Diabeteses hypertoniás betegek vérnyomáscsökkentő kezelésének hazai gyakorlata

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY Ö S S ZEFOGLA LÓ K ÖZLEM ÉN Y

Diabeteses hypertoniás betegek vérnyomáscsökkentő kezelésének hazai gyakorlata Szentes Veronika

■

Kovács Gabriella dr.

■

Dézsi Csaba András dr.

Petz Aladár Megyei Oktató Kórház, Kardiológiai Osztály, Győr

A magasvérnyomás-betegségben szenvedő betegek 20-25%-ánál fordul elő társbetegségként diabetes mellitus. Az együttes megjelenés a cardiovascularis kockázat jelentős növekedésével jár, így a különféle szakmai ajánlások különösen nagy figyelmet fordítanak a diabeteses betegek antihipertenzív kezelésére. A cukorbeteg esetében ajánlott <140/85 Hgmm-es vérnyomáscélérték eléréséhez általában gyógyszeres kombinációs terápia szükséges, amelynek alapját angiotenzinkonvertálóenzim-gátlónak vagy angiotenzinreceptor-blokkolónak kell képeznie. Ezeket lehet/kell kombinálni neutrális anyagcserehatással rendelkező kis dózisú, elsősorban tiazidszerű diuretikummal, kalciumcsatorna-blokkolóval, vagy tovább lehet bővíteni béta-blokkolóval, imidazolin-I1-receptor-agonistával, illetve az alfa-1-adrenoceptor-blokkolóval. A hazai gyakorlatban egyértelműen megmutatkoznak az evidenciákon alapuló ajánlások iránymutatásai, hiszen a betegek jelentősebb része kedvező anyagcserehatásokkal rendelkező angiotenzinkonvertálóenzim-gátló+indapamid, valamint angiotenzinkonvertálóenzim-gátló+kalciumcsatorna-blokkoló kombinációs terápiában részesül, azonban a diabetogén potenciállal bíró hidroklorotiazidot tartalmazó angiotenzinkonvertálóenzim-gátló, valamint angiotenzinreceptor-blokkoló fix kombinációk alkalmazása is még mindig elterjedt. Hasonlóképpen érdekes gyakorlati terápiás szokások figyelhetők meg a kevésbé differenciált béta-blokkolók alkalmazásánál, ahol a harmadik generációs carvedilol és nebivolol még mindig kisebbségben vannak. Orv. Hetil., 2014, 155(43), 1695– 1700. Kulcsszavak: diabetes mellitus, hypertonia, szakmai ajánlások, terápiás gyakorlat

Domestic practice of antihypertensive treatment of diabetic hypertensive patients Diabetes mellitus as comorbidity is present in 20–25% of patients suffering from high blood pressure. Because simultaneous presence of these two diseases results in a significant increase of cardiovascular risk, various guidelines focus greatly on the anti-hyperintensive treatment of patients with diabetes. Combined drug therapy is usually required to achieve the blood pressure target value of <140/85 mmHg defined for patients with diabetes, which must be based on angiotensin converting enzyme-inhibitors or angiotensin receptor blockers. These can be/must be combined with low dose, primarily thiazid-like diuretics, calcium channel blockers with neutral metabolic effect, and further options include the addition of beta blockers, imidazolin-l-receptor antagonists, or alpha-1-adrenoreceptor blockers. Evidence-based guidelines are obviously present in local practice. Although most of the patients receive angiotensin converting enzyme-inhibitor+indapamid or angiotensin converting enzyme-inhibitor+calcium channel blocker combined therapy with favorable metabolic effects, yet the use of angiotensin converting enzyme-inhibitors containing hidrochlorotiazide having diabetogenic potencial, and angiotensin receptor blocker fixed combinations is still widespread. Similarly, interesting therapeutic practice can be observed with the use of less differentiated beta blockers, where the 3rd generation carvediolol and nebivolol are still in minority. Keywords: diabetes mellitus, hypertension, guidelines, therapy in practice Szentes, V., Kovács, G., Dézsi, C. A.: [Domestic practice of antihypertensive treatment of diabetic hypertensive patients]. Orv. Hetil., 2014, 155(43), 1695–1700.

