DE TOEPASBAARHEID VAN OTOAKOESTISCHE EMISSIES ALS SCREENINGS- EN MONITORINGSINSTRUMENT VOOR LAWAAISCHADE IN DE BOUWNIJVERHEID

Arbouw is door werkgevers- en werknemersorganisaties opgericht om de arbeidsomstandigheden in de bouwnijverheid te verbeteren. In het bestuur van Arbouw zijn vertegenwoordigd Bouwend Nederland, Federatie van Ondernemersorganisaties in de Afbouw (FOA), FOSAG, NOA, FNV Bouw en CNV Vakmensen.

© Stichting Arbouw 2011. Alle rechten voorbehouden. De producten, informatie, tekst, afbeeldingen, foto’s, illustraties, lay-out, grafische vormgeving, technische voorzieningen en overige werken van Stichting Arbouw (“de werken”), waarin substantieel is geïnvesteerd, zijn beschermd onder de Auteurswet, de Benelux Merkenwet, de Databankenwet en andere toepasselijke wet- en regelgeving. Behoudens wettelijke uitzonderingen mag niets daarvan worden verveelvoudigd, aan derden ter beschikking gesteld of openbaar gemaakt, zonder voorafgaande toestemming van Stichting Arbouw. Het bekijken van de werken en het maken van kopieën voor eigen individueel gebruik is toegestaan voorzover binnen de toepasselijke wet- en regelgeving aangegeven grenzen. De woord- en beeldmerken op de werken zijn van Stichting Arbouw en/of haar licentiegever(s). Het is niet toegestaan één of meerdere van deze merken en logo’s te gebruiken zonder voorafgaande toestemming van Stichting Arbouw of betrokken licentiegever(s). Stichting Arbouw is niet aansprakelijk voor (de inhoud van) haar (informatie) producten, software daaronder mede begrepen, noch voor het (her) gebruik daarvan door derden.

DE TOEPASBAARHEID VAN OTOAKOESTISCHE EMISSIES ALS SCREENINGS- EN MONITORINGSINSTRUMENT VOOR LAWAAISCHADE IN DE BOUWNIJVERHEID

Auteurs: drs. M.C.J. Leensen, Klinische & Experimentele Audiologie, AMC Amsterdam ir. H.W. Helleman, Klinische & Experimentele Audiologie, AMC Amsterdam drs. E.J.M. Jansen, Klinische & Experimentele Audiologie, AMC Amsterdam prof. dr. ir. W.A. Dreschler, Klinische & Experimentele Audiologie, AMC Amsterdam

Bestelcode: 11-151 ISBN: 9789490943141

Harderwijk, juli 2011

2

INHOUDSOPGAVE

SAMENVATTING ....................................................................................................... 5 1 1.1

INLEIDING .................................................................................................... 6 Doel en vraagstellingen .................................................................................... 7

2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5

METHODE ..................................................................................................... 9 Onderzoekspopulatie ........................................................................................ 9 Testen.............................................................................................................. 10 Procedure ........................................................................................................ 11 Dosisbadges & Geluidsdagboek ..................................................................... 12 Analyse ........................................................................................................... 13

3 3.1 3.2 3.3

RESULTATEN DEEL I: CROSS-SECTIONELE STUDIE ................... 15 Effect van belasting ........................................................................................ 15 Leeftijdseffect ................................................................................................. 18 Gehoorbescherming ........................................................................................ 19

4

DISCUSSIE DEEL I: CROSS-SECTIONELE STUDIE ......................... 21

5

CONCLUSIE DEEL I: CROSS-SECTIONELE STUDIE ....................... 25

6 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5

RESULTATEN DEEL II: KORTE TERMIJN EFFECTEN .................. 26 Dosimetrie ...................................................................................................... 26 Meetmomenten ............................................................................................... 27 Individuele effecten ........................................................................................ 28 Gevoelige parameters ..................................................................................... 33 Groepseffecten ................................................................................................ 33

7 7.1 7.2 7.3

DISCUSSIE DEEL II: KORTE TERMIJN STUDIE ............................... 35 Meetmomenten ............................................................................................... 35 Kwaliteitscriterium ......................................................................................... 37 Algemene methodolische aspecten................................................................. 38

8

CONCLUSIE DEEL II: KORTE TERMIJN EFFECTEN...................... 39

9 9.1

ALGEMENE DISCUSSIE ........................................................................... 40 Consequenties voor lange termijn studie ........................................................ 41

10

CONCLUSIE & AANBEVELINGEN........................................................ 42

11

REFERENTIES ............................................................................................ 44 3

4

SAMENVATTING Otoakoestische emissies (OAE’s) worden de laatste jaren in de bedrijfsgezondheidszorg steeds meer toegepast naast of als vervanging van de reguliere toonaudiometrie. De vraag is echter of OAE-metingen in een sector zoals de bouwnijverheid ingevoerd kunnen worden als regulier screeningsinstrument om gehoorschade te meten en te volgen. Deze studie onderzoekt de toepasbaarheid van OAE’s in een lawaai belaste populatie. Bijkomende vraag is of de arbodiensten over moeten gaan tot de aanschaf van OAEapparatuur en het opleiden van het personeel. Om die vraag te beantwoorden is er bij werknemers van bouwbedrijven onderzocht in hoeverre OAE’s van lawaai belaste werknemers en kantoorpersoneel verschillen. Ook moeten OAE’s voldoende sterk boven de achtergrondruis uit komen om van een betrouwbare meting te kunnen spreken. Uit de analyses lijken er verschillen tussen de lawaaibelaste werknemers en het kantoorpersoneel te zijn. Deze verschillen zijn echter, m.u.v. het toonaudiogram bij 3 en 4 kHz, niet significant. Het blootstellingsverleden van een deel van het kantoorpersoneel kan de verklaring zijn waarom de verschillen niet significant zijn. Een deel van het kantoorpersoneel heeft in verleden namelijk een functie gehad waarbij ze aan lawaai blootgesteld zijn geweest. Door eisen te stellen aan de kwaliteit van de OAE-meting vallen er veel metingen uit. Veel personen hebben in het hoge tonen gebied emissies die niet boven het ruisniveau uitkomen. Dit hoge tonen gebied is het gebied waar de lawaaischade wordt verwacht. Het percentage uitvallers betreft 30-60% van de metingen in het gebied vanaf 4 kHz. Bij een subpopulatie van de onderzoeksgroep zijn er op meerdere tijdstippen gedurende een werkdag OAE-metingen gedaan. Hierbij is ook de individuele lawaaiblootstelling door middel van dosimetrie in kaart gebracht. Deze herhaalde OAE-metingen laten geen effecten van lawaaiblootstelling zien. Verstorende variabelen zoals lawaaiblootstelling voorafgaand aan de meting en het al dan niet dragen van gehoorbescherming tijdens de werkdag kunnen hiervoor een verklaring zijn. Op grond van deze bevindingen kan geconcludeerd worden dat OAE’s voor de gehele bouwpopulatie niet bruikbaar zijn als universeel screeningsinstrument voor gehoorschade door lawaai.

5

1

INLEIDING

In de bouwnijverheid zijn, door het veelvuldig gebruik van handgereedschappen en bouwmaterieel, veel beroepsgroepen blootgesteld aan geluidsniveaus boven 80 dBA. Dit heeft als gevolg dat lawaaislechthorendheid een van de meest voorkomende beroepsziekten is in deze sector. Er is wet- en regelgeving opgesteld om het ontstaan van lawaaislechthorendheid te voorkomen. Deze arbowetgeving stelt onder meer dat werknemers in geluidniveaus boven 80 dBA periodiek hun gehoor kunnen laten controleren door middel van audiometrisch onderzoek. Het toonaudiogram is in de huidige bedrijfsgezondheidszorg de gouden standaard voor de diagnostiek van lawaaischade en wordt standaard tijdens de periodieke arbeidsgeneeskundige onderzoeken (PAGO’s) bij bouwpersoneel afgenomen. Omdat aantoonbare schade in het toonaudiogram ook vaak irreversibele schade aan het gehoor betekent, wordt er momenteel gezocht naar alternatieve methoden om gehoorverlies vast te stellen, en waar mogelijk eerder op te sporen. Een methode die momenteel veel aandacht krijgt is het meten van otoakoestische emissies (OAE’s). In tegenstelling tot het meten van audiogramdrempels, is dit een objectieve meting. De buitenste haarcellen in de cochlea hebben een actief versterkingsmechanisme en zijn verantwoordelijk voor frequentieselectiviteit en versterking van het menselijke oor. Otoakoestische emissies zijn akoestische bijproducten van de werking van deze buitenste haarcellen. Het is in diverse studies aangetoond dat de werking van de buitenste haarcellen, en daarmee de OAE’s, gevoelig zijn voor lawaai [zie bijvoorbeeld Lucertini e.a., 2002, Furst e.a., 1992, Norton e.a., 1989]. In een aantal studies is op groepsniveau gekeken naar verschillen tussen lawaaibelaste groepen en groepen van mensen die niet regelmatig blootgesteld zijn aan lawaai. Voor het merendeel van deze studies gold een inclusiecriterium voor de audiogramdrempels van 20 of 25 dB (HL) gehoorverlies of minder. Binnen deze grens waren er verschillen tussen de OAE-drempels van de belaste en niet belaste groep [o.a. Kowalska en Sulkowsky, 1997, Attias e.a., 1995, 2001; LePage e.a., 1998, Desai e.a.,1999; Balatsouras, 2004; Hamdan e.a.,2008]. Deze groepseffecten worden door sommige van bovengenoemde auteurs aangegrepen als aanwijzing voor het vermogen van OAE’s om zogenoemde subklinische schade aan te kunnen tonen. Echter, de audiogramdrempels binnen deze criteria sluiten niet uit dat er ook verschillen in audiogram zouden kunnen zijn tussen de groepen. Een recente discussie hierover is te vinden in het artikel van Helleman e.a. [2010].

