BONTANG, ........DESEMBER 2013 KEPADA YTH. WALIKOTA BONTANG DI – BO NTANG YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI : NAMA TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR JENIS KELAMIN AGAMA PENDIDIKAN TERTINGGI ASAL SEKOLAH JURUSAN
: : : : : : :
NILAI RATA-RATA / IP KUMULATIF FORMASI YANG DILAMAR KODE PENDIDIKAN KODE JABATAN ALAMAT NO.TELEPON / HP
: : : : : :
DENGAN INI MENYAMPAIKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, AGAR DAPAT DIANGKAT MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH PEMERINTAH KOTA BONTANG UNTUK MENGISI FORMASI UMUM TAHUN 2013.
1. 2. 3. 4.
SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAGI BAPAK, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN: PAS PHOTO HITAM PUTIH TERBARU 3 X 4 CM (6 LEMBAR). FOTOKOPI SAH/LEGALISIR IJASAH & TRANSKRIP NILAI (MASING-MASING 2 LEMBAR). DAFTAR RIWAYAT HIDUP (2 RANGKAP) ASLI DAN FOTOKOPI SAH/LEGALISIR KARTU PENCARI KERJA (AK-1) DARI DINAS TENAGA KERJA (2 LEMBAR)
5. 6.
SURAT PERNYATAAN BERMATERAI 6000 (2 LEMBAR). ASLI DAN FOTOKOPI SAH/LEGALISIR SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK) SETEMPAT (2 LEMBAR). 7. ASLI DAN FOTOKOPI SAH/LEGALISIR SURAT KETERANGAN SEHAT DAN BEBAS NARKOBA APABILA PERMOHONAN SAYA DIPENUHI, SAYA BERSEDIA TUNDUK DAN TAAT KEPADA KETENTUAN/PERATURAN YANG BERLAKU. DEMIKIAN PERMOHONAN SAYA SAMPAIKAN, BESAR HARAPAN SAYA KIRANYA BAPAK UNTUK MEMPERTIMBANGKANNYA, ATAS PERHATIAN BAPAK DIUCAPKAN TERIMA KASIH. HORMAT SAYA,
MATERAI Rp. 6.000,-
TTD ( NAMA JELAS)
PERHATIAN : 1. LAMARAN DITULIS SENDIRI PADA KERTAS DOUBLE FOLIO BERGARIS DENGAN HURUF KAPITAL DENGAN MENGGUNAKAN TINTA HITAM. 2. LAMARAN DIBUAT DALAM DLL).
KEADAAN BERSIH (TIDAK DICORET, DITIP-EX, BEKAS DIHAPUS,
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
3 X 4 HITAM PUTIH
I. KETERANGAN PERORANGAN 1
Nama lengkap
2
NIP
3
Pangkat dan golongan ruang
4
Tempat lahir, Tanggal lahir
5
Jenis kelamin
6
Agama
7
Status perkawinan
Pria / Wanita *)
Belum kawin / Kawin / Janda / Duda
a. Jalan b. Kelurahan/Desa 8
Alamat Rumah
c. Kecamatan d. Kabupaten/Kota e. Propinsi a. Tinggi ( Cm ) b. Berat badan ( Kg ) c. Rambut
9
Keterangan Badan
d. Bentuk muka e. Warna kulit f.
