Faculteit Rechtsgeleerdheid Universiteit Gent Academiejaar 2009-10
DE TOESTEMMING VOOR GENEESMIDDELENONDERZOEK BIJ MINDERJARIGEN
Masterproef van de opleiding „Master in de rechten‟
Ingediend door
Stephanie van den Brande (studentennr. 20053328) (major: Burgerlijk- en strafrecht)
Promotor: Professor Doctor Tom Balthazar Commissaris: Mevrouw Tessa Gombeer
DANKWOORD
Voor de begeleiding en opvolging van mijn masterproef dank ik Prof. Dr. TOM BALTHAZAR. Mijn dank gaat ook uit naar het ethisch comité UZ Gent, naar Prof. Dr. YVES BENOIT en diens medewerkster Mevr. VÉRONIQUE VAN DE VELDE en naar Prof. Dr. DIRK MATTHYS voor hun bereidwillige uitwisseling van inzichten en ervaringen. De blijvende steun van mijn ouders was een aansporing bij het opstellen van dit werkstuk. Vooral lieve dank aan mama voor het proeflezen.
INHOUDSTAFEL DANKWOORD ........................................................................................................................................ INHOUDSTAFEL.................................................................................................................................... I INLEIDING............................................................................................................................................. 1 DEEL I: Situatie vóór de wet van 7 mei 2004 (België)........................................................................... 3 Hoofdstuk 1: Geoorloofdheid van experimenten op de menselijke persoon ...................................... 3 Afdeling 1: Geoorloofdheid op ethisch vlak................................................................................... 3 Afdeling 2: Geoorloofdheid op juridisch vlak ................................................................................ 4 2.1 Inbreuk op de morele en fysieke integriteit .......................................................................... 4 2.2 Wetgevend kader .................................................................................................................. 5 2.2.1 Belgische regelgeving ................................................................................................... 6 2.2.2 Europese initiatieven ..................................................................................................... 8 2.2.3 Internationale bepalingen .............................................................................................. 9 Afdeling 3: Beschermingsvoorwaarden........................................................................................ 12 3.1 Wetenschappelijke aanvaardbaarheid ................................................................................ 12 3.2 Proportionaliteit .................................................................................................................. 12 3.3 Geïnformeerde toestemming .............................................................................................. 13 3.4 Toezicht door het ethisch comité........................................................................................ 14 DEEL II: Wet van 7 mei 2004 inzake experimenten op de menselijke persoon ................................... 15 Hoofdstuk 1: Toepassingsgebied ...................................................................................................... 15 Afdeling 1: Totstandkoming ......................................................................................................... 15 Afdeling 2: Begripsomschrijvingen en toepassingsgebied ........................................................... 15 2.1 Experiment ......................................................................................................................... 15 2.2 Menselijke persoon............................................................................................................. 19 2.3 Goede klinische praktijken ................................................................................................. 19 2.4 Niet-commercieel experiment ............................................................................................ 20 Hoofdstuk 2: Actoren ........................................................................................................................ 21 Afdeling 1: Deelnemer ................................................................................................................. 21 1.1 Omschrijving ...................................................................................................................... 21 1.2 Bescherming van de deelnemer .......................................................................................... 21 1.2.1 Algemene beschermingsmaatregelen .......................................................................... 21 1.2.2 Bijzondere beschermingsmaatregelen voor kwetsbare categorieën van personen ...... 23 1.2.3 Sancties ....................................................................................................................... 24 Afdeling 2: Opdrachtgever ........................................................................................................... 25 Afdeling 3: Onderzoeker .............................................................................................................. 26 Afdeling 4: Ethisch comité ........................................................................................................... 28 4.1 Omschrijving ...................................................................................................................... 28 4.2 Onafhankelijkheidsvereiste ................................................................................................ 29 4.3 Opdrachten ......................................................................................................................... 30 I
4.3.1 Voorafgaande vereiste................................................................................................. 30 4.3.2 Gunstig advies ............................................................................................................. 30 4.3.3 Andere bevoegdheden ................................................................................................. 33 Afdeling 5: Minister van Volksgezondheid .................................................................................. 34 Hoofdstuk 3: Uitvoeringsbesluiten en wijzigingen na de inwerkingtreding van de experimentenwet ................................................................................................................................... 37 Afdeling 1: Uitvoeringsbesluiten .................................................................................................. 37 Afdeling 2: Relevante wijzigingen na de totstandkoming van de experimentenwet .................... 38 2.1 Wetswijzigingen ................................................................................................................. 38 2.2 Europese nieuwigheden ...................................................................................................... 39 2.2.1 GCP ............................................................................................................................. 39 2.2.2 Aanvullend protocol van 25 januari 2005 inzake biomedisch onderzoek bij het EVRM-BIO ................................................................................................................ 41 DEEL III: Geneesmiddelenonderzoek bij minderjarigen ...................................................................... 42 Hoofdstuk 1: Belang en geoorloofdheid ........................................................................................... 42 Hoofdstuk 2: Dilemma‟s ................................................................................................................... 43 Hoofdstuk 3: Specifieke beschermingsbepalingen voor minderjarigen ............................................ 47 Afdeling 1: Procedure voor geneesmiddelenonderzoek bij minderjarigen................................... 47 1.1 Europees pleidooi voor kinderresearch .............................................................................. 47 1.2 Verordening 1901/2006 betreffende geneesmiddelen voor pediatrisch gebruik ................ 47 1.2.1 Doelstellingen ............................................................................................................. 47 1.2.2 Procedure .................................................................................................................... 49 a) Plan voor pediatrisch onderzoek.................................................................................. 49 b) Comité Pediatrie .......................................................................................................... 51 c) Europees symbool voor pediatrisch gebruik................................................................ 52 d) Communicatie ............................................................................................................. 52 e) Financiering ................................................................................................................. 54 1.3 Rekrutering van minderjarige proefpersonen ..................................................................... 55 1.4 Tijdstip waarop minderjarigen betrokken moeten worden bij interventioneel geneesmiddelenonderzoek ................................................................................................ 56 1.5 Subgroepen binnen de minderjarige bevolkingsgroep ....................................................... 56 Afdeling 2: Bijzondere geoorloofdheidsvereisten in de experimentenwet ................................... 58 2.1 Ratio ................................................................................................................................... 58 2.2 Verband met klinische toestand of enkel uitvoerbaar bij minderjarigen ............................ 58 2.3 Noodzakelijk ter bevestiging van resultaten bij bekwame volwassenen en direct voordeel voor de patiëntengroep ...................................................................................................... 58 2.4 Redelijke verhouding tussen de risico‟s en de voordelen................................................... 59 2.5 Beperking tot een minimum aan pijn, ongemak en risico .................................................. 61 2.6 Bijzondere samenstelling van het ethisch comité ............................................................... 61 2.7 Overige vereisten................................................................................................................ 62 Afdeling 3: De toestemming van de minderjarige proefpersoon .................................................. 62 II
3.1 Het principe van de informed consent ................................................................................ 62 3.1.1 De informed consent als conditio sine qua non voor een legitiem experiment ........... 62 3.1.2 De informed consent ontrafeld .................................................................................... 64 a) Begripsomschrijving.................................................................................................... 64 b) Vrije toestemming ....................................................................................................... 64 c) Geïnformeerde toestemming ....................................................................................... 66 d) Schriftelijke toestemming............................................................................................ 71 3.1.3 De therapeutische exceptie als uitzondering op de informed consent? ....................... 71 3.2 Uitzonderingsregime voor minderjarige proefpersonen ..................................................... 72 3.2.1 Handelingsonbekwaamheid: struikelblok voor een volwaardige informed consent ... 72 a) Principiële handelingsonbekwaamheid ....................................................................... 72 b) Ouderlijk gezag in het belang van het kind ................................................................. 73 c) Relatieve handelingsbekwaamheid.............................................................................. 76 3.2.2 Wie stemt toe tot het geneesmiddelenonderzoek? ...................................................... 78 a) De geïnformeerde toestemming ratione personae vóór de experimentenwet .............. 78 b) De geïnformeerde toestemming ratione personae ....................................................... 79 c) Belangenconflicten ...................................................................................................... 85 3.2.3 Recht tot inkeer ........................................................................................................... 86 3.3 Toestemming voor andere ingrijpende medische handelingen .......................................... 87 3.4 Het regime voor handelingsonbekwame meerderjarigen en personen van wie de toestemming niet kan worden verkregen wegens hoogdringendheid ............................... 89 DEEL IV: Rechtsvergelijkend onderzoek ............................................................................................. 91 Hoofdstuk 1: Nederland .................................................................................................................... 91 Afdeling 1: Geoorloofdheid .......................................................................................................... 91 Afdeling 2: Toestemming ............................................................................................................. 95 2.1 Toestemming op institutioneel vlak ................................................................................... 95 2.1.1 Ethische toetsingscommissies ..................................................................................... 95 2.1.2 De centrale toetsingscommissie .................................................................................. 95 2.2 Toestemming voor (geneesmiddelen)onderzoek bij minderjarigen ................................... 98 Afdeling 3: Toekomstperspectieven ........................................................................................... 100 Hoofdstuk 2: Verenigde Staten ....................................................................................................... 103 Afdeling 1: Geoorloofdheid ........................................................................................................ 103 1.1 Het juridische kader voor geoorloofde experimenten bij minderjarigen .......................... 103 1.2 Het risico als determinant voor een geoorloofd experiment............................................. 107 Afdeling 2: Toestemming ........................................................................................................... 109 2.1 Toestemming op institutioneel vlak ................................................................................. 109 2.2 Toestemming voor experimenten bij minderjarigen ........................................................ 112 2.2.1 De parental permission.............................................................................................. 112 2.2.2 De assent van de minderjarige proefpersoon ............................................................ 114 DEEL V: Praktijkgericht onderzoek ................................................................................................... 120 III
BESLUIT ............................................................................................................................................ 123 LIJST VAN GEBRUIKTE AFKORTINGEN .................................................................................... 127 BIJLAGEN .......................................................................................................................................... 129 Bijlage 1: Informatie- en toestemmingsformulier voor de ouders (neuroblastoom-studie UZ Gent) .................................................................................................................................................... 129 Bijlage 2: Informatie- en instemmingsformulier voor minderjarigen ouder dan twaalf jaar (neuroblastoom-studie UZ Gent) ................................................................................................ 139 Bijlage 3: Instemmingsformulier voor minderjarigen jonger dan twaalf jaar (neuroblastoomstudie UZ Gent) .......................................................................................................................... 147 BIBLIOGRAFIE ................................................................................................................................. 148
IV
INLEIDING
1. Ieder mens, volwassen of minderjarig, heeft baat bij doeltreffende, veilige en tolerante geneesmiddelen. Om de werking van geneesmiddelen te achterhalen, moet men ze noodgedwongen testen op mensen. Er wordt immers snellere vooruitgang geboekt met de experimentele wetenschap dan
met
empirisch
onderzoek.
Omwille
van
hun
onzekere
uitkomst
wekken
geneesmiddelenonderzoeken evenwel geëmotioneerde reacties los en leiden ze soms tot vooroordelen, de historische misbruiken van proefpersonen indachtig. Bij ieder geneesmiddelenonderzoek moet het belang van de wetenschap constant worden afgewogen tegen de belangen van de individuele proefpersoon. Resoluut het ene belang boven het andere stellen zou immoreel zijn. Enerzijds mag men de nood aan nieuwe en verbeterde behandelingen niet miskennen. Anderzijds moet voldoende respect worden opgebracht voor het unieke wezen dat ieder individu is alsook voor zijn rechten en vrijheden. Dat maakt van experimenten een zeer complexe aangelegenheid. Om het met de woorden van JEAN BERNARD te zeggen: “L’expérimentation humaine est moralement nécessaire et nécessairement immorale”.1 Komende van een situatie waar de wetgeving over geneesmiddelenonderzoek uiterst beperkt was, heeft er de laatste jaren zowel op Europees als op nationaal vlak een explosie aan regelgeving plaatsgevonden die een grote impact heeft nagelaten: onderzoekers moeten voortaan wettelijke vereisten inachtnemen bij het uitvoeren van proeven.
2. Gezien het maatschappelijk belang van geneesmiddelenonderzoek, zijn actualiteitswaarde en de recente ontwikkelingen op wetgevend vlak, was ik geboeid door het thema geneesmiddelenonderzoek bij minderjarigen. De vervlechting van juridische, ethische en medisch-wetenschappelijke aspecten maakte de uitdaging des te interessanter.
In dit werkstuk licht ik de toestemmingsvereisten voor geneesmiddelenonderzoek bij minderjarigen nader toe en toets ik de toepassing ervan in de medische praktijk. Daarbij wordt in rechtsvergelijkend perspectief onderzocht vanaf welk ogenblik minderjarigen moeten worden betrokken bij de beslissing tot deelname.
3. Eerst wordt geschetst hoe experimenten werden gereglementeerd vóór de totstandkoming van de wet inzake experimenten op de menselijke persoon. Daarna wordt stilgestaan bij het toepassingsgebied van de wet. Om met kennis van zaken het geneesmiddelenonderzoek bij minderjarigen te kunnen behandelen, is het noodzakelijk te weten wat 1
Memorie van toelichting bij het wetsontwerp inzake experimenten op de menselijke persoon (hierna verkort Memorie van toelichting), Parl.St. Kamer 2003-04, nr. 51K0798/001, 7.
1
de wetgever verstaat onder het begrip „experiment‟, welke vormen er bestaan en toegelaten zijn en aan welke voorwaarden zij dienen te voldoen. Dit laat toe om het geneesmiddelenonderzoek te kaderen binnen het ruime begrip „experiment‟. Er wordt ook stilgestaan bij de verschillende actoren die betrokken zijn bij een experiment en welke rol zij daarbij vervullen. Vervolgens volgt een bespreking van het geneesmiddelenonderzoek bij de kwetsbare groep van de minderjarigen, waarbij eerst de geoorloofdheid en het belang van het geneesmiddelenonderzoek bij deze
bevolkingsgroep
wordt
geschetst.
Verder
worden
enkele
pijnpunten
inzake
geneesmiddelenonderzoek bij minderjarigen toegelicht die tot op heden aanleiding geven tot ethische discussies. Daarna wordt geanalyseerd waarom alsook op welke wijze de EUROPESE UNIE de farmaceutische industrie heeft overtuigd meer onderzoek naar geneesmiddelen voor pediatrisch gebruik te ontwikkelen en welk belang de minderjarige populatie daarbij heeft. Er wordt ook ingegaan op de bijzondere voorwaarden die ten aanzien van minderjarige proefpersonen moeten worden nageleefd, waarbij uitgebreid aandacht wordt besteed aan de vereiste van de geïnformeerde toestemming. Dienaangaande dringen zich enkele vragen op: wat houdt een geïnformeerde toestemming in? Welke voorwaarden gelden er voor een geïnformeerde toestemming? Wie geeft toestemming tot deelname aan een geneesmiddelenonderzoek? Wanneer kan een minderjarige zelf toestemmen? Kan een minderjarige weigeren deel te nemen of terugkomen op zijn beslissing tot deelname? Op elk van deze vragen wordt een antwoord geformuleerd. Verder wordt onderzocht hoe een geneesmiddelenonderzoek bij minderjarigen buiten onze landsgrenzen wordt gevoerd. Bij dit rechtsvergelijkend onderzoek worden drie zaken onderzocht: vooreerst de geoorloofdheid van het geneesmiddelenonderzoek bij minderjarigen, vervolgens wie het onderzoek goedkeurt op institutioneel vlak en ten slotte wordt nagegaan wie toestemming moet geven tot deelname: de ouders en/of de minderjarige. Daarbij worden telkens de gelijkenissen en verschillen met ons recht geanalyseerd. De keuze voor het Nederlandse recht kan worden verantwoord door het feit dat de Nederlandse wetgever de participatie van de minderjarige proefpersoon in de toestemmingsprocedure afhankelijk stelt van leeftijdsgrenzen, in tegenstelling tot zijn Belgische collega. De vergelijking met het Amerikaanse recht is dan weer interessant om de verschillen met de EUROPESE UNIE te belichten. Ten slotte volgt er een deel „Praktijkgericht onderzoek‟. Hier wordt nagegaan hoe de recente wetgeving inzake geneesmiddelenonderzoek bij minderjarigen werd onthaald in de medische wereld.
2
DEEL I: Situatie vóór de wet van 7 mei 2004 (België)
HOOFDSTUK 1: GEOORLOOFDHEID VAN EXPERIMENTEN OP DE MENSELIJKE PERSOON
Afdeling 1: Geoorloofdheid op ethisch vlak 4. De gezondheidszorg staat centraal in het maatschappelijk leven. Gespaard blijven van ziekte is een verlangen dat iedere mens koestert. Wie er toch door getroffen wordt, hoopt op een doeltreffende behandeling met het oog op genezing. Het uitdokteren van een effectieve behandeling voor het bestrijden van ziektes gebeurt echter niet van vandaag op morgen: het is een proces van trial and error. Daaruit volgt dat men zich soms op onbekend terrein dient te begeven indien men wil komen tot verfijnde en succesvolle remedies die op een uitgebreide kennis steunen. Bijgevolg is vooruitgang in de wetenschap enkel mogelijk mits het uitvoeren van experimenten. Niet enkel de wetenschap zelf, maar iedere burger heeft daar baat bij. Dit had men reeds in de negentiende eeuw begrepen, waar de ontwikkeling van een wetenschappelijke geneeskunde gebaseerd was op de regels van de experimentele wetenschap.2 Experimenten op de menselijke persoon zijn dus niet nieuw. Omdat experimenten naast de wetenschap ook de gemeenschap en de mensheid dienen, houdt dit een morele plicht tot experimenteren in.3 Deze morele plicht op zich volstaat evenwel niet om experimenten zomaar te rechtvaardigen vermits ze in conflict komt met het recht op morele en fysieke integriteit dat inherent verbonden is aan iedere persoon (infra 4, nr. 6). Dit belangenconflict doet zich bij ieder experiment voor. Het evenwicht tussen beide belangen wordt verzekerd door een aantal beginselen die van onschatbare waarde zijn geworden voor de geoorloofdheid van experimenten (infra 21, nr. 38 e.v.).4
5. Sinds de excessen gedurende de Tweede Wereldoorlog was men het er wereldwijd over eens dat de menselijke waardigheid nooit meer met de voeten mocht worden getreden. Deze overtuiging mondde uit in tal van internationale verklaringen en verdragen waarin vorm werd gegeven aan de rechten van 2
Memorie van toelichting, Parl.St. Kamer 2003-04, nr. 51K0798/001, 7. Memorie van toelichting, Parl.St. Kamer 2003-04, nr. 51K0798/001, 7. 4 Memorie van toelichting, Parl.St. Kamer 2003-04, nr. 51K0798/001, 7-8; L. BERGKAMP, Het proefdier mens, Alphen aan den Rijn, Samsom, 1988, 1-2 en 45-53; I. GEERS en K. DEVOLDER, “Wet medische experimenten vanuit aansprakelijkheidsperspectief” in H. BOCKEN (ed.), Nieuwe wettelijke regelingen voor vergoeding van gezondheidsschade: de wet van 15 mei 2007 betreffende de vergoeding van schade als gevolg van gezondheidszorgen, Mechelen, Kluwer, 2008, (3) 3-4, nrs. 1-2; E. LANGENAKEN, “Commentaires et réflexions à propos de la loi du 7 mai 2004 relative aux expérimentations sur la personne humaine”, JT 2005, (465) 465-66, nr. 1; RAADGEVEND COMITÉ VOOR BIO-ETHIEK, Advies nr. 13 van 9 juli 2001 betreffende experimenten met mensen, https://portal.health.fgov.be/pls/portal/docs/PAGE/INTERNET_PG/HOMEPAGE_MENU/GEZONDHEIDZORG1_MENU/ OVERLEGSTRUCTUREN1_MENU/COMITEES1_MENU/BIOETHISCHECOMMISSIE1_MENU/AVIS25_MENU/AVIS 25_DOCS/ADVIES13-EXPERIMENTEN%20MET%20MENSEN.PDF, 5-6. 3
3
de mens; rechten waarvan in geen enkele omstandigheid of onder geen enkel voorwendsel kon worden afgeweken (infra 8, nr. 12 e.v.). Aldus werden onder meer het recht op leven, het recht op morele en fysieke integriteit en het recht op privacy erkend als grondrechten. Niettemin was men zich bewust van de noodzaak tot experimenteren. Zo stelde de Verklaring van Helsinki reeds in 1964 het volgende: “medical progress is based on research that ultimately must include studies involving human subjects”.5 Om de juiste werking van een geneesmiddel te achterhalen, moet het aldus worden getest op de mens. De resultaten van dierenproeven kunnen wel al een indicatie opleveren, maar zijn niet volledig te transponeren. Wat bij dieren een minieme reactie veroorzaakt, kan bij de mens grote gevolgen teweegbrengen of vice versa.6
Afdeling 2: Geoorloofdheid op juridisch vlak
2.1 INBREUK OP DE MORELE EN FYSIEKE INTEGRITEIT 6. Het recht op de eerbiediging van de morele en fysieke integriteit wordt gewaarborgd door internationale bepalingen zoals artikel 2 EVRM en artikel 7 BUPO-Verdrag. Men vindt het ook op nationaal niveau terug in artikel 392 e.v. Sw. en in artikel 12 GW. Het recht op morele en fysieke integriteit is een persoonlijkheidsrecht. Dit betekent dat het inherent verbonden is aan iedere persoon, dus ook aan minderjarigen. Wordt dit recht op morele en fysieke integriteit aangetast, dan houdt dit een schending in van een strafrechtelijke bepaling. Bijgevolg maakte het strafrechtelijk verbod ex artikel 392 Sw. een ongestoorde uitoefening van de geneeskunde onmogelijk. Met artikel 70 Sw. werd echter in een uitzondering voorzien: indien de gedraging is voorgeschreven door de wet, is er geen sprake meer van een misdrijf. Opdat niet langer sprake zou zijn van een misdrijf in hoofde van de arts die, mits toestemming van de patiënt, een medische handeling stelt, heeft de wetgever een rechtvaardigingsgrond in het leven geroepen: het KB nr. 78.7 Dit impliceert evenwel niet dat artsen een strafrechtelijke immuniteit genieten. Artikel 38 e.v. KB nr. 78 voorziet namelijk strafsancties en tuchtmaatregelen voor artsen die niet conform het KB handelen.8 Het belang van het KB nr. 78 ligt in het niet langer strafbaar stellen van medisch handelen wegens een inbreuk op de morele en fysieke integriteit. Dit deed de vraag rijzen of een analoge redenering kon worden gevolgd inzake experimenten. Bij gebrek aan een wettelijk kader alsook aan rechtspraak kon 5
Punt 5 uit de introductie bij de Verklaring van Helsinki. J. TER HEERDT, “Geneesmiddelenonderzoek en bijzondere categorieën van proefpersonen: juridische kanttekeningen” in A. PRIMS, B. De RUYVER, E. GULDIX en T. VANSWEEVELT (eds.), Het geneesmiddel juridisch bekeken, Gent, Mys en Breesch, 1998, (35) 39-40, nr. 4. 7 KB nr. 78 10 november 1967 betreffende de uitoefening van gezondheidszorgberoepen, BS 14 november 1967, 11.881. 8 J. TER HEERDT, Het experiment beproefd. Een juridische analyse van medische experimenten met mensen, Antwerpen, Maklu, 2000, 94-98, nrs. 107-11; T. VANSWEEVELT, “Persoonlijkheidsrechten van minderjarigen en grenzen van het ouderlijk gezag; de toestemming van de minderjarige in een medische behandeling” in A. HEYVAERT, R. KRUITHOF en T. VANSWEEVELT (eds.), Juridische aspecten van de geneeskunde, Antwerpen, Kluwer, 1989, (271) 278-80, nr. 10. 6
4
een antwoord op deze vraag slechts worden gevonden in de rechtsleer. Zo meende J. TER HEERDT dat, net zoals de andere medische handelingen, ook experimenten kunnen worden gekwalificeerd als strafrechtelijk gesanctioneerde slagen en verwondingen. Daaruit volgt dat experimenten slechts geoorloofd zijn indien ze een wettelijke grondslag hebben.9 Het heeft evenwel tot de wet van 7 mei 2004 inzake experimenten op de menselijke persoon (hierna verkort experimentenwet) geduurd eer onderzoekers niet meer strafrechtelijk vervolgd konden worden voor het uitvoeren van experimenten conform de wet.10 Door een wettelijk kader te scheppen voor experimenten en daarbij de individuele rechten en vrijheden van de mens te eerbiedigen, werd een evenwicht gevonden tussen enerzijds de morele plicht tot experimenteren ten dienste van de gemeenschap en anderzijds het recht op morele en fysieke integriteit van de individuele proefpersoon. Het ethisch belangenconflict werd bijgevolg grotendeels beslecht.11
2.2 WETGEVEND KADER 7. Met de experimentenwet werd eindelijk een normatief kader gecreëerd voor experimenten, bestaande uit juridische, ethische en deontologische regels waarbij bepaald werd welke werkwijze gevolgd moet worden opdat het experiment geoorloofd zou zijn (infra 15, nr. 26).12 Het voornaamste doel bestond erin de ethische regels die reeds vervat lagen in internationale teksten of gegroeid waren uit de praktijkervaring, afdwingend te maken door ze als rechtsregels te formuleren. Toch was er vóór de experimentenwet geen sprake van een juridisch vacuüm. Wel heerste er een gebrek aan een allesomvattende nationale regelgeving. Derhalve dienden de onderzoekers en de andere actoren die betrokken waren bij het experiment zich te beroepen op een veelheid aan regels, verspreid over verschillende bronnen. Sommige aspecten waren vastgelegd in wetten en besluiten, terwijl andere voortsproten uit internationale teksten of vervat lagen in interne afspraken van ziekenhuizen of onderzoeksinstellingen.13
9
J. TER HEERDT, Het experiment beproefd. Een juridische analyse van medische experimenten met mensen, Antwerpen, Maklu, 2000, 98, nr. 111. 10 Wet 7 mei 2004 inzake experimenten op de menselijke persoon, BS 18 mei 2004. 11 Artikel 5, 4° experimentenwet iuncto artikel 3.2, c) richtl. 2001/20/EG van het Europees Parlement en de Raad, 4 april 2001 betreffende de onderlinge aanpassing van de wettelijke en bestuursrechtelijke bepalingen van de lidstaten inzake de toepassing van goede klinische praktijken bij de uitvoering van klinische proeven met geneesmiddelen voor menselijk gebruik, Pb.L. 1 mei 2001, afl. 121, 34. 12 RAADGEVEND COMITÉ VOOR BIO-ETHIEK, Inleidend verslag bij het advies nr. 13 van 9 juli 2001 betreffende experimenten met mensen, https://portal.health.fgov.be/pls/portal/docs/PAGE/INTERNET_PG/HOMEPAGE_MENU/GEZONDHEIDZORG1_MENU/ OVERLEGSTRUCTUREN1_MENU/COMITEES1_MENU/BIOETHISCHECOMMISSIE1_MENU/AVIS25_MENU/AVIS 25_DOCS/ADVIES13-INLEIDEND%20VERSLAG.PDF, 2. 13 J. TER HEERDT, Het experiment beproefd. Een juridische analyse van medische experimenten met mensen, Antwerpen, Maklu, 2000, 94, nr. 106. Voor een allesomvattend overzicht: zie RAADGEVEND COMITÉ VOOR BIO-ETHIEK, Inleidend verslag bij het advies nr. 13 van 9 juli 2001 betreffende experimenten met mensen, https://portal.health.fgov.be/pls/portal/docs/PAGE/INTERNET_PG/HOMEPAGE_MENU/GEZONDHEIDZORG1_MENU/ OVERLEGSTRUCTUREN1_MENU/COMITEES1_MENU/BIOETHISCHECOMMISSIE1_MENU/AVIS25_MENU/AVIS 25_DOCS/ADVIES13-INLEIDEND%20VERSLAG.PDF.
5
8. Hierna volgt een bondig overzicht van de regelgeving die van toepassing was tot de komst van de experimentenwet. Deze bronnen hebben immers decennia lang experimenten beheerst. Het overzicht laat bovendien toe de verschillen en gelijkenissen met de huidige wet te belichten en toont het belang aan van een allesomvattende regeling op nationaal vlak.
2.2.1 Belgische regelgeving 9. Het KB nr. 78 stelt dat medische handelingen slechts toelaatbaar zijn indien ze beantwoorden aan een therapeutische noodzaak. Deze vereiste gold ook voor de experimenten. Tot vóór de experimentenwet werd inzake experimenten een onderscheid gemaakt tussen enerzijds de therapeutische experimenten of de experimentele therapie en anderzijds de niet-therapeutische experimenten of het biomedisch wetenschappelijk onderzoek.14 Men ging er vanuit dat de therapeutische experimenten een preventief of curatief doel hadden en om die reden geoorloofd waren o.g.v. het KB nr. 78. Wat de niet-therapeutische experimenten betrof, nam men aan dat deze wegens hun gebrek aan therapeutisch nut niet toelaatbaar waren op grond van het KB nr. 78, hoewel men zich bewust was van hun noodzaak.15 Aldus werd voor het geneesmiddelenonderzoek - dat werd ingedeeld als subcategorie van het biomedisch wetenschappelijk onderzoek - een wettelijke basis gevonden in artikel 6bis geneesmiddelenwet.16 Deze bepaling stipuleerde dat “de Koning de algemene voorwaarden kan bepalen waaronder de fabrikanten, de invoerders en de groothandelaars in geneesmiddelen klinische proeven met geneesmiddelen mogen laten uitvoeren of aanmoedigen”. Hierin werd een impliciete toelating van het geneesmiddelenonderzoek gelezen.17 Welke proeven de wetgever viseerde en aan welke voorwaarden geneesmiddelen moesten voldoen om ter registratie te kunnen worden voorgelegd, werd verder uitgewerkt in het KB van 22 september 1992.18 Dit KB is er gekomen ter omzetting van een Europese richtlijn19 en heeft het begrip „goede klinische praktijken‟ in het Belgische recht geïntroduceerd (infra 8, nr. 12). In het KB stond te lezen dat “samenvattingen van klinische bevindingen nadere gegevens dienden te vermelden over proefpersonen met een zekere gevoeligheid voor bepaalde aandoeningen, zoals kinderen”.20 Daaruit werd afgeleid dat de wetgever 14
Dit onderscheid wordt niet langer gehanteerd in de experimentenwet. Daaruit volgt dat beide vormen van experimenten geoorloofd zijn. 15 Memorie van toelichting, Parl.St. Kamer 2003-04, nr. 51K0798/001, 9; J. TER HEERDT, Het experiment beproefd. Een juridische analyse van medische experimenten met mensen, Antwerpen, Maklu, 2000, 94, nr. 106. 16 Wet 25 maart 1964 op de geneesmiddelen, BS 17 april 1964. De wet werd gewijzigd door programmawet 24 december 2002 (I), BS 31 december 2002, 58.686. 17 S. CALLENS en M. GOOSSENS, “Experimenten op mensen - Overzicht van en reflecties bij de wet van 7 mei 2004”, NJW 2004, (1190) 1190-91, nr. 3; H. NYS, Geneeskunde: Recht en medisch handelen, Brussel, Story-Scientia, 1991, 350, nr. 811; J. TER HEERDT, Het experiment beproefd. Een juridische analyse van medische experimenten met mensen, Antwerpen, Maklu, 2000, 113, nr. 135. 18 KB 22 september 1992 tot wijziging van het KB van 16 september 1985 betreffende de normen en voorschriften van toepassing op proeven inzake geneesmiddelen voor menselijk gebruik, BS 5 december 1992, 25.235. 19 Richtl. 91/507/EEG van de Europese Commissie, 19 juli 1991 tot wijziging van de bijlage van Richtlijn 75/318/EEG van de Raad betreffende de onderlinge aanpassing van de wetgevingen van de lidstaten inzake de analytische, toxicologischfarmacologische en klinische normen en voorschriften betreffende proeven op farmaceutische specialiteiten, Pb.L. 26 september 1991, afl. 270, 32. 20 Deel IV, C3, f) KB 22 september 1992.
6
toen reeds het geneesmiddelenonderzoek bij minderjarigen niet afkeurde.21 In 2004 werd het KB opgeheven door het KB van 4 maart 2004.22 Artikel 6bis geneesmiddelenwet werd opgeheven door artikel 34, §2 experimentenwet.
10. Het KB van 12 augustus 1994 heeft een bijdrage geleverd tot het creëren van een wettelijk kader voor experimenten met de erkenning van de ethische comités.23 Eén van hun kerntaken bestaat in het verlenen van een advies over de geoorloofdheid van experimenten, al stelt het KB dat dit advies niet bindend is.24 De wettelijke grondslag voor ethische comités ligt dan weer vervat in artikel 70ter ziekenhuiswet.25
11. De Code van Geneeskundige Plichtenleer wijdt ook een heel hoofdstuk aan experimenten met mensen.26 De Code laat experimenten op de mens uitdrukkelijk toe door te stellen dat deze “absoluut noodzakelijk zijn”.27 In artikel 90 wordt het principe van de geïnformeerde toestemming gehuldigd en wordt bovendien bepaald dat “experimenten slechts toegestaan zijn wanneer de proefpersoon meerderjarig is”. Niettemin stelt artikel 91 dat voor onbekwame deelnemers toestemming moet worden gegeven door hun wettelijke vertegenwoordiger. Daaruit zou men kunnen afleiden dat de Code experimenten bij minderjarigen niet afkeurt.28 De Code zou hier meer klaarheid in moeten scheppen. De Code is niet juridisch afdwingbaar. Daarvoor dient de Koning de Code te bekrachtigen bij een in ministerraad overlegd besluit wat tot op heden nog niet gebeurd is. Hoewel de adviezen van de ORDE DER
GENEESHEREN evenmin bindend zijn, hadden ze een niet geringe invloed op de wijze waarop
artsen met klinische proeven omgingen (infra 14, nr. 24).29
21
J. TER HEERDT, “Geneesmiddelenonderzoek en bijzondere categorieën van proefpersonen: juridische kanttekeningen” in A. PRIMS et al. (eds.), Het geneesmiddel juridisch bekeken, Gent, Mys en Breesch, 1998, (35) 53, nr. 24. 22 KB 4 maart 2004 tot wijziging van het KB van 3 juli 1969 betreffende de registratie van geneesmiddelen en tot wijziging van het KB van 6 juni 1960 betreffende de fabricage, de distributie in het groot en de terhandstelling van geneesmiddelen, BS 10 maart 2004. 23 KB 12 augustus 1994 tot wijziging van het KB van 23 oktober 1964 tot bepaling van de normen die door de ziekenhuizen en hun diensten moeten worden nageleefd, BS 27 september 1994, 24.430. 24 Artikel 1, voorlaatste lid KB 12 augustus 1994. 25 Wet op de ziekenhuizen gecoördineerd op 7 augustus 1987, BS 7 oktober 1987, 14.652. Artikel 70ter werd in de wet ingevoegd door artikel 194 wet 25 januari 1999 houdende sociale bepalingen, BS 6 februari 1999, 3.553. 26 Titel II, hoofdstuk VIII Code van Geneeskundige Plichtenleer 1 januari 1975, www.ordomedic.be/nl/code/hoofdstuk/experimenten-op-mensen. De Code van Geneeskundige Plichtenleer werd uitgevaardigd door de NATIONALE RAAD VAN DE ORDE DER GENEESHEREN en werd het laatst gewijzigd op 21 maart 2009. 27 Artikel 89 Code Geneeskundige Plichtenleer. 28 J. TER HEERDT, “Geneesmiddelenonderzoek en bijzondere categorieën van proefpersonen: juridische kanttekeningen” in A. PRIMS et al. (eds.), Het geneesmiddel juridisch bekeken, Gent, Mys en Breesch, 1998, (35) 54, nr. 25. 29 S. CALLENS en M. GOOSSENS, “Experimenten op mensen - Overzicht van en reflecties bij de wet van 7 mei 2004”, NJW 2004, (1190) 1191-92, nr. 3; J. TER HEERDT, “Geneesmiddelenonderzoek en bijzondere categorieën van proefpersonen: juridische kanttekeningen” in A. PRIMS et al. (eds.), Het geneesmiddel juridisch bekeken, Gent, Mys en Breesch, 1998, (35) 46, nr. 11.
7
2.2.2 Europese initiatieven 12. Sinds de jaren negentig is er inzake experimenten een nieuw fenomeen opgedoken in Europa: „de goede klinische praktijken‟. Dit fenomeen vindt zijn oorsprong in de Good Clinical Practices, een reeks voorschriften die in de jaren zeventig werden uitgevaardigd door de Amerikaanse FOOD AND DRUG ADMINISTRATION.30 Het betreft richtlijnen voor een ethisch en juridisch geoorloofd geneesmiddelenonderzoek, met de vereiste van een geïnformeerde toestemming als één van de belangrijkste pijlers. Deze richtsnoeren worden tot op heden beschouwd als de belangrijkste basisprincipes inzake geneesmiddelenonderzoek.31 Naar het Amerikaanse voorbeeld heeft ook de EUROPESE UNIE good clinical practices (hierna verkort GCP) uitgevaardigd. Dit gebeurde voor het eerst met de Note for guidance: good clinical practice for trials on medicinal products in the European Community die als leidraad fungeerde voor kwalitatieve, veilige en efficiënte geneesmiddelen.32 Van enige bindende kracht was evenwel geen sprake.33 Een jaar later volgde een richtlijn waarin werd gesteld dat er bij geneesmiddelenonderzoek rekening moet gehouden
worden
met
de
GCP.34
Die
richtlijn
had
een
harmonisering
van
de
geneesmiddelenwetgeving binnen de EU tot doel en werd door België geïmplementeerd in het KB van 22 september 1992, waarin de verwijzing naar de GCP in de richtlijn letterlijk werd overgenomen. 35 In 1996 en 2000 kwamen er nieuwe GCP tot stand met een internationale gelding (infra 11, nr. 18).
13. Het Europees Verdrag betreffende de rechten van de mens en de biogeneeskunde van 4 april 1997 (hierna verkort EVRM-BIO) wijdt een heel hoofdstuk aan experimenten.36 Het erkent de vrijheid van wetenschappelijk onderzoek en bepaalt welke beschermingsmaatregelen ten aanzien van
30
J. TER HEERDT, Het experiment beproefd. Een juridische analyse van medische experimenten met mensen, Antwerpen, Maklu, 2000, 117, nr. 142. 31 P.S. APPELBAUM, C.W. LIDZ en A. MEISEL, Informed consent: legal theory and clinical practice, New York, Oxford University Press, 1987, 215-19; L.F. ROSS, Children in medical research, Oxford, Clarendon Press, 2006, 23-24; J. TER HEERDT, Het experiment beproefd. Een juridische analyse van medische experimenten met mensen, Antwerpen, Maklu, 2000, 117, nr. 142; C. TROUET, M. GOBERT en M. PODOOR, Clinical Trials in Belgium – The Belgian implementation of the European Clinical Trials Directives, Antwerpen, Intersentia, 2007, 3, nr. 2. 32 COMMISSION OF THE EUROPEAN COMMUNITIES, “Note for guidance: good clinical practice for trials on medicinal products in the European Community”, Pharmacol.Toxicol. 1990, Volume 67, Nummer 4, (361) 361-72. 33 J. TER HEERDT, Het experiment beproefd. Een juridische analyse van medische experimenten met mensen, Antwerpen, Maklu, 2000, 117-19, nrs. 143-45. 34 Richtl. 91/507/EEG, 19 juli 1991 van de Europese Commissie tot wijziging van de bijlage van Richtlijn 75/318/EEG van de Raad betreffende de onderlinge aanpassing van de wetgevingen van de lidstaten inzake de analytische, toxicologischfarmacologische en klinische normen en voorschriften betreffende proeven op farmaceutische specialiteiten, Pb.L. 26 september 1991, afl. 270, 32. 35 Memorie van toelichting, Parl.St. Kamer 2003-04, nr. 51K0798/001, 10; J. TER HEERDT, Het experiment beproefd. Een juridische analyse van medische experimenten met mensen, Antwerpen, Maklu, 2000, 119, nr. 146. 36 Conventie voor de bescherming van de rechten van de mens en de waardigheid van het menselijk wezen ten opzichte van de toepassingen van de biologie en de geneeskunde: Verdrag van de Raad van Europa van 4 april 1997 inzake de rechten van de mens en de biogeneeskunde (hierna verkort EVRM-BIO), http://conventions.coe.int/treaty/fr/treaties/html/164.htm.
8
proefpersonen moeten worden in acht genomen.37 Experimenten bij handelingsonbekwame personen dienen bovendien aan bijkomende voorwaarden te voldoen (infra 23, nr. 40).38 Het EVRM-BIO is tot op heden nog niet ondertekend door ons land.39 In 2005 werd ter aanvulling van het verdrag een protocol inzake biomedisch onderzoek aangenomen (infra 41, nr. 67).
14. Dé aanleiding voor de experimentenwet was richtlijn 2001/20/EG van de EUROPESE UNIE (hierna verkort de richtlijn).40 De richtlijn diende uiterlijk 1 mei 2004 te worden omgezet in nationaal recht en was voor ons land de perfecte aangelegenheid om een allesomvattend wettelijk kader te creëren voor experimenten met mensen.41 De richtlijn bepaalt onder welke voorwaarden en binnen welk kader proeven moeten plaatsvinden. Ze geeft tevens aan wat verstaan moet worden onder „goede klinische praktijken‟.42 Verder wenst de richtlijn de administratieve bepalingen inzake proeven te vereenvoudigen en te harmoniseren.43 Deze richtlijn komt verder nog aan bod (infra 15, nr. 26 e.v.).
2.2.3 Internationale bepalingen 15. Het eerste noemenswaardige initiatief op internationaal vlak dat experimenten vorm gaf, was de Code van Neurenberg van 19 juli 1947.44 Deze Code is er gekomen in de nasleep van de Neurenbergprocessen. Daar werd het Naziregime veroordeeld voor zijn oorlogsmisdaden en zijn misdaden tegen de menselijkheid tijdens de Tweede Wereldoorlog. Eén van de misdaden waarvoor het Naziregime terechtstond, betrof zijn experimenten op gevangenen. Deze vonden plaats in erbarmelijke omstandigheden, zonder enige bekommernis om de betrokken deelnemers en zonder hun toestemming. Het respect voor de menselijke waardigheid was nihil. De Code van Neurenberg wou daarom deze wandaden voor eens en altijd tot het verleden verbannen door voorwaarden te formuleren
37
Zie onder meer artikelen 15 en 16 EVRM-BIO. Zie ook A.-M. BAEKE, F. DEMEYERE en V. DE SAEDELEER, “Het Verdrag Mensenrechten en Biogeneeskunde van de Raad van Europa: Enkele krachtlijnen”, T.Gez. 1997-98, (247) 255-57, nrs. 30 en 36. 38 Zie artikel 17 EVRM-BIO. 39 Dit omwille van artikel 14 EVRM-BIO (dat geslachtsselectie toelaat bij geslachtsgebonden erfelijke aandoeningen) en artikel 18 EVRM-BIO (dat de creatie van embryo‟s voor wetenschappelijk onderzoek toelaat). Zie T. BALTHAZAR, Syllabus gezondheidsrecht, Gent, 2009. 40 Richtl. 2001/20/EG van het Europees Parlement en de Raad, 4 april 2001 betreffende de onderlinge aanpassing van de wettelijke en bestuursrechtelijke bepalingen van de lidstaten inzake de toepassing van goede klinische praktijken bij de uitvoering van klinische proeven met geneesmiddelen voor menselijk gebruik, Pb.L. 1 mei 2001, afl. 121, 34. 41 Memorie van toelichting, Parl.St. Kamer 2003-04, nr. 51K0798/001, 12. 42 Artikel 1.2 richtlijn bepaalt dat “de goede klinische praktijken een geheel vormen van kwaliteitseisen op ethisch en wetenschappelijk gebied, welke internationaal zijn erkend en moeten worden gerespecteerd bij de opzet, uitvoering, registratie en rapportering van proeven op proefpersonen. De naleving ervan waarborgt de bescherming van de rechten, het welzijn en de veiligheid van de proefpersonen, alsook de geloofwaardigheid van de resultaten van de klinische proef.” Deze zijn slechts juridisch afdwingbaar geworden met het KB van 18 mei 2006 ter implementatie van richtl. 2005/28/EG inzake de goede klinische praktijken (infra 39, nr. 64). 43 Overweging 10 richtlijn, Pb.L. 1 mei 2001, afl. 121, 35. 44 Code van Neurenberg 19 juli 1947, http://ohsr.od.nih.gov/guidelines/nuremberg.html.
9
waaraan elk experiment dient te voldoen. De Code van Neurenberg wordt vandaag nog steeds beschouwd als een internationale gedragscode voor experimenten.45
In de Code van Neurenberg worden tien voorwaarden geproclameerd voor een geoorloofd experiment, waarbij de bescherming van de proefpersonen centraal staat. De belangrijkste voorwaarde luidt dat een experiment slechts kan plaatsvinden mits de geïnformeerde toestemming van de betrokkene (infra 13, nr. 23).46 Verder bepaalt de Code nog dat experimenten de maatschappij ten goede moeten komen, dat ze slechts mogen plaatsvinden indien het resultaat niet op een andere wijze kan worden bereikt en over welke bekwaamheden de onderzoekers dienen te beschikken.47 16. In 1964 nam de WERELDARTSENORGANISATIE48 de Verklaring van Helsinki aan.49 De Verklaring is er gekomen ter verbetering van de Code van Neurenberg die als te beperkend werd ervaren. Ze formuleert ethische richtlijnen en basisprincipes m.b.t. de geoorloofdheid van experimenten. Het is een document dat wereldwijd veel gezag geniet en dat wordt beschouwd als een ethische code inzake experimenten. Sterker nog, het is een tekst die ten grondslag ligt van de moderne ethiek betreffende experimenten door de bescherming van de proefpersoon te waarborgen. Daarbij wordt een belangrijke rol toebedeeld aan de „ethische commissies‟ die zelf geen enkel belang mogen hebben bij het experiment.50 Net zoals de Code van Neurenberg, huldigt de Verklaring van Helsinki het principe van de informed consent. Een opvallend verschil met de Code van Neurenberg betreft evenwel de aandacht voor de minderjarige proefpersonen. Volgens de Verklaring van Helsinki gaat het om een kwetsbare groep van personen die nood heeft aan bijkomende bescherming. Aldus mogen minderjarigen slechts deelnemen aan experimenten die noodzakelijk zijn om de gezondheid van hun leeftijdsgroep te bevorderen en die niet kunnen worden uitgevoerd bij volwassenen. Omwille van hun handelingsonbekwaamheid
dient
de
geïnformeerde
toestemming
door
hun
wettelijke
51
vertegenwoordiger te worden gegeven (infra 79, nr. 123). Verder bepaalt de Verklaring van Helsinki
45
Memorie van toelichting, Parl.St. Kamer 2003-04, nr. 51K0798/001, 8; A.R. FLEISCHMAN en L.K. COLLOGAN, “Research With Children” in E.J. EMANUEL, C. GRADY, R.A. CROUCH, R.K. LIE, F.G. MILLER en D. WENDLER (eds.), The Oxford Textbook of Clinical Research Ethics, Oxford, Oxford University Press, 2008, (446) 447; D. NEUBAUER, P. LAITINENPARKKONEN en D. MATTHYS, “Ethical Challenges of Clinical Research in Children. Protection from Risks vs. Access to Benefits” in K. ROSE en J.N. VAN DEN ANKER (eds.), Guide to Paediatric Clinical Research, Basel, Karger, 2007, (38) 38; J. TER HEERDT, Het experiment beproefd. Een juridische analyse van medische experimenten met mensen, Antwerpen, Maklu, 2000, 143-44, nrs. 183-87. 46 Artikel 1 Code van Neurenberg stelt immers: “The voluntary consent of the human subject is absolutely essential. This means that the person involved should have legal capacity to give consent (…) and should have sufficient knowledge and comprehension of the elements of the subject matter involved as to enable him to make an understanding and enlightened decision.” 47 Deze voorwaarden liggen vervat in artikel 2 en artikel 8 Code van Neurenberg. 48 Beter gekend onder zijn Engelse benaming WORLD MEDICAL ASSOCIATION (WMA). 49 Verklaring van Helsinki, www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/index.html. De recentste wijziging dateert van 2008. 50 Memorie van toelichting, Parl.St. Kamer 2003-04, nr. 51K0798/001, 8-9. 51 A.R. FLEISCHMAN en L.K. COLLOGAN, “Research With Children” in E.J. EMANUEL et al. (eds.), The Oxford Textbook of Clinical Research Ethics, Oxford, Oxford University Press, 2008, (446) 448; D. NEUBAUER et al., “Ethical Challenges of
10
dat geen enkele nationale of internationale norm de door haar geboden bescherming mag beperken of tenietdoen.52 De Verklaring van Helsinki is echter niet afdwingbaar aangezien ze werd opgesteld door een orgaan zonder wetgevende bevoegdheid. Derhalve kan aan de Verklaring niet meer waarde worden toegekend dan ethische richtsnoeren.53 17. Kort na de Verklaring van Helsinki werd het BUPO-Verdrag afgekondigd.54 Artikel 7 BUPOVerdrag stelt: “Niemand mag worden onderworpen aan folteringen, noch aan wrede, onmenselijke of onterende behandeling of bestraffing. Niemand mag vooral ook, zonder zijn in vrijheid gegeven toestemming, worden onderworpen aan medische of wetenschappelijke proefnemingen”. Een letterlijke interpretatie van dit artikel zou inhouden dat een experiment slechts kan worden uitgevoerd bij personen die hun vrije, voorafgaande en geïnformeerde toestemming kunnen geven. Kinderresearch alsook experimenten bij andere onbekwamen zouden aldus worden uitgesloten.55 18. In 1996 vaardigde het EMEA56, belast met het toezicht op de GCP binnen de EU, een Note for Guidance on Good Clinical Practice uit. Daarin werd bepaald dat geneesmiddelenonderzoek moet plaatsvinden in overeenstemming met de Verklaring van Helsinki, maar enkel voor zover dit verenigbaar is met de GCP. Een andere nieuwigheid ten opzichte van de GCP van 1990 betreft het toegenomen belang voor de werking van de ethische comités.57 Deze GCP werden samen met de GCP van Japan en de Verenigde Staten door de ICH58 gebundeld tot de Guideline for Good Clinical Practice, een harmonisatie inzake de interpretatie en de toepassing van richtsnoeren en aanbevelingen. De ICH wenste zo vertragingen en moeilijkheden m.b.t. de internationale ontwikkeling van geneesmiddelen ten gevolge van interne kwaliteits-, veiligheids- en
Clinical Research in Children. Protection from Risks vs. Access to Benefits” in K. ROSE en J.N. VAN DEN ANKER (eds.), Guide to Paediatric Clinical Research, Basel, Karger, 2007, (38) 39. 52 Punt 10 uit de introductie bij de Verklaring van Helsinki. 53 J. TER HEERDT, Het experiment beproefd. Een juridische analyse van medische experimenten met mensen, Antwerpen, Maklu, 2000, 123, nr. 152. 54 Verdrag 19 december 1966 betreffende de Burgerlijke en Politieke Rechten. 55 P.J.J. SAUER, “Research in children. A report of the Ethics Working Group of the CESP”, Eur.J.Pediatr. 2002, Volume 161, Nummer 1, (1) 4; J. TER HEERDT, Het experiment beproefd. Een juridische analyse van medische experimenten met mensen, Antwerpen, Maklu, 2000, 136, nr. 170. 56 De afkorting staat voor EUROPEAN MEDICINES AGENCY, i.e. het Europees Geneesmiddelenbureau (hierna verkort EMEA). Het EMEA werd opgericht bij Verord. nr. 2309/93 van de Raad, 22 juli 1993 tot vaststelling van communautaire procedures voor het verlenen van vergunningen voor en het toezicht op geneesmiddelen voor menselijk en diergeneeskundig gebruik en tot oprichting van een Europees Bureau voor de geneesmiddelenbeoordeling, Pb.L. 24 augustus 1993, afl. 214, 1. 57 J. TER HEERDT, Het experiment beproefd. Een juridische analyse van medische experimenten met mensen, Antwerpen, Maklu, 2000, 117-22, nrs. 142-51. 58 De afkorting staat voor INTERNATIONAL CONFERENCE ON HARMONISATION OF TECHNICAL REQUIREMENTS FOR REGISTRATION OF PHARMACEUTICALS FOR HUMAN USE (hierna verkort ICH).
11
efficiëntieprocedures te vermijden.59 Richtlijn 2001/20/EG (supra 9, nr. 14) werd uitgevaardigd om binnen de EUROPESE UNIE het hoofd te bieden aan deze problemen. De richtlijn creëerde een wettelijk kader voor de ICH-GCP60 en vertrouwde aan het EMEA de taak toe centrale toelating te verlenen om een nieuw geneesmiddel op de markt te brengen.61 De ICH heeft in 2000 een nieuwe guideline tot stand gebracht betreffende GCP inzake geneesmiddelenonderzoek bij minderjarigen (infra 55, nr. 87 e.v.).62
Afdeling 3: Beschermingsvoorwaarden 19. Bij gebrek aan wettelijke voorwaarden werden door de rechtsleer criteria uitgewerkt waaraan experimenten moesten voldoen om geoorloofd te zijn.63 De onderzoekers waren jarenlang op deze criteria aangewezen. Daarom deze toelichting.
3.1 WETENSCHAPPELIJKE AANVAARDBAARHEID 20.
Deze
voorwaarde
hield
vooreerst
in
dat
het
experiment
moest
steunen
op
laboratoriumonderzoeken, op experimenten bij dieren en op kennis van de relevante literatuur. Bovendien moest het experiment noodzakelijk zijn om nieuwe inzichten te kunnen verwerven; er mochten dus geen alternatieven voorhanden zijn. Vervolgens moest het experiment in normale omstandigheden tot een goed einde kunnen worden gebracht. Ten slotte diende het onder toezien van een arts te worden uitgevoerd door wetenschappelijk geschoolde personen.64
3.2 PROPORTIONALITEIT 21. Een tweede voorwaarde vereiste een evenwicht tussen enerzijds de mogelijke voordelen en anderzijds de risico‟s verbonden aan het experiment. Dit evenwicht moest door de onderzoeker zelf worden beoordeeld. Dit gebeurde niet enkel voorafgaand aan het onderzoek, maar het betrof een 59
ICH, Guideline for Good Clinical Practice E6 (R1), 10 juni 1996, www.ich.org/LOB/media/MEDIA482.pdf. C. TROUET et al., Clinical Trials in Belgium – The Belgian implementation of the European Clinical Trials Directives, Antwerpen, Intersentia, 2007, 4, nr. 3. 61 J. TER HEERDT, Het experiment beproefd. Een juridische analyse van medische experimenten met mensen, Antwerpen, Maklu, 2000, 120-22, nr. 149. 62 ICH, Guideline Clinical Investigation of Medicinal Products in the Paediatric Population E11, 20 juli 2000, www.ich.org/LOB/media/MEDIA487.pdf. Op Europees niveau werd deze verder uitgewerkt door de Ethische Werkgroep van de CONFEDERATION OF EUROPEAN SPECIALISTS IN PAEDIATRICS (hierna verkort CESP), i.e. de huidige EUROPEAN ACADEMY OF PAEDIATRICS. Zie ETHICS WORKING GROUP OF CESP, Ethical Principles and Operational Guidelines for Good Clinical Practice in Paediatric Research. Recommendations, 5 mei 2002, www.eapaediatrics.eu/v3/lay_docs.cfm. 63 Hoewel experimenten ook vóór de experimentenwet van onmiskenbaar belang waren op geneeskundig vlak, bestond er nagenoeg geen (gepubliceerde) rechtspraak over. Dit is tot op heden nog steeds het geval. Er is echter een noemenswaardig vonnis van de arbeidsrechtbank te Brussel waarin de rechter oordeelde dat experimenten de voorafgaande toestemming van de deelnemer alsook een gunstig advies van het ethisch comité behoeven. Hiermee werden de door de rechtsleer uitgewerkte voorwaarden bevestigd. Zie Arbrb. Brussel 23 maart 1993, T.Gez. 1995-96, (296) 299. 64 L. BERGKAMP, Het proefdier mens, Alphen aan den Rijn, Samsom, 1988, 148-49; H. NYS, Geneeskunde: Recht en medisch handelen, Brussel, Story-Scientia, 1991, 352-53, nrs. 816-22. Zie ook basisprincipes 1 en 3 Verklaring van Helsinki alsook artikelen 3 en 8 Code van Neurenberg. 60
12
continu proces. Indien de nadelen zwaarder doorwogen dan het verhoopte resultaat, diende de onderzoeker het experiment af te blazen of voortijdig te beëindigen. Zoniet, dan kwam zijn aansprakelijkheid in het gedrang. Bij het maken van de afweging moest de onderzoeker rekening houden met alle omstandigheden, die elk hun specifieke invloed hadden. Bij wijze van voorbeeld zou voor een terminale patiënt het experiment een laatste redmiddel kunnen betekenen, terwijl het voor iemand met een minder ernstige aandoening buiten proportie zou zijn.65
Specifiek m.b.t. minderjarigen was het volgens J. TER HEERDT noodzakelijk eveneens het subsidiariteitsbeginsel, ook wel het rechtvaardigheidsbeginsel genoemd, te respecteren. Dit principe vindt zijn oorsprong in het Amerikaanse Belmont Report en stelt dat experimenten bij minderjarigen slechts mogen plaatsvinden indien het resultaat minstens ten goede kan komen aan henzelf dan wel aan personen die tot de minderjarige populatie behoren. Concreet betekent dit dat experimenten bij minderjarigen enkel geoorloofd zijn indien het onmogelijk is volwassen deelnemers te testen.66
22. Ook vandaag blijven de proportionaliteitsvereiste en het subsidiariteitsbeginsel essentiële voorwaarden voor een geoorloofd experiment (infra 22, 56 en 59, nrs. 39, 88 en 93). Het bereiken van een evenwicht is evenwel allerminst vanzelfsprekend daar het net eigen is aan experimenten dat men vooraf nooit de precieze afloop ervan kent.67
3.3 GEÏNFORMEERDE TOESTEMMING 23. De Nazi-experimenten waren ethisch ongehoord: ze waren een regelrechte aanslag op de integriteit van de mens. De internationale teksten die daar paal en perk aan wensten te stellen (supra 9, nrs. 1516), vereisten de toestemming van een juridisch bekwame deelnemer als voorwaarde voor een geoorloofd experiment. De toestemming moest geïnformeerd en vrij van wilsgebreken worden gegeven. Het principe van de informed consent als primordiale voorwaarde voor experimenten werd een feit (infra 62, nr. 97).68 65
L. BERGKAMP, Het proefdier mens, Alphen aan den Rijn, Samsom, 1988, 153-55; J. TER HEERDT, Het experiment beproefd. Een juridische analyse van medische experimenten met mensen, Antwerpen, Maklu, 2000, 146-50, nrs. 191-97. Zie ook artikel 6 Code van Neurenberg. 66 J. TER HEERDT, Het experiment beproefd. Een juridische analyse van medische experimenten met mensen, Antwerpen, Maklu, 2000, 207, nr. 261. Zie ook ETHICS WORKING GROUP OF CESP, Ethical Principles and Operational Guidelines for Good Clinical Practice in Paediatric Research. Recommendations, 5 mei 2002, www.eapaediatrics.eu/v3/docs/act_getFile.cfm?id=267, 5; A.R. FLEISCHMAN en L.K. COLLOGAN, “Research With Children” in E.J. EMANUEL et al. (eds.), The Oxford Textbook of Clinical Research Ethics, Oxford, Oxford University Press, 2008, (446) 446; V. JUNOD, Clinical drug trials: studying the safety and efficacy of new pharmaceuticals, Brussel, Bruylant, 2005, 378-79; D. NEUBAUER et al., “Ethical Challenges of Clinical Research in Children. Protection from Risks vs. Access to Benefits” in K. ROSE en J.N. VAN DEN ANKER (eds.), Guide to Paediatric Clinical Research, Basel, Karger, 2007, (38) 39; L.F. ROSS, Children in medical research, Oxford, Clarendon Press, 2006, 31. 67 E. LANGENAKEN, “Commentaires et réflexions à propos de la loi du 7 mai 2004 relative aux expérimentations sur la personne humaine”, JT 2005, (465) 470, voetnoot 72. 68 J. TER HEERDT, “Geneesmiddelenonderzoek en bijzondere categorieën van proefpersonen: juridische kanttekeningen” in A. PRIMS et al. (eds.), Het geneesmiddel juridisch bekeken, Gent, Mys en Breesch, 1998, (35) 47-48, nr. 15. Zie ook basisprincipe 24 Verklaring van Helsinki en artikel 1 Code van Neurenberg.
13
3.4 TOEZICHT DOOR HET ETHISCH COMITÉ 24. Reeds vóór de fundamentele wijziging in 2004 vervulden de ethische comités ingevolge het KB van 12 augustus 1994 een onmiskenbare rol bij experimenten. Zij moesten voorafgaandelijk nagaan of er was voldaan aan de vereisten van evenredigheid en geïnformeerde toestemming. Vervolgens dienden zij daarover een schriftelijk advies te verlenen.69 Indien het ethisch comité van oordeel was dat het experiment niet aan alle voorwaarden beantwoordde, bracht het een negatief advies uit. Zoals reeds aangehaald (supra 7, nr. 10), was dit advies niet bindend zodat de onderzoeker alsnog naar eigen goeddunken het experiment kon uitvoeren. Dit was echter buiten de NATIONALE RAAD VAN DE ORDE DER
GENEESHEREN gerekend. Deze meende dat ieder experiment slechts kan aanvangen mits een
positief advies van het ethisch comité. Hoewel de adviezen van de NATIONALE RAAD niet bindend zijn, werd er toch rekening mee gehouden.70 Bovendien opperde de rechtsleer dat het ethisch comité ook gedurende het experiment controle diende uit te oefenen. Aldus werd de naleving van het protocol verzekerd en verschafte de controle de waarborg dat bij ongewenste situaties het experiment zou worden stopgezet.71
25. Indien aan de deelnemer schade werd berokkend door het experiment, kon de rechter nog een controle a posteriori verrichten.72 Zo oordeelde de rechtbank van eerste aanleg te Gent in het „Isomeride-vonnis‟ dat het UZ Gent aansprakelijk was wegens het door haar ethisch comité ten onrechte verstrekte gunstig advies waarbij geen rekening werd gehouden met de informatie uit de bijsluiter van het geneesmiddel Isomeride. Volgens de rechtbank had het ethisch comité wegens de lacune in het protocol minstens de vraag moeten stellen naar mogelijke risico‟s vooraleer enig advies te verlenen. Dit vonnis was baanbrekend, nu het de ethische comités verplichtte zelf actief te informeren naar de mogelijke risico‟s op straffe van aansprakelijkheid.73
69
Zie ook basisprincipe 15 Verklaring van Helsinki. J. TER HEERDT, “Geneesmiddelenonderzoek en bijzondere categorieën van proefpersonen: juridische kanttekeningen” in A. PRIMS et al. (eds.), Het geneesmiddel juridisch bekeken, Gent, Mys en Breesch, 1998, (35) 49-50, voetnoten 64-65. 71 P. PALERMINI en M.-L. DELFOSSE, “Expérimentation médicale sur l‟être humain. Propositions pour un cadre législatif”, T.Gez. 1996-97, (333) 339, nr. 3.1.2; J. TER HEERDT, “Geneesmiddelenonderzoek en bijzondere categorieën van proefpersonen: juridische kanttekeningen” in A. PRIMS et al. (eds.), Het geneesmiddel juridisch bekeken, Gent, Mys en Breesch, 1998, 51, nr. 20. 72 J. Ter HEERDT, Het experiment beproefd. Een juridische analyse van medische experimenten met mensen, Antwerpen, Maklu, 2000, 149, nr. 194. 73 Rb. Gent 11 oktober 2004, T.Gez. 2004-05, (210) 210-24, noot T. VANSWEEVELT. Zie ook I. GEERS en K. DEVOLDER, “Wet medische experimenten vanuit aansprakelijkheidsperspectief” in H. BOCKEN (ed.), Nieuwe wettelijke regelingen voor vergoeding van gezondheidsschade: de wet van 15 mei 2007 betreffende de vergoeding van schade als gevolg van gezondheidszorgen, Mechelen, Kluwer, 2008, (3) 22-25, nr. 24. 70
14
DEEL II: Wet van 7 mei 2004 inzake experimenten op de menselijke persoon
HOOFDSTUK 1: TOEPASSINGSGEBIED
Afdeling 1: Totstandkoming 26. Zoals reeds werd aangehaald (supra 9, nr. 14), is de experimentenwet er gekomen ter omzetting van de richtlijn. Voortaan bestond er geen allegaartje aan regels meer, maar kon men voor experimenten op de menselijke persoon beroep doen op één wet. De experimentenwet biedt een duidelijke wettelijke basis voor experimenten en komt daardoor de rechtszekerheid ten goede. Een aantal bestaande principes worden bevestigd, terwijl ook heel wat nieuwigheden worden ingevoerd met het oog op het verlenen van extra waarborgen aan de proefpersonen. Zo worden de na te leven beschermingsvoorwaarden wettelijk vastgelegd. Tevens worden bijkomende voorwaarden gesteld voor experimenten bij bijzondere categorieën van personen - waaronder de minderjarigen - en worden de taken van de ethische comités in het kader van experimenten nauwkeurig omschreven. De wet is retroactief in werking getreden op 1 mei 2004 (i.e. de dag dat de richtlijn moest worden omgezet in nationaal recht).74
Afdeling 2: Begripsomschrijvingen en toepassingsgebied
2.1 EXPERIMENT 27. Artikel 2, 11° experimentenwet omschrijft het experiment als “elke op de menselijke persoon uitgevoerde proef, studie of onderzoek, met het oog op de ontwikkeling van de kennis eigen aan de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen zoals bedoeld in koninklijk besluit nr. 78 van 10 november 1967 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen”.75
74
Artikel 22.1 richtlijn, Pb.L. 1 mei 2001, afl. 121, 43. Dit is de definitie die vandaag in de experimentenwet staat. De oorspronkelijke definitie was echter ruimer en luidde als volgt: “Een experiment is elke op de menselijke persoon uitgevoerde proef, studie of onderzoek met het oog op de ontwikkeling van de biologische of medische kennis”. Ingevolge een arrest van het ARBITRAGEHOF (het huidige GRONDWETTELIJK HOF) van 16 november 2005 diende de definitie te worden aangepast. Het ARBITRAGEHOF schrapte de woorden „studie of onderzoek‟ uit de wet omdat de federale overheid met deze ruime omschrijving de bevoegdheidsverdeling inzake wetenschappelijk onderzoek te buiten ging. Bijgevolg diende de wetgever een engere definitie uit te werken. Dit gebeurde met artikel 117 wet 27 december 2005 houdende diverse bepalingen, BS 30 december 2005. Met deze nieuwe definitie heeft de wetgever zich dan wel naar de rechtspraak van het Arbitragehof geschikt, toch volhardt hij in zijn wens een zo ruim mogelijk toepassingsgebied uit te tekenen (infra 16-17, nr. 27). Zie Arbitragehof 16 november 2005, TBP 2007, 4275
15
Artikel 3 experimentenwet bepaalt: “De wet is van toepassing op het voeren van experimenten op de menselijke persoon, ook multicentrische, met inbegrip van proeven, in het bijzonder wat de toepassing van goede klinische praktijken, zoals bedoeld in artikel 4, betreft. De artikelen van deze wet die specifiek zijn voor proeven, zijn niet van toepassing op proeven zonder interventie.”
