PRESENTASI KASUS DEMAM BERDARAH DENGUE GRADE I
DISUSUN OLEH : Rineke Twistixa Arandita 0906508466
Narasumber: dr. Nina Dwi Putri, Sp.A (K)
MODUL PRAKTIK KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK DAN REMAJA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA- RSCM 2014
BAB 1 ILUSTRASI KASUS 1.1 Identitas Pasien Nama
: An. PI
Usia
: 14 tahun
Alamat
: Pulo Gadung
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Pelajar
Dirawat Sejak
: 31 Maret 2014
Pemeriksaan dilakukan
: 1 April 2014
1.2 Anamnesis (autoanamnesis, 30 Oktober 2013) Keluhan Utama Demam sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengeluh demam sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam dirasakan tinggi namun tidak diukur menggunakan termometer, timbul mendadak, dan dirasakan sepanjang hari tanpa periode naik-turun. Keluhan demam disertai dengan keluhan pegal pada seluruh tubuh, namun pasien masih dapat bergerak aktif. Tidak ada periode menggigil ataupun nyeri pada daerah belakang mata. Pada 4 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengalami muntah 1 kali; muntah berisi makanan dan air, tidak ada darah, hitam, maupun hijau. BAB lembek dikatakan 1 kali; ampas masih lebih banyak dibandingkan air, berwarna coklat, tidak ada darah maupun hitam. Hingga dilakukan pemeriksaan, pasien mengatakan belum BAB lagi. Keluhan pada BAK seperti lebih sering BAK, nyeri saat BAK, atau pun mengompol tidak ada. Pada 2 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien merasakan mual yang menyebabkan penurunan nafsu makan. Dalam sehari, dikatakan, hanya makan bubur 3 – 4 sendok makan
1
dengan frekuensi 2 – 3 kali/hari. Karena keluhan ini, pasien berobat ke IGD RSP, dilakukan pemeriksaan darah, dikatakan trombosit pasien sedikit rendah kemudian diijinkan pulang dengan diberikan obat penurun demam. Keluhan batuk, nyeri menelan maupun sesak tidak ada. Tidak terdapat riwayat cairan keluar dari telinga, mimisan, gusi berdarah, ataupun bintik merah pada kulit. Tidak terdapat keluhan nyeri pada daerah ulu hati ataupun merasa perut menjadi membuncit. Pasien tinggal bersama saudara perempuannya di kosan, dan memiliki kebiasaan tidur menggunakan kelambu untuk menghindari gigitan nyamuk; untuk makan sehari-hari, pasien biasa membeli di warung di dekat kosannya. Sebelum timbul gejala demam, pasien tidak bepergian ke luar kota. Riwayat Imunisasi Menurut ibu pasien, pasien telah mendapatkan imunisasi sesuai denga program di Posyandu. Riwayat Tumbuh Kembang, Nutrisi, dan Sosial Pasien saat ini duduk di bangku kelas 2 SMP dan mengatakan dapat mengikuti pelajaran dengan baik, prestasi pasien di sekolah berada dalam rata-rata. Interaksi sosial pasien dengan teman-teman sebayanya baik. Saat ini pasien telah makan makanan yang sama dengan ayah-ibunya, pasien makan 3 kali sehari. Riwayat Penyakit Dahulu Tidak pernah ada keluhan yang sama sebelumnya. Riwayat asma, alergi obat disangkal. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang serupa, riwayat asma disangkal.
2
1.3 Pemeriksaan Fisik (1 April 2014) Status Generalis Kesadaran
: Kompos Mentis
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Tekanan Darah
: 94/58 mmHg
Nadi
: 100x/menit
Suhu
: 37,7oC (aksila)
Napas
: 24x/menit
Berat Badan
: 39 kg
Tinggi Badan
: 140 cm
Kepala
: Normosefal, tidak ada deformitas
Mata
: Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik
Hidung
: Lubang hidung lapang, tidak ada secret, tidak terdapat napas cuping hidung
Telinga
: Kedua liang telinga lapang, tidak ada sekret, refleks cahaya positif, nyeri tekan tragus dan mastoid negative
Mulut-Tenggorok : mukosa tidak kering maupun sianosis, lidah tidak kotor, gigi berlubang tidak ada, faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 Leher
: tidak ada pembesaran KGB, tiroid tidak teraba membesar, tidak terdapat penggunaan otot bantu napas
Paru
: Pengembangan dada simetris pada statis dan dinamis, perkusi umum sonor, bunyi napas vesikuler, tidak terdapat rhonki maupun wheezing.
Jantung
: S1 S2 normal, tidak terdapat murmur maupun gallop.
Abdomen
: Datar, supel, hepar dan lien tidak teraba, tidak terdapat nyeri tekan, shifting dullness negatif, bising usus normal
Ekstremitas
: Akral hangat, tidak ada edema, capilarry refill time<2 detik, turgor baik, tidak terdapat petekie.
