Diabetesplein Het Reiniers Diabetesboek

Diabetesplein Het Reiniers Diabetesboek

Colofon 2011 Tweede volledig gewijzigde editie. Mogelijk gemaakt door: Merck Sharp & Dohme, Novo Nordisk, Novartis, AstraZeneca, Astellas Pharma, Boehringer Ingelheim, Daiichi Sankyo. Met dank aan Adri Poot voor de illustraties. 2

Inhoud

bladzijde

1.

Inleiding

2. 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9

Het Diabetes Team Reinier de Graaf Internist Diabetesverpleegkundige Diëtist Podotherapeut Oogarts Diabetespsycholoog Rapportage Telefoonnummers Spoed

8 8 9 9 9 9 10 10 10 11

3 3.1 3.2 3.2.1 3.2.2 3.3 3.3.1 3.3.2

Diabetes mellitus Bloedglucosewaarde Vormen van diabetes mellitus Diabetes mellitus type 1 Diabetes mellitus type 2 Behandeling van diabetes mellitus Behandeling zonder insuline Behandeling met insuline

12 12 12 12 13 13 14 14

4. 4.1 4.2 4.3

Hypoglykemie of hypo Adviezen bij een hypo Verlies van hypogevoel Glucagon

17 18 18 19

5. 5.1 5.2

Hyperglykemie of hyper Hyperglykemie bij diabetes mellitus type 1 Hyperglykemie bij diabetes mellitus type 2

20 20 21

6.

Diabetes en andere ziekten

22

7.

Diabetes en stress

23

8.

Diabetes en zwangerschap

24

7

3

9. Diabetes en lange termijn complicaties 9.1 Onderzoek naar complicaties 9.2 Oogcontrole en retinopathie bij diabetes 9.2.1 Het netvlies 9.2.2 Wat gebeurt er met het netvlies bij diabetes 9.2.3 Belang van oogcontrole bij diabetes 9.2.4 Gang van zaken tijdens de controle 9.2.5 Wanneer komt u niet in aanmerking om naar de diabetes oogcontrole post te gaan 9.3 Diabetes en neuropathie 9.4 Diabetes en de voeten 9.4.1 De diabetische voet 9.4.2 Voetverzorging 9.4.3 Schoenadvies 9.4.4 De diabetische voetenpoli 9.4.5 Het polikliniekbezoek 9.4.6 Werkwijze voetenspreekuur 9.4.7 Algemene aanwijzingen voor het opnieuw verbinden van behandelde voetwonden 9.4.8 Waar u speciaal op moet letten 9.5 Diabetes en nefropathie 9.6 Diabetes en huidproblemen 9.7 Diabetes en mondhygiëne 9.8 Diabetes en seksualiteit 10. 10.1 10.2 10.3 10.4 10.5 10.6 10.7 10.8 10.9 10.10 10.11 10.12 10.13

25 26 26 27 27 28 28 29 30 30 32 33 34 34 35 35 36 36 37 37 38 39

Voeding en diabetes 41 Voedingsstoffen 42 Koolhydraten 42 Suiker en kunstmatige zoetstoffen 43 Voedingsvezels 44 Hoeveel koolhydraten moet een diabetesdieet bevatten?44 Verdeling van koolhydraten over de dag 45 Vetten 46 Cholesterol 47 Overgewicht 47 Energie 48 Vermageren 48 Variëren en vervangen 48 Uit eten, feesten, uitgaan 50 4

10.14 Alcohol 10.15 Voedingsadvies bij ziekte

50 52

11. Zelfzorg 11.1 Overgaan van tabletten op insuline

53 53

12. Zelfcontrole 12.1 Hulpmiddelen bij zelfcontrole 12.2 Bloedglucosemeter 12.3 Teststrips 12.3.1 Vergoeding teststrips 12.4 Prikpen of vingerprikapparaat 12.5 Lancetten of naaldjes voor de (vinger)prikpen 12.6 Handelingen bij zelfcontrole

56 57 57 58 58 59 59 59

13. 13.1 13.2 13.3 13.4 13.5 13.6 13.7

Hulpmiddelen bij insulinetherapie Insulinepennen Insulinepomp Naalden Insuline Injectie of spuitplaatsen Injecteren (spuiten) van insuline Richtlijnen ná de eerste insuline-injectie

60 60 60 61 61 62 63 63

14. 14.1 14.2 14.3

Zelfregulatie Zelfregulatie: voor wie? Zelfregulatie schema HbA1c of ‘langere termijn suiker’

64 64 65 65

15.

Werken en diabetes

67

16. Autorijden en rijbewijs 16.1 Tips voor veilig (auto) rijden

68 69

17. Verzekeringen 17.1 Levensverzekering 17.2 Uitvaartverzekering

70 70 70

18.

71

Roken en diabetes 5

19. 19.1 19.2 19.3

Lichaamsbeweging Sporten en hypo Sporten en hyper Tips voor verantwoorde lichaamsbeweging

72 73 73 74

20. Vakantie en diabetes mellitus 20.1 Reisverzekeringen 20.2 Vaccinaties 20.3 Reisziekte zoals wagen-, zeeen luchtziekte 20.4 Douane 20.5 Bagage 20.6 Vliegreizen 20.7 Bewaren van insuline tijdens vakantie 20.8 Glucagon 20.9 Plaats van bestemming 20.10 Het meten van bloedglucose op hoogte 20.11 Het meten van bloedglucosewaarde bij extreme temperaturen 20.12 Buitenlandse glucosewaarden 20.13 Tot slot

75 75 75 75 76 76 77 77 78 78 78

21.

Leven met diabetes

80

22.

Ziekenhuisopname

82

23.

Diabetesvereniging Nederland (DVN)

83

Bijlage 1. Orale bloedglucoseverlagende middelen

84

Bijlage 2. Insulines

88

Bijlage 3. De GLP-1 analogen

89

6

79 79 79

1 Inleiding Dit informatieboek is bestemd voor mensen met diabetes mellitus die worden behandeld door medewerkers van het Diabetes Team Reinier de Graaf Groep. Behandelingen vinden plaats in Delft, Voorburg en Naaldwijk. In het eerste hoofdstuk wordt beschreven hoe de diabeteszorg is georganiseerd, zoals teambehandeling, regelen van afspraken en telefonische bereikbaarheid. Vervolgens wordt ingegaan op de medische kant van diabetes, zoals wat houdt diabetes in, de behandeling van diabetes, mogelijke lange termijn complicaties met daarin uitgebreid aandacht voor de oog- en voetcontrole. Vanaf hoofdstuk 11 wordt de zelfregulatie en zelfcontrole besproken als voorbereiding op insulinetherapie. De diabetesverpleegkundige speelt bij de overgang van tabletten naar insuline een centrale rol en stapsgewijs wordt de zelfcontrole, spuiten van insuline en zelfregulatie uitgelegd. Tot slot komen leefstijl en de invloed van diabetes op het dagelijks leven aan de orde. Deze schriftelijke informatie ondersteunt de gesprekken met de verschillende behandelaars en is algemeen van opzet. De samen met u uitgewerkte behandeling is toegespitst op uw persoonlijke situatie en is met andere woorden maatwerk. Mocht u naar aanleiding van het lezen van dit boek vragen of opmerkingen hebben kunt u terecht bij uw diabetesverpleegkundige of arts. Opmerkingen uwerzijds van onderwerpen die u mist of nuttige aanvullingen zijn zeer welkom en zullen eventueel in volgende editie worden meegenomen.

7

2 Het Diabetes Team Reinier de Graaf

• Uw huisarts of een andere medisch specialist heeft u verwezen naar ons diabetesteam, dat bestaat uit internisten, diabetesverpleegkundigen, diëtisten, een psycholoog en een podotherapeut. Indien nodig houdt het team nauwe contacten met het diabetes voetenteam (revalidatiearts, vaatchirurg, gipsmeester en wondverpleegkundige), oogarts, psychiater en gynaecoloog. • Indien het diabetesteam de diabetesbehandeling van uw huisarts heeft overgenomen, zult u doorgaans twee maal per jaar de diabetes-verpleegkundige bezoeken en twee maal per jaar de internist. De leden van het diabetesteam hebben als doel u, als mens met diabetes, optimaal te behandelen en te begeleiden. De teamleden kunnen onderling doorverwijzen en hebben regelmatig contact met elkaar over het verloop van de behandeling. 2.1 Internist De internist (medisch specialist voor inwendige ziekten) heeft zich gespecialiseerd in de behandeling van diabetes mellitus. Hij/zij stemt samen met u de behandeling zo goed mogelijk af en laat jaarlijks diverse onderzoeken verrichten om eventuele complicaties tijdig te ontdekken en te behandelen. Hij/zij verwijst zo nodig naar een andere specialist zoals vaatchirurg, cardioloog of neuroloog. 8

2.2 Diabetesverpleegkundige De diabetesverpleegkundige kan u: • informeren over diabetes mellitus • begeleiden bij het leren omgaan met diabetes mellitus • zelfcontrole aanleren • helpen bij het leren spuiten van insuline • adviseren bij het regelen van uw bloedglucosegehalte in verschillende dagelijkse situaties. 2.3 Diëtist De diëtist legt u uit wat de invloed van voeding is op uw bloedglucosegehalte. Zij adviseert u over het gebruik van voeding aangepast aan uw persoonlijke wensen en omstandigheden, activiteiten en lichaamsgewicht. De intensiteit van de begeleiding wordt per persoon beoordeeld. Nadien is het aan te raden éénmaal per jaar de diëtist te bezoeken. Verwijzing: via internist of diabetesverpleegkundige. 2.4 Podotherapeut De podotherapeut verricht onderzoek van uw voeten en behandelt deze zonodig. Dit gebeurt om problemen, die door diabetes kunnen ontstaan, te voorkómen. De podotherapeut geeft tevens adviezen over voetverzorging en schoeisel. De duur van de behandeling is per persoon verschillend en is afhankelijk van uw voetproblemen. Het advies is om de podotherapeut eenmaal per jaar te bezoeken. Verwijzing: via internist of diabetesverpleegkundige. 2.5 Oogarts Controle door de oogarts is van belang om beschadiging van het netvlies door de diabetes in een vroeg stadium op te sporen en te behandelen om verlies van het gezichtsvermogen te voorkomen. Oogheelkundige controle vindt in principe jaarlijks plaats. Verwijzing: via internist of diabetesverpleegkundige.

9

2.6 Diabetespsycholoog Het Diabetesplein van de Reinier de Graaf Groep biedt u tevens de mogelijkheid van individuele begeleiding en advies door een diabetespsycholoog. U kunt bij de psycholoog terecht wanneer u merkt dat u ten gevolge van uw diabetes problemen ervaart in het dagelijks leven. Voorbeelden van problemen kunnen zijn; moeite met aanpassing, motivatie of gevoelens van angst, somberheid of boosheid. Tijdens een informatief gesprek worden uw klachten en de achtergronden daarvan in kaart gebracht. De psycholoog kan u 10-15 gesprekken aanbieden. Voor verdere inlichtingen of om een afspraak te maken met de psycholoog, kunt u één van de internisten of diabetesverpleegkundigen raadplegen. De psycholoog zal na doorverwijzing via de medisch specialist telefonisch contact met u opnemen om een afspraak te maken. 2.7 Rapportage De leden van het diabetesteam leggen hun bevindingen en afspraken vast in een eigen dossier (nabije toekomst: gezamenlijk elektronisch medisch dossier). Gedurende en na het beëindigen van de behandeling wordt uw huisarts geïnformeerd over het verloop. 2.8 Telefoonnummers Diabetesverpleegkundigen: Ingrid van Gaalen Linda Gort Petra Kooij Elvira van der Linde Maria van Reeuwijk Josien Perrels Monique Stootman Els Verkade Telefoonnummer diabetesplein Delft: 015-2603070. Telefoonnummer interne polikliniek Voorburg 070-3401107. Telefonisch aanmelden tussen 09.00-17.00 uur op werkdagen. 10

Internisten E. Duschek M. Jebbink P. Postema D. Schweitzer Mw. M. Tervoort Algemeen telefoonnummer Diabetesplein Delft: 015-2603070. Algemeen telefoonnummer Diabetesplein Voorburg: 070-3401107. Telefonisch aanmelden tussen 09.00-17.00 uur op werkdagen. Diëtetiek Corine van Zweeden Michal Cohen Op werkdagen bereikbaar van 8.30-15.00 uur Telefoonnummer: 015-2603070. 2.9 Spoed Er is sprake van spoed in geval van: • ernstige ontregeling zonder duidelijke oorzaak • ontregeling bij ziekte (bijv. koorts, braken, diarree) • ontregeling bij zwangere vrouwen • ontregeling bij insulinepomptherapie • voetwond

Telefoon: 015-2603070 RdGG- Delft (van 9.00-17.00 uur) 070-3401107 RdGG-Voorburg (van 9.00-17.00 uur) Buiten deze uren en in het weekend: Bel eerst de huisartsenpost of de dienstdoende huisarts. Lukt dit niet, neem dan contact op met de afdeling spoedeisende hulp van het Reinier de Graaf Gasthuis, telefoon: 015-2603060. 11

3 Diabetes mellitus Diabetes mellitus wordt in de volksmond ook wel suikerziekte genoemd. Bij diabetes is het glucosegehalte van het bloed verhoogd. De koolhydraten in de voeding worden omgezet in glucose, de energiebron voor alle lichaamscellen. Insuline is een hormoon, dat geproduceerd wordt door de bèta-cellen in de alvleesklier (pancreas). Insuline zorgt ervoor dat deze glucose wordt opgenomen in de lichaamscellen. Bij onvoldoende insuline in het lichaam of door verminderde werking van de insuline stijgt het bloedglucosegehalte in het lichaam. Symptomen die kunnen optreden bij een hoge bloedsuiker zijn: veel plassen, dorst, vermagering, moeheid, wazig zien, jeuk en slecht genezende wonden. 3.1 Bloedglucosewaarde • De bloedglucosewaarde geeft aan hoeveel glucose er in het bloed is. Normale waarde ligt ongeveer tussen de 4 en 7 millimol per liter (in het vervolg aangeduid als mmol/l). • Na het eten van een koolhydraatrijk product stijgt de bloed glucosewaarde. Als de glucose met behulp van insuline wordt opgenomen in de lichaamscel, daalt de bloedglucosewaarde. • Andere factoren die de bloedglucosewaarde kunnen verhogen zijn bijvoorbeeld stress en ziekte, maar ook medicijnen zoals prednison. Factoren die de bloedglucosewaarde verlagen zijn o.a. beweging, sport en emoties. Samengevat: Bij diabetes is er geen of onvoldoende (werkzame) insuline beschikbaar. Hierdoor kan glucose de cel niet in. Het glucosegehalte van het bloed blijft te hoog. 3.2 Vormen van Diabetes mellitus 3.2.1 Diabetes Mellitus type 1 Deze vorm ontstaat meestal op jonge leeftijd. De bètacellen van de alvleesklier maken weinig of geen insuline meer. 12

Symptomen die optreden wanneer diabetes type 1 ontdekt wordt: • Droge mond, dorst, veel plassen. Door het hoge glucosegehalte van het bloed gaan de nieren veel glucose en tegelijkertijd meer vocht uitscheiden. • Gewichtsverlies en vermoeidheid. Bij hoge bloedglucosewaarden wordt veel glucose uitgeplast. De energievoorziening komt in de knel. Er ontstaat meer vetverbranding, waardoor u vermagert en vermoeid raakt. Bovengenoemde symptomen kunnen zich in zeer korte tijd ontwikkelen. De behandeling van diabetes type 1 bestaat uit het toedienen van insuline.