De wetgever heeft hiermee een zeer ruime definitie gegeven aan experimenten. De experimentenwet is zowel van toepassing op monocentrische experimenten (die overeenkomstig artikel 2, 13° experimentenwet volgens één protocol op één locatie worden uitgevoerd) als op multicentrische experimenten (die krachtens artikel 2, 14° experimentenwet ook volgens één protocol worden uitgevoerd, maar op verschillende locaties en waarbij aldus meerdere onderzoekers betrokken zijn). Al naargelang het een monocentrisch dan wel een multicentrisch experiment betreft, zal het ethisch comité dat advies moet uitbrengen verschillend zijn (infra 31, nr. 54). Verder wordt een onderscheid gemaakt tussen experimenten die al dan niet met geneesmiddelen worden uitgevoerd. Beide worden behandeld in de experimentenwet. Experimenten met geneesmiddelen worden proeven genoemd.76 Deze vertegenwoordigen ruim zeventig procent van alle experimenten77 en worden ingedeeld in enerzijds de klinische of interventionele proeven en anderzijds de proeven zonder interventie.78 Het onderzoek verloopt daarbij in vier fasen.79 Voor de proeven zonder interventie dienen de bepalingen van hoofdstuk IX experimentenwet niet te worden nageleefd. Ten slotte vallen ook studies met medische hulpmiddelen onder het toepassingsgebied van de experimentenwet. Het betreft studies op menselijke personen met andere middelen dan geneesmiddelen.80 43 (samenvatting); I. GEERS en K. DEVOLDER, “Wet medische experimenten vanuit aansprakelijkheidsperspectief” in H. BOCKEN (ed.), Nieuwe wettelijke regelingen voor vergoeding van gezondheidsschade: de wet van 15 mei 2007 betreffende de vergoeding van schade als gevolg van gezondheidszorgen, Mechelen, Kluwer, 2008, (3) 8-9, nr. 7; H. NYS, “De ontwikkelingen in het medisch recht in 2005” in X (ed.), Recht in beweging 2006, Antwerpen, Maklu, 2006, (253) 258-59. 76 Geneesmiddelenonderzoek is een synoniem. 77 Hand. Kamer 2003-04, 23 maart 2004, nr. 51K0798/006, 17. 78 Artikel 2, 7° en artikel 2, 8° experimentenwet. De proeven zonder interventie betreffen dus louter observationele proeven. 79 Fase I heeft tot doel de tolerantie van het geneesmiddel te testen door de minimaal werkzame dosis en de maximaal getolereerde dosis te evalueren. Daarbij wordt een aantal gezonde vrijwilligers gedurende een korte periode aan de geteste substantie blootgesteld. In fase II test men het geneesmiddel uit op een homogene groep van patiënten en wordt de therapeutische doeltreffendheid van het geneesmiddel op korte termijn onderzocht. Verder wenst men de ongewenste bijwerkingen op korte termijn te achterhalen. Fase III vindt plaats bij een grotere groep van patiënten die niet langer homogeen is samengesteld. Deze fase is erop gericht de resultaten betreffende de doeltreffendheid en de gebruiksveiligheid te bevestigen en uit te breiden. Men onderzoekt dit op lange en middellange termijn. Deze fase laat bovendien toe de duur van de behandeling en de wisselwerking met andere geneesmiddelen vast te stellen. Fase IV vindt plaats nadat het geneesmiddel op de markt is gebracht. Deze fase streeft ernaar onder meer de kennis van het product te verfijnen en de aandacht te vestigen op zeldzame ongewenste bijwerkingen. Zie Memorie van toelichting, Parl.St. Kamer 2003-04, nr. 51K0798/001, 16-17; S. CALLENS en M. GOOSSENS, “Experimenten op mensen – Overzicht van en reflecties bij de wet van 7 mei 2004”, NJW 2004, (1190) 1193-94, nr. 12; J. TER HEERDT, “Geneesmiddelenonderzoek en bijzondere categorieën van proefpersonen: juridische kanttekeningen” in A. PRIMS et al. (eds.), Het geneesmiddel juridisch bekeken, Gent, Mys en Breesch, 1998, (35) 40-41, nr. 5. 80 S. CALLENS en M. GOOSSENS, “Experimenten op mensen – Overzicht van en reflecties bij de wet van 7 mei 2004”, NJW 2004, (1190) 1192-93, nrs. 6-12; I. GEERS en K. DEVOLDER, “Wet medische experimenten vanuit aansprakelijkheidsperspectief” in H. BOCKEN (ed.), Nieuwe wettelijke regelingen voor vergoeding van gezondheidsschade: de wet van 15 mei 2007 betreffende de vergoeding van schade als gevolg van gezondheidszorgen, Mechelen, Kluwer, 2008, (3)
16
Aldus werd voorzien in een veel ruimer toepassingsgebied dan dat van de richtlijn. Waar de richtlijn enkel de klinische proeven harmoniseert81, biedt de experimentenwet ook een wetgevend kader voor proeven zonder interventie en studies met medische hulpmiddelen.82 In de memorie van toelichting wordt de uitbreiding als volgt gestaafd: “Het is noodzakelijk de wettelijke regels te bepalen tot bescherming van de personen die zich aan een experiment op de menselijke persoon onderwerpen, zowel wat de gezonde vrijwilligers betreft als de experimenten met of zonder rechtstreeks nut voor het geheel van de experimenten. Behalve het omzetten van de richtlijn, is het derhalve de bedoeling van dit wetsontwerp, een wettelijk kader te geven aan het experiment op de menselijke persoon, door enerzijds haar wettelijkheid te bevestigen en anderzijds alle aspecten daarvan te reglementeren, met het doel de bescherming van de personen die er zich toe lenen, zo goed mogelijk veilig en zeker te stellen.”83
28. Retrospectieve studies waarbij aan de hand van bestaande gegevens het verleden wordt bestudeerd en waarbij de personen op wie die gegevens slaan niet bij de studie worden betrokken, vallen evenwel buiten het toepassingsgebied van de experimentenwet.84 Enkel het prospectief onderzoek, waarbij de proefpersonen worden geselecteerd om in de toekomst te worden geobserveerd, valt dus onder de werkingssfeer van de experimentenwet.85 Ook de proeven op geneesmiddelen voor gentherapie worden uitgesloten, voor zover deze leiden tot modificatie van de genetische identiteit van de deelnemer. Indien het experiment gericht is op de selectie of de verbetering van niet-pathologische genetische kenmerken van de menselijke soort, zal de experimentenwet niet van toepassing zijn.86
29. Ingevolge de federale bevoegdheidsoverschrijding diende de experimentenwet te worden aangepast. Sinds die wetswijziging moeten experimenten worden uitgevoerd “met het oog op de
6-10, nrs. 4-8; E. LANGENAKEN, “Commentaires et réflexions à propos de la loi du 7 mai 2004 relative aux expérimentations sur la personne humaine”, JT 2005, (465) 466-67, nrs. 4-8; H. NYS, “De wet van 7 mei 2004 inzake experimenten op de menselijke persoon” in X (ed.), Recht in beweging 2005, Antwerpen, Maklu, 2005, (281) 281-82, nrs. 2-7; C. TROUET et al., Clinical Trials in Belgium – The Belgian implementation of the European Clinical Trials Directives, Antwerpen, Intersentia, 2007, 15-20, nrs. 13-28; A. VIJVERMAN, “Medische experimenten op mensen. De wet van 7 mei 2004 en haar toepassing in de praktijk: De krachtlijnen en het toepassingsgebied van de wet”, T.Gez. 2005-06, (2) 4-8. 81 Zie artikel 1 richtlijn, Pb.L. 1 mei 2001, afl. 121, 36; T.K. HERVEY EN J.V. MCHALE, Health Law and the European Union, Cambridge, Cambridge University Press, 2004, 251. 82 Memorie van toelichting, Parl.St. Kamer 2003-04, nr. 51K0798/001, 11 en 14. 83 Memorie van toelichting, Parl.St. Kamer 2003-04, nr. 51K0798/001, 11. 84 Deze vallen echter onder het toepassingsgebied van wet 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens, BS 18 maart 1993, 5.801. 85 I. GEERS en K. DEVOLDER, “Wet medische experimenten vanuit aansprakelijkheidsperspectief” in H. BOCKEN (ed.), Nieuwe wettelijke regelingen voor vergoeding van gezondheidsschade: de wet van 15 mei 2007 betreffende de vergoeding van schade als gevolg van gezondheidszorgen, Mechelen, Kluwer, 2008, (3) 10, nr. 8; A. VIJVERMAN, “Medische experimenten op mensen. De wet van 7 mei 2004 en haar toepassing in de praktijk: De krachtlijnen en het toepassingsgebied van de wet”, T.Gez. 2005-06, (2) 7. 86 Artikel 17 in fine experimentenwet.
17
ontwikkeling van de kennis eigen aan de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen”.87 Het doel van experimenten ligt immers in het vergaren van nieuwe kennis. H. NYS merkt terecht op dat deze doelstelling tevens geldt bij gemengde experimenten die zowel experimenteel als therapeutisch zijn.88 Het RAADGEVEND COMITÉ VOOR BIO-ETHIEK (hierna verkort RCBE) meent dat iedere doelstelling die rechtstreeks bijdraagt tot het verbeteren van de kennis van de zorgverstrekkers aan die omschrijving beantwoordt. Dit houdt in dat elk onderzoek, georganiseerd door een deskundige, ongeacht of hij al dan niet tot de sector van de gezondheidszorg behoort, en waarvan het hoofddoel er in bestaat de kennis van de beoefenaars van de gezondheidszorgberoepen te verrijken, onder het toepassingsgebied van de experimentenwet moet vallen.89
30. E. LANGENAKEN schrijft dat de wetgever een toepassingsgebied heeft uitgewerkt in functie van het type activiteit en niet in functie van het type onderzoek (met uitzondering van de proeven, waarbij er een onderscheid wordt gemaakt tussen de klinische en de observationele proeven (supra 16, nr. 27)). De Franse wetgever daarentegen maakte wel het onderscheid tussen enerzijds de experimenten met een rechtstreeks individueel voordeel en anderzijds de experimenten zonder rechtstreeks voordeel voor het individu. E. LANGENAKEN merkt wel op dat dit onderscheid niet eenvoudig is in de praktijk aangezien de meeste experimenten vooreerst zowel puur experimentele als therapeutische elementen bevatten en bovendien zowel een rechtstreeks voordeel voor de deelnemer als puur cognitieve aspecten behelzen. Niettemin betreurt E. LANGENAKEN mijns inziens terecht dat de Belgische wetgever niet langer het onderscheid tussen therapeutische en niet-therapeutische experimenten hanteert. Zij is van mening dat het gebrek aan dit onderscheid, versterkt door het ruime toepassingsgebied van de wet, zou kunnen leiden tot rechtsonzekerheid. Zo biedt de definitie in artikel 2, 11° experimentenwet bijvoorbeeld geen antwoord op de vraag waar de grens ligt tussen een nieuwe behandelingsmethode en een experiment.90 Dit punt van kritiek werd ook door de RAAD VAN STATE geuit.91
31. Het meest flagrante verschil tussen louter therapeutische handelingen en experimenten schuilt niet enkel in de doelstelling die ze nastreven, maar ook in hun verloop. Experimenten worden geredigeerd door een vooraf opgesteld onderzoeksplan, terwijl therapeutische handelingen een constante
87
Artikel 2, 11° experimentenwet. H. NYS, Geneeskunde: Recht en medisch handelen, Brussel, Story-Scientia, 2005, 439, nr. 1013. 89 RAADGEVEND COMITÉ VOOR BIO-ETHIEK, Advies nr. 40 van 12 februari 2007 betreffende het toepassingsgebied van de wet van 7 mei 2004 inzake experimenten op de menselijke persoon, https://portal.health.fgov.be/pls/portal/docs/PAGE/INTERNET_PG/HOMEPAGE_MENU/GEZONDHEIDZORG1_MENU/ OVERLEGSTRUCTUREN1_MENU/COMITEES1_MENU/BIOETHISCHECOMMISSIE1_MENU/AVIS25_MENU/AVIS 25_DOCS/ADVIES%2040%20WERKING%20WET%20EXP.PDF, 11-12. 90 E. LANGENAKEN, “Commentaires et réflexions à propos de la loi du 7 mai 2004 relative aux expérimentations sur la personne humaine”, JT 2005, (465) 467-68, nrs. 9-10. 91 Adv.RvS bij het wetsontwerp inzake experimenten op de menselijke persoon (hierna verkort Adv.RvS.), Parl.St. Kamer 2003-04, nr. 51K0798/001, 79. 88
18
aanpassing aan de behoeften van de patiënt vereisen.92 Er kunnen wel wijzigingen worden aangebracht in het onderzoeksplan, maar zoals nog zal blijken dient daar een strikte procedure voor te worden gevolgd (infra 33, nr. 58).
2.2 MENSELIJKE PERSOON 32. Hoewel de wetgever experimenten bij patiënten en gezonde vrijwilligers wou reglementeren, spreekt de experimentenwet over „de menselijke persoon‟. Daardoor slaat, volgens het RCBE, de experimentenwet sensu stricto op alle onderzoek bij mensen.93 Artikel 2, 23° experimentenwet sluit evenwel experimenten met embryo's in vitro94, lichaamsmateriaal en lijken uit. Daaruit volgt dat enkel experimenten bij geboren, levende en levensvatbare personen op grond van de experimentenwet toegelaten zijn.
2.3 GOEDE KLINISCHE PRAKTIJKEN 33. Overeenkomstig artikel 3 experimentenwet is de experimentenwet van toepassing op experimenten op de menselijke persoon, “in het bijzonder wat de toepassing van goede klinische praktijken, zoals bedoeld in artikel 4, betreft”. Wat de wetgever precies verstaat onder „goede klinische praktijken‟, wordt derhalve toegelicht in artikel 4 experimentenwet. Het gaat om “de kwaliteitsvereisten in ethische en wetenschappelijke domeinen, die internationaal zijn erkend en die moeten worden gerespecteerd tijdens de planning, de toepassing, de registratie en de bekendmaking van de experimenten, en meer bepaald van proeven”.95 Deze definitie stemt overeen met die uit artikel 1 richtlijn. In de richtlijn wordt bovendien benadrukt dat de GCP van onontbeerlijk belang zijn inzake proeven omdat zij de rechten, de veiligheid en het welzijn van de proefpersonen, evenals de geloofwaardigheid van de resultaten waarborgen.96 Deelname aan een proef is dan ook slechts gerechtvaardigd voor zover die proef in overeenstemming is met de GCP.97
92
RAADGEVEND COMITÉ VOOR BIO-ETHIEK, Inleidend verslag bij het advies nr. 13 van 9 juli 2001 betreffende experimenten met mensen, https://portal.health.fgov.be/pls/portal/docs/PAGE/INTERNET_PG/HOMEPAGE_MENU/GEZONDHEIDZORG1_MENU/ OVERLEGSTRUCTUREN1_MENU/COMITEES1_MENU/BIOETHISCHECOMMISSIE1_MENU/AVIS25_MENU/AVIS 25_DOCS/ADVIES13-INLEIDEND%20VERSLAG.PDF, 6-7. 93 RAADGEVEND COMITÉ VOOR BIO-ETHIEK, Advies nr. 40 van 12 februari 2007 betreffende het toepassingsgebied van de wet van 7 mei 2004 inzake experimenten op de menselijke persoon, https://portal.health.fgov.be/pls/portal/docs/PAGE/INTERNET_PG/HOMEPAGE_MENU/GEZONDHEIDZORG1_MENU/ OVERLEGSTRUCTUREN1_MENU/COMITEES1_MENU/BIOETHISCHECOMMISSIE1_MENU/AVIS25_MENU/AVIS 25_DOCS/ADVIES%2040%20WERKING%20WET%20EXP.PDF, 8. 94 Wet 11 mei 2003 betreffende het onderzoek op embryo's in vitro, BS 28 mei 2003. 95 Deze definitie stemt overeen met die uit artikel 1 richtlijn, Pb.L. 1 mei 2001, afl. 121, 36. 96 Artikel 1.2 richtlijn, Pb.L. 1 mei 2001, afl. 121, 36. 97 Overweging 15 richtlijn, Pb.L. 1 mei 2001, afl. 121, 35.
19
Door welke vereisten de onderzoeker zich moet laten leiden, wordt echter niet verduidelijkt. De wetgever heeft slechts het principe ingeschreven en zich daarbij niet bekommerd om een concrete uitwerking ervan. Het betreft nochtans geen vergetelheid vermits de Koning op grond van 4 in fine experimentenwet kan bepalen welke eisen de GCP uitmaken, nadat hij advies heeft ingewonnen bij het RCBE. Dit volgt uit artikel 1.3 en artikel 20 richtlijn op grond waarvan de beginselen inzake GCP moeten mee evolueren met de vooruitgang van de wetenschap en de techniek.98 Bovendien bepaalt artikel 1.3 richtlijn nog dat de EUROPESE COMMISSIE gedetailleerde richtsnoeren inzake GCP dient vast te stellen. De wetgever wou wachten op deze richtsnoeren en heeft daarom besloten de verdere uitwerking van de GCP toe te vertrouwen aan de Koning. Aldus kon er, in overeenstemming met de richtsnoeren, uitvoering worden gegeven aan de artikelen 3 en 4 experimentenwet zonder dat daartoe een wetswijziging vereist zou zijn. Dit gebeurde met het KB van 18 mei 2006 (infra 39, nr. 64).99 Ten slotte bepaalt artikel 26 experimentenwet nog dat de Koning de inspecteurs moet aanwijzen die moeten toezien op de naleving van de GCP (infra 35, nr. 60). Ook aan deze bepaling werd uitvoering gegeven door het KB van 18 mei 2006.
2.4 NIET-COMMERCIEEL EXPERIMENT 34. Het gros van de experimenten wordt uitgevoerd in samenwerking met farmaceutische bedrijven die meestal de opdrachtgever zijn. Zij dienen immers hun producten te testen op productiviteit en veiligheid alvorens ze op de markt te brengen. Daarnaast vinden er echter ook experimenten plaats op louter academisch niveau, zonder tussenkomst van de farmaceutische industrie. In die gevallen is het meestal de arts zelf die onderzoeker en opdrachtgever van het experiment is. Ook deze nietcommerciële experimenten - ook wel de „academische uitzondering‟ genoemd - vallen onder het toepassingsgebied van de experimentenwet aangezien zij van groot nut kunnen zijn en aangezien ons land veel ervaring heeft op dit gebied. Wel moet aan de voorwaarden ex artikel 2, 15° experimentenwet voldaan zijn. In artikel 31 experimentenwet heeft de wetgever evenwel enkele vrijstellingen toegekend met de bedoeling het academisch onderzoek te stimuleren. De bepalingen i.v.m. de na te leven beschermingsvoorwaarden ten aanzien van de proefpersonen blijven wel integraal van toepassing. Aan de veiligheid van de deelnemers wordt dus niet geraakt.100
98
Deze bepalingen werden gewijzigd door Verord. nr. 596/2009 van het Europees Parlement en de Raad, 18 juni 2009 tot aanpassing aan Besluit 1999/468/EG van de Raad van een aantal besluiten waarop de procedure van artikel 251 van het Verdrag van toepassing is, wat de regelgevingprocedure met toetsing betreft. Aanpassing aan de regelgevingprocedure met toetsing –Deel vier, Pb.L. 18 juli 2009, afl. 188, 20. 99 H. NYS, Geneeskunde: Recht en medisch handelen, Brussel, Story-Scientia, 2005, 443-44, nr. 1023; A. VIJVERMAN, “Medische experimenten op mensen. De wet van 7 mei 2004 en haar toepassing in de praktijk: De krachtlijnen en het toepassingsgebied van de wet”, T.Gez. 2005-06, (2) 8. 100 S. CALLENS en M. GOOSSENS, “Experimenten op mensen – Overzicht van en reflecties bij de wet van 7 mei 2004”, NJW 2004, (1190) 1200-01, nr. 39; E. LANGENAKEN, “Commentaires et réflexions à propos de la loi du 7 mai 2004 relative aux expérimentations sur la personne humaine”, JT 2005, (465) 467, nr. 8; A. VIJVERMAN, “Medische experimenten op mensen. De wet van 7 mei 2004 en haar toepassing in de praktijk: De krachtlijnen en het toepassingsgebied van de wet”, T.Gez. 200506, (2) 9-12.
20
HOOFDSTUK 2: ACTOREN
Afdeling 1: Deelnemer
1.1 OMSCHRIJVING 35. Artikel 2, 20° experimentenwet verstaat onder deelnemer “elke persoon die aan een experiment deelneemt, ongeacht of hij van de proefgroep of de controlegroep deel uitmaakt”. Hiermee wijkt de wetgever af van de richtlijn die het begrip „proefpersoon‟ verkoos.101 Het gaat wel slechts om een louter terminologisch verschil: beide termen worden als synoniemen gebruikt. Artikel 2, 20° experimentenwet dient samen met artikel 2, 23° experimentenwet (supra 19, nr. 32) te worden gelezen. Daaruit volgt dat wie deelneemt aan een experiment noodzakelijkerwijs een menselijk persoon moet zijn.102
36. Om misbruiken te voorkomen alsook om te verhinderen dat deelname aan experimenten een professionele bezigheid zou worden, heeft de wetgever de mogelijkheid beperkt om tegelijkertijd aan verschillende fase I experimenten deel te nemen. Een register van gezonde vrijwilligers, opgenomen in een databank, laat toe hierop controle uit te oefenen.103
1.2 BESCHERMING VAN DE DEELNEMER 37. Eén van de voornaamste doelstellingen van de experimentenwet bestond erin de nodige bescherming te voorzien voor al wie deelneemt aan een experiment. Daartoe werd het belang van de GCP in de verf gezet en werden twee categorieën van beschermingsmaatregelen uitgewerkt.
1.2.1 Algemene beschermingsmaatregelen 38. Met artikel 4 experimentenwet (supra 19, nr. 33) herneemt de wetgever de bewoordingen uit artikel 3 experimentenwet zonder daar evenwel iets nieuws aan toe te voegen. In de memorie van toelichting werd de ratio legis van artikel 4 experimentenwet niet verduidelijkt. De enige, alsook de meest voor de hand liggende verklaring, lijkt erin te bestaan dat de wetgever het belang van de GCP inzake experimenten expliciet wenste te benadrukken door deze als een onontbeerlijke voorwaarde voor experimenten te formuleren.104
101
Artikel 2, i) richtlijn, Pb.L. 1 mei 2001, afl. 121, 36. H. NYS, Geneeskunde: Recht en medisch handelen, Brussel, Story-Scientia, 2005, 442-43, nr. 1020; A. VIJVERMAN, “Medische experimenten op mensen. De wet van 7 mei 2004 en haar toepassing in de praktijk: De krachtlijnen en het toepassingsgebied van de wet”, T.Gez. 2005-06, (2) 13. 103 Artikel 32 experimentenwet. 104 H. NYS, Geneeskunde: Recht en medisch handelen, Brussel, Story-Scientia, 2005, 444-45, nr. 1024. 102
21
39. In artikel 5 experimentenwet worden maar liefst negen voorwaarden opgesomd die cumulatief vervuld moeten zijn. De wetgever beperkt zich daarbij tot een korte opsomming. De meeste voorwaarden worden wel nog verder in de experimentenwet toegelicht. De zes laatste voorwaarden zijn uit artikel 3.2 richtlijn overgenomen. De andere vereisten vinden hun grondslag in internationale teksten, zoals de Verklaring van Helsinki en het EVRM-BIO.105 Vooreerst moet het experiment wetenschappelijk gerechtvaardigd zijn en gebaseerd zijn op de laatste stand van de wetenschappelijke kennis en op een toereikend preklinisch experiment.106 Deze voorwaarde werd reeds door de Verklaring van Helsinki gesteld en wordt ook wel het beginsel van de wetenschappelijke nauwkeurigheid genoemd.107 Hiermee wenste de wetgever het risico waaraan proefpersonen worden blootgesteld zoveel mogelijk te beperken.108 Verder moet het experiment een uitbreiding van de kennis tot doel hebben.109 Deze voorwaarde wordt door het RCBE omschreven als het deugdelijkheidsbeginsel.110 Bovendien mag er geen alternatief voorhanden zijn waarvan de effectiviteit vergelijkbaar is en dat kan leiden tot dezelfde resultaten.111 Het experiment kan bijgevolg slechts als een ultimum remedium worden aangewend. Deze bepaling vindt haar oorsprong in artikel 16, i) EVRM-BIO. Artikel 5, 4° experimentenwet verlangt dat de voorzienbare risico‟s en nadelen worden afgewogen tegen het individuele voordeel voor de deelnemer alsook voor andere personen112, wat betreft hun recht op morele en fysieke integriteit, hun recht op privacy en hun recht op bescherming van persoonsgegevens.113 Dit houdt in dat de verwachte voordelen moeten opwegen tegen de risico‟s die aan het experiment verbonden zijn.114 Deze evenredigheidsvereiste, ook wel het no harm-beginsel genoemd115, is één van de belangrijkste voorwaarden voor een geoorloofd experiment. Immers, ingevolge deze voorwaarde genieten de belangen van de proefpersoon voorrang op het belang van de wetenschap. Reeds in de Verklaring van Helsinki alsook later in het EVRM-BIO 105
Memorie van toelichting, Parl.St. Kamer 2003-04, nr. 51K0798/001, 32-33; C. TROUET et al., Clinical Trials in Belgium – The Belgian implementation of the European Clinical Trials Directives, Antwerpen, Intersentia, 2007, 37, voetnoot 92. 106 Artikel 5, 1° experimentenwet. 107 Basisprincipe 12 Verklaring van Helsinki; RAADGEVEND COMITÉ VOOR BIO-ETHIEK, Advies nr. 13 van 9 juli 2001 betreffende experimenten met mensen, https://portal.health.fgov.be/pls/portal/docs/PAGE/INTERNET_PG/HOMEPAGE_MENU/GEZONDHEIDZORG1_MENU/ OVERLEGSTRUCTUREN1_MENU/COMITEES1_MENU/BIOETHISCHECOMMISSIE1_MENU/AVIS25_MENU/AVIS 25_DOCS/ADVIES13-EXPERIMENTEN%20MET%20MENSEN.PDF, 7. 108 E. LANGENAKEN, “Commentaires et réflexions à propos de la loi du 7 mai 2004 relative aux expérimentations sur la personne humaine”, JT 2005, (465) 469, nr. 15. 109 Artikel 5, 2° experimentenwet. 110 RAADGEVEND COMITÉ VOOR BIO-ETHIEK, Advies nr. 13 van 9 juli 2001 betreffende experimenten met mensen, https://portal.health.fgov.be/pls/portal/docs/PAGE/INTERNET_PG/HOMEPAGE_MENU/GEZONDHEIDZORG1_MENU/ OVERLEGSTRUCTUREN1_MENU/COMITEES1_MENU/BIOETHISCHECOMMISSIE1_MENU/AVIS25_MENU/AVIS 25_DOCS/ADVIES13-EXPERIMENTEN%20MET%20MENSEN.PDF, 7. 111 Artikel 5, 3° experimentenwet. 112 Hier wijkt de experimentenwet af van de richtlijn die spreekt over “huidige of toekomstige patiënten”. Aldus wordt ook het fase I onderzoek mogelijk gemaakt. Zie C. TROUET et al., Clinical Trials in Belgium – The Belgian implementation of the European Clinical Trials Directives, Antwerpen, Intersentia, 2007, 37, nr. 57. 113 Zie ook basisprincipe 23 Verklaring van Helsinki. 114 Artikel 5, 5°, eerste zin experimentenwet. 115 RAADGEVEND COMITÉ VOOR BIO-ETHIEK, Advies nr. 13 van 9 juli 2001 betreffende experimenten met mensen, https://portal.health.fgov.be/pls/portal/docs/PAGE/INTERNET_PG/HOMEPAGE_MENU/GEZONDHEIDZORG1_MENU/ OVERLEGSTRUCTUREN1_MENU/COMITEES1_MENU/BIOETHISCHECOMMISSIE1_MENU/AVIS25_MENU/AVIS 25_DOCS/ADVIES13-EXPERIMENTEN%20MET%20MENSEN.PDF, 7.
22
werd deze voorwaarde gesteld.116 Daarenboven mag het experiment slechts worden voortgezet indien voortdurend wordt toegezien op de naleving van de proportionaliteitsvereiste.117 Vervolgens moeten de onderzoeker en de opdrachtgever beschikken over een gunstig advies van het ethisch comité alsook over een toelating van de minister indien het een proef betreft.118 Deze voorwaarde werd geïnspireerd door artikel 16, iii) EVRM-BIO en basisprincipe 15 Verklaring van Helsinki. Ze werd verder uitgewerkt in artikel 11 e.v. experimentenwet (infra 30 en 34, nrs. 53 en 59). Verder moeten de beslissingen onder de verantwoordelijkheid vallen van een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg zoals bedoeld in het KB nr. 78.119 Zoals verder zal blijken, wordt daarmee de onderzoeker bedoeld (infra 26, nr. 46). Vervolgens heeft de wetgever de opdrachtgever en de onderzoeker verplicht een aansprakelijkheidsverzekering te onderschrijven. Deze verplichting werd nader omschreven in artikel 29 experimentenwet (infra 25, nr. 44). Een laatste, maar niettemin belangrijke beschermingsmaatregel houdt in dat de proefpersoon of diens wettelijke vertegenwoordiger moet hebben toegestemd tot deelname aan het experiment.120 Artikel 6 experimentenwet werkt deze toestemming nader uit en proclameert het principe van de informed consent: de toestemming moet vrij, geïnformeerd en op een schriftelijke wijze worden gegeven. Op deze vereiste, die door het RCBE wordt omschreven als het autonomiebeginsel121, wordt nog uitgebreid teruggekomen (infra 62, nr. 97). Volgens het RCBE vormen het deugdelijkheidsbeginsel, het no harm-beginsel, het autonomiebeginsel en het beginsel van de wetenschappelijke nauwkeurigheid het referentiekader voor de ethische comités bij het vervullen van hun opdrachten.122
1.2.2 Bijzondere beschermingsmaatregelen voor kwetsbare categorieën van personen 40. Sommige personen kunnen niet zelf toestemmen tot een experiment omdat ze daartoe niet bekwaam
zijn.
Daardoor
bevinden
zij
zich
in
een
kwetsbare
positie.
De
algemene
geoorloofdheidsvoorwaarden bieden hen dan ook een ontoereikende bescherming. De richtlijn heeft daarom voor minderjarigen en onbekwame meerderjarigen bijkomende waarborgen in het leven 116
Basisprincipes 18, 21 en 23 Verklaring van Helsinki; Artikel 16, ii) EVRM-BIO. Dat de belangen van de deelnemer voorgaan op het belang van de wetenschap en van de samenleving, werd nog eens expliciet ingeschreven in artikel 9 KB 30 juni 2004 tot bepaling van uitvoeringsmaatregelen van de wet van 7 mei 2004 inzake experimenten op de menselijke persoon voor wat betreft klinische proeven met geneesmiddelen voor menselijk gebruik, BS 2 juli 2004. Deze wijziging werd aangebracht door het KB 18 mei 2006 tot wijziging van het KB van 30 juni 2004 tot bepaling van uitvoeringsmaatregelen van de wet van 7 mei 2004 inzake experimenten op de menselijke persoon voor wat betreft klinische proeven met geneesmiddelen voor menselijk gebruik, BS 26 mei 2006. 117 Artikel 5, 5°, tweede zin experimentenwet. 118 Artikel 5, 6° experimentenwet. 119 Artikel 5, 8° experimentenwet. 120 Artikel 5, 7° experimentenwet. 121 RAADGEVEND COMITÉ VOOR BIO-ETHIEK, Advies nr. 13 van 9 juli 2001 betreffende experimenten met mensen, https://portal.health.fgov.be/pls/portal/docs/PAGE/INTERNET_PG/HOMEPAGE_MENU/GEZONDHEIDZORG1_MENU/ OVERLEGSTRUCTUREN1_MENU/COMITEES1_MENU/BIOETHISCHECOMMISSIE1_MENU/AVIS25_MENU/AVIS 25_DOCS/ADVIES13-EXPERIMENTEN%20MET%20MENSEN.PDF, 7. 122 RAADGEVEND COMITÉ VOOR BIO-ETHIEK, Advies nr. 13 van 9 juli 2001 betreffende experimenten met mensen, https://portal.health.fgov.be/pls/portal/docs/PAGE/INTERNET_PG/HOMEPAGE_MENU/GEZONDHEIDZORG1_MENU/ OVERLEGSTRUCTUREN1_MENU/COMITEES1_MENU/BIOETHISCHECOMMISSIE1_MENU/AVIS25_MENU/AVIS 25_DOCS/ADVIES13-EXPERIMENTEN%20MET%20MENSEN.PDF, 7.
23
geroepen die bovenop de algemene voorwaarden moeten worden nageleefd.123 De experimentenwet ging nog een stapje verder door tevens extra garanties te bieden aan personen van wie de toestemming niet kan worden verkregen wegens hoogdringendheid.124 Toch is ook de experimentenwet niet exhaustief: er wordt geen bijzondere aandacht besteed aan kwetsbare minderheidsgroepen, zwangere vrouwen, gevangenen en ouderen, hoewel ook zij extra bescherming dienen te genieten.125 In de Verklaring van Helsinki wordt wel aandacht besteed aan minderheidsgroepen.126 Om misbruiken te voorkomen, zijn experimenten daarom enkel geoorloofd indien er een redelijke waarschijnlijkheid is dat de bevolking bij wie het experiment wordt uitgevoerd van de voordelen van de onderzoeksresultaten kan genieten. Het aanvullend protocol bij het EVRM-BIO (infra 41, nr. 67) voorziet nog in een specifiek beschermingsregime voor zwangere vrouwen, vrouwen die borstvoeding geven en gevangenen.127 Omdat noch de Verklaring van Helsinki noch het protocol bindend zijn voor ons land, blijven de wettelijk na te leven bijkomende beschermingsmaatregelen beperkt tot de drie categorieën uit de experimentenwet. S. CALLENS en M. GOOSSENS merken echter op dat de groepen die geen bijzondere bescherming genieten krachtens de experimentenwet toch vaak worden uitgesloten van experimenten.128
41. Het reeds eerder aangehaalde rechtvaardigheidsbeginsel (supra 13, nr. 22) is ook na de inwerkingtreding van de experimentenwet nog van betekenis: experimenten bij kwetsbare groepen van personen zullen enkel dan gerechtvaardigd zijn indien zij niet kunnen doorgaan met deelnemers die wel een volwaardige informed consent kunnen geven. Experimenten bij kwetsbare categorieën van personen kunnen wel degelijk waardevolle resultaten opleveren, maar daarbij moet men het rechtvaardigheidsbeginsel indachtig zijn en een evenwicht nastreven tussen de voor- en nadelen. Zo is intussen de opvatting achterhaald dat de resultaten van onderzoek bij volwassenen kunnen worden doorgetrokken tot minderjarigen (infra 56, nr. 88).
1.2.3 Sancties 42. Het doel van de wetgever om de deelnemers aan experimenten optimaal beschermen blijkt uit zowat iedere bepaling van de experimentenwet. Om die bescherming te kunnen afdwingen, is er met een gevangenisstraf en/of een geldboete voorzien in strenge straffen op het niet naleven van de
123
Zie artikelen 4-5 richtlijn, Pb.L. 1 mei 2001, afl. 121, 38. In het kader van de toestemmingsproblematiek wordt nog uitvoerig stilgestaan bij de voorwaarden die ten aanzien van deze categorieën van personen en voor minderjarigen in het bijzonder moeten worden nageleefd (infra 58, nr. 90). 125 S. CALLENS en M. GOOSSENS, “Experimenten op mensen – Overzicht van en reflecties bij de wet van 7 mei 2004”, NJW 2004, (1190) 1200, nr. 38. 126 Basisprincipe 17 Verklaring van Helsinki. 127 Artikelen 18-20 Aanvullend protocol 25 januari 2005 inzake biomedisch onderzoek bij het EVRM-BIO, http://conventions.coe.int/Treaty/fr/Treaties/html/195.htm; S. CALLENS en M. GOOSSENS, “Experimenten op mensen – Overzicht van en reflecties bij de wet van 7 mei 2004”, NJW 2004, (1190) 1200, nr. 38. 128 S. CALLENS en M. GOOSSENS, “Experimenten op mensen – Overzicht van en reflecties bij de wet van 7 mei 2004”, NJW 2004, (1190) 1200, nr. 38. 124
24
algemene voorwaarden en de additionele beschermingsmaatregelen. Deze straffen worden zelfs verzwaard indien de inbreuk hetzij een ziekte die ongeneeslijk lijkt, hetzij een blijvende lichamelijke of psychische onbekwaamheid, hetzij het volledige verlies van het gebruik van een orgaan tot gevolg heeft. In voorkomend geval is ook nog een tuchtrechtelijke vervolging mogelijk.129
Afdeling 2: Opdrachtgever 43. De opdrachtgever is volgens artikel 2, 21° experimentenwet “een persoon, bedrijf, instelling of organisatie die de verantwoordelijkheid op zich neemt voor het starten, het beheer en/of de financiering van een experiment”. Hij wordt ook nog promotor of sponsor genoemd. In de rechtsleer was de vraag gerezen of een experiment meerdere opdrachtgevers kon hebben.130 De discussie werd beslecht door een ministeriële omzendbrief waarin werd bepaald dat er slechts één opdrachtgever kan zijn.131
44. De experimentenwet vereist geen deskundigheid in hoofde van de opdrachtgever, maar legt hem niettemin een hele reeks verplichtingen op. Zo is de opdrachtgever foutloos aansprakelijk voor de schade die het slachtoffer (of diens rechthebbenden) ingevolge het experiment heeft opgelopen. Daarbij volstaat het dat de schade een onrechtstreeks verband vertoont met het experiment. De opdrachtgever is verplicht om voorafgaand aan het experiment een aansprakelijkheidsverzekering te onderschrijven. Deze dekt niet enkel zijn eigen aansprakelijkheid, maar tevens die van iedere persoon die bij het experiment tussenkomt, zoals artsen, verpleegkundigen en administratief personeel.132 Bovendien maakt artikel 29 experimentenwet het de opdrachtgever onmogelijk zich van zijn aansprakelijkheid te exonereren.
De opdrachtgever heeft ook een belangrijke taak in verband met de veiligheid van de deelnemers. Zo bepaalt artikel 20 experimentenwet dat hij de nodige maatregelen moet treffen om de deelnemers te behoeden voor een onmiddellijk gevaar en dat hij het ethisch comité (alsook de minister indien het een proef betreft) hiervan op de hoogte moet brengen. Op grond van artikel 27, §4 experimentenwet dient hij vervolgens een lijst bij te houden van alle ongewenste voorvallen. Verder moet hij overeenkomstig
129
Artikel 33 experimentenwet. Deze vraag werd positief beantwoord door T. VANSWEEVELT. Zie T. VANSWEEVELT, “De wet experimenten op de menselijke persoon: objectieve aansprakelijkheid en verzekering”, T.Gez. 2005-06, (22) 22, nr. 4. Contra: standpunt van M. BOGAERT in L. VAN HOLEWINCKEL, “Verslag discussie congres medische experimenten op mensen”, T.Gez. 2004-05, (147) 149, nr. 8. 131 Bijlage 1 bij omzendbrief 455 van 28 november 2004 betreffende verdere toelichting bij de wet van 7 mei 2004 inzake experimenten op de menselijke persoon, 1, nr. 2. 132 I. GEERS en K. DEVOLDER, “Wet medische experimenten vanuit aansprakelijkheidsperspectief” in H. BOCKEN (ed.), Nieuwe wettelijke regelingen voor vergoeding van gezondheidsschade: de wet van 15 mei 2007 betreffende de vergoeding van schade als gevolg van gezondheidszorgen, Mechelen, Kluwer, 2008, (3) 31, nr. 34. 130
25
artikel 28 experimentenwet alle vermoedens van onverwachte ernstige bijwerkingen zo snel mogelijk rapporteren aan de minister van Volksgezondheid. Daarnaast is de opdrachtgever er op grond van artikel 30, §1-2 experimentenwet toe gehouden een retributie te betalen aan het ethisch comité. Voor proeven dient bovenop de retributie nog een bijdrage te worden betaald aan de minister van Volksgezondheid. De wet voorziet nog tal van andere verplichtingen in hoofde van de opdrachtgever, zoals bij (vroegtijdige) beëindiging van en bij wijzigingen aan het experiment.133
45. De wetgever heeft de opdrachtgever aldus belast met zware verantwoordelijkheden. A. VIJVERMAN wijst echter op de mogelijkheid om opdrachten te delegeren, zoals voorzien in artikel 7 richtlijn. Dit gebeurt vaak door farmaceutische bedrijven die, als opdrachtgever van het experiment, de uitvoering ervan toevertrouwen aan een contract research organization (hierna verkort CRO). De opdrachtgever kan wel slechts de uitvoering van de opdracht delegeren. In geen geval kan hij de eindverantwoordelijkheid van zich afschuiven.134 Indien een CRO evenwel zelf een experiment organiseert en financiert, los van een externe opdracht, of op grond van het contract de verantwoordelijkheid draagt, dient deze wel als opdrachtgever te worden beschouwd.135
Afdeling 3: Onderzoeker 46. Volgens artikel 2, 17° experimentenwet is de onderzoeker “een arts of elke andere persoon die een beroep uitoefent bedoeld in het KB nr. 78 van 10 november 1967 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen en die gekwalificeerd is voor het uitvoeren van een experiment. De onderzoeker is verantwoordelijk voor het uitvoeren van de experimenten op een bepaalde locatie. Indien het experiment op een bepaalde locatie door een team wordt uitgevoerd, is de onderzoeker de leider die verantwoordelijk is voor het team en deze kan dan hoofdonderzoeker worden genoemd”. Derhalve duidt de wetgever slechts de beoefenaars van gezondheidszorgberoepen aan als onderzoeker van een experiment. Menswetenschappers zoals psychologen en sociologen komen dus niet in aanmerking om als onderzoeker op te treden omdat zij buiten het toepassingsgebied van het KB nr. 78 vallen.136 Het RCBE betreurt deze uitsluiting en acht ze discriminerend en kleinerend. Het RCBE meent immers dat het niet opportuun is om onderzoek op initiatief van menswetenschappers onder het 133
Artikelen 19-21 experimentenwet. A. VIJVERMAN, “Medische experimenten op mensen. De wet van 7 mei 2004 en haar toepassing in de praktijk: De krachtlijnen en het toepassingsgebied van de wet”, T.Gez. 2005-06, (2) 15-16. 135 S. CALLENS en M. GOOSSENS, “Experimenten op mensen – Overzicht van en reflecties bij de wet van 7 mei 2004”, NJW 2004, (1190) 1195, nr. 17. 136 C. TROUET et al., Clinical Trials in Belgium – The Belgian implementation of the European Clinical Trials Directives, Antwerpen, Intersentia, 2007, 32, nr. 50. 134
26
gezag te brengen van gezondheidszorgbeoefenaars en hen een goedkeuring van het ethisch comité op te dringen. Het RCBE wijst bovendien op de risico‟s van competentieproblemen, loyaliteitsproblemen en belangenconflicten die als gevolg daarvan zouden kunnen ontstaan.137 Het RCBE neemt dan ook geen blad voor de mond door te stellen dat “de bestaande regelgeving slechts ethisch aanvaardbaar is indien ze niet indruist tegen de autonomie van de onderzoekers uit de menswetenschappen”.138 Volgens de RCBE zou het zinvol zijn om naast de hoofdonderzoeker uit de sector van de gezondheidszorgberoepen ook een mede-onderzoeksleider uit de betrokken discipline van de menswetenschappen te voorzien. Enkel dan zou de experimentenwet ethisch correct zijn. Met deze overtuiging wenste het RCBE te voorkomen dat de menswetenschappen onder de voogdij van de geneeskunde zouden worden geplaatst.139
Uit de parlementaire voorbereidingen blijkt dat ook ziekenhuizen zich kunnen beroepen op de hoedanigheid van onderzoeker.140
Op grond van artikel 7.2 richtlijn 2005/28/EG en artikel 1, 11° KB 18 mei 2006 kunnen de onderzoeker en de opdrachtgever dezelfde persoon zijn.
47. De onderzoeker moet, samen met de opdrachtgever, een gunstig advies bekomen van het ethisch comité om het experiment te kunnen aanvatten.141 Daartoe dient hij het onderzoeksprotocol samen te stellen en een verzoek in te dienen bij het ethisch comité.142 Verder dient de onderzoeker alvorens met de uitvoering van het experiment te beginnen de databank van gezonde vrijwilligers te consulteren (supra 21, nr. 36).143 Daarnaast moet hij de deelnemers de nodige informatie verschaffen en hun
137
Als voorbeeld wordt het onderzoek aangehaald naar de averechtse effecten van een verzorgingsinstelling op het welzijn van de aldaar verblijvende personen met een beoefenaar uit de gezondheidszorgberoepen als hoofdonderzoeker. Zie RAADGEVEND COMITÉ VOOR BIO-ETHIEK, Advies nr. 40 van 12 februari 2007 betreffende het toepassingsgebied van de wet van 7 mei 2004 inzake experimenten op de menselijke persoon, https://portal.health.fgov.be/pls/portal/docs/PAGE/INTERNET_PG/HOMEPAGE_MENU/GEZONDHEIDZORG1_MENU/ OVERLEGSTRUCTUREN1_MENU/COMITEES1_MENU/BIOETHISCHECOMMISSIE1_MENU/AVIS25_MENU/AVIS 25_DOCS/ADVIES%2040%20WERKING%20WET%20EXP.PDF, 10. 138 RAADGEVEND COMITÉ VOOR BIO-ETHIEK, Advies nr. 40 van 12 februari 2007 betreffende het toepassingsgebied van de wet van 7 mei 2004 inzake experimenten op de menselijke persoon, https://portal.health.fgov.be/pls/portal/docs/PAGE/INTERNET_PG/HOMEPAGE_MENU/GEZONDHEIDZORG1_MENU/ OVERLEGSTRUCTUREN1_MENU/COMITEES1_MENU/BIOETHISCHECOMMISSIE1_MENU/AVIS25_MENU/AVIS 25_DOCS/ADVIES%2040%20WERKING%20WET%20EXP.PDF, 9. 139 RAADGEVEND COMITÉ VOOR BIO-ETHIEK, Advies nr. 40 van 12 februari 2007 betreffende het toepassingsgebied van de wet van 7 mei 2004 inzake experimenten op de menselijke persoon, https://portal.health.fgov.be/pls/portal/docs/PAGE/INTERNET_PG/HOMEPAGE_MENU/GEZONDHEIDZORG1_MENU/ OVERLEGSTRUCTUREN1_MENU/COMITEES1_MENU/BIOETHISCHECOMMISSIE1_MENU/AVIS25_MENU/AVIS 25_DOCS/ADVIES%2040%20WERKING%20WET%20EXP.PDF, 10. 140 Hand. Kamer 2003-04, 23 maart 2004, nr. 51K0798/006, 30. 141 Artikel 10, eerste lid experimentenwet. 142 Artikel 11, §1 experimentenwet. 143 Artikel 32, §3 experimentenwet.
27
toestemming bekomen (infra 70, nr. 109).144 Hij moet tevens ongewenste voorvallen rapporteren aan de opdrachtgever en daar een gedetailleerd schriftelijk verslag van opmaken.145
Afdeling 4: Ethisch comité146
4.1 OMSCHRIJVING 48. Artikel 2, 4° experimentenwet omschrijft het ethisch comité als “de onafhankelijke instantie die ofwel is bedoeld door artikel 70ter van de wet op de ziekenhuizen, gecoördineerd op 7 augustus 1987; ofwel verbonden is aan een faculteit geneeskunde of aan de Wetenschappelijke Vereniging voor Huisartsgeneeskunde (WVVH) of de Société scientifique de médecine générale (SSMG)”. Er wordt dus een onderscheid gemaakt tussen twee types van ethische comités. Vooreerst zijn er de ethische comités verbonden aan ziekenhuizen: cf. artikel 70ter ziekenhuiswet. Deze bepaling vereist dat elk ziekenhuis beschikt over een lokaal ethisch comité. Daarnaast zijn er nog de ethische comités die erkend zijn door de minister van Volksgezondheid, op verzoek van een faculteit geneeskunde of van een vereniging van algemene geneeskunde.147 De samenstelling van de ethische comités zoals bedoeld in artikel 70ter ziekenhuiswet werd vastgelegd in het KB van 12 augustus 1994. De samenstelling van de ethische comités die verbonden zijn aan een faculteit geneeskunde, de WVVH of de SSMG wordt gereglementeerd in artikel 2, 4°, tweede lid experimentenwet. In beide gevallen is deze nagenoeg hetzelfde.
49. De wetgever heeft er in 2004 voor gekozen om geen nieuwe structuren in het leven te roepen, maar om de reeds bestaande structuren te behouden.148 Reeds vóór de experimentenwet bestonden er immers ethische comités die ingevolge het KB van 12 augustus 1994 een - niet bindend - advies moesten uitbrengen bij experimenten (supra 7, nr. 10). De wetgever vond hen de meest aangewezen organen om het advies uit te brengen omdat zij wegens hun ervaring voldoende specialisatie hadden ontwikkeld inzake experimenten.149
144
Artikelen 5-9 experimentenwet. Artikel 27 experimentenwet. 146 De correcte term voor deze instanties is „commissies voor medische ethiek‟. De meest gangbare benaming is echter „ethisch comité‟. Zie E. MORBÉ, De beproefde mens: de wet inzake experimenten op de menselijke persoon, Heule, UGA, 2006, 12. Daar ook de wetgever de gangbare benaming hanteert, wordt deze term ook hier gebruikt. 147 Memorie van toelichting, Parl.St. Kamer 2003-04, nr. 51K0798/001, 15. 148 E. LANGENAKEN, “Commentaires et réflexions à propos de la loi du 7 mai 2004 relative aux expérimentations sur la personne humaine”, JT 2005, (465) 473, nr. 34. 149 Memorie van toelichting, Parl.St. Kamer 2003-04, nr. 51K0798/001, 15. 145
28
Daarmee sloot de wetgever zich aan bij het standpunt van het RCBE dat het voorstel tot het creëren van regionale ethische comités afwees en pleitte voor het behoud van de reeds bestaande lokale ethische comités.150
4.2 ONAFHANKELIJKHEIDSVEREISTE 50. Artikel 2, 4° experimentenwet vereist dat het ethisch comité een onafhankelijke instantie is. Dit houdt in dat het ethisch comité vrij van enige beïnvloeding zijn opdrachten moet kunnen uitoefenen. Bijgevolg mag het geen enkele band hebben met de onderzoeker die het experiment wenst uit te voeren. De onafhankelijkheidsvoorwaarde is van groot belang om het vertrouwen van de proefpersonen te winnen en om de buitenwereld gerust te stellen dat de proefpersonen geen onnodige risico‟s lopen. De NATIONALE RAAD VAN DE ORDE DER GENEESHEREN neemt deze vereiste heel ernstig en is van oordeel dat zelfs de minste schijn van afhankelijkheid moet worden vermeden. 151 Net zoals de RAAD VAN STATE stelt hij zich de vraag of de ethische comités verbonden aan een ziekenhuis of aan een faculteit geneeskunde waaraan ook de onderzoeker verbonden is, over voldoende onafhankelijkheid beschikken. De loutere bevestiging in artikel 2, 4° experimentenwet dat het ethisch comité een onafhankelijke instantie is, biedt volgens de RAAD VAN STATE geen voldoende waarborg. De onafhankelijkheid moet blijken uit de regels inzake de samenstelling van het ethisch comité.152
Bij hun aanstelling moeten de leden van het ethisch comité de minister van Volksgezondheid een verklaring bezorgen met de vermelding van de directe of indirecte banden die zij hebben met de opdrachtgevers van het experiment, met uitzondering van de opdrachtgevers van niet-commerciële experimenten. Die verklaring wordt bekendgemaakt en op hun initiatief bijgewerkt zodra zich in die banden een wijziging voordoet of zodra nieuwe banden worden aangeknoopt.153 Indien de verklaring van een lid van het comité onvoldoende blijk geeft van onafhankelijkheid, kan dat lid niet geldig deelnemen aan de beraadslaging. Hiermee trachtte de wetgever tegemoet te komen aan de door de RAAD VAN STATE geuite bezwaren. De onafhankelijkheid geldt dus zowel ten opzichte van de onderzoeker als ten opzichte van de opdrachtgever.
150
RAADGEVEND COMITÉ VOOR BIO-ETHIEK, Inleidend verslag bij het advies nr. 13 van 9 juli 2001 betreffende experimenten met mensen, https://portal.health.fgov.be/pls/portal/docs/PAGE/INTERNET_PG/HOMEPAGE_MENU/GEZONDHEIDZORG1_MENU/ OVERLEGSTRUCTUREN1_MENU/COMITEES1_MENU/BIOETHISCHECOMMISSIE1_MENU/AVIS25_MENU/AVIS 25_DOCS/ADVIES13-INLEIDEND%20VERSLAG.PDF, 14. 151 Zie H. NYS, Geneeskunde: Recht en medisch handelen, Brussel, Story-Scientia, 2005, 451, nr. 1041. 152 Adv.RvS, Parl.St. Kamer 2003-04, nr. 51K0798/001, 78. Zie ook S. CALLENS en M. GOOSSENS, “Experimenten op mensen – Overzicht van en reflecties bij de wet van 7 mei 2004”, NJW 2004, (1190) 1196, nr. 20; H. NYS, Geneeskunde: Recht en medisch handelen, Brussel, Story-Scientia, 2005, 451, nrs. 1041-42; RAADGEVEND COMITÉ VOOR BIO-ETHIEK, Inleidend verslag bij het advies nr. 13 van 9 juli 2001 betreffende experimenten met mensen, https://portal.health.fgov.be/pls/portal/docs/PAGE/INTERNET_PG/HOMEPAGE_MENU/GEZONDHEIDZORG1_MENU/ OVERLEGSTRUCTUREN1_MENU/COMITEES1_MENU/BIOETHISCHECOMMISSIE1_MENU/AVIS25_MENU/AVIS 25_DOCS/ADVIES13-INLEIDEND%20VERSLAG.PDF, 12. 153 Artikel 2, 4° in fine experimentenwet.
29
Het lid van een ethisch comité dat in welke hoedanigheid ook deelneemt aan een onderzoeksprotocol, voldoet niet aan de onafhankelijkheidsvereiste. Die persoon mag dan niet deelnemen aan het onderzoek van dat protocol door het ethisch comité, maar kan wel worden gehoord voor zover het ethisch comité dat noodzakelijk acht.154
4.3 OPDRACHTEN 51. De wetgever heeft niet enkel de reeds vóór 2004 bestaande adviesopdracht van de ethische comités inzake experimenten bevestigd, maar hen ook bijkomende taken opgelegd. Deze zijn welomschreven in de wet. De ethische comités zien toe op de bescherming van de rechten, het welzijn en de veiligheid van de proefpersonen. Daarbij moeten zij aan de buitenwereld tonen dat zij die taak serieus nemen, o.m. door het protocol en de bekwaamheid van de onderzoekers te beoordelen en te verifiëren of de geïnformeerde toestemming van de deelnemers werd verkregen.155
4.3.1 Voorafgaande vereiste 52. Het ethisch comité kan niet naar eigen goeddunken zijn werkzaamheden starten. Het kan zijn opdrachten slechts uitvoeren indien het de minister kan aantonen dat het jaarlijks hetzij minstens vijf nieuwe protocollen van multicentrische experimenten in de hoedanigheid van comité dat bevoegd is voor het uitbrengen van het enkel advies, hetzij minstens twintig nieuwe protocollen van multicentrische experimenten in de hoedanigheid van comité dat bevoegd is voor het uitbrengen van het enkel advies of niet enkel advies heeft geanalyseerd.156 De memorie van toelichting vermeldt dat deze vereiste werd ingevoerd om op een zekere ervaring van het ethisch comité te kunnen steunen inzake experimenten.157
4.3.2 Gunstig advies 53. Basisprincipe 15 Verklaring van Helsinki en later ook artikel 16, iii) EVRM-BIO legden onderzoekers de verplichting op om, alvorens het experiment te starten, hun protocol ter goedkeuring voor te leggen aan een onafhankelijke instantie.158 In tegenstelling tot vroeger kunnen de opdrachtgever en de onderzoeker een negatief antwoord evenwel niet langer naast zich neerleggen. Het beschikken over een gunstig advies vanwege het ethisch comité is immers sedert 1 mei 2004 een wettelijke vereiste.159 Wordt het advies toch genegeerd, dan stellen de onderzoeker en de opdrachtgever zich bloot aan de strafsancties ex artikel 33, §1 experimentenwet (supra 24, nr. 42).
154
Artikel 11, §12 experimentenwet. Artikel 2, k) richtlijn, Pb.L. 1 mei 2001, afl. 121, 37. 156 Artikel 2, 4° in fine experimentenwet. 157 Memorie van toelichting, Parl.St. Kamer 2003-04, nr. 51K0798/001, 18. 158 H. NYS, Geneeskunde: Recht en medisch handelen, Brussel, Story-Scientia, 2005, 449-50, nr. 1038. 159 Artikel 10, eerste lid experimentenwet. 155
30
54. Om „ethisch shoppen‟ te voorkomen heeft de wetgever, conform de richtlijn, beslist dat slechts één advies kan worden verstrekt.160 Concreet betekent dit dat men zich slechts tot één ethisch comité kan wenden met het oog op het verkrijgen van een advies. Dit advies zal dan gelden voor alle locaties waar het experiment zal plaatsvinden. Deze vereiste geldt eveneens voor de multicentrische experimenten, al kunnen de ethische comités die verbonden zijn aan de verschillende locaties waar het experiment plaatsvindt, zich wel uitspreken over artikel 11, §4, 4°, 6° en 7° experimentenwet. Hun deeladviezen worden dan gebundeld in één advies dat wordt verstrekt door het bevoegde ethisch comité. Welk comité dat precies is, wordt bepaald door een in de wet opgenomen hiërarchie. 161 De memorie van toelichting benadrukt dat het gunstige advies in geen geval stilzwijgend kan worden verstrekt.162 Het ethisch comité kan niet zomaar weigeren een advies te verstrekken. Het is daartoe verplicht op grond van artikel 10 experimentenwet, tenzij het een ondersteunde en schriftelijke motivatie kan voorleggen waarin het zijn weigering kan verantwoorden (bijvoorbeeld wegens een belangenconflict met de opdrachtgever of omdat er niet voldoende protocollen werden geanalyseerd).163
55. Brengt het ethisch comité een gunstig advies uit, dan is dit bindend voor de onderzoeker en de opdrachtgever. Daaruit volgt dat het goedgekeurde protocol niet zomaar mag worden gewijzigd.164 Wil men er toch veranderingen in aanbrengen, dan zal men opnieuw een verzoek moeten richten tot het ethisch comité dat een nieuw advies zal uitbrengen over de voorgestelde wijzigingen (infra 33, nr. 58). Eens er een gunstig advies werd verkregen, zijn de onderzoekers niet verplicht het experiment ook effectief uit te voeren. Ze zijn volledig vrij om er nog van af te zien.165
In welke mate ook een negatief advies bindend is, wordt niet behandeld in de experimentenwet. Ook het RCBE was verdeeld over deze kwestie: sommige leden meenden dat het negatief advies bindend moest zijn om zo de belangen van de deelnemers te vrijwaren, terwijl andere leden meenden dat met een negatief advies geen rekening moest worden gehouden.166 Omdat de opdrachtgever en de onderzoeker slechts één ethisch comité om advies mogen verzoeken, kan mijns inziens daaruit worden 160
RAADGEVEND COMITÉ VOOR BIO-ETHIEK, Inleidend verslag bij het advies nr. 13 van 9 juli 2001 betreffende experimenten met mensen, https://portal.health.fgov.be/pls/portal/docs/PAGE/INTERNET_PG/HOMEPAGE_MENU/GEZONDHEIDZORG1_MENU/ OVERLEGSTRUCTUREN1_MENU/COMITEES1_MENU/BIOETHISCHECOMMISSIE1_MENU/AVIS25_MENU/AVIS 25_DOCS/ADVIES13-INLEIDEND%20VERSLAG.PDF, 15. 161 Artikel 11, §3 experimentenwet; Memorie van toelichting, Parl.St. Kamer 2003-04, nr. 51K0798/001, 19-20. 162 Memorie van toelichting, Parl.St. Kamer 2003-04, nr. 51K0798/001, 22. 163 C. TROUET et al., Clinical Trials in Belgium – The Belgian implementation of the European Clinical Trials Directives, Antwerpen, Intersentia, 2007, 61, nr. 107. 164 H. NYS, Geneeskunde: Recht en medisch handelen, Brussel, Story-Scientia, 2005, 462, nr. 1061. 165 H. NYS, Geneeskunde: Recht en medisch handelen, Brussel, Story-Scientia, 2005, 462, nr. 1061. 166 RAADGEVEND COMITÉ VOOR BIO-ETHIEK, Advies nr. 13 van 9 juli 2001 betreffende experimenten met mensen, https://portal.health.fgov.be/pls/portal/docs/PAGE/INTERNET_PG/HOMEPAGE_MENU/GEZONDHEIDZORG1_MENU/ OVERLEGSTRUCTUREN1_MENU/COMITEES1_MENU/BIOETHISCHECOMMISSIE1_MENU/AVIS25_MENU/AVIS 25_DOCS/ADVIES13-EXPERIMENTEN%20MET%20MENSEN.PDF, 9.
31
afgeleid dat ook een negatief advies bindend is. Er kan immers slechts één advies worden verstrekt. Indien dit advies ten nadele is van de onderzoeker, dan kan het experiment niet doorgaan. Ook een aantal rechtsgeleerden sluiten zich bij deze visie aan.167
56. Bij het formuleren van zijn advies dient het ethisch comité verscheidene elementen te beoordelen, waaronder de relevantie van het experiment, de bekwaamheid van de onderzoekers en de adequaatheid van de te verstrekken informatie om een geïnformeerde toestemming te bekomen. De volledige checklist is terug te vinden in artikel 11, §4 experimentenwet.
57. Het ethisch comité dient binnen vijftien dagen bij monocentrische fase I experimenten en binnen achtentwintig dagen bij andere experimenten, zijn advies aan de onderzoeker mee te delen. Bovendien kan de termijn van achtentwintig dagen zelfs worden verkort tot vijftien dagen, volgens een versnelde procedure.168 De termijnen vangen aan bij de ontvangst van de aanvraag, op voorwaarde dat de in artikel 30 bedoelde bijdragen zijn betaald.169 M.b.t. deze bepaling zijn twee opmerkingen pertinent, vooreerst i.v.m. de duur van de termijnen en vervolgens m.b.t. de vraag welke de gevolgen zijn wanneer het ethisch comité buiten de vereiste termijn advies uitbrengt.
Wat betreft de duur van de termijn is er een groot verschil merkbaar met de richtlijn, waarin maar liefst een termijn van zestig dagen wordt toegekend aan de ethische comités om advies uit te brengen.170 De Belgische termijnen zijn in vergelijking zeer kort. De wetgever beoogde daarmee het uiterst competitief statuut van ons land op het vlak van experimenten te behouden.171 De RAAD VAN STATE heeft deze korte termijnen bekritiseerd: ze bieden geen ruimere bescherming aan de proefpersonen zodat er ook niet van de termijnen uit de richtlijn mag worden afgeweken.172 Artikel 3.1 richtlijn bepaalt immers dat afwijkingen op de richtlijn enkel zijn toegestaan indien de lidstaten daarbij in een ruimere bescherming voorzien dan deze uit de richtlijn. Waarom de wetgever een onderscheid gemaakt heeft tussen enerzijds de monocentrische fase I experimenten en anderzijds de monocentrische experimenten van de latere fasen en de multicentrische experimenten, is onduidelijk.173
167
E. LANGENAKEN, “Commentaires et réflexions à propos de la loi du 7 mai 2004 relative aux expérimentations sur la personne humaine”, JT 2005, (465) 474, nr. 38. In dezelfde zin: H. NYS, Geneeskunde: Recht en medisch handelen, Brussel, Story-Scientia, 2005, 461, nr. 1061. 168 Artikel 11, §9 experimentenwet. 169 Artikel 11, §5 experimentenwet. 170 Artikel 6.5 richtlijn, Pb.L. 1 mei 2001, afl. 121, 39. 171 Memorie van toelichting, Parl.St. Kamer 2003-04, nr. 51K0798/001, 5. 172 Adv.RvS, Parl.St. Kamer 2003-04, nr. 51K0798/001, 80-81. 173 H. NYS, Geneeskunde: Recht en medisch handelen, Brussel, Story-Scientia, 2005, 458, nr. 1052.
32
Welke gevolgen er verbonden zijn aan het niet tijdig uitbrengen van een advies wordt niet bepaald in de wet noch in de richtlijn. De RAAD VAN STATE betreurde dat dit niet in het wetsontwerp was voorzien en spoorde de wetgever ertoe aan dit alsnog te verduidelijken in de memorie van toelichting.174 Dit is helaas niet gebeurd. Volgens de RAAD VAN STATE moet de termijn worden geïnterpreteerd als een termijn van orde, d.w.z. dat na het verstrijken van de termijn geen gunstig advies mag worden verondersteld. Enkel indien er een uitdrukkelijk positief advies werd verleend, kan met de aanvang van het experiment worden begonnen.175 Dit kan worden afgeleid uit artikel 10 experimentenwet dat stelt dat het experiment slechts mag beginnen op voorwaarde dat de opdrachtgever en de onderzoeker in het bezit zijn van een gunstig advies van een ethisch comité. De minister van Volksgezondheid sloot zich aan bij de visie van de RAAD VAN ST ATE en meende dat de termijnen slechts richtinggevend zijn voor de ethische comités.176 Daaruit volgt dat de termijnen die de experimentenwet oplegt moeten worden nagestreefd door de ethische comités. Indien het niet haalbaar is om binnen vijftien of achtentwintig dagen advies uit te brengen (bijvoorbeeld omwille van het complexe of internationale karakter van het onderzoek), dan kan het ethisch comité ook daarna nog advies verstrekken. Op het naleven van de termijnen zijn dus geen sancties gesteld.177
4.3.3 Andere bevoegdheden 58. De voornaamste taak van de ethische comités bestaat erin de veiligheid van de proefpersonen te waarborgen. Om die taak te kunnen uitvoeren, heeft de wetgever de ethische comités, conform de GCP, belast met een continue herevaluatie van het onderzoeksprotocol.178 Voorafgaand aan het experiment wordt een gunstig advies verleend indien het ethisch comité van oordeel is dat het onderzoeksprotocol ethisch en juridisch geoorloofd is en het de veiligheid van de proefpersonen serieus neemt. Het is evenwel niet ondenkbaar dat de onderzoeker in de loop van het experiment zijn onderzoeksprotocol wenst bij te sturen en een aantal wijzigingen wenst door te voeren. Enkel substantiële wijzigingen die een effect kunnen hebben op de veiligheid van de deelnemers of kunnen leiden tot een andere interpretatie van de wetenschappelijke documenten moeten overeenkomstig artikel 19 experimentenwet worden gemeld aan het ethisch comité (of aan de minister in geval van een proef).179 Het ethisch comité analyseert de aanvraag en kan, overeenkomstig de procedure ex artikel 11 174
Adv.RvS, Parl.St. Kamer 2003-04, nr. 51K0798/001, 81. Adv.RvS, Parl.St. Kamer 2003-04, nr. 51K0798/001, 81. 176 Hand. Senaat 2003-04, 27 april 2004, nr. 3-585/3, 26. 177 H. NYS, Geneeskunde: Recht en medisch handelen, Brussel, Story-Scientia, 2005, 459, nr. 1055; L. VAN HOLEWINCKEL, “Verslag discussie congres medische experimenten op mensen”, T.Gez. 2004-05, (147) 148, nr. 5. 178 RAADGEVEND COMITÉ VOOR BIO-ETHIEK, Advies nr. 13 van 9 juli 2001 betreffende experimenten met mensen, https://portal.health.fgov.be/pls/portal/docs/PAGE/INTERNET_PG/HOMEPAGE_MENU/GEZONDHEIDZORG1_MENU/ OVERLEGSTRUCTUREN1_MENU/COMITEES1_MENU/BIOETHISCHECOMMISSIE1_MENU/AVIS25_MENU/AVIS 25_DOCS/ADVIES13-EXPERIMENTEN%20MET%20MENSEN.PDF, 10. Zie ook basisprincipe 15 Verklaring van Helsinki. 179 Welke wijzigingen als substantieel worden aangemerkt, werd bepaald in de artikelen 4 en 5 KB 30 juni 2004 tot bepaling van uitvoeringsmaatregelen van de wet van 7 mei 2004 inzake experimenten op de menselijke persoon voor wat betreft klinische proeven met geneesmiddelen voor menselijk gebruik, BS 2 juli 2004. Zie ook omzendbrief 493 van 24 mei 2007 175
33
experimentenwet, de voorgestelde wijzigingen weigeren indien er onvoldoende waarborgen voorhanden zijn om de veiligheid van de proefpersonen te garanderen.180 Wenst de onderzoeker het experiment (vroegtijdig) stop te zetten, dan zal hij het ethisch comité daarvan op de hoogte moeten brengen.181 Betreft het een proef, dan dient ook de minister te worden verwittigd. Het experiment kan achteraf nog worden herstart, maar daartoe zal een nieuw verzoek moeten worden ingediend.182
Wanneer het ethisch comité objectieve redenen heeft om aan te nemen dat de voorwaarden voor een gunstig advies niet langer vervuld zijn of wanneer het over informatie beschikt die aanleiding geeft tot twijfel omtrent de veiligheid of de wetenschappelijke basis van het experiment, informeert het de opdrachtgever en de onderzoeker. Deze beschikken dan over één week om hun standpunt daaromtrent mee te delen. Blijft het ethisch comité van oordeel dat de voorwaarden niet vervuld zijn, dan brengt het de minister op de hoogte die het experiment kan schorsen of verbieden (infra 36, nr. 61).183
Afdeling 5: Minister van Volksgezondheid 59. Hoofdstuk IX experimentenwet bepaalt dat de opdrachtgever naast het gunstig advies van het ethisch comité, de toelating van de minister van Volksgezondheid moet bekomen alvorens een proef op te starten. Dit betekent dat de minister geen bezwaren mag uiten. Het bekomen van de ministeriële toelating is enkel vereist voor proeven184 en experimenten met medische hulpmiddelen.185 De andere bevoegdheden van de minister strekken zich daarentegen wel uit tot alle experimenten (infra 36, nr. 61). Het verzoek tot toelating wordt ingediend door de opdrachtgever en dient vergezeld te zijn van de informatie zoals gestipuleerd in artikel 12 experimentenwet en in artikel 2 KB 30 juni 2004. De termijn waarover de minister beschikt voor het formuleren van bezwaren is identiek aan deze die het
betreffende de additionele betaling van 850 euro, verduidelijkingen omtrent amendementen en enkele aandachtspunten bij het indienen van een dossier voor een klinische proef, 2-5. 180 Artikel 19, §2-4 experimentenwet. 181 Artikel 21 experimentenwet. 182 Omzendbrief 493 van 24 mei 2007 betreffende de additionele betaling van 850 euro, verduidelijkingen omtrent amendementen en enkele aandachtspunten bij het indienen van een dossier voor een klinische proef, 6. 183 Artikel 22, §1-2 experimentenwet. 184 A. VIJVERMAN leidt uit artikel 3, tweede lid a contrario experimentenwet evenwel af dat de proeven zonder interventie geen toelating van de minister behoeven. Enkel klinische proeven vallen bijgevolg onder Hoofdstuk IX experimentenwet. Zie A. VIJVERMAN, “Medische experimenten op mensen. De wet van 7 mei 2004 en haar toepassing in de praktijk: De krachtlijnen en het toepassingsgebied van de wet”, T.Gez. 2005-06, (2) 19. S. CALLENS en M. GOOSSENS sluiten zich hierbij aan. Zij onderbouwen hun mening met de stelling dat de bepalingen inzake de toelating door de minister zijn overgenomen uit richtl. 2001/20/EG die niet van toepassing is op proeven zonder interventie (supra 17, nr. 27). Zie S. CALLENS en M. GOOSSENS, “Experimenten op mensen – Overzicht van en reflecties bij de wet van 7 mei 2004”, NJW 2004, (1190) 1193, voetnoot 40. 185 Artikel 10, derde lid experimentenwet. Deze bepaling werd ingevoerd door artikel 94 programmawet 27 december 2004, BS 31 december 2004.
34
ethisch comité in acht moet nemen.186 Volgens de minister kunnen beide termijnen parallel lopen, waaruit volgt dat hij niet het advies van het ethisch comité moet afwachten alvorens bezwaar te kunnen uiten.187 De wetgever vereist dat de ministeriële bezwaren gemotiveerd zijn.188 De minister kan zich evenwel slechts uitspreken over de punten die verband houden met de kwaliteit van het geneesmiddel. De overige punten zoals het protocol, de selectie van de deelnemers en de toestemmingsformulieren worden door het ethisch comité beoordeeld.189 Aldus wou de wetgever vermijden dat twee keer advies zou worden uitgebracht over eenzelfde aspect. Dit is dan ook de reden waarom beide termijnen parallel kunnen lopen.190 Nadat de minister zijn bezwaren geformuleerd heeft, beschikt de opdrachtgever over één maand om zijn verzoek aan te passen. Doet hij dit niet binnen de vereiste termijn, dan wordt het verzoek geacht te zijn afgewezen.191
In de experimentenwet is evenwel nergens terug te vinden wat de gevolgen zijn bij het overschrijden van de termijn door de minister. In zijn advies bij het wetsontwerp was de RAAD VAN STATE van oordeel dat, overeenkomstig artikel 9.1.2 richtlijn, dat later werd omgezet in artikel 10 experimentenwet, een proef in beginsel kan worden opgestart wanneer de minister geen gemotiveerde bezwaren kenbaar heeft gemaakt binnen de vereiste termijn. Bij bijzonder ingewikkelde kwesties zoals bedoeld in artikel 17 experimentenwet is er wel een uitdrukkelijke en schriftelijke toelating vanwege de minister vereist.192
60. In de praktijk verleende het DIRECTORAAT - GENERAAL GENEESMIDDELEN bij de FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu de ministeriële toelating. 193 Vanaf 1 januari
2007
neemt
het
FEDERAAL
AGENTSCHAP
VOOR
GENEESMIDDELEN
EN
GEZONDHEIDSPRODUCTEN (hierna verkort FAGG) deze taak waar.194 Het FAGG ziet bovendien toe op de naleving van de experimentenwet.195 Daartoe worden binnen de FAGG personen belast met inspecties op de plaats waar de proef wordt uitgevoerd, de locatie waar het geneesmiddel voor onderzoek wordt vervaardigd, de voor de proef gebruikte analyselaboratoria en/of de gebouwen van de
186
Deze termijnen zijn korter dan zoals bepaald in artikel 9 richtlijn, Pb.L. 1 mei 2001, afl. 121, 39. Zie Memorie van toelichting, Parl.St. Kamer 2003-04, nr. 51K0798/001, 38. 187 Hand. Kamer 2003-04, 23 maart 2004, nr. 51K0798/006, 49. 188 Hand. Kamer 2003-04, 23 maart 2004, nr. 51K0798/006, 49. 189 Artikel 14 experimentenwet. 190 Hand. Kamer 2003-04, 23 maart 2004, nr. 51K0798/006, 50-51. 191 Artikel 16 experimentenwet. 192 Artikelen 9.5-9.6 richtlijn iuncto artikel 17 experimentenwet; Adv.RvS, Parl.St. Kamer 2003-04, nr. 51K0798/001, 81-82. Zie ook overweging 11 richtlijn, Pb.L. 1 mei 2001, afl. 121, 35. 193 A. VIJVERMAN, “Medische experimenten op mensen. De wet van 7 mei 2004 en haar toepassing in de praktijk: De krachtlijnen en het toepassingsgebied van de wet”, T.Gez. 2005-06, (2) 19. 194 Artikel 4, §1, 6°, h) en artikel 23 wet 20 juli 2006 betreffende de oprichting en de werking van het Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten, BS 8 september 2006; C. TROUET et al., Clinical Trials in Belgium – The Belgian implementation of the European Clinical Trials Directives, Antwerpen, Intersentia, 2007, 34, nr. 53. 195 Artikel 26 experimentenwet.
