Deep Brain Stimulation bij Parkinson patiënten Veilige of onveilige procedure?
De ziekte van Parkinson is een langzaam neurodegeneratieve aandoening die met dopamine medicatie wordt behandeld. Sinds kort is er een nieuwe behandeling voor Parkinson, de Deep Brain Stimulation (DBS) techniek. Deze techniek helpt de motorische symptomen van Parkinson onder controle te houden, maar er zijn ook gedragsbijwerkingen gerapporteerd. In dit literatuuronderzoek werd onderzocht of de DBS behandeling een nadelig effect had op het gedrag en de cognitieve vaardigheden
van
de
patiënt.
Het
humeur
(waaronder
manie,
apathie,
depressie,
suïcide)
gedragsveranderingen en cognitieve vaardigheden zijn onderzocht. Uit verschillende onderzoeken kwam naar voren dat DBS manie en apathie kan veroorzaken, maar door de stimulatie parameters aan te passen kunnen deze gedragsveranderingen verdwijnen. Depressie kan ontstaan als gevolg van de operatie zelf maar niet als gevolg van de stimulatie. Ook reageren DBS patiënten sneller en impulsiever dan Parkinson patiënten zonder DBS. Pathologisch gokken en agressief gedrag kunnen voorkomen na DBS. Het werkgeheugen en de taalvaardigheid namen af na de DBS operatie en dit herstelde zich niet meer. DBS had een negatieve invloed op de cognitieve vaardigheden bij patiënten ouder dan 69 jaar.
Francesca Soen Studentnummer: 0328405 Begeleider: Richard Ridderinkhof december 2008
Inhoudsopgave Inleiding............................................................................................................
3
1. Humeur..........................................................................................................
5
1.1 Manie.....................................................................................................
5
1.2 Apathie................................................................................................... 6 1.3 Depressiviteit............................................................................................ 7 1.4 Suïcide.................................................................................................... 9 2. Gedragsveranderingen....................................................................................
10
2.1 Impulsiviteit en agressie...........................................................................
10
2.2 Pathologische gokverslaving......................................................................
11
3.Cognitieve vaardigheden.................................................................................... 13 Conclusie...........................................................................................................
15
Literatuurlijst......................................................................................................
17
2
Inleiding De heer D is een gepensioneerd weduwnaar van 75 en verblijft in een verzorgingstehuis. De ziekte Parkinson werd 10 jaar geleden bij hem gediagnosticeerd, waarna een behandeling van levodopa (dopamine medicatie) werd gestart. De afgelopen jaren is de levodopa dosis verdubbeld omdat het gewenste effect niet meer met de huidige dosis werd bereikt. Sinds kort reageert de heer D onvoorspelbaar op de medicatie, hij kan zich amper bewegen en de bewegingen die hij maakt heeft hij niet onder controle. Dit gebeurt vaak wanneer de medicatie is uitgewerkt en er een tijd gewacht moet worden op de volgende dosis. Dagelijks krijgt de heer D hulp van twee verpleegsters die hem helpen met opstaan, wassen, scheren en aankleden. Een bezoek aan het toilet gaat moeizaam voor de heer D. Als gevolg van de behandeling ervaart de heer D onvoorspelbare fluctuaties tussen het vrij kunnen bewegen, oncontroleerbare bewegingen en het niet kunnen bewegen. Hij is erg onstabiel bij het staan en is hierdoor meerdere malen gevallen. Wanneer de medicatie is uitgewerkt kan de heer D. het bewegen van zijn armen en benen niet onder controle houden en worden zijn spieren stijf. Wanneer het hem wel lukt om op te staan, ondervindt hij vaak dat hij zich niet kan bewegen of dat zijn stappen bij het lopen steeds kleiner worden totdat hij uiteindelijk over de vloer schuifelt. De heer D voelt zich vaak depressief omdat hij weet dat zijn ziekte een progressief verloop heeft waar hij zelf niets aan kan doen. De heer D. is een voorbeeld van een patiënt met de ziekte van Parkinson. Bij de ziekte van Parkinson vindt er degeneratie plaats van cellen in de substantie nigra waar dopamine wordt aangemaakt. Als gevolg van deze degeneratie is er een verminderde aanvoer van dopamine waardoor de nucleus subthalamicus minder geïnhibeerd wordt wat leidt tot overactiviteit van deze nucleus. Deze verhoogde activiteit veroorzaakt de vele symptomen die voorkomen bij de ziekte van Parkinson; langzaam en weinig bewegen, trillen, voorovergebogen lopen en stijve spieren. De kern symptomen van Parkinson zijn: rusttremor, rigiditeit (stijfheid van de spieren), akinesie (afwezigheid van beweging), hypokinesie (bewegingsarmoede), bradykinesie (abnormale traagheid in lichamelijke activiteit), gestoorde houding en houdingsreflexen. Parkinson wordt behandeld met levodopa medicatie zodat het dopamine tekort aangevuld kan worden. Een nadeel hiervan is dat er een tolerantie kan optreden tegen de medicatie, waardoor de dosis telkens moet worden verhoogd. Dit was het geval bij de heer D. Een nieuwe behandeling op het gebied van de ziekte van Parkinson is de Deep Brain Stimulation techniek (DBS). Bij deze techniek wordt een elektrode met vier contactpunten aangebracht in de nucleus subthalamicus of in de globus pallidus. Deze elektrode wordt verbonden met een intern beheersysteem die onderhuids onder het sleutelbeen wordt geïmplanteerd. Dit zorgt ervoor dat het gebied waar de elektroden in zijn geplaatst elektrisch gestimuleerd wordt. Deze elektrische stimulatie bootst het effect na van een laesie waardoor het gestimuleerde gebied minder actief wordt. De stimulatie kan aan en uit worden gezet en aangepast worden aan de hevigheid van de symptomen per patiënt met behulp van het interne beheersysteem. Waarom wordt nu juist de nucleus subthalamicus als target genomen voor de stimulatie en niet de globus pallidus? Uit onderzoek is aangetoond dat stimulatie van de nucleus subthalamicus een twee keer zo sterk effect heeft op het verlagen van akinesie bij Parkinson patiënten in vergelijking met stimulatie van de globus pallidus (Krack et al., 1998). Natuurlijk zijn er risico’s en bijwerkingen aan de DBS operatie verbonden. Tijdens de operatie bestaat er een kans op interne bloedingen en schade aan omliggende hersenstructuren. Ook worden er na de operatie steeds vaker psychiatrische veranderingen en gedragsveranderingen gerapporteerd (Volkman, 2004). De basale ganglia, waar ook
3
de nucleus subthalamicus toe behoort, zijn verbonden met de associatieve, cognitieve en limbische reguleringssystemen. De psychiatrische symptomen die na DBS worden waargenomen kunnen ook het resultaat zijn van het stimuleren van deze systemen en gezien worden als bijwerking van de DBS behandeling. In de nucleus subthalamicus vindt onder andere integratie plaats van motoriek, cognitie en emotionele aspecten van het gedrag (Mallet et al., 2007). Dit zou ook de onderliggende oorzaak kunnen zijn van de gedragsveranderingen die Volkman (2004) rapporteerde. In dit literatuuronderzoek zullen de bijwerkingen van de DBS techniek bij het stimuleren van de nucleus subthalamicus besproken worden. Het humeur, manie, apathie en depressie worden als eerste behandeld. Manie en depressie zijn samen met apathie eerder gerapporteerd bij het onderzoek van Volkman. Gedragsveranderingen en cognitieve vaardigheden zullen daarna worden behandeld. Worden deze beïnvloed door DBS van de nucleus subthalamicus?