3
Rumple Leede Test (+) Status Neurologis Tidak terdapat tanda rangsang meningeal, lasegue > 70o, Kernig > 135o, pupil bulat isokor, RCL/RCTL +/+. Motorik, sensorik, otonom, dan saraf kranial kesan baik. 1.4 Pemeriksaan Penunjang Laboratorium (29 Maret 2014) Hb
: 12,5
Leukosit
: 3.100
Hitung Jenis
: 0.3/0/64.5/22,3/12,9
Trombosit
: 176.000
Hematokrit
: 37%
Laboratorium (31 Maret 2014) Hb
: 13,3
Leukosit
: 2.950
Hitung Jenis
: 0,3/0/60/29,2/10,5
Trombosit
: 101.000
Hematokrit
: 38%
Laboratorium (1 April 2014) Hb
: 12,8
Leukosit
: 3.400
Hitung Jenis
: 0,6/0,3/32,1/51,3/15,7
Trombosit
: 77.000
Hematokrit
: 36%
4
1.5 Daftar Masalah DHF grade 1, febris hari ke-5 1.6 Rencana Pemeriksaan 1.
Awasi tanda vital, DPL/12 jam, diuresis/hari
1.7 Tatalaksana 1. IVFD RL 26 tpm makro 2. Paracetamol 500 mg ¾ tab jika demam 3. Diet lunak 1700 kkal 4. Edukasi keluarga mengenai penyakit, rencana tatalaksana, kebutuhan cairan, dan status nutrisi 1.8 Prognosis
1.
Ad Vitam
: Bonam
2.
Ad Sanactionam
: dubia ad Bonam
3.
Ad Functionam
: Bonam
5
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Demam Demam adalah suatu pertanda penyakit yang ada sejak dahulu kala. Pada zaman Hippocrates, masyarakat sudah mengenal demam.
Suhu pasien biasanya diukur dengan
termometer air raksan dan suhu biasa diukur di aksila oral dan rektum. Suhu tubuh normal berkisar antara 36,5 0C -37,2 0C. Suhu subnormal apabila di bawah 360C dan demam diartikan suhu lebih dari 37,2oC. Keadaan hiperpireksia apabila suhu lebih dari 41,20C. Sedangkan hipoterima apabila suhu dibawah 35oC. Secara umum, terdapat perbedaan antara suhu aksila , rektal maupun oral. Perbedaan berkisar 0,5oC. Demam pada mamalia memberi petunjuk bahwa pada suhu 39oC produksi antibodi dan limfosit T meningkat 20 kali lipat daripada suhu 37oC Patofisiologi1 Secara umum, regulasi suhu terjadi pada hipotalamus. Demam terjadi karena pelepasan pirogen dari dalam leukosit. Hal ini terjadi karena ada rangsangan pirogen eksogen yang berasal dari mikroorganisme atau merupakan hasil imunologik yang tidak berasal dari suatu infeksi.. Akhir-akhir ini diidentifikasikan bahwa pirogen merupakan zat yang menyerupai Interleukin 1, Di dalam hipotalamus zat ini merangsang prostaglandin E2 yang kemudian menyebabkan pireksia. Pengaturan otonom akan menyebabkan vasokonstriksi perifer sehingga pengeluaran panas akan menurun dan pasien merasa demam. Suhu bertambah tinggi karena meningkatnya proses metabolism yang juga mendambah produksi panas. Beberapa tipe demam antara lain:1 1. Demam Septik
: suhu demam berangsur naik ke tingkat tinggi sekali pada malam
hari dan turun kembali pada tingkat normal pada pagi hari. Sering disertai mengigil dan berkeringat 2. Demam remiten
: suhu turun setiap hari namun tidak pernah normal.
3. Demam Intermitten
: Pada demam intermitten shuh kembali normal selama beberapa
jam dalam satu hari. Apabila demam terjadi setiap dua hari sekali, maka disebut demam tersiana, Apabila terjadi setiap tiga hari sekali maka disebut demamdemam kuartana
6
4. Demam kontinyu
: variasi suhu sepanjang hari tidak jauh berbeda; demam yang terus
menerus semakin tinggi disebut hiperpireksia 5. Demam siklik
: terjadi kenaikan suhu selama beberapa hari diikuti oleh periode
bebas demam untuk beberapa hari dan diikuti oleh kenaikan seperti semula Beberapa diagnosis banding yang dapat dipikirkan pada pasien dengan keluhan utama demam berdasarkan pada Pedoman Pelayanan Medis oleh WHO dibedakan menjadi demam dengan tanda lokal, demam tanpa tanda lokal, demam disertai ruam pada kulit, dan demam dengan lama lebih dari 7 hari. Diagnosis-diagnosis banding tersebut dapat dilihat pada tabel ANAK DENGAN DEMAM
berikut.2
Tabel 21. Diagnosis Banding untuk Demam tanpa disertai tanda lokal DIAGNOSIS DEMAM Infeksi virus dengue: demam dengue, demam berdarah dengue dan Sindrom syok Dengue
tabel 1. Demam tanpa Tanda Lokal
BAB VI.indd 159
6. DEMAM
DIDASARKAN PADA KEADAAN - Demam atau riwayat demam mendadak tinggi selama 2-7 hari - Manifestasi perdarahan (sekurang-kurangnya uji bendung positif) - Pembesaran hati - Tanda-tanda gangguan sirkulasi - Peningkatan nilai hematokrit, trombositopenia dan leukopenia - Ada riwayat keluarga atau tetangga sekitar menderita atau tersangka demam berdarah dengue Malaria - Demam tinggi khas bersifat intermiten - Demam terus-menerus - Menggigil, nyeri kepala, berkeringat dan nyeri otot - Anemia - Hepatomegali, splenomegali - Hasil apus darah positif (plasmodium) Demam tifoid - Demam lebih dari tujuh hari - Terlihat jelas sakit dan kondisi serius tanpa sebab yang jelas - Nyeri perut, kembung, mual, muntah, diare, konstipasi - Delirium Infeksi Saluran Kemih - Demam terutama di bawah umur dua tahun - Nyeri ketika berkemih - Berkemih lebih sering dari biasanya - Mengompol (di atas usia 3 tahun) - Ketidakmampuan untuk menahan kemih pada anak yang sebelumnya bisa dilakukannya. - Nyeri ketuk sudut kostovertebral atau nyeri tekan suprapubik - Hasil urinalisis menunjukkan proteinuria, leukosituria (> 5/lpb) dan hematuria (> 5/lpb) Sepsis - Terlihat jelas sakit berat dan kondisi serius tanpa penyebab yang jelas - Hipo atau hipertermia - Takikardia, takipneu - Gangguan sirkulasi - Leukositosis atau leukopeni Demam yang berhubungan - Tanda infeksi HIV (lihat Bab 8, halaman 223) dengan infeksi HIV 159
