Departement Inrichtingen en Afval. Dienst Nucleaire basisinrichtingen

ÉTABLISSEMENTS ET DÉCHETS

INRICHTINGEN EN AFVAL

Departement Inrichtingen en Afval Dienst Nucleaire basisinrichtingen AUDIT Belgoprocess 18 – 22 Oktober 2010 Auditrapport

Documentnummer : 3-1/SCO/11-10/1

AUDIT BP – Auditrapport

Bladzijden: 58

1 /58

AUDIT BP

Inhoud Lijst van gebruikte acroniemen en afkortingen..................................................................................................5 SAMENVATTING : Veiligheidsaudit bij Belgoprocess ..........................................................................................7 Context, doelstellingen en organisatie van de audit.......................................................................................7 Voornaamste resultaten van de audit en het vervolg.....................................................................................7 Inleiding ........................................................................................................................................................9 Context en doelstellingen van de audit.........................................................................................................9 Scope van de audit ................................................................................................................................... 10 Samenstelling Auditteam........................................................................................................................... 10 Structuur van het rapport.......................................................................................................................... 11 1. Domein 1 – Management en Organisatie van de Veiligheid ................................................................ 12 1.1. Organisatie en effectiviteit van de exploitant (Management System) .............................................. 12 1.2. Bevoegdheden, organisatie, rol en effectiviteit van de dienst voor fysische controle ........................ 17 1.3. Beheer van acties gevraagd door Bel V en FANC........................................................................... 18 1.4. Verantwoordelijkheden, samenwerking & communicatie tussen departementen en afdelingen en in het bijzonder de dienst voor fysische controle. ........................................................................................... 19 1.5. Beheer TJH................................................................................................................................. 20 1.6. Subcontractanten........................................................................................................................ 21 1.7. Beheer van kennis en documenten............................................................................................... 23 1.8. Training & Kwalificatie personeel ................................................................................................. 26 1.9. Positieve punten voor domein 1 ................................................................................................... 27 1.10. Specifieke Verbeterpunten voor domein 1..................................................................................... 28 2. Domein 2 – Beheer van radioactieve lozingen ................................................................................... 31 2.1. Ventilatie & Filtratie..................................................................................................................... 31 2.2. Tools voor monitoring en toezicht op de lozingen.......................................................................... 32 2.3. ALARA-politiek m.b.t. lozingen ..................................................................................................... 33 2.4. Positieve punten voor domein 2 ................................................................................................... 33 2.5. Specifieke Verbeterpunten voor domein 2..................................................................................... 33 3. Domein 3 – Beheer en controle van het ontvangen afval ................................................................... 35 3.1. Administratieve & technische controle op binnenkomend afval....................................................... 35 3.2. Beheer van veiligheidsrisico’s van binnenkomend afval - Compatibiliteit van afvalstromen ............... 37 3.3. Positieve punten voor domein 3 ................................................................................................... 39 3.4. Specifieke Verbeterpunten voor domein 3..................................................................................... 39 4. Domein 4 – Risicobeheerssysteem.................................................................................................... 41 4.1. Beheer van wijzigingen................................................................................................................ 41 4.2. Proces van dynamisch risicobeheerssysteem................................................................................. 42 4.3. Kwaliteit & diepgang van de risicoanalyses ................................................................................... 43 4.4. Positieve punten voor domein 4 ................................................................................................... 44 4.5. Specifieke Verbeterpunten voor domein 4..................................................................................... 44 5. Domein 5 – Brandpreventie en –bestrijding....................................................................................... 45 5.1. Onderwerp 5.1 Beheer van brandrisico’s....................................................................................... 45 5.2. Processen & Middelen voor brandpreventie en -bestrijding ............................................................ 47 5.3. Positieve punten voor domein 5 ................................................................................................... 48 5.4. Specifieke verbeterpunten voor domein 5 ..................................................................................... 49 6. Domein 6 – Beheer van gebeurtenissen en incidenten ....................................................................... 51 6.1. Detectie van abnormale gebeurtenissen/incidenten – interne aangifte............................................ 51 6.2. Melding van significante gebeurtenissen....................................................................................... 52 6.3. Behandeling en opvolging van abnormale gebeurtenissen - Ervaringsbeheer. ................................. 53 6.4. Positieve punten voor domein 6 ................................................................................................... 54 6.5. Specifieke Verbeterpunten voor domein 6..................................................................................... 54 7. Observaties Veiligheidscultuur .......................................................................................................... 57 7.1. Safety is a clearly recognized value .............................................................................................. 57 7.2. Leadership for Safety .................................................................................................................. 57 7.3. Accountability for Safety.............................................................................................................. 57 7.4. Safety is Integrated into all activities ............................................................................................ 57 7.5. Safety is learning driven .............................................................................................................. 58


3 /58

AUDIT BP

Lijst van gebruikte acroniemen en afkortingen AD : Algemeen Directeur AGD : AlGemene Diensten ALARA : As Low As Reasonably Achievable ARBIS : Algemeen Reglement houdende Bescherming van de bevolking, van de werknemers en het leefmilieu tegen de gevaren van Ioniserende Straling, KB van 20 juli 2001 Bel V : Filiaal va het FANC BP : Belgoprocess DFC : Dienst voor Fysische Controle DR : Directieraad DRBS : Dynamisch Risico BeheersSysteem ENRES : ENvironmental, Real Estate and Safety services and consultancy bvba. FANC : Federaal Agentschap voor Nucleaire Controle GA : Geconditioneerd Afval GB : Gedelegeerd Bestuurder IAEA : International Atomic Energy Agency INES : International Nuclear and radiological Event Scale IPA : Interne Project Aanvraag IRE : Institut des Radio-Eléments ISO : International Organization for Standardization KPI : Key Performance Indicator MOC : Management of Change MS : Management System NIRAS : Nationale Instelling voor Radioactief Afval en verrijkte Splijststoffen NGA : Niet Geconditioneerd Afval NSSS : Nuclear Safety Support Services sprl. RvB : Raad van Bestuur OHSAS : Occupational Health and Safety Advisory Services SAVE : Samen Actief voor Veiligheid en Efficiëntie SCK•CEN : Studiecentrum voor Kernenergie SPOC : Single Point of COntact TJH : TienJaarlijkse Herziening UBT : Uitbating en Engineering VEM : Veiligheid, Milieu en Beveiliging VGW : Vergunning Gevaarlijk Werk WENRA : Western European Nuclear Regulators Association


5 /58

AUDIT BP

SAMENVATTING : Veiligheidsaudit bij Belgoprocess Van 18 tot en met 22 oktober 2010 ging een veiligheidsaudit door bij Belgoprocess (BP) te Dessel. De audit werd georganiseerd door FANC en Bel V, ondersteund door een aantal externe experten.

Context, doelstellingen en organisatie van de audit Ingaande op een eerdere vraag van het FANC aan BP om het proces van continue verbetering in het domein van de veiligheid verder te zetten, vroeg de raad van bestuur en de directie van BP een externe veiligheidsaudit aan bij het FANC. Vandaar dat beslist werd dat het FANC en Bel V gezamenlijk een audit op BP zouden doorvoeren, ondersteund door externe experten met brede ervaring in o.a. de nucleaire sector. De audit die uitgevoerd werd bij BP had niet als eerste doelstelling om een vergelijking te maken tussen enerzijds de actuele situatie bij BP en anderzijds de Belgische regelgeving, maar wel om – gebaseerd op de rijke ervaring van de betrokken experten in de nucleaire sector – de verwachtingen als bevoegde veiligheidsoverheid voor het verbeteren van de veiligheidsprocessen en de veiligheidscultuur bij BP te definiëren. Deze audit beoogt ook niet de exhaustieve behandeling van elk veiligheidsrisico bij BP. De bedoeling van de audit was het detecteren van domeinen die voor verbetering vatbaar zijn. Van de exploitant wordt verwacht dat hij na afloop van de audit een actieplan opstelt met verbeteringsmaatregelen, waarbij telkens de planning voor de implementatie van deze verbeteringen aangegeven wordt. Dit actieplan dient door Bel V en het FANC goedgekeurd te worden. Daarna zal de implementatie van dit plan door Bel V en het FANC van nabij opgevolgd worden.

Voornaamste resultaten van de audit en het vervolg De audit was dus gericht op het onderzoeken van de processen i.v.m. het beheer van de veiligheid op de twee sites van BP. Dit betekent dat in eerste instantie onderzocht werd hoe BP georganiseerd is en hoe deze organisatie in de praktijk werkt. De positie, de houding en de effectieve werking van het management en van de dienst voor fysische controle werden dus van dichtbij onderzocht. Bepaalde domeinen die een fundamentele bijdrage leveren voor de veiligheid van de uitbating, werden prioritair behandeld. Onderstaande domeinen kwamen tijdens deze audit aan bod. Elk domein werd op zijn beurt nog verder verdeeld in een aantal onderwerpen: •

Management en organisatie van de veiligheid

•

Beheer van de radioactieve lozingen (vloeibaar en gasvormig)

•

Beheer van en controle op het ontvangen afval

•

Dynamisch risicobeheersingssysteem

•

Brandpreventie en – bestrijding

•

Beheer van abnormale gebeurtenissen en incidenten

•

Veiligheidscultuur

Gedurende deze audit werd ook op een geïntegreerde wijze een bijzondere aandacht besteed aan de heersende veiligheidscultuur en de manier hoe deze cultuur bij het management aanwezig is en op het terrein leeft. De resultaten tonen aan dat er volgens het auditteam bij BP een aantal positieve punten bestaan maar er werden eveneens een aantal onderwerpen geïdentificeerd die voor verbetering vatbaar zijn en waar nog een aantal bijkomende inspanningen nodig zijn. De resultaten van deze audit zijn gebaseerd op vaststellingen van de auditeurs tijdens de vele bezoeken aan de installaties, op interviews en gesprekken met directie en personeelsleden en op de analyse van processen, procedures en andere veiligheidsdocumentatie van BP.


7 /58

AUDIT BP

De integrale resultaten van de audit zijn in dit uitgebreid verslag beschreven. Belgoprocess zal nu een actieplan opstellen om tegemoet te komen aan de huidige opmerkingen en de toekomstige, strengere, internationale normen als nucleair exploitant.


8 /58

AUDIT BP

Inleiding Woord van dank Zowel de directie als het hele personeel van Belgoprocess (BP) heeft meegewerkt aan het vriendelijke onthaal van de auditoren en aan het goede verloop en de vlotte organisatie van de audit. De auditoren wensen al de personen te bedanken die door hun inzet, positieve medewerking en oprechte transparantie een waardevolle bijdrage geleverd hebben aan de uitstekende werkvoorwaarden tijdens de audit.

Voorwoord Dit document geeft de resultaten weer van de veiligheidsaudit die doorging van 18 tot en met 22 oktober 2010 bij BP te Dessel. De audit werd georganiseerd door FANC en Bel V, ondersteund door een aantal externe experten. De resultaten van deze audit zijn gebaseerd op vaststellingen van de auditoren tijdens de vele bezoeken aan de installaties, op interviews en gesprekken met directie en personeelsleden en op de analyse van processen, procedures en andere veiligheidsdocumentatie van BP.

Context en doelstellingen van de audit Op 23 juni 2010 heeft het FANC een brief gericht aan BP om de bezorgdheid van FANC en Bel V over het beheer van een aantal aspecten van de veiligheid en de veiligheidscultuur op de sites van BP uit te drukken. Deze bezorgdheid resulteerde uit enkele vaststellingen gemaakt door Bel V en FANC tijdens controles maar ook uit een aantal andere indicatoren zoals bijvoorbeeld recente significante gebeurtenissen en incidenten. Daaropvolgend hebben de Directie en de Raad van Bestuur van Belgoprocess gevraagd dat het FANC en Bel V gezamenlijk een grondige audit op BP zouden doorvoeren, ondersteund door externe experten. De samenstelling van het auditteam is beschreven in volgende paragraaf. De audit die uitgevoerd werd bij BP had niet als eerste doelstelling om een vergelijking te maken tussen enerzijds de actuele situatie bij BP en anderzijds de huidige Belgische regelgeving, maar wel om – gebaseerd op de rijke ervaring van de betrokken experten in de nucleaire sector – het FANC en Bel V te ondersteunen bij het beter definiëren van de verwachtingen als bevoegde veiligheidsoverheid voor het verbeteren van de veiligheidsprocessen bij BP, zoals die in toekomstige nationale en internationale regelgeving zal worden vastgelegd. Deze audit beoogde ook niet de exhaustieve behandeling van elk veiligheidsrisico bij BP. De bedoeling van de audit was het detecteren van domeinen die voor verbetering vatbaar zijn. Van de exploitant wordt verwacht dat hij na afloop van de audit een actieplan opstelt met verbeteringsmaatregelen, waarbij telkens de planning voor de implementatie van deze verbeteringen aangegeven wordt. Het volledige auditteam zal zich buigen over de voorstellen van BP i.v.m. actieprogramma’s en termijnen en deze evalueren. Dit actieplan dient door Bel V en het FANC goedgekeurd te worden. Daarna zal de implementatie van dit plan door Bel V en het FANC van nabij opgevolgd worden. De audit was gericht op het onderzoeken van de processen i.v.m. het beheer van de veiligheid op de twee sites van BP. Dit betekent dat in eerste instantie onderzocht werd hoe BP georganiseerd is en hoe deze organisatie in de praktijk werkt. De positie, de houding en de effectieve werking van het management en van de dienst voor fysische controle werden dus van dichtbij onderzocht. Bepaalde domeinen die een fundamentele bijdrage leveren voor de veiligheid van de uitbating, werden prioritair behandeld. Gedurende deze audit werd ook op een geïntegreerde wijze een bijzondere aandacht besteed aan de heersende veiligheidscultuur en de manier hoe deze cultuur bij het management aanwezig is en op het terrein leeft. Dit betekent ook dat tijdens de audit verschillende processen die BP in werking stelt ter beheersing van de risico’s onderzocht werden.


9 /58

AUDIT BP

Scope van de audit Voorafgaand aan de audit werden de auditdomeinen en –onderwerpen, alsook de scope voor elk van deze domeinen vastgelegd. Deze informatie, aangevuld met de informatie die BP ter voorbereiding van de audit aangeleverd had, werd gebundeld in het document “Audit BP – Informatiepakket”. Onderstaande domeinen kwamen tijdens deze audit aan bod. Elk domein werd op zijn beurt verdeeld in een aantal onderwerpen, die verder in dit document meer in detail besproken worden. •

•

•

•

•

•

•

Domein 1 - Management en organisatie van de veiligheid •

Onderwerp 1.1 - Organisatie en effectiviteit van de exploitant (Management System)

•

Onderwerp 1.2 - Bevoegdheden, organisatie, rol en effectiviteit van de dienst voor fysische controle

•

Onderwerp 1.3 - Beheer van acties gevraagd door Bel V en FANC

•

Onderwerp 1.4 - Verantwoordelijkheden, samenwerking & communicatie tussen de departementen en afdelingen en in het bijzonder de dienst voor fysische controle

•

Onderwerp 1.5 - Beheer Tienjaarlijkse herziening

•

Onderwerp 1.6 - Subcontractanten

•

Onderwerp 1.7 - Beheer van kennis en documenten

•

Onderwerp 1.8 - Training en kwalificatie personeel

Domein 2 - Beheer van de radioactieve lozingen (vloeibaar en gasvormig) •

Onderwerp 2.1 - Ventilatie & Filtratie

•

Onderwerp 2.2 - Tools voor monitoring en toezicht op de lozingen

•

Onderwerp 2.3 - ALARA-politiek m.b.t. lozingen

Domein 3 - Beheer van en controle op het ontvangen afval •

Onderwerp 3.1 - Administratieve & technische controle op binnenkomend afval

•

Onderwerp 3.2 - Beheer van veiligheidsrisico’s van binnenkomend afval – Compatibiliteit van afvalstromen

Domein 4 - Dynamisch risicobeheersingssysteem •

Onderwerp 4.1 - Beheer van wijzigingen

•

Onderwerp 4.2 - Proces van dynamisch risicobeheerssysteem

•

Onderwerp 4.3 - Kwaliteit & diepgang van de risicoanalyses

Domein 5 - Brandpreventie en – bestrijding •

Onderwerp 5.1 - Beheer van brandrisico’s

•

Onderwerp 5.2 - Processen en middelen voor brandpreventie en -bestijding

Domein 6 - Beheer van abnormale gebeurtenissen en incidenten •

Onderwerp 6.1 - Detectie van abnormale gebeurtenissen/incidenten – interne aangifte

•

Onderwerp 6.2 - Melding van significante gebeurtenissen

•

Onderwerp 6.3 - Behandeling en opvolging van abnormale gebeurtenissen Ervaringsbeheer

Observaties Veiligheidscultuur

Samenstelling Auditteam Het auditteam was samengesteld uit 8 personen (4 van FANC / Bel V en 4 externen). Elk auditdomein en -onderwerp werd telkens door een duo van twee teamleden behandeld. Waar nodig werd het auditteam aangevuld met experten van FANC en Bel V. Het auditteam bestond uit de volgende personen : •

Extern : Bernard Deckers (ENRES), Frank Hardeman (SCK•CEN), Hugo Steeman (FOD WASO), André Vandewalle (NSSS).


10 /58

AUDIT BP •

FANC / Bel V : Walter Blommaert, Manfred Schrauben, Yves Van de Berghe, Michel Van Haesendonck, en -voor specifieke onderwerpen- aangevuld met Simon Coenen, Guy Vanderschelde en An Wertelaers.

Dit rapport is de compilatie van de vaststellingen, positieve punten en verbeterpunten die door de auditors geformuleerd werden.

Structuur van het rapport Het rapport is zo opgesteld dat elk hoofdstuk de beschrijving van één domein bevat . Voor elk domein worden de vaststellingen en bemerkingen van het auditteam per onderwerp gegeven in een beschrijvende tekst. Elk hoofdstuk wordt afgesloten met de positieve punten en de specifieke verbeterpunten die het auditteam geïdentificeerd heeft. BP wordt gevraagd om niet enkel de specifieke verbeterpunten uit dit auditverslag over te nemen in het actieplan, maar om het volledige rapport in beschouwing te nemen en maximaal informatie uit de vaststellingen van de auditoren te putten om verdere verbetervoorstellen te formuleren.


11 /58

AUDIT BP

1. Domein 1 – Management en Organisatie van de Veiligheid 1.1. Organisatie en effectiviteit van de exploitant (Management System) Het onderzoek voor het Management System (MS) gebeurde op basis van de IAEA Safety Requirements GS-R-3 “The Management System for Facilities and Activities”. Specifieke referenties worden telkens in het rapport hernomen. De EURATOM Richtlijn D2009/71 van 25 juni 2009, “Establishing a Community framework for the Nuclear Safety of Nuclear Installations” eist de implementatie van een MS. Deze Europese richtlijn wordt momenteel door het FANC omgezet in Belgische reglementering voor wat betreft de toekomstige reglementering waaraan een site zoals die van BP zal moeten voldoen.

Organisatie General requirements: 2.1. A management system shall be established, implemented, assessed and continually improved. It shall be aligned with the goals of the organization and shall contribute to their achievement. 2.2. Safety shall be paramount within the management system, overriding all other demands 2.3. The management system shall identify and integrate with the requirements contained within this publication (GS-R-3): —The statutory and regulatory requirements of the Member State; —Any requirements formally agreed with interested parties (also known as ‘stakeholders’; —All other relevant IAEA Safety Requirements publications, such as those on emergency preparedness and response [8] and safety assessment; —Requirements from other relevant codes and standards adopted for use by the organization. 2.4. The organization shall be able to demonstrate the effective fulfilment of its management system requirements. Management commitments: 3.1. Management at all levels shall demonstrate its commitment to the establishment, implementation, assessment and continual improvement of the management system and shall allocate adequate resources to carry out these activities. 3.2. Senior management shall develop individual values, institutional values and behavioural expectations for the organization to support the implementation of the management system and shall act as role models in the promulgation of these values and expectations. 3.3. Management at all levels shall communicate to individuals the need to adopt these individual values, institutional values and behavioural expectations as well as to comply with the requirements of the management system. 3.4. Management at all levels shall foster the involvement of all individuals in the implementation and continual improvement of the management system. 3.5. Senior management shall ensure that it is clear when, how and by whom decisions are to be made within the management system. 3.6. The expectations of interested parties shall be considered by senior management in the activities and interactions in the processes of the management system, with the aim of enhancing the satisfaction of interested parties while at the same time ensuring that safety is not compromised.


12 /58

AUDIT BP 3.7. Senior management shall develop the policies of the organization. The policies shall be appropriate to the activities and facilities of the organization.