3.2.2 Diabetes Mellitus type 2 De bètacellen in de alvleesklier maken nog wel insuline, maar niet voldoende, of de insuline is onvoldoende werkzaam (resistentie). Bij overgewicht speelt de insulineresistentie de belangrijkste rol. In beide gevallen is echter de bloedglucosespiegel te hoog en ontstaan er klachten zoals vermoeidheid en lusteloosheid. Diabetes mellitus type 2 wordt vaak pas na jaren ontdekt. 3.3 Behandeling van diabetes Het doel van de behandeling van diabetes mellitus is het normaliseren van de bloedglucose (streven tussen 4 en 7 mmol/l), met als gevolg: • Op korte termijn: het verdwijnen van symptomen zoals veel plassen, dorst, vermagering en vermoeidheid • Op lange termijn: het voorkómen van late complicaties, waaronder hart- en vaatziekten, vermindering van het gezichtsvermogen, nieraandoeningen en problemen met de voeten. 13

3.3.1 Behandeling diabetes mellitus zonder insuline (voornamelijk bij type 2) 1. Dieet (zie hoofdstuk 10 Voeding en diabetes) 2. Bloedsuiker verlagende tabletten, die de alvleesklier stimuleren meer insuline te produceren en/of de lichaamscellen gevoeliger maken voor de insuline. Een combinatie van tabletten is mogelijk en tabletten gecombineerd met insuline behoort ook tot de behandelmogelijkheden. 3. Wanneer met dieet en tabletten de bloedglucosespiegels te hoog blijven, is behandeling met insuline noodzakelijk. 4. Er zijn sinds kort ook andere medicijnen op de markt gekomen die, net als insuline, moeten worden gespoten. Om hiervoor in aanmerking te komen moet u wel aan een aantal voorwaarden voldoen waarover uw arts of diabetesverpleegkundige u eventueel zal informeren 3.3.2 Behandeling met insuline Bij diabetes mellitus type 1 en bij diabetes mellitus type 2, waarbij ondanks dieet en tabletten de bloedglucosespiegels te hoog blijven of de tabletten slecht verdragen worden is behandeling met meestal insuline noodzakelijk. • Insuline kan alleen via injectie onderhuids worden toegediend. • Het soort insuline en het aantal injecties wordt aangepast aan uw omstandigheden en leefstijl. • De hoeveelheid insuline die u nodig heeft, hangt af van de glucosewaarde, gewicht en activiteit en is per persoon sterk verschillend. Samen met de internist en de diabetesverpleegkundige bespreekt u de behandeling (welke insuline en hoe gaat het schema eruit zien).

14

Vergelijking intensieve insulinetherapie (4 x daags insuline) met 1 à 2 x daags insulineschema: Intensieve insulinetherapie (4 x daags)

1 à 2 x daags insuline

Voordelen • Flexibele leefwijze: – Uitslapen – Geen vaste eettijden: later eten, later spuiten – Hoeveelheid die gegeten en gespoten wordt kan variëren: meer eten, meer spuiten

Voordelen • minder injecties per dag • minder intensieve zelfcontrole van de bloedglucose • geringere kans op een hypo

Nadelen • 4 of méér injecties per dag • intensieve zelfcontrole van de bloedglucose • grotere kans op een hypo

Nadelen • minder flexibele leefwijze • minder scherpe regulatie van de bloedglucose

15

Insulinebehandelschema’s: Behandelschema

Soort insuline Kortwerkende insuline

3 x daags geïnjecteerd: 30 minuten voor de maaltijd

Ultrakortwerkende insuline

3 x daags geïnjecteerd: direct bij of meteen na de maaltijd

Mengsel van ultrakorten middellangwerkende insuline

2 x daags geïnjecteerd: direct bij het ontbijt en direct bij de avondmaaltijd

Middellangwerkende insuline

1 x daags of in combinatie met tabletten of 1 à 2 x daags in combinatie met 3 x (ultra)kortwerkende insuline

Langwerkende insuline

1 x daags of in combinatie met tabletten of 1 x daags in combinatie met 3 x (ultra)kortwerkende insuline

16

4 Hypoglykemie of hypo Bij een hypoglykemie is het glucosegehalte van het bloed te laag, namelijk lager dan 4 mmol/l. Een hypogevoel kan ook optreden, wanneer u van een hoge bloedglucosewaarde fors en snel naar beneden zakt, naar glucosewaarden die nog binnen de norm vallen (boven de 4 mmol/l). Een hypo kan optreden zowel bij gebruik van tabletten (met uitzondering van metformine, Januvia®, Galvus®, Onglyza® en Actos®) als insuline. Ook de nieuwere middelen die net als insuline gespoten moeten worden geven in principe geen hypo (Byetta® en Victoza®). Oorzaken van een hypo kunnen zijn: • teveel insuline of tabletten • te lang wachten met eten na spuiten van insuline • te weinig eten of een maaltijd overslaan • extra inspanning, beweging, sport en emotie • warm weer, warm bad, sauna • gebruik van alcohol • onbekende oorzaken Symptomen van een hypo • bibberen, transpireren, moeheid • duizelig gevoel, wazig zien, hoofdpijn • hongergevoel, onrustig gevoel, prikkelbaar, • concentratieverlies • tintelen in lippen en/of vingertoppen Symptomen voor de omgeving Mensen in uw omgeving kunnen soms merken dat u een hypo heeft doordat u: • ongecontroleerde bewegingen maakt • onduidelijk praat • een wazige blik in uw ogen heeft • zich ongewoon gedraagt • agressief gedrag Belangrijk : Vertel de mensen in uw omgeving dat u diabetes hebt. Informeer hen hoe te handelen in geval van een hypo; dit geeft hen en u een gerust gevoel. 17

4.1 Adviezen bij een hypo 1. Stop met uw bezigheden; voelt u tijdens het autorijden een hypo aankomen, ga dan direct langs de kant van de weg staan. 2. Meet, indien mogelijk, uw bloedglucose (voelt u zich hiervoor te beroerd, meet dan ná stap 3). 3. Neem:  6 tabletten druivensuiker = dextro-energy of  5 klontjes suiker, bij voorkeur opgelost in thee, koffie of water, niet melk(dranken) of  1 groot glas ‘gewone’ frisdrank of  1 glas limonadesiroop van 1/3 siroop en 2/3 water 4. Controleer na 20 minuten weer uw bloedglucose. Is uw bloedglucose nog te laag, dan opnieuw 6 tabletten druivensuiker of 5 klontjes suiker nemen. 5. Als het 1 uur of langer duurt tot uw volgende (tussen) maaltijd, is het aan te raden nog iets te eten, bijvoorbeeld 1 portie fruit, 1 à 2 crackers of 1 plakje ontbijtkoek. 6. Probeer de oorzaak van de hypo te achterhalen. Indien u frequent hypo’s zonder oorzaak heeft, zijn er de volgende adviezen:  Frequent bloedglucose metingen verrichten  Contact opnemen met de diabetesverpleegkundige.  Pas zonodig uw insulinedosering aan in overleg met uw arts of diabetesverpleegkundige. 4.2 Verlies van hypogevoel (‘hypoglycaemia unawareness’) De verschijnselen waaraan u een hypo herkent, kunnen verminderen of zelfs verdwijnen. U heeft dan een te laag glucosegehalte (lager dan 3,9 mmol/l) zonder iets te merken. Het hypogevoel kan (deels) weer terugkomen door enkele weken tot maanden hypoglykemie (glucose < 3,9 mmol/l) tot het minimum te voorkomen/ beperken. Intensieve zelfcontrole is hiervoor noodzakelijk, begeleid door uw arts of diabetesverpleegkundige. Tip Draag altijd druivensuiker bij u, leg druivensuiker op diverse plaatsen in huis, in al uw jassen en in de auto.

18

4.3 Glucagon Glucagon is een hormoon dat glucose, dat als reserve in de lever is opgeslagen, vrijmaakt. Uw bloedglucosegehalte kan zo laag worden dat u buiten bewustzijn raakt en u hulp van anderen nodig heeft. Een injectie glucagon moet dan worden toegediend, waarna u binnen 10-15 minuten weer goed bij bewustzijn bent. Zodra u weer goed aanspreekbaar bent, is het belangrijk wat te eten. U hebt nog wel vele uren een katterig gevoel en u dient frequenter zelfcontrole uit te voeren de eerste dagen. Ernstige hypo’s altijd melden aan de diabetesverpleegkundige of arts. Glucagon instructies krijgt u bij de diabetesverpleegkundige.

19

5 Hyperglykemie of hyper Bij een hyperglykemie is de bloedglucose te hoog (hoger dan 12 mmol/l). Oorzaken van een hyper zijn: • niet ontdekte diabetes mellitus • slechte diabetesregulatie • te weinig spuiten, vergeten te spuiten • kapotte insulinepen, defecte insulinepomp, verkeerd gebruik van de pen/pomp • teveel eten • ziekte • emotie/stress • medicijnen (o.a. prednison) Het verloop van de hyperglykemie bij diabetes type 1 en type 2 is verschillend. Hier wordt nader op ingegaan. 5.1 Hyperglykemie bij diabetes mellitus type 1 Bij een hoge bloedglucose (> 12 mmol/l) is er een tekort aan insuline. Hierdoor kan glucose de cel niet in. De energievoorziening komt in de knel. Het lichaam zoekt andere bronnen en gaat over op het verbranden van vetten. Dit proces verloopt, door een tekort aan insuline en glucose in de cel, niet optimaal. Er komen stoffen (ketonen) vrij die een verzuring van het lichaam tot gevolg hebben. In ernstige gevallen kan de hyperglykemie overgaan in een ernstige verzuring of ketoacidose met bewusteloosheid (coma). Naast symptomen als veel plassen, droge mond en dorst zijn duidelijke kenmerken van een ketoacidose: • niet lekker voelen, braken, weinig eetlust • adem die naar aceton ruikt • diepe, zware ademhaling • buikpijn

20

Het optreden van een hyperglykemie bij diabetes type 1 kan snel verlopen. Een bloedglucose van 30 mmol/l en hoger is mogelijk. Wees dus alert! Daarom bij hyperglykemie: • minimaal elke 2 uur de bloedglucose bepalen en noteren, ook al voelt u zich niet lekker • veel blijven drinken, minimaal 2,5 tot 3 liter water per 24 uur, om uitdroging te voorkomen • als voldoende drinken niet lukt, dan overleggen met uw arts of diabetesverpleegkundige. • bij zelfregulatie de insuline aanpassen; zie hoofdstuk 14 en/of overleg met uw arts of diabetesverpleegkundige Bij misselijkheid/braken en/of sufheid is er directe noodzaak tot reageren! (arts, diabetesverpleegkundige, spoedeisende hulp van het ziekenhuis).

5.2 Hyperglykemie bij diabetes mellitus type 2 Ook hier is sprake van een veel te hoog glucosegehalte in het bloed, maar met uitdroging in plaats van verzuring van het lichaam. Dit komt vaker voor bij oudere mensen. Symptomen zijn veel plassen, vaak met incontinentie (= urine niet kunnen ophouden), en dorst. In ernstige gevallen ontstaat een toegenomen sufheid of zelfs coma met sterke uitdrogingsverschijnselen (droge mond/lippen, ingevallen gelaat). Daarom bij hyperglykemie: • om de 2 uur de bloedglucose bepalen en noteren, ook al voelt u zich niet lekker • veel drinken, 2,5 liter water per 24 uur, om uitdroging te voorkomen • in overleg met de arts of diabetesverpleegkundige bijcorrigeren met een (ultra) kortwerkende insuline Raadpleeg altijd de arts of diabetesverpleegkundige: Als voldoende drinken niet lukt of bij toenemende sufheid. 21

6 Diabetes en andere ziekten Andere ziekten kunnen uw diabetische instelling nadelig beïnvloeden (ontregeling = grote wisselingen van bloedglucosewaarden). Voorbeelden hiervan zijn griep, verkoudheid, ontstekingen (urinewegen, luchtwegen, keel, huid), abcessen of een operatie.

Richtlijnen bij ziekte Wat u zelf kunt doen: meten is weten! • Controleer vaker uw bloedglucose, om de 2 à 3 uur • Bij zelfregulatie de insuline aanpassen; eventueel overleg met arts of diabetesverpleegkundige • Bij hoge glucosewaarden en braken: ALTIJD BELLEN met uw arts of diabetesverpleegkundige. • Nooit zelf beslissen om met de insuline of tabletten te stoppen • Drink zeker 2 tot 2,5 liter water per dag • Komt u er zelf niet uit dan altijd bellen met uw arts of diabetesverpleegkundige.

22

7 Diabetes en stress Stress is een vorm van spanning die in het lichaam optreedt als reactie op prikkels van buitenaf. Stress zorgt ervoor dat het lichaam snel en adequaat op diverse gebeurtenissen kan reageren. In het algemeen is stress een gezonde reactie op spannende gebeurtenissen zoals examen of het houden van een presentatie. Stress ten gevolge van ziekte of sterfgeval in de familie is goed herkenbaar, maar soms wordt stress niet goed herkend en kan leiden tot lichamelijke klachten en ontregeling van de diabetes. Stressvolle gebeurtenissen zijn onder andere: • huwelijk • zwangerschap • vakantie • werk • overlijden van partner, familie of vriend • echtscheiding • ziekte (diabetes!) of ongeval • pensioen Stress kan bij mensen met diabetes de bloedglucosewaarden flink doen ontregelen met hyper- en/ of hypoglykemie. De productie van de stresshormonen adrenaline en cortisol hebben een bloedglucose verhogend effect. Mensen met stress zorgen soms minder goed voor zichzelf wat ook de bloedglucosewaarden kan ontregelen. Voorbeelden zijn een onregelmatig eetpatroon waarbij men soms meer of soms juist minder eet, vergeten om medicatie in te nemen, insuline te spuiten of de bloedsuikers te controleren. Het is belangrijk stress bij jezelf te (h) erkennen en serieus te nemen. Praat erover met je partner, familie, vrienden en bespreek het ook met de arts en diabetesverpleegkundige. Wat u zelf kunt doen om stress te verminderen zijn gezonde voeding, voldoende lichaamsbeweging, ontspannende hobby of yoga en vooral blijf positief denken. 23

8 Zwangerschap en diabetes Heeft u een zwangerschapswens? Bespreek dan, ruim voordat u met voorbehoedsmiddelen wilt stoppen, uw kinderwens met de diabetesverpleegkundige of de internist. Een stabiel en goed scherp HbA1c (< 53 mmol/mol) en het behandelen van eventuele complicaties van de diabetes voordat u zwanger wordt, is ten zeerste aan te raden. Hierdoor verkleint u het risico op aangeboren afwijkingen en complicaties bij het kind en bij uzelf tijdens de zwangerschap. Daarnaast is het belangrijk om vóór de zwangerschap extra foliumzuur te gebruiken. Foliumzuur verkleint de kans op ernstige aandoeningen bij de ongeboren baby, zoals een ‘open ruggetje’. Er is extra inspanning nodig om de bloedglucose vóór de bevruchting en tijdens de zwangerschap zo normaal mogelijk te houden. Dit betekent streven naar bloedglucosewaarden: • vóór de maaltijd lager dan 5,8 mmol/l én • 2 uur ná de maaltijd lager dan 7 mmol/l. Dit vereist méér zelfcontrole en zelfregulatie. Voor en tijdens de zwangerschap wordt u intensief begeleid door de internist, de diabetesverpleegkundige en gynaecoloog. De bevalling vindt altijd plaats in het ziekenhuis. Het voedingsadvies zal tijdens de zwangerschap in principe niet veel van het normale eetpatroon afwijken, maar moet wel voldoende calorieën, eiwitten en koolhydraten bevatten. Het gebruik van alcohol dient zoveel mogelijk vermeden te worden en roken wordt absoluut afgeraden. Borstvoeding wordt ook bij diabetes aanbevolen. Bij het geven van borstvoeding heeft het lichaam meer koolhydraten nodig (ongeveer 50 gram extra). Het effect van de borstvoeding op de bloedglucosewaarden is niet voorspelbaar. De kans op (nachtelijke) hypoglykemie kan groter zijn. Goede zelfcontrole en zo nodig aanpassen van de insuline kunnen dit voorkomen. 24

9 Diabetes en lange termijn complicaties Eén van de doelen bij de behandeling van diabetes mellitus is het voorkómen van late complicaties. Goede bloedglucosewaarden verminderen de kans op late complicaties en remmen verergering van de reeds bestaande complicaties. De arts, diabetesverpleegkundige en diëtist adviseren en ondersteunen u bij het streven naar een goede diabetesregulatie. U hebt hierbij een eigen verantwoordelijkheid. Uiteindelijk ‘regelt’ u zelf uw diabetes. Belangrijk is een weg te vinden om goede bloedglucosewaarden te krijgen en ook nog prettig te leven. De volgende complicaties kunnen ontstaan: • oogafwijkingen (retinopathie) • beschadiging van zenuwbanen (neuropathie) • afwijkingen aan nieren (nefropathie) • hart- en vaatziekten, n.l. slagadervernauwing (angiopathie) in benen, hersenen en hart. Behalve hoge bloedglucosewaarden zijn er belangrijke andere risicofactoren die een rol spelen bij het ontwikkelen van complicaties. Deze factoren zijn: • hoge bloeddruk (hypertensie genoemd) • te hoog cholesterol, met name van het slechte of LDL-cholesterol • roken • teveel stress • te weinig lichaamsbeweging • overgewicht • erfelijkheid Behalve erfelijkheid zijn al deze risicofactoren te beïnvloeden of met medicijnen te behandelen. Medicijnen tegen hoge bloeddruk en verhoogde cholesterolwaarden in het bloed spelen daarom een belangrijke rol bij de behandeling van diabetes. Daarnaast is een gezonde leefstijl erg belangrijk.

