PERBEDAAN NILAI HEMATOKRIT PADA DEMAM BERDARAH DENGUE DERAJAT I DAN II DI RS BHAYANGKARA TRIJATA G.A. Dian Listyanti Utami,1 I Wayan Putu Sutirta Yasa,2 1
Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, Jalan PB Sudirman Denpasar,2Laboratorium Patologi Klinik Rumah Sakit Sanglah /Fakultas Kedokteran Universitas Udayana E-mail :
[email protected] ABSTRAK Demam berdarah dengue adalah infeksi penyakit yang oleh virus dengue, pada infeksi ini terjadi keadaan perembesan plasma yang ditandai dengan meningkatnya kadar hematokrit. Diagnosis demam berdarah dengue menurut WHO 1997 ditegakkan dengan demam, manifestasi pendarahan, trombositopenia, peningkatan hematokrit lebih atau sama dengan 20% dari normal dan penurunan hematorit kurang atau sama dengan 20% dari sebelumnya setelah pemberian cairan. Derajat keparahan demam berdarah dengue di bagi menjadi 4 derajat menurut manifestasi klinis dan hasil laboratoriumnya yaitu jumlah trombosit dan hematokrit. Tetapi peningkatan hematokrit pada demam berdarah dengue tidak selalu berbanding lurus dengan derajat keparahan demam berdarah dengue.Tujuan dari penelitian ini adalah mengetahui perbedaan jumlah hematokrit pada pasien demam berdarah dengue derajat 2 lebih tinggi dari pada derajat 1 di RS Bhayangkara Trijata.Metode penelitian yang digunakan adalah metode retrospektif analitikdengan data diambil secara retrospektif pada 73 pasien demam berdarah dengue usia 1 – 63 tahun di RS Bhayangkara Trijata Denpasar periode Juni 2012 - Oktober 2013. Hasil penelitian menunjukkan bahwapasien demam berdarah dengue derajat I didapatkan rata – rata (mean) nilai hematokrit sebesar 39,5 dan derajat II dengan rata – rata (mean) nilai hematokrit 38,7. Berdasarkan hasil analisis statistik perbedaan independent sample t test perbedaan nilai hematokrit pada derajat demam berdarah yang berbeda didapatkan nilai signifikan 0,067 atau lebih dari 0,05 maka hal ini menunjukkan bahwa perbedaan nilai hematokrit pada demam berdarah dengue derajat I dan demam berdarah dengue derajat II tidak signifikan. Kata kunci: demam berdarah dengue, demam berdarah dengue derajat 1, demam berdarah dengue derajat 2, hematokrit, peningkatan hematokrit
Differences in hematocrit values on dengue hemorrhagic fever grade I and II in Bhayangkara Trijata Hospital Denpasar ABSTRACT Dengue hemorrhagic fever is an infectious disease caused by the dengue virus which plasma leakage occurs, characterized by an increase in the amount of hematocrit. The diagnosis of dengue fever according to the World Health Organization established in 1997 with fever , bleeding manifestations , thrombocytopenia , increased hematocrit greater than or equal to 20 % of normal and decreased hematorit less or equal to 20 % of the previous after fluid administration . The severity of dengue hemorrhagic fever is divided into four degrees according to the clinical manifestations and laboratory results , namely platelet count and hematocrit . But the increase in hematocrit on dengue fever is not always directly proportional to the severity of dengue hemorrhagic fever . The purpose of this study was to determine differences in the amount of hematocrit in patients with dengue hemorrhagic fever grade 2 higher than the first degree in Trijata Bhayangkara Hospital . The method in this study is a retrospective analytic method with data retrieved retrospectively in 73 patients with dengue hemorrhagic fever aged 1-63 years old in Bhayangkara Trijata Hospital Denpasar period June 2012 - October 2013 . Results showed that patients with dengue