Academiejaar 2008 - 2009
MENISCUSTRANSPLANTATIE: NOG ALTIJD EXPERIMENTELE CHIRURGIE? DE CHIRURGISCHE TECHNIEKEN VAN VANDAAG
Kris MOENS
Promotor: Prof. Dr. R. Verdonk - Prof. Dr. F. Almqvist
Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding tot
ARTS
Academiejaar 2008 - 2009
MENISCUSTRANSPLANTATIE: NOG ALTIJD EXPERIMENTELE CHIRURGIE? DE CHIRURGISCHE TECHNIEKEN VAN VANDAAG
Kris MOENS
Promotor: Prof. Dr. R. Verdonk - Prof. Dr. F. Almqvist
Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding tot
ARTS
“De auteur(s) en de promotor geven de toelating deze scriptie voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van resultaten uit deze scriptie.”
21 april 2009
Kris Moens
Prof. Dr. R. Verdonk
Prof. Dr. F. Almqvist
Voorwoord Het realiseren van een scriptie is een werk van lange adem. Het is boeiend en leerrijk, niettemin is het geen sinecure. Ik zou daarom graag alle mensen die mij met raad en daad hebben bijgestaan, willen danken voor het begrip, de steun en de begeleiding om deze opdracht tot een goed einde te brengen. In de eerste plaats wil ik mijn twee promotoren, Prof. Dr. Rene Verdonk en Prof. Dr. Fredrik Almqvist bedanken voor hun begeleiding. Bij hen kon ik terecht met al mijn vragen en ze duwden me in de juiste richting wanneer ik door de bomen het bos niet meer zag. Verder wil ik graag mijn ouders, broer en vriendin bedanken voor hun steun, geduld en liefde. Zij hebben mij altijd ten volle gesteund en moed ingesproken, niet alleen bij het schrijven van deze scriptie, maar ook gedurende mijn hele opleiding. In het bijzonder wil ik graag mijn vader en broer bedanken voor de vele uren die ze doorbrachten met het nalezen van de proefversies van deze scriptie. Daarnaast wil ik ook graag mijn medestudenten bedanken voor de collegialiteit en vriendschap gedurende de gehele opleiding.
Kris Moens, april 2009
INHOUDSOPGAVE
Inhoudsopgave Lijst van figuren
iii
Lijst van tabellen
iv
1
Abstract
1
2
Inleiding
3
2.1
Doelstelling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3
2.2
De meniscus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4
2.2.1
Grove anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4
2.2.2
Bloedvoorziening, nutritie en herstel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5
2.2.3
Innervatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7
2.2.4
Morfologie en samenstelling van het meniscusweefsel . . . . . . . . . . . . . .
8
2.2.5
Functionele anatomie en gewrichtsbiomechanica . . . . . . . . . . . . . . . . .
9
3
Methodologie
12
4
Resultaten
14
4.1
Meniscusschade, het herstel, de gevolgen van meniscectomie en de indicaties en contraindicaties voor meniscustransplantatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14
4.1.1
Meniscusschade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14
4.1.1.1
Oorzaken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14
4.1.1.2
Karakteristieken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16
Herstel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18
4.1.2.1
Scheuren in de vasculaire zone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18
4.1.2.2
Scheuren in de avasculaire zone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19
4.1.2.3
Scheuren door degeneratie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19
Gevolgen van een meniscectomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20
4.1.3.1
20
4.1.2
4.1.3
Gevolgen van een partiële meniscectomie . . . . . . . . . . . . . . . .
i
INHOUDSOPGAVE
4.1.3.2
Gevolgen van een totale meniscectomie . . . . . . . . . . . . . . . . .
21
Indicaties en contra-indicaties voor meniscustransplantatie . . . . . . . . . . . .
23
4.1.4.1
Indicaties . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
23
4.1.4.2
Contra-indicaties . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
24
De greffe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
26
4.2.1
Greffe types . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
26
4.2.1.1
Meniscus scaffold . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
26
4.2.1.2
Meniscale autogreffe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
27
4.2.1.3
Meniscale allogreffe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
28
4.2.2
Het verwerven van de allogreffe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
29
4.2.3
Preservatietechnieken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
29
4.2.3.1
Viabel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
29
4.2.3.2
Diepvriezen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
30
4.2.3.3
Cryopreservatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
31
4.2.3.4
Lyofilisatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
32
4.2.3.5
Glutaraldehyde fixatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
32
4.2.4
Immunologisch aspect van de allogreffe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
33
4.2.5
Ziektetransmissie bij de allogreffe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
33
De meniscustransplantatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
35
4.3.1
De operatietechnieken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
35
4.3.1.1
Open techniek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
35
4.3.1.2
Arthroscopisch geassisteerde techniek . . . . . . . . . . . . . . . . .
38
4.3.2
Revalidatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
43
4.3.3
Complicaties . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
44
4.3.4
Outcome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
45
4.3.4.1
Open versus arthroscopisch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
45
4.3.4.2
Fixatietechnieken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
46
4.3.4.3
Algemeen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
49
4.1.4
4.2
4.3
5
Discussie
51
6
Referentielijst
57
ii
LIJST VAN FIGUREN
Lijst van figuren 2.1
Een rechter kniegewricht in bovenaanzicht (femur verwijderd). De tuberositas tibiae is bovenaan (Messner and Gao, 1998). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.2
6
Het belang van een intacte meniscale vasthechting voor de ladingsdistributiefunctie van de meniscus (Messner and Gao, 1998). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10
2.3
De intrinsieke structuur van de meniscus (Beaupré et al., 1986). . . . . . . . . . . . . .
11
4.1
De oorzaken van meniscusscheuren volgens leeftijdsgroepen (Drosos and Pozo, 2004) .
17
4.2
De distributie van mediale en laterale meniscusscheuren in verschillende leeftijdsgroepen (Drosos and Pozo, 2004) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18
4.3
Valgus deformatie (Allen et al., 1984). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
22
4.4
Anteroposterieure radiografieën na langetermijns follow-up . . . . . . . . . . . . . . . .
22
4.5
De allogreffe met horizontale hechtingen en de hechtingshouder (Verdonk et al., 2006). .
36
4.6
Een lateraal zicht op de knie in 90° flexie (Verdonk et al., 2006). . . . . . . . . . . . . .
36
4.7
Weergave van de osteotomie in wijzerzin van acht naar vier uur (Verdonk et al., 2006). .
37
4.8
Weergave van de insnede anterieur van de sartoriusspier (Noyes et al., 2005). . . . . . .
39
4.9
Een lateraal geïmplanteerde meniscale greffe, gefixeerd met een centrale botbrug en hechtingen (Noyes et al., 2005). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
40
4.10 De dubbele tunnel techniek voor een mediale meniscale allogreffe transplantatie (Noyes et al., 2005). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
41
4.11 Het uitzicht van de definitieve fixatie van een mediaal meniscaal transplantaat in de anterieure en posterieure tunnels en verticale divergente hechtingen (Noyes et al., 2005). . .
42
iii
LIJST VAN TABELLEN
Lijst van tabellen 4.1
De verschillende types meniscussubstituten (Peters and Wirth, 2003) . . . . . . . . . . .
4.2
De voor- en nadelen van de open en arthroscopisch geassisteerde techniek van een me-
26
niscustransplantatie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
46
4.3
De pro’s en contra’s van weke weefsel- en botfixatie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
48
4.4
Argumenten voor de keuze van fixatietechniek voor de mediale meniscus. . . . . . . . .
49
iv
ABSTRACT
1. Abstract INLEIDING: De meniscus is een wig- en halfmaanvormige kraakbeenachtige structuur die zich tussen de femorale condylen en het tibiaplateau bevindt. De mediale meniscus is semicirculair en kleiner dan de bijna circulaire laterale meniscus. Door de oriëntatie van zijn collageenvezels en de stevige aanhechting oefent hij een belangrijke functie uit wat betreft ladingsdistributie en schokabsorptie in het kniegewricht. Indien deze functies door meniscusschade verloren gaan, kan een meniscustransplantatie soms een uitweg bieden. De doelstelling van deze thesis is een algemeen overzicht en een stand van zaken weer te geven van de meniscustransplantatie. Er wordt getracht antwoorden te geven op belangrijke actuele vragen die betrekking hebben op meniscusschade, de greffe en de transplantatietechnieken. METHODOLOGIE: Aan de hand van de thesis van dr. P. Verdonk kreeg ik een idee van wat het concept meniscus inhield, waardoor de doelstelling van mijn thesis duidelijk werd. Hierna ben ik via PubMed op zoek gegaan naar relevante literatuur, waarbij ik gebruik maakte van de combinatie van de volgende zoektermen: meniscus, transplantation, anatomy, function, vascularisation, innervation, repair, meniscal damage, meniscectomy, athletes, sport, indications, preservation technique, scaffold, immunology, disease transmission, open technique, arthroscopic, fixation, bone plugs, rehabilitation, complications, outcome. RESULTATEN: Meniscusschade wordt voornamelijk veroorzaakt door leeftijdsgebonden degeneratie, sporttraumata en dagdagelijkse bewegingen, eventueel gefaciliteerd door gewrichtslaxiteit en obesitas. Bij sporttraumata wordt eerder een draaibeweging bij een semigeflecteerde belaste knie als mechanisme gezien, in tegenstelling tot dagdagelijkse bewegingen waar dit mechanisme afwezig is. Scheuren komen mediaal meer voor en zijn frequenter bij mannen van jonge en middelbare leeftijd, waarbij sporttraumata frequenter optreden voor de derde decade, terwijl dagdagelijkse bewegingen aan de basis liggen van scheuren opgelopen na de derde decade. Bij het optreden van een scheur kan, afhankelijk van het type, de grootte en vooral de lokalisatie, herstel
1
ABSTRACT
een optie zijn. Scheuren in de vasculaire zone kunnen gehecht worden, terwijl de frequenter aangetaste avasculaire zone slechter herstelt, waardoor geen evidentie bestaat dat het herstel van de avasculaire zone beter zou zijn dan een partiële meniscectomie. Een meniscectomie is echter niet zonder consequenties, waardoor een meniscustransplantatie bij een goede indicatiestelling als een therapeutische optie kan gezien worden in het kader van pijnreductie en functieverbetering, indien de meniscus compleet verloren is. Als greffe types zijn momenteel de meniscus scaffold, de meniscale allogreffe en de meniscale autogreffe te weerhouden. Deze laatste is echter verlaten door de gebrekkige gelijkenis met een reële meniscus. De meniscusscaffolds, zowel de synthetische als de collagene meniscusimplantaten, houden grote belofte als alternatief voor de allogreffe, aangezien verwacht wordt dat ze voor articulaire kraakbeenprotectie kunnen zorgen. De ideale greffe bestaat echter uit vers weefsel, wat zowel logistieke problemen als risico op ziektetransmissie met zich meebrengt. Verschillende fixatietechnieken zijn hiervoor ontwikkeld, zoals vers, cryopreservatie, diepvriezen, lyofilisatie en glutaraldehyde fixatie, welke onder andere verschillen wat betreft de aanwezigheid van viabele cellen. Zowel viabele, gevroren als cryogepreserveerde allogreffes lijken de meest veelbelovende kortetermijnsresultaten te geven. Het gebruik van lyofilisatie en glutaraldehyde fixatie gaf slechtere materiaaleigenschappen en inkrimping, synovitis en effusie van de greffe, waardoor ze niet worden aanbevolen. De transplantatie kan zowel open als arthroscopisch uitgevoerd worden, gebruik makend van weke weefsel fixatie of van botplugs of een botbrug, waarbij de superioriteit van één bepaalde techniek niet kan aangetoond worden. Algemeen kan een meniscustransplantatie wel als een aanvaardbare procedure beschouwd worden, zelfs in combinatie met alternatieve procedures, waarbij een betere outcome gezien wordt. Wat betreft de revalidatie worden verschillende schema’s toegepast, met steeds als doel het bekomen van pijnvrije activiteiten tijdens het dagelijkse leven. Zware en hoge impact sporten worden afgeraden. DISCUSSIE: Aangezien de outcomes van verschillende studies moeilijk te vergelijken zijn, moet er getracht worden om nieuwe studies te limiteren tot een vergelijking op één gebied. We kunnen dan ook besluiten dat meer vergelijkende grotere gerandomiseerde gecontroleerde langetermijnstudies nodig zijn om naar de toekomst toe te kunnen uitmaken welke greffes en operatietechnieken de meest gunstige langetermijnresultaten geven.
2
INLEIDING
2. Inleiding In deze inleiding wordt eerst de doelstelling van deze thesis beschreven. Daarna is het nodig om, alvorens we het over de meniscustransplantatie kunnen hebben, de meniscus te kaderen.
2.1
Doelstelling
De doelstelling van deze thesis is een algemeen overzicht en stand van zaken weer te geven voor wat betreft de meniscustransplantatie. Via een literatuurstudie wordt er getracht antwoorden te geven op belangrijke vragen die betrekking hebben op de meniscustransplantatie en die tevens momenteel actueel zijn. Bij deze zoektocht naar antwoorden werden verschillende bronnen met elkaar geconfronteerd en werden er gelijkenissen en verschillen gezocht tussen de verschillende studies. Vragen waarop in deze scriptie een antwoord wordt gezocht zijn: Hoe ontstaat meniscusschade? Welke herstelmogelijkheden zijn er? Wat zijn de gevolgen van een meniscusresectie? Wat zijn de huidige indicaties en contra-indicaties voor een meniscustransplantatie? Welke greffes worden vandaag gebruikt? Welke operatie- en fixatietechnieken worden momenteel verkozen en wat zijn hun resultaten? Hoe verloopt de revalidatie en wat zijn de perspectieven? De antwoorden op deze vragen worden in deze scriptie bij de resultaten besproken. In de discussie tenslotte worden deze bevindingen kort opnieuw aangehaald en worden er ook conclusies getrokken voor de toekomst.
3
INLEIDING
2.2
De meniscus
In dit hoofdstuk zullen achtereenvolgens de grove anatomie, de bloedvoorziening, nutritie en herstel, de innervatie, de morfologie en de samenstelling van het meniscusweefsel, alsook de functionele eigenschappen van de meniscus besproken worden. Met deze kennis kunnen we dan in 4.1 dieper ingaan op de gevolgen van een meniscectomie en de rationale voor een meniscustransplantatie.
2.2.1
Grove anatomie
De meniscus van het kniegewricht is een wig- en halfmaanvormige kraakbeenachtige structuur die zich tussen de femorale condylen en het tibiaplateau bevindt. De incongruentie tussen de convexe femorale condylen en het vlakke tibiaplateau wordt overbrugd door het concave bovenste meniscusoppervlak en het vlakke onderste meniscusoppervlak. Hij is vastgehecht aan het gewrichtskapsel door zijn dikke convexe perifere rand, die ongeveer 110mm meet, de lengte van de insertieligamenten inbegrepen (Messner and Gao, 1998). De mediale meniscus is semicirculair en kleiner dan de bijna circulaire laterale meniscus (McDevitt and Webber, 1990). Naast zijn vasthechting aan het gewrichtskapsel zijn de meniscushoornen hoofdzakelijk aan de tibia vastgehecht via meniscale insertieligamenten. Deze aanhechting aan het bot verloopt via ongecalcifieerd en gecalcifieerd insertiefibrocartilago. De anatomische configuratie van graduele transitie van zacht naar hard weefsel zorgt ervoor dat de drastische verandering in stijfheid tussen ligament en botweefsel ter hoogte van de aanhechting minder plots is . Hierdoor vermindert de stress concentratie en daalt het faalpercentage van de meniscus. Dit is essentieel gebleken voor de normale mechanische functie en zou ook het risico op falen bij uitputting doen verminderen. De verhouding gecalcifieerd/niet gecalcifieerd fibrocartilago wordt gerelateerd aan de mobiliteit van de structuur die hiermee aangehecht wordt. In de laterale meniscus wordt meer ongecalcifieerd fibrocartilago gevonden dan in de mediale en dit verklaart onder andere de hogere mobiliteit van de eerstgenoemde tijdens gewrichtbewegingen (Messner and Gao, 1998). Een tweede verklaring van de hogere mobiliteit van de laterale meniscus is de kwaliteit van de aanhechting. De mediale aanhechtingen zijn steviger dan de laterale, en de mediale meniscus is rechtstreeks vastgehecht aan de diepe portie van het mediale collaterale ligament. Deze organisatie van hoornaanhechting en de kapselfixatie maakt de mediale meniscus minder mobiel dan de laterale (Aagaard and Verdonk, 1999). Zowel de mediale als de laterale meniscus wordt via zijn voorste en achterste hoornen vastgehecht. De
4
INLEIDING
vier ligamenten hebben elk een specifieke insertieplaats en een relatie met de kruisbanden of een andere structuur in de knie (zie fig. 2.1). Het anterieure insertieligament van de mediale meniscus is een platte panvormige structuur die op het tibiaplateau is vastgehecht ter hoogte van de anterieure intercondylaire fossa (area intercondylaris anterior), op ongeveer 6-7mm afstand van de insertie van de voorste kruisband. Zijn posterieure of bovenste vezels vervoegen in 64% van de gevallen de vezels van het transverse ligament, dat de anterieure hoornen van de mediale en de laterale menisci verbindt. Het posterieure insertieligament van de mediale meniscus hecht aan de posterieure intercondylaire fossa (area intercondylaris posterior) van de tibia tussen het posterieure insertieligament van de laterale meniscus en de tibiale insertie van de achterste kruisband. Het anterieure insertieligament van de laterale meniscus hecht aan de anterieure intercondylaire fossa van de tibia, anterieur van de laterale intercondylaire eminentie (tuberculum intercondylare laterale), net achter de insertie van de voorste kruisband. Een deel van zijn vezels vermengen zich met die van de voorste kruisband. Het posterieure insertieligament van de laterale meniscus tenslotte hecht aan de tibia posterieur van de laterale intercondylaire eminentie en anterieur van het posterieure insertieligament van de mediale meniscus. In de helft van de gevallen hechten zijn voorste vezels aan de area intercondylaris van de mediale femorale condyl, anterieur aan de oorsprong van de achterste kruisband, wat het anterieure meniscofemorale ligament vormt. Het posterieure meniscofemorale ligament wordt gevonden in ongeveer driekwart van de gevallen en wordt gevormd door de posterieure vezels van het posterieure insertieligament van de laterale meniscus, wat zich hecht aan de intercondylaire fossa van de mediale femorale condyl, posterieur aan de oorsprong van de achterste kruisband (Messner and Gao, 1998).