25

9.1 Onderzoek naar complicaties Bij het eerste bezoek zal de internist navraag doen naar: • de reden van verwijzen • uw medische voorgeschiedenis • familiegegevens • de klachten die te maken hebben met de diabetes • de klachten die wijzen op eventuele complicaties zoals: pijn of druk op de borst, gewrichtspijnen, gevoelloosheid in voeten of onderbenen, duizeligheid, maagklachten, problemen met plassen, ontlasting en moeilijkheden bij het seksleven • medicijngebruik, eventuele bijwerkingen van medicijnen • dieetgewoontes • al of niet roken, zo ja hoeveel • alcoholgebruik, zo ja hoeveel • wanneer de laatste oogcontrole was Aansluitend volgt een volledig lichamelijk onderzoek; hierbij is met name aandacht voor gewicht, bloeddruk, bloedvaten, inspectie van de spuitplaatsen en voeten. Tevens krijgt u een aanvraag voor laboratoriumonderzoek van bloed en urine en er wordt eventueel een hartfilm (ECG) gemaakt. Afsluitend volgt advies met betrekking tot verdere behandeling en controle. 9.2 Oogcontrole en retinopathie bij diabetes Als gevolg van diabetes kunnen beschadigingen optreden aan het netvlies van het oog. Wanneer u regelmatig uw ogen laat controleren, kunnen schadelijke afwijkingen tijdig worden ontdekt en zo nodig worden behandeld. Voor de oogcontrole kunt u worden doorverwezen naar een laboratorium voor fundusfotografie (digitale foto), naar een optometrist (oogheelkundig assistent) of naar een oogarts. In dit hoofdstuk wordt uitgelegd waarom oogcontrole belangrijk is en hoe deze in zijn werk gaat.

26

9.2.1 Het netvlies Het oog is een holle bal met een doorzichtige voorkant; het hoornvlies (cornea). Door het hoornvlies valt het licht naar binnen. Vervolgens gaat het licht door de pupil (de ronde opening in de iris), door de lens en door de glasvochtruimte. De glasvochtruimte is gevuld met een heldere gelei (het glasvocht). Uiteindelijk komt het licht terecht op het netvlies. In het netvlies zitten staafjes en kegeltjes. Dit zijn cellen die de lichtprikkel omzetten in een elektrische prikkel. Deze prikkels worden via de oogzenuw naar de hersenen geleid en daar omgezet in een beeld. Wanneer u het oog zou vergelijken met een fototoestel, dan vormen het hoornvlies en de lens het lenzenstelsel van de camera. De iris is te vergelijken met de sluiteropening (het diafragma) en het netvlies zou de film zijn. 9.2.2 Wat gebeurt er met het netvlies bij diabetes? Bij diabetes kunnen de wanden van de bloedvaten in het lichaam in een slechte conditie raken. Dit geldt ook voor de fijne bloedvaten in het oog die het netvlies van voedingsstoffen moeten voorzien. De bloedvaatjes verzwakken en kunnen gaan lekken. Deze lekkage leidt tot beschadiging van het omliggende netvliesweefsel. Ook is een totale afsluiting van de kleine vaatjes door beschadiging van de vaatwand mogelijk. Als reactie hierop maakt het netvlies nieuwe bloedvaten om toch aan voldoende voedingsstoffen en zuurstof te komen. Met deze bloedvaten groeit bindweefsel mee dat kan samentrekken, met als gevolg dat het netvlies kan losraken. De nieuwe bloedvaatjes zijn bovendien erg broos en kunnen gemakkelijk bloedingen in het inwendige van het oog veroorzaken.

27

9.2.3 Belang van oogcontrole bij diabetes Wanneer u diabetes heeft, is het belangrijk regelmatig het netvlies van uw ogen te laten controleren, ook als u geen klachten heeft. Meestal zal de internist of diabetesverpleegkundige u hierop attenderen. Beschadigingen aan het netvlies kunnen aanwezig zijn zonder dat u er zelf iets van merkt. Bij regelmatige controle worden eventuele problemen vroegtijdig opgespoord, en zo nodig behandeld. Onbehandelde afwijkingen kunnen blindheid tot gevolg hebben. Een goed ingestelde bloedsuikerwaarde en een goede bloeddruk kunnen helpen netvliesproblemen te voorkómen. Voor uw huisarts of internist is het dan ook van groot belang te weten of er sprake is van vaatwandbeschadiging ten gevolge van de diabetes. Over de resultaten van het onderzoek ontvangen zij ook bericht. Wanneer u gaat beginnen met insulinepomptherapie, of wanneer u zwanger bent/ wilt worden, is controle van uw ogen extra belangrijk 9.2.4 Gang van zaken tijdens de controle Voorbereiding Wij raden u aan iemand mee te nemen als u voor controle komt. Aangezien u tijdens de controle oogdruppels krijgt, die de pupil van beide ogen verwijdt, zult u enige uren wazig zien en last hebben van fel licht. Een zonnebril wordt vaak als verlichtend ervaren. Wanneer u al vóór uw bezoek aan de diabetes (oogcontrole) post een vragenlijst heeft gekregen, verzoeken wij u deze alvast thuis in te vullen. De controle De controle van uw ogen wordt gedaan door een optometrist (oogheelkundig assistent). Deze assistent neemt met u een korte vragenlijst door. Zorg dat u weet hoe hoog uw bloedsuiker de laatste tijd is, bij voorkeur weet u de waarde van het HbA1c. Daarna meet hij/zij uw gezichtsscherpte en oogdruk. Vervolgens krijgt u een druppel in beide ogen. Dit zorgt ervoor dat de pupil verwijd en het netvlies beter bekeken kan worden. Deze druppels moeten minimaal een kwartier inwerken. Hierna wordt met een digitale camera een foto gemaakt van het netvies van beide ogen. Na het fotograferen maakt de assistent met u een nieuwe afspraak voor een jaarcontrole. 28

Tot ongeveer 10 minuten na het fotograferen kunt u gekleurde (groene of paarse/roze) lichtbollen zien. Dit ontstaat door overbelichting van het netvlies, en verdwijnt vanzelf weer. Uitslag en nieuwe afspraak De oogartsen beoordelen direct of op een later tijdstip de foto’s, de gegevens uit de vragenlijst en het oogheelkundig onderzoek. Als u binnen 3 weken na de afspraak op de oogcontrolepost géén bericht heeft ontvangen, kunt u er vanuit gaan dat de uitslag goed is. De gemaakte afspraak voor jaarcontrole blijft onveranderd. Wanneer de beoordelaar aanleiding ziet om u eerder terug te laten komen, neemt de assistent contact met u op om een nieuwe afspraak te maken. 9.2.5 Wanneer komt u niet in aanmerking om naar de diabetes oogcontrole post te gaan Als de oogarts heeft bepaald dat u niet in aanmerking komt voor de diabetes oogcontrole post, dan worden alle controles uit-gevoerd bij het spreekuur van de oogarts. Soms zijn er naast de diabetes nog oogafwijkingen aanwezig die door de oogarts gecontroleerd moeten worden. Ook kinderen jonger dan 16 jaar zullen altijd door de oogarts gecontroleerd worden.

29

9.3 Diabetes en neuropathie Neuropathie wil zeggen het niet goed functioneren van één of meer gevoelszenuwcellen (sensorische zenuwcellen). Diabetes kan leiden tot beschadiging van deze zenuwcellen en leiden tot pijnklachten, gevoelloosheid en soms spierkrachtverlies in armen en benen. In veel gevallen beperken de klachten zich tot de voeten. De klachten die kunnen wijzen op neuropathie zijn: • pijn of brandend gevoel van de voeten en in mindere mate de handen • gevoel van speldenprikken, elektrische schokken • gevoel of er mieren over de huid lopen • gevoelloosheid met als gevolg minder pijn voelen • gevoel op watten te lopen • gevoel van koude voeten terwijl de lichaamstemperatuur normaal is • verlies van warmte- en koudesensatie • problemen met het evenwicht, de coördinatie en het lopen • bij gevoelloze voeten kunnen wondjes niet worden opgemerkt wat kan leiden tot ontstekingen en een diabetische voet Naast deze klachten van de voeten en in mindere mate de handen kunnen ook klachten ontstaan zoals problemen met plassen (bijvoorbeeld urine-incontinentie), vol gevoel in de buik met misselijkheid en obstipatie (verstopping). 9.4 Diabetes en de voeten Voeten. U loopt ermee, u staat erop en ze zorgen voor uw evenwicht. Toch ziet niemand ze staan: voeten! Pas als er voetklachten optreden, wordt men zich bewust dat deze ‘onderdanen’ een belangrijke functie hebben in het dagelijkse leven. De podotherapeut behandelt mensen met voetklachten of met problemen die het gevolg zijn van slecht functionerende voeten. De podotherapeut begint een behandeling meestal met een uitgebreid onderzoek van de voeten.

30

Hierbij wordt gekeken naar de: • belasting op de voeten • beweging in de voeten • oorzaak van de klachten De uitkomst van het onderzoek bepaalt de behandeling. Dit kan zijn wondverzorging of een behandeling om de functie van de voet te behouden of te verbeteren of voetproblemen te voorkómen. Bij diabetes mellitus kunnen specifieke voetklachten optreden zoals: 1. v erkeerde stand van de voeten (b.v. platvoeten of een “knok”): hiervoor kunnen speciale zolen worden gemaakt om de voeten te corrigeren, te ontlasten of te compenseren. 2. h amerteen: dit is een bekende en veel voorkomende afwijking. Hierbij wordt vaak gebruik gemaakt van siliconen hulpmiddelen, die de teenstand corrigeren of zorgen voor drukvermindering.

3. v oetwond: voor een goede en snelle wondgenezing is het belangrijk eerst de oorzaak op te sporen en daarna de wond te behandelen.

31

9.4.1 De diabetische voet De diabetische voet omvat een aantal voetaandoeningen, die vaker wordt gezien, zoals de naam al aangeeft, bij mensen met diabetes. Oorzaken zijn: • Angiopathie = aandoening van de bloedvaten. Hierdoor zal een bestaande wond minder snel genezen en kan, in een ernstig geval, zelfs een deel van de voet verloren gaan. • Neuropathie = afwijking aan de zenuwbanen. Wanneer de gevoelszenuwen zijn aangetast, zal een wondje minder snel opgemerkt worden en loopt men hiermee door. Wanneer de zenuwen die de voetspieren tot beweging aanzetten zijn aangetast, kunnen er allerlei standafwijkingen ontstaan, zoals klauwstand van de tenen en verhoging van de voetbogen. Het gevolg is overbelasting van de voorvoet. Verminderde werking van de zweetklieren in de huid. Hierdoor ontstaat een dunne, gladde, droge huid, die sneller beschadigt kan raken door invloeden van buitenaf. Doordat glucose zich verbindt met spier-, pees- en kapseleiwitten kan een verminderde beweeglijkheid van de voetgewrichten ontstaan (limited joint mobility). Oorzaken van de diabetische voet komen soms alleen, maar meestal in combinatie voor. Met bovenstaande aandoeningen wordt de kans op complicaties groter. Een goede diabetesinstelling verkleint de kans op een diabetesvoet beduidend. Daarnaast is goede voetverzorging noodzaak.

32

9.4.2 Voetverzorging • Bij gevoelloosheid werken gewone alarmsignalen zoals pijn onvoldoende om een wondje of ontsteking op tijd zelf op te merken. • Bij ontstaan van wondjes moet direct contact opgenomen worden met de huisarts of de behandelend specialist. • Bekijk dagelijks de voeten en let op roodheid, blaren, wondjes, eeltvorming en kloven. Als dit niet goed lukt, overleg met de behandelende arts of verpleegkundige en vraag zo nodig een huisgenoot dit te doen. • De voeten worden dagelijks gewassen waarbij te koud of juist te warm water moet worden vermeden. De voeten worden vervolgens goed maar voorzichtig deppend afgedroogd en ingewreven met een dunne olie of geschikte vette voet crème, echter niet tussen de tenen. Let speciaal op de ruimte tussen de derde/ vierde en vierde/vijfde teen om te zien of er kloofjes of schilfers zijn en overleg met de behandelende arts of verpleegkundige. • Nagels mogen alleen recht worden afgeknipt om ingegroeide teennagels te voorkomen. • Eelt en likdoorns dienen verwijderd te worden, maar alleen door een podotherapeut of pedicure met diabetesaantekening. Geen likdoornpleisters gebruiken. • Loop binnen- en buitenshuis zoveel mogelijk op schoenen. • Inspecteer de schoenen voor het dragen dagelijks op steentjes, richels, stiknaden of andere zaken en klop ze dagelijks voor gebruik uit. • Gebruik, om verbranding te voorkomen, geen kruik in bed, maar draag bijvoorbeeld sokken als u het koud heeft. • Draag geen knellende sokken of kousen. • Draag naaldloze kousen of sokken. Gebruik geen gaas, watjes, verband of likdoornringetjes ter bescherming van de voet. Dit wordt bij de gevoelloze voet niet gevoeld, maar neemt wel ruimte in en kan daardoor nieuwe drukplekken en wonden geven.

33

9.4.3 Schoenadvies • Zorg voor voldoende teenruimte in de schoenen (0,5-1 cm tussen de tenen en de schoen). • Let op dat de schoen niet slipt, omdat dit de huid kan beschadigen; het beste is een veterschoen. • Let er op dat de tenen ook in de hoogte de ruimte hebben. • Hakhoogte 3-5 cm. • Koop een schoen met een stevig contrefort (hielomsluiting). • De schoen moet van binnen glad zijn, zonder stiksel of naden. • Koop de schoenen halverwege de dag omdat de voeten dan vaak wat opgezet kunnen zijn. • Pas schoenen altijd voordat u ze koopt. • Koop een schoen van soepel leer. • Alleen het schoeisel dat geadviseerd is door de behandelaar dient te worden gedragen. Dit schoeisel moet altijd worden gedragen, ook binnenshuis.

9.4.4 De diabetische voetenpoli De diabetische voetenpoli is bedoeld voor patiënten met diabetes (diabetespatiënten) met voetproblemen of met een verhoogde kans daarop. Met deze poli willen we deze voetproblemen tijdig opsporen. Zo hopen we te voorkómen dat grotere complicaties ontstaan. In de diabetische voetenpoli werken een vaatchirurg, revalidatiearts, podotherapeut, wondconsulente en gipsverbandmeester samen. Dit team kijkt samen naar de problemen van uw voeten. Gezamenlijk komen ze tot een behandelvoorstel, dat verder zal worden uitgelegd en uitgevoerd. 34

9.4.5 Het polikliniekbezoek Het multidisciplinaire voetenspreekuur vindt éénmaal per week plaats op dinsdagmiddag. Dit spreekuur vindt plaats op de polikliniek chirurgie in het B gebouw van het Reinier de Graaf Gasthuis. Bij de voetenpoli meldt u zich bij de polikliniekassistent. Bij het eerste bezoek krijgt u een vragenlijst. Deze vragenlijst kunt u op de poli invullen. Daarna neemt u plaats in de wachtruimte totdat u geroepen wordt. Het kan zijn dat u even moet wachten, dit heeft alles te maken met het bezoeken van een multidisciplinair team. U bespreekt uw klachten/ situatie met het team. U kunt hier alvast over nadenken en zo nodig opschrijven wat u wilt vertellen. 9.4.6 Werkwijze voetenspreekuur Tijdens het voetenspreekuur wordt gewerkt met een standaard voetenkaart wat ook in de computer wordt verwerkt. Er wordt gekeken naar de aanwezigheid van: • Neuropathie, dit wil zeggen het niet goed functioneren van een of meer zenuwen. • Angiopathie, dit wil zeggen dat de doorbloeding in de bloedvaten van de benen en voeten minder wordt. • Voetdeformiteiten, dit wil zeggen afwijken van de voeten zoals hamertenen, klauwtenen, doorzakken van de voeten. • Limited joint mobility of: beperkte gewrichtsbeweeglijkheid. Het gaat daarbij niet om de gewrichten zelf (zoals bij reuma het geval is), maar om het weefsel rondom de gewrichten. Er is teveel “verkeerd” bindweefsel en dat weefsel is dik en stug. Hierdoor kunt u uw gewrichten pijnlijk, moeilijk of helemaal niet meer bewegen. • Aanwezigheid van eelt (callus) en andere drukplekken. • Wonden, aan voeten en benen. • Het schoeisel. Het kan zijn dat u direct wordt doorverwezen voor aanvullend onderzoek, zoals bloed-, röntgen- en vaatonderzoek. De polikliniekassistent maakt dan deze afspraken voor u. Dit is meestal 1 à 2 weken na het eerste polikliniekbezoek. Het diabetesteam bespreekt vervolgens met u de uitslagen van de onderzoeken op het volgende polibezoek. Afhankelijk daarvan zullen zij behandelvoorstellen met u bespreken. Het is prettig iemand mee te nemen die u goed kent. Twee horen immers meer dan één. Uw huisarts krijgt bericht nadat de arts de uitslagen met u hebt besproken. 35

