Diabéteszes nefropátia, a veseelégtelenség leggyakoribb oka Dr. Molnár Márta Fresenius Medical Care, Szigetvár Diabétesz – 2007. Életmód és kezelés
2007. június 2.
A diabéteszes nefropátia előfordulása A veseelégtelenség vezető kórokává lépett elő ¾ A diabéteszes betegek száma rohamszerűen nőtt a művesekezelésben részesülő betegek között (oka: betegek számának növekedése, egyre több beteg „éri meg” a veseelégtelenséget) ¾ A diabéteszes nefropátiás betegek halálozási rizikója 9x-ese a szövődmény nélküli diabéteszesekének - 1-es típusú cukorbetegek 30-40%-ában - 2-es típusú cukorbetegek 10-20%-ában (?) (2-es típusú diabétesz sem jóindulatú a vese szempontjából)
Örökletes hajlamosító tényezők A diabéteszes nefropátia kialakulásának valószínűsége nagyobb: Ha a családban halmozottan fordul elő a diabéteszes nefropátia 1. Egyik vagy mindkét szülő magas vérnyomás betegségben szenved 2. A szülők szív- érrendszeri betegségben szenvednek 3. Egyéb genetikai tényezők
Szerzett tényezők: 1. 2. 3. 4. 5.
Rosszul beállított anyagcsere, tartósan magas vércukor Rosszul beállított magas vérnyomás –főként a progressziót rontja Magas vérzsírok Dohányzás Túlzott fehérje bevitel – progresszióban szerepelhet
A diabéteszes nefropátia pathológiája Elsősorban a glomerulusok betegsége Basalis membrán megvastagodás és mesangiális mátrix kiszélesedés Noduláris vagy interkapilláris glomerulosclerosis (Kimmelstiel-Wilson sy) Diffus glomerulosclerosis Hyalinos arteriolosclerosis
A diabéteszes nefropátia stádiumai 1. stádium: hypertrophia, hyperfiltráció (a cukorbetegség kialakulásakor)
a vese nagysága nő GFR fokozott a vizeletben fehérje nem mutatható ki a vérnyomás normális pathológia: glomeruláris hypertrophia
A vércukor rendezésével megszűnhet.
A diabéteszes nefropátia stádiumai 2. stádium: glomeruláris szöveti károsodás klinikai tünetek nélkül-klinikailag néma vesebetegség (diabetes kezdetétől 2-5 év) Csak szövettanilag mutatható ki, klinikai jele nincsen (BM megvastagodás, MM kiszélesedés) (normális vizeletlelet, vesefunkciók, vérnyomás, átmeneti mikroalbuminuria lehet)
Részlegesen visszafordítható
A diabéteszes nefropátia stádiumai 3. stádium: kezdődő vagy incipiens diabéteszes nefropátia vagy mikroalbuminuria szakasza (Diabetes kezdetétől 5-17 év) a vizeletben állandóan kimutatható kis, de kóros mennyiségű fehérje (mikroalbuminúria) még jó vesefunkció normális vérnyomás, de már a felső határon
A mikroalbuminuria fogalma Normális vizelet albuminürítés: 30 mg/nap alatt, 20 µg/min alatt Mikroalbuminuria: 30-300 mg/nap, vagy 20-200 µg/min (Szokásos tesztcsíkokkal, sulfoszalicyl próbával ki nem mutatható)
Szokásos tesztcsíkokkal kimutatható: 300 mg/nap albumin felett (500 mg/nap fehérjeürítés)
Ez már a nefropátia 4. stádiuma!!!
