Decubitus nieuwe inzichten vragen een nieuw beleid

Decubitus nieuwe inzichten vragen een nieuw beleid

Prof.dr.Tom Defloor

Decubitusonderzoek 2008

Probleem(pje)

T.Defloor – Verplegingswetenschap – Universiteit Gent


Probleem(pje)

met dank aan E.Koopman T.Defloor – Verplegingswetenschap – Universiteit Gent


Probleem(pje) Jonge vrouw na een ‘normale’ bevalling ….

Decubitus ten gevolge van schuifkracht

met dank aan M.Butcher T.Defloor – Verplegingswetenschap – Universiteit Gent


• • • • • •

Definitie Classificatie en observatie Risico Preventie principes Preventie Richtlijnen



Definitie • Definitie : Degeneratieve verandering van weefsels veroorzaakt ten gevolge van weefselvervorming Druk

Schuifkracht

Zuurstoftekort Reperfusieschade Rechtstreekse vernietiging cel T.Defloor – Verplegingswetenschap – Universiteit Gent


Definitie • Gevolg : – Decubitus: enkel als weefselvervorming aanwezig – Preventie: voorkomen/opheffen/reduceren weefselvorming • Grootte • Duur

(cfr preventie)

– Reperfusie: probleem voor (oude) APAM’s

Houwing et al 2000, Stekelenburg et al. 2006, Stekelenburg et al. 2007



Definitie • Illustratie :

Wrijven huidletsel SCHAAFWONDE BRANDWONDE



Definitie • Illustratie :

Incontinentie +….. huidletsel vochtletsel IAD Defloor et al. 2005, Vanderwee et al. 2005, Vanderwee et al. 2007



• • • • • •




Classificatie en observatie Graad 1: niet-wegdrukbare roodheid van de intacte huid. Graad 2: oppervlakkig huiddefect, dat epidermis en/of dermis betreft. Het ulcus is oppervlakkig. Klinisch kenmerkt deze graad zich als blaar of opengesprongen blaar. Graad 3: huiddefect met schade of necrose van huid en subcutis die zich kan uitstrekken tot aan de onderliggende fascia, maar niet daaronder. Graad 4: uitgebreide aantasting, weefselnecrose en/of schade aan spieren, botweefsel of ondersteunende weefsels met of zonder schade aan EPUAP 1998 epidermis en dermis. Decubitusonderzoek

E P U A P


2008

Classificatie en observatie • Problemen – Foute diagnose – Onbetrouwbare classificatie



Geen enkele van deze foto’s is een decubitusletsel



Classificatie en observatie

Vochtletsel

Decubitus

Oorzaak

Vocht (+ frictie)

O2-tekort

Plaats

Overal (!! bilnaad)

Drukpunt (bot)

Vorm

Diffuus - Copieletsels

1 plek

Diepte

Oppervlakkig

Oppervlakkig - diep

Necrose

-

Mogelijk

Randen

Diffuus - onregelmatig

Scherp afgelijnd

Kleur (rood)

Niet egaal

Egaal

Defloor et al. 2005, Defloor et aL. 006, Beeckman et al. In press



Classificatie en observatie • Problemen • Foute diagnose • Vochtletsel – Chemische irritatie en verweking van de huid ontstaan door de continue aanwezigheid van urine, faeces, transpiratie en/of wondvocht – Door de invloed van schuifkrachten op de verweekte huidlagen ontstaat vervolgens erosie van de epidermis Definitie ?: incontinence lesion, diaper rash, diaper dermatitis? … (>18 termen) IAD: Incontinence Associated Dermatitis Defloor et al. 2005, Defloor et aL. 006, Beeckman et al. In press



Classificatie en observatie • Problemen – Foute diagnose • Vochtletsel – Gevolg » Onbetrouwbare cijfers » Nodeloze preventie / Preventie op papier

Defloor et al. 2005, Defloor et aL. 006, Beeckman et al. In press



Classificatie en observatie • Problemen – Foute diagnose • Vochtletsel



Classificatie en observatie • Problemen – Foute diagnose – Onbetrouwbare classificatie • Observatieproblemen – roodheid – donkere huid • Deep Tissue Injury – Unclassifiable



Classificatie en observatie • Problemen – Onbetrouwbare classificatie • Observatieproblemen: roodheid

Halfens et al. 2001, Vanderwee et al. 2007



Classificatie en observatie • Problemen – Onbetrouwbare classificatie • Observatieproblemen: roodheid

Hoge(re) betrouwbaarheid ALARM / RISICO – Geen decubitus !!!! Halfens et al. 2001, Vanderwee et al. 2007



Classificatie en observatie • Problemen – Onbetrouwbare classificatie • Observatieproblemen: donkere huid