3/27/2009 9:44:03 AM
7
ANAK DENGAN DEMAM
Tabel 22. Diagnosis banding Demam yang disertai tanda lokal DIAGNOSIS DEMAM Infeksi virus pada saluran pernapasan bagian atas Pneumonia Otitis Media
Sinusitis
Mastoiditis Abses tenggorokan
Meningitis
Infeksi jaringan lunak dan kulit Demam rematik akut
DIDASARKAN PADA KEADAAN - Gejala batuk/pilek, nyeri telan - Tanda peradangan di saluran napas atas - Tidak terdapat gangguan sistemik - (lihat bagian 4.2, halaman 86-93, temuan medis lain) - Nyeri telinga - Otoskopi tampak membran timpani hiperemia (ringan-berat), cembung keluar (desakan cairan/mukopus), perforasi - Riwayat otorea < 2 minggu - Pada saat perkusi wajah ada tanda radang pada daerah sinus yang terserang. - Cairan hidung yang berbau - Benjolan lunak dan nyeri di daerah mastoid - Radang setempat - Nyeri tenggorokan pada anak yang lebih besar - Kesulitan menelan/mendorong masuk air liur - Teraba nodus servikal - Kejang, kesadaran menurun, nyeri kepala, muntah, - Kuduk kaku - Ubun-ubun cembung - Pungsi lumbal positif - Selulitis - Panas pada sendi, nyeri dan bengkak - Karditis, eritema marginatum, nodul subkutan - Peningkatan LED dan kadar ASTO
Tabel 2. Demam dengan Tanda Lokal ANAK DENGAN DEMAM
Tabel 23. Diagnosis banding Demam dengan Ruam DIDASARKAN PADA KEADAAN - Ruam yang khas - Batuk, hidung berair, mata merah - Luka di mulut - Kornea keruh - Baru saja terpajan dengan kasus campak 160 - Tidak memiliki catatan sudah diimunisasi campak Campak Jerman (Rubella) - Ruam yang khas - Pembesaran kelenjar getah bening postaurikular, suboksipital dan colli-posterior BAB VI.indd 160 Eksantema subitum 3/27/2009 9:44:03 AM - Terutama pada bayi (6-18 bulan) - Ruam muncul setelah suhu turun Demam skarlet - Demam tinggi, tampak sakit berat (infeksi Streptokokus - Ruam merah kasar seluruh tubuh, biasanya didahului di beta-hemolitikus grup A) daerah lipatan (leher, ketiak dan lipat inguinal) - Peradangan hebat pada tenggorokan dan kelainan pada lidah (strawberry tongue) - Pada penyembuhan terdapat kulit bersisik Demam Berdarah Dengue - lihat infeksi virus dengue (tabel 21) Infeksi virus lain - Gangguan sistemik ringan (chikungunya, enterovirus) - Ruam non spesifik 6. DEMAM
DIAGNOSIS DEMAM Campak
3. Demam 6.1.1. Tabel Demam yang berlangsungdisertai lebih dari Ruam 7 hari
pada Kulit
Tabel 24. Diagnosis banding Tambahan untuk Demam yang berlangsung > 7 hari DIAGNOSIS DEMAM Demam tifoid TB (milier)
6. DEMAM
DIDASARKAN PADA KEADAAN Lihat tabel 21 halaman 159 - Demam tinggi - Berat badan turun - Anoreksia - Pembesaran hati dan/atau limpa - Batuk - Tes tuberkulin dapat positif atau negatif (bila anergi) - Riwayat TB dalam keluarga - Pola milier yang halus pada foto polos dada 161
BAB VI.indd 161
3/27/2009 9:44:03 AM
8
Infeksi virus lain - Gangguan sistemik ringan (chikungunya, enterovirus) - Ruam non spesifik
6.1.1. Demam yang berlangsung lebih dari 7 hari Tabel 24. Diagnosis banding Tambahan untuk Demam yang berlangsung > 7 hari DIAGNOSIS DEMAM Demam tifoid TB (milier)
6. DEMAM
DIDASARKAN PADA KEADAAN Lihat tabel 21 halaman 159 - Demam tinggi - Berat badan turun - Anoreksia - Pembesaran hati dan/atau limpa - Batuk - Tes tuberkulin dapat positif atau negatif (bila anergi) INFEKSI VIRUS DENGUE - Riwayat TB dalam keluarga - Pola milier yang halus pada foto polos dada DIAGNOSIS DEMAM DIDASARKAN PADA KEADAAN Endokarditis infektif - Berat badan turun 161 - Pucat - Jari tabuh - Bising jantung - Pembesaran limpa - Petekie 3/27/2009 9:44:03 AM - Splinter haemorrhages in nail beds - Hematuri mikroskopis Demam Rematik Akut - Bising jantung yang dapat berubah sewaktu-waktu (lihat Tabel 22) - Artritis/artralgia - Gagal jantung - Denyut nadi cepat - Pericardial friction rub - Korea - Diketahui baru terinfeksi streptokokal Abses dalam - Demam tanpa fokus infeksi yang jelas (Deep Abscess) - Radang setempat atau nyeri - Tanda-tanda spesifik yang tergantung tempatnya – paru, hati, otak, subfrenik, ginjal, dsb.