6

Echter, vooralsnog blijft de praktische toepasbaarheid van OAE’s voor het aantonen van vroege schade moeilijk doordat de individuele variabiliteit en de test-retest fluctuatie erg hoog zijn [Harris e.a.,1991; Marshal en Heller, 1996; Hall en Lutman, 1999]. Toch blijft het een feit dat er een correlatie is tussen blootstelling aan lawaai en (een aantal) OAE parameters. Binnen de bedrijfsgezondheidszorg leeft de vraag of er geïnvesteerd moet worden in de aanschaf van OAE-apparatuur en in de opleiding van personeel met als doel het inzetten van OAE’s als screeningsinstrument voor gehoorschade. Voordat deze vraag beantwoord kan worden, moet worden vastgesteld in hoeverre het meten van OAE’s een aanvullende dan wel vervangende methode is voor het meten van lawaaischade in de bouwnijverheid. De afdeling Klinische en Experimentele Audiologie van het audiologisch centrum van het AMC heeft in opdracht van Arbouw een verkennende studie uitgevoerd, om inzicht te krijgen in de mogelijke toepassing van OAE’s als universeel screeningsinstrument in de arbeidsgeneeskundige praktijk van de bouwnijverheid. Deze studie is bedoeld als een eerste aanzet, waarin op verschillende manieren de werking van het oor onder invloed van blootstelling aan lawaai wordt getest. Deze pilotstudie heeft als doel meer inzicht te krijgen in de directe (tijdelijke) invloed van lawaai op het gehoor. De focus van deze studie ligt op de toepasbaarheid van de OAEmethode in deze populatie en op het monitoren van tijdelijke drempelverschuiving (temporary threshold shift, TTS) t.g.v. belasting door lawaai. Hiertoe zijn OAE’s en audiometrische gegevens verzameld van lawaaibelaste en onbelaste medewerkers uit de bouwsector. Deze gegevens zijn gekoppeld aan een uitgebreide vragenlijst, waarna de resultaten van verschillende subgroepen met elkaar zijn vergeleken. Daarnaast zijn bij een deel van de onderzoekspopulatie gedurende één werkdag otoakoestische emissies herhaald gemeten. De resultaten zijn gekoppeld aan een schatting van de individuele dagelijkse geluidsdosis, waarbij het accent lag op het patroon van blootstelling en schade in de OAE’s. 1.1

Doel en vraagstellingen

Deze verkennende studie is opgezet om de mogelijke toepassing van OAE’s als universeel screeningsinstrument te bepalen. Daarin wordt zowel de waarde van TEOAE- als DPOAE-metingen bepaald, door antwoord te geven op de vragen: Zijn er verschillen in TEOAE en DPOAE responses en het toonaudiogram tussen belaste en onbelaste werknemers in de bouw? Zijn er verschillen in OAE-resultaten en toonaudiogram die toe te schrijven zijn aan de leeftijd van de werknemers? Is er sprake van een interactie tussen belasting en leeftijd in de OAE-resultaten? 7

Daarnaast is een subgroep van de onderzoekspopulatie op meerdere momenten gemeten om inzicht te krijgen in de mogelijke toepassing van OAE’s in een longitudinale studie met als doel: Inzicht te krijgen in relatie van (tijdelijke) schade en dosis. Inzicht te krijgen in korte termijn patronen. OAE-parameters te toetsen voor toepasbaarheid in een longitudinale studie. De volgende vraag stond daarbij centraal: Zijn er met OAE-metingen effecten meetbaar van blootstelling tijdens de werkdag in de blootgestelde groep uitvoerend bouwpersoneel vergeleken met de controlegroep van kantoorpersoneel in de bouw en zijn deze effecten te koppelen aan de individuele blootstelling?

8

2

METHODEN

De studie bestaat uit twee delen. Het eerste deel betreft een cross-sectionele studie van een populatie werknemers in de bouwnijverheid, waarin audiometrische gegevens, OAE-data en vragenlijstgegevens zijn verzameld. Deze metingen dienen als uitgangsmeting, ofwel ‘baseline’ en zijn gebruikt om de toepasbaarheid van OAEmetingen in deze populatie te onderzoeken. In het tweede deel zijn de OAE-metingen in een subpopulatie op locatie herhaald gedurende een werkdag. Dit deel van de studie moet meer inzicht geven in korte termijn effecten van blootstelling op OAE-resultaten. De metingen worden gekoppeld aan de individuele dosis zoals bepaald met dosimetrie. De metingen in het kader van deze studie hebben plaatsgevonden bij twee bouwbedrijven; Hein Schilderbouw (HSB) in Volendam, met een grote timmerwerf en kantoor, en BAM Wonen met een kantoor in Alkmaar en verschillende bouwprojecten verdeeld over locaties in Noord Holland. De baseline metingen vonden plaats in aansluiting op de geplande PAGO’s bij deze bedrijven. De herhaalde metingen hebben op een later tijdstip op locatie plaatsgevonden tijdens een representatieve werkdag. 2.1

Onderzoekspopulatie

De deelnemers aan deze studie zijn werknemers van bovengenoemde bouwbedrijven. In totaal namen 103 mannelijke werknemers van deze bedrijven deel aan deze studie. Zowel bij HSB als bij BAM werden de werknemers onderverdeeld in twee belastingsgroepen: belast en onbelast. De belaste groep bestaat uit werknemers die daadwerkelijk in de bouw werken (timmermannen, metselaars, heiers, spuiters, etc.). De onbelaste groep bestaat uit de mensen die op kantoor werkzaam zijn (administratieve medewerkers, werkvoorbereiders, personeelsmanagers, planners, etc.). Bij drie werknemers was het helaas niet mogelijk om OAE’s te meten, wat resulteert in een cross-sectionele database van 100 oren. Deze database is gebruikt voor de analyses van deelstudie I. De onderzoekspopulatie bestaat uit een onbelaste groep van 28 kantoormedewerkers, en een belaste groep van 72 werknemers, werkzaam op de bouwplaats. In totaal hebben 45 werknemers van HSB en 55 werknemers van BAM deelgenomen aan deze studie (tabel 1). Van deze groep zijn 54 werknemers herhaald gemeten op locatie, tijdens hun werkdag (deel II). 9

Tabel 1. Verdeling van de belaste en onbelaste werknemers van beide bouwbedrijven. De cursieve cijfers geven het aantal personen dat herhaald gemeten is in elke groep weer. Onbelast Belast Totaal

2.2

HSB 8 5 39 10 47 15

BAM 20 15 36 24 56 39

Totaal 28 20 75 34 103 54

Testen

De metingen bestaan uit een toonaudiogram, verschillende metingen van de OAE respons en een vragenlijst. Bij de herhaalde metingen is de individuele blootstelling in kaart gebracht door middel van dosimetrie. 2.2.1

Audiogram

Het toonaudiogram is volgens een standaardprocedure afgenomen tijdens het PAGO. Luchtgeleidingsdrempels zijn bepaald voor zowel het linker- als het rechteroor, op de frequenties 0.5, 1, 2, 3, 4, 6 en 8 kHz. De drempels worden vastgesteld met stappen van 5 dB volgens een (automatische) Hughson-Westlake procedure, met een maximum waarde van de audiometer van 90 dB. Bij BAM Wonen is het audiogram afgenomen in een geluidsdichte cabine, in een mobiele unit. Bij HSB is het audiogram afgenomen in een stille spreekkamer. 2.2.2

Vragenlijst

Voordat de OAE-metingen gedaan zijn, hebben de werknemers een vragenlijst ingevuld. Deze bevat vragen met betrekking tot het werkverleden, otologische geschiedenis, gehoorklachten, blootstelling aan lawaai tijdens en buiten het werk, het gebruik van gehoorbescherming etc. De vragenlijst is weergegeven in bijlage I.

10

2.2.3

Otoakoestische emissies

Zowel DPOAE als TEOAE-metingen worden afgenomen met Otodynamics ILO 292 apparatuur. De probe wordt iedere testdag opnieuw gekalibreerd, alvorens aan de metingen te beginnen. Alle metingen zijn per persoon aan hetzelfde willekeurig gekozen oor verricht. Voor de TEOAE’s wordt de response op een klikstimulus gemeten in frequentiebanden rond 1, 1.5, 2, 3 and 4 kHz. DPAOEs worden opgewekt door twee stimuli in de vorm van een zuivere toon. Hierdoor ontstaat in de cochlea een derde toon (het zogenaamde distortie-product) wat gemeten wordt. Dit is de feitelijke emissie. Door variatie van de aangeboden zuivere tonen in frequentie wordt het gebied van 815 tot 8000 Hz (4 punten per octaaf) onderzocht. Voor beide vormen van emissiemetingen wordt ook een schatting gemaakt van het aanwezige ruisniveau tijdens de meting. 2.3

Procedure

In aansluiting op het periodiek arbeidsgezondheidskundig onderzoek, waarvan het audiogram deel uitmaakt, zijn de werknemers gevraagd of zij ook deel willen nemen aan een aanvullende meting van het gehoor, namelijk het meten van otoakoestische emissies. Na toestemming is de werknemers gevraagd hun audiogram beschikbaar te stellen en hebben zij de vragenlijst ingevuld, waarna de OAE-metingen plaatsvonden. Deze metingen gelden als baseline. De bedoeling hierbij was dat de deelnemer acht uur of langer niet blootgesteld was geweest aan lawaai, tijdens het werk of in de vrije tijd. In praktijk blijkt de geluidsnuchtere periode in veel gevallen korter te zijn geweest. Bij de meeste deelnemers is de nulmeting in aansluiting van het PAGO gedaan en was men minimaal 1.5 tot 2 uur vrij van blootstelling. Bij 12 deelnemers kon de nulmeting niet in aansluiting van het PAGO plaatsvinden en bij hen is de nulmeting vóór aanvang van de werkdag verricht. Dit betekent dat deze personen wel een ‘geluidsnuchtere’ periode van minimaal 8 uur voor hun meting hebben gehad. 2.3.1

Herhaalde metingen

Naast de nulmeting zijn bij een aantal werknemers op een later tijdstip nog twee metingen verricht tijdens een werkdag. Deze personen zijn geselecteerd uit de groep die een baseline meting hebben gehad, rekening houdend met de verdeling over de twee belastingsgroepen en gelijkmatige vertegenwoordiging van leeftijd. Ook zijn alleen herhaalde metingen uitgevoerd bij mannen die tijdens baseline reproduceerbare OAE-resultaten hadden. 11

De plaats waar de mannen werkzaam waren heeft om praktische redenen meegespeeld in de selectie van proefpersonen voor de herhaalde meting. Deze mannen zijn gedurende een typische werkdag op de bouwlocatie of op kantoor gemeten, met exact dezelfde OAE-methode als hierboven beschreven is. De eerste herhaalmeting op tijdstip t1 vond ongeveer 2 à 3 uur na aanvang van het werk plaats en de tweede herhaalmeting, tijdstip t2, ongeveer 4 uur na de vorige. Voorafgaand aan deze metingen werd steeds een beknopte vragenlijst afgenomen waarin gevraagd werd naar het soort werk, het gebruik van gehoorbescherming, aanvang van de dienst en lawaaibelasting, etc. 2.4

