Amlapura, ……………………………
Nomor Lampiran Perihal
: : : Mohon Izin Gangguan.
Kepada : Yth. Bupati Karangasem Cq. Kepala Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Kab. Karangasem di Amlapura.
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: ......................................................
Umur
: ......................................................
Alamat
: ......................................................
Dengan ini saya mohon untuk dapat kiranya Bapak memberikan saya Izin Gangguan atas perusahaan saya : Jenis usaha
: .............................................................
Nama Perusahaan
: .............................................................
Alamat Perusahaan : ............................................................. Dengan batas-batas sebagai berikut : Sebelah Utara
: .............................................................
Sebelah Selatan
: .............................................................
Sebelah Timur
: .............................................................
Sebelah Barat
: .............................................................
Serta saya lampirkan : 1. Surat pengantar Camat setempat; 2. Foto copy KTP; 3. Foto copy izin-izin penunjang usaha (IPR, IMB, Izin Lokasi bagi yang menggunakan lahan yang luasnya 1 hektar atau lebih/Izin Penetapan Lokasi bagi bangunan milik pemerintah, Izin Lingkungan, Rekomendasi pengelolaan lingkungan berupa SPPL/UKL-UPL/AMDAL); (Sebelum pemberlakuan Izin Pemanfaatan Ruang (IPR), dapat melampirkan Izin Prinsip/Rekomendasi Pemanfaatan Lapangan yang setara dengan IPR). Demikian permohonan ini disampaikan untuk dapat diproses lebih lanjut. Atas perhatiannya diucapkan terimakasih.
Pemohon, Materai 6000 ……………………………….
Tembusan, disampaikan Kepada Yth.: 1. Arsip.
SURAT KETERANGAN PERLENGKAPAN / ALAT-ALAT PERUSAHAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: ......................................................................
Umur
: ......................................................................
Alamat
: ......................................................................
Nama Perusahaan
: ......................................................................
Jenis Perusahaan
: ......................................................................
Alamat Perusahaan
: ......................................................................
Dengan ini menyatakan, kami mempergunakan alat-alat sebagai berikut : 1. Mesin-mesin
2. Alat-alat
:
dalam
menjalankan
kegiatan
perusahaan
Merek
Kekuatan
Tahun Pembuatan
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
: Alat Berat ……………………………………………………………….. Alat Ringan ………………………………..…………………………….
3. Perkakas-perkakas yang dipergunakan ……………………………………………………….
Dengan surat keterangan perlengkapan perusahaan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai kelengkapan dari permohonan izin kami.
Amlapura, …………………………. Pemohon,
……………………………..
SURAT KETERANGAN JENIS USAHA
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: .........................................................................
Umur
: .........................................................................
Alamat
: .........................................................................
Nama Perusahaan
: .........................................................................
Alamat Perusahaan
: .........................................................................
Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa perusahaan kami tersebut diatas bergerak dibidang usaha : 1. Jenis barang/jasa yang dihasilkan : .......................................................... 2. Bahan Baku yang dipergunakan
: ……………………………………..
3. Modal aktiva tetap (jumlah biaya Semuanya di luar biaya bangunan) : ……………………………………..
Dengan surat keterangan jenis usaha ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagai kelengkapan dari permohonan izin kami.
REG. NO. Kepala Desa …………………………..
___________________________
Amlapura, ……………………….. Pemohon,
________________________
DAFTAR NILAI INVESTASI DILUAR TANAH DAN BANGUNAN
NO
RINCIAN
1.
DAFTAR PERALATAN : -
2.
MODAL YANG DITANAMKAN JUMLAH
VOLUME
SATUAN
HARGA SATUAN (Rp)
JUMLAH (Rp)
Pemohon,
.............................................
Lampiran III PERATURAN KEPALA BKPM NOMOR TANGGAL
: 7 TAHUN 2010 : 31 Maret 2010
LAPORAN KEGIATAN PENANAMAN MODAL TAHAP PEMBANGUNAN TAHUN PERIODE : Triwulan Pertama (Januari – Maret) Triwulan Kedua (April – Juni) Triwulan Ketiga (Juli – September) Triwulan Keempat (Oktober – Desember)
: .........................
:( :( :( :(
) ) ) )
I. KETERANGAN PERUSAHAAN 1. 2.
3. 4.
