COLON IN LOOP
COLON IN LOOP
DEFINISI
Suatu pemeriksaan radiologis colon dengan memakai kontras bubur barium.
Pemeriksaan untuk mendeteksi kelainan yang terdapat pada colon (usus besar) dengan teknis fluoroskopi-radiografi. Pemotretan Colon in Loop adalah pemotretan dengan menggunakan sinar-X dan fluoroscopy untuk membantu menegakkan diagnosa dengan melihat kelainan di daerah usus besar dengan menggunakan media kontras positif yaitu Barium Sulphat (BaSO4) yang dimasukkan lewat anus.
TUJUAN PEMERIKSAAN 1. Membantu menegakkan diagnosis dari carcinoma kolon dan penyakit inflamasi kolon. 2. Mendeteksi adanya polip, inflamasi dan perubahan struktural pada kolon. Resiko dan Tindakan Pencegahan : 3. Pemeriksaan ini berbahaya jika dikerjakan pada penderita tachycardia atau colitis berat. 4. Pemeriksaan ini dapat dilakukan dengan hati-hati pada penderita ulcerative colitis, diverticulitis, berak darah akut atau kecurigaan pneumatosis cytoides intestinalis.
INDIKASI DAN KONTRAINDIKASI Indikasi Hematochezia Diare Persisten Kecurigaan massa daerah kolon Gejala-gejala obstruksi kolon Kelainan kongenital Kelainan pada mukosa (ulkus), divertikel, inflamasi) Degeneratif
Kontra indikasi Susp. Perforasi usus Peritonitis Ileus paralitik Alergi bahan kontras media Obstruksi total dari saluran cerna
PERSIAPAN PASIEN • Hari Pertama: • Pagi : Makan bubur kecap + telur rebus 2 biji + minum air banyak. • Siang : Makan bubur kecap + telur rebus 1 biji + minum air banyak. • Malam : Makan bubur kecap + telur rebus 1 biji + minum air banyak.
• Hari Kedua: • Pagi : Makan bubur kecap + telur rebus 1 biji + minum air banyak. • Siang : Makan bubur kecap + telur rebus 1 biji + minum air banyak. • Pukul 21.00 minum garam inggris (Magnesium Sulfat) (1 bungkus + ¼ gelas air putih). Selanjutnya pasien hanya boleh minum air putih. • Jam 12 malam puasa, kurangi bicara, dan tidak merokok.
• Hari ketiga: • Pukul 05.00 masukkan dulcolax 1 supp melalui lubang dubur. • Pukul 06.00 pasien di klisma tinggi ( untuk pasien di opname). • Pasien datang ke bagian radiologi untuk di foto ( dalam keadaan puasa).
PERSIAPAN BAHAN
a. Kontras Positif • Barium Sulfat (BaSO4) (water insoluble) • Iodium (water soluble)
b. Kontras Negatif • Udara • CO2
• Bahan kontras yang digunakan dalam pemeriksaan colon ini menggunakan barium sulfat dan air sebagai pelarut, dengan perbandingan antara barium sulfat yang digunakan adalah 1 : 8 dengan jumlah larutan sebanyak 800 ml.
TEKNIK PEMASUKAN MEDIA KONTRAS Metode Kontras Tunggal • Pemeriksaan hanya menggunakan BaSO4 sebagai media kontras. • Kontras dimasukkan ke kolon sigmoid, desenden, transversum, ascenden sampai daerah sekum. • Dilakukan pemotretan full fillng • Evakuasi, dibuat foto post evakuasi
Metode Kontras Ganda Satu Tingkat • Kolon diisi BaSO4 sebagian selanjutnya ditiupkan udara untuk mendorong barium melapisi kolon • Selanjutnya dibuat foto full filling
Kontras Ganda Dua Tingkat • Kolon diisi BaSO4 sampai kira 2 fleksura lienalis atau pertengahan kolon transversum • Pasien disuruh merubah posisi agar barium masuk ke seluruh kolon • Menunggu 1 – 2 menit supaya barium melapisi mukosa kolon • Pasien disuruh BAB • Dipompakan udara ke dalam kolon = 1800 – 2000 ml, tidak boleh berlebihan karena akan timbul komplikasi : reflex fagal (wajah pucat, bradikardi, keringat dingin dan pusing )
TAHAP PEMOTRETAN • Posisi PA atau AP • Tujuan : Untuk menggambarkan seluruh colon dengan Central Point (CP) setinggi Crista Iliaca • Pasien : Supine atau prone, Central Ray (CR) vertical • Kriteria gambar • Seluruh usus besar tergambar termasuk semua flexura tampak. • Columna vertebralis pada pertengahan film.
