DENGUE HAEMORRHAGIC FEVER GRADE II Oleh : GOHER MALIK 07120020047
Pembimbing :
FK .UPH
DR. Dr. Djoko Wibisono, Sp. PD ,
IDENTITAS PASIEN » Nama » Usia » Tanggal lahir » Jenis kelamin » Pekerjaan » Alamat » Agama » Status » TMRS
:F : 35 TAHUN : 31 Januari 1974 : laki-laki : pegawai bank swasta : Jl. Rindem jaya , jakarta : Islam : sudah menikah : 14-01-2008
• Keluhan utama : • Demam sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit
Riwayat penyakit sekarang • Pasien datang dengan keluhan utama demam tinggi terus menerus sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Demamnya disertai kepala pusing, nyeri sendi mual, kembung , badan terasa lemas lesu , dan nafsu makan berkurang sejak 3 hari yang lalu .. Pasein merasa mual jika melihat makanan atau cium bau harum makanan sehingga susah makan pasien hanya dapat makan bubur satu mangkuk dalam sehari. Sebelumnya pada hari ke dua demam pasien sudah minum obat paramex dan demamnya hilang, setelah 2 jam makan obat pasien demam lagi, dan pasein sangat lemas dan mualnya bertambah hal ini lah yang membawa pasien ke GADAR RSPAD. • Pasien tidak batuk, tidak sesak saat demam, hidung tersumbat nyeri menelan tidak ada. Pasien tidak keluar kota dalam 6 bulan terakhir. • BAK lancar, berwarna kuning keruh dengan frekuensi biasa, sakit saat BAK dan warna seperti air teh disangkal . BAB lancar ,sehari sekali, konsistensi biasa, tidak disertai darah atau lendir.
Keluhan Sistem Kepala, mata, telinga, hidung dan tenggorok tidak ada keluhan. Pernafasan ; tidak batuk,tidak ada sesak baik saat beraktivitas maupun saat istirahat,tidak sakit saat menarik atau mengeluarkan nafas Kardiovaskuler tidak ada nyeri dada atau jantung berdebar Gastrointestinal :tidak ada keluhan Genitourania : tidak ada keluhan Sistem saraf : tidak ada keluhan
2.
RIWAYAT
DAHULU
PENYAKIT
• Pada november 2005 Pasein pernah mengalami demam tifoid tapi hanya berobat ke puskesmas dan sembuh setelah 1 minggu • pada september 2007 pasein merasa gatal-gatal setelah makan udang dan tidak berobat ke dokter • pasien tidak ada alergi terhadap obat tertentu Sebelumnya pasien tidak pernah masuk rumah sakit karena sesak nafas, nyeri dada, atau kecelakaan Penyakit asma tekanan darah tinggi, dan kencing manis sangkal oleh pasien dan sehari-hari tidak minum obat dengan rutin untuk penyakit tertentu
3.
RIWAYAT
PENYAKIT
KELUARGA • Riwayat alergi
: Ibu pasien
• Riwayat DM
: ayah pasien
• Riwayat penyakit ginjal
:(-)
• Riwayat penyakit jantung
: ayah
• Riwayat hipertensi
: ayah pasien
• Riwayat gastritis
: (-)
Riwayat Sosioekonomik keadaan ekonomi pasien cukup. Pasien bekerja sebagai pegawai bank sejak 12 tahun yang lalu, istri pasien bekerja sebagai guru tk
Pemeriksaan fisik •
•
( (Tanggal 15 Januari 2008 )
Keadaan umum : baik, gizi cukup. Tekanan darah 110/80 mmHg. Nadi 80/mnt, temperatur 37.7 c (axilla), pernafasan 25/menit, Tinggi badan 155cm, berat badan 52kg, IMT = 21,6 kg/m2