BP heeft reeds een zorgsysteem (management system) uitgewerkt dat gebaseerd is op de normen ISO 9001 (kwaliteit), ISO 14001 (milieu) en OHSAS 18001 (klassieke veiligheid). Dit systeem werd sinds begin de jaren ’90 opgesteld voor een betere beheersing van de kwaliteit van de producten, en werd in 2006 uitgebreid, met als doelstelling - naast een betere beheersing van de kwaliteit - ook het milieu en de veiligheid te verbeteren, rekening houdend met de publicatie van de normen ISO 14001 en OHSAS 18001. Op dit ogenblik wenst BP dit systeem nog verder uit te breiden voor het betere beheer van de chemische laboratoria in overeenstemming met de ISO norm 17025. Intussen heeft NIRAS als klant via haar contractuele relatie gevraagd dat BP dit zorgsysteem zou oprichten en handhaven. Dit zorgsysteem werd voor conformiteit aan de gerefereerde normen gecertificeerd in 2006 en werd gehercertificeerd begin 2010. Het zorgsysteem is op dit ogenblik nog essentieel gericht op de vereisten van de ISO-certificatie en de reglementaire vereisten van de bescherming van de werknemers tegen arbeidsongevallen. Het is nog te weinig gericht op nucleaire veiligheid. BP is eveneens gestart met het implementeren van voorwaarden uit de hierboven vermelde IAEA Safety Requirements GS-R-3. Sommige elementen uit deze requirements zijn reeds toegepast, andere moeten nog verder geïmplementeerd worden. Op dit ogenblik is BP bezig, zoals gevraagd door het FANC, met het uitvoeren van een “gap”-analyse van wat er reeds bestaat tegenover een volledige implementatie van de IAEA voorwaarden. Buiten de periodieke audits voorzien in het zorgsysteem om de conformiteit met de ISO- en OHSASnormen, worden er tot nu toe nog geen self-assessments of externe audits uitgevoerd in verband met veiligheidsbeheer. De wil is wel aanwezig op Directieniveau om de organisatie te laten toetsen door externe auditoren op het MS en de veiligheidscultuur zoals voorzien in de IAEA documenten en publicaties. In het kader van dit MS heeft de algemene directie van BP een verklaring gepubliceerd met het statement dat BP tot doel heeft al zijn activiteiten uit te voeren met waarborg voor de veiligheid van zijn werknemers, van het leefmilieu, van de bevolking en met beperking van de schadelijke gevolgen van zijn activiteiten tot een zo laag als redelijkerwijze mogelijk niveau (ALARA), dit in overeenstemming met de opgelegde normen, wetgeving en vergunningen. De doorvertaling van deze beleidsverklaring naar de bedrijfsprocessen en de werkinstructies dient beter gestructureerd te worden zodat de verwachtingen van de Directie ten aanzien van veiligheid verduidelijkt wordt zodat de motivatie van het personeel om veilig te werken verder versterkt wordt. Momenteel is er een onvoldoende voorbeeldfunctie door de Directie naar het personeel op het terrein toe. Zo is de aanwezigheid van de Directieleden op de werkvloer buiten de rondgangen met het veiligheidscomité onvoldoende, wat de Directie erkent en wat het personeel betreurt. Bepaalde werkinstructies zijn niet uitgewerkt als een lijst van taken en uit te voeren controles. De gebruiksvriendelijkheid van bepaalde instructies dient tevens van naderbij bestudeerd te worden. Veiligheid komt tijdens de wekelijkse vergaderingen van de Directieraad wel aan bod, maar niet met de prioriteit die volgens een “overriding all other demands” te verwachten is. Onderwerpen betreffende veiligheid worden besproken indien een Directielid deze als noodzakelijk acht. Uit het lezen van verschillende verslagen van de Directieraad besluit het auditteam dat veiligheidsproblemen en in het bijzonder de achterstand in de uitvoering van oplossingen hiervoor wel worden besproken, doch dat GS-R-3 in het algemeen hogere eisen stelt aan de wijze waarop de Directie deze besprekingen voert en de beslissingen implementeert en opvolgt. De Algemene Directie ontvangt de controle- of inspectieverslagen van de veiligheidsoverheid (Bel V en FANC) niet systematisch en vragen of opmerkingen van deze overheid worden bvb. ook niet regelmatig binnen de Directieraad besproken en geanalyseerd. Dit heeft als gevolg dat de Algemene Directie de verwachtingen en eisen van de overheid onvoldoende kan inschatten, alsook de trage of ontbrekende reacties hierop door de onderneming, en in het bijzonder door de Dienst voor Fysische Controle (zie verder ook onderwerpen 1.2 en 1.3). Het auditteam stelt vast dat er geen Huishoudelijk Reglement is opgesteld voor de werking van de Directieraad. Daardoor kan het soms gebeuren dat veiligheidspunten enkel ter informatie en niet ter beslissing worden geagendeerd, of dat beslissingen


13 /58

AUDIT BP

niet systematisch gecommuniceerd worden naar het personeel toe, waardoor het kan gebeuren dat beslissingen over belangrijke (veiligheids)aspecten niet genomen of niet gekend zijn door diegenen die deze beslissingen zouden moeten uitvoeren of naleven. Safety culture: 2.5. The management system shall be used to promote and support a strong safety culture by: —Ensuring a common understanding of the key aspects of safety culture within the organization; —Providing the means by which the organization supports individuals and teams in carrying out their tasks safely and successfully, taking into account the interaction between individuals, technology and the organization; —Reinforcing a learning and questioning attitude at all levels of the organization; —Providing the means by which the organization continually seeks to develop and improve its safety culture. 6.2. Senior management and management at all other levels in the organization shall carry out self-assessment to evaluate the performance of work and the improvement of the safety culture.

De resultaten van BP qua ongevallencijfers zijn volgens de auditeurs hoger dan voor andere nucleaire bedrijven. Dit is hoogst waarschijnlijk niet te wijten aan een gebrek aan motivatie van de personen voor het werk vermits de afwezigheidgraad relatief laag is (rond de 3,5 %). Dit wijst op het feit dat de veiligheidscultuur verder kan en moet verbeterd worden, wat de Directieleden volledig erkennen: opleidingen voor het leidinggevend personeel i.v.m. veiligheidscultuur werden daarom reeds voorzien en geïmplementeerd. BP is in 2009 gestart met het implementeren van het SAVE-project (Samen Actief voor Veiligheid en Efficiëntie) dat als doel heeft te komen tot een gedragswijziging binnen de hele organisatie volgens een participatief proces met het voltallige personeel. Het SAVE-project wil het personeel sensibiliseren en motiveren om verbeteringsvoorstellen te identificeren en aan de hiërarchie bekend te maken. Deze verbeteringsvoorstellen kunnen door iedereen gemeld worden via een laagdrempelig systeem op het Intranet. Vervolgens worden deze door de hiërarchie (ploegleiders en supervisors) geëvalueerd en, indien positief beoordeeld, met inspraak van het CPBW, geïmplementeerd. In het kader van het SAVE meldingsprogramma zijn er in totaal tot nu bijna 100 meldingen binnen gekomen, waarvan de werkgroep na evaluatie 52 aanvaarde meldingen heeft overgehouden. Het SAVE-project gaat evenwel verder dan dat en nodigt uit om de huidige werkwijze systematisch in vraag te stellen (promoten van questioning attitude) en in samenspraak met collega’s en hiërarchie voorstellen tot verbetering op het vlak van veiligheid en efficiëntie uit te werken. Op dit ogenblik is het project reeds in de groep “Ontmanteling” geïmplementeerd, en het projectplan voorziet dit project overal te implementeren. Het personeel ondervindt dat dit project bijdraagt tot een bewustwording van de veiligheidscultuur in de organisatie. Het opstarten en het implementeren van dit SAVE-project wordt dan ook als positief ondervonden door het personeel en er wordt veel verwacht van de implementatie in heel de organisatie. Volgens de collectieve arbeidsovereenkomst voor de periode van 1-10-2009 tot 31-12-2012 wordt een financieel voordeel aan het personeel toegekend indien een minimum van 50 relevante verbeteringsvoorstellen rond veiligheid en efficiënt werken worden ingediend. Dit is zeker als een motivatie van het personeel te beschouwen ter verhoging van de veiligheidscultuur en de bewustmaking rond veilig beheer op de werkplaats. Een ander financieel voordeel - verbonden aan de afwezigheid van arbeidsongevallen met werkverlet van 1 werkdag of meer en van incidenten met een INES-niveau van 1 of hoger - kan daarentegen mogelijks een pervers effect hebben indien (kleine) ongevallen, incidenten en bijna-incidenten niet (vrijwillig) gemeld worden om het risico op een verlies van de collectieve premie voor de collega’s personeelsleden te vermijden. Dit is niet in lijn met de inspanningen van het FANC en Bel V om alle werknemers op het terrein te sensibiliseren om alle abnormale gebeurtenissen en bijna-incidenten onmiddellijk te melden aan de hiërarchie, maar ook aan de veiligheidsoverheid. De doelstelling van deze sensibilisering is analyses uit te voeren en lessen


14 /58

AUDIT BP

te trekken om herhaling van gelijkaardige evenementen of incidenten van een hoger niveau te vermijden.

Functies & Verantwoordelijkheden Management responsibility: 3.5 Senior management shall ensure that it is clear when, how and by whom decisions are to be made within the management system. 4.3 Senior management shall determine the competence requirements for individuals at all levels and shall provide training or take other actions to achieve the required level of competence. 4.4 Senior management shall ensure that individuals are competent to perform their assigned work and that they understand the consequences for safety of their activities.

Een analyse van de bevoegdheids-, mandaten- en verantwoordelijkheidsdelegaties van de Raad van Bestuur (RvB) naar de Gedelegeerde Bestuurder (GB), de Algemene Directeur (AD) en de Directieraad (DR) heeft aangetoond dat er nog enkele gaten en incoherenties bestaan in de verschillende documenten. Volgens de procesbeschrijving-instructie KB-0113 van 13-10-2010 “Organisatiestructuur en werkingsmodaliteiten” wordt een DR geïnstalleerd als “forum” voor het algemeen beheer, de sturing en de opvolging van het globaal technisch-financieel programma en van de bestuurlijke aspecten voor de maatschappij. Wat de bevoegdheden en verantwoordelijkheden van dit “forum” zijn, wordt niet beschreven. Alhoewel een agenda en verslagen van de Directieraad opgesteld worden,bestaat er geen gedocumenteerde werkingsprocedure voor deze DR die bvb. duidelijkheid verschaft voor de beslissingen van deze DR en de communicatie van deze beslissingen naar het personeel toe. BP is gestart met het opstellen van functiebeschrijvingen voor een 70-tal functies, geïdentificeerd in de organisatie. Het opstellen gebeurt door de dienst HR in samenwerking met de hiërarchische lijn van de functiehouders en met de functiehouders zelf. Dit proces zal volgende stappen innemen: •

Beschrijving van elke functie die vereist is in de organisatie van BP: een 70-tal functies zullen beschreven worden.

•

Voor elke functie zullen de competentievereisten bepaald worden.

•

Een vergelijking zal uitgevoerd worden tussen de aldus bepaalde competentievereisten en de competentie van de titularis(sen) van de functie.

•

Voor elk personeelslid zullen uiteindelijk de bijkomende, vereiste competenties bepaald worden en zal een aanvullend opleidingsprogramma gedefinieerd worden.

Dit volledige proces moet wel nog formeel vastgelegd en geïmplementeerd worden. De implementatie van dit proces werd door de Directie als een van de objectieven voor 2011 gesteld.

Personeels- en financiële middelen Provision of resources: 4.1. Senior management shall determine the amount of resources necessary and shall provide the resources 1 to carry out the activities of the organization and to establish, implement, assess and continually improve the management system. 4.2. The information and knowledge of the organization shall be managed as a resource.

1

‘Resources’ includes individuals, infrastructure, the working environment, information and knowledge, and suppliers, as well as material and financial resources.


15 /58

AUDIT BP

Het personeelsbestand van BP werd de afgelopen jaren sterk uitgebreid en het organigram omvat momenteel 3 verschillende afdelingen: •

Afdeling uitbating en engineering (UBT) met een 200-tal medewerkers,

•

Afdeling veiligheid, milieu en beveiliging (VEM) met een 60-tal medewerkers,

•

Afdeling algemene diensten (AGD) met een 20-tal medewerkers.

Naar aanleiding van de vaststellingen van het auditteam omtrent de werking van de afdeling VEM (zie onderwerpen 1.2 en 1.3) rijst de vraag naar voldoende beschikbare personeelsmiddelen (aantal en competenties) voor deze afdeling. Een analyse van de bestaande versus de nodige middelen werd niet gedaan tijdens deze audit. De financiële middelen worden, op enkele procenten na voor eigen contracten van BP met derden, uitsluitend ter beschikking gesteld via de contractuele relatie met NIRAS, de moederorganisatie van BP. Dit betekent dat de financiële middelen voor investeringen om een preventief veiligheidsbeleid uit te bouwen en/of dit continu te verbeteren - om bvb het veiligheidsniveau van BP op het niveau van een internationale standaard te brengen en te houden - het voorwerp uitmaken van de contractuele relaties met zijn klant, nl. NIRAS (vijfjaarlijkse contractonderhandelingen, jaarprogramma’s en jaarbudgetten). BP is als vergunningshouder en verantwoordelijke uitbater dus volledig afhankelijk voor investeringen inzake veiligheid van de contractuele onderhandelingen omtrent werkprogramma’s en -budgetten met NIRAS. Recente voorbeelden zoals de wil van BP om preventief maatregelen te implementeren voor de beveiliging van de sites, hebben de beperkte autonomie van de vergunningshouder in verband met veiligheidsinvesteringen aangetoond. Deze afhankelijkheid is voor een verantwoordelijke uitbater moeilijk leefbaar, en hij dient voor het veiligheidsbeheer over voldoende autonomie te beschikken.

Performantie-indicatoren (KPI’s) Planning: 3.8. Senior management shall establish goals, strategies, plans and objectives8 that are consistent with the policies of the organization. 3.9. Senior management shall develop the goals, strategies, plans and objectives of the organization in an integrated manner so that their collective impact on safety is understood and managed. 3.10. Senior management shall ensure that measurable objectives for implementing the goals, strategies and plans are established through appropriate processes at various levels in the organization. 3.11. Senior management shall ensure that the implementation of the plans is regularly reviewed against these objectives and that actions are taken to address deviations from the plans where necessary.

Key Performance Indicators (KPI’s) zijn een belangrijk tool voor het management en laten toe de vooropgestelde doelstellingen te evalueren en - indien nodig - tijdig (correctieve) acties te kunnen nemen. De voornaamste domeinen waarvoor KPI’s werden opgesteld en die gevolgd worden, zijn: •

Klantentevredenheid,

•

Financiële indicatoren,

•

Aankoopindicatoren,

•

Personeelsbeheer,

•

Informatiebeheer,

•

Ontmantelen en decontamineren

•

Behandelen van radioactief afval

•

Beheer van projecten

•

Technisch beheer van installaties


16 /58

AUDIT BP •

Labobeheer,

•

Meldingen en maatregelen via “BP-beter”, uitvoeren van interne audits,

•

Veiligheid.

In verband met de veiligheid worden volgende KPI’s opgevolgd: •

Industriële veiligheid: frequentiegraad en ernstgraad van ongevallen, en de daaruit volgende veiligheidsindex,

•

Stralingsbescherming: maximale individuele dosis over 12 glijdende maanden, interne besmettingen, afwijkingen tussen inschattingen en opgelopen dosissen.

Het te bereiken doel voor de veiligheidsindex is: groen = <10, oranje = >10 en <15, rood = >15. Met “BP-Beter” kan BP verschillende indicatoren volgen, zoals aantal meldingen gedefinieerd en afgesloten, aantal maatregelen gedefinieerd en afgehandeld, maatregelen “niet uitgevoerd” en “uitvoeringstermijn overschreden”, … Voor een aantal van deze KPI’s zijn echter geen doelstellingen vooropgesteld. Op te merken valt dat het aantal gedefinieerde meldingen / maatregelen fel het aantal afgesloten meldingen / maatregelen overtreft, waardoor de achterstand in het behandelen van de acties hoger en hoger wordt. (zie o.a. onderwerpen 1.2, 1.3, 4.2, 6.3 en observaties veiligheidscultuur) Zoals blijkt uit verschillende performantie-indicatoren, lopen vele acties en maatregelen veel vertraging op en worden de vooropgestelde termijnen vaak niet gerespecteerd. Deze vertragingen en niet respecteren/invullen van acties worden ook voor andere onderwerpen vastgesteld (zie o.a. onderwerpen 1.2, 1.3, 4.2, 6.3 en observaties veiligheidscultuur. Er zijn geen KPI’s voorhanden die de opvolging van de acties gevraagd door Bel V en het FANC helpen beheren (zie ook onderwerp 1.3). Hetzelfde geldt voor de acties die vereist zijn om een wijziging aan een installatie of aan de organisatie als volledig afgehandeld te kunnen beschouwen: na indienstname van een wijziging kunnen inderdaad nog items resteren die afgewerkt dienen te worden (C-items volgens KB-0816 – bijlage 1). Voor zulke C-items is de motivatie om dit volledig af te handelen, inclusief de aanpassing van de veiligheidsdocumenten, niet steeds evident. Hiervoor beschikt BP echter niet over een KPI die toelaat de opvolging en achterstand van de volledige afwerking na indienstname te meten en dus op een efficiënte manier te beheren. De directie van BP is van mening dat deze set van performantie-indicatoren dient herzien te worden teneinde de processen op een meer efficiënte manier te kunnen beheren. Bijkomende indicatoren dienen dan ook uitgewerkt te worden om de acties i.v.m. de nucleaire veiligheid beter te kunnen opvolgen inclusief de achterstand in de uitvoering van deze acties. Men kan inderdaad opmerken dat vele acties i.v.m. de veiligheid een grote achterstand vertonen qua uitvoering, zoals bv. het aanpassen van de veiligheidsdocumenten na een wijziging, het gevolg geven aan de acties gevraagd door Bel V,… Het is ook belangrijk dat voor elke KPI in het begin van elk jaar een doelstelling vastgelegd wordt en dat deze doelstellingen met de jaren het algemeen beleid van permanente verbetering betreffende kwaliteit, veiligheid en milieu ondersteunen: elk jaarplan moet dan ook deze nieuwe doelstellingen definiëren.

1.2. Bevoegdheden, organisatie, rol en effectiviteit van de dienst voor fysische controle Voor het onderzoek naar de rol en verantwoordelijkheden van de Dienst voor Fysische Controle (DFC) werd voornamelijk Art. 23 van het ARBIS gehanteerd. In het organigram van BP is voorzien dat de DFC als staffunctie onder de Algemene Directie valt, samen met de andere wettelijke adviesfuncties zoals interne preventiedienst, veiligheidsofficier en milieuverantwoordelijke. In de praktijk wordt die dienst waargenomen door de Directie VEM “Veiligheid, Milieu en Beveiliging”: de verantwoordelijke van de DFC in het organigram van BP is inderdaad tegelijkertijd hoofd van de Directie VEM. Dit roept vragen op: krachtens de welzijnsregelgeving alsook krachtens het ARBIS moet het hoofd van de interne preventiedienst en van de DFC over de nodige onafhankelijkheid beschikken om zijn toezichtstaak te kunnen vervullen. Als hoofd van de dienst VEM cumuleert hij diverse functies waaronder bepaalde uitvoerende functies: VEM is inderdaad belast met diverse taken zoals proces- en controlelaboratoria, zorgsysteem en certificatie, veiligheidsuitrusting en interne brandweer, ervaringsbeheer, …. Het auditteam stelt zich


17 /58

AUDIT BP

dan ook vragen omtrent zijn tijdsbesteding en zijn onafhankelijkheid t.o.v. de uitvoerende functies (zie ook onderwerp 5.1). Het algemene veiligheidsniveau op BP beantwoordt nog niet aan het veiligheidsniveau zoals vereist door het MS beschreven in het document IAEA GS-R-3. Het is belangrijk dat de Dienst VEM de nodige stappen legt om de verwachtingen verder op te drijven: •

De nieuwe veiligheidsnormen vragen een meer en meer formele aanpak en documentatie. Het documentbeheer wordt zodanig steeds belangrijker.

•

Een van de zwakheden betreft het naleven van de termijnen voor het uitvoeren van de veiligheidsacties en maatregelen: te veel van deze maatregelen lopen grote vertragingen op en weinig of geen acties worden genomen om dit probleem aan te pakken.

•

Sinds het invoeren van de thematische controles door Bel V, vergen de acties gevraagd door de veiligheidsoverheid meer inspanning vanwege de DFC en de uitbatingscellen. De DFC geeft onvoldoende gevolg aan deze vragen en vertoont ook een terughoudende en soms zelfs een negatieve houding tegenover deze vragen. Ook blijkt de DFC onvoldoende proactief te zijn voor het implementeren van verbeteringsmaatregelen.

•

De veiligheidsuitslagen geven ook aan dat het veiligheidsniveau onvoldoende is tegenover de vereisten van GS-R-3.

Ambitieuze doelstellingen dienen vooropgezet te worden met als doel te streven naar uitmuntendheid i.v.m. veiligheid. De Directie erkent deze zienswijze en heeft reeds acties opgezet om het MS voor nucleaire installaties, zoals beschreven in het IAEA GS-R-3 document, te analyseren en een gap-analyse uit te voeren tussen de huidige werkwijze op BP en deze bepaald in GS-R-3. Ook begeleiding door IAEA werd reeds ingeschakeld.