(Beérkezett: 2014. július 7.; elfogadva: 2014. augusztus 28.)

DOI: 10.1556/OH.2014.29988

1695

2014

■

155. évfolyam, 43. szám

■

1695–1700.

Ö S S ZEFOGLA LÓ K ÖZLEM ÉN Y Rövidítések ACCORD = Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes; ACE = angiotenzinkonvertáló enzim; ADVANCE = Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation; ALLHAT = The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial; ARB = angiotenzinreceptor-blokkoló; ASCOT = Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial; DIU = diuretikum; ESC = European Society of Cardiology; ESH = European Society of Hypertension; EUROPA = Efficacy of Perindopril in Reduction of Cardiovascular Events Among Patients with Stable Coronary Artery Disease: randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial; HCT = hidroklorotiazid; HERCULES = Hungarian HypERtensive Patients’ Treatment in line with CUrrent Therapeutical GuideLine Study; HYVET = HYpertension in the Very Elderly Trial; NICE = National Institute for Health and Care Excellence; ONTARGET = The ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial; PROGRESS = Preventing Strokes by Lowering Blood Pressure in Patients With Cerebral Ischemia; RAAS = renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer; STAR = Study of Trandolapril/Verapamil SR and Insulin Resistance; STAR-LET = STAR-Long-Term Extension Study

Antihipertenzív kezelésre vonatkozó ajánlások A magasvérnyomás-betegségben szenvedő betegek 2025%-ánál fordul elő társbetegségként diabetes mellitus [1, 2], amely az ischaemiás szívbetegséget követően a második leggyakoribb komorbiditás a hypertoniások között (1. ábra). Az együttes megjelenés a cardiovascularis kockázat jelentős növekedésével jár, mivel a diabetes mellitus jelenléte önmagában más három kockázati tényező vagy szubklinikus célszervkárosodás súlyosságával egyenértékűnek minősül. Ennek megfelelően mind a Magyar Hypertonia Társaság, mind a Magyar Diabétesz Társaság igen nagy figyelmet fordít az ajánlásaiban a diabeteses betegek antihipertenzív kezelésére [3, 4]. A hazai, beavatkozással nem járó, adatgyűjtéses vizsgálat (HERCULES) többek között a kezelési ajánlások érvényesülését értékelte és a hypertoniás betegek (n = 46 392,

1. ábra

átlagéletkor 60,5 év) terápiáját és a szakmailag releváns adatait rögzítette, beleértve a társbetegségeket (1. ábra) és a kardiometabolikus kockázati tényezőket [5]. Az eredmények szerint a szénhidrátanyagcsere-zavarban (diabetes mellitus, praediabetes) szenvedő hypertoniás betegek együttes aránya közel 30% volt. Az életmód-változtatással és gyógyszeres terápiával elérendő vérnyomásértékek tekintetében jelentős volt a szakmai vita az elmúlt években (köszönhetően az ACCORD vizsgálat eredményeinek), amelyet egyelőre az ESH/ESC 2013-as ajánlása zárt le: általánosságban minden diabeteses betegnél a <140/85 Hgmm-es érték elérése javasolt [6, 7]. Diabetes esetén a vérnyomáscélértékek elérése érdekében a betegek jelentős hányadában kettős, olykor hármas vagy többszörös kombináció alkalmazása válik szükségessé. Tehát a gyógyszeres kezelést illetően preferáltak a kombinációs megoldások, amelynek alapját ACE-gátlónak vagy ARB-nek kell képeznie [4, 7]. Ezek kombinálhatóak kis dózisú, tiazid/tiazidszerű diuretikummal, amelyek közül a közel neutrális anyagcserehatása miatt a tiazidszerű indapamid előnyben részesítendő. Szükség esetén a kezelést elsősorban kalciumcsatorna-blokkolóval kell bővíteni. Kardiológiai társbetegség esetén (stabil koszorúér-betegség, myocardialis infarctus utáni állapot, szívelégtelenség) a viszonylag kedvezőbb anyagcserehatással rendelkező harmadik generációs béta-blokkolók, a carvedilol és a nevibolol javasoltak [3]. A terápiás kombináció további bővítése esetén az inzulinrezisztenciára gyakorolt kedvező hatása miatt az imidazolin-I1-receptor-agonisták (moxonidin, rilmenidin), illetve az alfa-1-adrenoceptor-blokkolók (doxazosin) hozzáadása is lehetséges. Felmérésünknek, illetve adatelemzésünknek elsődleges célja az volt, hogy megvizsgáljuk, a fentiekben dióhéjban összefoglalt ajánlások milyen mértékben érvényesülnek a hétköznapi gyakorlatban. Mennyire jelennek meg az egyes hatástani csoportok preferenciái, illetve azon belül az egyes alcsoportok között milyen különbségek adódnak. Az elemzés forrását a DoktorInfó® adatbázisából nyert eredmények adták, amelyeket mind szakorvosok (15 kórház adatai), mind háziorvosok (422 praxis) szintjén külön-külön elemeztünk.

