Diabetische voet Ellie Lenselink Wond Expertise Centrum Medisch Centrum Haaglanden
Disclosure belangen spreker Wondzorg Symposium 14 oktober 2014
(potentiële) belangenverstrengeling
Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk …
Geen Geen Geen Geen Geen
IIII Inhoud workshop • • • • • •
Transmurale richtlijn 2012 Basisbehandeling diabetische voet Wondgenezing bij diabetisch voet Comorbiditeiten bij de diabetische voet Diabetische voet chirurgie Casuïstiek / wondclassificatie
Transmurale richtlijn diabetische voet • Beschikbaar via http://transmuralezorg.nl/denhaagactiviteiten/richtlijnen/4
Transmurale richtlijn diabetische voet Inhoud • 1. Wat is een diabetische voet? • 2. Preventie van de diabetische voet • 3. Behandeling van de diabetische voet Bijlagen • 1. Omschrijving van beroepsgroepen • 2. Taken van betrokken zorgverleners
Nieuwe internationale richtlijn IWGDF • 7th International Symposium on the Diabetic Foot • 20-23 May 2015 • The Hague, The Netherlands (World Forum, replacing former Noordwijkerhout) • http://diabeticfoot.nl/
Definitie diabetische voet • Een diabetisch voet ulcus is een ulcus aan de voet van een patiënt met diabetes en is vaak geassocieerd met neuropathie en/of perifeer arterieel vaatlijden. • Risico factoren: voet deformiteiten, extern trauma, perifeer oedeem en ulcus of amputatie in voorgeschiedenis • 4 miljoen mensen per jaar lijden aan een diabetisch voet ulcus. Jeffcoate and Harding 2003; Boulton 2008; International Working Group of the Diabetic Foot 2011
Anamnese en diagnostiek • http://transmuralezorg.nl/denhaagactiviteiten/bijeenkomsten/4 • Diabetische voet • I.B. Hulst MA-ANP / RVS vaatchirurgiediabetische voet • Dr Van R.G.S. Eps, vaatchirurg
Basisbehandeling diabetische voet • • • • • •
Behandeling van infectie Revascularisatie Offloading Lokale wondbehandeling Streven naar normoglucemie Chirurgie
Cavanagh et al. 2005; Kravitz et al. 2007; IWGDF 2011
Diabetische voet infectie • Aanwezigheid van purulent secreet of lokale of systemische verschijnselen van infectie of inflammatie zoals: purulence, pijn, gevoeligheid, warmte of induratie • Weefsel of botinfectie overal onder de maleoli
Lipsky et al 2004; IWGDF 2011
Infectie
Behandeling infectie • Milde infectie: flucloxacilline oraal • Matige infectie: clindamycine + ciprofloxacine / amoxicilline + clavulaanzuur oraal • Ernstige infectie: clindamycine + ceftazidim intra veneus • Dosering evt aanpassen aan nierfunctie • Duur therapie mild-matig 1-2 w, ernstig tot 4 w. Osteo?? Geen evidence voor bepaalde duur • AB bij voorkeur obv diepe kweek! • http://zuidhollandwest.swabid.nl/therapie/diabeti sche-voet-15 Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid; IWGDF 2011
Chirurgische behandeling ernstige infectie • Doel: controleren infectie en proberen voet te behouden • 1e stap agressief en uitgebreid chirurgisch debridement • 2e stap vaatonderzoek en behandeling • 3e stap weefsel en skelet reconstructie en wondsluiting
Armstrong and Libsky 2004; Van Baal 2004; Zgonis et al. 2008; Fisher et al 2010
Vaat diagnostiek • 50% van patiënten met diabetische voet ulcus heeft PAD • PAD is aannemelijk wanneer: – De patiënt claudicatie klachten of rustpijn heeft (neuropathie) – Beide voet arteriën niet palpabel zijn. – Afwezigheid of monophasische signalen met Doppler – Teen-arm index <0.7 – NB EAI niet betrouwbaar! Bij verdenking PAD duplex / CTA / MRA
IWGDF 2011
Revascularisatie • Zie presentatie Dr. Van R.G.S. Eps • Bypass chirurgie • Endovasculair
Offloading • Plantaire druk wordt verhoogd door deformiteiten • Zonder drukontlasting geen genezing • Gouden standaard: Total Contact Cast • In schoen 16-52% drukontlasting • TCC en walker tot 87% drukontlasting • Cave therapietrouw
Bus & Cavanagh 2011
Lokale wondbehandeling • • • •
Debridement essentieel voor wondgenezing Zowel wonddebridement als callus verwijderen Exudaat controleren Vochtige wondbehandeling
Steed et al 1996; IWGDF 2011
Evidence wondbehandeling • Hydrogel (oude evidence) • Negatieve druktherapie na DM voet chirurgie • Hyperbare zuurstoftherapie zou mogelijk aantal amputaties verminderen. Verbeterde wondgenezing op korte termijn • Damocles trial
IWGDF 2011; Armstrong et al 2005; Londahl et al 2010; Kranke et al2012
Behandeling van type 2 diabetes • • • • • • •
Lifestyle verandering Gewichtsreductie Gezond eetpatroon Meer bewegen Stoppen met roken Bloedglucosespiegel Zn. Medicatie (tabletten/insuline)
Diabetesteam MCHaaglanden
Wat te doen bij ziekte / wond • • • •
Bloedglucose meten Insulinedosering aanpassen nav. bloedglucose Koorts verhoogt de insulinebehoefte Bij verminderde eetlust/voedselinname verlagen de insulinebehoefte
Diabetesteam MCHaaglanden
DM voetchirurgie classificatie 1. Elective chirurgie 2. Profylactische chirurgie 3. Curatieve chirurgie 4. Acute chirurgie Hogere klasse is geassocieerd met hoger risico op complicaties en amputatie.