9.4.7 Algemene aanwijzingen voor het opnieuw verbinden van behandelde voetwonden Wanneer een voetwond is behandeld, is het belangrijk om thuis zorgvuldig met de behandeling van de wond door te gaan. Hieronder volgen enkele aanwijzigen. • Het is van groot belang dat de huid rond de wond intact blijft en niet verweekt. • Water op de wond is gezond. Als uw arts het gebruik van water niet heeft afgeraden, kunt u de wond dagelijks wassen met een ruime hoeveelheid lauw water uit de kraan. Droogt u de wond daarna met en schone doek zorgvuldig af. • Gebruik goede verbandmiddelen, die zo nodig met behulp van hydrofiel zwachtels op hun plaats blijven zitten. • Als uw tenen in het verband zitten, let er dan op dat de huid tussen de tenen niet gaat verweken, broeien of beschadigen. Het is daarom van belang dat uw tenen onderling niet op elkaar duwen maar zo goed mogelijk van elkaar worden gehouden. U kunt dit doen door een hydrofielgaasje tussen de tenen te doen. 9.4.8 Waar u speciaal op moet letten Ter voorkoming van beschadigingen van de huid: • Ga niet zelf met scheermesjes, raspen of spelden eelt behandelen (geen ‘badkamer’ chirurgie). • Vermijd het gebruik van verzorgingsproducten als talkpoeder en spraydeodorant (deze zijn vaak erg agressief voor de huid). Ter voorkoming van verweken van de huid: • Geen desinfecterende zalven of crèmes (als Bactroban®, Betadine® of Flammazine®) op de wond aanbrengen. • Geen salicylzalf of likdoornpleisters gebruiken. • Bij overmatige eeltgroei gebruik geen producten als Arnica, Uierzalf, Kamille. • Bij de verzorging van de wond gebruik geen “vette gazen” (als Jelonet, Unitulle®, Sofratulle®, Fucidine®, Adaptic® en Biogaze®); gebruik ze alleen als uw behandelend arts deze voorschrijft. • Gebruik geen sodaoplossing of Biotex® voor voetbadjes. 36

9.5 Diabetes en nefropathie Nefropathie is een algemene term voor “ziekte van de nieren”. Diabetes kan leiden tot nefropathie en de combinatie met hoge bloeddruk kan dit bespoedigen. Aanvankelijk geeft nefropathie geen klachten maar kan in zowel het bloed als de urine een beginnende nefropathie worden opgespoord. Minstens 1 keer per jaar wordt in het bloed de nierfunctie gemeten (door het bepalen van kreatinine) en in de urine gekeken of er kleine hoeveelheden eiwit in de urine zit. Mocht er sprake zijn van (beginnende) nefropathie zal uw arts met medicijnen de nierbeschadiging proberen te beperken. Behandeling van de bloeddruk is daarbij erg belangrijk. 9.6 Diabetes en huidproblemen De huid bedekt het lichaam en heeft een aantal belangrijke functies zoals bescherming, temperatuurregulatie (via transpiratie) en warmte-isolatie. Verder wordt in de huid onder invloed van zonlicht (ultraviolet) vitamine D gemaakt wat van belang is voor de calciumhuishouding en botvorming. De zenuwuiteinden in de huid kunnen aanraking, pijn en temperatuur voelen en de huid bepaald voor een groot deel het uiterlijk. Diabetes gaat regelmatig gepaard met huidproblemen zoals huidinfecties met een schimmel (kalk- of schimmelnagels), bacterie (ontstoken haarzakjes) of de gist candida albicans (geslachtsdelen). Meer specifieke en diabetesgerelateerde huidaandoeningen zijn: Diabetische dermopathie Deze huidaandoening is te herkennen als kleine, verheven, ovale rode plekken van 0,5-1 cm groot die vooral ontstaan op het scheenbeen. Na een aantal dagen gaan de plekje licht schilferen en worden vlak. Uiteindelijk blijft er een bruine vlek over. Diabetische dermopathie wordt ook wel suikerplekken genoemd en is de meest voorkomende huidaandoening bij diabetes. Ongeveer de helft van de diabetespatiënten heeft er last van. De oorzaak wordt gezocht in beschadiging van de kleinste bloedvaatjes in de huid.

37

Lipodystrofie of spuitplekken Door toediening van insuline onder de huid kan er beschadiging van het vetweefsel optreden. Insuline kan de vetcellen aantasten en met name het continu op dezelfde plaats in het lichaam toedienen van insuline, vergroot het risico. Lipodystrofie is te herkennen aan bulten of deuken op en in de huid en is te voorkomen door de injectieplaats te variëren. Acanthosis nigra (verdikte donkere huid) Kenmerkend is een verdikte plek op de huid in oksel, liezen, bilnaad, nek of rond de navel. De huid is vaak donker tot zwart verkleurd en wordt veroorzaakt door een verstoorde verhoorning van de huid. Necrobiosis lipoïdica diabeticorum Deze huidaandoening begint als een roodpaarse verkleuring, ovaal en zich langzaam uitbreidend. Na verloop van tijd ontwikkelt het zich tot een gelige, glanzende plek. Centraal is de huid dunner en kunnen bloedvaatjes te zien zijn. Op deze plek is de huid erg kwetsbaar en kan gemakkelijk stuk gaan. De aandoening is onschuldig en heeft een onbekende oorzaak. Het wordt meestal gezien aan de onderbenen, maar kan ook voorkomen op gezicht, behaarde hoofdhuid, romp, armen en penis. 9.7 Diabetes en mondhygiëne Mensen met diabetes mellitus hebben meer risico op het ontwikkelen van tandvleesontstekingen zoals parodontitis. Parodontitis is een chronische ontsteking van het tandvlees en het kaakbot en kan het reguleren van diabetes bemoeilijken. In het begin wordt parodontitis niet altijd opgemerkt. Eén van de eerste symptomen is makkelijk bloedend tandvlees bijvoorbeeld tijdens poetsen of tanden flossen. Zwelling van het tandvlees, terugtrekkend tandvlees waardoor de tandwortels bloot komen te liggen en ten slotte loszittende tanden die kunnen uitvallen. Een slechte adem kan eveneens een symptoom van parodontitis zijn veroorzaakt door bacteriën. Behalve diabetes mellitus zijn andere risicofactoren roken, overgewicht, weinig bewegen en/of ongezonde voeding.

38

Om parodontitis te voorkomen is goede mondhygiëne van groot belang. Poetsen met een tandpasta met fluoride twee keer per dag remt de groei van bacteriën en verwijderd tandplak. Elektrische borstel is zeker te overwegen als de achterste kiezen niet goed bereikt kunnen worden. Daarnaast één keer per dag tussen de tanden en kiezen reinigen met behulp van flosdraad of tandenstokers afhankelijk van de ruimte tussen de tanden en kiezen.

Verder is het advies om twee keer per jaar naar de tandarts te gaan en tegen de tandarts te zeggen dat u diabetes heeft. Mocht er sprake zijn van parodontitis dient dit professioneel behandeld te worden door de tandarts en mondhygiënist. Parodontitis kan leiden tot ontregeling van de bloedsuikers, maar hogere bloedsuikers kan ook de ontwikkeling van parodontitis versnellen. Herkenning en adequate behandeling kunnen de diabetesinstelling weer verbeteren. 9.8 Diabetes en seksualiteit Diabetes mellitus leidt soms tot seksuele problemen. Omgekeerd kunnen relatieproblemen of een onbevredigend seksleven leiden tot een minder goede regulatie van de bloedglucose. Diabetes en seksualiteit zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden. •

Seksuele problemen bij vrouwen kunnen zijn:  minder zin in vrijen  pijn bij het vrijen  droge vagina tijdens het vrijen  minder bevrediging van het vrijen  minder gemakkelijk een orgasme krijgen  terugkerende infectie aan de vagina.

• Bij mannen zijn seksuele problemen meestal erectieproblemen maar ook ejaculatiestoornissen (‘droog klaarkomen’) en verminderde belangstelling voor seks komen voor. 39

Mogelijke oorzaken van seksuele problemen zowel bij vrouwen als bij mannen: • slechte diabetesregulatie en/of ontregeling • vaatlijden, een verslechterende doorbloeding van de kleine bloedvaten kan leiden tot seksuele disfunctie • neuropathie (afwijking aan de zenuwbanen) • psychische factoren zoals stress, depressie, opvoeding en/of relatieconflict • bepaalde medicijnen tegen hoge bloeddruk, maagzweren en antidepressiva kunnen bijwerkingen geven die leiden tot seksuele disfunctie • bij mannen kan een laag testosterongehalte (mannelijk hormoon) leiden tot verminderde belangstelling voor seks Er zijn verschillende behandelingen mogelijk voor seksuele disfunctie zoals: • medicijnen die erecties bevorderen • glijmiddel tegen vaginale droogte en pijn bij vrijen • hulpmiddelen • psychologische ondersteuning door psycholoog of seksuoloog Het is niet altijd duidelijk of de diabetes de oorzaak is van uw seksuele problemen! Uw arts zal regelmatig informeren of er problemen zijn met uw seksleven. U kunt dit natuurlijk ook altijd zelf ter sprake brengen.

40

10 Voeding en diabetes Een onderdeel van de behandeling bij diabetes mellitus is het dieet. Het diabetesdieet is gebaseerd op de Richtlijnen Goede Voeding. Goede voeding voorziet in alle noodzakelijke voedingsstoffen voor het lichaam in de juiste verhouding en de juiste hoeveelheid; het bevordert de gezondheid en verhoogt het prestatievermogen. De behoefte aan voedingsstoffen en energie is voor iedereen verschillend. Deze hangt onder andere af van leeftijd, geslacht, gezondheidstoestand en de activiteiten die verricht worden. De basisregels om een goede voeding te kunnen samenstellen staan in de brochure ‘De Schijf van Vijf’ van het Voedingscentrum. Per dag wordt gemiddeld aanbevolen voor volwassenen: 19 - 50 jaar

51 - 70 jaar

> 70 jaar

Groente

200 g, 4 opscheplepels



Fruit

200 g, 2 stuks

200 g, 2 stuks

200 g, 2 stuks

Brood Aardappelen, rijst, pasta, pleulvruchten

210 - 245 g 175 - 210 g 140 - 175 g 6 - 7 sneetjes 5 - 6 sneetjes 4 - 5 sneetjes 200 - 250 g 100 - 200 g 150 - 200 g 4 - 5 aardappelen 3 - 5 aardappelen 2 - 5 aardappelen of opscheplepels of opscheplepels of opscheplepels

Melk(producten)

450 ml

500 ml

650 ml

Kaas

1 ½ plak (30 g)

1 ½ plak (30 g)

1 plak (20 g)

Vlees(waren), vis*, kip, eieren, vleesvervangers

100 - 125 g

100 - 125 g

100 - 125 g

Halvarine

30 - 35 g 5 g per sneetje



Bak-, braad- en frituurproducten, 15 g, 1 eetlepel 15 g, 1 eetlepel 15 g, 1 eetlepel olie © Voedingscentrum - eerlijk over eten * Eet twee keer per week vis, waarvan ten minste één keer vette vis 41

Bij mensen met diabetes mellitus wordt daarnaast extra aandacht besteed aan o.a. doelmatige verdeling van koolhydraten, voldoende oplosbare voedingsvezels, beperking verzadigd vet, voedingsmaatregelen bij hypoglykemie. 10.1 Voedingsstoffen • De dagelijkse voeding bestaat uit: • koolhydraten • eiwitten • vetten • vitamines, mineralen en voedingsvezels • vocht De voedingsmiddelen die wij eten leveren ons de noodzakelijke voedingsstoffen, die ieder hun eigen taak hebben.

10.2 Koolhydraten Koolhydraten is een verzamelnaam voor stoffen zoals zetmeel en verschillende soorten suiker, namelijk: • zetmeel (in brood, aardappelen, rijst, peulvruchten, pasta’s, bindmiddelen en alles wat van meel is gebakken) • vruchtensuiker (in groente, fruit, vruchtensap) • melksuiker (in melk en melkproducten) 42

• suiker (als pure suiker en in honing, zoet beleg, limonadesiroop, frisdrank, koek en gebak) Koolhydraten zijn opgebouwd uit ketens van glucose. Bij de vertering van koolhydraten worden deze ketens gesplitst in ‘losse’ glucosedeeltjes, die vervolgens in de darm worden opgenomen in het bloed. Na het eten van koolhydraatbevattende voedingsmiddelen stijgt het glucosegehalte in het bloed.

10.3 Suiker en kunstmatige zoetstoffen Lange tijd heeft men aangenomen dat pure suiker (= gewone kristalsuiker) sneller in het bloed wordt opgenomen dan bijvoorbeeld koolhydraten uit brood en aardappelen. Daarom werd het gebruik van suiker en voedingsmiddelen waaraan suiker is toegevoegd steeds afgeraden. Nú weten we dat suiker en suikerbevattende producten gewoon deel uit kunnen maken van de voeding. Suiker is een koolhydraat die, net als alle andere koolhydraten, invloed heeft op de bloedglucose. 43

Het gebruiken van “suikervrije producten voor diabetici” is niet zinvol omdat de term ten onrechte suggereert dat de bloedglucosewaarden hiervan niet zullen stijgen. Daarnaast zijn speciale producten voor diabetici vaak duurder, minder lekker en soms rijker aan verzadigd vet; bovendien wordt u erdoor in een uitzonderingspositie geplaatst, wat jammer en helemaal niet nodig is. Suiker geeft een zoete smaak aan gerechten en is een voedingsmiddel dat alleen energie (= calorieën) levert. Suiker bevat geen andere waardevolle voedingsstoffen. Bij een te hoog gewicht is het daarom wèl zinvol om suiker te beperken. De kunstmatige zoetstoffen in light-frisdranken en “zoetjes” die geen energie en koolhydraten leveren kunnen een hulpmiddel zijn bij afvallen. Zij zijn bovendien gemakkelijk in de dagelijkse voeding in te passen omdat zij geen invloed hebben op de bloedglucosewaarden. Voor de veiligheid zijn er voor kunstmatige zoetstoffen (cyclamaat, aspartaam, sacharine en acesulfaam-k) maximale dagelijkse hoeveelheden vastgesteld. Voor meer info zie www.voedingscentrum.nl. 10.4 Voedingsvezels Oplosbare voedingsvezels hebben een gunstig effect op de bloedglucosewaarden, met name vlak na de maaltijden. Regelmatig gebruik van fruit, groente en peulvruchten (bruine bonen, linzen etc.) is om deze reden aan te raden. Onoplosbare voedingsvezels (volkoren producten) horen in een gezond voedingspatroon, maar hebben geen speciale functie bij diabetes mellitus. 10.5 Hoeveel koolhydraten moet een diabetesdieet bevatten? Uitgangspunt bij het diabetesdieet is te streven naar een volwaardig eetpatroon waarbij de koolhydraten over de dag verdeeld gebruikt worden. Meestal past dit in ons dagelijkse Nederlandse voedingspatroon met drie hoofdmaaltijden en soms iets bij de koffie en thee. De hoeveel koolhydraten die iemand nodig heeft, is minimaal 40% van de totale voeding en zal dus voor iedereen anders zijn.

44

10.6 De verdeling van koolhydraten over de dag De adviezen over de verdeling van koolhydraten over de dag is afhankelijk van de bloedglucoseverlagende medicatie die gebruikt wordt en het type diabetes mellitus. Richtlijnen voor de koolhydraatverdeling: Therapie

Advies t.a.v. koolhydraten

Alleen dieetadviezen

Regelmatige verdeling van koolhydraten

Dieet + bloedglucose verlagende tabletten


Dieet + tabletten + 1 x insuline


Dieet + 2 x daags insuline (evt. met tabletten)

Vaste verdeling van koolhydraten noodzakelijk

Dieet + intensieve insulinetherapie (pen, pomp)

Zie hieronder

Voedingsrichtlijnen bij intensieve insulinetherapie met pen of pomp: Indien bij elke maaltijd kortwerkende insuline met behulp van pen of pomp wordt toegediend, geeft dit andere mogelijkheden voor het dieet: een vaste hoeveelheid koolhydraten per maaltijd is niet noodzakelijk. De mogelijkheid bestaat om per maaltijd meer of minder koolhydraten te nemen, mits de hoeveelheid insuline wordt aangepast. Een regelmatige verdeling van koolhydraten over de dag is minder noodzakelijk.