hemorrhagic fever grade I earned mean value of hematocrit was 39.5 and the patients with dengue hemorrhagic fever grade 2 earned mean value of hematocrit was 38.7 . Based on a statistical analysis in independent sample t test differences in hematocrit values on different degrees dengue obtained significant value of 0.067 or more than 0.05 then this indicates that the differences in hematocrit values in the first degree dengue fever and dengue hemorrhagic fever stage II was not significant Keywords: dengue hemorrhagic fever, dengue hemorrhagic fever grade 1, dengue hemorrhagic fever grade 2, hematocrit, increase in hematocrit
PENDAHULUAN Indonesia merupakan negara subtropis yang tercatat sebagai negara endemis Demam Berdarah Dengue.Dengan angka kejadian yang meningkat setiap tahunnya.Bali merupakan daerah merah dengan status risiko tinggi pada pemetaan angka insiden demam berdarah dengue di Indonesia pada tahun 2005-2009. Pada tahun 2009 Bali menempati peringkat ke empat dengan angka insiden 167 per 100.000 penduduk.1 Berbanding terbalik dengan angka insiden yang terbilang tinggi, Provinsi Bali merupakan 3 daerah dengan angka kematian yang rendah yaitu 0,15%. Hal ini membuktikan bahwa pelayanan dan akses kesehatan di Bali sudah baik dan pengetahuan masyarakat Bali tentang demam berdarah dengue sudah cukup tinggi.1 Demam berdarah dengue merupakan penyakit infeksi oleh virus dengue. Gejala yang ditemukan dapat berupa keluhan seperti demam, nyeri otot, nyeri yang disertai dengan leukopenia, pembesaran kelenjar limfe, dan penurunan trombosit. Pada infeksi ini terjadi perembesan plasma yang ditandai oleh peningkatan jumlah hematokrit.2 Diagnosis demam berdarah dengue menurut WHO 1997 ditegakkan dengan demam, manifestasi pendarahan, trombositopenia, peningkatan hematokrit lebih atau sama dengan 20% dari normal dan penurunan hematorit kurang atau ama dengan 20% dari sebelumnya setelah pemberian cairan. Derajat keparahan demam berdarah dengue di bagi menjadi 4
derajat menurut manifestasi klinis dan hasil laboratoriumnya yaitu jumlah trombosit dan perubahan hematokrit.2 Perembesan plasma yang terjadi pada demam berdarah dengue mengganggu hemostatis dalam tubuh dan dihitung melalui jumlah hematokrit. Pada setiap derajat demam berdarah dengue tidak selalu ditemukan peningkatan dan penurunan hematokrit yang sama. Untuk mengetahui perbedaan jumlah hematrokrit pada derajat keparahan demam berdarah dengue maka dilakukan penelitian yang diadakan di RS Trijata Denpasar pada bulan Juni 2012 sampai dengan bulan Oktober 2013. Tujuan dilakukannya penelitian ini untuk mengetahui adanya perubahan pada hematokrit antara demam berdarah dengue derajat I dengan demam berdarah dengue derajat 2. Dimana menurut hipotesis semakin meningkat keparahan demam berdarah dengue maka peningkatan hematokrit akan semakin besar. MATERI DAN METODE Demam Berdarah Dengue Definisi Demam berdarah dengue merupakan infeksi oleh virus dengue, gejala yang dirasakan dapat berupa demam, mialgia atau atralgia, disertai dengan leukopenia, pembesaran kelenjar limfe, trombosit yang menurun serta pendarahan. Infeksi demam berdarah dengue, ditandai dengan meningkatnya kadar hematokrit. 2 Etiologi dan Epidemiologi Demam berdarah dengue timbul akibat infeksi virus dengue.2 Penyebab
