WELKOM!! De diabetische voet, de Simm’s classificatie en de gespecialiseerde pedicure: Een UNIEKE combinatie
31/03/2012
ASWS-PEDICURECONGRES maart 2012
Programma De Simm’sclassificatie is geen diagnose Ketenzorg en het basispakket: Waar blijft mijn vergoeding Interview met Tineke de Beer en Ingrid Ruys Een wondje: alarm of niet? Ingrid Ruys Alleen is maar alleen en samen ben je sterk(er) Monique van de Wiele en Olga Serrée 31/03/2012
Middagprogramma Houden of weggeven? Margreet van Putten Voorlichting geven: hoe motiveer ik mijn cliënt? Mieke Pero Even pauzeren De laatste ronde……er valt iets te WINNEN!! ALLE presentaties krijgt u per mail toegezonden!
De Simm’s classificatie is geen medische diagnose Margreet van Putten, arts/onderzoeker 31/03/2012
Simm’s…?? Ontstaan van Simm’s classificatie Wat en hoe? Wie bepaalt en wie controleert? Zorgmodule Preventie van Diabetische voetulcera 31/03/2012
Simm’s classificatie In 1988 heeft mijnheer David Sims(!!) een artikel gepubliceerd : Er moet een risicoclassificatie komen voor mensen met diabetes Risicoclassificatie op voetproblemen: 0 t/m 5 0 = geen risico 5 = heel groot risico 31/03/2012
Sims classificatie?? Is nooit ingevoerd vanwege gebrek aan wetenschappelijk bewijs In de wetenschappelijke wereld: Geen onderbouwing = niet waar….. Maar….
31/03/2012
Gemodificeerde Simm’s classificatie Zowel de Int. Working Group on the Diabetic Foot (1999) als prof.dr.N.Schaper (AZM) hebben dit WEL opgepakt! Gemodificeerde Simm’s classificatie: - risico’s gevalideerd - controlefrequentie vastgesteld In 2006 : Richtlijn Diabetische voet 31/03/2012
Risicoclassificatie Welk risico loopt een diabetes patiënt op het ontstaan van een voetulcus? Zodra er een wond(je)/ulcus is: Men valt dan buiten de risicoclassificatie! Nadat wond(je)/ulcus genezen is: dan wel weer de Simm’s classificatie toepassen 31/03/2012
Kunt u het nog volgen??
31/03/2012
Gemodificeerde Simm’s classificatie Simm’s 0 = Geen risico Geen groter risico op een ulcus dan u en ik….
Simm’s 1 = Matig risico Verlies van beschermende gevoel (= protectieve sensibiliteit = PS) OF tekenen van perifeer arterieel vaatlijden (=PAV) GEEN tekenen van verhoogde druk/wrijving
31/03/2012
Gemodificeerde Simm’s classificatie Groot risico = Simm’s 2 Verlies PS in combinatie met en/of PAV en/of tekenen van verhoogde druk:
- verlies van PS in combinatie met PAV - verlies van PS in combinatie met verhoogde druk - verlies van PAV in combinatie met verhoogde druk - verlies van PS in combinatie met én PAV én verhoogde druk
Hoogste risico = Simm’s 3 Genezen ulcus of amputatie ondergaan in het verleden (50-70% kans op nieuw ulcus) 31/03/2012
Vaststellen Simm’s classificatie 1. Anamnese 2. Inspectie
tekenen van verhoogde druk/wrijving: - LJM? - schoenen? wond(je) aanwezig? 3. Monofilament welke plaatsen? 4. Onderzoek vaatlijden hoe? NIETS MEER EN NIETS MINDER! 31/03/2012
Anamnese Vraag naar risicofactoren: •Neuropathie/zenuwbeschadiging •Vaatlijden claudicatio intermittens = ‘etalagebenen’ visus koude voeten?? •Voetzorg - wat doet men zelf? - kennis? 31/03/2012
Verhoogde druk en/of wrijving Inspectie
31/03/2012
LJM?? Niet alleen de ‘prayer sign’ Maar ook ‘gewoon’ kijken:
Niet vergeten Schoeninspectie
17
Monofilamenttest Ter bepaling van Simm’s classificatie minimaal op plantaire zijde van: CM1- CM5 - Hallux Maar….. Als professional wilt u wellicht weten hoe de hele voet qua gevoel is? 31/03/2012
Testen op PAV Protocol Int. Consensus (mei 2011): 1. Palpatie pulsaties 2. Beluisteren vaattonen (hand Doppler) 3. Evt. meten enkel-arm-index (hand
Doppler) door de HA!