35
opdrachtgever. De minister waakt over de uitvoering van de inspecties. Ook de activiteiten van de ethische comités vallen onder het toezicht van de FAGG.196
61. De bevoegdheden van de minister zijn niet beperkt tot de voorafgaandelijke toelating. Ook tijdens het verloop van de proeven heeft hij een aantal taken te vervullen. Wanneer de opdrachtgever wijzigingen wenst aan te brengen aan de proef, dient hij dit voornemen kenbaar te maken aan de minister die de voorgestelde wijzigingen moet beoordelen. Uit de minister bezwaren, dan zal de opdrachtgever zijn wijzigingsvoorstel moeten aanpassen of intrekken.197 Een andere belangrijke bevoegdheid betreft de mogelijkheid tot het schorsen of het verbieden van een experiment. De minister kan daartoe overgaan wanneer hijzelf of het ethisch comité van oordeel is dat de voorwaarden voor het uitvoeren van een experiment niet langer vervuld zijn of wanneer er twijfel bestaat over de veiligheid of over de wetenschappelijke basis van het experiment. In dat geval dient hij onmiddellijk de betrokken lidstaten, het ethisch comité, het EMEA en de EUROPESE COMMISSIE te informeren over zijn beslissing en de redenen daarvoor.198 Indien één van de actoren zijn verplichtingen niet nakomt, wordt deze hiervan door de minister op de hoogte gebracht en dient hij zijn gedrag te veranderen zoals voorgesteld door de minister.199 Verder dient de minister een gegevensbestand ter beschikking te stellen van het EMEA, de EUROPESE COMMISSIE en de andere lidstaten dat gegevens bevat betreffende alle tot hem gerichte verzoeken om klinische proeven. Ook de verzoeken om wijziging, het advies van het ethisch comité, de verklaring dat de klinische proef werd beëindigd en de vermelding van de inspecties worden in dit gegevensbestand opgenomen.200 201
196
KB 17 december 2008 betreffende het toezicht uit te oefenen door het Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten, BS 23 december 2008. Dit KB is er gekomen ter uitvoering van artikel 26 experimentenwet. 197 Artikel 19 experimentenwet. 198 Artikel 22 experimentenwet. 199 Artikel 23 experimentenwet. 200 Artikel 32, §4 experimentenwet. 201 A. VIJVERMAN, “Medische experimenten op mensen. De wet van 7 mei 2004 en haar toepassing in de praktijk: De krachtlijnen en het toepassingsgebied van de wet”, T.Gez. 2005-06, (2) 20.
36
HOOFDSTUK 3: UITVOERINGSBESLUITEN EN WIJZIGINGEN NA DE INWERKINGTREDING VAN DE EXPERIMENTENWET
Afdeling 1: Uitvoeringsbesluiten 62. Ter uitvoering van de experimentenwet zijn een aantal uitvoeringsbesluiten tot stand gekomen. Reeds kort na de inwerkingtreding van de experimentenwet werden drie KB‟s tot uitvoering van de experimentenwet afgekondigd: twee KB‟s van 30 juni 2004 (die intussen reeds gewijzigd zijn en als gevolg daarvan geen gelding meer hebben)202 en het KB van 15 juli 2004.203 Net zoals de experimentenwet zijn deze retroactief in werking getreden op 1 mei 2004. In 2007 werd nog een KB uitgevaardigd i.v.m. de verschuldigde bijdragen op grond van artikel 30, §6 experimentenwet.204 De verdere uitvoering van artikel 30 betreffende de subsidies voor de ethische comités gebeurde bij een KB van 17 december 2008.205 Bij een ander KB van 17 december 2008 werd het toezicht door het FAGG vastgelegd (supra 35, nr. 60).206 Recentelijk kwamen nog twee uitvoeringsbesluiten inzake experimenten met medische hulpmiddelen tot stand.207
Daarnaast vaardigt de minister van Volksgezondheid omzendbrieven uit die tot doel hebben meer rechtszekerheid te scheppen, door onduidelijkheden in verband met interpretaties of de toepassing van de experimentenwet in de praktijk te verhelpen. Hoewel deze circulaires niet bindend zijn, dragen ze in belangrijke mate bij tot een beter begrip en een correcte toepassing van de experimentenwet.208
202
KB 30 juni 2004 tot bepaling van uitvoeringsmaatregelen van de wet van 7 mei 2004 inzake experimenten op de menselijke persoon voor wat betreft klinische proeven met geneesmiddelen voor menselijk gebruik, BS 2 juli 2004 (gewijzigd door het KB 18 mei 2006 tot wijziging van het KB van 30 juni 2004 tot bepaling van uitvoeringsmaatregelen van de wet van 7 mei 2004 inzake experimenten op de menselijke persoon voor wat betreft klinische proeven met geneesmiddelen voor menselijk gebruik, BS 26 mei 2006); KB 30 juni 2004 tot wijziging van het KB van 6 juni 1960 betreffende de fabricage, de distributie in het groot en de terhandstelling van geneesmiddelen, BS 2 juli 2004 (gewijzigd door het KB 14 december 2006 betreffende geneesmiddelen voor menselijk en diergeneeskundig gebruik, BS 22 december 2006). 203 KB 15 juli 2004 tot bepaling van de bijdragen te betalen in het kader van een verzoek om advies of toelating voor het uitvoeren van een klinische proef of een experiment, BS 16 juli 2004. 204 KB 27 april 2007 tot bepaling van de bijdragen te betalen in het kader van artikel 30, § 6 van de wet van 7 mei 2004 inzake experimenten op de menselijke persoon, BS 22 mei 2007. 205 KB 17 december 2008 betreffende de toekenning van de subsidie 2006 aan ethische comités en tot toepassing van artikel 30 van de wet van 7 mei 2004 inzake experimenten op de menselijke persoon, BS 14 januari 2009. 206 KB 17 december 2008 betreffende het toezicht uit te oefenen door het Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten, BS 23 december 2008. 207 KB 21 januari 2009 tot wijziging van het KB van 15 juli 1997 betreffende de actieve implanteerbare medische hulpmiddelen, BS 30 januari 2009; KB 17 maart 2009 tot wijziging van het KB van 18 maart 1999 betreffende de medische hulpmiddelen, BS 27 maart 2009. 208 Zie o.m. Omzendbrief 493 van 24 mei 2007 betreffende de additionele betaling van 850 euro, verduidelijkingen omtrent amendementen en enkele aandachtspunten bij het indienen van een dossier voor een klinische proef; Omzendbrief 455 van 28 november 2004 betreffende verdere toelichting bij de wet van 7 mei 2004 inzake experimenten op de menselijke persoon; Omzendbrief 560 van 26 oktober 2009 aan de hoofdgeneesheren van de ziekenhuizen - melding van ernstige ongewenste bijwerkingen en ernstige ongewenste voorvallen met betrekking tot het menselijk lichaamsmateriaal.
37
Afdeling 2: Relevante wijzigingen na de totstandkoming van de experimentenwet
2.1 WETSWIJZIGINGEN 63. Reeds kort na de inwerkingtreding van de experimentenwet werden enkele verbeteringen aangebracht om tot een correctere toepassing van de experimentenwet te komen. De eerste wetswijzigingen zijn er gekomen met de programmawet van 27 december 2004.209 Artikel 95 van die wet wijzigde artikel 11, § 2-3 experimentenwet door te bepalen welke ethische comités bevoegd zijn voor het uitbrengen van een advies bij enerzijds de monocentrische experimenten en anderzijds de multicentrische experimenten.210 Wat betreft de verplichte aansprakelijkheidsverzekering werd voorzien in een uitbreiding van artikel 29, §3, laatste lid experimentenwet. Dit artikel bepaalde vóór de programmawet van 2004 dat de verzekeraar geen enkel verweer, verval of nietigheid, voortvloeiende uit de verzekeringsovereenkomst of uit de wet kon tegenwerpen aan de deelnemer (of diens rechthebbenden). Artikel 101, 4) programmawet heeft deze bepaling gewijzigd naar aanleiding van de onenigheid die er heerste omtrent de vraag of de verzekeringsondernemingen er al dan niet toe gehouden waren de aansprakelijkheid van de opdrachtgever onbeperkt te verzekeren.211 Ter beslechting van de discussie heeft de wetgever bepaald dat de opdrachtgever en de verzekeraar in de verzekeringsovereenkomst een maximale vergoeding kunnen vastleggen voor de deelnemer (of diens rechthebbenden) of een maximale dekkingsduur kunnen voorzien. Beide zijn tegenwerpelijk aan de proefpersonen of hun rechthebbenden.212 Een andere nieuwigheid die reeds aan bod is gekomen (supra 21, nr. 36), betrof de verplichting om een databank van gezonde vrijwilligers bij te houden. Voor het overige werden een aantal terminologische verbeteringen aangebracht om een consequente toepassing van de termen „experiment‟ en „proef‟ na te streven (voor het verschil tussen beide: supra 16, nr. 27).
Met artikel 108 wet van 20 juli 2005 werd artikel 34, §1 experimentenwet, dat het KB van 6 juni 1960 wijzigde, ingetrokken. Doordat het KB van 30 juni 2004 het KB van 6 juni 1960 heeft opgeheven, had artikel 34, §1 experimentenwet geen enkel nut meer. De wet van 20 juli 2005 voegde bovendien een zesde paragraaf toe aan artikel 30 experimentenwet (supra 37, nr. 62).213
209
Programmawet 27 december 2004, BS 31 december 2004. Zoals reeds werd verduidelijkt (supra 31, nr. 54), is het ethisch comité dat advies moet verstrekken verschillend, al naargelang het om een monocentrisch dan wel om een multicentrisch experiment gaat. 211 I. GEERS en K. DEVOLDER, “Wet medische experimenten vanuit aansprakelijkheidsperspectief” in H. BOCKEN (ed.), Nieuwe wettelijke regelingen voor vergoeding van gezondheidsschade: de wet van 15 mei 2007 betreffende de vergoeding van schade als gevolg van gezondheidszorgen, Mechelen, Kluwer, 2008, (3) 32, nr. 35. 212 T. VANSWEEVELT waarschuwt nochtans dat ten gevolge van deze bepaling de verzekeraars het verzekerde bedrag zo laag mogelijk zullen willen vaststellen waardoor de bescherming voor de deelnemers wordt uitgehold. Om dit te voorkomen stelt hij voor dat de wetgever minimumbedragen zou vastleggen naar Nederlands en Frans voorbeeld. In afwachting van dit wetgevend optreden kan enkel de controle van het ethisch comité een garantie bieden op een redelijke vergoeding voor de deelnemers. Zie T. VANSWEEVELT, “De wet experimenten op de menselijke persoon: objectieve aansprakelijkheid en verzekering”, T.Gez. 2005-06, (22) 30, nrs. 31 en 33. 213 Artikel 107 wet 20 juli 2005 houdende diverse bepalingen, BS 29 juli 2005. 210
38
Artikel 2, 4° experimentenwet vereiste aanvankelijk dat het ethisch comité, met uitzondering van de multicentrische experimenten, minstens twintig nieuwe protocollen per jaar moest analyseren om zijn opdrachten te kunnen uitvoeren.214 De huidige vereiste (supra 30, nr. 52), die werd ingevoerd door de wet van 13 december 2006215, houdt een verstrenging in omdat het ethisch comité nu ook voor het uitbrengen van een advies over een monocentrisch experiment moet voldoen aan de vereisten die gelden voor het verstrekken van een advies over een multicentrisch experiment.216 De terminologie werd ook gewijzigd: „het voorgaande jaar‟ werd vervangen door „jaarlijks‟.217 Verder voerde de wet van 13 december 2006 wijzigingen door in verband met de door de opdrachtgever verschuldigde bijdragen op grond van artikel 30 experimentenwet. Artikel 30 experimentenwet werd later nog gewijzigd door de wet van 27 december 2006218, de wet van 27 april 2007219 en de wet van 21 december 2007220.
De laatste aanpassingen werden doorgevoerd door artikel 84 wet van 19 december 2008. Deze wet is er gekomen ter wijziging van artikel 3 experimentenwet. Daarin werden twee nieuwe paragrafen ingevoerd waarin o.m. de retrospectieve studies expliciet van het toepassingsgebied werden uitgesloten (supra 17, nr. 28).221
2.2 Europese nieuwigheden
2.2.1 GCP 64. De opdracht van de EUROPESE COMMISSIE om gedetailleerde richtsnoeren inzake GCP uit te werken (supra 20, nr. 33), resulteerde in de Europese richtl. 2005/28/EG.222 De GCP die tot vóór richtl. 2005/28/EG verspreid waren over verschillende teksten werden samengebracht en geharmoniseerd. Dankzij richtl. 2005/28/EG hebben ze bovendien een juridisch bindend karakter verkregen.223 In België heeft het KB van 18 mei 2006 richtl. 2005/28/EG geïmplementeerd.224
214
Wetsontwerp inzake experimenten op de menselijke persoon, Parl.St. Kamer 2003-04, nr. 51K0798/001, 85. Wet 13 december 2006 houdende diverse bepalingen betreffende gezondheid, BS 22 december 2006. 216 H. NYS, “De ontwikkelingen in het medisch recht in 2006” in X (ed.), Recht in Beweging 2007, Antwerpen, Maklu, 2007, (181) 189. 217 Artikel 105 wet 24 juli 2008 houdende diverse bepalingen (I), BS 7 augustus 2008. 218 Artikel 247 wet 27 december 2006 houdende diverse bepalingen (I), BS 28 december 2006. 219 Artikel 32 programmawet 27 april 2007, BS 8 mei 2007. 220 Artikel 47 wet 21 december 2007 houdende diverse bepalingen (I), BS 31 december 2007. 221 Wet 19 december 2008 houdende diverse bepalingen inzake gezondheidszorg, BS 31 december 2008. 222 Richtl. 2005/28/EG van de Europese Commissie, 8 april 2005 tot vaststelling van beginselen en gedetailleerde richtsnoeren inzake goede klinische praktijken wat geneesmiddelen voor onderzoek voor menselijk gebruik betreft en tot vaststelling van de eisen voor vergunningen voor de vervaardiging of invoer van die geneesmiddelen, Pb.L. 9 april 2005, afl. 91, 13. 223 H. NYS, “De ontwikkeling van het gezondheidsrecht in 2005 en 2006”, T.Gez. 2007-08, (104) 124, nr. 104; A. VIJVERMAN, “Medische experimenten op mensen. De wet van 7 mei 2004 en haar toepassing in de praktijk: De krachtlijnen en het toepassingsgebied van de wet”, T.Gez. 2005-06, (2) 9. 215
39
Artikel 1 richtl. 2005/28/EG geeft het toepassingsgebied van de richtlijn weer: er wordt uitvoering gegeven aan artikel 1.3 richtlijn door gedetailleerde richtsnoeren inzake GCP uit te werken die bij het ontwerpen, uitvoeren, vastleggen en verslag doen van klinische proeven moeten worden nageleefd. Deze GCP liggen vervat in hoofdstuk II richtl. 2005/28/EG. Ook artikel 13.1 richtlijn (eisen voor vergunningen voor de vervaardiging of invoer van de bedoelde geneesmiddelen) en artikel 15.5 richtlijn (gedetailleerde richtsnoeren betreffende de documentatie i.v.m. klinische proeven, de archivering, de kwalificaties van de inspecteurs en de inspectieprocedures) werden door richtl. 2005/28/EG uitgevoerd.
65. Richtl. 2005/28/EG poogt met de richtsnoeren inzake GCP de mensenrechten en de menselijke waardigheid optimaal te beschermen.225 Volgens de EUROPESE COMMISSIE kan dit doel worden bereikt door ervoor te zorgen dat alle lidstaten waar klinische proeven worden uitgevoerd dezelfde normen moeten toepassen en door onnodige proeven te voorkomen.226 Artikel 2.1 richtl. 2005/28/EG benadrukt dat de veiligheid en het welzijn van de proefpersonen zwaarder doorwegen dan de belangen van de wetenschap en de samenleving. Verder moeten de personen die bij de klinische proeven betrokken zijn voldoende gekwalificeerd zijn, moeten de proeven wetenschappelijk verantwoord zijn en moeten de vereiste procedures worden nageleefd.227 Artikel 3.2 richtl. 2005/28/EG vereist dat de klinische proeven worden uitgevoerd in overeenstemming met de Verklaring van Helsinki. Hierdoor krijgt de Verklaring van Helsinki een bindend karakter in de hele EU. Artikel 5 richtl. 2005/28/EG bepaalt dat alle gegevens van klinische proeven zodanig moeten worden geregistreerd, behandeld en bewaard dat er verslag over kan worden gedaan, dat zij nauwkeurig kunnen worden uitgelegd en gecontroleerd en dat tevens de geheimhouding van de gegevens van de proefpersonen wordt gewaarborgd. Richtl. 2005/28/EG formuleert ook richtsnoeren inzake de werking van de ethische comités.228 Zo dienen de ethische comités ter uitvoering van de artikelen 6 en 7 richtlijn een passend reglement van orde goed te keuren.229 Bovendien moeten ze de essentiële documenten waarvan sprake is in artikel 15.5 richtlijn gedurende een periode van minstens drie jaar na het beëindigen van de proef bijhouden (of langer indien vereist door andere toepasselijke regels).
224
KB 18 mei 2006 tot wijziging van het KB van 30 juni 2004 tot bepaling van uitvoeringsmaatregelen van de wet van 7 mei 2004 inzake experimenten op de menselijke persoon voor wat betreft klinische proeven met geneesmiddelen voor menselijk gebruik, BS 26 mei 2006. 225 Overweging 2 richtl. 2005/28/EG, Pb.L. 9 april 2005, afl. 91, 13. 226 Overwegingen 4-5 richtl. 2005/28/EG, Pb.L. 9 april 2005, afl. 91, 13. 227 Artikelen 2.2-2.4 richtl. 2005/28/EG, Pb.L. 9 april 2005, afl. 91, 15. 228 Overweging 6 richtl. 2005/28/EG, Pb.L. 9 april 2005, afl. 91, 13. 229 Artikel 6 richtl. 2005/28/EG, Pb.L. 9 april 2005, afl. 91, 15.
40
66. Nu er de laatste jaren veel aandacht werd besteed aan de bescherming van proefpersonen en daarbij extra waarborgen werden uitgewerkt voor minderjarige deelnemers, zijn er ook specifieke GCP voor experimenten bij minderjarigen uitgevaardigd (infra 58, nr. 90).
2.2.2 Aanvullend protocol van 25 januari 2005 inzake biomedisch onderzoek bij het EVRM-BIO 67. In 2005 werd een aanvullend protocol bij het EVRM-BIO goedgekeurd door de RAAD VAN EUROPA.230 Artikel 37 aanvullend protocol bepaalt dat van zodra vijf lidstaten van de EU (waarvan minstens vier lid zijn van de RAAD VAN EUROPA) het aanvullend protocol geratificeerd hebben, het in werking zal treden. Dit is gebeurd op 1 september 2007.231 Zolang ons land weigert het verdrag te ratificeren, zal een toetreding tot het aanvullend protocol onmogelijk zijn. De toetreding staat immers enkel open tot de lidstaten van het EVRM-BIO.232
Het aanvullend protocol heeft tot doel een maximale bescherming te bieden aan deelnemers van een experiment. Het tracht dit doel te bereiken door een verdere uitwerking van de regels inzake de geïnformeerde toestemming, waarbij ook aandacht wordt besteed aan de bescherming van personen die niet bekwaam zijn om toe te stemmen. Het aanvullend protocol focust zich echter vooral op de werking van de ethische comités. Daarbij wordt voornamelijk het onafhankelijk karakter centraal gesteld. Niet alleen dient het ethisch comité een onafhankelijk onderzoek te voeren naar de aanvaardbaarheid van het onderzoeksprotocol, het ethisch comité zelf moet vrij van beïnvloeding zijn taken kunnen uitoefenen en er op toezien dat de proefpersonen vrij van enige druk aan het experiment deelnemen. Verder dient alle noodzakelijke informatie om het onderzoeksprotocol op ethisch vlak te kunnen evalueren schriftelijk te worden overgemaakt aan het ethisch comité. In een bijlage bij het aanvullend protocol wordt toegelicht welke precieze informatie moet worden meegedeeld.233 Hoewel het aanvullend protocol niet bindend is voor ons land, belet dit mijns inziens niet dat het door de ethische comités als leidraad kan worden gebruikt bij de uitoefening van hun opdrachten.
230
Aanvullend protocol 25 januari 2005 inzake biomedisch onderzoek bij het EVRM-BIO, http://conventions.coe.int/Treaty/fr/Treaties/html/195.htm. 231 H. NYS, “De ontwikkeling van het gezondheidsrecht in 2005 en 2006”, T.Gez. 2007-08, (104) 125, nr. 105. 232 Artikel 36 aanvullend protocol, http://conventions.coe.int/Treaty/fr/Treaties/html/195.htm. 233 Aanvullend protocol 25 januari 2005 inzake biomedisch onderzoek bij het EVRM-BIO, http://conventions.coe.int/Treaty/fr/Treaties/html/195.htm. Zie ook H. NYS, “De ontwikkelingen in het medisch recht in 2005” in X (ed.), Recht in Beweging 2006, Antwerpen, Maklu, 2006, (253) 257-58.
41
DEEL III: Geneesmiddelenonderzoek bij minderjarigen
HOOFDSTUK 1: BELANG EN GEOORLOOFDHEID 68. Dat er een morele plicht tot experimenteren bestaat, werd reeds in voorgaande randnummers verdedigd (supra 3, nr. 4). De experimentele wetenschap is immers de enige manier om tot een uitbreiding en verdere verfijning van de medische kennis te komen. Toch werd gedurende lange tijd het geneesmiddelenonderzoek bij minderjarigen afgeremd. De reden daarvoor was hun handelingsonbekwaamheid (infra 72, nr. 113). Uit vrees voor misbruiken werden proeven bij deze doelgroep niet gerechtvaardigd. Aldus konden nieuwe behandelingen enkel worden getest op volwassenen. Sloeg de nieuwe medicatie bij hen aan, dan werd de dosis die zij hadden gekregen getransponeerd naar de minderjarigen. Daarbij werd enkel rekening gehouden met het verschil in lichaamsgewicht, andere elementen werden niet in beschouwing genomen. Dit was echter niet voldoende om een succesvolle remedie voor minderjarigen te garanderen. Uit later onderzoek bleek namelijk dat sommige geneesmiddelen die wel het gewenste effect teweeg brachten bij volwassenen, niet aansloegen bij kinderen. De verklaring daarvoor was dat men kinderen niet mag zien als kleine volwassenen. Hun lichaam is nog volop in ontwikkeling waardoor zij ook anders gaan reageren op geneesmiddelen dan volwassenen (infra 56, nr. 89).234 Zoals verder nog zal blijken (infra 47, nrs. 73-74), tonen deze argumenten reeds aan dat geneesmiddelenonderzoek bij minderjarigen wel degelijk noodzakelijk is, wil men kinderziektes bekampen met de meest doeltreffende behandelingen en aldus de gezondheid van de minderjarige bevolkingsgroep waarborgen. Niettemin betreft het een dilemma waarbij steeds de afweging moet worden gemaakt tussen enerzijds het belang van wetenschappelijke vooruitgang en anderzijds de kwetsbaarheid van minderjarigen.
234
De nood aan experimenten bij minderjarigen blijkt tevens uit overweging 3 richtlijn, Pb.L. 1 mei 2001, afl. 121, 34. Zie ook ETHICS WORKING GROUP OF CESP, Ethical Principles and Operational Guidelines for Good Clinical Practice in Paediatric Research. Recommendations, 5 mei 2002, www.eapaediatrics.eu/v3/docs/act_getFile.cfm?id=267, 2-5; A.R. FLEISCHMAN en L.K. COLLOGAN, “Research With Children” in E.J. EMANUEL et al. (eds.), The Oxford Textbook of Clinical Research Ethics, Oxford, Oxford University Press, 2008, (446) 447; E. JACKSON, Medical Law: text, cases and materials, Oxford, Oxford University Press, 2006, 495; D. NEUBAUER et al., “Ethical Challenges of Clinical Research in Children. Protection from Risks vs. Access to Benefits” in K. ROSE en J.N. VAN DEN ANKER (eds.), Guide to Paediatric Clinical Research, Basel, Karger, 2007, (38) 38; P.J.J SAUER, “Research in children. A report of the Ethics Working Group of the CESP”, Eur.J.Pediatr. 2002, Volume 161, Nummer 1, (1) 1-5; T. SMITH, Ethics in medical research: a handbook of good practice, Cambridge, Cambridge University Press, 1999, 174-76; C. TROUET et al., Clinical Trials in Belgium – The Belgian implementation of the European Clinical Trials Directives, Antwerpen, Intersentia, 2007, 125, nr. 337.
42
HOOFDSTUK 2: DILEMMA’S 69. In 1989 werd het Verdrag inzake de Rechten van het Kind (hierna verkort IVRK) afgekondigd. 235 Een aantal bepalingen daaruit zijn van fundamenteel belang bij kinderresearch. Een eerste belangrijk beginsel stelt dat alle mensenrechten ook van toepassing zijn op minderjarigen, zonder enige uitzondering. Aldus geniet ieder kind het recht op leven en het recht op respect voor de menselijke waardigheid.236 Bovendien moeten bij alle maatregelen betreffende kinderen, de belangen van het kind de eerste overweging vormen.237 Verder wordt het recht erkend op het genot van de grootst mogelijke mate van gezondheid en op voorzieningen voor de behandeling van ziektes en het herstel van de gezondheid.238 Minderjarigen genieten tevens een recht op informatie en vrijheid van meningsuiting.239 Derhalve komt op grond van het IVRK ook aan minderjarigen het recht toe op de bescherming van hun leven en hun gezondheid. Het recht op leven is één van de meest fundamentele grondrechten. Daaruit volgt dat ieder mens, volwassen of minderjarig, de beste medische zorgen mag eisen ter bescherming van zijn leven. Nochtans zijn die zorgen het resultaat van een evaluatie van de bestaande behandelingen waarbij op zoek wordt gegaan naar nieuwe en betere methodes. Om kinderen de beste medische zorgen te kunnen verschaffen, moet bijgevolg aan geneesmiddelenonderzoek worden gedaan.240
70. Niettemin zijn proeven bij minderjarigen een complexe aangelegenheid aangezien er tegenstrijdige belangen in het spel zijn. Zo staan de vrijheid van onderzoek en de morele plicht om veilige en doeltreffende geneesmiddelen voor pediatrisch gebruik te ontwikkelen tegenover het recht op morele en fysieke integriteit van de proefpersoon. Daarenboven moet men op grond van het IVRK het belang van het kind voor ogen hebben. Om een evenwicht tussen deze ethische belangen te bereiken, werden GCP en wettelijke beschermingsvoorwaarden inzake kinderresearch uitgewerkt die steunen op vier belangrijke beginselen uit de medische ethiek (infra 58, nr. 90). Een eerste principe betreft het respect voor het leven, de menselijke waardigheid en de persoonlijke autonomie. Het recht op persoonlijke autonomie houdt in dat ieder individu het recht heeft zelf te beslissen over zijn lichaam en gezondheid. Bijgevolg komt het niet toe aan de onderzoeker om te beslissen wat in het belang van de proefpersoon is, de proefpersoon zelf heeft het laatste woord. Dit beginsel ligt vervat in de voorwaarde van de informed consent. Het is kenmerkend voor minderjarige proefpersonen dat zij niet in staat zijn die informed consent te geven. Daardoor bestaat het gevaar dat de vrijheid van onderzoek te veel op de voorgrond zou treden. Toch wordt het evenwicht niet 235
Verdrag 20 november 1989 inzake de Rechten van het Kind. Preambule en artikel 6.1 IVRK. 237 Artikel 3.1 IVRK. 238 Artikel 24.1 IVRK. 239 Artikelen 12-13 IVRK. 240 ETHICS WORKING GROUP OF CESP, Ethical Principles and Operational Guidelines for Good Clinical Practice in Paediatric Research. Recommendations, 5 mei 2002, www.eapaediatrics.eu/v3/docs/act_getFile.cfm?id=267, 1. 236
43
verstoord doordat de wetgever voorziet in een plaatsvervangende toestemming door de wettelijke vertegenwoordiger van de minderjarige die de wil van de minderjarige tot uiting moet brengen (infra 79, nr. 123). Daarnaast hebben minderjarigen recht op de eerbiediging van hun menselijke waardigheid en hun mentale en fysieke integriteit. Net omwille van hun handelingsonbekwaamheid moet er extra over gewaakt worden dat deze rechten niet worden geschonden. Daarom dienen bij iedere proef de verhoopte voordelen te worden afgewogen tegen de verwachte risico‟s en moet de aantasting van de individuele waardigheid en integriteit tot een minimum worden beperkt. Een tweede beginsel houdt in dat het onderzoek een positieve doelstelling nastreeft en geen opzettelijke schade wil berokkenen. Het betreft één van de meest fundamentele beginselen uit de gezondheidszorg. Zowel proeven die een direct voordeel opleveren voor de proefpersonen als proeven die slechts een onrechtstreeks nut hebben maar wel leiden tot medische vooruitgang, kunnen beantwoorden aan de doelstelling een goede daad te willen verrichten. Uiteraard is dit slechts mogelijk indien de proef voldoet aan de hieronder beschreven voorwaarden (infra 58, nr. 90). Dat met het experiment geen schade mag worden beoogd, houdt in dat men bij iedere proefpersoon moet nagaan of de behandeling geen al te ernstige bijwerkingen veroorzaakt. Het principe van de verdelende rechtvaardigheid stelt dat alle voor- en nadelen moeten worden gespreid over de hele maatschappij, waarbij rekening moet worden gehouden met eenieders persoonlijke omstandigheden. Minderjarigen genieten dezelfde rechten als volwassenen. Bijgevolg dienen zij overeenkomstig het gelijkheidsbeginsel op dezelfde manier te worden behandeld als volwassenen. Men mag echter niet uit het oog verliezen dat minderjarigen extra kwetsbaar zijn wegens hun handelingsonbekwaamheid. Opdat het geneesmiddelenonderzoek in overeenstemming zou zijn met het principe van de verdelende rechtvaardigheid, dient er bijkomende aandacht te worden besteed aan de minderjarige proefpersoon.
Het principe van de verdelende rechtvaardigheid zou ook
minderjarigen kunnen uitsluiten van geneesmiddelenonderzoek. Zoals reeds eerder werd verdedigd (supra 42, nr. 68), is dit geen valabel alternatief aangezien de pediatrie aldus geen enkele medische vooruitgang meer zou boeken. Een laatste beginsel van medische ethiek dat van fundamenteel belang is bij kinderresearch, betreft de solidariteitsgedachte. De mens is namelijk van nature een sociaal en solidair wezen. De maatschappij kan maar goed functioneren indien eenieder het eigen belang deels opzijschuift ten voordele van het maatschappelijk belang dat eenieders welzijn dient. Ook kinderen maken deel uit van de maatschappij en leren verantwoordelijkheden opnemen en solidair zijn met de medemens. Vanuit die solidariteitsgedachte kan dan ook niets worden ingebracht tegen geneesmiddelenonderzoek bij minderjarigen voor ziektes die uitsluitend of voornamelijk minderjarigen treffen.241 241
Voor deze beginselen van medische ethiek, zie P.S. APPELBAUM et al., Informed consent: legal theory and clinical practice, New York, Oxford University Press, 1987, 22; V. JUNOD, Clinical drug trials: studying the safety and efficacy of new pharmaceuticals, Brussel, Bruylant, 2005, 16-17; R. KURZ, “The Joseph J. Hoet Lecture on Ethics in Paediatric Research given at the European Conference on Clinical Research in Children, 24-25 January 2002, Brussels. Putting the child first:
44
71. Naast het conflict tussen het belang van het kind en het belang van medische vooruitgang, doet zich als gevolg van het onvermogen van de minderjarige om toe te stemmen tot het geneesmiddelenonderzoek nog een ander conflict voor. Om proeven bij minderjarigen mogelijk te maken, moeten de ouders of de voogd als wettelijke vertegenwoordiger van de minderjarige toestemmen. Dit systeem van plaatsvervangende toestemming wordt aanvaard voor proeven met zeer jonge kinderen die zich niet bewust zijn van wat het experiment exact inhoudt en welke gevolgen eraan verbonden zijn. Echter, hoe ouder het kind wordt, hoe meer het zich ontwikkelt, ook op psychosociaal vlak. Het leert zich een mening te vormen en die tot uiting te brengen. Bovendien kan het kind vanaf een zekere leeftijd beter inschatten wat de proef inhoudt en er dus eigenlijk zelf zijn toestemming voor geven. De vraag die daar onvermijdelijk uit volgt, is in welke mate de ouders dan nog hun informed consent kunnen of moeten geven, welke waarde daar nog aan toekomt en in hoeverre met de wil van het kind zelf rekening moet worden gehouden.242 Dit is een dilemma dat zich vandaag nog steeds voordoet, al heeft de wetgever dit probleem proberen verhelpen. Dit wordt verder verduidelijkt (infra 79, nr. 122).
72. Ten slotte is er nog de discussie over de placebo-gecontroleerde proeven bij zieke minderjarigen. Zonder placebo-gecontroleerde proeven zou het onmogelijk zijn wetenschappelijk betrouwbare gegevens te vergaren over nieuwe geneesmiddelen. De verschillen tussen het nieuwe geneesmiddel en de placebo zijn immers doorgaans meer uitgesproken dan wanneer men het nieuwe geneesmiddel zou vergelijken met een reeds bestaande behandeling die doeltreffend is.243 Indien men niet zou werken met een controlegroep, zou het onmogelijk zijn om de werkzaamheid en de veiligheid van nieuwe geneesmiddelen te testen. Om die redenen zijn vanuit een wetenschappelijk oogpunt alsook wegens het belang voor de volksgezondheid de placebo-gecontroleerde proeven gerechtvaardigd. Tegenover het wetenschappelijk belang staat echter het no harm-beginsel (supra 22, nr. 39) alsook de bezorgdheid van de ouders.244 Indien de ouders toestemmen tot het geneesmiddelenonderzoek, verkiezen zij dat hun kind deel uitmaakt van de groep waarbij het nieuwe geneesmiddel wordt getest dan van de controlegroep. In dat geval kan men nog hoop koesteren op genezing. Behoort het kind tot de controlegroep, dan zal het geneesmiddelenonderzoek hem geen rechtstreeks voordeel opleveren. De research as a part of paediatric care”, International Journal of Pharmaceutical Medicine 2002, Volume 0, Nummer 0, (1) 1-3; RAADGEVEND COMITÉ VOOR BIO-ETHIEK, Advies nr. 13 van 9 juli 2001 betreffende experimenten met mensen, https://portal.health.fgov.be/pls/portal/docs/PAGE/INTERNET_PG/HOMEPAGE_MENU/GEZONDHEIDZORG1_MENU/ OVERLEGSTRUCTUREN1_MENU/COMITEES1_MENU/BIOETHISCHECOMMISSIE1_MENU/AVIS25_MENU/AVIS 25_DOCS/ADVIES13-EXPERIMENTEN%20MET%20MENSEN.PDF, 7; P.J.J SAUER, “Research in children. A report of the Ethics Working Group of the CESP”, Eur.J.Pediatr. 2002, Volume 161, Nummer 1, (1) 1-3. 242 R. KURZ en D. GILL, “Practical and Ethical Issues in Pediatric Clinical Trials”, Applied Clinical Trials Online (1 september 2003 online gepubliceerd), http://appliedclinicaltrialsonline.findpharma.com/appliedclinicaltrials/Patient%2FSubject+Recruitment/Practical-and-EthicalIssues-in-PediatricClinical/ArticleStandard/Article/detail/79923?contextCategoryId=44906&searchString=paediatric%20clinical%20trials, 2. 243 E. JACKSON, Medical Law: text, cases and materials, Oxford, Oxford University Press, 2006, 466. 244 E. JACKSON, Medical Law: text, cases and materials, Oxford, Oxford University Press, 2006, 465.
45
minderjarige stelt dan eigenlijk een altruïstische daad ten voordele van de minderjarige populatie. Hoewel het debat vandaag nog altijd leeft, heerst er toch grote eensgezindheid over de aanvaardbaarheid van het placebogebruik bij zieke minderjarigen. Dit blijkt vooreerst uit de richtlijn die bepaalt dat het geneesmiddelenonderzoek een direct voordeel moet opleveren voor de minderjarige bevolkingsgroep en aldus op een impliciete wijze placebo-gecontroleerde proeven toelaat. Daaruit volgt dat, ook al heeft het geneesmiddelenonderzoek geen rechtstreeks nut voor de minderjarige proefpersoon, het niettemin geoorloofd is indien het het collectieve belang van de pediatrische populatie dient (infra 58-59, nr. 92). Op die manier is voldaan aan het beginsel inzake het verrichten van een goede daad (supra 44, nr. 70). De risico‟s dienen wel zoveel mogelijk te worden herleid tot een minimum (infra 61, nr. 94). Bovendien moeten de proefpersonen bij aanvang van de proef worden gewezen op de mogelijkheid dat zij tot de controlegroep kunnen behoren, om hen toe te laten een volwaardige informed consent te kunnen geven.245
245
Artikel 4, e) richtlijn, Pb.L. 1 mei 2001, afl. 121, 38; D. BEASLEY, “Recruiting special patient populations”, Applied Clinical Trials Online (1 juni 2006 online gepubliceerd), http://appliedclinicaltrialsonline.findpharma.com/appliedclinicaltrials/article/articleDetail.jsp?id=334572&pageID=1&sk=&d ate, 2; S. CONROY, “Unlicensed and Off-Label Drug Use. Issues and Recommendations”, Pediatr.Drugs 2002, Volume 4, Nummer 6, (353) 356-57; D. NEUBAUER et al., “Ethical Challenges of Clinical Research in Children. Protection from Risks vs. Access to Benefits” in K. ROSE en J.N. VAN DEN ANKER (eds.), Guide to Paediatric Clinical Research, Basel, Karger, 2007, (38) 42; P.J.J SAUER, “Research in children. A report of the Ethics Working Group of the CESP”, Eur.J.Pediatr. 2002, Volume 161, Nummer 1, (1) 3-4; T. SMITH, Ethics in medical research: a handbook of good practice, Cambridge, Cambridge University Press, 1999, 176-77.
46
HOOFDSTUK 3: SPECIFIEKE BESCHERMINGSBEPALINGEN VOOR MINDERJARIGEN
Afdeling 1: Procedure voor geneesmiddelenonderzoek bij minderjarigen
1.1 EUROPEES PLEIDOOI VOOR KINDERRESEARCH 73. Binnen Europa heeft de EAP246 het kinderresearch sterk bepleit. Dit mondde uit in de regeling betreffende nieuwe geneesmiddelen voor pediatrisch gebruik, waarin zij de EUROPESE UNIE wensten te overtuigen van de noodzaak om meer aandacht te schenken aan kinderresearch. Alvorens een geneesmiddel voor menselijk gebruik in één of meer lidstaten in de handel wordt gebracht, moeten er onderzoeken worden uitgevoerd om te verzekeren dat het geneesmiddel veilig is, kwalitatief voldoet en werkzaam is bij de doelgroep. Uit onderzoek bleek dat maar liefst meer dan vijftig procent van de geneesmiddelen die werden gebruikt om minderjarigen te behandelen nooit waren getest of goedgekeurd voor pediatrisch gebruik. Ze werden zonder vergunning (off-label drug use) of buiten de vooropgestelde voorwaarden (unlicensed drug use) voorgeschreven. De EAP vond dit ongeoorloofd en meende dat niet enkel volwassenen, maar ook kinderen recht hebben op veilige en doeltreffende geneesmiddelen. Om geschikte medicatie te kunnen voorschrijven, is geneesmiddelenonderzoek bij minderjarigen dan ook onontbeerlijk.247 De EUROPESE UNIE werd overtuigd en beantwoordde het voorstel van de EAP met de verordening van 12 december 2006 betreffende geneesmiddelen voor pediatrisch gebruik (hierna verkort de verordening).248 De verordening is sedert 26 januari 2007 van kracht.249
1.2 VERORDENING 1901/2006 BETREFFENDE GENEESMIDDELEN VOOR PEDIATRISCH GEBRUIK
1.2.1 Doelstellingen 74. De voornaamste doelstelling van de verordening bestaat erin de ontwikkeling en de beschikbaarheid van geneesmiddelen voor pediatrisch gebruik te vergemakkelijken. Dit wenst ze te doen door die geneesmiddelen te onderwerpen aan een kwalitatief hoogstaand en ethisch verantwoord onderzoek. Op die manier kunnen problemen zoals ondoeltreffende behandelingen, inadequate doseringen en ongewenste bijwerkingen worden verholpen. Aanvankelijk kon de farmaceutische industrie niet genoeg worden aangespoord om aangepaste medicatie voor kinderen te ontwikkelen 246
Voluit EUROPEAN ACADEMY OF PAEDIATRICS. Vroeger was de organisatie gekend als CESP (supra 12, voetnoot 62). CESP, Regulation on new medical products for paediatric patients. Statement from the paediatricians in Europe, 8 juni 2005, www.eapaediatrics.eu/v3/docs/act_getFile.cfm?id=132. 248 Verord. nr. 1901/2006 van het Europees Parlement en de Raad, 12 december 2006 betreffende geneesmiddelen voor pediatrisch gebruik en tot wijziging van Verordening 1768/92, Richtlijn 2001/20/EG, Richtlijn 2001/83/EG en Verordening 726/2004, Pb.L. 27 december 2006, afl. 378, 1. 249 Artikel 57.1 verordening, Pb.L. 27 december 2006, afl. 378, 18. 247
47
omdat zij focuste op geneesmiddelen voor volwassenen met een grotere afzetmarkt. Bovendien konden artsen ook off-label voorschrijven. Aldus konden de farmaceutische bedrijven winsten opstrijken uit het pediatrisch gebruik van hun geneesmiddelen, zonder dat zij daartoe over een vergunning voor het in de handel brengen dienden te beschikken.250 Daarom is de EUROPESE UNIE hier tussengekomen om de farmaceutische sector te stimuleren tot kinderresearch. Dit gebeurt via een systeem van beloningen en stimulansen die worden toegekend indien er voldaan is aan de door de verordening gestelde vereisten.251 Verder heeft de verordening nog tot doel de beschikbare informatie over het gebruik van geneesmiddelen bij kinderen te verbeteren.252 Hoewel de EUROPESE UNIE het belang van geneesmiddelenonderzoek bij minderjarigen benadrukt, legt ze niettemin het verbod op om hen aan onnodige proeven bloot te stellen. Dergelijke proeven zouden immers het geneesmiddelenonderzoek in een slecht daglicht kunnen plaatsen.253 Daarmee heeft de verordening oog voor de kwetsbare positie waarin minderjarigen zich bevinden en sluit ze aan bij de richtlijn die voorziet in een bijkomende bescherming ten aanzien van deze bevolkingsgroep (infra 58, nr. 90).254
75. De EUROPESE UNIE heeft er bewust voor gekozen om het geneesmiddelenonderzoek bij minderjarigen te stimuleren middels een verordening. Een verordening heeft immers ten opzichte van een richtlijn als voordeel dat zij rechtstreeks toepasselijk is in alle lidstaten zonder te moeten worden omgezet in nationale wetgeving. Daarenboven is zij bindend in al haar onderdelen. Een richtlijn daarentegen legt de lidstaten op een bepaald resultaat te bereiken, maar zij kunnen vrij kiezen welke middelen zij daarvoor inzetten. Met het uitvaardigen van een verordening heeft de EUROPESE UNIE de garantie dat de bepalingen inzake geneesmiddelen voor pediatrisch gebruik op een uniforme wijze worden toegepast in de verschillende lidstaten en dat derhalve alle Europese kinderen een gelijke bescherming genieten.255
250
Overwegingen 1-4 verordening, Pb.L. 27 december 2006, afl. 378, 1; K. HOPPU, “Paediatric clinical pharmacology - at the beginning of a new era”, Eur.J.Clin.Pharmacol. 2008, Volume 64, Nummer 2, (201) 201 en 204; V. JUNOD, Clinical drug trials: studying the safety and efficacy of new pharmaceuticals, Brussel, Bruylant, 2005, 379. 251 Overweging 6 verordening, Pb.L. 27 december 2006, afl. 378, 1; Artikelen 36-40 verordening, Pb.L. 27 december 2006, afl. 378, 12-13. 252 Overweging 4 verordening, Pb.L. 27 december 2006, afl. 378, 1; B. LEHMANN, “Regulation (EC) No 1901/2006 on medicinal products for paediatric use and clinical research in vulnerable populations”, Child Adolesc. Psychiatry Ment. Health 2008, Volume 2, Nummer 1, (37) 37; A. SAINT-RAYMOND en N. SEIGNEURET, “The European Paediatric Initiative: 1 year of experience”, Pediatr.Drugs 2009, Volume 11, Nummer 1, (9) 9. 253 Overweging 4 verordening, Pb.L. 27 december 2006, afl. 378, 1. 254 Artikel 1 verordening, Pb.L. 27 december 2006, afl. 378, 5; B. LEHMANN, “Regulation (EC) No 1901/2006 on medicinal products for paediatric use and clinical research in vulnerable populations”, Child Adolesc. Psychiatry Ment. Health 2008, Volume 2, Nummer 1, (37) 37. 255 J. DUNNE, “The European Regulation on medicines for paediatric use”, Paediatr.Respir.Rev. 2007, Volume 8, Nummer 2, (177) 178-79.
48
1.2.2 Procedure
a) Plan voor pediatrisch onderzoek 76. Het plan voor pediatrisch onderzoek moet worden opgesteld wanneer men een vergunning wenst te bekomen voor het in de handel brengen van een nieuw geneesmiddel256, maar ook wanneer men voor een reeds bestaand geneesmiddel dat wordt beschermd door een octrooi of een aanvullend beschermingscertificaat, een nieuwe indicatie, een nieuwe farmaceutische vorm of een nieuwe wijze van toediening wil aanvragen.257 De verordening voorziet daarenboven in een nieuw type van vergunning, nl. de vergunning voor pediatrisch gebruik.258 Daarmee wenste de EUROPESE UNIE de ontwikkeling van producten waarop niet langer intellectuele eigendomsrechten rusten te stimuleren. De vergunning kan dan ook worden beschouwd als een intellectueel eigendomsrecht dat bescherming biedt voor alle gegevens die gedurende het onderzoek worden voortgebracht. Zo wordt verhinderd dat die gegevens zouden worden gebruikt om vergunningen te bekomen voor andere geneesmiddelen. De vergunning voor pediatrisch gebruik kan daarom enkel worden verleend voor geneesmiddelen die uitsluitend voor gebruik bij de minderjarige populatie zijn ontwikkeld. Het geneesmiddel mag wel dezelfde naam hebben als een geneesmiddel met dezelfde werkzame stof waarvoor aan dezelfde vergunninghouder reeds een vergunning voor volwassen gebruik is verleend. Ook voor dit type vergunning moet een plan voor pediatrisch onderzoek worden opgesteld.259
77. Het plan voor pediatrisch onderzoek is een document dat de nodige gegevens dient te bevatten om te bepalen of het geneesmiddel geschikt is voor minderjarigen. Het heeft tot doel de ontwikkeling van geneesmiddelen voor pediatrisch gebruik te integreren in de geneesmiddelenontwikkeling voor volwassenen. Daarom dient het plan reeds in een vroeg stadium van de productontwikkeling te worden ingediend, zodat er nog voldoende tijd is om onderzoek te voeren bij de minderjarige bevolkingsgroep alvorens een vergunning voor het in de handel brengen aan te vragen.260 Het plan moet het tijdschema bevatten alsook de maatregelen die worden voorgesteld om de kwaliteit, de veiligheid en de doeltreffendheid van het geneesmiddel te beoordelen bij alle mogelijke subgroepen van de minderjarige populatie (infra 56, nr. 89). Daartoe moet in het plan worden aangegeven welke subpopulaties worden onderzocht. Verder moet worden beschreven hoe men de formulering van het
256
Artikel 7 verordening, Pb.L. 27 december 2006, afl. 378, 7. Artikel 8 verordening, Pb.L. 27 december 2006, afl. 378, 7. 258 Artikel 30 verordening, Pb.L. 27 december 2006, afl. 378, 11. 259 F. DONNELLY, “EU Initiatives for research involving children”, Eur.J.Pediatr. 2008, Volume 167, Nummer 7, (837) 837; J. DUNNE, “The European Regulation on medicines for paediatric use”, Paediatr.Respir.Rev. 2007, Volume 8, Nummer 2, (177) 180. 260 Overwegingen 9-10 verordening, Pb.L. 27 december 2006, afl. 378, 2. 257
49
geneesmiddel zou aanpassen om het gebruik ervan bij de verschillende subgroepen aanvaardbaarder, eenvoudiger, veiliger of efficiënter te maken.261 Zonder het plan voor pediatrisch onderzoek is het geneesmiddelenonderzoek ethisch niet gerechtvaardigd.262 In sommige gevallen is voorzien in een vrijstelling van de verplichting een plan voor pediatrisch onderzoek voor te leggen.263
Het plan moet uiterlijk bij de voltooiing van de farmacokinetische onderzoeken bij volwassenen ter goedkeuring worden ingediend bij het EMEA dat de geldigheid van het verzoek nagaat. Wordt het verzoek geldig verklaard, dan wordt het ter advies doorgestuurd naar het COMITÉ PEDIATRIE (infra 51, nr. 79).264 Het COMITÉ PEDIATRIE oordeelt dan of met de voorgestelde onderzoeken al dan niet de gegevens worden verkregen die nodig zijn om de voorwaarden vast te stellen waaronder het geneesmiddel kan worden aangewend voor pediatrisch gebruik en of de verwachte therapeutische voordelen de voorgestelde onderzoeken al dan niet rechtvaardigen.265 Het advies van het COMITÉ PEDIATRIE is bindend, al kan er in geval van een negatief advies nog om een herziening ervan worden verzocht.266
78. Indien de aanvraag voor een vergunning zoals bedoeld in artikel 7 of 8 verordening de resultaten van de overeenkomstig het plan voor pediatrisch onderzoek uitgevoerde onderzoeken omvat en de vergunning wordt toegekend, ontvangen de farmaceutische bedrijven een beloning. Zij ontvangen evenwel ook een beloning indien er geen pediatrische indicatie werd erkend op voorwaarde dat de resultaten van de uitgevoerde onderzoeken in de samenvatting van de kenmerken van het product alsook in de bijsluiter van het betrokken geneesmiddel tot uitdrukking komen. 267 De beloning wordt immers niet toegekend omdat wordt aangetoond dat het geneesmiddel veilig en werkzaam is bij de pediatrische bevolking, maar wegens het uitvoeren van proeven bij minderjarigen.268 De beloning bestaat uit een verlenging van het octrooi of het aanvullende beschermingscertificaat met een periode van zes maanden.269 Voor de weesgeneesmiddelen270 wordt de marktexclusiviteit
261
Artikel 15.2 verordening, Pb.L. 27 december 2006, afl. 378, 8. ETHICS WORKING GROUP OF CESP, Ethical Principles and Operational Guidelines for Good Clinical Practice in Paediatric Research. Recommendations, 5 mei 2002, www.eapaediatrics.eu/v3/docs/act_getFile.cfm?id=267, 7. 263 Artikelen 11-14 verordening, Pb.L. 27 december 2006, afl. 378, 8. 264 Artikelen 15.1 en 16.1 verordening, Pb.L. 27 december 2006, afl. 378, 8-9. 265 Artikelen 16-17 verordening, Pb.L. 27 december 2006, afl. 378, 9. 266 Artikel 25 verordening, Pb.L. 27 december 2006, afl. 378, 10; J. DUNNE, “The European Regulation on medicines for paediatric use”, Paediatr.Respir.Rev. 2007, Volume 8, Nummer 2, (177) 180. 267 Door de resultaten van proeven bij minderjarigen te publiceren in de productinformatie en de bijsluiter van geneesmiddelen zonder pediatrische indicatie wenste de EUROPESE COMMISSIE de beschikbare informatie over het gebruik van geneesmiddelen bij de pediatrische bevolking te verbeteren en zo het uivoeren van onnodige proeven bij minderjarigen te vermijden (infra 52, nr. 82). Zie overweging 28 verordening, Pb.L. 27 december 2006, afl. 378, 4. 268 Overweging 28 verordening, Pb.L. 27 december 2006, afl. 378, 4; B. LEHMANN, “Regulation (EC) No 1901/2006 on medicinal products for paediatric use and clinical research in vulnerable populations”, Child Adolesc. Psychiatry Ment. Health 2008, Volume 2, Nummer 1, (37) 37. 269 Artikel 36 verordening, Pb.L. 27 december 2006, afl. 378, 12-13. 262
50
opgetrokken van tien jaar tot twaalf jaar.271 De geneesmiddelen die uitsluitend voor gebruik bij minderjarigen zijn ontwikkeld genieten een tienjarige marktbescherming.272
b) Comité Pediatrie 79. Binnen het EMEA werd een COMITÉ PEDIATRIE opgericht. Het COMITÉ PEDIATRIE bestaat uit twaalf leden en evenveel plaatsvervangers benoemd voor een periode van drie jaar. Vijf van hen maken ook deel uit van het COMITÉ VOOR GENEESMIDDELEN VOOR MENSELIJK GEBRUIK dat eveneens deel uitmaakt van het EMEA. Verder worden er nog gezondheidswerkers en patiëntenverenigingen in vertegenwoordigd. De samenstelling van het comité moet die wetenschapsgebieden bestrijken die van belang zijn voor pediatrische geneesmiddelen.273 De leden uit het COMITÉ PEDIATRIE kiezen uit hun midden een voorzitter. De leden van het COMITÉ PEDIATRIE mogen geen financiële of andere belangen hebben in de farmaceutische industrie waardoor hun onpartijdigheid in het gedrang zou kunnen komen. Zij dienen zich ertoe te verbinden om ten dienste van het algemeen belang en in een geest van onafhankelijkheid te handelen.274
80. De voornaamste taak van het COMITÉ PEDIATRIE bestaat uit het beoordelen van de plannen voor pediatrisch onderzoek. Verder dient het de vrijstellingen en opschortingen alsook de aanvragen voor een vergunning voor het in de handel brengen van geneesmiddelen te onderzoeken. Daarnaast gaat het de kwaliteit, de veiligheid en de werkzaamheid van geneesmiddelen voor gebruik bij minderjarigen na. Bovendien heeft het comité nog een adviserende taak ten opzichte van de EUROPESE COMMISSIE en het EMEA. Het maakt ook een inventaris op van de geneesmiddelen waarvoor onderzoek nodig is. Daarbij houdt het COMITÉ PEDIATRIE onder meer rekening met de mate waarin aandoeningen bij minderjarigen voorkomen, de ernst van de te behandelen aandoeningen alsook de beschikbaarheid en de geschiktheid van alternatieve behandelingen.275 Het COMITÉ PEDIATRIE heeft daarnaast ook nog andere bevoegdheden.276 270
Het betreft geneesmiddelen die bedoeld zijn voor de diagnose, preventie of behandeling van een levensbedreigende, ernstige of chronisch invaliderende aandoening waaraan maximaal vijf per tienduizend personen in de Gemeenschap lijden op het tijdstip van de aanvraag of waarbij het weinig waarschijnlijk is dat zonder stimulerende maatregelen de opbrengst uit de afzet van het geneesmiddel in de Gemeenschap toereikend zou zijn om de noodzakelijke investering te rechtvaardigen. Bovendien mag er geen bevredigende methode bestaan voor de diagnose, preventie of behandeling van de betrokken aandoening, of, indien een dergelijke methode wel bestaat, dat degenen die aan deze aandoening lijden aanzienlijk baat hebben bij het geneesmiddel. Zie artikel 3 verord. nr. 141/2000 van het Europees Parlement en de Raad, 16 december 1999 inzake weesgeneesmiddelen, Pb.L. 22 januari 2000, afl. 18, 2-3. 271 Artikel 37 verordening, Pb.L. 27 december 2006, afl. 378, 13. 272 F. DONNELLY, “EU Initiatives for research involving children”, Eur.J.Pediatr. 2008, Volume 167, Nummer 7, (837) 837; J. DUNNE, “The European Regulation on medicines for paediatric use”, Paediatr.Respir.Rev. 2007, Volume 8, Nummer 2, (177) 180. 273 Artikelen 3-4 verordening, Pb.L. 27 december 2006, afl. 378, 6. 274 Overweging 8 verordening, Pb.L. 27 december 2006, afl. 378, 2. 275 Artikel 6.1, i) iuncto 41 en 43 verordening, Pb.L. 27 december 2006, afl. 378, 7 en 13-14. 276 Artikel 6 verordening, Pb.L. 27 december 2006, afl. 378, 7; J. DUNNE, “The European Regulation on medicines for paediatric use”, Paediatr.Respir.Rev. 2007, Volume 8, Nummer 2, (177) 180-81; B. LEHMANN, “Regulation (EC) No
51
Bij het uitoefenen van zijn taken dient het COMITÉ PEDIATRIE naast de bepalingen van de verordening ook de richtlijn en het GCP-richtsnoer van de ICH te eerbiedigen (supra 11, nr. 18).277 Aldus wordt een evenwicht bereikt tussen enerzijds de nood om de effecten van nieuwe geneesmiddelen op minderjarigen te testen en anderzijds het respect voor de integriteit en menselijke waardigheid van de minderjarige. Slechts wanneer dit evenwicht is bereikt en respect wordt getoond voor de specifieke lichamelijke, mentale en emotionele behoeften van minderjarigen, kan het geneesmiddelenonderzoek in het belang van de minderjarige plaatsvinden (infra 59, nr. 93).
c) Europees symbool voor pediatrisch gebruik 81. Op de etiketten van geneesmiddelen geschikt voor pediatrisch gebruik dient overeenkomstig artikel 32 verordening een door de EUROPESE COMMISSIE vastgesteld symbool te worden aangebracht om die geneesmiddelen te kunnen onderscheiden van de andere geneesmiddelen. De bijsluiter bevat een toelichting omtrent de betekenis van het symbool. Artikel 32 verordening is eveneens van toepassing op geneesmiddelen die vóór de inwerkingtreding van de verordening waren toegelaten en op geneesmiddelen die na de inwerkingtreding van de verordening, maar vóór de bekendmaking van het symbool waren toegelaten. Daarbij is wel vereist dat het toelatingen voor pediatrische indicaties betreft. In die gevallen dient het symbool binnen twee jaar na de bekendmaking ervan te worden aangebracht op de verpakking.278
d) Communicatie 82. Een belangrijke doelstelling van de verordening ligt in het verbeteren van de beschikbare informatie over het gebruik van geneesmiddelen bij minderjarigen. Hoe meer informatie beschikbaar is, des te meer wordt het veilige en werkzame gebruik van geneesmiddelen voor pediatrisch gebruik verspreid.
Derhalve
dienen
de
lidstaten
de
beschikbare
gegevens
over
het
bestaande
geneesmiddelengebruik bij minderjarigen te verstrekken aan het EMEA. De informatie is gericht op het publiek bestaande uit leken, patiënten en hun families, beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg, onderzoekers en academici, alsmede de farmaceutische industrie en de wetgever. Het ter beschikking stellen van die gegevens draagt er bovendien toe bij dat dubbele of onnodige proeven bij minderjarigen worden vermeden.279
1901/2006 on medicinal products for paediatric use and clinical research in vulnerable populations”, Child Adolesc. Psychiatry Ment. Health 2008, Volume 2, Nummer 1, (37) 37. 277 Overweging 8 verordening, Pb.L. 27 december 2006, afl. 378, 2. 278 Artikel 32.3 verordening, Pb.L. 27 december 2006, afl. 378, 12. 279 Richtsnoeren van de Europese Commissie inzake de informatie over klinische proeven die moet worden opgenomen in de Europese databank van klinische proeven (EudraCT) en inzake de informatie die door het Europees Geneesmiddelenbureau (EMEA) moet worden bekendgemaakt overeenkomstig artikel 41 van Verordening (EG) nr. 1901/2006, Pb.C. 4 februari 2009, afl. 28, 1; J. DUNNE, “The European Regulation on medicines for paediatric use”, Paediatr.Respir.Rev. 2007, Volume 8, Nummer 2, (177) 182-83; B. LEHMANN, “Regulation (EC) No 1901/2006 on medicinal products for paediatric use and clinical research in vulnerable populations”, Child Adolesc. Psychiatry Ment. Health 2008, Volume 2, Nummer 1, (37) 37.
52
83. In artikel 11 richtlijn was reeds voorzien in de oprichting van een databank waarin alle informatie m.b.t. klinische proeven die binnen een lidstaat plaatsvinden, moeten worden opgenomen (supra 36, nr. 61). De databank staat bekend onder de benaming EudraCT. De verordening vereist dat er binnen EudraCT een register wordt opgenomen betreffende alle klinische proeven met geneesmiddelen voor pediatrisch gebruik die volgens een plan voor pediatrisch onderzoek worden uitgevoerd. Daarin worden ook de gegevens opgenomen over proeven die in derde landen plaatsvinden. Een deel van de in de databank opgenomen informatie, waaronder de onderzoeksresultaten, wordt dan door het EMEA openbaar gemaakt.280 De verordening gaat hier verder dan de richtlijn die de toegang tot de gegevens uit EudraCT beperkte tot de bevoegde autoriteiten van de lidstaten, het EMEA en de EUROPESE COMMISSIE.281
Het COMITÉ PEDIATRIE heeft richtsnoeren verstrekt over de inhoud en de vorm van de te verzamelen gegevens.282 De richtsnoeren beschrijven de aard van de informatie die in EudraCT moet worden opgenomen, de informatie die voor het publiek toegankelijk moet worden gemaakt, de resultaten van pediatrische klinische proeven die moeten worden bekendgemaakt en de verantwoordelijkheden die in dit verband bij het EMEA rusten. De bedoelde informatie omvat inlichtingen over het protocol van pediatrische klinische proeven en over de resultaten ervan. Op basis van de ontvangen informatie maakt het COMITÉ PEDIATRIE haar inventaris van de therapeutische behoeften op (supra 51, nr. 80).283
84. De geneesmiddelenonderzoeken die reeds bij de inwerkingtreding van de verordening waren voltooid, moeten nog door vergunninghouder worden ingediend bij de bevoegde autoriteit. Deze kan dan de samenvatting van de kenmerken van het product alsook de bijsluiter aanpassen en de vergunning dienovereenkomstig wijzigen. De bevoegde autoriteiten wisselen informatie uit over de ingediende onderzoeken en, in voorkomend geval, over de implicaties ervan voor de betrokken vergunningen. Het EMEA coördineert de informatie-uitwisseling.284
85. Verder heeft de verordening het EMEA ermee belast een Europees netwerk op punt te stellen van reeds bestaande netwerken, onderzoekers en centra met specifieke deskundigheid op het gebied van 280
Artikel 41 verordening, Pb.L. 27 december 2006, afl. 378, 13-14. Artikel 11.1 richtlijn, Pb.L. 1 mei 2001, afl. 121, 40-41; B. LEHMANN, “Regulation (EC) No 1901/2006 on medicinal products for paediatric use and clinical research in vulnerable populations”, Child Adolesc. Psychiatry Ment. Health 2008, Volume 2, Nummer 1, (37) 37. 282 Richtsnoeren van de Europese Commissie inzake de informatie over klinische proeven die moet worden opgenomen in de Europese databank van klinische proeven (EudraCT) en inzake de informatie die door het Europees Geneesmiddelenbureau (EMEA) moet worden bekendgemaakt overeenkomstig artikel 41 van Verordening (EG) nr. 1901/2006, Pb.C. 4 februari 2009, afl. 28, 1. 283 Zie Richtsnoeren van de Europese Commissie inzake de informatie over klinische proeven die moet worden opgenomen in de Europese databank van klinische proeven (EudraCT) en inzake de informatie die door het Europees Geneesmiddelenbureau (EMEA) moet worden bekendgemaakt overeenkomstig artikel 41 van Verordening (EG) nr. 1901/2006, Pb.C. 4 februari 2009, afl. 28, 1. 284 Artikel 45 verordening, Pb.L. 27 december 2006, afl. 378, 14. 281
53
geneesmiddelenonderzoek bij minderjarigen. Aldus werd de TASK-FORCE IN EUROPE FOR DRUG DEVELOPMENT FOR THE YOUNG opgericht (hierna verkort TEDDY). Dit gebeurde met het zesde EU kaderprogramma dat het netwerk financieel ondersteunt.285 TEDDY is operationeel sedert 2005 en zijn voornaamste doelstelling bestaat in het promoten van de beschikbaarheid van veilige en werkzame geneesmiddelen voor pediatrisch gebruik door de over de hele EU verspreide expertise en GCP te bundelen. Aldus kunnen onderzoekers uit de verschillende lidstaten zich gezamenlijk toeleggen op de ontwikkeling en het gebruik van pediatrische geneesmiddelen.286 Daarnaast heeft TEDDY de taak het onderzoek met betrekking tot geneesmiddelen voor pediatrisch gebruik te coördineren, door op Europees niveau de noodzakelijke wetenschappelijke en administratieve bekwaamheid samen te brengen en nodeloze of dubbele onderzoeken bij de pediatrische populatie te voorkomen.287 TEDDY is niet enkel werkzaam op medisch gebied, maar vervult ook een belangrijke rol op ethisch vlak. Door het debat inzake kinderresearch gaande te houden en daarbij zowel de ethische en juridische belangen als de mogelijke minpunten aan te kaarten, wenst TEDDY te komen tot een optimale bescherming van de minderjarige proefpersonen.288
e) Financiering 86. De beloningen waarin de verordening voorziet, volstaan niet om farmaceutische bedrijven aan te zetten tot het ontwikkelen van geneesmiddelen voor pediatrisch gebruik. Dat kost immers handenvol geld, waarbij de investeringen hen weinig of geen winsten opleveren. Daarom werden in de communautaire begroting fondsen vrijgemaakt voor onderzoek naar het pediatrisch gebruik van geneesmiddelen of actieve stoffen die niet worden beschermd door een octrooi of een aanvullend beschermingscertificaat. Dit financieel duwtje in de rug is meer dan welkom voor de farmaceutische industrie aangezien geneesmiddelen zonder intellectuele eigendomsbescherming van weinig betekenis voor hen zijn.289 De fondsen worden verstrekt door middel van de Europese kaderprogramma's voor activiteiten op het gebied van onderzoek, technologische ontwikkeling en demonstratie of andere
285
Besluit nr. 1513/2002/EG van het Europees Parlement en de Raad, 27 juni 2002 betreffende het zesde kaderprogramma van de Europese Gemeenschap voor activiteiten op het gebied van onderzoek, technologische ontwikkeling en demonstratie, ter bevordering van de totstandbrenging van de Europese onderzoeksruimte en van innovatie (2002-2006), Pb.L. 29 augustus 2002, afl. 232, 1. Zie ook F. DONNELLY, “EU Initiatives for research involving children”, Eur.J.Pediatr. 2008, Volume 167, Nummer 7, (837) 837; J. DUNNE, “The European Regulation on medicines for paediatric use”, Paediatr.Respir.Rev. 2007, Volume 8, Nummer 2, (177) 181. 286 TEDDY, An EU funded Network of Excellence, 2 maart 2009, www.teddyoung.org/newsletter.php?act=viewnews&elementID=62&newsID=128. 287 Artikel 41 verordening, Pb.L. 27 december 2006, afl. 378, 13-14; F. DONNELLY, “EU Initiatives for research involving children”, Eur.J.Pediatr. 2008, Volume 167, Nummer 7, (837) 837. 288 TEDDY, Aims and objectives, www.teddyoung.org/index.php?pageintro=99#. 289 A. SAINT-RAYMOND en N. SEIGNEURET, “The European Paediatric Initiative: 1 year of experience”, Pediatr.Drugs 2009, Volume 11, Nummer 1, (9) 9.
54
communautaire initiatieven voor de financiering van onderzoek.290 De door het COMITÉ PEDIATRIE opgestelde inventaris van de onderzoeksprioriteiten (supra 51, nr. 80) is van groot belang voor de financiering van het onderzoek omdat de opgesomde prioriteiten in aanmerking komen voor financiering door de EUROPESE COMMISSIE. De gefinancierde onderzoeken moeten dan leiden tot een vergunning voor pediatrisch gebruik zoals bedoeld in artikel 30 verordening (supra 49, nr. 76).291
De communautaire financiering heeft verder nog tot doel de werkzaamheden van het COMITÉ PEDIATRIE en van het EMEA te ondersteunen. De vrijstellings- en opschortingsaanvragen, de plannen voor pediatrisch onderzoek en de naleving van het goedgekeurde plan voor pediatrisch onderzoek worden immers kosteloos beoordeeld door het COMITÉ PEDIATRIE om zo de farmaceutische ondernemingen aan te zetten tot kinderresearch. 292
1.3 REKRUTERING VAN MINDERJARIGE PROEFPERSONEN 87.
Hoewel
er
de
laatste
jaren
heel
wat
maatregelen
zijn
getroffen
om
enerzijds
geneesmiddelenonderzoek bij minderjarigen aan te moedigen en anderzijds de minderjarige proefpersonen te beschermen, is het niet eenvoudig minderjarigen te rekruteren voor deelname aan proeven. Niettemin moet een minimum aan personen deelnemen, wil men tot bruikbare statistische gegevens komen. Dit is geen evidentie omdat ouders vaak heel terughoudend zijn om hun kinderen te laten deelnemen aan een geneesmiddelenonderzoek. Zij zijn bang dat de geneesmiddelen die men wenst te testen onveilig of toxisch zouden zijn en zien het als hun plicht hun kind te beschermen en het te behoeden tegen ongekende gevaren. Zij weigeren vooral uit angst hun kind aan nog meer leed bloot te stellen, alsook omwille van de complexe procedures die zij dienen te doorstaan of wegens allerhande misplaatste opvattingen over proeven. De onzekerheid en het bange afwachten die gepaard gaan met een proef mogen zeker niet onderschat worden. Toestemmen tot deelname legt bovendien een enorme last op de schouders van de ouders: indien de uitkomst van het geneesmiddelenonderzoek negatief is, worden zij vaak overmeesterd door een immens schuldgevoel. Wanneer het geneesmiddelenonderzoek echter een laatste hoop op genezing kan betekenen of de ziekte hoe dan ook dodelijk is, hebben ouders vaak een minder weigerachtige attitude. Dat het nieuwe geneesmiddel een laatste redmiddel kan betekenen of het leven van andere kinderen zou kunnen redden, geeft vaak de doorslag toch toe te stemmen tot deelname. Op die manier hebben ze ook hun plicht volbracht om al het mogelijke te doen voor hun kind en worden zij later minder geplaagd door schuldgevoelens.293 290
Besluit nr. 1982/2006/EG van het Europees Parlement en de Raad, 18 december 2006 betreffende het zevende kaderprogramma van de Europese Gemeenschap voor activiteiten op het gebied van onderzoek, technologische ontwikkeling en demonstratie (2007-2013), Pb.L. 30 december 2006, afl. 412, 1. 291 F. DONNELLY, “EU Initiatives for research involving children”, Eur.J.Pediatr. 2008, Volume 167, Nummer 7, (837) 838. 292 Overweging 35 verordening, Pb.L. 27 december 2006, afl. 378, 5; Artikel 47.3 verordening, Pb.L. 27 december 2006, afl. 378, 15. 293 D. BEASLEY, “Recruiting special patient populations”, Applied Clinical Trials Online (1 juni 2006 online gepubliceerd), http://appliedclinicaltrialsonline.findpharma.com/appliedclinicaltrials/article/articleDetail.jsp?id=334572&pageID=1&sk=&d
55
Deelname aan geneesmiddelenonderzoek betreft aldus een zeer complexe aangelegenheid waarbij ethische en emotionele belangen niet kunnen worden genegeerd. Overeenkomstig artikel 11, §4, 11° experimentenwet houdt het ethisch comité toezicht op de selectie van de deelnemers.
