De voet snel en effectief ter hand genomen, alles draait om de Simm’s classificatie
Gelijk maar een vraag! Vindt U dat type 2 diabetes patiënten zonder risicovoeten kunnen volstaan met minder uitgebreid voetonderzoek en minder voetvoorlichting?
7e Langerhans Symposium Juni 2011 Margreet van Putten, arts/onderzoeker
Gemodificeerde Simm’s- classificatie
Gemodificeerde Simm’s- classificatie als leidraad voor aantal voetcontroles:
0 Geen verlies van Protectieve Sensibiliteit of Perifeer Arteriaal Vaatlijden
0 Geen verlies van Protectieve Sensibiliteit of Perifeer Arteriaal Vaatlijden
1 Wel verlies PS of PAV, maar geen tekenen van verhoogde druk
1 Wel verlies PS of PAV, maar geen tekenen van verhoogde druk
2 Verlies PS in combinatie met PAV en/of tekenen van verhoogde druk
2 Verlies PS in combinatie met PAV en/of tekenen van verhoogde druk
3 Doorgemaakt ulcus of amputatie (recidiefkans 50-70%..)
3 Doorgemaakt ulcus of amputatie (recidiefkans 50-70%..)
Simm’s Klasse 0 GEEN
verhoogd risico
GEEN
recht op integrale bekostiging
MOGELIJK
vergoeding voor voetzorg uit aanvullend pakket
1 x /jr
1 x /½ jr 1 x / 3 mnd
1 x /1-3 mnd
Simm’s Klasse 1 MATIG
verhoogd risico op een ulcus door: 1. verlies beschermend gevoel 2. tekenen van vaatlijden
WEL
recht op integrale bekostiging, maar…alleen als de behandelaar een contract heeft met een zorggroep
1
Simm’s Klasse 1 Monofilament
afwezig
Soms
standafwijking, maar geen tekenen van verhoogde druk
Voetzorg
door Medisch Pedicure(MP)/ pedicure met aantekening Diabetische Voet (DV)
Zelden:
podotherapeutische interventie
Simm’s Klasse 2 STERK
VERHOOGD risico op een ulcus: 1. Verlies beschermend gevoel en/of vaatlijden 2. En/of tekenen van verhoogde druk
Podotherapeut
voert voetonderzoek uit en behandelt
Voetzorg
door podotherapeut OF MP/DV onder supervisie
Simm’s Klasse 3 STERK
verhoogd risico op een ulcus door: 1. Ulcus in het verleden, dat is genezen 2. Doorgemaakte amputatie (huid is nu intact) Bij voorkeur behandeling in diabetes voetenteam in de 2e lijn Steeds vaker: terugverwijzing naar podotherapeut in 1e lijn MP verzorgt voeten onder supervisie
Anamnese Goed uitvragen, of de patiënt weet waarom we extra aandacht aan de voeten geven Wie knipt u nagels? Welke schoenen draagt men? Is er pijn in één of beide benen als u loopt? Hoe ver kunt u lopen, neemt de pijn af als u even stopt? Heeft u ‘s nacht pijn in de kuiten?
Bepaling Simm’s classificatie 1.
Bepalen aan- of afwezigheid beschermend gevoel: Semmes-Weinstein Monofilament 10 gram
2.
Bepalen tekenen van vaatlijden: Palpatie a. dorsalis pedis Palpatie a. tibialis posterior
3.
Vaststellen tekenen van verhoogde druk: Inspectie = kijken!
Etalagebenen Pijn
bij het lopen
Maar……
bij neuropathie GEEN klachten!
Wees
hierop attent!
2
Inspectie
Inspectie
Alle huiddefecten zijn een risico op een ulcus!
Kijk overal….
Autonome neuropathie , gezwollen aderen op de voetrug, atrofie van de huid, brokkelige nagels, droge huid, verminderde haargroei Eelt ontstaat door mechanische stress. Waardoor is er mechanische stress? Standsafwijkingen van de voeten en tenen: belangrijk: was dit al zo vanaf de geboorte of pas recent ontstaan?
Bepalen van verhoogde druk Inspectie
= kijken!!
Testen van de protectieve sensibiliteit Test voor het ‘beschermende gevoel’ van de huid Druk van 10 gram op de huid is de grens tussen voelen en niet-voelen Afwijkend gevoel in combinatie met eeltvorming Sterk verhoogd risico op ulceratie
Monofilament test
Heeft het monofilament afgedaan?? Publicatie
in NTvG juli 2011 met als conclusie: Het monofilament is NIET het aangewezen instrument om diabetische neuropathie vast te stellen
Heeft
het monofilament afgedaan??
3
Vaatlijden vaststellen
Heeft hiermee het MF afgedaan?? NEE! Het
MF is het beste instrument om de beschermende sensibiliteit te meten, niet om diabetische neuropathie vast te stellen!