1.3. Beheer van acties gevraagd door Bel V en FANC Management commitment – satisfaction of interested parties. 3.6 The expectations of interested parties shall be considered by senior management in the activities and interactions in the processes of the management system, with the aim of enhancing the satisfaction of interested parties while at the same time ensuring the safety is not compromised [interested parties have typically included the following: (...) governmental agencies or regulators (local, regional and national) whose responsibilities may cover nuclear energy, (...)] 5.1. The processes of the management system that are needed to achieve the goals, provide the means to meet all requirements and deliver the products of the organization shall be identified, and their development shall be planned, implemented, assessed and continually improved. 5.5. The activities of and interfaces between different individuals or groups involved in a single process shall be planned, controlled and managed in a manner that ensures effective communication and the clear assignment of responsibilities. 5.6. For each process a designated individual shall be given the authority and responsibility for: -… 5.7. For each process, any activities for inspection, testing, verification and validation, their acceptance criteria and the responsibilities for carrying out these activities shall be specified. For each process, it shall be specified if and when these activities are to be performed by designated individuals or groups other than those who originally performed the work. 5.8. Each process shall be evaluated to ensure that it remains effective.

Voor de opvolging van of het beheer van acties gevraagd door Bel V en FANC is geen proces opgesteld of beschreven. Om in de praktijk toch de behandeling van de door Bel V en FANC gevraagde acties op te volgen, beschikt BP over een lijst die alle acties bevat die gevraagd worden door Bel V en FANC. Voor de opvolging of het beheer van deze lijst of de daarin vermelde acties was eveneens geen proces opgesteld of beschreven. In deze lijst worden de referentie van het verslag


18 /58

AUDIT BP

van Bel V of FANC, de actie, de verantwoordelijke voor de uitvoering van de actie en de status van de actie opgetekend. De deadline wordt in deze lijst niet bijgehouden, noch op een andere plaats. Tijdens de audit wordt toegegeven dat er veel punten blijven openstaan. De opvolging naar de verantwoordelijke van de acties gebeurt via mail en eventueel een gesprek (al of niet telefonisch). De oorzaak van het blijven openstaan van acties blijkt te wijten te zijn aan het gebrek aan “ownership” aan de kant van de verantwoordelijken van de acties. Ondanks herhaling door VEM van het verzoek tot afhandeling is er echter weinig verbetering vast te stellen. De verslagen van Bel V worden beperkt verdeeld binnen VEM, de systematische verslagen geanalyseerd en per e-mail worden de acties doorgegeven naar bepaalde verantwoordelijken hiërarchie. De thematische verslagen en vragen met betrekking tot specifieke dossiers verdeeld naar de rechtstreeks betrokken uitbaters. Ook op de 2-wekelijkse vergaderingen dienst VEM worden deze acties niet systematisch behandeld.

worden en hun worden van de

De veelheid aan opmerkingen van BelV enerzijds en de voor dit onderwerp geëiste actie door het FANC tijdens de zesmaandelijkse contactcommissies BP – Bel V – FANC anderzijds, hebben BP recentelijk aangespoord om een nieuwe opvolgmethodiek per brief voor te stellen (zie VEM/201003229/PG van 30/09/2010). Momenteel werd aan deze brief een nieuwe xls-tabel gehecht als voorbeeld. Positief is nu wel dat de deadline wordt aangegeven. Het volledige proces rond het gebruik van deze nieuwe tool is echter nog niet gedefinieerd. Ook de rol en/of taken die door medewerkers van de dienst VEM zullen moeten worden opgenomen, werden nog niet bepaald. Een intern overleg over de doelstellingen en de invulling van de taken heeft nog niet plaats gehad en werd ook nog niet gepland. Ook communicatie hieromtrent vanuit de directie naar het betrokken personeel heeft nog niet plaats gehad. Momenteel beperkte BP zich dan ook louter tot het opstellen van een brief aan FANC en Bel V maar werd weinig energie gestoken in de concrete ontwikkeling, beschrijving en implementering van het proces, wat nog ontbreekt. De voormelde tabel die per brief werd overgemaakt aan FANC/Bel V is het voorbeeld van de omzetting van de acties van de thematische inspectie brandveiligheid in de nieuwe layout. De aangeleverde voorbeeldlijst is de oefening aangaande de volledigheid van de actielijsten en de status van de acties. Deze lijst zal tijdens de periodieke opvolgbezoeken van Bel V gevolgd worden. Aan de auditoren wordt gemeld dat de methodiek voor beter beheer van acties gevraagd door FANC en Bel V verder in uitbouw is. Om de interne communicatie te verbeteren voorziet het nieuwe proces een periodiek overleg tussen de diverse coördinatoren (zie aanduiding “C” in het algemene organigram) waar ook de lijst met openstaande acties zal besproken worden.

1.4. Verantwoordelijkheden, samenwerking & communicatie tussen departementen en afdelingen en in het bijzonder de dienst voor fysische controle. ARSPIN Art. 4 - Organisatiestructuur De exploitant documenteert en rechtvaardigt zijn organisatiestructuur door het preciseren van het algemeen beleid, de verantwoordelijkheids- en beleidslijnen, de interne communicatienetwerken, de taken en het aantal vereiste personeelsleden dat toelaat om de algemene vereisten voor een veilige en betrouwbare uitbating van zijn installatie(s) na te kunnen leven en dit zowel in alle bedrijfsomstandigheden als in ongevalsomstandigheden. In het bijzonder worden de hiërarchische verbanden en communicatielijnen tussen alle verantwoordelijken voor zaken die een impact hebben op de veiligheid van de installatie duidelijk gedefinieerd en gedocumenteerd.

De werken uitgevoerd door onderaannemers aan structuren, systemen en componenten die belangrijk zijn voor de veiligheid worden goedgekeurd en onder toezicht gehouden door personeelsleden van de exploitant die de vereiste deskundigheid en kwalificaties hebben.


19 /58

AUDIT BP

Wat de samenwerking betreft tussen de verschillende afdelingen en diensten, kan gesteld worden dat er in de praktijk goede relaties bestaan, alhoewel deze relaties niet op een gestructureerde manier georganiseerd zijn. Zo worden bv. vragen van de personen belast met de coördinatie van onderwerpen - dikwijls personen van VEM - doorgegeven aan personen van de andere diensten zonder dat er een (tijdig) antwoord wordt verstrekt op deze vragen (bvb. tienjaarlijkse herzieningen, relaties met de veiligheidsoverheid, …). De desbetreffende processen zijn niet beschreven en de bevoegdheden van de coördinerende personen zijn niet bepaald. Bovendien dient de reactiviteit van sommige leden van de organisatie in verband met het uitvoeren van acties en maatregelen dringend opgevoerd te worden: er is duidelijk een tekort aan “ownership” vanwege leden van de organisatie voor het uitvoeren van acties en maatregelen gevraagd in het kader van de veiligheid. Op te merken valt dat de directies van de betrokken afdelingen niet steeds op de hoogte gesteld worden van het niet eerbiedigen van uitvoeringstermijnen gevraagd aan hun medewerkers. Dit zou op structurele wijze dienen verbeterd te worden.

1.5. Beheer TJH ARSPIN Art. 14 – Periodieke herzieningen 14.1 Doelstellingen van de periodieke veiligheidsherzieningen Aanvullend bij de veiligheidsstudies die worden uitgevoerd in andere kaders, stelt een periodieke herziening zich tot doel een systematische evaluatie van de veiligheid van een installatie door te voeren, en in het bijzonder: … De periodieke veiligheidsherziening moet slaan op alle veiligheidsaspecten van een inrichting. In deze context, wordt de inrichting beschouwd als het geheel van de installaties (systemen, structuren en componenten) die door de oprichtings- en exploitatievergunning worden gedekt. De exploitant draagt veiligheidsherziening.

de

hoofdverantwoordelijkheid

voor

de

periodieke

14.2 Methodologie van de herziening De herziening gebruikt een systematische en gedocumenteerde methode die met name rekening houdt met het principe van bescherming in diepte en met de deterministische en probabilistische veiligheidsevaluaties. … De documentatie m.b.t. de periodieke herziening moet door de exploitant worden bewaard volgens de geldende kwaliteitsborgingprocedures. Deze documentatie bevat de laatste aanvaarde versies van de documenten en informatie over de lessen die uit de herziening worden getrokken.

De Tienjaarlijkse Herziening (TJH) bestaat uit twee onderdelen (site 1 en site 2) met verschillende deadlines (resp. juni 2008 en 2006). Voor deze TJH werd de functie van coördinator toegewezen aan een personeelslid van VEM/ST. Op documentair vlak werd vastgesteld dat: •

De TJH aangepakt werd gestoeld op een nota (bvb. VGM/2003-03692 voor site 1, Ed. C);

•

Er omtrent de inhoud van de TJH overleg met en goedkeuring van Bel V bekomen was;

•

Er voor elk aandachtspunt een methodologiefiche bestaat die een synthese geeft vanaf de doelstellingen tot en met het besluit van de herziening, en de acties die eventueel nog genomen moeten worden;

•

Er voor elk onderwerp een opvolgfiche bestaat met het overzicht van de genomen acties.

Er stellen zich dus geen fundamentele problemen op documentair vlak.


20 /58

AUDIT BP

In verband met het proces voor het beheer van de TJH kon het volgende worden vastgesteld: •

De functiebeschrijving en het mandaat van de coördinator voor de TJH zijn evenwel niet gespecificeerd. Hij staat in voor de opvolging van de acties, maar zijn impact om problemen en vertragingen aan te pakken, is zeer laag. Dit stelt hem dus in een onmogelijke situatie indien de acties meerdere departementen overschrijden.

•

Er is een grote variatie in aanpak van de acties, variërend van een werkopdracht over de oprichting van een werkgroep tot de definitie van een project. Er is evenwel geen proces gedefinieerd.

•

De deadlines en evolutie van alle acties worden opgevolgd in een database, en een overzicht is beschikbaar via Excel. De deadlines van de acties en de planning zijn vastgelegd in overleg met Bel V. Er werd vastgesteld dat deze databank geschikt is, maar ook dat er regelmatig verschuivingen van termijnen voorkomen. Deze werden door BP toegeschreven aan een aantal mogelijke redenen: o

Initieel onderschatten van de hoeveelheid werk;

o

Aanpassen van de einddoelstellingen doordat men bij verdere uitwerking de aanpak grondiger wil maken; dit is teken van een 'questioning attitude';

o

De problemen met horizontale coördinatie en naleven van engagementen, die ook in andere domeinen werden vastgesteld, samen met de onduidelijkheid van het project.

Er werden een aantal concrete, vooral langlopende acties, nader bekeken, o.a. N07-2 i.v.m. de strategie en verbetering van het beheer van alarmen. In de bestaande KB’s (892 en 942) i.v.m. alarmen, die gekend zijn door betrokkenen en via “BP Post” beschikbaar zijn, wordt de visie van BP i.v.m. het beheer van alarmen vastgelegd. Deze visie is echter niet verder vertaald in een proces voor het beheer van alarmen, noch in werkprocedures. Omtrent alarmen in het algemeen is er bij de auditoren toch enige bezorgdheid omdat een goed werkend alarmsysteem onontbeerlijk is ter bescherming van de werknemers, de bevolking en het leefmilieu (correcte alarmdrempels, calibratie, testen, onderhoud, …). BP heeft weinig vooruitgang geboekt voor dit onderwerp “periodiek testen van alarmen” sinds 2006, en dit is de reden waarom de directeur van UBT de coördinatie van dit onderwerp op zich heeft genomen. Op dit ogenblik is de eerste stap van de oefening, het opstellen van een volledige inventaris van alarmen, nog niet volledig afgesloten. Er werden bijkomende personeelsmiddelen aangeworven om het testprogramma uit te voeren. De auditoren hebben echter hun twijfels dat BP er in zal slagen om deze actie tijdig af te ronden.

1.6. Subcontractanten ARSPIN Art. 3 - Veiligheidsbeleid De elementen van het veiligheidsbeleid, evenals de vereisten en verwachtingen van de exploitant terzake en de richtlijnen voor de uitvoering ervan worden duidelijk meegedeeld zodat het ganse personeel belast met belangrijke veiligheidstaken, met inbegrip van de onderaannemers, ze kunnen begrijpen en uitvoeren. Art. 6.2 – Competentie en kwalificatie Alleen de personen die op het vlak van de veiligheid de nodige deskundigheid, kwalificaties en attitudes hebben, zijn gemachtigd om voor de veiligheid belangrijke taken uit te voeren. De exploitant dient zich er van te vergewissen dat alle personeelsleden, inclusief het personeel van de onderaannemers, die belast zijn met taken die verband houden met de veiligheid, behoorlijk opgeleid en gekwalificeerd zijn. De werken uitgevoerd door onderaannemers aan structuren, systemen en componenten die belangrijk zijn voor de veiligheid worden vergund en onder toezicht gehouden door personeelsleden van de exploitant die de vereiste deskundigheid en kwalificaties hebben.


21 /58

AUDIT BP GS-R-3 Human Resources 4.3. Senior management shall determine the competence requirements for individuals at all levels and shall provide training or take other actions to achieve the required level of competence. An evaluation of the effectiveness of the actions taken shall be conducted. Suitable proficiency shall be achieved and maintained. 4.4. Senior management shall ensure that individuals are competent to perform their assigned work and that they understand the consequences for safety of their activities. Individuals shall have received appropriate education and training, and shall have acquired suitable skills, knowledge and experience to ensure their competence. Training shall ensure that individuals are aware of the relevance and importance of their activities and of how their activities contribute to safety in the achievement of the organization’s objectives. Process Management 5.10. The control of processes contracted to external organizations shall be identified within the management system. The organization shall retain overall responsibility when contracting any processes. Purchasing 5.23. Suppliers of products shall be selected on the basis of specified criteria and their performance shall be evaluated. 5.24. Purchasing requirements shall be developed and specified in procurement documents. Evidence that products meet these requirements shall be available to the organization before the product is used. 5.25. Requirements for the reporting and resolution of non-conformances shall be specified in procurement documents.

Het algemeen proces voor het plaatsen van bestellingen bij contractanten is beschreven in het document KB-096 “Werking van de aankoop”. Belangrijk is dat het werfreglement van BP wordt bijgevoegd als verplichting aan de bestelbon. Dit werfreglement omschrijft de vereiste voorschriften en verwachtingen van BP t.o.v. contractanten. In het geval dat een contractant voorschiften niet naleeft, geeft BP eerst mondelinge opmerkingen, en zo nodig formele klachten. De mogelijkheid voor sancties is eveneens voorzien in het werfreglement ingeval deze voorschriften niet nageleefd worden: deze kunnen leiden tot uitsluiting van een werknemer van de contractant, en in het uiterste geval ook tot het uitsluiten van de contractant zelf. Zulke sancties zijn in het verleden al toegepast wat betreft niet naleven van sociale wetten, maar nog niet om veiligheidsredenen. Alvorens een aannemer een offerte kan indienen, dient de aannemer “geselecteerd” te worden. BP werkt niet meer met een systeem van voorafgaandelijke kwalificatie van aannemers voor een bepaalde periode. Per offerte doet BP een nieuwe selectie (op een aantal uitzonderingen na zoals bv. raamcontracten voor kleine werken in burgerlijke bouwkunde). De criteria voor selectie zijn beschreven. De veiligheidsuitslagen van de contractant worden ook in rekening genomen in die criteria. In totaal zijn er, in normale omstandigheden, een 20-tal contractanten op de site tewerkgesteld. Vooraleer toegang tot de site te krijgen, dient elke werknemer een opleiding gevolgd te hebben: een film met de veiligheidsvoorschriften en voor diegenen die werken in de gecontroleerde zone, een film met nucleaire veiligheidsopleiding. Na de opleiding wordt een kennistest afgenomen, waarvoor de persoon een welbepaald resultaat moet behalen alvorens toegelaten te worden tot de site (zie ook onderwerp 1.8 – training en kwalificatie). Vooraleer de werken uit te voeren op de site, wordt een “kick-off” meeting georganiseerd waar de afgevaardigde van de contractant (SPOC contractant) aan deelneemt alsook afgevaardigden van de betrokken diensten van BP en de SPOC BP. De auditoren stellen vast dat deze “kick-off” meeting onvoldoende gesystematiseerd en geformaliseerd is. De rol van de BP-coördinator (SPOC BP) is primordiaal, vooral omdat hij/zij verantwoordelijk is voor het toezicht op de aannemer tijdens de werken. De verwachtingen van BP t.o.v. deze coördinatoren zijn niet voldoende gedefinieerd. AUDIT BP – Auditrapport

22 /58

AUDIT BP

Elk gevaarlijk werk maakt het voorwerp uit van een vergunning gevaarlijk werk (VGW) die opgemaakt en goedgekeurd wordt door de verantwoordelijke van BP, samen met VEM. Deze VGW met de nodige verplichtingen wat de veiligheid betreft, wordt overgemaakt aan de contractant. De contractant geeft geen formele goedkeuring of melding van ontvangst op deze VGW. Het ontbreken van zulk een formele goedkeuring kan leiden tot een situatie waar een contractant zou kunnen argumenteren dat hij die voorschriften niet gekregen/begrepen heeft. Na de uitvoering van de werken doet de aankoopdienst een evaluatie van de contractant: deze evaluatie is gebaseerd op een puntensysteem met drie criteria: levering (40%), kwaliteit (40%) en milieu (20%). Volgens de counterparts zit de veiligheidsperformantie verwerkt in het criterium “Milieu”. Veiligheid zit niet expliciet in de evaluatie. Het is niet duidelijk voor de auditoren of de aankoopdienst steeds de nodige input heeft om deze punten (correct) te kunnen toewijzen. Bovendien weegt veiligheid niet zwaar door (zie voormelde wegingsfactoren) in de totale score. De opmerkingen van een werknemer van BP over de veiligheidsperformantie van een contractant worden niet geborgd in het systeem voor de evaluatie van de contractant. Indien de totale score beneden de 55% is, wordt de contractant uitgesloten om nog werken bij BP te doen. Indien de score boven de 55% ligt, is aan de criteria voldaan en wordt geen rekening meer gehouden met die evaluatie in het verder verloop van de procedure voor aankoop. BP plant deze procedure in de nabije toekomst verder uit te werken met verfijnde criteria. De auditoren stellen vast dat vele contractanten de maximumscore 100% behalen. Bij een contractant die een score 80% behaalde, vermeldt het evaluatieformulier dat een “versterkte opvolging nodig” is. De auditoren stellen vast dat het niet echt duidelijk is, noch formeel vastligt, wat deze “versterkte opvolging” moet inhouden. De auditoren stellen vast dat de evaluatie van de veiligheidscoördinatoren op de bouw niet gebeurt. Bestellingen boven 250.000 € voor bv. investeringen in nieuwe gebouwen op de site van BP, worden door NIRAS geplaatst, niet door BP. BP is nochtans de verantwoordelijke exploitant voor de site (via de uitbatingsvergunningen). NIRAS zou – dixit de counterparts van BP - in dit proces dezelfde selectiecriteria voor de keuze van aannemers gebruiken als deze van BP. De auditoren hebben dit echter niet verder onderzocht. BP volgt de ongevallen van de contractanten niet op met behulp van een KPI. De counterparts van BP hebben zelf al de volgende verbeterpunten geïdentificeerd: •

Verder formaliseren en systematiseren van de “kick-off” meeting

•

Formeel afsluiten van het werk

•

Leidraad voor projectingenieurs (MOC-werkwijze)

1.7. Beheer van kennis en documenten Control of documents 5.12. Documents10 shall be controlled. All individuals involved in preparing, revising, reviewing or approving documents shall be specifically assigned this work, shall be competent to carry it out and shall be given access to appropriate information on which to base their input or decisions. It shall be ensured that document users are aware of and use appropriate and correct documents. 5.13. Changes to documents shall be reviewed and recorded and shall be subject to the same level of approval as the documents themselves.

Beheer van documenten Het beheer van procedures, beschrijvingen van processen en instructies is beschreven in het zorgsysteem en verloopt conform KB-0001. De controle op dit proces lijkt afdoend en dit proces verloopt goed (cf. vereiste bij accreditaties ISO 9001, ISO 14001 en OHSAS 18001). Alle procedures, instructies en procesbeschrijvingen zijn beschikbaar in het goed toegankelijke beheerssysteem “BPPost”.


23 /58

AUDIT BP

Een paar bedenkingen: •

Dit proces start slechts op indien de verantwoordelijke voor het zorgsysteem een voorstel van een afdelingshoofd of ploegleider ontvangt. Indien dit initiatief niet komt, start het proces dus niet. Dit kan leiden tot documenten die circuleren op het niveau van uitvoering en die niet officieel geregistreerd zijn.