Dosisbadges & Geluidsdagboek

Tijdens de metingen gedurende de werkdag droegen de deelnemers ook een kleine geluidsmeter (dosisbadge). De meter wordt bevestigd aan de kraag van de deelnemer, aan de zijde van het gemeten oor. De dosimeter registreert het geluidsniveau rondom de meter. De meter hanteert een ondergrens van 75 dBA en een exchange rate van 3 dB. Deze dosebadge heeft gedurende 16 uur aangestaan om de gehele werkdag van 8 uur te kunnen bevatten. De badge meet het equivalente geluidsniveau door middel van 120 monsters van ieder 8 minuten. Deze dosis wordt omgerekend naar een A-gewogen equivalente dagdosis over een achturige werkdag (LAeq, 8hr), de meest gehanteerde maat voor geluid in de arbeidsgeneeskunde. Na uitlezen van de gegevens kan voor de periode dat de dosisbadge is gedragen (T) een gemiddelde dagdosis (LAeq, dag) bepaald worden door middel van de volgende formules: L ex, 8min  L eq  10 * log (8/T) L Aeq, 8 uur  10 * log (10

Lex 1/10

 10

Lex 2 /10

 ...  10

Lex n /10

)

De deelnemers zijn tijdens de meetdag ook gevraagd een geluidsdagboek bij te houden (bijlage II). Dit houdt in dat ze steeds aan hebben gegeven op welk moment ze met welke machine of handgereedschap gewerkt hebben en wat voor een achtergrondgeluid daarbij aanwezig was (machine gebruik door anderen, afzuiginstallatie, etc.). Op deze manier kunnen de resultaten van de dosisbadge worden gekoppeld aan de activiteiten, en kan achterhaald worden hoelang de badge gedragen is. Ook is dan bekend of en wanneer men gehoorbescherming heeft gedragen. Het doel is om op individueel niveau de geluidsdosis te koppelen aan het patroon van de otoakoestische emissies. 12

2.5

Analyse

Voordat alle data geanalyseerd is, is er een aantal aannames gedaan. Allereerst is aangenomen dat de werknemers van deze twee bedrijven samengenomen kunnen worden. Dit is getoetst door de resultaten van beide bedrijven met elkaar te vergelijken. Wat betreft de belaste groep is er geen sprake van significante verschillen in de resultaten tussen de bedrijven. Wel wordt er voor de controlegroep van BAM gemiddeld een beter toonaudiogram gevonden dan voor de controlegroep van HSB. Eventuele verklaringen daarvoor kunnen zijn dat het kantoorpersoneel van BAM enigszins jonger is dan dat van HSB, en dat bij BAM het audiogram afgenomen werd in een geluidsdichte cabine en bij HSB in een stille spreekkamer. Echter, het belangrijkste verschil tussen deze twee populaties is dat het kantoorpersoneel van BAM ook daadwerkelijk opgeleid is voor een kantoorfunctie en dat het kantoorpersoneel van het HSB vooral vanuit de bouwfunctie is doorgestroomd naar een leidinggevende functie. Dit betekent dat zij in het verleden wel blootgesteld zijn geweest aan lawaai in het werk en dat dit verantwoordelijk zou kunnen zijn voor de verschillen in het uitgangsgehoor. In de OAE-resultaten zijn geen verschillen gevonden tussen werknemers van beide bedrijven, noch voor de belaste, noch voor de onbelaste groep. Een tweede aanname die gedaan is bij de analyse van de data is dat huidige blootstelling gebruikt wordt als dichotome classificatie voor belasting (ja/nee). Er zijn dus twee groepen: een belaste groep en een onbelaste groep. Voor de baseline meting zou het echter van belang kunnen zijn om de populatie op basis van belasting in drie groepen splitsen; een belaste groep, een nooit belaste groep, en een ‘ooit’ belaste groep. Zowel de ooit als nooit belaste groep bestaat uit kantoorpersoneel dat ten tijde van de meting dus niet meer blootgesteld wordt aan lawaai in het werk. Voor de ‘ooit’ belaste groep geldt echter dat er in het verleden wel lawaaiblootstelling kan zijn geweest. Hierdoor zou het gehoor ten tijde van de uitgangsmeting wel reeds beschadigd kunnen zijn. Bij de herhaalde metingen op één werkdag kan er slechts onderscheid gemaakt wordt in een groep die tijdens de werkdag blootgesteld is aan lawaai (belast) en een groep die dat niet is (onbelast). Om deze reden wordt ervoor gekozen om de cross-sectionele dataset ook in twee belastingsgroepen te verdelen. Op deze manier blijven beide groepsgroottes ook voldoende voor de analyses. Tenslotte zijn de twee leeftijdsgroepen (‘jong’ en ‘oud’) bepaald door een splithalf afkappunt te kiezen. Dat is 40 jaar, dus de ‘jonge’ groep bevat werknemers van 40 jaar en jonger en de werknemers ouder dan 40 jaar vallen in de ‘oude’ groep. Er is geen verschil in de gemiddelde leeftijd van het kantoorpersoneel en het bouwplaatspersoneel. 13

2.5.1

Statistiek

Er zijn variantieanalyses met herhaalde metingen (repeated-measures ANOVAs) uitgevoerd met de gemeten OAE-frequenties als factor, en met belastinggroep en leeftijdsgroep als between-subjects factors. Dezelfde analyses zijn uitgevoerd voor de herhaalde metingen, maar dan met tijdstip als extra within-subjects factor. Om te zien op welke frequenties er eventuele groepsverschillen zijn, zijn gepaarde (bij herhaalde metingen) en ongepaarde (tussen de groepen) t-toetsen uitgevoerd met Bonferroni correctie voor meerdere vergelijkingen. Het significantieniveau dat voor alle analyses is gebruikt is gesteld op 0.05.

14

3

RESULTATEN DEEL I: CROSS-SECTIONELE STUDIE

De resultaten van de cross-sectionele data van de belaste en onbelaste werknemers en van de jonge en oude werknemers zijn vergeleken. Daarnaast is het effect van het gebruik van gehoorbescherming bekeken. 3.1

Effect van belasting

Allereerst zijn de resultaten van de drie meetmethoden vergeleken tussen de belaste groep van bouwplaatswerknemers en de onbelaste groep van kantoorpersoneel. 3.1.1

Toonaudiogram

10 20 30 40

Hearing threshold (dB HL)

0

-10

Van 97 van de oorspronkelijke 103 werknemers zijn audiogramgegevens verkregen waardoor deze analyses gebaseerd zijn op 97 oren. Een repeated-measures ANOVA laat een significant effect van belasting zien (F=4.38, p=0.039). In figuur 1 is te zien dat de belaste groep over de hele linie, maar voornamelijk vanaf 2 kHz en hoger, slechtere gehoordrempels heeft dan de onbelaste groep. Een post-hoc t-test met Bonferroni correctie laat zien dat dit verschil alleen significant is op 3 en 4 kHz.

50

Office0 Constr0 500

1000

2000

4000

8000

Frequency (Hz)

Figuur 1. Gemiddelde gehoordrempels van de onbelaste groep (blauwe doorgetrokken lijn) en de belaste groep (zwarte onderbroken lijn). De stippellijnen geven de bijbehorende 95% betrouwbaarheidsintervallen weer.

15

3.1.2

TEOAE resultaten

5 0

Office0 Constr0

-5

TE-amplitude (dB SPL)

10

De resultaten van de TEOAE metingen laten hetzelfde beeld zien als de resultaten verkregen met het toonaudiogram. Ook hier is de trend zichtbaar dat de emissies in de belaste groep lager zijn dan in de onbelaste groep (ANOVA: F=4.013, p=0.048). De gemiddelde emissie van de onbelaste groep is hoger, vooral op 1.5 en 2 kHz, dan het gemiddelde van de belaste groep, (figuur 2). Echter, in dit figuur blijken de betrouwbaarheidsintervallen rond beide gemiddelden elkaar te overlappen, en na toetsen (met Bonferroni correctie) blijken deze verschillen niet significant. De maat TE-overall, het gemiddelde van de emissies op de 5 gemeten frequenties geeft, na een t-toets, wel een significant verschil tussen belaste en onbelaste groep (p= 0.027). In figuur 2 is ook het gemiddelde niveau van de achtergrondruis weergegeven voor beide groepen. Deze verschillen niet significant van elkaar. Uit de figuur blijkt dat de gemiddelde signaal-ruis (signal-to-noise ratio: SNR) verhouding op groepsniveau groter is dan 0 dB voor beide groepen.

500

1000

2000

4000

8000

Frequency (Hz)

Figuur 2. Gemiddelde TEOAE-emissies van de onbelaste groep (blauwe doorgetrokken lijn) en de belaste groep (zwarte onderbroken lijn). De onderliggende dunne lijnen zijn de gemiddelde ruisvloer tijdens de metingen voor beide groepen. De stippellijnen geven de bijbehorende 95% betrouwbaarheidsintervallen weer.

16

3.1.3

DPOAE-resultaten

5 0 -5 -10

DP-amplitude (dB SPL)

10

15

In de resultaten van de DPOAE-metingen is wederom dezelfde trend zichtbaar. De belaste groep laat over het hele gemeten frequentiegebied lagere emissies zien dan de onbelaste groep, maar dit effect is niet significant (F=2.78, p=0.099). Het grootste verschil bevindt zich rond 4 kHz, en een wat kleiner verschil is zichtbaar rond 2 kHz (figuur 3). Ook hier overlappen de betrouwbaarheidsintervallen en wordt er na toetsing, met Bonferonni, op geen enkele frequentie een significant verschil tussen de twee belastingsgroepen gevonden. Net als bij de TEOAE-metingen geldt ook hier dat de gemiddelde ruisvloer bij beide groepen vergelijkbaar is en dat de gemiddelde signaal-ruisverhouding op groepsniveau groter is dan 0 dB.

-15

Office0 Constr0 500

1000

2000

4000

8000

Frequency (Hz)

Figuur 3. Gemiddelde DPOAE-emissies van de onbelaste groep (blauwe doorgetrokken lijn) en de belaste groep (zwarte onderbroken lijn). De onderliggende dunne lijnen zijn de gemiddelde ruisvloer tijdens de metingen voor beide groepen. De stippellijnen geven de bijbehorende 95% betrouwbaarheidsintervallen weer.

17

3.2

Leeftijdseffect

De resultaten van de verschillende metingen zijn op een vergelijkbare wijze vergeleken tussen de jonge (≤ 40 jaar) en de oude groep werknemers (40 +). Zoals verwacht zou kunnen worden blijkt er dan een verschil te zijn in het toonaudiogram; de jonge groep heeft betere toondrempels dan de oude groep (F=31.60, p<0.001). Ook in de resultaten van beide OAE metingen is eenzelfde beeld te zien (figuur 4). De jonge groep heeft over het hele frequentiegebied hogere emissie dan de oudere groep werknemers (TEAOE: F=22.63, p<0.001; DPOAE: F=21.70, p<0.001). Dit verschil is het grootst in de hogere frequenties. Na toetsen blijken beide soorten emissies in het frequentiegebied boven de 2 kHz significant slechter te zijn van de oudere groep dan van de jongere groep.