NPUAP 1992, EPUAP 1999



Classificatie en observatie • Problemen – Onbetrouwbare classificatie • Observatieproblemen: donkere huid – Ook hier tekent zich een afgelijnde zone af met rode, blauwe of paarse tinten – Huidtemperatuur hoger of lager dan de omgevende huid – Weefselconsistentie (vast of week) – Gevoeligheid (pijn, jeuk) NPUAP 1992, Lowthian 1994, EPUAP 1999



Classificatie en observatie • Problemen – Foute diagnose – Onbetrouwbare classificatie • Observatieproblemen • Deep Tissue Injury – Unclassifiable



Classificatie en observatie • Problemen – Onbetrouwbare classificatie • Observatieproblemen: USA – Unclassifiable » a full thickness tissue loss in which actual depth of the ulcer is completely obscured by slough (yellow, tan, gray, green or brown) and/or eschar (tan, brown or black) in the wound bed.

– Reden » Verbod om te herclassificeren » Rechtzaken » Financiële sancties overheid – Probleem: containerbegrip (overlap) Europa volgt NIET NPUAP 2007



Classificatie en observatie • Problemen – Onbetrouwbare classificatie • Observatieproblemen: USA – Deep tissue injury

NPUAP 2007

(J.Black)

» a purple or maroon localized area of discolored intact skin or blood-filled blister due to damage of underlying soft tissue from pressure and/or shear. The area may be preceded by tissue that is painful, firm, mushy, boggy, warmer or cooler as compared to adjacent tissue. Deep tissue injury may be difficult to detect in individuals with dark skin tones. The area may rapidly evolve to expose additional layers of tissue even with optimal treatment. » Frequentie in de USA: 1-4% van de decubitusletsels vaak/soms reversibel T.Defloor – Verplegingswetenschap – Universiteit Gent


Classificatie en observatie • Problemen – Onbetrouwbare classificatie • Observatieproblemen: USA – Deep tissue injury (J.Black) » Reden Verbod om te herclassificeren Rechtzaken Financiële sancties overheid » Europa volgt niet Niet complexer maken: betrouwbaarheid Herclassificeren als diepte van letsel duidelijk is Defloor et al. 2007, Beeckman et al. In press



• • • • • •




Risico: Conceptueel model

Defloor et al. 1999, Defloor et al. 2004



Risico: Schaal • Risicoschalen: Norton, Braden, Waterlow, Douglas, …

Schoonhoven et al. 2002, Defloor et al. 2004, Defloor et al. 2005



Risico: Schaal • Risicoschalen: Norton, Braden, Waterlow, Douglas, … • Probleem: – Zwakke inschatting van risico

• Gevolg – Enkel hanteren als herinneringsmiddel – Bijsturen op basis van • klinische blik • als roodheid of decubitus

– Niet gebruiken om materiaal toe te wijzen

• Patiënten met verminderde activiteit en/of mobiliteit: altijd risicopatiënt Schoonhoven et al. 2002, Defloor et al. 2004, Defloor et al. 2005



Risico: Schaal • Alternatieve werkwijze – Dagelijks observeren van drukpunten – Bij aanwezigheid van niet-wegdrukbare roodheid: • preventie onmiddellijk starten of opdrijven

– Gevolg • Halvering van het aantal patiënten dat preventie moet krijgen (± 16% ipv 32%) • Niet meer decubitus

Vanderwee et al. 2007



• • • • • •




Principes van Preventie 1. Vermindering grootte van weefselvervorming – steunoppervlak vergroten door in matras/kussen te zakken

– gelijkmatige spreiding

2. Vermindering duur van weefselvervorming 3. Continuïteit van zorg

Belgische Richtlijnen 2005



• • • • •

Definitie Classificatie en observatie Risico Preventie principes Preventie – Matrassen – Wisselhouding – Hielddecubitus

• Richtlijnen T.Defloor – Verplegingswetenschap – Universiteit Gent


Preventie: matrassen • Drukherverdelend – Vroeger: drukverminderend -drukopheffend – Immersion ↑: de diepte van penetratie in een ondersteuningsoppervlak – Envelopment ↑ : de eigenschap van een ondersteuningsoppervlak om zo nauw mogelijk aan te sluiten rond de botuitsteeksels van het lichaam

NPUAP 2007



Preventie: matrassen • “Powered” – Alternerende matrassen (APAM)



Preventie: matrassen • “Powered” – Alternerende matrassen – Low air loss


Decubitusonderzoek 2008 Video KCI

Preventie: matrassen • “Powered” – Alternerende matrassen – Low air loss – Air fluidized PRINCIPE van DRIJFZAND


Decubitusonderzoek 2008 Video Hill-Rom

Preventie: matrassen • “Powered” – – – –

Alternerende matrassen Low air loss Air fluidized Continue lage druksystemen



Preventie: matrassen • “Powered” Non powered devices – Foam • Elastic foam • Viscoelastich foam (‘traagfoam’)

Defloor et al. In press



Preventie: matrassen • “Powered” Non powered devices – Foam – Lucht



Preventie: matrassen • Beperkte wetenschappelijke evidentie • Cochrane review (2004) – Patiënten op een gewone foammatras ontwikkelen meer decubitus dan op speciale foammatrassen. – De extra bijdrage van constant lage druk en alternerende druk is niet helder. – Meer (klinisch) onderzoek is nodig.