•

De uiteindelijke borging dat een goedgekeurde/gewijzigde procedure/instructie gepubliceerd wordt, ligt bij de verantwoordelijke voor het zorgsysteem (en medewerkers), die voor de opvolging een eigen tool gebruikt;

•

Het systeem borgt niet dat de (gewijzigde) procedures, procesbeschrijvingen en instructies doordringen tot op de werkvloer (niveau uitvoerders), noch dat de nodige opleiding of informatieverstrekking gegarandeerd wordt;

•

De via het netwerk voor iedereen toegankelijke elektronische versies zijn de meest recente; er kan op verzoek een papieren dossier (werkmap) verkregen worden. Dit gebeurt op vraag van de uitbater. Er is echter geen borging: o

Dat deze werkmappen up-to-date gehouden worden (ook al is er een follow-up verdeling van nieuwe edities op papier en zijn er steekproefsgewijze controles);

o

Dat er steeds papieren versies beschikbaar zijn waar dit om veiligheidsredenen noodzakelijk is om het hoofd te bieden aan situaties waar de elektronische versie niet beschikbaar is, bv. noodprocedures;

Het bijhouden en up-to-date houden van andere documenten (plannen, tekeningen, dossiers van installaties etc.) is onder controle voor nieuwe en recente installaties en wijzigingen (met in acht name van de opmerkingen onder onderwerp 4.1). Er bestaan procedures voor het beheer van constructiedossiers (KB-1158), onderhoudsdossiers (KB-0175), exploitatiedossiers (KB-0172) en tekeningen (KB-0237). Voor oude installaties is de situatie variabel. Voor zeer oude installaties, die bv. in ontmanteling zijn, zijn er problemen van niet accurate data en moeilijk te controleren praktische toestanden (bv. niet toegankelijke zones). Er bestaat nog geen proces/procedure over de classificatie van en omgang met dergelijke documenten volgens de wet van 11 december 1998. Het aanpassen van het veiligheidsrapport (VR) stelt problemen: •

Het initiatief om dit te doen ligt bij de uitbater zelf, die meldt dat dit maar sporadisch gebeurt: typisch om de enkele jaren. Momenteel fungeert het kader van de tienjaarlijkse herziening als trigger om het VR te up-daten. In de praktijk blijkt dat de aanpassing van het VR een lage prioriteit krijgt t.o.v. uitbatingsnoden. De aanpassing van het VR zal dan ook slechts heel sporadisch gebeuren;

•

Soms voert men beperkte herzieningen uit (bv. voor de Pamela-installatie, herzien in 2006), waarbij men zich beperkt tot referentie naar de IPA die de wijzigingen behandelt.

Bij de bespreking van een arbeidsongeval met een ponsmachine waarbij een personeelslid een oogletsel heeft opgelopen, bleek een onvoldoende beheer van documenten te bestaan. Een tijdje voor het arbeidsongeval was deze werkpost geanalyseerd (periodieke werkpostanalyse). Bij deze analyse werd het verplicht dragen van bijkomende beschermingsmiddelen (oogbescherming) opgelegd. Deze bijkomende verplichting was ten tijde van het ongeval echter nog niet opgenomen op de veiligheidsinstructiekaart die zich bij de machine bevindt. Tijdens het arbeidsongevallenonderzoek kwam verder aan het licht dat het indienststellingverslag niet gereviseerd geweest werd. Uit de elementen die tijdens het interview vermeld, mee,nt het auditteam te kunnen opmaken dat dit een voorbeeld betrof van onvoldoende communicatie tussen de departementen. De dienst VEM heeft naar aanleiding van dit voorval de vraag gesteld aan de uitbaters om een lijst samen te stellen van alle indienstgestelde toestellen en gereedschappen. De bedoeling is om de volledigheid na te gaan van de beschikbare indienststellingsverslagen en om te controleren dat de dossiers bij de uitbater overeenstemmen met de dossiers die beschikbaar zijn bij VEM in het kader van ervaringsbeheer.. Het auditteam stelt ook hier vast dat de vraagstelling van VEM door de uitbater als onduidelijk ervaren werd.


24 /58

AUDIT BP

Kennisbeheer Momenteel bestaat er geen sluitend proces dat Knowledge Management beschrijft. "ondersteunend proces" Personeelsbeheer beslaat vooral administratief personeelsbeheer

Het

Er is wel een initiatief gestart rond het opstellen van functiebeschrijvingen voor alle personeelsleden, met aandacht voor technische, gedrags- en algemene competenties. Dit proces – in nauw overleg met de sociale partners en aangestuurd door HRM – zou moeten afgerond zijn tegen eind 2010. Dit moet ook leiden tot een aangepaste evaluatie en een link naar verloning van het personeel. Daarnaast is er een denkoefening voorzien naar toekomstige behoeften aan competentie, mede rekening houdend met nieuwe activiteiten (betonmonolieten, valorisatieprojecten, rol van BP rond berging). Deze “gap” analyse moet leiden tot een opleidingsplan (en evt. aanwervingsplan). De visie is dus aanwezig, maar de omschakeling van personeelsbeheer naar competence management wordt een langdurig proces. Er bestaat niet echt een beleid om het risico van unieke kennis bij één persoon systematisch aan te pakken. Het onthaal en de initiële opleiding van nieuwe medewerkers is goed beschreven (Onthaalfiche, FORM – 0093) en het traject voor kwalificatie bij mutatie wordt uitgewerkt. Het systeem “BP-vorming” dat zowel opleidingen als kwalificatie van personeel omvat, zou in principe gegevens over alle personeelsleden moeten bevatten en up-to-date moeten zijn, maar het vertoont volgende moeilijkheden, waar de beheerder van op de hoogte is: •

Weinig gebruiksvriendelijkheid;

•

Nauwelijks mogelijkheden tot analyse die tot bijsturing van het beleid zou kunnen leiden;

•

Bij verstrijken van geldigheid van kwalificaties (bv. certificaten voor het besturen van heftrucks) is dit zichtbaar in “BP-vorming” bij consultatie, maar dit leidt niet tot informatie naar betrokkene of hiërarchie (geen automatische acties);

•

In de praktijk leidt dit tot 'alternatieve' of parallelle systemen, waarbij er mappen worden aangelegd (bv. installaties Pamela/Cilva) die niet meer worden verwerkt in “BPVorming”. Dit impliceert dat de databank “BP-vorming” niet meer volledig is.

Een aantal van de kwalificaties die het personeel dient te bekomen, kunnen zich situeren op het niveau van de afdeling. De eenvormigheid inzake de criteria die vereist zijn om een kwalificatie te bekomen, lijkt niet geborgd. Er lopen ook initiatieven om operatoren in verschillende installaties een gedeeltelijk gemeenschappelijke opleiding te geven, met als finaliteit een meer systematische kennisbasis die moet resulteren in meer uitwisselbaarheid en flexibiliteit van de operatoren. Het proces om te anticiperen op kennisverlies door pensionering van personeelsleden is niet beschreven in een procedure. Men is zich wel bewust van de problematiek, en een aanzet voor aanpak is genomen: •

Aanwerving van een extra Human Resources-manager, die de huidige persoon gedurende een drietal jaar zal overlappen en ook nieuwe inzichten in competence management met zich mee zal brengen;

•

Kritieke functies: identificatie van het nakende vertrek van terreinverantwoordelijken, waarvoor een aantal vacatures voorzien zijn in januari 2011 (een drietal jaar voor de eerste persoon op pensioen vertrekt);

•

Een analyse is gestart om personeel dat vertrekt tot 2017 te identificeren, maar verdere stappen zijn nog nodig.

Het proces van ervaringsbeheer, dat deel uitmaakt van kennisbeheer, wordt besproken in onderwerp 6.5.


25 /58

AUDIT BP

1.8. Training & Kwalificatie personeel ARSPIN Art. 6.2 – Competentie en kwalificatie Alleen de personen die op het vlak van de veiligheid de nodige deskundigheid, kwalificaties en attitudes hebben, zijn gemachtigd om voor de veiligheid belangrijke taken uit te voeren. De exploitant dient zich er van te vergewissen dat alle personeelsleden, inclusief het personeel van de onderaannemers, die belast zijn met taken die verband houden met de veiligheid, behoorlijk opgeleid en gekwalificeerd zijn. De werken uitgevoerd door onderaannemers aan structuren, systemen en componenten die belangrijk zijn voor de veiligheid worden vergund en onder toezicht gehouden door personeelsleden van de exploitant die de vereiste deskundigheid en kwalificaties hebben. GS-R-3 HUMAN RESOURCES 4.3. Senior management shall determine the competence requirements for individuals at all levels and shall provide training or take other actions to achieve the required level of competence. An evaluation of the effectiveness of the actions taken shall be conducted. Suitable proficiency shall be achieved and maintained. 4.4. Senior management shall ensure that individuals are competent to perform their assigned work and that they understand the consequences for safety of their activities. Individuals shall have received appropriate education and training, and shall have acquired suitable skills, knowledge and experience to ensure their competence. Training shall ensure that individuals are aware of the relevance and importance of their activities and of how their activities contribute to safety in the achievement of the organization’s objectives.

Huidige organisatie De behoeften op het gebied van training en kwalificatie zijn beschreven in het KB-0108 “Opleidingen en kwalificatie van de medewerkers” en bevatten volgende onderwerpen: •

Algemene bedrijfskwalificatie met opleidingsmodules voor klassieke veiligheid en - voor diegenen die werken in de gecontroleerde zone dienen uit te voeren - nucleaire veiligheid.

•

Opleiding i.v.m. de risico’s en bevoegdheden verbonden aan de afdeling en aan de functie. Dit wordt door de afdelingen bepaald.

•

On the job training gedurende een vooraf bepaalde termijn.

•

Voor nieuwe medewerkers is een systeem van peterschap voorzien.

•

Elk personeelslid heeft ook de mogelijkheid extra opleiding te vragen.

Toetsing van de kennis en/of bevoegdheid wordt in het kader van sommige, wettelijk voorgeschreven opleidingen, voorzien zoals bvb. heftruckopleiding, opleiding stralingsbescherming, … De kwalificatiebehoeften zijn beschreven in het KB-0108. Sinds dit jaar is ook een opleiding voorzien voor het management en de directe hiërarchie om de veiligheidscultuur te bevorderen. Een databank met al de verschillende opleidingen is beschikbaar, alsook de gevolgde opleidingen van elk personeelslid. Deze databank wordt door de dienst personeel beheerd. Het algeheel objectief van BP inzake opleiding is 2% van het totaal aantal werkuren aan opleiding en heropleiding te wijden. Voor het ogenblik is men aan 10.000 werkuren per jaar, wat overeenkomt met 2,5% van het totaal. Voor het externe personeel is een opleiding voorzien betreffende de veiligheidsvoorschriften: vóór het beginnen van werken op BP moet elke werknemer een film volgen met de veiligheidsvoorschriften


26 /58

AUDIT BP

(inclusief stralingsbescherming voor wie in de gecontroleerde zone tewerkgesteld wordt) en ondergaat een evaluatie met 20 vragen waarop een uitslag van minimum 14/20 moet bereikt worden. •

Externen die als interim tewerkgesteld worden, volgen een opleiding gelijkaardig aan de BP medewerkers, en worden in de “BP-vorming” databank opgenomen.

•

Externen die als contractant een bepaald werk uitvoeren, vallen onder verantwoordelijkheid van hun werknemer wat betreft bedrijfsopleiding.

de

Verdere voorziene evolutie BP beslist om het volledige proces van functiebepaling met de daaraan verbonden competentievereisten in detail te herwerken (zie ook onderwerp 1.1). Volgende stappen zijn voorzien: •

Beschrijving van elke functie die vereist is in de organisatie van BP: een 70-tal functies zullen beschreven worden.

•

Voor elke functie zullen de competentievereisten bepaald worden.

•

Een vergelijking zal uitgevoerd worden tussen de bepaalde competentievereisten en de competentie van de titularis(sen) van de functie.

•

Voor elk personeelslid zal uiteindelijk de bijkomende vereiste competenties bepaald worden en een aanvullend opleidingsprogramma gedefinieerd.

Dit proces zit momenteel in de eerste stap, het opstellen van de functiebeschrijvingen. Het formulier voor de functiebeschrijving werd ook reeds met de vakbondsafgevaardigden besproken. Al deze documenten worden op een bruikbare en praktische manier opgesteld.

1.9. Positieve punten voor domein 1 Positief punt 1.1 - Directieverklaring BP werkt aan het aanpassen van het MS om het conform te maken met de vereisten van de IAEA Safety Requirements GS-R-3 “The Management System for Facilities and Activities” en de Safety Guide GS-G-3.3 “The Management System for the Processing, Handling and Storage of Radioactive Waste”.

Positief punt 1.2 – Veiligheidsbewustzijn van het personeel Het personeel op het terrein heeft een goed veiligheidsbewustzijn en hecht belang aan de aspecten omtrent veiligheid (safety first).

Positief punt 1.3 – Financiële voordelen bij verbeteringsvoorstellen Het toekennen van een financieel voordeel aan het personeel indien een minimum aantal relevante verbeteringsvoorstellen rond veiligheid en efficiënt werken worden ingediend, wordt als een positief initiatief beschouwd voor de verhoging van het veiligheidsbewustzijn en de veiligheidscultuur op het terrein.

Positief punt 1.4 – SAVE programma Het SAVE programma is gestart en het personeel staat er positief tegenover: de eerste resultaten blijken een positieve impact te hebben.

Positief punt 1.5 – BP-Post BP-Post laat eenvoudig en éénduidig toe de laatste versie van de nodige instructies, procedures, procesbeschrijvingen, … terug te vinden.

Positief punt 1.6 – Onthaal en opleiding nieuwe medewerkers Onthaal en opleiding nieuwe medewerkers (en bijsturing opleiding bij mutaties).

Positief punt 1.7 – Peterschap Systeem van peterschap voor de nieuwelingen in een bepaalde functie.


27 /58

AUDIT BP

1.10.

Specifieke Verbeterpunten voor domein 1

Verbeterpunt 1.1 – Implementatie van GS-R-3 en GS-G-3.3 BP moet verder werken aan de implementatie van de voorwaarden uit de IAEA Standards GS-R-3 “The Management System for Facilities and Activities” en GS-G-3.3 “The Management System for the Processing, Handling and Storage of Radioactive Waste”. Self-assessments en externe audits van het MS en de veiligheidscultuur moeten in de toekomst ook uitgevoerd worden conform internationale praktijken in de nucleaire bedrijven zoals beschreven in de desbetreffende IAEA publicaties.

Verbeterpunt 1.2 – Veiligheidsverwachtingen, de aanwezigheid van de directie op het terrein en het bestendigen en verbeteren van de veiligheidscultuur De directieleden moeten hun verwachtingen betreffende de implementatie van hun veiligheidsbeleid verduidelijken, onderlijnen en uitdragen. De directieleden en het management in het algemeen moeten meer aanwezig zijn in de installaties en hiermee hun betrokkenheid tonen aan het personeel in verband met beheer van de veiligheid en veiligheidscultuur. Regels dienen opgesteld te worden die toelaten de effectieve aanwezigheid van de directie en van het management te meten en de efficiëntie i.v.m. coaching van de personeelsleden te evalueren. Een analyse van sterke en zwakke punten van de bestaande veiligheidscultuur in de gehele organisatie moet gebeuren en actieprogramma’s moeten opgesteld en geïmplementeerd worden om de veiligheidscultuur te bestendigen en continu te verhogen.

Verbeterpunt 1.3 – Verder zetten van het SAVE-project Het is aan te raden het SAVE-project verder uit te bouwen en in de andere afdelingen versneld te implementeren.

Verbeterpunt 1.4 – Ontwikkelen van leadership voor leidinggevende functies Leadership en coaching voor leidinggevende functies dienen verder ontwikkeld te worden.

Verbeterpunt 1.5 – Premiestelsel m.b.t. veiligheid Het is aanbevolen om het premiestelsel te herevalueren om mogelijk perverse gevolgen op het veiligheidsbeheer en de veiligheidscultuur te vermijden.

Verbeterpunt 1.6 – Verantwoordelijkheden van bestuursorganen De verschillende documenten betreffende de delegatie van bevoegdheden, mandaten en verantwoordelijkheden tussen Raad van Bestuur, Gedelegeerde Bestuurder, Algemene Directeur en Directieraad dienen gereviseerd en coherent gemaakt te worden. Het proces van de werking van de Directieraad dient opgesteld en geïmplementeerd te worden.

Verbeterpunt 1.7 - Competentiemanagement Het volledige proces voor het opstellen van een competentiebeheerssysteem voor het personeel (functiebeschrijvingen aangevuld met competentieanalyses, gap-analyses, evaluaties en behoeften aan opleidingen) dient beschreven en geïmplementeerd te worden.


28 /58

AUDIT BP

Verbeterpunt 1.8 – Organisatie en rol van de veiligheidscontrole, middelen Afdeling VEM, reactiviteit van de DFC De onafhankelijkheid van het hoofd van de Dienst voor Fysische Controle t.o.v. uitvoeringsfuncties dient te worden gewaarborgd, en zijn beschikbaarheid voor en effectieve uitvoering van zijn specifieke taken zoals voorzien in het ARBIS dient te worden geëvalueerd. Een analyse van de beschikbare versus de nodige personeelsmiddelen voor de afdeling VEM dient uitgevoerd te worden en, indien nodig, dienen deze middelen aangepast te worden. De proactiviteit van de dienst voor fysische controle dient opgevoerd te worden.

Verbeterpunt 1.9 – Financiële middelen verantwoordelijkheden tussen BP en NIRAS

en

autonomie,

Als vergunningshouder en verantwoordelijke uitbater moet BP over voldoende financiële middelen en autonomie beschikken voor de implementatie van een hoog niveau van veiligheid (preventieve maatregelen en continue verbetering). De mogelijkheden om dit te bereiken dienen onder meer samen met NIRAS onderzocht te worden. De verantwoordelijkheden i.v.m. veiligheid tussen BP en NIRAS dienen verduidelijkt te worden, ook voor het geval dat NIRAS bestellingen plaatst voor het uitvoeren van werken op de sites van BP.

Verbeterpunt 1.10 – Evaluatie KPI’s De set van KPI’s moet gereviseerd worden om beter de veiligheidsaspecten te beheersen. Doelstellingen voor elk van deze KPI’s dienen bepaald te worden en het systeem van KPI’s moet gebruikt worden als een doeltreffend managementtool.

Verbeterpunt 1.11 – Beheer van veiligheidsgebonden processen De processen in verband met veiligheid die nog niet of onvoldoende beschreven zijn in documenten en/of instructies dienen in eerste instantie geïdentificeerd te worden; beschrijvingen dienen opgemaakt of vervolledigd te worden en de desbetreffende instructies ontwikkeld.

Verbeterpunt 1.12 – Opvolging van acties m.b.t. veiligheid Een systeem moet op punt gezet worden om een betere opvolging te kunnen garanderen van het tijdig uitvoeren van acties en maatregelen die veiligheidsaspecten beogen inclusief veiligheidsdocumentatie, en zo hun afhandeling tijdig kunnen verzekeren. Processen overkoepelend over verschillende diensten en afdelingen dienen beschreven te worden en de bevoegdheden en het mandaat van de coördinerende personeelsleden dienen duidelijk vastgelegd en kenbaar gemaakt te worden. Het algemeen beheer van veiligheidsdossiers dient verbeterd te worden opdat de veiligheidsdossiers steeds de actuele situatie beschrijven.

Verbeterpunt 1.13 – Opvolging vragen FANC/ Bel V Het proces voor de organisatie, behandeling en opvolging van de acties n.a.v. de vragen van FANC / Bel V dient opgesteld en geïmplementeerd te worden. De vooruitgang van de acties n.a.v. de vragen van FANC / Bel V moet regelmatig op de vergaderingen van de Directieraad besproken en tekortkomingen moeten verbeterd worden.

Verbeterpunt 1.14 – Proces TJH Een systematische, procesmatige aanpak en werkprocedures voor de organisatie van de TJH moeten opgesteld en geïmplementeerd worden. De vooruitgang van het proces TJH moet regelmatig op de vergaderingen van de Directieraad besproken en tekortkomingen moeten verbeterd worden.


29 /58

AUDIT BP

Verbeterpunt 1.15 – Beheer van alarmen De herziening van het beheer van alarmen moet procesmatig aangepakt worden en moet versneld geïmplementeerd worden. In deze herziening moeten alle aspecten van het beheer van alarmen opgenomen worden, d.w.z. herevaluatie van vereiste alarmen in de installaties en hun drempels volgens de BP-visie hieromtrent (waar welke alarmen plaatsen, aantal, alarmniveaus enz.), programma’s voor calibratie, onderhoud en testen vastleggen en in werkprocedures beschrijven, en deze programma’s op het terrein uitvoeren.

Verbeterpunt 1.16 – Beheer van contractanten Een bestaande “kick-off” meetings tussen de contractant en BP moeten verder gesystematiseerd en geformaliseerd worden. De verwachtingen van BP t.o.v. de SPOC BP bij het werken met contractanten moeten duidelijk vastgelegd worden. De formele goedkeuring of inontvangstname van de VGW door de contractant moet geregeld worden. De evaluatie van de contractanten qua veiligheid moet verbeterd worden. De evaluatie dient bovendien toegepast te worden voor alle contractanten (bv. ook de veiligheidscoördinatoren op de bouw). BP dient het proces dus ook op volledigheid te onderzoeken.

Verbeterpunt 1.17 – Borging van de documenten, procedures en instructies Het statuut en de tracabiliteit van documenten alsook hun revisies moet verbeterd worden Een evaluatie van welke procedures en instructies beschikbaar moeten zijn, dient gemaakt te worden. De verdeling van deze procedures en instructies tot bij de eindgebruikers en koppeling met nodige opleiding dient eveneens geborgd te worden.

Verbeterpunt 1.18 – Kennis- en Kwalificatiebeheer Het proces omtrent kennisbeheer dient verder uitgewerkt en vervolgens geïmplementeerd te worden. Het is aangeraden om de gebruikte beheerssystemen “BP-vorming” en “BP-Beter" te moderniseren en gebruiksvriendelijker te maken.


30 /58

AUDIT BP

2. Domein 2 – Beheer van radioactieve lozingen Het domein “Beheer van radioactieve lozingen” werd getoetst aan een reeks internationale technische referenties, zoals ISO-normen, alsook de IAEA Safety Standard WS-G-6.1, Storage of Radioactive Waste, en de IAEA Safety Guide RS-G-1.8, Environmental and source monitoring for purposes of radiation protection. Specifieke referenties van deze IAEA publicaties worden in het rapport hernomen.