2.2.2
Bloedvoorziening, nutritie en herstel
Bij de geboorte is de volledige meniscus gevasculariseerd. In het tweede levensjaar echter ontwikkelt zich een avasculair gebied langsheen de centrale randen van de meniscus. De insertieligamenten blijven gevasculariseerd, op uitzondering van het fibrocartilago van de aanhechtingen (Messner and Gao, 1998). De bloedvaten afkomstig van de laterale en mediale geniculaire arteriën (superior en inferior) vertakken en vormen een perimeniscale capillaire plexus. Deze is hoofdzakelijk circumferentieel geörienteerd, met radiale takken die centripetaal gericht zijn en het meniscusweefsel doorboren (McDevitt and Webber, 1990). De bloedvoorziening van de mediale en laterale meniscus verloopt vergelijkbaar, maar de meniscus wordt
5
INLEIDING
Figuur 2.1: Een rechter kniegewricht in bovenaanzicht (femur verwijderd). De tuberositas tibiae is bovenaan (Messner and Gao, 1998).
niet overal evenredig bevloeid. Om dit beter te begrijpen, kunnen we de meniscus onderverdelen op drie verschillende manieren: de anterieure en posterieure hoornen en het middelsegment; het centrale deel en de perifere randen; superior en inferior oppervlak en een centrale zone. Op doorsnede is de centrale zone van de meniscus meer doorbloed dan de superieure en inferieure oppervlakken. Ook zijn de anterieure en posterieure hoorn meer bevloeid dan het lichaam van de meniscus. Deze bevindingen werden ook histologisch bevestigd. Zoals reeds hoger werd beschreven vertrekken er radiale takken naar het centrum van de meniscus. Deze bloedvaten doorboren het buitenste deel van de meniscus (Danzig et al., 1983). Bij volwassenen is de graad van vasculaire penetratie vanuit de periferie 10 tot 30% van de breedte van de mediale en 10 tot 25% van die van de laterale meniscus (Messner and Gao, 1998). Het meer centrale deel bestaat uit een avasculair, aneuraal en alymfatisch fibrocartilago bestaand uit cellen (fibrochondrocyten), die omgeven zijn door een extracellulaire matrix (McDevitt and Webber, 1990). De precieze manier waarop de meniscus wordt gevoed is niet volledig duidelijk. De significante vasculariteit van het perifere deel voorziet nutriënten aan een deel van het aanliggende meniscusweefsel. Aangezien het binnenste deel (ca. 80%) niet gevasculariseerd is, wordt aangenomen dat synoviaal vocht fundamenteel is voor de nutritie via een proces van diffusie (Danzig et al., 1983). De meniscale matrix wordt gedacht doorlaatbaar te zijn voor nutriënten vanuit het synoviale vocht, doch niet voor grote moleculen, zoals bijvoorbeeld proteoglycanen. Microscopische kanalen, met een diameter van ca. 10 − 20µm aan het gewrichtsoppervlak, lopen door
6
INLEIDING
de centrale delen van het meniscusweefsel. De preciese werking van deze kanalen, die los staan van de bloedvoorziening, is niet geweten. Ze zouden een centrale rol spelen in de nutritie van de centrale avasculaire gebieden door de diffusie te vergemakkelijken. Daarnaast dragen ze ook bij tot de regulatie van de hydrostatische druk en vergemakkelijken ze de vloeistofstroom tijdens lading (Aagaard and Verdonk, 1999). Uit het voorgaande blijkt dat de meniscus een relatief bevloeide structuur is en dat het synovium nog meer bevloeid is. Vanuit deze relatief uitgebreide aanliggende bloedvoorziening wordt herstel van een perifere loskoppeling van de meniscus mogelijk geacht. Dit meniscusherstel wordt ook gezien in gebieden met relatieve doorbloeding (Danzig et al., 1983). Deze bevindingen rechtvaardigen bijgevolg pogingen om perifere scheuren van de meniscus te herstellen waar de lokale vasculariteit de genezing zou bevorderen (zie 1.2) (Shim and Leung, 1986). Daarnaast werd ook gezien dat de meest voorkomende longitudinale scheuren waarschijnlijk voorkomen ter hoogte van de junctie van vasculaire en avasculaire delen van de meniscus. Dit toont de kwetsbaarheid van deze junctiegebieden aangezien deze letsels niet herstellen (Danzig et al., 1983). Algemeen wordt dan ook aangenomen dat het gevasculariseerde capsulaire deel het gebied is waar meniscuskwetsuren kunnen genezen (Aagaard and Verdonk, 1999).
2.2.3
Innervatie
De innervatie van de meniscus wordt grotendeels verzorgd door de posterieure articulaire zenuw, maar een deel van de innervatie van de mediale meniscus wordt verzorgd door takken van de mediale articulaire zenuw (Messner and Gao, 1998). Het perimeniscale weefsel is rijkelijk bezenuwd. Deze zenuwtakken volgen meestal de bloedvaten tot in een derde van het perifere deel van het meniscusweefsel (Aagaard and Verdonk, 1999). De bezenuwing vertoont dus analogie met het bevloeiingspatroon. De hoornen zijn uitgebreider geïnnerveerd dan het lichaam, gelijkaardig aan wat we zagen bij de bloedvoorziening. Men is het echter nog niet eens of er al dan niet zenuwen aanwezig zijn in het lichaam (Messner and Gao, 1998). De zenuwuiteinden geven de meniscus de mogelijkheid om zijn sensorische functie uit te oefenen. Voornamelijk de hoornen en insertieligamenten kunnen belangrijke proprioceptieve informatie doorgeven in verband met de stand van het gewricht (Messner and Gao, 1998). Hiervoor zijn drie verschillende morfologische types van zenuwlichamen geïdentificeerd in de meniscus: de snelaanpassende Pacini lichaampjes, de traag aanpassende Rufini uiteinden en de Golgi peeslichaampjes. De Pacini lichaampjes spelen
7
INLEIDING
een rol bij de continue informatie over positie, terwijl de Rufini uiteinden en de Golgi peeslichaampjes reageren bij extreme stress. De aanwezigheid van mechanoreceptoren wijst erop dat de meniscus een belangrijke rol speelt in het verzamelen van afferente proprioceptieve informatie, tesamen met de mechanoreceptoren die zich in de knieligamenten en het gewrichtskapsel bevinden. De lichaampjes zijn ook meer geconcentreerd in de meniscushoornen. Neurale informatie vanuit de hoornen medieert daarnaast mogelijks de amplitude van anteroposterieure femorale condyl translatie op het tibiaplateau. Zo zou de bijdrage van de meniscus aan gewrichtsstabiliteit niet primair mechanisch, maar eerder proprioceptief gemedieerd zijn. Naast de proprioceptieve informatie zijn de vrije zenuwuiteinden met pijnsensatie geassocieerd (Aagaard and Verdonk, 1999).
2.2.4
Morfologie en samenstelling van het meniscusweefsel
Normaal meniscusweefsel bestaat uit 72% water, 22% collageen, 0, 8% glycosaminoglycanen en 0, 12% DNA (Messner and Gao, 1998). Cellulair bestaat de meniscus uit fibrochondrocyten, die hun naam danken aan het feit dat ze chondrocytisch lijken en toch fibrocartilagineuze matrix aanmaken (McDevitt and Webber, 1990). De fibrochondrocyten zijn verantwoordelijk voor de synthese, het onderhoud en het herstel van de structurele componenten van de extracellulaire matrix. De meniscus heeft dus een inherente remodelingscapaciteit, alhoewel geregenereerd meniscusweefsel verschilt van normaal meniscusweefsel (Aagaard and Verdonk, 1999). De fibrocartilagineuze matrix bestaat voornamelijk uit collageenvezels en proteoglycanen, maar elastine en andere glycoproteïnen komen ook voor. Deze principale proteïnen zijn dezelfde als in articulair kraakbeen, maar de collageeninhoud is groter en de proteoglycaaninhoud is lager (Aagaard and Verdonk, 1999). De samenstelling van de verschillende collagenen, proteoglycanen en niet-proteoglycaan proteïnen toont significante regionale variaties in de meniscus, die verband houden met de functionele adaptatie (Messner and Gao, 1998). Zoals hierboven reeds aangehaald bestaat het meniscuslichaam naast 72% water, voornamelijk uit collageen. Dit vormt een dens netwerk van vlakke, voornamelijk type I collageenvezels, waarvan de belangrijkste oriëntatie circumferentieel is. Radiale vezels liggen verspreid en zijn minder talrijk. Deze laatste fungeren als een knoop die de circumferentiële vezels samenhouden, wat het versplinteren van de longitudinale vezels van de meniscus tegengaat. Type I collageen vormt meer dan negentig procent van het totaal collageen. De overige tien procent bestaat uit types II, III en V. Uit onderzoek is gebleken dat naarmate de meniscus verder ontwikkelt na de geboorte, de aanwezigheid van type II collageen stijgt, wat geassocieerd kan worden met een verhoging in gewrichtslading tijdens
8
INLEIDING
de postnatale ontwikkeling. Daarnaast werd gezien dat het aantal collageenproteïnen lager is op plaatsen van lagere mechanische kwaliteit, wat aan de basis ligt van plaatselijke meniscusweefsel degeneratie (Messner and Gao, 1998). Naast het opbouwen van het meniscuslichaam, zijn de collageenvezels ook betrokken bij de insertie. De circumferentiële collageenvezels van het meniscusweefsel lopen door in de anterieure en posterieure insertieligamenten en hechten vast aan het subchondrale bot via fibrocartilago. De continuïteit van de vezels tussen het meniscuslichaam en zijn aanhechting aan het bot garandeert een effectieve fixatie aan het bot en laat de meniscus toe om bij axiale lading, deze te transformeren in horizontale stress (Messner and Gao, 1998).
2.2.5
Functionele anatomie en gewrichtsbiomechanica
De belangrijkste functie van de meniscus is ladingsdistributie en schokabsorptie in het kniegewricht. Daarnaast vervult hij nog een aantal andere functies. Hij zorgt voor gewrichtscongruentie en -stabilisatie, voeding en lubrificatie en hij vergemakkelijkt de rotatie van het gewricht bij flexie-extensie beweging (Ghosh and Taylor, 1987). Zoals reeds bij de grove anatomie werd aangehaald, overbrugt de meniscus de incongruentie tussen de oppervlakken van de femorale condyl en het tibiaplateau. Door de aanwezigheid van de meniscus vergroot het contactoppervlak tussen femur en tibia, waardoor de druk op het tibiaal kraakbeen wordt verminderd. Deze incongruentie-adaptatie blijft behouden bij alle kniebewegingen en rotatiehoeken, aangezien de meniscus de bewegingen van de gewrichtsoppervlakken volgt (Messner and Gao, 1998). Wanneer de femorale condylen naar achter rollen op het tibiaplateau tijdens knieflexie, volgen de menisci de vorm van de femorale condylen en glijden naar achter op het tibiaplateau (Aagaard and Verdonk, 1999). De laterale meniscus verplaatst ongeveer 10mm op het tibiaplateau tijdens deze knieflexie en -extensie, wat dubbel zoveel is als de mediale. De verklaring hiervoor werd reeds besproken bij de grove anatomie. Daarnaast verandert ook de vorm tijdens beweging omdat de anterieure hoornen meer worden verplaatst dan de posterieure (Messner and Gao, 1998). Wanneer er axiale druk wordt uitgeoefend, worden zowel de insertieligamenten als de circumferentiële collageenvezels van de meniscus aangespannen. Hierdoor wordt een deel van de axiale druk getransformeerd naar horizontale tensie op de meniscale periferie. Transectie van zowel de volledige meniscus als enkel de insertieligamenten doet de ladingsdistributie-
9
INLEIDING
functie van de meniscus teniet. Bijgevolg resulteert transectie van de insertieligamenten in vitro voor dezelfde drukverhoging op het tibiaplateau als bij complete meniscectomie (zie fig. 2.2) (Messner and Gao, 1998). Naast de stevige aanhechtingen aan het bot, vormt de oriëntatie van de collageenvezels in de meniscus een tweede belangrijk aspect om de ladingsdistributiefunctie te vervullen.
Figuur 2.2: Het belang van een intacte meniscale vasthechting voor de ladingsdistributiefunctie van de meniscus (Messner and Gao, 1998).
De collageenvezelbundels hebben een gestructureerde organisatie, die mee aan de basis ligt van zijn specifieke biomechanische functie (zie fig. 2.3). De voornaamste oriëntatie van de collageenvezels in de hele meniscus is circumferentieel. Er zijn ook radiaal geschikte vezels, die in de middelzone van de meniscus en op de blootgestelde gebieden, voornamelijk het tibiaplateau, voorkomen. Sommige van deze radiale vezels krullen en veranderen van richting om loodrecht op het oppervlak te staan (Bullough et al., 1970). De radiale vezels zijn best aangepast om compressie door te geven van de femur naar de tibia en dit komt voornamelijk voor in het mediale deel. Door de driehoekige vorm worden deze krachten ook doorgegeven aan de perifere delen van de meniscus. Daar worden de circumferentiële vezels blootgesteld aan tensie en stress, proportioneel aan de axiale krachten, wat een directe translatie van kracht van het binnenste wigvormige deel naar de buitenste regio veroorzaakt. Uitgaande verplaatsing van de meniscus door de femorale condylen wordt verhinderd door de stevige verankering van de perifere circumferentiële vezels aan het intercondylaire bot. Door deze weerstand gaan de femorale condylen naar binnen.
10
INLEIDING
Figuur 2.3: De intrinsieke structuur van de meniscus (Beaupré et al., 1986). Legende: C = kapsel; S = synovium; G.S. = glijdend oppervlak; R.F. = radiale vezels; C.F. = circumferentiële vezels.
Besluitend kunnen we stellen dat het mediale meniscusdeel hoofdzakelijk instaat voor het opvangen van de druk, terwijl het laterale deel voornamelijk de stabilisatie bevordert. De junctie tussen de twee delen is een zwakkere zone waar sneller scheuren voorkomen, doordat in die zone een plotse verandering in de oriëntatie van de collageenbundels aanwezig is (Beaupré et al., 1986). Elastine, dat brugvormige connecties maakt tussen de collageenvezels van de meniscus, zou kunnen bijdragen tot het herstellen na deformatie, alhoewel dit experimenteel nog niet is aangetoond (Ghosh and Taylor, 1987). De tensiele sterkte is dus gebaseerd op de oriëntatie van de collageenvezelbundels en de anatomische inserties van de vastgehechte hoornen. Deze fijne structuur maakt de meniscus een perfecte schokabsorbeerder en ladingstransmitter als mobiele structuur tussen de tibiale en femorale gewrichtsoppervlakken (Aagaard and Verdonk, 1999). Naast de drukverdeling en schokabsorptie, speelt de meniscus ook een significante rol in gewrichtsstabilisatie. De invloed van de meniscus op de gewrichtsstabiliteit werd reeds hoger beschreven (Messner and Gao, 1998). Over de invloed op de stabiliteit bestaat onenigheid, aangezien men het er niet over eens is dat dit het geval zou zijn in normale knieën. De stabilisatiefunctie in knieën met insufficiënte voorste kruisbanden is wel beschreven. Er is wel evidentie dat de meniscus een proprioceptieve functie heeft, waarop de stabilisatiefunctie zou kunnen gebaseerd zijn (Aagaard and Verdonk, 1999). Tot slot speelt de meniscus ook een rol in de gewrichtslubrificatie en de kraakbeenchondrocyten nutritie, wat reeds bij de bloedvoorziening aan bod is gekomen (Aagaard and Verdonk, 1999).
11
METHODOLOGIE
3. Methodologie Om deze literatuurstudie aan te vatten, heb ik via de dienst Orthopedie van het UZ Gent de thesis van dr. P. Verdonk (The human meniscus : transplantation, characterisation and tissue engineering) ter beschikking gekregen om een idee te krijgen van wat mijn onderwerp inhield. Hierin wordt de meniscus zowel anatomisch, chemisch, moleculair als functioneel besproken, waardoor ik mij een beeld kon vormen van wat de meniscus is. Daarnaast worden ook de verschillende operatietechnieken, die momenteel gebruikt worden, besproken. Aangezien de beschrijving van een operatietechniek echter soms moeilijk te vatten is, heb ik zowel een video bekeken als de ingreep in het operatiekwartier bijgewoond. Op die manier kon ik wat in de literatuur beschreven staat linken met de praktijk, wat uiteraard een meerwaarde biedt aan mijn literatuurstudie. Wanneer de doelstellingen van mijn scriptie duidelijker werden, ben ik via PubMed (http://www.ncbi. nlm.nih.gov/sites/entrez?otool=ibeuglib) op zoek gegaan naar relevante literatuur. De artikels die online niet beschikbaar waren, heb ik ofwel via de Document Delivery Service van de biomedische bibliotheek P8, ofwel via Iris Wojtowicz, bibliothecaresse van de dienst Orthopedie, kunnen verkrijgen. De zoektermen, die bij het zoeken naar relevante artikels gecombineerd werden, zijn: meniscus, transplantation, anatomy, function, vascularisation, innervation, repair, meniscal damage, meniscectomy, athletes, sport, indications, preservation technique, scaffold, immunology, disease transmission, open technique, arthroscopic, fixation, bone plugs, rehabilitation, complications, outcome. Een deel van de in mijn scriptie gebruikte artikels, werden ook gehaald uit de referentielijsten van de reeds hoger aangehaalde thesis van dr. P. Verdonk. Daarnaast heb ik ook gebruik gemaakt van de functie ’related articles’ van PubMed om zo over hetzelfde onderwerp artikels van andere auteurs te vinden. Een criterium dat ik bij de artikelselectie steeds in de gaten hield, was de publicatiedatum, aangezien het toch de doelstelling was om een zo recent mogelijke stand van zaken weer te geven. De karakteristieken van de meniscus op anatomisch, chemisch en functioneel vlak zijn sinds lang uitvoerig gedocumenteerd
12
METHODOLOGIE
en weinig gewijzigd over de laatste jaren. Omwille hiervan werden hiervoor ook minder recente artikels gebruikt. De preservatie-, operatie- en fixatietechnieken en de hieraan gekoppelde outcomes, zijn daarentegen nog in volle ontwikkeling, waardoor het belangrijk was om hiervoor zo recent mogelijke artikels te gebruiken.
13
RESULTATEN
4. Resultaten 4.1
Meniscusschade, het herstel, de gevolgen van meniscectomie en de indicaties en contra-indicaties voor meniscustransplantatie
Uit de inleiding (zie 2.2) kunnen we besluiten dat de meniscus een gespecialiseerde structuur is met cruciale functies in het kniegewricht en dat deze functioneert als een integraal deel van het gewricht. Vooraleer we de chirurgische technieken (zie 4.3.1) gaan bekijken, gaan we eerst in op de meniscusschade, de keuze van de behandeling en de gevolgen van een eventuele meniscectomie. Op het einde van dit hoofdstuk zullen de indicaties en contra-indicaties voor een meniscustransplantatie beschreven worden.
