14-6-2013
Drie patiënten, driemaal onzekerheid
Diabeteszorg aan het eind van het leven….geen Standaard
2
1
Casuïstiek Nr. 1
Vervolg
• • • •
Man, 85 jr, BMI: 28, Duur DM2:15jr Medicatie: 2dd 850 mg metformine HbA1c: 48 mmol/mol (6 mnd geleden!) Longca. met hersenmetastasen, 6mg dexamethason • Curve voor gebruik insuline N
No
VM NM
VA
NA
VS
9.8
-
-
-
26.0 24.0 -
8.2
-
15.6 -
20.8 20.3 -
O
M
• Gestart met: Novorapid 6E bij lunch en avondeten N
No
9.6 -
A
-
VM NM
VA
2.6 -
16.8 15.4 -
3.4 -
-
-
NA
NA
15.3 -
VS
O
13.6
M
A
S
6E 6E NR NR
• Problemen: te vaak bijspuiten • Recent HbA1c
3
4
Casuïstiek Nr. 2
• Gestart met: Lantus 6E VS No
-
VA
S
Vervolg
N
VM NM
VS
O
M
A
S
21.2 -
6E 6E 8E NR NR Lant
16.2 20.0 -
6E 6E 8E NR NR Lant
• • • • •
Vrouw, 47jr, BMI: 22, Duur DM1: 32jr Med: 6-4-6E Novorapid, 28E Lantus; HbA1c: 62 mmol/mol Mammaca. met uitgebreide metastasen. Gesprek over de korte levensverwachting moeizaam; houdt diabetesdagboek nog steeds perfect bij! N
• Nu hypo’s; patiënt gaat achteruit. Alternatief?? 5
No
VM NM
VA
NA
VS
8.9
-
8.0
-
9.1
12.2 -
9.1
-
7.4
-
8.2
-
O
M
A
S
6E 4E 6E 28E NR NR NR Lant
7.8 6
1
14-6-2013
Hoe gaat het verder
Casuïstiek Nr. 3.
• Wil eigen regie houden • Strakke zelfregulatie heeft haar voorkeur • Angst voor hypo’s en ketoacidose • Subcutane pijnpomp wordt voorgesteld • Moeizaam gesprek over minder intensief insuline schema (hoe?) • Wat is de essentie?
• Man, 74 jr, 10 jaar DM2 • Medicatie: 2dd 500 mg metformine 1 dd 4 mg glimepiride • Tot dan toe prima glucoseregulatie • Opgenomen in ziekenhuis met icterus en jeuk: hepatocellulair carcinoom met ernstige leverfunctiestoornis. 7
Diabetes en palliatieve/terminale fase.
Vervolg • Hr. P. woont alleen, gaat achteruit • Opname in hospice • Oxycodon vervangen door subcutane morfinepomp • Eten en drinken wordt steeds minder • Patiënt “zakt regelmatig weg” tot wanhoop van de familie. • Gluc.1,8/2,3 mmol/l • Wat kan hier spelen?
8
• Geen Standaard………………. • Twijfels bij de hulpverlener • Diabetes nu is niet het belangrijkste • Maar goede aanpak ervan draagt wel bij aan kwaliteit van leven! 9
10
Wat speelt in de eindfase?
Continuüm van zorg medischcontact.artsennet.nl 2013
• Anorexie, extreme moeheid, dyspnoe, pijn. • Kwaliteit, waardigheid, autonomie belangrijk. Maar ook existentiële, religieuze vragen • Wat DM betreft: vermijden van hypo-/ hyperglycemie en ketoacidose. 11
12
2
14-6-2013
Aandachtspunten DM in eindfase.
Wat weten we van DM en/in eindfase?
• Hyperglycemie: infecties, candida, ook in oesofagus; dd. symptomatologie • Hypoglycemie: risico bij anorexie, afvallen, SU+ lever/nierfunctiestn. • Hypoglycemie: dd. symptomatologie; vaak geen respons op glucagon • DKA: soms al bij waarde 15-20 mmol/l Cave: buikpijn/braken.
• WEINIG • Kanker en DM komen vaker samen voor (o.a. door leefstijl) • Kanker ontregelt vaak DM: bij 40% verhoging insulineresistentie (cytokinen) 13
End of Life Diabetes Care UK.
14
Hoe nu praktisch? • Communiceer: patiënt + familie! (verpleegkundigen/verzorgenden) • Tolereer: bloedglucose (6-20 mmol/l) • Reduceer: injecties en bloedglucose bepaling • Saneer: medicatie • Simplificeer: insuline (1dd lang)
• Expert based richtlijn 2012 • Sluit nauw aan bij richtlijn Verenso 2011 • Beleid gebaseerd op afnemende levensprognose en toenemende orgaandysfunctie 15
16
Stabiel en ≥ 1jr prognose • Communiceer: redelijke regulatie • Tolereer: HbA1c< 64 en glucose 6-15 • Saneer: - statine, ACE remmer etc. evt. stop - metformine: let op klaring en GI bijw. - SU: aanpassing bij KH, cave lever/nierfunctie - DPP4-remmer: let op nierfunctie 18
3
14-6-2013
Stadium B: progressie, niet stabiel, prognose maanden.