15

10

DP amplitude (dB SPL)

TE amplitude (dB SPL)

10

5

0

5

0

-5

-10

jong oud -5

jong oud

-15

500

1000

2000

4000

8000

500

frequency (Hz)

1000

2000

4000

8000

frequency (Hz)

Figuur 4. Gemiddelde TEOAE-emissies (links) en gemiddelde DPOAE-emmies (rechts) van de jonge groep (blauwe doorgetrokken lijn) en de oudere groep (zwarte onderbroken lijn). De stippellijnen geven de bijbehorende 95% betrouwbaarheidsintervallen weer. 3.2.1

Interactie belasting en leeftijd

Tenslotte is er in de repeated-measures ANOVA de interactieterm tussen belastinggroep en leeftijdsgroep toegevoegd. Deze term blijkt geen significant effect te hebben op de gevonden verschillen. Dat wil zeggen dat het effect van leeftijd vergelijkbaar is in de belaste en in de onbelaste groep.

18

3.3

Gehoorbescherming

Er is gekeken naar de invloed van het dragen van gehoorbescherming op de gemeten OAE-resultaten. Van de belaste werknemers geeft 56% aan geen gehoorbescherming te hebben gedragen voorafgaand aan de meting. Deze deelnemers geven bijna allemaal aan dat de voornaamste reden hiervoor was dat dat niet nodig was, omdat er geen sprake was van lawaai. Op basis van deze antwoorden kan de populatie verdeeld worden werknemers die gehoorbescherming hebben gedragen (dragers) en nietdragers. In het toonaudiogram zijn er geen verschillen tussen dragers en niet-dragers (F=1.17, p=0,283). Wanneer de OAE-resultaten van deze groepen vergeleken worden blijkt dat de niet-dragers iets hogere (en dus betere) emissies hebben. De verschillen tussen beide groepen zijn echter statistisch niet significant (TEOAE: F=0.41, p=0.52; DPOAE: F=0.08, p=0.78).Uit de antwoorden op de vragenlijst kan extra informatie verkregen worden met betrekking tot gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM). Het gebruik van PBM bleek bij 39% van de werknemers niet consistent te zijn. Dit percentage is afgeleid uit het combineren van diverse vragen uit de vragenlijst. Gemakzucht wordt hiervoor als voornaamste reden gerapporteerd (21%). Daarnaast vindt 15% het zelf niet nodig en 14% ondervindt hinder van hun bescherming in de communicatie. Een kleine groep (8%) geeft aan het oncomfortabel te vinden. Echter het grootste deel van de werknemers geeft een ander antwoord (overig) op deze vraag, waarbij de meest gehoorde reden is dat ze hun bescherming vergeten zijn mee te nemen. Een andere veelgenoemde reden is dat het lawaai niet door henzelf maar door collega’s veroorzaakt wordt, waardoor ze daar niet op voorbereid zijn. De meeste werknemers gebruiken kappen (39.4%) of otoplastieken (20.6%) of een combinatie van beide (8.3%) als persoonlijke beschermingsmiddelen. 10

15

DP amplitude (dB SPL)

TE amplitude (dB SPL)

10

5

0

5

0

-5

-10 HPD consistent HPD inconsistent

HPD consistent HPD inconsistent

-5

-15

500

1000

2000

4000

8000

500

frequency (Hz)

1000

2000

4000

8000

frequency (Hz)

Figuur 5. Gemiddelde TEOAE-emissies (links) en gemiddelde DPOAE-emissies (rechts) van de consistente PBM gebruikers (blauwe doorgetrokken lijn) en de groep inconsistente gebruikers (zwarte onderbroken lijn). De stippellijnen geven de bijbehorende 95% betrouwbaarheidsintervallen weer. 19

Op basis van de antwoorden op de vragenlijst wordt de populatie belaste werknemers gesplitst in groep die consistent bescherming gebruikt en een groep die inconsistent is in het gebruik van gehoorbescherming. De gemiddelde toonaudiogrammen van beide groepen verschillen niet van elkaar (F=0.19, p=0.66). Vergelijking van de OAEresultaten van deze twee groepen laat zien dat de consistente gebruikers over de hele linie iets betere emissies hebben, voornamelijk in de TEOAE-data (figuur 5). De overlappende betrouwbaarheidsintervallen en analyses laten echter zien dat dit effect niet significant is (F=0.50, p=0.48). Voor de DPOAE’s wordt ook geen significant verschil gevonden (F=0.13, p=0.72).

20

4

DISCUSSIE DEEL I: CROSS-SECTIONELE STUDIE

Een eerste, voorlopige, conclusie op basis van de resultaten van het cross-sectionele deel van dit onderzoek is dat de uitgangsmeting tussen de verschillende groepen geen duidelijke verschillen aantoont. Er is wel een consistente trend bij alle methoden aanwezig welke laat zien dat de belaste groep slechtere toondrempels of lagere emissies heeft dan de onbelaste groep. Het enige significante verschil na Bonferroni correctie voor meerdere vergelijkingen wordt gevonden in het toonaudiogram op 3 en 4 kHz. Ook de TE overall is significant lager voor de belaste groep. Een meer in oog springend verschil in de OAE-metingen is dat de emissies van de oude groep lager zijn dan van de jonge groep, vooral in de hoge frequenties. Dit effect is significant vanaf 2 kHz en is hetzelfde in beide belastingsgroepen. Bij het interpreteren van deze resultaten moet echter rekening gehouden worden met een tweetal discussiepunten. Allereerst kunnen de effecten mogelijk verstoord zijn door een aantal factoren. De classificatie van belast en onbelast, zonder specifiek rekening te houden met het kantoorpersoneel dat ooit belast is geweest kan de verschillen tussen de belaste groep en onbelaste groep verkleinen. Ten tweede zijn de bovenstaande resultaten gebaseerd op de ruwe meetdata, zonder rekening te houden met de kwaliteit van de metingen. De kwaliteit van OAE metingen wordt bepaald door de signaal-ruisverhouding; het verschil tussen de gemeten emissiesterkte en de achtergrondruis die aanwezig is tijdens de metingen. In figuur 2 en 3 staat de gemeten ruisvloer getekend. Te zien is dat deze vrij constant is over het frequentiebereik. In figuur 2 is te zien dat de emissies in de lage tonen (1 - 2 kHz) een groter verschil vertonen ten opzichte van de ruisvloer, en dus een grotere signaalruisverhouding hebben dan in de hoge tonen (rond 4 kHz). Dit betekent dat de emissies in de hoge tonen minder sterk zijn en eerder kans hebben om onder de ruisvloer te vallen. In dat geval kan er geen betrouwbare uitspraak gedaan worden over het al dan niet aanwezig zijn van emissies, omdat ze opgaan in de ruisvloer. Voorstel is dan ook om – analoog aan een ander onderzoek in onze groep – een kwaliteitscriterium voor de OAE-resultaten in te stellen, en alleen die metingen mee te nemen die een meetbare en daarmee betrouwbare signaal-ruisverhouding (SNR ≥ 0) hebben. Per frequentie is de gemiddelde emissiesterkte bepaald op basis van oren die voldoen aan de kwaliteitseis van SNR ≥ 0. Figuur 6 laat zien hoeveel metingen er per frequentie geëxcludeerd zijn.

21

60 40 30

% Removed data (=# ears)

50

DP_Office0 DP_Constr0 TE_Office0 TE_Constr0

10

20

60 40 30 20 0

0

10

% Removed data (=# ears)

50

DP_Office0 DP_Constr0 TE_Office0 TE_Constr0

500

1000

2000

3000

4000

6000

500

8000

1000

2000

3000

4000

6000

8000

Frequency (Hz)

Frequency (Hz)

Figuur 6. Percentage van de data dat op basis van een kwaliteitscriterium uitvalt, bepaald per frequentie. Links voor het criterium SNR ≥ 0 dB, rechts voor het criterium SNR ≥ 6 dB. De dunne lijn geeft de uitvallers weer van de TEOAE metingen, de dikke lijn van de DPOAE metingen, zowel in de onbelaste groep (blauwe lijnen) als in de belaste groep (zwarte lijnen) Nu blijkt er een groot verschil te zijn tussen de belaste en de onbelaste oren als het gaat om het aantal betrouwbaar te meten emissies. Voor beide groepen geldt dat resultaten in de hoge tonen meer uitvallers vertonen dan in de lage tonen. Voor de belaste groep loopt het percentage uitvallers van de TEOAE’s op van minimaal 15% op 1 kHz tot 40% op 4 kHz. Bij de onbelaste groep is het percentage maximaal 15% bij 4 kHz. Bij de DPOAE metingen is er een vergelijkbaar patroon zichtbaar en zitten de uitvallers ook vooral in het hoge frequentiegebied, hier rond 8 kHz. De onbelaste groep kent daar een uitvalpercentage van ongeveer 25%, in de lage frequenties blijft het uitvalspercentage in deze groep zeer beperkt. Van de belaste groep valt minimaal 10% uit in de lage frequenties wat toeneemt tot 55% in de hoge tonen.

22

Er zijn echter ook argumenten om een hogere signaal-ruisverhouding dan 0 dB te eisen als kwaliteitsmaat voor individuele monitoring. Een hogere emissiewaarde bij een uitgangsmeting laat ruimte om op een later tijdstip een achteruitgang in het gehoor te kunnen meten. Wanneer een emissie van zodanig lage waarde is dat de kans groot is dat het op een volgende meting onder de ruisvloer duikt is er geen uitspraak meer mogelijk over de emissiesterkte en dus ook niet over de mate van achteruitgang. Dus, de meetbare emissie moet ruimte bieden voor verslechtering om een individu te kunnen volgen met behulp van OAE’s. Eerder intern onderzoek [Helleman e.a., 2010] heeft aangetoond dat een verschil in emissiesterkte van minimaal 6 dB tussen twee opeenvolgende OAE-metingen duidt op een significante verandering. Wanneer een signaal-ruisverhouding van meer dan 6 dB als kwaliteitseis gesteld zou worden, neemt het aantal uitvallers echter drastisch toe (figuur 6). Dit geldt zowel voor de belaste werknemers als voor de onbelaste groep. In de belaste groep valt 30% van de TEOAE metingen uit en van DPOAE metingen varieert het percentage uitvallers, afhankelijk van de frequentie, tussen 20% en 60%.