4.1.1
Meniscusschade
Hier worden een aantal oorzaken en karakteristieken van meniscusschade aangehaald. Er dient onderstreept te worden dat het hier gaat over stabiele knieën. Knieën met bijvoorbeeld een voorste kruisbandruptuur, hetgeen vaak voorkomt samen met een meniscusscheur, worden buiten beschouwing gelaten. Ook onderliggende ziekten die de meniscus kunnen aantasten, zoals onder andere chondrocalcinose, vallen buiten het bestek van deze thesis, omdat dit ons te ver zou leiden. 4.1.1.1
Oorzaken
Er zijn veel oorzaken die tot meniscusschade kunnen leiden. Leeftijdsgebonden degeneratie is één van de belangrijkste oorzaken. Daarnaast zijn meniscusscheuren vaak het gevolg van sporttraumata of dagdagelijkse bewegingen. Gewrichtslaxiteit en obesitas kunnen ook een rol spelen. Deze verschillende factoren worden hieronder kort besproken. • Degeneratie Degeneratieve veranderingen van de meniscus zijn frequent het gevolg van eerder doorgemaakte traumata van het gewricht, die hieronder besproken worden. Daarnaast kan degeneratie veroorzaakt worden
14
RESULTATEN
door gewrichtsaandoeningen, zoals osteoartrose of reumatoïde artritis. In de andere gevallen ontstaan ze door chronische overbelasting of zelfs spontaan met de leeftijd (Herwig et al.., 1984). Aan de basis liggen de repetitieve micro-traumata en de mechanische stress, veroorzaakt door de normale dagdagelijkse activiteiten, gecombineerd met de leeftijdsveranderingen van de meniscus, zoals het gradueel verdwijnen van de elastische vezels (Drosos and Pozo, 2004). Naast de hoeveelheid collageen daalt ook de concentratie glycosaminoglycanen bij spontane degeneratie. Deze degeneratie tast eerst de schuine en transverse vezels aan, terwijl de longitudinale vezels mild en slechts later in het proces aangetast worden. Deze aantasting zal uiteindelijk de mechanische functie van de meniscus ondermijnen (Herwig and Egner, 1984). • Sport Meniscusscheuren zijn sterk geassocieerd met sport tijdens de twaalf maanden voorafgaand aan het begin van de symptomen (Baker et al.., 2002). Typisch is dat ze ontstaan wanneer een gewichtsbelasting op een semigeflecteerde knie gecombineerd wordt met een plotse draaibeweging (Muckle, 1981). Ook een normale rotatoire kracht kan bij een vooraf gedegenereerde of partieel gescheurde meniscus een complete scheur veroorzaken bij bewegen van flexie naar extensie onder compressie (Drosos and Pozo, 2004). In de vroege stadia zal een gescheurde meniscus soms weinig symptomatologie produceren buiten een sporadisch opkomende doffe pijn en mogelijks een aantal graden mobiliteitsdeficit. Wanneer zich een grote scheur ontwikkelt, kan het gescheurde fragment verplaatst worden en een blokkage veroorzaken (Muckle, 1981). • Dagdagelijkse bewegingen Ondanks de grote associatie van meniscusscheuren met sportletsels, zijn maar één derde van de gevallen tussen de leeftijd van achttien en zestig jaar sportgerelateerd. Tweederde van de meniscusscheuren doet zich voor buiten sportactiviteiten. Ze ontstaan frequent bij dagdagelijkse activiteiten en in de afwezigheid van het klassieke mechanisme. In meer dan vijftig procent van de gevallen wordt het meniscusletsel opgelopen door te hurken of, nog frequenter, door recht te komen vanuit hurkzit. Het letsel ontstaat gewoonlijk bij extensie van de knie van 120° naar 60°, ver voordat de knie volledig gestrekt is. Daarnaast geeft langdurig knielen en kruipen ook vaak meniscusletsels, wat de hogere incidentie van meniscusscheuren bij mijnwerkers verklaart (Drosos and Pozo, 2004).
15
RESULTATEN
• Obesitas en gewrichtslaxiteit Obesitas verhoogt de mechanische lading op het kniegewricht en is een risicofactor voor gonartrose. Dit wordt deels verklaard door het effect van obesitas op meniscusdegeneratie, wat kan leiden tot later kraakbeenverlies en gonartrose. Daarnaast verhoogt het risico op gonartrose ook onafhankelijk van een voorgeschiedenis van kniekwetsuren. Uit het voorgaande kunnen we besluiten dat obesitas nauwer geassocieerd is met degeneratieve meniscusscheuren dan met acute scheuren (Baker et al.., 2002). In hoeverre gewrichtslaxiteit predisponeert voor latere gonartrose is echter onzeker. Wel is de associatie van gewrichtslaxiteit met een verhoogd risico op degeneratieve meniscusscheuren bekend, onafhankelijk van de beroepsmatige fysieke activiteit, sport en obesitas. Dit zou een link met osteoartrose op latere leeftijd kunnen verklaren. De biologische uitleg voor deze associatie is ongekend. Een verhoogde mechanische lading van de meniscus in een knie met een lax gewrichtskapsel of laxe ligamenten, evenals gedeelde structurele defecten in het collageen dat het gewrichtskapsel, de ondersteunende ligamenten en het fibrocartilago van de meniscus samenstelt, worden aangehaald als mogelijke verklaringen (Baker et al.., 2002). 4.1.1.2 Karakteristieken Hier worden een aantal aspecten van meniscusletsels besproken, zoals de invloed van de leeftijd en het geslacht. Daarnaast wordt ook de lokalisatie en het type scheur aangehaald. • Leeftijd en geslacht Bij meniscusletsels, opgelopen door dagdagelijkse bewegingen en ongekende incidenten, is de gemiddelde leeftijd iets hoger dan bij letsels, opgelopen door sportactiviteiten. De overgang tussen beide categoriën wordt rond de derde decade geschat (zie fig. 4.1). Dit bevestigt het vermoeden dat vanaf de derde decade, degeneratieve veranderingen de elasticiteit van de meniscus verminderen en de gevoeligheid voor meniscuskwetsuren verhoogt (Drosos and Pozo, 2004).
16
RESULTATEN
Figuur 4.1: De oorzaken van meniscusscheuren volgens leeftijdsgroepen (Drosos and Pozo, 2004)
Sportkwetsuren komen vier maal frequenter voor bij mannen dan bij vrouwen, wat meest waarschijnlijk de verschillende representatie van de geslachten in sport weerspiegelt (Drosos and Pozo, 2004). De incidentie is het grootst bij mannen op jonge en middelbare leeftijd, tussen 20 en 49 jaar (Baker et al.., 2002). Deze verdeling wordt ook gezien bij de niet-sportende groep. De reden hiervoor is nog onduidelijk. Mogelijke oorzaken zijn subtiele verschillende anatomische en fysiologische karakteristieken van de meniscus of verschillen in normale dagactiviteiten, vroegere sportactiviteiten, het beroep en bijgevolg een verschillend gehalte aan repetitieve micro-traumata en degeneratie van de meniscus (Drosos and Pozo, 2004). • Lokalisatie van de meniscusscheur De mediale (ca. 70%) meniscus wordt meer aangetast dan de laterale (ca. 30%), ongeacht of het trauma sportgerelateerd is. Dit reflecteert enerzijds de grotere stress die in het mediale compartiment wordt doorgegeven en anderzijds de grotere tendens tot mediale degeneratie (Drosos and Pozo, 2004). Dit verklaart het grote overwicht van mediale scheuren op hogere leeftijd (zie fig. 4.2). Daarnaast wordt het hogere percentage mediale scheuren verklaard doordat de mediale meniscus stevig vastgehecht is aan de tibia, vooral ter hoogte van de posterieure hoorn (zie inleiding). Deze stevige vasthechting stelt de mediale meniscus aan andere krachten en mechanismen van scheuren bloot dan de laterale meniscus. De laterale meniscus is relatief los vastgehecht aan het tibiaplateau, wat hem toelaat vrij mobiel te zijn. Daarenboven draagt de laterale meniscus weinig of niet bij tot stabilisatie in de knie (Terzidis et al., 2006). De ratio mediaal versus lateraal kan verschillen tussen verschillende sporttakken, doch in het totaal blijven mediale scheuren domineren. Mediale scheuren komen meer voor bij voetbal, basket, skiën, tennis en baseball (Drosos and Pozo, 2004). Bij volleybal, turnen, zeilen, roeien, worstelen, judo en
17
RESULTATEN
handbal liggen de frequenties mediaal versus lateraal ongeveer gelijk (Terzidis et al., 2006).
Figuur 4.2: De distributie van mediale en laterale meniscusscheuren in verschillende leeftijdsgroepen (Drosos and Pozo, 2004)
• Type meniscusscheur De prognose voor het herstel is onder meer afhankelijk van het type scheur. Patiënten met geïsoleerde, longitudinale scheuren van de laterale meniscus hebben de beste outcome. Complexe meniscusscheuren geven de slechtste resultaten. Het type chirurgie hangt af van het type letsel en ook van de lokalisatie in de vasculaire of avasculaire zone (zie 4.1.2) (Terzidis et al., 2006). Sommige types scheuren komen vaker voor bij bepaalde sporten. Schuine en longitudinale scheuren zijn frequenter bij voetbal, terwijl radiale scheuren meer bij basket voorkomen. ’Bucket-handle’ scheuren, één van de meest frequente scheuren, worden het vaakst gezien bij skiën, basketbal en voetbal. Bij turnen, roeien, gewichtheffen, judo en tennis worden ze echter zelden aangetroffen (Terzidis et al., 2006).
4.1.2
Herstel
De schade aan de meniscus kan resulteren in een scheur. Naast het type en de grootte van de scheur is het herstel van de meniscus ook afhankelijk van de lokalisatie van deze scheur. In de paragraaf over de vascularisatie (zie inleiding) hebben we de meniscus ingedeeld in een goed bevloeid perifeer deel en een avasculair centraal deel. 4.1.2.1
Scheuren in de vasculaire zone
Scheuren in de vasculaire zone in het perifere derde genezen gelijkaardig aan een ander vasculair weefsel (Messner and Gao, 1998). Met een relatief uitgebreide aanliggende bloedvoorziening zou het herstel van een perifere loskoppeling van de meniscus mogelijk moeten zijn. Na hechting is gebleken dat genezing meestal optreedt, wat bevestigt dat de meniscus herstelt in een gebied met relatieve doorbloeding (Danzig
18
RESULTATEN
et al., 1983). Uit onderzoek blijkt dat een genezen meniscusscheur even stabiel blijft als een initieel intacte meniscus. Daarnaast resulteert de hechting van een scheur na zeven jaar follow-up in een lagere frequentie van radiografische kniegewrichtsveranderingen, indicatief voor osteoartrose, dan bij een partiële meniscectomie. Nochtans blijken knieën met een succesvol herstel over een follow-up periode van dertien jaar in enkele gevallen toch discrete botveranderingen op radiografie te hebben ontwikkeld. Het initiële trauma aan het kniegewrichtsoppervlak zou hier aan de basis kunnen liggen. Daarnaast zou de verminderde functie van de herstelde meniscus door littekenweefselformatie kunnen verklaard worden (Messner and Gao, 1998). 4.1.2.2
Scheuren in de avasculaire zone
In tegenstelling tot de scheuren gelokaliseerd in de vasculaire zone, helen de frequenter voorkomende scheuren in de avasculaire zone slecht (Messner and Gao, 1998). De meest voorkomende longitudinale scheuren komen voor ter hoogte van de junctie van vasculaire en avasculaire delen van de meniscus en genezen niet (Danzig et al., 1983). Door de duidelijke voordelen van meniscusherstel zijn veel inspanningen gedaan om de heling van scheuren in deze avasculaire regio’s te bevorderen. Hiervoor werden verschillende technieken uitgeprobeerd. Deze ingrepen verbeterden de helingsrespons van experimenteel gecreëerde laesies in de avasculaire regio van de meniscus. De sterkte van het littekenweefsel na bijvoorbeeld het gebruik van een fibrine klonter en stamcellen alleen, bereikte echter maar veertig procent van die van de normale meniscus en dit vier maanden postoperatief. Er is dus geen twijfel dat scheuren in de avasculaire zone geheeld kunnen worden via verschillende methodes, alhoewel de helingsfrequentie van dit type scheur klinisch lager is dan het herstel van meer perifeer gelegen scheuren (Messner and Gao, 1998). Daarnaast is het twijfelachtig of het herstel van dit type scheuren de normale meniscusfunctie herstelt. Experimenteel resulteert hechting van radiale scheuren door het hele meniscuslichaam in een gelijkaardige biomechanische situatie als na een meniscectomie met op termijn degeneratie van het gewrichtskraakbeen. Er is dus geen evidentie dat het herstel van een scheur in de avasculaire zone beter is dan een partiële meniscectomie (Messner and Gao, 1998). 4.1.2.3
Scheuren door degeneratie
Naast de primaire scheur van de meniscus bij onder andere sporttraumata, kan ook degeneratie van de meniscus optreden en resulteren in een scheur (zie 4.1.1.1). Het al dan niet herstellen van degeneratieve
19
RESULTATEN
scheuren kan deels verklaard worden door de lokalisatie van de degeneratie. Degeneratie van de meniscus is een traag proces dat zich hoofdzakelijk in het avasculaire gebied voordoet. Uit studies is gebleken dat het uitrafelen en scheuren van de meniscus voornamelijk in het binnenste oppervlak voorkomt en dat degeneratieve scheuren niet uitbreiden naar de perifere kapselboord. Ze kunnen echter ook aan de perifere rand optreden (Danzig et al., 1983). Doordat de voornaamste lokalisatie van degeneratieve scheuren het avasculaire gebied is, kunnen deze ook niet helen, omwille van de redenen die in paragraaf 4.1.2.2 aangehaald zijn.
4.1.3
Gevolgen van een meniscectomie
Na de bespreking van het herstel, ga ik dieper in op de gevolgen van zowel een partiële als een totale meniscectomie. 4.1.3.1
Gevolgen van een partiële meniscectomie
De gevolgen van een partiële meniscectomie kunnen we onderverdelen in de vroegtijdige en laattijdige consequenties. Vroegtijdige consequenties
Na wegname van het meniscusweefsel is de stijging van de piekstress op
het tibiaplateau en het dragend deel van de femurcondyl direct gecorreleerd met de hoeveelheid weggenomen weefsel. Hieruit volgt dat hoe minder er gereseceerd wordt, hoe beter de mechanische situatie is na partiële meniscectomie. Dit geldt echter enkel als er geen onstabiele delen achtergelaten worden die symptomen kunnen geven (Messner and Gao, 1998). Transectie van één van de insertieligamenten of transectie rond de hele periferie zonder verwijderen van meniscusweefsel leidt daarentegen tot een compleet verlies van de ladingsdistributiefunctie. Wanneer toenemende hoeveelheden meniscusweefsel van het centrale deel van het meniscuslichaam worden verwijderd zonder de meniscusperiferie of insertieligamenten te compromitteren, resulteert dit in een verhoging van de piekdruk op het tibiaplateau. Dit laatste werd enkel gezien in een studie waar het centrale deel kon weggehaald worden zonder de rest aan te tasten. In de praktijk is het risico om door de periferie of de insertieligamenten te snijden bij de resectie van het beschadigde meniscusweefsel meestal groot. Een deel van de partiële meniscectomieën zijn dus in realiteit totale, wat verklaart waarom de reductie in radiografische osteoartrose na partiële meniscectomie niet zo groot was als aanvankelijk verwacht. Hierdoor weten we nog steeds niet wat een partiële meniscectomie betekent als verbetering voor de langetermijnprognose van de kniefunctie bij de individuele patiënt (Messner and Gao, 1998).
20
RESULTATEN
Laattijdige consequenties De meeste studies rapporteren een aantal jaren na partiële meniscectomie een aanwezigheid van symptomen en degeneratieve veranderingen. De functionele outcome na operatie is echter relatief goed, aangezien uit onderzoek blijkt dat zeventig procent van de patiënten nog actief sport beoefent, in vergelijking met negentig procent voor de operatie (Aagaard and Verdonk, 1999). Wanneer een partiële met een totale meniscectomie wordt vergeleken, toonde de partiële meniscectomiegroep een betere functionele outcome, ook al hadden in beide groepen steeds meer patiënten klachten. Er kon geen radiografisch verschil aangetoond worden tussen de twee groepen. Wel werd gevonden dat patiënten met een grote resectie van de posterieure hoorn de slechtste functionele outcome hadden (Hede et al., 1992). Daarnaast heeft ook de leeftijd invloed op de outcome. Op radiografie wordt bij follow-up gonartrose frequenter waargenomen bij patiënten ouder dan veertig jaar op het moment van chirurgie, dan bij jongere patiënten. Wanneer de patiënten echter met vooraf bestaande osteoartrose geëxcludeerd worden, is er geen statistisch verschil (Allen et al., 1984). De late resultaten na een partiële meniscusresectie worden dus ook negatief beïnvloed door de vooraf bestaande aanwezigheid van bot- en gewrichtskraakbeenschade. Een partiële meniscectomie bij slecht gealigneerde knieën is ook een nadelige combinatie, met significant risico op het ontwikkelen van radiografische gonartrose (Aagaard and Verdonk, 1999). Varus of valgus deformatie (zie fig. 4.3) van de knie verplaatst de lijn van het lichaamsgewicht naar mediaal of lateraal, zodat de gewrichtsdruk en de degeneratieve veranderingen in één compartiment blijven toenemen, direct gerelateerd met de graad van varus of valgus deformatie. Deze bevinding benadrukt de invloed van slecht gealigneerde knieën op degeneratie van de knie in het algemeen en in het bijzonder na een meniscectomie. Hieruit volgt dat een vroege osteotomie overwogen moet worden bij die patiënten die een meniscus hebben verloren en symptomen hebben ontwikkeld in de aanwezigheid van varus of valgus deformatie (Allen et al., 1984). Samenvattend kunnen we stellen dat de meeste studies osteoartrose rapporteren, lang na partiële meniscusresectie, doch met goede functionele resultaten. Risicofactoren zijn concomitante schade aan het gewrichtskraakbeen, varus en valgus malalignatie en toenemende leeftijd. 4.1.3.2
Gevolgen van een totale meniscectomie
Het onmiddellijk effect van een totale meniscectomie is een daling van vijftig tot zeventig procent van het gewrichtscontactoppervlak en een twee- tot drievoudige verhoging van de contactstress. De verhoogde en geconcentreerde stress op het articulair kraakbeen verklaart de kraakbeendegeneratie volgend op meniscectomie (Aagaard and Verdonk, 1999). Daarnaast worden op radiografie ook afvlakking en rid-
21
RESULTATEN
Figuur 4.3: Valgus deformatie. A = de lijn van been alignatie; B = tibiofemorale hoek; C = malalignatiegraad. In de normale knie verbindt lijn A het centrum van de femurkop, de mediale tibiale spina en het centrum van de talus (Allen et al., 1984).
gevorming van de femorale condyl en vernauwing van de gewrichtsruimte beschreven (Fairbank, 1984). Variërende percentages van deze patiënten rapporteren pijn, effusie, quadriceps atrofie, verminderde bewegingsmogelijkheid, instabiliteit en een gedaald activiteitsniveau (Aagaard and Verdonk, 1999). De risicofactoren die aangehaald werden bij een partiële meniscectomie, zijn bij een totale meniscectomie meer consistent aangetoond als risicofactoren voor een hogere graad van radiografische veranderingen. Daarnaast worden ingrepen in het lateraal compartiment als risicofactor aangehaald (Aagaard and Verdonk, 1999). Een laterale meniscectomie leidt tot een hogere incidentie van late osteoartrose dan een mediale (zie fig. 4.4). Dit kan verklaard worden doordat een groter oppervlak van het laterale tibiaplateau beschermd wordt door zijn meniscus. Ook de grotere ladingsdragende functie van de laterale meniscus zou aan de basis kunnen liggen, alhoewel de stress verdeeld wordt in de knie zodat de stress gelijk is tussen het mediale en laterale compartiment (Allen et al., 1984).