A HERCULES vizsgálatban megfigyelt közel 50 000 hypertoniás beteg leggyakoribb rizikófaktorai és társbetegségei

2014 ■ 155. évfolyam, 43. szám

1696

ORVOSI HETILAP

Ö S S ZEFOGLA LÓ K ÖZLEM ÉN Y

Antihipertenzív kezelés a hazai gyakorlatban ACE-gátlók és ARB-k Általánosságban elmondható, hogy a diabeteses betegek körében az ajánlásoknak megfelelően magas a RAASgátlók alkalmazásának az aránya (87%). Ezen belül a betegek 70-73%-a kap ACE-gátlót, illetve 27-30%-uk szed valamilyen ARB-t (2. ábra). Az ACE-gátlók csoportján belül ugyan a betegek többségénél fix kombináció kerül felírásra (ez az összes ACE-gátló terápia 55,7%-a). Azonban, amennyiben figyelembe vesszük az ajánlások azon két pontját, miszerint a diabeteses betegek esetében túlnyomórészt csak kettős vagy többszörös kombinációval lehetséges a célérték elérése, illetve a kedvezőbb betegcompliance érdekében a terápia egyes összetevőit fix kombinációkba javasolt összevonni, akkor már kevésbé lehetünk elégedettek. Az ARB-k esetében még kedvezőtlenebb a helyzet, mivel az ARB-k fix kombinációként kizárólag a hidroklorotiaziddal (HCT) elérhetőek, illetve az amlodipinkombinációknak jelenleg igen magas a térítési díja. Nem meglepő tehát, hogy az ARB fix kombinációk aránya valamivel kisebb a monokomponensű készítményekhez képest (47% vs. 53%). A kombinációs megoldásokon belül egyértelműen az ACE-gátló+indapamid fix kombinációk dominálnak (szakorvosoknál 38,8%, háziorvosok 28,2%), ezt követik az ACE-gátló+kalciumcsatorna-blokkoló (22,3%, illetve 23,5%), illetve az ARB+HCT fix kombinációs készítmények (23,4%, illetve 22,8%). Amennyiben az ACE-gátlók csoportján belül külön értékelnénk az indapamid alkalmazásának az arányát, akkor igen kedvező kép rajzolódna ki. A szakorvosok esetében 71,6% vs. 28,4%; háziorvosoknál 53,6% vs. 46,4% arányban billen a mérleg az indapamidalkalmazás javára a hidroklorotiaziddal szemben, amely egyértelműen megmutatja az elmúlt időszak hazai és nemzetközi ajánlásaiban foglaltak kedvező fogadtatását, elsősorban a szakorvosok körében. Érdekes megjegyezni azonban, hogy míg a brit NICE-ajánlás már 2011-ben kiterjesztette a tiazidszerű diuretikumok alkalmazásának preferálását valamennyi hypertoniás betegre (nemcsak diabeteses, metabolikus szindrómás), addig az újabb, 2013-as európai hypertoniaajánlás nem lépett előre ezen a téren [7, 8]. Hazai megfigyelés, hogy amennyiben összeadjuk az ACE-gátló+HCT és ARB+HCT fix kombinációk alkalmazását, akkor a diuretikummal potencírozott fix kombinációk esetében a betegek közel fele még mindig hidroklorotiazidtartalmú készítményt kap. Ez különösen az ARB+DIU fix kombinációk esetében figyelemre méltó, mivel számos készítményben 25 mg hidroklorotiazid található és ennek indikációja ebben a betegcsoportban kétséges. A STAR/STAR-LET vizsgálat óta tudjuk, hogy még a kis dózisú, 12,5 mg hidroklorotiazid is ORVOSI HETILAP