A vizelettel ürített albumin mennyisége Vizeletalbumin
Vizeletfehérje
Excretiós ráta (µg/min)
24 órás ürítés (mg/nap)
stix
Sulfosalicylsav próba
Vizelet albumin/ kreatinin (mg/mmol)
Normális
<20
<30
negatív
negatív
ffi<2,5 nő<3,5
MikroAlbuminuria
20-200
30-300
negatív
negatív
ffi:2,5-25 Nő:3,5-35
Makroalbuminuria
>200
>300
pozitív
pozitív
Ffi: >25 Nő: >35
A vizelettel ürített fehérje mennyiségét átmenetileg fokozó tényezők: 1. Anyagcserefelborulás, tartós hyperglykemia, ketoacidosis 2. Húgyúti infectiók 3. Lázas betegségek 4. Szívelégtelenség 5. Nehéz fizikai munka, sport 6. Sok fehérjefogyasztás
A mikroalbuminuria jelentősége 1. Fontos prognosztikai tényező a kialakult nefropátiára és veseelégtelenségre a kardiovaszculáris morbiditásra és mortalitásra a többi hosszútávú diabéteszes szövődményre 2. A diabéteszes nefropátia korai stádiuma 3. A diabéteszes nefropátia első kimutatható klinikai jele 4. Pathogenetikai tényező- az albuminuria maga is további vesekárosodásokat okoz 5. Jelzi az antihypertensiv therápia elkezdésének (ACE-gátló) szükségességét 6. Még visszafordítható 7. A progresszió mértéke 8. A therápia hatékonyságának megítélésére, monitorozására alkalmas
A diabéteszes nefropátia stádiumai 4. stádium: kifejlett diabéteszes nefropátia vagy makroalbuminúria stádiuma (diabetes kezdetétől 17-20 év)
- a vizeletben tesztcsíkkal kimutatható fehérje , makroalbuminuria van (300 mg/nap felett) - a vesefunkciók folyamatosan romlanak (betegenként változó mértékben) - magas vérnyomás
Visszafordíthatatlan, csak a romlás mértékét tudjuk csökkenteni
5. stádium: veseelégtelenség, mely vesepótló kezelést tesz szükségessé
A diabéteszes nefropátia stádiumai Stádium
Időtartam
Pathológia
GFR
AER
Vérnyomás
Hypertrophia, hyperfiltráció
A diabetes diagnosisakor (reversibilis a jó kontrollal)
Glomeruláris hypertrophia, vesenagyság nő
20-50%-al növekedett
Növekedett lehet, de reverzibilis
Normális
Glomeruláris szöveti károsodás klinikai jelek nélkül
5-6 év
GBM megvastagodás és mesangiális mátrix expansio
20-30%-al növekedett
Normális
Normális
Átmeneti stádium
Változó
Uaz
Emelkedett lehet
Normális felső tartománya
Emelkedés 3 Hgmm/év
Microalbuminuria vagy kezdődő nephropathia
7-15 év után
Uaz, de fokozottabban
Normális vagy emelkedett
Microalbuminuria Évi 20% növekedés
Normális értéken belül emelkedett
Kialakult nephropathia
15-25 év után
Glomerulosclerosis, arteriolosclerosis,chr. tubulointersticiális elváltozások
GFR csökkenés
Macroalbuminuria
Emelkedett /kezelés nélkül 5 Hgmm/év
Veselégtelenség
25-30 év után
Glomerulus elzárodás
< 10 ml/min
Csökken a müködő nephronok számának csökkenésével
Magas
Diabéteszes nefropátia 2-es típusú diabéteszben ¾ Diabetes diagnosisa idején már mikro-, vagy makroalbuminuria lehet ¾ Proteinuria = diabéteszes nefropátia
Proteinuriának egyéb oka lehet
Hypertonia Egyéb primér vesebetegségek (glomerulonephritisek, krónikus pyelonephritis) Ischemias nephropathia (a.ren. szűkület)
A diabéteszes nefropátia diagnosisa (mikroalbuminuria szűrés): Minden cukorbetegnél évente vizelet mikroalbuminuria vizsgálat szükséges. 1-es típusú cukorbetegségnél 5 éves cukorbetegség tartam után és 12 éves kor felett (bizonyos esetekben 1 éves diabétesz tartam után?) 2-es típusú cukorbetegeknél a kórisme felállításának idejétől Lehet: reggeli frissen ürített vizelet (albumin cc. vagy albumin/kreatinin), éjszaka vagy egész nap gyűjtött vizelet (AER vagy 24 órás albuminürítés) Tesztcsík: szemikvantitatív Ha pozitív: 24 órán át gyűjtött vizeletből még 2× 3-6 hónapon belül. Pozitív (3-ból 2): Mikroalbuminuria félévente kontroll
Negatív évente kontroll
Mikroalbuminuria szűrése: ADA ajánlás Mikroalbuminuria szűrővizsgálat
albumin szűrővizgálat (1-es típusnál 5 év után?, 2-esnél dg-tól kezdve)
Igen Átmeneti vizeletalbumin ürítéssel járó állapot fennállása
