De zorg voor diabetespatienten (zorgtraject) Dr. P. Abrams Sint Augustinus - Sint–Vincentiusziekenhuis Antwerpen 23/04/2010
• - wanneer en hoe start ik insuline op? • - Praktische implicaties
2
Indicaties voor opstarten insulinetherapie • type 1 diabetespatiënten • type 2 diabetespatiënten met onvoldoende metabole controle (HbA1c > 7 %) onder maximale orale medicatie • sterk verlaagde nierfunctie (GFR < 30 ml/min/1.73m² ) • leverfunctiestoornissen
3
4
Algoritme in de behandeling van diabetes mellitus Daarom “Nieuw” behandelingsalgoritme voor type 2 diabetes
Diabetes Care 2008
5
Nieuw behandelingsalgoritme voor type 2 diabetes Consensus statement van “American Diabetes Association” & “European Association for the Study of Diabetes”
Stap 1
Stap 2 Toevoegen van sulfonylureum
Verandering van levensstijl + metformine Dieet +
na 3 maanden
Indien Hb A1c ≥ 7 %
of Toevoegen van glitazone
Stap 3 Indien Hb A1c ≥ 7 % na 3 maanden
Indien Hb A1c ≥ 7 % na 3 maanden
Toevoegen van basale insuline of sulfonylureum
of Toevoegen van basale insuline
Indien Hb A1c ≥ 7 % na 3 maanden
6
Toevoegen van basale insuline of glitazone
Intensifiëren van insuline behandeling
Insulinetherapie alleen of in combinatie met orale antidiabetica insulinedeficiëntie versus resistentie nierinsufficiëntie – leverfalen Glucophage behouden tenzij contra-indicatie Glitazones mogen NIET gecombineerd worden met insuline • max. dosis perorale medicatie • • • •
7
Contra-indicaties voor perorale medicatie • Metformine • 3x 850 mg tot klaring van 60 ml/min/1.73m² • 2x 850 mg tot klaring van 45 ml/min/1.73m² • 1x 850 mg tot klaring van 30 ml/min/1.73m² • < 30 ml/min/1.73m² : stop metformine • voor SU afh. van type 8
• Type 2 diabetes = progressieve aftakeling van de bèta-cellen • Bepaling van C-peptide nuchter en PP
9
Insuline: mogelijke schema’s Aantal injecties + soort insuline = individueel bepaald Vaak voorkomende schema’s: 1. 1x traagwerkende insuline/d 2. 2x traagwerkende insuline/d 3. 2x gemengde insuline/d 4. 3x gemengde insuline (analogen)/d 5. 3x snelwerkende + 1 of 2x traagwerkende insuline/d 6. 3x ultrasnelwerkende + 1x of 2x traagwerkende insuline/d 7. 3x ultrasnelwerkende + 1x ultratraagwerkende insuline/d
10
Opstarten insulinetherapie: 1 injectie - indicaties • start 1 injectie + in combinatie met perorale medicatie • bij onvoldoende metabole controle op maximale dosis medicatie • opletten met snacks: afhankelijk van type insuline (geen avondsnack bij Lantus insuline) 11
Opstarten insulinetherapie: 1 injectie • start met 1 injectie Insulatard of Humuline NPH in combinatie met perorale medicatie • bij hoge dosissen: switch naar 2 injecties • optriteren op basis van ochtendglycemie
12
13
14
v Lantus wordt terugbetaald voor een periode van 12 maanden NIEUWE AANVRAAG 1. groep 1 of 2 van de conventie (basaal bolusschema) 2. type 2 diabetes (OAD + 1 injectie insuline/menginsuline) met • •
ofwel: Hb A1c > 7,5 % ofwel: een ernstige hypoglycemie
VERLENGING 1. groep 1 of 2 van de conventie (basaal bolusschema) 2. type 2 diabetes (OAD + 1 injectie Lantus) voorwaarde = Hb A1c < 7 %
15