Figuur 4.4: Anteroposterieure radiografieën. Links een knie van een veertigjarige man, elf jaar na laterale meniscectomie,die gewrichtsspleetvernauwing, laterale en mediale osteofyten en sclerose vertoont. Rechts een knie van een vijftigjarige man, negentien jaar na mediale meniscectomie, waar geen degeneratieve veranderingen te zien zijn (Allen et al., 1984).
22
RESULTATEN
Tot slot kan voortgezette sportactiviteit na meniscectomie een risicofactor zijn. Gemiddeld 14,5 jaar na totale meniscectomie, toonden bij benadering 90% van de knieën van atleten radiografische tekenen van osteoartrose, 67% hadden klachten, 46% hadden hun sportactiviteit opgegeven of verminderd en 8% hadden uitgesproken osteoartrose. Deze frequenties liggen veel hoger dan in de algemene populatie van gemeniscectomiseerde patiënten (Jorgensen et al., 1987). Met de huidige kennis over de nadelige gevolgen van meniscectomie gecombineerd met de technische mogelijkheiden van moderne arthroscopische chirurgie, mag een meniscectomie als een onacceptabele procedure gezien worden, tenzij alle andere therapeutische mogelijkheden uitgeput zijn (Aagaard and Verdonk, 1999).
4.1.4
Indicaties en contra-indicaties voor meniscustransplantatie
Wanneer de meniscus compleet is verloren, is transplantatie van een meniscale allogreffe een therapeutische optie met goede resultaten in het kader van pijnreductie en functieverbetering, op middellange en lange termijn. Deze verbeteringen zijn voornamelijk te wijten aan het verhogen van het contactoppervlak en het verminderen van de piek contactstress (Verdonk et al., 2005). Een meniscustransplantatie wordt echter niet bij elke gemeniscectomiseerde patiënt uitgevoerd. De indicaties en contra-indicaties worden hieronder aangehaald. 4.1.4.1
Indicaties
Patiënten onder de leeftijd van vijftig jaar met een voorgeschiedenis van totale meniscectomie die pijn hebben ter hoogte van het meniscus-deficiënte compartiment, komen in aanmerking voor een meniscustransplantatie (Verdonk et al., 2007). Een normale axiale alignatie en een stabiel gewricht zijn vereist, aangezien een onbehandelde malalignatie en een voorste kruisbanddeficiëntie correleren met het falen van de allogreffe (Heckmann et al., 2006). Daarnaast mag er geen schade aan het gewrichtskraakbeen hoger dan graad drie aanwezig zijn (Verdonk et al., 2007). De gewrichtsspleetvernauwing moet gelimiteerd blijven tot graad nul (geen vernauwing) of één (minder dan vijftig procent) (Verdonk et al., 2006). De kraakbeendefecten moeten focaal zijn en niet gegeneraliseerd (Verdonk et al., 2007). Daarnaast zijn voorste kruisbanddeficiënte patiënten, die reeds een mediale meniscectomie in combinatie met concomitante voorste kruisbandreconstructie hebben ondergaan, mogelijke kandidaten. Deze patiënten zouden baat hebben bij de verhoogde stabiliteit die een functionele mediale meniscus geeft. Lange termijn follow-up data van voorste kruisbandreconstructies bevestigen het belang van een functionele meniscus voor zowel de residuele laxiteit als het degeneratieve proces. Deze data zouden een
23
RESULTATEN
meer agressieve aanpak voor meniscusvervanging in combinatie met voorste kruisbandreconstructie in de gemeniscectomiseerde voorste kruisbanddeficiënte knie ondersteunen. Ten slotte kan, in een poging om vroegtijdige gewrichtsdegeneratie te voorkomen bij jonge patiënten die een complete meniscectomie hebben ondergaan, een meniscustransplantatie overwogen worden vooraleer er symptomen zijn. Tot op heden wordt een profylactische meniscustransplantatie echter niet routinematig aanbevolen. Het inherente dilemma is dat meniscustransplantie niet zonder risico’s is en de huidige evidentie suggereert enkel een chondroprotectief potentieel in de bovenvermelde subpopulatie van patiënten. Daar kan vroegtijdige chirurgie superieure resultaten opleveren (Verdonk et al., 2007). Omdat er regelmatig milde degeneratieve kraakbeenziekte aanwezig is, zijn deze relatief jonge patiënten, die verlangen naar een actieve levensstijl, geen kandidaten voor unicompartimentele of totale arthroplastie (Verdonk et al., 2006). 4.1.4.2
Contra-indicaties
Gevorderde kraakbeendegeneratie wordt over het algemeen beschouwd als een contra-indicatie voor een meniscale allogreffe transplantatie, hoewel sommige studies suggereren dat het geen significante risicofactor voor falen is. Articulaire kraakbeenlaesies, hoger dan graad drie, moeten beperkt en gelokaliseerd zijn. De behandeling van deze gelokaliseerde (osteo-) chondrale defecten zou samen met de transplantatie kunnen plaatsvinden, omdat dit elkaar gunstig kan beïnvloeden op het vlak van de genezing en de outcome. Patiënten boven de leeftijd van vijftig jaar hebben vaak uitgesproken kraakbeenziekte en zijn daarom minder optimale kandidaten. Ook radiografisch significante osteofytformatie en afvlakking van de femorale condyl zijn geassocieerd met slechtere postoperatieve resultaten, aangezien deze structurele modificaties de morfologie van de femorale condyl veranderen (Verdonk et al., 2007). Daarnaast oefent axiale malalignatie een abnormale druk uit op de allogreffe, wat kan leiden tot loslaten, degeneratie en falen van de greffe. Een correctieve osteotomie zou overwogen moeten worden voor deviaties groter dan twee graden in de richting van het betrokken compartiment, vergeleken met de axis van het andere been. Varus en valgus deformatie kunnen behandeld worden met een ofwel concomitante ofwel voordien uitgevoerde hoogtibiale of distale femorale osteotomie. Zoals in elke situatie waarin ingrepen gecombineerd worden, wordt het echter onduidelijk welk aspect van de procedure aan de basis ligt van de symptoomresolutie, zoals pijnverlichting (Verdonk et al., 2007). Naast malalignatie is ook instabiliteit van het kniegewricht een contra-indicatie, tenzij de patiënt bereid is een ligamentaire reconstructie te ondergaan ofwel voorafgaand aan ofwel samen met de meniscustransplantatie (Heckmann et al., 2006).
24
RESULTATEN
Andere contra-indicaties die in de literatuur worden aangehaald, zijn obesitas, skeletale immaturiteit, synoviale ziekte, inflammatoire artritis (Verdonk et al., 2007), knie artrofibrose, musculaire atrofie en voorafgaande infectie van het kniegewricht (Heckmann et al., 2006).
25
RESULTATEN
4.2
De greffe
Na de bespreking van de gevolgen van een meniscectomie en het stellen van de indicaties voor een meniscustransplantatie (zie 4.1), komt in dit hoofdstuk de donormeniscus of greffe aan bod. De verschillende greffetypes worden voorgesteld, waarvan de allogreffe het frequentst gebruikte type is en daarom uitvoerig besproken wordt wat betreft het verwerven ervan, de preservatietechnieken, het immunologisch aspect en de ziektetransmissie.
4.2.1
Greffe types
Door de jaren heen zijn allerhande types meniscussubstituten gebruikt in talrijke diermodellen; dit met wisselend succes. De verschillende types worden samengevat in onderstaande tabel (zie tabel 4.1). Uit deze tabel zijn enkel de meniscus scaffold, de meniscale autogreffe en de meniscale allogreffe klinische applicaties geworden (Peters and Wirth, 2003). We zullen enkel op deze verder ingaan. Meniscus allograft
Meniscus autograft
Meniscus prothesis
Fresh
Patellar tendon
Meniscus Scaffolds
Viable allografts
Quadriceps tendon
Silastic
Deep-frozen
Achilles tendon
Carbon fiber
Lyophilized
Fat pad
Dacron
Cryopreserved
Perichondfral tissue
Teflon
Glutaraldehyde fixed
Genetically engineered tissue
Meniscus xenograft
Tabel 4.1: De verschillende types meniscussubstituten (Peters and Wirth, 2003)
4.2.1.1
Meniscus scaffold
In de jaren negentig werden reeds synthetische collageen scaffolds, die de ingroei van fibrochondrocyten toelieten, onderzocht. De klinische follow-up na twee jaar was veelbelovend, maar er was geen informatie over de biomechanische kwaliteiten van dit materiaal. De toen beschikbare scaffolds hadden geen matrices zoals de originele meniscus, waardoor geen oriëntatie aan de ingroeiende fibrochondrocyten werd gegeven (Peters and Wirth, 2003). Dankzij meer kennis en follow-up van deze synthetische scaffolds werden polyurethanen en polyurethaan ureas, gebaseerd op putrescine, ontwikkeld. Er werd een speciale synthesemethode gebruikt om een lage distributie van de harde segmenten te verzekeren, wat resulteerde in polyurethanen met goede
26
RESULTATEN
mechanische eigenschappen (De Groot, 2005). Deze poreuze meniscale implantaten werden geïmplanteerd in de knieën van honden. Aanvankelijk werd ingroei van fibreus weefsel gezien, welke voornamelijk type I collageen bevatte. Na een inductietijd van een twaalf- tot twintigtal weken, transformeerde het weefsel in een fibrocartilagineus, meniscusachtig weefsel, dat type II collageen en proteoglycanen bevatte. Het compressiegedrag van het nieuwgevormde weefsel is vergelijkbaar met dat van natief meniscusweefsel en men verwacht dat bescherming van het articulair kraakbeen bij de mens met dit implantaat mogelijk is (De Groot, 2005). Naast de synthetische scaffolds worden ook scaffolds uit de pezen van runderen als collagene meniscusimplantaten (CMI) ontwikkeld (De Groot, 2005). Deze scaffolds laten de ingroei en regeneratie van nieuw meniscusweefsel toe en ondersteunen het. Er werden reeds bemoedigende resultaten bekomen zowel in studies op dieren als in de klinische praktijk, zelfs na zes jaar follow-up. Het implantaat laat de patiënten toe om terug fysieke activiteit, inclusief sport, uit te voeren zonder enig ongunstig effect op het gewricht (Zaffagnini, 2005). De mogelijkheid om het CMI aan te passen aan het meniscusdefect zonder de hele meniscusstructuur te compromitteren, maakt het tot een uniek middel dat de belangrijke functies van de meniscus tracht te herstellen. Op radiografie lijkt deze scaffold de natuurlijke evolutie van een partieel gemeniscectomiseerd gewricht, voor wat betreft degeneratieve gewrichtsschade, te vertragen. Dit kon echter nog niet compleet aangetoond worden. Daarnaast vermijdt het CMI ook de problemen van de matching en de ziektetransmissie, typisch voor de meniscale allogreffe transplantatie (Zaffagnini, 2005). Het verder optimaliseren van de mechanische en structurele karakteristieken van het CMI is nodig, om de scaffold meer vergelijkbaar te maken met het normale meniscuskraakbeen. Daarnaast zou de toepassing van stamcellen of groeifactoren op de geïmplanteerde scaffold de biologische respons en het remodelingsproces van deze structuur kunnen verbeteren, wat reeds in experimentele set-up werd ervaren (Zaffagnini, 2005). 4.2.1.2
Meniscale autogreffe
Het gebruik van autogreffes kwam in de tweede helft van de jaren tachtig meer op de voorgrond door de toenemende aandacht voor mogelijke ziektetransmissie, de kosten en de logistieke en opslagproblemen van allogreffes (Goble et al., 1999). Autogene weefsels zijn, natuurlijk afhankelijk van de chirurgische omstandigheden, vrij van infectie. Ze zijn altijd beschikbaar en niet duur, maar ze hebben een verhoogde morbiditeit. Daarnaast zijn de materiaaleigenschappen inferieur in vergelijking met een allogreffe (Peters and Wirth, 2003).
27
RESULTATEN
Aangezien de experimentele resultaten in diermodellen veelbelovend waren, werden klinische studies met quadricepspees autogreffes gestart (Peters and Wirth, 2003). Ondanks het feit dat het gebruik van deze autogreffe resulteerde in pijnreductie, leken op arthroscopie slechts een minderheid van de autogreffes op een meniscus. Door deze resultaten werd de totale mediale meniscusvervanging door een quadricepspees autogreffe verlaten. 4.2.1.3
Meniscale allogreffe
De ideale allogreffe bestaat uit vers weefsel, maar hierbij treden logistieke moeilijkheden op (Peters and Wirth, 2003). De beschikbaarheid van verse transplanten is gelimiteerd en een kort interval tussen het overlijden van de donor en het tijdstip van de implantatie is vereist, best binnen de vier à zes uren. Daarnaast werd de klinische bruikbaarheid van de verse greffes aanvankelijk verkleind door het gevaar voor transmissie van infectieuze ziekten en de onmogelijkheid om de meniscusgrootte te matchen (Fabbriciani et al., 1997). Momenteel zijn deze problemen echter geminimaliseerd door de huidige werkwijze: het twee weken in cultuur houden van de greffe en het toepassen van PCR voor overdraagbare ziekten zoals HIV, CMV en hepatitis B en C (zie 4.2.5). De onmogelijkheid tot matching wordt opgelost door onder andere gebruik te maken van beeldvorming. Langetermijnpreservatie van greffes laat een meer complete donorscreening toe en geeft de mogelijkheid een bank met menisci op te zetten (Fabbriciani et al., 1997). Doorheen de jaren zijn verschillende preservatietechnieken ontwikkeld (zie 4.2.3). Het risico op ziektetransmissie kan echter niet volledig uitgesloten worden. Daarnaast reduceren meer agressieve preservatie- en ook sterilisatietechnieken de materiaaleigenschappen van de greffe (Peters and Wirth, 2003). De morfologische en biochemische karakteristieken van meniscale allogreffes lijken niet verbeterd door de viabiliteit van de greffe, waardoor de meest geimplanteerde greffes ofwel diepgevroren ofwel cryogepreserveerde greffes zijn. Deze greffes kunnen opgeslagen worden voor een lange periode, waardoor ze altijd direct beschikbaar zijn bij aanwezigheid van een greffebank (Verdonk and Kohn, 1999). Naast het feit dat cryogepreserveerde greffes wel, en diepgevroren greffes niet cellulair zijn, hebben experimentele studies op geiten verder geen belangrijke verschillen aangetoond tussen cryogepreserveerde en diepgevroren greffes (Cole et al., 2003). Aangezien momenteel hoofdzakelijk allogreffes worden gebruikt voor een meniscustransplantatie, beperk ik mij hieronder tot het bespreken van een aantal aspecten van deze allogreffes. Wanneer hieronder de term ‘greffe’ wordt gebruikt, wordt hiermee gerefereerd naar een allogreffe.
28
RESULTATEN
4.2.2
Het verwerven van de allogreffe
Donormenisci worden verwijderd in het operatiekwartier, na het verwerven van andere organen (Verdonk and Kohn, 1999). Ze worden verkregen binnen de twaalf uur na het instellen van de ischemie of binnen de vierentwintig uur indien het lichaam geborgen lag op een temperatuur van vier graden (Cole et al., 2003). Tijdens deze periode blijft de meniscus viabel wegens zijn majeure avasculaire eigenschappen (Verdonk and Kohn, 1999). Het meniscusweefsel wordt verworven ofwel via een steriele chirurgische techniek, ofwel in een zuivere, niet-steriele omgeving, gecombineerd met secundaire sterilisatie door middel van bestraling, ethyleenoxide of andere chemische middelen (Cole et al., 2003). Door middel van een arthrotomie worden de laterale collaterale ligamenten en de kruisbanden doorgesneden en wordt de knie anterieur gedislokeerd. De menisci worden geïnspecteerd op macroscopische scheuren of degeneratieve veranderingen, aangezien enkel macroscopisch intacte menisci worden verwijderd voor klinisch gebruik. Mede hierdoor wordt de maximumleeftijd van de donor vastgelegd op 45 jaar en wordt het gebruik van cytostatische drugs of corticoïden als exclusiecriterium gesteld wegens de mogelijke negatieve invloed op de celviabiliteit en het celmetabolisme. Beide menisci van elke knie worden verwijderd met een kleine synoviale rand voor manipulatie. De meniscus zelf wordt behandeld op een strict atraumatische wijze. Er worden al dan niet bone blocks verwijderd, maar het losmaken van de ligamentinsertie op het bot ter hoogte van de anterieure en posterieure hoorn wordt zorgvuldig uitgevoerd (Verdonk and Kohn, 1999).