4
1.Humeur Manie is een gemoedstoestand die wordt gekenmerkt door een ziekelijke opgewektheid die gepaard gaat met sterke ongeremdheid. Een lichte vorm van manie wordt ook wel hypomanie genoemd. 1.1 Manie Er zijn een aantal gevallen bekend waarbij manie na de DBS operatie ontstond. Mandat, Hurwitz & Honey (2006) beschreven twee patiënten die manische periodes ervaarden na stimulatie van de nucleus subthalamicus. Beide patiënten ondergingen een bilaterale DBS operatie van de nucleus subthalamicus. Bij de eerste patiënt duurde het stabiliseren van de DBS en het aanpassen van de medicatie een maand. De patiënt rapporteerde zelf geen klachten maar de familie gaf aan dat de patiënt manisch gedrag vertoonde wat voor de operatie niet het geval was. Bij het eerstvolgende bezoek aan de kliniek werd de stimulatie verlaagd. Het effect van de stimulatie op de motoriek werd hierbij niet beïnvloed. Na deze aanpassing werden er geen klachten meer gerapporteerd. Bij de tweede patiënt duurde het twee maanden voordat de stimulatie en medicatie stabiel waren. Ook hier rapporteerde zijn familie, in dit geval zijn vrouw, manisch gedrag zoals een auto-inbraak op klaarlichte dag. De patiënt zelf gaf aan dat hij zich tijdens de acties die hij ondernam onverslaanbaar voelde. De stimulatie parameters van de patiënt werden hierbij aangepast, ze werden 2 millimeter naar de rostrale kant verschoven (richting de neus), waarna de klachten verdwenen. Beide patiënten waren zich onbewust van hun manische gedrag. Bij deze twee patiënten werd gezien dat manisch gedrag samenhing met de stimulatie van de nucleus subthalamicus. Door het verplaatsen van de elektroden of door het aanpassen van de hoogte van de stimulatie verdwenen de klachten. Bij dit onderzoek kon niet worden vastgesteld welke elektrode de manische symptomen veroorzaakten omdat beide contactpunten tegelijkertijd werden veranderd. In het onderzoek van Kulisevsky et al. (2002) werd de invloed van de locatie van de geplaatste elektroden wel onderzocht. Drie patiënten in dit onderzoek ontwikkelden manische symptomen. Alle patiënten hadden een bilaterale DBS operatie van de nucleus subthalamicus ondergaan. De preoperatieve medicatie dosis bleef gelijk na de operatie. De hoogte van de stimulatie werd in de follow-up periode aangepast om de best mogelijke effecten te krijgen op het motorisch functioneren. Dit werd gedaan in de eerste week na de operatie. Na deze verandering werden er bij de patiënten manische symptomen waargenomen. Kulisevsky et al. concludeerden aan de hand van een MRI scan dat de misplaatsing van de elektroden op midbrein niveau de oorzaak was van de ontwikkeling van manische symptomen. Tijdens het stimuleren van het lager gelegen rechter contactpunt werden er manische symptomen waargenomen. Dit rechter gelegen contactpunt kan invloed hebben uitgeoefend op een van de omliggende neuroanatomische projecties waardoor gedragsveranderingen plaats vonden (basale ganglia, limbische systeem). Bij alledrie de patiënten werd uiteindelijk de stimulatie aangepast naar hoger gelegen contactpunten, hierbij verdwenen de manische symptomen. Uit dit onderzoek komt naar voren dat de plaatsing van de elektroden een belangrijk en secuur proces is. In dit geval was de oorzaak van de manie het lager gelegen rechter contactpunt dat waarschijnlijk invloed had op omliggende neuroanatomische structuren, bijvoorbeeld het limbische systeem dat een belangrijke rol speelt bij emotie. De kans dat de effecten die hier gerapporteerd werden een andere oorzaak hadden was vrij klein. Dit mede omdat de manie gerapporteerd werd na het aanzetten van de stimulatie, het terugkomen van manische symptomen bij het opnieuw stimuleren van het lager gelegen rechter contactpunt; en door het verdwijnen van de manische symptomen bij het veranderen van stimulatie naar hoger gelegen contactpunten. Een deel van dit effect kan eventueel te wijten zijn aan de DBS operatie zelf omdat de manie zo kort postoperationeel werd gezien.
5
Bij het onderzoek van Kulisevsky et al. (2002) werd niet duidelijk gevonden op welke manier DBS de manie veroorzaakt, alleen door stimulatie van de lager gelegen rechter elektroden werden manische symptomen gerapporteerd. In het onderzoek van Mallet et al. (2007) werd gebruik gemaakt van een interactieve brein atlas waarmee onderzocht kon worden wat de exacte locatie was van de vier contactpunten in de nucleus subthalamicus. Twee Parkinson patiënten waarbij eerder na aanpassing van de elektroden manische symptomen werden waargenomen, namen deel aan het onderzoek. Manische symptomen zouden worden opgewekt door experimentele stimulatie van de nucleus subthalamicus. Deze experimentele stimulatie zou plaatsvinden op het moment dat de patiënten zich in een MRI scanner bevonden. De vier elektroden werden ingedeeld in ventrale en dorsale contactpunten. Met behulp van de MRI scan werd onderzocht wat de precieze anatomische locatie was van de contactpunten in de nucleus subthalamicus. Uit de interactieve brein atlas kwam naar voren dat bij stimulatie van de ventrale contactpunten een persistente en abnormale stemming werd waargenomen hetgeen geassocieerd werd met de klinische symptomen van hypomanie. Bij stimulatie van de dorsale contactpunten werd een positief effect waargenomen op het motorisch functioneren. De ventrale en dorsale contactenpunten bevonden zich bij beide patiënten in het associatieve gebied van de nucleus subthalamicus. De ventrale contactpunten lagen tegen het limbische gebied aan en de dorsale contactpunten lagen tegen het motorische gebied aan. Het stimuleren van de ventrale contactpunten in het anteromediale gebied van de nucleus subthalamicus veroorzaakten de hypomanische
symptomen.