előnytelenül befolyásolja a szénhidrát-anyagcserét glükózintoleráns betegek kezelése során [9, 10]. Nem véletlen, hogy a Magyar Hipertónia Társaság, illetve a Magyar Diabétesz Társaság a tiazidszerű indapamid alkalmazását javasolja metabolikus szindrómás, valamint diabeteses hypertoniás betegek kezelésére [3, 4]. Az egyes ACE-gátló, illetve ARB hatóanyagok esetében megfigyelhetők az elmúlt 10 évben publikált klinikai vizsgálatok eredményei, illetve ezek hatásai: szakorvosok körében a választás az esetek 39,7%-ában a perindoprilra, illetve ennek indapamiddal vagy amlodipinnel alkotott fix kombinációjára esik. Ez tulajdonképpen nem meglepő, mivel az elmúlt 10-15 évben a legtöbb nagy nemzetközi klinikai vizsgálat a perindoprilalapú terápiákhoz kapcsolódik (EUROPA, PROGRESS, ASCOT, ADVANCE, HYVET), illetve zárult le pozitív eredménnyel [11, 12, 13, 14, 15]. A háziorvosok körében ez a perindoprildominancia ugyan valamivel kisebb (33,9%), de még így is jelentősen megelőzi a ramipril (17,2%), illetve a többi ACE-gátló, illetve ARB alkalmazását. Köztudott, hogy diabetes fennállása esetén az atherosclerosis talaján kialakuló betegségek (ischaemiás szívbetegség, stroke stb.) előfordulása gyakoribb, illetve ezeknek a betegségeknek a progressziója gyorsabb lehet. Mindezek ellenére a nemzetközi szekunder prevenciós ajánlásokban preferált ACE-gátlók mellett a hazai gyakorlatban, ebben a betegcsoportban a harmadik, illetve negyedik leggyakrabban alkalmazott hatóanyagként a valsartan, illetve irbesartan is megjelenik. Az elmúlt 15 év egyik leggyakrabban felvetett kérdése volt, hogy az ACE-gátlóhoz adott ARB jelent-e valamilyen többletelőnyt a cardiovascularis morbiditás/mortalitás szempontjából. Számos klinikai vizsgálat épült erre a hipotézisre, amelyek sorra nem igazolták a kombinációs terápia előnyét. A vita lezárásához mégis 2008-ig kellett várni, amikor az ONTARGET vizsgálat kombinált ágának eredményei világossá tették, hogy az ACE-gátló és ARB együttes adása nem csökkenti érdemben a betegek cardiovascularis eseményeinek kockázatát, viszont növeli a mellékhatások és nemkívánatos események (főként a vesefunkció romlása) előfordulását [16, 17]. Sajnos az elmélet itthon még csak lassan megy át a gyakorlatba, mivel az elemzéseink szerint az ACE-gátlót szedő betegek még mindig közel 8%-ának írnak fel ARB-t is egyidejűleg, pedig ezt a terápiás „megoldást” a legfrissebb szakmai ajánlások már tiltják [7].

Diuretikumok A diuretikumokat jelentősebb mértékben szabad kombinációk részeként alkalmazzák (85–95%). Diabeteses hypertoniás betegek körében az ajánlások alapján elsősorban a tiazidszerű indapamidot kellene preferálni a hagyományos tiazid típusú hidroklorotiaziddal szemben [18], ugyanakkor a hétköznapi gyakorlatban az előbbit csupán 15,7%-ban alkalmazzák, míg utóbbit 22,1%-ban. Érdekesség továbbá, hogy a furosemidhasználat igen

1697



2. ábra

A különböző ACE-gátlók és ARB-k alkalmazásának arányai szakorvosok és háziorvosok körében

3. ábra

A béta-blokkolók alkalmazásának arányai szakorvosok, illetve háziorvosok körében


1698

ORVOSI HETILAP


magas (17,3%), amelynek nagy része feltehetően indokolatlan vagy nem kellően megalapozott választás, hacsak a diabeteses hypertoniás betegek közel ötödében nem diagnosztizáltak egyben szívelégtelenséget is.