45

Het aanpassen van de hoeveelheid insuline kunt u doen in overleg met de arts of diabetesverpleegkundige. Bent u volledig bekend met diabetes-zelfregulatie, dan bepaalt u zelf uw insuline hoeveelheid. Let op: ‘Extra’ koolhydraten, indien bijgeregeld, hoeven niet te leiden tot hoge bloedglucosewaarden. Wel neemt het energiegehalte van de voeding toe. Hierdoor kan het lichaamsgewicht stijgen, hetgeen niet altijd wenselijk is! 10.7 Vetten Een deel van de energie die dagelijks nodig is om te kunnen functioneren is afkomstig uit de vetten. Bij diabetes is de hoeveelheid vet en met name het soort vet dat wordt gebruikt van belang. Verhoogde vetspiegels in het bloed (o.a. cholesterol en triglyceriden) geven een grotere kans op het ontstaan van hart- en vaataandoeningen. In de voeding komen vetachtige stoffen en verschillende soorten vet voor zoals verzadigd vet, onverzadigd vet en cholesterol. Verzadigd vet Verzadigd vet stimuleert de aanmaak van cholesterol in het lichaam en werkt dus cholesterol verhogend. Verzadigd vet is dus verkeerd. Rijk aan verzadigd vet zijn: frituurvet en margarines die bij koelkasttemperatuur hard zijn, roomboter, vet vlees, vette vleeswaren (worst, pastei, paté), volle melkproducten, room, volvette kaas, koffiecreamer, koekjes, gebak, chocolade en snacks. Onverzadigd vet Zowel enkelvoudig onverzadigd vet als meervoudig onverzadigd vet, helpen de cholesterolspiegels te verlagen of laag te houden. Onverzadigd vet is dus okay. Rijk aan onverzadigde vetten zijn sojaolie, zonnebloemolie, maïsolie, olijfolie, arachideolie, dieetmargarine, halvarine(-producten) met minder dan 10 gram verzadigd vet per 100 gram, vloeibare bak- en braadproducten, fritessaus, slasaus, mayonaise gemaakt van genoemde oliesoorten, noten, pitten, zaden, pinda’s, pindakaas en vette vis. 46

Een apart soort onverzadigde (dus goede) vetten zijn de omega-3vetzuren. Bijv. in vette vis en omega-3 - bevattende dieethalvarine en -margarines. Deze vetzuren hebben allerlei goede effecten op o.a. de vetstofwisseling en de bloeddruk.

10.8 Cholesterol Cholesterol is een vetachtige stof die het lichaam nodig heeft. Het lichaam kan zelf voldoende cholesterol maken. Dierlijk vet is rijk aan cholesterol. Vooral eidooier, garnalen, orgaanvlees en paling zijn rijk aan cholesterol. Bij een te hoog cholelsterolgehalte in het bloed is het beter om hier niet teveel van te eten. Als u een te hoog LDL-cholesterolgehalte heeft, kunt u daarnaast eventueel kiezen voor producten waaraan plantensterolen of –stanolen zijn toegevoegd. Uw diëtist helpt u met hoeveel u van deze producten per dag het beste kunt gebruiken. 10.9 Overgewicht Door overgewicht kan diabetes mellitus (type 2) ontstaan. Er is sprake van overgewicht: • bij een Body Mass Index (BMI) hoger dan 25. Dit kunt u als volgt berekenen: BMI = gewicht : (lengte x lengte). • of bij een middelomtrek van – 80 cm of meer bij vrouwen – 94 cm of meer bij mannen

47

Door te vermageren neemt de hoeveelheid vetweefsel af. Hierdoor verbetert de werking van insuline en is er minder insuline nodig. De bloedglucosewaarde kan daarom weer binnen de normale grenzen komen. Indien uw overgewicht met 5 à 10% vermindert, heeft dit al een zeer gunstige invloed op uw bloedglucose, vetspiegels en insulinegevoeligheid. 10.10 Energie Energie is nodig om te kunnen functioneren. De hoeveelheid energie wordt uitgedrukt in kilocalorieën of in kilojoules. Indien het lichaam evenveel energie opneemt als het verbruikt, dan blijft het gewicht constant. Het gewicht neemt toe wanneer méér wordt gegeten, dus méér energie wordt opgenomen dan het lichaam nodig heeft. Overtollige voeding wordt omgezet in vet en in het lichaam opgeslagen. 10.11 Vermageren Het overtollig vetweefsel verdwijnt door met de voeding minder energie op te nemen dan wordt verbruikt. Het energieverbruik wordt verhoogd door extra lichaamsbeweging. Het lichaam spreekt de eigen vetvoorraad aan met als gevolg vermagering. Het energiebeperkt dieet houdt meestal een verlaging in van het vet-, suiker- en alcoholgehalte van de voeding. Eiwitten, vitamines, mineralen en water moeten voldoende aanwezig zijn om de voeding gezond te houden. Voor sommige mensen met overgewicht is het volgen van de algemene richtlijnen goede voeding al voldoende om af te vallen. Anderen hebben een persoonlijk advies van een diëtist nodig. 10.12 Variëren/vervangen De voeding bij diabetes mellitus is eigenlijk een gewone gezonde voeding; een gevarieerde voeding die niet te veel (verzadigd) vet bevat. Door te leren variëren volgens het vervangingsprincipe wordt het aanbod aan voedingsmiddelen om uw voeding samen te stellen groter. 48

De voeding wordt gevarieerder. De weerstand tegen ‘het dieet’ kan afnemen. Gezonde voeding wordt een vanzelfsprekendheid met de mogelijkheid er af en toe eens ‘uit te springen’. Een globale kennis van koolhydratenbevattende voedingsmiddelen is bij gebruik van tabletten (evt. met 1 x insuline erbij) voldoende. Rekenen is niet nodig. Als u gewend bent om aan zelfcontrole te doen, merkt u meteen waar uw grenzen liggen. Bij intensieve insulinetherapie ligt het anders. Met behulp van een tabel berekent u zelf het koolhydraatgehalte van uw maaltijden. Daarna gaat u een maaltijd vervangen, misschien wel door voedingsmiddelen die u al had afgeschreven! Op den duur krijgt u inzicht welke voedingsmiddelen meer of minder geschikt zijn om als vervanging te kiezen. Bij intensieve insulinetherapie via pen of pomp kan u worden gevraagd om: • het gewicht van de maaltijd of portie die u gaat eten te schatten én daarna te wegen • het koolhydraatgehalte te schatten én te berekenen • een eetdagboek bij te houden. Hiermee test u uw vaardigheden en kennis over koolhydraten. Zonder inzicht is het lastig om de juiste beslissingen te nemen over de insulinedoseringen.

49

10.13 Uit eten, feesten, uitgaan Bij uit eten of een feest is meestal het tijdstip van de maaltijd afwijkend van wat u gewend bent. Vaak wordt ook wat meer gegeten en kunnen de maaltijden wat vetter zijn. Het moment van insuline spuiten kan worden aangepast. Mogelijkheden zijn: • later spuiten • avondinsuline opsplitsen in twee of meerdere porties • extra eenheden insuline spuiten Overleg met de diabetesverpleegkundige en diëtist wat voor u het meest geschikt is. Spuit insuline als u uit eten gaat pas als het hoofdgerecht wordt opgediend. Dit voorkomt een hypo als u lang moet wachten. Het is aan te raden om als u thuiskomt of voor het slapengaan uw bloedglucose te controleren. Te hoge bloedglucose waarden (door extra eten) kunnen worden bijgeregeld met kortwerkende insuline. Een hypo (door extra inspanning zoals dansen; alcohol) kan worden voorkomen door gebruik van extra koolhydraten.

10.14 Alcohol Alcohol heeft een bloedglucose verlagend effect. De lever heeft een taak bij de afbraak van alcohol. Op dat moment gaat er vanuit de lever geen of onvoldoende glucose naar het bloed. 50

Bij gebruik van tabletten of insuline kan, zeker na meerdere glazen, een te laag bloedsuikergehalte (= hypoglykemie) het gevolg zijn. Vaak kan men niet meer beoordelen of duizeligheid afkomstig is van (te veel) alcohol of dat er sprake is van een hypo. Het bloedglucose verlagende effect kan tot 24 uur na alcoholconsumptie optreden. Het gebruik van 1 à 2 glazen alcohol per dag is geen bezwaar. Neem daarbij de volgende aandachtspunten in acht: • Drink niet op een lege maag. • Sterke drank (o.a. jenever, whisky, cognac) bevat géén koolhydraten; gebruik daarom (eventueel) extra koolhydraten (toastjes, crackers, brood) op het moment dat de bloedglucosespiegel begint te dalen. Controleer voor het slapengaan de bloedglucose. • Wijn, sherry, port, bier bevatten al in meer of mindere mate koolhydraten. Controleer wel voor het slapen gaan de bloedglucose. • Alcohol ná het sporten versterkt de kans op een hypo; controleer voor het slapen de bloedglucose, gebruik zonodig extra koolhydraten. Alcoholvrij bier bevat méér koolhydraten dan gewoon bier. Bij gebruik hiervan stijgt het bloedglucosegehalte! Advies bij mensen met diabetes mellitus is gelijk aan het advies bij mensen zonder diabetes mellitus, namelijk: • vrouwen max. 1 glas alcohol per dag, mits niet elke dag • mannen max. 2 glazen alcohol mits niet elke dag. Het sparen van glazen alcohol (d.w.z. de hele week niet drinken en in het weekend het hele quotum) wordt sterk afgeraden.

51

10.15 Voedingsadvies bij ziekte Bij ziekte zijn de belangrijkste doelen: • het voorkómen van een te lage (hypo) en een te hoge (hyper) bloedglucosewaarde. • het behouden van een goede voedingstoestand. Dit kan worden bereikt door te streven naar: • een regelmatige koolhydraatinname. • het gebruik voldoende vocht, tenminste 1½ liter; extra is nodig bij koorts, diarree, braken en hoge bloedglucose. In principe gaat u daarbij door met de medicijnen (insuline/tabletten). In geval van twijfel altijd BELLEN (met diabetesverpleegkundige of arts). Als de eetlust minder is of het kauwen of slikken moeizamer verloopt, kunt u het vaste eten vervangen door vloeibare producten. Probeer met behulp van variatielijsten voldoende voeding naar binnen te krijgen. Internetsites die u kunt raadplegen: www.voedingscentrum.nl www.koolhydratentabel.nl www.goedevis.nl www.dieetinzicht.nl www.dvn.nl www.eetjemetonsmee.nl

52

11 Zelfzorg Bij de behandeling van diabetes mellitus is het belangrijk goed voor uzelf te zorgen. Deze zelfzorg omvat een aantal aspecten: 1 Zelf aandacht voor medische zorg die nodig is bij de behandeling van uw diabetes. 2 Persoonlijke zorg zoals: – goede lichamelijke hygiëne – voetcontrole – het opvolgen van de adviezen – gezonde leefstijl – tijdig signaleren en bespreken van veranderingen 3 Zelfcontrole van de bloedglucose (indien van toepassing zie hoofdstuk 9) 11.1 Overgaan van tabletten op insuline Als de behandeling met dieet en tabletten te kort schiet, dan is overschakeling op insuline noodzakelijk. De diabetesverpleegkundige is hierbij uw coach. De overgang van tabletten naar insuline verloopt volgens een vast patroon. Wat kunt u verwachten?

53

Eerste gesprek: De diabetesverpleegkundige gaat met u na wat u al weet van diabetes mellitus. Ze zal u uitleg geven over o.a: • wat diabetes is • doel van goede bloedglucosewaarden • de reden van de overgang van tabletten naar insuline • hypoglykemie en hyperglykemie • overige invloeden op uw bloedglucose, zoals voeding, beweging, stress Alvorens te starten met insuline is het nodig dat u leert om zelf uw bloedglucose te controleren. Aan bod komen onder andere: • uitzoeken geschikte bloedglucosemeter • techniek van zelfcontrole leren • zelf uw bloedglucose bepalen • hoe te handelen bij een gemeten bloedglucose • verkrijgbaarheid teststrips, priknaalden De diabetesverpleegkundige regelt de aanvraag voor een startpakket. Verder volgt uitleg over: • de werking van insuline en de insulinepen • injectietechniek en de plaatsen waar de insuline gespoten kan worden. Alvorens de insuline therapie wordt gestart is er aandacht voor: • pen zelfstandig gereed maken om de insuline in te spuiten • afspreken hoeveel eenheden insuline u gaat spuiten • afspraken maken over het maken van dagcurven • uitleg telefonisch spreekuur en dagcurven doorbellen • vervolgafspraak maken Straks thuis gaat u het ‘alleen’ doen. Streef ernaar uw partner of een ander vertrouwd persoon mee te nemen naar alle polibezoeken. Hij of zij weet dan waar u mee bezig bent en kan u tot steun zijn. Gedurende de periode van instelling, dat wil zeggen de tijd totdat de bloedglucosewaarde acceptabel of goed is, houdt u contact met de diabetesverpleegkundige. Afhankelijk van uw bloedglucosewaarden krijgt u het advies de hoeveelheid insuline per injectie te verhogen of te verlagen. 54

Tweede gesprek: Twee weken na het starten met insuline komt u voor controle op de polikliniek. Tijdens dit gesprek komt ter sprake: • uw bloedglucosewaarden en hoe de instelling is op dat moment • bijstellen van de hoeveelheid insuline indien nodig • HbA1C • spuittechniek en spuitplaatsen • hypo ervaring • uw vragen Derde gesprek: Ongeveer 6 weken na het starten van insuline komt u, indien gewenst en/of noodzakelijk, nogmaals bij de diabetesverpleegkundige op de polikliniek. Tijdens dit gesprek is er de gelegenheid: • opgedane ervaringen te vertellen • extra informatie te krijgen over diabetes mellitus • de bloedglucose dagcurves te beoordelen; zo nodig wordt de insulinedosering bijgesteld Het bespreken van: • de erfelijkheid • bijzondere situaties zoals vakantie, alcoholgebruik, emoties, stress, zwangerschap, ziekte • Diabetes Vereniging Nederland (DVN) Steeds is er gelegenheid om vragen te stellen en problemen te bespreken. De diabetesverpleegkundige begeleidt en ondersteunt u op weg naar een goede instelling. Uiteindelijk wordt u uw eigen behandelaar. Indien een voor u goede instelling is bereikt, zal in sommige gevallen uw huisarts de behandeling weer overnemen. Vaak is het echter zo dat uw diabetes behandeld wordt door de internist. Doorgaans bezoekt u dan tweemaal per jaar de diabetesverpleegkundige.

55

12 Zelfcontrole Zelfcontrole is het zelf bepalen van uw bloedglucose met een bloedglucosemeter op verschillende tijdstippen van de dag. Met de zo verkregen dagcurve kan in overleg met de arts of diabetesverpleegkundige de medicatie worden aangepast. Er wordt meestal gestreefd naar een bloedglucosewaarde tussen de 4 en 7 mmol/l. Een dagcurve is een afspiegeling van de bloedglucosewaarde over een dag. Een 8 puntscurve: N NO VL NM VA NA VS N

= = = = = = = =

nuchter of voor het ontbijt 1½ - 2 uur na ontbijt voor de lunch 1½ - 2 uur na lunch voor het avondeten 1½ - 2 uur na het avondeten voor het slapen ’s nachts

Een nachtcurve is een weergave van de bloedglucose: • voor het slapen gaan (= VS of S) • midden in de nacht, tussen 2 uur en 4 uur • voor het ontbijt (= VO) of nuchter (= N) De diabetesverpleegkundige bespreekt welke curve bij u van toepassing is.

56

12.1 Hulpmiddelen bij zelfcontrole Om de bloedglucose zelf te kunnen meten is een aantal hulpmiddelen nodig: bloedglucosemeter, vingerprikapparaat, teststrips en lancetten (= naalden). De diabetesverpleegkundige regelt voor u de administratie van de eerste bestelling van de hulpmiddelen door het aanvragen van een machtiging, invullen van een recept en eventueel een bestellijst. De volgende bestellingen zijn voor uw eigen verantwoording. Zorg dat u altijd voldoende materiaal in huis hebt en bestel tijdig. 12.2 Bloedglucosemeter Met een bloedglucosemeter kunt u door het aanbrengen van een druppel bloed op een teststrip zelf uw bloedglucose meten. Er is een grote keuze aan bloedglucosemeters. Iedere meter heeft zijn eigen gebruiksaanwijzing. U kiest samen met de diabetesverpleegkundige een meter, die voor u het meest geschikt is. Als u behandeld wordt met insuline, heeft u elke 3 jaar recht op een nieuwe meter.