1.4 TIJDSTIP WAAROP MINDERJARIGEN BETROKKEN MOETEN WORDEN BIJ INTERVENTIONEEL GENEESMIDDELENONDERZOEK
88. Uiteraard dienen minderjarige proefpersonen zo weinig mogelijk te worden betrokken bij een proef en indien dit toch noodzakelijk is, dan liefst zo laat mogelijk. Dit vloeit voort uit het rechtvaardigheidsbeginsel (supra 13, nr. 22). Wat betreft ziektes die zowel bij volwassenen als bij minderjarigen voorkomen, dient de doeltreffendheid van de behandeling eerst te worden onderzocht bij dieren, later bij volwassenen en slechts in laatste instantie bij minderjarigen. Indien het gaat om ziektes waarvoor reeds een adequate behandeling bestaat, moet ook daar het geneesmiddel eerst worden getest bij volwassenen. In een later stadium van het onderzoek (fase II of fase III) kunnen minderjarigen erbij betrokken worden en kunnen de onderzoekers nagaan of de resultaten identiek zijn, dan wel of het geneesmiddel ten aanzien van deze doelgroep ongewenste bijwerkingen of toxische reacties veroorzaakt. Bestaat er nog geen behandeling voor de ziekte, dan zal reeds in een vroeg stadium onderzoek bij minderjarigen moeten plaatsvinden (fase I of fase II). Het is evenwel niet altijd mogelijk om eerst op volwassenen te testen. Sommige ziektes komen immers uitsluitend of voornamelijk bij minderjarigen voor. In die gevallen zal een fase I of fase II onderzoek bij minderjarigen noodzakelijk zijn, waarbij rekening wordt gehouden met de preklinische gegevens inzake de veiligheid en tolerantie bij volwassenen. In alle gevallen dient de werking van het geneesmiddel eerst op oudere kinderen te worden onderzocht die over meer oordeelsvermogen beschikken dan jongere kinderen en dus ook minder kwetsbaar zijn.294
1.5 SUBGROEPEN BINNEN DE MINDERJARIGE BEVOLKINGSGROEP 89. Het is kenmerkend voor minderjarigen dat zij zowel fysiek als mentaal voortdurend in ontwikkeling zijn. Zij vertonen grote verschillen met volwassenen op fysiologisch, pathologisch, farmacodynamisch en farmacokinetisch vlak.295 Bovendien kunnen de resultaten van het ate=, 2-3; R. KURZ en D. GILL, “Practical and Ethical Issues in Pediatric Clinical Trials”, Applied Clinical Trials Online (1 september 2003 online gepubliceerd), http://appliedclinicaltrialsonline.findpharma.com/appliedclinicaltrials/Patient%2FSubject+Recruitment/Practical-and-EthicalIssues-in-PediatricClinical/ArticleStandard/Article/detail/79923?contextCategoryId=44906&searchString=paediatric%20clinical%20trials, 2. 294 ETHICS WORKING GROUP OF CESP, Ethical Principles and Operational Guidelines for Good Clinical Practice in Paediatric Research. Recommendations, 5 mei 2002, www.eapaediatrics.eu/v3/docs/act_getFile.cfm?id=267, 5; ICH, Guideline Clinical Investigation of Medicinal Products in the Paediatric Population E11, 20 juli 2000, www.ich.org/LOB/media/MEDIA487.pdf, 3-4. 295 De fysiologie bestudeert de levensverschijnselen van organismen. Daarbij gaat men de werking en de mechanismen van de organismen na. De tak van de fysiologie waarbij men de mechanismen van ziektebeelden onderzoekt, is de pathofysiologie. De farmacodynamica gaat de genezende werking van geneesmiddelen na. De farmacokinetiek bestudeert de werking van geneesmiddelen in levende organismen. Farmacokinetische processen worden in een aantal gebieden onderverdeeld:
56
geneesmiddelenonderzoek binnen de minderjarige bevolkingsgroep sterk uiteenlopen, al naargelang het ontwikkelingsstadium waarin de kinderen zich bevinden. Zelfs bij adolescenten van dezelfde leeftijd zijn grote verschillen qua groei, lichamelijke, seksuele en mentale ontwikkeling niet ondenkbeeldig. Daarom drong de EAP aan om bij kinderresearch verschillende leeftijdsgroepen van minderjarigen te onderscheiden. De werking van het geneesmiddel dient dan bij elk van die subgroepen te worden onderzocht, rekening houdende met de specificiteiten van iedere subgroep. Een eerste subgroep betreft de pasgeborenen tot en met zevenentwintig dagen oud. Zij hebben een andere lichaamsgesteldheid dan oudere kinderen omdat hun lichaam meer water bevat en hun energievoorraden beperkt zijn. Bovendien zijn zij erg gevoelig voor farmacologische substanties. De kinderen van achtentwintig dagen tot en met drieëntwintig maanden oud vormen een tweede groep. Zij zijn op een leeftijd waarop het immuunsysteem in volle ontwikkeling is en hun lichaamsgewicht toeneemt. Onderzoek wees uit dat het niet pertinent is de dosis rechtstreeks te koppelen aan het lichaamsgewicht omdat ook rekening moet worden gehouden met de verschillen in de verhouding tussen sommige weefsels en het lichaamsgewicht. Een volgende categorie betreft de kinderen van twee tot en met elf jaar, met een subverdeling in twee categorieën: de ene categorie bestaat uit kinderen van twee tot en met vijf jaar, de tweede bestaat uit de schoolgaande kinderen van zes tot en met elf jaar. De groei, de gewichtstoename, het schoolgaan en de farmacokinetische verschillen zijn belangrijke factoren die bij deze groep de doeltreffendheid van het geneesmiddel bepalen. Een laatste groep betreft de adolescenten van twaalf tot achttien jaar. Zij worden seksueel volwassen waardoor de geneesmiddelen kunnen interfereren met hun hormonen en zo de seksuele ontwikkeling kunnen verstoren. Bovendien is het een periode waarin ze ook nog groeien en psychisch veranderen. Geneesmiddelen, maar ook verscheidene ziektes kunnen de puberteit vertragen of bespoedigen. Omgekeerd kunnen ook ziektes beïnvloed worden door de puberteit en de daarmee gepaard gaande hormonale veranderingen. Het is ook specifiek voor adolescenten dat zij op een leeftijd komen waarop ze zich met kennis van zaken een oordeel kunnen vormen over het geneesmiddelenonderzoek en begrijpen welke risico‟s en voordelen daaraan verbonden zijn (infra 81-82, nr. 127). Bijgevolg moet de uitzondering op de geïnformeerde toestemming waarbij de ouders of de voogd toestemmen tot deelname aan het geneesmiddelenonderzoek ten aanzien van deze subgroep minder strikt te worden geïnterpreteerd. Adolescenten worden volgens de ICH en de EAP geacht zelf verantwoordelijk te zijn voor hun gezondheid.296 Dat houdt in dat hun standpunt de uiteindelijke beslissing mee moet kunnen beïnvloeden. Ten slotte is er nog het probleem dat jongeren vaak niet meegaand zijn en rebels absorptie, distributie, metabolisme en excretie. De pathologie ten slotte betreft de leer van de aard, de oorzaken en de gevolgen van ziektes. Zie http://nl.wikipedia.org/wiki en Van Dale Groot woordenboek van de Nederlandse taal. 296 ETHICS WORKING GROUP OF CESP, Ethical Principles and Operational Guidelines for Good Clinical Practice in Paediatric Research. Recommendations, 5 mei 2002, www.eapaediatrics.eu/v3/docs/act_getFile.cfm?id=267, 6; ICH, Guideline Clinical Investigation of Medicinal Products in the Paediatric Population E11, 20 juli 2000, www.ich.org/LOB/media/MEDIA487.pdf, 10.
57
reageren, niet enkel tegenover hun ouders maar eveneens ten opzichte van de onderzoekers. Proeven bij adolescenten vragen dan ook om extra waakzaamheid aangezien de kans reëel is dat zij opzettelijk overdosissen zouden innemen (zoals bij het gebruik van steroïden).297
Afdeling 2: Bijzondere geoorloofdheidsvereisten in de experimentenwet
2.1 RATIO 90. Eén van de meest fundamentele vereisten waaraan proeven moeten voldoen, betreft de geïnformeerde toestemming. Een proef kan slechts worden gestart wanneer de proefpersoon vrij en met kennis van zaken kan toestemmen. Sommige personen zijn echter meer dan andere beïnvloedbaar omwille van hun leeftijd, mentale toestand of relatie tot de opdrachtgever of de onderzoeker. Voor enkelen onder hen heeft de wetgever daarom extra beschermingsvoorwaarden in het leven geroepen (supra 23, nr. 40). In deze afdeling wordt in het bijzonder onderzocht via welke wegen extra bescherming wordt geboden aan minderjarige proefpersonen. De voorwaarde van de geïnformeerde toestemming komt niet hier, maar in afdeling drie aan bod (infra 62, nr. 97).
2.2 VERBAND MET KLINISCHE TOESTAND OF ENKEL UITVOERBAAR BIJ MINDERJARIGEN 91. Vooreerst dient het geneesmiddelenonderzoek verband te houden met de klinische toestand van de minderjarige. Anders gezegd is enkel het geneesmiddelenonderzoek dat verband houdt met de pathologie van de minderjarige en dat tot doel heeft de ziekte te bestrijden, toegelaten. Proeven bij gezonde minderjarigen en dus met een niet-therapeutisch doel zijn evenwel niet ongeoorloofd daar de wetgever een uitzondering heeft voorzien: ook proeven die geen verband houden met de klinische toestand van de minderjarige zijn geoorloofd voor zover ze van aard zijn dat ze enkel bij minderjarigen kunnen worden uitgevoerd.298
2.3 NOODZAKELIJK TER BEVESTIGING VAN RESULTATEN BIJ BEKWAME VOLWASSENEN EN DIRECT VOORDEEL VOOR DE PATIËNTENGROEP
92. Artikel 7, 3° experimentenwet proclameert twee voorwaarden. Vooreerst zijn proeven bij minderjarigen slechts toegelaten indien zij van essentieel belang zijn voor de bevestiging van resultaten van proeven bij personen die wel in staat zijn hun toestemming te geven. Verder vereist
297
ETHICS WORKING GROUP OF CESP, Ethical Principles and Operational Guidelines for Good Clinical Practice in Paediatric Research. Recommendations, 5 mei 2002, www.eapaediatrics.eu/v3/docs/act_getFile.cfm?id=267, 5-6; ICH, Guideline Clinical Investigation of Medicinal Products in the Paediatric Population E11, 20 juli 2000, www.ich.org/LOB/media/MEDIA487.pdf, 8-10. 298 Artikel 7, 2° experimentenwet.
58
artikel 7, 3° in fine experimentenwet dat de proef een direct voordeel inhoudt voor de groep van patiënten. Deze bepaling moet samen met artikel 7, 2° experimentenwet worden gelezen. Hieruit volgt dat al naargelang het geneesmiddelenonderzoek verband houdt met de ziekte van de minderjarige deelnemer dan wel enkel uitvoerbaar is bij minderjarigen, er in beide gevallen een collectief belang wordt beoogd. Het geneesmiddelenonderzoek moet immers “de groep van patiënten” ten goede komen.299 Dit doet de vraag rijzen of daarmee de patiënten worden bedoeld die deelnemen aan het geneesmiddelenonderzoek, dan wel de groep van minderjarigen in het algemeen. Daar de wetgever deze ongelukkige formulering heeft overgenomen uit artikel 4, e) richtlijn kan ook daar het antwoord niet worden gevonden. Toch kan worden verdedigd dat het geneesmiddelenonderzoek geoorloofd is indien het de groep van minderjarigen ten goede komt. 300 Dit kan worden gestaafd met de derde overweging van de richtlijn waarin wordt overwogen dat “klinische proeven met kinderen evenwel noodzakelijk blijven om de behandeling van deze bevolkingsgroep te verbeteren. Kinderen vormen namelijk een kwetsbare bevolkingsgroep die zich qua ontwikkeling, fysiologie en psychologie van volwassenen onderscheidt, waardoor leeftijds- en ontwikkelingsgebonden onderzoek voor deze bevolkingsgroep belangrijk is”.301
De richtlijn is op dit punt soepeler dan het EVRM-BIO. Artikel 17, eerste lid, ii) EVRM-BIO stelt immers dat personen die niet zelf kunnen toestemmen slechts kunnen deelnemen aan een proef indien de resultaten daarvan een werkelijk en rechtstreeks voordeel voor hun gezondheid opleveren. Het volstaat niet dat de proef een onrechtstreeks nut zou kunnen hebben. Toch voorziet ook het EVRMBIO in een afwijking. Ook wanneer het geneesmiddelenonderzoek geen werkelijk en rechtstreeks voordeel voor hun gezondheid kan opleveren, mogen minderjarigen er aan deelnemen indien voldaan is aan twee voorwaarden: de proef moet voordelen willen behalen voor de proefpersoon zelf of voor personen die behoren tot dezelfde leeftijdscategorie of die lijden aan dezelfde aandoening. Bovendien mag het onderzoek slechts een minimaal risico en een minimale belasting met zich meebrengen.302 2.4 REDELIJKE VERHOUDING TUSSEN DE RISICO‟S EN DE VOORDELEN 93. De precaire positie van minderjarige proefpersonen vereist een strengere toepassing van de evenredigheidsvereiste dan bij volwassen deelnemers. De evenredigheidsvereiste werd daarom
299
Artikel 7, 3° experimentenwet; H. NYS, Geneeskunde: Recht en medisch handelen, Brussel, Story-Scientia, 2005, 468, nr. 1081. 300 T.K. HERVEY EN J.V. MCHALE, Health Law and the European Union, Cambridge, Cambridge University Press, 2004, 25455. 301 Overweging 3 richtlijn, Pb.L. 1 mei 2001, afl. 121, 34. 302 Artikel 17, tweede lid EVRM-BIO; H. NYS, Geneeskunde: Recht en medisch handelen, Brussel, Story-Scientia, 2005, 469, nr. 1081.
59
hernomen in artikel 7, 4° experimentenwet.303 Het bereiken van een evenwichtige risk-benefit verhouding is evenwel niet vanzelfsprekend. De onderzoekers moeten immers twee ethische belangen trachten te verzoenen: zij moeten de morele plicht tot het verwerven van nieuwe medische kennis afwegen tegen de integriteit en de waardigheid van de minderjarige proefpersoon. Concreet betekent dit dat het voordeel voor de minderjarige bevolkinsgroep wordt afgewogen tegen de risico‟s die het geneesmiddelenonderzoek inhoudt voor de minderjarige proefpersoon. Het geneesmiddelenonderzoek doorstaat slechts de evenredigheidstoets indien het verwachte voordeel de voorzienbare risico‟s overtreft. Zoniet, dan zal het ethisch comité een negatief advies uitbrengen. Enkel wanneer de onderzoeker de GCP, de beginselen van medische ethiek en de bijzondere beschermingsmaatregelen ten aanzien van minderjarige proefpersonen in acht neemt, zal een redelijke risk-benefit verhouding mogelijk zijn.304
In de Nederlandstalige versie van de wet is evenwel een linguïstiek foutje geslopen. Uiteraard gaat het hier niet om het door de deelnemer genomen risico, maar om het risico dat hij loopt.305 Daarenboven zou het artikel verkeerd kunnen worden geïnterpreteerd, nu de wetgever vereist dat de risico‟s niet buiten verhouding mogen zijn “ten aanzien van het voor de deelnemer verhoopte voordeel”. Hieruit mag niet geconcludeerd worden dat het experiment steeds rechtstreeks ten voordele moet zijn van de minderjarige proefpersoon. Dat zou immers in strijd zijn met artikel 7, 3° in fine experimentenwet (supra 58-59, nr. 92).306 Proeven met een indirect voordeel voor de minderjarige populatie kunnen dus ook de evenredigheidstoets doorstaan.307
303
De evenredigheidsvereiste ex artikel 7 experimentenwet kwam aanvankelijk niet voor in het wetsontwerp. Ingevolge een amendement werd de voorwaarde alsnog in de wet ingeschreven. Zie Hand. Kamer 2003-04, 16 maart 2004, nr. 51K0798/005, 5. 304 ETHICS WORKING GROUP OF CESP, Ethical Principles and Operational Guidelines for Good Clinical Practice in Paediatric Research. Recommendations, 5 mei 2002, www.eapaediatrics.eu/v3/docs/act_getFile.cfm?id=267, 1 en 3; R. KURZ, “The Joseph J. Hoet Lecture on Ethics in Paediatric Research given at the European Conference on Clinical Research in Children, 24-25 January 2002, Brussels. Putting the child first: research as a part of paediatric care”, International Journal of Pharmaceutical Medicine 2002, Volume 0, Nummer 0, (1) 2; R. KURZ en D. GILL, “Practical and Ethical Issues in Pediatric Clinical Trials”, Applied Clinical Trials Online (1 september 2003 online gepubliceerd), http://appliedclinicaltrialsonline.findpharma.com/appliedclinicaltrials/Patient%2FSubject+Recruitment/Practical-and-EthicalIssues-in-PediatricClinical/ArticleStandard/Article/detail/79923?contextCategoryId=44906&searchString=paediatric%20clinical%20trials, 1; P.J.J. SAUER, “Research in children. A report of the Ethics Working Group of the CESP”, Eur.J.Pediatr. 2002, Volume 161, Nummer 1, (1) 2. 305 De Nederlandstalige versie luidt: “De door de deelnemer genomen en in de huidige stand van de wetenschappelijk kennis voorzienbare risico's zijn niet buiten verhouding ten aanzien van het voor die persoon verhoopte voordeel”. De Franstalige versie van artikel 7, 4° experimentenwet heeft het echter over “les risques encourus par le participant (…)”. 306 H. NYS, Geneeskunde: Recht en medisch handelen, Brussel, Story-Scientia, 2005, 469, nr. 1084. 307 R. KURZ en D. GILL, “Practical and Ethical Issues in Pediatric Clinical Trials”, Applied Clinical Trials Online (1 september 2003 online gepubliceerd), http://appliedclinicaltrialsonline.findpharma.com/appliedclinicaltrials/Patient%2FSubject+Recruitment/Practical-and-EthicalIssues-in-PediatricClinical/ArticleStandard/Article/detail/79923?contextCategoryId=44906&searchString=paediatric%20clinical%20trials, 1; P.J.J. SAUER, “Research in children. A report of the Ethics Working Group of the CESP”, Eur.J.Pediatr. 2002, Volume 161, Nummer 1, (1) 2.
60
2.5 BEPERKING TOT EEN MINIMUM AAN PIJN, ONGEMAK EN RISICO 94. De vierde voorwaarde waaraan het geneesmiddelenonderzoek bij minderjarigen moet voldoen, houdt in dat het zodanig moet worden opgezet dat pijn, ongemak, angst en elk ander te voorzien risico tot een minimum worden beperkt. Daarbij moeten de onderzoekers rekening houden met de ziekte en haar ontwikkelingsstadium. De risicodrempel en de belastingsgraad dienen specifiek te worden gedefinieerd en periodiek te worden herbekeken. Daartoe treft men maatregelen zoals het creëren van een vertrouwde omgeving met speelgoed, de mogelijkheid tot overnachting voor de ouders, het werken met personeel opgeleid in de behoeften van kinderen en het lokaal verdoven van kinderen bij injecties.308
Deze voorwaarde dient ook volgens het EVRM-BIO te worden nageleefd opdat minderjarigen mogen deelnemen aan een proef die hen geen rechtstreeks voordeel oplevert. In artikel 17 aanvullend protocol bij het EVRM-BIO (supra 42, nr. 67) wordt toegelicht wat een minimaal risico en een minimale belasting inhouden.
2.6 BIJZONDERE SAMENSTELLING VAN HET ETHISCH COMITÉ 95. De wetgever heeft zijn bekommernis om de kwetsbare categorieën van proefpersonen maximaal te beschermen zeer ernstig genomen. De samenstelling van het ethisch comité zoals voorzien in artikel 2, 4°
experimentenwet
biedt
volgens
de
wetgever
een
ontoereikende
bescherming
voor
geneesmiddelenonderzoek bij minderjarigen. Bij dergelijk onderzoek mag het gunstig advies enkel worden verleend door een ethisch comité met een bijzondere samenstelling: ten minste twee pediaters moeten er deel van uitmaken of het ethisch comité dient twee pediaters te hebben geraadpleegd over de klinische, ethische en psychosociale aspecten van het protocol die met de kindergeneeskunde verband houden.309 Hiermee gaat de wetgever verder dan artikel 4, h) richtlijn dat slechts vereist dat het ethisch comité beschikt over expertise op het gebied van kindergeneeskunde of dat het pediatrisch advies heeft ingewonnen, zonder daar een minimumvereiste aan te koppelen.310
De bijzondere samenstelling is naar mijn mening een conditio sine qua non voor proeven bij minderjarigen. Er werd reeds in voorgaande randnummers gewezen op de nood aan proeven bij minderjarigen omwille van hun emotionele, fysiologische en psychologische verschillen met volwassenen (supra 56, nr. 89). Omdat de wetgever een verregaande professionalisering inzake
308
Artikel 7, 5° experimentenwet; R. KURZ, “The Joseph J. Hoet Lecture on Ethics in Paediatric Research given at the European Conference on Clinical Research in Children, 24-25 January 2002, Brussels. Putting the child first: research as a part of paediatric care”, International Journal of Pharmaceutical Medicine 2002, Volume 0, Nummer 0, (1) 3. 309 Artikel 7, 6° experimentenwet. Zie ook ICH, Guideline Clinical Investigation of Medicinal Products in the Paediatric Population E11, 20 juli 2000, www.ich.org/LOB/media/MEDIA487.pdf, 10. 310 C. TROUET et al., Clinical Trials in Belgium – The Belgian implementation of the European Clinical Trials Directives, Antwerpen, Intersentia, 2007, 49, nr. 88.
61
geneesmiddelenonderzoek nastreefde, is het van groot belang dat artsen met kennis van zaken over kindergeneeskunde worden betrokken. Zij weten waar de grote verschillen met volwassenen schuilen op klinisch en fysiologisch vlak, maar ook welke invloed uitgaat van de emotionele en sociale ontwikkeling van de minderjarige. Bijgevolg weten zij welke punten bijzondere aandacht verdienen bij het geneesmiddelenonderzoek. Hun expertise is dan ook onontbeerlijk opdat het ethisch comité met kennis van zaken een advies kan verlenen.
2.7 OVERIGE VEREISTEN 96. Overeenkomstig artikel 7, 7° experimentenwet mogen de minderjarige noch zijn wettelijke vertegenwoordiger aansporingen of financiële prikkels ontvangen, met uitzondering van een vergoeding (infra 65, nr. 102). Verder dienen de wetenschappelijke richtsnoeren van het EMEA in acht te worden genomen.311 Overeenkomstig artikel 2, 1° experimentenwet staat het EMEA in voor het verlenen van vergunningen alsook voor het toezicht op het geneesmiddelengebruik. De RAAD VAN STATE drong er in zijn advies bij het wetsontwerp op aan dat die richtsnoeren op een voor iedereen toegankelijke wijze zouden worden bekendgemaakt of dat er minstens in het wetsontwerp een regeling zou worden uitgewerkt die de bekendmaking waarborgt.312 Dit is vooralsnog niet gebeurd.313
In de richtlijn is nog voorzien in een bijkomende voorwaarde. Overeenkomstig artikel 4, i) richtlijn dienen de belangen van de minderjarige steeds te prevaleren boven die van de wetenschap en de samenleving. Deze bepaling is niet meer overgenomen in artikel 7 experimentenwet: zij wordt reeds als een algemene voorwaarde geformuleerd in artikel 5, 5° experimentenwet (supra 22, nr. 39).314
Afdeling 3: De toestemming van de minderjarige proefpersoon
3.1 HET PRINCIPE VAN DE INFORMED CONSENT
3.1.1 De informed consent als conditio sine qua non voor een legitiem experiment 97. Of men nu een operatie moet ondergaan, een kleine ingreep laat uitvoeren of deelneemt aan een experiment, de informed consent heeft telkens tot doel de patiënt of de proefpersoon in staat te stellen met kennis van zaken te beslissen de voorgestelde behandeling al dan niet te ondergaan. De concrete uitwerking van de informed consent verschilt evenwel al naargelang de medische handeling. De medische handelingen waarvoor geen specifieke wetgeving bestaat, vallen onder de werkingssfeer van 311
Artikel 7, 8° experimentenwet. Adv.RvS, Parl.St. Kamer 2003-04, nr. 51K0798/001, 79. 313 De wetenschappelijke richtsnoeren zijn evenwel te consulteren op de website van het EMEA: www.emea.eu.int. 314 H. NYS, Geneeskunde: Recht en medisch handelen, Brussel, Story-Scientia, 2005, 449, nr. 1036. 312
62
de wet betreffende de rechten van de patiënt (hierna verkort patiëntenrechtenwet).315 Tot vóór 2004 was het onduidelijk of ook medische experimenten door die wet beheerst worden. De patiëntenrechtenwet is van toepassing op privaatrechtelijke en publiekrechtelijke rechtsverhoudingen inzake gezondheidszorg verstrekt door een beroepsbeoefenaar aan een patiënt.316 De memorie van toelichting bij de patiëntenrechtenwet trachtte dit ruime begrip af te bakenen en bepaalde dat medische experimenten niet onder het toepassingsgebied van de patiëntenrechtenwet vallen. Daarop werd evenwel in een uitzondering voorzien: voor experimenten die gepaard gaan met zorg voor de gezondheid van de proefpersoon is de wet wel van toepassing voor wat het aspect zorg betreft.317 De experimenten met een therapeutisch doel vielen dus nog onder de werkingssfeer van de wet, maar het was niet duidelijk of dit ook gold voor de niet-therapeutische experimenten.318 Met de experimentenwet kwam er een einde aan die onzekerheid, nu deze voor alle experimenten de voorwaarde van de informed consent oplegde.
98. Reeds vóór de experimentenwet was de informed consent één van de belangrijkste beginselen inzake geneesmiddelenonderzoek (supra 9, nr. 15 e.v.). Er werden evenwel geen vormvereisten aan gesteld. De toestemming kon zowel mondeling als schriftelijk en stilzwijgend of uitdrukkelijk worden gegeven.319 Sedert de totstandkoming van de experimentenwet dienen evenwel specifieke formaliteiten in acht te worden genomen (infra 64, nr. 100 e.v.) en is de vereiste nu ook juridisch afdwingbaar. De informed consent heeft tot doel de bescherming van de deelnemer en de naleving van de GCP te waarborgen. Het is een uiting van respect voor de menselijke waardigheid en bevestigt het recht van ieder individu op morele en fysieke integriteit. Niemand mag, zelfs in het belang van de wetenschap, naar eigen goeddunken die integriteit aantasten. Het menselijk lichaam is geen voorwerp dat men zomaar kan verhandelen of waar anderen zeggenschap over kunnen verwerven. Ingevolge het autonomiebeginsel geniet ieder individu immers het zelfbeschikkingsrecht. Dit houdt in dat het enkel aan het individu zelf toekomt om inbreuken op zijn integriteit toe te staan. Derhalve kan enkel mits zijn akkoord een medische handeling worden gesteld of een proef worden uitgevoerd. De informed consent is dan ook een noodzakelijke voorwaarde voor de geoorloofdheid van ieder geneesmiddelenonderzoek. Ze omvat twee componenten: enerzijds geldt er een informatieplicht in hoofde van de onderzoeker en anderzijds beschikt de proefpersoon over een toestemmingsrecht. De
315
Wet 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt, BS 26 september 2002, 43.719. Artikel 3, §1 patiëntenrechtenwet. 317 Memorie van toelichting bij het wetsontwerp betreffende de rechten van de patiënt, Parl.St. Kamer 2001-02, nr. 50K1642/001, 16. 318 T. VANSWEEVELT bijvoorbeeld was terecht van oordeel dat ook voor niet-therapeutische experimenten de patiëntenrechtenwet van toepassing is. Tijdens het fase I onderzoek worden de vrijwilligers immers gescreend om na te gaan of zij wel geschikte proefpersonen zijn. Bovendien worden zij gedurende het verdere verloop van het onderzoek opgevolgd en is er aldus sprake van gezondheidszorg. Zie T. VANSWEEVELT, “Definities en toepassingsgebied van de wet patiëntenrechten”, T.Gez. 2003-04, (66) 71, nr. 14. 319 T. VANSWEEVELT, De civielrechtelijke aansprakelijkheid van de geneesheer en het ziekenhuis, Antwerpen, Maklu, 1992, 229, nr. 274. 316
63
informed consent op zich volstaat evenwel niet opdat sprake kan zijn van een geoorloofd experiment: ook de andere geoorloofdheidsvoorwaarden moeten vervuld zijn (supra 21 en 58, nrs. 38 en 90). Omgekeerd zal ook bij het ontbreken ervan het geneesmiddelenonderzoek niet geoorloofd zijn en zal het ethisch comité zich genoodzaakt zien een negatief advies uit te brengen.320
3.1.2 De informed consent ontrafeld 99. Nu de geoorloofdheid, de procedure en de ethische dilemma‟s inzake proeven in beeld zijn gebracht, kan de nodige aandacht worden gewijd aan het beginsel van de informed consent. Daarbij komen eveneens de meest flagrante verschillen met de patiëntenrechtenwet aan bod.
a) Begripsomschrijving 100. De in artikel 5, 7° experimentenwet vervatte voorwaarde dat voor ieder experiment de toestemming moet worden verkregen van iedere proefpersoon of diens wettelijke vertegenwoordiger, werd verder uitgewerkt in artikel 6 experimentenwet. Overeenkomstig artikel 6, §1 experimentenwet mag een persoon slechts deelnemen aan een experiment voor zover deze op een vrije, geïnformeerde en schriftelijke manier heeft toegestemd, met uitzondering van de in de artikelen 7, 8 en 9 bedoelde personen.321 Laatstgenoemden betreffen de minderjarigen, de handelingsonbekwame meerderjarigen en de personen van wie de toestemming niet kan worden verkregen wegens urgentie. Voor deze categorieën is voorzien in een uitzonderingsregime op de informed consent (infra 72 en 89, nrs. 112 en 138). Het principe dat de deelnemer zijn geïnformeerde toestemming moet geven alsook de uitzonderingsregimes voor de minderjarigen en de onbekwame meerderjarigen zijn er gekomen ter omzetting van de richtlijn.322 Voor die aspecten die volgens de richtlijn een verdere invulling dienden te krijgen in het nationale recht, heeft voor ons land de patiëntenrechtenwet als inspiratiebron gediend.323
b) Vrije toestemming 101. Het respect voor het recht op persoonlijke autonomie en menselijke waardigheid komt tot uitdrukking in de vereiste dat de toestemming vrij moet zijn. Dit betekent dat de kandidaat-
320
L. BERGKAMP, Het proefdier mens, Alphen aan den Rijn, Samsom, 1988, 159; P.J.J SAUER, “Research in children. A report of the Ethics Working Group of the CESP”, Eur.J.Pediatr. 2002, Volume 161, Nummer 1, (1) 2; S. TACK en T. BALTHAZAR, Patiëntenrechten: informed consent in de zorgsector, Brussel, Larcier, 2007, 2, nr. 2; J. TER HEERDT, Het experiment beproefd. Een juridische analyse van medische experimenten met mensen, Antwerpen, Maklu, 2000, 197-201, nrs. 247-50; T. VANSWEEVELT, De civielrechtelijke aansprakelijkheid van de geneesheer en het ziekenhuis, Antwerpen, Maklu, 1992, 263-64, nr. 328. 321 Op de naleving van artikel 6 experimentenwet wordt toegezien door het ethisch comité dat bij het formuleren van haar advies rekening dient te houden met de adequaatheid en de volledigheid van de te verstrekken informatie en de toestemmingsprocedure (artikel 11, §4, 7° experimentenwet). 322 Artikel 3.2 iuncto artikelen 4-5 richtlijn, Pb.L. 1 mei 2001, afl. 121, 37-38. 323 Memorie van toelichting, Parl.St. Kamer 2003-04, nr. 51K0798/001, 18.
64
proefpersonen niet onder druk mogen worden gezet of ertoe gedwongen worden deel te nemen aan een proef.324
102. Sommige personen zijn niet in staat om zonder enige beïnvloeding toe te stemmen omwille van hun bijzondere relatie ten opzichte van de onderzoeker of de opdrachtgever. Bij studenten, gevangenen en medisch personeel bestaat het gevaar dat zij omwille van hun afhankelijkheidsrelatie met de onderzoeker uit morele verplichting zouden deelnemen.325 De vraag luidt dan ook in hoeverre deze personen nog vrij kunnen toestemmen indien hun enige beweegreden ligt in het verhinderen van latere represailles wegens niet deelname. De Verklaring van Helsinki bepaalt daarom dat in dergelijke gevallen de informed consent moet worden verkregen door een arts die volledig neutraal is ten opzichte van het onderzoek en de deelnemers. Derhalve kan nog vrij worden toegestemd.326
Ten aanzien van personen die geen enkele band vertonen met de opdrachtgever of de onderzoeker, bestaat dan weer het gevaar dat de toestemming niet meer vrij wordt gegeven omwille van de vergoeding die men in ruil voor deelname ontvangt. De vergoeding heeft tot doel de gederfde inkomsten alsook de risico‟s waaraan men wordt blootgesteld te compenseren. Wie het financieel niet voor de wind gaat en in deelname aan het geneesmiddelenonderzoek een mooie bijverdienste ziet, zou wel eens snel in de verleiding kunnen komen zich kandidaat te stellen. Indien een riante vergoeding wordt uitgekeerd, valt het sterk te betwijfelen of men nog vrij toestemt tot deelname. 327 De wetgever heeft het ethisch comité belast met de taak om bij het formuleren van zijn advies de nodige aandacht te schenken aan de bedongen vergoedingen.328 Wordt een te hoge vergoeding bedongen, dan zal het ethisch comité moeten nagaan of nog wel voldaan is aan de informed consent als (preliminaire) voorwaarde voor het experiment. 324
E. JACKSON, Medical Law: text, cases and materials, Oxford, Oxford University Press, 2006, 485; E. LANGENAKEN, “Commentaires et réflexions à propos de la loi du 7 mai 2004 relative aux expérimentations sur la personne humaine”, JT 2005, (465) 470, nr. 19; RAADGEVEND COMITÉ VOOR BIO-ETHIEK, Inleidend verslag bij het advies nr. 13 van 9 juli 2001 betreffende experimenten met mensen, https://portal.health.fgov.be/pls/portal/docs/PAGE/INTERNET_PG/HOMEPAGE_MENU/GEZONDHEIDZORG1_MENU/ OVERLEGSTRUCTUREN1_MENU/COMITEES1_MENU/BIOETHISCHECOMMISSIE1_MENU/AVIS25_MENU/AVIS 25_DOCS/ADVIES13-INLEIDEND%20VERSLAG.PDF, 18. 325 E. JACKSON, Medical Law: text, cases and materials, Oxford, Oxford University Press, 2006, 485. 326 Basisprincipe 26 Verklaring van Helsinki; J. TER HEERDT, “Geneesmiddelenonderzoek en bijzondere categorieën van proefpersonen: juridische kanttekeningen” in A. PRIMS et al. (eds.), Het geneesmiddel juridisch bekeken, Gent, Mys en Breesch, 1998, (35) 60-61, nr. 33. 327 S. CALLENS en M. GOOSSENS, “Experimenten op mensen – Overzicht van en reflecties bij de wet van 7 mei 2004”, NJW 2004, (1190) 1199, nr. 31; I. GEERS en K. DEVOLDER, “Wet medische experimenten vanuit aansprakelijkheidsperspectief” in H. BOCKEN (ed.), Nieuwe wettelijke regelingen voor vergoeding van gezondheidsschade: de wet van 15 mei 2007 betreffende de vergoeding van schade als gevolg van gezondheidszorgen, Mechelen, Kluwer, 2008, (3) 13, nr. 13; E. LANGENAKEN, “Commentaires et réflexions à propos de la loi du 7 mai 2004 relative aux expérimentations sur la personne humaine”, JT 2005, (465) 470, nr. 20. 328 Artikel 11, §4, 10° experimentenwet; S. CALLENS en M. GOOSSENS, “Experimenten op mensen – Overzicht van en reflecties bij de wet van 7 mei 2004”, NJW 2004, (1190) 1199, nr. 31; I. GEERS en K. DEVOLDER, “Wet medische experimenten vanuit aansprakelijkheidsperspectief” in H. BOCKEN (ed.), Nieuwe wettelijke regelingen voor vergoeding van gezondheidsschade: de wet van 15 mei 2007 betreffende de vergoeding van schade als gevolg van gezondheidszorgen, Mechelen, Kluwer, 2008, (3) 13, nr. 13; E. LANGENAKEN, “Commentaires et réflexions à propos de la loi du 7 mai 2004 relative aux expérimentations sur la personne humaine”, JT 2005, (465) 470, nr. 20.
65
103. Om te voorkomen dat het menselijk lichaam het voorwerp zou worden van de commerciële handel en dat men slechts wegens louter winstbejag zou deelnemen, werd artikel 32 in de experimentenwet ingeschreven (supra 21, nr. 36).329 Niettemin biedt deze bepaling slechts een zijdelingse bescherming: zij verbiedt enkel het tegelijkertijd deelnemen aan meerdere fase I proeven330 zonder grenzen te stellen aan de hoogte van de vergoeding.331 Artikel 32 experimentenwet biedt derhalve onvoldoende bescherming om een vrije toestemming te garanderen. Voor de bijzondere categorieën van proefpersonen die onder het uitzonderingsregime vallen, is wel in een extra waarborg voorzien. Artikel 7, 7° experimentenwet, artikel 8, 6° experimentenwet en artikel 9, 5° experimentenwet verbieden het toekennen van buitensporige bedragen. De proefpersonen zoals bedoeld in die bepalingen, mogen slechts een vergoeding ontvangen die tot doel heeft de opgelopen kosten te dekken. Wat betreft minderjarigen wou de wetgever met dit verbod voorkomen dat door de minderjarige zelf dan wel door zijn ouders of voogd winstbejag zou worden nagestreefd en de toestemming tot deelname bijgevolg niet meer vrij zou zijn.332
c) Geïnformeerde toestemming 104. De toestemming moet niet enkel vrij van wilsgebreken worden gegeven, de persoon die aan een proef wenst deel te nemen moet bovendien voorafgaandelijk worden ingelicht over een aantal belangrijke aspecten betreffende de proef. Overeenkomstig artikel 5, 7° experimentenwet dient de deelnemer daartoe te beschikken over een contactpunt waar hij meer informatie kan verkrijgen. Artikel 6, §2 experimentenwet verduidelijkt welke inlichtingen en op welke wijze deze moeten worden bekendgemaakt. Zo moet er ten minste uitleg worden verschaft over de aard, de draagwijdte, de doelstellingen, de gevolgen, de verwachte voordelen, de risico's, de omstandigheden waarin het experiment plaatsvindt alsook over de identificatie en het advies van het bevoegde ethisch comité. De kandidaat-proefpersoon en diens wettelijke vertegenwoordiger moeten bovendien worden ingelicht over hun recht om zich, zonder enig nadeel, op elk ogenblik terug te trekken uit het geneesmiddelenonderzoek. Het RCBE voegt hier nog aan toe dat eveneens toelichting moet worden gegeven omtrent de schadevergoeding ter compensatie van de fysiek of moreel geleden schade en dat 329
Memorie van toelichting, Parl.St. Kamer 2003-04, nr. 51K0798/001, 45; E. LANGENAKEN, “Commentaires et réflexions à propos de la loi du 7 mai 2004 relative aux expérimentations sur la personne humaine”, JT 2005, (465) 470, voetnoot 71. 330 Voor de overige experimenten dan de fase I proeven, is de betrokkenheid van eenzelfde deelnemer in meer dan één protocol slechts mogelijk na een specifiek advies van het ethisch comité dat bevoegd is voor het tweede protocol (artikel 32, §1, tweede lid experimentenwet). 331 In de Kamercommissie (COMMISSIE VOOR DE VOLKSGEZONDHEID, HET LEEFMILIEU EN DE MAATSCHAPPELIJKE HERNIEUWING) werd echter een amendement ingediend waarbij werd voorzien in een maximumbedrag dat men als deelnemer jaarlijks kon ontvangen. Dit amendement strekte ertoe misbruiken te voorkomen als bijkomende zekerheid bovenop artikel 32 experimentenwet. Het bedrag diende dan door de minister van Volksgezondheid te worden vastgelegd. De minister ging evenwel niet akkoord met het amendement omdat naar zijn mening de experimentenwet reeds voldoende bepalingen bevatte om de bescherming van deelnemers te garanderen. Zie Hand. Kamer 2003-04, 3 maart 2004, nr. 51K0798/003, 4; Hand. Kamer 2003-04, 23 maart 2004, nr. 51K0798/006, 36. 332 S. CALLENS en M. GOOSSENS, “Experimenten op mensen – Overzicht van en reflecties bij de wet van 7 mei 2004”, NJW 2004, (1190) 1199, nr. 31; I. GEERS en K. DEVOLDER, “Wet medische experimenten vanuit aansprakelijkheidsperspectief” in H. BOCKEN (ed.), Nieuwe wettelijke regelingen voor vergoeding van gezondheidsschade: de wet van 15 mei 2007 betreffende de vergoeding van schade als gevolg van gezondheidszorgen, Mechelen, Kluwer, 2008, (3) 13, nr. 13.
66
de onderzoeker moet beloven de persoonlijke gegevens vertrouwelijk te behandelen. Verder is het volgens het RCBE van cruciaal belang om zowel op het informatieformulier als op het toestemmingsformulier een onderscheid te maken tussen enerzijds de handelingen die verband houden met de proef en anderzijds degene die betrekking hebben op de behandeling van de patiënt.333
105. De vraag luidt echter in hoeverre de kandidaat-proefpersonen op de hoogte kunnen worden gebracht over de verhoopte resultaten en de mogelijke risico‟s. Het is immers eigen aan het geneesmiddelenonderzoek dat men de uitkomst ervan niet met zekerheid kan voorspellen en dat men net wil achterhalen welke voordelen het geteste geneesmiddel oplevert en welke bijwerkingen het veroorzaakt. Hier is een moeilijke taak weggelegd voor de onderzoeker: voldoet hij aan de wettelijke verplichting door slechts de redelijk voorzienbare risico‟s mee te delen, dient hij enkel de relevante risico‟s te vermelden of dient ieder gekend risico, hoe klein ook, te worden meegedeeld? De experimentenwet is niet duidelijk op dit punt. Indien enkel de normaal voorzienbare risico‟s zouden worden meegedeeld, bestaat het gevaar dat de onderzoeker gaat veralgemenen en de specifieke situatie van iedere proefpersoon uit het oog verliest. Gaat men ervan uit dat de proefpersoon maximaal moet worden ingelicht om een volwaardige informed consent te geven, dan is de kans reëel dat hij wordt afgeschrikt door de waslijst aan risico‟s. De theorie van de relevante risico‟s ten slotte bewandelt de middenweg. Hier rijst dan weer de vraag op welke criteria de onderzoeker zich moet steunen om na te gaan welke risico‟s als relevant worden beschouwd door de deelnemers.334
Deze discussie is ook gerezen in het kader van de patiëntenrechtenwet. Artikel 8, §2 patiëntenrechtenwet bepaalt dat onder meer de voor de patiënt relevante tegenaanwijzingen, nevenwerkingen en risico‟s moeten worden meegedeeld. In de rechtsleer wordt verdedigd dat de term „relevant‟ niet enkel slaat op de tegenaanwijzingen, maar eveneens op de nevenwerkingen en de risico‟s. Bijgevolg dient de betrokken arts de risico‟s waarvan hij weet of behoort te weten dat zij voor een gemiddelde patiënt relevant zijn, mee te delen om de patiënt toe te laten met kennis van zaken te beslissen. In deze context heeft de rechtsleer echter wel criteria uitgewerkt om de betrokken arts te helpen bij het beoordelen van de risico‟s.335 De ernst van het risico, de risicofrequentie alsook de 333
RAADGEVEND COMITÉ VOOR BIO-ETHIEK, Inleidend verslag bij het advies nr. 13 van 9 juli 2001 betreffende experimenten met mensen, https://portal.health.fgov.be/pls/portal/docs/PAGE/INTERNET_PG/HOMEPAGE_MENU/GEZONDHEIDZORG1_MENU/ OVERLEGSTRUCTUREN1_MENU/COMITEES1_MENU/BIOETHISCHECOMMISSIE1_MENU/AVIS25_MENU/AVIS 25_DOCS/ADVIES13-INLEIDEND%20VERSLAG.PDF, 17-18. 334 E. LANGENAKEN, “Commentaires et réflexions à propos de la loi du 7 mai 2004 relative aux expérimentations sur la personne humaine”, JT 2005, (465) 470-71, voetnoot 73. 335 A. DIERICKX, Toestemming en strafrecht: een strafrechtsdogmatische analyse van de toestemming en de strafrechtelijke bescherming van lijf en leven, Antwerpen, Intersentia, 2006, 295-96; W. DIJKHOFFZ, “Deel III. Het recht op informatie en geïnformeerde toestemming”, T.Gez. 2003-04, (104) 109-10; Y.-H. LELEU, “La loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient”, JT 2003, (649) 653-54, nr. 27; S. TACK en T. BALTHAZAR, Patiëntenrechten: informed consent in de zorgsector, Brussel, Larcier, 2007, 5, nr. 8; T. VANSWEEVELT, De civielrechtelijke aansprakelijkheid van de geneesheer en het ziekenhuis, Antwerpen, Maklu, 1992, 299-305, nrs. 383-93.
67
persoon van de patiënt en de aard van de ingreep zijn daarbij bepalend. Deze theorie van de relevante risico‟s doortrekken naar de medische experimenten, zou mijns inziens te voorbarig zijn. Het is immers eigen aan proeven dat er geen zekerheid bestaat over de risico‟s die ze inhouden. Hoe zou men dan de relevante risico‟s kunnen bepalen? Naar mijn mening dient de proefpersoon dan ook maximaal te worden geïnformeerd, d.w.z. ook over zelden voorkomende risico‟s. Enkel dan kan een volwaardige informed consent worden gegeven en hoeft de onderzoeker bovendien niet te vrezen voor zijn aansprakelijkheid.336
106. Enkel wanneer er informatie werd verschaft over ten minste de aangehaalde elementen kan de persoon die wenst deel te nemen aan het geneesmiddelenonderzoek met kennis van zaken een beslissing nemen. Daartoe dienen net zoals in de patiëntenrechtenwet337 de inlichtingen schriftelijk alsook op een duidelijke en begrijpelijke manier te worden meegedeeld aan de kandidaat-proefpersoon of diens wettelijke vertegenwoordiger. De wet mist hier wel een aantal nuances. De inlichtingen moeten immers op een zodanige wijze worden verstrekt dat de ontvanger deze ook daadwerkelijk begrijpt. Het is zeer belangrijk dat daarbij rekening wordt gehouden met het bevattingsvermogen van de betrokken deelnemer en dat de inlichtingen in een voor hem duidelijk verstaanbare taal worden meegedeeld.338 Het impliceert bovendien dat de ene deelnemer nood zal hebben aan meer inlichtingen dan de andere om met kennis van zaken te kunnen beslissen over deelname.339 Daarbij dient eveneens te worden ingespeeld op de specifieke bezorgdheden en noden van de proefpersonen. Het individualiseren van de inlichtingen is mijns inziens dan ook van groot belang om te kunnen komen tot een volwaardige informed consent en laat toe meer vertrouwen te verkrijgen in de proef en de onderzoeker. Het louter overhandigen van een standaardformulier zal dus niet altijd volstaan.340
107. De schriftelijke kennisgeving stelt de kandidaat-proefpersoon in de gelegenheid alles rustig te overlezen en verschaft de onderzoeker het bewijs dat deze alle door de wet vereiste inlichtingen heeft
336
Zie ook E. LANGENAKEN, “Commentaires et réflexions à propos de la loi du 7 mai 2004 relative aux expérimentations sur la personne humaine”, JT 2005, (465) 470-71, voetnoot 73; Y.-H. LELEU, “La loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient”, JT 2003, (649) 654, nr. 27. 337 Artikel 7, §2 patiëntenrechtenwet. 338 RAADGEVEND COMITÉ VOOR BIO-ETHIEK, Inleidend verslag bij het advies nr. 13 van 9 juli 2001 betreffende experimenten met mensen, https://portal.health.fgov.be/pls/portal/docs/PAGE/INTERNET_PG/HOMEPAGE_MENU/GEZONDHEIDZORG1_MENU/ OVERLEGSTRUCTUREN1_MENU/COMITEES1_MENU/BIOETHISCHECOMMISSIE1_MENU/AVIS25_MENU/AVIS 25_DOCS/ADVIES13-INLEIDEND%20VERSLAG.PDF, 18; C. TROUET et al., Clinical Trials in Belgium – The Belgian implementation of the European Clinical Trials Directives, Antwerpen, Intersentia, 2007, 39, voetnoot 98. 339 E. LANGENAKEN, “Commentaires et réflexions à propos de la loi du 7 mai 2004 relative aux expérimentations sur la personne humaine”, JT 2005, (465) 471, nr. 21. 340 In dezelfde zin: E. LANGENAKEN, “Commentaires et réflexions à propos de la loi du 7 mai 2004 relative aux expérimentations sur la personne humaine”, JT 2005, (465) 471, nr. 21.
68
meegedeeld.341 De naleving van de informatieplicht blijkt uit de aanhechting van het informatieformulier aan het toestemmingsformulier. Indien er nog onduidelijkheden bestaan of indien de persoon die wenst deel te nemen bijkomende informatie wenst over een aantal aspecten, kan deze om een mondeling onderhoud vragen met de onderzoeker of een lid van het onderzoeksteam. 342 Volgens het RCBE is het onvoldoende dat de wetgever slechts voorzien heeft in de mogelijkheid om een bijkomende toelichting te vragen. Het RCBE meent immers dat de bijkomende toelichting wettelijk verplicht zou moeten zijn opdat de kandidaat-proefpersoon alles zou begrijpen en zo de mogelijkheid heeft vragen te stellen.343
Volgens de patiëntenrechtenwet kan de patiënt om een schriftelijke bevestiging van de inlichtingen vragen. In tegenstelling tot de experimentenwet legt artikel 7, §1 patiëntenrechtenwet dus geen schriftelijke kennisgeving op. De wetgever wou hiermee standaardisering zoveel mogelijk vermijden.344 Artikel 7, §2 patiëntenrechtenwet bepaalt verder nog dat de patiënt het recht heeft zich te laten bijstaan door een vertrouwenspersoon of het recht op informatie kan uitoefenen via deze persoon. In voorkomend geval wordt dit in het patiëntendossier genoteerd. De figuur van de vertrouwenspersoon werd niet voorzien in de experimentenwet en nergens in de parlementaire voorbereidingen is iets terug te vinden over het eventuele nut ervan in het kader van proeven. Mijns inziens is de mogelijkheid om bij experimenten een beroep te kunnen doen op een vertrouwenspersoon niet noodzakelijk. Deze overtuiging lijkt prima facie strijdig met het doel van de wetgever om in een zo ruim mogelijke bescherming van de proefpersoon te voorzien. Net omdat er een schriftelijke kennisgevingsplicht geldt, biedt deze de mogelijkheid om overleg te plegen met en raad te vragen aan familie of andere vertrouwelingen. Dit betreft een heel andere situatie dan de medische handelingen die onder de patiëntenrechtenwet vallen aangezien daar de inlichtingen meestal mondeling worden verstrekt. De patiënt heeft dan minder tijd om alle informatie te absorberen en zou al eens overdonderd kunnen worden. In die context is het nut van een vertrouwenspersoon bewezen. Ten slotte mag de vertrouwenspersoon niet worden verward met de wettelijke vertegenwoordiger van de patiënt of de proefpersoon. Laatstgenoemde betreft immers de persoon die op grond van de wet 341
A. DIERICKX, Toestemming en strafrecht: een strafrechtsdogmatische analyse van de toestemming en de strafrechtelijke bescherming van lijf en leven, Antwerpen, Intersentia, 2006, 303; W. DIJKHOFFZ, “Deel III. Het recht op informatie en geïnformeerde toestemming”, T.Gez. 2003-04, (104) 115; E. LANGENAKEN, “Commentaires et réflexions à propos de la loi du 7 mai 2004 relative aux expérimentations sur la personne humaine”, JT 2005, (465) 471, nr. 22; S. TACK en T. BALTHAZAR, Patiëntenrechten: informed consent in de zorgsector, Brussel, Larcier, 2007, 14 en 32, nrs. 22 en 58-59; T. VANSWEEVELT, “De toestemming van de patiënt”, TPR 1991, (285) 365, nr. 109; A. VIJVERMAN, “Medische experimenten op mensen. De wet van 7 mei 2004 en haar toepassing in de praktijk: De krachtlijnen en het toepassingsgebied van de wet”, T.Gez. 2005-06, (2) 14. 342 Artikel 6, §2, tweede lid experimentenwet. 343 RAADGEVEND COMITÉ VOOR BIO-ETHIEK, Inleidend verslag bij het advies nr. 13 van 9 juli 2001 betreffende experimenten met mensen, https://portal.health.fgov.be/pls/portal/docs/PAGE/INTERNET_PG/HOMEPAGE_MENU/GEZONDHEIDZORG1_MENU/ OVERLEGSTRUCTUREN1_MENU/COMITEES1_MENU/BIOETHISCHECOMMISSIE1_MENU/AVIS25_MENU/AVIS 25_DOCS/ADVIES13-INLEIDEND%20VERSLAG.PDF, 18. 344 S. TACK en T. BALTHAZAR, Patiëntenrechten: informed consent in de zorgsector, Brussel, Larcier, 2007, 27, nr. 50.
69
moet beslissen in de plaats van de patiënt of de proefpersoon wanneer deze handelingsonbekwaam is of niet in staat is zijn wil tot uiting te brengen (infra 79, nr. 123).345
108. De informed consent is niet enkel een preliminaire voorwaarde. Toestemming met kennis van zaken veronderstelt immers dat de partijen voor de gehele duur van het geneesmiddelenonderzoek met elkaar communiceren.346 De onderzoeker is derhalve verplicht de deelnemers op de hoogte te brengen indien er zich onvoorziene risico‟s of ernstige bijwerkingen voordoen. De proefpersonen, of hun wettelijke vertegenwoordiger in de gevallen van artikel 7 en 8 experimentenwet, kunnen zich dan beroepen op hun recht tot inkeer (infra 86, nr. 133). Men mag immers niet uit het oog verliezen dat de toestemming vrij moet blijven en dat de proef geenszins tegen de wil van de deelnemer mag worden voortgezet.
109. De wetgever heeft nagelaten om in artikel 6 experimentenwet te stipuleren of het nu de onderzoeker dan wel de opdrachtgever is die de inlichtingen dient te verstrekken. Vreemd genoeg vermeldt de wetgever het wel voor de kwetsbare categorieën van proefpersonen. Zowel bij de minderjarigen als bij de onbekwame meerderjarigen en de personen van wie geen toestemming kan worden verkregen wegens urgentie heeft de wetgever de informatieplicht bij de onderzoeker gelegd.347 Het is mijns inziens wenselijk dat de wetgever de lapsus in artikel 6 experimentenwet rechtzet door ook voor de andere deelnemers uitdrukkelijk te bepalen dat de onderzoeker de nodige inlichtingen dient te verstrekken. Dit zou de rechtszekerheid ten goede komen. Zelfs indien niet uit de experimentenwet zou kunnen worden afgeleid wie de proefpersonen moet inlichten, zou de onderzoeker nog steeds de meest voor de hand liggende persoon zijn. Dit is eveneens de visie van de EAP.348 De onderzoeker is immers verantwoordelijk voor het uitvoeren van de proef en het opvolgen van de proefpersonen, terwijl de opdrachtgever de functie van geldschieter vervult en daarom vooral achter de schermen werkzaam is.349 Het is derhalve de onderzoeker die het meest in aanraking komt met de proefpersonen en die gaandeweg een vertrouwensband met hen opbouwt. Omwille van die vertrouwelijke relatie wordt hij dan ook het aanspreekpunt voor eventuele vragen of onduidelijkheden en is het niet meer dan logisch dat hij de nodige inlichtingen moet meedelen.
345
W. DIJKHOFFZ, “Deel III. Het recht op informatie en geïnformeerde toestemming”, T.Gez. 2003-04, (104) 105 en 113. Hand. Kamer 2003-04, 23 maart 2004, nr. 51K0798/006, 6; M. DE LOURDES LEVY, V. LARCHER en R. KURZ, “Informed consent/assent in children. Statement of the Ethics Working Group of the Confederation of European Specialists in Paediatrics (CESP)”, Eur.J.Pediatr. 2003, Volume 162, Nummer 9, (629) 630. 347 Artikel 7, 1° experimentenwet; Artikel 8, 7° experimentenwet; Artikel 9, 6° experimentenwet. 348 ETHICS WORKING GROUP OF CESP, Ethical Principles and Operational Guidelines for Good Clinical Practice in Paediatric Research. Recommendations, 5 mei 2002, www.eapaediatrics.eu/v3/docs/act_getFile.cfm?id=267, 10. 349 Artikel 2, 17° experimentenwet; Artikel 2, 21° experimentenwet. 346
70
d) Schriftelijke toestemming 110. De wet legt niet enkel strenge vormvereisten op i.v.m. het ter kennis brengen van de inlichtingen, ook wat betreft de toestemming zelf dienen een aantal formaliteiten in acht te worden genomen. In de regel dient de toestemming schriftelijk te worden gegeven. Indien de kandidaat-proefpersoon evenwel niet in staat is te schrijven, kan hij zijn toestemming mondeling geven in aanwezigheid van ten minste één meerderjarige getuige die onafhankelijk is tegenover de opdrachtgever en de onderzoeker.350 Artikel 8 patiëntenrechtenwet daarentegen gaat minder ver. Deze bepaling vereist slechts een uitdrukkelijke toestemming die zowel schriftelijk als mondeling kan worden verleend. Daarenboven kan er ook stilzwijgend worden toegestemd indien de arts, na de patiënt voldoende te hebben ingelicht, uit de gedragingen van de patiënt redelijkerwijze diens toestemming kan afleiden.351 Op verzoek van de patiënt of de arts en met de instemming van de arts of de patiënt, kan de toestemming schriftelijk worden vastgelegd en worden toegevoegd aan het patiëntendossier.352
3.1.3 De therapeutische exceptie als uitzondering op de informed consent? 111. De patiëntenrechtenwet voorziet een uitzondering op de informatieplicht. Overeenkomstig artikel 7, §4 patiëntenrechtenwet mag de betrokken geneesheer de informatie uitzonderlijk onthouden aan de patiënt voor zover het meedelen ervan klaarblijkelijk ernstig nadeel voor de gezondheid van de patiënt zou meebrengen en hij daarover een andere geneesheer heeft geraadpleegd. Dit is de uitzondering van de therapeutische exceptie.353 Deze uitzondering dient restrictief te worden geïnterpreteerd. Vooreerst betreft het een exceptie, waaruit volgt dat de informatie slechts in zeer uitzonderlijke omstandigheden kan worden achtergehouden. Derhalve zal het niet meedelen van de informatie slechts gerechtvaardigd zijn indien dit de gezondheid van de patiënt meer ten goede komt dan het wel meedelen. Bovendien moet het om een therapeutische exceptie gaan. Dit betekent dat enkel wanneer de ingreep een therapeutisch nut heeft de uitzondering kan worden ingeroepen. Hoewel sommige proeven plaatsvinden in het kader van een behandeling kan de exceptie er niet worden toegepast. Het therapeutisch nut van proeven is immers te gering om een uitzondering op de informatieplicht te rechtvaardigen. Daarenboven zou de onderzoeker in de verleiding kunnen komen deze uitzondering te misbruiken.354
350
Artikel 6, §1 experimentenwet. Een mooi voorbeeld daarvan is de patiënt die zijn mouwen opstroopt voor een bloedproef: uit die handeling kan een stilzwijgende toestemming worden afgeleid. Zie Y.-H. LELEU, “La loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient”, JT 2003, (649) 653, voetnoot 56. 352 Artikel 8, §1, tweede lid patiëntenrechtenwet. 353 De therapeutische exceptie mag echter niet worden verward met een tweede uitzondering op de informed consent die vervat ligt in artikel 7, §3 patiëntenrechtenwet. Deze bepaling stelt dat op uitdrukkelijk verzoek van de patiënt de informatie niet mag worden meegedeeld, tenzij het niet meedelen ervan klaarblijkelijk ernstig nadeel voor de gezondheid van de patiënt of derden oplevert. In dat geval doet de patiënt afstand van zijn recht op informed consent. 354 W. DIJKHOFFZ, “Deel III. Het recht op informatie en geïnformeerde toestemming”, T.Gez. 2003-04, (104) 106; T. VANSWEEVELT, “De toestemming van de patiënt”, TPR 1991, (285) 370, nr. 115. 351
71
3.2 UITZONDERINGSREGIME VOOR MINDERJARIGE PROEFPERSONEN 112. In de regel dient de proefpersoon zelf toe te stemmen daar het recht op persoonlijke autonomie alsook het recht op morele en fysieke integriteit enkel door het individu zelf kunnen worden uitgeoefend. Om een informed consent te kunnen geven, moet men echter handelingsbekwaam zijn. Zoals reeds aangehaald (supra 58, nr. 90), voldoen sommige personen omwille van hun leeftijd of mentale toestand niet aan deze voorwaarde. Om proeven bij die personen toch mogelijk te maken en hen aldus veilige en doeltreffende geneesmiddelen te kunnen garanderen, heeft de wetgever een plaatsvervangende toestemming uitgewerkt zodat alsnog voldaan kan worden aan de informed consent.
3.2.1 Handelingsonbekwaamheid: struikelblok voor een volwaardige informed consent
a) Principiële handelingsonbekwaamheid 113. In beginsel is ieder natuurlijk persoon rechts- en handelingsbekwaam. Dit vloeit voort uit artikel 1123 BW krachtens hetwelk eenieder overeenkomsten kan sluiten, behoudens hij door de wet onbekwaam werd verklaard. Rechtsbekwaamheid houdt in dat men titularis is van rechten en plichten, terwijl handelingsbekwaam zijn betekent dat men die rechten en plichten ook zelf kan uitoefenen. Om een rechtshandeling te kunnen stellen moet men dus niet enkel handelingsbekwaam zijn, men moet ook het recht daartoe bezitten. Het omgekeerde geldt evenwel niet noodzakelijk: zo kan men wel rechten en plichten hebben, maar onbekwaam zijn om deze effectief uit te oefenen. De wetgever kan immers op grond van artikel 1124 BW perken stellen aan de handelingsbekwaamheid wat hij bijvoorbeeld heeft gedaan bij minderjarigen omwille van hun jonge leeftijd. Aldus wou de wetgever vermijden dat zij ondoordachte beslissingen zouden nemen of handelingen zouden stellen waarvan zij de gevolgen niet kunnen inschatten. Om minderjarigen toch te kunnen laten deelnemen aan het maatschappelijk leven werd een systeem van wettelijke vertegenwoordiging gekoppeld aan hun handelingsonbekwaamheid. Op grond van de wet wordt dan bepaald wie, optredend als wettelijke vertegenwoordiger van de minderjarige, in naam en voor rekening van de minderjarige handelingen kan stellen.355
355
K. COEN, L. DRESER en R. VANWALLEGHEM, “De bekwaamheid van minderjarigen” in KINDERRECHTSWINKELS (ed.), De juridische positie van de minderjarige in de praktijk, Heule, UGA, 2007, (81) 84-88; L. CORNELIS, Beginselen van het Belgische buitencontractueel aansprakelijkheidsrecht, Antwerpen, Maklu, 1989, 425-26, nr. 260; W. DIJKHOFFZ, “Deel III. Het recht op informatie en geïnformeerde toestemming”, T.Gez. 2003-04, (104) 113; J. GERLO, Handboek voor familierecht, I, Personen- en familierecht, Brugge, Die Keure, 2003, 287, nr. 712; Y.-H. LELEU, Droits des personnes et des familles, Brussel, Larcier, 2005, 159-60, nr. 162; P. SENAEVE, Compendium van het personen- en familierecht, I, Personenrecht, Leuven, Acco, 2004, 81-83, nrs. 109-15; J. TER HEERDT, Het experiment beproefd. Een juridische analyse van medische experimenten met mensen, Antwerpen, Maklu, 2000, 208-09, nrs. 262-63; T. VANSWEEVELT, “Persoonlijkheidsrechten van minderjarigen en grenzen van het ouderlijk gezag; de toestemming van de minderjarige in een medische behandeling” in A. HEYVAERT et al. (eds.), Juridische aspecten van de geneeskunde, Antwerpen, Kluwer, 1989, (271) 271-77, nrs. 2-6.
72
b) Ouderlijk gezag in het belang van het kind 114. Tot aan zijn meerderjarigheid of ontvoogding staat de minderjarige onder het gezag van zijn ouders.356 Dit ouderlijk gezag vloeit voort uit de afstammingsband: het komt toe aan de personen van wie het kind in de eerste graad afstamt.357 Indien beide ouders nog in leven zijn, oefenen zij het ouderlijk gezag gezamenlijk uit. Deze gezamenlijke gezagsuitoefening neemt een aanvang van zodra de afstamming van het kind ten aanzien van beide ouders vaststaat. Sedert 1995 is de gezamenlijke gezagsuitoefening, ook wel co-ouderschap genoemd, de regel en geldt deze ongeacht de ouders samenleven of niet.358 De wetgever wenste hiermee de ouders te responsabiliseren.359 De gezamenlijke gezagsuitoefening heeft een ruime draagwijdte: het omvat zowel de ouderlijke bevoegdheden betreffende de persoon van de minderjarige als die inzake het beheer van zijn goederen. Bovendien geldt het co-ouderschap niet enkel voor gebruikelijke handelingen in verband met de dagelijkse opvoeding van de minderjarige, maar ook voor niet-gebruikelijke handelingen, zoals het toestemmen in een medische ingreep (infra 80, nr. 124).360
115. De wetgever was zich ervan bewust dat de gezamenlijke uitoefening van het ouderlijk gezag niet altijd vanzelfsprekend is, gelet op de (kostbare) tijd die daarmee verloren kan gaan en de vaak moeilijke relatie tussen ex-echtgenoten.361 Daarom heeft hij een vermoeden van instemming ingebouwd: indien één ouder een handeling stelt m.b.t. de persoon of de goederen van de minderjarige, wordt deze ten opzichte van derden te goeder trouw geacht te handelen met instemming van de andere ouder.362 Een gezamenlijk optreden van beide ouders is dus niet vereist. Het vermoeden van instemming geldt ook in geval van echtscheiding of feitelijke scheiding363 en ook voor nietgebruikelijke handelingen.364 Niettegenstaande de goede trouw van de derde - die met één van de ouders heeft gehandeld - wordt vermoed, kan dit vermoeden worden weerlegd. De kwade trouw in hoofde van de derde staat vast indien wordt aangetoond dat de derde wist of behoorde te weten dat de andere ouder niet akkoord ging met de handeling.365 In enkele gevallen heeft de wetgever het vermoeden van instemming buiten spel gezet en is derhalve de toestemming van beide ouders vereist. Zo dienen beide ouders toe te stemmen tot het wegnemen 356
Artikel 372, eerste lid BW. A. HEYVAERT, Het personen- en gezinsrecht ont(k)leed: theorieën over personen- en gezinsrecht rond een syllabus van de Belgische techniek, Gent, Mys en Breesch, 1995, 86, nr. 209; A.-C. VAN GYSEL, “L‟intérêt de l‟enfant, principe général de droit”, TBBR 1988, (186) 201. 358 Artikel 373, eerste lid BW; Artikel 374, §1, eerste lid BW. 359 Wet 13 april 1995 betreffende de gezamenlijke uitoefening van het ouderlijk gezag, BS 24 mei 1995, 14.484; P. SENAEVE, Compendium van het personen- en familierecht, II, Familierecht, Leuven, Acco, 2006, 137, nrs. 1075-76. 360 P. SENAEVE, Compendium van het personen- en familierecht, II, Familierecht, Leuven, Acco, 2006, 137-38, nrs. 1076-78. 361 P. SENAEVE, Compendium van het personen- en familierecht, II, Familierecht, Leuven, Acco, 2006, 138 en 142, nrs. 1079 en 1094; J. TER HEERDT, Het experiment beproefd. Een juridische analyse van medische experimenten met mensen, Antwerpen, Maklu, 2000, 210, nr. 266. 362 Artikel 372, tweede lid BW iuncto artikel 376, tweede lid BW. 363 Artikel 374, §1, eerste lid in fine BW. 364 P. SENAEVE, Compendium van het personen- en familierecht, II, Familierecht, Leuven, Acco, 2006, 141, nr. 1091. 365 J. GERLO, Handboek voor familierecht, I, Personen- en familierecht, Brugge, Die Keure, 2003, 303, nr. 749; P. SENAEVE, Compendium van het personen- en familierecht, II, Familierecht, Leuven, Acco, 2006, 138-39, nrs. 1080-81 en 1084. 357
73
van organen bij hun kind jonger dan twaalf jaar dat nog niet tot een redelijke waardering van zijn belangen in staat is (infra 87, nr. 135).366
De niet-optredende ouder die het oneens is met de handeling kan zich daartegen verzetten. Hij beschikt daartoe over een verhaalsrecht bij de jeugdrechtbank.367 Het verhaal kan zowel a priori als a posteriori worden uitgeoefend. Indien de ouders samenleven, kan de jeugdrechter hetzij zelf een beslissing ten gronde vellen in het belang van het kind, hetzij één van beide ouders de toestemming verlenen alleen op te treden voor één of meer welbepaalde handelingen.368 Indien de ouders gescheiden leven, dan kan de jeugdrechter nog twee andere maatregelen treffen. Zo kan hij de uitoefening van het ouderlijk gezag uitsluitend opdragen aan één ouder. Dit is mogelijk op vordering van één of beide ouders alsook op vordering van de procureur des Konings. Ook indien overeenstemming werd bereikt tussen de ouders, maar deze strijdig lijkt met het belang van het kind, kan de jeugdrechter de exclusieve gezagsuitoefening opleggen. De andere ouder behoudt dan een recht op persoonlijk contact met de minderjarige alsook een recht op toezicht op de opvoeding van het kind. Het recht op toezicht verschaft hem het recht zich in het belang van de minderjarige tot de jeugdrechtbank te wenden en het recht om bij de andere ouder of bij derden alle nuttige informatie in te winnen over de opvoeding van het kind.369 Daarnaast kan de jeugdrechter een exclusieve gezagsuitoefening toekennen aan één ouder, maar oordelen dat welbepaalde beslissingen enkel met instemming van beide ouders kunnen worden genomen. Voor die beslissingen geldt het vermoeden van instemming dus niet.370
116. Indien één van beide ouders overleden is, komt het ouderlijk gezag toe aan de langstlevende ouder. De minderjarige wordt onder voogdij geplaatst indien beide ouders overleden zijn, afwezig zijn of in de onmogelijkheid verkeren hun wil te kennen te geven.371
117. Het ouderlijk gezag heeft een hele evolutie gekend. Gedurende de Napoleontische periode ging men er reeds van uit dat het ouderlijk gezag niet in het leven is geroepen om de titularissen ervan ten
366
J. GERLO, Handboek voor familierecht, I, Personen- en familierecht, Brugge, Die Keure, 2003, 304, nr. 751; P. SENAEVE, Compendium van het personen- en familierecht, II, Familierecht, Leuven, Acco, 2006, 139, nr. 1082. 367 Artikel 373, derde lid BW. 368 Artikel 373, vierde lid BW; P. SENAEVE, Compendium van het personen- en familierecht, II, Familierecht, Leuven, Acco, 2006, 140, nrs. 1086-87. 369 Artikel 374, §1, vijfde lid BW; K. COEN et al., “De bekwaamheid van minderjarigen” in KINDERRECHTSWINKELS (ed.), De juridische positie van de minderjarige in de praktijk, Heule, UGA, 2007, (81) 82; J. GERLO, Handboek voor familierecht, I, Personen- en familierecht, Brugge, Die Keure, 2003, 305-06, nrs. 755-57; P. SENAEVE, Compendium van het personen- en familierecht, II, Familierecht, Leuven, Acco, 2006, 142-44, nrs. 1095-99. 370 J. GERLO, Handboek voor familierecht, I, Personen- en familierecht, Brugge, Die Keure, 2003, 307, nr. 758. 371 Artikel 375 BW; Artikel 389 BW; K. COEN et al.,“De bekwaamheid van minderjarigen” in KINDERRECHTSWINKELS (ed.), De juridische positie van de minderjarige in de praktijk, Heule, UGA, 2007, (81) 81-83; Y.-H. LELEU, Droits des personnes et des familles, Brussel, Larcier, 2005, 227, nr. 262; P. SENAEVE, Compendium van het personen- en familierecht, II, Familierecht, Leuven, Acco, 2006, 123-24, nr. 1039.