• Posisi LAO (Left Anterior Oblique) • Tujuan : Untuk menggambarkan flexura linealis dan colon descendens • Pasien : LAO 45 derajat, CR vertikal, CP kira-kira 2 inci ke arah kanaari msl setinggi crista iliaca • Kriteria gambar : • Tampak gambaran flexura lienalis dan colon desenden
• Posisi RAO (Right Anterior Oblique) • Tujuan : Untuk menggambarkan flexura hepatika,colon ascenden dan colon sigmoid. • Pasien : RAO 35 – 45 derajat • CR vertikal, CP : kira-kira 2 inci ke arah kiri dari MSL setinggi crista iliaca • Kriteria gambar : • Tampak gambaran flexura hepatika,colon ascendens,cecum,colon sigmoid.
• Posisi PA axial • • • • •
Tujuan : Untuk menggambarkan daerah rectosigmoid Pasien : prone CR : 30 – 40 derajat, CP : pada MSL setinggi sias Film : 24 cm X 30 cm Kriteria gambar : • Tampak daerah rectosigmoid dengan superposisi yang lebih kecil di bandingkan gambaran posisi PA
• Posisi AP Axial • • • • •
Tujuan : Untuk menggambarkan daerah rectosigmoid Pasien : supine CR : 30 - 40 derajat, CP : tepi bawah syimpisis pubis Film : 24 X 30 cm Kriteria gambar : • Tampak gambaran daerah rectosigmoid dengan superposisi lebih kecil di bandingkan dengan posisi AP
• Posisi Lateral • • • • •
Tujuan : untuk menggambarkan rectum dan daerah rectosigmoid Pasien : Lateral recumbent padasisi kiri atau kanan CR vertikal, CP : pada mid Axilari plane 5 – 7 cm di atas syimfisis pubis Film : 24 X 30 cm Kriteria gambar : • Tampak rectum pada pertengahan kaset • Kedua femur superposisi
GAMBARAN RADIOLOGI
SINGLE CONTRAST STUDY
DOUBLE CONTRAST STUDY
CA COLON
DEFINISI Ca kolon Suatu pertumbuhan tumor yang bersifat ganas dan merusak sel DNA dan jaringan sehat disekitar kolon (usus besar)
ANATOMI
ETIOLOGI • Secara umum kanker selalu dihubungkan dengan: bahan-bahan kimia, bahan-bahan radioaktif, dan virus. • Umumnya kanker usus besar terjadi dihubungkan dengan factor genetic dan lingkungan. Serta dihubungkan juga dengan factor predisposisi diet rendah serat, kenaikan berat badan, intake alcohol.
TIPE KARSINOMA KOLON DAN REKTUM Secara makroskopis terdapat tiga tipe karsinoma kolon dan rektum, yaitu: • Tipe polipoid atau vegetatif Pada tipe ini tumor tumbuh menonjol ke dalam lumen usus, berbentuk bunga kol dan ditemukan terutama di sekum dan kolon ascendens. • Tipe skirus atau infiltratif Pada tipe ini biasanya mengakibatkan penyempitan sehingga terjadi stenosis dan gejala obstruksi, terutama ditemukan pada kolon descendens, sigmoid dan rektum. • Tahap ulserasi Pada tipe ini terjadi karena nekrosis di bagian sentral dan terletak di daerah rektum. Pada tahap lanjut, sebagian besar tumor kolon akan mengalami ulcerasi menjadi tukak yang maligna.