Cullum et al. 2004



Preventie: matrassen • Drukmetingen – Zeer voorzichtig interpreteren – Enkel om matrassen te vergelijken – Moet gevolgd worden door klinische testen

• Drukherverdelende matrassen moeten continu ter beschikking zijn (24h/24h)

Belgische Richtlijnen 2005, Defloor et al. In press



Preventie: matrassen • Een risicopatiënt mag niet op een gewone foammatras gelegd worden – Vervang alle matrassen door drukherverdelende matrassen (lage kost – preventie moet zo vroeg mogelijk starten)

Nixon et al. 2006



Preventie: matrassen • Alternerende matrassen – Geen verschil tussen alternerende oplegmatras en een alternerende matras – Geen wisselhouding nodig • Vergelijkbaar met wisselhouding 4u + traagfoammatras • Apam: niet meer letsels, wel ernstiger letsels

– Hieldecubitus blijft probleem – Probleem: grootte van druk + weefselreperfusiestoornissen • Laatste nieuwe apam’s presteren beter Nixon et al. 2006, Vanderwee et al. 2005, Heyneman et al. subm.



Preventie: matrassen • Belangrijke aandachtspunten: Drukreductie niet belemmeren – Zo weinig mogelijk lagen tussen patiënt en matras – Geen hangmat-effect veroorzaken

Delva 2002



• • • • •




Preventie: Wisselhouding • Wisselhouding – Lang gekend (Graves, 1846): ‘regular changes in position’ – Om de 2 uur (Guttman, 1955) • Nergens op gesteund !!!! • Verhaal uit WO II?

Dealey 1997, Defloor 2000, Vanderwee 2007



Preventie: Wisselhouding • Wisselhouding – Om de 4uur op visco-elastische matras – beter dan op een gewone matras om de 2u – even goed als een alternerende matras (zonder wisselhouding)

– Frequentere wisselhouding leidt niet tot betere resultaten (2u zij + 4u rug: niet minder decubitus dan 4u)

Defloor et al. 2005, Vanderwee et al. 2005, Vanderwee et al. 2007



Preventie: Wisselhouding • Wisselhouding – Combineren met • Drukreducerende matras • Houdingen waarbij druk zo laag mogelijk is Zijlig 30° rechts 30°

SemiFowler 30°

SemiFowler 30°

30°

30° Semi-Fowler 30° - 30°

Zijligging 30°

Zijlig 30° links

– Hieldecubitus blijft een probleem (cfr. verder) Defloor et al. 2005, Vanderwee et al. 2005, Vanderwee et al. 2007



Preventie: Wisselhouding • Wisselhouding – Patiënten draaien van zijligging spontaan terug in rugligging • 30° kussen: minder het geval – hoger comfort

– Blijft arbeidsintensief

Jolie 2001, Vanderwee et al. 2005, Vanderwee et al. 2007



• • • • •




Preventie: Hielen • Aantal: 1/3 van de decubitusletsels • Principes – Duurreductie: onvoldoende • wisselhouding • alternerende matrassen

– Drukreductie: zwevende hielen

Vanderwee et al.,2005



Preventie: Hielen

Onvoldoende effectief



Preventie: Hielen • Zwevende hielen – Hoofdkussen • Voordeel – Goedkoop – Beschikbaar • Nadeel – Wegtrappen / wegduwen – Bottoming out

Immobiele patiënten Heyneman et al., submitted



Preventie: Hielen • Zwevende hielen – Wigvormig foamkussen met hiel drukvrij • Voordeel – Blijft zeer goed liggen – Betaalbaar !! Visco-elastisch

Heyneman et al., submitted



• • • • • •




Richtlijnen • Internationaal project - Prevention Guideline (EPUAP) - Treatment Guideline (NPUAP) - Cooperation: www.pressureulcerguidelines.org - Aanmelden als stakeholder !!

- Eerste resultaten: - World Union of Wound Healing Societies' Meeting 2008

Dealey et al. 2007, Vanderwee et al., 2007



www.decubitus.be www.digiwond.ugent.be

Decubitus nieuwe inzichten vragen een nieuw beleid Tom Defloor



VOCHTLETSEL DECUBITUS • Plaats



VOCHTLETSEL DECUBITUS • Vorm



VOCHTLETSEL DECUBITUS • Diepte



VOCHTLETSEL DECUBITUS • Necrose



VOCHTLETSEL DECUBITUS • Randen



VOCHTLETSEL DECUBITUS • Kleur



Decubitus nieuwe inzichten vragen een nieuw beleid

Recommend Documents