Igen Kezelni és/vagy várni, amíg megoldódik Mikroalbuminuria és albuminvizsgálat
Nem Igen
A mikroalbuminueria vizsgálat megismétlése két alkalommal 3-6 hónapon belül Nem Évente megismételni a vizsgálatot
Amennyiben 3 vizsgálatból kettő pozitív Igen Mikroalbuminuria, kezelést elkezdeni
Diabetes Care 2003;26 (Supp 1):594–598
A diabéteszes nefropátia diagnosisa Hasi UH: (oldalkülönbség, vesekontúr, vesenagyság) Vizelet vizsgálat: vizelet leukocyturia, üledék (vvt morphológia), bakteriológia Vesefunkciók meghatározása (CN, kreatinin, GFR: 24 órás kreatinin clearence, Cockroft-Gault formula, MDRD) Vérnyomásmérés (szükség esetén 24 órás vérnyomás monitor) Vérzsírok Szemfenék vizsgálat Vese szövettani vizsgálat: ritka (PU retinopathia nélkül, rövid idő a diabetes diagnosisától, veseelégtelenség proteinuria nélkül, súlyos nephrosis sy, haematúria) Kardiovaszculáris rizikófaktorok, szövődmények felmérése
A vesefunkció (GFR) megítélése Cockroft – Gault képlet GFR= (140-életkor)x testsúly se kreatinin (umol/l)
(ha ffi x 1,23)
MDRD képlet http://www.nephron.com/mdrd/default.html
A krónikus vesebetegség GFR szerinti stádium beosztása Stádium
Leírás
eGFR
(mL/min/1.73m2)
1
Vesekárosodás* normális vagy emelkedett eGFR értékkel
2
Vesekárosodás enyhén csökkent eGFR
60-89
3
Közepesen súlyos vesekárosodás ↓ eGFR
30-59
4
Súlyos vesekárosodás ↓ eGFR
15-29
5
Veseelégtelenség
>90
<15 vagy dialízis
* Az NKF meghatározása szerint vesekárosodás állapítható meg „patológiás eltérések vagy a vér-, vizelet-, illetve képalkotó vizsgálat során kimutatott, károsodásra utaló abnormalitások esetén” Forrás: NKF K/DOQI Clinical Practice Guidelines 2002: Am J Kidney Dis 2002; 39 (2 Suppl 1): S17-S31
A diabéteszes nefropátia megelőzése és kezelése I-II. Primer prevenció Secunder prevenció Tercier prevenció
Jó vércukorbeállítás (DCCT, UKPDS, Kumamoto) • • • • • • • •
Közel euglykaemia HbA1C 7% alatt Elsősorban I-III. stádiumban (primer, secunder prevenció) A kialakult vesebetegségnél szerepe már kérdéses, más szövődmény szempontjából azonban fontos Beszűkült vesefunkciónál biguanidot ne! Szulfanylureák közül inkább a májon át kiválasztódóakat Acarbose, glinidek, tiazolidindionokat lehet Főként inzulin, de csökkent vesefunkciónál inzulinmódosítás
A diabéteszes nefropátia megelőzése és kezelése III. Jó vérnyomásbeállítás • fontos a megelőzésben és a progresszióban is • célérték: 130/80 Hgmm alá, 1g/nap proteinuria felett 125/75 Hgmm • normotenzív mikroalbuminuriás betegeknél ACE-gátlók • 1-es típusú diabeteses betegekben ACE-gátlók az elsőként választandó szerek, 2-es típusú diabetesben angiotenzin II receptor blokkoló • a.ren. stenosis lehetőségére gondolni kell idős 2-es típusú diabéteszes betegeknél • Ca csatorna blokkolók közül inkább a nondihydropyridenek ill. hosszú hatású dyhidropyridenek
A diabéteszes nefropátia megelőzése és kezelése IV. 1.
Vérzsírok rendezése (HMG-koenzim A reduktáz bénítók; fibrátok óvatosan beszűkült vesefunkciónál)
2.
Csökkentett fehérjetartalmú diéta (0,8 g/tskg/nap korai stádiumban, 0,7 g/tskg/nap később)
3.
Dohányzás elhagyása
4.
Anaemia kezelése
Vesepótló kezelések diabetesben Cukorbetegeknél korábban kell elkezdeni a művesekezelést (450-500 µmol/l kreatininnél, GFR: 15-20 ml/min)
Okai: nehezen befolyásolható volumendependens hypertonia kardiális decompenzáció hányás, hányinger testi leromlás, malnutrició 350-450 µmol/l-nél (25-30 ml/min GFR) már előkészítés Formái: Vesetranszplantáció (vese és hasnyálmirigyátültetés) Hasi kezelés (peritoneális dialízis- CAPD) Véren keresztüli kezelés (hemodialízis)
A hasi kezelés előnyei cukorbetegségeknél: Otthon végezhető Nem kell érösszeköttetés A cukorbetegeknél gyakori hemodialízis alatti vérnyomásingadozások elkerülhetők Tovább megtartott a maradék vesefunkció Az inzulin a hasűrbe adható
Nem gyakoribb a hashártyagyulladás!!!
