checklist voor aanmelding
Deel D Trajectgroepen Benodigde gegevens Aanmeldformulier Driestar College volledig ingevuld en ondertekend A anmeldformulier deel D (voor aanmelding Trajectgroepen) volledig ingevuld en ondertekend Psychodiagnostisch onderzoeksverslag; ondertekend door de psychiater Cito en toetsgegevens van de basisschool Ontwikkelings Perspectief; ondertekend Toekenning LGF, LWOO en/of TLV aanvraag IQ onderzoeksverslag; ondertekend Andere onderzoeks- en/of behandelverslagen; ondertekend Dyslexie onderzoeksverslag; ondertekend (indien van toepassing)
onderwijskundig rapport
Deel D
door ouders in te vullen als de leerling aangemeld wordt voor de Trajectgroep. (Er vindt altijd een gesprek plaats met ouder(s)/ verzorger(s).)
1. AARD EN REDEN VAN DE AANMELDING Wat is de directe aanleiding voor de aanmelding?
Kernachtige probleemomschrijving:
Waarover maakt u zich het meest ongerust? (betrek hierbij gezin, school, vrije tijd, etc.)
Waarover bent u het meest tevreden? (betrek hierbij gezin, school, vrije tijd, etc.)
2. GEGEVENS LEERLING, GEZIN EN LEEFSITUATIE Leerling woont:
Ouderlijk gezag bij:
O In tweeoudergezin, beide ouders
O Ouders
O In eenoudergezin
O Vader
O In een pleeggezin
O Moeder
O In een instelling
O Voogd
O Anders, namelijk: Contactgegevens voogd e.a. Naam: Adres: Telefoonnummer: Is er sprake van hulpverlening in het gezin?
O Ja
O Nee
Contactgegevens externe instanties Naam instelling (1): Contactpersoon: Telefoonnummer: E-mailadres:
D
Naam instelling (2): Contactpersoon: Telefoonnummer: E-mailadres: Naam instelling (3): Contactpersoon: Telefoonnummer: E-mailadres: 3. PSYCHOSOCIAAL FUNCTIONEREN Is er bij de leerling sprake van:
Matig ernstig
Ernstig
Zeer ernstig
O ADHD O
O
O
O Klassiek autisme
O
O
O PDD-NOS O
O
O
O Syndroom van Asperger
O
O
O O
Is er sprake van een andere gediagnosticeerde stoornis? O Ja, nl.:
Matig ernstig
Ernstig
O
O
Zeer ernstig O
O Nee Zijn er bijzonderheden met betrekking tot de
Matig ernstig
Ernstig
Zeer ernstig
persoonsontwikkeling van de leerling? O Ja, nl.:
O
O
O
O Nee Heeft de leerling depressieve klachten? O Ja, nl.:
Matig ernstig
Ernstig
O
O
Zeer ernstig O
O Nee Heeft de leerling psychosomatische klachten? O Ja, nl.:
Matig ernstig
Ernstig
O
O
Zeer ernstig O
O Nee Gebruikt de leerling medicatie? O Ja, nl.: Naam:
Dosering:
Dosering:
Naam:
O Nee Diagnostisch verslag ondertekend door psychiater toevoegen. Andere eventueel beschikbaar onderzoeks-/ behandelverslag graag meezenden. 4. PROBLEEMGEDRAG Waar treedt het probleemgedrag op?