Nama Perusahaan Akte Pendirian Nama Notaris Pengesahan Menteri Hukum dan HAM Nomor Pokok Wajib Pajak ( NPWP ) Bidang Usaha
5.
Alamat Lokasi Proyek
6.
Alamat Korespondensi
: : No. : : No. : : 1). 2). : Jln. Kel. Kab./Kota. Telp. e-mail : : Jln. Kel. Kab/Kota. Telp. e- mail :
Tanggal : Tanggal :
Kec. Prov. Fax.
Kec. Prov. Fax.
II. PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL YANG DIMILIKI 1.
2. 3.
4. 5. 6. 7.
a.Pendaftaran Penanaman Modal b.Izin Prinsip Penanaman Modal/ Persetujuan Penanaman Modal Angka Pengenal Importir Produsen (API-P) Fasilitas Bea Masuk Atas Impor - Barang Modal ( Mesin/Peralatan ) - Bahan Baku / Pemotong Fasilitas fiskal Lainnya Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing Izin Pemanfaatan Ruang/Izin Prinsip Rekomendasi Pengelolaan Lingkungan (SPPL atau UKL/UPL atau AMDAL)
: :
No. No.
Tanggal : Tanggal :
:
No.
Tanggal :
No.
Tanggal :
No. No. No. No.
Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
: : : : :
8. Izin Lokasi : 9. SK hak atas tanah / sertifikat : 10. Izin Mendirikan Bangunan : 11. Izin Gangguan : 12. Izin Teknis Lainnya : Hanya diisi sesuai dengan perizinan yang telah dimiliki
No. No. No. No. No.
Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
III. REALISASI INVESTASI { Dalam Mata Uang Rp ( ) atau US$ . ( )} A.
INVESTASI I. Modal Tetap a. Pembelian dan Pematangan Tanah b. Bangunan / Cadangan c. Mesin/Peralatan & Suku Cadang d. Lain - lain Sub. Jumlah 2. Modal Kerja Jumlah
: : : : : : : : :
Tambahan
Total
Apabila perusahaan memiliki lebih dari satu bidang usaha, Investasi agar dirinci untuk masing-masing bidang usaha B.
Sumber Pembiayaan 1. Modal sendiri 2. Laba ditanam Kembali 3. Modal Pinjaman Jumlah
: : : : :
Tambahan
Total
IV. PENGGUNAAN TENAGA KERJA 1. 2.
Indonesia Asing
: :
Orang Orang
V. PERMASALAHAN YANG DI HADAPI PERUSAHAAN ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Laporan ini disusun dengan sebenarnya.
...................................................20 Penanggung jawab,
Nama Jelas Jabatan
LAMPIRAN IIIA PERATURAN KEPALA BKPM NOMOR TANGGAL
: :
7 TAHUN 2010 31 MARET 2010
LAPORAN KEGIATAN PENANAMAN MODAL TELAH ADA IZIN USAHA TAHUN..................
PERIODE : Semester Pertama (Januari - Juni) Semester Kedua (Juli - Desember)
:( :(
I. KETERANGAN PERUSAHAAN 1. Nama Perusahaan 2. Izin Usaha 3. Bidang Usaha 4. Lokasi Proyek
5. Alamat Korespondensi
) )
: : : :
:
No
Tanggal :
Jln. Kel. Kab. / Kota Telp. Jln. Kel. Kab / Kota Telp. e-mail:
Kec. Provinsi Fax Kec. Provinsi Fax.