BAB VI.indd 161
6.2. Infeksi virusTabel dengue 4.
Demam > 7 hari
6.2.1. Demam Dengue Demam tinggi mendadak Ditambah gejala penyerta 2 atau lebih: - Nyeri kepala - Nyeri retro orbita 2.2 Demam Berdarah Dengue - Nyeri otot dan tulang
Penyebab dari demam dengue atau demam dengue adalah virus dengue yang - Ruamberdarah kulit - Meski jarang dapat disertai manifestasi perdarahan termasuk dalam genus Flavivirus, keluarga Flaviviridae.3 Virus ini memiliki 4 serotipe yaitu - Leukopenia
Uji HI >1280 atau IgM/IgG positif DEN-1, DEN-2, DEN-3, - dan DEN-4; dengan serotype DEN-3 merupakan serotype yang paling Tidak ditemukan tanda kebocoran plasma (hemokonsentrasi, efusi pleura,
6. DEMAM
asites, hipoproteinemia). banyak ditemukan di Indonesia.
2.2.1 Epidemiologi162 Demam Berdarah Dengue merupakan endemis di Indonesia dengan sebaran di seluruh wilayah Indonesia. Sedangkan di seluruh dunia, demam berdarah dengue tersebar di wilayah BAB VI.indd 162
3/27/2009 9:44:03 AM
Asia Tenggara, Pasifik Barat dan Karibia. Insiden DBD di Indonesia mencapai kisaran 6 hingga 15 kasus per 100.000 penduduk pada tahun 1989 hingga 1995, dan mengalami peningkatan hingga 35 kasus per 100.000 penduduk pada tahun 1998. Penularan DBD terjadi melalui vector nyamuk dengan genus Aedes, terutama spesies Aedes aegypti dan Aedes albopictus. Faktor risiko peningkatan kasus DBD dan
9
penularannya berkaitan dengan sanitasi lingkungan yang memungkinkan tersedianya tempat perindukan bagi nyamuk betina seperti genangan dan juga tempat-tempat penampungan air. 3 faktor yang memiliki peranan dalam penularan infeksi virus DBD, yaitu : a.
Faktor vektor, tercakup didalamnya perkembangbiakan vektor, kebiasaan menggigit, kepadatan vektor di lingkungan, dan transportasi vektor.
b.
Faktor Pejamu, tercakup didalamnya ada/tidaknya penderita lain di lingkungan tempat tinggal/pekerjaan/keluarga, mobilisasi dan paparan terhadap nyamuk, usia dan jenis kelamin.
c.
Faktor ingkungan, tercakup di dalamnya curah hujan, suhu, sanitasi, kepadatan penduduk.
2.3.2 Patogenesis Infeksi virus dengue akan mengaktivasi T-helper dan T-sitotoksik yang akan memproduksi limfokin dan interferon gamma. Selanjutnya, interferon gamma akan mengaktivasi monosit sehingga disekresi berbagai mediator inflamasi yang akan mengakibatkan terjadinya disfungsi sel endotel yang akan menyebabkan kebocoran plasma. Pada infeksi dengue terjadi trombositopenia melalui mekanisme supresi sum-sum tulang, dan destruksi dan pemendekan masa hidup trombosit. Pada fase awal infeksi, yaitu kurang dari 5 hari, akan menunjukkan keadaan hiposelular dan supresi megakariosit. Kadar trombopoeitin dalam darah akan meningkat pada fase trombositopenia sebagai kompensasi terhadap keadaan trombositopenia tersebut.3 Koagulopati pada infeksi virus dengue terjadi sebagai akibat dari interaksi yang terjadi antara virus dengan endotel yang menyebabkan disfungsi endotel. Koagulopati konsumtif, menurut penelitian, terjadi pada demam berdarah dengue stadium III dan IV.3 2.3.3 Penegakan Diagnosis Secara umum, infeksi virus Dengue memberikan manifestasi klinis yang terdiri atas tiga fase yang terbagi dalam fase febris, kritis, dan pemulihan.4 Pada fase febris yang biasanya terjadi selama 2 – 7 hari, wajah dan kulit akan tampak kemerahan, nyeri/ngilu pada seluruh tubuh, myalgia, atralgia, dan nyeri kepala. Keluhan lain yang biasa terjadi berupa anorexia, mual, dan muntah namun tidak dominan seperti pada infeksi virus Hepatitis A.4
10
Chapter 2: Clinical management and delivery of clinical services
Uji bendung positif, petekie, atau tanda perdarahan lain seperti epistaksis maupun CHAPTER CLINICAL MANAGEMENT ANDvirus DELIVERY OF 4CLINICAL perdarahan gusi akan 2. mendukung adanya infeksi oleh Dengue. Keluhan-keluhan ini SERVICES
dapat ditemukan baik pada Demam Dengue maupun pada Demam Berdarah Dengue, sehingga tanda-tanda perburukan harus tetap diwaspadai untuk menghindari terjadinya 2.1 OVERVIEW
undertreatment.4
Dengue infection is a systemic and dynamic disease. It has a wide clinical spectrum
Fase Kritis terjadiboth ketika suhu berada pada kisaran 37 38othe C atau kurang, yang that includes severe and tubuh non-severe clinical manifestations (1). –After incubation period, the illness begins abruptly and is followed by the three phases -- febrile, critical
biasanya terjadi pada hari and recovery (Figureke-3 2.1).hingga 7 onset demam, pada saat ini pula akan terjadi CHAPTER 2
peningkatan permeabilitas kapiler yang sejalan dengan meningkatnya nilai hematokrit. For a disease that is complex in its manifestations, management is relatively simple, inexpensive andsecara very effective in savingterjadi lives so pada long asfase correct timely interventions Periode plasma leakage signifikan iniand selama 24 – 48 jam yang are instituted. The key is early recognition and understanding of the clinical problems 4 ditandai dengan adanya leukopenia disertai trombosit. during the different phases yang of the progresif disease, leading to penurunan a rational approach to case management and a good clinical outcome. An overview of good and bad clinical Fase Pemulihan terjadi ketika A.pasien dapat melewati fase kritis, yang ditandai dengan practices is given in Textbox
reabsorbsi cairan ekstravaskular pada 48decisions) – 72 jam selanjutnya. Pada fasecare inilevels akan tampak Activities (triage and management at the primary and secondary (where patients first seenmenjadi and evaluated) critical in determining the clinical keluhan perubahan keadaan klinisarepasien lebih are baik, nafsu makan membaik,
outcome of dengue. A well-managed front-line response not only reduces the number of unnecessary but also saves the lives dengue patients. Early Beberapa gastrointestinal menurun, hospital status admissions hemodinamik akan stabil, danof diuresis membaik. notification of dengue cases seen in primary and secondary care is crucial for identifying 4 pasien akan merasakan pada tubuh.(Chapter outbreaks andgatal initiating anseluruh early response 5). Differential diagnosis needs to be considered (Textbox B).