Béta-blokkolók A béta-blokkolók alkalmazása viszonylag magas (60,7%), ami természetesen a diabeteshez nagyobb arányban társuló kardiológiai kórképek (például stabil koszorúér-betegség) ismeretében indokolt. A csoport ugyanakkor az anyagcsere szempontjából elég heterogén, amelyet nem feltétlenül tükröznek a gyakorlatban észlelhető alkalmazási arányok. Az első két helyen lévő hatóanyagokat nagyjából azonos arányban alkalmazzák a háziorvosok és szakorvosok: bisoprololt 26,0–27,9%-ban, illetve nebivololt 21,5–23,7%-ban. Ezeket követi a metoprolol, illetve carvedilol. A metoprololt, megfigyelésünk szerint, eltérő arányban használják: míg a háziorvosok rendkívül magas, 21,5%-ban preferálják, addig ez az arány a szakorvosok esetében ma már csupán 12,1%. A carvedilolt szintén a háziorvosok kedvelik jobban, 21,5%-ban javasolják, míg a szakorvosok csupán az esetek 17,2%-ában nyúlnak ehhez a béta-blokkolóhoz (3. ábra). A gyakorlatban némi terápiás következetlenséget láthatunk. Amennyiben elfogadjuk az ajánlásokban foglaltakat, miszerint egy diabeteses beteg béta-blokkoló kezelésének alapjául egy kardiológiai indikációnak kell szolgálni, illetve a béta-blokkoló választásakor annak anyagcserehatásait is figyelembe kell venni, akkor elsősorban a 3. generációs vasodilatator típusú nebivololt [19], valamint a számos kardiológiai kórképben is indikált carvedilolt [20] kellene preferálni. Ennek ellenére a betegek jelentős része, 40–47%-a az anyagcsere szempontjából előnytelenebb metoprolol-, illetve bisoprololterápiában részesül. Ebben az esetben tehát igencsak szétválik az ajánlás és gyakorlat – még a szakorvosok körében is! Ideális esetben a lipidcsökkentő és vérnyomáscsökkentő kezelések között kialakítható kedvező szinergizmusra kellene törekedni, ezzel szemben a jelen gyakorlat jelentős részében az antihipertenzív gyógyszerek anyagcserére gyakorolt hatásait egyszerűen figyelmen kívül hagyják. Ma már azt is tudjuk, hogy egy jól megválasztott statin a RAAS-rendszerrel való kölcsönhatásán keresztül rendelkezik némi járulékos vérnyomáscsökkentő hatással, függetlenül a koleszterinszint-csökkentő hatásának mértékétől. Illetve egy hasonlóképpen szelektált vérnyomáscsökkentő is hozzá tud járulni a lipidparaméterek és szénhidrátháztartás javulásához.

Egyéb vérnyomáscsökkentők Az egyéb hatástani csoportokba tartozó vérnyomáscsökkentők alkalmazása relatíve magas a diabeteses hypertoniások körében (20,6%), amit magyaráz a célértékek nehezebb elérése, illetve a társbetegségek gyakoribb

ORVOSI HETILAP

előfordulása. A csoporton belül érdekes, hogy leginkább a doxazosin használata dominál mind a háziorvosok (37,2%), mind a szakorvosok körében (48,9%), pedig az ALLHAT-vizsgálat óta fokozott figyelemmel kell lenni az esetleges kedvezőtlen cardiovascularis hatásokra is. (Ugyanis abban a szívelégtelenség okozta halálozás jelentős emelkedését írták le.) A második leggyakrabban alkalmazott a rilmenidin (27–32%), amely hatásmechanizmusa révén kifejezetten javasolt hatóanyag a diabeteses betegek kezelésére. A harmadik készítmény a prazosin, amely – a doxazosinnal ellentétben – inkább a háziorvosok körében „divatos” még (14,9%), ezzel szemben a szakorvosok már sokkal kisebb arányban alkalmazzák (8,9%).