74
goede te komen, maar ter bescherming van de minderjarige. Bijgevolg ontlenen ouders niet enkel rechten aan het ouderlijk gezag, maar hebben zij tevens ouderlijke plichten ten behoeve van hun kind. Daar waar vroeger een discretionaire bevoegdheid toekwam aan de ouders en aldus eerder sprake was van ouderlijke macht dan van ouderlijk gezag, is dit geëvolueerd naar een doelgebonden bevoegdheid. Het ouderlijk gezag heeft immers tot doel te voorzien in het levensonderhoud, de opvoeding en de passende begeleiding van het kind om het bij te staan in zijn volwassenwording.372 Verder brengt het ouderlijk gezag met zich mee dat ouders gezag uitoefenen over de persoon en de goederen van de minderjarige. Aldus hebben zij het recht om hun kind te verzorgen, zijn verblijf te kiezen, te bepalen volgens welke godsdienst het moet worden opgevoed en welke medische ingrepen het moet ondergaan. De ouders of in voorkomend geval de voogd zijn dan ook de meest aangewezen personen om als wettelijke vertegenwoordiger van de minderjarige op te treden. Dit vloeit voort uit hun taak het ouderlijk gezag waar te nemen.373 374
118. De verschuiving van de absolute ouderlijke macht naar meer aandacht voor de ontwikkeling van het kind, maar eveneens het besef dat kinderen dezelfde grondrechten genieten als volwassenen, heeft geleid tot de opvatting dat het ouderlijk gezag moet worden uitgeoefend in het belang van het kind. Dit volgt uit artikel 3.1 IVRK volgens hetwelk de belangen van het kind steeds de eerste overweging moeten vormen bij maatregelen die hen aanbelangen. Welke lading het begrip „belang van het kind‟ dekt, wordt evenwel niet verduidelijkt in het verdrag. Waar men het in de rechtsleer alvast over eens is, is dat het een open norm betreft. Het begrip laat derhalve niet toe er een algemene omschrijving van te geven daar dit het gevaar inhoudt dat een aantal zaken ongewild buiten het toepassingsgebied zouden vallen. Bovendien is het „belang van het kind‟ geen statisch begrip. Al naargelang de plaats, de tijd en de concrete omstandigheden kan het een andere invulling krijgen. Bijgevolg dringt zich een beoordeling in concreto op.375
Er zijn twee mogelijke manieren om het begrip te benaderen. De positieve benadering houdt in dat de ouders enkel mogen handelen ten voordele van hun kind. Indien zij niet de beste beslissing hebben genomen, hebben zij niet in het belang van het kind gehandeld ook al hadden zij dat belang voor ogen. De negatieve opvatting gaat minder ver. Volgens deze opvatting volstaat het dat de ouders kunnen aantonen dat zij hun kind geen nadeel hebben berokkend. Dat zij al eens een foute keuze maken of hun
372
Artikel 203, §1 BW; A. HEYVAERT, Het personen- en gezinsrecht ont(k)leed: theorieën over personen- en gezinsrecht rond een syllabus van de Belgische techniek, Gent, Mys en Breesch, 1995, 86, nrs. 209-10; P. SENAEVE, Compendium van het personen- en familierecht, II, Familierecht, Leuven, Acco, 2006, 121 en 124, nrs. 1033 en 1040. 373 P. SENAEVE, Compendium van het personen- en familierecht, II, Familierecht, Leuven, Acco, 2006, 130 en 218, nrs. 1054 en 1391. 374 Zie ook artikel 372 iuncto artikel 376 BW waaruit de wettelijke vertegenwoordigingsbevoegdheid van de ouders blijkt. 375 E. DE KEZEL, “Het begrip «het belang van het kind»”, RW 1998-99, (1163) 1165, nr. 7; H. STEENNOT, “Het belang van het kind”, RW 1974-75, (1729) 1731; G. VERSCHELDEN, “Ruimte bieden aan de zienswijze van kinderen in onderzoek”, TJK 2004, (97) 97.
75
kinderen blootstellen aan de risico‟s verbonden aan het dagelijkse leven (zoals het kind naar de bakker om brood sturen of laten meerijden in de auto), betekent daarom nog niet dat zij daarmee hun kind benadelen. Er kan immers worden verdedigd dat dit nu eenmaal hoort bij het ontwikkelingsproces van de minderjarige tot een volwassene. Uiteraard mag dit niet systematisch voorvallen of mag het kind niet aan onredelijke risico‟s worden blootgesteld.376 Ongeacht welke benadering men verkiest, het komt in beide gevallen toe aan de ouders het belang van hun kind naar best vermogen te bepalen en daarnaar te handelen. Zij moeten er evenwel voor waken dit niet gelijk te stellen met hun eigen belangen. Een manifeste miskenning kan daarom worden gesanctioneerd door de jeugdrechter.377 In welke mate de minderjarige mee zijn belangen kan bepalen, wordt verder geïllustreerd in het kader van het geneesmiddelenonderzoek (infra 81, nr. 126).
c) Relatieve handelingsbekwaamheid 119. Sedert het IVRK en de toenemende aandacht voor de juridische en maatschappelijke positie van de minderjarige, wordt aangenomen dat minderjarigen vanaf een bepaalde leeftijd in staat zijn om op een zelfstandige wijze hun rechten uit te oefenen.378
Het beginsel volgens hetwelk minderjarigen volledig handelingsonbekwaam zijn, dient derhalve te worden genuanceerd.379 Voor sommige handelingen worden zij voldoende bekwaam geacht deze zonder optreden van hun wettelijke vertegenwoordiger te stellen. Zo worden minderjarigen voor het verrichten van dagelijkse handelingen geacht een stilzwijgend mandaat te hebben verkregen van hun wettelijke vertegenwoordiger. Deze theorie heeft geen wettelijke grondslag, maar werd ontwikkeld door de rechtsleer. De door de minderjarige gestelde handeling kan in geval van benadeling wel worden vernietigd op grond van artikel 1305 BW. De vernietiging kan wel slechts worden gevorderd door de minderjarige zelf of door zijn wettelijke vertegenwoordiger.380 Op grond van de wet zijn minderjarigen dus handelingsonbekwaam, terwijl ze de facto wel zelf een aantal handelingen kunnen stellen. In de rechtsleer spreekt men daarom over de relatieve of feitelijke
376
E. JACKSON, Medical Law: text, cases and materials, Oxford, Oxford University Press, 2006, 495; H. STEENNOT, “Het belang van het kind”, RW 1974-75, (1729) 1731-34; J. TER HEERDT, Het experiment beproefd. Een juridische analyse van medische experimenten met mensen, Antwerpen, Maklu, 2000, 211-16, nrs. 267-69; T. VANSWEEVELT, “Medische experimenten op minderjarigen”, TBBR 1994, (329) 335, nr. 11; G. VERSCHELDEN, “Ruimte bieden aan de zienswijze van kinderen in onderzoek”, TJK 2004, (97) 98. 377 Artikel 374 BW; K. COEN et al., “De bekwaamheid van minderjarigen” in KINDERRECHTSWINKELS (ed.), De juridische positie van de minderjarige in de praktijk, Heule, UGA, 2007, (81) 95. 378 P. SENAEVE, Compendium van het personen- en familierecht, II, Familierecht, Leuven, Acco, 2006, 149-50, nr. 1124. 379 P. SENAEVE, Compendium van het personen- en familierecht, II, Familierecht, Leuven, Acco, 2006, 217, nr. 1390. 380 K. COEN et al., “De bekwaamheid van minderjarigen” in KINDERRECHTSWINKELS (ed.), De juridische positie van de minderjarige in de praktijk, Heule, UGA, 2007, (81) 88; J. GERLO, Handboek voor familierecht, I, Personen- en familierecht, Brugge, Die Keure, 2003, 294, nr. 726; P. SENAEVE, Compendium van het personen- en familierecht, II, Familierecht, Leuven, Acco, 2006, 150-51, nrs. 1125 en 1127; T. VANSWEEVELT, “Persoonlijkheidsrechten van minderjarigen en grenzen van het ouderlijk gezag; de toestemming van de minderjarige in een medische behandeling” in A. HEYVAERT et al. (eds.), Juridische aspecten van de geneeskunde, Antwerpen, Kluwer, 1989, (271) 273-75, nr. 4.
76
handelingsbekwaamheid van de minderjarige.381 Bovendien blijkt de wetgever dit ook meer en meer te erkennen, nu tal van wettelijke bepalingen bevestigen dat de minderjarige zelfstandig kan optreden. Aldus kan een minderjarige onder meer een kind erkennen en vanaf zestien jaar bij testament beschikken over de helft van zijn goederen.382
120. De zelfstandige uitoefening van persoonlijkheidsrechten door de minderjarige is evenwel slechts mogelijk voor zover de minderjarige over voldoende onderscheidingsvermogen beschikt. De leeftijd alsook de maturiteitsgraad zijn daarbij bepalend (infra 83, nr. 129). In voorkomend geval zullen de ouders of de voogd die persoonlijkheidsrechten moeten eerbiedigen in functie van de ontwikkeling van het kind. Gelet op de doelgebonden bevoegdheid van het ouderlijk gezag zal naarmate de minderjarige ouder en rijper wordt, de inspraak van de ouders aan belang inboeten (infra 82-83, nr. 128).383
Indien de minderjarige nog niet tot de jaren des onderscheids is gekomen, speelt de uitzondering niet en ligt het laatste woord bij de wettelijke vertegenwoordiger.384 Men mag zich bij minderjarigen immers niet blindstaren op het persoonsgebonden karakter van de mensenrechten. Dat ook zij houder zijn van die rechten, kan alleen maar worden toegejuicht. De uitoefening ervan dient evenwel afhankelijk te worden gesteld van hun onderscheidingsvermogen. Daarnaast blijft ook nog de toestemming van hun wettelijke vertegenwoordiger vereist.385
381
J. TER HEERDT, “Geneesmiddelenonderzoek en bijzondere categorieën van proefpersonen: juridische kanttekeningen” in A. PRIMS et al. (eds.), Het geneesmiddel juridisch bekeken, Gent, Mys en Breesch, 1998, (35) 57, nr. 29; L. VAN SLYCKEN, “Beschikkingsrecht van de minderjarige over eigen leven en lichaam” in J. TAELS, G. VANHEESWIJCK, P. REYNAERT, L. BRAECKMANS, W. WEYNS, X. DIJON, J. VELAERS, H. NYS, M. KEMPEN, L. VAN SLYCKEN, A. VAN OEVELEN, A. DE BOECK, D. VANHEULE, M. ADAMS, D. CUYPERS, A. DE DONCKER, F. VAN NESTE en F. TANGHE (eds.), Over zichzelf beschikken? Juridische en ethische bijdragen over het leven, het lichaam en de dood, Antwerpen, Maklu, 1996, (286) 287, nr. 60; T. VANSWEEVELT, “Persoonlijkheidsrechten van minderjarigen en grenzen van het ouderlijk gezag; de toestemming van de minderjarige in een medische behandeling” in A. HEYVAERT et al. (eds.), Juridische aspecten van de geneeskunde, Antwerpen, Kluwer, 1989, (271) 276-77, nr. 6. 382 Artikel 328 BW; Artikel 904 BW. 383 P. SENAEVE, Compendium van het personen- en familierecht, II, Familierecht, Leuven, Acco, 2006, 151, nr. 1127; J. TER HEERDT, Het experiment beproefd. Een juridische analyse van medische experimenten met mensen, Antwerpen, Maklu, 2000, 219-20, nr. 274. 384 J. GERLO, Handboek voor familierecht, I, Personen- en familierecht, Brugge, Die Keure, 2003, 289, nr. 717; P. SENAEVE, Compendium van het personen- en familierecht, II, Familierecht, Leuven, Acco, 2006, 150 en 156, nrs. 1125 en 1144; L. VAN SLYCKEN, “Beschikkingsrecht van de minderjarige over eigen leven en lichaam” in J. TAELS et al. (eds.), Over zichzelf beschikken? Juridische en ethische bijdragen over het leven, het lichaam en de dood, Antwerpen, Maklu, 1996, (286) 287, nr. 60; T. VANSWEEVELT, De civielrechtelijke aansprakelijkheid van de geneesheer en het ziekenhuis, Antwerpen, Maklu, 1992, 207 en 225, nrs. 238 en 267 en voetnoot 595; T. VANSWEEVELT, “Persoonlijkheidsrechten van minderjarigen en grenzen van het ouderlijk gezag; de toestemming van de minderjarige in een medische behandeling” in A. HEYVAERT et al. (eds.), Juridische aspecten van de geneeskunde, Antwerpen, Kluwer, 1989, (271) 277, nr. 7. 385 A. HEYVAERT, Het personen- en gezinsrecht ont(k)leed: theorieën over personen- en gezinsrecht rond een syllabus van de Belgische techniek, Gent, Mys en Breesch, 1995, 87-88, nrs. 211-12; P. SENAEVE, Compendium van het personen- en familierecht, II, Familierecht, Leuven, Acco, 2006, 150, nr. 1125.
77
3.2.2 Wie stemt toe tot het geneesmiddelenonderzoek?
a) De geïnformeerde toestemming ratione personae vóór de experimentenwet 121. Reeds vóór de totstandkoming van de experimentenwet ging men er vanuit dat de toestemming moest worden gegeven door de wettelijke vertegenwoordiger van de handelingsonbekwame. Voor geneesmiddelenonderzoek bij minderjarigen dienden dus de ouders of de voogd toe te stemmen. De grondslag hiervoor werd gevonden in de Verklaring van Helsinki.386 Deze theorie ging althans op voor de therapeutische proeven aangezien deze als geoorloofd werden beschouwd. Of ouders ook bij niettherapeutische proeven rechtsgeldig konden toestemmen, daar bestond geen eensgezindheid over. Sommige rechtsgeleerden waren van oordeel dat dergelijke proeven in geen geval het belang van het kind dienden en dat de ouders dus niet konden toestemmen387, terwijl anderen meenden dat dit wel mogelijk was indien het geneesmiddelenonderzoek slechts een minimaal en voorzienbaar risico inhield.388
Omwille van de talrijke uitzonderingen op de principiële handelingsonbekwaamheid van de minderjarige en de aandacht voor het belang van het kind (supra 76, nr. 119), rees in de rechtsleer de vraag of ook de minderjarige zelf inspraak kon hebben in de beslissing tot deelname. Wat betreft de experimentele therapie was de rechtsleer van mening dat indien de minderjarige voldoende blijk gaf van maturiteit en in staat was zich een oordeel te vormen, zijn toestemming moest worden verkregen. Daarnaast bleef wel nog de toestemming van de ouders vereist. De wilsbekwame minderjarige beschikte aldus over een vetorecht: zonder zijn toestemming kon het geneesmiddelenonderzoek niet worden gestart.389 Bij minderjarigen zonder onderscheidingsvermogen kwam het beslissingsrecht enkel toe aan de ouders, met dien verstande dat de minderjarige zoveel mogelijk bij de besluitvorming moest worden betrokken door hem informatie te verschaffen in functie van zijn leeftijd en rijpheid.390
386
Basisprincipe 27 Verklaring van Helsinki stelt immers: “For a potential research subject who is incompetent, the physician must seek informed consent from the legally authorized representative”. Zie ook J. TER HEERDT, “Geneesmiddelenonderzoek en bijzondere categorieën van proefpersonen: juridische kanttekeningen” in A. PRIMS et al. (eds.), Het geneesmiddel juridisch bekeken, Gent, Mys en Breesch, 1998, (35) 56, nr. 28. 387 L. BERGKAMP, Het proefdier mens, Alphen aan den Rijn, Samsom, 1988, 178; H. NYS, Geneeskunde: Recht en medisch handelen, Brussel, Story-Scientia, 1991, 357, nr. 830; T. VANSWEEVELT, “Medische experimenten op minderjarigen”, TBBR 1994, (329) 336-38, nrs. 13-16. 388 J. TER HEERDT, Het experiment beproefd. Een juridische analyse van medische experimenten met mensen, Antwerpen, Maklu, 2000, 217-18, nrs. 271-72. 389 J. TER HEERDT meende evenwel dat indien het therapeutisch experiment noodzakelijk was om een ernstig nadeel te voorkomen, de informed consent van de minderjarige - die over het vereiste onderscheidingsvermogen beschikte - volstond. Zie J. TER HEERDT, “Geneesmiddelenonderzoek en bijzondere categorieën van proefpersonen: juridische kanttekeningen” in A. PRIMS et al. (eds.), Het geneesmiddel juridisch bekeken, Gent, Mys en Breesch, 1998, (35) 58-59, nr. 29; J. TER HEERDT, Het experiment beproefd. Een juridische analyse van medische experimenten met mensen, Antwerpen, Maklu, 2000, 225, nr. 281. 390 J. TER HEERDT, “Geneesmiddelenonderzoek en bijzondere categorieën van proefpersonen: juridische kanttekeningen” in A. PRIMS et al. (eds.), Het geneesmiddel juridisch bekeken, Gent, Mys en Breesch, 1998, (35) 57-59, nr. 29; J. TER HEERDT, Het experiment beproefd. Een juridische analyse van medische experimenten met mensen, Antwerpen, Maklu, 2000, 225, nr. 281; L. VAN SLYCKEN, “Beschikkingsrecht van de minderjarige over eigen leven en lichaam” in J. TAELS et al. (eds.), Over zichzelf beschikken? Juridische en ethische bijdragen over het leven, het lichaam en de dood, Antwerpen, Maklu, 1996, (286)
78
Wat betreft de niet-therapeutische proeven argumenteerde J. TER HEERDT dat ook deze in het belang van het kind konden zijn. Indien de minderjarige zijn wil kon uitdrukken, diende de gezamenlijke toestemming van de ouders en het kind te worden bekomen. De enkele informed consent vanwege de minderjarige volstond niet.391
b) De geïnformeerde toestemming ratione personae 122. Wat de toestemming ratione personae betreft, heeft de wetgever de doctrine van vóór de experimentenwet grotendeels bevestigd, zij het dat voortaan ook de niet-therapeutische proeven gelegitimeerd zijn en er een onderscheid wordt gemaakt tussen enerzijds de informed consent vanwege de ouders en anderzijds de informed assent vanwege de mondige minderjarige.
123. Het uitgangspunt is nog steeds dat de ouders of de voogd als wettelijke vertegenwoordiger van de minderjarige moeten toestemmen.392 De richtlijn liet de vrijheid aan de lidstaten om zelf het begrip „wettelijke vertegenwoordiger‟ in te vullen overeenkomstig het nationale recht.393 In de Kamercommissie werd betreurd dat in de wettekst niet werd verduidelijkt of nu de wettelijke vertegenwoordiger uit het personen- en familierecht, dan wel deze uit de patiëntenrechtenwet wordt bedoeld. Het verschil tussen beide betekenissen is belangrijk omdat de toestemming van de wettelijke vertegenwoordiger krachtens de patiëntenrechtenwet moet stroken met de vermoedelijke wil van de patiënt.394 Deze vereiste wordt eveneens gesteld door artikel 7, 1° in fine experimentenwet.395 Welke betekenis moet toekomen aan het begrip „wettelijke vertegenwoordiger‟ ligt dan ook voor de hand. Dit komt bovendien de rechtszekerheid ten goede, nu voor zowel de medische handelingen die worden beheerst door de patiëntenrechtenwet als voor de experimenten het begrip op dezelfde wijze wordt ingevuld.396
Het is evident dat de door de ouders gegeven toestemming de vermoedelijke wil van de minderjarige moet uitdrukken. Het toestemmen in een medische ingreep, a fortiori in een experiment betreft immers 297, nr. 71; T. VANSWEEVELT, “Medische experimenten op minderjarigen”, TBBR 1994, (329) 331-32, nrs. 6-7. Zie ook basisprincipe 28 Verklaring van Helsinki: “When a potential research subject who is deemed incompetent is able to give assent to decisions about participation in research, the physician must seek that assent in addition to the consent of the legally authorized representative”. 391 J. TER HEERDT, Het experiment beproefd. Een juridische analyse van medische experimenten met mensen, Antwerpen, Maklu, 2000, 225, nr. 281. Zie ook T. VANSWEEVELT, “Medische experimenten op minderjarigen”, TBBR 1994, (329) 339, nr. 19. 392 Artikel 4, a) richtlijn, Pb.L. 1 mei 2001, afl. 121, 38; Artikel 7, 1°, eerste lid experimentenwet. Zie ook artikel 6.2 EVRMBIO dat stelt: “Lorsque, selon la loi, un mineur n'a pas la capacité de consentir à une intervention, celle-ci ne peut être effectuée sans l'autorisation de son représentant, d'une autorité ou d'une personne ou instance désignée par la loi”. 393 Overweging 5 richtlijn, Pb.L. 1 mei 2001, afl. 121, 34. 394 Hand. Kamer 2003-04, 23 maart 2004, nr. 51K0798/006, 6. 395 Zie ook artikel 4, a) richtlijn, Pb.L. 1 mei 2001, afl. 121, 38. 396 Bij de totstandkoming van de experimentenwet heeft de toenmalige minister van Volksgezondheid RUDY DEMOTTE in de Kamercommissie bevestigd dat de patiëntenrechtenwet model heeft gestaan voor het wetsontwerp. Zie Hand. Kamer 200304, 23 maart 2004, nr. 51K0798/006, 19. Zie ook C. TROUET et al., Clinical Trials in Belgium – The Belgian implementation of the European Clinical Trials Directives, Antwerpen, Intersentia, 2007, 48, nr. 88.
79
een persoonlijkheidsrecht. Zoals reeds verdedigd (supra 75, nr. 117), oefenen de ouders dit recht uit voor hun handelingsonbekwaam kind. Daaruit volgt dat zij niet hun eigen visie mogen laten doorschijnen, maar enkel de mening van hun kind mogen uiten.397 Derhalve kan de proef nog worden uitgevoerd en blijft wetenschappelijke vooruitgang op pediatrisch vlak mogelijk.
124. Of het vermoeden van instemming (supra 73, nr. 115) al dan niet geldt voor deelname aan geneesmiddelenonderzoek, is niet duidelijk. Artikel 7, 1° experimentenwet vereist de geïnformeerde toestemming van “de ouders die het wettelijke gezag over de minderjarige uitoefenen”. Daaruit zou kunnen worden afgeleid dat beide ouders moeten toestemmen en het vermoeden van instemming niet speelt. De EAP aanvaardt nochtans dat slechts één ouder toestemt tot deelname aan het geneesmiddelenonderzoek indien dit mogelijk is overeenkomstig het nationale recht.398 Ook de rechtsleer is die opvatting toegedaan.399 Concreet betekent dit dat de toestemming van één ouder volstaat op voorwaarde dat de andere ouder zich niet heeft verzet tegen deelname. Indien de onderzoeker echter weet heeft van het verzet van de andere ouder, dan moet hij de deelname weigeren. Zoniet, handelt hij te kwader trouw en geldt het vermoeden van instemming niet langer. Ook mijns inziens kan de toestemming van één ouder volstaan. Dit kan worden gestaafd met vier argumenten. Vooreerst stellen de voorafgaandelijke inlichtingen en de mogelijkheid tot een mondeling onderhoud met de onderzoeker, de ouder in staat om met kennis van zaken te beslissen tot deelname. Bovendien moet het ouderlijk gezag worden uitgeoefend in het belang van het kind en moet de ouderlijke toestemming de vermoedelijke wil van de minderjarige uiten. Een derde argument betreft de verhaalsmogelijkheid van de andere ouder in geval van onenigheid en de rechterlijke tussenkomst bij een beslissing die het belang van de minderjarige miskent. Indien blijkt dat het belang van de minderjarige niet de eerste overweging vormt, zal geen toestemming tot deelname mogelijk zijn. Ten slotte moeten minderjarigen met onderscheidingsvermogen worden betrokken bij de besluitvorming en dient de onderzoeker de wil van de minderjarige proefpersoon na te leven (infra 81, nr. 126 e.v.).
397
D. GILL, “Guidelines for informed consent in biomedical research involving paediatric populations as research participants”, Eur.J.Pediatr. 2003, Volume 162, Nummers 7-8, (455) 457; T. VANSWEEVELT, De civielrechtelijke aansprakelijkheid van de geneesheer en het ziekenhuis, Antwerpen, Maklu, 1992, 225-26, nrs. 267-69; G. VERSCHELDEN, “Ruimte bieden aan de zienswijze van kinderen in onderzoek”, TJK 2004, (97) 98. 398 ETHICS WORKING GROUP OF CESP, Ethical Principles and Operational Guidelines for Good Clinical Practice in Paediatric Research. Recommendations, 5 mei 2002, www.eapaediatrics.eu/v3/docs/act_getFile.cfm?id=267, 10. 399 R. KURZ en D. GILL, “Practical and Ethical Issues in Pediatric Clinical Trials”, Applied Clinical Trials Online (1 september 2003 online gepubliceerd), http://appliedclinicaltrialsonline.findpharma.com/appliedclinicaltrials/Patient%2FSubject+Recruitment/Practical-and-EthicalIssues-in-PediatricClinical/ArticleStandard/Article/detail/79923?contextCategoryId=44906&searchString=paediatric%20clinical%20trials, 2; J. TER HEERDT, Het experiment beproefd. Een juridische analyse van medische experimenten met mensen, Antwerpen, Maklu, 2000, 211, nr. 266; C. TROUET et al., Clinical Trials in Belgium – The Belgian implementation of the European Clinical Trials Directives, Antwerpen, Intersentia, 2007, 47-48, nr. 88; T. VANSWEEVELT, “Persoonlijkheidsrechten van minderjarigen en grenzen van het ouderlijk gezag; de toestemming van de minderjarige in een medische behandeling” in A. HEYVAERT et al. (eds.), Juridische aspecten van de geneeskunde, Antwerpen, Kluwer, 1989, (271) 281-82, nr. 12.
80
Niettegenstaande deze argumenten wordt in de praktijk wel gevraagd dat beide ouders het toestemmingsformulier ondertekenen.400
125. Bij het uitvaardigen van specifieke richtlijnen inzake geneesmiddelenonderzoek bij minderjarigen, meende de EAP dat in uitzonderlijke omstandigheden zoals bij hoogdringendheid, de toestemming van een andere verwant dan de ouders kan worden bekomen indien de minderjarige zelf niet over het nodige onderscheidingsvermogen beschikt. Achteraf dient wel nog de toestemming van de ouders te worden bekomen van zodra dit mogelijk is.401
126. Uit respect voor zijn recht op morele en fysieke integriteit en zijn relatieve handelingsbekwaamheid indachtig, dient de minderjarige zoveel mogelijk te worden betrokken bij de uiteindelijke beslissing tot deelname aan de proef.402 Om de minderjarige toe te laten met kennis van zaken te participeren in de besluitvorming, dient hem voorafgaand aan het geneesmiddelenonderzoek informatie te worden verstrekt. De informatie moet zijn aangepast aan zijn begripsvermogen en dient door pedagogisch geschoold personeel te worden meegedeeld. Zij zijn immers het best in staat het bevattingsvermogen van de minderjarige te beoordelen.403
127. Het IVRK kent minderjarigen drie P-rechten toe. De provisions rights verlenen toegang tot bepaalde goederen en diensten, de protection rights beschermen minderjarigen tegen onder meer misbruik en ten slotte zijn er nog de participation rights die de autonomie erkennen om zelf handelingen te stellen en mee te beslissen over aangelegenheden die hen aanbelangen.404 Inzake geneesmiddelenonderzoek bij minderjarigen zijn de protection rights en de participation rights van belang. Immers, enerzijds wordt de kwetsbaarheid van minderjarigen en de daaruit voortvloeiende nood aan bescherming centraal gesteld, terwijl anderzijds wordt verdedigd dat ze zoveel mogelijk betrokken moeten worden bij de beslissing tot deelname. De participation rights komen overeenkomstig artikel 12.1 IVRK toe aan minderjarigen met onderscheidingsvermogen: “(…) the views of the child being given due weight in accordance with the age and maturity of the child”. Binnen de minderjarige bevolkingsgroep worden adolescenten geacht 400
Zie Bijlage 1, infra 129. D. GILL, “Guidelines for informed consent in biomedical research involving paediatric populations as research participants”, Eur.J.Pediatr. 2003, Volume 162, Nummers 7-8 (455) 457. 402 L. VAN SLYCKEN, “Beschikkingsrecht van de minderjarige over eigen leven en lichaam” in J. TAELS et al. (eds.), Over zichzelf beschikken? Juridische en ethische bijdragen over het leven, het lichaam en de dood, Antwerpen, Maklu, 1996, (286) 300, nr. 75. 403 Artikel 4, b) richtlijn, Pb.L. 1 mei 2001, afl. 121, 38; J. TER HEERDT, Het experiment beproefd. Een juridische analyse van medische experimenten met mensen, Antwerpen, Maklu, 2000, 221, nr. 276; C. TROUET et al., Clinical Trials in Belgium – The Belgian implementation of the European Clinical Trials Directives, Antwerpen, Intersentia, 2007, 48, nr. 88; L. VAN SLYCKEN, “Beschikkingsrecht van de minderjarige over eigen leven en lichaam” in J. TAELS et al. (eds.), Over zichzelf beschikken? Juridische en ethische bijdragen over het leven, het lichaam en de dood, Antwerpen, Maklu, 1996, (286) 288-89 en 297, nrs. 61 en 71. 404 E. DE KEZEL, “Het begrip «het belang van het kind»”, RW 1998-99, (1163) 1165, nr. 9; G. VERSCHELDEN, “Ruimte bieden aan de zienswijze van kinderen in onderzoek”, TJK 2004, (97) 97. 401
81
over voldoende maturiteit te beschikken. Er kan dan ook worden gesteld dat het recht op inspraak enkel toekomt aan adolescenten. Het IVRK ziet deze jongvolwassenen niet als loutere rechtssubjecten, maar als dragers van rechten die actief kunnen participeren in alle aangelegenheden die hen aanbelangen, dus ook in geneesmiddelenonderzoek.405 Het vermogen om het doel, de voorzienbare risico‟s en de verwachte resultaten van het geneesmiddelenonderzoek te begrijpen wordt in sommige literatuur zelfs op negen jaar vastgesteld.406
Het participatierecht van adolescenten houdt niet enkel in dat ze - naast hun ouders - een beslissingsrecht verwerven over hun deelname, het betekent eveneens dat de proef ook vanuit hun perspectieven moet worden uitgevoerd. Door een setting te creëren die aansluit bij hun leefwereld en door het nodige belang te hechten aan hun zorgen en behoeften, wordt een sfeer van vertrouwen geschept. Een goede communicatie met de onderzoeker die het concrete onderzoeksopzet en het belang ervan uitlegt, stelt adolescenten ertoe in staat de proef kritisch te evalueren. Staan zij er positief tegenover, dan betekent dit dat zij zich aangesproken voelen en dat zij zich herkennen in het onderzoeksopzet.407
128. Enkel minderjarigen met onderscheidingsvermogen kunnen dus mee beslissen over deelname. Daartoe dienen zij een informed assent te geven. Deze informed assent blijkt vaak te worden verward met de informed consent, niettegenstaande beide begrippen een andere betekenis hebben.408
Met informed consent wordt de toestemming bedoeld. De informed consent kan enkel worden gegeven door personen die juridisch handelingsbekwaam zijn. Dit betekent dat voor geneesmiddelenonderzoek bij minderjarigen de informed consent slechts kan worden gegeven door de wettelijke vertegenwoordiger van de minderjarige. Minderjarigen met onderscheidingsvermogen kunnen slechts een informed assent geven. Dit houdt in dat zij enkel kunnen instemmen tot deelname. Een assent is bijgevolg minder vergaand dan een consent. De assent wordt gegeven in functie van het 405
COMITÉ VOOR DE RECHTEN VAN HET KIND, “Algemene commentaar nr. 4 (2003). De gezondheid en ontwikkeling van adolescenten en het verdrag inzake de rechten van het kind” in CENTRUM VOOR DE RECHTEN VAN HET KIND UNIVERSITEIT GENT (ed.), Kinderrechtengids (KIDS), II, Gent, Mys en Breesch, afl. 20-21 (december 2003-januari 2004), losbladig; COMMISSIE DOEK (Ned.), Advies medisch-wetenschappelijk onderzoek met kinderen, 26 november 2009, www.rijksoverheid.nl/bestanden/documenten-en-publicaties/kamerstukken/2009/11/26/advies-commissie-doek/pg2972788b.pdf, 17; E. DE KEZEL, “Het begrip «het belang van het kind»”, RW 1998-99, (1163) 1163, nr. 1; M. DE LOURDES LEVY et al., “Informed consent/assent in children. Statement of the Ethics Working Group of the Confederation of European Specialists in Paediatrics (CESP)”, Eur.J.Pediatr. 2003, Volume 162, Nummer 9, (629) 630. 406 Zie ETHICS WORKING GROUP OF CESP, Ethical Principles and Operational Guidelines for Good Clinical Practice in Paediatric Research. Recommendations, 5 mei 2002, www.eapaediatrics.eu/v3/docs/act_getFile.cfm?id=267, 9; D. GILL, “Ethical principles and operational guidelines for good clinical practice in paediatric research. Recommendations of the Ethics Working Group of the Confederation of European Specialists in Paediatrics (CESP)”, Eur.J.Pediatr. 2004, Volume 163, Nummer 2, (53) 56. 407 G. VERSCHELDEN, “Ruimte bieden aan de zienswijze van kinderen in onderzoek”, TJK 2004, (97) 98 en 102. 408 Zie J. TER HEERDT, “Geneesmiddelenonderzoek en bijzondere categorieën van proefpersonen: juridische kanttekeningen” in A. PRIMS et al. (eds.), Het geneesmiddel juridisch bekeken, Gent, Mys en Breesch, 1998, (35) 57-59, nr. 29; T. VANSWEEVELT, “Medische experimenten op minderjarigen”, TBBR 1994, (329) 339, nr. 19.
82
onderscheidingsvermogen van de minderjarige. Hoe meer de minderjarige zich ontwikkelt tot een volwassene, des te meer gewicht moet worden toegekend aan zijn assent. Een adolescent van zestien jaar zal dus meer worden betrokken in de besluitvorming dan een tienjarige. Niettegenstaande die zestienjarige in dezelfde mate als zijn ouders of voogd kan meebeslissen over zijn deelname aan de proef, kan hij slechts een informed assent geven. Zolang hij minderjarig is, blijft de adolescent immers juridisch handelingsonbekwaam en moeten zijn ouders of voogd nog een informed consent geven.409 Hier wordt verder nog op teruggekomen (infra 84, nr. 130).
Minderjarigen die zich geen oordeel kunnen vormen, dienen wel nog in functie van hun leeftijd en rijpheid geïnformeerd te worden, maar zullen geen assent kunnen geven. Zij worden voor de beslissing tot deelname vertegenwoordigd door hun ouders of voogd. Het onmondige kind zal zich aldus moeten onderwerpen aan de keuze van zijn wettelijke vertegenwoordiger.410
129. Voor het beoordelen van het onderscheidingsvermogen kan men zich laten leiden door twee criteria. Het eerste criterium is dat van „het oordeel des onderscheids‟. Het is onmogelijk om in abstracto te bepalen welke minderjarigen wel of niet aan dit criterium voldoen. De leeftijd alsook de intellectuele en emotionele rijpheid zijn determinerend. Derhalve zal de onderzoeker of een lid van het onderzoeksteam bij iedere minderjarige proefpersoon aan de hand van deze parameters moeten nagaan of zij het oordeel des onderscheids reeds bezitten. Dit is het criterium dat reeds vóór de experimentenwet werd gevolgd en in 2004 werd bevestigd door de wetgever.411 Het tweede criterium 409
M. DE LOURDES LEVY et al., “Informed consent/assent in children. Statement of the Ethics Working Group of the Confederation of European Specialists in Paediatrics (CESP)”, Eur.J.Pediatr. 2003, Volume 162, Nummer 9, (629) 629-30; ETHICS WORKING GROUP OF CESP, Ethical Principles and Operational Guidelines for Good Clinical Practice in Paediatric Research. Recommendations, 5 mei 2002, www.eapaediatrics.eu/v3/docs/act_getFile.cfm?id=267, 9; D. GILL, “Ethical principles and operational guidelines for good clinical practice in paediatric research. Recommendations of the Ethics Working Group of the Confederation of European Specialists in Paediatrics (CESP)”, Eur.J.Pediatr. 2004, Volume 163, Nummer 2, (53) 56; ICH, Guideline Clinical Investigation of Medicinal Products in the Paediatric Population E11, 20 juli 2000, www.ich.org/LOB/media/MEDIA487.pdf, 11; R. KURZ, “The Joseph J. Hoet Lecture on Ethics in Paediatric Research given at the European Conference on Clinical Research in Children, 24-25 January 2002, Brussels. Putting the child first: research as a part of paediatric care”, International Journal of Pharmaceutical Medicine 2002, Volume 0, Nummer 0, (1) 3; R. KURZ en D. GILL, “Practical and Ethical Issues in Pediatric Clinical Trials”, Applied Clinical Trials Online (1 september 2003 online gepubliceerd), http://appliedclinicaltrialsonline.findpharma.com/appliedclinicaltrials/Patient%2FSubject+Recruitment/Practical-and-EthicalIssues-in-PediatricClinical/ArticleStandard/Article/detail/79923?contextCategoryId=44906&searchString=paediatric%20clinical%20trials, 1-2; J. LAMPRILL en P.A. FOWLER, “Consent and Assent in Paediatric Clinical Trials” in K. ROSE en J.N. VAN DEN ANKER (eds.), Guide to Paediatric Clinical Research, Basel, Karger, 2007, (47) 48; A. SAINT RAYMOND en D. BRASSEUR, “Development of medicines for children in Europe: ethical implications”, Paediatr.Respir.Rev. 2005, Volume 6, Nummer 1, (45) 47; J. TER HEERDT, Het experiment beproefd. Een juridische analyse van medische experimenten met mensen, Antwerpen, Maklu, 2000, 224, nr. 280. 410 D. GILL, “Guidelines for informed consent in biomedical research involving paediatric populations as research participants”, Eur.J.Pediatr. 2003, Volume 162, Nummers 7-8, (455) 457; J. TER HEERDT, Het experiment beproefd. Een juridische analyse van medische experimenten met mensen, Antwerpen, Maklu, 2000, 221-22, nrs. 276-77; L. VAN SLYCKEN, “Beschikkingsrecht van de minderjarige over eigen leven en lichaam” in J. TAELS et al. (eds.), Over zichzelf beschikken? Juridische en ethische bijdragen over het leven, het lichaam en de dood, Antwerpen, Maklu, 1996, (286) 297, nr. 71; T. VANSWEEVELT, “Medische experimenten op minderjarigen”, TBBR 1994, (329) 331-32 en 339, nrs. 6-7 en 19. 411 Artikel 7, 1°, tweede zin experimentenwet bepaalt dat de uitdrukkelijke wil van de minderjarige moet worden onderzocht door de onderzoeker.
83
vereist geen beoordeling in concreto, maar steunt op leeftijdsgrenzen. Zoals nog zal blijken, is dit het criterium waar de Nederlandse wetgever is van uitgegaan (infra 98, nr. 152).
130. Hoewel adolescenten een eigen beslissingsrecht hebben inzake geneesmiddelenonderzoek, komt daardoor geen einde aan het ouderlijk gezag. Artikel 5 IVRK stelt immers dat de ouders in passende leiding en begeleiding moeten voorzien bij de uitoefening van de rechten door hun adolescent kind, op een wijze die verenigbaar is met de zich ontwikkelende vermogens van het kind.412 De vraag is evenwel wat onder „passende leiding en begeleiding‟ moet worden verstaan. Dienen de ouders hun jongvolwassen kind bij te staan in diens beslissing dan wel in naam en voor rekening van het kind toe te stemmen?413 Hoe ouder de jongere wordt, des te meer de ouders zich terughoudend moeten opstellen. Zoniet, zou het gevaar bestaan dat zij niet langer in het belang van hun kind handelen. Dit geldt althans voor niet-ingrijpende medische handelingen. De adolescent wordt voldoende rijp geacht er zelfstandig over te beslissen, zonder toestemming van zijn ouders. De enkele informed consent van de adolescent geldt onder meer voor het toedienen van inentingen en het verzorgen van gebroken ledematen.414 Bij niet-ingrijpende medische handelingen zijn de risico‟s vooraf gekend. Het gaat vaak om standaardingrepen waaraan geen of slechts zeer minimale gevolgen verbonden zijn. Uit respect voor zijn relatieve handelingsbekwaamheid en zijn participatierechten, volstaat de toestemming van de adolescent zonder dat de ouders ook maar moeten worden geïnformeerd over de ingreep. De minderjarige wordt namelijk verondersteld toestemming te hebben verkregen van diens ouders.415 Dit gaat evenwel niet op voor het geneesmiddelenonderzoek aangezien dit allesbehalve een evidente ingreep betreft. Er heerst immers onzekerheid over de mogelijke risico‟s, de eventuele bijwerkingen en het uiteindelijke resultaat. De beslissing tot deelname enkel overlaten aan het oordeel van de adolescent, zou hem met een te grote verantwoordelijkheid opzadelen. Het gevaar op impulsieve of ondoordachte beslissingen met ongewenste gevolgen schuilt nog om de hoek.416
412
COMITÉ VOOR DE RECHTEN VAN HET KIND, “Algemene commentaar nr. 4 (2003). De gezondheid en ontwikkeling van adolescenten en het verdrag inzake de rechten van het kind” in CENTRUM VOOR DE RECHTEN VAN HET KIND UNIVERSITEIT GENT (ed.), Kinderrechtengids (KIDS), II, Gent, Mys en Breesch, afl. 20-21 (december 2003-januari 2004), losbladig. 413 J. GERLO, Handboek voor familierecht, I, Personen- en familierecht, Brugge, Die Keure, 2003, 289-90, nr. 717. 414 J. TER HEERDT, Het experiment beproefd. Een juridische analyse van medische experimenten met mensen, Antwerpen, Maklu, 2000, 225, nr. 281; L. VAN SLYCKEN, “Beschikkingsrecht van de minderjarige over eigen leven en lichaam” in J. TAELS et al. (eds.), Over zichzelf beschikken? Juridische en ethische bijdragen over het leven, het lichaam en de dood, Antwerpen, Maklu, 1996, (286) 287, nr. 60. 415 H.J.J. LEENEN, Handboek gezondheidsrecht: rechten van mensen in de gezondheidszorg, Alphen aan den Rijn, Samsom, 1988, 147-48; S. TACK en T. BALTHAZAR, Patiëntenrechten: informed consent in de zorgsector, Brussel, Larcier, 2007, 20, nrs. 33-34; J. TER HEERDT, Het experiment beproefd. Een juridische analyse van medische experimenten met mensen, Antwerpen, Maklu, 2000, 225, nr. 281; L. VAN SLYCKEN, “Beschikkingsrecht van de minderjarige over eigen leven en lichaam” in J. TAELS et al. (eds.), Over zichzelf beschikken? Juridische en ethische bijdragen over het leven, het lichaam en de dood, Antwerpen, Maklu, 1996, (286) 287, nr. 60. 416 J. TER HEERDT, Het experiment beproefd. Een juridische analyse van medische experimenten met mensen, Antwerpen, Maklu, 2000, 225, nr. 281; L. VAN SLYCKEN, “Beschikkingsrecht van de minderjarige over eigen leven en lichaam” in J. TAELS et al. (eds.), Over zichzelf beschikken? Juridische en ethische bijdragen over het leven, het lichaam en de dood, Antwerpen, Maklu, 1996, (286) 291, nr. 64.
84
131. Zoals reeds aangehaald (supra 68 en 71, nrs. 106 en 110), dienen zowel de informatie als de informed consent en de informed assent schriftelijk te worden vastgelegd. Aangezien de mondige minderjarige in functie van diens bevattingsvermogen moet worden ingelicht en betrokken bij de besluitvorming, is hiervoor een andere aanpak vereist dan bij volwassenen. Het verdient dan ook aanbeveling in aparte informatie- en toestemmingsformulieren te voorzien voor ouders en kinderen.417 Voor minderjarige proefpersonen worden verschillende exemplaren opgemaakt, al naargelang de leeftijdsgroep. Dit laat toe hen zo gericht mogelijk aan te spreken, rekening houdende met hun leeftijd en maturiteit. Een kopie van de aan de minderjarige overhandigde formulieren wordt naderhand aan de ouders overgemaakt.418
c) Belangenconflicten 132. Indien zowel de ouders als de jongere positief staan tegenover het geneesmiddelenonderzoek, stelt zich geen probleem. Beide partijen geven dan hun informed consent/assent. Dezelfde redenering gaat op indien beide partijen weigerachtig staan tegenover deelname. De adolescent kan niet deelnemen tegen zijn wil. De vraag luidt evenwel welke de gevolgen zijn indien er geen overeenstemming wordt bereikt tussen de jongere en zijn ouders. Aangezien zowel een informed assent van de adolescent als een informed consent van de wettelijke vertegenwoordiger vereist is, beschikken beiden over een vetorecht.419 In geval van onenigheid is aldus geen deelname mogelijk. Dit is belangrijk in het kader van de participatierechten van jongvolwassenen, nu hun weigering tot deelname niet opzij kan worden geschoven.420 Het getuigt van een groot respect voor de mening van de adolescent, die serieus moet worden genomen. Zonder zijn assent is het geneesmiddelenonderzoek immers niet mogelijk. Indien de weigering het belang van de jongere kennelijk zou schaden, kan de zaak voor de jeugdrechter worden gebracht die dan in het belang van de adolescent uitspraak zal doen rekening houdende met de ernst van de risico‟s.421 Ook indien één van beide ouders er een afwijkende
417
Artikel 7, 1° experimentenwet. Zie ook artikel 6.2 in fine EVRM-BIO: “L'avis du mineur est pris en considération comme un facteur de plus en plus déterminant, en fonction de son âge et de son degré de maturité”. Voorbeelden van aparte informatie- en toestemmingsformulieren voor ouders en hun kinderen zijn terug te vinden in de bijlagen, infra 129 e.v. 418 ETHICS WORKING GROUP OF CESP, Ethical Principles and Operational Guidelines for Good Clinical Practice in Paediatric Research. Recommendations, 5 mei 2002, www.eapaediatrics.eu/v3/docs/act_getFile.cfm?id=267, 10; D. GILL, “Guidelines for informed consent in biomedical research involving paediatric populations as research participants”, Eur.J.Pediatr. 2003, Volume 162, Nummers 7-8, (455) 457. 419 H.J.J. LEENEN, Handboek gezondheidsrecht: rechten van mensen in de gezondheidszorg, Alphen aan den Rijn, Samsom, 1988, 148; L. VAN SLYCKEN, “Beschikkingsrecht van de minderjarige over eigen leven en lichaam” in J. TAELS et al. (eds.), Over zichzelf beschikken? Juridische en ethische bijdragen over het leven, het lichaam en de dood, Antwerpen, Maklu, 1996, (286) 291, nr. 64. 420 ETHICS WORKING GROUP OF CESP, Ethical Principles and Operational Guidelines for Good Clinical Practice in Paediatric Research. Recommendations, 5 mei 2002, www.eapaediatrics.eu/v3/docs/act_getFile.cfm?id=267, 10. 421 D. GILL, “Guidelines for informed consent in biomedical research involving paediatric populations as research participants”, Eur.J.Pediatr. 2003, Volume 162, Nummers 7-8, (455) 457; J. TER HEERDT, Het experiment beproefd. Een juridische analyse van medische experimenten met mensen, Antwerpen, Maklu, 2000, 227-28, nr. 284; L. VAN SLYCKEN, “Beschikkingsrecht van de minderjarige over eigen leven en lichaam” in J. TAELS et al. (eds.), Over zichzelf beschikken? Juridische en ethische bijdragen over het leven, het lichaam en de dood, Antwerpen, Maklu, 1996, (286) 297 en 300, nrs. 71 en 75; T. VANSWEEVELT, “Persoonlijkheidsrechten van minderjarigen en grenzen van het ouderlijk gezag; de toestemming
85
mening op nahoudt, hoewel de andere ouder en de minderjarige akkoord gaan met deelname, zal het geneesmiddelenonderzoek niet kunnen doorgaan. Uiteraard dienen daarbij twee voorwaarden te zijn voldaan: vooreerst dient de ouder in kwestie titularis te zijn van het ouderlijk gezag 422 en daarenboven dient deze zich uitdrukkelijk te hebben verzet tegen deelname. Indien het verzet niet uitdrukkelijk wordt geuit ten opzichte van de onderzoeker, geldt immers het vermoeden van instemming als gevolg waarvan de toestemming door één ouder volstaat (supra 80, nr. 124). 3.2.3 Recht tot inkeer423 133. De ondertekende toestemmings- en instemmingsformulieren verschaffen de onderzoeker het bewijs dat aan de toestemmingsvereisten is voldaan om de proef te kunnen uitvoeren. Overeenkomstig het gemeen verbintenissenrecht komt een contract tot stand door de loutere wilsovereenstemming. Beide
partijen
zijn
ertoe
gehouden
hun
verbintenissen
na
te
komen.424
M.b.t.
het
geneesmiddelenonderzoek zou dit betekenen dat de onderzoeker de beloofde bescherming moet bieden en dat de proefpersoon zich verbindt tot deelname. De wetgever is op dit punt echter afgeweken van het gemeen recht, alweer ter bescherming van de deelnemer. Wie aan een geneesmiddelenonderzoek deelneemt, kan op elk ogenblik en zonder enig nadeel, zijn toestemming intrekken. 425 Immers, gedurende het hele verloop van het geneesmiddelenonderzoek dient de toestemming vrij van wilsgebreken te zijn. Wil de proefpersoon niet langer deelnemen omdat de proef teveel risico‟s of hinder met zich meebrengt of omdat hij zich niet kan vinden in een wijziging aan het onderzoeksprotocol, dan moet dit mogelijk zijn. Het is niet ondenkbeeldig dat de onderzoeker zou inpraten op de deelnemer om deze alsnog op andere gedachten te brengen. Om dergelijke gedwongen deelname te verhinderen, heeft de wetgever een aantal waarborgen voorzien. Een eerste waarborg betreft het recht op inkeer en de verplichting dit recht te vermelden in het informatieformulier. Een tweede waarborg ligt vervat in de strafrechtelijke vervolging van de onderzoeker in geval van verzuim (supra 24, nr. 42).426
Wat betreft geneesmiddelenonderzoek bij minderjarigen, wordt het recht tot inkeer uitgeoefend door de ouders of de voogd indien de minderjarige nog geen vermogen des onderscheids heeft. Bij mondige minderjarigen dient de onderzoeker de wil van de minderjarige evenwel te respecteren. Indien de minderjarige zich wenst terug te trekken, dan moet daar gevolg aan worden gegeven. Zoniet, zou zijn
van de minderjarige in een medische behandeling” in A. HEYVAERT et al. (eds.), Juridische aspecten van de geneeskunde, Antwerpen, Kluwer, 1989, (271) 304, nr. 31. 422 Dit betekent dus dat deze ouder niet uit het ouderlijk gezag mag ontzet zijn. 423 Het recht tot inkeer, ook wel de informed refusal genoemd, ligt ook vervat in de patiëntenrechtenwet (artikel 8). Voor een bespreking hierover: zie W. DIJKHOFFZ, “Deel III. Het recht op informatie en geïnformeerde toestemming”, T.Gez. 2003-04, (104) 111; Y.-H. LELEU, “La loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient”, JT 2003, (649) 654-55, nrs. 30-33. 424 Artikel 1134 BW. 425 Artikel 6, §3 experimentenwet. 426 Artikel 33 experimentenwet.
86
assent niet langer vrijwillig zijn.427 Dit vetorecht van de minderjarige geniet aldus voorrang op de wil van zijn ouders.
134. Dat de deelnemer zonder enig nadeel te ondervinden zijn toestemming kan intrekken, betekent niet dat deze eveneens de vernietiging kan vragen van de reeds verzamelde onderzoeksgegevens. Deze kunnen immers nog van groot nut zijn voor de onderzoeker i.v.m. het verdere verloop van de proef. Er dient evenwel abstractie te worden gemaakt van de persoonlijke gegevens die niet relevant zijn voor het onderzoek, uit respect voor het recht op privacy van de betrokken proefpersoon.428
3.3 TOESTEMMING VOOR ANDERE INGRIJPENDE MEDISCHE HANDELINGEN 135. Zoals reeds toegelicht, kunnen adolescenten zelf toestemmen tot lichte ingrepen (supra 84, nr. 130). Dit volgt uit artikel 12, §2 patiëntenrechtenwet volgens hetwelk “de in de wet opgesomde rechten zelfstandig kunnen worden uitgeoefend door de minderjarige patiënt die tot een redelijke beoordeling van zijn belangen in staat kan worden geacht”. Een gezamenlijke toestemming door de adolescent en diens ouders is bijgevolg niet vereist.429 Het dient te worden benadrukt dat „de redelijke beoordeling van zijn belangen‟ dezelfde betekenis inhoudt als „graad van maturiteit‟. Beide wijzen immers op de feitelijke handelingsbekwaamheid van de minderjarige.430 Artikel 12, § 2 patiëntenrechtenwet gaat evenwel niet op voor medische handelingen met een ingrijpend karakter. Zo vereist de wet betreffende het wegnemen en transplanteren van organen, net zoals de experimentenwet, een gezamenlijke toestemming van de ouders en de minderjarige.431 Het wegnemen van organen is evenwel slechts toegelaten indien de wegneming geen ernstige gevolgen kan hebben voor de donor, indien de organen regenereerbaar zijn en indien ze bestemd zijn voor transplantatie bij een broer of zus. Indien de minderjarige donor de leeftijd van twaalf jaar heeft bereikt, dient deze samen met de ouders akkoord te gaan tot prelevatie zonder dat een voorafgaande
427
Bijvoorbeeld omdat het geneesmiddel in kwestie teveel ongemakken, pijn of psychische belasting veroorzaakt. Zie artikel 7, 1° in fine experimentenwet; ETHICS WORKING GROUP OF CESP, Ethical Principles and Operational Guidelines for Good Clinical Practice in Paediatric Research. Recommendations, 5 mei 2002, www.eapaediatrics.eu/v3/docs/act_getFile.cfm?id=267, 10; ICH, Guideline Clinical Investigation of Medicinal Products in the Paediatric Population E11, 20 juli 2000, www.ich.org/LOB/media/MEDIA487.pdf, 11; E. LANGENAKEN, “Commentaires et réflexions à propos de la loi du 7 mai 2004 relative aux expérimentations sur la personne humaine”, JT 2005, (465) 471, nr. 23; D.F. MERLO, L.E. KNUDSEN, K. MATUSIEWICZ, L. NIEBRÓJ en K.H. VÄHÄKANGAS, “Ethics in studies on children and environmental health”, J.Med.Ethics 2007, Volume 33, Nummer 7, (408) 410 en 412. 428 Hand. Kamer 2003-04, 23 maart 2004, nr. 51K0798/006, 42; C. TROUET et al., Clinical Trials in Belgium – The Belgian implementation of the European Clinical Trials Directives, Antwerpen, Intersentia, 2007, 40, nr. 62. 429 K. COEN et al., “De bekwaamheid van minderjarigen” in KINDERRECHTSWINKELS (ed.), De juridische positie van de minderjarige in de praktijk, Heule, UGA, 2007, (81) 94; A. DIERICKX, Toestemming en strafrecht: een strafrechtsdogmatische analyse van de toestemming en de strafrechtelijke bescherming van lijf en leven, Antwerpen, Intersentia, 2006, 355-56; W. DIJKHOFFZ, “Deel III. Het recht op informatie en geïnformeerde toestemming”, T.Gez. 2003-04, (104) 113-14; E. LANGENAKEN, “Commentaires et réflexions à propos de la loi du 7 mai 2004 relative aux expérimentations sur la personne humaine”, JT 2005, (465) 471, voetnoot 84; Y.-H. LELEU, “La loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient”, JT 2003, (649) 657, nr. 50; C. TROUET et al., Clinical Trials in Belgium – The Belgian implementation of the European Clinical Trials Directives, Antwerpen, Intersentia, 2007, 47, nr. 88. 430 H. NYS, Geneeskunde: Recht en medisch handelen, Brussel, Story-Scientia, 2005, 289-90, nr. 637. 431 Artikel 7 wet 13 juni 1986 betreffende het wegnemen en transplanteren van organen, BS 14 februari 1987, 2.129.
87
maturiteitsbeoordeling moet plaatsvinden. Voor minderjarigen jonger dan twaalf jaar rust de uiteindelijke beslissing bij de ouders of de voogd, al moet de minderjarige de mogelijkheid hebben zijn mening te uiten indien hij daartoe in staat is. De overleden patiënt wordt vermoed instemming te hebben gegeven tot prelevatie na overlijden, tenzij hij daartegen verzet heeft geuit. Voor het uitoefenen van dit verzet heeft de wetgever echter geen leeftijdsgrenzen bepaald. Minderjarigen die in staat zijn hun wil uit te drukken, kunnen zelf hun bezwaar tot prelevatie uiten. Het bezwaar kan evenwel ook worden geuit door de personen die met de minderjarige samenleven. Deze keuzemogelijkheid geldt niet voor minderjarigen die nog wilsonbekwaam zijn. In dat geval kunnen enkel de personen die met hem samenleven het verzet uiten.432
136. De vraag of een minderjarig meisje een zwangerschapsafbreking kan laten uitvoeren, dient positief te worden beantwoord. Het verzoek om deze ingreep te ondergaan moet uitgaan van de zwangere minderjarige en niet van haar ouders of voogd. Daaruit volgt dat de toestemming niet door de ouders kan worden gegeven. Sterker nog, de ouders of voogd mogen het zwangere meisje er ook niet toe dwingen daar dit een schending zou inhouden van artikel 348 Sw. dat de zwangerschapsafbreking bij een vrouw die daarin niet heeft toegestemd, strafbaar stelt. Bijgevolg kan enkel de zwangere minderjarige toestemmen tot de ingreep, zonder tussenkomst van haar ouders en zonder dat daarvoor leeftijdsgrenzen zijn bepaald. Net zoals de experimentenwet en de wet betreffende het wegnemen en transplanteren van organen, geniet de abortuswet433 ingevolge het algemene rechtsbeginsel lex specialis derogat generalibus voorrang op de patiëntenrechtenwet. Derhalve is het criterium ex artikel 12, §2 patiëntenrechtenwet niet van toepassing.434
137. De wet betreffende de euthanasie ten slotte laat geen euthanasie toe op verzoek van nietontvoogde minderjarigen.435 Er werd evenwel een wetsvoorstel ingediend tot wijziging van de wet, waarbij aan minderjarigen met onderscheidingsvermogen de mogelijkheid werd geboden zelf een verzoek in te dienen.436 Het valt te betreuren dat dit wetsvoorstel naar het voorbeeld van onder meer Nederland en Canada, niet werd aangenomen. Voor minderjarigen zonder onderscheidingsvermogen kunnen enkel de ouders als wettelijke vertegenwoordiger van het kind het verzoek tot euthanasie 432
Artikel 10 wet 13 juni 1986 betreffende het wegnemen en transplanteren van organen; K. COEN et al., “De bekwaamheid van minderjarigen” in KINDERRECHTSWINKELS (ed.), De juridische positie van de minderjarige in de praktijk, Heule, UGA, 2007, (81) 95-96; A. DIERICKX, Toestemming en strafrecht: een strafrechtsdogmatische analyse van de toestemming en de strafrechtelijke bescherming van lijf en leven, Antwerpen, Intersentia, 2006, 356-57; H. NYS, Geneeskunde: Recht en medisch handelen, Brussel, Story-Scientia, 2005, 292 en 295-97, nrs. 641 en 647-54; T. VANSWEEVELT, “Persoonlijkheidsrechten van minderjarigen en grenzen van het ouderlijk gezag; de toestemming van de minderjarige in een medische behandeling” in A. HEYVAERT et al. (eds.), Juridische aspecten van de geneeskunde, Antwerpen, Kluwer, 1989, (271) 290-92, nr. 17. 433 Wet 3 april 1990 betreffende de zwangerschapsafbreking, tot wijziging van de artikelen 348, 350, 351 en 352 van het Strafwetboek en tot opheffing van artikel 353 van hetzelfde Wetboek, BS 5 april 1990, 6.379. 434 A. DIERICKX, Toestemming en strafrecht: een strafrechtsdogmatische analyse van de toestemming en de strafrechtelijke bescherming van lijf en leven, Antwerpen, Intersentia, 2006, 353-55. 435 Artikel 3, §1 en artikel 4, §1 wet 28 mei 2002 betreffende de euthanasie, BS 22 juni 2002, 28.515. 436 Wetsvoorstel tot aanvulling van de wet van 28 mei 2002 betreffende de euthanasie wat betreft minderjarigen, Parl.St. Kamer 2005-06, nr. 51K2553/001, 1-7.
88
indienen. Omdat de wet als bijzondere wet voorgaat op de patiëntenrechtenwet, kan het criterium van het onderscheidingsvermogen niet spelen inzake euthanasie bij personen jonger dan achttien jaar. De huidige wet miskent dan ook de relatieve handelingsbekwaamheid van de minderjarige.437
3.4 HET REGIME VOOR HANDELINGSONBEKWAME MEERDERJARIGEN EN PERSONEN VAN WIE DE TOESTEMMING NIET KAN WORDEN VERKREGEN WEGENS HOOGDRINGENDHEID
138. Hoewel artikel 1123 BW het beginsel poneert dat meerderjarigen handelingsbekwaam zijn, kan de wetgever daarvan afwijken door hen onbekwaam te verklaren. Omdat sommige personen niet in staat zijn tot een redelijke waardering van hun belangen, achtte de wetgever het opportuun om ook voor hen het zelfstandig optreden uit te sluiten dan wel te beperken tot bepaalde rechtshandelingen.438 Om deze personen alsnog te kunnen laten deelnemen aan experimenten heeft de wetgever ook voor handelingsonbekwame meerderjarigen een plaatsvervangende toestemming in het leven geroepen.439 Deze regeling is erg gelijklopend met die voor de minderjarige proefpersonen. Ook in deze context geldt immers het principe dat de wettelijke vertegenwoordiger dient toe te stemmen tot deelname en daarbij de vermoedelijke wil van de betrokkene moet uitdrukken. De onbekwame meerderjarige deelnemer dient zoveel mogelijk en in verhouding tot zijn begripsvermogen te worden betrokken bij de toestemmingsprocedure. Indien hij in staat is zich een oordeel te vormen, dan dient zijn uitdrukkelijke wil te worden nageleefd door de onderzoeker. Een voorafgaande wilsverklaring op een ogenblik waarop men nog in staat was zelf te oordelen over de toestemming of weigering tot deelname dient eveneens te worden gerespecteerd.
Wat betreft de toestemming door de wettelijke vertegenwoordiger geldt, naar het voorbeeld van de artikelen 13 en 14 patiëntenrechtenwet, een andere regeling dan die voor minderjarigen. Er dient een onderscheid te worden gemaakt tussen enerzijds de verlengd minderjarigen en anderzijds de onbekwame meerderjarigen die niet onder dat statuut vallen. Voor eerstgenoemden wordt het toestemmingsrecht uitgeoefend door de ouders of voogd, terwijl voor laatstgenoemden in een cascadesysteem is voorzien. Daarbij komt het toestemmingsrecht in eerste instantie toe aan de persoon die daartoe voorafgaand is aangewezen bij een bijzondere volmacht, door beide partijen ondertekend. Bij gebrek aan dergelijke volmacht dient de toestemming te worden gegeven door de samenwonende echtgenoot, de wettelijk samenwonende partner of de feitelijk samenwonende partner. Bij afwezigheid van deze personen dient het recht toe te stemmen in dalende volgorde te worden uitgeoefend door een meerderjarig kind, een ouder of een meerderjarige broer of zus van de betrokkene. In geval van 437
A. DIERICKX, Toestemming en strafrecht: een strafrechtsdogmatische analyse van de toestemming en de strafrechtelijke bescherming van lijf en leven, Antwerpen, Intersentia, 2006, 357-59. 438 Y.-H. LELEU, Droits des personnes et des familles, Brussel, Larcier, 2005, 157, nr. 160; J. TER HEERDT, Het experiment beproefd. Een juridische analyse van medische experimenten met mensen, Antwerpen, Maklu, 2000, 209 en 228-29, nrs. 263 en 285-86. 439 Artikel 8, 1° experimentenwet.
89
onenigheid tussen meerderjarige broers of zussen, wordt ervan uitgegaan dat er geen toestemming werd gegeven. In afwijking van artikel 14, §2, derde lid patiëntenrechtenwet, komt het inzake proeven niet toe aan de onderzoeker om de belangen van de deelnemer te behartigen.440
139. Indien de toestemming niet kan worden verkregen wegens hoogdringendheid, dan mag overeenkomstig artikel 9, 6° experimentenwet het geneesmiddelenonderzoek slechts worden uitgevoerd indien de informed consent werd verkregen van hetzij de deelnemer zodra deze in staat is zijn toestemming te verlenen, hetzij zijn wettelijke vertegenwoordiger ex artikel 7, 1° of 8, 1° experimentenwet, van zodra het mogelijk is met deze contact op te nemen.441
440
Memorie van toelichting, Parl.St. Kamer 2003-04, nr. 51K0798/001, 34; S. CALLENS en M. GOOSSENS, “Experimenten op mensen – Overzicht van en reflecties bij de wet van 7 mei 2004”, NJW 2004, (1190) 1199-1200, nr. 35; E. LANGENAKEN, “Commentaires et réflexions à propos de la loi du 7 mai 2004 relative aux expérimentations sur la personne humaine”, JT 2005, (465) 472, nrs. 29-30; H. NYS, Geneeskunde: Recht en medisch handelen, Brussel, Story-Scientia, 2005, 471-72, nrs. 1090-92; C. TROUET et al., Clinical Trials in Belgium – The Belgian implementation of the European Clinical Trials Directives, Antwerpen, Intersentia, 2007, 50-51, nr. 90. 441 Memorie van toelichting, Parl.St. Kamer 2003-04, nr. 51K0798/001, 34-35; S. CALLENS en M. GOOSSENS, “Experimenten op mensen – Overzicht van en reflecties bij de wet van 7 mei 2004”, NJW 2004, (1190) 1200, nr. 37; H. NYS, Geneeskunde: Recht en medisch handelen, Brussel, Story-Scientia, 2005, 475, nr. 1104; C. TROUET et al., Clinical Trials in Belgium – The Belgian implementation of the European Clinical Trials Directives, Antwerpen, Intersentia, 2007, 53, nrs. 91-94.
90
DEEL IV: Rechtsvergelijkend onderzoek
HOOFDSTUK 1: NEDERLAND
Afdeling 1: Geoorloofdheid 140. De heersende opvatting dat er een morele plicht tot experimenteren bestaat, heeft een internationale draagwijdte. Niettemin hebben experimenten slechts een geoorloofd karakter indien ze beantwoorden aan een aantal voorwaarden. Vóór 1998 dienden experimenten in Nederland internationale teksten te eerbiedigen, zoals de Code van Neurenberg, de Verklaring van Helsinki en de richtsnoeren inzake GCP, net zoals dat in België het geval was (supra 9, nr. 15 e.v.).442
141. In Nederland kwam ruim een decennium vóór de experimentenwet een wet inzake experimenten tot stand. Reeds in 1992 werd een wetsvoorstel ingediend. Het heeft evenwel tot 1998 geduurd eer de wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen (hierna verkort WMO) uiteindelijk werd afgekondigd.443 Het grote struikelblok om destijds het wetsvoorstel aan te nemen betrof voornamelijk de ontevredenheid in de Tweede Kamer over de mogelijkheid tot het uitvoeren van experimenten bij wilsonbekwame personen.444 Derhalve werden een aantal wijzigingen aan het oorspronkelijke wetsvoorstel aangebracht. Zo werd de term „experiment‟ vervangen door het meer gangbare begrip „medisch-wetenschappelijk onderzoek‟.445 Verder werd bepaald in welke gevallen medischwetenschappelijk onderzoek bij minderjarigen en andere wilsonbekwamen is toegestaan en onder welke voorwaarden. Kort na de totstandkoming van de WMO, werd de Europese richtlijn inzake de harmonisering van het geneesmiddelenonderzoek uitgevaardigd. Ter implementatie van de richtlijn dienden bijgevolg enkele bepalingen van de WMO in overeenstemming met de richtlijn te worden gebracht. De eerder beslechte discussie inzake onderzoek bij minderjarigen laaide daardoor opnieuw op. Er werd uiteindelijk een bijkomende paragraaf „Aanvullende regels voor wetenschappelijk
442
A. CARPER, Geschiedenis der geneeskunde. Experimenten op mensen: van wetenschap naar wetgeving, www.ntvgs.nl/archief_new/archief/2003_01/2003_30015e01.htm; M. DE DIE, I. VAN VELDHUIZEN en R.J. TERWIEL, “Wet medischwetenschappelijk onderzoek met mensen” in B. SLUIJTERS, M.C.I.H. BIESAART, G.R.J. DE GROOT en L.E. KALKMAN – BOGERD (eds.), Gezondheidsrecht: Tekst en Commentaar, Deventer, Kluwer, 2008, (1031) 1031-32. 443 Wet 26 februari 1998 houdende regelen inzake medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen (Wet medischwetenschappelijk onderzoek met mensen), Staatsblad 1998:161. 444 M. DE DIE et al., “Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen” in B. SLUIJTERS et al. (eds.), Gezondheidsrecht: Tekst en Commentaar, Deventer, Kluwer, 2008, (1031) 1032; F.M. VAN AGT, F. HUYSMANS en H.A.M.J. TEN HAVE, “Therapeutisch onderzoek met wilsonbekwamen”, TvGR 2003, (459) 459. 445 Zie CCMO, Notitie: Definitie medisch-wetenschappelijk onderzoek, www.ccmoonline.nl/hipe/uploads/downloads_catp/CCMO-notitie%20definitie%20med-wet%20onderzoek%2025-11-05.pdf. In overeenstemming met de WMO wordt in dit deel dan ook het begrip medisch-wetenschappelijk onderzoek gehanteerd.