Secara garis besar, 3 fase dalam infeksi virus dengue dapat dilihat dalam gambar 2.3
dan 2.4.5
Figure 2.1 The course of dengue illness*
Days of illness Temperature
Potential clinical issues
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
40°
Dehydration
Shock bleeding
Reabsorption fluid overload
Organ impairment Platelet
Laboratory changes Hematocrit
Serology and virology
Course of dengue illness:
IgM/IgG
Viraemia
Febrile
Critical
Recovery phases
25
* Source: adapted from Yip (2) by chapter authors.
Gambar 2.3 Perjalanan Penyakit Infeksi Virus Dengue
11
The various clinical problems during the different phases of dengue can be summarized as in Table 2.1. Table 2.1 Febrile, critical and recovery phases in dengue 1
Febrile phase
Dehydration; high fever may cause neurological disturbances and febrile seizures in young children
2
Critical phase
Shock from plasma leakage; severe haemorrhage; organ impairment
3
Recovery phase
Hypervolaemia (only if intravenous fluid therapy has been excessive and/or has extended into this period)
Gambar 2.4 3 Fase dalam Infeksi Virus Dengue
2.1.4 lebih Severe denguemanifestasi klinis dari infeksi virus Dengue dapat menunjukkan Secara spesifik,
keadaanSevere demam dengue, demam berdarah dengue atau sindrom syok leakage dengue that yang dengue is defined by one or more of the following: (i) plasma mayakan to dalam shock pemberian (dengue shock) and/or fluid accumulation, with or without respiratory menjadilead dasar terapi. distress, and/or (ii) severe bleeding, and/or (iii) severe organ impairment.
As dengue vascular permeability progresses, hypovolaemia worsens and results in shock. It usually takes place around defervescence, usually on day 4 or 5 (range days 3–7) of illness, preceded by the warning signs. During the initial stage of shock, the compensatory mechanism which maintains a normal systolic blood pressure also produces tachycardia and peripheral vasoconstriction with reduced skin perfusion,
27
Gambar 2.4 Manifestasi Klinis Infeksi Virus Dengue
Demam Dengue merupakan penyakit demam akut 2 – 7 hari, dengan disertai dua atau lebih manifestasi klinis berikut : 1.
nyeri kepala
2.
nyeri retro-orbital
3.
myalgia/atralgia
4.
ruam kulit
5.
manifestasi perdarahan seperti petekie atau uji bendung yang menunjukkan hasil positif
6.
pemeriksaan serologis positif
7.
ditemukan pasien yang telah terkonfirmasi dengan DD/DBD pada lokasi dan waktu yang sama
12
Pada Demam Berdarah Dengue, berdasarkan kriteria WHO 1997, dapat ditegakan bila terpenuhi seluruh manifestasi klinis berikut : 1.
demam atau riwayat demam akut, antara 2 – 7 hari, biasanya bifasik
2.
terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan : a.
uji bending menunjukkan hasil positif
b.
petekie, ekimosis, atau purpura
c.
perdarahan mukosa (epistaksis, perdarahan gusi), atau perdarahan di tempat lain
d.
hematemesis atau melena
3.
trombositopenia (jumlah trombosit < 100.000/uL)
4.
terdapat minimal satu tanda adanya plasma leakage : a.
peningkatan hematokrit >20% dibandingkan standar
b.
penurunan hematokrit >20% setelah mendapatkan terapi cairan dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelumnya
c.
ditemukannya efusi pleura, asites, atau hipoproteinemia
Selain ditemukannya trombositopenia, pada pemeriksaan laboratorium terhadap pasien dengan infeksi virus dengue akan ditemukan adaya leukopeniayang berlangsung selama periode pra-demam dan demam, disertai dengan adanya neutrofilia relatif dan limfopenia, disusul dengan neutropenia relatif dan limfositosis pada puncak masa sakit dan fase recovery. Eosinophil akan menurun atau menghilang pada permulaan dan puncak masa sakit, hitung jenis netrofil bergeser ke kiri selama periode demam. Pada demam dengue, darah tepi akan kembali normal dalam waktu 1 minggu.5 Sindrom Syok Dengue dapat terjadi pada pasien DBD yang disertai kegagalan sirkulasi dengan manifestasi nadi teraba lemah dan cepat, tekanan darah menurun < 20 mmHg, kulit dingin dan lembab, serta gelisah. DBD dibagi menjadi 4 derajat yang penting untuk menentukan penatalaksanaan yang akan diberikan. Derajat-derajat DBD dapat dilihat dalam tabel 2.1. DD/DBD DD
Derajat
Gejala Demam disertai 2 atau lebih
Laboratorium
Keterangan
Leukopenia
Serologi dengue
tanda : sakit kepala, nyeri retro-orbital, atralgia.