TemperatuursVERSCHIL tussen beide voeten is belangrijk voelen Vaatpulsaties voelen lastig te interpreteren
Dit
staat centraal bij het bepalen van de Simm’s classificatie
Palpatie pulsaties Juiste
Interpretatie palpatie pulsaties Volgens Internationale Consensus 2011:
techniek!
Op a. Tibialis post.
elke voet dient tenminste 1 vat palpabel te zijn
Is
dit niet het geval: Luister met de hand Doppler naar de tonen van de vaten: Tri- of Bifasisch = normaal Monofasisch = afwijkend
a. Dorsalis pedis
Interpretatie palpatie pulsaties Bij
een monofasische toon: meten van de enkel-arm index in liggende houding:
0.9 – 1.15 < 0.9 > 1.15
Normaal Ischemie Mönckeberg sclerose
Interpretatie palpatie pulsaties Is
er bij het luisteren naar de vaatgeluiden geen hartslag te horen: nader vaatonderzoek en evt. verwijzing vaatchirurg
Bij
EAI < 0.9: nader vaatonderzoek en evt. verwijzing vaatchirurg
Meet
de EAI door de hoogste waarde van enkel en arm door elkaar te delen
4
‘Meten’ huidtemperatuur
Meten van de huidtemperatuur
Palpatie vanaf de knie tot aan de tenen
Infrarood huidtemperatuurmeter
Evidence based: een verschil van 2 graden of meer tussen beide voeten = ‘alarm’
Naar wie kunt u verwijzen?? 0 Geen PS of PAV
1 Verlies PS of PAV, maar geen tekenen van verhoogde druk
Geen risico 1 x /jr op een ulcus
POH-er screent (Medisch) pedicure DV verzorgt Educatie!!
Matig risico op 1 x /½ jr een ulcus
POH-er screent Podotherapeut onderzoekt (Medisch) pedicure DV verzorgt Educatie!!
2 Verlies PS in 1x/3 combinatie met PAV mnd en/of tekenen van verhoogde druk Hoog risico op een ulcus
3 (Doorgemaakt) Ulcus of amputatie (recidiefkans 50-70%..)
1 x /1-3 mnd
Podotherapeut onderzoekt en behandelt probleem + evt. voetverzorging bij ‘moeilijke’ voeten Educatie!! Patiënt blijft onder controle van de podotherapeut of diabetes voetenteam Educatie!!
TIP!!
Dagelijkse
inspectie van de voeten bij een matig of hoog risico op een ulcus en het dragen van passend schoeisel en sokken zonder dikke naden
Maar….
Hoe weet U of de patient zijn/haar eigen voeten goed kan zien?
Educatie vlgs. NHG-standaard
Visus-en-voetenkaartje Telescoop
Educatie vlgs. NHG-standaard
spiegel
Maar
ook: Bij patiënten met drukplekken en overmatige eeltvorming gaat de huisarts (lees:U?!) na of het schoeisel het belangrijkste probleem is.
Alleen
bij Simm’s Klasse 0 door POH anders overlaten aan pedicure of podotherapeut?
5
Terug naar de sms-vraag! Vindt U dat type 2 diabetes patiënten zonder risicovoeten kunnen volstaan met minder uitgebreid voetonderzoek en minder voetvoorlichting? A. B.
C. D.
Ja, ik beperk me tot de Simm’s classificatie Ja, ik stuur liever alle patiënten rechtstreeks door naar de medisch pedicure of podotherapeut Nee, ik heb juist meer tijd nodig, omdat de Simm’s classificatie niet alle problemen dekt Geen idee wat de Simm’s classificatie inhoudt
Samengevat Het voetonderzoek in de 1e lijn: Simm’s
Mijn antwoord… A
Altijd Simm’s classificatie bepalen: - Anamnese (uitvragen risicofactoren) - Inspectie (kleur, eelt, voetvorm,
nagels, stand tenen, wond(je) aanwezig)
- Monofilamenttest - Palpeer pulsaties (temperatuur!?)
Maar ook: stemvorktest doen! Is GEEN directe indicatie voor ontstaan ulcus Is WEL belangrijk om juiste voorlichting te geven Voorlichting mag NOOIT ontbreken….maar wel individueel gericht
Boodschap… Twee voeten checken in de screening:
classificatie bepalen MOET
Testen
diepe gevoel wordt STERK aangeraden
MAATWERK
IS PRIMA, vooral m.b.t. het geven van voorlichting
Allerlaatste overdenking… Is het niet meer kosteneffectief om door de zorgverzekeraar 1x/jaar iedereen met sensibele neuropathie een paar sportschoenen te vergoeden? Wellicht…als ze maar niet zo blijven: EN als ze goed passen
Zijn er nog vragen? 36
6
