Anak Usia 7 Tahun dengan Demam Berdarah Derajat I. A 7 Year Old Boy with Dengue Hemorrhagic Fever Grade I

Pakpahan PR |Anak Usia 7 Tahun dengan Demam Berdarah Derajat I

Anak Usia 7 Tahun dengan Demam Berdarah Derajat I Patrick Ramos Pakpahan, Maya Ganda Ratna Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung Abstrak Demam Berdarah Dengue (DBD)telah menjadi perhatian utama dari kesehatan masyarakat internasional.DBD adalah suatu penyakit yang disebabkan virus dengue.Indonesia merupakan salah satu negara endemis DBD dengan angka pelaporan kasus paling tinggi dibandingkan negara-negara lain di Asia Tenggara. Anak lelaki usia 7 tahun datang dengan keluhan demam sejak 5 hari yang lalu. Demam timbul mendadak dan terus meninggi disertai nyeri kepala, nyeri pada bagian mata serta mual dan muntah dan nafsu makan yang menurun.BAB dan BAK normal. Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan tampak sakit sedang, TD 100/70 mmHg, nadi 108x/menit, teratur, isi dan tegangan cukup, pernafasan 20x/menit, suhu 36,8°C. Tinggi badan 118 cm dan berat badan 21 kg. Status generalis dalam batas normal, abdomen sedikit cembung, nyeri epigastrium (+), hepar teraba 1 cm dari arcus costae, konsistensi kenyal, permukaan rata, sudut tumpul, ekstremitas akral hangat, dan tes tourniket positif. Pemeriksaan laboratorium terdapat peningkatan Ht sebesar 33,3%, trombosit 37.000/ul, Ig G dan Ig M dengue positif. Diagnosis DBD DerajatI. Terapi yang diberikan dari UGD beruparinger laktat 30 tetes/menit dan dilanjutkan 20 tetes/menit pada follow up berikutnya sampai 48 jam, domperidon 3x½ cth,dan parasetamol 3x250 mg. Kesimpulan pasien telah didiagnosis secara tepat dan telah mendapat terapi yang sesuai. Kata kunci: anak laki-laki, DBD, demam berdarah dengue, derajat I

A 7 Year Old Boy with Dengue Hemorrhagic Fever Grade I Abstract Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) has become a major concern for international public health. DHF is a disease caused by dengue virus. Indonesia is one of the endemic countries with the highest number of DHF reported cases than other countries in Southeast Asia. A 7-year-old boy came with fever since 5 days ago. The fever was acute and increased continuously with headache, opthalmic pain, nausea, vomiting, and decreased appetite. Defecation and urination was normal. Physical examination found moderate sick in general condition, compos mentis, BP 110/70 mmHg, HR 108x/min, regular, normal strain and volume, breathing 20x/min, temperature 36,8°C. Height 118 cm and weight 21 kg. Generalis status was normal, abdomen was minimal convex, epigastric pain (+), liver is 1 cm from arcus costalis, chewy consistency, flat surface, obtuse, warm extremities and positive tourniquet test. Laboratory examination found 33% increasing hematocrit, platelet count 37.000/ul, positive dengue fever IgM and Ig G. Patient was diagnosed with DHF Grade I. Treatment was IVFD ringer lactat 30 drop/min and further given 20 drop/min in the next follow up until 48 hours, domperidone 3x½ tab, and paracetamol 3x250 mg in emergency unit. Conclusion patient has been correctly diagnosed and has been treated the appropriate therapy. Keywords: boy, dengue hemorrhagic fever, DHF, grade I Korespondensi : Patrick ramos Pakpahan │Kampung Baru,Bandar Lampung│089613824967│ [email protected]

Pendahuluan Demam berdarah dengue (DBD) merupakan salah satu penyakit infeksi yang telah menjadi perhatian utama dari masyarakat internasional.Penyakit ini disebabkan virus dengue yang tergolong arthropodborne virus (arbovirus), genus flavivirus, famili flaviviridae dan memiliki 4 serotipe, yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4. Manifestasi klinis dari penyakit ini mulai dari yang asimptomatik sampai dengan syok yang dapat menyebabkan kematian.1,2