57

12.3 Teststrips Elke bloedglucosemeter heeft zijn eigen teststrips met zijn eigen gebruiksaanwijzing. Dus niet alle strips kunnen en/of mogen bij alle meters worden gebruikt. Richtlijnen voor gebruik: • strips bij kamertemperatuur bewaren • strips niet in de zon leggen • strips kunnen elk apart verpakt zijn of met meerdere in een potje zitten. In het laatste geval dient u het potje na gebruik meteen te sluiten; het testveld van de strip is gevoelig voor lucht en licht en kan daardoor de bloedglucosewaarde beïnvloeden • er zijn meters die gecodeerd moeten worden. De teststroken van deze meters hebben een code op de verpakking staan, die in de meter gezet moet worden. De diabetesverpleegkundige zal u uitleggen hoe dit moet gebeuren • gebruik geen strips na de vervaldatum Strips zijn zonder recept verkrijgbaar in de apotheek en bij verschillende leveranciers. Advies: Bestel uw teststrips daar, waar u ook uw bloedglucosemeter heeft gekregen. Uw diabetesverpleegkundige kan dit nader toelichten. 12.3.1 Vergoeding teststrips Vergoeding vindt plaats bij: • maximale dosering tabletten: 50 strips (verschilt echter per zorgverzerkering) • één- of tweemaal daags insulinetherapie: maximaal 100 strips per drie maanden • intensieve insulinetherapie (4 maal daags of meer) en pomptherapie: maximaal 400 strips per drie maanden Indien medisch gezien méér teststrips nodig zijn, bijvoorbeeld bij zwangerschap of ontregeling zal de arts of diabetesverpleegkundige hiervoor een aanvraag indienen bij uw ziektekostenverzekeraar. Bij gebruik van tabletten worden teststrips over het algemeen niet vergoed. 58

12.4 Prikpen of vingerprikapparaat Elke glucosemeter heeft zijn eigen bijbehorende prikpen en lancetten (naaldjes), inclusief een eigen gebruiksaanwijzing. De meeste prikpennen zijn in te stellen op verschillende prikdiepten. U heeft een keer per 2 jaar recht op een nieuwe prikpen. De prikpen is verkrijgbaar zonder recept bij de apotheek of bij andere leveranciers voor diabeteshulpmiddelen. Indien uw prikpen defect is, overleg dan met uw diabetesverpleegkundige of neem contact op met de leverancier van uw prikpen. 12.5 Lancetten of naaldjes voor de (vinger)prikpen Richtlijnen voor gebruik: • neem bij iedere bloedglucosebepaling een nieuw lancet • gebruikte lancetten als chemisch afval behandelen • lancetten zijn verkrijgbaar, waar u ook uw andere hulpmiddelen bestelt • lancetten worden vergoed voor insulinegebruikers; het aantal is afhankelijk van het insulineregime • niet alle lancetten zijn op alle prikpennen te gebruiken 12.6 Handelingen bij zelfcontrole • was uw handen, droog ze goed af • maak de prikpen en bloedglucosemeter gebruiksklaar • kies de zijkant van uw vingertoppen om te prikken; de voorkeur gaat uit naar middelvinger, ringvinger of pink, aangezien deze het minst gevoelig zijn eventueel kunt u in de handpalm prikken (AST: Alternative Side Testing); uw diabetesverpleegkundige kan u hierover informeren • bloeddruppel aanbrengen op de teststrip; dit is per strip verschillend • indien de druppel niet spontaan verschijnt, het bloed vanaf de pols omhoog naar de vinger masseren • niet stuwen! • volg de gebruiksaanwijzing van uw bloedglucosemeter voor het plaatsen van de teststrip en het starten van de meter; het berekenen van de bloedglucosewaarde duurt enkele seconden • lees de waarde af en noteer deze vervolgens in uw dagboekje • zet de meter uit 59

13 Hulpmiddelen bij insulinetherapie Om insuline te kunnen toedienen zijn onderstaande materialen nodig: insulinepen of insulinepomp, naalden en insuline. 13.1 Insulinepennen De insulinepen is een soort vulpen waarin een ampul met insuline zit. Bij elke injectie wordt hier een nieuw naaldje opgedraaid. Er zijn diverse soorten insulinepennen met ieder zijn eigen gebruiksaanwijzing en soort insuline. Voorgevulde insulinepen (= wegwerpinsulinepen) Deze pen heeft een voorgevulde ampul die niet verwisseld kan worden. De pen is kant en klaar voor gebruik. Een lege pen kan bij het afval in de huisvuilcontainer of teruggebracht worden naar de apotheek. Niet voorgevulde insulinepen In deze pen plaatst u zelf een glazen ampul met insuline. Zorg er wel voor dat u een reservepen heeft. 13.2 Insulinepomp Een insulinepomp is qua grootte vergelijkbaar met een mobiele telefoon en wordt op het lichaam gedragen. In het pompje zit een ampul met (ultra)kortwerkende insuline. De insuline loopt via een slangetje met een naald (katheter), die in de buik is ingebracht, in het onderhuidse vetweefsel. U krijgt dus doorlopend, 24 uur per dag, insuline toegediend. Deze behandeling vereist dagelijks meerdere bloedglucose metingen. Het toedienen van insuline via een pomp kunt u bespreken met de arts of diabetesverpleegkundige. Niet iedereen komt hiervoor in aanmerking.

60

13.3 Naalden Naalden moeten bij elke insuline-injectie worden vernieuwd. Gebruikte naalden in de naaldencontainer doen en behandelen als chemisch afval. Naalden worden vergoed en zijn zonder recept verkrijgbaar bij de verschillende leveranciers voor diabeteshulpmiddelen en bij de apotheek. 13.4 Insuline Insuline wordt geleidelijk in het bloed opgenomen en dan snel weer afgebroken. Dit verklaart dat u meestal meerdere injecties per dag nodig heeft. Richtlijnen bij gebruik van insuline • insuline is helder of troebel. Troebele insuline voor gebruik kantelen en rollen • insulinevoorraad bewaren in de koelkast • insuline(pen), die in gebruik is, bewaren bij kamertemperatuur • insuline niet in de zon leggen • controleer altijd de houdbaarheidsdatum van de ampul insuline • controleer of de ampul niet beschadigd is • lege insulineampullen kunt u deponeren in de naaldencontainer • insuline is verkrijgbaar in de apotheek. U heeft een recept voor insuline nodig als u gaat starten met insuline of de insulinetherapie wordt veranderd. Het recept krijgt u van de internist of diabetesverpleegkundige. Ook als u veranderd van apotheek heeft u een recept voor insuline nodig. Sommige apotheken willen ieder jaar een nieuw jaarrecept. • insuline wordt volledig vergoed door uw ziektekostenverzekeraar • insuline meenemen en bewaren tijdens vakantie wordt in hoofdstuk 16.7 beschreven.

61

13.5 Injectie- of spuitplaatsen Men kan de insuline op verschillende plaatsen toedienen. De meest gebruikte plaatsen zijn buik, bovenbenen en billen. Het is van belang te weten dat de opnamesnelheid van insuline uit het onderhuidse vetweefsel niet overal even snel is. De insulineopname en -werking gaat het snelst bij injecties in de buik. Geadviseerd wordt: • een vast schema te hanteren voor injectieplaatsen, gekoppeld aan het tijdstip van spuiten Bijvoorbeeld: ontbijtdosis insuline altijd in de buik, dus niet de ene dag in de buik en andere dag in de bil. • wisselen van spuitplaatsen binnen het injectiegebied:  de huid krijgt rust  het voorkomt dik en stug worden van de huid. Indien insuline voortdurend op één en dezelfde plaats wordt gespoten, vormt zich littekenweefsel (lipohypertrofie), waardoor de insuline onregelmatig aan het bloed afgegeven wordt. Hierdoor kunnen er schommelingen in uw bloedglucosewaarden ontstaan. Daarnaast: Insuline kan een allergische reactie geven zoals een rode verkleuring van de huid, jeuk of een verdikking van de huid. Het komt zelden voor. Is dit wel het geval, neem dan contact op met uw diabetesverpleegkundige. Door langdurig insulinegebruik kan soms de onderhuidse vetlaag dun worden op plaatsen waar gespoten wordt (lipo-atrofie).

62

13.6 Injecteren (spuiten) van insuline Richtlijnen: • zorg voor een goede lichamelijke hygiëne, was voor elke injectie uw handen • kantel de pen 6 tot 8 keer als u troebele insuline gebruikt • draai het naaldje op de pen • bij gebruik van een nieuwe ampul moet deze eerst worden ontlucht:  stel de pen in op 2 of 4 E (= eenheden)  houd de pen vertikaal omhoog  spuit het aantal eenheden weg  indien er geen insuline uit de naald komt, herhaalt u deze handeling totdat er insuline komt • stel de afgesproken dosering in • breng de naald loodrecht in de huid, met of zonder huidplooi, zoals u hebt afgesproken met uw diabetesverpleegkundige • injecteer de insuline door de injecteerknop langzaam in te drukken zodat de insuline geleidelijk in het onderhuidse vet terechtkomt • houd de naald nog ongeveer 5-10 seconden in de huid • haal de naald uit de huid en laat een eventuele plooi los • huid niet masseren na injectie • draai meteen de naald van de pen en doe hem in de naaldencontainer. 13.7 Richtlijnen ná de eerste insuline injectie • de bij de eerste injectie afgesproken hoeveelheid insuline thuis handhaven • om zicht te krijgen wat insuline doet met uw bloedglucose, is het nodig dagcurven te prikken • de insulinedosering wordt zonodig, in overleg met de arts of diabetesverpleegkundige, gewijzigd. De tijd die nodig is voor een goede instelling is per persoon verschillend. Niet alleen insuline heeft invloed op het bloedglucosegehalte. De hele leefstijl speelt hierbij een grote rol. 63

14 Zelfregulatie Diabetes is een doe het zelf ziekte. Zelfregulatie is het actief meedenken en handelen bij het streven naar bloedglucosewaarden tussen de 4 en 7 mmol/l. De arts, diabetesverpleegkundige en diëtist informeren u over factoren die van invloed zijn op uw bloedglucose. Denk hierbij aan o.a.: • eetpatroon • lichaamsbeweging, sport • stress • zwangerschap, overgang • wisseldiensten, vakantie • ziekte, koorts, ontsteking Een goede diabetesinstelling is een kwestie van blijvend bijsturen. 14.1 Zelfregulatie: voor wie? Bij het viermaal daags insulineschema kan zelf worden bijgeregeld. Bij dit schema wordt zowel kortwerkende als langwerkende insuline gebruikt. Kortwerkende insuline wordt driemaal daags voor de maaltijd gespoten en vangt daarmee de bloedglucosepiek na de maaltijd op. Langwerkende insuline wordt doorgaans éénmaal per dag gespoten. Deze insuline werkt als basis gedurende een groot deel van de dag. Deze vorm van behandelen wordt ook wel intensieve insulinebehandeling of flexibele insulinebehandeling genoemd. Door vóór en ná de maaltijden de bloedglucose te meten, kan men samen met de arts en/of diabetesverpleegkundige leren, de hoeveelheid kortwerkende insuline flexibel aan te passen. Dit geeft o.a. de volgende mogelijkheden: • vroeger of later eten (brunch, uit eten) • méér eten (let op gewicht!) of minder eten (inschatten van koolhydraten) • sporten • bijsturen van hoge en te lage bloedglucosespiegels als gevolg van extra eten, ziekte, stress, examens, zwangerschap, overgang, enz. 64

Daarnaast: 1. Is er sprake van te hoge bloedglucosewaarden in combinatie met misselijkheid en braken, koorts, ziekte of een ontsteking, ondanks bijsturen met kortwerkende insuline, neem dan altijd contact op met uw behandelaar. Dus: braken + te hoge bloedglucose = bellen! 2. Regel hoge bloedglucosewaarden vlak ná een hypo (= te lage bloedglucose) nooit bij! 3. Bij diabetesbehandeling met tabletten en/of tweemaal daags insulineschema is bijregelen nauwelijks mogelijk. 14.2 Zelfregulatieschema Alléén bijsturen met kortwerkende insuline! Bloedglucose vóór de maaltijd

Norm

Hoeveelheid kortwerkende insuline in eenheden (= E) 5 à 6 tabletten druivensuiker 10 à 15 minuten daarna eten. Indien dit vaker voorkomt: maaltijdinsuline – 2 E insuline

0 – 4 mmol/l

te laag = hypo

4 – 10 mmol/l

goed

maaltijdinsuline ongewijzigd

10 – 15 mmol/l

te hoog = hyper

maaltijdinsuline + 2 E insuline

15 – 20 mmol/l

te hoog = hyper

maaltijdinsuline + 4 E insuline

Dit is een beginschema. Door ervaring leert men de insulinebehoefte aan te passen aan zijn of haar persoonlijke behoefte. en ... meten is weten! 14.3 HbA1C of ‘langere termijn suiker’ Het meten van de bloedglucose voor iemand met diabetes is een belangrijk controlemiddel. De bloedglucosewaarde is en blijft een momentopname. Daarom wordt er regelmatig een HbA1C bepaald. Dit gebeurt in het laboratorium. Het HbA1C is een afspiegeling van de gemiddelde bloedglucose in de twee tot drie maanden vóór de bloedafname. HbA1c is de afkorting voor geglyceerd hemoglobine. 65

Het ontstaat doordat glucose zich in het bloed bindt aan hemoglobine in de rode bloedcellen. Dit proces is onomkeerbaar. Bij hogere bloedglucosewaarden stijgt het HbA1c. Tot april 2010 werd dit uitgedrukt in procenten waarbij het normale HbA1c tussen de 4 en 6% lag. Het HbA1c wordt nu weergegeven als mmol/mol. De reden voor deze verandering is om wereldwijd tot harmonisatie te komen. De HbA1c-waarde geeft samen met het meten van de bloedglucosewaarde op verschillende tijdstippen een indicatie of de behandeling optimaal verloopt. Streefwaarde

Oud HbA1c %

Nieuw HbA1c mmol/mol

Volwassenen met diabetes

<7

< 53

Volwassenen zonder diabetes

4-6

20-42

Relatie tussen enkele oude en nieuwe HbA1c-waarden en bijhorende gemiddelde bloedglucosewaarden. Oud HbA1c %

Nieuw HbA1c mmol/mol

Gemiddelde bloedsuiker mmol/l

6,0

42

6

6,5

48

7,0

43

7,5

58

8,0

64

8,5

69

8 10

Het streven bij een goede diabetesinstelling is een waarde onder de 43. Aanvaardbaar is meestal een HBA1C waarde tussen de 43 en 69. Bij een HbA1C waarde hoger dan 69 spreekt men van een slechte diabetesinstelling. Het regelmatig vóórkomen van een hypo, meestal gevolgd door een hyper, kan een goede HbA1C waarde geven. Toch kan men dan niet spreken van een goede diabetesinstelling 66

15 Werken en diabetes Het hebben van diabetes hoeft en mag geen belemmering zijn om te werken. Het maakt niet uit of u tabletten gebruikt of insuline spuit. Wel is het verstandig uw collega’s te vertellen dat u diabetes hebt. Leg ook uit wat een hypo is en wat men kan doen als u hiertoe niet zelf in staat bent. Dit is een geruststelling voor u en uw collega’s. Ploegendienst of een baan met zware lichamelijke inspanning hoeft niet bij voorbaat ongeschikt te zijn voor iemand met diabetes. Wel is de kans op een hypo groter. Het intensiever (= vaker) zelf controleren van de bloedglucose in de verschillende situaties geeft duidelijkheid hoe u de insuline en de maaltijden het beste kunt aanpassen. Per persoon wordt bekeken welke aanpassingen nodig zijn. Na verloop van tijd leert u zelf wat u in bepaalde situaties moet doen en kunt u de zelfcontrole van de bloedglucose weer verminderen. Bij een sollicitatie mag diabetes geen rol spelen. U bent niet verplicht te vertellen dat u diabetes heeft. Wel is het aan te raden hier open en eerlijk over te zijn. Leg uit dat uw ziekteverzuim niet meer is dan bij iemand zonder diabetes. Voor uitgebreidere informatie, ook wat betreft medische keuringen, arbeidsongeschiktheid e.d. kunt u terecht bij de DVN.