KLASIFIKASI TUMOR
KLASIFIKASI DUKES Klasifikasi karsinoma rektum menurut Dukes: • Tahap A: Infiltrasi karsinoma terbatas pada dinding usus (survive for 5 years 97 %) • Tahap B: Infiltrasi karsinoma sudah menembus lapisan muskularis mukosa (80 %) • Tahap C: Terdapat metastasis ke dalam kelenjar limfe • C1: Beberapa kelenjar limfe dekat tumor primer (65 %) • C2: Dalam kelenjar limfe jauh (35 %) • Tahap D: Metastasis jauh (< 5 %)
KLASIFIKASI TNM •T –
Tumor primer
Tx - Tumor primer tidak dapat dinilai T0 - Tidak ada tumor primer T1 - Invasi tumor di lapisan sub mukosa T2 - Invasi tumor di lapisan otot propria T3 - Invasi tumor melewati otot propria ke subserosa atau masuk ke perikolik yang tidak dilapisi peritoneum atau perirektal T4 - Invasi tumor terhadap organ atau struktur sekitarnya atau peritoneum viseral
•N –
Kelenjar limfe regional
Nx - Kelenjar limfe regional tidak dapat dinilai N1 - Metastasis di 1-3 kelenjar limfe perikolik atau perirektal N2 - Metastasis di ≥ 4 kelenjar limfe perikolik atau perirektal N3 -Metastasis pada kelenjar limfe sesuai nama pembuluh darah atau pada kelenjar apikal
•M–
Metastasis jauh
Mx - Metastasis jauh tidak dapat dinilai M0 - tidak ada metastasis jauh M1 - terdapat metastasis jauh
GEJALA KLINIS • • • • • •
Early symptoms and sign not clear Diarrhea, Hematoschezia Weight lost Chronic obstruction Right Colon presented with Palpable Mass Left Colon presented with Obstruction
LOKASI • Kanker kolorektal dapat ditemukan di mana saja dari sekum ke rektum, dalam distribusi berikut: Recto-sigmoid: 55% Sekum dan kolon asenden: 20% Katup ileosekal: 2% Usus besar melintang: 10% Kolon desenden: 5%
METASTASIS CA COLON • • • • • •
Liver (25%) Retroperitoneal and mesenteric nodes (15%) Hydronephrosis (13%) Adrenal (10%) Ovarian mets Ascites
BEBERAPA MODALITAS PEMERIKSAAN RADIOLOGI PADA KOLON • • • • •
Ultrasonografi (USG) CT-Scan dan MRI Foto Polos Abdomen Colon in Loop Kolonoskopi
GAMBARAN RADIOLOGI KANKER KOLON • Pada foto rontgen abdomen akan nampak gambaran tumor yang menonjol ke dalam lumen dan menyebabkan penyempitan lumen kolon yang sering disebut dengan gambaran “apple core” atau “napkin-ring”. • Pemeriksaan penunjang lain yang dapat dilakukan adalah dengan melakukan foto rontgen dengan memakai zat kontras seperti barium yang dimasukkan melalui rektum. Pada foto nanti akan tampak lapisan tipis barium di mukosa kolon. • Pemeriksaan ini disebut dengan foto kontras ganda, yaitu kontras negatif udara dan kontras positif bubur barium, tetapi cara ini tidak dapat melihat rektum pada duapertiga distalnya.
COLONIC CARCINOMA, APPLE-CORE SIGN. AN ENCIRCLING MASS IN THE MIDTRANSVERSE COLON (RED ARROW) MOSTLY OBSTRUCTS THE RETROGRADE FLOW OF THE BARIUM IN THIS SINGLE-CONTRAST BARIUM ENEMA. THE SHELFLIKE DEFECT CAUSED BY THE DISTAL END OF THE MASS (WHITE ARROWS) PRODUCES HALF OF THE "APPLE-CORE" SIGN OF COLON CARCINOMA.
