Dewan Pertimbangan Medis Dalam BPJS dr. Abla Ghanie, Sp.T.H.T.K.L (K), FICS
Pelayanan Kesehatan Sistim pelayanan kesehatan yang tidak terstruktur- beban tidak merata antar provider
HARAPAN Seluruh warga masyarakat, baik dari golongan miskin, menengah, dan mandiri manikmati semua jenjang pelayanan kesehatan
4
HUBUNGAN ANTAR PIHAK PESERTA Pembayaran premi
-Pengelolaan Premi - Pelayanan peserta Penanganan Keluhan
Taat prosedur dan ketentuan
MANAGED CARE
BPJS KES Pembiayaan prabayar, paket
- Doctor-patient Relationship - Pelayanan komprehensif
PROVIDER Pelayanan bermutu dan terkendali 4
5
PELAYANAN TERSTRUKTUR BERJENJANG
Tertiary Secondary
Primary Care PEL BERBASIS KED KELUARGA Tertiary Care
Self Care
5
Latar Belakang Amanah UU nomor 40 tahun 2004 tentang SJSN bahwa tujuan jaminan kesehatan adalah menjamin agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuh dasar kesehatan Prinsip penyelanggaraan JKN t=yang berdasarkan prinsip asuransi sosial dan prinsip ekultas Variasi Pelayanan Medis Sederhana sd. Canggih Biaya yang tinggi Perubahan pola tarif (fee for service, per diem --> Paket tarif Ina CBGs) PPK dibayar secara lebih realistis Perlu disertai sistim pengendalian yang seimbang Kecenderungan “abuse” dan “over utilisasi”
Dibentuk Tim “Dewan Perimbangan Medik”
Perbedaan F&A Perbedaan yang nyata antara Fraud & Abuse adalah adanya “kesengajaan” (person’s intent) Kedua mempunyai dampak/akibat yang sama Yaitu menyebabkan peningkatan biaya pelayanan kesehatan
DPM Dibentuk DI Setiap Provinsi Mitra Dalam upaya Kendali Mutu dan Kendali Biaya Posisi DPM : Sebagai Konsultan, PEER REViEW
Dewan Pertimbangan Medik (DPM)
Tim terdiri dari beberapa dokter ahli, di pusat dan setiap Provinsi untuk menjadi mitra dalam mengendalikan mutu dan biaya pelayanan kesehatan peserta di wilayah Regional/Cabang.
TUJUAN Terkendalinya mutu pelayanan medis bagi peserta Terlaksananya pelayanan medis bagi peserta dengan biaya yang efisien Terjalinnya kemitraan dengan PPK khususnya dalam konteks pelayanan medis Terbentuknya komunikasi yang efektif sehingga kendala yang timbul sgera mendapatkan solusi terlebih untuk solusi yang memerlukan regulasi dari pemrintah
RUANG LINGKUP Pelkes yang dikendalikan dengan mekanisme DPM untuk pelayanan medis cukup kompleks serta membutuhkan biaya yang tinggi seperti : Kesesuaian diagnosa dan jenis tindakan dengan data rekam medis Indikasi Rawat Inap Pemakaian obat2 di luar formularium nasional dll
FUNGSI DPM Sebagai Second Opinion Melakukan Claim Investigation Melakukan Medical Judgment
ANGGOTA DPM Anggota yang duduk dalam DPM adalah Dokter Spesialis yang meiliki pengalaman proffesional yang cukup Jumlah anggota DPM berkisar antara 5 – 10 orang, sesuai dengan kebutuhan dan kondisi setempat satu orang ditetapkan sebagai ketua DPM dibentuk disetiap Propinsi atas dasar Surat Keputusan Kepala Divisi Regional untuk periode 1 tahun
MEKANISME KERJA DPM 1.Disepakati ruang lingkup kasus yang perlu pertimbangan DPM 2.Untuk setiap kasus yang disepakati disampaikan kepada DPM untuk meminta pertimbanfan ketua DPM
Setiap pertimbangan dan saran dari DPM Disampaikan Kepada PPK Secara periodik atau insidentil sesuai kebutuhan, DPM bersama manajemen BPJS kesehatan mengadakan pertemuan untuk membahas berbagai hal berkaitan dengan pelayanan kepada peserta
Mekanisme DPM Kantor BPJS Cabang
Kantor BPJS Cabang
Kantor BPJS Cabang
Permasalahan SOLUSI / PERTIMBANGAN/ JAWABAN
Kantor BPJS Divre
DPM MASALAH ADMINISTRATIF
MASALAH MEDIS
Anggota DPM / Rapat DPM
MEKANISME DPM PERMASALAHAN MEDIS
BPJS DIVRE SUMSEL
SOLUSI / PERTIMBANGAN/ JAWABAN
DPM
• INVENTARISIR MASALAH • DISTRIBUSI PERMASALAHAN
Media pemecahan masalah/ saran/ pertimbangan
Langsung Anggota DPM RAPAT DPM
Pakar lain di luar anggota DPM
Mekanisme DPM Rapat kasus – kasus urgent dan strategis Masalah medis spesialistik sesuai kepakaran anggota DPM dgn media langsung/ email/sms Solusi / saran anggota DPM via media surat, email rapat
Luaran yang diharapkan Apabila dilaksanakan dengan baik dan secara professional tentu akan dapat memberi mamfaat bagi semua pihak, yaitu : Bagi peserta : Proses penyembuhan penyakit lebih baik, tindakan pelayanan kesehatan lebih aman Bagi PPK : Peningkatan profesionalisme medis didalam pelayanan Bagi BPJS Kesehatan : Tercapainya upaya kendali mutu dan kendali biaya untuk kesinambungan program JKN
HARAPAN Agar Kemitraan BPJS Kesehata dengan PPK semakin menyeluruh, tidak hanya dalam aspek administrasi tetapi juga mencakup aspek medis Program ini juga diharapkan terjadi transfer of knowledge dalam bidang medis
IMPLEMENTASI DPM Memberikan Rekomendasi terhadap kegiatan pelayanan kesehatan Turut membantu BPJS Kesehatan untuk menginvestigasi hal yang terjadi di RS apabila ada konsultasi BPJS kesehatan untuk kasus – kasus yang “ meragukan “ Berfungsi sebagai medical judgement : Merekomendasikan kewajaran dan kesesuaian diagnosa dan tindakan dengan riwayat rekam medis pasien.
