Tanjung Selor, ................................. Kepada, Perihal : Permohonan Tugas Belajar
Yth. Bupati Bulungan Cq. Kepala BKD Kab. Bulungan diTANJUNG SELOR
Dengan hormat, Yang bertandatangan di bawah ini : a. b. c. d. e. f. g.
Nama NIP Pangkat/Gol. Ruang Jabatan Unit Kerja Pendidikan Terakhir Jurusan/Tahun Lulus
: : : : : : :
dengan ini mengajukan permohonan Tugas Belajar melanjutkan pendidikan pada (nama Perguruan Tinggi), fakultas/jurusan/Konsentrasi.....................Tahun Akademik........./…….... Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan persyaratan sebagai berikut : 1. Rekomendasi pimpinan; 2. Surat Pernyataan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Disiplin; 3. Surat Pernyataan I; 4. Surat Pernyataan II 5. Ijazah terakhir dan Transkrip nilai; 6. Akreditasi Program Studi dari BAN-PT; 7. Melampirkan Analisis Jabatan (ANJAB) ybs; 8. Biodata Calon Mahasiswa Tugas Belajar; 9. Brosur dari Perguruan Tinggi; 10. SKP (sasaran kinerja Pegawai) 11. Pernyataan Rencana Studi. Demikian surat permohonan ini saya sampaikan sebagai bahan pertimbangan selanjutnya. Atas perkenannya disampaikan terima kasih. Pemohon,
NAMA LENGKAP NIP. ...................
(KOP INSTANSI) REKOMENDASI Nomor : .............................
Yang bertandatangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/Gol. Ruang Jabatan
: : : :
Dengan ini menyatakan bahwa saudara : Nama NIP Pangkat/Gol. Ruang Jabatan Unit Kerja Pendidikan Terakhir Jurusan/Tahun Lulus
: : : : : : :
Berdasarkan surat permohonan yang bersangkutan tanggal (srt permohonan ybs pada pimpinan), pada prinsipnya pihak kami tidak keberatan apabila yang bersangkutan melanjutkan pendidikan melalui Tugas Belajar dalam rangka peningkatan kualitas Sumberdaya Manusia, mengingat : 1. Program studi yang dipilih telah sesuai dengan Tugas Pokok dan memiliki relevansi dengan latar belakang pendidikan yang dimiliki sebelumnya; 2. Yang bersangkutan selama ini telah menunjukkan Kemampuan intelektualitas (kecerdasannya), loyalitas, kinerja, dedikasi dan tanggung jawabnya sebagai PNS. Demikian rekomendasi ini dibuat sebagai bahan pertimbangan lebih lanjut. Tanjung Selor, ............................ Mengetahui, Kepala SKPD,
Pejabat Atasan Langsung,
NAMA LENGKAP PANGKAT NIP........................
NAMA LENGKAP PANGKAT NIP........................
(KOP INSTANSI) SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN Nomor : .................................... Yang bertandatangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/Gol. Ruang Jabatan
: : : :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil , Nama NIP Pangkat/Gol. Ruang Jabatan Unit Kerja Pendidikan Terakhir Jurusan/Tahun Lulus
: : : : : : :
Selama menjadi Pegawai Negeri Sipil tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat ringan, sedang maupun berat. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian pada negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut. Tanjung Selor, ............................ Mengetahui, Kepala SKPD,
Pejabat Atasan Langsung,
NAMA LENGKAP PANGKAT NIP........................
NAMA LENGKAP PANGKAT NIP........................
SURAT PERNYATAAN Yang bertandatangan di bawah ini : Nama NIP Pangkat/Gol. Ruang Jabatan Unit Kerja Pendidikan Terakhir Jurusan/Tahun Lulus
: : : : : : :
Dengan ini menyatakan bahwa saya : 1. Bersedia mentaati aturan tugas belajar berdasarkan ketentuan dan peraturan yang berlaku dalam pemerintahan Kabupaten Bulungan; 2. Sanggup untuk tidak menuntut biaya tambahan di luar anggaran yang disediakan bagi PNS yang dibiayai melalui APBD/APBN atau bantuan Luar Negeri (BLN), dan biaya yang diberikan sesuai dengan usulan lama pendidikan Tugas Belajar; 3. Tidak melakukan perpindahan perguruan tinggi/program/jurusan sebagaimana yang telah ditetapkan sebelumnya; 4. Tidak akan menuntut jabatan apapun setelah selesai melaksanakan Tugas Belajar; 5. Bersedia mengabdi kepada Pemerintah Kabupaten Bulungan minimal 10 (sepuluh) tahun setelah selesai mengikuti tugas belajar. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari ternyata saya terbukti melanggar pernyataan di atas, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku.