myalgia,
positif Trombositopenia DBD derajat III dan
13
Tidak
ditemukan
bukti IV disebut juga
kebocoran plasma I
sindrom syok dengue (SSD)
Gejala di atas disertai uji bendung positif
II
Gejala
diatas
disertai
perdarahan spontan. III DBD
Gejala
diatas
kegagalan dingin
dan
Trombositopenia disertai
sirkulasi lembab
(kulit serta
gelisah). IV
<100.000/uL Terdapat bukti kebocoran plasma.
Syok berat disertai dengan tekanan darah dan nadi tidak terukur. Tabel 2.1 Derajat Penyakit Infeksi Virus Dengue
2.3.4 Tatalaksana Prinsip dari terapi demam dengue adalah terapi yang bersifat suportif. Pada demam berdarah dengue, pemeliharaan volume cairan sirkulasi merupakan tindakan yang paling penting. Jika asupan cairan oral tidak mampu dipertahankan, maka diberikan suplemen cairan melalui intravena untuk mencegah dehidrasi dan hemokonsentrasi secara bermakna.4 Pasien dengan Demam Dengue dapat melakukan rawat jalan dengan anjuran melakukan tirah baring selama fase demam, dan penggunaan obat antipiretik atau kompres hangat. Pada demam yang mencapai suhu >39oC, dianjurkan untuk memberikan paracetamol; tidak dianjurkan untuk memberikan asetosal/salisilat karena dapat memicu timbulnya gastritis, perdarahan, atau asidosis. Intake cairan pada pasien demam dengue dilakukan per oral, dan dianjurkan diberikan cairan tidak hanya air putih (jus buah, susu, sirup) minimal dalam 2 hari. Monitor perkembangan suhu, perabaan akral, nadi, adanya BAB hitam, nyeri perut hebat, perdarahan spontan (mimisan, perdarahan gusi) walaupun suhu sudah turun, untuk melihat tanda-tanda kegawatan yang dapat terjadi. Pada pasien yang tidak mengalami komplikasi selama 2-3 hari periode bebas demam, dapat dinyatakan sembuh dan tidak lagi membutuhkan observasi khusus. Berdasarkan Pedoman Pelayanan Medis yang disusun oleh Ikatan Dokter Anak Indonesia tahun 2009, terapi infeksi virus dengue dibagi menjadi 4 bagian, yaitu :6,7
14
1. Tersangka DBD 2. Demam Dengue 3. DBD Derajat I dan II 4. DBD derajat III dan IV (DSS)
Gambar 2.5 Bagan Tatalaksana Kasus Tersangka DBD
15
Gambar 2.6 Bagan Tatalaksana Kasus Demam Dengue
16
Gambar 2.7 Bagan Tatalaksana Kasus DBD Derajat I dan II
17
Gambar 2.8 Bagan Tatalaksana DBD Derajat III dan IV
18
BAB III DISKUSI 3.1 Diagnosis Demam Berdarah Dengue Febris Hari ke-5 Pada pasien didapatkan keluhan berupa demam sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit dan tidak disertai dengan gejala lokal, sehingga diagnosis banding yang dapat dipikirkan pada ANAK DENGAN DEMAM
pasien ini tercantum pada gambar dibawah Tabel 21. Diagnosis Banding untuk Demam tanpa disertai tanda lokal DIAGNOSIS DEMAM Infeksi virus dengue: demam dengue, demam berdarah dengue dan Sindrom syok Dengue
Gambar 3.1 Demam Tanpa Tanda Lokal
6. DEMAM
DIDASARKAN PADA KEADAAN - Demam atau riwayat demam mendadak tinggi selama 2-7 hari - Manifestasi perdarahan (sekurang-kurangnya uji bendung positif) - Pembesaran hati - Tanda-tanda gangguan sirkulasi - Peningkatan nilai hematokrit, trombositopenia dan leukopenia - Ada riwayat keluarga atau tetangga sekitar menderita atau tersangka demam berdarah dengue Malaria - Demam tinggi khas bersifat intermiten - Demam terus-menerus - Menggigil, nyeri kepala, berkeringat dan nyeri otot - Anemia - Hepatomegali, splenomegali - Hasil apus darah positif (plasmodium) Demam tifoid - Demam lebih dari tujuh hari - Terlihat jelas sakit dan kondisi serius tanpa sebab yang jelas - Nyeri perut, kembung, mual, muntah, diare, konstipasi - Delirium Infeksi Saluran Kemih - Demam terutama di bawah umur dua tahun - Nyeri ketika berkemih - Berkemih lebih sering dari biasanya - Mengompol (di atas usia 3 tahun) - Ketidakmampuan untuk menahan kemih pada anak yang sebelumnya bisa dilakukannya. - Nyeri ketuk sudut kostovertebral atau nyeri tekan suprapubik - Hasil urinalisis menunjukkan proteinuria, leukosituria (> 5/lpb) dan hematuria (> 5/lpb) Sepsis - Terlihat jelas sakit berat dan kondisi serius tanpa penyebab yang jelas - Hipo atau hipertermia - Takikardia, takipneu - Gangguan sirkulasi - Leukositosis atau leukopeni Demam yang berhubungan - Tanda infeksi HIV (lihat Bab 8, halaman 223) dengan infeksi HIV 159
Untuk menyingkirkan diagnosis banding, dilakukan anamnesis lebih lanjut sehingga didapatkan data bahwa demam yang dialami pasien selama 5 hari terakhir terjadi secara BAB VI.indd 159
3/27/2009 9:44:03 AM
mendadak dan langsung tinggi. Demam dirasakan sepanjang hari, tanpa diselingi dengan periode naik-turun baik bersifat remiten maupun intermiten. Dari data ini dapat dikatakan demam yang dialami pasien bersifat kontinyu dengan onset abrupt yang sesuai dengan demam yang