terseringnya adalah infeksi virus DEN3. Menularnya virus dengue dapat terjadi melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti.3 Pada tubuh manusia, diperlukannya waktu selama 4-6 hari sebelum menimbulkan gejala klinis. Virus dengue dilaporkan telah menjangkiti ratusan negara, terutama di daerah perkotaan yang berpenduduk padat.4 Patogenesis Patogenesis demam berdarah dengue dan sindom syok dengue masih merupakan hal yang belum menemukan kejelasan. Tetapi patofisiologi yang sering dikemukakan dalam infeksi virus demam berdarah dengue ini adalah peningkatan dari permeabilitas pembuluh darah dan hemostasis abnormal yang terjadi pada tubuh. Permeabilitas pembuluh darah yang mengalami peningkatan berakibat pada kebocoran plasma dan syok hipovolemi. Terdapat dua teori yang sering digunakan dalam penjelasan patogenesis pada demam berdarah dengue yaitu teori infeksi primer atau teori virulensi dan teori infeksi sekunder.4 Patofisiologi primer demam berdarah dengue dan dengue syock syndrome adalah meningkatnya permeabilitas pembuluh darah yang terjadi secara cepat serta mengarah pada kebocoran plasma ke ruang ekstravaskuler, sehingga nantinya akan menimbulkan hemokonsentasi. Pada kasus yang berat terjadi penurunan volume plasma setidaknya lebih dari 20%, dengan adanya keadaan efusi pleura.4 Pada teori infeksi sekunder dikatakan bahwa, apabila individu terinfeksi secara sekunder oleh satu jenis virus dengue, akan terjadi proses kekebalan. Tetapi hal lain terjadi, jika
orang tersebut mendapatkan infeksi sekunder oleh jenis virus dengue yang lain, maka akan terjadi gejala klinis yang lebih berat. 4 Diagnosis Penegakan diagnosis demam berdarah dengue dapat dilakukan berdasarkan kriteria WHO, jika terdapat hal di bawah ini : a. demam akut selama 2-7 hari biasanya bifasik b. adanya satu dari tanda pendarahan berikut, yaitu: - rumpled test positive - terdapatnya petekie, ekimosis, atau purpura pada tubuh - perdarahan mukosa ( kejadian tersering adalah epitaksis/mimisan atau pendarahan pada gusi) atau pendarahan yang terjadi ditempat lain - muntah darah (hematemesis) atau melena c. penurunan jumlah trombosit sebanyak <100.000/ul. d. adanya paling tidak satu tanda dari perembesan plasma yaitu peningkatan hematokrit sebanyak >20% normal, sesuai dengan umur dan jenis kelamin , dan penurunan hematokrit >20% setelah dilakukannya pemberian terapi cairan dari jumlah hematokrit sebelumnya. e. ditemukannya tanda tanda dari kebocoran plasma yaitu diantaranya efusi pleura dan asites. Demam berdarah dengue diklasifikasikan menjadi 4 tingkat keparahan menurut WHO 1999 sesuai dengan tingkat keparahannya yaitu : a. Derajat I : Terdapatnya demam dengan gejala umum yang tidak khas seperti muntah, sakit kepala, mialgia atau atralgia, dan satu-satunya gejala perdarahan yaitu rumpled test (+)
b. Derajat II : Terdapatnya manifestai seperti derajat I dengan adanya perdarahan spontan pada kulit dan atau perdarahan pada tempat lain. c. Derajat III : Terdapatnya tanda kegagalan sirkulasi; nadi cepat dan lemah, tekanan nadi menurun (20 mmHg atau kurang), akral dingin, disertai dengan penderita yang tampak gelisah. d. Derajat IV : Syok berat yaitu merupakan keadaan dimana nadi yang tidak dapat diraba serta tekanan darah tidak dapat diukur. Penatalaksanaan Penatalaksanaan pasa demam berdarah dengue adalah terapi secara simptomatik dan suportif. Terapi simptomatik yaitu pemberian penghilang rasa sakit (parasetamol) dan kompres hangat. Terapi suportif yang diberikan adalah penggantian cairan tubuh, pemberian oksigen dan transfusi darah jika memang diperlukan. Selain itu dilakukan juga monitoring terhadap tekanan darah, laju pernapasan, nadi peningkatan hematokrit, jumlah trombosit, elektrolit, kecukupan cairan, ,kesadaran, dan perdarahan.3 Peningkatan Nilai Hematokritpada Demam Berdarah Dengue Penghitungan hematokrit (dinyatakan dalam persen) adalah eritrosit pada 100 mL darah lengkap. Kadar hematokrit merupakan parameter hemokonsentrasi serta perubahannya. Peningkatan kadar hematokrit terjadi pada keadaan, meningkatnya kadar sel darah atau menurunnya kadar plasma darah. Meningkatnya jumlah hematokrit pada infeksi demam berdarah dengue terjadi karena teraktivasinya sistem komplemen oleh