Opstarten insulinetherapie: 2 injecties • Start met: • 2 injecties Insulatard/Humuline NPH of • 2 injecties mix-insulines (Mixtard / Novomix / Humalog mix) indien orale medicatie dient gestopt te worden
16
Opstarten insulinetherapie: 2 injecties - indicaties • indien perorale medicatie dienen gestopt te worden • bij onvoldoende metabole controle op 1 injectie • opletten met snacks: afhankelijk van type insuline
17
Opstarten insulinetherapie 2 injecties • • • • •
18
start 0.2 eenheden/kg/d 2 injecties/d: 2/3 ‘s morgens en 1/3 s’ avonds verdeling snel/traagwerkende : 1/3 : 2/3 nadeel: moeilijk op te tritreren Mixtard 30 / Novomix 30-50-70 /Humalog mix 25-50
2 injecties: soorten schema ’s •
•
•
19
2x halfwerkende insuline in combinatie met bloedsuikerverlagende medicatie (tussenmaaltijden gewenst) 2x gecombineerde insuline, niet in combinatie met tabletten bv. 2x Mixtard (tussenmaaltijden gewenst) 2x gecombineerde insulineanalogen (geen tussenmaaltijden)
Hoe beginnen met insulineanalogen Wordt de orale behandeling behouden? NEE
aanvangsdosis (E/kg/dag)1
JA
0,2-0,3
0,4-0,6
ontbijt - avondmaal
OF
lunch – avondmaal
‘Treat-To-Target’ HbA1c < 7% 1) Praktische richtlijnen voor het gebruik van NovoMix® 30, Novo Nordisk 2004; 2) Sridhar et al. Diab Res Clin Prac: 2006; 71: 105 - 107
20
2
Hoe overschakelen van humane voorgemengde insuline 2 injecties/d naar NovoMix® 30 2 injecties/d ‘dosis per dosis’
analyse van de voedings- en snackgewoonten1
ontbijt - avondmaal
OF
lunch - avondmaal
‘Treat-To-Target’ HbA1c < 7% 1) Praktische richtlijnen voor het gebruik van NovoMix® 30, Novo Nordisk 2004; 2) Sridhar et al. Diab Res Clin Prac: 2006; 71: 105 107
21
2
Dosistitratie voor een ‘Treat-To-Target’ met NovoMix® 30, 2 injecties/d 1
aanpassing van de avondmaaldosis in functie van de nuchtere glycemie
2
aanpassing van de ontbijtdosis in functie van de preprandiale glycemie bij avondmaal
Hb A1c < 7 %
Garber AJ et al. Diabetes, Obesity and Metabolism, 2006; 8:58-66.
23
Opstarten van insulinetherapie • Aard van klinische symptomen en snelheid ervan • Ketoacidose? • Bij nieuwe type 2 diabetespatiënten met hyperosmolariteit, symptomen van hyperglycemie en Hb A1c > 10 % • Toch type 1 patiënt? 24
Insuline: insulinepennen • • • • • • • • 25
Novopen 3 Flexpen (Novorapid/Levemir) Novopen 4 (in het voorjaar) Solostar (Apidra – Lantus) Opticlick-clickstar (Apidra - Lantus) Autopen 24 (groen en blauw) Optipen pro1(witte-blauwe pen) Humapen Luxura/Memorypen
Metabole controle diabetes: aanbevelingen zelfcontrole • Doel: • 50 % van de zelfmonitoringswaarden binnen de streefwaarde • voor eten: 80 - 120 mg/dl • postprandiaal: < 160 mg/dl • voor slapen: 100 - 160 mg/dl
• geen ernstige of nachtelijke hypoglycemie 26
Behandeling van type 2 diabetes • • • • •
27
dieetmaatregelen lichaamsbeweging medicamenteuze behandeling insulinetherapie combinatietherapie (insuline + orale)
ADA 2007 recommandations : Therapeutic objectives for adult diabetic patients Glycemie: HbA1c preprandiaal postprandiaal
< 7% (N :4-6%) 90 – 130 mg/dl (5.0 – 7.2 mmol/l) < 180 mg/dl (< 10 mmol/l)
Bloeddruk
<130/80 mmHg
Lipiden LDL TG HDL 29
< 100 mg/dl (<2,6 mmol/l) < 70 mg/dl in secundaire preventie <150 mg/dl (1,7 mmol/l) > 40 mg/dl ( 1,1 mmol/l)