Armstrong and Frykberg 2003, Armstrong et al 2006
Normale wondgenezing • • • •
Hemostase Inflamatie Proliferatie Remodellering
Hemostase • Vasoconstrictie en stollingscascade • Vorming van stolsel en aggregatie bloedplaatjes • Bloedplaatjes laten α-granules vrij die groeifactoren bevatten: PDGF, IlGF, EGF, TGFβ, platelet factor IV • Deze GF zetten wondgenezingscascades in gang: aantrekken macrofagen, fibroblasten en endotheel cellen • Stolsel is voorlopige matrix voor celmigratie Enoch and Leaper 2005
Vroege inflammatie • Neutrofiele granulocyten (polymorphonuclear leukocyten) komen in het wondbed binnen 24– 48 uur • Neutrofielen fagocyteren bacteriën en andere vreemde deeltjes en doden de bacteriën door afbraakenzymen en vrije radicalen af te geven
Enoch and Leaper 2005
Late inflammatie (dag 2–3) • Macrofagen sleutelcel voor wondgenezing • Fagocytose • Producent van groeifactoren voor de proliferatiefase. • Producent proteolytische enzymen (e.g. collagenase) voor wonddebridement
Enoch and Leaper 2005
Proliferatie fase • Fibroblast migratie. • Depositie van de extracellulaire matrix en vorming granulatie weefsel. • De laatste fase van de proliferatie fase is de vorming van nieuw epitheel.
Enoch and Leaper 2005
Remodelering • Continue opbouw en afbraak van collageen in extracellulaire matrix (+/- 21 dagen). • Wondcontractie door interactie fibroblasten en omliggende extracellulaire matrix, beïnvloed door verschillende cytokinen (TGF-β, PDGF, bFGF)
Enoch and Leaper 2005
Pathogenese bij wondgenezing bij diabetici • Verhoogd risico op ontstaan ulcera door neuropathie • Verminderde inflammatoire response bij ulcus en / of infectie • Verminderde en gebrekkige productie groeifactoren • Verminderde angiogenese • Verminderde macrofaag functie • Verminderde collageen opbouw
Brem & Tomic-Canic 2007
Vervolg pathogenese bij wondgenezing bij diabetici • Verminderde epidermale barrièrefunctie • Verminderde kwaliteit granulatieweefsel • Verminderde keratinocyt en fibroblast migratie en proliferatie • Verminderd aantal epidermale zenuwen • Verstoorde balans afbraak / opbouw Extra Cellulaire Matrix door MMP’s • Verminderde botgenezing
Brem & Tomic-Canic 2007
Voorspellers van nonhealing bij diabetische voet • • • • • • • • • •
Oudere leeftijd Mannelijk geslacht Hartfalen Onvermogen om zonder hulp te kunnen staan of lopen Ernstige visuele beperkingen Terminale nierinsufficiëntie Grootte van de wond en aantal wonden Perifere neuropathie Perifeer arterieel vaatlijden Infectie had alleen in de groep van perifeer arterieel vaatlijden een voorspellende waarde
Prompers et al 2008; Appelqvist 2011
Comorbiditeiten bij diabetes • • • • •
Retinopathie Perifere neuropathie voetafwijkingen Nefropathie terminale nierinsufficiëntie Perifeer arterieel vaatlijden Verhoogd risico op MI en CVA, niet-genezende wonden • Depressie
Bloomgarden 2004; Porte and Schwartz 1996; Shearman and Pal 2013)
Perifere neuropathie in de voeten • • • •
Sensibele neuropathie (oppervlakkig en diep) Motorische neuropathie Autonome neuropathie Controle volgens SIMMS classificatie
Terminale nierinsufficiëntie • AGE- RAGE imbalans opbouw/afbraak ECM • Verstoord calciumfosfaat metabolisme. Spiercellen in de vaatwand nemen calcium op, waardoor calcificaties in de vaatwand. • Calcificaties in de nierarteriën leiden tot nierinsufficiëntie. • Calcificaties in de grote bloedvaten dragen bij aan een verhoogd risico op cardiovasculaire problemen. • Recent gestart nierdialyse geeft verhoogd risico op amputatie (indien hoog risico diabetes populatie) • Relatie CKD stadium 4-5 en ontwikkeling voetulcera en onderbeen amputatie
MC Grath and Curran 2000; Woittiez AJJ 2012; Singh VP et al 2014; Otte et al 2014
Depressie
• Type 2 diabetes 2x vaker depressie dan niet diabeet • Ernstige depressie geeft 2x zoveel risico op ontwikkelen van diabetisch voet ulcus • Voet ulcus verminderde Qol (fysiek, geestelijk, sociaal en economisch)