Stabiel en ≥ 1jr prognose Vervolg saneer: - GLP-1 analoog: let op slecht eten, buikpijn - Insulinedosis: aanpassen bij ↓ eetlust - DM1 en insulinepomp: handhaven pomp, aanpassing basale stand en bolus z.n. 19
Stadium B: progressie, niet stabiel, prognose maanden.
• Communiceer: zo min mogelijk belasting van diabetesbehandeling, maar geen hypo/hyper • Tolereer: bloedglucose 6-15; smakelijk eten; DIËTIST!! • Reduceer: HbA1c niet meer bepalen • Saneer: - Cardiovasculaire medicatie: zie A. - MF: stop bij anorexie, nierfunctiestn. - SU: gliclazide/tolb:evt. halve dosis/stop 20
Stadium B: progressie, niet stabiel, prognose maanden.
• Vervolg saneer: - DPP4-remmers, GLP1-analogen: evt. stop - is alle orale medicatie gestopt en klachten: evt. gluc. om 15-17 uur en bij waarden >15 evt. gliclazide MR30 of NPH 10E ochtend - pas insulinedosis aan of simplificeer - pomp: zie A 21
• Simplificeer:
Stadium C. Verdere achteruitgang; prognose weken
Stadium C. Verdere achteruitgang; prognose weken
• Communiceer: minimale belasting behandeling, geen hypo/hyper • Tolereer: bloedglucose 8-20 • Reduceer: geen HbA1c • Saneer: - stop OBVM - evt. bij klachten glucose middag 1517 uur en gliclazide/NPH zoals bij B - insuline aanpassen of simplificeren 23
- evt. 1dd langw. analoog, 50-75% TDI - Titreer dan op bloedgluc. 15-17 uur: < 6 mmol/l: 10-20% dosering verlagen >15 mmol/l: 10-20% dosering verhogen 22
• Simplificeer: - evt. 1dd langw. analoog, 50-75% TDI - Titreer dan op bloedgluc. 15-17 uur: < 8 mmol/l: 10-20% dosering verlagen >20 mmol/l: 10-20% dosering verhogen 24
4
14-6-2013
Stadium D:laatste dagen tot overlijden. • Communiceer: geen ernstige hyperglycemische klachten en hypo • Tolereer: geen streefwaarden meer • Reduceer: stop glucosebepaling; tenzij klachten en dan evt. bij waarde >20 6E snelw. analoog • Saneer: - Stop OBVM - Stop bij DM2 insuline als dosis <40E is
Stadium D:laatste dagen tot overlijden • Simplificeer: - evt. 1dd langw. analoog, 50-75% TDI - Titreer dan op bloedgluc. 15-17 uur: < 8 mmol/l: 10-20% dosering verlagen >20 mmol/l: 10-20% dosering verhogen 25
DM en coma aan het einde
26
DM en coma aan het einde
• Stel eerst de vragen: -is het zinvol medicatie voort te zetten? -is er mogelijk (ook) sprake van een ketoacidotisch, hyperosmolair of hypoglycemisch coma? -indien bovenstaande wel het geval is, is (be)handelen zinvol? -is het zinvol om vochttoediening voort te zetten? 27
Corticosteroïden in palliatieve/terminale fase.
• Indien het antwoord nee is (hetgeen bijna altijd het geval is): - stop bij DM1 en DM2 alle medicatie, ook insuline - stop alle vochttoediening - leg beleid uit aan familie, verpleegkundigen etc. 28
Corticosteroïden End of Life diabetes Care UK
• Vaak gebruikt bij verhoogde hersendruk, ileus, vena cava syndroom of aspecifiek bij anorexie etc. • Voorkeur dexamethason 2-16 mg, meestal ochtenddosis • Vraag is waarom evt. verhoogde bloedglucosewaarden behandelen: bij infectie, klachten, niet standaard! 29
• Geen DM en verdenking op hyperglycemie: evt. bloedglucose eind middag (niet standaard dus !!) • Bestaande DM, MF/dieet: evt. gliclazide • Bestaande DM en OBVM: evt. SU ophogen of evt. NPH in de ochtend 30
5
14-6-2013
Corticosteroïden vervolg
Tot Slot. • Bij DM en eindfase speelt veel meer • Angst, verdriet, boosheid, opluchting,
• OBVM+NPH/Langw. analoog vs. (DM2): overwegen NPH in ochtend • Mix-regime (DM1/DM2): verhoog evt. ochtend dosering • Basaal bolus (DM1/DM2): verhoog evt. dosering bij ontbijt/lunch/avondeten (afh. van waarden)
aanvaarding • Zin van het leven etc. • Diabetes is maar een klein onderdeel • Stel het tijdig toch aan de orde!!! 31
En bespreek
32
Diabetes in de eindfase
• Waarom streefwaarden anders worden • Waarom soms medicatie kan worden geminderd of gestopt • Pas op de reactie “opgegeven zijn”, “in de steek gelaten worden” • Stoppen van insuline en vocht bij coma is geen euthanasie • Respecteer de wil van de patiënt! 33
• Is geneeskunst en goed nadenken • Comfort, klachten en niet de getallen! • Maar vooral telt luisteren en er zijn!
34
6