Tanjung Selor,.................................. , Mengetahui, Sekretaris Daerah Kab. Bulungan
DRS. SYAFRIL Pembina Utama Muda Nip. 1962041019911031007
Yang membuat pernyataan Materai 6000 NAMA LENGKAP NIP. ......................
SURAT PERNYATAAN II TIDAK SEBAGAI TENAGA TITIPAN/DIPERBANTUKAN
Yang bertandatangan di bawah ini : Nama NIP Pangkat/Gol. Ruang Jabatan Unit Kerja
: (suami / istri) : : : :
Dengan ini menyatakan bahwa saya pada saat suami/istri saya disetujui tugas dan sedang melaksanakan Tugas belajar saya tidak menuntut sebagai pegawai titipan/diperbantukan di daerah tujuan tugas belajar suami/istri saya Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari ternyata saya terbukti melanggar pernyataan di atas, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku.
Tanjung Selor,.................................. , Yang membuat pernyataan
NAMA LENGKAP NIP. ......................
FORMAT PERNYATAAN RENCANA STUDI
Paragraf 1
: Latar belakang pendidikan sebelumnya;
Paragraf 2
: Riwayat pekerjaan atau pengalaman kerja yang berisikan uraian tugas pokok dan fungsi pekerjaan sehar-hari;
Paragraf 3
: Alasan memilih bidang studi yang diinginkan serta dikaitkan dengan latar belakang pendidikan sebelumnya dan dengan tugas pokok dan fungsi pekerjaan sehari-hari;
Paragraf 4
: Rencana tindak atau action plan yang akan dilakukan setelah mendapat gelar pendidikan yang lebih tinggi dikaitkan dengan tugas pokok dan fungsi pekerjaannya serta dampaknya terhadap kinerja instansi asal pada khususnya dan terhadap negara ini pada umumnya.
BIODATA PNS CALON MAHASISWA TUGAS BELAJAR NIP NAMA LENGKAP TEMPAT/TGL. LAHIR PANGKAT/GOL. RUANG JABATAN INSTANSI NO. TLP KANTOR & HP
: : : : : : :
A. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM No JENJANG PENDIDIKAN & JURUSAN
NAMA & TEMPAT PENDIDIKAN
B. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN No NAMA DIKLAT TEMPAT & PENYELENGGARA (Diklat Struktural, Diklat Teknis, Workshop)
TAHUN LULUS
ANGKATAN & TH PELAKSANAAN
KETERANGAN
KETERANGAN
C. RIWAYAT KEPANGKATAN NO JENJANG KEPANGKATAN
T.M.T
UNIT KERJA
UNIT ORGANISASI
KETERANGAN
D. RIWAYAT JABATAN NO NAMA & JENJANG JABATAN
T.M.T
UNIT KERJA
UNIT ORGANISASI
KETERANGAN
E. RIWAYAT KELUARGA 1. DATA ORANG TUA NO NAMA ORANG TUA
2. DATA ISTRI/SUAMI NO NAMA
3. DATA ANAK NO
USIA (TH)
PKT/GOL. RUANG
NAMA
PEKERJAAN
JABATAN
TEMPAT/TGL. LAHIR
UNIT KERJA
ALAMAT
UNIT ORGANISASI
PEKERJAAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
F. RIWAYAT DP-3 (dua tahun terakhir) NO TAHUN NILAI RATA-RATA
G. INFORMASI LEMBAGA PENDIDIKAN YANG DITUJU 1. NAMA LEMBAGA PENDIDIKAN : 2. FAKULTAS & PROGRAM STUDI : 3. JENJANG PENDIDIKAN : 4. LAMA PENDIDIKAN : 5. TOTAL BIAYA PENDIDIKAN : Tanjung Selor, .............................. Pemohon,
NAMA LENGKAP NIP. .....................
Tambahan Kelengkapan Berkas : 1. FC. SK CPNS yang dileges 2. FC. SK PNS yang dileges 3. FC. SK Terakhir yang dileges 4. SKP 1 tahun terakhir yang dileges 5. FC. Ijazah dan Transkrip nilai yang di leges 6. Akreditasi BAN PT Program Studi dari website BAN PT / Lembaga yang berwenang