II. REALISASI INVESTASI{( Dalam mata uang Rp. ( ) atau US$. ( A. Investasi Tambahan 1. Modal Tetap : 2. Modal Kerja : Jumlah B. Sumber Pembiayaan : Tambahan 1. Modal Sendiri : 2. Laba ditanam kembali : Jumlah : III. PENGGUNAAN TENAGA KERJA 1. Indonesia 2. Asing
: :
IV. PRODUKSI BARANG / JASA DAN PEMASARAN NO. Jenis Barang / Jasa Satuan
)} Total
Total
Orang Orang
Realisasi Produksi
Ekspor ( % )
Nilai ekspor dalam US$ ...................................... V. KEWAJIBAN PERUSAHAAN 1. Kemitraan
: a. Dipersyaratkan/tidak dipersyaratkan *) b. Pola kemitraan : 1) 2) c. Nama perusahaan yang bermitra : 1) 2)
2. Pelatihan Tenaga Kerja Indonesia **)
3. Tanggung jawab sosial (CSR)
4. Kewajiban pengelolaan lingkungan
5. Lain - lain
:
a. Jenis Pelatihan : 1). 2). b. Dilaksanakan sendiri / pihak ketiga *) c. Jumlah TKI yang dilatih ............... orang : a. Sudah /belum dilaksanakan *) b. Jenis CSR yang dilakukan : 1). 2). c. Alokasi biaya CSR Rp. .................... : a. Tidak diwajibkan /UKL-UPL/AMDAL *) b. Unit pengolahan limbah : 1) Limbah Gas ada/tidak ada *) 2) Limbah Cair ada/tidak ada *) 3) Limbah Padat ada/tidak ada *) 4) Kebisingan ada/tidak ada *) c. Kondisi peralatan pengolah limbah Beroperasi/tidak beroperasi *) :
*) Coret Salah Satu **) Hanya diisi bagi perusahaan yang mempekerjakan orang asing VI. PERMASALAHAN YANG DIHADAPI PERUSAHAAN .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. Laporan ini disusun dengan sebenarnya.
...................,....................20.... Penanggung Jawab,
Nama Jelas
LAMPIRAN III B PERATURAN KEPALA BKPM NOMOR TANGGAL
: :
7 TAHUN 2010 31 Maret 2010
KOP PERUSAHAAN Nomor Sifat Lampiran Perihal
: : : :
..................,.....................20... ...................... Segera Penunjukan Penanggung Jawab Laporan Kegiatan Penanaman Modal.
Kepada : Yth. Kepala Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Karangasem di – Amlapura.
Yang bertanda tangan dibawah ini : 1.
Nama
: .................................................
2.
Jabatan
: Direksi atau yang di kuasakan
Menugaskan 1. Nama
: .................................................
2. Jabatan
: .................................................
3. No Telepon / HP
: .................................................
4. Email
: .................................................
Sebagai penanggung jawab laporan kegiatan penanaman modal pada perusahaan kami. Demikian kami sampaikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. ..................,..............20... Pemegang Kuasa,
Materai 6000 Tandatangan Cap Perusahaan Nama Jelas
Tembusan, disampaikan Kepada Yth. : 1. Kepala BKPM melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal, Jln. Gatot Subroto No. 44, Jakarta Selatan. 2. Kepala BPMD Provinsi Bali, Jln. Ir. Juanda No 2, Renon – Denpasar. 3. Kepala BAPPEDA Kabupaten Karangasem, Cq. Bidang Penanaman Modal Jln. Diponegoro No. 52, Amlapura. 4. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Karangasem, Jln. Gajah Mada No. 1, Amlapura. 5. Arsip.
LAMPIRAN V PERATURAN KEPALA BKPM NOMOR TANGGAL
: :
TAHUN 2010
LAPORAN REALISASI IMPOR MESIN, BARANG DAN BAHAN YANG MENDAPAT FASILITAS PEMBEBASAN BEA MASUK TAHUN : ............................
PERIODE : - Triwulan Pertama (Januari – Maret) - Triwulan Kedua (April – Juni) - Triwulan Ketiga (Juli – September) - Triwulan Keempat (Oktober – Desember)
:( :( :( :(
) ) ) )
JENIS FASILITAS PEMBEBASAN BEA MASUK - Mesin / Peralatan ( ) - Barang dan Bahan ( ) 1. 2. 3.
Nama Perusahaan Izin prinsip / Persetujuan Penanaman Modal SP Pabean
4. 5. 6.
NPWP Bidang Usaha Alamat lokasi proyek
7. 8.
NO.
Nomor :
Tanggal
a. Nomor : b. Nilai Fasilitas ( US$ ) :
Tanggal
Jln. Kel. Kab/Kota. Telp. e-mail : Realisasi Impor pada Periode Laporan US$ Rincian Pemberitahuan Impor Barang (PIB)
Pemberitahuan Impor Barang (PIB) * Nomor Tanggal
Kec. Prov. Fax.
Nilai Barang (CIF) (US$)
Keterangan
Jumlah *) dilampirkan rekaman Pemberitahuan Impor Barang (PIB) yang telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jendral Bea dan Cukai. Laporan ini disusun dengan sebenarnya. ............,.......................20.... Penanggung Jawab, Cap perusahaan dan Tandatangan Nama Jelas Jabatan
.....................................................