Diperkirakan sebanyak 50 juta kasus infeksi dengue terjadi di dunia dan terdapat 2,5 milyar (2/5 dari populasi di dunia di daerah tropis dan subtropis) memiliki risiko terkena infeksi. Indonesia merupakan salah satu negara dengan tingkat endemisitas yang tinggi dan termasuk kategori A. Jumlah penderita DBD pada tahun 2012 sebanyak 112.511 kasus dengan kematian 871 orang.3,4Lampung merupakan salah satu daerah dengan jumlah kasus yang cukup tinggi, yaitu sebanyak 4.572 kasus dan jumlah kematian sebanyak 46 kasus.5 Penyakit DBD dipengaruhi oleh faktor host (manusia), agent (virus dengue), dan

J Medula Unila | Volume 4| Nomor 4| Januari 2016 |136


lingkungan (vektor nyamuk), di mana ketiga hal ini memiliki hubungan yang kompleks sehinggapemberantasannya menjadi sulit.3 Penyakit infeksi dengue memiliki beberapa periode yaitu periode inkubasi, diikuti 3 fase penyakit, yaitu fase febris, fase kritis dan fase konvalesens.6Penyakit ini juga memiliki berbagai manifestasi klinis dari ringan hingga berat (syok).6,7 Kunci penanganan dari penyakit ini adalah pengenalan dini yang dapat dilakukan di pelayanan primer dan sekunder.7 Tatalaksana penyakit ini cukup sederhana, murah, dan efektif dalam menyelamatkan nyawa bila diberikan intervensi yang tepat dan segera.Hal ini diharapkan dapat terjadi apabila mengetahuipatogenesis, perjalanan penyakit, manifestasi klinis, dan laboratorium yang dapat digunakan untuk menentukan diagnosis dan tatalaksana yang efektif dan efisien.6,8 Kasus Seorang anak laki-laki, usia 7 tahun 2 bulan, datang ke UGD RSAM pada tanggal 4 Maret 2015, dengan keluhan demam sejak 5 hari yang lalu. Demam ini muncul mendadak dan terus meninggi hingga kadang menggigil.Demam yang dirasakan tidak mengalami peningkatan yang dipengaruhi oleh waktu dan tanpa disertai dengan nyeri sendi ().Keluhan demam iniberkurang dengan obat penurun panas namun hanya untuk sementara.Keluhan disertai badan lemas dan sakit kepala. Satu hari yang lalu, keluhan demam mulai menurunnamun nafsu makannya semakin berkurang disertaiia mual dan muntah. Keluhan tanpa disertai keluhan gusi berdarah, mimisan, atau BAB berwarna hitam.BAK pasien normal, perubahan warna BAK menjadi seperti teh disangkal.Keluarga pasien tinggal di lingkungan padat penduduk dimanasedang terjadi banyak kasus DBD.Sebelum kejadian pasien mengatakan tidak ada riwayat makan sembarangan atau bermain di tempat kotor. Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran kompos mentis dan tanda vital yang baik, yaitu TD 100/70 mmHg, frekuensi nadi 108x/menit, frekuensi nafas 20x/menit, suhu 36,80C. Pemeriksaan antropometri berupa TB = 118 cm

dan BB= 21 kg, dan status gizi baik. Pada pemeriksaan kepala, tidak didapatkanpembesaran KGB, konjungtiva ananemis, sklera anikterik.Pemeriksaan paru dan jantung dalam batas normal. Abdomen tampak sedikit cembung, bising usus normal, timpani pada seluruh abdomen,nyeri tekan epigastrium minimal, hepar teraba 1 cm dari arkus costae, limfa dalam batas normal.Pada ekstremitas tidak didapatkan petekie, sianosis maupun edema.Uji tourniket bernilai positif. Pemeriksaanlaboratorium didapatkanhematokrit tertinggidan terendah masing-masing 44% dan 33%, hemoglobin 14,2 gr/dl, trombosit 37.000/ul dan leukosit 3.700/ul. Pemeriksaan immunoserologi didapatkan dengue fever Ig M dan Ig G bernilai positif.Selain itu pasien juga dilakukan pemeriksaan Widal dengan hasil uji thyphi H dan O antigen sebesar 1/80 dan uji parathyphi A-O dan B-O antigen masing-masing 1/80 dan 1/160. Diagnosis yang ditetapkan pada pasien adalah Demam Berdarah Dengue derajat I. Terapi yang diberikan berasal dari UGD adalah cairan intravena ringer laktat 30 tetes per menit makrodan dilanjutkan menjadi 20 tetes/menit pada follow up berikutnya sampai 48 jam, pemberian domperidon 3x½ tab parasetamol 3x250 mg tab bila pasien demam. Pembahasan DBD adalah penyakit infeksi virus akut oleh virus dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot dan/atau nyeri sendi disertai leukopenia, ruam kulit, limfadenopati, trombositopenia. dan diathesis hemoragik.9 Diagnosis yang digunakan adalah kriteriaWorld Health Organization (WHO). Kriteria WHO membagi dengue menjadi:dengue dengan/tanpa tanda bahaya serta dengue berat. Dengue berat dibagi menjadi plasma leakage berat, pendarahan berat, dan kerusakan organ.6 Kriteria WHO digunakan karena memiliki potensial tinggi dalam manajemen kasus dengue dan menurunkan angka morbiditas dan mortalitas.10 Pada penelitian, kriteria WHO 2011 lebih sensitif dari kriteria lainnya sebagai diagnosis.7