2.1. Ventilatie & Filtratie De verantwoordelijkheid voor het uitvoeren van controles, onderhoud, calibratie e.d. van de uitrustingen voor ventilatie en filtratie wordt gedragen door de groep ventilatie en door de terreinverantwoordelijken. De verdeling wie welke taken uitvoert en/of de eindverantwoordelijkheid draagt, is duidelijk bepaald in KB-1093. Tot 2007 waren deze taken verspreid over verschillende diensten binnen verschillende operationele departementen. In 2007 werd gestart met een actie om de ventilatie/filtratie van alle gebouwen over te dragen naar de groep ventilatie en terreinverantwoordelijkheden. Deze overdracht gebeurt gebouw per gebouw. Dit proces, dat gepland is over meerdere jaren, is op enkele van de oudere gebouwen na, die nog moeten overgedragen worden, afgerond. Het ontwerp van de ventilatie en filtratiesystemen volgt – in zoverre dit mogelijk is – de richtlijnen van de ISO-norm 17873. Voor een aantal oudere gebouwen is het niet mogelijk om volledig aan deze norm te beantwoorden. Het beheer van de installaties is opgenomen in een beheersplan dat samengesteld is aan de hand van gegevens uit het constructiedossier, uitbatingsdossier, vergunningen en IPA’s. Dit beheersplan is nog niet volledig afgerond en een aantal elementen dienen nog verder uitgewerkt te worden. Dit beheersplan omvat o.a. de lijst van componenten die van een alarmmelding moeten voorzien worden; welke componenten periodiek moeten opgevolgd worden, hoe de periodieke controles en rondgangen moeten uitgevoerd worden, … De controle op de installaties gebeurt met specifiek gekozen frequenties. Zo zijn er dagelijkse controles voor de opvolging van onderdrukken en luchtdebieten in belangrijke installaties (wekelijks voor minder belangrijke installaties); verschildrukken over filters worden wekelijks gecontroleerd; aandrijving ventilatoren, omschakelen redundantie e.d. worden 2-maandelijks gecontroleerd; DOPtesten, aantal luchtverversingen e.d. worden jaarlijks gecontroleerd. De goede werking van de systemen wordt opgevolgd d.m.v. diverse – zelf-ontwikkelde - toepassingen (vnl. in Excell). Zo worden onder meer de bovenvermelde controles met dergelijke tools opgevolgd. Sinds 1 jaar maakt men gebruikt van het systeem “IntelaTrac”, dat een meer doorgedreven en geautomatiseerde manier van opvolging toelaat. Tijdens de controlerondes vullen de operatoren onmiddellijk de waargenomen waarden in in een handset om vervolgens de volledige gegevens op te laden naar het centrale systeem. Ook “Active Factory” software werd aangekocht om o.a. de evolutie van verschillende parameters op afstand te volgen. De operatoren ventilatie en de terreinverantwoordelijken maken dagelijks gebruik van de bestaande tools. Het is de bedoeling om een dergelijke aanpak verder uit te breiden en mogelijks ook te gebruiken voor andere toepassingen die een regelmatige controle vereisen, zoals bvb. productie. BP beschikt over een veelvuldigheid van beheerstoepassingen. Een marktonderzoek werd uitgevoerd naar mogelijke software om deze beheerstools te groeperen in een beperkt aantal toepassingen. Dit project is lopende, maar een bedrijfsbrede visie en strategie dient opgemaakt. Op dit moment is Uitbating de drijvende motor achter het gebeuren, maar voor andere diensten en toepassingen is er nog geen beslissing genomen in hoeverre deze mee opgenomen worden. Alarmen worden eveneens opgevolgd door middel van de bestaande systemen en de doormelding van alarmen (tot uiteindelijk het wachtlokaal) is duidelijk beschreven. Een inventaris van de bestaande alarmen is nu bezig en wordt ook uitgebreid naar andere systemen. De systematische verificatie van de alarmdrempels, de geschiktheid van de alarmen en hun beschikbaarheid moet nog ontwikkeld worden. Duidelijke instructies die omschrijven hoe op elk alarm dient gereageerd te worden ontbreken (zie ook verbeterpunt 1.15 – Beheer van alarmen). Er wordt ook voorzien om systematisch het opkomen van alarmen te registreren om de historiek van hun opkomst te kunnen raadplegen alsook om een opvolging te maken van de tendensen.


31 /58

AUDIT BP

De technische documentatie is beschikbaar voor de installaties. De elektronische versie is in principe de laatste versie, maar papieren versies zijn eveneens beschikbaar. Bij een steekproef van het papieren dossier van gebouw 131X, werd vastgesteld dat het versiebeheer onduidelijk is: de revisie (rev 6) verwees naar een ander document dat gedateerd was op een datum in de toekomst. De referenties van dat ander document (datum, herziening, …) waren niet conform de verwachtingen van een ISO-zorgsysteem (zie ook onderwerp 1.7 – Beheer van kennis en documenten en verbeterpunt 1.17 – Borging van de verdeling van procedures en instructies). De risicoanalyse van wijzigingen aan de installatie gebeurt met behulp van de bestaande procedure “Management of Change”. Een steekproefevaluatie van een bepaalde wijziging heeft aangetoond dat deze risicoanalyse geen systematische benadering van de risico’s geeft en de mogelijkheid bestaat dus dat bepaalde risico’s niet ingeschat worden. De checklist (de zogenaamde MOC-lijst, FORM-1047) die moet gebruikt worden voor de indienstname van de wijziging, bevat eveneens elementen die niet duidelijk zijn. Zo is bijvoorbeeld bij het item “documentatie aangepast” niet duidelijk over welke documentatie het gaat. Elk element van de checklist krijgt een prioriteit (NVT, B, C): elementen met een prioriteit B moeten afgehandeld zijn vooraleer de uitrusting in gebruik kan genomen worden; elementen met prioriteit C moeten op een later tijdstip afgewerkt worden. Voor deze elementen wordt echter geen deadline vooropgesteld en is er ook geen echt beheerssysteem om de nog openstaande elementen op te volgen. Bovendien krijgen sommige elementen de prioriteit C, terwijl ze –volgens de auditoren- eerder een prioriteit B zouden moeten krijgen (zie ook onderwerp 3.1).

2.2. Tools voor monitoring en toezicht op de lozingen WS-G-6.1 6.52. All monitoring instruments should have measurement ranges that are adequate to cover the expected range of observations and should be periodically tested and calibrated.

Gasvormige lozingen •

Alle schoorstenen die verbonden zijn met de gecontroleerde zones beschikken over een dynamische monitoring. Alarmen worden voorzien indien specifieke limieten overschreden worden. Deze alarmen komen in het wachtlokaal terecht.

•

De schouwmonitoring laat toe de beta-, alpha-, gamma-stralers alsook de radon te meten bij de te verwachten activiteitsniveaus. Periodieke calibraties zijn voorzien en worden geregistreerd. Specifieke vragen werden gesteld over het mogelijke risico van by-pass lekken op de filters van de meettoestellen. De antwoorden waren voldoende en hebben aangetoond dat het risico van by-pass lekken wel degelijk onder controle is.

•

Binnen de gecontroleerde zones zijn verschillende luchtmonitoren voorzien. BP beschikt over een meer dan voldoende aantal mobiele meettoestellen. Deze kunnen aangewend worden in functie van de uit te voeren interventies of in geval van vermoedelijke lokale luchtbesmetting.

Vloeibare lozingen Tijdens het bezoek aan de installaties was een gecontroleerde lozing naar de Molse Nete bezig. De auditoren hebben verschillende stappen van de operatie kunnen bespreken: druktest van de lozingspijp, metingen van de verschillende parameters in voorbereiding van de lozing, opvolging van de lozing. De voorziene geregistreerde informatie was beschikbaar, weliswaar met blijkbaar overbodige redundantie. Het controlelabo werd bezocht en de periodieke calibratie van de verschillende meettoestellen werd nagekeken en in orde gevonden.


32 /58

AUDIT BP

2.3. ALARA-politiek m.b.t. lozingen RS-G-1.8 5.4. The setup of a monitoring programme is the result of an optimization process in which the availability of measurement resources, the relative importance of different exposure pathways, and the levels of activity and dose in relation to the regulatory constraints are taken into consideration. Once a monitoring programme has been implemented, it should be reviewed periodically to ensure that it continually fulfils the objectives.

De verklaring van de algemene directie voorziet duidelijk dat BP wil “Streven naar “zero impact-

emissie”: het absoluut minimaliseren van de impact van de lozingen ….”

De afdelingsdirecteur VEM werd gevraagd hoe hij deze beleidsverklaring naar concrete instructies vertaalde die beschikbaar waren om de dagelijkse activiteiten te begeleiden. Hij verwees naar het hanteren van een duidelijke ALARA-politiek en operationele richtlijnen. Naar zijn mening zijn zowel de vloeibare als de gasvormige lozingen zo laag dat men geen verdere inspanning hoeft te doen om deze nog verder te laten dalen. Hij baseert zich op de limieten van de bestaande vergunningen en de registraties van de werkelijke lozingen en de hieruit afgeleide impacten die dermate laag zijn dat ze gelijk kunnen gesteld worden met nul. De auditoren erkennen dat deze lozingen inderdaad een kleine fractie uitmaken van de toegelaten lozingen maar zijn van mening dat dit niet het beleid, zoals uitgesproken in de verklaring van de algemene directie, op voldoende wijze vertaalt. De auditoren zijn van mening dat de discrepanties tussen de verwachtingen opgelegd door de algemene directie en de toepassing van de ALARA-politiek een verkeerde boodschap kunnen leveren aan de organisatie van BP. Het is moeilijk te verdedigen dat de directie bepaalde eisen oplegt zonder dat de organisatie consequent reageert, in coherentie met deze vereisten, en dat er een concrete begeleiding gegeven wordt aan de operatoren op het terrein om deze vereisten na te leven. Verder werden de verschillende lozingen (vloeibaar en gasvormige lozingen) van BP besproken aan de hand van grafieken die de opvolging van deze lozingen over de tijd vertonen. De werkelijke lozingen (radon uitgezonderd) zijn beduidend lager dan de limieten. De globale tendens vertoont een zekere vermindering van deze lozingen. De auditoren zijn nochtans van mening dat een duidelijker en beter ondersteunende rol van de hiërarchie op dat gebied tot nog betere resultaten kan leiden, wat duidelijk de vraag is van de algemene directie.

2.4. Positieve punten voor domein 2 Positief punt 2.1 De instructies ingevoerd in het “IntelaTrac” systeem om de verschillende behandelingen na storing van de ventilatiesystemen te begeleiden, werden ter plaatste door twee onafhankelijke operatoren geverifieerd. Deze verificaties worden op voldoende wijze gedocumenteerd (naam, datum, handtekening).

2.5. Specifieke Verbeterpunten voor domein 2 Verbeterpunt 2.1 beheersprogramma’s

–

Globale

visie

en

strategie

van

De algemene visie en strategie (inclusief behoeftenanalyse en projectplan) voor een globaal beheersprogramma voor de opvolging van de verschillende veiligheids- en productiegebonden data dient opgesteld te worden.

Verbeterpunt 2.2 – ALARA-verwachtingen m.b.t. lozingen De verklaringen van de algemene directie om ALARA en om te streven naar “zero-impact emissie” voor wat betreft de lozingen, moeten beter doorvertaald worden door de directieleden en de ganse


33 /58

AUDIT BP

hiërarchie van BP. Duidelijke richtlijnen en gepaste aandachtspunten moeten daarvoor voorzien worden in de verschillende van toepassing zijnde processen.


34 /58

AUDIT BP

3. Domein 3 – Beheer en controle van het ontvangen afval Het onderzoek in Domein 3 – Beheer en controle van het ontvangen afval gebeurde op basis van de IAEA Requirements GSR-Part 5, Predisposal Management of Radioactive Waste en de referentieniveaus van WENRA, Waste and Spent fuel Storage Reference Levels. Specifieke referenties worden in het rapport hernomen.

3.1. Administratieve & technische controle op binnenkomend afval GSR-Part 5 Req. 9 At various steps in the predisposal management of radioactive waste, the radioactive waste shall be characterized and classified in accordance with requirements established or approved by the regulatory body. Req 11 : Waste shall be stored in such a manner that it can be inspected, monitored, retrieved and preserved in a condition suitable for its subsequent management. Due account shall be taken of the expected period of storage, and, to the extent possible, passive safety features shall be applied. For long term storage in particular, measures shall be taken to prevent degradation of the waste containment. WENRA S-49 : The licensee’s procedures for the receipt of waste and spent fuel packages or unpackaged spent fuel elements shall contain provisions to deal safely with those that fail to meet the acceptance criteria, e. g. returning to the owner, taking remedial actions. S-54: The licensee shall make sure that appropriate processes are set up and implemented,involving auditing, inspection and testing, to ensure that waste and spent fuel packages or unpackaged spent fuel elements meet the acceptance criteria for storage.

BP had voor dit onderwerp een presentatie voorbereid die op gevatte wijze de werkwijze bij BP weergeeft. De auditoren hebben het domeingebied doorlopen waarbij de nodige aandacht besteed werd aan de verificatie van het bestaan, de volledigheid en het gebruik van procedures/instructies, evenals aan de karakterisatie van het afval (eigen afval en afval van derden), de controle op de overeenstemming met de acceptatiecriteria en de behandeling van non-conformiteiten. De nodige aandacht werd besteed aan de interface tussen BP en NIRAS enerzijds (o.a. in verband met opstellen van ACRIA’s en takenpakket en middelen voor receptie van het afval), en tussen BP en de producenten van afval anderzijds. Het visueel inspectieprogramma op geconditioneerde afval (GA)vaten in opslag werd ook kort toegelicht. Een demonstratie van het databeheerssysteem “GeNA” werd gegeven. Deze databank is in verdere ontwikkeling. BP is zich ervan bewust dat de behandeling van onzekerheden deel dient uit te maken van het beheerssysteem, doch maakt kanttekeningen hieromtrent m.b.t. het ontbreken van richtlijnen van NIRAS. Het onderwerp werd afgesloten met een bezoek aan de Pamela-installatie waar uitleg werd gegeven inzake het receptionerings- en behandelingsproces van A3X-afval (cel 035) en een demonstratie plaatsvond van het gegevens-opvolgingssysteem. Hierbij werd ook aangetoond hoe veiligheidsrisico’s verbonden met de verwerking van A3X-afval procesmatig beheerst worden (zie onderwerp 3.2). Het behandelen van radioactief afval bij BP is globaal beschreven in de procesbeschrijving KB-0737. Deze procesbeschrijving omvat de volgende activiteiten: melding van het afval, receptie van het afval, tijdelijke opslag van het afval, verwerking en conditionering van het NGA, activiteiten in verband met acceptatie van het GA en tussentijdse opslag van GA in afwachting van de definitieve berging, opvolging in de tijd van GA-vaten en ondersteunende activiteiten zoals technische administratie en afvalboekhouding en het opstellen van erkenningsdossiers. Voor alle bovengenoemde activiteiten bestaan aanvullend specifieke procesbeschrijvingen.


35 /58

AUDIT BP

In de volgende door de auditoren geconsulteerde procesbeschrijvingen zijn de opeenvolgende stappen van het proces alsook de betreffende verantwoordelijkheden voldoende afgebakend: •

KB-0737 Procesbeschrijving: behandelen van radioactief afval,

•

KB-0741 Overzicht melding, acceptatie en receptie van geconditioneerd afval (GA) van BP,

•

KB-0917 Overzicht melding en receptie van geconditioneerd afval (GA) van derden,

•

KB-0918 Overzicht melding, receptie en opslag van niet-geconditioneerd afval (NGA).

De auditoren hebben evenwel vastgesteld dat de instructie KB-0741 dateert van september 2001 (van kracht gesteld vanaf 30 september 2002) en sindsdien niet meer werd aangepast aan de gewijzigde organisatie en aan de evolutie van het kwaliteitsbeheerssysteem. De auditoren bevelen een dringende revisie van deze instructie aan alsook een globale verificatie van procedures en instructies opgenomen in het kwaliteitsborgingsysteem. Er werd ook vastgesteld dat het kwaliteitsborgingsysteem geen eenvoudige tracering van uitgevoerde wijzigingen aan procedures en instructies toelaat. Bovendien wordt aan de procedures en instructies geen revisiedatum toegekend die een formeel proces van periodieke review waarborgt. De auditoren hebben vastgesteld dat bovenvermelde instructies voor melding, acceptatie, receptie en opslag eerder bedoeld zijn als procesbeschrijving en in de praktijk weinig of niet gebruikt worden op het terrein (zou wel als ondersteuningsdocument gebruikt worden bij de initiële opleiding). Het bestaan van deze procedures zou, op basis van de gekregen antwoorden tijdens de audit, onvoldoende kenbaar gemaakt worden aan de eindgebruikers (operatoren). Deze procedures werden vooral opgesteld in het licht van de beoogde ISO-certificatie. De gevolgde procedure voor het behandelen van niet-conformiteiten, die vastgesteld worden bij receptie van het afval, is onvoldoende uitgeschreven. De procesbeschrijving KB-0737 verwijst hiervoor naar het algemeen proces voor behandeling van niet-conformiteiten (KB-0104). De specifieke instructies m.b.t. receptie van afval waaronder de terugmelding van de niet-conformiteit aan producent en NIRAS zijn niet procedureel vastgelegd. De auditoren stellen vast dat BP als producent en verwerker van afval voldoende betrokken wordt door NIRAS bij het opstellen van de acceptatiecriteria voor afval (NGA en GA). Hiervoor is er een gestructureerd 3-maandelijks overleg met NIRAS. De registratie van de verschillende stappen in het receptionerings- en verwerkingsproces van het afval wordt ondersteund door een goed ontwikkeld gegevensbeheerssysteem, dat met behulp van een aantal onderling verbonden databanken een goede traceerbaarheid van alle gegevens m.b.t. afval van beginproduct (NGA) tot eindproduct (GA) toelaat. De werking van dit gegevensbeheerssysteem werd aan de hand van enkele concrete gevallen t.a.v. de auditoren gedemonstreerd. De contractuele bepalingen tussen NIRAS en BP beperken de mogelijkheden van BP om onafhankelijke controles (qua radiologische en fysico-chemische karakterisering en conformiteit met toepasselijke acceptatiecriteria) op binnenkomend afval van derden uit te voeren (dit gebeurt wel in uitzonderlijke gevallen zoals controle op vloeibaar afval afkomstig van IRE). BP moet de “papieren” gegevens qua karakterisering van het afval, dat geaccepteerd is door NIRAS, aanvaarden. Rechtstreekse contacten tussen afvalproducent (derde) en BP, die zouden toelaten om problemen bij BP achteraf bij de verwerking van het afval te voorkomen, zijn zeer zeldzaam en behoren volgens afspraken met NIRAS niet tot het takenpakket van BP. Dit wordt door de uitbatingscel van BP soms als een hinderpaal gezien. BP heeft bovendien onvoldoende kennis van de erkenningsdossiers van de producenten (weet bijvoorbeeld niet op welke basis de karakterisatie uitgevoerd werd). Deze situatie heeft ook zijn impact op de mogelijkheden bij BP om zijn middelen voor karakterisatie van het afval verder te ontwikkelen. De op dit ogenblik beschikbare middelen (menselijk, technisch en financieel) voor karakterisatie van afval afkomstig van derden worden als ontoereikend beoordeeld door de auditoren. De radiologische karakterisatie van het afval houdt op dit ogenblik nog geen rekening met de onzekerheden verbonden met de gebruikte karakterisatiemethode. Dit betekent dat bij de verificatie van het respecteren van de ACRIA-criteria en de uitbatingslimieten van de BP installaties (activiteit, fissiel materiaal) enkel rekening wordt gehouden met nominale waarden zonder rekening te houden met onzekerheden. De technische nota van NIRAS op basis waarvan de afvalproducenten hun door


36 /58

AUDIT BP

NIRAS goed te keuren methodiek voor bepalen van onzekerheden moeten bepalen, laat op zich wachten. Dit heeft ook mogelijke consequenties voor de uiteindelijke berging van het afval. Bij de initiële karakterisering van het eigen afval gaat BP uit van een identificatie van de afvalstroom en de corresponderende isotopenvector, een dosisdebietmeting (gamma) en een beta over alfa meting. Wanneer ter verificatie een herkarakterisering gebeurt, worden de waarden van de initiële radiologische karakterisatie wel overschreven maar gebeurt geen terugkoppeling naar de nauwkeurigheid van de gebruikte isotopenvector voor de betreffende afvalstroom. Er wordt vastgesteld dat er geen duidelijke richtlijnen zijn wat het bewaren van documenten betreft die gegenereerd worden in het kader van het proces voor receptie van het afval. Sommige documenten worden bewaard zonder dat hiervoor een specifieke procedure bestaat. De beschikbaarheid van alle gegevens is wel verzekerd via de verschillende databanken voor het beheer van afvalgegevens. De recyclage opleiding (technisch en administratief) voor de dienst Receptie, opslag en terreinbeheer binnen de cel uitbating (UBT_UB) is onvoldoende gestructureerd. Er zijn weinig meldingen (in “BP-beter”) met betrekking tot de handelingen rond receptie en opslag van afval. Er is geen gestructureerd ervaringsbeheersproces m.b.t. receptie en opslag van afval. Bij de bespreking van het visueel inspectieprogramma van probleemvaten werd vastgesteld dat de oorspronkelijke planning die werd vooropgesteld, niet realistisch haalbaar was en dat BP blijkbaar niet betrokken was bij het opstellen van deze planning.