19
ditimbulkan akibat adanya infeksi virus, sehingga diagnosis banding demam tifoid dapat disingkirkan. Diagnosis banding sepsis dapat disingkirkan karena saat dilakukan pemeriksaan, pasien masih dapat berkomunikasi dengan baik, dan tampak sakit sedang. Diagnosis malaria dapat disingkirkan selain dengan sifat demam yang kontinyu, pasien pun tidak memiliki riwayat pergi ke daerah endemis malaria dalam waktu dekat sebelum timbul keluhan demam. Infeksi virus Dengue dipikirkan pada pasien dengan melihat keluhan-keluhan penyerta demam yang dikeluhkan pasien berupa nyeri pada otot dan sendi pada seluruh tubuh, adanya mual-muntah, adanya BAB lembek yang diikuti dengan periode konstipasi pada pasien menunjang adanya infeksi virus Dengue. Tidak ditemukan adanya keluhan pada BAK seperti BAK lebih sering, nyeri ketika BAK, atau pun mengompol sehingga diagnosis infeksi saluran kemih pada pasien dapat disingkirkan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien dalam keadaan demam, dan uji bendung positif, tanda-tanda kebocoran plasma seperti adanya ascites, penurunan suara napas karena kecurigaan adanya efusi pleura, pada pemeriksaan abdomen tidak didapatkan adanya pembesaran hati yang mengindikasikan adanya kebocoran plasma yang masif, dan tidak ditemukan adanya tanda-tanda kegagalan sirkulasi seperti akral yang dingin, nadi yang teraba cepat dan lemah. Pada pemeriksaan penunjang laboratorium, didapatkan adanya leukopenia pada pemeriksaan DPL hari kedua perawatan, dan penurunan trombosit pada hari perawatan pertama hingga ketiga, tidak didapatkan peningkatan hematocrit sehingga dapat disimpulkan bahwa tidak terjadi hemokonsentrasi pada pasien. Adanya netrofilia pada hari pertama (demam hari ke-5) dan kedua perawatan (demam hari ke-6) yang diikuti dengan limfositosis pada hari ketiga perawatan (demam hari ke-7) sesuai dengan temuan laboratorium pada pasien dengan infeksi virus dengue. Sehingga dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan juga pemeriksaan penunjang dapat didapatkan diagnosis kerja berupa demam berdarah dengue dengan febris hari ke-5. Demam tinggi pada pasien terjadi akibat terdapat stimulasi terhadap metabolisme asam arachidonat oleh pirogen endogen (Interleukin-1) yang distimulasi oleh pirogen eksogen yang ada pada agen infeksius, dalam hal ini virus. Agen infeksius ini akhirnya mengacaukan set point suhu pada hipotalamus, sehingga tubuh membuat
set point “palsu” tersebut dengan cara
mekanisme demam. Nafsu makan pasien berkurang, hal ini dapat berhubungan dengan rasa mual dan periode muntah yang dialami pasien, dan dipengaruhi pula oleh mediator inflamasi, yaitu serotonin.
20
Serotonin dilepaskan pada proses radang, yaitu iritasi mukosa, memiliki mekanisme menekan nafsu makan dengan mensupresi
pusat pengaturan rasa lapar dan kenyang
di bagian
hipotalamus. Mialgia pada pasien berhubungan dengan kadar PGE2. PGE2 merupakan produk metabolisme asam arakidonat yang mampu menginduksi rasa nyeri dengan cara meningkatkan kepekaan nosiseptor. Hal ini disebut sentral sensitisasi. Tinggi rendahnya kadar PGE2 mempunyai korelasi dengan berat ringannya mialgia. Kadar PGE2 yang turun menyebabkan mialgia mereda. Oleh karena itu, mialgia terjadi karena terdapat peningkatan kadar PGE2 pada proses demam. Trombositopenia pada pasien terjadi melalui dua mekanisme yaitu supresi sunsum tulang dan destruksi dan pemendekan masa hidup trombosit. Gambaran sumsum tulang pada fase awal infeksi menunjukkan hiposelular dan supresi megakariosit. Setelah keadaan nadir maka terjadi peningkatan hematopoiesis. Destruksi trombosit karena melalui pengikatan fragmen
C3g ,
terdapatnya antibodi VD, konsumsi trombosit selama proses koagulopati dan sekestrasi di perifer. Follow up yang dilakukan pada pasien berupa pemeriksaan darah perifer lengkap untuk memantau perkembangan peningkatan trombosit pada pasien yang akan berkaitan dengan indikasi pasien dapat melakukan rawat jalan. 3.2 Tatalaksana Tatalaksana yang diberikan pada pasien disesuaikan dengan tata laksana tersangka DBD (rawat inap) atau Demam Dengue yaitu dilihat kembali dari gejala klinis pada pasien. Pada pasien ini, didapatkan pasien masih dapat makan dan minum walaupun terdapat penurunan nafsu makan, sehingga dianjurkan pertama kali diberikan minum sebanyak 1 – 2 L/hari atau 1 sendok makan setiap 5 menit; jenis cairan yang diberikan dapat berupa air putih, teh manis, sirup, jus buah, atau pun susu. Demam dapat ditatalaksana dengan memberikan paracetamol jika melebihi suhu 38.5oC. Jika pasien mengalami muntah massif yang tidak memungkinkan adanya intake cairan per oral, dilakukan pemasangan infus RL dengan perhitungan kebutuhan : 1500 + 20 (39-20) = 1880/hari