gedragsveranderingen
terwijl
De de
ventrale dorsale
contactpunten
zorgden
contactpunten
invloed
voor
de
hadden
meer op
de
emotionele motorische
vaardigheden. Mallet et al. (2007) concludeerden hieruit dat de nucleus subthalamicus een integratie station zou kunnen zijn waar motoriek, cognitie en gedrag samenkomen Er is inderdaad een kans dat manische symptomen ontstaan bij het stimuleren van de nucleus subthalamicus door middel van DBS. Maar door verplaatsing van de elektroden, of het verminderen van de stimulatie kan dit eventueel worden verholpen. 1.2 Apathie Apathie is het gebrek aan emotie, motivatie of enthousiasme, het is een ziekelijke vorm van onverschilligheid. Apathie is ook één van de kenmerken van de ziekte van Parkinson. De dopamine medicatie die patiënten krijgen voor het behandelen van Parkinson draagt ook bij aan het verminderen van deze apathische symptomen. In het onderzoek van Czernecki et al. (2005) werd onderzocht wat het effect zou zijn van DBS op het ontwikkelen van apathie. Achttien Parkinson patiënten met DBS van de nucleus subthalamicus namen deel aan het onderzoek. DBS was succesvol, het resulteerde in een significante verbetering op de motorische vaardigheden. Op basis van deze resultaten werd de medicatie van de patiënten verlaagd. Tien maanden na de operatie werden de motorische vaardigheden en de prestatie op de experimentele condities gemeten met stimulatie aan en uit. Ook werd gebruik gemaakt van een controlegroep patiënten die op de wachtlijst stonden voor de DBS operatie. Deze groep werd met medicatie en zonder medicatie getest. Er werden twee evaluaties (met een interval van 24 uur) afgenomen bij de patiënten. Apathie werd gemeten aan de hand van veertien vragen met vier antwoordmogelijkheden. Uit de resultaten kwam naar voren dat apathie significant verminderde bij patiënten met DBS. Er werd geen verschil gevonden tussen de controle groep en de DBS patiënten. Dit onderzoek toont aan dat het stimuleren van de nucleus subthalamicus, net als levodopa medicatie, apathie vermindert. De auteurs verklaren hun gevonden resultaten aan de hand van de jonge leeftijd van de patiënten (58 jaar) en de korte ziekteduur in vergelijking met andere onderzoeken. Bij andere onderzoeken waren de patiënten ouder (68 jaar), was
de
ziekte
langer
aanwezig
en
hadden
de
patiënten
voor
de
DBS
operatie
al
persoonlijkheidsproblemen. Een nadeel van dit onderzoek was dat de apathie schaal 24 uur na de
6
verschillende condities werd afgenomen. Kan apathie in zo een korte tijd worden gemeten? In het volgende onderzoek werd een ander resultaat gevonden. Drapier et al. (2006) konden zich niet vinden in de resultaten van het onderzoek van Czernecki et al. en stelden dat apathie niet op korte termijn (binnen 24 uur) kon worden gemeten maar alleen op lange termijn. Vijftien patiënten met Parkinson en DBS van de nucleus subthalamicus namen deel aan het onderzoek. Er werd ook gebruik gemaakt van een controlegroep. De patiënten werden drie maanden voor de operatie, drie maanden na de operatie en zes maanden na de operatie op apathie getest. Er werd niet getest met stimulatie aan of uit, alleen met medicatie preoperatief en met stimulatie postoperatief. Naast de DBS behandeling gebruikten de patiënten nog dopamine medicatie. In de controlegroep werd de apathie bij de basismeting en negen maanden later gemeten. Uit de resultaten kwam naar voren dat de patiënten significant apathischer waren drie tot zes maanden na de operatie in vergelijking met de preoperatieve evaluatie en de controlegroep. Er werd geen significant verschil in apathie scores gevonden tussen de evaluatie van drie maanden en zes maanden na de operatie. Drapier et al. (2006) onderzochten daarnaast de ligging van de elektroden bij deze patiënten. Hieruit kwam naar voren dat bij patiënten waar voor de operatie apathische symptomen werden waargenomen de nucleus subthalamicus meer ventraal en intern werd gestimuleerd. Bij patiënten die geen apathische symptomen vertoonden voor de operatie werd het sensomotorische dorsolaterale gedeelte van de nucleus subthalamicus meer gestimuleerd. Het ventrale gedeelte ligt dicht bij het limbische systeem (Mallet et al. 2002) waardoor dit een invloed kan hebben gehad op het humeur en gedrag. Het meten op de lange termijn drie, zes en negen maanden na de DBS operatie zou kunnen verklaren waarom uit het onderzoek van Czernecki et al. (2005) en Drapier et al. (2006) zulke verschillende resultaten naar voren zijn gekomen. De net iets andere ligging van de contactpunten zou echter ook een verklaring kunnen zijn. Nog een onderzoek wat apathie bevestigde bij het stimuleren van de nucleus subthalamicus op lange termijn is het onderzoek van Funkiewiez et al. (2002). Zeventig Parkinson patiënten die eerder een DBS operatie ondergingen werden drie jaar lang gevolgd. Voor de operatie, één jaar na de operatie en drie jaar na de operatie werden de patiënten getest op apathie. De medicatie werd na de operatie verlaagd. Uit de resultaten kwam naar voren dat er significant meer apathie symptomen werden waargenomen bij de patiënten drie jaar na de operatie in vergelijking met de basismeting. Bij de metingen één jaar na de operatie werd dit niet waargenomen. Apathische symptomen waren een opvallend verschijnsel drie jaar na de operatie in vergelijking met de basismeting. Uit dit onderzoek komt naar voren dat stimulatie van de nucleus subthalamicus minder effectief is bij het verminderen van de apathische symptomen bij Parkinson patiënten dan medicatie. Dopamine drugs staan er zelfs om bekend dat ze apathie bij Parkinson verminderen (Czernecki et al., 2005). Volgens Funkiewiez et al. kan apathie bij Parkinson patiënten behandeld worden door de medicatie aan te passen. Zij stellen dat apathie een verschijnsel kan zijn van het reduceren van de dopamine medicatie direct na de DBS procedure. De bevindingen uit dit onderzoek kunnen echter ook aan de progressie van de ziekte liggen in plaats van de DBS behandeling zelf. Concluderend kan apathie inderdaad een opvallend verschijnsel zijn bij langdurige DBS behandeling. Door middel van het aanpassen van de medicatie en het aanpassen van de stimulatie parameters kan de apathie worden verminderd. 1.3 Depressiviteit Een ander opvallend verschijnsel in het onderzoek van Funkiewiez et al. (2004) waren de depressie scores die op lange termijn verbeterden bij de patiënten. Dit kan gezien worden als een teken dat
7
DBS een positieve invloed heeft op de stemming van de Parkinson patiënten. Dit lijkt een logische verklaring aangezien de Parkinson symptomen het leven van de patiënt ernstig kunnen beïnvloeden. Berney et al. (2002) deden onderzoek naar de invloed van DBS op de ontwikkeling van depressie. Zij onderzochten Parkinson patiënten die de DBS operatie hadden ondergaan. Alle patiënten werden preoperationeel getest met medicatie en binnen drie tot zes maanden na de operatie met de DBS stimulatie aan. De postoperationele testen werden afgenomen wanneer de stimulatie parameters en de medicatie gedurende twee weken stabiel bleven. Uit de resultaten kwam naar voren dat 25% van patiënten in vergelijking met de basismetingen een gemiddelde tot ernstige depressie ontwikkelden. Dit percentage patiënten verschilde niet significant van de andere patiënten bij de basismeting. Men had dus vooraf aan de operatie geen depressieve symptomen. Van het percentage depressieve patiënten waren er drie suïcidaal. Bij het merendeel van deze patiënten ontwikkelde de depressie zich gedurende de eerste maand na de operatie. Een opvallend verschijnsel bij dit onderzoek was dat de depressie zich snel na de operatie ontwikkelde terwijl er voor de operatie geen depressieve symptomen aanwezig waren. Zou het aan de operatie liggen of aan de