31/03/2012
Testen op PAV 1. Palpatie a. dorsalis pedis en a. tibialis post
1 van de 2 goed te palperen = geen teken van PAV!
a. dorsalis pedis 31/03/2012
a. tibialis post
Testen op PAV 2. Beiden NIET palpabel: Gebruik hand Doppler om naar vaattonen te luisteren tri- of bifasisch = goed monofasisch bepalen
= EAI
geen vaattonen te vinden
naar arts! 31/03/2012
Temperatuur van de voeten testen ‘Meten’ huidtemperatuur: Palpatie Infrarood huidtemperatuurmeter Thermoscale 22
‘Meten’ huidtemperatuur Palpatie van de knie naar de tenen (= van proximaal naar distaal)
23
Meten van de huidtemperatuur Meer nauwkeurig: Gebruik de Infrarood Huidtemperatuurmeter >2° verschil tussen beide voeten = alarm! Huisarts dient na te gaan wat de reden is (infectie? PAV? Beginnende Charcotvoet?) 24
Gericht voetonderzoek NA verwijzing Diep gevoel stemvorktest Wat zegt u dat?? Voetfunctie Wat wilt u weten? Blauwdrukken maken … 31/03/2012
Wat doet de huisarts? •
CVZ-rapport zegt: Bepaling Simm’s classificatie = taak huisarts/POH-er tijdens jaarcontrole
•
Verwijzing bij Simm’s 1-3: ADVIES: Volgens zorgprofielen
•
Bekostiging vanaf 2013: Simm’s 0 alleen vanuit aanvullingspakket Simm’s 1-3 vanuit basisverzekering 31/03/2012
31/03/2012
31/03/2012
Behandelfrequentie= advies! Simm’s
Zorgprofiel
Hoofdbehandelaar
1
Zorgprofiel 1
Medisch pedicure/ Pedicure DV
2
Zorgprofiel 2
Podotherapeut evt.voetzorg MP/DV
2
Zorgprofiel 3
Podotherapeut evt.voetzorg MP/DV
3
Zorgprofiel 4
Podotherapeut evt.voetzorg MP/DV
U WORDT IN ELK PROFIEL GENOEMD!! 31/03/2012
Valkuilen ZUCHT….moet dit?? Willen we wel samenwerken en met wie? Hoe pak ik dit nu aan? Bang voor concurrentie?
Alles draait om kwaliteit 31/03/2012
Belangrijke andere zaken Informatie/educatie patiënt: - wat en wanneer? ‘Maak je patiënt niet zieker dan hij/zij al is!’ Communicatie: - wat en wanneer? - rapportage naar alle collegae waarmee je samenwerkt 31/03/2012
Kans of bedreiging? KANS De gespecialiseerde pedicure (DV/MP) wordt nu de professional die hij/zij graag wil zijn Uniformiteit (protocollen, tarieven) is belangrijk Als één groep optreden en samenwerken BEDREIGING?? 31/03/2012
Samen aan de slag??
WORDT VERVOLGD! 31/03/2012
Ketenzorg en het basispakket: Waar blijft mijn vergoeding? Tineke de Beer – medisch pedicure Ingrid Ruys- diabetespodotherapeut
Inleiding Ontstaan van zorggroepen door heel NL Onduidelijkheid over werkwijze Veel vragen van collega’s Wie doet wat en wat kost dat?
Voorspelling* 2007 670.000 patiënten met DM (4% NL) 2007 71.000 nieuwe patiënten 2025 1.300.000 patiënten (8% NL) *Baan CA, Hutten JBF, Rijken PM (2003) Afstemming in de zorg. Een achtergrondstudie naar de zorg voor mensen met een chronische aandoening. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. RIVMrapportnummer 282701005
Integrale bekostiging Multidisciplinaire samenwerking Patiëntengegevens toegankelijk via ICT Basis Zorgstandaard NDF Basis is zorgvraag of aandoening van de patiënt Iedere zorggroep eigen inhoud en vorm
Landelijk Programma Diabetes Ketenzorg* Start januari 2007 10 zorggroepen
* Struijs JN, van Til JT, Baan CA (2009) Experimenteren met de keten-dbc diabetes. De eerste zichtbare effecten. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. RIVM-rapportnummer 260014001
Tegelijkertijd…..
