Diabetes en ouder worden Dr. K.J.J. van Hateren Huisarts, lid DiHAG Senior-onderzoeker Diabetes kenniscentrum
Disclosure • Geen conflicts of interest
De toekomst !!!
>25% = >75 jaar
Karakteristieken ouderen • Heterogene en geselecteerde groep!
Vitaal
Kwetsbaar
Kwetsbaarheid
Maar ook… • De kans om 85 jaar oud te worden is 15% voor iemand die geboren is in 2010.
Maar ook… • De kans om 85 jaar oud te worden is 15% voor iemand die geboren is in 2010. • Voor een 80-jarige man in 2010 was de kans om 85 te worden 30%.
Karakteristieken ouderen • Heterogene en geselecteerde groep! • Ontwikkelen complicaties kost tijd
Ontwikkelen complicaties • Voordelen van strikte glycemische regulatie – minder microvasculaire complicaties na 6-9 jaar – minder macrovasculaire complicaties na 10-20 jaar – DM de novo, overgewicht en start met metformine: minder macrovasculaire complicaties na 6-9 jaar
Retinopathie • Lage prevalentie bij korte diabetesduur • Minder ernstig bij korte diabetsduur • 6 jaar na normale fundusfoto: <1% lasercoagulatie
• Ontwikkelen duurt 8 jaar!
Karakteristieken ouderen • Heterogene en geselecteerde groep! • Ontwikkelen complicaties kost tijd • Invloed andere risicofactoren
Competing risks Afname levensverwachting door diagnose DM
Karakteristieken ouderen • Heterogene en geselecteerde groep! • Ontwikkelen complicaties kost tijd • Invloed andere risicofactoren • Selectiebias
Enorme selectie
Geriatrische syndromen • • • • • •
1. Depressieve stoornis 2. Polyfarmacie 3. Cognitieve achteruitgang 4. Urine-incontinentie 5. Valrisico 6. Pijnsyndromen
Behandeling bloeddruk
ADVANCE
• 75-plussers zonder insuline • RR syst daling van 151 naar 137 • Gunstig effect op sterfte HVZ
Ouderen & T2DM • Bloeddrukbehandeling zinvol? ZODIAC Zeer beperkt bewijs
ADVANCE
SBP ≥ 170 mmHg 50 % † SBP 140-169 mmHg 59 % † SBP < 140 mmHg 76 % †
Streefwaarde • RCTs: slechts 1 (!) subanalyse • Observationeel: omgekeerde relatie • Risico van bijwerkingen
?
140 mm Hg 160 mm Hg
?
Vitaal (10%)
Kwetsbaar (90%)
Behandeling DM zelf
Lancet 2010, Currie et al.
Lancet 2010, Currie et al.
Intensieve regulatie • Zinvol bij korte diabetesduur • Hoger risico hypoglycemie • (Micro)vasculaire complicaties: gunstig effect pas na 6-9 jaar zichtbaar!
HbA1c en sterfte
† †
• • • •
Streefwaarde 64 mmol/mol Kwetsbare ouderen % >64 mmol/mol: 26% => 16% Toename ernstige hypo’s
• Meeste insuline-gerelateerde hypo’s bij 80+ • Alleen insuline: • Insuline + orale middelen:
50,4 per 1000 16,3 per 1000
JAMA Int Med, Geller et al.
Streefwaarde • 64 mmol/mol (8%) • Hoger indien erg kwetsbaar, beperkte levensverwachting • Lager indien erg vitaal en korte diabetesduur
Behandeling lipiden
Advies Verenso Ongeacht de hoogte van het cholesterol dient bij een levensverwachting >2 jaar een statine te worden gestart, en voor zover de oudere de eventuele risico’s van medicatie acceptabel vindt.
Advies Verenso Ongeacht de hoogte van het cholesterol dient bij een levensverwachting >2 jaar een statine te worden gestart, en voor zover de oudere de eventuele risico’s van medicatie acceptabel vindt.
Argumenten • Relatie cholesterol en morbiditeit neemt af met toename leeftijd
2
• Absolute risico veel hoger
12
• Relatieve risico neemt af met ouder worden!
Argumenten • Relatie cholesterol en morbiditeit neemt af met toename leeftijd • Selectie bias RCT’s • Bijwerkingen
Argumenten • Relatie cholesterol en morbiditeit neemt af met toename leeftijd • Selectie bias RCT’s • Bijwerkingen
Inspanningsmoeheid bij gezonde mensen van middelbare leeftijd.
Arch Intern Med 2012, Golomb et al.
Kleine significante en nadelige effecten op cognitie bij mensen van middelbare leeftijd
Pragmatisch advies • Primaire preventie – starten medicatie – continueren
• Secundaire preventie
NEE JA, tenzij
JA
Kwetsbaarheid • Risicofactoren hebben verschillend effect bij kwetsbare en vitale ouderen • RR namelijk wel voorspellend bij vitale ouderen!
Systolische bloeddruk en sterfte >75 jaar & vitaal (30/259)
RR systolisch (95% BI) RR diastolisch (95% BI)
Totaal
Cardiovasculair
1.45
1.30
(1.06-1.86)
(0.82-1.80)
1.72
1.51
(0.98-2.15)
(0.65-2.45)
Orale presentatie EASD 2013, submitted.
Systolische bloeddruk en sterfte >75 jaar & kwetsbaar (229/259)
RR systolisch (95% BI) RR diastolisch (95% BI)
Totaal
Cardiovasculair
0.89
0.93
(0.82-0.96)
(0.83-1.04)
0.72
0.83
(0.58-0.87)
(0.60-1.06)
Orale presentatie EASD 2013, submitted.
Conclusie • Minder intensief behandelen! • Individualiseer! • Doelen behandeling op oudere leeftijd zijn anders!
Streefwaarden • RR: 160 mm Hg, tenzij vitaal • HbA1c: 64-69 mmol/mol, tenzij vitaal • Lipiden: niet starten voor primaire preventie, wel bij secundaire preventie