KOLITIS ULSERATIF
KOLITIS ULSERATIF • Kolitis ulseratif merupakan suatu penyakit inflamasi pada usus besar, ditandai oleh kerusakan mukosa difus yang disertai ulserasi. Reaksi inflamasi terbatas padamukosa dan submukosa. • Keadaan autoimun tampaknya merupakan faktor penyebab, namun etiologi pasti dari penyakit ini tetap belum diketahui. • Onset usia biasanya 20-40 tahun, atau puncak pada usia 60-70 tahun • Ratio prevalensi antara perempuan dan laki-laki sama
GEJALA KLINIS • • • • • • •
Diare berdarah berulang Deplesi elektrolit Nyeri perut Demam Periode eksaserbasi dan remisi Iritis, eritema nodosum, pioderma gangrenosum Pericholangitis, hepatitis kronis aktif, sclerosing cholangitis, fatty liver • Spondylitis, arthritis perifer, RA (10-20%) • Komplikasi trombotik
PEMERIKSAAN PENUNJANG RADIOLOGIS Suatu film polos abdomen kadang-kadang menunjukkan segmen yang abnormal pada usus besar, terutama jika terdapat komplikasi megakolon toksik. Kolonoskopi lebih akurat untuk menilai penyakit, namun evaluasi dengan barium enema tetap banyak dilakukan.
Gambaran Radiologis Kolon yang terkena, hampir selalu melibatkan rectum dan sigmoid, memperlihatkan pengaburan batas yang pada keadaan normalnya tampak tegas. Mukosa tampak granular disertai ulserasi yang dangkal dan berlanjut dari rectum hingga kejauhan yang bervariasi dari kolon proksimal, dan mungkin melibatkan seluruh kolon (pankolitis). Hilangnya pola haustrae yang diakibatkannya dengan perubahan fibrotic dapat menimbulkan gambaran menyerupai tuba pada usus, disebut dengan kolon “lead pipe / pipa timah” atau “hose pipe / pipa karet”.
KOMPLIKASI • Kolon : • Megakolon toksik : suatu film polos abdomen dapat mendemostrasikan distensi usus yang jelas dengan batas iregular, terutama pada kolon transversa. Barium enema merupakan kontraindikasi jika terdapat komplikasi ini. • Perforasi usus : baik pada penyakit yang parah maupun sekunder akibat megakolon toksik. • Perdarahan : sering hebat. • Karsinoma : insidensinya meningkat terutama jika terdapat pankolitis dan penyakit telah terjadi lebih dari 10 tahun. • Pembentukan struktur : dapat multiple dengan tepi yang rata.
• Ekstrakolon : • • • •
Sakroilitis Arteritis Uveitis Kolangitis sklerosa
Ulcerative colitis: barium enema examination demonstrates loss of haustral folds in the entire descending colon with small ulcerations suggested. The colon has a "lead-pipe" appearance. The distribution and appearance are suggestive of ulcerative colitis
Extensive diffuse mucosal ulceration in the large bowel, with loss of the normal haustral pattern in ulcerative colitis.
Double-contrast barium enema studies in a 44-year-old man known to have long history of ulcerative colitis. Images show total colitis and extensive pseudopolyposis
DIVERTIKEL
DIVERTIKEL • Penyakit diverticular merupakan kelainan umum yang ditandai oleh hipertrofi otot polos kolon yang menyebabkan terbentuknya penonjolan menyerupai kantung diantara serat-serat otot yang menebal. • Terdapat herniasi pada mukosa dan submukosa pada tempat-tempat yang lemah pada dinding usus. Sigmoid merupakan daerah yang paling sering terkena (> 90%) namun dapat terbentuk diverticula dari setiap bagian kolon. Diet rendah serat tampaknya merupakan penyebab dari keadaan ini.
GEJALA KLINIS • Pain and tenderness • Mass in LLQ • Fever, leukocytosis
KOMPLIKASI Diverticulitis : proses inflamasi yang menyebabkan serangan nyeri abdomen dan demam. Abses perikolik : perforasi pada diverticulum sering menyebabkan abses perikolik terlokalisasi. Barium enema dapat menunjukkan jalur sinus yang berasal dari sigmoid hingga ke abses. Ultrasonografi atau CT dapat menunjukkan pengumpulan cairan terlokalisasi, yang dapat didrainase secara perkutan. Perforasi : perforasi bebas pada diverticulum atau abses ke dalam rongga peritoneum dapat menyebabkan peritonitis fekal. Pembentukan fistula : dapat disebabkan oleh abses yang rupture atau diverticulum yang meradang ke dalam organ terdekat, yang paling sering adalah kandung kemih (fistula vesikokolik), dengan pneumaturia sebagai keluhan gejala. Fistula dapat mengarah ke vagina, ureter, usus halus, kolon, atau kulit. Perdarahan : kemungkinan akibat erosi pada arteri dinding usus halus, sering dari diverticulum sebelah kanan.