2009
Maart 2010*
*van Til JT, de Wildt JE, Struijs JN (2010): De organisatie van zorggroepen anno 2010 : Huidige stand van zaken en de ontwikkelingen in de afgelopen jaren. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. RIVM-rapportnummer 260332001
Kenmerken keten-DBC Eén prestatie/zorgpakket tegen een integraal tarief Inhoud conform NDF zorgstandaard ‘Ongecompliceerde’ basiszorg Activiteiten omschreven, uitvoerders vrij Tarief is vrij Keten-DBC wordt gesloten als ziekenhuisDBC wordt geopend
Voetzorg voor DM type 2
Geschat in NL 1.000.000 mensen DM2 (2011) 15-25% ontwikkelt een ‘diabetische voet’
Simm’s classificatie Leidend voor CVZ Geschat 87-92% = Simm’s 0 en 1 Behandeldoel: – Preventie van ulcera – Vooral goede voetzorg – Educatie!!!!
Geschat 7-13% = Simm’s 2 en 3 ± 5% wordt behandeld in de 2e lijn = Simm’s 3
Getallen PoZoB 2011 Past bij Simm’s 1/2
20.21%
Simm’s 0
73.84%
Simm’s 1
0.23%
Simm’s 2
2.50%
Simm’s 3
3.22%
Januari 2011 rapport CVZ (college voor zorgverzekeringen) Verzekerde voetzorg Simm’s 1 of > – Jaarlijkse controle met Simm’s bepaling – Behandeling risicofactoren – Behandeling huid/nagels en voetvorm/stand – Educatie over lifestyle – Advisering adequaat schoeisel
Januari 2011 CVZ Niet verzekerde zorg: – Verwijdering callus (verzorgend/cosmetisch) – Algemene nagelverzorging
Gemodificeerde Simm’s classificatie en zorgprofielen
Behandelfrequentie Gericht voetonderzoek/consult Voetbehandeling Zorgprofiel 1
1x/jr. voetonderzoek door MP/DV 8x /jaar
Zorgprofiel 2
1x/jr. voetond. Podotherapeut 1x/jr. controle Podotherapeut
8x /jaar
Zorgprofiel 3
1x/jr. voetond. Podotherapeut + behandeling deformiteiten 2x/jr. controle Podotherapeut
8x /jaar
Zorgprofiel 4
2x/jr. voetond. Podotherapeut + behandeling deformiteiten 2x/jr. controle Podotherapeut
12x /jaar
Is deze markt wel transparant genoeg voor iedereen??? Zorgverzekeraars Zorginkoop markt
Verzekerings markt
Consumenten Patiënten
Zorgaanbieders
Zorgverleningsmarkt
Valkuilen Willen we wel samenwerken? Bang voor concurrentie! Alles draait om kwaliteit
Conclusie Uniformiteit (protocollen, tarieven) Als één groep samenwerken
U ontdekt een klein wondje: is dit alarm of niet? Ingrid Ruys diabetespodotherapeut
Pedicurecongres 2012 ASWS 31/03/2012
Conclusie:
Anamnese Inspectie Onderzoek Beleid
Alarmbellen
Rustpijn aanwezig (Fontaine IV) Oedemateuze voet en been Roodheid, geen warmte! Snelle uitbreiding ulcera
Maakt u zich zorgen bij A of B?
A
B
Situatie na 2 weken….
Verschillen en overeenkomsten
Beide ptn. SIMM 3 Dagelijkse inspectie Beide hebben aangepast schoeisel Compliance
Een beetje eelt…
Kijken, voelen, ervaring!
Een beetje eelt…
Een beetje eelt…
Dus: Altijd blijven waarnemen
Let wel:
Pedicure → pedicure DM-aantekening → medisch pedicure → podotherapeut →diabetespodotherapeut Meer verantwoordelijkheid Meer uitdaging Meer risico!!! Korte lijnen
Dus alleen kijken, daar red je het niet mee!
Onderzoek: > 2.2 graden verschil
Wanneer…..
Bij mensen met diabetes ontstaat na verloop van tijd neuropathie (gevoelloosheid) Hierdoor worden mogelijke complicaties zoals een wond niet tijdig of niet opgemerkt
Dagelijkse inspectie
Om amputaties te voorkomen is het belangrijk om wonden te voorkomen Wonden kun je “voorkomen” door dagelijks de voeten te controleren Uit onderzoek is gebleken dat dit nu juist het probleem is: Het valt niet mee om iedere dag naar de voeten te kijken!
Maar kunnen we alles zien?
25.6° C
35.1°C
33.7°C
Röntgenfoto Gipsredressie > TCC Wekelijks gipswissel met temp. meting
Uit recent wetenschappelijk onderzoek is gebleken dat de voettemperaturen een belangrijke maatstaf zijn voor het ontstaan van voetulcera Dit heeft geleid tot de ontwikkeling van de infraroodthermometer
Blijven waarnemen….
Bedankt voor uw aandacht!