stimulatie van de nucleus subthalamicus? Helaas is dit onderzoek niet met aan en uit stimulatie condities getest. De depressie ontwikkelde zich in de eerste maand na de operatie en werd gedurende zes maanden erna ernstiger. DBS van de nucleus subthalamicus kan inderdaad invloed hebben op de ontwikkeling van een depressie op korte termijn. Maar hieruit kan niet worden geconcludeerd of het een gevolg is van de operatie of het gevolg van het stimuleren van de nucleus subthalamicus. Een andere mogelijkheid kan zijn dat de DBS procedure bij deze groep patiënten niet het gewenste effect had. De verwachtingen van de patiënten hadden onrealistisch hoog kunnen zijn en het effect van de DBS procedure had niet aan deze verwachtingen kunnen voldoen. Hoe zit het met de lange termijn effecten van DBS op de ontwikkeling van depressie en met het testen met stimulatie aan en uit? Als alleen DBS de oorzaak is van de ontwikkeling van de depressie dan zou dit ook te zien zijn bij het aan en uitzetten van de stimulatie. Dit is exact wat Berney et al. (2007) onderzochten. Zij onderzochten wat de effecten waren van DBS op het humeur met stimulatie aan en uit en met medicatie en zonder medicatie. De patiënten die aan het onderzoek deelnamen gebruikten naast de DBS behandeling nog medicatie en hadden de DBS operatie acht tot vijftien maanden voor het onderzoek ondergaan. De volgende condities werden gebruikt. 1. Zonder medicatie en stimulatie aan 2. Zonder medicatie en zonder stimulatie. 3. Met medicatie en zonder stimulatie. 4. Met medicatie en stimulatie aan. 45 minuten na het aan en uit zetten van de DBS werden de tests afgenomen. Uit de resultaten kwam naar voren dat het humeur stabiel bleef tijdens de verschillende condities. Er werden geen significante veranderingen gevonden in de stemming. Dit onderzoek toont aan dat bij DBS van de nucleus subthalamicus het humeur redelijk stabiel blijft. Acute veranderingen in de stimulatie en de verschillende condities, hadden geen invloed op de stemming van de patiënt. Een tegenargument kan zijn dat stemmingswisselingen niet binnen 45 minuten gerapporteerd kunnen worden en daardoor niet uit de evaluaties naar voren kunnen komen. De patiënten in dit onderzoek hadden de DBS behandeling een jaar en het humeur bleef stabiel. Hoe zit het na drie jaar of vijf jaar? Zou een langdurige behandeling van DBS een effect kunnen hebben op de ontwikkeling van depressie? Dit onderzochten Rodriguez-Orez et al. (2005). Hier werd gebruik gemaakt van een grotere groep patiënten. 49 patiënten met DBS van de nucleus subthalamicus werden drie tot vier jaar lang onderzocht. Evaluaties werden preoperationeel, een jaar na de operatie en drie tot vier jaar na de operatie afgenomen. Na vier jaar werden er geen significante depressieve symptomen waargenomen. Uit dit onderzoek komt naar voren dat het merendeel van de patiënten bij langdurige behandeling van
8
DBS geen kans loopt om een depressie te ontwikkelen. Dit sluit mooi aan bij het onderzoek van Berney et al. (2007) waar na een jaar het humeur ook stabiel bleef. Waarom in het eerste onderzoek van Berney et al. (2002) een relatief groot aantal patiënten een depressie ontwikkelden kan het gevolg zijn van de hoge leeftijd en de lange ziekteduur van deze patiënten. De gemiddelde leeftijd was bij beide onderzoeken 64 jaar maar de ziekte van Parkinson was een jaar langer aanwezig bij de patiënten in het onderzoek van Berney et al. (2002). Ook kan de ontwikkeling van de depressie te wijten zijn aan de DBS operatie, aangezien de evaluaties van drie en zes maanden na de operatie alleen significant verschilden met de basismeting maar niet van elkaar. DBS zou een oorzaak kunnen zijn van de ontwikkeling van een depressie. Het gaat hier dan voornamelijk om de operatie procedure en niet om de stimulatie van de nucleus subthalamicus zoals uit de voorgaande onderzoeken naar voren is gekomen. Berney et al. (2002) beschreven ook drie patiënten die suïcidaal gedrag vertoonden tijdens hun depressie. Depressie en suïcide kunnen elkaar vaak opvolgen. In welke mate kan DBS een risicofactor zijn voor suïcide? 1.4 Suïcide In het artikel van Doshi, Chhaya & Bhatt (2002) werden drie patiënten beschreven die een depressie ontwikkelden waarvan één patiënt een suïcide poging ondernam. De eerste twee patiënten hadden preoperationeel een geschiedenis van depressie die werd behandeld met antidepressiva. Een jaar na de operatie kwamen zij met de klacht dat ze moeite hadden met lopen. Naar aanleiding hiervan werden de elektroden combinaties gewijzigd. Onmiddellijk na deze wijziging rapporteerden de patiënten symptomen van depressie. Om het minste en geringste barsten zij in huilen uit. Volgens de patiënten was deze depressie niet te vergelijken met de preoperationele depressieve gevoelens. Naar aanleiding hiervan werden de elektroden weer teruggeplaatst naar hun originele plek waardoor de symptomen verdwenen. De derde patiënt had geen voorgeschiedenis van depressie maar ontwikkelde wel depressieve klachten na de DBS operatie. Gedurende zes maanden daarna verergerde de symptomen, de patiënt ontwikkelde suïcidale gedachten wat resulteerde in een zelfmoordpoging. De depressie werd daarna behandeld met antidepressiva. Uit deze drie gevallen komt naar voren dat depressie een zeer ernstige vorm kan aannemen na een DBS operatie en zelfs kan leiden tot zelfmoord. Bij de eerste twee patiënten lag de oorzaak aan de ligging van de elektroden die waarschijnlijk een invloed hadden op het naastliggende limbische systeem zoals ook bij manie werd gerapporteerd (Mallet et al., 2007). Bij de derde patiënt werden waarschijnlijk de omliggende structuren beïnvloed door de stimulatie waardoor de depressie ontstond. Bij dit onderzoek zijn maar drie patiënten onderzocht. In het volgende onderzoek wordt een overzicht gegeven van de prevalentie van suïcide bij een grote groep Parkinson patiënten met DBS van de nucleus subthalamicus. Burkhard et al. (2004) onderzochten de prevalentie van suïcide in een grote groep Parkinson patiënten die een DBS operatie hadden ondergaan. 140 patiënten werden negen jaar lang gevolgd. Eenmaal per jaar werd er bij de patiënten een uitgebreid neuro-psychologisch onderzoek afgenomen. Gedurende de negenjarige evaluaties pleegden zes patiënten zelfmoord. Alle zes patiënten ontwikkelden voor hun suïcide poging een depressie. Voor de operatie hadden deze patiënten ook depressieve periodes, dit was volgens Burkhard et al. het gevolg van het ziekteverloop van Parkinson. De medicatie van deze patiënten werd na de operatie niet verlaagd wat ook niet voor een eventueel dopamine tekort kon zorgen. De prevalentie van suïcide was hier 4.3 procent. Deze 4.3 procent is significant hoger in vergelijking met de normale populatie en in vergelijking met een populatie Parkinson patiënten zonder DBS behandeling. Dit onderzoek toont aan dat langdurige DBS behandeling inderdaad een risico factor kan zijn voor suïcide. Parkinson patiënten met langdurige DBS behandeling van de nucleus subthalamicus die vooraf aan de operatie depressieve periodes hebben
9
meegemaakt, hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van een ernstige depressie met suïcide als gevolg. DBS van de nucleus subthalamicus kan effect hebben op de stemming van de patiënt. Manische symptomen, apathie en depressie kunnen als gevolg van DBS ontstaan en langdurige DBS behandeling kan een risicofactor zijn voor suïcide, mits de patiënten preoperationeel ook depressieve periodes hadden. Apathie en manie kunnen verholpen worden door het verlagen van de stimulatie, het verplaatsen van de elektroden of het verminderen van de medicatie. Depressie kan zich ontwikkelen door de operatie zelf en is vaak geen direct gevolg van stimulatie van de nucleus subthalamicus.