kompleks antigen-antibodi dimana nantinya akan menyebabkan pelepasan dari C3a dan C5a. Pengaktifan dari sistem ini akan meningkatkan permeabilitas dinding vaskuler dan keluarnya cairan plasma ke ruang ekstravaskular. Beberapa faktor yang mempengaruhi perbedaan peningkatan hematokrit yaitu usia, jenis kelamin, keadaaan seperti asidosis, dehidrasi, emfisema paru, dan terjadi pada pasien dengan luka bakar. Nilai hematokrit yang lebih tinggi juga didapatkan pada orang orang yang bertempat tinggal di dataran tinggi.3,5 Sampel penelitian adalah sampel darah pasien rawat inap dengan diagnosis demam berdarah dengue pada Juni 2012 - Oktober 2013 di RS Bhayangkara Trijata Denpasar.Kriteria inklusi pada penelitian ini yaitu sampel darah pasien rawat inap dengan diagnosis demam berdarah dengue pada Juni 2012 - Oktober 2013 di RS Bhayangkara Trijata Denpasar.Variabel yang digunakan pada penelitian ini berupa variabel tergantung dan bebas.Dimana sebagai variabel tergantung adalah pasien demam berdarah dengue derajat I dan II di RS Bhayangkara Trijata. Sebagai variabel bebas nilai hematokrit pasien demam berdarah dengue di RS Bhayangkara Trijata Penelitian dimulai dengan pengambilan data dari RS Bhayangkara Trijata Denpasar.Tahap selanjutnya adalah mengkaji data yang telah masuk ke dalam kriteria inklusi. Teknik pengumpulan data pada penelitian ini yaitu melalui data rekam medis pasien rawat inap dengan diagnosis demam
berdarah dengue di RS Bhayangkara Denpasar.
33 orang atau 45,2% dengan jumlah laki – laki 11 orang dan perempuan 22 orang.
HASIL DAN PEMBAHASAN Pada penelitian ini diperoleh 73 data rekam medis pasien demam berdarah dengue usia 1 – 63 tahun di RS Bhayangkara Trijata Denpasar periode Juni 2012 - Oktober 2013. Tabel 1.Distribusi kasus demam berdarah dengue berdasarkan jenis kelamin 2013. Jenis Kelamin Laki laki Perempuan Jumlah
Jumlah (orang) 26 47 73
Presentase 35,6 % 64,4% 100%
Berdasarkan Tabel 1. di atas didapatkan penderita demam berdarah dengue terbanyak adalah jenis kelamin perempuan sebanyak 47 orang atau 64,4%, sedangkan laki – laki sebanyak 26 orang atau 35,6%. Tabel 2.Distribusi kasus demam berdarah dengue berdasarkan umur dan jenis kelamin. UUsia 0-20 21-40 41-60 61-80 Jumlah
Laki -laki 11 4 10 1 26
Perem puan 22 17 8 0 47
Juml ah 33 21 18 1 73
Prese ntase 45,2% 28,8% 24,6% 1,4% 100%
Berdasarkan Tabel 2. di atas didapati rentang usia terbanyak yang terkena demam berdarah dengue adalah rentang usia 0-20 tahun yaitu sebanyak
Tabel 3.Distribusi kasus demam berdarah dengue berdasarkan derajat demam berdarah dengue dan jenis kelamin. Derajat DBD I II
Laki laki Pere mpu an 22 35 4 12
Jumla h
Present ase
57 16
78,1% 21,9%
Berdasarkan Tabel 3. di atas sebanyak 57 orang dengan jumlah presentase 78,1% dari total pasien demam berdarah dengue berdasarkan kriteria demam berdarah dengue WHO digolongkan sebagai derajat I. Derajat II terdapat pada 16 orang pasien demam berdarah dengue dengan presentase 21,9%. Tetapi pada penelitian ini tidak ditemukan pasien demam berdarah dengue derajat 3 dan derajat 4. Tabel 4. Distribusi kasus demam berdarah dengue berdasarkan nilai hematokrit dan derajat demam berdarah dengue.