4.2.3
Preservatietechnieken
Na het verwerven wordt het weefsel gepreserveerd op één van de volgende vijf methodes: viabel, diepvriezen, cryopreservatie, lyofilisatie of met behulp van glutaraldehyde fixatie. Verse en cryogepreserveerde allogreffes bevatten viabele cellen, terwijl diepgevroren, gelyofiliseerde en glutaraldehyde gefixeerde weefsels acellulair zijn op het moment van de transplantatie (Cole et al., 2003). 4.2.3.1
Viabel
Verse allogreffes zouden het ideale greffe type zijn omdat ze een hoog aantal viabele cellen bevatten (Rijk, 2004). Deze zijn voordelig voor de langetermijnpreservatie van de extracellulaire matrix, die afhankelijk is van de overleving van de fibrochondrocyten (Peters and Wirth, 2003). Hierdoor heeft het een positief effect op de mechanische integriteit van de allogreffe na transplantatie, aangezien niet-viabel articulair meniscuskraakbeen veranderingen in de materiaaleigenschappen toonde na transplantatie (Rijk, 2004). Uit deze bevindingen kan verwacht worden dat een viabele allogreffe vanaf het moment van
29
RESULTATEN
implantatie een normale cellulaire functie kan vervullen, die leidt tot een normale meniscusfunctie, wat hypothetisch een voordeel kan zijn ten opzichte van diepgevroren allogreffes (Verdonk and Kohn, 1999). Verse allogreffes kunnen, indien gehouden op vier graden in een steriel cultuurmedium, gedurende zeven dagen bewaard worden zonder verlies van de viabiliteit (Rijk, 2004). Ze kunnen echter ook op een temperatuur van 37°C in een cultuurmedium gehouden worden, zoals wordt toegepast in het UZ Gent. De beschikbaarheid van een verse transplant is echter gelimiteerd, aangezien de gemiddelde wachttijd voor een allogreffe twee maanden bedraagt (van veertien dagen tot zes maanden). Wanneer er een allogreffe ter beschikking komt, wordt de patiënt verwittigd en wordt een operatie binnen de veertien dagen gepland (Verdonk et al., 2006). Zowel op het vlak van de kwaliteit als de kwantiteit, wordt het ideale moment voor de implantatie van een viabele meniscale allogreffe gelegd op tien tot veertien dagen na het starten van de cultuur (Verdonk and Kohn, 1999). Het doel van deze kweekperiode is om tijd te creëren om de donor te screenen op overdraagbare ziekten (zie 4.2.5) en om de chirurgische procedure zorgvuldig te kunnen plannen (Verdonk et al., 2006). Het risico op ziektetransmissie was echter groter bij dit greffe type, aangezien serologische testen niet compleet konden zijn vóór de greffe transplantatie (Rijk, 2004). Momenteel wordt de ingreep echter enkel doorgevoerd wanneer de PCR resultaten gekend zijn. Daarnaast kunnen secundaire methodes van greffe sterilisatie ook niet gebruikt worden, aangezien ze de viabele donorcellen zouden vernietigen (Rijk, 2004). De hypothese dat het gebruik van viabele meniscale allogreffes voordeliger zou zijn dan het gebruik van de andere greffe types (zie lager) kon niet bevestigd worden, aangezien geen duidelijk voordeel kon worden aangetoond (Verdonk et al., 2005). Daarnaast is de proportie cellen die overleven en de overlevingsduur na transplantatie ongekend. Via DNA probe analyse in een geitmodel werd gevonden dat alle donorcellen in een vers meniscustransplantaat snel vervangen werden door gastheercellen (Cole et al., 2003). Dit stelt de noodzaak aan viabele cellen in een allogreffe in vraag. 4.2.3.2
Diepvriezen
Diepgevroren meniscale allogreffes hebben het voordeel gemakkelijker opgeslagen te kunnen worden (Peters and Wirth, 2003). Ze worden snel tot -80°C gebracht, waardoor de fibrochondrocyten gedood worden (Cole et al., 2003). Dit heeft echter geen belangrijk effect op de materiaaleigenschappen van de greffe, aangezien het vriesproces het collageennetwerk intact laat. Hierdoor heeft de opslagtijd geen effect op de biologische en materiële eigenschappen van het weefsel, waardoor de meniscus langer kan bewaard worden (Fabbriciani et al., 1997).
30
RESULTATEN
Deze eenvoudige techniek geeft ook de mogelijkheid om serologische testen uit te voeren vóór de implantatie, waardoor het als een veilige procedure beschouwd wordt (Verdonk and Kohn, 1999). Daarnaast laat het ook toe secundaire sterilisatietechnieken toe te passen zoals ethyleenoxide behandeling of gamma irradiatie (Fabbriciani et al., 1997). Dit vergroot de veiligheid inzake overdraagbare ziekten (zie 4.2.5) (Verdonk and Kohn, 1999). Ondanks het vries- en opslagproces blijken diepgevroren allogreffes zonder problemen te genezen, te repopuleren met gastheercellen binnen de vier tot acht weken en te remodelleren binnen de zes maanden. Op basis van deze bevindingen doen diepgevroren greffes het niet minder goed dan verse greffes (Verdonk and Kohn, 1999). Wanneer diepgevroren met gelyofiliseerde greffes vergeleken worden, geven diepgevroren greffes de beste resultaten. Ze kunnen beter vergeleken worden met een intacte meniscus, terwijl de gelyofiliseerde greffes meer overeenkomsten hebben met gemeniscectomiseerde knieën. Geen van beide greffe types bereiken echter de sterkte van het normale meniscusweefsel (Wirth et al., 2002). 4.2.3.3
Cryopreservatie
Bij het proces van cryopreservatie gebeurt het invriezen progressief, waarbij gebruik gemaakt wordt van dimethyl sulfoxide (DMSO) of glycerol als cryoprotector. Dit proces leidt tot het invriezen van de greffe bij een temperatuur van -178°C (Verdonk and Kohn, 1999). Eenmaal deze temperatuur bereikt is, kan de greffe voor een onbepaalde periode bewaard worden, aangezien alle metabolische processen theoretisch stoppen bij deze temperatuur. Door deze techniek wordt kristalvorming in de cellen voorkomen en wordt de celmembraanintegriteit behouden, waardoor de viabiliteit van de fibrochondrocyten deels kan behouden worden. Hierdoor wordt een verlengde opslag van de greffe mogelijk zonder de biomechanica te beïnvloeden (Cole et al., 2003). Afhankelijk van verschillende condities, zoals de gebruikte oplossing en de vriestechniek, kan tien tot veertig procent van de fibrochondrocyten overleven. Dit verlengt het tijdsinterval voor alle vereiste serologische testen en voor de selectie van een geschikte patiënt (Peters and Wirth, 2003). Het percentage viabele cellen daalt echter met de opslagtijd en dit voornamelijk na de tweede week van bewaring (Fabbriciani et al., 1997). Naast het feit dat cryopreservatie een dure techniek is, bestaat het risico om een infectieuze ziekte over te dragen (Fabbriciani et al., 1997). Secundaire sterilisatietechnieken die de celviabiliteit beïnvloeden, kunnen niet worden toegepast, wat het risico op ziektetransmissie kan verhogen (Rijk, 2004).
31
RESULTATEN
De vraag of de kost en de complexiteit van cryopreservatie bij meniscustransplantie gerechtvaardigd is, is tot op heden nog onbeantwoord omdat er geen significante verschillen met diepgevroren greffes kunnen aangetoond worden en omdat deze laatstgenoemden reeds getransplanteerd zijn met gelijkaardige resultaten (Rijk, 2004). Dit bevestigt het vermoeden dat de morfologische en biochemische karakteristieken van de greffe niet verbeteren, ondanks het behoud van partiële celviabiliteit (Fabbriciani et al., 1997). Daarenboven zijn diepgevroren greffes direct beschikbaar, niet duur en is de opslag van greffes van variabele grootte mogelijk (Verdonk and Kohn, 1999). 4.2.3.4
Lyofilisatie
Het proces van lyofilisatie of vriesdrogen doodt de cellen van de greffe en kan de materiaaleigenschappen ongunstig beïnvloeden, met vaak inkrimpen van de greffe als gevolg (Cole et al., 2003). De gehele grondstof wordt bij lyofilisatie aangetast, waardoor enkel een netwerk van collageen overblijft voor de implantatie en de greffe dient als een scaffold voor de ingroei van gastheer fibrochondrocyten (Peters and Wirth, 2003). Hoewel diepgevroren en gelyofiliseerde meniscale allogreffes enkele maanden na transplantatie in schapen wat betreft de tensiele sterkte gelijkaardig waren, bereikten ze nooit de waarden van normale controle menisci. Daarnaast werd na de transplantatie synovitis en effusie frequenter geobserveerd na lyofilisatie dan na diepvriezen of viabele preservatie. Ook kunnen veranderingen zoals weefselhydratie, zwelling en grootteveranderingen optreden tijdens reconstitutie van de gelyofiliseerde transplanten, wat de sizing moeilijk maakt. Deze bevindingen suggereren dat lyofilisatie geen geschikte verwerkingsmethode is voor meniscale allogreffes (Rijk, 2004). 4.2.3.5
Glutaraldehyde fixatie
Fixatie van de allogreffe met glutaraldehyde is toxisch voor de donorcellen en brengt met zich mee dat enkel de collageenmatrix wordt gepreserveerd. Studies met honden toonden een minder bevredigende postoperatieve heling en recurrente gewrichtseffusies vergeleken met meniscale autogreffes en in cultuur gepreserveerde allogreffes. Daarnaast werden articulaire degeneratieve veranderingen en inkrimpen van de greffe bij deze fixatietechniek vastgesteld. Daarenboven werd gezien dat het toxische product dat in de greffe achterblijft een chronische synovitis kan veroorzaken. Omwille van deze bevindingen is glutaraldehyde fixatie van meniscale allogreffes verlaten (Rijk, 2004).
32
RESULTATEN
4.2.4
Immunologisch aspect van de allogreffe
Meniscusweefsel is zoals gewrichtskraakbeen een immunologisch gepriviligeerd weefsel omdat de cellen en hun histocompatibiliteitsantigenen afgeschermd worden van het immuunsysteem van de gastheer door een dense extracellulaire matrix (Fabbriciani et al., 1997). Daarnaast speelt het avasculaire karakter van de menisus hierin ook een belangrijke rol. Het merendeel van de studies toonde geen macroscopische of microscopische tekenen van een systemische of gelokaliseerde immuunrespons na een allogreffe transplantatie (Rijk, 2004). Het risico op rejectie van een greffe is relatief klein (Fabbriciani et al., 1997), alhoewel reeds één geval van vermeende acute immunologische rejectie van een cryogepreserveerde allogreffe gedocumenteerd is (Hamlet et al., 1997). Alhoewel duidelijke immunologische rejectie zelden gezien is, is er histologische evidentie van een immuunrespons gericht tegen de greffe (Cole et al., 2003). Een klein aantal immunologisch actieve cellen, zoals B-lymfocyten en/of T-cytotoxische cellen, worden in de meeste getransplanteerde allogreffes aangetroffen. De aanwezigheid van deze cellen suggereert een subtiele immuunreactie die kan interfereren met de genezing, de incorporatie en de partiële revascularisatie van de greffe (Rijk, 2004). De meniscale allogreffe transplantatie stimuleert dus de lokale, maar ook de systemische immuunrespons, waarbij zowel humorale als celgemedieerde immuunsystemen worden gesensitiseerd (Goble et al., 1999). De immunogeniciteit van de greffe kan verschillen op basis van de gebruikte preservatietechniek (zie 4.2.3). Lyofilisatie en diepvriezen vernietigen de viabele cellen van het bindweefsel en denatureren de histocompatibiliteitsantigenen, wat deze allogreffes minder waarschijnlijk maakt om een immuunrespons uit te lokken (Rijk, 2004). Cryopreservatie daarentegen behoudt deels de viabiliteit en de HLA gecodeerde antigenen van de donor, wat waarschijnlijk meer sensitiserend werkt voor de gastheer (Goble et al., 1999). Tot slot kunnen botplugs (zie 4.3.1) de antigeniciteit van het celoppervlak verhogen (Goble et al., 1999), aangezien ze ook immunogene cellen bevatten, die zelfs na vriezen immunogeen blijven (Cole et al., 2003). Hierdoor hebben greffes, getransplanteerd met botplugs, een verhoogd risico om een subklinische immuunrespons uit te lokken (Rijk, 2004).
4.2.5
Ziektetransmissie bij de allogreffe
Het gebruik van allogreffes creëert een risico op transmissie van ziekten. Een meniscustransplantatie is een poging om de kniefunctie te behouden en de kwaliteit van het leven te verbeteren, eerder dan een levensreddende maatregel. Bijgevolg is het risico op allogreffe gerelateerde infecties enkel gerechtvaar-
33
RESULTATEN
digd als het bijzonder klein is (Rijk, 2004). Een eerste kritische stap in het verzekeren van het verkrijgen van een ziektevrije allogreffe is een stricte donorselectie en -screening. Dit begint met het opnemen van een medische en sociale anamnese, waarvoor een aanbevolen testprotocol gedefinieerd is (Cole et al., 2003). Ook serologische screening wordt uitgevoerd voor Hepatitis B en C, HIV, humaan T-cel lymfotroof virus (HTLV-I en -II), syfilis, aerobe en anaerobe bacteriën (Peters and Wirth, 2003). Wat HIV betreft is er een windowperiode van ongeveer twintig tot vijfentwintig dagen voor het ontwikkelen van detecteerbare antilichamen, wat de screening niet sluitend maakt (Cole et al., 2003). Daarnaast doden diepvriezen en lyofilisatie het HIV virus niet, wat ziektetransmissie desgevallend waarschijnlijker maakt. Het huidig risico op HIV transmissie voor gevroren allogreffes wordt geschat op één op acht miljoen. HIV en andere overdraagbare levensbedreigende virale ziekten zoals hepatitis B, brachten de secundaire sterilisatietechnieken meer onder de aandacht (Rijk, 2004). Drie technieken kunnen voor gevroren en gelyofiliseerde greffes als secundaire sterilisatie toegepast worden: gamma irradiatie, behandeling met ethyleenoxide en het gebruik van chemische middelen (Cole et al., 2003). Gamma irradiatie is de frequentst toegepaste methode. Een stralingsdosis van 2,4mrad doodt bijna alle pathogenen op uitzondering van HIV, welke een hogere dosis vereist om alle behalve één in één miljoen HIV geïnfecteerde botcellen te inactiveren. Vanaf 2,5mrad ontstaan echter significante veranderingen in de mechanische eigenschappen van het meniscusweefsel (Rijk, 2004), zoals het verzwakken van de collageenstructuur, wat de kwaliteit van de greffe doet dalen (Peters and Wirth, 2003). Ethyleen oxide behandeling werd enkel gebruikt voor gelyofiliseerde greffes (Cole et al., 2003), maar is verlaten omdat ten minste één van de bijproducten synovitis kan induceren (Rijk, 2004). Chemische sterilisatie ten slotte kan uitgevoerd worden met geschikte bactericidale/virucidale oplossingen (Cole et al., 2003). De bezorgdheid dat bepaalde sterilisatietechnieken de cellen van de meniscus doden, zou misschien weinig praktisch belang hebben. Zoals reeds in 4.2.3.1 is aangehaald, weten we dat het cellulaire DNA van de greffe na gemiddeld vier weken geheel vervangen werd door gastheer DNA bij geiten, wat suggereert dat ook viabele allogreffe cellen niet overleven in niet-gesteriliseerde allogreffes. Wanneer deze bevindingen inderdaad waar zijn, kunnen gesteriliseerde en niet-gesteriliseerde meniscale allogreffes gelijkaardige resultaten produceren (Rijk, 2004).
34
RESULTATEN
4.3
De meniscustransplantatie
Na de bespreking van de greffe in paragraaf 4.2, gaan we in dit hoofdstuk dieper in op de operatie van meniscale transplanten. Na een beschrijving van de technieken worden de revalidatie en ook de mogelijke complicaties toegelicht. Daarna worden de verschillen in outcome, zowel algemeen als wat betreft de operatie- en de fixatietechnieken, besproken.
4.3.1
De operatietechnieken
De meniscus kan geïmplanteerd worden door middel van een open of een arthroscopisch geassisteerde techniek. In de literatuur worden verschillende chirurgische technieken beschreven, waarvan de superioriteit van de ene ten opzichte van de andere nog niet is aangetoond. Hieronder wordt voor elke techniek één procedure voorgesteld. 4.3.1.1
Open techniek
Ik beperk me voor wat betreft de open techniek tot de procedure volgens Verdonk R., waarbij gebruik wordt gemaakt van een parapatellaire arthrotomie en weke weefselfixatie van een viabele allogreffe. Voorbereiding • Voorbereiding van de allogreffe De allogreffe wordt net voor de start van de operatie in de operatiezaal gebracht in het kweekreservoir, gevuld met kweekmedium. Het etiket (donorcode, zijde, geslacht,... ) wordt zowel door de assistentchirurg als door de chirurg zelf gecontroleerd. De allogreffe wordt met een forceps uit het reservoir genomen en op een kurkbord gefixeerd met drie naalden. Het resterende synoviale weefsel ter hoogte van de meniscosynoviale junctie wordt met een scalpel verwijderd (Verdonk et al., 2006). Nadien worden om de drie millimeter hechtingen aangebracht gaande van de posterieure tot de anterieure hoorn (zie fig. 4.5). Over het algemeen zijn zes tot acht hechtingen nodig om de greffe volledig te bedekken (Verdonk et al., 2006). • Voorbereiding van de patiënt De keuze van de aard van de anesthesie wordt gemaakt in overleg met de chirurg, de anesthesist en de patiënt en is afhankelijk van de leeftijd, de comorbiditeit en de voorgeschiedenis van de patiënt voor
35
RESULTATEN
Figuur 4.5: De allogreffe met horizontale hechtingen en de hechtingshouder (Verdonk et al., 2006).
wat betreft anesthesie. Meestal wordt algemene anesthesie toegepast en wordt de patiënt in ruglig geïnstalleerd. De beweeglijkheid van de knie wordt vooraf onderzocht. Nadien wordt bloed afgetapt uit het been en wordt de tourniquet opgeblazen. Het been wordt ontsmet en tot het midden van de dij afgedekt (Verdonk et al., 2006). Transplantatie De procedures voor de transplantatie van de mediale en laterale meniscus zijn grotendeels vergelijkbaar. Daarom beschrijf ik enkel de procedure voor de laterale meniscustransplantatie. Een laterale parapatellaire incisie van ongeveer acht centimeter wordt gemaakt, met de knie in negentig graden flexie, om toegang tot het laterale compartiment van het kniegewricht te krijgen. Een aantal anatomische punten, zoals de tuberositas tibiae en het Gerdy’s tuberkel, worden aangeduid (zie fig. 4.6). De incisie wordt gemaakt één centimeter lateraal van de patella, beginnend twee centimeter proximaal van de superolaterale hoek en eindigend tussen de tuberositas tibiae en het Gerdy’s tuberkel.
Figuur 4.6: Een lateraal zicht op de knie in 90° flexie (Verdonk et al., 2006). Legende: Een curvilineaire laterale parapatellaire incisie (stippellijn); tuberositas tibiae (TT); Gerdy’s tuberkel (GT)
Na het openen van de gewrichtsholte wordt de anterieure hoorn van de laterale meniscusrest getranseceerd en de iliotibiale band subperiostaal vrijgemaakt van zijn distale aanhechting. Om een betere
36
RESULTATEN
toegang te krijgen tot het laterale compartiment, worden de inserties van het laterale collaterale ligament en de popliteuspees losgemaakt door middel van een osteotomie op de femorale zijde. Het centrum van de osteotomie botblok wordt eerst voorgeboord om de herfixatie te vergemakkelijken. De osteotomie wordt uitgevoerd in wijzerzin van acht naar vier uur (zie fig. 4.7). De botblok is conisch en anderhalve centimeter diep en wordt er met een botklem uit gehaald, waarna de osteotomie vervolledigd wordt (Verdonk et al., 2006).
Figuur 4.7: Weergave van de osteotomie in wijzerzin van acht naar vier uur (Verdonk et al., 2006).