2. Gedragsveranderingen De orbito-frontale cortex lijkt een belangrijke rol te spelen in het reguleren en het onder controle houden van emoties. Deze cortex heeft belangrijke connecties met het limbische systeem (hypothalamus, septum pellucidum, amygdala). Uit onderzoek met dieren is naar voren gekomen dat er een hechte relatie bestaat tussen het limbische systeem en de productie van emotioneel gedrag. In lijn hiermee wordt bij patiënten met laesies in de orbito-frontale cortex waargenomen dat zij hun emoties slechter onder controle hebben en vaak sociaal ongepast gedrag vertonen waaronder agressie en impulsiviteit (Andrewes, 2001). Impulsiviteit en agressie zijn ook gerapporteerd bij Parkinson patiënten met DBS. De verbindingen die de nucleus subthalamicus heeft met het limbisch systeem zouden hieraan ten grondslag kunnen liggen. Deze verstoring van het gedrag kan ernstige gevolgen hebben voor de patiënt, de familie en de omgeving van de patiënt. 2.1 Impulsiviteit en agressie Frank, Samanta, Moustafa & Sherman (2007) wilden met hun onderzoek aantonen dat een verstoring van de nucleus subthalamicus leidt tot impulsieve reacties bij het nemen van moeilijke beslissingen. Twee groepen Parkinson patiënten namen deel aan het onderzoek. De eerste groep had de DBS operatie van de nucleus subtahalamicus ondergaan de andere groep gebruikte dopamine medicatie. Naast de DBS behandeling gebruikte de patiënten nog een kleine dosis medicatie. Als controlegroep werden leeftijdsgerelateerde proefpersonen zonder Parkinson gebruikt. Beide groepen werden in twee condities getest. De DBS groep met aan en uit DBS stimulatie, en de medicatie groep met en zonder medicatie. Het doel van de medicatie condities was om te onderzoeken of effecten van DBS op conflict gebaseerde beslissingen selectief aan de behandeling waren. De verwachtingen waren dat bij taken waar moeilijke beslissingen moesten worden gemaakt DBS patiënten sneller en impulsiever zouden reageren in vergelijking met de controlegroep. Patiënten werden getest aan de hand van een probalistische selectie taak. Drie verschillende stimulusparen werden in een willekeurige volgorde gepresenteerd (ab, cd, ef ). Deelnemers moesten een van de twee stimuli kiezen (bijvoorbeeld alleen a uit ab) en men kreeg feedback na de gemaakte keuze. Deze feedback was probalistisch, keuze A leiden tot 80% positieve feedback en keuze B tot 20 % negatieve Feedback. De eerste fase was een leerfase hier werden twee rijtjes van paren aangeboden en de patiënt moest kiezen welke tot de meest positieve feedback zou leiden. Na deze leertaak werden de conflict taken aangeboden. Hierin werden paren aangeboden die op elkaar lijkende bekrachtigingswaarden hadden, waarbij de keus moeilijker werd (hoog-conflict paren). De uitkomst hiervan werd vergeleken met paren die duidelijk verschillende waarden hadden (de laag-conflict paren) en waarbij de keuze makkelijker was. Er werd verwacht dat in vergelijking met de controle groep de Parkinson patiënten sneller een keuze zouden maken bij de hoog-conflict paren.
10
De resultaten kwamen overeen met de verwachtingen. DBS patiënten reageerde inderdaad sneller en impulsiever bij de hoog-conflict paren dan de normale controlegroep. Bij de medicatie conditie werd er geen significant verschil gevonden in vergelijking met de controlegroep. Was het echt zo dat de DBS stimulatie zorgde voor de snelle reacties bij de hoog-conflict situaties? Frank et al. (2007) onderzochten dit door met DBS aan en uit te testen. Hieruit kwam naar voren dat wanneer de DBS uit stond, de respons langzamer was bij hoog-conflict situaties en met DBS aan veranderde dit in een snelle impulsieve respons. Hieruit kan geconcludeerd worden dat stimulatie van de nucleus subthalamicus bij hoog-conflict situaties kan zorgen voor snel en impulsief gedrag. Frank et al. geven aan dat de gevonden resultaten in hun onderzoek niet voor al het gedrag van Parkinson patiënten met DBS geldt. Nog een onderzoek waar impulsiviteit naar boven kwam bij Parkinson patiënten met DBS, maar die een wat grotere patiëntengroep onderzocht was het onderzoek van Witt et al. (2004). Met dit onderzoek wilden zij aantonen wat de effecten waren op korte termijn van stimulatie van de nucleus subthalamicus op het executief functioneren. 23 Parkinson patiënten namen deel aan het onderzoek. De patiënten bleven gedurende het onderzoek aan hun normale dopamine medicatie. Er waren twee condities, stimulatie aan en stimulatie uit. De verschillende stimulatie condities werden dertig minuten voor het testen ingesteld. De UPDRS (III), digit span taak, Verbal fluency, Stroop test en de random number generator task werden afgenomen. Uit de resultaten kwam naar voren dat er geen significante verschillen gevonden werden in de scores tussen stimulatie aan en uit bij de digit span en verbal fluency test. Bij de stroop test werd er een opvallend resultaat gevonden. Bij de interferentie taak van de stroop maakten patiënten meer fouten wanneer de DBS aan stond dan wanneer deze uit stond. Ook werd er een correlatie gevonden tussen een slechte score op de stroop interferentie taak en een verbetering op de RNGT (random number generation task). Witt et al. concludeerden hieruit dat bij het op korte termijn stimuleren van de nucleus subthalamicus de cognitieve flexibiliteit bij Parkinson patiënten verbeterd, wat te zien was aan de verbetering op de scores van de RNGT, maar dat respons inhibitie verslechterd, zoals te zien was op de stroop interferentie taak. Er zit een nadeel aan dit onderzoek; zo gebruikten de patiënten naast de DBS behandeling nog dopamine medicatie gedurende het gehele traject. Tot nu toe is alleen de impulsiviteit behandeld maar dit hangt vaak samen met agressie en geweld. In het case report van Sensi et al. (2004) wordt een DBS Parkinson patiënt beschreven met een verstoorde impuls controle die de vaardigheid verloor om zijn agressie en boosheid in toom te houden. Dit kwam alleen voor wanneer de DBS stimulatie aan stond en het voltage verhoogd werd. Dit is ook een voorbeeld van hoe stimulatie van de nucleus subthalamicus zowel impulsiviteit als gedrag kan beïnvloeden. Het kan zijn dat door de hoogte van de stimulatie omliggende structuren beïnvloed werden waardoor dit gedrag ontstond. Dit kan ook het geval zijn bij manie, apathie en depressie. 2.2 Pathologische gokverslaving Pathologische gokverslaving is een impuls controle verlies. Men kan zich niet inhouden waardoor men niet kan stoppen met gokken. Het hangt erg samen met de impulscontrole die Parkinson patiënten met DBS vaak minder goed onder controle hebben zoals in de vorige paragraaf werd beschreven. Er bestaat bij de ziekte van Parkinson het Dopamine Dysregulatie Syndroom (DDS). Dit syndroom wordt gekarakteriseerd door dopamine misbruik wat geassocieerd wordt met gedragsstoornissen zoals, pathologisch gokken, stemmingswisselingen, psychoses en hyperseksualiteit (Witjas et al., 2005). Door de nieuwe techniek van DBS, die ook de motorische symptomen van Parkinson vermindert, kan er een lagere dosis dopamine medicatie worden gegeven. Bij de twee patiënten in het onderzoek van Witjas et al. (2005) die aan een ernstige vorm van DDS leden werd de medicatie in de eerste maand
11