kepala, mata, telinga, hidung, mulut dan tenggorokan tak dijumpai kelainan. leher tak dijumpai kelainan, tak teraba adanya pembesaran kelenjar Dada : simetri kanan-kiri, tak dijumpai kelaian, pernafasan kostoabdominal. Jantung : dalam batas normal,, suara jantung I- II reguler tak dijumpai pembesaran jantung, tak dijumpai adanya bising,gallop atau pericardial friction rub. Paru : tak dijumpai kelainan, suara dasar vaskuler, tak terdengar wheezing,ronki atau stridor. Abdomen : datar, supel bising usus (+), hepar dan lien tidak teraba , nyeri tekan pada uluh hati ( + ) balotemen ginjal (-), Genital : tak ada kelainan Ekstremitas hangat tak ada edem, petekie dan sianosis r Reflek fisiologik normal, reflek patologik (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil lab 16 january 2008 pukul 18.00 Haemoglobin
12.2
(13-18 g/dl)
Hematokrit
29
(40-52%)
Eritrosit
3.6
(4,,3-6.0 juta/ul)
Leukosit
7600
(4800-10800/ul)
Trombosit
96000
(150000-400000/ul)
MCV
89
( 82-92 fl)
MCH
31
(27-31 pg)
MCHC
34
(32-37 g/dl)
Darah Lengkap
Kimia JANUARI 2008
• Protein total
: 6,7 g/dl
( 6 – 8,5 g/dl )
•
Albumin
: 4,5g/dl
( 3,5 – 5 g/dl )
•
Globulin
: 2.5 g/dl
( 2,5 – 3,5g/dl )
•
Cholesterol
: 129 mg/dl
•
Bilirubin total
: 0,6 mg/dl
( < 1,5 mg/dl )
•
SGPT
: 15 U/L
( < 40 U/L )
•
SGOT
: 27 U/L
( < 35 U/L )
•
Ureum
: 43 mg/dl
( 20 -50 mg/dl )
•
Kreatinin
: 1,8 mg/dl
( 0,5 – 1,5 mg/dl)
•
Natrium
: 147 mEq/L
( 135-145 mEq/L )
•
Alkali fosfatase (wnt)
: 119 U/L
( < 258 U/L )
( < 200 mg/dl )
Hasil lab pukul 16 january 06:51 WIB Darah lengkap : Haemaglobin
:12 .1 g/dl
( 13 – 18 g/dl )
Hematokrit
:27 %
( 40 – 52% )
Eritrosit
: 3.3juta/ul
( 4,3 – 6,0 juta/ul )
Leukosit
8000/ul
( 4800 – 10800/ul )
Trombosit
: 97000ul
( 150000 –400000/ul)
MCV
: 90
( 82 – 92 fl )
MCH
: 30
( 27 – 31 pg )
MCHC
: 34
( 32 – 37 % )
RESUME Pasien datang dengan keluhan demam tinggi terus menerus sejak 4 hari SMRS. Demam berlangsung sepanjang hari, keluhan demam disertai kepala pusing, nyeri sendi, mual, nafsu makan berkurang dan kembung . Pasien makan obat tetapi demam naik lagi setelah beberapa jam.BAB dan BAK. ( N ), batuk (-) sesak (-) PF: RUMPLE LEEDS (+) Neri tekan uluh hati (+) Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan, trombositopeni.
NO.
PROBLEM INAKTIF
TGL.
1.
Demam typhoid
4.11.05
2.
Alergi makanan (udang)
10.09.07
3.
5.
6. 7. 8.
PROBLEM AKTIF
TGL.
Demam dengue
16.1.08
Trombositopeni
16.1.08
• DIAGNOSIS : DHF grade II •
DIAGNOSA BANDING Viral infection Demam typoid Hepatitis A Chikungunya
•
INITIAL PLANS
• •
Demam berdarah dengue grade II Assesment : DD : 1. Viral infection 2. Demam typoid 3. Hepatitis A 4. Chikungunya.
• • • • • • •
5 .Demam thypoid Initial Plans : Dx : anamnesis: demam tinggi terus menerus,mual (+), PF: tes rumplee leed (+), nyeri tekan uluh hati (+) blood test: trombositopeni ( 96000/ul ) Mx : check darah lengkap tiap 12 jam Rx : Rawat di RS, pemberian analgetik dan antipiretik partamol 500mg 3 x 1 IVFD RL 2 x 1 Vomitas 10mg 3 x 1
PENGKAJIAN Pada anamnesa pasien mengeluh demam tinggi
4 hari SMRS.