21
Berdasarkan perhitungan, pasien membutuhkan terapi cairan sebanyak 1880 mL/hari yang setara dengan ≈ 26 tpm makro. Parasetamol yang diberikan pada pasien sesuai dengan perhitungan dosis 10 – 15 mg/kgBB sehingga didapatkan dosis paracetamol sebanyak 390 – 585 mg atau dapat diberikan 1 tablet Parasetamol jika demam. Parasetamol lebih diutamakan sebagai pilihan obat antipiretik dibandingkan dengan NSAID maupun steroid mengingat kedua obat tersebut memiliki risiko menimbulkan perdarahan gastrointestinal yang dapat memperburuk kondisi klinis pasien dengan infeksi virus Dengue. Dilakukan pemeriksaan ulangtreatment, darah perifer untuk melihat Trombosit, dan hematokrit pasien Dengue: Guidelines for diagnosis, prevention and control untuk menentukan tindak lanjut terapi. Pasien dapat pulang jika telah memenuhi indikasi pulang Discharge criteria (allDengue of the following conditions must be3.2 present) untukTextbox pasien F.dengan infeksi virus dari WHO, pada gambar Clinical
No fever for 48 hours. Improvement in clinical status (general well-being, appetite, haemodynamic status, urine output, no respiratory distress).
Laboratory
Increasing trend of platelet count. Stable haematocrit without intravenous fluids.
Gambar 3.2 Indikasi Pulang Rawat Pasien Infeksi Virus Dengue Textbox G. Home care card for dengue
3.3 Prognosis Home care card for dengue (please take this card to your health facility for each visit)
Hasil trombosit pasien pada 3 kali pengukuran masih menunjukkan penurunan, sehingga What should done? walaupun tidak adabeperdarahan spontan ataupun tanda-tanda kebocoran plasma, pasien masih
memerlukan monitor khusus terkait dengan perkembangan penyakitnya. Dengan tatalaksana s !DEQUATE BED REST s !DEQUATE mUID INTAKE GLASSES FOR AVERAGE SIZED ADULTS OR ACCORDINGLY IN CHILDREN yang adekuat untuk mencegah terjadi komplikasi dari DBD Grade I pada pasien, prognosis ad
vitam
-
Milk, fruit juice (caution with diabetes patient) and isotonic electrolyte solution (ORS) and barley/rice water. bonam. Pada demam dengue tidak memiliki sekuele pada pasien adalah Plain water alone may cause electrolyte imbalance.
yang
memungkinkan pasien mengalami penurunan fungsi tubuh setelah menjalani pengobatan,
s 4AKE PARACETAMOL NOT MORE THAN GRAMS PER DAY FOR ADULTS AND ACCORDINGLY IN CHILDREN
sehingga ad functionam pasien adalah bonam. Sedangkan pada prognosis ad s prognosis 4EPID SPONGING s ,OOK FOR MOSQUITO BREEDING PLACES IN AND AROUND THE HOME AND ELIMINATE THEM sanactionam pasien adalah dubia ad bonam berdasarkan dengan lingkungan kosan pasien yang
membuat pasien memerlukan kelambu untuk menjaganya dari gigitan nyamuk mengindikasikan What should be avoided?
bahwa lingkungannya merupakan lingkungan yang memungkinkan nyamuk untuk berkembang biak.
s $O NOT TAKE ACETYLSALICYLIC ACID ASPIRIN MEFENEMIC ACID PONSTAN IBUPROFEN OR OTHER NON STEROIDAL anti-inflammatory agents (NSAIDs), or steroids. If you are already taking these medications please consult your doctor.
s !NTIBIOTICS ARE NOT NECESSARY If any of following is observed, take the patient immediately to the nearest hospital. These are warning signs 22 for danger:
s "LEEDING
Daftar Pustaka 1. Nelwan RH. Demam dan tipe Pendekatannya Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata MK, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 5th ed. Jakarta: Interna Publshing. 2010; p. 2767-79 2. World Health Organization. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit. Jakarta : Badan Penerbit IDAI. 2009; p.157-67. 3. RSUPN Cipto Mangunkusumo. Panduan Pelayanan Medis Departemen Penyakit Dalam Jakarta: RSCM. 2007; hal. 166 4. Nainggolan , Suhendro, Chen K, Pohan HT. Demam Berdarah Dengue Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata MK, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 5th ed. Jakarta: Interna Publshing. 2010; p. 2773-80 5. World Health Organization. Dengue : Guidelines For Diagnosis, Treatment, Prevention, and Control. Switzerland : WHO Press.2009. 6. Garna H, Hadinegoro SRS, Satari HI, Soedarmo SSP. Buku Ajar Infeksi & Pediatri Tropis. Edisi kedua. Jakarta : Badan Penerbit IDAI. 2012; p.155-81. 7. Gandaputra EP, Handryastuti S, Harmoniati ED, Hegar B, Idris NS, Pudjiadi AH. Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia. Jakarta : Badan Penerbit IDAI. 2009; p.141-9.
23