De laterale meniscusrest wordt gedebrideerd tot aan de meniscale rim, met een scalpel vooraan en een arthroscopisch instrument achteraan. De insertie van de posterieure hoorn wordt ook bijgewerkt om de allogreffe te doen passen. De meniscusrand verdient chirurgische aandacht, omdat deze fungeert als een sterke envelop die het mediale of laterale compartiment van de knie inkapselt (Verdonk et al., 2006). Hierdoor wordt de extrusie van de greffe beperkt en doet deze rand dienst als een uitstekend bed voor de meniscushechting en -fixatie (Lubowitz, 2007). Het niveau van de meniscusrest wordt vooraan aangeduid met een klemmetje, als kenteken voor het correcte niveau van de hierop volgende fixatie van de allogreffe. Daarna wordt de voorbereide greffe (zie hoger) geplaatst. De hechtingen worden in de correcte sequentie van posterieur naar anterieur van de houder genomen, worden één voor één door de meniscusrand gebracht van inferior naar superior en opnieuw naar een tweede hechtinghouder van posterieur naar anterieur geplaatst. De allogreffe wordt ook aan de popliteuspees gehecht. De insertie van de anterieure hoorn wordt op dit moment van de operatie nog niet gehecht. Eens alle hechtingen naar de tweede hechtinghouder zijn overgebracht, wordt de allogreffe in de knieholte progressief geschoven door zachtjes te trekken aan elke hechting van posterieur naar anterieur. Dit moet progressief gebeuren om te passen in de meniscusrand. De knopen worden gelegd en geknipt. Om de posterieure hechtingen te knopen, wordt vaak gebruik gemaakt van een fijne ’suture-driver’ en ’knot-pusher’. Hierna wordt de botblok, met de insertie van het laterale collaterale ligament en de popliteuspees, geherpositioneerd en gefixeerd door
37
RESULTATEN
middel van een schroef/rondel. De anterieure hoorn van de allogreffe wordt dan gehecht aan de originele insertie van de meniscusrest en het Hoffa vet en het kniekapsel worden gesloten (Verdonk et al., 2006). 4.3.1.2
Arthroscopisch geassisteerde techniek
Naast de open techniek kan de implantatie van een meniscus ook arthroscopisch uitgevoerd worden. Voor deze techniek beperk ik me tot de procedure volgens Noyes, waar cryogepreserveerde greffes worden gebruikt. Men mag echter niet vergeten dat hieronder enkel de beenderige transplantaten worden toegelicht (Noyes et al., 2005). De procedures voor het mediale en laterale compartiment verschillen naast de anatomische structuren die voor ogen moeten gehouden worden, ook wat betreft de gebruikte fixatietechniek. Aangezien bij de implantatie van de mediale meniscus beide fixatietechnieken, afhankelijk van de situatie, kunnen gebruikt worden, stel ik hier de chirurgische procedure voor de mediale meniscus voor. De rationale voor de keuze van fixatietechniek wordt later (zie 4.3.4.2) verder toegelicht. Voorbereiding De mediale meniscale greffe wordt op grootte en degeneratieve veranderingen geëvalueerd. Hij wordt slechts voorbereid wanneer beslist is welke fixatietechniek vereist is (Noyes et al., 2005). De patiënt wordt in ruglig, met de knie in negentig graden flexie, op de operatietafel gepositioneerd. Het contralaterale been krijgt een elastische kous en wordt ondersteund om milde heupflexie te onderhouden, wat de druk op de femorale zenuw vermindert. Na een onderzoek van de patiënt onder anesthesie, wordt een diagnostische arthroscopie uitgevoerd om de preoperatieve diagnose te bevestigen en om veranderingen in het articulair kraakbeen te beoordelen (Noyes et al., 2005). Transplantatie De huid wordt ingesneden over een lengte van vier centimeter aan de voorzijde van de tibia, naast het tuberculum tibiae en de patellapees. Een tweede vertikale posteromediale incisie van drie centimeter wordt uitgevoerd, net posterieur van het oppervlakkige mediale collaterale ligament. De fascia wordt anterieur van de sartoriusspier ingesneden, terwijl de spiergroep van de pes anserinus posterieur wordt geretraheerd (zie fig. 4.8). Het interval tussen de semimembranosuspees en het kapsel en tussen de mediale zijde van de gastrocnemiusspier en de posteromediale kant van het kapsel worden nauwkeurig gedisseceerd. Hierbij wordt grote aandacht gegeven aan het identificeren en het vermijden van kwetsuren van de infrapatellaire takken van de nervus saphenus. Deze ingrepen worden uitgevoerd met een opgeblazen tourniquet en duren gewoonlijk vijftien minuten; in de verdere procedure wordt de tourniquet niet gebruikt (Noyes et al., 2005).
38
RESULTATEN
Figuur 4.8: Weergave van de insnede anterieur van de sartoriusspier (Noyes et al., 2005).
Een mediale meniscale greffe met anatomisch geplaatste anterieure en posterieure botaanhechtingen moet gepast vastgehecht worden om postoperatief de gewenste positie in het kniegewricht te behouden en om de circumferentiële spanning, vereist voor een normale meniscusfunctie, te voorzien. Een ’template’ van de mediale meniscale greffe, uit aluminiumfolie gemaakt en anteroposterieur en mediolateraal gemeten, wordt door de beperkte voorste arthrotomie incisie geïnsereerd en aan het mediale tibiaplateau gematched. Dit laat de chirurg toe om de positie van de centrale botgroef aan te duiden en te bepalen of het meniscale implantaat juist gepositioneerd zal zijn, net naast de tibiale aanhechting van de voorste kruisband. Zo wordt vermeden dat hij mediaal te veel zou uitstulpen. Daarna wordt de anatomisch correcte plaatsing van de anterieure en posterieure aanhechtingen geverifieerd (Noyes et al., 2005). Bij de centrale botbrug techniek wordt vier tot zes millimeter van de mediale tibiale eminentie verwijderd. Als het implantaat geschikt is en niet mediaal uitpuilt, kan de centrale botbrug techniek uitgevoerd worden. Indien het implantaat aangepast moet worden om op het mediale tibiaplateau te passen door de anterieure hoorn meer lateraal te verplaatsen, dan wordt de dubbele tunnel of botplug techniek verkozen. Eens de techniek gekozen is, wordt de allogreffe voorbereid (Noyes et al., 2005). • Centrale botbrug techniek Eerst wordt op het tibiaplateau een groef in anteroposterieure richting gemaakt. Een gidspin wordt in de groef gepositioneerd, waarover een boor wordt geplaatst om de tunnel te boren. De definitieve groef is acht tot negen millimeter breed en tien millimeter diep. Om de insertie van de centrale botbrug van de allogreffe mogelijk te maken, wordt de groef glad gemaakt met een ’rasp’. De centrale botbrug van de
39
RESULTATEN
allogreffe wordt bereid met een breedte van zeven millimeter en een diepte van tien millimeter. Dit laat positionele aanpassingen in anteroposterieure richting toe, terwijl de meniscus wordt gepositioneerd om te passen in de anatomisch correcte positie (Noyes et al., 2005). Hierna wordt een verticale hechting door de junctie van de posterieure en middelste derden van de meniscus geplaatst, waarna de meniscus via de arthrotomie incisie in de knie wordt geplaatst. Hierbij wordt spanning gezet op de hechtingen om de correcte positionering te vergemakkelijken. De botbrug wordt met de botgroef gealigneerd, waarna de knie gebogen, gestrekt en tibiaal geroteerd wordt om het implantaat te aligneren. Eenmaal de gepaste anteroposterieure positie van de centrale botbrug bereikt is, wordt een gidsdraad tussen de botbrug en de laterale zijde van de groef geplaatst. Een ’tap’ wordt via de gidsdraad geïnsereerd om een weg te banen voor een interferentieschroef, terwijl de botbrug manueel op zijn plaats wordt gehouden. Een absorbeerbare botinterferentieschroef wordt naast de botbrug ingebracht (Noyes et al., 2005). Hierna wordt het gewricht opnieuw aan alle bewegingen onderworpen, terwijl de positie van het implantaat wordt geverifieerd. Soms wordt vooraan op het mediale tibiaplateau een osteofyt gezien, welke verwijderd moet worden om compressie van het implantaat te vermijden. De centrale botbrug wordt met een interferentieschroef gefixeerd. De meniscus zelf wordt met verticale divergente hechtingen onder directe visualisatie gehecht. De anterieure arthrotomie wordt gesloten en de ’inside-out’ verticale divergente hechtingen worden geplaatst om de meniscus aan het meniscale bed te naaien. Hierbij worden alle golvingen van het implantaat verwijderd en de meniscale circumferentiële spanning hersteld. De centrale botbrug geeft fixatie van de anterieure en posterieure delen van het implantaat en vergroeit met de tibia van de patiënt (zie fig. 4.9) (Noyes et al., 2005).
Figuur 4.9: Een lateraal geïmplanteerde meniscale greffe, gefixeerd met een centrale botbrug en hechtingen (Noyes et al., 2005).
40
RESULTATEN
• Dubbele tunnel techniek Wanneer beslist wordt dat de centrale botbrug techniek niet acceptabel is (zie hoger), moet de chirurg de dubbele tunnel techniek gebruiken en afzonderlijke anterieure en posterieure botplugs prepareren. Beide worden vastgehecht op de anatomische aanhechtingsplaats om een functioneel meniscusimplantaat te bekomen (zie fig. 4.10). De greffe wordt voorbereid met een posterieure botplug van acht millimeter diameter en twaalf millimeter lengte en een anterieure botplug met zowel een diameter als een lengte van twaalf millimeter. Twee hechtingen worden retrograad door elke botplug gebracht. Daarnaast worden twee extra sluitingshechtingen in de meniscus, direct naast de botaanhechting, aangebracht voor verdere stevige fixatie van de botplugs in de tibiale tunnel (Noyes et al., 2005).
Figuur 4.10: De dubbele tunnel techniek voor een mediale meniscale allogreffe transplantatie (Noyes et al., 2005).
Een gidspin wordt naast het tuberculum tibiae geplaatst en naar de anatomische posterieure meniscale aanhechting gericht. Over deze gidsdraad wordt een tibiale tunnel geboord tot een diameter van acht millimeter. Gewoonlijk is ook een beperkte ’notchplasty’ van de mediale femorale condyl vereist, aangezien ten minste acht millimeter opening nodig is om de posterieure botportie van de greffe te laten passeren. Het meniscaal bed wordt voorbereid door het resterende meniscusweefsel te verwijderen, met behoud van een drie millimeter brede meniscusrand indien mogelijk. Indien anterieure osteofyten op het mediale tibiaplateau worden gevonden, is resectie vereist (Noyes et al., 2005). Een anteromediale arthrotomie van drie centimeter wordt uitgevoerd om de posterieure botplug van de greffe in te brengen. De gidsdraad van de posterieure aanhechting wordt teruggetrokken en de hechtingen die vastgehecht zijn aan de posterieure botplug worden doorgetrokken. Een tweede hechting wordt in het middendeel van de meniscus geplaatst om via de posteromediale benadering de meniscus te begeleiden. Om de greffe goed in te brengen, wordt de knie onder maximale valgusdruk twintig graden gebogen, terwijl de secundaire hechting van het meniscuslichaam door een assistent vastgehouden wordt. Met behulp van een zenuwhoek en ’retractors’ kan een goede passage van de greffe in het mediale compartiment ver-
41
RESULTATEN
zekerd worden. Er wordt op gelet dat enkel de botplug in de tibiale tunnel zit en niet het posterieure deel van het meniscuslichaam, om verkorting van de meniscale greffe te vermijden. De posterieure botplug en de hechtingen in het middendeel worden over de tibiale paal gebonden om spanning in de posterieure botaanhechting en het posterieure derde van de meniscus te voorzien (Noyes et al., 2005). De knie wordt gebogen en gestrekt om het passen van de greffe en de verplaatsing te bepalen. De optimale lokalisatie van de anterieure botaanhechting ter hoogte van de anteromediale junctie van het tibiaplateau wordt bepaald. Een rechthoekige botaanhechting van twaalf millimeter wordt gevormd om met de anterieure botplug van de greffe te corresponderen. Aan de basis van deze botgroef wordt een bottunnel van vier millimeter gecreëerd die anterieur van de tibia, net proximaal van de posterieure bottunnel, uitmondt. De hechtingen worden door de bottunnel gehaald en de anterieure hoorn wordt gefixeerd. Opnieuw wordt volledige knieflexie en -extensie uitgevoerd. De anterieure bothechtingen worden op dit moment nog niet gebonden, maar worden gebruikt om de spanning in de greffe tijdens het ’inside-out’ hechtingsherstel te behouden. Het wordt aangenomen dat deze nauwkeurige plaatsing onder circumferentiële tensie met botaanhechting van zowel de anterieure als de posterieure hoorn cruciaal is voor de ladingsdragende positie en functie van de meniscus (Noyes et al., 2005). De anterieure arthrotomie wordt gesloten en de arthroscoop wordt in de anterolaterale poort geïnsereerd voor het posterieure meniscale herstel en in de anteromediale poort voor het herstel van het middenste en voorste derde. Het meniscusherstel wordt uitgevoerd op een ’inside-out’ manier met behulp van multipele verticale divergente hechtingen. Er wordt gestart ter hoogte van de posterieure hoorn, terwijl de meniscus onder constante spanning van posterieur naar anterieur wordt gehouden, om zo circumferentiële spanning van de meniscus te bekomen. Elke hechting wordt geplaatst en geknoopt, wat de meniscus direct naar het meniscaal bed brengt, terwijl de correcte plaatsing, fixatie en spanning van de meniscus geobserveerd wordt.
Figuur 4.11: Het uitzicht van de definitieve fixatie van een mediaal meniscaal transplantaat in de anterieure en posterieure tunnels en verticale divergente hechtingen (Noyes et al., 2005).
42
RESULTATEN
Hierna wordt de incisie van de anterieure arthrotomie terug geopend en wordt de finale meniscusspanning bekomen met het knopen van de bothechtingen van de anterieure hoorn. Soms zijn bijkomende hechtingen nodig om het meest anterieure derde van de meniscus aan het kapsel te bevestigen, wat onder directe visualisatie wordt gedaan (zie fig. 4.11). Na een laatste inspectie van de greffe bij knieflexie, -extensie en tibiale rotatie, worden de operatiewonden gesloten (Noyes et al., 2005).
4.3.2
Revalidatie
Het gebrek aan gecontroleerde studies en de afwezigheid van een consensus zorgen ervoor dat een variëteit aan benaderingen blijft bestaan (Lubowitz et al., 2007). Het doel van de verschillende benaderingen blijft echter hetzelfde, namelijk eerst en vooral zorgen voor pijnvrije activiteiten tijdens het dagelijkse leven (Matava, 2007). Een volledige beengips gedurende zes weken werd vroeger als algemene aanpak aanvaard. Verbeterde technieken hebben echter voor een progressieve reductie van de immobilisatieperiode gezorgd, waardoor het gebruik van gips nu verlaten is (Kohn et al., 1999). In de onmiddellijke postoperatieve behandeling wordt door een aantal auteurs een koud kompres apparaat gebruikt om zwelling van de geopereerde knie te beperken (Chang et al., 2008). Daarnaast raden sommige studies een continue passieve bewegingsmachine vierentwintig uur na de chirurgie aan, welke voor een maand kan gebruikt worden (Sekiya et al., 2006). Dit lijkt echter niet noodzakelijk te zijn om de beweeglijkheid van de knie te herwinnen (Matava, 2007). Wat betreft het gebruik van braces bestaat er geen overeenkomst, aangezien zowel braces die een gecontroleerde kniebeweging van volledige extensie tot negentig graden flexie toelaten (Chang et al., 2008), als braces die de knie in volledige extensie blokkeren, gebruikt worden (Sekiya et al., 2006). Het vroegtijdig doel van de revalidatie staat wel vast, namelijk het herwinnen van volledige extensie van de knie (Lubowitz et al., 2007). Daarnaast worden isometrische oefeningen aangemoedigd om spieratrofie te beperken (Cole et al., 2003). Squatten of draaibewegingen worden de eerste drie maanden na de implantatie echter afgeraden (Chang et al., 2008). Voor wat betreft het toelaten van de range of motion bestaat ook geen consensus. De meeste chirurgen laten een range of motion van nul tot zestig à negentig graden toe tijdens de eerste vier tot zes weken. De rationale hierachter is dat de meniscus een kleine beweging maakt bij knieflexie (Cole et al., 2003), waarbij de meniscus relatief gefixeerd blijft op de tibia tijdens de eerste negentig graden flexie. Vanaf dit punt vindt echter een anterieure translatie van de meniscus ten opzichte van het kapsel plaats, waardoor de posterieure hechtingen onder verhoogde druk komen (Lubowitz et al., 2007), wat het beperken van de
43
RESULTATEN
flexie tot negentig graden tijdens de eerste weken valabel maakt (Cole et al., 2003). Daarnaast is het effect van belasting op een nieuwe meniscale allogreffe nog niet goed gekend. Hierdoor bestaan ook op dit vlak verschillende opinies, waarbij toch enige restrictie aangeraden wordt omwille van de bezorgdheid aangaande schade aan de greffe of compromitteren van de fixatie en heling ervan. Terwijl sommigen tijdens de eerste zes weken een volledige belasting met de knie gefixeerd in extensie toelaten, adviseren anderen een postoperatieve revalidatie van drie weken zonder belasting, waarna de patiënt mag starten met partiële ladingsbelasting. Op zes weken mogen patiënten stappen met één kruk, welke na twee weken achterwege gelaten kan worden (Lubowitz et al., 2007). Algemeen wordt aangenomen dat zware activiteiten en sport maar aangewezen zijn wanneer de patiënt de kracht en proprioceptie, vergelijkbaar met een normale knie, terug heeft. Het verwachte tijdsbestek hiervoor ligt tussen de vier en de twaalf maanden, met lopen op vier tot zes maanden en terugkeer naar volledige activiteit op zes tot negen maanden (Lubowitz et al., 2007). Patiënten keerden echter na één week terug naar sedentair werk en na vijf tot zes maanden naar zwaar werk (Sekiya et al., 2006). Omdat de meerderheid van de patiënten die een meniscustransplantatie ondergaan, klagen van pijn en zwelling tijdens dagelijkse activiteiten, wordt terugkeer naar sport niet aangeraden. Het moet benadrukt worden dat een meniscustransplantatie niet analoog is aan een groot meniscusherstel, waar terugkeer naar sporten op hoog niveau wel een realistisch doel is (Matava, 2007). Het is niet geweten of transplantaten hoge impact activiteiten overleven. Ondanks aanbevelingen voor voorzichtigheid, proberen patiënten vaak toch te sporten op hoog niveau omwille van de afwezigheid van pijn, die door de procedure gecreëerd werd (Cole et al., 2003). Spijtig genoeg is de graad waartoe atletische participatie zou moeten toegelaten worden na een transplantatie nog niet definitief vastgesteld. Totdat meer data beschikbaar zijn, zou atletische activiteit beperkt moeten blijven tot lichte, recreationele sporten en worden zware en hoge impact sporten afgeraden. Het is imperatief dat de patiënt over deze beperkingen geïnformeerd wordt alvorens hij de transplantatie ondergaat (Matava, 2007).