5 0 -10

-5

DP-amplitude (dB SPL)

5 0

TE-amplitude (dB SPL)

10

10

15

Wanneer de gemiddelde emissie berekend wordt op basis van oren die op een bepaalde frequentie een emissiesterkte vertonen groter dan of gelijk aan de ruisvloer (dus SNR ≥ 0), ontstaat een ander beeld (figuur 7) dan werd getoond op basis van alle ruwe data (figuur 2 en 3). Het niveau van de achtergrondruis blijft echter hetzelfde.

500

Office0 Constr0

-15

-5

Office0 Constr0 1000

2000

4000

500

8000

1000

2000

4000

8000

Frequency (Hz)

Frequency (Hz)

Figuur 7. Gemiddelde TEOAE-emissies (links) en gemiddelde DPOAE-emissies (rechts) van de onbelaste groep (blauwe doorgetrokken lijn) en de belaste groep (zwarte onderbroken lijn). Alleen de emissies met signaal-ruisverhouding ≥ 0 op de betreffende frequentie zijn meegenomen. De stippellijnen geven de bijbehorende 95% betrouwbaarheidsintervallen weer.

23

Na toepassing van het kwaliteitscriterium is de gemiddelde emissiesterkte van de betrouwbare metingen voor zowel de TEOAE als de DPOAE metingen hoger dan in het gemiddelde van de ruwe data, zoals weergegeven in figuur 2 en 3. De emissies die onder het ruisniveau lagen zijn geëxcludeerd waarmee automatisch een verschuiving naar boven optreedt. Daar er meer uitvallers in de hoge tonen zijn, is deze verschuiving daar het grootst. Dit betekent dat in vergelijkbare ruiscondities de resultaten van de betere oren zijn overgebleven voor analyse. Daarnaast valt vooral op dat de eerder aanwezige verschillen tussen de belaste groep en de onbelaste groep kleiner zijn geworden en dat de betrouwbaarheidsintervallen elkaar geheel overlappen. De eerder gevonden significante verschillen in TE-overall zijn ook verdwenen. In feite zorgt de kwaliteitseis aan de signaal-ruisverhouding voor een inclusiebias naar de betere oren.

24

5

CONCLUSIE DEEL I: CROSS-SECTIONELE STUDIE

Met de gevonden resultaten en deze discussiepunten in het achterhoofd kunnen op basis van de cross-sectionele data de volgende voorlopige conclusies geformuleerd worden; In de ruwe data lijken er op het oog verschillen te zijn tussen kantoorpersoneel en belast personeel in de bouw. Slechts een paar van deze verschillen is daadwerkelijk significant. Echter, alle meetmethoden vertonen een trend dat belaste werknemers slechtere drempels en emissies hebben dan onbelaste werknemers. Ook blijkt dat de oude werknemers significant lagere emissies hebben dan jonge werknemers, vooral in de hogere frequenties. Wanneer er echter eisen gesteld worden aan de kwaliteit van de emissies neemt het aantal meetbare emissies die bruikbaar zijn voor analyses en individuele monitoring drastisch af. Juist de slechtere oren in de belaste groep blijken niet meer betrouwbaar meetbaar te zijn en bieden geen ruimte om eventuele verslechtering aan te tonen. Door dit inclusiecriterium verdwijnen de verschillen tussen de belastingsgroepen die eerder werden gevonden. In feite betekent dit dat OAE’s voor een dergelijke populatie niet als universeel screeningsinstrument ingezet kunnen worden.

25

6

RESULTATEN DEEL II: KORTE TERMIJN EFFECTEN

Het tweede deel van dit onderzoek bestaat uit een kortdurende longitudinale studie, bedoeld om te kijken of er met behulp van OAE-metingen effecten van lawaaiblootstelling op het gehoor tijdens de werkdag te meten zijn. De vraag daarbij is of werknemers die gedurende hun werkdag blootgesteld worden aan lawaai een verschil in gehoor laten zien vergeleken met een controlegroep van onbelast kantoorpersoneel. De resultaten van de OAE-metingen zullen worden gekoppeld aan de geluidsblootstelling op dezelfde dag, gemeten d.m.v. individuele dosimetrie. Een tweede doelstelling van deze studie is om te kijken welke parameters gevoelig zijn voor het meten van de ontwikkeling van gehoorschade, om deze eventueel toe te passen in een longitudinale studie over een lange termijn. Een kanttekening hierbij is dat het mechanisme van tijdelijke gehoorschade (temporary threshold shift, TTS) mogelijk anders is dan blijvende gehoorschade (permanent threshold shift, PTS). Op dit moment wordt er echter vanuit gegaan dat een korte termijn studie inzicht kan geven in die parameters die relevant zouden kunnen zijn in een longitudinale studie. 6.1

Dosimetrie

Alle personen, 34 belaste werknemers en 20 kantoormedewerkers, die deelnamen aan het tweede deel van dit onderzoek kregen een dosebadge opgespeld, die de geluidsblootstelling tussen de twee metingen in kaart bracht. Alle kantoormedewerkers bleken een dagdosis te hebben van minder dan 80 dBA en voldoen hiermee inderdaad aan de definitie van onbelast. Alle belaste proefpersonen hadden een dagdosis van meer dan 80 dBA. Figuur 8 toont een histogram van deze LAeq, 8hr waarden van de belaste personen. Opvallend is dat het merendeel van de deelnemers is blootgesteld aan een dosis ≥ 85 dBA, de grens waarbij de werkgever niet alleen verplicht is gehoorbescherming aan te bieden, maar ook toe moet zien dat deze gehoorbeschermers ook daadwerkelijk gedragen worden. De waarden die hier gevonden worden zijn verkregen door middel van metingen op schouderniveau, daar waar de dosisbadge gedragen is. Ze komen daardoor niet direct overeen met het geluidsniveau in de gehoorgang. Het geluidsniveau in de gehoorgang is het daadwerkelijke niveau dat het oor bereikt en schade toe kan brengen. Toch vormen deze metingen op schouderhoogte wel een bruikbare schatting voor de blootstelling tussen twee opeenvolgende meetmomenten.

26

6

5

aantal

4

3

2

1

0 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100

LAeq (dBA)

Figuur 8. Verdeling van de gemeten geluidsblootstelling voor 34 belaste werknemers, omgerekend naar een equivalente dosis voor een 8-urige werkdag. 6.2

Meetmomenten

Een belangrijke onderzoeksvraag in dit tweede deel van de studie was of dat effecten van blootstelling op de korte termijn inzichtelijk gemaakt kunnen worden met behulp van OAE-metingen. Hiervoor zijn 54 werknemers tijdens een zelfde werkdag tenminste twee keer gemeten; één keer in de ochtend (t1), zo vroeg mogelijk na het begin van de werkdag, en één keer in de middag (t2), aan het einde van de werkdag. Bij al deze werknemers is ook een baseline meting afgenomen (t0), welke voor het grootste deel plaatsvond op een andere dag (aansluitend aan het PAGO). Voor een klein deel van de groep (n=12) vond de baseline meting op dezelfde dag plaats als de herhaalmetingen (t1 en t2), waarbij t0 gepland was vóór aanvang van de werkzaamheden, dus bij ‘geluidsnuchtere’ oren.

27

6.3

Individuele effecten

De blootstellingsgegevens die op deze manier verkregen zijn, kunnen per individu aan de OAE-data gekoppeld worden. Ter illustratie volgt hieronder een beschrijving van bloostelling en OAE-resultaten van drie blootgestelde werknemers bij wie alle metingen op één dag hebben plaatsgevonden. Voor elke werknemer worden 3 figuren weergegeven; A. Verloop van de dagdosis; de hoogte van het geluidsniveau als functie van het tijdstip waarop gemeten is. De gemiddelde dagdosis wordt weergegeven door een horizontale (blauwe) lijn, en de drie meetmomenten worden weergegeven voor verticale lijnen. B. Verloop van de TEOAE resultaten over de drie meetmomenten; weergegeven met drie lijnen (baseline, een meting halverwege de dag, eindmeting) die de emissiesterkte per frequentie tonen C. Verloop van de DPOAE resultaten over de meetmomenten; ook hier wordt de emissiesterkte per frequentie weergegeven d.m.v. drie aparte lijnen voor elk meetmoment.

28

6.3.1

Werknemer 1

Werknemer 1 is een timmerman (figuur 9). Gedurende enkele piekmomenten komt zijn geluidsblootstelling in de buurt van 100 dBA. Het tweede deel van de dag is de blootstelling wat lager dan het eerste deel wat resulteert in een dagdosis van 90,6 dBA. Hij heeft gedurende de dag gehoorbescherming gedragen. Wat betreft TEOAEresultaten is er voor deze persoon opvallend genoeg geen sprake van een verschil tussen de baselinemeting en de eindmeting na een werkdag. Er is wel een verschil zichtbaar tussen baseline en de meting op t1. Ook voor de DPOAE wordt het grootste verschil gezien tussen baseline en t1 of tussen de eindmeting en t1. Erkmen 90.6

15

10 t0 t1 t2 ruis

TEOAE sterkte

5

Erkmen 110

-5

105

-10

100

-15

95

Leq

0

B

-20 1

90

1,5

2

3

4

Erkmen 90.6 frequentie (kHz)

85

15 80

10 75

t0 t1 t2 ruis

5 0 0:00

1:00

2:00

3:00

4:00

5:00

6:00

7:00

tijd

A

DPOAE sterkte

70

-5 -10 -15 -20 -25

C

-30 -35 1

2

4

8

frequentie (kHz)

Figuur 9. Individuele dagdosis (A) en bijbehorend OAE-patroon (B: TE, C: DP) van werknemer 1 met het emissiepatroon per frequentie voor de drie meetmomenten.

29

Het lijkt er dus op dat deze persoon de meeste gehoorschade heeft opgelopen tussen het moment van binnenkomst en halverwege de werkdag. Men kan eventueel ook zeggen dat zijn gehoor zich halverwege de dag weer herstelt naar baseline. Wat hierbij echter nog ontbreekt, is de individuele koppeling met de ruisvloer ten tijde van de meting. Aannemend dat er een gemiddelde ruisvloer van -5 dB SPL aanwezig is, dan is voor deze persoon de TEOAE-meting bij 1500 en 4000 Hz niet betrouwbaar. Voor de DPOAE’s is het hele hoogste frequentiegebied niet betrouwbaar te meten. Er kan dus feitelijk geen harde uitspraak over de gemeten verschillen gedaan worden. Vroling 91.2 15

10

5

TEOAE sterkte

Vroling 110 105 100

0

-5

-10

95

Leq

t0 t1 t2 ruis

-15

B

90

-20 85

1

1,5

Vroling 91.2 2

3

4

frequentie (kHz)

80

15 75

10

70

t0 t1 t2 ruis

5 1:00

2:00

3:00

4:00

5:00

6:00

7:00

0

tijd

A

DPOAE sterkte

0:00

-5 -10 -15 -20 -25

C

-30 -35 1

2

4

8

frequentie (kHz)

Figuur 10. Individuele dagdosis (A) en bijbehorend OAE-patroon (B: TE, C: DP) van werknemer 2 met het emissiepatroon per frequentie voor de drie meetmomenten.