na de operatie direct verlaagd of in zijn geheel gestopt. De patiënten hadden hierna geen verlangen meer naar een dopamine boost. Dit kwam doordat de stimulatie grotendeels het medicatie effect overnam. Witjas et al. geven nog een andere verklaring voor de abrupte stop van het verlangen naar een dopamine boost. Namelijk dat de inhibitie van de neuronale circuits door DBS van de nucleus subthalamicus een effect kan hebben gehad op de directe omhooglopende dopamine en serotonine banen richting het limbisch systeem. Deze paden spelen een belangrijke rol bij de positieve bekrachtiging van drugsmisbruik. Ook de jonge leeftijd van de patiënten (38 en 53 jaar), de korte duur van de ziekte (acht en vijf jaar) en het stop zetten van dopamine medicatie in de maand na de DBS operatie kunnen de positieve effecten van DBS in deze gevallen verklaren DBS kan ook de oorzaak zijn van een pathologische gokverslaving zoals naar voren komt uit het onderzoek van Smeding et al. (2007) De patiënt in dit onderzoek onderging een bilaterale DBS operatie en zijn medicatie werd verminderd. Drie jaar na de operatie gedurende een follow-up bezoek bij de arts, vertelde de patiënt dat hij een gok probleem had en dat dit zich een maand na de DBS operatie had ontwikkeld. Er werd nogmaals een neuro-psychologische testbatterij samengesteld en er werden twee tests aan toegevoegd. De Iowa Gambling test (IGT), een ecologische valide beslissingstaak waarin het onmiddellijk belonen tegen het lange termijn verliezen werd afgewogen en een go/no go discriminatie taak om abnormale beloningprocessen te meten. De metingen op beide de testen waren normaal. De DBS werd toch uitgeschakeld vanwege de negatieve invloed op het leven van de patiënt. Opvallend was dat een week na het uitschakelen van de DBS de patiënt geen verlangen meer had om te gokken. Na het uitschakelen van de DBS werd er echter wel slechter gescoord op de IGT taak maar niet op de go/no go discriminatie taak. Doordat de DBS uit stond werden de motorische problemen van de patiënt ernstiger. Men besloot om de DBS weer aan te zetten en de stimulatie werd naar een meer rostraal contactpunt verschoven. Een maand na deze procedure had de patiënt een kraslotenverslaving. Uiteindelijk werd de medicatie pregolide (dopamine receptor agonist) gestopt, waarna de gokverslavingsymptomen binnen twee dagen verdwenen. Er waren geen verdere veranderingen te zien in de resultaten van de neuro-psychologische tests. Deze patiënt had DBS behandeling en een verminderde dosis dopamine medicatie wat tezamen zorgde voor de gokverslaving die hij ontwikkelde. Twee dagen na de medicatiestop had de patiënt geen behoefte meer om te gokken. Dit geeft aan dat er goed gekeken moet worden naar het aanpassen of zelfs stoppen van de medicatie bij Parkinson patiënten die een DBS operatie ondergaan. Omdat een teveel aan dopamine kan zorgen voor eventuele gedragsproblemen. Het onderzoek van Witjas et al. (2005) laat zien dat bij een verslaving aan dopamine medicatie DBS dit kan verhelpen als de medicatie gelijk na de operatie verminderd of stop wordt gezet. Aan de andere kant beschreven Smeding et al. (2007) een patiënt die door DBS en dopamine medicatie tezamen een pathologisch gok probleem ontwikkelde. Deze patiënt was wat ouder en had ook een langere ziekteduur (tien jaar) dan de patiënten in het onderzoek van Witjas et al. Concluderend kan gezegd worden dat de dopamine medicatie een belangrijke factor is bij het ontstaan van een pathologische gokverslaving bij Parkinson patiënten en dat goed moet worden onderzocht in hoeverre de medicatie verminderd dient te worden na de DBS operatie.
12
3. Cognitieve vaardigheden Hieronder worden verstaan vaardigheden die te maken hebben met de verstandelijke vermogens: het opnemen en verwerken van kennis, waarnemen, denken, taal, bewustzijn, geheugen, aandacht, concentratie en praktische vaardigheden. Bij de ziekte van Parkinson gaan deze vaardigheden met het verloop van de ziekte achteruit. De Parkinson-Disease Dementia (PDD) is hier een voorbeeld van. Men spreekt van PDD als de dementieverschijnselen pas in het verloop van de ziekte optreden. Wat voor invloed heeft de stimulatie van de nucleus subthalamicus op de cognitieve vaardigheden van Parkinson patiënten? Wat zijn de neuro-psychologische consequenties van DBS van de nucleus subthalamicus? Saint-Cyr et al. (2000) onderzochten de neuro-psychologische veranderingen zowel bij oude als jonge Parkinson patiënten. Elf Parkinson patiënten namen deel aan het onderzoek. De groep werd in twee leeftijdsgroepen ingedeeld, ouder dan 69 en jonger dan 69. Alle patiënten moesten de DBS operatie nog ondergaan. Een uitgebreid neuro-psychologische evaluatie en klinisch interview werden preoperatief afgenomen als basismeting. Drie tot zes en negen tot twaalf maanden na de operatie werden de evaluaties herhaald. De cognitieve domeinen waarop werd getest waren: aandacht, werkgeheugen, fijne motoriek, executief functioneren, taal, verbaal leren, visueel leren en geheugen, stemming, persoonlijkheid en gedragsveranderingen. Patiënten werden alleen getest met de stimulatie aan en na de operatie werd de medicatie verlaagd. Na de DBS operatie werden er enorme verbeteringen gezien in het motorisch functioneren van de patiënten. De DBS had bij jonge patiënten meer effect op het verbeteren van de motorische vaardigheden dan bij oude patiënten. Ook werd bij vier van de zes oude patiënten postoperatieve verwarring gezien wat ongeveer twee weken duurde. Negen tot twaalf maanden later werd er bij beide groepen een zwakkere score op de werkgeheugen taken waargenomen. De meeste patiënten scoorden langzamer bij de trail making test, een test waarbij het executief functioneren wordt getest. Ook scoorde de meerderheid van de patiënten gedurende het hele jaar slechter op actieve woordenschat taken (verbale fluency taken). Na drie tot zes maanden presteerden de patiënten zwakker op de long delay free recall en long delay free cued recall taken. Dit herstelde zich ook niet meer tot de basis niveaus. Bij het visuele leren werd een zwakkere prestatie bij de drie tot zes maanden follow-up waargenomen maar dit herstelde zich weer bij de evaluatie van negen tot twaalf maanden. Er werden geen depressieve symptomen waargenomen bij de patiënten, maar één patiënt ontwikkelde wel gedragsveranderingen. Globale cognitieve achteruitgang kwam voor bij twee patiënten van de oude subgroep waarvan er één een dementie ontwikkelde. Bij alle patiënten werd het werkgeheugen en de taalvaardigheid (actieve woordenschat) zwakker negen tot twaalf maanden na de DBS operatie, dit herstelde zich ook niet meer. De grootste cognitieve veranderingen werden gerapporteerd bij de oude patiënten. Zij ondervonden na de operatie meer nadelige effecten en hadden ook minder baat bij de operatie dan jonge patiënten. De conclusie die hieruit getrokken kan worden is dat vooral oude patiënten met DBS van de nucleus subthalamicus het risico lopen op snellere cognitieve achteruitgang. In een onderzoek van Contarino et al. (2006) werd ook een zwakke score waargenomen op de actieve woordenschat taak (verbale fluency). De patiënten groep bestond uit elf patiënten met een gemiddelde leeftijd van 57 jaar. Tot vijf jaar na de DBS operatie werden evaluaties afgenomen. Geen enkele patiënt ontwikkelde een dementie en er werd alleen een significant zwakkere score gevonden op de verbale fluency taak. Dit had verder geen invloed op het dagelijks functioneren van de patiënten. Het feit dat hier geen effecten op het werkgeheugen zijn gevonden kan liggen aan de relatief jonge leeftijd van de patiënten in vergelijking met het onderzoek van Saint-Cyr et al. (2000).