4.3.3
Complicaties
Naast de algemene potentiële complicaties van chirurgie en anesthesie en de risico’s van het gebruik van allogreffes (zie 4.2.5), zijn complicaties na een meniscustransplantatie zeldzaam (Lubowitz et al., 2007). Het belang van een goede indicatiestelling mag hier niet onderschat worden, aangezien falen van de greffe vaak voorkomt bij een incorrecte indicatie (Dienst and Kohn, 2006). Complicaties die in de literatuur beschreven zijn, behelzen arthrofibrose, het loslaten van de botplug- of botbrug fixatie, het loslaten
44
RESULTATEN
van de meniscus van de botplug, een meniscale allogreffe scheur of het falen van de genezing naar de periferie toe, wat opnieuw een herstel of een partiële meniscectomie van de greffe vraagt. Daarnaast zijn gevallen van voortdurende of progressieve pijn of progressie van degeneratieve gewrichtsschade, met als resultaat de nood voor allogreffe verwijdering, beschreven (Lubowitz et al., 2007). Ten slotte kan de spanning op de greffe te hoog of te laag zijn als gevolg van een slechte hechting (Dienst and Kohn, 2006).
4.3.4
Outcome
Zowel de open als de arthroscopisch geassocieerde techniek werden beschreven (zie 4.3.1). We gaan nu na welke techniek, op basis van zijn resultaten, verkozen wordt. Daarnaast worden ook de fixatietechnieken vergeleken, om te eindigen met de algemene outcome van een meniscustransplantatie. 4.3.4.1
Open versus arthroscopisch
Uit de literatuur kan de superioriteit van de arthroscopisch geassisteerde implantatie aan de open techniek niet aangetoond worden (Matava, 2007). Beide technieken hebben voor- en tegenstanders. Voorstanders van de open techniek stellen dat de postoperatieve periode gelijkaardig is aan die van arthroscopisch behandelde patiënten. Ze rapporteren dat patiënten niet méér pijnstilling nodig hebben, op dezelfde dag ontslagen kunnen worden en onmiddellijk al hun spiergroepen kunnen gebruiken. Daarnaast zijn er ook geen speciale aanpassingen wat betreft revalidatie nodig, buiten de initiële protectie van het collaterale ligament. Door sommige chirurgen wordt ook geloofd dat vooral mediaal een open procedure een meer beveiligde perifere hechting of botfixatie van de greffe toelaat, wat een grotere precisie en stabiliteit geeft (Lubowitz et al., 2007). Daartegenover staat dat de open techniek een ruimere benadering met botlosmaking en een refixatie van de relevante collaterale ligamenten nadien nodig maakt. Hierdoor wordt echter wel een goed overzicht van het te behandelen compartiment bekomen, waardoor een goede evaluatie van de positie van de greffe tijdens de controlebewegingen mogelijk is (Dienst and Kohn, 2006). De voordelen die voorstanders van de arthroscopisch geassisteerde techniek aanhalen, zijn de verminderde operatieve morbiditeit, zonder disruptie van de collaterale ligamenten. Daarnaast wordt ook een snellere revalidatie vermeld in vergelijking met de open techniek. Daartegenover staat dat arthroscopisch geassisteerde technieken tijdrovend en technisch veeleisender zijn (Rijk, 2004). Het is namelijk moeilijker de exacte lokalisatie van de vroegere insertieplaatsen van de anterieure en posterieure hoornen te identificeren (Dienst and Kohn, 2006). Daarom zou deze techniek enkel uitgevoerd mogen worden na
45
RESULTATEN
aanzienlijke oefening (Rijk, 2004). Open technieken worden over het algemeen gereserveerd voor gecombineerde chirurgie, zoals een concomitante osteotomie (Peters and Wirth, 2003). Bij geïsoleerde meniscusvervanging is de trend momenteel om deze operatie arthroscopisch uit te voeren, voornamelijk omwille van de lagere chirurgische morbiditeit en de snellere revalidatie (Matava, 2007). Open Voordelen
Goed overzicht van het operatiecompartiment Goede evaluatie van de transplant tijdens controlebewegingen Meer beveiligde perifere hechting of botfixatie Bij gecombineerde ingrepen (bv. concomitante osteotomie Postoperatieve periode gelijkaardig aan arthroscopisch (pijnstilling, ontslag, revalidatie, ...)
Nadelen
Ruimere benadering met botlosmaking Reïnsertie van de collaterale ligamenten nadien nodig Cosmetisch Arthroscopisch
Voordelen
Gereduceerde chirurgische morbiditeit Geen disruptie van de collaterale ligamenten Snellere revalidatie Cosmetisch
Nadelen
Technisch veeleisender Tijdrovend Moeilijke identificatie van de vroegere insertieplaats van de meniscushoornen
Tabel 4.2: De voor- en nadelen van de open en arthroscopisch geassisteerde techniek van een meniscustransplantatie.
4.3.4.2
Fixatietechnieken
Of nu een open of een arthroscopisch geassisteerde techniek gekozen wordt, de correcte anatomische positionering en de perifere fixatie van de greffe zijn van primair belang (Lubowitz et al., 2007). Uit wetenschappelijk onderzoek blijkt het belang van hoornfixatie om de extrusie van de meniscus bij stress te verhinderen (Matava, 2007). Een solide fixatie van de meniscus aan de anterieure en posterieure
46
RESULTATEN
hoorn is bijgevolg noodzakelijk om de ladingsstress in tensiele sterkte om te zetten (Peters and Wirth, 2003). De ideale techniek hiervoor blijft een onderwerp van debat (Hommen et al., 2007). Over het algemeen kunnen we wat betreft de fixatietechnieken twee grote groepen onderscheiden: fixatie met botplugs of een botbrug en weke weefsel fixatie zonder botplugs (Peters and Wirth, 2003). • Weke weefsel fixatie versus botplug of botbrug fixatie Uit de literatuur blijkt geen echt waarneembaar klinisch verschil tussen weke weefsel fixatie en het gebruik van botplugs of een botbrug (Hommen et al., 2007). Daarnaast is er geen implicatie dat botplug fixatie dan wel weke weefsel fixatie betere resultaten geeft (Peters and Wirth, 2003). Voor beide technieken kunnen voor- en tegenargumenten aangehaald worden. Een recente kadaverstudie toonde aan dat voor mediale meniscale greffe fixatie botplugs niet nodig zouden zijn en bijgevolg hechtingen alleen voldoende zouden zijn. Dit zou de techniciteit van de chirurgie vereenvoudigen (Hunt et al., 2008). Andere voordelen van weke weefsel fixatie omvatten meer gemak bij de grootte matching, de beveiliging en de anatomische positionering van de greffe (Hommen et al., 2007), welke heel exact moet zijn, aangezien fout positioneren van de hoornen de contactdruk verandert (Peters and Wirth, 2003). Daartegenover werd in een aantal experimenten gesuggereerd dat hechtingsfixatie laterale dislocatie van de greffe toelaat, wat niet leidt tot bescherming van de articulaire oppervlakken (Hunt et al., 2008). Voorstanders van de botplug techniek beweren dat de botplugs superieur zijn aan weke weefsel fixatie, aangezien er een superieure transmissie van de lading bestaat wanneer de greffe wordt verankerd met bot (Lubowitz et al., 2007). Het enige gedetecteerde klinische verschil was echter een significant betere range of motion, met een grotere passieve extensie van gemiddeld vier graden, vergeleken met weke weefsel fixatie. Het aantal patiënten in deze studie was echter te klein om statistische significantie te bereiken (Sohn and Toth, 2008). De botplug fixatie procedure veroorzaakt echter schade aan het tibiale gewrichtsoppervlak en kan de femorale zijde beschadigen, als gevolg van incongruentie met de originele anatomie (Verdonk et al., 2006). Daarenboven kunnen er problemen zijn op het vlak van greffe matching, aangezien nauwkeurige anatomische plaatsing van de greffe vereist is om een mogelijke verhoging in degeneratieve veranderingen te voorkomen. Deze techniek is ook technisch veeleisender, vooral voor wat de posterieure hoorn fixatie betreft (Hunt et al., 2008).
47
RESULTATEN
Argumenten Weke weefsel fixatie
Pro
Goede heling aangetoond Eenvoudigere techniek Eenvoudigere grootte matching Gemakkelijkere anatomische positionering
Contra Botfixatie
Pro
Zou laterale dislocatie van de meniscale greffe toelaten Significant betere range of motion Superieure transmissie van de lading
Contra
Matching problemen Nauwe anatomische plaatsing Technisch veeleisender Tibiale en eventueel femorale gewrichtsoppervlakbeschadiging
Tabel 4.3: De pro’s en contra’s van weke weefsel- en botfixatie.
• Botplug- versus botbrug fixatie Er is een algemene consensus dat de botbrug techniek de geprefereerde methode is voor een laterale meniscustransplantatie, omdat de afstand tussen de anterieure en posterieure hoorn van de laterale meniscus maar één centimeter of minder bedraagt. Het gebruik van botplugs lateraal zou daarenboven een hoog risico op gecompromitteerde fixatie opleveren (Cole et al., 2003). Bij de mediale meniscus is de dubbele botplug techniek het meest voorkomend omdat hier de hoornen verder uit elkaar geplaatst zijn en een tibiale groef de aanhechting van de voorste kruisband kan compromitteren. Voorstanders van een botbrug aan de mediale zijde benadrukken wel dat de anatomische relatie tussen de anterieure en posterieure hoornen behouden blijft. Daarenboven kunnen knieën met een beperkte mediale gewrichtsopening voordeel halen uit het gemak van insertie met de botbrug techniek, als de chirurg de disruptie van het mediale collaterale ligament kan vermijden. Aan de andere kant beklemtonen de voorstanders van het gebruik van botplugs aan de mediale zijde de variabiliteit van de aanhechtingsplaats van de anterieure hoorn en de mogelijkheid tot mineure positionele aanpassingen (Lubowitz et al., 2007). We kunnen besluiten dat, terwijl een botbrug algemeen gebruikt wordt aan de laterale zijde, de mediale zijde gereconstrueerd kan worden met zowel een botbrug als botplugs, afhankelijk van de voorkeur van de chirurg (Cole et al., 2003).
48
RESULTATEN
Botplug
Hoornen verder uit elkaar Gevaar voor compromitteren van voorste kruisband Variabiliteit van de aanhechtingsplaats van de anterieure hoorn Mogelijkheid tot mineure positionele aanpassingen Gevaar voor disruptie van mediale collaterlae ligament bij botbrug
Botbrug
Anatomische relatie tussen de hoornen blijft behouden Eenvoudigere insertie
Tabel 4.4: Argumenten voor de keuze van fixatietechniek voor de mediale meniscus.
4.3.4.3
Algemeen
Wanneer de meniscus compleet verloren is, hebben alle medium- en langetermijn studies aangetoond dat een transplantatie een therapeutische optie is, met goede resultaten in het kader van pijnreductie en verbetering van de fysieke en sociale functie (Verdonk et al., 2007), wat ook klinisch kan aangetoond worden (Verdonk et al., 2005). Ondanks deze goede resultaten zijn na meer dan tien jaar follow-up, toch substantiële onbekwaamheid en symptomen geobserveerd (Verdonk et al., 2007). Ook werd een hoog aantal scheuren vastgesteld. Toch blijft de klinische outcome bij diegenen die scheurden en werden behandeld met een partiële meniscectomie positief. Dit kan te wijten zijn aan de concomitante procedure of het feit dat een groot deel van de getransplanteerde meniscus na een partiële meniscectomie ter plaatse blijft (Verdonk et al., 2005). Daarnaast hebben meer recente studies geen significante correlatie tussen de initiële kraakbeenstatus en klinisch falen aangetoond, wat de contra-indicatie voor ernstige artrose in vraag stelt (Verdonk et al., 2007). Er wordt ook gezien dat alternatieve procedures, die concomitante pathologische veranderingen aanpakken, gecombineerd kunnen worden met een meniscustransplantatie om optimale resultaten te bekomen (Cole et al., 2006). Wanneer we een voorste kruisbandreconstructie, gecombineerd met een transplantatie vergelijken met enkel een transplantatie, blijkt dat de outcome beter is bij die patiënten die een extra procedure laten uitvoeren. Dit toont het functionele voordeel van gewrichtsstabilisatie met een voorste kruisbandreconstructie aan (Verdonk et al., 2005). Daarnaast werd ook het additionele effect van een correctieve osteotomie bij varus malalignatie duidelijk gedemonstreerd (Verdonk et al., 2007). Het blijft echter een vraagteken of deze verbeteringen voornamelijk het resultaat zijn van de transplantatie, de additionele procedure of beide (Cole et al., 2006).
49
RESULTATEN
Tot slot is het bemoedigend dat meer recente studies, die modernere methodes van greffe insertie gebruiken en aandacht hebben voor geassocieerde pathologie, gunstiger outcomes beschreven hebben in ongeveer vijfentachtig procent van hun patiënten cohortes (Matava, 2007).
50
DISCUSSIE
5. Discussie Nadat in de inleiding de belangrijkste aspecten van de meniscus werden weergegeven, kwamen in de resultaten de meniscusschade, de greffe en de meniscustransplantatie aan bod. In deze discussie worden deze resultaten kort op een rijtje gezet met de nodige conclusies. Hiervoor koppelen we eerst terug naar de doelstelling van deze thesis en vooral de vragen die gesteld werden: Hoe ontstaat meniscusschade? Welke herstelmogelijkheden zijn er? Wat zijn de gevolgen van een meniscusresectie? Wat zijn de huidige indicaties en contra-indicaties voor een meniscustransplantatie? Welke greffes worden vandaag gebruikt? Welke operatie- en fixatietechnieken worden momenteel verkozen en wat zijn hun resultaten? Hoe verloopt de revalidatie en wat zijn de perspectieven? Hieronder zullen deze vragen stelselmatig beantwoord worden, om af te sluiten met enkele bedenkingen naar de toekomst toe. Meniscusschade Meniscusschade kent veel mogelijke oorzaken. Het frequentst zijn leeftijdsgeboden degeneratie, sporttraumata en dagdagelijkse bewegingen. In één derde van de gevallen werd het letsel bij sportactiviteit opgelopen, waarbij voornamelijk een gewrichtsbelasting bij een semigeflecteerde knie in combinatie met een draaibeweging als voornaamste mechanisme kon weerhouden worden. Bij tweederde werden scheuren opgelopen door dagdagelijkse activiteiten, in afwezigheid van het typische mechanisme. Daarnaast werd gezien dat gewrichtslaxiteit en obesitas voor het ontstaan van scheuren faciliterend kunnen werken, net zoals vooraf opgelopen traumata kunnen predisponeren voor latere degeneratieve veranderingen. Voor wat de gewrichtslaxiteit betreft is de link met latere gonartrose echter nog niet duidelijk. Ondanks de verschillende mogelijke verklaringen die aangehaald worden, is de biologische uitleg nog ongekend en is verder onderzoek hier nuttig. Wat de karakteristieken van scheuren betreft, kunnen we besluiten dat sporttraumata meer bij jongere patiënten en letsels door dagdagelijkse bewegingen meer bij oudere patiënten voorkomen, met een overgang tussen beide categorieën rond de derde decade. Algemeen zijn letsels frequenter bij mannen op
51
DISCUSSIE
jonge en middelbare leeftijd in beide categorieën. De verklaring hiervoor is voor wat de traumata bij afwezigheid van sport betreft, nog niet exact gekend. Algemeen kunnen we wel besluiten dat de mediale meniscus zeker op hogere leeftijd meer aangetast is dan de laterale, wat door de grotere neiging tot degeneratie mediaal en de stevigere vasthechting kan verklaard worden. De ratio mediaal versus lateraal kan echter tussen verschillende sporttakken verschillen, net zoals het type scheur. Indien de meniscusschade zich als een scheur presenteert, kan herstel, afhankelijk van het type, de grootte en vooral de lokalisatie, een optie zijn. Scheuren in de vasculaire zone kunnen gehecht worden en genezen meestal gelijkaardig aan elk ander vasculair weefsel, terwijl de meer frequentere scheuren in de avasculaire zone en de overgang tussen de twee zones slecht tot niet herstellen. Ondanks verschillende technieken om de heling te bevorderen, resulteert het herstel niet in een normale meniscusfunctie, waardoor er geen evidentie is dat het herstel van een scheur in de avasculaire zone beter zou zijn dan een partiële meniscectomie. Indien een partiële of totale meniscectomie vereist is, blijft dit niet zonder consequenties. Er werd wel gezien dat bij een partiële meniscectomie de mechanische situatie beter is naarmate minder weefsel wordt weggenomen, indien geen onstabiele delen achtergelaten worden en de insertieligamenten intact bleven. Aangezien in de praktijk de insertieligamenten echter vaak aangetast worden bij deze procedure, resulteren veel partiële meniscectomieën vaak in totale, waardoor de invloed van een partiële meniscectomie op de langetermijnprognose van een knie nog steeds onbekend is. Daarenboven werden symptomen en degeneratieve veranderingen een aantal jaren na een partiële meniscectomie gemeld, ondanks de goede functionele outcome. Deze late resultaten werden echter negatief beïnvloed door de vooraf bestaande aanwezigheid van bot- en gewrichtskraakbeenschade, welke vooral vanaf de vierde decade voorkomen. Ook malalignatie heeft een negatieve invloed op de outcome na een partiële meniscectomie, waardoor een vroege osteotomie moet overwogen worden. Naast deze risicofactoren, die voor een totale meniscectomie consistenter zijn aangetoond, werden ook het lateraal compartiment en voortgezette sportactiviteit aangehaald als zijnde minder gunstig. Met deze nadelige gevolgen van meniscectomie en de verbeterde chirurgische technieken in gedachten, wordt een meniscectomie als onaanvaardbaar beschouwd, tenzij er geen andere therapeutische optie is. Indien de meniscus compleet verloren is, wordt de transplantatie van een allogreffe als een therapeutische optie gezien in het kader van pijnreductie en functieverbetering. Aangezien deze optie echter niet geldt voor elke gemeniscectomiseerde patiënt, werden er indicaties en contra-indicaties geformuleerd om het faalpercentage te minimaliseren. Voorwaarden die hierin aangehaald worden, zijn onder andere de aanwezigheid van pijn, de leeftijd (onder de vijftig jaar), beperkte gewrichtsschade, een normale alignatie
52
DISCUSSIE
en een stabiel gewricht. Daarnaast kan bij jonge patiënten na een meniscectomie, een meniscustransplantatie overwogen worden vooraleer er symptomen zijn, om zo vroeg optredende gewrichtsschade te voorkomen. Tot op heden wordt een profylactische meniscustransplantatie echter niet routinematig aanbevolen, aangezien dit niet risicoloos is. Daarenboven zijn superieure resultaten enkel met evidentie aangetoond in de subpopulatie die door de indicaties en contra-indicaties gedefinieerd wordt. De greffe Van de verschillende greffe types die in diermodellen getest zijn geweest, zijn enkel de meniscus scaffold, de meniscale allogreffe en de meniscale autogreffe klinische applicaties geworden. Deze laatste is ondanks de resulterende pijnreductie echter verlaten omwille van de gebrekkige gelijkenis van deze autogreffe met een reële meniscus. De meniscus scaffold daarentegen houdt grote belofte en zou een alternatief voor de meniscale allogreffe kunnen betekenen. De synthetische scaffolds werden dankzij een speciale synthesemethode ontwikkeld met goede mechanische eigenschappen wat het compressiegedrag betreft, welke vergelijkbaar zijn met die van normaal meniscusweefsel. Men verwacht dan ook dat deze scaffolds voor articulaire kraakbeenprotectie kunnen zorgen, wat nog in verder onderzoek moet aangetoond worden. Voor de collagene meniscusimplantaten werden hoopvolle resultaten bekomen op het vlak van terugkeer naar fysieke activiteit, inclusief sport. Deze CMI’s hebben de mogelijkheid om ziektetransmissie te vermijden en zich aan te passen aan het defect zonder aan functionele kwaliteit te moeten inboeten, wat hen tot een uniek middel maakt. De radiologische vertraging van degeneratieve gewrichtsschade wordt ook vermeld, maar om dit hard te maken is nog verder en langduriger onderzoek vereist. Daarnaast is verder onderzoek naar de mogelijkheden om zijn mechanische en structurele karakteristieken te verbeteren nodig. Ook de toepassing van stamcellen of groeifactoren moet verder onderzocht worden. Doordat de scaffolds in de klinische praktijk qua gebruik momenteel ondergeschikt zijn aan de allogreffes, werden ze in deze thesis niet verder besproken. De ideale greffe bestaat echter uit vers weefsel, wat zowel logistieke problemen op het vlak van beschikbaarheid en matching, als het risico op transmissie van infectieuze ziekten met zich meebrengt. Deze problemen worden momenteel geminimaliseerd door de preservatietechnieken en het toepassen van PCR en sterilisatieprocedures om het risico op ziektetransmissie aanvaardbaar klein te maken. Doorheen de jaren zijn verschillende preservatietechnieken ontwikkeld, zoals viabel, diepvriezen, cryopreservatie, lyofilisatie en glutaraldehyde fixatie. Verse en cryogepreserveerde allogreffes bevatten viabele cellen, terwijl diepgevroren, gelyofiliseerde en glutaraldehylde gefixeerde weefsels acellulair zijn op het moment van de transplantatie. Er werd echter aangetoond dat alle donorcellen in een vers meniscustransplantaat snel vervangen werden door gastheercellen, wat de noodzaak aan viabele cellen in vraag stelt.