Ciri-ciri khas
g. Cacat tubuh 10 Kegemaran ( Hobby ) CATATAN Tulis dengan huruf “CETAK / BALOK”
*)
II. PENDIDIKAN 1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
NO
TINGKAT
NAMA PENDIDIKAN
2
3
1 1
SD
2
SLTP
3
SLTA
4
DI
5
D II
6
D III/AKADEMI
7
D IV
8
S1
9
S2
10
S3
11
Spesialis I
12
Spesialis II
13
Profesi
JURUSAN
STTB TANDA/LULUS IJAZAH TAHUN
TEMPAT
NAMA KEPALA SEKOLAH/ DIREKTUR/ DEKAN/ PROMOTOR
4
5
6
7
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri NO
NAMA KURSUS/ LATIHAN
1
2
LAMANYA/ IJAZAH/ TGL/BLN/THN TANDA LULUS/ S/D SURAT TGL/BLN/THN KETERANGAN 3 4
TEMPAT
KETERANGAN
5
6
III. RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian
N O
PANGKA T
1
2
GOL RUANG PENGG A JIAN 3
BERLAKU TERHITUN G MULAI TANGGAL 4
SURAT KEPUTUSAN
GAJI POKO K
PEJABA T
NOMO R
TG L
6
7
8
5
KETERANGA N 9
2. Pengalaman Jabatan/Pekerjaan
NO
1
SURAT KEPUTUSAN
JABATAN / PEKERJAAN
MULAI DAN SAMPAI
GOL RUANG PENG GAJIAN
GAJI POKOK
2
3
4
5
PEJABAT
NOMOR
TANGGAL
6
7
8
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
NO
NAMA BINTANG / SATYALANCANA PENGHARGAAN
TAHUN PEROLEHAN
NAMA NEGARA / INSTANSI YANG MEMBERI
1
2
3
4
V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI
NO
NEGARA
TUJUAN KUNJUNGAN
LAMANYA
YANG MEMBIAYAI
1
2
3
4
5
VI. KETERANGAN KELUARGA 1. Isteri / Suami
NO
NAMA
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
TANGGAL NIKAH
PEKERJAAN
KET
1
2
3
4
5
5
6
2. Anak NO
NAMA
JENIS KELAMIN
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
SEKOLAH/ PEKERJAAN
KET
1
2
3
4
5
6
7
3. Bapak dan Ibu Kandung NO
NAMA
TANGGAL LAHIR / UMUR
PEKERJAAN
KET
1
2
3
4
5
4. Bapak dan Ibu Mertua NO
NAMA
TANGGAL LAHIR / UMUR
PEKERJAAN
KET
1
2
3
4
5
5. Saudara Kandung NO
NAMA
JENIS KELAMIN
1
2
3
TANGGAL LAHIR / UMUR 4
PEKERJAAN
KET
5
6
VII. KETERANGAN ORGANISASI 1. Semasa Mengikuti Pendidikan Pada SLTA Ke Bawah
NO
NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI
DALAM THN S/D THN
TEMPAT
NAMA PIMPINAN ORGANISASI
1
2
3
4
5
6
2. Semasa Mengikuti Pendidikan Pada Perguaran Tinggi
NO
NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI
DALAM THN S/D THN
TEMPAT
NAMA PIMPINAN ORGANISASI
1
2
3
4
5
6
3. Setelah Selesai Pendidikan Dan Atau Selama Menjadi Pegawai
NO
NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI
DALAM THN S/D THN
TEMPAT
NAMA PIMPINAN ORGANISASI
1
2
3
4
5
6
VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN SURAT KETERANGAN NO
NAMA KETERANGAN
1
TANGGAL PEJABAT
NOMOR
3
4
2
1
KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2
KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3
KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
5
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah. ………………..,……………………. Yang membuat,
…………….………………………..
PERHATIAN 1. Harus ditulis tangan sendiri, menggunakan huruf kapital / balok dengan tinta hitam 2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf 3. Kolom yang kosong diberi tanda ( - )
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir
:
................................................................................
Agama
:
................................................................................
Alamat
:
................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai CPNS/PNS/Anggota TNI/Polri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai BUMN/BUMD atau Pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri; 4. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik; 5. Tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekusor dan zak adiktif lainnya;
6. Bersedia tidak pindah kerja dari Pemerintah Kota Bontang minimal 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal melaksanakan tugas dan bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah;
7. Bersedia mengganti biaya pengadaan CPNSD sebesar Rp. 10.000.000,- (sepuluh juta rupiah), apabila sudah dinyatakan lulus ujian dan berkasnya sudah disampaikan ke BKN Regional VIII Banjarmasin tetapi mengundurkan diri dengan alasan apapun. Sebagai jaminan menyerahkan Ijazah asli sesuai dengan formasi yang dilamar setelah dinyatakan lulus; Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Bontang, ..........Desember 2013 Yang membuat pernyataan,
Materai Rp.6.000 ………………………………………