Laag gedoseerd aspirine preparaat vanaf 40 jaar
30
Take home message voor behandeling diabetes type 2 patiënten • Hb A1c < 7 %, ideaal 6.5 % • lifestyle en metformine blijven basis • snel toevoegen sulfonylureum zo onvoldoende effect op HbA1c en voldoende hoog titreren • multifactoriële aanpak: BD, lipiden, antiaggregantia • jaarlijkse screening: oogfundus, microalbuminurie en ECG 31
• - wanneer en hoe start ik insuline op? • - Praktische implicaties
32
ZORGTRAJECT DIABETES • Inclusiecriteria: • 1 of 2 insulineinjecties per dag • Incretinemimetica • Onvoldoende controle bij maximale orale behandeling waarbij insuline overwogen wordt (concreet: HbA1c > 7.5 % na 3 maand maximale OAD)
• Exclusiecriteria: • Type 1 diabetes • Zwangerschap of zwangerschapswens • Meer dan 2 insulineinjecties per dag 33
ZORGTRAJECT DIABETES • Andere voorwaarden: • Ondertekening van zorgtrajectcontract • Globaal medisch dossier bij huisarts die contract ondertekent (ten laatste binnen het jaar na aanvang van contract) • Per jaar min. 2 rpl bij huisarts en 1 rpl bij specialist
34
ZORGTRAJECT DIABETES • Hoe een zorgtaject afsluiten:
35
• Huisarts is vrij om contract met patiënt af te sluiten, verbintenis voor 4 jaar • Stappen: voldoen aan voorwaarden + instemmen + ondertekenen tijdens een raadpleging • Specialist = endocrinoloog-diabetoloog of internist werkzaam in conventiecentrum • Huisarts stuurt copie van getekend contract naar adviserend geneesheer (origineel blijft in GMD) • Begint vanaf ontvangst kopie door ziekenfonds • Adviserend geneesheer stuurt akkoord naar de 3 partijen
ZORGTRAJECT DIABETES: ZORGPLAN • Biochemie: HbA1c (3-4 x/j), lipiden • Jaarlijks onderzoek op complicaties • Anamnese: ischemisch hartlijden (CAVE silentieuse ischemie), neuropatische of ischemische pijnklachten OL, sexuele stoornissen, … • Bloed en urine: microalbumine, creatinine, -klaring • Oogfundus • Onderzoek van voeten (monofilament, pulsaties, eelt, orthopedische misvormingen, wonden)
• Vaccinaties oa griep (aanbevolen) 36
ZORGTRAJECT DIABETES: EDUCATIE • Op voorschrift van huisarts, volledig terugbetaald • = essentiële zorgcomponent (informatie, inzicht in ziekte, voedingsaspecten,consekwenties levensstijl, motiveren tot levenstijlaanpassing, technische aspecten zelfcontrole + insuline-injectie) • Diabeteseducatoren (lijst op www.zorgtraject.be) • Eerste lijn • Tweede lijn (conventiecentrum)
37
ZORGTRAJECT DIABETES: EDUCATIE • Modules educatie: (verslag in GMD) • Opstarteducatie: minimum 5 sessies van ½ uur (nadien kunnen volgens nood 1e jaar nogmaals maximaal 5 sessies voorzien worden) • Opvolgeducatie: max 1 uur per jaar in sessies van ½ uur • Extra educatie bij problemen of onvoldoende controle: max 2 uur per jaar in sessies van ½ uur
38
ZORGTRAJECT DIABETES: EDUCATIE • Educatie in 2e lijn: • Aanbod 1e lijns educatoren ontoereikend • Complexe medische toestand
• Wanneer is educatie verplicht: • 3 kritische situaties: • Bij start insulinetherapie of incretinemimeticum: min 2 ½ uur • Overgang 1 naar 2 injecties: min 1 uur • Onvoldoende metabole controle: min 1 uur
39