Penckofer et al 2014 Williams LH et al 2010; Vileikyte 2001
Qol & diabetische voet • Verminderde mobiliteit beïnvloedt dagelijkse en sociale activiteiten • 50% (tijdelijk) niet kunnen werken door DFU • Kosten voor ziekenhuisvervoer, ander schoeisel • Angst voor recidief of amputatie
Vileikyte 2001
Diabetische voet chirurgie • Class I: Electief • Behandeling pijnlijk deformiteiten bij patiënten zonder neuropathie • Class II: Profylactisch • Behandeling om risico op (re)ulceratie te verminderen bij patiënten met neuropathie maar zonder wond • Class III: Curatief • Behandeling om wondgenezing te helpen • Class IV: Emergent • Om de progressie van een acute infectie te beperken
Armsrong and Frykberg 2003
Chirurgisch debridement • Uitgevoerd in operatiekamer • Techniek waarbij al het niet vitale en necrotische weefsel • Weinig evidence • Door dode en niet actieve cellen te verwijderen blijven gezonde cellen over die wel reageren op wondbehandeling en zo leiden tot wondgenezing
Steed et al 1996; Piaggesi et al 1998; Lebrun et al 2010; Edwards and Staply
Minor amputaties
Resultaten na teen en straal amputaties • 11 van 89 patiënten ontwikkelden een nieuw ulcus na eerdere straal amputatie • Risico op reeamputatie (n=277) 26.7 % na 1 jaar, 48.3% na 3 jaar en 60.75 % na 5 jaar • Genezingstijd: • Na primair sluiten +/- 8.4 weken secundair genezen +/- 19.1 weken
Paola et al 2003; Izumi et al 2006; Aragon-Sanchez 2008; Garcia-Moralis et al 2012
Resultaten na voorvoet amputaties (transmetatarsaal) • Reden: infectie, polineuropathie, ulceratie, eerdere open amputatie PAD, gangreen • Minder dan de helft van de patiënten geneest zonder verdere revisie of re-amputatie • Van de patiënten die een revisie nodig hebben, ondergaat de helft een meer proximale amputatie
Hosch et al 1997; Anthony et al 2006; Pollard et al 2006; Shaikh et al 2013
Casuïstiek
What you see is NOT what you get VG MI, hartfalen Subduraal haematoom (=ontlast) progressieve nierfunctie stoornis bij nefrosclerose. Artritisklachten bij psoriasis Anemie Texas classification EAI links 0.68. TAI links 0.43 met teendruk 50 mmHg. Aanwijzingen voor micro- en macrovasculaire afwijkingen links
Altijd wond debrideren voor adequate inspectie
Glas in schoen
Infectie Type 1 Dm sinds 1954! met microen macrovasculaire complicaties. Polyneuropathie teruggaand tot de jeugd 1958 Peesverlenging 1985 Orthopedische voetcorrectie 2004 CABG 2013 Orthopedische OK 2014 Er werd een PTA van de a.peronea rechts. Geen rekanalisatie mogelijkheden van de a.tibialis posterior. De a. tibialis anterior is fraai tot distale een derde deel van het onderbeen, vanuit daar veel collateralen naar de voet
Autonome neuropathie
Megitt-Wagner systeem Graad 0
Intacte huid
Graad I
Huidlaesie beperkt tot de gehele huiddikte, maar blijft oppervlakkig
Graad II
De open huidlaesie dringt door tot in pees, bot of gewricht
Graad III
Tot in dieper weefsel met abces of osteomyelitis infectieverschijnselen zichtbaar
Graad IV
Droge of natte necrose aanwezig in enkele gedeelten van de tenen of de voorvoet. Aanwezigheid cellulitis mogelijk
Graad V
Necrose beslaat de gehele of een groot gedeelte van de voet. Dit wordt gezien als een verloren been
•Wagner 1981
University of Texas classificatie Diepte Graad 0
Genezen wond of risico voet
Graad 1
Oppervlakkige wond, niet tot pezen, kapsel of bot
Graad 2
Wond penetreert tot op kapsel of pees
Graad 3
Wond penetreert tot op bot of in het gewricht
Stadium Stadium A
Goed doorbloede, niet geïnfecteerde wond
Stadium B
Niet ischemische, geïnfecteerde wond
Stadium C
Ischemische, niet geïnfecteerde wond
Stadium D
Ischemische en geïnfecteerde wond
Feiten over de Texas • Gevalideerd op uitkomst (associatie graad en risico amputatie) • Goede construct validiteit • Beoordeeld niet grote ulcus, mate van neuropatie en locatie • Betrouwbaarheid niet eerder onderzocht
Armstrong 1996, Abbas 2008,Parisi 2008,