Demamnya bersifat tinggi terus menerus pada siang dan malam hari yang disertai kepala pusing, nyeri sendi dan mual, adanya keluhan manifestasi perdarahan seperti mimisan atau gusi berdarah (- ) PF: tes rumplee leede yang dinyatakan (+). pemeriksaan penunjang ditemukan trombosit yang menurun. ( < 100000/ul ), Berdasarkan data dasar yang diperoleh maka dapat disimpulkan pasien ini menderita DHF grade II .
Rencana Penatalaksanaan • • • • • •
• • •
Pemeriksaan darah lengkap serial setiap 24 jam Serologi Tes widal serial dan kultur darah-untuk DD typhoid Untuk DD/ thypoid Titer chikungunya I dan II Gejala klinis DHF dan chikungunya sulit dibedakan oleh karena itu perlu pemeriksaan lanjut dengan memeriksa titer chikungunya. Thoraks foto Faal hati : SGPT SGOT Faal ginjal: ureum kreatinin
RENCANA TERAPI
RENCANA EDUKASI a.
b.
Menjelaskan kepada pasien untuk banyak minum air putih ,diet makanan lunak, istirahat Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang cara mencegah demam berdarah yaitu memutuskan daur hidup nyamuk Aedes aegypti dengan cara menjaga lingkungan sekitar rumah yaitu mengubur barang-barang bekas, menutup tempat-tempat penampungan air dan menguras bak mandi minimal sekali dalam seminggu
Penelusuran Tgl
S
16JAN Pusing, mual, 08
demam (+)
O KU :tampak sakit sedang KS : composmentis VS : TD : 120/70 mmHg Nadi: 84 x/m Rr : 20 x/m S : 37 0C Mata : CA -/-, SI-/Kulit : ikterik (-) Jantung : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-) Paru : Vesikuler, Ronkhi -/-, wheezing -/Abdomen : Supel, datar, NT epigstrium (-), H/L ttb , BU (+) Ekstremitas : Akral hangat, edema(-) Tes RL :(+)
A DHF grade II
P Diet makanan lunak Parasetamol 3x 500 mg IVFD RL vomitas 3x 10mg
Hasil lab : Hb : 15,1 g/dl Ht : 44 % Leu : 3900/ul Tromb : 123000/ul Eritrosit:4,9 juta/ul MCV : 89 MCH : 31 MCHC : 34
17 jan 08
Demam () mual (+), pusing(+), BAK&BAB tidak ada keluhan
KU : tampak sakit sedang KS : composmentis VS : TD : 120/70mmHg Nad i: 84 x/m Rr : 20 x/m S : 36,9 0C Mata : CA -/-, SI-/-
DHF grade II
Diet makanan lunak Parasetamol 3x 500 mg IVFD RL : Neurodec 3x1
Kulit : ikterik (-), pigmentasi (-) Jantung : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-) Paru : Vesikuler, Ronkhi -/-, wheezing -/Abdomen : Supel, datar, NT epigstrium (-), H/L ttb , BU (+) Ekstremitas : Akral hangat, edema(-) Hasil lab pkl 06:51 Hb : 15,1 g/dl Ht : 45 % Leu : 3400/ul Tromb : 124000/ul Eritrosit : 5,0 juta/ul MCV : 90 MCH : 30 MCHC : 34
19 an 08
Panas (-), mual (-), muntah (), mimisan (-) BAK&BAB tidak ada keluhan
KU : tampak sakit sedang DHF grade I KS : composmentis VS : TD : 120/70 mmHg Nad i: 80 x/m Rr : 24 x/m S : 36,6 0C Mata : CA -/-, SI-/Kulit : ikterik (-), pigmentasi (Jantung : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-) Paru : Vesikuler, Ronkhi -/-, wheezing -/Abdomen : Supel, datar, NT epigstrium (-), H/L ttb , BU (+) Ekstremitas : Akral hangat, edema(-) Hasil lab pkl 06.40: Hb : 15,1 g/dl Ht : 44 % Leu : 3400/ul Tromb : 126000/ul Eritrosit : 5,0 juta/ul
Diet makanan lunak Parasetamol 3x 500 mg IVFD RL : 30 tpm Injeksi ranitidin 2 x 1 ampul Neurodec 3x1 Ulsicur 3x1 amp Obat batuk 3x1
PROGNOSIS
Quo Vitam Quo fungsionam Quo sanationam
: ad bonam : ad bonam : ad bonam
Terima kasih