67

16 Autorijden en rijbewijs Met diabetes is het mogelijk om auto en motor te rijden. Als u voor de eerste keer op rijexamen gaat, is het nodig een eigen verklaring in te vullen voor CBR (= Centraal Bureau Rijvaardigheid). Hierin wordt o.a. gevraagd naar aandoeningen die uw rijvaardigheid kunnen beïnvloeden. Vul de verklaring eerlijk in! Wegens Europese wetgeving is de maximale geldigheidstermijn van het rijbewijs per 23 augustus 2010 veranderd van tien naar maximaal vijf jaar! • Als u geen insuline gebruikt, geen ernstige complicaties heeft en goed bent ingesteld, wordt u voor alle rijbewijzen goedgekeurd voor maximaal vijf jaar. Iedere tien jaar is er ook een rapport van de oogarts nodig. • Gebruikt u wel insuline dan hangt goedkeuring af van het type rijbewijs dat u wilt: Klein rijbewijs A (motor), en B (auto), E (aanhangwagen): Als u een goede instelling heeft, geen complicaties, een hypoglykemie goed kunt aanvoelen en hierop adequaat kunt reageren, regelmatig controle bij de arts en/of diabetesverpleegkundige dan kunt u voor deze rijbewijzen worden goedgekeurd voor een periode van maximaal vijf jaar. Iedere 1tien jaar is er ook een rapport van de oogarts nodig. • Groot rijbewijs C (vrachtwagen), D (bus) of C/D met E (aanhangwagen); bij behandeling met insuline gelden extra strenge eisen. Behalve een goede instelling en zonder complicaties (bv. ernstige hypo’s, oogbeschadiging) moet u aan zelfcontrole doen, goed inzicht hebben in uw diabetes, een hypoglykemie goed kunnen aanvoelen en hierop adequaat kunnen reageren en regelmatig controle bij de arts en/of diabetesverpleegkundige. Het oordeel van een onafhankelijke internist is noodzakelijk. De goedkeuring is voor maximaal drie jaar. Iedere vijf jaar is er ook een rapport van de oogarts nodig. Het CBR vraagt uw gezichtsscherpte op te geven in de eigen verklaring. Als u langer dan 20 jaar diabetes heeft, is een oogheelkundig onderzoek vereist. Heeft u staar of retinopathie, dan is een rapport van uw oogarts nodig.

68

U heeft al een rijbewijs en u krijgt diabetes: U kunt dit melden bij het CBR. Het is niet wettelijk verplicht. Het CBR raadt het wel aan om het aan te melden. In geval van een ongeval kan het niet melden van diabetes leiden tot problemen bij de uitkering van verzekeringsgelden. U kunt dit ook bij uw verzekeringsmaatschappij navragen 16.1 Tips voor veilig (auto) rijden Meet uw bloedglucose voordat u in de auto stapt, zeker bij lange afstanden eet altijd wat voordat u gaat rijden, rij nooit langer dan 2 uur achter elkaar zonder wat te eten. Bewaar in de auto altijd druivensuiker of gewone frisdrank voor het geval u een hypo krijgt of ter voorkoming van een hypo (bv. bij file). Voelt u een hypo aankomen, ga dan meteen naar de kant van de weg en stop; doorrijden is onverstandig! Spuit niet alvast uw insuline voordat u in de auto stapt op weg naar huis. U kunt onderweg opgehouden worden met als gevolg een hypo! Leg een identificatiekaartje in de auto. Dit is een kaartje met uw persoonlijke en medische gegevens. Als er wat gebeurt, weten mensen dat u diabetes heeft. Wilt u meer weten over diabetes en auto rijden neem dan contact op met de DVN of met het CBR.

69

17 Verzekeringen Indien u een verzekering wilt afsluiten zult u altijd gegevens over uw gezondheid moeten verstrekken. Bij verzwijgen van gegevens kan het zijn dat een verzekering bij schade niet uitkeert. Veel verzekerings-maatschappijen rekenen een hogere premie als u diabetes heeft. Vraag bij verschillende maatschappijen een offerte aan en vergelijk de prijs en voorwaarden. 17.1 Levensverzekering Meestal doet de huisarts de medische keuring voor de levensverzekering. Soms wil de verzekeringsmaatschappij een keuring door een andere arts. Dit kan alleen met uw toestemming. Bij dit onderzoek wordt onder andere gekeken naar de bloedglucosewaarden, het HBA1C, het aantal hypo’s, bloeddruk, vetstofwisseling en eventuele complicaties van de diabetes. Informatie is verkrijgbaar bij de DVN. 17.2 Uitvaartverzekering Bij het aanvragen van een uitvaartverzekering zult u ook een vragenformulier moeten invullen over uw gezondheid. Met uw toestemming kan de verzekeraar informatie inwinnen bij de medisch specialist. Er zijn grote verschillen tussen de verzekeraars. Daarom kunt u zich het beste laten informeren door meerdere verzekeringsmaatschappijen. Voor verdere informatie kunt u zich wenden tot de DVN of uw verzekerings-maatschappij.

70

18 Roken en diabetes Diabetes mellitus en roken zijn beide risicofactoren voor het ontstaan van hart- en vaatziekten. Als u diabetes heeft én daarbij rookt, is de kans op hart- en vaatziekten sterk toegenomen. De arts en diabetesverpleegkundige zullen u ongetwijfeld het advies geven te stoppen met roken. Het stoppen met roken is moeilijk, dus motivatie en een goede voorbereiding zijn nodig om te slagen. Brochures over stoppen met roken zijn verkrijgbaar bij uw huisarts en in uw apotheek. De thuiszorg of kruisvereniging in uw omgeving organiseren regelmatig bijeenkomsten om te stoppen met roken of kijk op internet naar de site van de stichting Stivoro.

71

19 Lichaamsbeweging Regelmatig bewegen heeft een gunstige invloed op de diabetesregulatie. Dat geldt voor jong en oud. Bij inspanning wordt energie verbruikt. Energie is nodig om te presteren. Glucose is o.a. een energiebron voor de spieren. Met behulp van insuline wordt glucose uit het bloed opgenomen in de spieren. Het glucosegehalte daalt. Bij grotere lichamelijke activiteit dan normaal hebben de spieren extra glucose nodig (bv. sporten, fietstocht, in de tuin werken). De kans op een hypo (= te lage bloedglucose) neemt toe. Er is minder insuline nodig. Door bewegen verbetert de werking van (eigen of gespoten) insuline, en heeft tevens een verlagend effect op de bloedglucose. Dit gebeurt niet met één uurtje wandelen per week. Hiervoor is regelmatig bewegen nodig, bij voorkeur dagelijks een half uur tot een uur wandelen of fietsen. Regelmatig bewegen heeft een gunstig effect op de vetstofwisseling (o.a cholesterol). Lichaamsbeweging verhoogt het energieverbruik. Het lichaamsgewicht blijft beter behouden. Bij overgewicht lukt afvallen beter en ondersteunt daarmee het dieet. Daarnaast heeft bewegen nog andere voordelen zoals ontspanning, een betere conditie, sterkere spieren en botten, een verhoogde fitheid en een vermindering van het risico op hart en bloedvaten. Bij inspanning wordt de huid warmer en de doorbloeding beter. De geïnjecteerde insuline kan sneller in het bloed komen. De kans op een hypo neemt toe. Ook na de intensieve inspanning (24-48 uur later) is een hypo mogelijk. Dit komt doordat de spieren hun glucosevoorraden weer op peil brengen. Glucose wordt vanuit de bloedbaan opgenomen in de spiercel. Wanneer er teveel insuline is of insuline beter werkt, zal de lever geen glucose afgeven aan de bloedbaan. Het gevolg is een te laag glucosegehalte in het bloed. 72

19.1 Sporten en hypo Het is belangrijk een hypo tijdens of ná het sporten te voorkomen. Vóór de inspanning uw bloedglucosegehalte lager dan 5,5 mmol/l: neem 15-20 gram koolhydraten (bijvoorbeeld een groot glas vruchtensap of gewone frisdrank) daarna elk half uur (bij langdurige inspanning) een klein tussendoortje (bijvoorbeeld 1 portie fruit, 1 groot glas vruchtensap of gewone frisdrank, 6 tabletten druivensuiker). duur en type v.d. inspanning

extra koolhydraten

30 minuten of minder lichte inspanning

10-15 gram

30- 60 minuten matige inspanning

30-45 gram

1 uur of langer matige inspanning

45 gr per uur

Vóór de inspanning uw bloedglucosegehalte normaal: voorkóm een hypo door wat extra koolhydraten te nemen per ½ uur lichamelijke inspanning (1 snee brood of 1 stuk fruit of 1 glas vruchtensap). Daarnaast: Spuit insuline in dát deel van het lichaam dat tijdens het sporten het minst wordt gebruikt. Sport niet met een volle maag en bij voorkeur vóór of 1.5 tot 2 uur ná de maaltijd. Controleer uw bloedglucose vóór, zonodig tijdens en na het sporten en vóór het slapengaan. Neem zonodig extra koolhydraten vermijd het gebruik van alcohol ná het sporten. Ook kan minder kortwerkende insuline worden gebruikt, soms tot de helft minder. Dit is afhankelijk van de soort sport, de mate en de duur van inspanning. Het verminderen van tabletten en insuline bij een 2x daags insulineschema is minder goed mogelijk. Overleg met uw arts of diabetesverpleegkundige en diëtist. 19.2 Sporten en hyper Is het bloedglucosegehalte te hoog (> 12 mmol/l), dan zal dit bij extra inspanning leiden tot een verdere stijging. Door een tekort aan insuline kan de glucose niet worden opgenomen in de spiercel. De kans op een ernstige hyperglykemie, vooral bij diabetes type 1, is groot. U moet dus eerst uw bloedglucosegehalte bijregelen tot normale waarden. 73

19.3 Tips voor verantwoorde lichaamsbeweging Kies een vorm van lichaamsbeweging die u leuk vindt en die bij u past. Duursporten (lopen, wandelen, fietsen, zwemmen, schaatsen, langlaufen enz.) zijn geschikter dan krachtsporten (gewichtheffen, kogelstoten enz.). Bouw de inspanning langzaam op. Voor iedere sport geldt, dat de duur en mate van inspanning zorgvuldig opgebouwd dienen te worden. Dus loop niet te hard van stapel; stel eventueel een opbouwschema op in overleg met een fysiotherapeut of sportinstructeur. Advies: • beweeg regelmatig, 4 à 5 maal per week een ½ à 1 uur • goede zelfcontrole is belangrijk • ga niet sporten met hoge of lage bloedglucosewaarden • neem altijd druivensuiker mee • vertel uw omgeving dat u diabetes hebt • draag goede schoenen en controleer regelmatig uw voeten Méér informatie: vraag naar de folder ‘Diabetes en sport’.

74

20 Vakantie en diabetes mellitus Iedereen is wel eens aan vakantie toe, u ook. Zoals iedere vakantieganger moet u zich ook voorbereiden. Wijk niet teveel af van wat voor u gebruikelijk is. Wat moet u vooral niet vergeten? 20.1 Reisverzekeringen Indien u op vakantie gaat, informeer altijd bij uw ziektekostenverzekeraar hoe de afrekening van ziektekosten in het buitenland is geregeld. Tref zonodig maatregelen (bv. een reis- en annuleringsverzekering). 20.2 Vaccinaties Voor mensen met diabetes gelden dezelfde vaccinatievoorschriften als voor mensen zonder diabetes. Is vaccinatie nodig, ga dan twee maanden voor aanvang van uw reis naar uw arts of neem contact op met de GGD in de regio/ Travel Clinic in Rotterdam of het AMC in Amsterdam. 20.3 Reisziekte zoals wagen-, zeeen luchtziekte Reisziekte valt goed met tabletten te behandelen. Deze tabletten zijn zonder recept verkrijgbaar bij de apotheek en drogist. Deze tabletten zijn voor mensen met diabetes onschadelijk. Hebt u last van misselijkheid en kunt u geen vast voedsel eten? Voorkom een hypo! Probeer met behulp van druivensuiker of vruchtensap (eventueel met extra suiker) of suikerbevattende frisdrank uw bloedglucose op peil te houden. Neem steeds kleine slokjes!

75

20.4 Douane Eigenlijk hoeft u materialen voor de diabetesbehandeling niet aan te geven. Het zijn geneesmiddelen voor persoonlijk gebruik. Wel is het verstandig om voordat u op vakantie gaat, een douaneverklaring bij de arts of diabetesverpleegkundige en een medicijnpaspoort bij de apotheek te halen. Dit voorkomt moeilijkheden. Regel dit tijdig! 20.5 Bagage Neem de materialen mee in uw handbagage, in ieder geval: • insuline, insulinepennen c.q insuline pomp, naalden, pompmaterialen • reservepomp (indien maar één pomp in bezit, dan is er een mogelijkheid om bij de firma een vakantiepomp aan te vragen), reserve pennen, • tabletten • zelfcontrole materiaal (bloedglucosemeter, vingerprikpen, lancetten, teststrips) • glucagon • ORS (tegen uitdroging bij ziekte en diarree, lees van te voren de bijsluiter) • druivensuiker en iets te eten en drinken voor onderweg (brood, fruit, evergreen, crackers of iets dergelijks) • identiteitskaart voor mensen met diabetes • medische verklaring van uw arts dat u diabetes heeft en welke medicijnen u hiervoor gebruikt en dat u diabeteshulpmiddelen bij u hebt (douaneverklaring). • omrekentabel (het kan zijn dat u naar een bestemming reist waar andere meeteenheden worden gebruikt voor het meten van glucosewaarden) • engelstalige reserverecepten voor de insuline en/of andere medicatie

76

20.6 Vliegreizen Indien u gaat vliegen is het belangrijk dat u alles, wat bij ‘handbagage’ genoemd staat, ook tijdens de reis bij u hebt. Laat niets achter in uw koffer. Algemene richtlijnen bij lange vliegreizen • Indien u tabletten gebruikt hoeft u de dosis niet te veranderen, ook niet als u een lange vliegreis maakt. • Gebruikt u insuline en vliegt u langer dan 4 uur, neem dan telefonisch contact op met de diabetesverpleegkundige of maak een afspraak op de poli. • Ga van tevoren na of er tussen land van vertrek en land van aankomst een groot tijdsverschil bestaat. Zo ja, informeer dan ook naar de juiste vluchttijden en het aantal vlieguren. Samen met de diabetesverpleegkundige bespreekt u het aanpassen van de insulinedosering tijdens de vlucht en op uw vakantiebestemming. Regel dit tijdig, tenminste 14 dagen voor vertrek! 20.7 Bewaren van insuline tijdens vakantie Insuline moet bij voorkeur in de koelkast worden bewaard (tussen de 2 en 8°C). Bescherm insuline tegen direct zonlicht, leg insuline dus bv. niet op de hoedenplank voor de achterruit van de auto. De te gebruiken insuline kan op een plek bewaard worden, waar de temperatuur liefst beneden de 25°C is. Als u op reis bent, kunt u insuline bewaren: • in een koeltas (insuline niet tegen de koelelementen leggen) • in een isolerend doosje van piepschuim • tussen handdoeken • in een thermoskan • speciale reistasjes om de insuline op de juiste temperatuur te houden zonder koeling. 77

Iedere aangeprikte ampul moet, zeker in warme landen, na drie weken worden weggedaan, ook al is de ampul nog niet leeg! Bij hoge temperaturen is de kans op besmetting met bacteriën door het herhaaldelijk aanprikken van de ampul groter dan normaal en een deel van de werking gaat verloren bij hoge temperaturen. Bij wintersport moet worden voorkomen dat de insuline bevriest. Draag de insulineampul gewoon bij u, min of meer op lichaamstemperatuur. 20.8 Glucagon (Glucagen®) Neem in overleg met uw diabetesverpleegkundige of arts een verpakking Glucagen mee op vakantie. Bij verlies van bewustzijn door een hypo kan een reisgenoot Glucagen onmiddellijk inspuiten. Glucagen bevat glucagon dat de bloedglucose verhoogt. Het is gewenst dat uw reisgenoot vooraf leert hoe Glucagen te gebruiken. 20.9 Plaats van bestemming Controleer de eerste dagen van de vakantie uw bloedglucose wat vaker. Door bijvoorbeeld (minder) stress, ander voedsel, eventuele tijdsverschillen, de warmte en andere lichamelijke inspanning kan de bloedglucosewaarde beïnvloed worden. Advies: draag altijd schoenen. Het lopen op blote voeten vergroot de kans op wondjes. Wees alert! 20.10 Het meten van bloedglucose op hoogte (bijvoorbeeld bij skiën of bergbeklimmen) Veel bloedglucosemeters geven een betrouwbare uitslag tot een bepaalde hoogte. Het kan echter zijn dat u de maximale hoogtegrens van de bloedglucosemeter overschrijdt. Kijk daarom in de gebruiksaanwijzing van de meter wat het maximale hoogtebereik is of vraag het na bij de fabrikant.

78

20.11 Het meten van de bloedglucosewaarde bij extreme temperaturen. Ook hiervoor geldt dat een bloedglucosemeter een betrouwbare uitslag geeft al de temperatuur binnen bepaalde grenzen ligt. Een enkele meter geeft aan dat het te koud of te warm is. Kijk daarom in de gebruiksaanwijzing van de meter wat deze grenzen zijn of vraag het na bij de fabrikant. 20.12 Buitenlandse bloedglucosewaarden Indien u bij een arts bent in het buitenland of u koopt daar een bloedglucosemeter dan moet u goed opletten: in veel landen worden de bloedglucosewaarden in de meeteenheid mg/dl aangegeven. In Nederland wordt gemeten in mmol/l. Een gemeten waarde in mg/dl is 18 keer hoger dan in mmol/l, dus 1 mmol/l = 18,0 mg/dl. 20.13 Tot slot Een goede vakantievoorbereiding is het halve werk. Het verhoogt het vakantieplezier. Begin daarom tijdig met de voorbereiding. Regel uw afspraken met de diabetesverpleegkundige en/of uw arts tenminste 2 weken voor uw vertrek! Zij hebben dan voldoende tijd, indien nodig, het één en ander voor u uit te zoeken.