13
Het nadeel van deze twee reeds behandelde onderzoeken (Saint-Cyr et al. & Contarino et al.) was dat de resultaten niet werden vergeleken met een controlegroep Parkinson patiënten zonder DBS. De gevonden effecten kunnen ook het gevolg zijn van het ziekteverloop van Parkinson. Met een controlegroep zou dit uitgesloten kunnen worden. Ook de leeftijdsverschillen bij deze twee onderzoeken spelen een belangrijke rol bij de gevonden resultaten. De cognitieve vaardigheden zijn meer aangetast bij oude patiënten dan bij jonge patiënten. Er is ook geen gebruik gemaakt van verschillende condities. Het zou verstandig zijn om te onderzoeken of de gevonden effecten door de stimulatie van de nucleus subthalamicus zelf komen of een gevolg zijn van de DBS operatie. Dit zou men kunnen testen door middel van het aan en uit zetten van de stimulatie. Uit een onderzoek waar wel met een controlegroep Parkinson patiënten zonder DBS en met aan en uit stimulatie is gewerkt kwam naar voren dat de aan en uit stimulatie weinig tot geen negatieve effecten had op de cognitie. Alle patiënten waren hier rond de zestig jaar. De DBS operatie had een negatief effect op de aandachtspan en de taalproductie, met name de actieve woordenschat (verbale fluency), in vergelijking met de Parkinson patiënten die geen DBS operatie ondergingen (Morrison et al., 2002). Hieruit komt naar voren dat de cognitieve effecten die worden gevonden in dit onderzoek niet het directe gevolg zijn van de stimulatie van de nucleus subthalamicus maar juist het gevolg zijn van de DBS operatie. De DBS operatie heeft als negatief gevolg dat de taalproductie van de patiënten verminderd. Dit herstelt zich in de opeenvolgende vijf jaar niet meer. Dit komt overeen met de gevonden effecten van het onderzoek van M.F Contatino et al. (2006) en Saint-Cyr et al. (2000). Er was één patiënt die dementie ontwikkelde na DBS in het onderzoek van Saint- Cyr et al. Kan de DBS operatie ook een risicofactor zijn voor het ontwikkelen van vroegtijdige dementie bij Parkinson patiënten? Volgens het onderzoek van Aybek et al. (2007) is de ontwikkeling van dementie bij Parkinson patiënten geen gevolg van DBS maar een natuurlijk verloop van de ziekte. Hoe ouder de patiënt en hoe langer de duur van de ziekte, des te hoger is de kans op het ontwikkeling van dementie. Wat bij alle onderzoeken naar voren kwam was dat de actieve woordenschat van de patiënten na de DBS operatie zwakker werd. De stimulatie van de nucleus subthalamicus zelf had geen tot weinig effect op de cognitieve vaardigheden van Parkinson patiënten. De operatie kan wel negatieve gevolgen hebben voor de oude patiënt, waaronder verslechtering van het werkgeheugen. DBS is geen risicofactor voor het ontwikkelen van een dementie. De dementie die gezien wordt bij patiënten met DBS behandeling is een gevolg van het natuurlijke verloop van de ziekte van Parkinson.
14
Conclusie In dit literatuuronderzoek werden de bijwerkingen van de DBS techniek bij het stimuleren van de nucleus subthalamicus onderzocht. De invloed van DBS op het humeur, gedragsveranderingen en cognitieve vaardigheden zijn behandeld. Al deze deelaspecten worden inderdaad beïnvloed door de DBS procedure. Sommige enkel door de operatie procedure en anderen door het stimuleren van de nucleus subthalamicus. Als eerste is het humeur ofwel de stemming besproken. DBS kan inderdaad manie, apathie en in sommige gevallen depressie veroorzaken. Uit het onderzoek van Kulisevsky et al. (2002) kwam naar voren dat de ventrale contactpunten de oorzaak zijn van het ontstaan van manische symptomen bij patiënten. De ventrale contactpunten liggen in de nucleus subthalamicus tegen de grens van het limbische systeem aan waardoor deze kan worden beïnvloedt. Te hoge stimulatie of een verkeerde ligging van de contactpunten zouden de omliggende structuren zoals het limbische systeem kunnen beïnvloeden. Door aanpassing van de stimulatie en het wijzigen van de ligging van de elektroden kunnen de manische symptomen verdwijnen. Ook apathie is een opvallend verschijnsel bij lange termijn DBS behandeling van de nucleus subthalamicus (Czernecki et al., 2005). Volgens Funkiewiez et al. (2002) kan apathie bij Parkinson patiënten behandeld worden door de medicatie aan te passen of door de hoogte van de stimulatie te wijzigen. Een depressie kan vaak ontstaan als gevolg van de DBS operatie procedure (Berney et al., 2002). Parkinson patiënten met een verleden van depressieve periodes hebben een verhoogd risico op suïcide (Burkhard et al., 2004). Gedragsveranderingen zoals impulsiviteit, agressie en pathologische gokverslavingen kunnen een gevolg zijn van de DBS stimulatie. Patiënten met DBS stimulatie reageren impulsiever en sneller op taken waar moeilijke beslissingen genomen moeten worden (Frank et al., 2007). Ook kan er bij stimulatie van de nucleus subthalamicus spontane agressie optreden. Maar in de literatuur zijn hier weinig gevallen van bekend. DBS van de nucleus subthalamicus kan pathologische gokverslaving verhelpen
bij
patiënten
die
een
verslaving
aan
dopamine
(DDS)
hebben
waardoor
deze
gedragveranderingen ontstaan (Witjas et al., 2005). Maar DBS kan ook de oorzaak zijn van de pathologische gokverslaving (Smeding et al., 2007). Dit kan verholpen worden door na de DBS operatie de medicatie te verlagen of stop te zetten. Als laatste zijn de cognitieve vaardigheden behandeld. De operatie zelf kan negatieve gevolgen hebben voor de patiënt. Vooral bij patiënten ouder dan 69 wordt het werkgeheugen na de operatie slechter en dit hersteld zich in de loop van tijd niet meer. De taalvaardigheid, vooral de actieve woordenschat, neemt af bij alle patiënten na de DBS operatie. Ook dit herstelt zich niet meer. Cognitieve achteruitgang en dementie worden vaker waargenomen bij patiënten boven de 69 jaar. DBS is geen risicofactor voor de ontwikkeling van dementie bij Parkinson patiënten. De ontwikkeling hiervan is een gevolg van het natuurlijke verloop van de ziekte (Aybek et al., 2007). Er moet nog veel onderzoek worden gedaan naar de werking van de nucleus subthalamicus. Men weet onder andere dat het een integratie station is waar motoriek, cognitie, en emotie samenkomen. Maar niet hoe deze elkaar beïnvloeden en wat het stimuleren van deze nucleus nu precies doet. Bij Parkinson patiënten normaliseert het de overactieve nucleus subthalamicus, waardoor het dopamine circuit deels terugkeert naar normaal. Er zijn veel bijwerkingen gerapporteerd zoals in dit literatuuronderzoek naar voren is gekomen. De operatie zelf is een gevaarlijke procedure waarbij ook omliggend hersenweefsel schade op kan lopen. Ook de leeftijd van de patiënt en depressieve achtergrond moet worden overwogen in het besluit of DBS voor patiënten de beste oplossing is. Hoe ouder men is, hoe meer kans er is op cognitieve achteruitgang na de operatie. Hoe jonger men is, hoe meer baat men heeft bij de operatie. De voor en nadelen moeten goed worden overwogen. Dit is zeker iets om verder onderzoek naar te doen. Hebben jonge Parkinson patiënten meer baat bij de
15
DBS behandeling dan oude patiënten, terwijl de oude patiënten vaak een ernstige symptomatologie hebben en de operatie eigenlijk beter kunnen gebruiken? Voor de heer D zou DBS misschien een oplossing kunnen zijn. Maar vanwege zijn leeftijd en zijn depressieve symptomen zouden de voor en nadelen van de operatie goed tegen elkaar af gewogen moeten worden.