3.2. Beheer van veiligheidsrisico’s van binnenkomend afval Compatibiliteit van afvalstromen GSR-Part 5 Req. 10: The processing of radioactive waste shall be based on appropriate consideration of the characteristics of the waste and of the demands imposed by the different steps in its management (pretreatment, treatment, conditioning, transport, storage and disposal). Waste packages shall be designed and produced so that the radioactive material is appropriately contained both during normal operation and in accident conditions that could occur in the handling, storage, transport and disposal of waste. Req. 12: Waste packages and unpackaged waste that are accepted for processing, storage and/or disposal shall conform to criteria that are consistent with the safety case. WENRA S-51: The owner is responsible for ensuring that the waste (and spent fuel packages and unpackaged spent fuel elements) fulfil all relevant requirements such as: - compatibility with handling, transport and storage requirements, including suitability for retrieval and transport after the anticipated storage period; - known or likely requirements for subsequent disposal or other management aspects included in the owner’s waste (and spent fuel) management strategy, such as the need for further treatment or conditioning of the waste (or spent fuel).

De volgende domeingebieden werden behandeld: •

De benadering van BP met betrekking tot het beheersen van de veiligheidsrisico’s geassocieerd met de receptie, verwerking en opslag van afvalstoffen met de nodige aandacht voor de compatibiliteit van afvalstromen, en dit aan de hand van een presentatie door BP en een praktische demonstratie bij het bezoek aan de Pamelainstallatie

•

Het voorleggen door BP op aanvraag van de auditoren van een erkenningsdossier voor geconditioneerd afval in het kader van de bespreking van compatibilteitsaspecten met betrekking tot het conditioneren van afval (compatibiliteit afval/matrix en matrix/vat).

De presentatie van BP heeft de auditoren overtuigd dat de veiligheidsrisico’s verbonden met ontvangst, verwerking en opslag van vast afval dat door BP zelf geproduceerd wordt (ontmanteling


37 /58

AUDIT BP

installaties, …) voldoende beheerst zijn. Voor de beheersing van veiligheidsrisico’s verbonden met de ontvangst, verwerking en opslag van vast en vloeibaar afval geproduceerd door derden, is BP in grote mate afhankelijk van een correcte karakterisatie van dit afval door de afvalproducenten. Voor de beheersing van de specifieke veiligheidsrisico’s verbonden met de compatibiliteit van vloeibare afvalstromen geeft BP toe dat dit vraagstuk op dit ogenblik diepgaander onderzocht dient te worden. De problemen/vragen situeren zich vooral rond de waterbehandeling op site 1. De auditoren hebben bij een bezoek aan de Pamela-installatie kunnen vaststellen dat een goed geïntegreerd gegevensbeheerssysteem (PBS gekoppeld aan GeNA) in gebruik is dat een volledige traceerbaarheid van het afval toelaat. De automatische verificatie op elke stap van het verwerkingsproces van het respecteren van de ACRIA en de uitbatingslimieten van de installatie, is volledig geïntegreerd in deze applicatie, wat menselijke fouten zo goed als uitsluit. In de corresponderende applicatie van de CILVA-installatie (CBS) is dit laatste nog niet het geval, maar er bestaan plannen om dit op termijn te realiseren. De in het zorgsysteem opgenomen instructie voor het behandelen van afval in de Pamela-installatie is terug eerder een procesbeschrijving dan een ondersteunende instructie voor gebruik door de operatoren. Zoals voor het receptioneringsgebeuren wordt ook voor afvalverwerking in de Pamelainstallatie op de werkvloer weinig of niet gewerkt aan de hand van geschreven procedures. Bij het verwerken van afval in de Pamela-cel (eventueel versnijden, supercompactie en cementering in 400 l vaten) wordt enkel bij versnijden van handschoenkasten een herkarakterisering van de Puinhoud van de geproduceerde galetten (na compactie) uitgevoerd (dit is noodzakelijk om de Puinhoud van het geproduceerd GA te kennen en te overwaken). Bij vaststelling van afwijkingen bij radiologische karakterisering ten opzichte van de gedeclareerde hoeveelheden, is er wel een feedback naar NIRAS toe, doch heeft men er geen zicht op of deze informatie daadwerkelijk aan de afvalproducent wordt overgemaakt. Er is immers geen direct overleg van BP met de afvalproducenten voorzien. Bij de behandeling van A3X-afval dat aangeleverd wordt in vaten, gebruikt BP uitsluitend de radiologische karakterisering aangemeld door de afvalproducent. Dit betekent dat de verificatie van het respecteren van de ACRIA en de uitbatingslimieten van de verwerkingsinstallatie op Pu-inhoud bijvoorbeeld, louter op administratieve basis gebeurt en dus zonder onafhankelijke controle vanwege BP. In overeenstemming met de vereisten van het erkenningsdossier voor de geproduceerde GA-vaten gebeurt een uitgebreide controle (acceptatie) door BP van de door de leveranciers aangeleverde materialen (vaten, zand, …). Voor de analyse van sommige grondstoffen zoals zand gaat BP zelfs verder dan de vereisten voorzien in het erkenningsdossier. Er werd vastgesteld dat de controles voor A1X/A2X-vaten enerzijds en A3X-vaten anderzijds op een ander ogenblik in het productieproces worden uitgevoerd. A3X-vaten worden gecontroleerd na het aanbrengen van de verflaag, de A1/A2vaten na het aanbrengen van de zinklaag. De tijdens de audit aangegeven rechtvaardiging voor de verschillende aanpak was niet overtuigend. BP ervaart het als noodzakelijk om de producenten van afval meer te sensibileren voor een doorgedreven fysicochemische karakterisatie van hun afval. Er wordt te veel afval met A0-code aangeboden (weinig gekarakteriseerde heterogene fysicochemische samenstelling). Dit kan operationele- en veiligheidsproblemen met zich meebrengen voor de verwerkingsinstallaties. Onafhankelijke controles door BP zijn niet voorzien in het takenpakket dat met NIRAS werd overeengekomen. De auditoren zijn van mening dat een rechtstreeks contact van BP met de producenten een aanzet zou kunnen betekenen tot een verdere karakterisering op fysico-chemisch vlak van het afval door de afvalproducenten, wat uiteindelijk de veiligheid in de verwerkings- en opslaginstallaties ten goede zou komen. Het niet uitvoeren van een dergelijke karakterisatie laat niet toe een éénduidige inschatting te maken van de brandlast aanwezig in de installaties. Dit is nochtans een noodzakelijk gegeven bij het realiseren van een adequaat brandpreventiebeleid. Voor de behandeling van probleemeffluenten (zoals de chloride houdende concentraten die recent van G108 naar G124 verpompt werden en de nitraathoudende effluenten in G124 op site 1) zouden op dringende wijze de nodige oplossingen qua verwerking moeten uitgewerkt worden. Het langdurig bijhouden en het cumuleren van dergelijke effluenten verhoogt het risico voor de betreffende installaties. Het auditteam noteerde dat een project opgestart is om de prognose van de lange termijn productie van effluenten vast te leggen, om van daaruit te beslissen welke technologieën het meest


38 /58

AUDIT BP

aangepast zijn om de in de toekomst deze effluenten te behandelen, gebruik makend van Best Available Technologies. Wat het reinigen van vloeistoftanks betreft, bestaat er geen uitgewerkt programma en gebeurt dit eerder ad hoc. Er gebeuren geen regelmatige inspecties (sommige installaties zijn wegens stralingsniveau moeilijk of bijna niet toegankelijk) en er is evenmin een systematisch, gedocumenteerd verouderingsbeheer in voege voor deze opslagtanks en aanpalende installaties (zoals de leidingen) die de noodzakelijke integriteit moeten waarborgen. De auditoren bevelen de invoering aan van een reinigings-, inspectie- en verouderingsbeheer voor alle afvalverwerkingsinstallaties van BP en met de nodige prioriteit voor deze betrokken bij de behandeling van risicohoudende vloeibare afvalstoffen. Voor de behandeling van D06-afval (niet-standaard afval dat niet voldoet aan de acceptatiecriteria) bestaat geen specifieke procedure die de werkwijze bij receptie van afval beschrijft. Hierdoor is de controle op het voldoende beheersen van veiligheidsrisico’s verbonden met receptie en tijdelijke opslag in de verwerkingsinstallaties, onvoldoende geborgd. De uitbater heeft op basis van recente ervaring (verwerking Ra-Be neutronenbron afkomstig van Thetis) evenwel de noodzaak van een dergelijke procedure erkend. De uitbating is vragende partij om meer betrokken te worden bij de discussies tussen veiligheidsdienst en Bel V over veiligheidsvereisten betreffende de installaties. Dit moet een correcte informatieoverdracht tussen alle partijen waarborgen alsook het meer proactief opzetten en uitvoeren van programma’s voor het verhogen van de veiligheid.

3.3. Positieve punten voor domein 3 Positief punt 3.1 – Gegevensbeheerssysteem voor gegevens m.b.t. afval Goed ontwikkeld gegevensbeheerssysteem met behulp van databanken voor beheer van alle gegevens m.b.t. afval dat goede traceerbaarheid van beginproduct (binnenkomend afval) tot eindproduct (GA) toelaat.

Positief punt 3.2 – Betrokkenheid bij opstellen acceptatiecriteria BP wordt als producent en verwerker van afval voldoende betrokken door NIRAS bij het opstellen van de acceptatiecriteria voor afval (NGA en GA). Hiervoor is er gestructureerd 3-maandelijks overleg met NIRAS.

Positief punt 3.3 – Beheerssysteem voor verwerking van afval in Pamela Het beheerssysteem voor de verwerking van het afval in de Pamela-installatie laat een systematische verificatie toe bij elke stap van het verwerkingsproces. Het systeem garandeert de tracabiliteit van het afval doorheen het proces. Dit beheerssysteem integreert eveneens de uitbatingslimieten en de ACRIA-criteria, waardoor menselijke fouten zo goed als uitgesloten worden tijdens het gehele verwerkingsproces.

3.4. Specifieke Verbeterpunten voor domein 3 Verbeterpunt 3.1 – Aanpassen procedures voor melding, acceptatie en receptie van afval De procedures (KB-instructies) voor melding, acceptatie en receptie van afval (NGA en GA BP+derden) moeten inhoudelijk gecorrigeerd worden op incoherenties en onduidelijkheden om ze conform te maken met de werkelijke toestand.


39 /58

AUDIT BP

Verbeterpunt 3.2 – Beheersing van de procedures Procedures/instructies moeten kenbaar gemaakt worden en zijn deel van een gestructureerd opleidings- en recyclageproces. De procedures/instructies moeten een revisiedatum bevatten.

Verbeterpunt 3.3 – Aanpassen procedure voor behandeling van nonconformiteiten De procedure m.b.t. behandeling van non-conformiteiten moet aangepast worden.

Verbeterpunt 3.4 – Overleg met NIRAS verduidelijken Het institutioneel overleg BP-NIRAS moet verduidelijkt worden met een duidelijke omschrijving van het takenpakket in het kader van reële/wettelijke verantwoordelijkheden. BP is de vergunninghouder en dus verantwoordelijk voor de veiligheid m.b.t. de receptie, verwerking en tussentijdse opslag van het afval in zijn vergunde installaties.

Verbeterpunt 3.5 – Behoeftenanalyse voor karakterisatie van het afval De behoeften moeten bepaald worden met betrekking tot de verificatie van de karakterisatie van het afval van derden en dit in het perspectief van BP als verantwoordelijke uitbater van de installaties.

Verbeterpunt 3.6 – Behandelen van onzekerheden De behandeling van onzekerheden moet geïntegreerd worden in het huidig databeheer.

Verbeterpunt 3.7 – Bewaren van documenten en records Er moeten duidelijke afspraken gemaakt worden met betrekking tot het bewaren van documenten (records) die gegenereerd worden in het proces voor receptie, verwerking en opslag van het afval.

Verbeterpunt 3.8 – Ervaringsbeheer Een ervaringsbeheerproces voor receptie, verwerking en opslag van afval moet ontwikkeld worden.

Verbeterpunt 3.9 – Behandeling Probleemeffluenten De verwerking van probleemeffluenten dient verder aangepakt te worden.

Verbeterpunt 3.10 – Verouderingsbeheer van tanks voor vloeibaar afval Een reinigings-, inspectie- en verouderingsbeheer voor alle receptie-, opslag- en afvalverwerkingsinstallaties van BP moet uitgewerkt en gerealiseerd worden, en met de gepaste prioriteit voor de installaties betrokken bij de behandeling van risicohoudende vloeibare afvalstoffen

Verbeterpunt 3.11 – Procedure voor behandeling van niet-standaard afval De procedure voor de behandeling van niet-standaard afval (D06) moet opgemaakt worden.


40 /58

AUDIT BP

4. Domein 4 – Risicobeheerssysteem Het onderzoek in domein 4 – Risicobeheerssyteem gebeurde op basis van enerzijds de reglementering terzake in de wet betreffende het Welzijn op het Werk en de daaraan verbonden koninklijke besluiten en anderzijds op de IAEA Safety Requirements GSR-Part 5, Predisposal Management of Radioactive Waste en NS-R-5, Safety of Fuel Cycle Facilities, alsook ARSPIN, Ontwerp van Koninklijk Besluit houdende veiligheidsvoorschriften voor de kerninstallaties. Specifieke referenties van deze teksten worden hernomen in het rapport

4.1. Beheer van wijzigingen GSR-Part 5 Req. 13: The operator shall prepare a safety case and a supporting safety assessment. In the case of a step by step development, or in the event of modification of the facility or activity, the safety case and its supporting safety assessment shall be reviewed and updated as necessary ARSPIN, Art. 15 15.1: Ongeacht de reden van een wijziging, moet er aandacht worden besteed aan haar impact op de veiligheid zodanig dat minstens hetzelfde veiligheidsniveau als vóór de implementatie wordt gegarandeerd. … De exploitant dient een duidelijk en nauwkeurig managementsysteem van de wijzigingen in te voeren, als onderdeel van een geïntegreerd managementsysteem, om er zich van te vergewissen dat alle wijzigingen op een gepaste manier zijn ontworpen, gecontroleerd, geverifieerd en geïmplementeerd en of alle veiligheidsvereisten worden gerespecteerd. … Het beheer van de wijzigingen moet de gepaste criteria voorzien en beschrijven om de wijzigingen te classificeren en trapsgewijze te behandelen naargelang hun impact op de veiligheid.

Algemeen De nodige processen bestaan. Zowel de procesbeschrijving als de procedures zijn beschreven in hetzelfde document (KB-0177, KB-0816). Het proces is in orde voor technische wijzigingen aan de installaties, maar hoewel organisatorische wijzigingen eveneens via dit proces behandeld zouden moeten worden (zie bijlage C van KB-0816), bleek dat de behandeling van dergelijke wijzigingen niet gekend was. De database voor werkaanvragen (REMAX – Management of Change) wordt gestuurd door de dienst uitbating/onderhoud (omvat o.a. technische wijzigingen aan de installaties via dienst UBT/OH). De behandeling van werkaanvragen en wijzigingen aan de installatie kan echter ook via de projecten gebeuren, wat betekent dat deze niet in de REMAX-database opgenomen zijn. Het beheer van dergelijke werkaanvragen verloopt dan ook volledig via het beheer van de projecten. Het proces dat hiervoor gebruikt wordt, is niet altijd duidelijk voor de dienst VEM. Het aantal openstaande werkorders is momenteel 400, terwijl het streefdoel 300 is. Verder is er geen opvolging van de tijdsdistributie en/of de maximale tijdsduur dat een order open staat.

Uitvoeren van de wijziging ARSPIN, Art. 15 15.4 : De wijziging, incl. de nodige testen, moet worden uitgevoerd volgens de vasgestelde werk-, kwaliteits- en testprocedures. … Voordat een wijziging actief kan worden, moeten de documenten nodig voor de veilige uitbating aangepast zijn.


41 /58

AUDIT BP

Volgende vaststellingen werden door de auditoren gedaan bij het bekijken van een aantal voorbeelddossiers: •

Documentair onvolledig up-to-date gebracht: de VGW diende uitgevoerd te worden maar dit was niet aangestipt op de werkaanvraag;

•

Beschrijving van de acties voor indienststelling en indeling in categorie B (verplicht en dringend) en C (niet-verplicht en niet-dringend): er is geen tijdslimiet voor de afhandeling van de categorie-C acties. Er wordt door de counterparts gemeld dat de opvolging ervan in principe gebeurt via maandelijkse vergaderingen;

•

Werkorder 13309 bevat documentaire tekortkomingen: volgende gegevens worden niet aangegeven: de uitvoering van testen voor indienststelling, de indienststelling, de extra wijziging wegens onvolkomenheid van oorspronkelijke wijziging. Het is voor de auditoren onduidelijk hoe de operator aan deze informatie kon geraken;

•

Bij het voorstel van classificatie van de wijziging aan Bel V wordt het antwoord van Bel V niet duidelijk gekoppeld aan de werkaanvraag;

•

Order 11565: de verwijzing bij risico-identificatie op werkaanvraag naar specifieke risicoanalyse met corresponderende actiepunten. De link tussen deze acties en de acties voor indienstname op FORM 1047 is niet duidelijk.

Tijdelijke wijzigingen ARSPIN, Art. 15 15.5 : Voor de tijdelijke wijzigingen moet een equivalent proces worden gevolgd als voor de permanente wijzigingen.

Volgens KB-0177 volgt een tijdelijke wijziging dezelfde behandeling als een gewone (permanente) wijziging. In KB-0816 wordt er in bijlage 1 echter een tijdscriterium van maximaal 2 weken voor een tijdelijke wijziging vermeld. In de praktijk wordt dit niet gevolgd.

4.2. Proces van dynamisch risicobeheerssysteem Principes van Dynamisch Risico Beheer Systeem (DRBS) De principes van het DRBS zijn goed gekend door de counterparts van BP: risico-analyse op niveau van werkposten, installaties en individuen, alsook de regelmatige aanpassing (dynamisch aspect) ervan. Volgende vaststellingen werden gedaan door de auditoren: Risico-analyse op niveau werkposten: •

Deze zijn gedemonstreerd en goed uitgebouwd en zitten vervat in een databank;

•

Evolutie van de activiteiten is te volgen tot 2009, daarna niet meer, wegens discontinuïteit in aanpak (andere wijze van tellen van werkposten). Dit veroorzaakt o.a. een moeilijke opvolging van het aantal aan te passen werkpostanalyses en het aantal openstaande acties;

Risico-analyse op niveau installaties: •

Tijdens de audit vernamen de auditoren dat deze enkel bestaan voor de installaties die na 2000 aangepast zijn of gebouwd werden; voor de oudere installaties bestaan deze risico-analyses niet systematisch .

•

Er is geen integraal plan om deze tekortkoming te regulariseren, noch een plan van aanpak.

Risico-analyse op niveau individu: Deze verlopen via de VGW en dus eerder punctueel, per taak. Er is geen systematiek aanwezig die toelaat om voor een specifiek individu een globaal overzicht te krijgen.


42 /58

AUDIT BP

Het dynamisch aspect van een DRBS is slechts recent, alhoewel de vervaltijd van 3 jaar toch reeds geruime tijd bestaat. Het initiatief voor het updaten van risicoanalyses ligt bij de uitbater. Tijdens de interviews vernemen de auditoren dat sinds 2009 de uitbater een signaal geeft dat hij de risicoanalyse moet herevalueren. Sinds 2009 is dan ook een belangrijke inspanning gebeurd om vooral de risicoanalyses van de werkposten te updaten. Bij het consulteren van de database, stellen de auditoren echter vast dat nog risicoanalyses van 2004 en 2005 blijken te dateren. Het is dan ook essentieel dat het initiatief dat in 2009 startte voor het updaten van de risicoanalyses wordt verder gezet. Het dynamisch risicobeheerssysteem omvat niet alle elementen die van een dergelijk risicobeheerssysteem verwacht worden. Ook het dynamische karakter van het risicobeheerssysteem is zwak uitgewerkt. Voor wat betreft de risico-analysetechnieken gebruikt op installatieniveau (HAZOP, SWIFT,…) is het niet duidelijk wat de teamsamenstelling juist is en wie wat doet. De diepgang van dergelijke risicoanalyses wordt bepaald door het hoofd van de preventiedienst, doch de normen voor diepgang zijn niet bepaald. In dit kader vernemen de auditoren dat de preventiedienst audits uitvoert (10 per jaar) om te zien of die gang van zaken effectief gevolgd wordt. BP heeft echter geen enkel voorbeeld van een audit ter staving kunnen voorleggen. Het globaal preventieplan wordt niet goed nageleefd qua timing. Het globaal preventieplan wordt tijdens de looptijd niet aangepast aan de werkelijke toestand en vordering/niet-vordering van acties. Nochtans hoort een globaal preventieplan mee te evolueren met de toestand van de onderneming. Wel worden acties die uitlopen overgenomen in het daaropvolgend jaaractieplan en verder uitgevoerd. Hetzelfde is geldig voor het jaaractieplan: er is een vertraging voor bepaalde elementen. Het opzoeken van documenten tijdens het auditeren verliep soms moeizaam voor bepaalde personen: verslagen van het comité preventie en bescherming van het werk konden soms niet vlot getoond worden, hoewel deze centraal beschikbaar worden gesteld op het Intranet en dus voor iedereen toegankelijk zijn. De inhoud van de directieverklaring, die in kaders opgehangen is in de vergaderlokalen, op vlak van welzijn op het werk (veiligheid, gezondheid,…) bleek niet gekend te zijn door een aantal leden van de preventiedienst. Deze verklaarden dat de update van die directieverklaring niet gecommuniceerd werd naar het personeel.