Matig ernstig
Ernstig
Zeer ernstig
In de klas
O
O
O
Op school
O
O
O
Sociaal netwerk (vrije tijd)
O
O
O
Thuis
O
O
O
D
Soort probleemgedrag:
Matig ernstig
Ernstig
Zeer ernstig
O Externaliserend (naar buiten, op anderen gericht)
O
O
O
O Internaliserend (naar binnen, op zichzelf gericht)
O
O
O
O Gemengd
O
O
O
Matig ernstig
Ernstig
Zeer ernstig
O Verbaal geweld tegen personeel
O
O
O
O (Dreigen met) fysiek geweld tegen schoolpersoneel
O
O
O
O (Dreigen met) fysiek geweld tegen medeleerlingen
O
O
O
O Aanhouden storend gedrag in de les
O
O
O
O Overlast in de omgeving van de school
O
O
O
O Schoolverzuim
O
O
O
O Lid van een negatieve jeugdgroep
O
O
O
O Politie- en justitiecontact
O
O
O
O Gebruik alcohol en/of drugs
O
O
O
O
O
O
Heeft de leerling relatieproblemen:
Matig ernstig
Ernstig
Zeer ernstig
O Met leeftijdgenoten
O
O
O
O Met leerkrachten
O
O
O
O Met ouders
O
O
O
O Met (andere) volwassenen
O
O
O
Matig ernstig
Ernstig
Zeer ernstig
O Problematische werkhouding
O
O
O
O Motivatieproblemen
O
O
O
O Achterstand
O
O
O
O
O
O
Specificatie probleemgedrag:
O Overig probleemgedrag, nl.:
5. LEERPROBLEMEN Heeft de leerling leerproblemen? O Dyslexie
O Ja
O Dyslexieverklaring
Graag meesturen
O Dyscalculie
O Ja
O Dyscalculieverklaring
Graag meesturen
O Anders, nl.:
O Nee
O Nee
6. DE COGNITIEVE GEGEVENS VAN DE LEERLING (MITS AANWEZIG, GRAAG MEEZENDEN) Gebruikte intelligentietest*
Totaal IQ
Eventueel verbaal en performaal IQ
Datum testafname
Naam onderzoeker
Instituut + functie onderzoeker
* Het intelligentieonderzoek moet zijn voorzien van profielbladen en ondertekend door een gz-psycholoog / orthopedagoog - generalist.
Advies betrokken instituut:
D
7. ONDERWIJSGEGEVENS Hoe zijn de huidige leerprestaties?
O Goed
O Voldoende
Is er sprake van onderpresteren?
O Ja
O Nee
Zijn er wisselingen van niveau geweest?
O Ja
O Nee
O Onvoldoende
O Sterk wisselend
8. GESPECIALISEERDE HULP DOOR DE SCHOOL ZELF GEGEVEN De leerling kreeg speciale hulp in groep: 1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
6
6
7
7
8
8
Hulp van/door: O Eigen leerkracht O Remedial teacher / Intern Begeleider O Anders, nl.: O Er was sprake van individuele begeleiding voor: Begeleidingsplan(nen) voor de onderdelen (indien recent, graag meezenden!) Toelichting: 9. BEGELEIDINGSVRAAG Begeleidingsvraag van de leerling: De leerling heeft behoefte aan
Begeleidingsvraag ouders: De leerling heeft behoefte aan
Begeleidingsvraag vanuit de school: De leerling heeft behoefte aan
10. OVERIG De leerling heeft een beschikking voor Leerling Gebonden Financiering (LGF / Rugzak)
Nee
Ja; LGF beschikking gedurende van: 20 Beschikking voor REC cluster: O cl-1
t/m 20 O cl-2
O cl-3
O cl-4
Voeg het actuele begeleidingsplan toe en een kopie van de beschikking.
D
O Ja, er is sprake van PGB (persoonsgebonden budget) Door wie: Wanneer: Waarvoor: Lwoo-indicatie aanwezig: O Ja (Indien aanwezig, dan graag meesturen) O Nee Overige gegevens Is op uw school contact geweest met instanties over de leerling voor zover ze van belang zijn voor zijn/haar verdere schoolloopbaan? Zo ja, welke instanties? Instantie
Contactpersoon + telnr.
Laatste contact was op d.d.:
Medisch specialist Onderwijsadvies- en begeleidingsdienst Logopedist(e) CJG GGD (schoolarts/jeugdverpleegkundige) Algemeen Maatschappelijk Werk (AMW) Geestelijke Gezondheidszorg Raad voor de Kinderbescherming Veilig Thuis Andere instantie, nl.:
Kunt u aangeven waarom er met deze instanties contact is geweest?
Moet dit contact volgens u nog worden voortgezet?
O Nee
O Ja
D