79

21 Leven met diabetes Diabetes is een chronische ziekte. U wordt er dagelijks mee geconfronteerd ook op momenten dat dit niet van pas komt. De behandeling bestaat uit het opvolgen van voedingsadviezen, het controleren van de bloedglucose, het nemen van tabletten of het toedienen van insuline. Dit is een hele klus. De eigen verantwoordelijkheid is groot. Er zullen momenten zijn dat het tegenzit. Soms kunt u het misschien niet opbrengen om genoeg rekening te houden met uw diabetes. Als u diabetes mellitus krijgt, rijzen er allerlei vragen en twijfels zoals:

• mijn lichaam laat mij in de steek • hoe reageren mijn partner en andere mensen in mijn omgeving? • wat brengt de toekomst:  kan ik mijn werk nog wel blijven doen?  kan ik nog genieten van het leven?  kan ik een gezin stichten?  zou ik nog wel een partner krijgen?  krijg ik late complicaties? Het inpassen van diabetes in je leven kost veel energie. Het is als het ware een aanpassingsproces, dat voor iedereen anders verloopt. Er zijn hierbij vaak vijf verschillende fasen te onderscheiden: 80

1. Bij het horen dat er sprake is van diabetes, kun je het soms eerst niet geloven: ‘dat kan mij toch niet overkomen’. 2. Hierop volgt soms ontkenning: ‘ik heb geen diabetes, de dokter heeft zich vergist’. 3. De fase hierna wordt gekenmerkt door boosheid en opstandigheid: ‘waarom ik, ik krijg ook altijd alles’. Afreageren op leden van het gezin blijft vaak niet uit. 4. Het besef dat diabetes niet meer overgaat is de reden méér te willen weten over de ziekte. 5. Het leren leven met diabetes is tenslotte mogelijk, er is sprake van aanvaarding, acceptatie. Moeilijke momenten Een chronische ziekte moet een leven lang behandeld worden. Dit is gemakkelijker gezegd dan gedaan. Perioden van minder motivatie doen zich voor, het beu zijn om iedere dag die insuline te moeten spuiten of die bloedglucose te moeten prikken. Sommigen blijven steken in ontkenning of wanhoop. De verantwoordelijkheid tegenover uw omgeving om verstandig met je diabetes om te gaan, weegt wel eens zwaar. Een kant en klare oplossing is er niet. Het is per persoon verschillend hoe hiermee omgegaan wordt. Belangrijk is te weten dat u er niet alleen voor staat. Een partner, een ander familielid, een collega, een arts, een diabetesverpleegkundige of een lotgenoot kunnen een steun voor u zijn. Als het omgaan met diabetes grote problemen geeft, kunt u een beroep doen op de psycholoog die deel uitmaakt van het diabetesteam. Hoe meer u over diabetes weet, hoe beter u in verschillende situaties kunt handelen. Als u weet hoe uw lichaam in verschillende situaties reageert, bijvoorbeeld bij gebruik van alcohol, sporten, emoties en stress, kunt u leren hoe u uw diabetes onder deze omstandigheden het beste in de hand houdt. Dit kan leiden tot een betere bloedglucose, waardoor u zich fitter voelt. U krijgt weer meer vertrouwen in uzelf en het zal minder moeite kosten om rekening te houden met de diabetes. U zult ook minder snel uit balans raken bij tegenslagen. Met het accepteren van uw diabetes, zal er een betere bloedglucoseregulatie zijn, waardoor er minder kans is op het optreden van complicaties. 81

22. Ziekenhuisopname Het kan gebeuren dat u een keer opgenomen wordt in het ziekenhuis voor een operatie, niet gerelateerd aan uw diabetes. Het is belangrijk dat tijdens de opname de regulatie van uw diabetes zo optimaal mogelijk geregeld is. De reden hiervoor is om een versnelling van het genezingsproces te realiseren, verlaging van het complicatierisico’s en het zal uiteindelijk de opnameduur verkorten. Sinds 2006 werkt er in het Reinier de Graaf Gasthuis een klinisch diabetesverpleegkundige op een aantal verpleegafdelingen. De klinisch diabetesverpleegkundige houdt samen met u en de afdelingsverpleegkundigen de bloedsuikerregulatie tijdens de opname in de gaten. Zij heeft regelmatig contact met een van de endocrinologen om te overleggen of het beleid wel/ niet aangepast moet worden de komende tijd. Als u vragen heeft over uw diabetes tijdens en/ of na het ontslag is er gelegenheid om dit te bespreken. Indien er beleidsverandering plaats vindt tijdens de opname dan wordt u en uw behandelend arts daar over ingelicht.

82

23. Diabetesvereniging Nederland (DVN) Voor iedereen met diabetes is er de DVN. De DVN zet zich in voor nóg betere diabeteszorg en biedt informatie voor verschillende doelgroepen. Voor ouders van kinderen met diabetes, voor jongeren en kinderen met diabetes, voor ouderen met diabetes, voor mensen die een bijvoorbeeld een partner of ouder met diabetes hebben en voor vrouwen die zwanger zijn en diabetes hebben. Op de internetsite van DVN vindt u meer informatie, ook over het lidmaatschap (www.dvn.nl, telefoon 033-4630566).

83

BIJLAGE 1 Orale bloedglucoseverlagende medicijnen 1. Metformine (Biguanide) Metformine vermindert de de productie en afgifte van glucose door de lever en verhoogt de gevoeligheid voor insuline. Daarnaast vermindert het de eetlust. Doordat metformine de insulineproductie niet stimuleert, kan het geen hypoglykemie veroorzaken. Er is minder neiging tot gewichtstoename. Daarnaast heeft metformine een gunstige invloed op de lipiden in het bloed. Bijwerking: • maagdarmstoornissen, zoals misselijkheid en diarree. Deze klachten zijn doorgaans van tijdelijke aard, dosisafhankelijk en afnemend bij inname tijdens de maaltijd. De dosering langzaam ophogen kan bovendien deze bijwerking verminderen of voorkomen. Biguaniden

Werking

metformine (Glucophage®)

Inname tijdens of vlak na maaltijd Werkingsduur 3-6 uur

2. Sulfonylureumderivaten (SU-derivaten) Sulfonylureumderivaten stimuleren de afgifte van insuline door de gevoeligheid van de bèta-cellen in de alvleesklier voor glucose te verhogen. Daarnaast zijn er aanwijzingen voor andere effecten, zoals verbetering van de gevoeligheid van de weefsels voor insuline en verlaging van de insulineopname door de lever. Gedurende de werkingsduur van de medicatie wordt de alvleesklier voortdurend gestimuleerd insuline aan te maken en af te geven. Hierdoor kan de bloedglucose juist weer te laag worden, met als gevolg hypoglykemie. Bij gebruik van SU-derivaten kan het hierom nodig zijn tussen de maaltijden door iets te eten om dit te voorkómen. Bijwerkingen: • gewichtstoename • hypoglykemie door te sterke werking van de medicatie 84

Het werkingsmechanisme van metigliniden (nieuwere SUderivaten) komt overeen met die van SU-derivaten. Het belangrijkste verschil is dat deze middelen korter werken. Het is hierdoor mogelijk een maaltijd over te slaan en dus geen tablet in te nemen of later te eten en de tablet later in te nemen. De kans op een hypo door te lang niet eten is dus kleiner; nachtelijke bloedglucoses kunnen echter oplopen. Een verplicht tussendoortje is ook overbodig. Er is meestal geen gewichtstoename als bijwerking. Deze medicatie moet de patiënt voor een deel zelf betalen en wordt niet veel voorgeschreven. Werking

Sulfonylureumderivaten tolbutamide (tolbutamide, Rastinon®) glibenclamide (glibenclamide, Daonil®, Hemi-Daonil®) gliclazide (gliclazide, Diamicron®,) glimepiride (glimepiride, Amaryl®)

Begin werking na 2-5 uur Werkingsduur 6-12 uur Inname kort voor of tijdens maaltijd Begin werking na 30 minuten Werkingsduur 24 uur Inname kort voor of tijdens maaltijd Begin werking na 30 minuten Werkingsduur 12-24 uur Inname kort voor of tijdens maaltijd Werkingsduur 16-23 uur Voor 1 maal daags gebruik Inname kort voor of tijdens ontbijt

Metigliniden

Werking

repaglinide (Novonorm®)

Begin werking na ongeveer 30 seconden Werkingsduur 2-3 uur Inname bij maaltijd

85

3. Thiazolidinediones (TZD’s) Thiazolidinediones bevorderen de werking van insuline doordat de gevoeligheid voor insuline toeneemt in onder andere vetweefsel, skeletspieren en de lever. Het precieze werkingsmechanisme is nog niet bekend. TZD’s komen in aanmerking bij patiënten die door bijwerkingen of contra-indicaties geen SU-derivaten of metformine kunnen gebruiken. Er waren twee TZD’s in Nederland verkrijgbaar namelijk rosiglitazon (Avandia®) en pioglitazon (Actos®). In 2010 werd rosiglitazon van de markt gehaald wegens de sterke verdenking dat dit middel meer kans op hart- en vaatziekten zou geven. Voor pioglitazon is dit niet aangetoond, in tegendeel er is een studie die laat zien dat pioglitazon tot minder hart- en vaatziekten zou leiden (bij een bepaalde groep patiënten). Bijwerkingen: • gewichtstoename en vocht vasthouden • verhoogd risico op botbreuken bij vrouwen (m.n. hand, voet, bovenarm) • verdubbeld risico op hartfalen (door vocht vasthouden) Thiazolidinediones (TZD’s) Inname voor, tijdens of na maaltijd Werkingsduur 16-23 uur

pioglitazon (Actos®)

4. DPP-4–remmers (di-peptidyl peptidase type 4 remmers): Incretines zijn darmhormonen die vrijkomen na inname van voeding. Deze darmhormonen stimuleren, afhankelijk van glucose, de insulineproductie. Ze remmen de eetlust en maagontlediging. Bij diabetes mellitus type 2 werkt dit incretinesysteem niet goed en zijn er medicijnen ontwikkeld om dit systeem te stimuleren. Om als tablet in te nemen zijn de DPP-4 remmers ontwikkeld. Het enzym DPP-4 reguleert de afbraak van incretines. Indien deze afbraak geremd wordt door een DPP-4 remmer, leidt dit tot toename van de beschikbaarheid en effectiviteit van incretines. Hierdoor wordt de insulineafgifte verhoogd en de glucagonconcentratie verlaagd, op een glucoseafhankelijke basis. Een belangrijk voordeel van deze medicijnen is dat ze geen invloed op het gewicht hebben. Omdat deze middelen nog maar kort op de markt zijn zijn er nog geen gegevens over (mogelijke) nadelige lange termijn effecten. 86

Er zijn op dit moment drie DPP-4 remmers beschikbaar maar dit aantal zal waarschijnlijk toenemen. Ze worden gebruikt in combinatie met metformine, een SU-preparaat of een TZD. Bijwerkingen: • zelden hypoglycemie, alleen in combinatie met SU-preparaat DPP-4 remmers

Dosering

sitagliptine (Januvia®)

Eénmaal daags 100 mg, ‘s morgens

vildagliptine (Galvus®)

Tweemaal daags 50 mg, ‘s morgens en ‘s avonds

saxagliptine (Onglyza®)

Eénmaal daags 5 mg, ‘s morgens

5. Combinatiepreparaten Het voordeel van combinatiepreparaten is dat de patiënt met één tablet twee soorten medicijnen binnenkrijgt. Maar het gebruik van deze preparaten kent ook nadelen. Het interpreteren van bijwerkingen wordt lastiger. En bij het ophogen van de dosering worden altijd twee geneesmiddelen tegelijk opgehoogd, wat ook onwenselijk kan zijn. Combinatie

Opmerking

metformine/glibenclamide (Glucovance® 500/2,5 of 500/5mg)

Inname tijdens maaltijd

metformine/pioglitazon (Competact® 850/15 mg)

Tweemaal daags 1 tablet, tijdens of direct na de maaltijd innemen

metformine/sitagliptine (Janumet® 850/50 of 1000/50 mg)


metformine/vildagliptine (Eucreas® 850/50 of 1000/50 mg)


87

BIJLAGE 2 Insulines

Kortwerkend

Ultrakortwerkend

Opmerking Naam Actrapid® De werking begint 20-30 minuten na injectie dus 15-30 minuten voor de Humuline maaltijd spuiten. Maximale werking na Regular® Insuman Rapid® 2-4 uur. Totale werkingsduur 6-8 uur. De werking begint 10-15 minuten na Humalog® injectie en kan dus voor, tijdens of direct na de maaltijd worden gespoten. NovoRapid® Maximale werking na 30 min-1,5 uur. Apidra® Totale werkingsduur 3-5 uur. De werking begint binnen 1,5 uur en de maximale werking na 4-8 uur. De totale werkingsduur is 12-16 uur en Humuline NPH® wordt meestal voor de nacht gespoten. Deze insuline is troebel en moet worden gemengd door de insulinepen Insuman Basal® een aantal keren te zwenken. Insulatard®

Middellang werkend

Lantus® Langwerkend Levemir® Mixtard 40® Mixtard 50® Humuline 30/70® Combinaties (ultra-) kortwerkend en middellangwerkend

Insuman Comb 15® Insuman Comb 50® Insuman Comb 25® Novomix 30® Novomix 50® Novomix 70® Humalog Mix 25® Humalog Mix 50® 88

De werkingsduur is ongeveer 20-24 uur en wordt eenmaal daags op een vast tijdstip gespoten. Meestal voor de nacht maar soms ook op andere vaste tijdstippen. Combinatie kortwerkend en middellang werkend insuline. Het getal geeft het percentage kortwerkend insuline aan. De werking begint pas na 20-30 minuten dus ook 15-30 minuten voor de maaltijd spuiten. Door de menging met middellangwerkende insuline moet de insuline voor gebruik goed gezwenkt worden totdat er een egaal troebele oplossing ontstaat. Combinatie ultrakortwerkend en middellang werkend insuline. Het getal geeft het percentage ultrakortwerkend insuline aan. De werking begint 10-15 minuten na injectie en kan dus kort voor, tijdens of direct na de maaltijd worden gespoten.

BIJLAGE 3 Nieuwe injecteerbare medicijnen: de GLP-1 analogen Incretines zijn darmhormonen die vrijkomen na inname van voeding. Incretines stimuleren, afhankelijk van glucose, de insulineproductie. Ze remmen de eetlust en maagontlediging. Tevens remmen ze de glucoseafhankelijke glucagonsecretie. Eén van deze incretines is het Glucagon Like Peptide type 1 (GLP-1), dat wordt geproduceerd in de darm. GLP-1 wordt afgebroken door het enzym DPP4 (dipeptyl peptidase type 4, zie bijlage 1) waardoor het maar enkele minuten werkzaam is. Er zijn daarom GLP-1 analogen ontwikkeld die hetzelfde biochemische effect hebben, maar minder snel door DPP4 worden afgebroken. Op dit moment zijn er twee middelen beschikbaar: exenatide (Byetta®) en liraglutide (Victoza®). Voordeel van deze middelen is dat de kans op hypoglycemie erg klein is en kan leiden tot gewichtsafname. Nadeel is dat het, net als insuline, subcutaan gespoten moet worden. Verder wordt het alleen vergoed bij een BMI boven de 35 als orale middelen niet werkzaam zijn of niet worden verdragen. Verder wordt het (nog) niet vergoed in combinatie met insuline. Omdat het om nieuwe middelen gaat zijn er nog weinig gegevens over de lange termijn effecten. GLP-1 analoog

Dosering

exenatide (Byetta®)

Tweemaal daags 5-10 mcg subcutaan spuiten binnen 60 minuten voor de ochtend- en avondmaaltijd

liraglutide (Victoza®)

Eenmaal daags 0,6; 1,2 of 1,8 mg subcutaan spuiten. Kan onafhankelijk van de maaltijd gespoten worden

89

Gasthuis Delft

Diaconessenhuis Voorburg

Behandelcentrum Westland

Gezondheidscentrum De Reef

Reinier de Graafweg 3-11

Fonteynenburghlaan 5

Middelbroekweg 2a

Kiekendiefstraat 17

2625 AD Delft

2275 CX Voorburg

2671 ME Naaldwijk

2496 RP Den Haag

Tel 015 260 30 60

Tel 070 340 1100

Tel 0174 63 77 00

Tel 015 270 68 00

foldernr.000 versie mei 2012

2

www.reinierdegraaf.nl

Diabetesplein Het Reiniers Diabetesboek

Recommend Documents