91
onderzoek met geneesmiddelen‟ aan de WMO toegevoegd. De nieuwe bepalingen zijn sedert 1 maart 2006 van kracht.446
142. Net zoals de experimentenwet heeft de WMO een ruimere werkingssfeer dan de richtlijn die enkel de interventionele proeven harmoniseert. De WMO is immers van toepassing op medischwetenschappelijk onderzoek dat zowel het interventioneel als het observationeel onderzoek omvat. Het uitgangspunt bestaat erin een wettelijk kader te scheppen voor onderzoek dat tot doel heeft nieuwe kennis te vergaren en waarvoor de tussenkomst van proefpersonen vereist is.447 Het is evenwel niet duidelijk of ook gedragswetenschappelijk onderzoek onder die noemer valt.448
143. In de regel is medisch-wetenschappelijk onderzoek bij minderjarigen en andere onbekwamen uitgesloten. Uiteindelijk is de Nederlandse wetgever niet zo ver gegaan door een algemeen verbod af te kondigen, gelet op het belang van veilige en doeltreffende geneesmiddelen voor deze populaties. Derhalve heeft hij geopteerd voor de zogeheten „nee tenzij-constructie‟. Deze ligt vervat in artikel 4 WMO en houdt in dat het medisch-wetenschappelijk onderzoek bij personen die niet bekwaam zijn zelf toe te stemmen, ongeoorloofd is, behalve in twee gevallen.449 De eerste uitzondering betreft “het wetenschappelijk onderzoek dat mede aan de betrokken proefpersoon zelf ten goede kan komen”.450 Het onderzoek moet dus een rechtstreeks voordeel inhouden voor de proefpersoon. Enkel het onderzoek met een therapeutisch oogmerk beantwoordt aan deze vereiste. De tweede uitzondering betreft “het wetenschappelijk onderzoek dat niet dan met medewerking van proefpersonen uit de categorie waartoe de proefpersoon behoort, kan worden verricht en waarvan voor hen de risico’s verwaarloosbaar en de bezwaren minimaal zijn”.451 In het vakjargon noemt men dit het groepsgebonden onderzoek. Het gaat om onderzoek met een niet-therapeutisch doel. Het groepsgebonden onderzoek bij minderjarigen is slechts geoorloofd indien het enkel bij minderjarigen kan worden uitgevoerd, bijvoorbeeld omdat men een geneesmiddel wenst te ontwikkelen voor een ziekte die uitsluitend of voornamelijk bij minderjarigen voorkomt. Bovendien moeten de risico‟s verwaarloosbaar en de bezwaren minimaal zijn. Een risico is verwaarloosbaar indien het risico, verbonden aan het groepsgebonden onderzoek, niet groter is dan de risico‟s in het dagelijkse leven of bij dagelijkse verrichtingen in de gezondheidszorg, zoals een routine-onderzoek. Een bezwaar is minimaal indien alles wat de proefpersoon moet ondergaan of aan hem wordt opgelegd als gevolg van 446
M. DE DIE et al., “Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen” in B. SLUIJTERS et al. (eds.), Gezondheidsrecht: Tekst en Commentaar, Deventer, Kluwer, 2008, (1031) 1032. 447 M. DE DIE et al., “Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen” in B. SLUIJTERS et al. (eds.), Gezondheidsrecht: Tekst en Commentaar, Deventer, Kluwer, 2008, (1031) 1035. 448 J.C.J. DUTE, “De reikwijdte van de wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen”, TvGR 2009, (427) 428-29. 449 M. DE DIE et al., “Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen” in B. SLUIJTERS et al. (eds.), Gezondheidsrecht: Tekst en Commentaar, Deventer, Kluwer, 2008, (1031) 1045; E.-B. VAN VEEN, “Medisch-wetenschappelijk onderzoek”, TvGR 2001, (S45) 47; F.C.B. VAN WIJMEN, “De wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen”, TvGR 1998, (58) 65. 450 Artikel 4.1, tweede lid WMO. 451 Artikel 4.1, tweede lid in fine WMO.
92
het onderzoek, niet ingrijpend is.452 De WMO is op dit punt strenger dan de richtlijn en de experimentenwet die slechts vereisen dat pijn, ongemak en risico tot een minimum worden beperkt (supra 61, nr. 94).453 De onderzoeker dient het groepsgebonden onderzoek te verantwoorden in het onderzoeksprotocol, waarin hij tevens de inclusie van minderjarigen omstandig moet motiveren.454 Het niet naleven van deze voorwaarden wordt overeenkomstig artikel 33.2 WMO bestraft met een gevangenisstraf of geldboete.455 Wanneer de minderjarige of de wilsonbekwame meerderjarige zich verzet tegen een bepaalde handeling of gedragswijze, mag het onderzoek krachtens artikel 4.2 WMO niet meer plaatsvinden.456 Ter verdere verduidelijking van het verzetsrecht van minderjarigen werd een gedragscode uitgevaardigd met tips over hoe het verzet moet worden beoordeeld.457
144. Reeds vóór de implementatie van de richtlijn had de Nederlandse wetgever voorwaarden gesteld aan het medisch-wetenschappelijk onderzoek. Ook voor onderzoek bij minderjarigen of onbekwame meerderjarigen werden bijkomende voorwaarden in het leven geroepen. Om evenwel tot een herkenbare
omzetting
van
de
richtlijn
te
komen,
werden
de
voorwaarden
voor
geneesmiddelenonderzoek bij deze kwetsbare bevolkingsgroepen overgenomen uit de richtlijn.458 Tijdens
de
parlementaire
voorbereiding
werd
gevreesd
dat
deze
bepalingen
het
geneesmiddelenonderzoek aan banden zouden leggen. De minister van Volksgezondheid weerlegde dit door te stellen dat de nieuwe regeling geen verstrenging inhield en dat het geneesmiddelenonderzoek bij minderjarigen en onbekwame meerderjarigen net als voorheen kon blijven plaatsvinden.459
In artikel 3 WMO worden de voorwaarden beschreven waaraan het medisch-wetenschappelijk onderzoek dient te voldoen. Op de naleving ervan wordt toegezien door de toetsingscommissies. Zoals vereist door artikel 5 experimentenwet dient op grond van artikel 3 WMO elk onderzoek het beginsel van de wetenschappelijke nauwkeurigheid, het deugdelijkheidsbeginsel, het subsidiariteitsbeginsel en 452
COMMISSIE DOEK, Advies medisch-wetenschappelijk onderzoek met kinderen, 26 november 2009, www.rijksoverheid.nl/bestanden/documenten-en-publicaties/kamerstukken/2009/11/26/advies-commissie-doek/pg2972788b.pdf, 16. 453 COMMISSIE DOEK, Advies medisch-wetenschappelijk onderzoek met kinderen, 26 november 2009, www.rijksoverheid.nl/bestanden/documenten-en-publicaties/kamerstukken/2009/11/26/advies-commissie-doek/pg2972788b.pdf, 18; M.C. PLOEM, “Tien jaar WMO: aandachtspunten voor de tweede evaluatie”, TvGR 2009, (418) 422. 454 CCMO, Richtlijn ‘Nee-tenzij’, www.ccmo-online.nl/hipe/uploads/downloads/notitie_nee-tenzij.doc, 1-3. 455 M. DE DIE et al., “Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen” in B. SLUIJTERS et al. (eds.), Gezondheidsrecht: Tekst en Commentaar, Deventer, Kluwer, 2008, (1031) 1045-46. 456 M. DE DIE et al., “Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen” in B. SLUIJTERS et al. (eds.), Gezondheidsrecht: Tekst en Commentaar, Deventer, Kluwer, 2008, (1031) 1046; E.-B. VAN VEEN, “Medisch-wetenschappelijk onderzoek”, TvGR 2001, (S45) 48. 457 NEDERLANDSE VERENIGING VOOR KINDERGENEESKUNDE, Gedragscode bij verzet van minderjarigen die deelnemen aan medisch-wetenschappelijk onderzoek, 21 mei 2001, www.ccmo-online.nl/hipe/uploads/downloads/verzet_minderjarigen.doc. 458 M. DE DIE et al., “Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen” in B. SLUIJTERS et al. (eds.), Gezondheidsrecht: Tekst en Commentaar, Deventer, Kluwer, 2008, (1031) 1061; E.B. VAN VEEN, “De implementatie van Richtlijn 2001/20/EC in Europa”, TvGR 2009, (457) 457-58. 459 M. DE DIE et al., “Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen” in B. SLUIJTERS et al. (eds.), Gezondheidsrecht: Tekst en Commentaar, Deventer, Kluwer, 2008, (1031) 1061.
93
het no harm-beginsel te eerbiedigen. Verder dient het onderzoek te worden uitgevoerd in daarvoor geschikte instellingen en onder leiding van deskundigen op het gebied van wetenschappelijk onderzoek. Wat de informed consent betreft, bepaalt artikel 3 WMO enkel dat de vergoeding niet onevenredig hoog mag zijn, gelet op de vereiste van de vrije toestemming. Net zoals in de experimentenwet, heeft de Nederlandse wetgever geen regels vastgesteld wat betreft de hoogte van het bedrag. Het is evenwel een ongeschreven regel dat het minimumloon de limiet vormt. Aldus wordt deelname om lucratieve redenen ontmoedigd.460 De verdere uitwerking van de informed consent ligt vervat in artikel 6 WMO. Hier wordt verder nog op teruggekomen (infra 98, nr. 151).
De bijkomende voorwaarden voor het geneesmiddelenonderzoek liggen vervat in artikel 13b e.v. WMO.461 Aldus dient het geneesmiddelenonderzoek overeenkomstig de GCP te worden uitgevoerd462, vallen de beslissingen onder de verantwoordelijkheid van een arts of tandarts en dient er een positief advies vanwege de toetsingscommissie te worden bekomen. Het advies dient slechts binnen zestig dagen na ontvangst van de aanvraag te worden uitgebracht. In tegenstelling tot de Belgische wetgever die een termijn van achtentwintig dagen heeft opgelegd om de concurrentiële positie van ons land te kunnen vrijwaren (supra 32, nr. 57), heeft zijn Nederlandse collega wel de termijn uit de richtlijn overgenomen.463 Verder mogen er overeenkomstig artikel 13i WMO geen bezwaren worden geuit door de centrale commissie464 of de minister van Volksgezondheid indien het één van de vier gevallen betreft waarvoor de centrale commissie bevoegd is het advies te verlenen465 (infra 96, nr. 148).
Wat betreft de voorwaarden voor geneesmiddelenonderzoek bij minderjarigen is artikel 4 richtlijn evenwel niet integraal overgenomen door artikel 13e WMO. De Nederlandse wetgever wou immers vermijden dat sommige voorwaarden die reeds in paragraaf 2 WMO vervat lagen, nogmaals zouden worden ingeschreven in de WMO ter implementatie van de richtlijn.466 Derhalve werden slechts de voorwaarden ex artikel 4 richtlijn overgenomen die voorheen nog niet bestonden. Door uitdrukkelijk te
460
M. DE DIE et al., “Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen” in B. SLUIJTERS et al. (eds.), Gezondheidsrecht: Tekst en Commentaar, Deventer, Kluwer, 2008, (1031) 1043; E.-B. VAN VEEN, “Medisch-wetenschappelijk onderzoek”, TvGR 2001, (S45) 48. 461 M. DE DIE et al., “Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen” in B. SLUIJTERS et al. (eds.), Gezondheidsrecht: Tekst en Commentaar, Deventer, Kluwer, 2008, (1031) 1058; E.-B. VAN VEEN, “De implementatie van Richtlijn 2001/20/EC in Europa”, TvGR 2009, (457) 459. 462 Deze GCP zijn vastgelegd in Besluit 16 december 2005 houdende regels inzake goede klinische praktijken bij de uitvoering van wetenschappelijk onderzoek met geneesmiddelen, Staatsblad 2006:40. 463 Artikel 13g WMO iuncto artikel 6.5 richtlijn, Pb.L. 1 mei 2001, afl. 121, 39. 464 Artikel 13i.1 WMO. 465 Artikel 13i.5 WMO. 466 M. DE DIE et al., “Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen” in B. SLUIJTERS et al. (eds.), Gezondheidsrecht: Tekst en Commentaar, Deventer, Kluwer, 2008, (1031) 1061.
94
bepalen dat deze vereisten onverminderd de reeds bestaande voorwaarden uit paragraaf 2 WMO moeten worden nageleefd, voldoet de WMO aan de richtlijn.467
145. Slechts nadat de lokale commissie of de centrale commissie (infra 95, nr. 146) heeft vastgesteld dat alle voorwaarden ex artikel 4 WMO zijn nageleefd en het licht op groen heeft gezet, kan met de uitvoering van het onderzoek worden gestart.468
Afdeling 2: Toestemming
2.1 TOESTEMMING OP INSTITUTIONEEL VLAK
2.1.1 Ethische toetsingscommissies 146. Artikel 2 WMO legt de onderzoeker op om voorafgaand aan het medisch-wetenschappelijk onderzoek een onderzoeksprotocol in te dienen bij een lokale toetsingscommissie. Deze dient het protocol te beoordelen en er een advies over uit te brengen. Conform de richtlijn (en dus ook conform de experimentenwet) kan het onderzoek enkel starten indien er een positief advies werd verstrekt door een ethische commissie. De WMO maakt evenwel een onderscheid tussen enerzijds de perifere commissies en anderzijds de centrale commissie. De centrale commissie werkt aan de professionalisering en de harmonisering van de toetsing door de perifere commissies. Dit zijn lokale ethische commissies die het merendeel van de onderzoeksprotocollen in ontvangst nemen en beoordelen.469 Zij staan gekend als METC‟s (medisch ethische toetsingscommissies). Slechts in een aantal limitatief in de WMO opgesomde gevallen, moet het advies worden verleend door de centrale commissie (infra 96, nr. 148). Omdat dit systeem van gedecentraliseerde beoordeling in de meeste landen niet bestaat, wordt het wel eens omschreven als „the Dutch model‟.470
2.1.2 De centrale toetsingscommissie 147. De centrale commissie heet voluit CENTRALE COMMISSIE MENSGEBONDEN ONDERZOEK (hierna verkort CCMO). Artikel 14 WMO regelt de samenstelling en bepaalt dat de CCMO ten hoogste vijftien leden mag tellen. De leden en de plaatsvervangende leden worden bij KB benoemd voor een periode van maximaal vier jaar die tweemaal kan worden verlengd.471 De leden dienen in volle 467
Ook voor het geneesmiddelenonderzoek bij onbekwame meerderjarigen werden slechts enkele voorwaarden uit de richtlijn overgenomen in artikel 13f WMO en werd verwezen naar paragraaf 2 voor de reeds in de WMO vervatte voorwaarden. 468 CCMO, Richtlijn ‘Nee-tenzij’, www.ccmo-online.nl/hipe/uploads/downloads/notitie_nee-tenzij.doc, 4. 469 Artikel 2.2 WMO. Zie ook CCMO, www.ccmo-online.nl/main.asp?pid=2&sid=32. 470 CCMO, Jaarverslag 2009, www.ccmo-online.nl/hipe/uploads/downloads_catc/CCMO%20jaarverslag%202009.pdf, 58. 471 Zie ook CCMO, www.ccmo-online.nl/main.asp?pid=2&sid=3.
95
onafhankelijkheid en deskundigheid hun taken uit te oefenen. Inzake aangelegenheden waarover zij onvoldoende kennis hebben, kan advies worden gevraagd aan experten ter zake zodat de professionaliteit gewaarborgd blijft.472
148. De CCMO is belast met een divers takenpakket. Vooreerst is de CCMO de enige instantie die de METC‟s kan erkennen.473 Zij dienen daartoe aan de voorwaarden ex artikel 16.2 WMO te voldoen. Zo moeten ze onder meer voldoende onafhankelijkheid aan de dag kunnen leggen en dient hun samenstelling van voldoende deskundigheid te getuigen.474 De erkenning wordt overeenkomstig artikel 17 WMO ter kennis gebracht van de minister van Volksgezondheid en heeft tot gevolg dat de METC advies kan uitbrengen over de onderzoeksprotocollen. Indien de CCMO echter van oordeel is dat er geen nood is aan een bijkomende lokale commissie, dan zal zij - ook al is voldaan aan alle voorwaarden - de METC niet erkennen. De CCMO beschikt aldus over een discretionaire bevoegdheid.475 Krachtens artikel 24 WMO houdt de CCMO toezicht op de werkzaamheden van de METC‟s en kan zij richtlijnen vaststellen over hoe deze hun werkzaamheden moeten uitoefenen om een uniforme toetsing te waarborgen.476 De CCMO heeft van die bevoegdheid gebruik gemaakt door de Richtlijn Deskundigheidseisen METC-leden vast te stellen.477
Een tweede bevoegdheid van de CCMO is reeds kort aangehaald (supra 94, nr. 144). Voor een aantal limitatief in artikel 2.2b WMO omschreven gevallen, moet het onderzoeksprotocol worden beoordeeld door de CCMO in plaats van door een METC. Dit is vooreerst het geval voor beslissingen op administratief beroep, wat logisch is aangezien het administratief beroep moet worden ingesteld bij de CCMO (infra 97, nr. 148). Verder dient het niet-therapeutisch interventioneel onderzoek bij minderjarigen of wilsonbekwame meerderjarigen aan het oordeel van de CCMO te worden onderworpen. Ook het observationeel onderzoek met wilsonbekwamen kan ter beoordeling aan de CCMO worden voorgelegd. Artikel 19 WMO bepaalt immers dat de lokale commissie binnen zes weken na ontvangst van het onderzoeksprotocol de beoordeling ervan kan overdragen aan de CCMO,
472
M. DE DIE et al., “Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen” in B. SLUIJTERS et al. (eds.), Gezondheidsrecht: Tekst en Commentaar, Deventer, Kluwer, 2008, (1031) 1074-75. 473 Artikel 16.1 WMO. 474 Dit wordt verder uitgewerkt in de Richtlijn Organisatie en Werkwijze METC‟s, te consulteren op www.ccmoonline.nl/hipe/uploads/downloads_cate/CCMO-richtlijn%20Organisatie%20en%20werkwijze%20METCs%2013-022003.pdf. 475 M. DE DIE et al., “Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen” in B. SLUIJTERS et al. (eds.), Gezondheidsrecht: Tekst en Commentaar, Deventer, Kluwer, 2008, (1031) 1040 en 1077. 476 M. DE DIE et al., “Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen” in B. SLUIJTERS et al. (eds.), Gezondheidsrecht: Tekst en Commentaar, Deventer, Kluwer, 2008, (1031) 1040 en 1083-84. 477 Richtlijn Deskundigheidseisen METC-leden, te consulteren op www.ccmoonline.nl/hipe/uploads/downloads_cate/Richtlijn%20deskundigheidseisen%20METC-leden%201%20juni%202007.pdf.
96
bijvoorbeeld omdat omwille van de risico‟s een centrale beoordeling meer aangewezen lijkt.478 Ten slotte dient het CCMO nog advies uit te brengen over onderzoeken waaraan ethische, maatschappelijke of juridische dilemma‟s verbonden zijn. Deze worden bij algemene maatregel van bestuur aangeduid.479
De lokale toetsingscommissies dienen de CCMO een afschrift toe te sturen van hun oordeel en het protocol. Zij dienen daarenboven een jaarlijks verslag op te maken van hun werkzaamheden. 480 Dit laat de CCMO toe een overzicht te maken van alle medisch-wetenschappelijke onderzoeken die dat jaar in Nederland werden opgestart. Via haar jaarverslagen geeft zij inzage in dit overzicht en licht zij de huidige trends toe. Deze jaarverslagen worden overeenkomstig artikel 27 WMO ter kennis gebracht van de minister van Volksgezondheid aan wie de CCMO verantwoording verschuldigd is.481
Tegen het oordeel van de METC kan op grond van artikel 23 WMO administratief beroep worden aangetekend door iedere belanghebbende. Onder belanghebbende begrijpt men niet enkel de onderzoeker en de opdrachtgever, maar ook de proefpersoon zelf.482 Het beroep wordt ingesteld bij de CCMO die de aangevochten beslissing dient te beoordelen. Deze mogelijkheid staat evenwel niet open voor het geneesmiddelenonderzoek. In dat geval kan slechts bezwaar worden ingediend tegen de METC die de beslissing heeft genomen. Tegen de beslissingen van de CCMO betreffende de beoordeling van het onderzoeksprotocol of de erkenning van lokale commissies kan men een bezwaar indienen bij de CCMO zelf. Uiteraard beschikt men ook nog steeds over het recht de zaak aanhangig te maken bij de burgerlijke rechter.483
Een laatste taak van de CCMO bestaat uit het verstrekken van inlichtingen over de uitvoering en de toepassing van de WMO. Deze taak is toevertrouwd aan het secretariaat van de CCMO zoals bedoeld in artikel 15 WMO.484
149. Hoewel de CCMO toeziet op de werkzaamheden van de lokale commissies, hoewel ze richtlijnen kan uitvaardigen met het oog op een geharmoniseerde werking, hoewel ze het beroep tegen de 478
M. DE DIE et al., “Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen” in B. SLUIJTERS et al. (eds.), Gezondheidsrecht: Tekst en Commentaar, Deventer, Kluwer, 2008, (1031) 1040 en 1080. 479 M. DE DIE et al., “Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen” in B. SLUIJTERS et al. (eds.), Gezondheidsrecht: Tekst en Commentaar, Deventer, Kluwer, 2008, (1031) 1040. 480 Artikel 22 WMO. 481 M. DE DIE et al., “Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen” in B. SLUIJTERS et al. (eds.), Gezondheidsrecht: Tekst en Commentaar, Deventer, Kluwer, 2008, (1031) 1081. Zie ook CCMO, www.ccmoonline.nl/main.asp?pid=2&sid=32. 482 M. DE DIE et al., “Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen” in B. SLUIJTERS et al. (eds.), Gezondheidsrecht: Tekst en Commentaar, Deventer, Kluwer, 2008, (1031) 1082. 483 M. DE DIE et al., “Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen” in B. SLUIJTERS et al. (eds.), Gezondheidsrecht: Tekst en Commentaar, Deventer, Kluwer, 2008, (1031) 1082. Zie ook CCMO, www.ccmoonline.nl/main.asp?pid=2&sid=32. 484 CCMO, www.ccmo-online.nl/main.asp?pid=2&sid=32.
97
beslissingen van de lokale commissies beoordeelt en hoewel de METC‟s jaarlijks verslag dienen uit te brengen over hun activiteiten, toch staan de METC‟s niet onder het rechtstreekse gezag van de CCMO.485 Dit blijkt duidelijk uit artikel 16.2e WMO op grond waarvan een METC slechts kan worden erkend indien ze “onafhankelijk is ten opzichte van de organisatie die de commissie heeft ingesteld”. Het kan evenwel niet ontkend worden dat de CCMO invloedrijk is.486
150. Eind 2008 plaatste de CCMO een register online betreffende de kerngegevens van goedgekeurde onderzoeksprotocollen. De CCMO is van mening dat transparantie in het onderzoek van groot belang is om het vertrouwen van de proefpersonen te behouden. Zij moeten er immers op kunnen vertrouwen dat het onderzoek deugdelijk wordt beoordeeld en zorgvuldig wordt uitgevoerd.487
2.2 TOESTEMMING VOOR (GENEESMIDDELEN)ONDERZOEK BIJ MINDERJARIGEN 151. Artikel 6 WMO bepaalt aan welke vereisten de informed consent dient te voldoen. Net zoals vereist door artikel 6 experimentenwet dient deze schriftelijk, geïnformeerd en vrij van wilsgebreken te worden gegeven (supra 64, nr. 100). Er is eveneens voorzien in een recht tot inkeer.488 Het onderzoek mag immers niet onder dwang plaatsvinden daar anders niet langer voldaan zou zijn aan de vereiste van de informed consent. Voor minderjarigen werd een systeem van plaatsvervangende toestemming uitgewerkt, dat evenwel op een aantal punten verschilt van het Belgische stelsel.489
152. De richtlijn vereist slechts dat de ouders of de voogd hun geïnformeerde toestemming moeten geven en dat de uitdrukkelijke wil van de minderjarige moet worden nageleefd indien deze zich een mening kan vormen. Daarbij werd geen voorkeur geuit voor het criterium van het oordeel des onderscheids dan wel voor het graduele leeftijdssysteem. Aldus werd de keuze gelaten aan de lidstaten, met als gevolg dat het tijdstip waarop minderjarigen mee kunnen participeren in de besluitvorming niet in alle lidstaten identiek is, afhankelijk van het criterium waarvoor de lidstaat geopteerd heeft. Het is dan ook op dit vlak dat zich de grootste verschillen voordoen met de Nederlandse WMO. In tegenstelling tot zijn Belgische collega heeft de Nederlandse wetgever gekozen voor een systeem gebaseerd op leeftijdsgrenzen. Hij is daarbij evenwel niet uitgegaan van de medische
485
M. DE DIE et al., “Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen” in B. SLUIJTERS et al. (eds.), Gezondheidsrecht: Tekst en Commentaar, Deventer, Kluwer, 2008, (1031) 1084. 486 M. DE DIE et al., “Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen” in B. SLUIJTERS et al. (eds.), Gezondheidsrecht: Tekst en Commentaar, Deventer, Kluwer, 2008, (1031) 1084. 487 CCMO, Jaarverslag 2008, www.ccmo-online.nl/hipe/uploads/downloads_catc/ccmo-jaarverslag%202008.pdf, 32. 488 Artikel 6.9 WMO. Voor een inhoudelijke toelichting: supra 86, nr. 133. 489 Voor de onbekwame meerderjarigen werd eveneens in een plaatsvervangende toestemming voorzien (artikel 6.1c WMO). Deze regeling is gelijklopend met artikel 8 experimentenwet waarbij voorzien wordt in een cascadesysteem (supra 89, nr. 138).
98
meerderjarigheid zoals voorzien in de wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst. 490 Volgens
artikel
7:447.1
BW
kan
iedere
minderjarige
vanaf
zestien
jaar
zelf
een
behandelingsovereenkomst afsluiten alsook zelf toestemmen tot het verrichten van rechtshandelingen die met die overeenkomst onmiddellijk verband houden.491 Minderjarigen tussen twaalf en zestien jaar hebben naast hun ouders een medebeslissingsrecht. Voor deelname aan medisch-wetenschappelijk onderzoek, waaronder het geneesmiddelenonderzoek, werd de leeftijd echter verlaagd tot twaalf jaar. Dit betekent dat minderjarigen vanaf twaalf jaar moeten worden betrokken in de beslissing tot deelname.492 Daarnaast is ook nog de toestemming van beide ouders vereist voor zover deze allebei met het ouderlijk gezag zijn bekleed. De WMO hanteert dus geen vermoeden van instemming.493 Indien blijkt dat de minderjarige niet in staat is tot een redelijke waardering van zijn belangen, kunnen enkel de ouders of de voogd rechtsgeldig toestemmen. 494 Ook voor geneesmiddelenonderzoek bij minderjarigen jonger dan twaalf jaar kunnen enkel de ouders of de voogd toestemmen. 495 Hun informed consent dient echter de vermoedelijke wil van de minderjarige uit te drukken. 496 In alle gevallen moeten de minderjarige proefpersonen wel worden geïnformeerd over het onderzoek. De inlichtingen moeten zijn aangepast aan hun bevattingsvermogen en dienen door pedagogisch geschoold personeel te worden verschaft.497
Hoewel zowel de experimentenwet als de WMO conform de richtlijn zijn, vertrekken beide wetten van een ander uitgangspunt. De Belgische wetgever was immers van oordeel dat enkel minderjarigen die over het oordeel des onderscheids beschikken, betrokken moeten worden bij de besluitvorming. Het oordeel des onderscheids dient telkens in concreto te worden beoordeeld door de onderzoeker daar dit afhankelijk is van vele factoren, waarvan de leeftijd er slechts één is. Voornamelijk de emotionele en intellectuele rijpheid zijn bepalend. Blijkt de minderjarige nog niet matuur genoeg, dan zal hij geen assent kunnen geven. De Nederlandse wetgever heeft omgekeerd geredeneerd door de leeftijd als determinerende factor naar voor te schuiven. Hij vertrekt van het uitgangspunt dat iedere minderjarige vanaf twaalf jaar voldoende bekwaam is om een assent te geven en naast de ouders het toestemmingsformulier te ondertekenen. Dit vermoeden kan wel worden weerlegd indien de onderzoeker meent dat de twaalfjarige niet in staat 490
Wet 17 november 1994 tot wijziging van het Burgerlijk Wetboek en enige andere wetten in verband met de opneming van bepalingen omtrent de overeenkomst tot het verrichten van handelingen op het gebied van de geneeskunst, Staatsblad 1994:837. 491 Zie M. DE DIE et al., “Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen” in B. SLUIJTERS et al. (eds.), Gezondheidsrecht: Tekst en Commentaar, Deventer, Kluwer, 2008, (1031) 1049; J. TER HEERDT, Het experiment beproefd. Een juridische analyse van medische experimenten met mensen, Antwerpen, Maklu, 2000, 226, nr. 282; L. VAN SLYCKEN, “Beschikkingsrecht van de minderjarige over eigen leven en lichaam” in J. TAELS et al. (eds.), Over zichzelf beschikken? Juridische en ethische bijdragen over het leven, het lichaam en de dood, Antwerpen, Maklu, 1996, (286) 290-91, nr. 63. 492 Artikel 6.1b WMO. 493 CCMO, www.ccmo-online.nl/main.asp?pid=10&sid=11 en www.ccmo-online.nl/main.asp?pid=43&thid=58&catid=5. 494 Artikel 6.1c WMO. 495 Artikel 6.1d WMO. 496 Artikel 6.3 WMO. 497 Artikel 6.7 WMO.
99
is tot een redelijke waardering van zijn belangen.498
499
Er wordt dus wel rekening gehouden met het
oordeel des onderscheids, zij het in tweede instantie. Deze benadering biedt als voordeel objectief te zijn: enkel minderjarigen die de vereiste leeftijd halen, worden geacht zich een mening te kunnen vormen. Bovendien worden minderjarigen van eenzelfde leeftijd gelijk behandeld. Als nadeel geldt dat minderjarigen jonger dan twaalf jaar nooit kunnen meebeslissen over hun deelname. 500
Mijns inziens biedt het criterium van het oordeel des onderscheids de meeste garanties op een correcte inschatting van de minderjarige proefpersoon aangezien het een feitenkwestie betreft.501 Enkel de leeftijd weerhouden als determinerende factor lijkt me te arbitrair. Dan bestaat het gevaar dat de onderzoekers zich zouden blindstaren op de leeftijd, zonder nog in concreto na te gaan of de minderjarige wel degelijk tot een waardering van zijn belangen in staat is. Die beoordeling is nochtans belangrijk, nu algemeen geweten is dat er zich qua fysieke, emotionele en intellectuele rijpheid grote verschillen kunnen voordoen bij leeftijdsgenootjes (supra 56, nr. 89). Met de subjectieve benadering wordt daaraan tegemoet gekomen.502
Afdeling 3: Toekomstperspectieven 153. Vijf jaar na haar inwerkingtreding werd de WMO voor het eerst geëvalueerd. Uit die evaluatie bleek dat ze naar behoren functioneert en leidt tot betere toetsingen, wat de rechtszekerheid ten goede komt. Toch werden nog een aantal onvolkomenheden in de WMO vastgesteld. Deze evaluatie was dan ook de aanleiding voor een nieuw wetsvoorstel dat in 2008 werd ingediend ter wijziging van de WMO.503 Een belangrijke wijziging is dat voor het geneesmiddelenonderzoek opnieuw de mogelijkheid wordt voorzien om bij de CCMO administratief beroep aan te tekenen tegen het advies
498
M. DE DIE et al., “Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen” in B. SLUIJTERS et al. (eds.), Gezondheidsrecht: Tekst en Commentaar, Deventer, Kluwer, 2008, (1031) 1050. 499 Op welke wijze kan worden bepaald of en in hoeverre iemand in staat kan worden geacht tot een redelijke waardering van zijn belangen, wordt uitgelegd in de Handreiking voor de beoordeling van wilsbekwaamheid van 20 december 2006. Het is een leidraad die op verzoek van de Nederlandse minister van Volksgezondheid werd ontwikkeld en die een nuttig hulpmiddel hoopt te zijn voor de onderzoekers. Zie www.justitie.nl/images/Handreiking%20beoordeling%20wilsonbekwaamheid%20dec2006_tcm34-34470.pdf; M. DE DIE et al., “Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen” in B. SLUIJTERS et al. (eds.), Gezondheidsrecht: Tekst en Commentaar, Deventer, Kluwer, 2008, (1031) 1050. 500 L. BERGKAMP, Het proefdier mens, Alphen aan den Rijn, Samsom, 1988, 178-79; J. TER HEERDT, Het experiment beproefd. Een juridische analyse van medische experimenten met mensen, Antwerpen, Maklu, 2000, 222-24 en 226, nrs. 27779 en 282. 501 M. DE LOURDES LEVY et al., “Informed consent/assent in children. Statement of the Ethics Working Group of the Confederation of European Specialists in Paediatrics (CESP)”, Eur.J.Pediatr. 2003, Volume 162, Nummer 9, (629) 631; J. TER HEERDT, Het experiment beproefd. Een juridische analyse van medische experimenten met mensen, Antwerpen, Maklu, 2000, 222, nr. 277. 502 Cf. W.C. ROSSI, W. REYNOLDS en R.M. NELSON, “Child assent and parental permission in pediatric research”, Theor.Med.Bioeth. 2003, Volume 24, Nummer 2, (131) 143. 503 CCMO, Jaarverslag 2008, www.ccmo-online.nl/hipe/uploads/downloads_catc/ccmo-jaarverslag%202008.pdf, 38; M.C. PLOEM, “Tien jaar WMO: aandachtspunten voor de tweede evaluatie”, TvGR 2009, (418) 418; E.-B. VAN VEEN, “De implementatie van Richtlijn 2001/20/EC in Europa”, TvGR 2009, (457) 460.
100
van de METC. Daarnaast creëert het wetsvoorstel de mogelijkheid om het elektronisch indienen van stukken af te dwingen. Verder wordt voorgesteld om naast artsen ook andere onafhankelijke deskundigen aan te wijzen tot wie de proefpersonen zich kunnen wenden voor inlichtingen. Er wordt tevens een schorsingsbevoegdheid toegekend aan de CCMO met betrekking tot de positieve adviezen van de METC‟s.504 Een ander, ondertussen vertrouwd, debat stak bovendien opnieuw de kop op. Bij de totstandkoming van de WMO in 1998 meende de wetgever dat niet-therapeutisch onderzoek bij minderjarigen geoorloofd is indien het groepsgebonden is. De vraag rees of dit wel de juiste visie was en of een versoepeling van de bestaande regeling niet aangewezen was. Daartoe werd een commissie opgericht onder het voorzitterschap van JAAP DOEK. Op 26 november 2009 overhandigde de COMMISSIE DOEK haar advies aan de staatssecretaris van Volksgezondheid.505 In haar advies komt de COMMISSIE DOEK tot het besluit dat de WMO wel degelijk een aantal belemmeringen inhoudt voor niet-therapeutisch onderzoek bij minderjarigen.506 Een belangrijk knelpunt dat werd opgeworpen, betrof het door de WMO gemaakte onderscheid tussen therapeutisch en niet-therapeutisch onderzoek. Dit onderscheid tast de Nederlandse concurrentiepositie aan omdat de meeste andere lidstaten dit onderscheid niet maken en dus ook niet de voorwaarde stellen dat het niet-therapeutisch onderzoek slechts verwaarloosbare risico‟s en minimale bezwaren met zich mag meebrengen. Onderzoek met een niettherapeutisch doel dat niet aan deze vereiste beantwoordt, zal dan niet in Nederland, maar wel in een andere lidstaat plaatsvinden. Om het belang van onderzoek bij minderjarigen te benadrukken, stelt de COMMISSIE DOEK
bovendien voor om het „nee tenzij-principe‟ om te buigen tot het positiever luidende
„ja mits-uitgangspunt‟. Verder werpt de COMMISSIE DOEK op dat de WMO te weinig ruimte biedt voor de eigen mening van de minderjarige proefpersoon. Minderjarigen jonger dan twaalf jaar kunnen zich enkel verzetten tegen de ingreep. Omdat ook zij als rechtssubjecten moeten worden beschouwd, adviseert de COMMISSIE DOEK om meer rekening te houden met de wil van die minderjarigen, voor zover zij in staat zijn zich een oordeel te vormen over het onderzoek. Een laatste vermeldenswaardige wijziging die de COMMISSIE DOEK voorstelt, betreft een aanpassing van de proportionaliteitstoets ex artikel 3 WMO. Aangezien er zich bij minderjarigen grote verschillen voordoen op het vlak van fysieke, psychische en sociale ontwikkeling, kunnen de baten van het onderzoek verschillend zijn al naargelang de subgroep. De COMMISSIE DOEK acht het daarom zinvol om bij die afweging aandacht te hebben voor de subgroep waartoe de minderjarige behoort.507
504
CCMO, Jaarverslag 2008, www.ccmo-online.nl/hipe/uploads/downloads_catc/ccmo-jaarverslag%202008.pdf, 38. COMMISSIE DOEK, Advies medisch-wetenschappelijk onderzoek met kinderen, 26 november 2009, www.rijksoverheid.nl/bestanden/documenten-en-publicaties/kamerstukken/2009/11/26/advies-commissie-doek/pg2972788b.pdf. 506 CCMO, Jaarverslag 2009, www.ccmo-online.nl/hipe/uploads/downloads_catc/CCMO%20jaarverslag%202009.pdf, 26; M.C. PLOEM, “Tien jaar WMO: aandachtspunten voor de tweede evaluatie”, TvGR 2009, (418) 422. 507 COMMISSIE DOEK, Advies medisch-wetenschappelijk onderzoek met kinderen, 26 november 2009, www.rijksoverheid.nl/bestanden/documenten-en-publicaties/kamerstukken/2009/11/26/advies-commissie-doek/pg2972788b.pdf, 20 en 36-40. 505
101
Hopelijk kan het advies nog een aantal wijzigingen aan het huidige wetsvoorstel aanbrengen. Het is alvast een aanleiding voor een tweede, grondige herziening van de WMO, ruim tien jaar na haar inwerkingtreding.508
508
M.C. PLOEM, “Tien jaar WMO: aandachtspunten voor de tweede evaluatie”, TvGR 2009, (418) 422.
102
HOOFDSTUK 2: VERENIGDE STATEN
Afdeling 1: Geoorloofdheid
1.1 HET JURIDISCHE KADER VOOR GEOORLOOFDE EXPERIMENTEN BIJ MINDERJARIGEN 154. Hoewel de Code van Neurenberg en de Verklaring van Helsinki veel moreel gezag genoten, werden ze in de praktijk niet altijd gevolgd. Ze beperkten immers de vrijheid van de onderzoekers door strenge eisen te stellen aan experimenten. In de jaren zeventig werd het Amerikaanse volk opgeschrikt door de publicatie van experimenten die heel wat stof deden opwaaien.509 Een eerste ophefmakend experiment betrof het Tuskegee-schandaal uit 1932. Dit experiment werd in Texas uitgevoerd bij zwarte mannen die geen behandeling kregen tegen syfilis omdat de onderzoekers de langetermijneffecten van de ziekte wensten te bestuderen. Net zoals minderjarigen, was de zwarte populatie zeer kwetsbaar voor misbruik vanwege de onderzoekers.510 Het Willowbrook-experiment uit 1956 was eveneens ophefmakend. Dit experiment vond plaats in de Willowbrook State School in Staten Island, een instelling voor mentaal gehandicapte kinderen. De onderzoekers wensten een vaccin te ontwikkelen om hepatitis te voorkomen. Daartoe werden sommige kinderen opzettelijk besmet met het hepatitis-virus. Dat de ouders toestemming hadden gegeven, veranderde niets aan het immoreel karakter van het experiment.511 Men wist immers al sedert de Code van Neurenberg en de Verklaring van Helsinki dat het doel de middelen niet heiligt. Dit zijn slechts twee voorbeelden van experimenten die de grens van het toelaatbare kennelijk hadden overschreden. Het gevolg was dat de geoorloofdheid van experimenten in vraag werd gesteld. Voornamelijk de experimenten bij minderjarigen lokten een hevig debat uit. PAUL RAMSEY meende dat deze slechts geoorloofd waren indien ze een rechtstreeks voordeel opleverden voor de minderjarige proefpersoon en indien de ouders hun informed consent hadden gegeven. Experimenten met een indirect voordeel daarentegen waren enkel toegelaten indien de informed consent van de betrokken deelnemer werd verkregen, waaruit volgens RAMSEY volgde dat deze vorm van experimenten verboden was bij minderjarigen. RICHARD MCCORMICK daarentegen beklemtoonde de noodzaak van
509
L.F. ROSS, Children in medical research, Oxford, Clarendon Press, 2006, 13. A.R. FLEISCHMAN en L.K. COLLOGAN, “Research With Children” in E.J. EMANUEL et al. (eds.), The Oxford Textbook of Clinical Research Ethics, Oxford, Oxford University Press, 2008, (446) 448; V. JUNOD, Clinical drug trials: studying the safety and efficacy of new pharmaceuticals, Brussel, Bruylant, 2005, 27-28; J.D. MORENO en A. KRAVITT, “The Ethics of Pediatric Research” in G. MILLER (ed.), Pediatric Bioethics, Cambridge, Cambridge University Press, 2010, (54) 56. 511 A.S. DUNCAN en A.V. CAMPBELL, Moral dilemmas in medicine, Edinburgh, Churchill Livingstone, 1984, 147-48; A.R. FLEISCHMAN en L.K. COLLOGAN, “Research With Children” in E.J. EMANUEL et al. (eds.), The Oxford Textbook of Clinical Research Ethics, Oxford, Oxford University Press, 2008, (446) 448; V. JUNOD, Clinical drug trials: studying the safety and efficacy of new pharmaceuticals, Brussel, Bruylant, 2005, 377-78; E. KODISH, “Ethics and research with children: an introduction” in E. KODISH (ed.), Ethics and research with children, Oxford, Oxford University Press, 2005, (3) 5; L.F. ROSS, Children in medical research, Oxford, Clarendon Press, 2006, 13; R.M. VEACH, Case studies in medical ethics, Cambridge (Mass.), Harvard University, 1977, 274-77, nr. 87. 510
103
kinderresearch en was van oordeel dat de toestemming vanwege de ouders volstond op voorwaarde dat deze de wil van hun kind tot uitdrukking bracht. Bovendien meende MCCORMICK dat de ouders niet enkel konden toestemmen tot experimenten die hun kind zelf ten goede kwamen, maar ook tot experimenten zonder therapeutisch doel, op voorwaarde dat de risico‟s minimaal waren. MCCORMICK meende immers dat door toe te stemmen tot experimenten zonder rechtstreeks voordeel, het kind een altruïstische daad stelde ten voordele van de minderjarige bevolkingsgroep en dat het experiment op grond van die reden gerechtvaardigd was.512
155. Na de bekendmaking van de experimenten heerste onder de Amerikaanse bevolking grote onrust. Het leidde tot het bewustzijn dat er nood was aan bindende regels die duidelijke voorwaarden proclameren voor de geoorloofdheid van experimenten. Dit resulteerde in een golf van wetgeving gedurende de jaren zeventig en tachtig. In 1974 werd THE NATIONAL COMMISSION FOR THE PROTECTION OF SUBJECTS OF BIOMEDICAL AND BEHAVIORAL RESEARCH opgericht (hierna verkort NATIONAL COMMISSION). Haar voornaamste taak bestond erin een standpunt in te nemen over de ethische geoorloofdheid van niet-therapeutische experimenten bij minderjarigen. Drie jaar na haar oprichting maakte de NATIONAL COMMISSION haar rapport Research Involving Children bekend, waarin het debat grotendeels in het voordeel van MCCORMICK werd beslecht. De NATIONAL COMMISSION ging er vanuit dat kinderresearch noodzakelijk was om vooruitgang te boeken in de kindergeneeskunde en om kinderziektes op een doeltreffende wijze te bestrijden. Ze erkende evenwel, zoals verdedigd door RAMSEY, de kwetsbaarheid van de minderjarige populatie en deed daarom enkele aanbevelingen die bij experimenten in acht moesten worden genomen.513 In 1979 kwam het Belmont Report tot stand, één van de belangrijkste documenten betreffende kinderresearch in de Verenigde Staten. In het Belmont Report nam de NATIONAL COMMISSION een duidelijk standpunt in over experimenten met een indirect voordeel. De NATIONAL COMMISSION was van oordeel dat ook deze vorm van experimenten gerechtvaardigd is wegens het doel veilige en effectieve behandelingen voor kinderen te kunnen garanderen. Wel dienen minderjarige proefpersonen meer in bescherming te worden genomen omwille van hun handelingsonbekwaamheid. Daarom proclameert het Belmont Report vier fundamentele beginselen van medische ethiek waaraan ieder experiment moet voldoen (supra 43, nr. 70). Daarbij werd de nadruk gelegd op de plaatsvervangende
512
A.R. FLEISCHMAN en L.K. COLLOGAN, “Research With Children” in E.J. EMANUEL et al. (eds.), The Oxford Textbook of Clinical Research Ethics, Oxford, Oxford University Press, 2008, (446) 448-49; E. KODISH, “Ethics and research with children: an introduction” in E. KODISH (ed.), Ethics and research with children, Oxford, Oxford University Press, 2005, (3) 5-6; J.D. MORENO en A. KRAVITT, “The Ethics of Pediatric Research” in G. MILLER (ed.), Pediatric Bioethics, Cambridge, Cambridge University Press, 2010, (54) 56-57; L.F. ROSS, Children in medical research, Oxford, Clarendon Press, 2006, 1721. 513 A.R. FLEISCHMAN en L.K. COLLOGAN, “Research With Children” in E.J. EMANUEL et al. (eds.), The Oxford Textbook of Clinical Research Ethics, Oxford, Oxford University Press, 2008, (446) 449; L.F. ROSS, Children in medical research, Oxford, Clarendon Press, 2006, 23-24.
104
informed consent door de ouders en op de minimale risico‟s waaraan minderjarigen slechts mogen worden blootgesteld.514
THE DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES (hierna verkort HHS) vaardigde in 1981 een tweede document uit dat tot op vandaag van onschatbare waarde is voor experimenten: Policy for Protection of Human Research Subjects. Dit document werd in 1991 grondig herzien en maakt sindsdien deel uit van de Code of Federal Regulations (hierna verkort CFR).515 De federale regels inzake experimenten met mensen liggen vervat in titel 45, deel 46 van de CFR516 dat op zijn beurt wordt onderverdeeld in vijf subparts (A-B-C-D-E). Subpart A omvat de Policy for Protection of Human Research Subjects en staat vandaag bekend als de Common Rule. Het proclameert de voorwaarden waaraan door de federale overheid uitgevoerde of ondersteunde experimenten moeten voldoen (infra 110, nr. 161). Subpart D voorziet in bijzondere beschermingsvoorwaarden voor minderjarige deelnemers en is geïnspireerd door het Belmont Report (infra 107, nr. 157). Subpart E ten slotte handelt over de institutional review boards die belast zijn met de toetsing van de onderzoeksprotocollen (infra 109, nr. 159).517 518
156. Eind jaren negentig kwam men tot het besef dat, ten gevolge van al deze regels ter bescherming van minderjarige proefpersonen, er nauwelijks nog geneesmiddelenonderzoek bij minderjarigen plaatsvond.519 In de wetenschappelijke literatuur sprak men over minderjarigen als „therapeutic
514
P.S. APPELBAUM et al., Informed consent: legal theory and clinical practice, New York, Oxford University Press, 1987, 22; A.R. FLEISCHMAN en L.K. COLLOGAN, “Research With Children” in E.J. EMANUEL et al. (eds.), The Oxford Textbook of Clinical Research Ethics, Oxford, Oxford University Press, 2008, (446) 449-50; K. GETZ en D. BORFITZ, Informed consent: the costumer’s guide to the risks and benefits of volunteering for clinical trials, Boston (Mass.), Centerwatch, 2002, 103-04; E. KODISH, “Ethics and research with children: an introduction” in E. KODISH (ed.), Ethics and research with children, Oxford, Oxford University Press, 2005, (3) 8-9; J.D. MORENO en A. KRAVITT, “The Ethics of Pediatric Research” in G. MILLER (ed.), Pediatric Bioethics, Cambridge, Cambridge University Press, 2010, (54) 57. Zie ook THE NATIONAL COMMISSION FOR THE PROTECTION OF HUMAN SUBJECTS OF BIOMEDIAL AND BEHAVIORAL RESEARCH, The Belmont Report: Ethical Principles and Guidelines for the protection of human subjects of research, http://ohsr.od.nih.gov/guidelines/belmont.html. 515 De CFR codificeert alle regels die door de verschillende departementen van de federale regering zijn gepubliceerd in het Federal Register en is onderverdeeld in vijftig titels die uiteenlopende materies behelzen. De titels worden op hun beurt ingedeeld in hoofdstukken en verdere onderverdelingen. De CFR is te consulteren op www.gpoaccess.gov/cfr/. Het Federal Register is het officiële document voor de bekendmaking van wetsvoorstellen, nieuwe wetgeving en mededelingen vanwege de verschillende departementen van de federale regering. Zie www.gpoaccess.gov/fr/index.html. 516 Titel 45 behelst alle federale wetgeving over volksgezondheid. Deel 46 heeft betrekking op de bescherming van de proefpersonen bij experimenten. De gebruikelijke verwijzing ernaar is 45 CFR 46. 517 De subparts B en C zijn niet relevant voor deze bijdrage. Subpart B voorziet in extra bescherming voor onderzoek bij zwangere vrouwen, foetussen en pasgeborenen. Subpart C legt bijkomende beschermingsmaatregelen op voor experimenten bij gevangenen. 518 A.R. FLEISCHMAN en L.K. COLLOGAN, “Research With Children” in E.J. EMANUEL et al. (eds.), The Oxford Textbook of Clinical Research Ethics, Oxford, Oxford University Press, 2008, (446) 449-50; J.D. MORENO en A. KRAVITT, “The Ethics of Pediatric Research” in G. MILLER (ed.), Pediatric Bioethics, Cambridge, Cambridge University Press, 2010, (54) 57; L.F. ROSS, Children in medical research, Oxford, Clarendon Press, 2006, 23 en 63. 519 A.R. FLEISCHMAN en L.K. COLLOGAN, “Research With Children” in E.J. EMANUEL et al. (eds.), The Oxford Textbook of Clinical Research Ethics, Oxford, Oxford University Press, 2008, (446) 450; L.F. ROSS, Children in medical research, Oxford, Clarendon Press, 2006, 12 en 24.
105
orphans‟.520 Immers, indien er geen geneesmiddelenonderzoek bij minderjarigen werd uitgevoerd, was het ook onmogelijk om innovatieve behandelingen te ontwikkelen. Daarom ondernam THE FOOD AND DRUG ADMINISTRATION (hierna verkort FDA) een succesvolle poging om de farmaceutische industrie te stimuleren tot meer kinderresearch. De FDA lanceerde aanvankelijk de Pediatric Rule die evenwel niet werd uitgevoerd wegens het grote succes van de Modernization Act. De Modernization Act ging eveneens uit van de FDA en werd in 1997 door het CONGRESS521 aangenomen. Deze wet kende een marktexclusiviteit van zes maanden toe aan de ondernemingen die onderzoek deden naar pediatrische geneesmiddelen. De Modernization Act werd opgevolgd door de Best Pharmaceuticals for Children Act uit 2002 waarin de farmaceutische ondernemingen niet enkel werden aangezet tot het onderzoek naar geneesmiddelen voor minderjarigen door hen een langere marktexclusiviteit toe te kennen, maar ook tot het delen van hun onderzoeksresultaten. Bovendien werd aan het INSTITUTE OF MEDICINE (hierna verkort IOM) gevraagd onderzoek te voeren naar de bestaande beschermingsmaatregelen voor minderjarige proefpersonen. In 2004 bracht het IOM een rapport uit met zijn bevindingen, The Ethical Conduct of Clinical Research Involving Children (infra 107 en 111, nrs. 157 en 162). In 2003 ten slotte volgde de Pediatric Research Equity Act betreffende het onderzoek naar het pediatrisch gebruik van nieuwe geneesmiddelen, beter gekend onder zijn vroegere benaming Pediatric Rule. Met de Pediatric Research Equity Act werd bijgevolg nog uitvoering gegeven aan de Pediatric Rule uit 1997.522 Hoewel in al deze wetten het geneesmiddelenonderzoek bij minderjarigen sterk werd gepromoot, werd er niet geraakt aan de bestaande beschermingsmaatregelen.523 Naar het Amerikaanse voorbeeld vaardigde de EUROPESE UNIE in 2006 een verordening uit die tot doel had om ook in Europa het pediatrisch geneesmiddelenonderzoek te stimuleren (supra 47, nr. 74). 520
K. HOPPU, “Paediatric clinical pharmacology - at the beginning of a new era”, Eur.J.Clin.Pharmacol. 2008, Volume 64, Nummer 2, (201) 202; R. KURZ en D. GILL, “Practical and Ethical Issues in Pediatric Clinical Trials”, Applied Clinical Trials Online (1 september 2003 online gepubliceerd), http://appliedclinicaltrialsonline.findpharma.com/appliedclinicaltrials/Patient%2FSubject+Recruitment/Practical-and-EthicalIssues-in-PediatricClinical/ArticleStandard/Article/detail/79923?contextCategoryId=44906&searchString=paediatric%20clinical%20trials, 1; D. NEUBAUER et al., “Ethical Challenges of Clinical Research in Children. Protection from Risks vs. Access to Benefits” in K. ROSE en J.N. VAN DEN ANKER (eds.), Guide to Paediatric Clinical Research, Basel, Karger, 2007, (38) 39; L.F. ROSS, Children in medical research, Oxford, Clarendon Press, 2006, 12. 521 I.e. het Amerikaanse federale parlement. 522 PH. AUBY, “Pharmaceutical research in paediatric populations and the new EU Paediatric Legislation: an industry perspective”, Child Adolesc. Psychiatry Ment. Health 2008, Volume 2, Nummer 1, (38) 38; S. CONROY, “Unlicensed and Off-Label Drug Use. Issues and Recommendations”, Pediatr.Drugs 2002, Volume 4, Nummer 6, (353) 357; J. DUNNE, “The European Regulation on medicines for paediatric use”, Paediatr.Respir.Rev. 2007, Volume 8, Nummer 2, (177) 178; T.B. ERNEST, D.P. ELDER, L.G. MARTINI, M. ROBERTS en J.L. FORD, “Developing paediatric medicines: identifying the needs and recognizing the challenges”, J.Pharm.Pharmacol. 2007, Volume 59, Nummer 8, (1043) 1047; A.R. FLEISCHMAN en L.K. COLLOGAN, “Research With Children” in E.J. EMANUEL et al. (eds.), The Oxford Textbook of Clinical Research Ethics, Oxford, Oxford University Press, 2008, (446) 450; K. GETZ en D. BORFITZ, Informed consent: the costumer’s guide to the risks and benefits of volunteering for clinical trials, Boston (Mass.), Centerwatch, 2002, 123; V. JUNOD, Clinical drug trials: studying the safety and efficacy of new pharmaceuticals, Brussel, Bruylant, 2005, 379-80; E. KODISH, “Ethics and research with children: an introduction” in E. KODISH (ed.), Ethics and research with children, Oxford, Oxford University Press, 2005, (3) 6; L.F. ROSS, Children in medical research, Oxford, Clarendon Press, 2006, 25-27 en 63-64. 523 A.R. FLEISCHMAN en L.K. COLLOGAN, “Research With Children” in E.J. EMANUEL et al. (eds.), The Oxford Textbook of Clinical Research Ethics, Oxford, Oxford University Press, 2008, (446) 450; L.F. ROSS, Children in medical research, Oxford, Clarendon Press, 2006, 27-28.
106
1.2 HET RISICO ALS DETERMINANT VOOR EEN GEOORLOOFD EXPERIMENT 157. Hoe de geoorloofdheid van experimenten bij minderjarigen wordt bepaald, wordt verduidelijkt in subpart D. Daarin worden vier categorieën van experimenten onderscheiden, al naargelang de grootte van het risico. Vooreerst zijn er de experimenten die hoogstens minimale risico‟s met zich meebrengen. Deze experimenten zijn toegelaten ongeacht ze een rechtstreeks dan wel een onrechtstreeks voordeel inhouden voor de minderjarige proefpersoon. Risico‟s zijn minimaal indien de waarschijnlijkheid alsook de pijn en het ongemak niet groter zijn dan de risico‟s die verbonden zijn aan het dagelijkse leven of routine-onderzoeken.524 Niettemin werd deze definitie fel bekritiseerd en gaf ze aanleiding tot uiteenlopende interpretaties. In zijn rapport wenste het IOM dan ook klaarheid te scheppen over het begrip „minimal risk‟. Eerst verklaart het IOM wat er onder „risk‟ verstaan moet worden: het is een ruim begrip dat zowel de pijn, de ongemakken, maar ook de verlegenheid en de eventuele inbreuken op de privacy en de vertrouwelijkheid omvat. „Minimal risk‟ wordt dan omschreven als de risico‟s die verbonden zijn aan de dagelijkse activiteiten van een normaal, gemiddeld en gezond kind. Bijgevolg worden de grotere risico‟s, die op regelmatige basis worden ervaren door zieke kinderen of waaraan kinderen dagelijks worden blootgesteld omwille van de sociale omstandigheden waarin ze leven, uitgesloten. De definitie van „minimal risk‟ laat eveneens toe een onderscheid te maken tussen de risico‟s verbonden aan de dagelijkse activiteiten van een bepaalde leeftijdscategorie. De dagelijkse risico‟s waaraan pasgeborenen worden blootgesteld zullen immers van een heel andere orde zijn dan de risico‟s verbonden aan de dagelijkse bezigheden van een doorsnee tiener, zoals schoolgaan, sporten, met de fiets of de auto rijden. Dit betekent dus dat de risico‟s, verbonden aan een experiment, voor jonge kinderen groter dan minimaal kunnen zijn, terwijl ze voor oudere kinderen tot het dagelijkse leven behoren en daarom slechts minimaal zijn. Onder het begrip „minimal risk‟ vallen ten slotte nog de ervaringen van normale, gemiddelde en gezonde kinderen bij routine-onderzoeken, zoals het invullen van vragenlijsten of het afnemen van bloed.525
Vervolgens zijn ook experimenten waaraan meer dan een minimaal risico verbonden is, geoorloofd voor zover ze de minderjarige proefpersoon een rechtstreeks voordeel opleveren. De klinische zorgen of de vergoeding die men ontvangt kunnen evenwel niet worden begrepen onder het rechtstreeks voordeel. Het „rechtstreeks voordeel‟ wordt immers eng opgevat: slechts het therapeutisch nut van het experiment voor de betrokken deelnemer wordt ermee bedoeld.
524
45 CFR 46.102 (i). Cf. de verwaarloosbare risico‟s ex artikel 4 WMO (supra 92, nr. 143). 45 CFR 46.404; L.K. COLLOGAN en A.R. FLEISCHMAN, “Adolescent Research and Parental Permission” in E. KODISH (ed.), Ethics and research with children, Oxford, Oxford University Press, 2005, (77) 88; A.R. FLEISCHMAN en L.K. COLLOGAN, “Research With Children” in E.J. EMANUEL et al. (eds.), The Oxford Textbook of Clinical Research Ethics, Oxford, Oxford University Press, 2008, (446) 450 en 452; K. GETZ en D. BORFITZ, Informed consent: the costumer’s guide to the risks and benefits of volunteering for clinical trials, Boston (Mass.), Centerwatch, 2002, 126; E. JACKSON, Medical Law: text, cases and materials, Oxford, Oxford University Press, 2006, 497; J.D. MORENO en A. KRAVITT, “The Ethics of Pediatric Research” in G. MILLER (ed.), Pediatric Bioethics, Cambridge, Cambridge University Press, 2010, (54) 58; L.F. ROSS, Children, families and health care decision-making, Oxford, Clarendon Press, 1998, 82. 525
107
Dat het experiment een rechtstreeks voordeel inhoudt, volstaat echter niet. De institutional review boards (infra 109, nr. 159) dienen de voordelen zorgvuldig af te wegen tegenover de risico‟s. Enkel indien de voordelen zwaarder doorwegen dan de risico‟s en deze risk-benefit ratio minstens even gunstig is als een alternatieve behandeling, is het experiment geoorloofd.526 Het IOM meende in zijn rapport dat het ook hier weer een feitenkwestie betreft en dat er bij het beoordelen van het „direct benefit‟ rekening moet worden gehouden met de alternatieve oplossingen. Zo kan een minderjarige die terminaal ziek is slechts kiezen tussen palliatieve zorg of deelname aan een fase I geneesmiddelenonderzoek, in de hoop op een laatste remedie. Het IOM argumenteert dat voor die minderjarige het fase I onderzoek wel een rechtstreeks voordeel kan opleveren, terwijl dat voor kinderen die niet terminaal ziek zijn niet het geval zou zijn.527
Experimenten waaraan meer dan een minimaal risico verbonden is, maar die geen rechtstreeks voordeel opleveren voor de minderjarige proefpersoon, zijn slechts onder strikte voorwaarden geoorloofd. Vooreerst mag het experiment slechts „a minor increase over minimal risk‟ inhouden. Dit betekent dat enkel een geringe toename ten opzichte van een minimaal risico wordt toegelaten. Daarenboven dient het experiment ervaringen weer te geven die voor de minderjarige deelnemers redelijkerwijs vergelijkbaar zijn met hun ervaringen inherent aan hun eigenlijke of verwachte medische, psychologische, sociale of opvoedkundige situaties. Ten slotte moet het experiment veralgemeende kennis kunnen voortbrengen die van groot belang is voor het begrijpen of het verbeteren van de kwaal of de ziekte („disorder or condition‟).528 Het IOM stelde dat „disorder or condition‟ zeer eng kan worden geïnterpreteerd in die zin dat enkel minderjarigen met een ziekte kunnen deelnemen, maar ook zeer ruim zodat ook sociaal of economisch benadeelde minderjarigen kunnen deelnemen. Het IOM heeft uiteindelijk gekozen voor een middenweg door ook minderjarigen die het risico lopen op een ziekte of een aandoening onder het toepassingsgebied van het begrip „disorder or condition‟ te brengen. Hieruit volgt dat volgens het IOM minderjarigen die een ziekte of een aandoening hebben alsook minderjarigen die het risico lopen op een ziekte of een aandoening, mogen worden blootgesteld aan grotere risico‟s dan gezonde kinderen.529
158. Het komt toe aan de institutional review boards om de geoorloofdheid van experimenten te beoordelen (infra 109, nr. 159). Indien het experiment niet onder één van de drie categorieën kan worden ondergebracht, moet de institutional review board het experiment afkeuren wegens de te grote 526
45 CFR 46.405; A.R. FLEISCHMAN en L.K. COLLOGAN, “Research With Children” in E.J. EMANUEL et al. (eds.), The Oxford Textbook of Clinical Research Ethics, Oxford, Oxford University Press, 2008, (446) 452; L.F. ROSS, Children, families and health care decision-making, Oxford, Clarendon Press, 1998, 82. 527 Zie L.F. ROSS, Children in medical research, Oxford, Clarendon Press, 2006, 67. 528 45 CFR 46.406; A.R. FLEISCHMAN en L.K. COLLOGAN, “Research With Children” in E.J. EMANUEL et al. (eds.), The Oxford Textbook of Clinical Research Ethics, Oxford, Oxford University Press, 2008, (446) 452-53; L.F. ROSS, Children, families and health care decision-making, Oxford, Clarendon Press, 1998, 82. 529 Zie L.F. ROSS, Children in medical research, Oxford, Clarendon Press, 2006, 68-69.
108
risico‟s die het met zich meebrengt. De federale wetgever heeft evenwel bepaald dat sommige van die experimenten toch geoorloofd zijn indien ze “a reasonable opportunity to further the understanding, prevention, or alleviation of a serious problem affecting the health or welfare of children” kunnen verschaffen.530 Deze experimenten mogen niet door een institutional review board worden beoordeeld, maar worden op federaal niveau onderzocht door het secretariaat van het HHS. Het is vreemd dat de wetgever voor deze experimenten een minder strenge voorwaarde stelt dan voor de experimenten onder 45 CFR 46.406.531 Het IOM verklaart deze versoepeling omdat de procedure ex 45 CFR 46.407 slechts bedoeld is voor uitzonderlijke situaties en experimenten met een groot belang.532 Ongeacht de categorie waartoe het experiment behoort, dienen de risico‟s zoveel mogelijk te worden gereduceerd. Daarop wordt eveneens controle uitgeoefend door de institutional review boards.533
Afdeling 2: Toestemming
2.1 TOESTEMMING OP INSTITUTIONEEL VLAK 159. Net zoals in ons land het onderzoeksprotocol voorafgaand aan het experiment ter goedkeuring moet worden overgemaakt aan het ethisch comité, dient dit ook in de Verenigde Staten te gebeuren. Daar zijn het de institutional review boards (hierna verkort IRB‟s) die het advies moeten uitbrengen.534
160. De idee om onderzoeksprotocollen te onderwerpen aan een toetsing door een onafhankelijke instantie vindt zijn oorsprong in een federale wet uit 1953. De toetsing werd aanvankelijk enkel voorzien voor experimenten die werden uitgevoerd in het klinisch centrum van de NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH (hierna verkort NIH).535 In 1966 werd het toepassingsgebied verruimd tot alle experimenten op de menselijke persoon die financieel werden ondersteund door het HHS. Voortaan moesten de instellingen die met overheidssteun experimenten uitvoerden, beschikken over een IRB die
530
45 CFR 46.407 (a); A.R. FLEISCHMAN en L.K. COLLOGAN, “Research With Children” in E.J. EMANUEL et al. (eds.), The Oxford Textbook of Clinical Research Ethics, Oxford, Oxford University Press, 2008, (446) 453; L.F. ROSS, Children, families and health care decision-making, Oxford, Clarendon Press, 1998, 82. 531 45 CFR 46.406 (c) vereist immers: “The intervention or procedure is likely to yield generalizable knowledge about the subjects' disorder or condition which is of vital importance for the understanding or amelioration of the subjects' disorder or condition”. 532 Zie L.F. ROSS, Children in medical research, Oxford, Clarendon Press, 2006, 69-70. 533 45 CFR 46.111. 534 T.L. CHAMBERS en R. KURZ, “Ethical overview of paediatric research and practice in Europe from the Ethical Working Group of the Confederation of European Specialists in Paediatrics (CESP)”, Eur.J.Pediatr. 1999, Volume 158, Nummer 7, (537) 537; V. JUNOD, Clinical drug trials: studying the safety and efficacy of new pharmaceuticals, Brussel, Bruylant, 2005, 34, voetnoot 259. 535 L.F. ROSS, Children, families and health care decision-making, Oxford, Clarendon Press, 1998, 105, voetnoot 34.
109
de geoorloofdheid van de experimenten diende na te gaan.536 Deze vereiste bestaat vandaag nog steeds. Dit betekent dat elke instelling die experimenten wenst uit te voeren, die onder het toepassingsgebied van 45 CFR 46 vallen, een IRB moet oprichten.537 Enkele experimenten zijn wel vrijgesteld van de verplichte voorafgaande beoordeling door een IRB.538
161. Het uiteindelijke advies van de IRB kan positief of negatief zijn. De IRB kan ook aanpassingen aan het onderzoeksprotocol voorstellen met het oog op de goedkeuring ervan. Indien zijn oordeel negatief is, dient de IRB zijn weigering te motiveren. Enkel indien cumulatief voldaan is aan de voorwaarden ex 45 CFR 46.111, zal de IRB het onderzoeksprotocol goedkeuren. Ook gedurende het experiment moet de IRB nagaan of het experiment nog steeds beantwoordt aan alle wettelijke vereisten uit de Common Rule.539 Zo moet de IRB er in de eerste plaats op toezien dat de risico‟s waaraan de deelnemer wordt blootgesteld, geminimaliseerd zijn. Verder dienen de verzamelde gegevens vertrouwelijk te worden behandeld en ziet de IRB waakzaam toe op de selectie van de proefpersonen, zeker indien er kwetsbare bevolkingsgroepen bij het experiment worden betrokken. De cruciale voorwaarden van de informed consent (infra 112, nr. 166) en de evenredigheidstoets ontbreken ook hier niet. Ten slotte moet het onderzoeksprotocol in bijkomende bescherming voorzien voor personen die kwetsbaar zijn voor beïnvloeding.540
Deze voorwaarden gelden slechts voor experimenten die worden uitgevoerd, gefinancierd of op een andere wijze worden gesteund door het HHS. Voor research zonder staatssteun heeft de FDA gelijkaardige voorwaarden uitgewerkt die evenwel enkel gelden voor geneesmiddelenonderzoek en experimenten met medische hulpmiddelen.541 Reeds in 1971 vereiste ook de FDA een toetsing van het onderzoeksprotocol door een IRB. Soms zijn zowel de FDA-guidelines als de Common Rule van toepassing, wanneer het een geneesmiddelenonderzoek betreft dat wordt gefinancierd door het HSS. Bovendien wordt de Common Rule vaak toegepast door onderzoekscentra die geen overheidssteun ontvangen. Experimenten die
536
P.S. APPELBAUM et al., Informed consent: legal theory and clinical practice, New York, Oxford University Press, 1987, 221; L.F. ROSS, Children, families and health care decision-making, Oxford, Clarendon Press, 1998, 106, voetnoot 34. 537 De experimenten die door federale instellingen worden uitgevoerd, vinden meestal plaats onder leiding van de NIH. Zie V. JUNOD, Clinical drug trials: studying the safety and efficacy of new pharmaceuticals, Brussel, Bruylant, 2005, 32. 538 Het betreft voornamelijk gedragswetenschappelijke en sociale experimenten. Zie 45 CFR 46.101 (b); P.S. APPELBAUM et al., Informed consent: legal theory and clinical practice, New York, Oxford University Press, 1987, 222-23; L.F. ROSS, Children in medical research, Oxford, Clarendon Press, 2006, 65. 539 45 CFR 46.109; K. GETZ en D. BORFITZ, Informed consent: the costumer’s guide to the risks and benefits of volunteering for clinical trials, Boston (Mass.), Centerwatch, 2002, 104. 540 Zie ook A.R. FLEISCHMAN en L.K. COLLOGAN, “Research With Children” in E.J. EMANUEL et al. (eds.), The Oxford Textbook of Clinical Research Ethics, Oxford, Oxford University Press, 2008, (446) 449; L.F. ROSS, Children in medical research, Oxford, Clarendon Press, 2006, 23-24 en 65-66. 541 Deze zijn te consulteren op www.fda.gov/ScienceResearch/SpecialTopics/RunningClinicalTrials/ucm155713.htm. Zie ook V. JUNOD, Clinical drug trials: studying the safety and efficacy of new pharmaceuticals, Brussel, Bruylant, 2005, 34; L.F. ROSS, Children in medical research, Oxford, Clarendon Press, 2006, 63.
