Chirurgische technieken voor fecale incontinentie Dr. S. Van den Broeck Dienst Abdominale-, Kinder- en Reconstructieve Heelkunde
UZ Antwerpen
Chirurgische technieken
• Anterieur Sfincterherstel
• Sacral Nerve Stimulation • Gestimuleerde graciloplastie • Artificiële sfincter
• Magnetische Anale Sfincter • Indien geen andere oplossing: stoma beter dan incontinentie
Anterior Sfincterherstel Techniek
Anterior Sfincterherstel Indicatie – Mechanische disruptie sfincterapparaat • Bevallingstrauma
• Chirurgie » Fistels » Hemorroiden
• Trauma
Anterior Sfincterherstel Indicatie ‘De indicatie’ = fecale incontinentie door mechanische disruptie spier door bevallingstrauma • Onmiddellijk • Na vele jaren (miskende ruptuur, afbraak primaire hechting) • Diagnose: – Anamnese: fecale urgency, incontinentie voor flatus en diarree
(niet voor vaste stoelgang → puborectalis mechanisme is intact) – KOZ: bimanueel oz: gap tussen 10u en 2u – Endo-echo
Anterior Sfincterherstel Resultaten
– Obestetrisch of iatrogeen: 50-80% – Verkeerstrauma: zelden mogelijk
Sacrale zenuwstimulatie Techniek • Principe: – Electrode geïmplanteerd doorheen foramen S3 of S4 – Geconnecteerd aan een pacemaker – Continue stimulatie met een vooraf ingestelde frequentie en intensiteit – Resulteert in een verhoogde tonus van het hele sfincterapparaat en dus een betere continentie • Werkingsmechanisme niet goed bekend – Neuromodulatie – ‘resetten’ van een (pathologische) reflexboog waar zowel de hyper- als
de hypoaktieve baat bij hebben
Sacrale zenumstimulatie Techniek
Sacrale zenuwstimulatie Indicatie
• Niet gescheurde sfincter • Gevoelsstoornissen minder probleem
Sacrale zenumstimulatie Resultaten • 50 % van de patienten heeft meer dan 50% reductie van de incontinentieproblemen – Voordeel • Eenvoudig • Weinig risico – Nadeel • Slechts 50% succes-ratio eerst proefstimulatie (PNE) • Terugbetaling via RIZIV indien goedgekeurd door peer-review commissie: duur +/- 3 maanden vooraleer antwoord.
Gestimuleerde graciloplastie Techniek
• Principe – Eerste poging om een ‘nieuwe spier’ te construeren niet succesvol Skeletspier Snel samentrekkend Snel vermoeid
Anale sfincter Traag samentrekkend Vermoeidheidsresistent
– Gestimuleerde graciloplastie: construeren van nieuwe sluitspier met skeletspier die sfinctereigenschappen heeft
Gestimuleerde graciloplastie Techniek
Gestimuleerde graciloplastie Indicatie
• Niet herstelbaar sfincterdefect • Geen effect SNS • Best bij patienten met normale gevoeligheid. Slechter bij gestoorde gevoeligheid
Gestimuleerde graciloplastie Resultaten
• 75-80% gunstig resultaat
Gestimuleerde graciloplastie Voordeel
Nadeel
Eigen weefsel (infectie)
Litteken been (insertie tibia) soms pijnlijk
Incisie in vagina in indien Gracilis soms wat kort, risico op weefsel tussen rectum-vagina te stenose dun Nauwelijks training pt
Impactie
Lange levensduur batterij (7j )
Interferentie magnetische velden Afstandsbediening peer-review nodig voor terugbetaling: lange wachttijd voor implantatie
Kunstsfincter Techniek
Kunstsfincter Indicatie
• Niet herstelbaar sfincterdefect • Geen effect SNS • Best bij patienten met normale gevoeligheid. Slechter bij gestoorde gevoeligheid
Kunstsfincter Resultaten
• 75-80% gunstig resultaat
Kunstsfincter
Voordeel
Nadeel
Eenvoudiger dan graciloplastie
Risico op infectie 10-15%
Littekens enkel para-anaal en onderbuik
Voldoende weefel recto-vaginaal ndz
Geen interferentie met externe factoren
Mogelijks lekkage cuff
Geen afstandsbediening
Impactie Moet worden aangeleerd peer-review nodig voor terugbetaling: lange wachttijd voor implantatie
MAS Techniek
Principe:
14-20 titanium bollen Gekoppeld via aparte titanium draden Geeft continue druk Romeinse boog Lehur (CHU Nantes)
MAS • In onderzoek • Tot hiertoe – Langer termijnsresultaten = max 3 jaar (Lehur): 2/3 goed resultaat – Vergelijkende studie SNS (n=16) –MAS(n=12) – Hospitalisatieduur = – Complicaties = – Wexner score =
– Qol =
– Kleine populatie: meer studies ndz vooraleer implementatie – Lijkt veelbelovend
Conclusie
• Verschillende chirurgische technieken voorhanden • Patient ‘Tailored’ behandeling