J Medula Unila | Volume 4| Nomor 4| Januari 2016 | 137


Kriteria DBD menurut WHO 2011, terdapat 2 kriteria, yaitu kriteria klinis dan laboratorium. Kriteria klinis berupa: 1. Demam yang bersifat akut, tinggi dan terus menerus selama 2-7 hari 2. Manifestasi perdarahan termasuk uji tourniket positif, petekie, purpura, ekimosis, epitaksis, perdarahan gusi, dan hematemesis melena 3. Hepatomegali dan tanda kebocoran plasma 4. Dapat timbul syok, yang ditandai dengan takikardia, perfusi jaringan yang menurun Kriteria laboratorium berupa: 1. Trombositopenia (≤ 100.000 sel/mm3) 2. Hemokonsentrasi; hematokrit meningkat sebanyak ≥20% dari nilai normal.3 Pada anamnesis dan pemeriksaan fisik ditemukan demam yang muncul tiba-tiba dan meninggi sejak 5 hari yang lalu, disertai manifestasi perdarahan yang timbul melalui pemeriksaan tourniket yang positif, tanpa petekie yang spontan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran kompos mentis, hepatomegali 1 cm dari arcus costae, dengan nadi 108x/menit, regular, isi dan tegangan cukup, serta tekanan darah 100/70 mmHg. Pemeriksaan laboratorium didapatkan trombositopenia (37.000/ul) dan hemokonsentrasi berupa peningkatan hematokrit lebih dari 20%, yaitu sebesar 33,3%. Penegakkan diagnosis DBD semakin diperkuat dengan ditemukannya Immunoglobulin IgM dan IgG anti dengue yang positif. Seseorang dapat didiagnosis DBD bila terdapat 2 kriteria klinis ditambah kriteria laboratorium.3 Berdasarkan kriteria klinis tersebut maka pasien terdapat demam yang baru selama 5 hari, disertai dengan manifestasi perdarahan yang muncul setelah dilakukan uji tourniket dan hepatomegali.Kriteria laboratorium yang ada yaitu trombositopenia dan hemokonsentrasi. Hal ini menunjukkan pasien diatas menderita DBD.3 Kriteria DBD derajat I menurutWHO 2011, yaitu terdapatnya demamditambah manifestasi perdarahan (testtorniket positif), tanpa adanyaperdarahan spontan disertai pada pemeriksaan laboratorium didapatkan trombositopenia <100.000 sel/m3; hematokrit meningkat ≥20% sehingga diagnosis DBD derajat

I sudah sesuai dengan kriteria diagnosis WHO tahun 2011.3 Pada kasus ini dilakukan uji tourniket.Uji torniket adalah sebuah pemeriksaan klinismenggunakan spigmomanometer, stetoskop, dan observasi. Uji ini memperlihatkan kerusakan kapiler dan trombositopenia serta cocok untuk membantu diagnosis DBD dan Dengue Shock Syndrome dengan tingkat sensitivitas yang tinggi (83%) namun spesifitas yang rendah (23.5%) untuk mendiagnosis DBD pada anak.11,12 Pemeriksaan trombosit dan hematokrit merupakan pemeriksaan yang penting.13,14Penelitian yang dilakukan di India terhadap 105 pasienmenunjukkan>70% pasien mengalami penurunan jumlah trombosit. Hal ini menunjukkan trombosit adalah sebuah alat bantu diagnosis yang sesuai dan merupakan parameter kesembuhan DBD.15Pemeriksaan hematokrit merupakan kunci dari diagnosis penyakit DBD. Dalam kasus DBD maka akan terdapat kenaikan hematokrit ≥20% yang akan berujung pada syok.16,17 DBD terjadi baik pada infeksi virus dengue untuk pertama kalinya maupun akibat infeksi sekunder dari virus dengue. Ada 2 teori yang menunjukkan hal tersebut yaitu hipotesis infeksi sekunder (secondary heterologous infection theory) dan hipotesis immune enhancement.18,19 Menurut hipotesis infeksisekunder, terjadi akibat infeksi olehtipe virus dengue yang berbeda, responantibodi pasien akanterpicu dan menyebabkan kenaikantiter tinggi IgG antidengue. Replikasivirus mengakibatkanterbentuknya kompleks virusantibodi yang mengaktivasi sistemkomplemen. Hal ini dikatakan pula bahwa produk virus seperti Nonstructural Protein-1 (NS1) mungkin memainkan peran dalam mengatur aktivasi komplemen dan permeabilitas vaskular.20 Selama infeksi sekunder dengue, titer antibodi meningkat pesat.Antibodi IgG terdeteksi meningkat, bahkan dalam tahap awal, dan bertahan dari beberapa bulan sampai seumur hidup.Tingkat antibodi IgM secara signifikan lebih rendah dalam kasus infeksi sekunder. Oleh karena itu, rasio IgM dan IgG umumnya digunakan untuk membedakan infeksi sekunder dengue primer dan sekunder.16