30

6.3.2

Werknemer 2

Werknemer 2 (figuur 10) is een voorman timmerman, blootgesteld aan een dagdosis van 91,2 dBA, waarbij hij gehoorbescherming heeft gedragen. Ook voor deze persoon blijkt dat de blootstelling gedurende het eerste deel van de dag hoger is dan gedurende de tweede helft. De TEOAE resultaten laten een verschil zien tussen de baselinemeting en beide metingen gedurende de werkdag, voornamelijk in de lage frequenties. Echter ook voor de OAE-resultaten van deze persoon geldt dat bij een gemiddelde achtergrondruis van -5 dB SPL alleen betrouwbare emissies gemeten zijn tijdens de baselinemeting. Op de volgende meetmomenten zijn de emissies onder de ruisvloer gezakt waardoor er eigenlijk geen exacte uitspraak over eventuele achteruitgang mogelijk is. Wel kan er worden geconstateerd dat het verschil groter is dan het verschil tussen de oorspronkelijke meting en de ruisvloer bij meting t1 en t2. Voor de DPOAE-resultaten geldt dat deze op alle meetmomenten niet betrouwbaar is te meten, aangezien alle meetpunten zeer waarschijnlijk onder de ruisvloer liggen waardoor er in dit geval geen uitspraak gedaan kan worden over individuele verandering.

31

Dekker 88.2 15

10 t0 t1 t2 ruis

5

TEOAE sterkte

Dekker 110

Leq

105

0

-5

100

-10

95

-15

B

90

-20 1

85

1,5 Dekker 2

3

88.2

4

frequentie (kHz) 80

15 75

10

70 0:00

1:00

2:00

3:00

4:00

5:00

6:00

t0 t1 t2 ruis

5

7:00

0

A

DPOAE sterkte

tijd

-5 -10 -15 -20 -25

C

-30 -35 1

2

4

8

frequentie (kHz)

Figuur 11. Individuele dagdosis (A) en bijbehorend OAE-patroon (B: TE, C: DP) van werknemer 3 met het emissiepatroon per frequentie voor de drie meetmomenten. 6.3.3

Werknemer 3

Werknemer 3 (figuur 11) is een stelleur, met een dagdosis van 88.2 dBA. Tijdens het eerste deel van de dag heeft deze man geen gehoorbescherming gedragen, in de middag wel. Aan het verloop van de dosimetrie is te zien dat de blootstelling tijdens het tweede deel van de dag ook wat hoger is. De TEOAE resultaten laten geen verschil zien tussen de baselinemeting en beide metingen gedurende de werkdag, behalve op 3 kHz, waar de eindmeting iets afwijkt van de resultaten van beide eerdere metingen. In de DPOAE resultaten zijn iets grotere verschillen te zien. Op drie punten, verspreid in de lagere frequenties lijken de emissies van de eindmeting iets hoger dan bij de eerdere metingen. In de hogere frequenties zijn duidelijkere verschillen te zien, waarbij de emissies van de baseline meting het hoogst zijn. Gedurende de dag nemen de emissies af in sterkte. 32

Echter ook voor deze persoon geldt dat bij een gemiddelde achtergrondruis van -5 dB SPL geen betrouwbare emissies in de hoge frequenties gemeten zijn bij de laatste meting. Daar zijn de emissies onder de ruisvloer gezakt waardoor een uitspraak over de mate van achteruitgang lastiger wordt, behalve dan dat het verschil groter is dan het verschil tussen de meting op t1 en op t2. 6.4

Gevoelige parameters

Een van de doelstellingen van deze studie was om te onderzoeken welke parameters gevoelig zijn voor het meten van ontwikkeling van gehoorschade, om deze eventueel toe te passen in een longitudinale studie over een lange termijn. Op groepsniveau zijn er geen significante verschillen gevonden. De individuele resultaten laten geen eenduidig beeld zien. Hierdoor kan er op basis van deze studie geen uitspraak gedaan worden of parameters uit OAE-metingen dan wel parameters uit het toonaudiogram de meest relevante parameters zijn om gehoorschade op individueel niveau te volgen. 6.5

Groepseffecten

De gemiddelde emissiesterkte, en de gemiddelde ruisvloer, gemeten op de verschillende meetmomenten is voor de beide belastingsgroepen weergegeven in figuur 12. Hierin vallen een aantal aspecten op. Allereerst geldt ook voor deze subpopulatie dat de onbelaste werknemers betere emissies lijken te hebben dan de belaste werknemers. Ten tweede blijkt uit deze data dat de ruisvloer op locatie niet verschilt van de ruis gemeten tijdens het PAGO. Dus de meetomstandigheden ten tijde van de verschillende meetmomenten zijn vergelijkbaar. Maar het belangrijkste aspect is dat er slechts een klein verschil waarneembaar is in de gemiddelde emissies op de verschillende meetmomenten. Dit verschil is echter niet voor beide metingen en beide groepen consistent en dus is er geen sprake van een trend in emissieverandering gedurende een werkdag. Dit blijkt ook uit de repeated-measures ANOVA; voor zowel TE-overall als DPOAE6000 geldt dat er geen effect van meetmoment is (respectievelijk p=0.64 en p=0.57). Bovendien wordt er met een gepaarde t-toets geen effect tussen de verschillende tijdstippen gevonden (t0 vs. t1, t1 vs. t2 en t0 vs. t2). Ook tussen beide belastingsgroepen is er geen sprake van een significant verschillend verloop in de tijd (TEOAE p=0.44, DPOAE p=0.67). Er zijn dus geen significante dageffecten van blootstelling op de OAE’s meetbaar in deze populatie.

33

15 10

15

5 0 -5

DP-amplitude (dB SPL)

10 5

TE-amplitude (dB SPL)

0

500

-10

Office0 Office1 Office2 Constr0 Constr1 Constr2

-15

-5

Office0 Office1 Office2 Constr0 Constr1 Constr2 1000

2000

4000

8000

500

Frequency (Hz)

1000

2000

4000

8000

Frequency (Hz)

Figuur 12. Gemiddelde TEOAE-emissies (links) en gemiddelde DPOAE-emissies (rechts) en ruisvloeren van de onbelaste groep (blauwe lijnen) en de belaste groep (zwarte lijnen), gemeten tijdens de baselinemeting (doorgetrokken lijn), meting aan het begin van de werkdag (t1, onderbroken lijn) en eindmeting (t2, stippellijn). De ruwe data is weergegeven, zonder toepassen kwaliteitseis aan SNR. Bij bovenstaande analyses naar het effect van blootstelling op OAE-responses, dient echter rekening gehouden te worden met de gedragen gehoorbescherming. De grootste effecten van blootstelling worden immers verwacht in de groep die aangeeft geen bescherming te hebben gedragen. Deze vergelijken zijn daarom vooral interessant in de subgroep van niet PBM-gebruikers. In deze populatie waren er slechts twee werknemers die in de vragenlijst en het blootstellingsdagboek aangaven tussen de metingen door geen bescherming te hebben gebruikt. Deze groep is te klein om op een betrouwbare manier analyses voor een subgroep niet PBM-gebruikers te herhalen.

34

7

DISCUSSIE DEEL II: KORTE TERMIJN STUDIE

De methodiek van dit deel van de studie brengt ook een aantal discussiepunten met zich mee, aangezien de onderzoeksopzet en methode grotendeels werden bepaald door de mogelijkheden in de praktijksituatie. Een belangrijk aspect van de metingen in deel 2 van deze studie is het feit dat er herhaald gemeten is. Daarbij is eerst een baseline meting afgenomen, in de meeste gevallen aansluitend aan het PAGO. Het tijdstip van deze meting was afhankelijk van het tijdstip waarop de werknemers door de arbodienst zijn uitgenodigd voor het PAGO, wat varieert over de dag. Dus het is mogelijk dat een aantal werknemers pas na een aantal uur werken, en dus ook een aantal uur geluidsblootstelling, een PAGO heeft ondergaan. Er wordt geschat dat de werknemers voor het toonaudiogram tijdens het PAGO ongeveer 1,5 tot 2 uur vrij van blootstelling zijn geweest, maar toch is TTS niet in alle gevallen uit te sluiten. Hetzelfde geldt voor de ochtendmeting (t1), waarvan het tijdtip zo vroeg mogelijk tijdens een werkdag is gekozen. Echter de werknemers zijn tijdens één meetdag op volgorde gemeten, waardoor de één rond 8 uur ’s ochtends is gemeten en de andere rond 11 uur ’s ochtends. In de belaste groep kan er in sommige gevallen dus ook voorafgaand aan meting t1 al sprake van lawaaibelasting, en TTS, zijn geweest. Door middel van een korte vragenlijst is nagegaan of men lawaaibelast is geweest voorafgaand aan de meting en of dat men toen gehoorbescherming heeft gedragen. Dus er is enige retrospectieve controle op de meetgegevens toe te passen maar dat is op basis van wat de werknemers zelf hebben gerapporteerd. Vooral bij de vragen naar gehoorbescherming mag er niet zonder meer van uitgegaan worden dat de antwoorden niet zijn gekleurd door wat sociaal wenselijk is. Het is dus de vraag in hoeverre gehoorbescherming daadwerkelijk gedragen is. 7.1

Meetmomenten

Bij een twaalftal werknemers zijn alle metingen op dezelfde dag afgenomen, waarbij aangenomen kan worden dat de baseline meting ‘schoon’ was, en dat de periode tussen de daaropvolgende metingen steeds vergelijkbaar was (ongeveer 4 uur). Van de overige 22 werknemers is het tijdstip van de metingen niet precies bekend evenals de eventueel daaraan voorafgaande lawaaiblootstelling. Hierdoor kunnen de baselinemeting en meting 1 enigszins vervuild zijn in termen van lawaaibelasting. Het vergelijken van de verschillende baselinemetingen en verschillende tijdstippen waarop t1 is afgenomen laat geen significante verschillen zien in de resultaten. Dus het analyseren van de totale groep data was gerechtvaardigd.

35

4000

Echter op het moment dat de baselinemeting niet schoon is, kan er al vermindering in emissiesterkte (t.o.v. een schone baseline) hebben plaatsgevonden. Een verschil tussen baseline en t1 is dan kleiner of zelfs niet meer aanwezig. Dit zou dus voor onderschatting van het daadwerkelijke effect kunnen zorgen. Daarom worden bovenstaande analyses van de OAE-responses op verschillende tijdstippen gesplitst voor de werknemers met een schone baselinemeting en de overige werknemers (figuur 13).