Következtetések A fenti adatok alapján a következő következtetésekre jutottunk: 1. A RAAS-gátlók alkalmazását, a kezelési ajánlásoknak megfelelően, minden diabeteses-hypertoniás betegnél preferálni kell, így annak ellenére, hogy használatuk a jelenlegi 87%-os arány tükrében magasnak tűnik, a szakmai irányelvek kiterjedt ismertetése feltétlenül indokolt. 2. A kombinációs terápiában részesülő betegeknél törekedni kell az egyes hatóanyagok/tabletták összevonására, amely a kedvezőbb betegcompliance-en keresztül a terápia sikeréhez nagyban hozzájárul. 3. Az ACE-gátló+HCT-kombinációk alkalmazása helyett, annak ellenére, hogy numerikusan a vérnyomáscsökkentő hatásuk megegyezhet, a diabeteses hypertoniás betegek körében sokkal inkább törekedni kell a magas szöveti affinitást mutató és stabil koszorúér-betegségben is indikált perindopril, valamint a közel anyagcsere-semleges hatású indapamid kombinációjának adására. 4. Az ARB+HCT fix kombinációk alkalmazása nem túl előnyös, mivel a hidroklorotiazid kedvezőtlen diabetogén hatására érzékeny betegcsoportban nagy valószínűséggel a szénhidrátháztartás kedvezőtlen változására kell számítanunk. 5. A monokomponensű diuretikumok alkalmazásakor szintén törekedni kell a tiazidszerű indapamid adására. A furosemidet szedő diabeteses egyben hypertoniás betegek körében érdemes átgondolni, hogy valóban fennáll-e a szívelégtelenség, illetve egyéb indikációja ezen hatóanyag tartós alkalmazásához. 6. A béta-blokkolók alkalmazását gyökeresen át kellene gondolni: mérlegelni kellene az előnyöket és hátrányokat, figyelembe kellene venni az indikációs köröket és az anyagcserehatásokat. Tekintettel arra, hogy a magasvérnyomás-betegség kezelésének kezdete során a diabetes mellitus mint társbetegség gyakran még nem ismert, ezért annak diagnosztizálása során az addig alkalmazott terápia felülvizsgálata is feltétlenül ajánlható.

1699



Anyagi támogatás: A közlemény megírása anyagi támogatásban nem részesült. Szerzői munkamegosztás: A munkában mindhárom szerző egyenlő mértékben vett részt. A cikk végleges változatát valamennyi szerző elolvasta és jóváhagyta.

[9]

[10]

Érdekeltségek: A szerzőknek nincsenek érdekeltségeik. [11]

Irodalom [1] Kékes, E., Kiss, I., Schanberg, Zs., et al.: Annual experiences of the „Long live below 140/90 mmHg!” movement. Characterization of the Hungarian population. [„Éljen 140/90 Hgmm alatt!” mozgalom egyéves tapasztalatai. A magyar populáció jellemzése.] Hippocrates, 2006, 8(3), 128–132. [Hungarian] [2] Kiss, I., Kékes, E., Schanberg, Zs., et al.: „Long live below 140/90 mmHg!” National movement of the Hungarian Society of Hypertension for the suppression of hypertension’s prevalence. [„Éljen 140/90 Hgmm alatt!” A Magyar Hypertonia Társaság országos mozgalma a hypertoniabetegség előfordulásának viszszaszorításáért.] Medicus Anonymus, 2010, 3–4, 27–28. [Hungarian] [3] Kiss, I. (ed.): Professional and organizational guidelines of the Hungarian Society of Hypertension: guidelines for adult and pediatric treatment of hypertension. Commitment and recommendation of the Hungarian Society of Hypertension. 9th edition [Magyar Hypertonia Társaság szakmai és szervezeti irányelvei. A hypertoniabetegség felnőttkori és gyermekkori kezelésének szakmai és szervezeti irányelvei. A Magyar Hypertonia Társaság állásfoglalása és ajánlása. 9. kiadás] Hypertonia és Nephrologia, 2009, 13(82), 81–168. [Hungarian] [4] Gál, Zs., Gerő, L., Hidvégi T., et al. (eds.): Guidelines of the Hungarian Diabetes Association: The diagnosis of diabetes mellitus, treatment and care of adult patients with diabetes. [A Magyar Diabetes Társaság szakmai irányelve: A diabetes mellitus kórismézése, a cukorbetegek kezelése és gondozása a felnőttkorban.] Diabetologia Hungarica, 2014, 22(Suppl.1). [Hungarian] [5] Ábrahám, Gy., Habony, N., Lantos, É.: The appearance of recommendations in the local practices of treating hypetension. The initial results of the HERCULES (Hungarian HypERtensive Patients’ Treatment in line with CUrrent Therapeutical GuideLine Study) study. [Az ajánlások érvényesülése hazai a magasvérnyomás-betegek kezelésében: a HERCULES vizsgálat első eredményei.] Háziorvos Továbbképző Szemle, 2012, 17(7), 420– 425. [Hungarian] [6] The ACCORD Study Group, Cushman, W. C., Evans, G. W., Byington, R. P., et al.: Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N. Engl. J. Med., 2010, 362(17), 1575–1585. [7] Mancia, G., Fagard, R., Narkiewicz, K., et. al.: 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J. Hypertens., 2013, 31(7), 1281– 1357. [8] National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) clinical guideline 127: Hypertension clinical management of pri-