Pada infeksi primer, antibodi IgM dapat terdeteksi pada hari ke-5 setelah onset penyakit, yakni setelah jumlah virus dalam darah berkurang.Kadar IgM meningkat dengan cepat dan mencapai puncaknya dalam 2 minggu dan menurun hingga tak terdeteksi lagi setelah 2-3 bulan. Antibodi IgG muncul beberapa hari setelah IgM dan pada infeksi primer, produksi IgG lebih rendah dibandingkan IgM, namun dapat bertahan beberapa tahun dalam sirkulasi, bahkan seumur hidup.20Pada infeksi sekunder, kadar IgG meningkat lebih banyak dibandingkan IgM dan muncul sebelum atau bersamaan dengan IgM.3 Pemeriksaan IgM sensitivitasnya 30-96% sedangkan spesifisitasnya 86-92% untuk mendeteksi virus dengue.Pemeriksaan ini dapat memperkuat diagnosis. Walaupun demikian NS1 antigen merupakan pilihan terbaik untuk mendeteksi infeksi virus dengue dengan sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi (88,7% dan 100%), namun pemeriksaan ini tidak dilakukan karena biayanya mahal.20 Menurut kriteria WHO gejala klinis terutama hasil uji tourniket positif, demam kemudian disertai penurunan trombosit yang diikuti kenaikan hematokrit sudah cukup untuk mendiagnosis DBD. Demam berdarah juga perlu dinilai apakah terdapat warning signuntuk menilai apakah kasus itu gawat atau tidak.3Pada pasien ini tidak terdapat warning sign baik berupa tidak terdapat tanda peningkatan klinis, muntah yang persisten, nyeri perut yang hebat, letargi dan perubahan perilaku, manifestasi perdarahan spontan, menggigil, pucat dan dingin pada tangan dan kaki, penurunan ekskresi urine selama 4-6 jam tidak ditemukan. Pasien DBD tidak memiliki terapi yang spesifik. Prinsip utama adalah terapi suportif berupa terapi cairan.21 Terapi suportif yang adekuat dapat menurunkan angka kematian hingga 1%.Asupan cairan dapat cairan oral maupun intravena.Pemberian cairan intravena dapat diberikan bila pasien tidak dapat memperoleh asupan cairan oral yang adekuat/pasien muntah, hematokrit yang meningkat 10-20%walaupun diberikan terapi rehidrasi oral, syok impending/syok. Pada pasien didapatkan peningkatan hematokrit dan