Alleen is maar alleen Samen sta je sterker
1
Even voorstellen: • Podotherapeut Olga Serrée • Medisch Pedicure Monique van der Wiele
2
Inhoud Lezing Samenwerken: • Waarom • Hoe • Met wie
patiënt/cliënt centraal en optimaliseren zorg communiceren en afspraken maken podotherapie
Conclusie •Optimale zorg bieden
3
Vormen samenwerking • Intern In een Gezondheidscentrum Bij een podotherapie praktijk In een ziekenhuis (voetenpoli)
• Extern vanuit een eigen zelfstandige praktijk Vanuit een ambulante functie Vanuit een verzorgings/verpleegtehuis
4
Samenwerken hoe Standaardisatie van zorg met DAARIN maatwerk.
• Profiel • Communicatie • Afspraken
5
Tips voor 1e contact Hoe en waar samenwerken? Part-time/dagdeel in voetenteam/podotherapiepraktijk Met wie? Draaiboek- welke informatie zoek je? Sterke en zwakke punten Verzorgend en of technieken Richtlijnen Zorgmodule als leidraad Virtueel samenwerken 6
+ + + + +
Neem initiatief Geef je kader aan Geef en vraag feedback Verwijsbriefje of telefonisch overleg Blijf kritisch maar niet via de patiënt
- Behandelplan aan patiënt meegeven - Afwachten bij risico twijfel
7
Conclusie Samen sta je sterk! Voordelen samenwerking: Overleg Feedback Scholing Toekomst
8
Samen sterk!
9
Houden of weggeven? Pedicurecongres 31 maart 2012
Inhoud • Interactieve ‘Zoem’sessie t.a.v. het werken met de Simm’s-classificatie • (En de ‘after lunchdip’ voorkomen)
Spelregels • Casus wordt geprojecteerd • Af en toe wordt een moment van 60 seconden ingebouwd om met een van uw buren te overleggen (zoem – zoem) • Soms wordt via handopsteken uw mening geïnventariseerd. • Eventueel wordt om een toelichting gevraagd
Casus 1 Deze type 2 diabetespatiënt heeft geen voetklachten en volgens de POH-er een Simm’s 1 classificatie vanwege afwezigheid van de protectieve sensibiliteit 1.
Bent u het eens met deze Simm’s classificatie? Ja Nee
2.
Wie is volgens u de hoofdbehandelaar? Uzelf (houden) Podotherapeut (weggeven)
Simms 1 Ja of Nee Hoofdbehandelaar U of Podotherapeut
Antwoord casus 1 Bent u het eens met deze Simm’s classificatie? Nee
verlies PS + eeltvorming = Simm’s 2
Wie is volgens u de hoofdbehandelaar? (Weggeven)Podotherapeut zorgt voor betere afwikkeling In overleg: U voert voetzorg uit (houden), maar u bent niet de hoofdbehandelaar
Casus 2
Mevrouw Z. heeft zowel type 2 diabetes als reumatoïde artritis. Haar voetvorm verandert steeds verder: vooral het vetkussen komt daardoor compleet verkeerd onder de voet te liggen. Een combinatie van 2 ziektebeelden betekent per definitie een hoog risicovoet Ja Nee U ziet tekenen van PAV Ja Nee
Combinatie RA+DM=hoog risico Ja of Nee Tekenen van PAV?? Ja of Nee
Antwoord casus 2 • Een combinatie van 2 ziektebeelden betekent per definitie een hoog risicovoet • Nee: u dient de Simm’s classificatie gewoon te bepalen • U ziet tekenen van PAV • Nee: het dikke vetkussen pleit daar juist tegen
Casus 3 U heeft meneer T. als jaren onder behandeling. Hij heeft een Simm’s 0 classificatie (verlies PS) en zijn HA vraagt of u het jaarlijkse voetonderzoek wilt uitvoeren, omdat zijn POH-er ziek is. Gaat u in op dit verzoek? Ja (=houden) Nee (= weggeven) Mag u, wettelijk gezien, gehoor geven aan dit verzoek? Ja (=houden) Nee (= weggeven)
Jaarcontrole doen? Ja of Nee Mag dit wetteljk? Ja of Nee
Antwoord casus 3 Gaat u in op dit verzoek? Ja (=houden) Mag u, wettelijk gezien, gehoor geven aan dit verzoek? Ja (=houden)
Vervolg Casus 3 U constateert roodheid en schilfering onder de voet en u hebt het vermoeden van een schimmelinfectie U raadt meneer aan per direct Lamisil once te gaan gebruiken Ja Nee Infectie = warmte = Simm’s 2 Ja Nee
Lamisil once? Ja of Nee Simm’s 2 Ja of Nee
Antwoord casus 3 U constateert roodheid en schilfering onder de voet en u hebt het vermoeden van een schimmelinfectie U raadt meneer aan per direct Lamisil once te gaan gebruiken Nee: U kan en mag geen diagnose stellen Infectie = warmte = Simm’s 2 Nee: Simm’s 2 = verlies PS en/of PAV + evt. tekenen van verhoogde druk
Casus 4 Kan een Simm’s 1 classificatie veranderen in een Simm’s 0 classificatie na verloop van tijd? Ja Nee Kan een Simm’s 2 classificatie spontaan veranderen in een Simm’s 1 classificatie na verloop van tijd? Ja Nee
Simm’s 1 naar 0?Ja / Nee? Simm’s 2 naar 1?Ja / Nee?