ZORGTRAJECT DIABETES: MATERIAAL • Op voorschrift van huisarts, volledig terugbetaald • Apotheek, thuiszorgwinkel, VDV, … • Glucometer, lancetten, glycemiecontrolestrookjes (pakket voor 6 maand: 3 x 50 strookjes, 100 lancetten) • Voorwaarden: • 1e voorschrift: glucometer + strookjes en lancetten voor 6 maand (vermelding educatie en zelfzorg/diabetes zorgtraject) + verplicht formulier van educator (educatie gestart en type glucometer) • Hernieuwing voorschrift: strookjes en lancetten (vermelding zorgtraject diabetes) + verslag van educator in GMD • Hernieuwing glucometer mogelijk na 3 jaar
40
ZORGTRAJECT DIABETES: DIËTIEK • Op voorschrift van huisarts met vermelding zorgtraject diabetes • 2 sessies van min 30 minuten per jaar bij erkend dietiste • ~ diabetespas • Patiënt betaald remgeld
41
ZORGTRAJECT DIABETES: PODOLOGIE • Op voorschrift van huisarts + vermelding risicogroep en zorgtraject diabetes • 2 sessies van min 45 minuten per jaar bij erkend podoloog • ~ diabetespas • Risicogroep: • Groep 1: verlies van gevoeligheid in voet (10 g monofilamenttest) • Groep 2 a: lichte orthopedische misvormingen zioals prominente metatarsaalkoppen, hamer-, klauwtenen en/of beperkte hallux valgus • Groep 2 b: ernstigere orthopedische voetafwijkingen • Groep 3: vaatlijden, vroegere voetwonden of amputatie of Charcot)
42
ZORGTRAJECT DIABETES: ZORGPLAN • Inzicht in aandoening, motiveren • Gezondere levensstijl • Opvolgen en behandelen (? Farmacologisch) • Glycemie (doel HbA1c < 7 %) • Lipiden (doel: LDL-C < 100 primaire preventie, < 70 mg/dl secundaire preventie): statines tenzij contraindicatie • Bloeddruk (doel < 130/80 of < 125/75 mmHg bij proteinurie > 1g/dag) • Antitrombotica • Gewichtsreductie: - 5-10 % • Rookstop
43
ZORGTRAJECT DIABETES: CONVENTIE • Voor patiënt in ZTJ: • Stop groep 3A in 2010
• Voor patiënt niet in ZTJ: • Groep 3A blijft zeker bestaan tot eind 2012 (evaluatie ZTJ eind 2011)
• Bij overgang van ZTJ naar conventie groep 1 of 2 (3-4 injecties) • Rechten van patiënt en forfaits voor huisarts en endocrinoloog blijven behouden
44
ZORGTRAJECT DIABETES: CONCREET • Voorschrift diabeteseducatie • Opstarteducatie (2.5 uur) – Opvolgeducatie (1 uur) • 1e lijnseducatoren • 2e lijnseducatoren zolang aanbod 1e lijn onvoldoende of op specifieke vraag: Tel 03/2852856 of 03/443.3999 (vraag naar diabeteseducatie zorgtraject)
• Voorschrift materiaal • Glucometer (1 x per 3 jaar) • Strips en lancetten voor 6 maand 1e x - hernieuwing voor 6 maand)
Steeds met vermelding zorgtraject diabetes (educatie en zelfzorg)
45
ZORGTRAJECT DIABETES: CONCREET • Voedingsadvies • afspreken via erkend dietiste (2 sessies 30 min per jaar – kan ook in ziekenhuis) • Voorschrift met vermelding ‘patiënt met zorgtraject’
• Podologie: • afhankelijk van nood (~ voetrisico) • Voorschrift met vermelding ‘patiënt met zorgtraject’
46
Zorgtraject diabetes GZA-ziekenhuizen
• educatie door onze educatoren • specifieke raadpleging ‘zorgtrajecten’
47
Zorgtraject diabetes GZA-ziekenhuizen Wat moet patïënt meebrengen naar de raadpleging?: • • • • • •
48
contract verwijsbrief huisarts: recent labo, therapie meter - teststrookjes insuline of Byetta géén pennen attesten in orde ?
It’s not enough to have a good idea or the best tool, it’s about using it properly
49