[12]

[13]

[14]

[15]

[16]

[17]

[18]

[19]

[20]

1700

mary hypertension in adults. http://www.nice.org.uk/guidance/CG127/NICEGuidance Bakris, G., Molitch, M., Hewkin, A., et al.: Differences in glucose tolerance between fixed-dose antihypertensive drug combinations in people with metabolic syndrome. Diabetes Care, 2006, 29(12), 2592–2597. Bakris, G., Molitch, M., Zhou, Q., et al.: Reversal of diuretic-associated impaired glucose tolerance and new-onset diabetes: results of the STAR-LET Study. J. Cardiometab. Syndr., 2008, 3(1), 18–25. Fox, K. M., EURopean trial On reduction of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease Investigators: Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomised, doubleblind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study). Lancet, 2003, 362(9386), 782–788. PROGRESS Collaborative Group: Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet, 2001, 358(9287), 1033–1041. Dahlöf, B., Sever, P. S., Poulter, N. R., et al., ASCOT investigators: Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the AngloScandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet, 2005, 366(9489), 895–906. Patel, A., ADVANCE Collaborative Group: Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. Lancet, 2007, 370(9590), 829–840. Beckett, N. S., Peters, R., Fletcher, A. E., et al., for the HYVET Study Group: Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N. Engl. J. Med., 2008, 358(18), 1887–1898. The ONTARGET Investigators, Yusuf, S., Teo, K. K., Pogue, J., et al.: Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N. Engl. J. Med., 2008, 358(15), 1547–1559. Dézsi, C. A.: The role of ramipril in the therapy of diabetic nephropathy. [A ramipril helye a diabeteses nephropathia terápiájában.] Orv. Hetil., 2014, 155(7), 263–269. [Hungarian] Fi, Zs., Dézsi, C. A.: The significance of the metabolically neutral antihypertensive treatment in everyday medical practice. [Az anyagcsere-semleges hatású antihipertenzív kezelés jelentősége a mindennapi orvosi gyakorlatban.] Lege Artis Medicinæ, 2010, 20(5), 305–307. [Hungarian] Dézsi, C. A.: On what criteria should we choose the beta-blocker? [Mi alapján válasszunk béta-blokkolót?] Cardiologia Hungarica, 2012, 42(5), 317–321. [Hungarian] Moser, Gy., Dézsi, C. A.: Problems and solutions in switching from a selective ß-blocker to carvedilol. [Problémák és megoldások szelektív béta-blokkolóról carvedilolra történő terápiaváltás kapcsán.] Cardiologia Hungarica, 2006, 36(4), 283–288. [Hungarian]

(Dézsi Csaba András dr., Győr, Vasvári Pál u. 2–4., 9024 e-mail: [email protected])

ORVOSI HETILAP

Diabeteses hypertoniás betegek vérnyomáscsökkentő kezelésének hazai gyakorlata

Recommend Documents