Antwoord Casus 4 Kan een Simm’s 1 classificatie veranderen in een Simm’s 0 classificatie na verloop van tijd? Ja bv. Hernia met verlies PS die geneest Kan een Simm’s 2 classificatie spontaan veranderen in een Simm’s 1 classificatie na verloop van tijd? Nee, niet spontaan! WEL na succesvolle zooltherapie
Casus 5 Een 75-jarige dame komt al jaren bij u voor de voetverzorging. Zij heeft altijd een Simm’s 0 gehad, maar nu heeft de huisarts een Simm’s 1 vastgesteld. Vorige maand vertelde haar partner, dat mevrouw inmiddels licht dementerend is. Dit maakt het bepalen van een Simm’s classificatie onmogelijk Ja Nee U bent en blijft op dit moment de hoofdbehandelaar Ja Nee
Simm’s bepalen onmogelijk Ja of Nee Hoofdbehandelaar? Ja of Nee
Antwoord casus 5 Dit maakt het bepalen van een Simm’s classificatie onmogelijk Nee, wel lastiger, omdat de bepaling van verlies PS niet mogelijk is. Testen op PAV en verhoogde druk zijn niet subjectief en kunnen gewoon beoordeeld worden U bent en blijft op dit moment de hoofdbehandelaar Ja, de HA heeft Simm’s 1 bepaald, dus U gaat door met de behandelingen
Goed gedaan???
Vragen achteraf kunt u mailen naar
[email protected]
De laatste ronde…..
Warming-up
Eerst even de benen strekken…
Ook de armen doen mee…
Een neurologisch testje: Breng met gesloten ogen uw wijsvinger naar uw neustop
Spelregels
U gaat allemaal staan met uw A en B kaart in de hand
Na de vraag: steek uw keuze goed omhoog
Is uw antwoord FOUT gaan zitten Is uw antwoord GOED blijven staan
Wie blijft staan tot het einde?
Vraag 1 Alle diabetes patiënten met een Simm’s 0 classificatie krijgen geen vergoeding vanuit de basisverzekering voor voetzorg A
JUIST
B
ONJUIST
Vraag 2 U treft een bloedblaar onder de voet van een diabetes patiënt. Wat doet U? A
VERWIJZEN
B
ZELF BEHANDELEN EN DRUKVRIJ LEGGEN
Vraag 3 Door de bekostiging van voetzorg vanuit de basisverzekering vervalt per 2013 de aanvullende verzekering A
JUIST
B
ONJUIST
Vraag 4 Een diabetes patiënt met eelt op de bal van de voet valt per definitie in de Simm’s 1 risicoklasse A
JUIST
B
ONJUIST
Vraag 5 Deze diabetes patiënt is bekend met verminderd gevoel in beide voeten. Welke Simm’s classificatie is dit? A
Simm’s 1
B
Simm’s 2
Vraag 6 Bij uw diabetes patiënt voert u een screening uit om de Simm’s classificatie te bepalen. U constateert: Monofilament normaal Stemvorktest afwijkend op linkervoet Pulsaties rechtervoet normaal Op linkervoet is alleen de a.tibialis post. te voelen
A
Simm’s 0
B
Simm’s 1
AB
Simm’s 2
Vraag 7 Het aantal diabetes patiënten in de risicocategorieën Simm’s 0 en 1 is 2x zo groot als in de Simm’s 2 en 3 (±66% om 33%) A
JUIST
B
ONJUIST
Simm’s 0 + 1 = ± 90% (87-92%) Simm’s 2 + 3 = ± 10% (7-13%)
HEBBEN WE EEN WINNAAR???
11
Helemaal tot slot Tekenen van PAV: hoe en wat?? Aanmelden kan nu al: www.asws.nl
Wel thuis en tot ziens!
Dank voor uw aandacht en actieve bijdrage
15 september 2012
Dank aan ASWS en alle sponsoren