5

0

10 15

15

10

10

DP amplitude (dB SPL)

DP amplitude (dB SPL) TE amplitude (dB SPL)

TE amplitude (dB SPL)

10

55

0 -5 0 T0 T1 T2

-10

-5 1000

2000

4000

1000 1000

10

10

DP amplitude (dB SPL)

DP amplitude amplitude (dB (dB SPL) SPL) TE

15

5 5 0

-5 0 T0 T1 T2

-10

4000 4000

8000 8000

5

0

-5

T0 T1 T2

-10

-15 -5 8000

2000 2000

frequency frequency(Hz) (Hz)

frequency (Hz) 15 10

-15 500 500

1000 1000

2000 2000

4000 4000

8000 8000

500

frequency frequency(Hz) (Hz)

1000

2000

4000

8000

frequency (Hz)

Figuur 13. Gemiddelde TEOAE-emissies (links) en gemiddelde DPOAE-emissies (rechts) van de belaste werknemers met een schone baselinemeting (boven) en de overige belaste werknemers (onder), gemeten tijdens de baselinemeting (doorgetrokken lijn), meting aan het begin van de werkdag (t1, onderbroken lijn) en eindmeting (t2, stippellijn).

36

-5

-15 500 500

8000

0

-10

-15-5

500

5

500

1

In de gemiddelde TEOAE-resultaten van de werknemers met een schone baselinemeting is een trend van verslechtering te zien tussen de baselinemeting en de opeenvolgende metingen. Deze verschillen zijn in deze kleine groep echter niet significant. In de DPOAE-resultaten is deze trend minder duidelijk aanwezig en zijn er slechts vergelijkbare verschillen in het gebied rond de 4000 Hz. Bij de overige werknemers waar een schone uitgangsmeting niet gegarandeerd is zijn deze effecten minder duidelijk. Het bespreken van diverse cases laat zien dat er in individuele gevallen wel verschillen zijn tussen de verschillende meetmomenten, maar de nadere uitwerking hiervan valt buiten het bestek van deze rapportage. 7.2

Kwaliteitscriterium

5 0

DP-amplitude (dB SPL)

0

-15

10

-10

-5

30 20

% Removed data

40

10

50

15

60

De bovenstaande analyses hebben betrekking op de ruwe data. Ook voor deze dataset geldt dat er een kwaliteitseis van een voldoende signaal-ruisverhouding gehanteerd zou moeten worden. Wanneer er weer gekozen wordt voor inclusie van resultaten met SNR ≥ 0 dB wordt het aantal bruikbare metingen drastisch verkleind. Het percentage metingen dat uitvalt, is vergelijkbaar voor de drie meetmomenten (figuur 14). Ook hier is het hoogste percentage uitvallers te zien in de belaste groep en in de hoge frequenties. Voor deze groep is slechts in de helft van de gevallen sprake van een betrouwbare meting.

500

1000

2000

3000

4000

6000

8000

500

Frequency (Hz)

1000

2000

4000

8000

Frequency (Hz)

Figuur 14. Links: percentage van de DPOAE-data dat op basis van een kwaliteitscriterium SNR ≥ 0 dB uitvalt, bepaald per frequentie. De drie lijnen geven de uitvallers op de drie meetmomenten weer. Rechts: de gemiddelde DPOAE data voor de twee groepen op de drie verschillende meetmomenten na exclusie van de oren die niet voldoen aan de kwaliteitseis. 37

Omdat het een vergelijkende studie betreft over drie meetmomenten is het belangrijk dat er bij alle drie de metingen betrouwbare resultaten gevonden worden. Dat was slechts het geval in 14 van de 54 herhaald gemeten werknemers, wat betekent dat de uitgevoerde OAE-metingen in 40 oren geen betrouwbaar resultaat heeft opgeleverd. Door deze oren uit de analyse te laten, nemen de verschillen tussen de belastingsgroepen af en verdwijnen de verschillen tussen de meetmomenten (figuur 14). Er is een mogelijkheid om deze oren toch mee te nemen in de resultaten en de dataanalyse. Omdat de emissie lager is dan de ruisvloer, en daarin verdwijnt, kan er geen betrouwbare uitspraak gedaan worden over de sterkte van de emissie. Wat echter wel bekend is, is dat de emissiesterkte kleiner of gelijk is aan de ruisvloer. De emissiesterkte zou dus vervangen kunnen worden door het niveau van de ruisvloer; deze methode wordt ‘noisefloor substitutie’ genoemd. Dit kan alleen mits de ruisvloer voldoende laag is, wat een probleem zou kunnen worden bij het meten op locatie. Echter uit deze studie blijkt dat er geen significante verschillen zijn tussen de ruisvloer gemeten in een stille ruimte tijdens de baseline metingen en de ruisvloer gemeten op locatie. Door noisefloor substitutie toe te passen zouden er meer metingen meegenomen kunnen worden in de analyse, echter het leidt wel tot een onderschatting van het werkelijke effect. Deze nadere analyse is bij deze kleine groepen deelnemers niet uitgevoerd. 7.3

Algemene methodologische aspecten

Naast de bovengenoemde invloed van de verschillende tijdstippen van meten zijn er nog een aantal factoren dat invloed kunnen hebben gehad op de gepresenteerde resultaten. Het gebruik van de gehoorbescherming kan als een confounder in de relatie tussen blootstelling en gehoor optreden. Het consistent dragen van persoonlijke beschermingsmiddelen laat op groepsniveau enige trend zien; diegene die consistent PBM gebruiken hebben betere emissie. Dit effect was echter niet significant. Op groepsniveau is er dus geen sprake van een duidelijke invloed van gehoorbescherming. Tijdens de dosimetrie is de dosis op schouderhoogte gemeten, dus geeft het niet exact de lawaaiblootstelling in de gehoorgang weer. De demping van de al dan niet gedragen gehoorbescherming is bij de bepaling van de blootstelling niet meegenomen, maar dat heeft natuurlijk wel invloed op de resultaten zoals die met OAE’s in het oor gemeten wordt. Daarom is hier over de relatie tussen de individuele dosimetrie en de individuele OAE-resultaten geen uitspraak gedaan.

38

8

CONCLUSIE DEEL II: KORTE TERMIJN EFFECTEN

De gemeten OAE-responses laten op groepsniveau geen meetbare effecten zien van geluidsblootstelling tijdens een reguliere werkdag. Op individueel niveau zijn er in sommige gevallen wel verschillen tussen de meetmomenten te zien. Echter voor koppeling aan individuele blootstelingsgegevens en een harde conclusie op dit gebied zijn meer analyses nodig. Voor dit deel van de studie geldt dat kwaliteitseisen aan de emissiesterkte het aantal bruikbare metingen drastisch verkleinen, zoals wij dat ook in andere studies hebben moeten vaststellen. Hierdoor blijven dus de betere oren over en worden de verschillen tussen de groepen kleiner. Als er geen betrouwbare emissies zijn, zijn ze ook niet te gebruiken om gehoorschade gedurende een werkdag te volgen. Voor een groot deel van deze populatie bleek dat het geval. OAE’s lijken daarmee niet toepasbaar als monitoring instrument gedurende een werkdag voor de gehele populatie van lawaaibelaste werknemers in de bouw.

39

9

ALGEMENE DISCUSSIE

De opzet en uitvoering van deze studie was, omdat deze tijdens de dagelijkse praktijk van de bouwnijverheid werd uitgevoerd, afhankelijk van een aantal praktische randvoorwaarden. Er zijn daarom een aantal methodologische aspecten die het betrouwbaar meten van otoakoestische emissies en de juiste analyse van de verkregen resultaten beïnvloed hebben. Een aantal van deze aspecten is eerder uitgebreid aan bod gekomen, en zal hier daarom slechts kort genoemd worden. Allereerst het feit dat er werknemers van twee verschillende bedrijven gemeten zijn. Veel bedrijven in de bouw zijn klein van omvang, en werknemers van grote bedrijven zijn vaak werkzaam op verschillende locaties, verdeeld over kleine groepen. Om voldoende personen in het onderzoek mee te nemen zijn de metingen uitgevoerd bij twee bouwbedrijven; BAM Wonen Alkmaar en Hein Schilderbouw (HSB) Volendam. De analyses zijn gebaseerd op de hele dataset waarbij de resultaten van werknemers van beide bedrijven samen zijn genomen, uitgaande van twee vergelijkbare populaties. Er blijkt echter een verschil te zijn tussen de werknemers BAM en HSB in de uitgangsmeting van het gehoor. Het audiogram van de onbelaste werknemers van HSB was slechter dan dat van de werknemers van BAM. Zoals eerder gezegd kan dit verschil verklaard worden door verschil in leeftijd, verschil in testcondities en een verschil in werkverleden. Daarnaast is er het aspect van de gekozen controlegroep. Het is erg moeilijk om in de bouwnijverheid een controlegroep te vinden die nooit is blootgesteld aan lawaai. Omdat een groot deel van het kantoorpersoneel vanuit een bouwfunctie is doorgestroomd zou er eigenlijk een driedeling gemaakt moeten worden, in een belaste groep, een nooit belaste groep (en dus schoon), en in een ooit belaste groep. Bovendien is het nog maar de vraag in hoeverre de oren van de huidige kantoorgroep in het heden belast zijn of niet. Vaak betreft het uitvoerders of leidinggevenden die over de timmerwerf of de bouwplaats heen lopen. In die zin zijn hun hedendaagse werkzaamheden ook niet totaal onbelast, hoewel de resultaten van de dosimetrie in deze studie uitwijzen dat het kantoorpersoneel tijdens de meetdag inderdaad voldeed aan de definitie van onbelast. Verder speelt het effect van het tijdstip waarop de verschillende herhaalde metingen zijn uitgevoerd een rol. De baselinemeting was niet in alle gevallen schoon. Hoewel dit op het oog geen invloed op de resultaten heeft gehad, kan het eventuele effecten van het verloop van emissies in de tijd tussen baseline en de eerste meting (dus emissiesterkte als functie van blootstellingstijd) wel verkleinen of vertroebelen. Tenslotte kan het gebruik van gehoorbescherming als een confounder in de relatie tussen blootstelling en gehoor optreden. 40

Al met al zijn er veel factoren die een ruis introduceren in de gegevens. Deze factoren kunnen verstorend zijn bij het meten van kleine verschillen tussen belastingsgroepen en verschillende meetmomenten. Daarnaast zijn de onderzoeksgroepen vrij klein – 34 bouwvakkers van verschillende leeftijden en met verschillende blootsteling en 20 kantoormensen. Met inachtneming van de genoemde verstorende variabelen zijn deze groepen te klein om ook echt een effect van kortdurende geluidsblootstelling aan te kunnen tonen. 9.1