penurunan asupan cairan oral yang merupakan indikasi untuk pemberian terapi cairan intravena.22 Sementara itu untuk manajemen DBD derajat I menurut WHO 2011, secara umum diberikan cairan pemeliharaan/hari ditambah defisit 5% (oral+intravena) diberikan selama 48 jam.3Pada pasien anak ini diberikan cairan sebanyak 3-5 cc/kgBB/jam selama 2-4 jam dan dilanjutkan 2-3 cc/kgBB selama 48 jam. Berarti pasien mendapatkan cairan sebanyak 420cc/4 jam dengan tetesan sebanyak 30 tetes makro/menit. Sehingga dapat dikatakan bahwa kebutuhan cairan pasien sudah dapat terpenuhi pada kondisi pasien yang non-syok.Hal ini menandakan terapi yang diberikan sesuai dengan standar WHO 2011. Pada 4 jam selanjutnya dilakukan follow up pada pasien dan didapatkan kondisi pasien sudah semakin membaik yang dilihat dari nadi 100x/menit, tegangan dan isi cukup dan reguler, pernafasan 20x/menit, suhu 36,70C. Setelah itu pasien diberikan dosis pemeliharaan dengan cairan maintenance (M) dengan tetesan 2-3 ml/kgBB dengan jumlah cairan sebanyak 1.520 cc/hari. Dengan tetesan 21 tetes/menit dan ini menandakan cairan yang diberikan sudah cukup. Pemberian terapi lainnya berupa berupa terapi antipiretik dan antiemetik.Berdasarkan WHO (2009), parasetamol merupakan obat yang digunakan untuk meredakan demam (T≥38,50C) yang berperan dengan baik dalam pengobatan infeksi dengue.Pemberian parasetamol diberikan dengan dosis 10-15ml/kgBB untuk setiap kali minum dengan diberikan 34x/hari.2,3,24 Pemberian parasetamol pada infeksi dengue perlu diberikan perhatian baik dari dosis, durasi dan pertimbangan alternatif lain. Hal ini karena efek hepatotoksiknya disertai dengan adanya hepatitis ringan yang sering terjadi pada infeksi dengue.23Pada pasien ini diberikan parasetamol 3x250 mg, dosis ini sudah cukup dan sesuai dengan dosis maupun interval pemberian parasetamol yang baik untuk diberikan. Sementara itu pemberian obat antiemetik dalam terapi DBD tidak diperlukan.3,24 Prognosis pasien DBD tergantung dari beberapa faktor, seperti lama dan beratnya



renjatan, adekuat tidaknya penanganan, ada tidaknya recurrent shock yang terjadi terutama dalam 6 jam pertama pemberian infus dimulai, panas selama renjatan, dan tanda-tanda serebral.25 Pada pasien ini tidak didapatkan adanya renjatan sehingga prognosis pasien baik.25 Untuk kriteria pasien DBD dipulangkan ada beberapa yang harus dipenuhi, yaitu bebas demam setidaknya dalam 24 jam tanpa terapi anti demam, peningkatan kondisi klinis, ekskresi urin yang meningkat, tidak terdapat efusi pleura dan asites, trombosit>50.000/ul.3 Pada pasien ini didapatkan trombosit akhir sebesar 24.000/ul yang menyatakan bahwa pasien belum dapat pulang. Hanya saja pasien pulang atas kemauan sendiri. Simpulan Pasien ini didiagnosis Demam Berdarah Dengue berdasarkan adanya tanda klinis berupa demam akut selama 2-7 hari dan pemeriksaan fisik petekie dan uji tourniket positif serta laboratorium berupa trombositopenia dan hemokonsentrasi.Diagnosis diperkuat dengan pemeriksaan serologi IgG dan IgM yang menunjukkan hasil positif.Diagnosis DBD derajat I karena manifestasi perdarahan hanya muncul melalui uji tourniket positif dan ditemukan trombositopenia <100.000/ul dan Ht≥20 %, yaitu 33%. Terapi yang diberikan adalah terapi cairan kristaloid berupa ringer laktat 30 tetes/menit pada hari pertama dan dilanjutkan 20 tetes/menit berikutnya sampai 48 jam, dengan tambahan terapi parasetamol 3x250 mg bila anak demam.Berdasarkan hal tersebut maka disimpulkan bahwa diagnosis pasien telah tepat dan telah mendapat terapi dengan tepat.