53
DISCUSSIE
We kunnen dus besluiten dat de rol van celviabiliteit in het uiteindelijke lot van de greffe tot op heden onduidelijk is en dat er geen evidentie is dat de additionele kosten geassocieerd met verse of cryogepreserveerde allogreffes gerechtvaardigd zullen worden door betere resultaten. Ook zijn tot op heden nog geen significante verschillen tussen cryogepreserveerde en diepgevroren greffes aangetoond, terwijl deze laatstgenoemden reeds getransplanteerd zijn met gelijkaardige resultaten. Samenvattend kunnen we stellen dat meniscusvervanging met verse viabele, gevroren of cryogepreserveerde allogreffes de meest veelbelovende kortetermijnsresultaten lijken te geven. Gecontroleerde gerandomiseerde prospectieve studies zijn nodig om een langetermijnvoordeel te bevestigen. Het gebruik van gelyofiliseerde en glutaraldehyde gepreserveerde greffes wordt over het algemeen niet aanbevolen, aangezien de materiaaleigenschappen ongunstig beïnvloed worden en vaak inkrimping, synovitis en effusie werden vastgesteld. Ondanks het gebruik van een allogreffe werd er slechts één geval van vermeende rejectie in de literatuur beschreven. Dit wordt verklaard doordat het meniscusweefsel een immunologisch gepriviligeerd weefsel is, dat van het immuunsysteem van de gastheer afgeschermd wordt door een dense extracellulaire matrix. Nochtans is er wel histologische evidentie van een immuunrespons aangetoond, welke kan verschillen op basis van de gebruikte preservatietechniek. Lyofilisatie en diepvriezen lokken minder waarschijnlijk een immuunrespons uit dan cryopreservatie, omwille van het aspect van de celviabiliteit bij de laatstgenoemde. Daarnaast werden ook botplugs beschreven als meer immunogeen, waardoor ze een verhoogd risico hebben op een subklinische immuunrespons. We kunnen besluiten dat het klinisch belang van een immuunantwoord op meniscale allogreffes nog niet exact gekend is, maar over het algemeen is er geen evidentie voor falen of rejectie van de greffe. Prospectieve studies zijn nodig om de relatie tussen de immuunrespons en de rejectie van een greffe te documenteren. De meniscustransplantatie Aangezien in de literatuur verschillende procedures voor zowel de open als de arthroscopisch geassisteerde techniek worden beschreven, beperkt deze thesis zich tot één procedure per aanpak, wat dus niet als een volledige voorstelling van de technische mogelijkheden mag beschouwd worden. Dit is in deze thesis echter minder belangrijk dan de outcomes die worden beschreven, waar de superioriteit van één bepaalde techniek niet kan aangetoond worden. Voor beide technieken kunnen immers argumenten aangehaald worden. Over het algemeen worden momenteel open technieken gereserveerd voor gecombineerde chirurgie, terwijl een geïsoleerde meniscusvervanging meestal arthroscopisch wordt uitgevoerd, voornamelijk omwille van de lagere chirurgische morbiditeit en de snellere revalidatie. Onafhankelijk van het type operatie, blijkt uit onderzoek het belang en de noodzaak van een stevige
54
DISCUSSIE
fixatie om de extrusie van de meniscus bij stress te vermijden. Ook hier blijft de ideale techniek een onderwerp van debat. Wat betreft de keuze tussen een weke weefsel fixatie en botplugs of een botbrug, is er tot nog toe geen echt waarneembaar verschil, zowel klinisch als op het vlak van resultaten, aangetoond. Beide technieken kunnen gemotiveerd worden, wat de noodzaak tot verder onderzoek benadrukt. Indien voor een botfixatie gekozen wordt, bestaat een algemene consensus voor het gebruik van een botbrug aan de laterale zijde, terwijl voor de mediale zijde beide technieken kunnen gebruikt worden, afhankelijk van de voorkeur van de chirurg. Onafhankelijk van de gebruikte technieken, kan algemeen gesteld worden dat wanneer de meniscus compleet verloren is, een transplantatie een therapeutische optie is met goede resultaten wat betreft pijnreductie en verbetering van de fysieke en sociale functie. Zelfs wanneer alternatieve procedures, zoals een voorste kruisbandreconstructie of osteotomie, moeten gecombineerd worden, blijkt de outcome beter bij de patiënten die deze extra procedure laten uitvoeren. Er is echter verder onderzoek nodig om uit te maken of de transplantatie dan wel de additionele procedure aan de basis ligt van deze verbeteringen. Wat ten slotte de revalidatie betreft, is door het gebrek aan gecontroleerde studies een variëteit aan benaderingen blijven bestaan. Momenteel wordt het doel na de revalidatie vastgelegd op het bekomen van pijnvrije activiteiten tijdens het dagelijkse leven. Ondanks de aanbevelingen voor voorzichtigheid, proberen veel patiënten toch op hoog niveau te sporten omwille van de afwezigheid van pijn, die door de procedure gecreëerd werd. Atletische activiteit moet echter beperkt blijven tot lichte, recreationele sporten en zware en hoge impact sporten worden afgeraden, tot hieromtrent meer data beschikbaar zijn. De toekomst De meniscustransplantatie blijft een evoluerend gebied waar het nog steeds ontbreekt aan consensus op verschillende gebieden. Het is dan ook moeilijk om de outcomes van verschillende studies te vergelijken omwille van de variatie in greffe types, preservatie-, sterilisatie-, operatie- en fixatietechnieken, concomitante procedures, klinische evaluatie, follow-up tijden, patiëntenaantallen en faalcriteria. Klinische trials zouden bijgevolg beter gelimiteerd moeten zijn tot een vergelijking op één gebied, zoals bijvoorbeeld de gebruikte operatietechniek, waardoor meer eenvoudig interpreteerbare data kunnen bekomen worden. Een tweede probleem bij de huidige studies is het gebrek aan data met meer dan tien jaar follow-up, waardoor het chondroprotectief effect en de langetermijnoutcome van een meniscustransplantatie nog niet sluitend werden aangetoond. Daarnaast zorgt de mogelijkheid tot meniscusherstel voor grote verplaatste scheuren ervoor dat slechts een beperkt aantal jonge patiënten een meniscustransplantatie ondergaan. Dit predisponeert voor een beperkte patiëntenpool, waardoor clinici slechts over een gelimiteerde datapool beschikken waaruit ze
55
DISCUSSIE
kunnen interpreteren en de beste behandelingsmethode(s) kunnen formuleren. Nochtans is het grootste minpunt van al de reeds uitgevoerde studies het gebrek aan een controlegroep, bestaande uit conservatief behandelde symptomatische post-meniscectomie patiënten. De hoofdreden voor dit gebrek aan een controlegroep is de moeilijke uitvoerbaarheid op ethische gronden, aangezien het ontzeggen van een allogreffe transplantatie aan deze patiënten kan betekenen dat de meest ’ideale’ behandeling niet zou gegeven worden. We kunnen tot slot besluiten dat meer vergelijkende grotere gerandomiseerde gecontroleerde langetermijnstudies nodig zijn om naar de toekomst toe uit te kunnen maken welke greffes en operatietechnieken de meest gunstige langetermijnresultaten kunnen geven.
56
REFERENTIELIJST
6. Referentielijst AAGAARD H., VERDONK R.: Function of the normal meniscus and consequences of meniscal resection. Scand J Med Sci Sports, 1999, 9, 134-140. ALLEN P.R., DENHAM R.A., SWAN A.V.: Late degenerative changes after meniscectomy. Factors affecting the knee after operation. J. Bone Joint Surg., 1984, 66 (5), 666-671. BAKER P., COGGON D., READING I., BARRETT D., MCLAREN M., COOPER C.: Sports injury, occupational physical activity, joint laxity, and meniscal damage. J. Rheumatology, 2002, 29 (3), 557563. BEAUPRE A., CHOUKROUN R., GUIDOUIN R., GARNEAU R., GERARDIN H., CARDOU A. : Knee menisci. Correlation between microstructure and biomechanics. Clin. Orthop., 1986, 208, 72-75. BULLOUGH P.G., MUNUERA L., MURPHY J., WEINSTEIN A.M.: The strength of the menisci as it relates to their fine structure. J. Bone Joint Surg., 1970, 52, 546-547. CHANG H.C., TEH K.L., LEONG K.L., MAK S.L., KARIM S.A.: Clinical evaluation of arthroscopicassisted allograft meniscal transplantation. Ann. Acad. Med. Singapore, 2008, 37 (4), 266-272. COLE B.J., CARTER T.R., RODEO S.A.: Allograft meniscal transplantation: background, techniques, and results. Instr. Course. Lect., 2003, 52, 383-396. COLE B.J., DENNIS M.G., LEE S.J., NHO S.J., KALSI R.S., HAYDEN J.K., VERMA N.N.: Prospective evaluation of allograft meniscus transplantation: a minimum 2-year follow-up. Am. J. Sports Med., 2006, 34 (6), 919-927. DANZIG L., RESNICK D., GONSALVES M., AKESON W.H.: Blood supply to the normal and abnormal menisci of the human knee. Clin. Orthop., 1983, 172, 271-276. DE GROOT J.H.: Polyurethane scaffolds for meniscal tissue regeneration. Med. Device Technol., 2005, 16 (7), 18-20. DIENST M., KOHN D.: Allogenic meniscus transplantation. Oper. Orthop. Traumatol., 2006, 18 (5-6), 463-480. DROSOS G.I., POZO J.L.: The causes and mechanisms of meniscal injuries in the sporting and non-
57
REFERENTIELIJST
sporting environment in an unselected population. The knee, 2004, 11(2), 143-149. FABBRICIANI C., LUCANIA L., MILANO G., SCHIAVONE PANNI A., EVANGELISTI M.: Meniscal allografts : cryopreservation vs deep-frozen technique. An experimental study in goats. Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc., 1997, 5 (2), 124-134. FAIRBANK T.J.: Knee joint changes after meniscectomy. J. Bone Joint Surg., 1948, 30, 664-670. GHOSH P., TAYLOR T.K.: The knee joint meniscus. A fibrocartilago of some distinction. Clin. Orthop., 1987, 224, 52-63. GOBLE E.M., KOHN D., VERDONK R., KANE S.M.: Meniscal substitutes - human experience. Scand. J. Med. Sci. Sports, 1999, 9 (3), 146-157. HAMLET W., LIU S.H., YANG R.: Destruction of a cryopreserved meniscal allograft : a case for acute rejection. Arthroscopy, 1997, 13 (4), 517-521. HECKMANN T.P., BARBER-WESTIN S.D., NOYES F.R.: Meniscal repair and transplantation: indications, techniques, rehabilitation, and clinical outcome. J. Orthop. Sports Phys. Ther., 2006, 36 (10), 795-814. HEDE A., LARSEN E., SANDBERG H.: Partial versus total meniscectomy. A prospective, radomised study with long-term follow-up. J. Bone Joint Surg., 1992, 74, 118-121. HERWIG J., EGNER E., BUDDECKE E.: Chemical changes of human knee joint menisci in various stages of degeneration. Annals of the rheumatic disease, 1984, 43, 635-640. HOMMEN J.P., APPLEGATE G.R., DEL PIZZO W.: Meniscus allograft transplantation: ten-year results of cryopreserved allografts. Arthroscopy, 2007, 23 (4), 388-393. HUNT S., KAPLAN K., ISHAK C., KUMMER F.J., MEISLIN R.: Bone plug versus suture fixation of the posterior horn in medial meniscal allograft transplantation: a biomechanical study. Bull NYU Hosp. Jt Dis., 2008, 66 (1), 22-26. JORGENSEN U., SONNE-HOLM S., LAURIDSEN F., ROSENKLINT A.: Long-term follow-up of meniscectomy in athletes. A prospective longitudinal study. J. Bone Joint Surg., 1987, 69, 80-83. KOHN D., AAGAARD H., VERDONK R., DIENST M., SEIL R.: Postoperative follow-up and rehabilitation after meniscus replacement. Scand. J. Med. Sci. Sports, 1999, 9 (3), 177-180. LUBOWITZ J.H., VERDONK P.C., REID J.B., VERDONK R.: Meniscus allograft transplantation: a current concepts review. Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc., 2007, 15 (5), 476-492. MATAVA M.J.: Meniscal allograft transplantation: a systematic review. 2007, 455, 142-157. MCDEVITT C.A., WEBBER R.J.: The ultrastructure and biochemistry of meniscal cartilage. Clin. Orthop., 1990, 252, 8-18.
58
REFERENTIELIJST
MESSNER K., GAO J. : The menisci of the knee joint. Anatomical and functional characteristics, and a rationale for clinical treatment. Journal of Anatomy, 1998, 193,161-178. MUCKLE D.S.: Injuries in professional footballers. J. Sports Med., 1981, 15 (1), 77-79. NOYES F.R., BARBER-WESTIN S.D., RANKIN M.: Meniscal transplantation in symptomatic patients less than fifty years old. J. Bone Joint Surg. Am., 2004, 86 (7), 1392-1404. NOYES F.R., BARBER-WESTIN S.D., RANKIN M.: Meniscal transplantation in symptomatic patients less than fifty years old. Surgical technique. J. Bone Joint Surg. Am., 2005, 87, 149-165. PETERS G., WIRTH C.J.: The current state of meniscal allograft transplantation and replacement. Knee, 2003, 10 (1), 19-31. RIJK P.C.: Meniscal allograft transplantation - Part I: background, results, graft selection and preservation, and surgical considerations. Arthroscopy, 2004, 20 (7), 728-743. SEKIYA J.K., WEST R.V., GROFF Y.J., IRRGANG J.J., FU F.H., HARNER C.D.: Clinical outcomes following isolated laterale meniscal allograft transplantation. Arthroscopy, 2006, 22 (7), 771-780. SHIM S.S., LEUNG G.: Blood supply of the knee joint. A microangiographic study in children and adults. Clin. Orthop., 1986, 208, 119-125. SOHN D.H., TOTH A.P.: Meniscus transplantation: Current concepts. J. Knee Surg., 2008, 21, 163-172. TERZIDIS I.P., CHRISTODOULOU A., PLOUMIS A., GIVISSIS P. NATSIS K., KOIMTZIS M.: Meniscal tear characteristics in young athletes with a stable knee: arthroscopic evaluation. Am. J. Sports Med., 2006, 34 (7), 1170-1175. VERDONK P.C., DEMURIE A., ALMQVIST K.F., VEYS E.M., VERBRUGGEN G., VERDONK R.: Transplantation of viable meniscal allograft. Survivorship analysis and clinical outcome of one hundred cases. J. Bone Joint Surg. Am., 2005, 87 (4), 715-724. VERDONK P.C., DEMURIE A., ALMQVIST K.F., VEYS E.M., VERBRUGGEN G., VERDONK R.: Transplantation of viable meniscal allograft. Surgical technique. J. Bone Joint Surg. Am., 2006, 88, 109-118. VERDONK R., ALMQVIST K.F., HUYSSE W., VERDONK P.C.: Meniscal allografts: indications and outcomes. Sports Med. Arthrosc., 2007, 15 (3), 121-125. VERDONK R., KOHN D.: Harvest and conservation of meniscal allografts. Scand. J. Med. Sci. Sports, 1999, 9 (3), 158-159. WIRTH C.J., PETERS G., MILACHOWSKI K.A., WEISMEIER K.G., KOHN D.: Long-term results of meniscal allograft transplantation. Am. J. Sports Med., 2002, 30 (2), 174-181. ZAFFAGNINI S., GIORDANO G., VASCELLARI A., BRUNI D., NERI M.P., IACONO F., KON E.,
59
REFERENTIELIJST
PRESTI M.L., MARCACCI M.: Arthroscopic collagen meniscus implant results at 6 to 8 years follow up. Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc., 2007, 15 (2), 175-183.
60
