Diagnosika a léčba perioperačního IM podle Univerzální definice 2012 Tomáš Janota 3. interní klinika Všeobecné fakultní nemocnice a 1.LF UK, Praha
1
Univerzální definice IM (2007/2012) • IM = myokardiální nekróza v důsledku ischémie myokardu
2
Univerzální definice IM (2007/2012) • Klinická diagnostika nekrózy myokardu (biochemická dg) - kardiomarker (cTn/ /CK-MB mass) nad dg hranicí (URL Upper Reference Limit = „horní hranice normy“) • URL ≠ 0 (kvůli preanalytické a analytické nepřesnosti ) • URL = 99. percentil referenčního souboru zdravých osob stanovitelného s variačním 3 koeficientem (nepřesností) ≤ 10%
Univerzální definice IM (2007/2012) • IM = myokardiální nekróza v důsledku ischémie myokardu – Dg nekrózy: • cTn ˃ URL a následný zřetelný pokles nebo • alespoň jedna hodnota cTn ˃ URL a následný zřetelný pokles nebo ……. – Dg ischémie: klinika/EKG/ zobrazovací techniky/ nebo …….. 4
Myocardial injury vs. AIM
3rd Universal Definition MI, ESC 2012
Proč nové Univerzální definice IM (2007/2012) • Srdeční troponiny (cTnT, cTnI) – spolehlivá dg nekrózy • Snaha o patofyziologickou univerzálnost • Vysoce senzitivní stanovení (hs-TnT/TnI) • Specifické situace - speciální postupy • Zobrazovací metody: – ECHO – okamžitá dostupnost – NMR (Late Gandolinium Enhancement), CT 6
Nová terminologie opakovaných IM • Incident MI – primární/úvodní/první IM. • Reinfarkt ≤ 28 dní od úvodního nebo rekurentního MI. • Rekurentní IM > 28 dní od úvodního IM
7
Srdeční onemocnění vedoucí ke vzestupu cTn protrahovaná ischémie myokardu (AIM) myokarditida, perikarditida, endokarditida srdeční kontuze kardioverze, kardiostimulace, endomyokardiální biopsie, ablačních výkony těžké srdeční selhání tachyarytmie, bradyarytmie aortální stenóza hypertrofická kardiomyopatie s obstrukcí výtokového traktu levé komory neurokardiogenní omráčení (Tako-tsubo syndrom) 8
Nekardiální onemocnění vedoucí k ↑ cTn emergentní hypertenzní stavy CMP, subarachnoidální krvácení velké dávky katecholaminů plicní embolie, plicní hypertenze disekce aorty infiltrativní onemocnění typu sarkoidózy, amyloidózy, sklerodermie, hemochromatózy těžké popáleniny, rabdomyolýza toxické působení léků (adriamycin, 5-fluorouracil,..) toxiny hadů těžká hypotyreóza sepse, těžká respirační onem. těžší selhání ledvin
9
Vysoce senzitivní stanovení cTn „High senzitive cTnT (hs-cTnT)“ „Ultra sensitive cTnI“ • hs hs--cTn = stanovitelné u 50-90% zdravých ! • URL = horní horní limit normy (hs-cTnT Roche = 0,013 ng/l)
10
Hodnocení rychlosti vzestupu hs-cTnT • AIM = zvýšení koncentrace hs-cTn (delta) za (1-) 3 hodiny > diskriminační hodnota • Diskriminační hodnota: – relativní - 20% – absolutní – hodnota podle výrobce - snad lepší
• K potvrzení AIM stačí vyš. v 1. a 3. hod. od začátku obtíží (v prvních hodinách obtíží) ! 11
Průkaz ischemické etiologie nekrózy – Klinika – EKG – Zobrazovací metody: • změna kontraktility • změna viability • okluze tepny ⇒ ECHO - základní vyš. SKG/CT koronarografie NMR (LGE), CT
IM typu 4a v souvislosti s provedením PCI Manifestace ischémie + vzestup cTn/CK-MB mass: původně nezvýšený cTn/CK-MB mass : - nad dg hranici ⇒ myokardiální nekróza - 5 x ˃ URL ⇒ periprocedurální AIM - Delta hs-cTn za 3 hod.≥20% ⇒ periproc.AIM Velmi malé periprocedurální zvýšení kardiomarkerů zvyšuje riziko kardiovaskulárních komplikací jen v časném období po výkonu ⇒ časné monitorování.