DAFTAR PUSTAKA 1. Simmons CP, Halstead SB RA, Harris E, Screaton G, Rico-Hesse R V, D, Holmes E GM. Understanding pathogenesis, immune response and viral factors: In World Health Organization. World Health Organization. 2007; 8:54-60. 2. WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention, and control. Spec Program Res Train Trop Dis; 2009. hlm. 147. 3. WHO. Comprehensive Guideline for Prevention and Control of Dengue and Dengue Haemorrhagic Fever. revised an. India: Regional Office for South-East Asia; 2011. 4. Setiati TE, Mairuhu ATA, Koraka P, Supriatna M, Gillavry MR Mac, Brandjes DPM, et al. Dengue disease severity in Indonesian children: an evaluation of the World Health Organization classification system.BMC Infect Dis. 2007;8:1-8. 5. Depkes Provinsi Lampung. Profil kesehatan provinsi Lampung tahun 2012.Dinas Kesehatan Provinsi Lampung; 2012. 6. WHO and TDR. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New Edition. Geneva; 2009. 7. Horstick O, Farrar J, Lum L, Martinez E, Martin JLS, Ehrenberg J, et al. Reviewing the development, evidence base, and application of the revised dengue case classification.Pathog Glob Health. 2012;106(2): 94-101. 8. Beatty ME, Beutels P, Meltzer MI, Shepard DS, Hombach J, Hutubessy R, et al. Health economics of dengue: A systematic literature review and expert panel’s assessment.Am J Trop Med Hyg.2011; 84(3):473-88. 9. Hadinegoro Sri Rezeki, dkk. Pedoman diagnostik dan tata laksana infeksi virus dengue pada anak. Edisi 1. Jakarta: Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2014. 10. Van De Weg, Cornelia AM, et al. Evaluation of the 2009 WHO dengue case classification in an Indonesian pediatric cohort. Am J Trop Med Hyg. 2012;86(1):166-70.



11. Norlijah O, Nor Khamisah a., Kamarul a., Mangalam S. Repeated torniket testing as a diagnostic tool in dengue infection. Med J Malaysia. 2006;61(1):22–7. 12. Mayxay M, Phetsouvanh R, Moore CE, Chansamouth V, Vongsouvath M, Sisouphone S, et al. Predictive diagnostic value of the torniket test for the diagnosis of dengue infection in adults. Trop Med Int Heal. 2011;16(1):127–33. 13. Pusparini. Kadar hematokrit dan trombosit sebagai indikator diagnosis infeksi dengue primer dan sekunder.J Kedokter Trisakti.2004;23(2):51–6. 14. Zhang H, Zhou YP, Peng HJ, Zhang XH, Zhou FY, Liu ZH, et al. Predictive symptoms and signs of severe dengue disease for patients with dengue fever: A meta-analysis. Biomed Res Int. Hindawi Publishing Corporation; 2014. 15. Jayashree K, Manasa GC, Pallavi P, Manjunath G V. Evaluation of platelets as predictive parameters in dengue fever. Indian J Hematol Blood Transfus.2011;27(3):127–30. 16. Liu JW, Lee IK, Wang L, Chen RF, Yang KD. The usefulness of clinical-practice-based laboratory data in facilitating the diagnosis of dengue illness. Biomed Res Int. 2013. 17. Wilkins. Wintrobe’s clinical hematology. Volume 1. USA; 2009. 18. Endy TP, Chunsuttiwat S NA et al. Epidemiology of inapparent and symptomatic acute dengue virus infection: a prospective study of primary schoolchildren in Kamphaeng Phet, Thailand. Am J Epidemiol. 2002;156:40–51. 19. SudjanaP, Yusuf H. Concurrent dengue hemorrhagic fever and thypoid fever infection in adult: case report. Padjadjaran University. 2012;03. 20. Hunsperger EA, Yoksan S, Buchy P, Nguyen VC, Sekaran SD, Enria DA, et al. Evaluation of commercially available diagnostic tests for the detection of dengue virus NS1 antigen and anti-dengue virus IgM antibody.PLoS Negl Trop Dis.2014;8(10).

21. Kularatne SA, Weerakoon KG, Munasinghe R, Ralapanawa UK, Pathirage M. Trends of fluid requirement in dengue fever and dengue haemorrhagic fever: a single centre experience in Sri Lanka. BMC Res Notes [Internet]. 2015 [diakses 2015 Apr 27];8(1):130. Tersedia dari:http://www.biomedcentral.com/17560500/8/130 22. WHO. revised guidelines fluidmanagement. 2012. 23. Daly FF, Fountain JS, Murray L, Graudins A BN. Guidelines for the management of paracetamol poisoning in Australia and New Zealand. A consensus statement from clinical toxicologists consulting to the Australasian poisons information centres. Med J Aust. 2008; 188:296-301. 24. Gan CS, Chong SY, Lum LCS, Lee WS. Regular paracetamol in severe dengue: A lethal combination?. Singapore Med J.2013; 54(2):35-7. 25. Azeredo EL De, Monteiro RQ, Pinto LM. Thrombocytopenia in Dengue:Interrelationship between Virus and the Imbalance between Coagulation and Fibrinolysis and Inflammatory Mediators. Mediators Inflamm;2015.


Anak Usia 7 Tahun dengan Demam Berdarah Derajat I. A 7 Year Old Boy with Dengue Hemorrhagic Fever Grade I

Recommend Documents