Der ajat
Maks
I
Juml Min ah Pasie n 57 29%
II
16
48,8% 39,56%
12,64%
Mean
79,1% 39,65%
Berdasarkan Tabel 4.di atas nilai hematokrit pada pasien demam berdarah dengue dalam penelitian ini antara 12,64% - 54,3%. Dimana pada demam
P
0, 06 7
berdarah dengue derajat I nilai terkecil hematokrit adalah 29 dan yang terbesar adalah 79,4. Pada pasien demam berdarah dengue derajat II ditemukan nilai minimum 12,64 dan nilai maksimum 48,8. Pada pasien demam berdarah dengue derajat I didapatkan rata – rata (mean) nilai hematokrit sebesar 39,5 dan derajat II dengan rata – rata (mean) nilai hematokrit 38,7.
Hasil Analisis Statistik Derajat klinis demam berdarah dengue merupakan variabel dengan skala ordinal dan dalam penelitian ini berdistribusi tidak normal.Oleh karena itu untuk menilai perbedaan nilai hematokrit pada derajat demam berdarah dengue digunakan analisis Independent Sample T -Test pada spss.
Tabel 5.Hasil analisis statistik Independent Sample T-Test untuk Perbedaan Nilai Hematokrit pada Derajat Demam Berdarah Dengue. Group Statistics N Mean
derajat hematokrit
derajat 1 derajat 2
270 85
39.6526 39.5684
Std. Deviation 5.03991 3.51564
.30672 .38132
Independent Sample s Test Levene's Test for Equality of Variances
F hematokrit
Equal variances assumed Equal variances not assumed
3.373
Sig. .067
t-test for Equality of Means
t
df
Sig. (2-tailed)
Mean Difference
Std. Error Difference
95% Confidence Interval of the Difference Lower Upper
.144
353
.886
.08428
.58729
-1.07074
1.23930
.172
201.514
.863
.08428
.48937
-.88067
1.04922
Berdasarkan Tabel 5. di atas hasil analisis statistik perbedaan independent sample t test perbedaan nilai hematokrit pada derajat demam berdarah yang berbeda didapatkan nilai signifikan 0,067 atau lebih dari 0,05 maka hal ini menunjukkan bahwa perbedaan nilai hematokrit pada demam berdarah dengue derajat I dan demam berdarah dengue derajat II tidak signifikan.