PEMERIKSAAN PENUNJANG RADIOLOGIS 1. Barium enema 2. Ultrasonografi, CT, dan angiografi untuk mengetahui komplikasi Gambaran Radiologis
mesentrika
• Pemeriksaan barium enema akan memperlihatkan kantung yang keluar seperti penonjolan bulat yang rata dari dinding usus. Divertikula memiliki ukuran yang bervariasi, dari mulai hanya terlihat hingga berupa kantung oval atau bulat berdiameter beberapa sentimeter. • Barium dapat menetap pada diverticula untuk beberapa minggu karena tidak adanya mekanisme pengosongan. Kolon sigmoid dapat sempit dan irregular, dan kadangkadang penampakannya sangat sulit dibedakan dari karsinoma.
Single-contrast barium enema study in a patient with diverticulitis demonstrates an intramural abscess filling with barium.
Single-contrast barium enema study demonstrates sigmoid diverticulitis with an intramural sinus tract. Fistula formation in the small bowel is noted
Single-contrast barium enema study in a patient with diverticulitis demonstrates tethering of the sigmoid colon as a result of a diverticular abscess.
Single-contrast barium enema study demonstrates mild sigmoid diverticulitis with thickening of the mucosal folds and luminal narrowing
DIVERTICULITIS, BARIUM ENEMA. THERE IS AN ABSCESS IN THE LEFT LOWER QUADRANT WHICH IS PRODUCING COMPRESSION ON THE BARIUM-FILLED SIGMOID (RED ARROW), AND THERE IS EVIDENCE OF EXTRALUMINAL CONTRAST (RED ARROW) FROM A PERFORATED DIVERTICULUM
ULKUS GASTER
ULKUS GASTER • Ulkus lambung terjadi paling umum di lekukan yang lebih rendah, tetapi mungkin timbul di bagian manapun dari lambung. Endoskopi adalah teknik yang lebih disukai meskipun studi barium juga akurat. • Faktor predisposisi termasuk merokok, stres psikologis, analgesik non-steroid dan steroid. Beberapa ulkus lambung ditemukan pada sindrom Zollinger-Ellison.
GEJALA KLINIS • • • • • •
Mual Anoreksia Muntah Penurunan berat badan Nyeri perut bagian atas Komplikasi seperti perforasi, hematemesis dan melena
LOKASI • Aspek kurvatura yang lebih rendah dari badan dan antrum biasanya untuk ulkus jinak • Ulkus jinak juga terjadi di dinding posterior; jarang terjadi di dinding anterior • Dapat ditemukan di proksimal setengah dari perut pada pasien geriatri • Hampir semua ulkus lambung kelengkungan yang lebih rendah <1cm jinak • Ulkus jinak kurvatura yang lebih besar berhubungan dengan efek massa yang cukup besar yang kadang menimbulkan keliru mengarah pada kesimpulan keganasan
GAMBARAN RADIOLOGI • Pada pemeriksaan barium, tampilan pada permukaan dapat menunjukkan barium terkumpul di dasar ulkus pada dinding tergantung, dengan lipatan mukosa memancarkan langsung ke ulkus. Pada tampilan profil, ulkus muncul sebagai outpouching dari dinding lambung. • Ulkus jinak: memancarkan lipatan halus , dan proyeksi ulkus keluar dari dinding lambung. • Ulkus ganas: ulkus dangkal, kontur tidak teratur, yang tidak menonjol di luar batas-batas lambung. Mungkin ada massa terkait dengan perusakan pola mukosa
Giant gastric ulcer with mucosal folds radiating into the ulcer
Gastric ulcer: profile view showing an outpouching from the lesser curve.
Gastric Ulcer, Benign. Both images are close-ups of the stomach from a double contrast (i.e. air and barium) upper gastrointestinal series. They demonstrate radiating folds (green arrow) coursing to the base of a persistent collection of barium (white arrows) on the posterior wall of the body of the stomach. There is no significant mass effect and the folds radiate right to the base of the ulcer, both signs of benignity
TERIMA KASIH