4.3. Kwaliteit & diepgang van de risicoanalyses ARSPIN, Art. 15 15.3: Vóór elke wijziging moet een veiligheidsevaluatie worden uitgevoerd waarin alle potentiële gevolgen voor de veiligheid worden bepaald. Het resultaat van deze evaluatie moet de toepassing mogelijk maken van het classificatieprincipe bedoeld in het laatste lid van artikel 15.1. NS-R-5 Control of modifications 9.35. The operating organization shall establish a process whereby its proposals for changes to the design, equipment, feed material characteristics, control or management are subject to a degree of assessment and scrutiny appropriate to the safety significance of the change, so that the direct and wider consequences of the modification are adequately assessed. The process shall include a review of possible consequences to ensure that a foreseen modification or change in one facility will not adversely affect the operability or safety of associated or adjacent facilities.

Het initiatief voor het opstarten van een risicoanalyse ligt bij de uitbater of de projectverantwoordelijke. Deze dient bij de dienst VEM een dossier in te dienen. Dit dossier moet bij aanvang een voorstel bevatten van de domeinen die door de risicoanalyse dienen afgedekt te worden.


43 /58

AUDIT BP

De dienst VEM zal voor elk dossier vervolgens een contactpersoon aanduiden. De dienst VEM verzorgt de verificatie van de af te dekken domeinen in de risicoanalyse. Voor elk dossier wordt vervolgens een werkgroep samengesteld die via een aantal vergaderingen de risicoanalyse zal bespreken. In de praktijk zal de dienst VEM de voorzitter/secretaris van deze werkgroep leveren en nog één bijkomend lid. Het is de voorzitter van de werkgroep die de diepgang van de risicoanalyse zal bepalen. Om incoherenties inzake diepgang van risicoanalyses te vermijden, werd aan de auditoren verklaard dat het hoofd van de dienst VEM alle dossiers persoonlijk inkijkt en goedkeurt in de diverse stadia van het dossier. De diepgang van de risicoanalyses blijkt dan ook bepaald te worden door de expertise/ervaring van de leden van de dienst VEM en het hoofd ervan in het bijzonder. In KB’s of andere procedures of instructies is niet vastgelegd hoe de diepgang van risicoanalyses precies bepaald dient te worden. Door de dienst VEM werd verklaard dat de diepgang van de risicoanalyse kan variëren naargelang het stadium van het dossier: in de conceptfase wanneer het ontwerp nog niet volledig vast ligt, wordt een snelle risicoanalyse uitgevoerd die later uitgediept wordt. Deze manier van aanpak kon met een praktisch voorbeeld aan het auditteam gedemonstreerd worden.

4.4. Positieve punten voor domein 4 Positief punt 4.1 – Beheersing werkaanvragen Het bestaan van het formulier “FORM 1047” wat voor alle werkaanvragen die opgevolgd worden via de REMAX-database telkens wordt opgemaakt en een nauwkeurige opvolging van de diverse aspecten van de werkaanvraag (o.a. stand van de risicoanalyse ) toelaat, evenals de inventarisatie van alle werkaanvragen vanuit uitbating/onderhoud via REMAX.

Positief punt 4.2 – Werkgroep per risicodossier Voor elk risicodossier wordt een contactpersoon bij de dienst VEM aangeduid en wordt een werkgroep samengesteld zodat alle relevante risicodomeinen voor een specifiek dossier afgedekt worden.

4.5. Specifieke Verbeterpunten voor domein 4 Verbeterpunt 4.1 – Behandeling van werkaanvragen en wijzigingen De behandeling van werkaanvragen en wijzigingen aan de installatie via projecten dient eveneens opgenomen te zijn in een gestructureerd systeem. Meer aandacht dient besteed te worden aan de frequentie van aanpassing (up-to-date maken) van de werkaanvragen.

Verbeterpunt 4.2 – Behandeling van organisatorische wijzigingen De behandeling van de organisatorische wijzigingen dient beschreven te worden in het proces voor wijzigingen.

Verbeterpunt 4.3 – Verder ontwikkelen van DBRS Het dynamisch risicobeheerssysteem dient verder ontwikkeld te worden om de beheersing, evaluatie en bijsturing van de verschillende risico’s te borgen.

Verbeterpunt 4.4 – Respecteren planning van GAP en JAP De planning, zoals voorzien in het GAP als het JAP dient beter gerespecteerd te worden. Vertragingen dienen beter opgevolgd en bijgestuurd te worden.

Verbeterpunt 4.5 – Diepgang risicoanalyses Er moet een beschrijving opgesteld worden van de manier waarop de diepgang van een risicoanalyse dient bepaald te worden in KB’s of andere instructies.


44 /58

AUDIT BP

5. Domein 5 – Brandpreventie en –bestrijding Het onderzoek in domein 5 – Brandbestrijding en –preventie is gebaseerd op de nationale reglementering terzake: •

Wet van 4 augustus 1996 betreffende het welzijn van de werknemers bij de uitvoering van hun werk

•

Koninklijk besluit van 27 maart 1998 betreffende het beleid inzake het welzijn van de werknemers bij de uitvoering van hun werk, Art. 3 t/m 9.

•

Algemeen Reglement voor de arbeidsbescherming, Art. 52

•

Algemeen Reglement op de Elektrische Installaties, Hoofdstuk V

5.1. Onderwerp 5.1 Beheer van brandrisico’s Het beheer van brandrisico’s gebeurt op basis van vuurvergunningen (die onderdeel zijn van het proces VGW) voor interventies en werkpostanalyses. Periodieke controles van alle brandbeveiligingsinstallaties worden uitgevoerd conform de regelgeving (ARAB art. 52) ook voor wat betreft explosierisico’s (ATEX). Voor aspecten die niet gedekt zijn door de reglementering bestaan er wel praktijken maar deze zijn niet gedocumenteerd. Ook afwijkingen t.o.v. de reglementering of de gehanteerde normen zouden kunnen bestaan en gerechtvaardigd kunnen worden om bvb. prioriteit te geven aan nucleaire veiligheid, maar deze zijn niet gedocumenteerd. De benadering voor brandbeveiliging wordt niet gesteund door een specifiek expliciet beleid (buiten de algemene beleidsverklaring van de directie over veiligheid). Er blijkt bij BP geen gedocumenteerde algemene politiek, noch strategie, noch systematische aanpak, noch procesbeschrijving te zijn rond brandveiligheid. Bepaalde waarnemingen bij de rondgangen van de auditoren verdienen meer aandacht: het al dan niet verantwoorden van het gebruik van ‘hout’ voor tijdelijke constructies, waarom het niet aanpassen van blusinstallaties bij verlagen van brandrisico’s (‘overkill’ bij middel van halon blusinstallaties in herinrichting van controlezalen met nu nog slechts enkele PC’s), gebruik van ‘brandkleppen’ voor bepaalde operationele interventies. Hoe kaderen deze vaststellingen in het globale beleid? Brandveiligheidsproblemen worden meestal ‘ad hoc’ opgelost. De kennis van bepaalde documenten in het zorgsysteem blijkt laag te zijn bij sommige personen. Sommige counterparts weten niet goed waar bepaalde informatie terug te vinden is zoals bvb. de organisatie van de brandweerploeg. Nochtans zijn de taken van de brandweerploeg opgenomen in instructie KB-0139. Ook het intern noodplan is integraal deel van het zorgsysteem. De implicatie van de experten qua brandbeveiliging in de projecten lijkt onvoldoende en is niet door duidelijke procedures of instructies ondersteund. Deze situatie is volgens de counterparts van BP echter verbeterd t.o.v. vroeger omdat de implicatie van deze experten nu reeds in een vroeg stadium van de projecten gebeurt. Brandoefeningen worden georganiseerd met de bedoeling om de verschillende mogelijke scenario’s af te dekken en alle betrokkenen te laten oefenen. Ook probeert men de noodplanoefeningen systematisch te gebruiken om bijkomende brandoefeningen te laten uitvoeren. Verslagen van deze oefeningen bestaan, maar ze dekken onvoldoende specifieke aspecten zoals de doelstelling van de oefening en de verwachtingen (o.a. aanvaardingscriteria) af. Ook de analyse van de oefening, de getrokken lessen en de mogelijke correctieve acties, worden in deze verslagen onvoldoende behandeld. Oefeningen worden ook georganiseerd met aanwezigheid van de openbare brandweerdiensten. Het zorgsysteem van BP blijkt de activiteiten en taken van de brandweerploeg en het intern noodplan niet met voldoende detail te integreren. Het minimum aantal medewerkers (waaronder vrijwilligers) die deel uitmaken van de brandweerploegen kon niet bevestigd worden door de medewerkers. Minimale opleidingsvereisten (zowel basis- als opfrissingsopleiding) en deelname aan brandweeroefeningen zijn niet gedocumenteerd. Daar staat tegenover dat de brandweerploeg zeer regelmatig opleidingen ondergaat, zowel theoretische als praktische. Het arsenaal aan brandbestrijdingsmiddelen is zeer uitgebreid.


45 /58

AUDIT BP

Risicoanalyses worden uitgevoerd, maar het is voor de auditoren niet duidelijk in welke mate de aspecten i.v.m. brandrisico’s systematisch aan bod komen en onder welke procedure dit zou gebeuren. De opvolging op het terrein van de toestand van de brandcompartimentering is niet systematisch en onvoldoende: de brandvaste wanden en deuren zijn niet aangeduid en er bestaat geen systeem om de brandvaste doorvoeringen onder controle te houden in de loop van de tijd. De verantwoordelijke van BP meldt dat de oefening voor de identificatie van branddeuren lopende is. Er bestaat geen procedure voor het beheer van de brandkleppen. Hout wordt regelmatig gebruikt voor tijdelijke installaties die soms gedurende meerdere maanden gebruikt worden. De preventiedienst heeft geen expliciete evaluatie uitgevoerd van de bijkomende brandrisico’s die hieraan verbonden zijn. Het gebruik van hout wordt gerechtvaardigd met elementen als het kortstondig gebruik, werkzaam in moeilijke geometrische omstandigheden, aanpasbaarheid, het gemak voor ontmanteling en de lage kosten, de bestaande –interne- schrijnwerkerij. De performanties van maatregelen i.v.m. brandbeveiliging worden niet geëvalueerd door het systematisch opvolgen van bepaalde indicatoren zoals bvb. het aantal falingen van de systemen, herstelling van branddeuren, … Het extern ervaringsbeheer i.v.m. brand is slechts gedeeltelijk uitgewerkt. Informatie wordt wel op informele wijze ter beschikking gesteld door goede contacten met openbare brandveiligheidsdiensten. Tevens zijn er rondleidingen in de BP-installaties en worden openbare brandveiligheidsdiensten actief betrokken bij interne brandoefeningen. Het auditteam noteert bovendien dat de leiding van de interne brandweer gevoerd wordt door een officiële openbare brandweercommandant in dienst. De auditoren hebben een aantal vragen gesteld over de brandveiligheidstrategie bij de aankoop van kleine blusmiddelen. Hierop werd geantwoord dat de strategie is dat er een beroep gedaan wordt op de openbare brandweerdienst bij projecten waarvoor een bouwvergunning nodig is, en die zijn advies in de bouwvergunning zet. Bij projecten waar geen bouwvergunning voor nodig is, wordt deze strategie niet toegepast. Een externe consultant is momenteel aan het werk om een voorstel te formuleren voor normerend kader voor brandveiligheid, rekening houdend met wat internationaal bestaat als goede praktijk, en rekening houdend met de eigenheid van de installaties van BP, te weten installaties voor opslag en verwerking van radioactief afval en installaties in ontmanteling. Een systematisch overleg tussen de personen van brandveiligheid en deze van de ventilatie is afwezig: bij uitbatingswijzigingen van de ventilatie wordt de brandveiligheidsploeg niet systematisch betrokken. De hiërarchische lijn is niet altijd betrokken bij (tijdelijke) wijzingen aan de installatie: soms worden tijdelijk kabels gelegd waarbij de deuren - waarvan sommige brandwerend zijn - geblokkeerd open blijven staan. Externe firma’s leggen soms kabels zonder dat de brandveiligheidsmensen ervan op de hoogte zijn. De thematische controles rond brandveiligheid die door Bel V werden uitgevoerd, hebben ertoe geleid dat BP ingezien heeft dat er een procesbeschrijving brandveiligheid moet komen. Documenten m.b.t. de CILVA-installatie werden door de auditoren geraadpleegd. De risicoanalyse werd uitgevoerd door een studiebureel in 1991 en werd sindsdien niet meer aangepast niettegenstaande op één verdieping er een tussenvloer aangebracht werd, waardoor de automatische blussing op de onderste van die twee verdiepingen wegviel. Het is ook niet duidelijk op basis van het MOC dat recent in voege is, of een dergelijke wijziging/aanpassing vereist is of op welke manier de risicoanalyse gewijzigd/aangepast moet worden (zie ook onderwerp 4.3 – Diepgang risicoanalyses). Bij het binnenbrengen van afval in bepaalde gebouwen wordt rekening gehouden met de karakteristieken van het afval zoals bvb. brandbaar materiaal. Hierbij steunt BP zich voor afval van derden volledig op de karakterisering van NIRAS en voert geen bijkomende, onafhankelijke verificatie uit (zie ook domein 3 – Beheer en controle van het ontvangen afval). Gezien het systeem van karakterisering toegepast door NIRAS, wordt de brandlast van bepaald ontvangen afval onvoldoende onder controle gehouden (bv. A0 afval). De laatste brandveiligheidsstudie dateert van 1989 en werd toen uitgevoerd door een externe consultant. Een externe consultant keurt brandcentrales, branddetectie-installaties blusinstallaties. De basis waarop deze keuringen gebeuren, is niet duidelijk.


en

automatische

46 /58

AUDIT BP

Een sprinklerinstallatie van CILVA werd gedurende 10 jaren uitgebaat en dit terwijl er een aangepaste klep ontbrak. De preventiedienst heeft deze tekortkoming zelf opgemerkt en laten verbeteren. Het gebruik van bepaalde brandvertragende producten (Prevento) zou volgens de counterparts van BP door NIRAS nog niet erkend zijn. Er worden regelmatig blusoefeningen georganiseerd waarbij ook de theoretische achtergrond aan de deelnemers wordt uitgelegd, gevolgd door een nabespreking met fotomateriaal. Er gebeurt wel onderhoud van detectie-installaties, automatische blusinstallaties, doch geen periodieke keuring en evenmin een periodieke conformiteitskeuring. Dit is nochtans vereist gezien er geen beheersing is van de brandcompartimentering. Voor de recente installaties gebeurt het voormelde wel. De brandverzekeraar maakt een jaarlijks verslag. De preventiedienst becommentarieert dit verslag en prioritiseert de punten van dit verslag. Dit rapport wordt verstuurd naar het hoofd van de preventiedienst, die dit ter info overmaakt aan de algemene directie en ter uitvoering naar de leden van de lagere hiërarchie. Deze hangen echter af van de algemene directie om middelen te krijgen voor de uitvoering. Het hoofd van de preventiedienst licht de algemene besluiten van die verslagen toe op de directieraad, doch er komen volgens de counterparts blijkbaar weinig beslissingen. De positie van het hoofd van de preventiedienst in het organigram van BP roept trouwens vragen op over zijn onafhankelijkheid als hoofd van de interne preventiedienst. Het hoofd moet onafhankelijk zijn krachtens de welzijnsregelgeving alsook krachtens het ARBIS in zijn positie van hoofd van de dienst voor fysische controle (zie ook onderwerp 1.2 en verbeterpunt 1.8). De auditoren stellen zich dan ook vragen omtrent zijn tijdsbesteding en het akkoord hiervoor van het comité preventie en bescherming op het werk. Het globaal preventieplan en het jaarlijks actieplan bevatten niets concreets rond brandveiligheid; bovendien is hier quasi geen inbreng van de hiërarchische lijn van BP, noch van de leden van het comité preventie en bescherming op het werk. De dossiers over de zonering van elektrische installaties worden statisch beheerd en worden noch geactualiseerd noch benut om de nodige informatie mee te delen bij toekomstige werken aan bedoelde elektrische installaties. Het bluswaternet op site 2 werd soms oneigenlijk gebruikt (bv. voor onderhoudswerken aan installaties). Ten gevolge daarvan is het al meerdere malen voorgekomen dat deze pomp is blijven draaien zonder waterafname, waardoor deze onnodige slijtage vertoont en vroegtijdig vervangen dient te worden. Er is geen alarm “pomp in werking” onafhankelijk van procesalarmen op dit vlak.

5.2. Processen & Middelen voor brandpreventie en -bestrijding Voor wat betreft brandpreventie en –bestrijding stellen de auditoren het volgende vast: •

Het voorkomingsbeleid inzake brandveiligheid dient nog volledig op punt gesteld te worden;

•

De klemtoon ligt te sterk op de bestrijding van branden (reactief) en te weinig op het voorkomen van branden (proactief). Hier dient naar een gezond evenwicht gezocht te worden;

•

Er bestaat geen duidelijk beleid rond algemene keuring naar onderhoud en conformiteit van brandbeveiligingsinstallaties;

•

Acties geïnitieerd op één site moeten ook analoge, consequente impact hebben op de andere site (bvb. ontbossing, oplaadstations heftrucks,,…);

•

De toegevoegde waarden, voortvloeiend uit vroegere studies, moeten geïntegreerd worden (Plan-Do-Check-Act) en mogen niet verdwijnen in de vergetelheid (praktijkvoorbeelden: uitgevoerde studie “val van vliegtuigen” en de lopende studie “impact van een rechtstreekse blikseminslag op gebouwen en installaties, conform NBN EN IEC 62305-2);

•

Minimumvoorwaarden waaraan gebouwen dienen te voldoen voor de opslag van afval zijn noodzakelijk. Daarenboven dienen praktijktoetsen uitgevoerd te worden;


47 /58

AUDIT BP

•

•

Het verwerven van gebouwen en/of installaties, waarbij BP vooraf niet actief betrokken werd in de designfase, vergt mogelijks een re-engineering op brandvlak alvorens BP deze als uitbater in gebruik neemt. ; Voor branden met externe oorzaak: o o

o

Is er geen duidelijke politiek qua ontbossing; Is er voor bliksembeveiliging een project aan de gang met een externe firma (inventaris van gebouwen zou op stapel staan); de preventiedienst heeft die studie zelf geïnitieerd. Dit blijkt echter een geïsoleerde actie te zijn, niet geïmplementeerd in het beleid; Is er geen duidelijke politiek voor belendende gebouwen of vegetatie buiten de site;

•

Er is geen gedocumenteerde studie “brandoverslag” tussen de gebouwen onderling op de sites;

•

De brandtechnische compartimentering op het vlak van deuren, beglazing, brandkleppen en doorvoeringen moet op punt gesteld worden;

•

Om branden te voorkomen moet de housekeeping met focus op elektrische installaties verbeterd worden.

Tijdens de auditweek hebben de auditoren een onaangekondigde brandalarmoefening in gang gezet. De auditoren hebben deze oefening als zeer positief ondervonden.

5.3. Positieve punten voor domein 5 Positief punt 5.1 De brandbeveiligingsdeskundigen proberen alle mogelijke risico’s op voldoende wijze te behandelen: gebruik van brandvertragende gel voor het snijden van plexiglas, gebruik van verneveltechniek onder druk om branden in afgesloten (kleine) ruimten te kunnen bestrijden, …

Positief punt 5.2 Er worden regelmatig blusoefeningen georganiseerd waarbij ook de theoretische achtergrond aan de deelnemers wordt uitgelegd inclusief een nabespreking met fotomateriaal.

Positief punt 5.3 Het systematisch gebruik van de databank “noodplanuitrustingen” voor de opvolging van de periodieke verificaties geeft een goede ondersteuning voor het onder controle houden van deze uitrustingen alsook om de historiek van deze controles te kunnen raadplegen.

Positief punt 5.4 Jaarlijkse, thermografische onderzoeken van de elektrische installaties.

Positief punt 5.5 Paraatheid en beschikbaar materieel van de eerste interventieploeg: ook in realiteit gedurende de audit getest met succes.

Positief punt 5.6 De gebruikte lichtarmaturen in de gecontroleerde zones zijn van het hermetisch gesloten type met een elektronische voorschakelweerstand en ballast (cfr. rookontwikkeling lichtarmatuur tussenruimte in de kerncentrale van Doel van een paar jaar geleden);


48 /58

AUDIT BP

5.4. Specifieke verbeterpunten voor domein 5 Verbeterpunt 5.1 – Algemeen beleid inzake brandbeveiliging en preventie Er is nood aan het opstellen van een algemeen beleid op het niveau van brandbeveiliging en preventie. Dit algemeen beleid dient o.a. volgende domeinen te omvatten: algemeen beleid en strategie, gebruik van normen en standaarden, organisatie, staffing en vorming, evaluatie van de brandlast, opvolging van de verschillende installaties (vaste, mobiele, compartimentering, brandkleppen), ervaringsbeheer, veroudering (gebrek aan wisselstukken) van de installaties, …

Verbeterpunt 5.2 – Rol van NIRAS inzake het beheer van brandrisico’s De tussenkomst van het NIRAS in het beheer van specifieke brandrisico’s dient verduidelijkt te worden.