IM 5. typu v souvislosti s provedením CABG • vzestup původně nezvýšeného cTn během 48 hodin ˃ 10x URL + nově: – signifikantní změny ST-T/vlna Q/BLRT nebo – okluze štěpu či nativní koronární tepny podle angiografie nebo – regionální abnormita hybnosti či ztráta viabilního myokardu podle zobrazovací metody
• ↑cTn ˃ URL ⇒ myokardiální nekróza
IM 2. typu »Nekróza důsledkem ischémie při zvýšení potřeby nebo snížení dodávky O2 např. při: anémii, arytmiích, hypertenzi, hypotenzi, … bez ohledu na přítomnost či nepřítomnosti koronární stenózy – heterogenní skupina • Raději: Myokardiální nekróza při .. ? 15
IM „non-CABG” zákrocích na srdci • Operace chlopní, TAVI, mitrální klip, RFA,.. • přímá traumatizace myokardu ⇒ ⇒ myokardiální nekróza • Čím vyšší cTn, tím horší prognóza ? • Často nové abnormity ST–T • IM 5. typu (Q, BLRT, hypokinéza ?) •
IM spojený s jinými než kardiochirurgickými zákroky (1) • Nejběžnější závažná CV komplikace •Mortalita ↑ • Většinou asymptomatický průběh ! • U větších výkonů u rizikovějších nem. cTn před a 48-72 (24) hod. po operaci
IM spojený s jinými než kardiochirurgickými zákroky(2) • cTn ˃ URL u 45% „velkých“ operací • Vzestup a pokles cTn odpovídající IM 22% • EKG ? (ECHO ?) • Příčina – protrahovaný nepoměr mezi potřebou a zásobením O2 ⇒ IM typ 2. • Fatální IM - 50% ruptura plátu ⇒ IM typ 1. • Bez SKG/CT koronarografie ? • IM vs. myokardiální nekróza při … ?
IM spojený s jinými než kardiochirurgickými zákroky(3) Pozornost zasluhující ↑cTn ˃ 50 - 100 x URL TnI (Abbot) 0,05 x 50 = 2,5 ng/l hs-TnT Roche 0,013 x 50 = 0,65 ng/l
Praktické dopady Univerzální definice IM • Více opakovaných vyšetření zvýšených cTn + EKG + ECHO • Opatrná/rozumná/kvalifikovaná interpretace zvýšení cTn !!! • Větší poptávka po koronarografiích • Pozor na psychosociální dopad dg IM
Podezření na perioperační IM • • • •
Hemodynamická nestabilita Rytmová nestabilita Rizikový nem. …..
Dg perioperačního IM • Troponiny • EKG (včetně svodů V7-9 ≥ 0,5 mV) – stimulace – pozor na zadní IM – STE v aVR ?
• TTE – subjektivní, nepolohovatelnost (TEE špatně hrot) • SKG (< 60 min.) – možný i radiální přístup (CT koronarografie – nutná SF < 70/min.)
Léčba ? • Heparin ? – LMWH • ASA 80-150 mg i.v., „clopidogrel“ ? (Hgb ≥ 80 g/l, je-li „vyloučeno“ krváceni)
• Hemodynamická optimalizace (BB, nitráty, cirkulující volum, diuretika) • TRF (Hgb < 90-100 g/l) • Léčba bolesti, sedace • PCI bez stentu/BMS/DEB – bez duální antiagregace • Minimálně 24H JIP, „72H hospitalizace“
Takotsubo → až šokový stav katecholaminy, levosimendan, BB
Děkuji za pozornost 24