110
noch onder de FDA-reglementering noch onder de Common Rule vallen, worden beheerst door de regelgeving van de deelstaten.542
162. Het IOM deed in haar rapport van 2004 (supra 106, nr. 156) enkele aanbevelingen gericht tot de IRB‟s om tot een betere beoordeling van kinderresearch te komen. Het IOM stelde vooreerst vast dat de meeste IRB‟s over onvoldoende expertise beschikten inzake experimenten bij minderjarigen. Een betere opleiding van de leden werd dan ook sterk aanbevolen. Die opleiding zou bovendien de verantwoordelijkheden van de IRB‟s moeten aanscherpen en een uniforme werking van de IRB‟s bewerkstelligen. In Nederland is die uniforme werkwijze wel mogelijk, omdat men daar vertrekt van een gedecentraliseerd systeem waarbij de lokale METC‟s verantwoording verschuldigd zijn aan een centrale commissie. Die centrale commissie bepaalt op welke wijze de METC‟s hun taken moeten uitoefenen en waarborgt zo uniformiteit in de beoordeling (supra 96, nr. 148). Dit leidt tot meer rechtszekerheid en vertrouwen van de burger. In landen zoals België en de Verenigde Staten is het veel moeilijker om tot die uniformiteit te komen, bij gebrek aan een centrale opvolging. Toch wordt er ook in deze landen vanwege de federale overheid gestreefd naar een transparante en uniforme werking van de toetsingsinstanties. In België trachten de adviezen van het RCBE en de ministeriële omzendbrieven daartoe bij te dragen. In de Verenigde Staten werd een samenwerking op touw gezet tussen THE OFFICE FOR HUMAN RESEARCH PROTECTIONS binnen het HHS (hierna verkort OHRP) en THE OFFICE OF GOOD CLINICAL PRACTICE (hierna verkort OGCP) binnen de FDA. Deze samenwerking dient een coherent beleid inzake klinische experimenten te verzekeren.543 Een tweede aanbeveling van het IOM betrof het evalueren van de bestaande beoordelingscriteria met het oog op een efficiëntere werking van de IRB‟s.544
163. De instellingen waar experimenten plaatsvinden die worden geleid of gefinancierd door het HHS, moeten beschikken over een federalwide assurance (FWA) om hun experimenten effectief te kunnen uitvoeren. Daartoe dienen zij een schriftelijke aanvraag in te dienen bij het OHRP545 waarin ze beloven de regels ex 45 CFR 46 te zullen naleven. In de FWA wordt dan aangeduid welke IRB binnen de instelling bevoegd is voor het beoordelen van de onderzoeksprotocollen. Vooraleer de IRB evenwel in de FWA kan worden aangewezen, moet deze reeds geregistreerd staan bij het OHRP. Op welke wijze
542
V. JUNOD, Clinical drug trials: studying the safety and efficacy of new pharmaceuticals, Brussel, Bruylant, 2005, 32-34. K. GETZ en D. BORFITZ, Informed consent: the costumer’s guide to the risks and benefits of volunteering for clinical trials, Boston (Mass.), Centerwatch, 2002, 117. 544 A.R. FLEISCHMAN en L.K. COLLOGAN, “Research With Children” in E.J. EMANUEL et al. (eds.), The Oxford Textbook of Clinical Research Ethics, Oxford, Oxford University Press, 2008, (446) 458; L.F. ROSS, Children in medical research, Oxford, Clarendon Press, 2006, 66. 545 Het OHRP maakt deel uit van het HHS en ziet toe op de bescherming van de rechten en het welzijn van de proefpersonen. Het OHRP gaat dus na of de instellingen die met federale steun onderzoek voeren dit conform 45 CFR 46 doen. Om de IRB‟s te helpen bij hun taken, verschaft het OHRP uitleg over de federale wetgeving en vaardigt het richtlijnen uit. Het OHRP biedt ook opleidingen aan en verstrekt adviezen. Op die manier wenst het tot een uniforme toepassing van 45 CFR 46 te komen. Zie www.hhs.gov/ohrp/about/ohrpfactsheet.htm. 543
111
dit dient te gebeuren alsook welke informatie ter registratie moet worden voorgelegd, wordt behandeld in subpart E. De registratie geldt voor een periode van drie jaar.546 164. Een IRB moet ten minste zes leden tellen. Aanvankelijk waren de IRB‟s slechts samengesteld uit wetenschappers en artsen. Later legde het HHS een meer gevarieerde samenstelling op om een correcte beoordeling van het onderzoeksprotocol te garanderen. Naast artsen en wetenschappers werd ook de aanwezigheid van personen met een andere professionele en culturele achtergrond vereist.547 Bij experimenten spelen immers niet enkel medisch-wetenschappelijke belangen een rol, maar ook psychologische, sociale, juridische en ethische factoren. Indien de instelling vaak experimenten uitvoert
met
kwetsbare
bevolkingsgroepen,
moet
de
IRB
worden
bijgestaan
door
ervaringsdeskundigen.548 Bovendien bepaalt 45 CFR 46.107 (f) dat de IRB inzake materies waar hij onvoldoende kennis over heeft, experts kan uitnodigen om een professionele besluitvorming te waarborgen. Ten slotte mogen de leden van de IRB geen band hebben met het te beoordelen experiment. Indien dit toch het geval is, mag het desbetreffende lid niet deelnemen aan de beraadslaging.549 165. Op de werking van de IRB‟s wordt toegezien door de FDA en het OHRP. Zij beschikken over inspecteurs die regelmatig worden uitgestuurd naar de onderzoekscentra om zich ervan te vergewissen dat het onderzoeksprotocol wel degelijk wordt nageleefd door de opdrachtgever en de onderzoeker.550
2.2 TOESTEMMING VOOR EXPERIMENTEN BIJ MINDERJARIGEN
2.2.1 De parental permission 166. Zoals reeds werd benadrukt (supra 104, nr. 155), is de informed consent een noodzakelijke voorwaarde voor de geoorloofdheid van experimenten. Subpart A van de CFR licht deze voorwaarde zeer uitgebreid toe.551 De informed consent moet vooreerst worden verkregen van de deelnemer zelf of van diens wettelijke vertegenwoordiger. Verder wordt bepaald welke informatie precies moet worden meegegeven in een begrijpelijke taal. Daarbij wordt een onderscheid gemaakt tussen enerzijds de
546
45 CFR 46.503. 45 CFR 46.107; P.S. APPELBAUM et al., Informed consent: legal theory and clinical practice, New York, Oxford University Press, 1987, 221-22; L.F. ROSS, Children, families and health care decision-making, Oxford, Clarendon Press, 1998, 106, voetnoot 34. 548 45 CFR 46.107 (a). 549 45 CFR 46.107 (e). 550 K. GETZ en D. BORFITZ, Informed consent: the costumer’s guide to the risks and benefits of volunteering for clinical trials, Boston (Mass.), Centerwatch, 2002, 105. 551 45 CFR 46.116. 547
112
inlichtingen die sowieso moeten worden verschaft en anderzijds de facultatieve inlichtingen.552 In de Verenigde Staten is het gebruikelijk om in het toestemmingsformulier ook de inlichtingen op te nemen. In ons land worden daarentegen meestal twee aparte formulieren opgemaakt om het verschil tussen de informatie en de toestemming te benadrukken (supra 68, nr. 107).553 Op de naleving van de informed consent wordt zowel vóór als gedurende het experiment toegezien door de IRB‟s.554
167. Ook in de Verenigde Staten werd een plaatsvervangende toestemming voorzien om deelname van minderjarigen aan experimenten mogelijk te maken. De regel is dat de ouders moeten toestemmen tot het experiment: zij moeten hun parental permission geven. Met dit begrip wenste de Amerikaanse wetgever het onderscheid te benadrukken met de informed consent. Permission houdt in dat wordt toegestemd tot deelname van een derde persoon, terwijl de consent het akkoord tot eigen deelname betreft.555 Dit onderscheid is bij ons onbekend: de ouderlijke toestemming tot deelname van hun kind aan een experiment valt ook onder de noemer informed consent (supra 79, nr. 122). 168. De indeling van de experimenten volgens de eraan verbonden risico‟s en voordelen in subpart D bepaalt niet enkel de geoorloofdheid van het experiment (supra 107, nr. 157), maar ook wie toestemming moet geven. Voor de eerste twee categorieën van experimenten volstaat de toestemming van één ouder, terwijl voor de andere categorieën, die grotere risico‟s inhouden, beide ouders moeten toestemmen. Indien één ouder overleden, onbekend, onbekwaam of „niet redelijkerwijs‟ beschikbaar is, volstaat evenwel de permission van de andere ouder.556
LAINIE FRIEDMAN ROSS meent dat de permission van beide ouders niet altijd een bijkomende bescherming inhoudt voor de minderjarige deelnemer en dat dit criterium bijgevolg achterhaald is. Minderjarigen worden immers almaar vaker opgevoed door slechts één ouder, gelet op de toename van het aantal ongehuwde moeders en het aantal echtscheidingen. ROSS pleit daarom voor een permission door enkel de ouder die het ouderlijk gezag uitoefent en dit voor alle categorieën van experimenten. De vereiste dat beide ouders moeten toestemmen, brengt namelijk in de praktijk vaak moeilijkheden met zich mee. Zo is het denkbaar dat de ouder die het ouderlijk gezag over het kind uitoefent er niet de behoefte toe voelt de andere ouder te contacteren, die niet de zorgen van het kind op zich neemt.
552
P.S. APPELBAUM et al., Informed consent: legal theory and clinical practice, New York, Oxford University Press, 1987, 224; T. SMITH, Ethics in medical research: a handbook of good practice, Cambridge, Cambridge University Press, 1999, 5960. 553 45 CFR 46.117; P.S. APPELBAUM et al., Informed consent: legal theory and clinical practice, New York, Oxford University Press, 1987, 225; T. SMITH, Ethics in medical research: a handbook of good practice, Cambridge, Cambridge University Press, 1999, 78. 554 45 CFR 46.109. 555 L.F. ROSS, Children in medical research, Oxford, Clarendon Press, 2006, 87. 556 45 CFR 46.408 (b); J.D. MORENO en A. KRAVITT, “The Ethics of Pediatric Research” in G. MILLER (ed.), Pediatric Bioethics, Cambridge, Cambridge University Press, 2010, (54) 59-60; L.F. ROSS, Children in medical research, Oxford, Clarendon Press, 2006, 66-70 en 87-88.
113
Bovendien zijn er bij uit de echt gescheiden ouders vaak meningsverschillen over de opvoeding van het kind. Daarbij verliezen zij soms het belang van het kind uit het oog, door halsstarrig in de eigen mening te volharden om toch maar niet te moeten toegeven aan de ex-partner. Door slechts de permission van één ouder te vereisen, kunnen deze situaties worden voorkomen. Nochtans merkt ROSS op dat deze oplossing weleens unfair zou kunnen zijn voor de ouder die niet beschikt over het ouderlijke gezag, maar niettemin betrokken is bij de opvoeding. De toestemming van beide ouders biedt de minderjarige daarenboven een grotere bescherming indien ze allebei het belang van hun kind voor ogen hebben en zich niet laten leiden door hun eigen belangen.557 De Amerikaanse wetgever zou, om tegemoet te komen aan deze problematiek, inspiratie kunnen putten uit het Belgische systeem door een vermoeden van instemming te koppelen aan een regime van gezamenlijke gezagsuitoefening (supra 73, nrs. 114-15).
169. In een aantal gevallen moet de onderzoeker niet om de toestemming van de deelnemer verzoeken. Deze gevallen worden opgesomd in subpart A en worden omschreven als „waivers van informed consent‟. Er bestaat onder meer een waiver voor research dat niet meer dan een minimaal risico inhoudt, waarbij de waiver de rechten van de proefpersonen niet mag benadelen en waarbij de proefpersonen na deelname bijkomende inlichtingen moeten ontvangen indien dit aangewezen is. De waiver kan wel slechts worden ingeroepen indien het verkrijgen van de informed consent praktisch niet haalbaar is en voor zover de IRB het toelaat.558 Er bestaat eveneens een waiver voor parental permission (infra 117, nr. 175).
2.2.2 De assent van de minderjarige proefpersoon 170. De parental permission is slechts één aspect van de informed consent voor experimenten bij minderjarigen.559 Daarnaast dient de minderjarige zelf, voor elk experiment dat onder subpart D valt, zijn assent te geven van zodra hij daartoe in staat is. Dit houdt in dat hij zelf akkoord moet gaan met deelname aan het experiment.560 De betrokken IRB kan vereisen dat de assent moet worden gegeven door alle minderjarigen, door minderjarigen vanaf een bepaalde leeftijd of door minderjarigen bij wie de IRB de bekwaamheid om in te stemmen heeft vastgesteld.561
557
L.F. ROSS, Children in medical research, Oxford, Clarendon Press, 2006, 89-91. 45 CFR 46.116 (c) en (d); A.R. FLEISCHMAN en L.K. COLLOGAN, “Research With Children” in E.J. EMANUEL et al. (eds.), The Oxford Textbook of Clinical Research Ethics, Oxford, Oxford University Press, 2008, (446) 453-54; L.F. ROSS, Children in medical research, Oxford, Clarendon Press, 2006, 91-92. 559 L.F. ROSS, Children in medical research, Oxford, Clarendon Press, 2006, 87; W.C. ROSSI, W. REYNOLDS en R.M. NELSON, “Child assent and parental permission in pediatric research”, Theor.Med.Bioeth. 2003, Volume 24, Nummer 2, (131) 141. 560 45 CFR 46.402 (b). 561 45 CFR 46.408 (a); A.R. FLEISCHMAN en L.K. COLLOGAN, “Research With Children” in E.J. EMANUEL et al. (eds.), The Oxford Textbook of Clinical Research Ethics, Oxford, Oxford University Press, 2008, (446) 454; L.F. ROSS, Children in medical research, Oxford, Clarendon Press, 2006, 70. 558
114
Er hoeft geen assent te worden gevraagd bij experimenten die een rechtstreeks voordeel inhouden voor de gezondheid of het welzijn van de minderjarige proefpersonen en voor zover dat voordeel enkel door het experiment kan worden verschaft. De onderzoeker wordt echter niet ontheven van zijn informatieverplichting.562 Bovendien kan de IRB beslissen dat er evenmin een assent moet worden gevraagd in de gevallen waarin geen informed consent van volwassen deelnemers vereist is (supra 114, nr. 169).563
171. Enkel minderjarigen die daartoe voldoende bekwaam worden geacht, kunnen een assent geven. Die bekwaamheid moet individueel worden beoordeeld door de IRB, die daarbij rekening moet houden met de leeftijd, de maturiteit en de psychologische toestand van de minderjarige.564 Net zoals de Belgische wetgever en in tegenstelling tot de Nederlandse wetgever (supra 83 en 98, nrs. 129 en 152) hebben de Verenigde Staten geen leeftijdsgrenzen gekoppeld aan het onderscheidinsvermogen.
172. De minderjarige moet de verschillende elementen van de informed consent kunnen begrijpen om een assent te kunnen geven. Dit betekent dat hij zich een oordeel moet kunnen vormen over het doel van het experiment, welke risico‟s het met zich kan meebrengen en welke voordelen het hem oplevert.565 Bij de beoordeling dient evenwel rekening te worden gehouden met de persoonlijkheid van de minderjarige. Sommige kinderen zijn heel introvert en tonen niet gauw hun emoties. Dit zou bij de onderzoeker verkeerdelijk de indruk kunnen wekken dat de minderjarige zich niet bewust is van het onderzoeksopzet of de risico‟s die het experiment inhoudt.566 Voorzichtigheid is aldus geboden. Tot dusver zijn geen noemenswaardige verschillen met de Europese regeling te bemerken.
Om de bekwaamheid van minderjarigen te beoordelen wordt in de Verenigde Staten evenwel vaak de „Rule of Sevens‟ gevolgd. Volgens de „Rule of Sevens‟ zijn kinderen jonger dan zeven jaar niet bekwaam om zelf beslissingen te nemen. Kinderen tussen zeven en veertien jaar worden geacht onbekwaam te zijn, maar dit vermoeden kan worden weerlegd. Enkel kinderen ouder dan veertien jaar kunnen zelfstandig beslissen, tenzij het tegendeel wordt bewezen. De NATIONAL COMMISSION leidde
562
A.R. FLEISCHMAN en L.K. COLLOGAN, “Research With Children” in E.J. EMANUEL et al. (eds.), The Oxford Textbook of Clinical Research Ethics, Oxford, Oxford University Press, 2008, (446) 455. 563 45 CFR 46.408 (a). 564 45 CFR 46.408 (a). 565 A.R. FLEISCHMAN en L.K. COLLOGAN, “Research With Children” in E.J. EMANUEL et al. (eds.), The Oxford Textbook of Clinical Research Ethics, Oxford, Oxford University Press, 2008, (446) 454; K. GETZ en D. BORFITZ, Informed consent: the costumer’s guide to the risks and benefits of volunteering for clinical trials, Boston (Mass.), Centerwatch, 2002, 130; ICH, Guideline Clinical Investigation of Medicinal Products in the Paediatric Population E11, 20 juli 2000, www.ich.org/LOB/media/MEDIA487.pdf, 9; E. KODISH, “Ethics and research with children: an introduction” in E. KODISH (ed.), Ethics and research with children, Oxford, Oxford University Press, 2005, (3) 13; D. WENDLER, “Assent in paediatric research: theoretical and practical considerations”, J.Med.Ethics 2006, Volume 32, Nummer 4, (229) 229. 566 M. BLUEBOND-LANGNER, A. DECICCO en J. BELASCO, “Involving children with life-shortening illnesses in decisions about participation in clinical research: a proposal for shuttle diplomacy and negotiation” in E. KODISH (ed.), Ethics and research with children, Oxford, Oxford University Press, 2005, (323) 333.
115
verkeerdelijk uit deze regel af dat kinderen vanaf zeven jaar een assent kunnen geven en hun weigering vanaf die leeftijd bindend is.567 Daar deze leeftijdsgrenzen niet wettelijk verankerd zijn, komt het nog steeds toe aan de IRB‟s om de bekwaamheid in concreto te beoordelen. Minderjarigen met onderscheidingsvermogen beschikken over een vetorecht. Bij experimenten met een therapeutisch nut voor de minderjarige proefpersoon is evenwel de ouderlijke toestemming doorslaggevend. Deze uitzondering moet strikt worden toegepast en geldt dus niet voor het niet-therapeutisch onderzoek waar de minderjarige wel zijn veto kan stellen.568
Zoals al eerder geargumenteerd (supra 98, nr. 152), biedt de subjectieve benadering meer waarborgen dan de bekwaamheid afhankelijk te stellen van een bepaalde leeftijd. De groei tot volwassenheid gebeurt immers geleidelijk, al kunnen bepaalde levenservaringen zoals ziekte dit proces versnellen. Het is dan ook onmogelijk te bepalen vanaf welk exact ogenblik een minderjarige zich een oordeel kan vormen over het doel en de gevolgen van het experiment.569
173. De waivers van informed consent alsook de indeling van de experimenten die bepalen of één dan wel beide ouders moeten toestemmen en of de weigering van de minderjarige bindend is, zijn eigen aan het Amerikaanse systeem. Het Amerikaanse informed consent-proces voor experimenten bij minderjarigen stemt voor het overige in grote lijnen overeen met het Europees systeem: ieder experiment behoeft de toestemming van de ouders en de minderjarige wordt bij de besluitvorming betrokken van zodra dit mogelijk is. Een andere gelijkenis met onze regelgeving betreft de bijzondere positie van adolescente proefpersonen (supra 81, nr. 127). 174. Adolescenten in de Verenigde Staten zijn tussen tien en eenentwintig jaar oud.570 Sommigen onder hen kunnen zonder parental permission toestemmen tot de behandeling van ziektes waarvan ze
567
Zie L.F. ROSS, Children, families and health care decision-making, Oxford, Clarendon Press, 1998, 82-83 en 89; D. WENDLER, “Assent in paediatric research: theoretical and practical considerations”, J.Med.Ethics 2006, Volume 32, Nummer 4, (229) 230; D. WENDLER, “The Assent Requirement in Pediatric Research” in E.J. EMANUEL et al. (eds.), The Oxford Textbook of Clinical Research Ethics, Oxford, Oxford University Press, 2008, (661) 662. 568 45 CFR 46.408 (a); J.D. MORENO en A. KRAVITT, “The Ethics of Pediatric Research” in G. MILLER (ed.), Pediatric Bioethics, Cambridge, Cambridge University Press, 2010, (54) 60; L.F. ROSS, Children, families and health care decisionmaking, Oxford, Clarendon Press, 1998, 89-90; L.F. ROSS, Children in medical research, Oxford, Clarendon Press, 2006, 96; D. WENDLER, “Assent in paediatric research: theoretical and practical considerations”, J.Med.Ethics 2006, Volume 32, Nummer 4, (229) 231; D. WENDLER, “The Assent Requirement in Pediatric Research” in E.J. EMANUEL et al. (eds.), The Oxford Textbook of Clinical Research Ethics, Oxford, Oxford University Press, 2008, (661) 666. 569 K. GETZ en D. BORFITZ, Informed consent: the costumer’s guide to the risks and benefits of volunteering for clinical trials, Boston (Mass.), Centerwatch, 2002, 130; E. KODISH, “Ethics and research with children: an introduction” in E. KODISH (ed.), Ethics and research with children, Oxford, Oxford University Press, 2005, (3) 14; D. WENDLER, “The Assent Requirement in Pediatric Research” in E.J. EMANUEL et al. (eds.), The Oxford Textbook of Clinical Research Ethics, Oxford, Oxford University Press, 2008, (661) 663 en 666. 570 L.K. COLLOGAN en A.R. FLEISCHMAN, “Adolescent Research and Parental Permission” in E. KODISH (ed.), Ethics and research with children, Oxford, Oxford University Press, 2005, (77) 78; A.R. FLEISCHMAN en L.K. COLLOGAN, “Research With Children” in E.J. EMANUEL et al. (eds.), The Oxford Textbook of Clinical Research Ethics, Oxford, Oxford University
116
hun ouders liever niet op de hoogte brengen, zoals seksueel overdraagbare ziektes en mentale stoornissen.571 Dit is mogelijk op basis van de door de rechtspraak ontwikkelde „mature minor doctrine‟ volgens dewelke rijpe minderjarigen zelf een informed consent kunnen geven om zonder medeweten van hun ouders een medische behandeling te ondergaan.572 Tot welke medische behandelingen alsook vanaf welke leeftijd adolescenten zelfstandig kunnen toestemmen, wordt door de deelstaten gereglementeerd. Bijgevolg zal de leeftijd vanaf dewelke adolescenten zonder parental permission kunnen toestemmen tot welbepaalde medische ingrepen die in de wet staan opgesomd, verschillen van deelstaat tot deelstaat.573
175. De vraag luidt of adolescenten ook een informed consent kunnen geven voor deelname aan een experiment. Subpart D heeft bovenop de waivers uit subpart A een bijkomende waiver in het leven geroepen voor experimenten bij minderjarigen: experimenten waarvoor de parental permission geen redelijke vereiste is ter bescherming van de minderjarige deelnemer.574 Experimenten bij misbruikte of verwaarloosde kinderen worden daarbij als voorbeeld gegeven. Er kan echter ook gedacht worden aan experimenten betreffende de seksuele gezondheid van minderjarigen. Dergelijke experimenten kennen vaak een tekort aan minderjarige deelnemers. Seksualiteit is immers een onderwerp waarover minderjarigen niet altijd openhartig kunnen of durven spreken met hun ouders. Voor vele minderjarigen is de drempel dan ook te hoog om voor dergelijk onderzoek een parental permission te vragen en daarom zien ze af van deelname.575
Uit de definitie van kinderen in subpart D volgt dat ook voor experimenten die verband houden met een ziekte waartoe de adolescent zelf kan toestemmen volgens de deelstaat waar het experiment plaatsvindt, de adolescent zijn informed consent kan geven. De adolescent wordt dan beschouwd als
Press, 2008, (446) 456; J.D. MORENO en A. KRAVITT, “The Ethics of Pediatric Research” in G. MILLER (ed.), Pediatric Bioethics, Cambridge, Cambridge University Press, 2010, (54) 63. 571 De medische meerderjarigheid is in de Verenigde Staten vastgesteld op achttien jaar. Zie A.R. FLEISCHMAN en L.K. COLLOGAN, “Research With Children” in E.J. EMANUEL et al. (eds.), The Oxford Textbook of Clinical Research Ethics, Oxford, Oxford University Press, 2008, (446) 456; S. FLICKER en A. GUTA, “Ethical Approaches to Adolescent Participation in Sexual Health Research”, J.Adolesc.Health 2008, Volume 42, Nummer 1, (3) 4-5. 572 L.K. COLLOGAN en A.R. FLEISCHMAN, “Adolescent Research and Parental Permission” in E. KODISH (ed.), Ethics and research with children, Oxford, Oxford University Press, 2005, (77) 81-82; A.R. FLEISCHMAN en L.K. COLLOGAN, “Research With Children” in E.J. EMANUEL et al. (eds.), The Oxford Textbook of Clinical Research Ethics, Oxford, Oxford University Press, 2008, (446) 456; J.D. MORENO en A. KRAVITT, “The Ethics of Pediatric Research” in G. MILLER (ed.), Pediatric Bioethics, Cambridge, Cambridge University Press, 2010, (54) 64. 573 L.K. COLLOGAN en A.R. FLEISCHMAN, “Adolescent Research and Parental Permission” in E. KODISH (ed.), Ethics and research with children, Oxford, Oxford University Press, 2005, (77) 82, 86 en 88; A.R. FLEISCHMAN en L.K. COLLOGAN, “Research With Children” in E.J. EMANUEL et al. (eds.), The Oxford Textbook of Clinical Research Ethics, Oxford, Oxford University Press, 2008, (446) 456; A.R. HOLDER, “Research with Adolescents: Parental Involvement Required?”, J.Adolesc.Health 2008, Volume 42, Nummer 1, (1) 1. 574 45 CFR 46.408 (c). 575 Zie L.K. COLLOGAN en A.R. FLEISCHMAN, “Adolescent Research and Parental Permission” in E. KODISH (ed.), Ethics and research with children, Oxford, Oxford University Press, 2005, (77) 90-91; S. FLICKER en A. GUTA, “Ethical Approaches to Adolescent Participation in Sexual Health Research”, J.Adolesc.Health 2008, Volume 42, Nummer 1, (3) 4-5; J.D. MORENO en A. KRAVITT, “The Ethics of Pediatric Research” in G. MILLER (ed.), Pediatric Bioethics, Cambridge, Cambridge University Press, 2010, (54) 65.
117
een volwassene. Bijgevolg kan de parental permission door de IRB worden gewaived.576 Subpart D omschrijft kinderen immers als “persons who have not attained the legal age for consent to treatments or procedures involved in the research, under the applicable law of the jurisdiction in which the research will be conducted”.577 Voor andere experimenten of indien de minderjarige niet de vereiste leeftijd heeft bereikt, blijft de parental permission noodzakelijk. De adolescent beschikt wel nog over een vetorecht en in sommige gevallen kan de permission nog worden gewaived (supra 117, nr. 175).
De FDA is strenger: zij heeft de mogelijkheid om af te zien van de parental permission niet overgenomen uit subpart D. Daaruit volgt dat voor geneesmiddelenonderzoek bij minderjarigen steeds toestemming moet worden gevraagd aan de ouders.578 Net zoals bij ons heerst in de Verenigde Staten de opvatting dat adolescenten wegens hun gebrek aan levenservaring nood hebben aan bijkomende bescherming om tot een volwaardige informed consent te komen. Deze bijkomende bescherming wordt geboden door de parental permission.579 176. De laatste afdeling van subpart D behandelt experimenten met „wards‟.580 Daarmee worden de minderjarigen bedoeld die geen ouder of voogd hebben van wie de onderzoeker een permission moet verkrijgen. Het betreft meestal kinderen die in een inrichting of een weeshuis verblijven. Voor de experimenten die meer dan een minimaal risico inhouden en die geen rechtstreeks voordeel verschaffen alsook voor de experimenten die door het secretariaat van het HHS moeten worden beoordeeld, gelden bijkomende voorwaarden indien „wards‟ in het experiment worden betrokken. Vooreerst moet het experiment verband houden met hun hoedanigheid als „ward‟. Daarenboven moet het worden uitgevoerd in een school of op een plaats waar de meerderheid van de kinderen geen „ward‟ zijn. Eens het experiment werd goedgekeurd door de IRB of het secretariaat van het HHS, wordt vervolgens een advocaat aangesteld die gedurende het hele experiment moet handelen in het
576
A.R. FLEISCHMAN en L.K. COLLOGAN, “Research With Children” in E.J. EMANUEL et al. (eds.), The Oxford Textbook of Clinical Research Ethics, Oxford, Oxford University Press, 2008, (446) 456; A.R. HOLDER, “Research with Adolescents: Parental Involvement Required?”, J.Adolesc.Health 2008, Volume 42, Nummer 1, (1) 1-2; L.F. ROSS, Children, families and health care decision-making, Oxford, Clarendon Press, 1998, 83. Zie ook OHRP, www.hhs.gov/ohrp/researchfaq.html#q17. 577 45 CFR 46.402 (a). 578 L.K. COLLOGAN en A.R. FLEISCHMAN, “Adolescent Research and Parental Permission” in E. KODISH (ed.), Ethics and research with children, Oxford, Oxford University Press, 2005, (77) 92-93; A.R. FLEISCHMAN en L.K. COLLOGAN, “Research With Children” in E.J. EMANUEL et al. (eds.), The Oxford Textbook of Clinical Research Ethics, Oxford, Oxford University Press, 2008, (446) 454; L.F. ROSS, Children in medical research, Oxford, Clarendon Press, 2006, 87-88. 579 L.K. COLLOGAN en A.R. FLEISCHMAN, “Adolescent Research and Parental Permission” in E. KODISH (ed.), Ethics and research with children, Oxford, Oxford University Press, 2005, (77) 86 en 88; T.B. ERNEST, D.P. ELDER, L.G. MARTINI, M. ROBERTS en J.L. FORD, “Developing paediatric medicines: identifying the needs and recognizing the challenges”, J.Pharm.Pharmacol. 2007, Volume 59, Nummer 8, (1043) 1046; A.R. FLEISCHMAN en L.K. COLLOGAN, “Research With Children” in E.J. EMANUEL et al. (eds.), The Oxford Textbook of Clinical Research Ethics, Oxford, Oxford University Press, 2008, (446) 456; W.C. ROSSI, W. REYNOLDS en R.M. NELSON, “Child assent and parental permission in pediatric research”, Theor.Med.Bioeth. 2003, Volume 24, Nummer 2, (131) 131. 580 45 CFR 46.409.
118
belang van het kind. Deze mag niet afhankelijk mag zijn van het experiment, de onderzoeker noch de instelling waar het kind verblijft.581
581
A.R. FLEISCHMAN en L.K. COLLOGAN, “Research With Children” in E.J. EMANUEL et al. (eds.), The Oxford Textbook of Clinical Research Ethics, Oxford, Oxford University Press, 2008, (446) 455; J.D. MORENO en A. KRAVITT, “The Ethics of Pediatric Research” in G. MILLER (ed.), Pediatric Bioethics, Cambridge, Cambridge University Press, 2010, (54) 65-66; L.F. ROSS, Children in medical research, Oxford, Clarendon Press, 2006, 70; J. WECHSLER, “Protecting the Children. Recent events highlight the need to clarify rules and policies for pediatric studies”, Applied Clinical Trials Online (1 juli 2005 online gepubliceerd), http://appliedclinicaltrialsonline.findpharma.com/appliedclinicaltrials/Regulatory+Articles/Protecting-theChildren/ArticleStandard/Article/detail/168921?ref=25, 1.
119
DEEL V: Praktijkgericht onderzoek
177. De vraag luidt hoe de richtlijn en de daaruit voortvloeiende experimentenwet in de medische wereld werden onthaald. Een gesprek met Prof. Dr. YVES BENOIT en Prof. Dr. DIRK MATTHYS, twee autoriteiten op het vlak van de kindergeneeskunde, liet me toe het succes dan wel het falen van de experimentenwet te onderzoeken.
178. Het lijdt geen twijfel dat de experimentenwet een belangrijke mijlpaal is voor geneesmiddelenonderzoek bij minderjarigen. De experimentenwet stelt namelijk een dubbel doel voorop: enerzijds de bescherming van de proefpersonen, anderzijds een duidelijk wetgevend kader voor onderzoekers. Zoals reeds aangehaald (supra 5, nr. 7 e.v.), lieten de onderzoekers zich vóór de totstandkoming van de experimentenwet leiden door niet-bindende bepalingen. Daar de informed consent geen wettelijke vereiste was, werd deze meestal enkel aan de ouders gevraagd. Hun beslissing tot deelname kon echter niet altijd met volledige kennis van zaken worden genomen omdat, vanuit hun perspectief, de inlichtingen omtrent het onderzoeksopzet, de risico‟s en de voordelen ontoereikend werden bevonden of onbegrijpelijk waren omwille van het medische vakjargon. Daar kwam nog bovenop dat er geen schriftelijke kennisgevingsplicht bestond en de inlichtingen dus doorgaans mondeling werden verstrekt. Daarenboven was er een gebrek aan wettelijke voorwaarden volgens dewelke het geneesmiddelenonderzoek moest worden geredigeerd. Dit betekende evenwel niet dat onderzoekers zomaar hun vrije gang gingen aangezien het geneesmiddelenonderzoek al vanaf 1994 ter goedkeuring moest worden voorgelegd aan een ethisch comité.
179. Zowel Professor BENOIT als Professor MATTHYS onderstreepten het belang van de Europese verordening die in 2006 werd uitgevaardigd om het geneesmiddelenonderzoek bij minderjarigen te stimuleren (supra 47, nr. 74). De zesmaandelijkse octrooiverlenging bleek het uitstekende lokaas om de farmaceutische sector aan te sporen tot het ontwikkelen van geneesmiddelen voor pediatrisch gebruik: vanaf 2006 nam het geneesmiddelenonderzoek bij minderjarigen immers een enorme vlucht. In 2009 was wel een terugval merkbaar daar ook de farmaceutische industrie niet gespaard bleef van de financiële crisis. Verder benadrukken zij dat de huidige wetgeving er niet is gekomen om het geneesmiddelenonderzoek aan restricties te onderwerpen, maar net om het te vergemakkelijken zonder daarbij afbreuk te doen aan de integriteit van de minderjarige proefpersonen.
180. Beide professoren erkennen tevens dat sinds de experimentenwet de mening van de mondige minderjarige centraal staat in de toestemmingsprocedure. Minderjarigen die tot een redelijke waardering van hun belangen in staat zijn, nemen deel in de besluitvorming en worden aldus erkend 120
als rechtssubjecten. Vertrouwt de onderzoeker op de maturiteitszin van de minderjarige om te participeren in de besluitvorming, dan zal dit resulteren in vertrouwen van de minderjarige in het onderzoeksopzet. Minderjarige proefpersonen vanaf twaalf jaar zijn meestal in staat een volwaardige assent te geven. Zij zullen dan worden verzocht het instemmingsformulier te ondertekenen.582 De beoordeling van hun onderscheidingsvermogen stelt meestal geen moeilijkheden in de praktijk. Voor de inclusie van zieke minderjarigen in het geneesmiddelenonderzoek zal de onderzoeker zijn patiënten vragen of zij wensen deel te nemen. De onderzoeker heeft reeds een vertrouwensrelatie met hen opgebouwd en kan dan ook correct inschatten in welke mate de minderjarige zich een oordeel kan vormen over het geneesmiddelenonderzoek.
Bij belangenconflicten houden de onderzoekers zich op de achtergrond. Wel verschaffen zij de ouders en de minderjarige proefpersoon alle nuttige inlichtingen om hen toe te laten een weloverwogen beslissing te nemen, welke die ook mag zijn. Het is evenwel belangrijk dat de ouders en de minderjarige zelf tot een oplossing komen. Indien er geen overeenstemming wordt bereikt, dan zal de onderzoeker dit respecteren en het geneesmiddelenonderzoek ten aanzien van deze minderjarige stopzetten.
181. De experimentenwet alsook de verordening tot aanmoediging van het geneesmiddelenonderzoek werden positief onthaald in de medische wereld aangezien een evenwicht werd gevonden tussen enerzijds de bescherming van de proefpersonen en anderzijds het belang van medische vooruitgang. De harmonisering van het geneesmiddelenonderzoek in de EUROPESE UNIE werd eveneens toegejuicht nu alle proeven die binnen de EUROPESE UNIE worden uitgevoerd aan dezelfde voorwaarden moeten voldoen. Bovendien werd daarmee het uitvoeren van multicentrische proeven over de landsgrenzen vergemakkelijkt.
182. Er kan dan ook worden besloten dat de huidige regelgeving die het geneesmiddelenonderzoek bij minderjarigen beheerst, ruim voldoet en weldoordacht is. De wetgever heeft een evenwicht gevonden tussen twee fundamentele belangen. Enerzijds biedt de experimentenwet een maximale bescherming aan de (minderjarige) proefpersoon. Zo werden de rechten en plichten van de verschillende actoren wettelijk verankerd en garanderen de wettelijke geoorloofdheidsvoorwaarden veiligheid en voorzichtigheid in hoofde van het onderzoeksteam. Anderzijds tracht de verordening de farmaceutische sector aan te zetten tot het ontwikkelen van geneesmiddelen voor pediatrisch gebruik. Het is dan ook dit evenwicht dat de sleutel vormt tot het succes van de huidige wetgeving.
582
Zie Bijlage 2, infra 144.
121
Mijns inziens kunnen toch nog enkele voorstellen tot verbetering worden geformuleerd. Vooreerst verdient het aanbeveling dat de wetgever een duidelijk onderscheid maakt tussen de geïnformeerde toestemming door de ouders en de geïnformeerde instemming door de minderjarige. Uit de huidige vereiste dat minderjarigen moeten worden betrokken bij de besluitvorming blijkt dit verschil immers onvoldoende. Dit heeft tot gevolg dat soms verkeerdelijk wordt verdedigd dat adolescenten een informed consent moeten geven. Omwille van hun handelingsonbekwaamheid kunnen zij slechts instemmen tot deelname. Een tweede aanbeveling betreft opheldering omtrent het vermoeden van instemming. De regel is dat bij een regime van gezamenlijke gezagsuitoefening het vermoeden van instemming speelt. De wetgever kan daar wel van afwijken door uitdrukkelijk de toestemming van beide ouders te vereisen. Of hij dit ook gedaan heeft m.b.t. deelname aan experimenten is niet duidelijk. Zoals reeds verdedigd (supra 80, nr. 124), zijn er voldoende wettelijke bepalingen die de bescherming van de minderjarige proefpersoon waarborgen waardoor het vermoeden van instemming dient te volstaan. Een wettelijke bevestiging hiervan zou wenselijk zijn. Een laatste aanbeveling die de wetgever in overweging zou kunnen nemen, betreft de mogelijkheid voor adolescenten om zelfstandig toe te stemmen tot deelname aan welbepaalde proeven. Jongeren die reeds jarenlang chronisch ziek zijn, leren noodgedwongen de gevaren en ongemakken verbonden aan het leven te relativeren en de geneugten te maximaliseren. Doordat zij deze levensles reeds op jonge leeftijd ervaren, nemen zij een mentale voorsprong op leeftijdsgenoten. Mijns inziens moet het dan ook, mits streng toezicht door het ethisch comité, mogelijk zijn dat adolescenten vanaf zestien jaar zelf een informed consent kunnen geven tot deelname. Het moet wel een proef betreffen die slechts minimale risico‟s inhoudt en een therapeutisch oogmerk heeft. Bovendien moet het ethisch comité daartoe zijn goedkeuring hebben gegeven. Indien het ethisch comité de adolescent niet voldoende bekwaam acht zelf een informed consent te geven, zal ook nog aan de ouders toestemming moeten worden gevraagd.
122
BESLUIT
183. Tot vóór de experimentenwet van 7 mei 2004 heerste er geen juridisch vacuüm in België. Er bestonden wel degelijk teksten op zowel internationaal als nationaal niveau die een aantal aspecten van experimenten reglementeerden. Het uitgangspunt daarbij was dat er een morele plicht tot experimenteren bestaat: enkel door nieuwe behandelingen te testen op de mens zelf, kan er wetenschappelijke vooruitgang worden geboekt waarvan de resultaten de mensheid ten goede komen. Beginselverklaringen zoals de Code van Neurenberg en de Verklaring van Helsinki werden een morele leidraad. Door het formuleren van ethische principes hebben ze in grote mate bijgedragen tot de geoorloofdheid van experimenten. Zij zijn ook een inspiratie geweest voor het normeren van experimenten overal ter wereld. Daarnaast werden met de GCP-guidelines succesvolle pogingen ondernomen om experimenten zowel ethisch als juridisch te omkaderen. Op nationaal vlak boden artikel 6bis geneesmiddelenwet en de KB‟s van 22 september 1992 en 12 augustus 1994 een wettelijke grondslag voor het geneesmiddelenonderzoek. Toch was dit alles niet bevredigend: het was immers geen evidentie om alle regeltjes bij elkaar te sprokkelen om uiteindelijk tot een geoorloofd experiment te komen. De regelgeving was verspreid over diverse bronnen en had bijgevolg een fragmentarisch karakter. Zoals verwoord in de memorie van toelichting bij de experimentenwet bevond ons land zich in “een paradoxale situatie waarin het experiment op de menselijke persoon illegaal is, terwijl zij op het gebied van de registratie van geneesmiddelen vereist is”.583 Dit had tot gevolg dat ons land werd geteisterd door een grote rechtsonzekerheid, niet enkel voor de deelnemers aan het experiment, maar ook voor de onderzoekers die tot 2004 het risico liepen te worden veroordeeld voor slagen en verwondingen. De komst van de Europese richtlijn 2001/20/EG was dan ook een meer dan welkom geschenk voor ons land. De Belgische wetgever was ambitieus en beperkte zich niet tot de loutere omzetting van de richtlijn door enkel proeven te reglementeren, maar creëerde een wettelijk kader voor alle experimenten. Dit resulteerde in de experimentenwet van 7 mei 2004 die één groot doel voor ogen had: voorzien in een optimale bescherming voor proefpersonen.
184. Geneesmiddelenonderzoek bij minderjarigen is lange tijd controversieel geweest. Minderjarigen bevinden zich immers in een kwetsbare positie omwille van hun jonge leeftijd en hun gebrek aan levenservaring. Het debat over de ethische geoorloofdheid van geneesmiddelenonderzoek bij minderjarigen bereikte in de jaren zeventig een hoogtepunt. Wat volgde was dat strenge vereisten werden gesteld aan geneesmiddelenonderzoek bij minderjarigen om hen te behoeden tegen misbruiken. Die strenge beschermingsmaatregelen leidden er echter toe dat er nauwelijks nog proeven bij minderjarigen werden uitgevoerd. Off-label en unlicensed drug use werden schering en inslag. 583
Memorie van toelichting, Parl.St. Kamer 2003-04, nr. 51K0798/001, 10.
123
Omdat ook minderjarigen recht hebben op veilige, kwalitatieve en doeltreffende geneesmiddelen werden aanvankelijk in de Verenigde Staten en later ook in Europa initiatieven ondernomen om de farmaceutische industrie aan te zetten tot kinderresearch. Het ontwikkelen van geneesmiddelen voor pediatrisch gebruik werd gestimuleerd door het toekennen van een verlengde marktexclusiviteit. De bestaande bescherming bleef echter onverlet om de geschiedenis van misbruiken niet opnieuw aan te wakkeren.
Hoewel de nood aan geneesmiddelenonderzoek bij minderjarigen wordt erkend, bestaan er ook vandaag nog enkele hete hangijzers die de ethische discussie aanzwengelen. Eén van de twistpunten betreft de placebo-gecontroleerde proeven bij zieke minderjarigen.
185. De informed consent is één van de belangrijkste pijlers voor een geoorloofd geneesmiddelenonderzoek. Deze vereiste is een uiting van respect voor de morele en fysieke integriteit die inherent verbonden is aan iedere persoon. Proeven doen in beginsel afbreuk aan die integriteit. Zij kunnen echter worden gerechtvaardigd mits de betrokken persoon de inbreuk op zijn morele en fysieke integriteit toelaat met het oog op genezing of wetenschappelijke vooruitgang. Een loutere toestemming volstaat evenwel niet: de beslissing tot deelname moet met kennis van zaken worden genomen. Dit houdt in dat de proefpersonen voorafgaand aan het geneesmiddelenonderzoek inlichtingen moet ontvangen over het onderzoeksopzet, de risico‟s en de voordelen ervan. Bovendien moet hen worden meegedeeld dat zij te allen tijde mogen terugkomen op hun beslissing tot deelname. Deze inlichtingen moeten hen schriftelijk worden verstrekt. Verder moeten de proefpersonen zonder enige beïnvloeding kunnen toestemmen tot het geneesmiddelenonderzoek en moet deze toestemming schriftelijk worden vastgelegd.
Men moet handelingsbekwaam zijn om een informed consent te kunnen geven. De wetgever heeft minderjarigen
echter
handelingsonbekwaam
verklaard
wegens
hun
kwetsbaarheid.
Om
geneesmiddelenonderzoek bij minderjarigen alsnog mogelijk te maken werd door de richtlijn een uitzondering voorzien op de informed consent. In de regel dienen de ouders of in voorkomend geval de voogd hun informed consent te geven. Zij dienen daarbij de vermoedelijke wil van hun kind uit te drukken. Dit is in overeenstemming met de huidige opvatting dat het ouderlijk gezag een doelgebonden bevoegdheid is die in het belang van het kind moet worden uitgeoefend.
Uit respect voor zijn recht op morele en fysieke integriteit, moet de minderjarige zoveel mogelijk worden betrokken bij de beslissing tot deelname. In welke mate dit moet gebeuren, hangt af van zijn onderscheidingsvermogen. In elk geval moeten de minderjarige proefpersonen worden ingelicht over het geneesmiddelenonderzoek door pedagogisch geschoold personeel. Minderjarigen zonder onderscheidingsvermogen kunnen niet worden betrokken bij de besluitvorming omdat zij hun wil niet 124
zelf tot uiting kunnen brengen. Proeven bij minderjarigen die wel hun wil tot uiting kunnen brengen, vereisen bovenop de informed consent van de ouders een informed assent van de minderjarige.
De richtlijn liet de lidstaten vrij in de beoordelingswijze van het onderscheidingsvermogen. Het is dan ook op dit punt dat het grootste verschil merkbaar is tussen de Belgische experimentenwet en de Nederlandse WMO. In ons land gebeurt, net zoals in de Verenigde Staten, de beoordeling van het onderscheidingsvermogen volgens een subjectief criterium: de onderzoeker moet zich laten leiden door de leeftijd alsook door de intellectuele en emotionele rijpheid van de minderjarige. In Nederland wordt het onderscheidingsvermogen gekoppeld aan leeftijdsgrenzen: daar moeten adolescenten vanaf twaalf jaar worden betrokken in de toestemmingsprocedure.
In de Verenigde Staten kunnen adolescenten zelf een informed consent geven voor experimenten die verband houden met hun ziekte. Daartoe is vereist dat zij de leeftijd hebben bereikt die, volgens de wet van de deelstaat waar het experiment wordt uitgevoerd, vereist is om zelfstandig te kunnen toestemmen tot de behandeling van de ziekte. De parental permission kan dan worden gewaived, zij het niet voor geneesmiddelenonderzoek bij minderjarigen. Ook de assent van de minderjarige kan voor bepaalde experimenten achterwege worden gelaten indien de onderzoeker dit opportuun acht. Deze waivers laten aldus meer vrijheid aan de onderzoekers, al dienen zij over een goedkeuring van de IRB te beschikken. Volgens zowel de Belgische als de Nederlandse wet kunnen deze cruciale voorwaarden onder geen enkel beding worden opzijgeschoven. Nog een verschilpunt betreft de specifieke toestemmingsprocedure bij deelname van wards aan experimenten. De Belgische noch de Nederlandse wet hebben een dergelijke bepaling uitgewerkt.
186. Een tweede belangrijke pijler voor de geoorloofdheid van het geneesmiddelenonderzoek betreft de voorafgaandelijke toetsing van het onderzoeksprotocol door een ethische toetsingscommissie. In België is die taak toevertrouwd aan de ethische comités. Het ethisch comité moet nagaan of het protocol beantwoordt aan de GCP en de wettelijke geoorloofdheidsvereisten. Enkel indien het ethisch comité het protocol gunstig beoordeelt en de minister van Volksgezondheid zijn toelating verleent, mag met het geneesmiddelenonderzoek worden gestart. In de Verenigde Staten nemen de IRB‟s deze taak waar, in Nederland de METC‟s. In Nederland kent men evenwel een gedecentraliseerd systeem waarbij de lokale METC‟s hun werkzaamheden moeten rapporteren aan een centrale toetsingscommissie die richtlijnen uitvaardigt met het oog op een geharmoniseerde werking van de METC‟s. België noch de Verenigde Staten beschikken over dergelijke centrale beoordelingsinstantie. Niettemin werden in beide landen van overheidswege initiatieven ondernomen om meer uniformiteit en transparantie van de ethische toetsingsinstanties te waarborgen.
125
187. Uit een toetsing van de huidige wetgeving betreffende geneesmiddelenonderzoek bij minderjarigen aan de medische praktijk bleek dat deze positief werd onthaald door de medici.
Hoewel er inzake geneesmiddelenonderzoek bij minderjarigen enkele opmerkelijke verschillen bestaan tussen de onderzochte landen, kan worden besloten dat zij telkens steunen op dezelfde fundamentele beginselen. Deze beginselen rechtvaardigen het geneesmiddelenonderzoek door de morele plicht tot het uitvoeren van proeven te verzoenen met het respect voor de menselijke waardigheid. Niettemin zullen de risico‟s en onzekerheden die gepaard gaan met het geneesmiddelenonderzoek alsook de kwetsbare positie van minderjarigen het debat gaande houden. Immers, “l’expérimentation humaine est moralement nécessaire et nécessairement immorale”.584
584
Citaat van JEAN BERNARD. Zie Memorie van toelichting, Parl.St. Kamer 2003-04, nr. 51K0798/001, 7.
126
LIJST VAN GEBRUIKTE AFKORTINGEN ADV.RVS
Adv.RvS bij het wetsontwerp inzake experimenten op de menselijke persoon
CCMO
Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek
CESP
Confederation of European Specialists in Paediatrics
CFR
Code of Federal Regulations
CRO
Contract Research Organization
EAP
European Academy of Paediatrics
EMEA
European Medicines Agency
EVRM-BIO
Verdrag van de Raad van Europa betreffende de rechten van de mens en de biogeneeskunde
EXPERIMENTENWET
Wet 7 mei 2004 inzake experimenten op de menselijke persoon
FAGG
Federaal
Agentschap
voor
Geneesmiddelen
en
Gezondheidsproducten FDA
Food and Drug Administration
FWA
Federalwide Assurance
GCP
Good Clinical Practices, goede klinische praktijken
HHS
Department of Health and Human Services
ICH
International Technical
Conference Requirements
on for
Harmonisation
of
Registration
of
Pharmaceuticals for Human Use IOM
Institute of Medicine
IRB
Institutional Review Board
IVRK
Internationaal Verdrag inzake de Rechten van het Kind
127
MEMORIE VAN TOELICHTING
Memorie van toelichting bij het wetsontwerp inzake experimenten op de menselijke persoon
METC
Medisch ethische toetsingscommissie
NATIONAL COMMISSION
The National Commission for the Protection of Subjects of Biomedical and Behavioral Research
NIH
National Institutes of Health
OGCP
The Office of Good Clinical Practice
OHRP
The Office for Human Research Protections
PATIËNTENRECHTENWET
Wet 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt
RCBE
Raadgevend Comité voor Bio-Ethiek
RICHTLIJN
Richtlijn 2001/20/EG van het Europees Parlement en de Raad, 4 april 2001 betreffende de onderlinge aanpassing van de wettelijke en bestuursrechtelijke bepalingen van de lidstaten inzake de toepassing van goede klinische praktijken bij de uitvoering van klinische proeven met geneesmiddelen voor menselijk gebruik
TEDDY
Task-force in Europe for Drug Development for the Young
VERORDENING
Verordening
nr.
1901/2006
van
het
Europees
Parlement en de Raad, 12 december 2006 betreffende geneesmiddelen voor pediatrisch gebruik en tot wijziging
van
Verordening
1768/92,
Richtlijn
2001/20/EG, Richtlijn 2001/83/EG en Verordening 726/2004 WMO
Wet
medisch-wetenschappelijk
onderzoek
met
mensen
128
BIJLAGEN
BIJLAGE 1: INFORMATIE- EN TOESTEMMINGSFORMULIER VOOR DE OUDERS (NEUROBLASTOOMSTUDIE UZ GENT)
1) Informatieformulier
Europese neuroblastoom studie: Studie voor de behandeling van hoog-risico neuroblastoom bij kinderen. HR-NBL-1 / SIOPEN: Informatie voor de ouders Officiële titel: High risk neuroblastoma study 1 of SIOP-Europe (SIOPEN) Geachte ouders Bij uw kind werd de diagnose van neuroblastoom gesteld. Dit is een zeldzame, kwaadaardige aandoening die bijna alleen bij kinderen en zuigelingen voorkomt. Neuroblastomen ontstaan meestal in zenuwcellen die zich bevinden in de bijnier en in een zenuwketen die loopt langs de ruggengraat (van nek, over de romp en buik tot in het bekken). De plaats waar een neuroblastoom het meest voorkomt is ter hoogte van de bijnier en ter hoogte van de zenuwketen achteraan in de buik. Bij kinderen ouder dan 1 jaar is de ziekte soms moeilijk te genezen. Sommige kinderen genezen terwijl andere kinderen het niet goed doen, niettegenstaande zeer intensieve behandelingen. Kinderen met hoog-risico neuroblastoom antwoorden in het begin soms goed op de standaardbehandeling maar er bestaat een groot risico dat de ziekte toch terug komt. Omdat bij uw kind een hoog-risico neuroblastoom werd vastgesteld, nodigen wij U uit om deel te nemen aan een Europese studie: de Hoog-risico neuroblastoom studie (High-Risk Neuroblastoma Study 1 / SIOPEN) die als doel heeft het aantal kinderen dat geneest te verhogen. Dit onderzoek werd goedgekeurd door het Ethisch Comité van het Universitair Ziekenhuis Gent (ECG). Het ECG is samengesteld uit onafhankelijke artsen, stafleden en vertegenwoordigers van verschillende disciplines in de gezondheidszorg, juristen en ethici. Dit comité heeft deze studie nagekeken en geëvalueerd, de potentiële voordelen en risico‟s onderzocht en zijn goedkeuring gegeven. Vooraleer U kunt beslissen om deel te nemen aan deze studie is het belangrijk om goed te weten wat het doel ervan is, waarom deelname eraan uw kind kan helpen en wat van U en uw kind verwacht wordt. Dit proces wordt 'informed consent' of 'toestemmingsverklaring' genoemd. Eens U beslist heeft om deel te nemen zal gevraagd worden om een toestemmingsformulier te tekenen. Het is ook belangrijk te weten dat de deelname aan deze studie van uw kind volledig vrijwillig is. U kan dus op elk moment beslissen uw kind niet of niet meer aan deze studie te laten deelnemen zonder dat dit enig effect zal hebben op de kwaliteit van de medische zorgen. Er zal dan beslist worden met de standaardtherapie verder te gaan. Als de studie wordt aangepast op een manier die de beslissing over deelname kan beïnvloeden dan zult U hierover ingelicht worden en zal er gevraagd worden een nieuwe aangepaste toestemmingsverklaring te tekenen.
129
Wat is hoog-risico neuroblastoom? Eerder zeiden we al dat een neuroblastoom een kwaadaardige woekering is van zenuwcellen. De zenuwcellen rond de bijnieren of het ruggenmerg vermenigvuldigen zich veel te hard. Als de ziekte zich verspreidt in het lichaam, zoals bijvoorbeeld naar het beenmerg, naar bot, lymfeklieren, lever of meer zeldzaam naar hersenen of longen, dan spreken we van een “stadium 4 neuroblastoom”of “hoogrisico neuroblastoom”. De laatste jaren is het duidelijk geworden dat sommige biologische kenmerken van de tumorcellen ook kunnen wijzen op hoog-risico neuroblastoom. Zo is het terugvinden van bijvoorbeeld de “amplificatie van het MYCN oncogen” in de tumor een aanwijzing dat de ziekte zeer moeilijk te genezen is, ook al is de tumor (nog) niet verspreid in het lichaam. Deze patiënten hebben een intensieve behandeling nodig om toch kansen op genezing te hebben. Soms worden biologische kenmerken in de tumorcellen gevonden waarvan we (nog) niet weten of die belangrijk zijn voor het ziekteproces. Bij dit onderzoek wordt het mogelijk belang hiervan verder onderzocht. Internationale studie Deze studie is een klinische studie. Het doel van klinische studies is de behandeling van patiënten steeds te verbeteren. Neuroblastoom is een zeldzame ziekte en geen enkele dokter ziet genoeg patiënten om een behandeling te plannen alleen gebaseerd op eigen ervaring. Dit is zelfs niet mogelijk als alle centra van ons land zouden samenwerken. Om die reden hebben een groot aantal Europese landen deze studie gepland om alle kinderen met hoog-risico neuroblastoom op een analoge en systematische manier te behandelen. Experten uit gans Europa zijn samengekomen om met de huidige, wereldwijde kennis een behandeling voorop te stellen die even en hopelijk zelfs meer werkzaam is dan de behandelingen die tot hiertoe toegepast werden. De SIOP Europe Neuroblastoom Groep (SIOP-EN) vertegenwoordigt meer dan 10 Europese landen, waarin meer dan 200 ziekenhuizen die kinderen met kanker behandelen, vertegenwoordigd zijn. Dikwijls zijn voor één ziekte verschillende behandelingen mogelijk. Zo kan men bijvoorbeeld in de USA een andere behandeling gebruiken dan hier in Europa. Soms weet men niet of één vorm van behandeling beter is dan de andere, niet alleen wat betreft de genezingskansen, maar ook wat betreft de eventueel nadelige effecten op korte of lange termijn. Om verschillende behandelingen goed te kunnen vergelijken, worden in een klinische studie de patiënten gerandomiseerd. Dit betekent dat het soort behandeling op basis van toeval aan een patiënt wordt toegewezen. Dit mag niet als een experimentele behandeling aanzien worden omdat de voorgestelde behandelingen reeds gebruikt werden in andere protocollen of in nationale studies. Het is de enige mogelijkheid om meer te weten te komen over de ziekte en om de beste behandeling te kunnen kiezen voor de toekomst. Als twee behandelingen met goed resultaat werden toegepast bij groepen patiënten in verschillende landen is de enige manier om te weten te komen welke behandeling superieur is en/of minst nevenwerkingen heeft de twee behandelingen te vergelijken binnen eenzelfde, overigens uniform behandelde patiëntengroep. Alle vooruitgang die tot hiertoe bereikt werd bij de genezing van kanker is te danken aan dergelijke goed uitgevoerde klinische studies. Indien de artsen van tevoren zouden weten welke behandeling superieur is, zouden ze die natuurlijk kiezen voor uw kind. Indien nog tijdens deze studie zou blijken dat één behandelingswijze duidelijk beter is dan de andere, dan wordt deze arm onmiddellijk ingevoerd voor de volgende patiënten. Waaruit bestaat de behandeling? De basis van de behandeling is voor alle kinderen in de studie gelijk. Ze bestaat uit verschillende stappen: - Uw kind zal eerst intensieve chemotherapie krijgen met de bedoeling de uitzaaiingen te doen verdwijnen en de tumor te doen verkleinen. - Op het einde van deze chemotherapie volgt een collectie van stamcellen of stamceloogst uit het bloed. Ze worden bewaard in een diepvries tot we ze later bij de behandeling nodig hebben. Uit stamcellen ontwikkelen rode en witte bloedcellen en bloedplaatjes. - Na de stamceloogst volgt een operatie met het doel de tumor zoveel mogelijk te verwijderen. - Daarna volgt nog een intensieve chemotherapiekuur met het doel resterende tumorcellen zoveel mogelijk te vernietigen. Dit noemen we de conditionering. De conditionering is een
130
-
-
-
zware behandeling die ongeveer een week duurt, gevolgd door een tweetal weken ziekenhuisopname voor recuperatie. Omdat door deze intensieve kuur ook de stamcellen in het beenmerg dood kunnen gaan, worden de eerder afgenomen stamcellen (en dus niet blootgesteld aan deze zware chemotherapie) teruggegeven. Deze stamcellen zullen dan de beenmergholten opzoeken en de functie van het beenmerg volledig overnemen. We spreken hierbij van een autologe stamceltransplantatie. Nadien volgt radiotherapie (bestraling) op de plaats waar de tumor zat of waar nog resttumor zit. Tenslotte volgt een onderhoudsbehandeling met vitamine A en immunotherapie. Men heeft immers gezien dat neuroblastoomcellen die in het laboratorium gekweekt worden na contact met vitamine A uitrijpen en dat ze hun kwaadaardig (of 'kanker') gedrag verliezen. Uit een grote Amerikaanse studie bleek dat patiënten waarbij deze therapie werd voorgeschreven het beter deden dan de groep zonder deze therapie. Het gebruik van de immunotherapie wordt verder in deze brief uitgelegd. Na een onderhoudstherapie van een 6-tal maanden zullen uitgebreide controle-onderzoeken gebeuren. Ook nadien zullen regelmatig controle-onderzoeken plaatsvinden. Deze onderzoeken vragen niet meer ziekenhuisopnames of -bezoeken dan mocht uw kind niet aan de studie deelnemen.
Welke behandelingen worden vergeleken in deze studie? In de Europese hoog-risico neuroblastoomstudie worden drie randomisaties onderzocht waarvan er al één is gestopt. R0: Dit is een vraag naar 'verdragen van de therapie' Deze randomisatie heeft een antwoord gegeven op de vraag of toediening van beenmerg-groeifactoren het aantal ziekenhuisopnames omwille van koorts en laag aantal witte bloedcellen tijdens de eerste maanden van therapie zal verminderen, zonder de kwaliteit van de stamceloogst te verminderen. Sedert juli 2007 valt deze vraag weg. Sinds dan weten we immers dat kinderen die groeifactoren toegediend krijgen de behandeling inderdaad beter verdragen, zodat nu alle kinderen G-CSF of granulocyt stimulerende factor (Neupogen®) toegediend krijgen. R1: Vergelijking van twee conditioneringsregimes voor autologe stamceltransplantatie Deze randomisatie vergelijkt twee soorten van heel intensieve chemotherapiekuren (MAT: megatherapie). De dosis van de chemotherapiekuren is zo hoog dat het beenmerg vernietigd wordt. Daarom is teruggave van eigen stamcellen die opnieuw de beenmergholten gaan bevolken en bloedcellen zullen produceren noodzakelijk. De twee intensieve chemotherapiekuren die vergeleken worden in deze studie, werden reeds gebruikt bij patiënten met neuroblastoom, het ene vooral in de USA (CEM-kuur: carboplatine, etoposide en melfalan), het andere vooral in Europa (BuMel-kuur: busulfan IV en melfalan). Patiënten die hiervoor in aanmerking komen zullen ofwel het USA regime, ofwel het Europees regime krijgen en dit zal door randomisatie (dus door het lot aangeduid) bepaald worden. Recent is gebleken dat de toediening van busulfan intraveneus gemakkelijker zou zijn en mogelijks minder bijwerkingen heeft dan de klassieke toediening via de mond. Voor patiënten die deelnemen aan de R1-randomisatie en waarbij het Europees schema met de BuMel-kuur zal toegediend worden, is de intraveneuze toedieningsvorm beschikbaar. R2: Onderzoek naar het eventueel voordeel van toediening van een gehumaniseerd muisantistof specifiek gericht tegen neuroblastoom, al dan niet in combinatie met aldesleukin, dit toegevoegd aan de onderhoudsbehandeling met Vitamine A Deze laatste randomisatie wil onderzoeken of toediening van aldesleukin in combinatie met immunotherapie, toegevoegd aan de onderhoudsbehandeling met vitamine A, de kans op genezing kan verbeteren. Deze laatste stap van de behandeling vindt plaats op het moment dat men verwacht dat zo weinig mogelijk of zelfs géén zieke cellen meer te ontdekken zijn met de middelen die ons ter beschikking staan. 131
De immunotherapie bestaat uit de intraveneuse toediening van neuroblastoom-specifiek gehumaniseerde muisantistoffen. Deze antistoffen (“sleutels”) zijn speciaal zo gemaakt dat ze gericht zijn tegen merkers (GD2-merker, “sloten”) die op de neuroblastoomcellen zitten. Bij contact tussen de antistof en de merker (de sleutel in het slot) wordt in het lichaam het immuunsysteem geactiveerd om deze cellen te vernietigen. De antistoffen die worden toegediend, worden chimere antistoffen genoemd omdat zij zo gemaakt zijn dat zij uit 30% muiseiwit en 70% menselijke eiwitten bestaan (chimeer betekent afkomstig van 2 species). Het gaat hier om een heel verschillend concept van antitumorwerking dan de standaard kankerbehandelingen, aangezien de kankercellen specifiek aangevallen worden en de (omliggende) gezonde weefsels gespaard blijven. In een voorgaande Amerikaanse studie heeft deze behandeling zijn nut reeds bewezen zodat nu alle kinderen in de studie deze immunotherapie krijgen. De antistoffen zijn niet beschikbaar buiten de studie en buiten het randomisatieproces. Aldesleukin is een kunstmatig eiwit, gemaakt naar voorbeeld van een menselijk eiwit dat het immuunsysteem stimuleert. Zo kon men aantonen in labsituaties en dierenproeven dat extra toediening van dit product de werking van de immunotherapie versterkt. Dit medicijn werd reeds toegediend aan volwassenen als aanvullende behandeling van immunotherapie bij andere aandoeningen. Of dit voor neuroblastoom ook betere resultaten geeft, bijkomende effecten geeft of zelf lastige nevenwerkingen veroorzaakt, wordt onderzocht in deze randomisatie. Als uw kind meedoet aan deze randomisatie heeft hij/zij dus 50% kans om aldesleukine te krijgen of niet. Aldesleukine wordt met een klein spuitje onderhuids ingespoten. Ouders kunnen op gelijk welk moment beslissen om hun kind uit deze studie terug te trekken. Uw arts zal hiermee akkoord gaan en uw kind behandelen met de standaard arm: Inductie met chemotherapiekuren en G-CSF (beenmerg groeifactoren) Afname van stamcellen uit het bloed Heelkunde MAT behandeling met de BUMEL-conditionering, gevolgd door stamcelreïnfusie Lokale radiotherapie Onderhoudsbehandeling met vitamine A (13 cis-retinoic acid) zonder immunotherapie of aldesleukin Moet ik mijn kind laten deelnemen aan de studie? U beslist zelf of U uw kind aan deze studie deel laat nemen of niet. Indien U toestemt met deelname kan U deze informatie bewaren en dan wordt U gevraagd het toestemmingsformulier te tekenen. U bent dan nog steeds vrij om op gelijk welk moment en zonder dat het nodig is de reden op te geven uw kind uit deze studie terug te trekken. Deze houding zal de kwaliteit van de zorgen voor uw kind niet beïnvloeden. Waarom wordt er aan de ouders gevraagd van een bloedonderzoek te laten verrichten? Om een correcte interpretatie van de biologische kenmerken van de tumorcellen mogelijk te kunnen maken, is het soms gewenst dat bloed van de ouders als vergelijking wordt gebruikt. Er zal U daarom ook gevraagd worden of U als ouder bereid bent een bloedafname hiertoe te laten gebeuren. Zie hiervoor toestemmingsformulier 2. Hoeveel patiënten zullen aan deze studie deelnemen? Er wordt verwacht dat in gans Europa ongeveer 1500 patiënten zullen deelnemen over de gehele studieperiode. In België zullen dit ongeveer 12 patiënten zijn. Wat zijn de mogelijke voordelen bij deelname aan deze studie? We willen voor uw kind de beste behandeling die volgens de huidige kennis mogelijk is. De behandeling in deze studie werd dan ook gebaseerd op alle kennis die ons momenteel ter beschikking staat. De deelname van uw kind aan deze studie zal antwoord verschaffen over de in de studie gestelde vragen. Deze informatie kan de dokters in de toekomst helpen bij de behandeling van de groep kinderen met neuroblastoom.
132
Wat zijn de mogelijke risico’s van de behandeling? Chemotherapie, chirurgie, megatherapie met teruggave van stamcellen en radiotherapie zijn behandelingswijzen die reeds gedurende vele jaren gebruikt worden en waarover veel ervaring is verkregen bij de behandeling van kinderen met neuroblastoom. Uw kind zal goed gevolgd worden en er zal goed nagekeken worden of uw kind neveneffecten heeft van de behandeling. Sommige neveneffecten kunnen echter niet voorzien of voorspeld worden. Chemotherapie veroorzaakt tijdelijk haarverlies en verhoogt het risico op infectie. Soms kan het nodig zijn transfusies toe te dienen of antibiotica. Klachten van braken of braakneigingen worden aangepakt met de nodige medicamenten. Op regelmatige tijdstippen zal nagekeken worden of de organen van uw kind (nieren, gehoor, hart) geen schade hebben ondervonden van de medicamenten. Immunotherapie (de behandeling met antistoffen) is een nieuwere vorm van therapie, die reeds gebruikt wordt voor andere aandoeningen met andere antistoffen, meestal bij volwassenen. De behandeling met de antistoffen gebruikt in deze studie, werd tot hiertoe in een beperkte groep van kinderen met neuroblastoom toegepast, waarbij pijn, koorts en allergische reacties zijn vermeld als bijwerkingen. Gepaste bijkomende voorzorgen zullen daarom genomen worden. Zo wordt routinematig premedicatie toegediend die bestaat uit anti-allergische medicatie en een continu pijnstillende behandeling met morfine tijdens het inlopen van de antistoffen. De behandeling bestaat uit een toediening van antistoffen via de centrale lijn (centrale katheter) 5 dagen na elkaar en dit om de 4 weken, vijf maal. Uw kind zal dus 5 bijkomende behandelingskuren krijgen met extra ziekenhuisopnamen. Aldesleukine is een geneesmiddel dat reeds wordt gebruikt voor de behandeling van gemetastaseerde nierceltumoren. De meest voorkomende bijwerkingen zijn griepachtige symptomen zoals koorts, rillen, hoofdpijn, vermoeidheid, spierpijnen; diarree en verlies van eetlust; uitslag en jeuk; nierproblemen; stoornissen in bloedwaarden die kunnen leiden tot vermoeidheid en bloedingen. De medicatie wordt onderhuids ingespoten met een klein spuitje, wat U of uw kind kunnen aanleren. Het toedieningschema bestaat uit een cyclus van 4 weken: de eerste twee weken wordt de medicatie gedurende 5 dagen toegediend, waarna twee weken rust en dit vijf maal. Zullen de gegevens betreffende mijn kind vertrouwelijk blijven? Alle informatie betreffende de ziekte van uw kind, hoe uw kind op de behandeling reageert en welke mogelijke bijwerkingen er zijn, wordt anoniem opgeslagen in een centrale computer. De gegevens worden achteraf gebruikt voor analyse van de resultaten. De naam van uw kind zal niet gebruikt worden in een publicatie. Moet ik betalen voor deze behandeling? Deelname aan de studie veroorzaakt geen extra kosten. De extra kosten van deze behandeling worden voor het grootste deel gedragen door het ziekenfonds waarbij U verzekerd bent. U zal minder kosten hebben als U ook beschikt over een bijkomende hospitalisatieverzekering.