Pembahasan Nilai Hematokrit Dari hasil penelitian nilai hematokrit dinyatakan tidak memiliki perbedaan yang signifikan antara pasien demam berdarah dengue derajat 1 dan pasien demam berdarah dengue derajat II. Pada pasien demam berdarah dengue derajat I ditemukan nilai hematokrit rata rata 39,65% dan pada pasien demam berdarah dengue derajat II ditemukan nilai hematokrit rata rata 39,56%. Nilai hematokrit merupakan suatu konsentrasi sel darah merah dalam
100 mL darah lengkap. Meningkatnya kadar hematokrit sebanyak lebih dari 20% merupakan salah satu kriteria untuk mendiagnosis pasien demam berdarah dengue. Pada demam berdarah dengue peningkatan hematokrit mengindikasikan terjadinya perembesan plasma yang disebabkan oleh peningkatan permeabilitas. Peningkatan permeabilitas vaskuler ini disebabkan oleh kerusakan sel endotel yang terinfeksi virus dengue.6 Terdapat banyak mekanisme yang menjelaskan terjadinya kerusakan sel endotel yaitu diantaranya terdapatnya kerusakan fungsi endotel yang disebabkan oleh mediator inflamasi yang teinfeksi virus dengue.6 Pada demam berdarah dengue derajat III dan derajat IV terjadi peningkatan hematokrit yang tinggi bahkan bisa mencapai 60%.Meskipun nilai hematokrit tidak dapat digunakan sebagai kriteria renjatan syok pada demam berdarah dengue atau yang kita kenal sebagai sindrom syok dengue.Renjatan syok pada demam berdarah dengue terjadi karena kehilangan cairan yang tiba-tiba dalam hal ini terjadi penurunan volume darah disebabkan oleh perembesan plasma. Renjatan syok terjadi biasanya pada nilai hematokrit lebih dari 40%.7 Pada penelitian yang dimuat Sari Pediatri (2010) ditemukan bahwa pada anak anak dengan nilai hematokrit lebih dari 42% memiliki risiko renjatan syok lebih besar.8 Pada demam berdarah dengue grade IV ditemukan profound shock dimana tidak ditemukannya denyut nadi pasien. Syok yang terjadi pada sindrom syok dengue adalah syok hipovolemik yang dapat mengancam nyawa berasal dari penurunan volume darah
intravascular yang mengakibatkan penurunan cardiac output dan menurunnya perfusi jaringan. Hal ini akan menyebabkan jaringan anoxia, penurunan distribusi oksigen dan nutrisi, dan akhirnya mengakibatkan kegagalan multisystem organ.9 Perbedaan Nilai Hematokrit pada Derajat Demam Berdarah Dengue Pendekatan bagaimana perbedaan nilai hematokrit pada derajat demam berdarah dengue diselidiki dengan meggunakan uji independent sample t- test. Dari hasil didapat, analisis statistik perbedaan nilai hematokrit pada derajat demam berdarah dengue didapatkan nilai signifikan 0,067. Dimana hasil ini menunjukkan bahwa tidak terdapat perbedaan yang signifikan atau tidak terdapat perbedaan yang bermakna (p>0,05). Pada penelitian ini didapatkan perbedaan yang tidak bermakna antara nilai hematokrit pada demam berdarah dengue derajat I dan nilai hematokrit demam berdarah dengue derajat II. Seperti kriteria yang telah ditetapkan WHO tahun 2009 tidak ada klasifikasi khusus untuk pembagian derajat demam berdarah dengue berdasarkan nilai hematokritnya. Diagnosis demam berdarah dengue ditentukan dengan peningkatan hematokrit lebih dari 20% dan penurunan trombosit serta memnuhi gejala klinis demam berdarah dengue sesuai WHO. Pada penelitian yanng dilakukan oleh Ihsan di Surakarta ditemukan bahwa nilai hematokrit tidak dijadikan sebagai faktor prediktor derajat klinis demam berdarah dengue karena dalam penelitiannya, pasien yang telah