16
Literatuurlijst
Andrewes, A. (2001). Neuropsychology from theory to practice. Psychology Press: Hove and New York Aybek, S. Gronchi-Perrin, A. Berney, A. Chiuve, S.C. Villemure, J.G. Burkhard, P.R. & Vingerhoets, F.J.G. (2007). Long-Term cognitive profile and incidence of dementia after STN-DBS in Parkinson’s Disease. Movement disorders vol 22, no 7, 974-981. Berney, A. Panessit, M. Sadikot, A.F. Ptito.A.Dagher, A. Fraraccio, M. Savoard, G. Pell, M. & Benkerfat, C. (2007). Mood stability during acute stimulator challenge in Parkinson’s disease patients under longterm treatment with subthalamic deep brain stimulation. Movement disorders vol 22, no 8, 1093-1096 Berney, A. Vingerhoets, F. Perrin, A. Phil, L. Geux, P. Villrmutr, J.G. Burkhard, P.R. Benkelfat, C. & Ghika, J. (2002). Effect on mood of subthalamic DBS for Parkinson’s disease. Neurology, 59, 14271429. Burkhard, P.R. Vingerhoets, F.J.G. Berney, A. Bogousslavsky, J. Villemure, J.G. & Ghika, J. (2004). Suicide after successful deep brain stimulation for movement disorders. Neurology 63, 2170-2172 Contarino, M.F. Daniele, A. Sibilia, A.H. Romito, L.M.A. Bentivoglio, A.R. Gainotti, G. & Albanese, A. (2007). Cognitieve outcome 5 years after bilateral chronic stimulation of subthalamic nucleus in patients with Parkinson’s disease. Journal Neurol Neurosurg Psychiatry, 78, 248-252 Czernecki, V. Pillon, B. Houeto, J.L. Welter, M.L. Mesnage, V. Agid, Y. & Dubois, B. (2005) Does bilateral stimulation of the subthalamic nucleus aggravate apathy in Parkinson’s disease? J. Neurol.Neurosurg.Psychiatry, 76, 775-779. Doshi, P.K. Chhaya, N. & Bhatt, M.H. (2002). Depression leading to Attempted Suicide After Bilateral Subthalamic Nucleus Stimulation for Parkinson’s Disease. Movement disorders, vol.17, 5, 1084-1100. Drapier, D. Drapier, S. Sauleau, P. Haegelen, C. Raoul, S. Biseul, I. Peron, I. Lallement, F. Rivier, I. Reymann, J.M. Edan, G. Verin, M. & Millet, B. (2006). Does subthalamic nucleus stimulation induce apathy in Parkinson’s disease? J.Neurol, 254, 1083-1091. Frank, M.J. Samanta, J, Moustafa, A.A. & Sherman, S.J. (2007). Hold your horses: Impulsivity, Deep brain stimulation, and meditatiën in Parkinsonism. Science 318, 1309-1312 Funkiewiez, A. Ardouin, C. Krack, P. Fraix, V. Klinger, H. Chabardes, S. Foote, K. Benabid, A.L. & Pollak, P. (2004). Long term effects of bilateral subthalamic nucleus stimulation on cognitive function, mood, and behavior in Parkinson’s disease. Journal. Neurology. Neurosurgery. Psychiatry, 75, 834839 Krack, P. Pollak, P. Limousin, P. Hoffmann, D. Xie, J. Benazzouz, A. &
Benabid, A.L. (1998).
Subthalamic nucleus or internal pallia stimulation in young onset Parkinson’s disease. Brain 121, 451457
17
Kulisevsky, J. Berthier, M.L. Gironell, A. Pascual-Sedano, B. Molet, J. & Pares, P.(2002). Mania following deep brain stimulation for Parkinson’s disease. Neurology 59, 1421-1424 Mallet, L. Schupbach, M. Diaye, K. Remy, P. Bardinet, E. Czernecki, V. Welter, M.L. Pelisslo, A. Ruberg, M. Agid, Y. & Yelnik, J. (2007). Stimulation of superiores of the subthalamic nucleus reveals its role in the integrator of the emotionele and motor aspect of behavior. PNAS vol:104, no 25, 10661-10666 Mandat, T.S. Hurwitz, T. & Honey, C.R. (2006). Hypomanie as an adverse effect of subthalamic nucleus stimulation: Report of two cases. Acta Neurochir, 148, 895-898. Morrison,C.E. Borod, J.C. Perrine, K. Beric ,A. Brin, M.F. Rezai, A. Kelly, P. Sterio, D. Germano, I. Weisz, D & Olanow, C.W. (2002). Neuropscychological functioning following bilateral subthalamic nucleus stimulation in Parkinson’s disease. Archives of Clinical Neuropsychology, 19, 165-181. Rodriguez-Orez, M.C Obeso, J.A. Lang, A.E. Houeto, J.L. Pollak, P. Rehncrona, S. Kulisevsky, J. Albanese, A. Volkman, J. Hariz, M.I. Quinn, N.P. Speelman, J.D. Guridi, J. Zamarbide, I. Gironell, A. Molet, J. Pascual-Sedano, B. Pidoux, B. Bonnet, A.M. Agid, Y. Xie, J. Benabid, A.L. Lozano, A.M. SaintCyr, J. Romito, L. Contarino, M.F. Scerrati, M. Fraix, V. & Blercom van N. (2005). Bilateral deep brain stimulation in Parkinson’s disease: A multicentre study with 4 years follow-up. Brain 128, 2240-2249 Saint-Cyr, J.A. Trepanier, L.L. Kumar, R. Lozano, A. & Lang, A.E. (2000). Neuropsychological consequences of chronic bilateral stimulation of the subthalamic nucleus in Parkinson’s disease. Brain, 123, 2091,2108 Sensi, M. Lepra, R. Cavallo, M.A. Sette, E. Milani, P. Quatrale, R. Capone, J.G. Tugnoli, V. Tola, M.R. Granieri, E. & Data, P.G. (2004). Case report: Explosive-Agressive behavior related to bilateral subthalamic stimulation. Parkinsonism and related disorders 10, 247-251. Smeding, H.M.M.M. Goudriaan, A.E. Foncke, E.M.J. Schuurman, P.R. Speelman, J.D. & Schmand, B. (2007). Pathological gambling after bilateral subthalamic nucleus stimulation in Parkison’s disease. J.Neurol. Neurosurg. Psychiatry 78, 517-519 Volkman, J. (2004), Deep brain stimulation for the treatment of Parkinson’s disease. Journal clinical Neurophysiology, 21, 6-17 Witjas, T. Baunez, C. Henry, J.M. Delfini, M. Regis, J. Cherif, A.A. Peragut, J.C. & Azulay, J.P. (2005). Addiction in Parkinson’s disease: impact of subthalamic nucleus deep brain stimulation. Movement disorders vol 20, no 8, 1052-1055 Witt, K. Pulkowski, U. Herzog, J. Lorenz, D. Hamel, W. Deuschl, G. & Krack, P. (2004). Deep brain stimulation of the subthalamic nucleus improves cognitive flexibility but impairs response inhibition in Parkinson Disease. Arch Neurol, 61, 697-700
18
19