Verbeterpunt 5.3 – Beheer van het brandrisico Het algemeen beheer van het brandrisico dient verbeterd te worden. Meer bepaald dient het beheer van keuringen (branddetectie, blusinstallaties, elektrische installaties,…), alsook het beheer van bluswaterpompen aangepakt te worden.

Verbeterpunt 5.4 blusinstallaties

–

Brandbestrijding

met

niet-automatische

Het aanpassen van niet-automatische blustoestellen moet gepaard gaan met een voorafgaande risicoanalyse en de bestaande, manueel te bedienen blusinstallaties dienen opnieuw geëvalueerd te worden t.o.v. de optie automatische blusinstallatie.

Verbeterpunt 5.5 brandweerdienst

–

Bezettingsgraad

en

vorming

van

de

De huidige bezettingsgraad dient opnieuw geëvalueerd te worden in functie van de brandveiligheidssituatie (minimaal 1 FTE voor de brandveiligheid). De vorming van het personeel dient eveneens brandpreventie te omvatten.

Verbeterpunt 5.6 – Brandtechnische compartimentering Het brandgedrag van beschermde openingen (deuren, beglazing, kabeldoorvoeringen,…) in brandtechnische scheidingen dient geïdentificeerd en geïnventariseerd te worden en daar waar nodig moeten de nodige correctieve acties genomen worden. Bijzondere aandacht dient besteed te worden aan de sluitcapaciteit van de brandwerende deuren.

Verbeterpunt 5.7 – Housekeeping De housekeeping van de installaties dient de nodige aandacht te krijgen, zeker voor wat betreft brandveiligheid (stofaccumulatie in elektrische installaties, gebruik van houten constructies, …), maar ook algemeen (netheid en orde van de werkplaatsen, zie ook onderwerp 7.4)


49 /58

AUDIT BP

6. Domein 6 – Beheer van gebeurtenissen en incidenten Het onderzoek in het domein 6 – Beheer van gebeurtenissen en incidenten is gebaseerd op ARSPIN, Ontwerp van Koninklijk Besluit houdende veiligheidsvoorschriften voor de kerninstallaties. Specifieke referenties van deze tekst worden hernomen in het rapport

6.1. Detectie van abnormale gebeurtenissen/incidenten – interne aangifte Detectie Er bestaat een beschrijving van de aanpak voor de interne aangifte (KB-0189). Er zijn twee manieren om abnormale gebeurtenissen en incidenten te identificeren: •

via technische weg (alarmen),

•

via vaststelling door het personeel.

De betrouwbaarheid van de technische detectie hangt af van de kwaliteit van de technische alarmen en hun instellingen. De technische betrouwbaarheid van de alarmen en de geschiktheid van hun instellingen, werden niet nagegaan i.h.k.v. dit auditdomein. Het proces voor het nemen van acties indien er een alarm optreedt, werd wel onderzocht: de rol van het wachtlokaal en de terreinverantwoordelijken, aangevuld met een systeem van ondersteuning door wachtrollen, borgt een goede aanpak, ook buiten de diensturen. Diverse voorbeelden hiervan werden door de auditoren nagekeken. Er zijn geen duidelijke criteria voor de interne aangifte van abnormale gebeurtenissen. De geconsulteerde personen erkennen dat de detectie van abnormale gebeurtenissen deels afhangt van de perceptie van de betrokkenen, hetgeen persoonsgebonden is. Er wordt gestreefd naar het verlagen van de rapporteringsdrempel, o.a. via sensibiliseren (via hiërarchische lijn, niet noodzakelijk van alle personeelsleden), maar ook door het invoeren van een gebruiksvriendelijk tool voor incidentsmeldingen (“BP Beter”) en de 'SAVE' – aanpak (zie ook Onderwerp 1.1). De detectie van bijna-incidenten waar enkel externe werknemers bij betrokken zijn, is niet geborgd door de huidige aanpak.

Interne aangifte ARSPIN - 11.5 - Melding en verspreiding van informatie … Het personeel wordt actief aangemoedigd om aandacht te hebben voor elke ongewone of abnormale situatie of voorval en hiervan een verslag op te stellen volgens de geldende criteria en procedures. Elk personeelslid wordt aangemoedigd om de schierincidenten met een mogelijke impact op de veiligheid van de installatie te rapporteren.

De voor de veiligheid belangrijke alarmen zijn via redundante wegen doorverbonden met het wachtlokaal. In geval van alarm tijdens de diensturen verwittigt het wachtpersoneel de relevante personen op de site (afhankelijk van installatie, soort alarm,…) volgens vastgelegde schema's. In geval van alarm buiten de diensturen gaan alle meldingen naar de 'Terreinverantwoordelijken', die instaan voor verdere acties. Deze acties betreffen o.a.: •

Ter plaatse gaan voor een controle;

•

Eventueel resetten van het alarm of het probleem oplossen;

•

Bij twijfel of indien ze het probleem niet zelf kunnen oplossen, de gepaste personen verwittigen (bv. wachtrollen van technische diensten of veiligheid).

De opkomende alarmen kunnen centraal gevolgd worden door deze terreinverantwoordelijken, zodat interpretatie mogelijk is. De opkomende alarmen en genomen acties worden genoteerd in een logboek (op papier), en wekelijks gebundeld in een weekverslag, dat vooral voor informatiedoeleinden


51 /58

AUDIT BP

en minder voor analysedoeleinden gebruikt wordt. Steekproefsgewijze controles door de auditoren hebben aangetoond dat dit systeem goed functioneert. De interne aangifte van voorvallen door het personeel gebeurt via drie systemen: •

Het incidentsmeldingssysteem (cf. incident meldingsformulier FORM-0267); dit formulier wordt correct gebruikt en ook ingebracht in het systeem “BP-Beter” voor verdere opvolging. Dit mechanisme functioneert goed.

•

Inbreng in SAVE: Er wordt vastgesteld dat het SAVE–systeem – dat ook de verhoging van efficiëntie nastreeft - eveneens gebruikt wordt voor melding van veiligheidsgebonden vaststellingen. Een relevant voorbeeld hiervan zijn verzakkingen in de weg (op diverse plaatsen) die problemen kunnen genereren voor sommige verplaatsingen van voorwerpen met heftrucks. De voor de veiligheid relevante items in SAVE worden ook in “BP-Beter” ingebracht, wat ter plaatse door de auditoren werd nagegaan.

•

Een risicomeldingssysteem, waarvan de betrokkenen van BP zelf aangeven dat het geen levend systeem is en dat het vermoedelijk beter wordt afgeschaft. Dit systeem werd niet nader onderzocht door de auditoren.

De counterparts van BP hebben zelf gesuggereerd om de benaming van het incidentsmeldingssysteem aan te passen (bv. melding van voorvallen of abnormale situaties) om de drempel van aangifte te verlagen.

6.2. Melding van significante gebeurtenissen ARSPIN - 11.5 - Melding en verspreiding van informatie Er wordt een proces ingevoerd waardoor de exploitant elk significant voorval, overeenkomstig de vastgelegde modaliteiten en criteria, aan de autoriteiten kan melden. …

Er bestaat een beschrijving van de aanpak voor de externe melding naar de overheid (KB-0189, idem voor de interne aangifte). De melding van arbeidsongevallen naar FOD WASO is goed omschreven, en werd door de auditoren niet verder nagegaan. De melding naar FANC en Bel V is beperkt tot de wettelijk verplichte meldingen en de naleving van de INES-conventie. Tijdens de periodieke controles van Bel V op de site worden incidenten overlopen en liggen de incidentverslagen ter inzage van Bel V. De rapporteringen in het kader van het KB 2003 (Noodplan) volgens notificatieniveau N0 zijn concreet omschreven in het noodplan (KB-0777), en goed interpreteerbaar. Vanaf 2011 zal er een ruimere melding naar FANC, Bel V en het CGCCR (N0) nodig zijn, conform de richtlijnen van het FANC die momenteel gefinaliseerd worden samen met alle andere exploitanten van klasse I; de nodige aanpassingen aan de KB moeten nog gebeuren na finalisatie van voormelde richtlijnen. De melding naar FANC en Bel V gebeurt tijdens de diensturen door het hoofd (of bij afwezigheid) een kaderlid van DFC. Buiten de diensturen moet deze melding gebeuren via een Wachtrol. De instructies voor deze wachtrolmelding werden door de auditoren geverifieerd en blijken correct (wachtrol dossier directie), maar de gecontacteerde personen erkennen dat sommige leden van de wachtrol weinig ervaring hebben voor dit aspect van hun taak gezien de uiterst lage frequentie van voorkomen. De noodplanopstart is correct beschreven in KB-0777.


52 /58

AUDIT BP

6.3. Behandeling en opvolging van abnormale gebeurtenissen Ervaringsbeheer. ARSPIN - 11.3 – Evaluatie en analyse Voor elke significant voorval het gebied van de veiligheid wordt er onmiddellijk een eerste evaluatie uitgevoerd om te bepalen of er dringende maatregelen moeten worden getroffen. Voor alle (voor de veiligheid al dan niet significante) voorvallen wordt binnen een gepaste termijn een evaluatie en, indien nodig, een gedetailleerde analyse uitgevoerd. De analyse- en evaluatieprocessen, met inbegrip van de analysemethodologieën, in het bijzonder voor de analyse van de menselijke factor, worden in de procedures beschreven. … Op basis van de evaluatie en de analyse van de voorvallen , worden er corrigerende acties op technisch of administratief vlak, of op het vlak van de opleiding van het personeel bepaald. De directie verzekert dat ze binnen een gepaste termijn geïmplementeerd worden om zo de situatie te corrigeren, te voorkomen dat de voorval zich herhaalt, de gevolgen ervan te milderen en de veiligheid van de installatie in het algemeen te verhogen.

Het proces “Behandeling van abnormale gebeurtenissen” wordt beschreven in de procedure KB-0189 “Procedure voor de rapportering en het onderzoek van ongevallen, incidenten en bijna-incidenten”. Volgende stappen zijn voorzien:

Interne notificatie Naast (of na) de mondelinge aangifte wordt de gebeurtenis ingebracht in het systeem”BP-Beter” door de rechtstreeks betrokken medewerker(s) en/of getuigen. Dit dient zo snel als mogelijk te gebeuren, met volgende uiterlijke termijnen: 1 dag voor melding van ongevallen met lichamelijk letsel, 5 dagen voor een bijna-incident. Een vijftigtal gebeurtenissen worden zo jaarlijks ingevoerd. Bij een steekproef werd door de auditoren vastgesteld dat een bepaalde gebeurtenis slechts na een termijn van 10 dagen in “BP-beter” werd ingebracht.

Opvolging van de abnormale gebeurtenis Eens de melding in het “BP-Beter” systeem is ingevoerd, wordt een coördinator aangesteld die voor het verder verloop van de behandeling zorgt. Deze coördinator is steeds dezelfde persoon van de afdeling VEM, cel operationele activiteiten. Dit heeft als voordeel dat eenzelfde aanpak voor alle gebeurtenissen door een gemotiveerde medewerker gegarandeerd wordt. Voor de bij de steekproef geselecteerde gebeurtenis werd de eerste stap van de opvolging, namelijk het evalueren van het eerste incidentsverslag, uitgevoerd na 1,5 maand. De coördinator dient de nodige stappen te nemen om een volledige analyse van de abnormale gebeurtenis uit te voeren of te laten uitvoeren en de verbeteringsacties te definiëren en te laten uitvoeren. Hiervoor stuurt de coördinator een e-mail via het “BP Beter”-systeem naar de personen die een bepaalde maatregel dienen te nemen. Het is pas wanneer alle verbeteringsacties uitgevoerd zijn, dat de procedure als afgehandeld kan beschouwd worden. In de praktijk werkt dit niet altijd goed: tijdens de audit werd er opgemerkt dat er 19 abnormale gebeurtenissen waren die zich voorgedaan hadden voor 1 januari 2010 en die nog niet afgehandeld waren wegens het niet tijdig antwoorden van personen die met één maatregel of meerdere maatregelen belast waren. Van de 36 gemelde incidenten van 2009 waren er in juni 2010 nog 17 in behandeling, en er werd zelfs een gebeurtenis van 2007 vastgesteld die nog steeds niet afgehandeld is. In het geval dat de coördinator geen antwoorden of feedback ontvangt op de gevraagde acties, neemt hij contact op met de betrokken personen om hen hieraan te herinneren. De coördinator beschikt echter niet over andere middelen om de gevraagde maatregelen te laten uitvoeren. Dit


53 /58

AUDIT BP

probleem werd op directieniveau gepresenteerd tijdens de management review van 7 juli 2010, maar op de directieraad schijnt men geen acties genomen te hebben om dit probleem op te lossen.

Verdere analyse De verdere analyse van de abnormale gebeurtenis beoogt het opzoeken van de grondoorzaken en het bepalen van de verbeteringsacties. Voor wat betreft de grondoorzaken is de analyse niet steeds voldoende doorgedreven, waardoor men niet altijd tot organisatorische verbeteringsacties kan overgaan om gelijkaardige incidenten te vermijden. Voorbeelden werden gegeven van gebeurtenissen die wel degelijk tot zulke verbeteringsacties geleid hebben (bvb. alarmen van de ventilatie – incident van 10/07/2010), maar dit gebeurt niet systematisch.

Gebruik van externe ervaring Op het ogenblik heeft BP geen formeel proces voor externe uitbatingservaring. Beperkte contacten met andere uitbaters om nuttige informatie te verkrijgen, worden gelegd (COVRA, NRG, ENRESA). Ook de nuttige ervaring uit incidenten in andere bedrijven (zoals bvb. het IRE-incident van 2008) wordt niet systematisch in beschouwing genomen.

6.4. Positieve punten voor domein 6 Positief punt 6.1 – BP-Beter Het systeem voor de behandeling van abnormale gebeurtenissen via het “BP-Beter”-systeem wordt als goed beschouwd: het laat toe de melding en de opvolging van abnormale gebeurtenissen op een gecontroleerde manier te beheren. De nodige voorwaarde om dit te bereiken is wel dat iedereen gevolg geeft aan de gestelde vragen en de gevraagde acties uitvoert.

Positief punt 6.2 – Affichage van incidenten/ongevallen met lichamelijk letsel Analyses van incidenten en ongevallen met lichamelijke letsels worden gebruikt om het personeel te motiveren de veiligheidscultuur op te voeren: affichage van incidenten en ongevallen met een synthese van de analyse is daartoe voorzien in technische gebouwen.

6.5. Specifieke Verbeterpunten voor domein 6 Verbeterpunt 6.1 – Sensibiliseren van het personeel voor aangifte van abnormale voorvallen Het personeel (intern en van contractanten) dient verder gesensibiliseerd te worden om tot interne aangifte van ongewenste situaties en abnormale voorvallen over te gaan. Men dient er eveneens op te letten het systeem voor aangifte van abnormale voorvallen zo laagdrempelig als mogelijk te houden met een minimum aan administratieve aspecten. Bij voorkeur is er één uniek systeem om alle voorvallen en incidenten in op te nemen. De criteria voor de interne aangifte van abnormale gebeurtenissen dienen eveneens verder uitgewerkt te worden. De inspanning om abnormale gebeurtenissen intern aan te geven, mag niet beperkt worden tot de hiërarchische niveaus.

Verbeterpunt 6.2 – Analyse van terugkerende voorvallen De analyse van terugkerende voorvallen (zoals bvb. alarmen) dient beter geborgd te worden.

Verbeterpunt 6.3 – Meldingen naar FANC, Bel V en CGCCR De borging van de meldingen naar FANC, Bel V (en CGCCR bij N0) dient verbeterd te worden. Vanaf begin 2011 dienen de meldingen bovendien te beantwoorden aan de nieuwe vereisten van de voormelde richtlijn van het FANC.


54 /58

AUDIT BP

Verbeterpunt 6.4 – Rol en verantwoordelijkheid coördinator van abnormale gebeurtenissen Het systeem voor het behandelen van abnormale gebeurtenissen vergt acties van verschillende medewerkers en het blijkt dat vele medewerkers geen of laattijdig gevolg geven aan de vragen van de coördinator. De coördinator beschikt niet over de nodige autoriteit om deze acties daadwerkelijk te laten uitvoeren: hiervoor dient een structurele oplossing op punt gezet te worden.

Verbeterpunt 6.5 – Identificatie van grondoorzaken De analyse van abnormale gebeurtenissen dient uitgevoerd te worden tot de grondoorzaken geïdentificeerd zijn: dit houdt gewoonlijk in dat men tot organisatorische acties dient te komen en niet enkel de installaties terug operationeel brengt, ten einde het verschijnen van gelijkaardige voorvallen zoveel mogelijk te vermijden. Voor bepaalde incidenten gebeurt dit wel (zoals voor lichamelijke letsels), maar deze aanpak is niet systematisch.

Verbeterpunt 6.6 – Extern ervaringsbeheer Het proces voor extern ervaringsbeheer, m.a.w. analyse en onderzoek van de toepasbaarheid van incidenten in andere, gelijkaardige bedrijven of van relevante incidenten in andere bedrijven, dient ontwikkeld en geïmplementeerd te worden.


55 /58

AUDIT BP

7. Observaties Veiligheidscultuur Tijdens de hele auditwerkzaamheden heeft het voltallige team eveneens op een geïntegreerde wijze observaties gedaan inzake de veiligheidscultuur bij BP. Deze observaties – zowel positieve (hieronder aangeduide met een “+”) als negatieve (hieronder aangeduid met een “-“) - werden dagelijks bij al de auditoren verzameld volgens de methodologie die door het FANC en Bel V werd opgesteld en gebundeld in 5 key-features voor veiligheidscultuur. Voor elke key-feature zijn 3 tot 5 indicatoren vastgelegd waaraan de observaties getoetst worden. Het betreft hier dus geen globale evaluatie van de veiligheidscultuur. Een globale evaluatie van de veiligheidscultuur vergt een andere aanpak en is niet enkel gebaseerd op observaties. Een globale samenvatting van de observaties inzake veiligheidscultuur wordt hieronder gegeven per key-feature. Een aantal van deze observaties komen eerder in het rapport ook tot uiting bij de vaststellingen en bevindingen van het auditteam en werden mogelijks vertaald in een specifiek verbeterpunt.

7.1. Safety is a clearly recognized value +

Leidinggevend personeel van BP heeft een opleiding veiligheidscultuur gevolgd

−

Proactieve aanpak is niet overal aanwezig

−

Verouderingsbeheer is niet voldoende uitgewerkt

7.2. Leadership for Safety +

Management of Change procedure wordt positief ervaren

−

Engagement van de directie inzake veiligheid wordt soms in vraag gesteld

−

Een gebrek aan procedures en instructies inzake veiligheid wordt soms gemeld

7.3. Accountability for Safety +

Nieuwe aanpak VGW (expliciet op de hoogte brengen van verantwoordelijke van de installatie) wordt als positief ervaren

+

De professionaliteit en inzet van de eerste interventieploeg is zeer goed

−

Deadlines en objectieven worden niet altijd gerespecteerd, en dit blijft zonder gevolg

−

Niet uitgevoerde acties en vertragingen worden soms toegeschreven aan vragen van de overheid

−

Taken en bevoegdheden van sommige functies zijn niet voldoende duidelijk en gecommuniceerd

7.4. Safety is Integrated into all activities +

Sterke motivatie en hoog professionalisme van personen

+

Documentbeheerssysteem is zeer goed voor sommige elementen,

−

maar is zwak of onbestaand voor andere

−

Housekeeping kan op veel plaatsen beter (zie ook domein 5 – verbeterpunt 5.7). Voor housekeeping werden verscheidene observaties gemaakt tijdens de verschillende rondgangen van het auditteam. Housekeeping geeft een vrij goed beeld van het veiligheidsbewustzijn van de gehele organisatie. Een goede housekeeping behalen en blijven behouden is een proces dat geen hoge investeringen of een zware procedures ter ondersteuning vereist. Enkele voorbeelden van de observaties m.b.t. housekeeping zijn:


Losse voorwerpen die rondslingeren;

Rommel in werkplaatsen, soms door gebrek aan opslagruimte;

Beschermingsmiddelen (handschoenen, plastic afdekking) die achtergelaten worden;

57 /58

AUDIT BP

−

Branddeuren die geblokkeerd open gehouden worden; bij veel branddeuren is een houten spie “standaard” voorzien om ze in open stand te blokkeren;

Wisselwerking tussen verschillende afdelingen is soms beperkt

7.5. Safety is learning driven +

Opleiding/oefeningen interne brandweer worden als zeer goed ervaren

−

Er is slechts een beperkt extern ervaringsbeheer voorzien

−

Opleiding veiligheidscultuur is uitgevoerd, maar concrete acties n.a.v. deze opleiding zijn niet voldoende zichtbaar

−

Kwalificatie- en competentiebehoeften van het personeel dienen verder verfijnd te worden


58 /58

Departement Inrichtingen en Afval. Dienst Nucleaire basisinrichtingen

Recommend Documents