dikonfirmasi mengalami infeksi dengue dan mengalami syok tetapi tidak terjadi trombositopenia maupun peningkatan hematokrit. Sedangkan pada penelitian yang dilakukan Riswan di Banjarbaru dan Margaret di Semarang yang mengungkapkan bahwa diduga nilai hematokrit dengan derajat demam berdarah dengue memiliki hubungan yang bermakna meskipun hubungannya lemah.10 Jadi disni ditemukan perbedaan nilai hematokrit pada masing masing derajat demam berdarah dengue. Semakin besar tingkat keparahan demam berdarah dengue semakin mengikat hematokritnya.3 SIMPULAN Dari hasil penelitian yang dilakukan di RS Bhayangkara Trijata Denpasar pada bulan Juni 2012 Oktober 2013 dengan menggunakan data penelitian sebanyak 73 data rekam medik diperoleh kesimpulan sebagai berikut: Dari total data rekam medik yang diperoleh maka pasien demam berdarah dengue terbanyak adalah pasien demam berdarah dengue derajat 1 dengan presentase sebesar 78,1%, selanjutnya pasien demam berdarah dengue derajat 2 dengan presentase 29,1%. Tetapi tidak ditemukan pasien demam berdarah dengue derajat 3 dan 4. Pasien demam berdarah dengue derajat 1 didapatkan mean hematokrit 39,65%. Pasien demam berdarah dengue derajat 2 didapatkan mean hematokrit 39,56%. Terdapat perbedaan yang tidak bermakna pada peningkatan jumlah hematokrit pada pasien demam berdarah dengue derajat I dan II. Dimana tidak ditemukan bahwa nilai
hematokrit pasien demam berdarah dengue derajat II lebih tinggi daripada derajat I. SARAN Kepada peneliti selanjutnya yang ingin melakukan penelitian dengan topic yang sama disarankan untuk mengkarateristikkan nilai hematokrit sesuai dengan usia dan jenis kelamin karena terdapat perbedaan nilai normal hematokrit berdasarkan jenis kelamin dan usia. Karakterisasi ini dilakukan agar mendapat hasil yang lebih bagus dan lebih terpercaya. Untuk peneliti selanjutnya di harapkan mengambil rentang waktu yang lebih lama sehingga data yang diperoleh lebih banyak. Tidak ditemukannya pasien demam berdarah dengue derajat 3 dan 4 pada penelitian ini menunjukkan sudah tingginya tingkat kewaspadaan masyarakat terhadap gejala yang muncul pada infeksi demam berdarah sehingga masyarakat cepat tanggap pergi ke rumah sakit untuk memperoleh layanan kesehatan. DAFTAR PUSTAKA 1. Buletin Jendela Epidemiologi ISSN. Demam Berdarah Dengue. 2010; 2; 2087-1546. 2. Suhendro Nainggolan, Sudoyo, Aru W. dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III Edisi V.Jakarta: Interna Publishing Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam.2009. h 2773-9 3. Keumala Ade. Hubungan Nilai Trombosit dan Hematokrit dengan Derajat Demam Berdarah Dengue di RSUD Dr. Pirngadi Medan Periode 1
Januari-31 Desember . Universitas Sumatera Utara. 2009 4. Candra,A. Demam Berdarah Dengue; Epidemiologi, Patogenesis, dan Faktor Risiko Penularan. Aspirator. 2 (2). 2010. h: 110-9 5. Pedoman Interpretasi Data Klinik. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. 2011 6. Rizal. Kebocoran Plasma Pada Demam Berdarah Dengue. CDK: 38 (2) : 92-6. 2010 7. Ahmad TS, Didit Y, Farid W, Rohad. Peranan Kadar Hematokrit, Jumlah Trombosit dan Serologi IgG IgM Antidhf Dalam Memprediksi Terjadinya Syok Pada Pasien Demam Berdarah Dengue (DBD) di Rumah Sakit Islam Siti Hajar Mataram. J Peny Dalam. : 8 (2). 2010 8. Mayetti. 2010. Hubungan Gambaran Klinis dan Laboratorium sebagai Faktor Risiko Syok pada Demam Berdarah Dengue. Sari Pedriatri. 11 (5). 2010.hal 367-73 9. Dewi Enita, Rahayu Sri. Kegawatdaruratan Syok Hipovolemik. Berita Ilmu Keperawatan ISSN-1959-2697 . 2 (2). 2010. hal: 93-6 10. Margaret, D. Korelasi antara Trombositopenia dan Hemokonsentrasi sebagai Faktor Predisposisi Terjadinya Syok pada Pasien DBD Dewasa di RSUP. Dr. Kariadi Semarang. Skripsi Program Pendidikan Sarjana FK UNDIP. 2009. 11. Rekam Medis RS Bhayangkara Trijata. 2013. Pasien Demam Berdarah Dengue periode Juni 2012 Oktober 2013. .