Ook vanuit de neuroblastoomstudie zelf is een bijkomende verzekering voorzien. Deze verzekering dient ten eerste om eventuele onverwachte neveneffecten in te dekken bij de immunotherapie waarbij de neuroblastoom specifieke antistof (ch 14.18/CHO anti-GD2) toegediend wordt. Ten tweede dient de verzekering om eventuele onverwachte neveneffecten in te dekken bij de toediening van intraveneuze Busulfan (Busilvex) gedurende de hoge dosis chemotherapie (conditionering), dit opnieuw, enkel voor de patiënten die hierin gerandomiseerd worden en enkel voor kinderen > 1 jaar. Voor verdere informatie kunt u, indien nodig, terecht bij de kinderartsen van de Pediatrische Hematologie/Oncologie afdeling. .........................................................................................................................................................
133
2) Toestemmingsformulier
Toestemmingsformulier voor ouders: Registratie en inductiebehandeling Behorende bij de informatie over de studie voor de behandeling van hoog-risico neuroblastoom bij kinderen HR-NBL-1 / SIOPEN Officiële titel: High risk neuroblastoma study 1 of SIOP-Europe (SIOPEN) Dr. ........................................................................... heeft ons informatie gegeven over de ziekte van ons kind en stelt voor dat ons kind wordt behandeld volgens dit protocol.
Graag aankruisen : 1. Ik bevestig dat ik de informatie gekregen, gelezen en verstaan heb.
2. Ik versta dat deze deelname vrijwillig is en dat ik ons kind op gelijk welk moment uit de studie kan terugtrekken waarbij de medische zorgverlening hierdoor niet zal beïnvloed worden. 3. Ik laat toe dat de medische gegevens geraadpleegd worden, maar onder de voorwaarde dat strikte vertrouwelijkheid zal worden gewaarborgd. Door dit document te tekenen geven wij de toestemming om de gegevens van ons kind te controleren, mits naleving van de Belgische wet van 8 december 1992 betreffende de bescherming van de privacy, de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt en de wet van 7 mei 2004 betreffende experimenten op personen. 4. Wij zijn op de hoogte gebracht van het bestaan van een “no-fault”-verzekering die alle eventuele schade dekt die mijn kind en/of rechthebbende oploopt en die rechtstreeks dan wel onrechtstreeks verband toont met de studie. De sponsor heeft een verzekering afgesloten die deze aansprakelijkheid dekt. 5. Ik verklaar me akkoord dat ons kind volgens dit protocol zal behandeld worden. Ik weet dat mij voor elke randomisatie nog een apart toestemmingsformulier zal worden voorgelegd. 6. Ik ga akkoord dat onze huisarts/kinderarts op de hoogte mag gebracht worden dat ons kind in de studie opgenomen werd.
...................................................
........................................
...................................................
Naam ouder 1
Datum
Handtekening
.............................................. Naam ouder 2
..................................... Datum
.............................................. Handtekening
.............................................. Naam patiënt
..................................... Datum
.............................................. Handtekening 134
.............................................. ..................................... Naam voogd/verantw./wett. Datum vertegenwoordiger, relatie tot patiënt
.............................................. Handtekening
.............................................. Naam arts
.............................................. Handtekening
..................................... Datum
Handtekeningen volgens cascade van minderjarigen: 1) ouders, 2) voogd, 3) verwant of wettelijke vertegenwoordiger.
135
Toestemmingsformulier voor ouders: Randomisatie 1 – Conditioneringsregime Behorende bij de informatie over de studie voor de behandeling van hoog-risico neuroblastoom bij kinderen HR-NBL-1 / SIOPEN Officiële titel: High risk neuroblastoma study 1 of SIOP-Europe (SIOPEN) Dr. ........................................................................... heeft ons informatie gegeven over de ziekte van ons kind en stelt voor dat ons kind wordt behandeld volgens dit protocol.
Graag aankruisen : 1. Ik bevestig dat ik de informatie gekregen, gelezen en verstaan heb.
2. Ik versta dat deze deelname vrijwillig is en dat ik ons kind op gelijk welk moment uit de studie kan terugtrekken waarbij de medische zorgverlening hierdoor niet zal beïnvloed worden. 3. Ik verklaar me akkoord dat ons kind gerandomiseerd conditioneringsprotocol voor stamceltransplantatie (R1).
zal
worden
voor het
Naam ouder 1
Datum
Handtekening
................................................... Naam ouder 2
........................................ Datum
................................................... Handtekening
................................................... Naam patiënt
........................................ Datum
................................................... Handtekening
................................................... ........................................ Naam voogd/verantw./wett. Datum vertegenwoordiger, relatie tot patiënt
................................................... Handtekening
................................................... ........................................ ................................................... Naam arts Datum Handtekening ……………………………………………………………………………………………………………
Handtekeningen volgens cascade van minderjarigen: 1) ouders, 2) voogd, 3) verwant of wettelijke vertegenwoordiger.
136
Toestemmingsformulier voor ouders: Randomisatie 2 – Onderhoudsbehandeling Behorende bij de informatie over de studie voor de behandeling van hoog-risico neuroblastoom bij kinderen HR-NBL-1 / SIOPEN Officiële titel: High risk neuroblastoma study 1 of SIOP-Europe (SIOPEN) Dr. ........................................................................... heeft ons informatie gegeven over de ziekte van ons kind en stelt voor dat ons kind wordt behandeld volgens dit protocol.
Graag aankruisen : 1. Ik bevestig dat ik de informatie gekregen, gelezen en verstaan heb.
2. Ik versta dat deze deelname vrijwillig is en dat ik ons kind op gelijk welk moment uit de studie kan terugtrekken waarbij de medische zorgverlening hierdoor niet zal beïnvloed worden. 3. Ik verklaar me akkoord dat ons kind gerandomiseerd zal worden voor het al dan niet toedienen van aldesleukine, in combinatie met vitamine A en chimere antistoffen (14.18/CHO GD2antilichamen) tijdens de onderhoudstherapie(R2).
Naam ouder 1
Datum
Handtekening
................................................... Naam ouder 2
........................................ Datum
................................................... Handtekening
................................................... Naam patiënt
........................................ Datum
................................................... Handtekening
................................................... ........................................ Naam voogd/verantw./wett. Datum vertegenwoordiger, relatie tot patiënt
................................................... Handtekening
................................................... Naam arts
................................................... Handtekening
........................................ Datum
Handtekeningen volgens cascade van minderjarigen: 1) ouders, 2) voogd, 3) verwant of wettelijke vertegenwoordiger.
137
Toestemmingsformulier voor bloedafname bij ouders Behorende bij de informatie over de studie voor de behandeling van hoog-risico neuroblastoom bij kinderen HR-NBL-1 / SIOPEN Officiële titel: High risk neuroblastoma study 1 of SIOP-Europe (SIOPEN) Dr. ........................................................................... heeft ons informatie gegeven over de ziekte van ons kind en stelt voor dat wij als ouders onze toestemming geven voor een bloedafname bij ons, om interpretatie van sommige biologische kenmerken mogelijk te maken. Het niet toestemmen tot deze bloedafname heeft geen effect op de al dan niet deelname van ons kind aan hoger vermelde studie.
Graag aankruisen : 1. Ik bevestig dat we de informatie gekregen, gelezen en verstaan hebben.
2. Ik verklaar me akkoord dat bij mij een bloedafname zal gebeuren die zal helpen bij de interpretatie van de biologische kenmerken van de tumorcellen gevonden bij ons kind. 3. Ik versta dat de toestemming voor het afnemen van een bloedstaal bij mij vrijwillig is en dat de medische zorgverlening bij al of niet toestemmen hierdoor niet zal beïnvloed worden.
Naam ouder 1
Datum
Handtekening
...................................................
........................................
...................................................
Naam ouder 2
Datum
Handtekening
...................................................
........................................
...................................................
Naam arts
Datum
Handtekening
...................................................
........................................
...................................................
1 kopij voor ouders 1 kopij voor fiche patiënt
Handtekeningen volgens cascade van minderjarigen: 1) ouders, 2) voogd, 3) verwant of wettelijke vertegenwoordiger.
138
BIJLAGE 2: INFORMATIE- EN INSTEMMINGSFORMULIER VOOR MINDERJARIGEN OUDER DAN TWAALF JAAR (NEUROBLASTOOM-STUDIE UZ GENT)
1) Informatieformulier
Europese neuroblastoom studie: Studie voor de behandeling van hoog-risico neuroblastoom bij kinderen. HR-NBL-1 / SIOPEN: Informatie voor de minderjarige patiënt ouder dan 12 jaar Officiële titel: High risk neuroblastoma study 1 of SIOP-Europe (SIOPEN)
Beste jongere Bij jou werd de diagnose van neuroblastoom gesteld. Dit is een zeldzame, kwaadaardige aandoening die bijna alleen bij kinderen en zuigelingen voorkomt. Neuroblastomen ontstaan meestal in zenuwcellen die zich bevinden in de bijnier en in een zenuwketen die loopt langs de ruggengraat (van nek, over de romp en buik tot in het bekken). De plaats waar een neuroblastoom het meest voorkomt is ter hoogte van de bijnier en ter hoogte van de zenuwketen achteraan in de buik. Bij kinderen ouder dan 1 jaar is de ziekte soms moeilijk te genezen. Sommige kinderen doen het goed terwijl andere kinderen maar niet genezen, ondanks zeer intensieve behandelingen. Kinderen met een hoog-risico neuroblastoom antwoorden in het begin soms goed op de standaardbehandeling maar er bestaat een groot risico dat de ziekte toch terug komt. Omdat bij jou een hoog-risico neuroblastoom werd vastgesteld, nodigen we je uit om deel te nemen aan een Europese studie: de Hoog-risico Neuroblastoom Studie (High-Risk Neuroblastoma Study 1 / SIOPEN), die als doel heeft het aantal kinderen dat geneest te verhogen. Het Ethisch Comité van het Universitair Ziekenhuis Gent (ECG) keurde dit onderzoek goed. Ze vindt het dus goed dat dit onderzoek wordt uitgevoerd. Nu moeten jij en je ouders nog instemmen vóór je echt kan deelnemen aan de studie. Vooraleer je kan beslissen om deel te nemen, is het belangrijk om goed te weten wat het doel van de studie is, waarom deelname eraan je kan helpen en wat van jou verwacht wordt. Dit proces wordt 'informed consent' of 'instemmingsverklaring' genoemd. Eens je beslist hebt om deel te nemen, zal je gevraagd worden om een instemmingsformulier te tekenen. Het is ook belangrijk te weten dat jouw deelname aan deze studie volledig vrijwillig is. Je kan dus op elk moment beslissen niet of niet meer mee te doen aan de studie zonder dat dit enig effect zal hebben op jouw medische zorgen. Er zal dan beslist worden met de standaardtherapie verder te gaan. Als de studie wordt aangepast op een manier die jouw beslissing over deelname kan beïnvloeden, dan zullen we je dit laten weten en zal je gevraagd worden een nieuwe aangepaste instemmingsverklaring te tekenen. Wat is hoog-risico neuroblastoom? Eerder hebben we al gezegd dat een neuroblastoom een kwaadaardige woekering is van zenuwcellen. De zenuwcellen rond de bijnieren of het ruggenmerg gaan zich dan veel te hard vermenigvuldigen. Als de tumorcellen zich verder verspreiden in het lichaam, zoals bijvoorbeeld naar het beenmerg, bot, lymfeklieren, lever of soms ook naar hersenen of longen, dan spreken we van een “stadium 4 139
neuroblastoom” of “hoog-risico neuroblastoom”. De laatste jaren is het duidelijk geworden dat sommige biologische kenmerken van de tumorcellen ook kunnen wijzen op een hoog-risico neuroblastoom. Zo is het terugvinden van bijvoorbeeld de “amplificatie van het MYCN-oncogen” in de tumor een teken dat de ziekte zeer moeilijk te genezen is, ook al is deze (nog) niet verspreid in het lichaam. Deze patiënten hebben een intensieve behandeling nodig om toch te kunnen genezen. Soms worden biologische kenmerken in de tumorcellen gevonden waarvan we (nog) niet weten of die belangrijk zijn voor het verloop van de ziekte. Dit wordt in deze studie onderzocht. Internationale studie Deze studie is een klinische studie. Het doel van klinische studies is de behandeling van patiënten steeds te verbeteren. Neuroblastoom is een zeldzame ziekte en geen enkele dokter ziet genoeg patiënten om een behandeling te plannen alleen gebaseerd op eigen ervaring. Dit is zelfs niet mogelijk als alle centra van ons land zouden samenwerken. Om die reden hebben een groot aantal Europese landen deze studie gepland om alle kinderen met hoog-risico neuroblastoom op eenzelfde en systematische manier te behandelen. Hiervoor baseren ze zich op alle informatie over de behandeling van hoog-risico neuroblastoom die er nu al bestaat in heel de wereld. Experten uit heel Europa zijn samengekomen om met de huidige kennis een behandeling voorop te stellen die even en hopelijk zelfs meer werkzaam is dan de behandelingen die tot hiertoe toegepast werden. De SIOP Europe Neuroblastoom Groep (SIOP-EN) vertegenwoordigt meer dan 10 Europese landen, waarin meer dan 200 ziekenhuizen die kinderen met kanker behandelen vertegenwoordigd zijn. Dikwijls zijn voor één ziekte verschillende behandelingen mogelijk. Zo kan men bijvoorbeeld in Amerika een andere behandeling gebruiken dan in Europa. Soms weet men niet of één vorm van behandeling beter is dan de andere. Daarmee bedoelen we niet alleen op vlak van de kans op genezing, maar ook de eventueel nadelige gevolgen vlug na de behandeling of later in de toekomst. Om deze verschillende behandelingen goed te kunnen vergelijken, worden in een klinische studie de patiënten gerandomiseerd. Randomisatie is een moeilijk woord voor het indelen van één grote groep in verschillende kleinere groepen. Of je bij de ene groep gaat horen (en dus de ene behandeling krijgt) of bij de andere groep (en dus de andere behandeling krijgt) wordt bepaald door het toeval. Dit gebeurt met de computer. Niet jouw dokter of jouw ouders of iemand anders beslist hier dus over. Op deze manier krijgen de dokters twee vergelijkbare groepen. Je mag niet denken dat je hier meedoet aan een experiment. De voorgestelde behandelingen werden immers al gebruikt. Het is de enige mogelijkheid om meer te weten te komen over de ziekte en om de beste behandeling te kunnen kiezen voor de toekomst. Als twee behandelingen al goede resultaten gaven bij groepen patiënten in verschillende landen, is de enige manier om te weten te komen welke behandeling de beste is, de twee behandelingen te vergelijken binnen eenzelfde, verder volledig gelijk behandelde patiëntengroep. Alle vooruitgang die tot nu toe bereikt werd bij de genezing van kanker is dankzij zo‟n goed uitgevoerde klinische studies. Indien de artsen van tevoren zouden weten welke behandeling beter is, dan zouden ze die natuurlijk kiezen voor jou. Indien nog tijdens deze studie zou blijken dat één behandelingswijze duidelijk beter is dan de andere, dan wordt deze onmiddellijk ingevoerd voor de volgende patiënten. Waaruit bestaat de behandeling? De basis van de behandeling is voor alle patiënten in de studie gelijk. Ze bestaat uit verschillende stappen: - Je start met intensieve chemotherapie. Deze moet ervoor zorgen dat de uitzaaiingen verdwijnen en de tumor verkleint. - Op het einde van deze chemotherapie volgt een afname van stamcellen uit jouw bloed of stamceloogst. Uit stamcellen kunnen rode en witte bloedcellen en bloedplaatjes groeien. Ze worden bewaard in een diepvriezer zodat we ze later in de behandeling nog kunnen gebruiken. - Dan volgt een operatie met het doel de tumor zoveel mogelijk te verwijderen. - Hierna krijg je nog een intensieve chemotherapiekuur met het doel de overblijvende tumorcellen zoveel mogelijk te vernietigen. Dit noemen we de conditionering. - Omdat door deze intensieve kuur ook de stamcellen in het beenmerg dood kunnen gaan, worden de eerder afgenomen stamcellen (en dus niet blootgesteld aan deze laatste zware chemotherapie) teruggegeven. We spreken hier van een autologe (= met eigen cellen) 140
-
-
stamceltransplantatie. De nieuwe stamcellen zullen de beenmergholten opzoeken en de functie van het beenmerg volledig overnemen. Nadien volgt radiotherapie (bestraling) op de plaats waar de tumor zat of waar nog resttumor zit. Nadien volgt een onderhoudsbehandeling met vitamine A en immunotherapie. Deze duurt een 6-tal maanden. Laboratoriumonderzoek toonde aan dat vitamine A de kankercellen weer gezond kan maken. Uit een grote Amerikaanse studie bleek dat patiënten waarbij deze therapie werd voorgeschreven, het beter deden dan de groep zonder deze therapie. Het gebruik van de immunotherapie wordt verder in deze brief uitgelegd. Na de onderhoudsbehandeling zullen uitgebreide controle-onderzoeken gebeuren. Ook nadien zullen regelmatig controle-onderzoeken plaatsvinden. Hiervoor moet je niet méér naar het ziekenhuis komen dan als je niet mee zou doen aan de studie.
Welke behandelingen worden vergeleken in deze studie? In de Europese hoog-risico neuroblastoomstudie worden drie randomisaties onderzocht waarvan er al één is gestopt. R0: Dit is een vraag naar 'verdragen van de therapie' Deze randomisatie heeft een antwoord gegeven op de vraag of toediening van beenmerg-groeifactoren het aantal ziekenhuisopnames omwille van koorts en laag aantal witte bloedcellen tijdens de eerste maanden van therapie vermindert, zonder de kwaliteit van de stamceloogst te verminderen. Sedert juli 2007 valt deze vraag weg. Sinds dan weten we immers dat kinderen die groeifactoren toegediend krijgen de behandeling inderdaad beter verdragen, zodat nu alle kinderen G-CSF of granulocyt stimulerende factor (Neupogen®) toegediend krijgen. R1: Vergelijking van twee conditioneringsregimes voor autologe stamceltransplantatie Deze randomisatie vergelijkt twee soorten van heel intensieve chemotherapiekuren (MAT: megatherapie). De dosis van de chemotherapiekuren is zo hoog dat het beenmerg vernietigd wordt. Daarom is het hierna noodzakelijk eigen stamcellen terug te geven zodat deze opnieuw de beenmergholten gaan vullen en bloedcellen zullen produceren. De twee intensieve chemotherapiekuren werden reeds gebruikt bij patiënten met neuroblastoom, het ene vooral in Amerika, het andere vooral in Europa. Patiënten die hiervoor in aanmerking komen, zullen ofwel het Amerikaanse regime, ofwel het Europees regime krijgen en dit zal door randomisatie (dus door het lot aangeduid) bepaald worden. R2: Onderzoek naar het eventueel voordeel van toediening van een gehumaniseerd muisantistof specifiek gericht tegen neuroblastoom, al dan niet in combinatie met aldesleukin, dit toegevoegd aan de onderhoudsbehandeling met vitamine A Deze laatste randomisatie wil onderzoeken of we je beter kunnen genezen met toediening van aldesleukin in combinatie met immunotherapie, toegevoegd bij de onderhoudsbehandeling met vitamine A. Deze laatste stap van de behandeling gebeurt op een moment dat men zo weinig mogelijk of zelfs géén zieke cellen meer kan ontdekken bij jou en zorgt ervoor dat hopelijk ook de allerlaatste slechte cellen worden gedood. De immunotherapie is het toedienen van “neuroblastoom-specifiek gehumaniseerd muisantistoffen” via een infuus. We dienen jou antistoffen (sleutels) toe die passen op een merker (slot). Deze sloten (we noemen ze GD2-merkers) zitten alléén aan de oppervlakte van de slechte neuroblastoomcel. Door de sleutels met dit slot te verbinden, komt in jouw lichaam een proces op gang dat deze slechte cellen kan doden. De sleutels die aan jou worden toegediend, worden “chimere antistoffen” genoemd omdat zij zijn gemaakt uit 30% muiseiwit en 70% menselijke eiwitten (chimeer betekent dat het afkomstig is van 2 diersoorten). Het gaat hier om een heel nieuwe techniek om de tumor te doden in vergelijking met de normale behandelingen voor neuroblastoom. Alleen de neuroblastoomcel wordt hier immers aangevallen, jouw gezonde cellen blijven ongedeerd. Je kan deze antistoffen niet krijgen als je niet aan deze studie meedoet.
141
Aldesleukin is een medicijn dat het proces moet stimuleren om de neuroblastoomcellen te doden, nadat de antistoffen (sleutels) aan de neuroblastoommerkers (sloten) zitten. Het wordt via een klein spuitje onderhuids ingespoten. Onderzoekers konden al aantonen dat dit werkt bij andere aandoeningen en andere antistoffen. In deze studie wordt onderzocht of de toevoeging van Aldesleukin aan de immunotherapie inderdaad meer genezingskansen geeft. Waarom wordt dit niet onmiddellijk aan alle patiënten gegeven? Het zou ook kunnen dat deze behandeling geen bijkomend effect heeft of dat er lastige nevenwerkingen optreden. Vandaar dat deze studie nodig is. Je zal hiervoor toegewezen worden aan een groep die wel of geen aldesleukine krijgt. Dit gebeurt door de computer dus noch jij, noch je ouders, noch je dokter kunnen hierover beslissen. Je kan op gelijk welk moment beslissen om je uit deze studie terug te trekken. Jouw dokter zal hiermee akkoord gaan en je dan behandelen met de standaardbehandeling. Deze bestaat uit: Inductie met chemotherapiekuren en G-CSF (beenmerg groeifactoren) Afname van stamcellen uit het bloed Operatie MAT behandeling met de BuMel-conditionering, gevolgd door stamceltransplantatie Lokale radiotherapie Onderhoudsbehandeling met Vitamine A (13 cis-retinoic acid) zonder immunotherapie Moet ik deelnemen aan de studie? Je kan zelf, samen met je ouders, beslissen of je aan deze studie wil deelnemen of niet. Indien je deelneemt, kan je deze informatie bewaren en wordt je gevraagd het instemmingsformulier te tekenen. Je kan dan nog steeds op gelijk welk moment laten weten dat je wil stoppen met de studie, zelf zonder dat je hiervoor een reden moet geven. Stoppen met de studie zal de kwaliteit van jouw medische zorgen niet beïnvloeden. Hoeveel patiënten zullen aan deze studie deelnemen? Er wordt verwacht dat in gans Europa ongeveer 1500 patiënten zullen deelnemen. In België zullen dit ongeveer 12 patiënten zijn. Wat zijn de mogelijke voordelen van deelname aan deze studie? We willen voor jou de beste behandeling die volgens de huidige kennis mogelijk is. De behandeling in deze studie werd dan ook gebaseerd op alle kennis die ons momenteel ter beschikking staat. Jouw deelname aan deze studie zal mee antwoord geven over de in de studie gestelde vragen. Deze informatie kan de dokters in de toekomst helpen bij de behandeling van de groep kinderen met neuroblastoom. Wat zijn de mogelijke risico’s van de behandeling? Chemotherapie, chirurgie, megatherapie met teruggave van stamcellen en radiotherapie zijn behandelingswijzen die reeds gedurende vele jaren gebruikt worden en waarover veel ervaring is verkregen bij de behandeling van kinderen met neuroblastoom. Je zal goed gevolgd worden en er zal goed nagekeken worden of je geen neveneffecten krijgt van de behandeling. Van chemotherapie krijg je tijdelijk haarverlies en een verhoogd risico op infectie. Soms kan het nodig zijn transfusies toe te dienen of antibiotica. Als je klachten hebt van braken of braakneigingen worden deze aangepakt met de nodige medicamenten. Op regelmatige tijdstippen zal nagekeken worden of jouw organen (nieren, gehoor, hart) geen schade hebben ondervonden van de medicamenten. Sommige neveneffecten kunnen echter niet voorzien of voorspeld worden. Immunotherapie (de behandeling met antistoffen) is een nieuwere vorm van therapie, die al gebruikt wordt voor andere ziekten met andere antistoffen, meestal bij volwassenen. De behandeling met de antistoffen gebruikt in deze studie, werd tot hiertoe in een beperkte groep van kinderen met neuroblastoom toegepast waarbij de kinderen afwisselend last kregen van pijn, koorts en allergische reacties. Omdat we dit nu al weten, kunnen we onze voorzorgen nemen. Zo wordt bij iedereen die deze immunotherapie krijgt, anti-allergische medicatie gegeven en wordt een continu pijnstillende behandeling met morfine gegeven tijdens het inlopen van de antistoffen. 142
De behandeling met antistoffen bestaat uit een toediening via de centrale lijn (centrale katheter) 5 dagen na elkaar en dit om de 4 weken, vijf maal. Je zal dus 5 bijkomende behandelingskuren krijgen, waarvoor je ook wel in het ziekenhuis zal moeten opgenomen worden. Aldesleukine is een geneesmiddel dat al bij volwassen patiënten gebruikt wordt. De meest voorkomende bijwerkingen zijn griepachtige symptomen zoals koorts, rillen, hoofdpijn, vermoeidheid, spierpijnen; diarree en verlies van eetlust; uitslag en jeuk; nierproblemen; stoornissen in bloedwaarden die kunnen leiden tot vermoeidheid en bloedingen. Aldesleukine wordt met een klein spuitje onder de huid ingespoten. Je ouders of eventueel jijzelf kunnen dit aanleren, zodat je hiervoor niet naar het ziekenhuis moet. Je krijgt de aldesleukine volgens een cyclus van 4 weken toegediend: gedurende twee weken krijg je het medicijn telkens 5 dagen waarna twee weken rust volgen. Zullen de gegevens betreffende mijn behandeling vertrouwelijk blijven? Alle informatie betreffende je ziekte, hoe je op de behandeling reageert en welke mogelijke bijwerkingen er zijn, wordt anoniem opgeslagen in een centrale computer. Jouw naam wordt dus niet genoemd. Deze vervangen we door een speciale code. De gegevens worden achteraf gebruikt voor analyse van de resultaten. Je naam zal niet gebruikt worden in een publicatie. Moet ik betalen voor deze behandeling? Deelname aan de studie kost niets meer voor je ouders. De extra kosten van deze behandeling gaan voornamelijk naar het ziekenfonds waarbij jij en je ouders verzekerd zijn. Je zal minder kosten hebben als je ook beschikt over een bijkomende hospitalisatieverzekering. Ook vanuit de neuroblastoomstudie zelf is een bijkomende verzekering voorzien. Deze dient ten eerste om eventuele onverwachte neveneffecten in te dekken bij de immunotherapie waarbij de neuroblastoom specifieke antistof (ch 14.18 anti-GD2) toegediend wordt. Ten tweede dient de verzekering om eventuele onverwachte neveneffecten in te dekken bij de toediening van intraveneuze Busulfan (Busilvex) gedurende de hoge dosis chemotherapie (conditionering), dit enkel voor de patiënten die hierin gerandomiseerd worden en enkel voor kinderen > 1 jaar. Als je nog meer uitleg wil, kan je dit altijd vragen aan je dokter: .........................................................................................................................................................
143
2) Instemmingsformulier
Instemmingsformulier voor kinderen > 12 jaar: Registratie en inductiebehandeling Behorende bij de informatie over de studie voor de behandeling van hoog-risico neuroblastoom bij kinderen HR-NBL-1 / SIOPEN Officiële titel: High risk neuroblastoma study 1 of SIOP-Europe (SIOPEN) Dr. ........................................................................... heeft me informatie gegeven over mijn ziekte en stelt voor dat ik word behandeld volgens dit protocol.
Graag aankruisen: 1. Ik bevestig dat ik de informatie gekregen, gelezen en verstaan heb.
2. Ik versta dat deze deelname vrijwillig is en dat ik me op gelijk welk moment uit de studie kan terugtrekken waarbij de medische zorgen hierdoor niet zullen beïnvloed worden. 3. Ik laat toe dat mijn medische gegevens geraadpleegd worden, maar onder de voorwaarde dat strikte vertrouwelijkheid zal worden gewaarborgd. 4. Ik verklaar me akkoord dat ik volgens dit protocol zal behandeld worden. Ik weet dat mij voor elke randomisatie nog een apart instemmingsformulier zal worden voorgelegd. 5. Ik ga akkoord dat mijn huisarts/kinderarts op de hoogte mag gebracht worden dat ik in de studie opgenomen werd. . .................................................. Naam patiënt
........................................ Datum
................................................... Handtekening
. .................................................. Naam arts
........................................ Datum
................................................... Handtekening
Handtekeningen volgens cascade van minderjarige: 1) ouders, 2) voogd, 3) verwant of wettelijke vertegenwoordiger.
144
Instemmingsformulier voor kinderen > 12 jaar: Randomisatie 1 Conditioneringsregime Behorende bij de informatie over de studie voor de behandeling van hoog-risico neuroblastoom bij kinderen HR-NBL-1 / SIOPEN Officiële titel: High risk neuroblastoma study 1 of SIOP-Europe (SIOPEN) Dr. ........................................................................... heeft me informatie gegeven over mijn ziekte en stelt voor dat ik word behandeld volgens dit protocol.
Graag aankruisen: 1. Ik bevestig dat ik de informatie gekregen, gelezen en verstaan heb.
2. Ik versta dat deze deelname vrijwillig is en dat ik me op gelijk welk moment uit de studie kan terugtrekken waarbij de medische zorgen hierdoor niet zullen beïnvloed worden. 3. Ik verklaar me akkoord dat ik zal gerandomiseerd worden voor het conditioneringsregime voor stamceltransplantatie (R1). . .................................................. Naam patiënt
........................................ Datum
................................................... Handtekening
. .................................................. Naam arts
........................................ Datum
................................................... Handtekening
Handtekeningen volgens cascade van minderjarige: 1) ouders, 2) voogd, 3) verwant of wettelijke vertegenwoordiger.
145
Instemmingsformulier voor kinderen > 12 jaar: Randomisatie 2 Onderhoudsbehandeling Behorende bij de informatie over de studie voor de behandeling van hoog-risico neuroblastoom bij kinderen HR-NBL-1 / SIOPEN Officiële titel: High risk neuroblastoma study 1 of SIOP-Europe (SIOPEN) Dr. ........................................................................... heeft me informatie gegeven over mijn ziekte en stelt voor dat ik word behandeld volgens dit protocol.
Graag aankruisen: 1. Ik bevestig dat ik de informatie gekregen, gelezen en verstaan heb.
2. Ik versta dat deze deelname vrijwillig is en dat ik me op gelijk welk moment uit de studie kan terugtrekken waarbij de medische zorgen hierdoor niet zullen beïnvloed worden. 3. Ik verklaar me akkoord dat ik zal gerandomiseerd worden voor het al dan niet toedienen van de chimere antistoffen (14.18 anti-GD2 antibodies) (R2). . .................................................. Naam patiënt
........................................ Datum
................................................... Handtekening
. .................................................. Naam arts
........................................ Datum
................................................... Handtekening
Handtekeningen volgens cascade van minderjarige: 1) ouders, 2) voogd, 3) verwant of wettelijke vertegenwoordiger.
146
BIJLAGE 3: INSTEMMINGSFORMULIER VOOR MINDERJARIGEN JONGER DAN TWAALF JAAR (NEUROBLASTOOM-STUDIE UZ GENT)
Europese neuroblastoom studie: Studie voor de behandeling van hoog-risico neuroblastoom bij kinderen
HR-NBL-1 / SIOPEN: Instemmingsformulier voor de minderjarige patiënt jonger dan 12 jaar Officiële titel: High Risk neuroblastoma study 1 of SIOP-Europe (SIOPEN) Zoals Dokter ................................................. jou heeft uitgelegd, heb je een ziekte “neuroblastoom” genoemd. Wij kunnen verschillende doeltreffende behandelingen voorstellen om je te behandelen. Indien we niets doen, zal de ziekte zich uitbreiden en uitzaaien naar de andere delen van je lichaam. Om je te verzorgen, gaan we gebruik maken van chirurgie, chemotherapie, radiotherapie en andere medicijnen. Je zal deze krijgen via een infuus in de ader of gewoon via de mond. Maar we zullen je dit beetje bij beetje uitleggen. Chemotherapie is een mengsel van geneesmiddelen die je zal krijgen in het ziekenhuis via een infuus. Er zijn meerdere sessies chemotherapie nodig. De behandeling zal verschillende maanden duren en je zal soms lang in het ziekenhuis moeten blijven. De dokter heeft je waarschijnlijk verteld dat de behandelingen neveneffecten kunnen hebben. Om deze vervelende bijwerkingen te minimaliseren, zullen we zeer aandachtig en nauwgezet de reacties van je lichaam op de medicatie volgen. Het is ook erg belangrijk dat jij ons vertelt hoe jij je zelf voelt. Deze behandelingen zijn langdurig en veeleisend, maar wij zullen aan je zijde staan om je te helpen. Je mag ons om het even wanneer elke vraag stellen die in je opkomt. Je ouders zijn op de hoogte van je ziekte en de noodzakelijke zorgen. Zij gaan ermee akkoord dat wij je verzorgen. Toch hebben we ook jouw toestemming nodig, anders gaat de behandeling niet van start. De gegevens worden behandeld volgens de Belgische Wet van 8 december 1992 met betrekking tot de bescherming van het privé-leven, de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt en de wet van 7 mei 2004 betreffende experimenten op personen.
Dit protocol werd voorgelegd en goedgekeurd door ons Biomedisch Comité der Ethiek. Gedaan te ..................................................... , op ....................................................... ..................................................................
........................................
........................................
Naam van de patiënt
Datum
Handtekening
..................................................................
........................................
........................................
Naam van de dokter
Datum
Handtekening
147
BIBLIOGRAFIE
1) WETGEVING
INTERNATIONALE BRONNEN Aanvullend protocol 25 januari 2005 inzake biomedisch onderzoek bij het EVRM-BIO, http://conventions.coe.int/Treaty/fr/Treaties/html/195.htm. Code van Neurenberg 19 juli 1947, http://ohsr.od.nih.gov/guidelines/nuremberg.html. Conventie voor de bescherming van de rechten van de mens en de waardigheid van het menselijk wezen ten opzichte van de toepassingen van de biologie en de geneeskunde: Verdrag van de Raad van Europa 4 april 1997 inzake de rechten van de mens en de biogeneeskunde, http://conventions.coe.int/treaty/fr/treaties/html/164.htm. Verdrag 19 december 1966 betreffende de Burgerlijke en Politieke Rechten. Verdrag 20 november 1989 inzake de Rechten van het Kind. Verklaring van Helsinki, www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/index.html.
EUROPESE REGELGEVING Besluit nr. 1513/2002/EG van het Europees Parlement en de Raad, 27 juni 2002 betreffende het zesde kaderprogramma van de Europese Gemeenschap voor activiteiten op het gebied van onderzoek, technologische ontwikkeling en demonstratie, ter bevordering van de totstandbrenging van de Europese onderzoeksruimte en van innovatie (2002-2006), Pb.L. 29 augustus 2002, afl. 232, 1. Besluit nr. 1982/2006/EG van het Europees Parlement en de Raad, 18 december 2006 betreffende het zevende kaderprogramma van de Europese Gemeenschap voor activiteiten op het gebied van onderzoek, technologische ontwikkeling en demonstratie (2007-2013), Pb.L. 30 december 2006, afl. 412, 1. Richtl. 91/507/EEG van de Europese Commissie, 19 juli 1991 tot wijziging van de bijlage van Richtlijn 75/318/EEG van de Raad betreffende de onderlinge aanpassing van de wetgevingen van de lidstaten inzake de analytische, toxicologisch-farmacologische en klinische normen en voorschriften betreffende proeven op farmaceutische specialiteiten, Pb.L. 26 september 1991, afl. 270, 32. Richtl. 2001/20/EG van het Europees Parlement en de Raad, 4 april 2001 betreffende de onderlinge aanpassing van de wettelijke en bestuursrechtelijke bepalingen van de lidstaten inzake de toepassing van goede klinische praktijken bij de uitvoering van klinische proeven met geneesmiddelen voor menselijk gebruik, Pb.L. 1 mei 2001, afl. 121, 34. Richtl. 2005/28/EG van de Europese Commissie, 8 april 2005 tot vaststelling van beginselen en gedetailleerde richtsnoeren inzake goede klinische praktijken wat geneesmiddelen voor onderzoek voor menselijk gebruik betreft en tot vaststelling van de eisen voor vergunningen voor de vervaardiging of invoer van die geneesmiddelen, Pb.L. 9 april 2005, afl. 91, 13. Richtsnoeren van de Europese Commissie inzake de informatie over klinische proeven die moet worden opgenomen in de Europese databank van klinische proeven (EudraCT) en inzake de informatie 148
die door het Europees Geneesmiddelenbureau (EMEA) moet worden bekendgemaakt overeenkomstig artikel 41 van Verordening (EG) nr. 1901/2006, Pb.C. 4 februari 2009, afl. 28, 1. Verord. nr. 1901/2006 van het Europees Parlement en de Raad, 12 december 2006 betreffende geneesmiddelen voor pediatrisch gebruik en tot wijziging van Verordening nr. 1768/92, Richtlijn 2001/20/EG, Richtlijn 2001/83/EG en Verordening nr. 726/2004, Pb.L. 27 december 2006, afl. 378, 1. Verord. nr. 596/2009 van het Europees Parlement en de Raad, 18 juni 2009 tot aanpassing aan Besluit 1999/468/EG van de Raad van een aantal besluiten waarop de procedure van artikel 251 van het Verdrag van toepassing is, wat de regelgevingprocedure met toetsing betreft. Aanpassing aan de regelgevingprocedure met toetsing –Deel vier, Pb.L. 18 juli 2009, afl. 188, 20.
NATIONALE REGELGEVING België Burgerlijk Wetboek. Wet 25 maart 1964 op de geneesmiddelen, BS 17 april 1964. Wet 13 juni 1986 betreffende het wegnemen en transplanteren van organen, BS 14 februari 1987, 2.129. Wet op de ziekenhuizen gecoördineerd op 7 augustus 1987, BS 7 oktober 1987, 14.652. Wet 3 april 1990 betreffende de zwangerschapsafbreking, tot wijziging van de artikelen 348, 350, 351 en 352 van het Strafwetboek en tot opheffing van artikel 353 van hetzelfde Wetboek, BS 5 april 1990, 6.379. Wet 13 april 1995 betreffende de gezamenlijke uitoefening van het ouderlijk gezag, BS 24 mei 1995, 14.484. Wet 28 mei 2002 betreffende de euthanasie, BS 22 juni 2002, 28.515. Wet 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt, BS 26 september 2002, 43.719. Wet 7 mei 2004 inzake experimenten op de menselijke persoon, BS 18 mei 2004. Programmawet 27 december 2004, BS 31 december 2004. Wet 20 juli 2005 houdende diverse bepalingen, BS 29 juli 2005. Wet 27 december 2005 houdende diverse bepalingen, BS 30 december 2005. Wet 20 juli 2006 betreffende de oprichting en de werking van het Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten, BS 8 september 2006. Wet 13 december 2006 houdende diverse bepalingen betreffende gezondheid, BS 22 december 2006. Wet 27 december 2006 houdende diverse bepalingen (I), BS 28 december 2006. Programmawet 27 april 2007, BS 8 mei 2007. Wet 21 december 2007 houdende diverse bepalingen (I), BS 31 december 2007. 149
Wet 24 juli 2008 houdende diverse bepalingen (I), BS 7 augustus 2008. Wet 19 december 2008 houdende diverse bepalingen inzake gezondheidszorg, BS 31 december 2008. KB nr. 78 10 november 1967 betreffende de uitoefening van gezondheidszorgberoepen, BS 14 november 1967, 11.881. KB 22 september 1992 tot wijziging van het KB van 16 september 1985 betreffende de normen en voorschriften van toepassing van proeven inzake geneesmiddelen voor menselijk gebruik, BS 5 december 1992, 25.235. KB 12 augustus 1994 tot wijziging van het KB van 23 oktober 1964 tot bepaling van de normen die door de ziekenhuizen en hun diensten moeten worden nageleefd, BS 27 september 1994, 24.430. KB 4 maart 2004 tot wijziging van het KB van 3 juli 1969 betreffende de registratie van geneesmiddelen en tot wijziging van het KB van 6 juni 1960 betreffende de fabricage, de distributie in het groot en de terhandstelling van geneesmiddelen, BS 10 maart 2004. KB 30 juni 2004 tot bepaling van uitvoeringsmaatregelen van de wet van 7 mei 2004 inzake experimenten op de menselijke persoon voor wat betreft klinische proeven met geneesmiddelen voor menselijk gebruik, BS 2 juli 2004. KB 30 juni 2004 tot wijziging van het KB van 6 juni 1960 betreffende de fabricage, de distributie in het groot en de terhandstelling van geneesmiddelen, BS 2 juli 2004. KB 15 juli 2004 tot bepaling van de bijdragen in het kader van een verzoek om advies of toelating voor het uitvoeren van een klinische proef of een experiment, BS 16 juli 2004. KB 18 mei 2006 tot wijziging van het KB van 30 juni 2004 tot bepaling van uitvoeringsmaatregelen van de wet van 7 mei 2004 inzake experimenten op de menselijke persoon voor wat betreft klinische proeven met geneesmiddelen voor menselijk gebruik, BS 26 mei 2006. KB 14 december 2006 betreffende geneesmiddelen voor menselijk en diergeneeskundig gebruik, BS 22 december 2006. KB 27 april 2007 tot bepaling van de bijdragen te betalen in het kader van artikel 30, § 6 van de wet van 7 mei 2004 inzake experimenten op de menselijke persoon, BS 22 mei 2007. KB 17 december 2008 betreffende het toezicht uit te oefenen door het Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten, BS 23 december 2008. KB 17 december 2008 betreffende de toekenning van de subsidie 2006 aan ethische comités en tot toepassing van artikel 30 van de wet van 7 mei 2004 inzake experimenten op de menselijke persoon, BS 14 januari 2009. KB 21 januari 2009 tot wijziging van het KB van 15 juli 1997 betreffende de actieve implanteerbare medische hulpmiddelen, BS 30 januari 2009. KB 17 maart 2009 tot wijziging van het KB van 18 maart 1999 betreffende de medische hulpmiddelen, BS 27 maart 2009. Bijlage 1 bij omzendbrief 455 van 28 november 2004 betreffende verdere toelichting bij de wet van 7 mei 2004 inzake experimenten op de menselijke persoon.
150
Omzendbrief 493 van 24 mei 2007 betreffende de additionele betaling van 850 euro, verduidelijkingen omtrent amendementen en enkele aandachtspunten bij het indienen van een dossier voor een klinische proef.
Nederland Wet 17 november 1994 tot wijziging van het Burgerlijk Wetboek en enige andere wetten in verband met de opneming van bepalingen omtrent de overeenkomst tot het verrichten van handelingen op het gebied van de geneeskunst, Staatsblad 1994:837. Wet 26 februari 1998 houdende regelen inzake medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen (Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen), Staatsblad 1998:161. Besluit 16 december 2005 houdende regels inzake goede klinische praktijken bij de uitvoering van wetenschappelijk onderzoek met geneesmiddelen, Staatsblad 2006:40.
Verenigde Staten Code of Federal Regulations, Titel 45, Deel 46, www.gpoaccess.gov/cfr/.
151
2) PARLEMENTAIRE STUKKEN Adv.RvS bij het wetsontwerp inzake experimenten op de menselijke persoon, Parl.St. Kamer 2003-04, nr. 51K0798/001, 74-83. Hand. Kamer 2003-04, 3 maart 2004, nr. 51K0798/003. Hand. Kamer 2003-04, 16 maart 2004, nr. 51K0798/005. Hand. Kamer 2003-04, 23 maart 2004, nr. 51K0798/006. Hand. Senaat 2003-04, 27 april 2004, nr. 3-585/3. Memorie van toelichting bij het wetsontwerp betreffende de rechten van de patiënt, Parl.St. Kamer 2001-02, nr. 50K1642/001, 8-49. Memorie van toelichting bij het wetsontwerp inzake experimenten op de menselijke persoon, Parl.St. Kamer 2003-04, nr. 51K0798/001, 7-45. Wetsontwerp inzake experimenten op de menselijke persoon, Parl.St. Kamer 2003-04, nr. 51K0798/001, 84-116. Wetsvoorstel tot aanvulling van de wet van 28 mei 2002 betreffende de euthanasie wat betreft minderjarigen, Parl.St. Kamer 2005-06, nr. 51K2553/001, 1-7.
152
3) RECHTSPRAAK Arbitragehof 16 november 2005, TBP 2007, 42-43 (samenvatting). Arbrb. Brussel 23 maart 1993, T.Gez. 1995-96, 296-306. Rb. Gent 11 oktober 2004, T.Gez. 2004-05, 210-24, noot T. VANSWEEVELT.
153
4) RECHTSLEER
INTERVIEWS Professor Dr. YVES BENOIT, afdelingshoofd hematologie-oncologie en stamceltransplantatie UZ Gent, 30 oktober 2009, UZ Gent. Professor Dr. DIRK MATTHYS, diensthoofd kinderziektes UZ Gent, 27 april 2010, UZ Gent.
BOEKWERKEN België COEN, K., DRESER, L., en VANWALLEGHEM, R., “De bekwaamheid van minderjarigen” in KINDERRECHTSWINKELS (ed.), De juridische positie van de minderjarige in de praktijk, Heule, UGA, 2007, 81-111. COMITÉ VOOR DE RECHTEN VAN HET KIND, “Algemene commentaar nr. 4 (2003). De gezondheid en ontwikkeling van adolescenten en het verdrag inzake de rechten van het kind” in CENTRUM VOOR DE RECHTEN VAN HET KIND UNIVERSITEIT GENT (ed.), Kinderrechtengids (KIDS), II, Gent, Mys en Breesch, afl. 20-21 (december 2003-januari 2004), losbladig. CORNELIS, L., Beginselen van het Belgische buitencontractueel aansprakelijkheidsrecht, Antwerpen, Maklu, 1989, xii+744 p. DIERICKX, A., Toestemming en strafrecht: een strafrechtsdogmatische analyse van de toestemming en de strafrechtelijke bescherming van lijf en leven, Antwerpen, Intersentia, 2006, xxxiii+561 p. GEERS, I. en DEVOLDER, K., “Wet medische experimenten vanuit aansprakelijkheidsperspectief” in H. BOCKEN (ed.), Nieuwe wettelijke regelingen voor vergoeding van gezondheidsschade: de wet van 15 mei 2007 betreffende de vergoeding van schade als gevolg van gezondheidszorgen, Mechelen, Kluwer, 2008, 3-38. GERLO, J., Handboek voor familierecht, I, Personen- en familierecht, Brugge, Die Keure, 2003, xxviii+359 p. HEYVAERT, A., Het personen- en gezinsrecht ont(k)leed: theorieën over personen- en gezinsrecht rond een syllabus van de Belgische techniek, Gent, Mys en Breesch, 1995, xviii+434 p. JUNOD, V., Clinical drug trials: studying the safety and efficacy of new pharmaceuticals, Brussel, Bruylant, 2005, xix+545 p. LELEU, Y.-H., Droits des personnes et des familles, Brussel, Larcier, 2005, 711 p. MORBÉ, E., De beproefde mens: de wet inzake experimenten op de menselijke persoon, Heule, UGA, 2006, 152 p. NYS, H., “De ontwikkelingen in het medisch recht in 2005” in X (ed.), Recht in Beweging 2006, Antwerpen, Maklu, 2006, 253-66. NYS, H., “De ontwikkelingen in het medisch recht in 2006” in X (ed.), Recht in Beweging 2007, Antwerpen, Maklu, 2007, 181-95.
154
NYS, H., “De wet van 7 mei 2004 inzake experimenten op de menselijke persoon” in X (ed.), Recht in Beweging 2005, Antwerpen, Maklu, 2005, 281-99. NYS, H., Geneeskunde: Recht en medisch handelen, Brussel, Story-Scientia, 1991, xxxx+577 p. NYS, H., Geneeskunde: Recht en medisch handelen, Brussel, Story-Scientia, 2005, lxv+714 p. SENAEVE, P., Compendium van het personen- en familierecht, I, Personenrecht, Leuven, Acco, 2004, 288 p. SENAEVE, P., Compendium van het personen- en familierecht, II, Familierecht, Leuven, Acco, 2006, 242 p. TACK, S. en BALTHAZAR, T., Patiëntenrechten: informed consent in de zorgsector, Brussel, Larcier, 2007, ii+100 p. TER HEERDT, J., “Geneesmiddelenonderzoek en bijzondere categorieën van proefpersonen: juridische kanttekeningen” in A. PRIMS, B. DE RUYVER, E. GULDIX en T. VANSWEEVELT (eds.), Het geneesmiddel juridisch bekeken, Gent, Mys en Breesch, 1998, 35-72. TER HEERDT, J ., Het experiment beproefd. Een juridische analyse van medische experimenten met mensen, Antwerpen, Maklu, 2000, 723 p. TROUET, C., GOBERT, M. en PODOOR, M., Clinical trials in Belgium – The Belgian implementation of the European Clinical Trials Directives, Antwerpen, Intersentia, 2007, xxxvi+289 p. VAN SLYCKEN, L., “Beschikkingsrecht van de minderjarige over eigen leven en lichaam” in J. TAELS, G. VANHEESWIJCK, P. REYNAERT, L. BRAECKMANS, W. WEYNS, X. DIJON, J. VELAERS, H. NYS, M. KEMPEN, L. VAN SLYCKEN, A. VAN OEVELEN, A. DE BOECK, D. VANHEULE, M. ADAMS, D. CUYPERS, A. DE DONCKER, F. VAN NESTE en F. TANGHE (eds.), Over zichzelf beschikken? Juridische en ethische bijdragen over het leven, het lichaam en de dood, Antwerpen, Maklu, 1996, 286-303. VANSWEEVELT, T., De civielrechtelijke aansprakelijkheid van de geneesheer en het ziekenhuis, Antwerpen, Maklu, 1992, 947 p. VANSWEEVELT, T., “Persoonlijkheidsrechten van minderjarigen en grenzen van het ouderlijk gezag; de toestemming van de minderjarige in een medische behandeling” in A. HEYVAERT, R. KRUITHOF en T. VANSWEEVELT (eds.), Juridische aspecten van de geneeskunde, Antwerpen, Kluwer, 1989, 271310.
Nederland BERGKAMP, L., Het proefdier mens, Alphen aan den Rijn, Samsom, 1988, 385 p. DE DIE, M., VAN VELDHUIZEN, I. en TERWIEL, R.J., “Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen” in B. SLUIJTERS, M.C.I.H. BIESAART, G.R.J. DE GROOT en L.E. KALKMAN – BOGERD (eds.), Gezondheidsrecht: Tekst en Commentaar, Deventer, Kluwer, 2008, 1031-91. LEENEN, H.J.J., Handboek gezondheidsrecht: rechten van mensen in de gezondheidszorg, Alphen aan den Rijn, Samsom, 1988, 351 p.
155
Andere APPELBAUM, P.S., LIDZ, C.W. en MEISEL, A., Informed consent: legal theory and clinical practice, New York, Oxford University Press, 1987, xviii+286 p. BLUEBOND-LANGNER, M., DECICCO, A. en BELASCO, J., “Involving children with life-shortening illnesses in decisions about participation in clinical research: a proposal for shuttle diplomacy and negotiation” in E. KODISH (ed.), Ethics and research with children, Oxford, Oxford University Press, 2005, 323-43. COLLOGAN, L.K., en FLEISCHMAN, A.R., “Adolescent Research and Parental Permission” in E. KODISH (ed.), Ethics and research with children, Oxford, Oxford University Press, 2005, 77-99. DUNCAN, A.S. en CAMPBELL, A.V., Moral dilemmas in medicine, Edinburgh, Churchill Livingstone, 1984, 179 p. FLEISCHMAN, A.R. EN COLLOGAN, L.K., “Research With Children” in E.J. EMANUEL, C. GRADY, R.A. CROUCH, R.K. LIE, F.G. MILLER, en D. WENDLER (eds.), The Oxford Textbook of Clinical Research Ethics, Oxford, Oxford University Press, 2008, 446-60. GETZ, K. en BORFITZ, D., Informed consent: the customer’s guide to the risks and benefits of volunteering for clinical trials, Boston (Mass.), Centerwatch, 2002, 306 p. HERVEY, T.K. en MCHALE, J.V., Health Law and the European Union, Cambridge, Cambridge University Press, 2004, lxix+469 p. JACKSON, E., Medical Law: text, cases and materials, Oxford, Oxford University Press, 2006, 1056 p. KODISH, E., “Ethics and research with children: an introduction” in E. KODISH (ed.), Ethics and research with children, Oxford, Oxford University Press, 2005, 3-25. LAMPRILL, J. en FOWLER, P.A., “Consent and Assent in Paediatric Clinical Trials” in K. ROSE en JN VAN DEN ANKER (eds.), Guide to Paediatric Clinical Research, Basel, Karger, 2007, 47-58. MORENO, J.D. en KRAVITT, A., “The Ethics of Pediatric Research” in G. MILLER (ed.), Pediatric Bioethics, Cambridge, Cambridge University Press, 2010, 54-72. NEUBAUER, D., LAITINEN-PARKKONEN, P. en MATTHYS, D., “Ethical Challenges of Clinical Research in Children. Protection from Risks vs. Access to Benefits” in K. ROSE en J.N. VAN DEN ANKER (eds.), Guide to Paediatric Clinical Research, Basel, Karger, 2007, 38-46. ROSS, L.F., Children, families and health care decision-making, Oxford, Clarendon Press, 1998, 197 p. ROSS, L.F., Children in medical research, Oxford, Clarendon Press, 2006, xi+285 p. SMITH, T., Ethics in medical research: a handbook of good practice, Cambridge, Cambridge University Press, 1999, xvii+403 p. VEACH, R.M., Case studies in medical ethics, Cambridge (Mass.), Harvard University, 1977, vii+421 p. WENDLER, D., “The Assent Requirement in Pediatric Research” in E.J. EMANUEL, C. GRADY, R.A. CROUCH, R.K. LIE, F.G. MILLER, en D. WENDLER (eds.), The Oxford Textbook of Clinical Research Ethics, Oxford, Oxford University Press, 2008, 661-69. 156
BIJDRAGEN IN TIJDSCHRIFTEN België BAEKE, A.-M., DEMEYERE, F. en DE SAEDELEER, V., “Het Verdrag Mensenrechten en Biogeneeskunde van de Raad van Europa: Enkele krachtlijnen”, T.Gez. 1997-98, 247-66. CALLENS, S. en GOOSSENS, M., “Experimenten op mensen - Overzicht van en reflecties bij de wet van 7 mei 2004”, NJW 2004, 1190-1201. DE KEZEL, E., “Het begrip «het belang van het kind»”, RW 1998-99, 1163-67. DIJKHOFFZ, W., “Deel III. Het recht op informatie en geïnformeerde toestemming”, T.Gez. 2003-04, 104-24. LANGENAKEN, E., “Commentaires et réflexions à propos de la loi du 7 mai 2004 relative aux expérimentations sur la personne humaine”, JT 2005, 465-76. LELEU, Y.-H., “La loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient”, JT 2003, 649-59. NYS, H., “De ontwikkeling van het gezondheidsrecht in 2005 en 2006”, T.Gez. 2007-08, 104-29. PALERMINI, P. en DELFOSSE, M.-L., “Expérimentation médicale sur l‟être humain. Propositions pour un cadre législatif”, T.Gez. 1996-97, 333-44. STEENNOT, H., “Het belang van het kind”, RW 1974-75, 1729-52. VAN GYSEL, A.-C., “L‟intérêt de l‟enfant, principe général de droit”, TBBR 1988, 186-206. VAN HOLEWINCKEL, L., “Verslag discussie congres medische experimenten op mensen”, T.Gez. 2004-05, 147-51. VANSWEEVELT, T., “Definities en toepassingsgebied van de wet patiëntenrechten”, T.Gez. 2003-04, 66-73. VANSWEEVELT, T., “De toestemming van de patiënt”, TPR 1991, 285-373. VANSWEEVELT, T., “De wet experimenten op de menselijke persoon: objectieve aansprakelijkheid en verzekering”, T.Gez. 2005-06, 22-32. VANSWEEVELT, T., “Medische experimenten op minderjarigen”, TBBR 1994, 329-43. VERSCHELDEN, G., “Ruimte bieden aan de zienswijze van kinderen in onderzoek”, TJK 2004, 97-103. VIJVERMAN, A., “Medische experimenten op mensen. De wet van 7 mei 2004 en haar toepassing in de praktijk: de krachtlijnen en het toepassingsgebied van de wet”, T.Gez. 2005-06, 2-21.
Nederland DUTE, J.C.J., “De reikwijdte van de wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen”, TvGR 2009, 427-37. PLOEM, M.C., “Tien jaar WMO: aandachtspunten voor de tweede evaluatie”, TvGR 2009, 418-26.
157
AGT, F.M., HUYSMANS, F. en TEN HAVE, H.A.M.J., “Therapeutisch onderzoek met wilsonbekwamen”, TvGR 2003, 459-69. VAN
VAN VEEN,
E.-B., “De implementatie van Richtlijn 2001/20/EC in Europa”, TvGR 2009, 457-69.
VAN VEEN, E.-B., VAN WIJMEN,
“Medisch-wetenschappelijk onderzoek”, TvGR 2001, S45-54.
F.C.B., “De wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen”, TvGR 1998, 58-74.
Andere AUBY, PH., “Pharmaceutical research in paediatric populations and the new EU Paediatric Legislation: an industry perspective”, Child Adolesc. Psychiatry Ment. Health 2008, Volume 2, Nummer 1, 38. CHAMBERS, T.L. en KURZ, R., “Ethical overview of paediatric research and practice in Europe from the Ethical Working Group of the Confederation of European Specialists in Paediatrics (CESP)”, Eur.J.Pediatr. 1999, Volume 158, Nummer 7, 537-40. COMMISSION OF THE EUROPEAN COMMUNITIES, “Note for guidance: good clinical practice for trials on medicinal products in the European Community”, Pharmacol.Toxicol. 1990, Volume 67, Nummer 4, 361-72. CONROY, S., “Unlicensed and Off-Label Drug Use. Issues and Recommendations”, Pediatr.Drugs 2002, Volume 4, Nummer 6, 353-59. DE LOURDES LEVY, M., LARCHER, V. en KURZ, R., “Informed consent/assent in children. Statement of the Ethics Working Group of the Confederation of European Specialists in Paediatrics (CESP)”, Eur.J.Pediatr. 2003, Volume 162, Nummer 9, 629-33. DONNELLY, F., “EU Initiatives for research involving children”, Eur.J.Pediatr. 2008, Volume 167, Nummer 7, 837-38. DUNNE, J., “The European Regulation on medicines for paediatric use”, Paediatr.Respir.Rev. 2007, Volume 8, Nummer 2, 177-83. ERNEST, T.B., ELDER, D.P., MARTINI, L.G., ROBERTS, M. en FORD, J.L., “Developing paediatric medicines: identifying the needs and recognizing the challenges”, J.Pharm.Pharmacol. 2007, Volume 59, Nummer 8, 1043-55. FLICKER, S. en GUTA, A., “Ethical Approaches to Adolescent Participation in Sexual Health Research”, J.Adolesc.Health 2008, Volume 42, Nummer 1, 3-10. GILL, D., “Ethical principles and operational guidelines for good clinical practice in paediatric research. Recommendations of the Ethics Working Group of the Confederation of European Specialists in Paediatrics (CESP)”, Eur.J.Pediatr. 2004, Volume 163, Nummer 2, 53-57. GILL, D., “Guidelines for informed consent in biomedical research involving paediatric populations as research participants”, Eur.J.Pediatr. 2003, Volume 162, Nummers 7-8, 455-58. HOLDER, A.R., “Research with Adolescents: Parental Involvement Required?”, J.Adolesc.Health 2008, Volume 42, Nummer 1, 1-2.
158
HOPPU, K., “Paediatric clinical pharmacology - at the beginning of a new era”, Eur.J.Clin.Pharmacol. 2008, Volume 64, Nummer 2, 201-05. KURZ, R., “The Joseph J. Hoet Lecture on Ethics in Paediatric Research given at the European Conference on Clinical Research in Children, 24-25 January 2002, Brussels. Putting the child first: research as a part of paediatric care”, International Journal of Pharmaceutical Medicine 2002, Volume 0, Nummer 0, 1-3. LEHMANN, B., “Regulation (EC) No 1901/2006 on medicinal products for paediatric use and clinical research in vulnerable populations”, Child Adolesc. Psychiatry Ment. Health 2008, Volume 2, Nummer 1, 37. MERLO, D.F., KNUDSEN, L.E., MATUSIEWICZ, K., NIEBRÓJ, L. en VÄHÄKANGAS, K.H., “Ethics in studies on children and environmental health”, J.Med.Ethics 2007, Volume 33, Nummer 7, 408-13. ROSSI, W.C., REYNOLDS, W. en NELSON, R.M., “Child assent and parental permission in pediatric research”, Theor.Med.Bioeth. 2003, Volume 24, Nummer 2, 131-48. SAINT RAYMOND, A. en BRASSEUR, D., “Development of medicines for children in Europe: ethical implications”, Paediatr.Respir.Rev. 2005, Volume 6, Nummer 1, 45-51. SAINT-RAYMOND, A. en SEIGNEURET, N., “The European Paediatric Initiative: 1 year of experience”, Pediatr.Drugs 2009, Volume 11, Nummer 1, 9-10. SAUER, P.J.J., “Research in children. A report of the Ethics Working Group of the CESP”, Eur.J.Pediatr. 2002, Volume 161, Nummer 1, 1-5. WENDLER, D., “Assent in paediatric research: theoretical and practical considerations”, J.Med.Ethics 2006, Volume 32, Nummer 4, 229-34.
159
5) VARIA België BALTHAZAR, T., Syllabus gezondheidsrecht, Gent, 2009. FEDERAAL AGENTSCHAP VOOR GENEESMIDDELEN EN GEZONDHEIDSPRODUCTEN (FAGG), FAQ’s: CTA en amendementen, www.fagg-afmps.be/nl/binaries/CTA%20%26%20Amendementen_tcm290-27588.doc. FEDERAAL AGENTSCHAP VOOR GENEESMIDDELEN EN GEZONDHEIDSPRODUCTEN (FAGG), Klinische proeven voor geneesmiddelen voor menselijk gebruik, www.faggafmps.be/nl/MENSELIJK_gebruik/geneesmiddelen/geneesmiddelen/onderzoek_ontwikkeling/klinisch e_proeven/index.jsp. NATIONALE RAAD VAN DE ORDE DER GENEESHEREN, Code van Geneeskundige Plichtenleer 1 januari 1975 (hoofdstuk 8), www.ordomedic.be/nl/code/hoofdstuk/experimenten-op-mensen. RAADGEVEND COMITÉ VOOR BIO-ETHIEK (RCBE), Advies nr. 13 van 9 juli 2001 betreffende experimenten met mensen, https://portal.health.fgov.be/pls/portal/docs/PAGE/INTERNET_PG/HOMEPAGE_MENU/GEZOND HEIDZORG1_MENU/OVERLEGSTRUCTUREN1_MENU/COMITEES1_MENU/BIOETHISCHEC OMMISSIE1_MENU/AVIS25_MENU/AVIS25_DOCS/ADVIES13EXPERIMENTEN%20MET%20MENSEN.PDF. RAADGEVEND COMITÉ VOOR BIO-ETHIEK (RCBE), Advies nr. 40 van 12 februari 2007 betreffende het toepassingsgebied van de wet van 7 mei 2004 inzake experimenten op de menselijke persoon, https://portal.health.fgov.be/pls/portal/docs/PAGE/INTERNET_PG/HOMEPAGE_MENU/GEZOND HEIDZORG1_MENU/OVERLEGSTRUCTUREN1_MENU/COMITEES1_MENU/BIOETHISCHEC OMMISSIE1_MENU/AVIS25_MENU/AVIS25_DOCS/ADVIES%2040%20WERKING%20WET% 20EXP.PDF. RAADGEVEND COMITÉ VOOR BIO-ETHIEK (RCBE), Inleidend verslag bij het advies nr. 13 van 9 juli 2001 betreffende experimenten met mensen, https://portal.health.fgov.be/pls/portal/docs/PAGE/INTERNET_PG/HOMEPAGE_MENU/GEZOND HEIDZORG1_MENU/OVERLEGSTRUCTUREN1_MENU/COMITEES1_MENU/BIOETHISCHEC OMMISSIE1_MENU/AVIS25_MENU/AVIS25_DOCS/ADVIES13INLEIDEND%20VERSLAG.PDF.
Nederland CARPER, A., Geschiedenis der geneeskunde. Experimenten op mensen: van wetenschap naar wetgeving, www.ntvg-s.nl/archief_new/archief/2003_01/2003_30015e01.htm. CENTRALE COMMISSIE MENSGEBONDEN ONDERZOEK (CCMO), www.ccmo-online.nl/main.asp?pid=2&sid=3. CENTRALE COMMISSIE MENSGEBONDEN ONDERZOEK (CCMO), www.ccmo-online.nl/main.asp?pid=10&sid=11. CENTRALE COMMISSIE MENSGEBONDEN ONDERZOEK (CCMO), www.ccmo-online.nl/main.asp?pid=2&sid=32. CENTRALE COMMISSIE MENSGEBONDEN ONDERZOEK (CCMO), 160
www.ccmo-online.nl/main.asp?pid=43&thid=58&catid=5. CENTRALE COMMISSIE MENSGEBONDEN ONDERZOEK (CCMO), Jaarverslag 2008, www.ccmoonline.nl/hipe/uploads/downloads_catc/ccmo-jaarverslag%202008.pdf. CENTRALE COMMISSIE MENSGEBONDEN ONDERZOEK (CCMO), Jaarverslag 2009, www.ccmoonline.nl/hipe/uploads/downloads_catc/CCMO%20jaarverslag%202009.pdf. CENTRALE COMMISSIE MENSGEBONDEN ONDERZOEK (CCMO), Notitie: Definitie medischwetenschappelijk onderzoek, www.ccmo-online.nl/hipe/uploads/downloads_catp/CCMOnotitie%20definitie%20med-wet%20onderzoek%2025-11-05.pdf. CENTRALE COMMISSIE MENSGEBONDEN ONDERZOEK (CCMO), Richtlijn Deskundigheidseisen METC-leden, www.ccmo-online.nl/hipe/uploads/downloads_cate/Richtlijn%20deskundigheidseisen%20METCleden%201%20juni%202007.pdf. CENTRALE COMMISSIE MENSGEBONDEN ONDERZOEK (CCMO), Richtlijn ‘Nee-tenzij’, www.ccmoonline.nl/hipe/uploads/downloads/notitie_nee-tenzij.doc. CENTRALE COMMISSIE MENSGEBONDEN ONDERZOEK (CCMO), Richtlijn Organisatie en Werkwijze METC’s, www.ccmo-online.nl/hipe/uploads/downloads_cate/CCMOrichtlijn%20Organisatie%20en%20werkwijze%20METCs%2013-02-2003.pdf. COMMISSIE DOEK, Advies medisch-wetenschappelijk onderzoek met kinderen, 26 november 2009, www.rijksoverheid.nl/bestanden/documenten-en-publicaties/kamerstukken/2009/11/26/adviescommissie-doek/pg-2972788b.pdf. MINISTERIE VAN JUSTITIE, Handreiking voor de beoordeling van wilsbekwaamheid, 20 december 2006, www.justitie.nl/images/Handreiking%20beoordeling%20wilsonbekwaamheid%20dec2006_tcm3434470.pdf. NEDERLANDSE VERENIGING VOOR KINDERGENEESKUNDE, Gedragscode bij verzet van minderjarigen die deelnemen aan medisch-wetenschappelijk onderzoek, 21 mei 2001, www.ccmoonline.nl/hipe/uploads/downloads/verzet_minderjarigen.doc.
Verenigde Staten FEDERAL DRUG ADMINISTRATION (FDA), www.fda.gov/ScienceResearch/SpecialTopics/RunningClinicalTrials/ucm155713.htm. THE NATIONAL COMMISSION FOR THE PROTECTION OF HUMAN SUBJECTS OF BIOMEDIAL AND BEHAVIORAL RESEARCH, The Belmont Report: Ethical Principles and Guidelines for the protection of human subjects of research, http://ohsr.od.nih.gov/guidelines/belmont.html. THE OFFICE FOR HUMAN RESEARCH PROTECTIONS (OHRP), www.hhs.gov/ohrp/. THE OFFICE FOR HUMAN RESEARCH PROTECTIONS (OHRP), www.hhs.gov/ohrp/about/ohrpfactsheet.htm. THE OFFICE FOR HUMAN RESEARCH PROTECTIONS (OHRP), www.hhs.gov/ohrp/researchfaq.html#q17. 161
Andere BEASLEY, D., “Recruiting special patient populations”, Applied Clinical Trials Online (1 juni 2006 online gepubliceerd), http://appliedclinicaltrialsonline.findpharma.com/appliedclinicaltrials/article/articleDetail.jsp?id=3345 72&pageID=1&sk=&date. CONFEDERATION OF EUROPEAN SPECIALISTS IN PAEDIATRICS (CESP), Regulation on new medical products for paediatric patients. Statement from the paediatricians in Europe, 8 juni 2005, www.eapaediatrics.eu/v3/docs/act_getFile.cfm?id=132. ETHICS WORKING GROUP OF CESP, Ethical Principles and Operational Guidelines for Good Clinical Practice in Paediatric Research. Recommendations, 5 mei 2002, www.eapaediatrics.eu/v3/docs/act_getFile.cfm?id=267. EUROPEAN ACADEMY OF PAEDIATRICS (EAP), www.eapaediatrics.eu/. EUROPEAN MEDICINES AGENCY (EMEA), www.emea.europa.eu/htms/human/paediatrics/introduction.htm. INTERNATIONAL CONFERENCE ON HARMONISATION OF TECHNICAL REQUIREMENTS FOR REGISTRATION OF PHARMACEUTICALS FOR HUMAN USE (ICH), Guideline Clinical Investigation of Medicinal Products in the Pediatric Population E11, 20 juli 2000, www.ich.org/LOB/media/MEDIA487.pdf. INTERNATIONAL CONFERENCE ON HARMONISATION OF TECHNICAL REQUIREMENTS FOR REGISTRATION OF PHARMACEUTICALS FOR HUMAN USE (ICH), Guideline for Good Clinical Practice E6 (R1), 10 juni 1996, www.ich.org/LOB/media/MEDIA482.pdf. KURZ, R. en GILL, D., “Practical and Ethical Issues in Pediatric Clinical Trials”, Applied Clinical Trials Online (1 september 2003 online gepubliceerd), http://appliedclinicaltrialsonline.findpharma.com/appliedclinicaltrials/Patient%2FSubject+Recruitment /Practical-and-Ethical-Issues-in-PediatricClinical/ArticleStandard/Article/detail/79923?contextCategoryId=44906&searchString=paediatric%20 clinical%20trials. TASK-FORCE IN EUROPE FOR DRUG DEVELOPMENT FOR THE YOUNG (TEDDY), Aims and objectives, www.teddyoung.org/index.php?pageintro=99#. TASK-FORCE IN EUROPE FOR DRUG DEVELOPMENT FOR THE YOUNG (TEDDY), An EU funded Network of Excellence, 2 maart 2009, www.teddyoung.org/newsletter.php?act=viewnews&elementID=62&newsID=128. WECHSLER, J., “Protecting the Children. Recent events highlight the need to clarify rules and policies for pediatric studies”, Applied Clinical Trials Online (1 juli 2005 online gepubliceerd), http://appliedclinicaltrialsonline.findpharma.com/appliedclinicaltrials/Regulatory+Articles/Protectingthe-Children/ArticleStandard/Article/detail/168921?ref=25.
162