Consequenties voor lange termijn studie

Naast het beantwoorden van eerder genoemde onderzoeksvragen, was het doel van deze studie ook om als pilot te fungeren voor een eventuele grote longitudinale studie die het AMC in samenwerking met Arbouw uit zou willen voeren, waarbij OAE metingen over een langere periode van lawaaiblootstelling in de bouwnijverheid uitgevoerd zouden worden. De resultaten van deze studie hebben grote consequenties voor de uitvoer van deze longitudinale studie. Deze zijn grotendeels afhankelijk van de vraagstelling die met die longitudinale studie beantwoord zou moeten worden. Een uitspraak over de bruikbaarheid van OAE-metingen in de arbeidsgeneeskundige praktijk van de bouwnijverheid kunnen op basis van onderhavig onderzoek reeds gedaan worden. Het longitudinale onderzoek zou zich kunnen richten op het langdurig volgen van een populatie die blootgesteld wordt aan lawaai teneinde de individuele ontwikkeling van gehoorschade in kaart te brengen. Door een tal van factoren, zoals de kwaliteit van de OAE-metingen bij een bestaand gehoorverlies, het consistente gebruik van PBM, logistieke randvoorwaarden, is het moeilijk om een voldoende homogene onderzoekspopulatie te krijgen. Andere populaties lijken voor een dergelijk onderzoek beter toegankelijk en controleerbaar. Gezien het aantal oren dat uitvalt wanneer er een kwaliteitseis aan de (betrouwbaarheid van de) OAE-resultaten gesteld wordt, lijkt het volgen van individuele gehoorschade alleen zinvol bij onbeschadigde jonge oren. Het idee voor de longitudinale studie was dan ook om een jonge populatie bouwvakkers vanaf het begin van hun opleiding en daarna ook op hun werkplek te volgen. In de praktijk blijkt echter dat er in deze groep veel sprake is van uitval omdat deze jongeren als ze eenmaal werkzaam zijn zich door het hele land verspreiden en de kans op volgen klein is. Dus een dergelijke studie is lastig in de praktijk te brengen.

41

10

CONCLUSIE & AANBEVELINGEN

Conclusies Algemene conclusie naar aanleiding van deze korte termijn studie, uitgevoerd bij twee bouwbedrijven in opdracht van Arbouw, is dat het meten van otoakoestische emissies niet universeel toepasbaar is tijdens de PAGO’s in de bouwnijverheid. Er zijn teveel werknemers bij wie de OAE’s ofwel niet gemeten kunnen worden ofwel niet voldoende sterk zijn om er betrouwbare uitspraken over te doen. Bovendien blijkt dat er in veel gevallen weinig ruimte in de emissiesterkte is om de ontwikkeling van individuele gehoorschade met behulp van OAE’s te volgen. Hiermee is de onderzoeksvraag van Arbouw beantwoord. Aanbevelingen De resultaten van deze korte termijn studie laten zien dat een longitudinale studie naar OAE’s in de bouwpopulatie niet haalbaar is en dat er in samenspraak met Arbouw naar alternatieven gezocht zal worden om de problematiek van lawaaislechthorendheid in deze populatie beter in kaart te kunnen brengen. Allereerst zou Arbouw beter zicht moeten krijgen op de ontwikkeling van gehoorschade bij jongeren. Daarvoor zijn extra audiogramdata nodig van jongeren in de bouw. In de eerder uitgevoerde retrospectieve studie [Leensen e.a. 2007] bleek dat jongeren in de bouw sneller lawaaischade ontwikkelden dan door de ISO-modellen voorspeld wordt. Met ongeveer 20.000 audiogrammen van bouwmedewerkers jonger dan 25 jaar, kan meer inzicht verkregen worden in de ontwikkeling van gehoorschade tijdens de eerste jaren van blootstelling. Ook is van belang dat Arbouw zich richt op een goede individuele monitoring van geluidsblootstelling. De blootstellingschattingen waar Arbouw nu gebruik van maakt zijn enigszins gedateerd en voornamelijk gebaseerd op groepsdata. Voor een deel zijn zij ook geschat op basis van de audiometrische effecten zodat een niet transparante wederzijdse afhankelijkheid is ontstaan tussen oorzaak en gevolg. Het individueel bepalen van een dagdosis kan meer inzicht geven in het geluid dat werknemers – letterlijk - om de oren krijgen en de variatie van deze niveaus. Het is bekend dat er in de bouwnijverheid veel variatie is in lawaaiblootstelling, afhankelijk van de taak en de locatie waar men werkt, de hoeveelheid collega’s en andere achtergrondgeluiden en de mate waarin men gehoorbescherming draagt. In het kader hiervan kan gedacht worden aan meer geavanceerde dosimetrie waarbij bijvoorbeeld ook piekgeluiden gemeten kunnen worden of waarbij de demping van gehoorbescherming meegenomen wordt door in de gehoorgang te meten.

42

Ten derde kan de toepasbaarheid van spraak-in-ruistesten in deze populatie onderzocht worden. Door het AMC is een reeds bestaande online zelf-test (www.oorcheck.nl) aangepast zodat deze specifiek gevoelig is voor lawaaislechthorendheid [Leensen & Dreschler, 2009]. Dit zou een goed screeningsinstrument kunnen zijn om op afstand en frequent het gehoor van werknemers in de bouw te volgen. De bruikbaarheid van een dergelijke test zou in een vervolgstudie onderzocht kunnen worden.

43

REFERENTIES

Attias, J., Furst, M., Furman, V., Reshef, I., & Bresloff, I. (1995). Noiseinduced otoacoustic emission loss with or without hearing loss. Ear and Hearing, 16, 612-618. Attias, J., Horovitz, G., El-Hatib, N., & Nageris, B. (2001), Detection and Clinical Diagnosis of Noise-Induced Hearing Loss by Otoacoustic Emissions, Noise Health, 3, 12, 19-31. Balatsouras, D. G. (2004), The evaluation of noise-induced hearing loss with distortion product otoacoustic emissions, Med Sci Monit, 10, 5, p. CR218-CR222. Brown, M. & Nuttall, A. (1984). Efferent control of cochlear of inner hair cell responses in the guinea pig. Journal of physiology, 354, 625-646. Collet, L., Moulin A, Gartner, M., & Morgon, A. (1990). Age-related changes in evoked otoacoustic emissions. Annual Otology Rhinology and Laryngology, 99, 993-997. Desai, A., Reed, D., Cheyne, A., Richards, S., & Prasher, D. (1999), Absence of otoacoustic emissions in subjects with normal audiometric thresholds implies exposure to noise, Noise Health, 1, 2, 58-65. Fex, J. (1967). Efferent inhibition in the cochlea related to hair cell deactivitiy;study of postsynaptic activity if the crossed olivocochlear fibers in the cat. Journal of the acoustical society of America, 45, 666-6675. Fex, J. (2008). Augmentation of cochlear microphonic by stimulation of efferent fibers in the cochlea. Acta otolaryngology (Stockh.), 50, 540. Furst, M., Reshef, I., & Attias, J. (1992). Manifestation of intense noise stimulation on spontateous otoacoustic emission and threshold microstructure; Experimental and model. Journal of the acoustical society of America, 91, 1003-1014. Galambos, R. (1956). Suppression of auditory activity by stimulation of efferent fibers to cochlea. Journal of neurophysiology, 19, 424-437. Gifford, M. & Guinan, J. (1987). Effects of electrical stimulation of medial olivocochlear neurons on ipsilateral and contralateral cochlear responses. Hearing research, 29, 179-194. 44

Hall, A. & Lutman, M. (1999). Methods for early identification of noiseinduced hearing loss. Audiology, 38, 277-280. Hamdan, A. L., Abouchacra, K. S., Zeki Al Hazzouri, A. G., & Zaytoun, G. (2008), Transient-evoked otoacoustic emissions in a group of professional singers who have normal pure-tone hearing thresholds, Ear Hear, 29, 3, 360-377. Helleman HW, Jansen EJ, Dreschler WA. (2010), Otoacoustic emissions in a hearing conservation program: general applicability in longitudinal monitoring and the relation to changes in pure-tone thresholds, Int J Audiol, 43, 6, 307-322. Harris, F., Probst, R., & Wenger, R. (1991). Repeatability of transient evoked otoacoustic emissions in normally hearing humans. Audiology, 30, 135-141. Liberman, M. C. (1989). Rapid assessment of sound-evoked olivocochlear feedback;suppression of compound action potential by contralateral sound. Hear Res, 38, 47-56. Leensen, M. C.J., Helleman, H.W., Dreschler, W.A., (2007), Lawaaislechthorendheid in de bouwnijverheid, Stichting Arbouw, ISBN 9789077286975 Leensen, M. C. J. & Dreschler, W. A., (2009), Oorcheck en lawaaislechthorendheid. AMC-CEA-117, Amsterdam. LePage, E. L. & Murray, N. M. (1998), Latent cochlear damage in personal stereo users: a study based on click-evoked otoacoustic emissions, Med J Aust, 169, 11-12, 588-592. Lucertini, M., Moleti, A., & Sisto, R. (2002). On the detection of early cochlear damage by otoacoustic emission analysis. J Acoust Soc Am, 111, 972-978. Marshall, L. & Heller, L. M. (1996). Reliability of transient evoked otoacoustic emssions. Ear Hear, 17, 237-254. Prasher, D. (1998). Protection against noise-concerted action. 3rd European conference (Stockholm). Sliwinska-Kowalska, M. & Kotylo, P. (2002). Occupational exposure to noise decreases otoacoustic emission efferent suppresion. Int J Audiol, 41, 113-119. 45

Sliwinska-Kowalska, M. & Sulkowski, W. (1997). Measurements of clickevoked otoacoustic emissions in industrial workers with noise-induced hearing loss. Int J Med Environ Health, 10, 441-459. Warr, W. & Guinan, J. J. (1979). Efferent innervation of the organ of Corti: two separate systems. Brain Res, 173, 152-155.

46

BIJLAGE I – VRAGENLIJST UITGANGSMETING personeelsnummer: Datum onderzoek: Locatie:

- 200 BAM (Alkmaar)

Tijd onderzoek:

A. Persoonlijke gegevens Naam: Geboortedatum: Functie Hoeveel jaar werkt u in de bouw? Hoeveel jaar werkt u in deze functie? Hoeveel jaar bent u blootgesteld geweest aan lawaai in uw werk? Indien u nu een kantoorfunctie heeft, heeft u vroeger wel JA NEE in de bouw gewerkt? Zo ja, hoeveel jaar? In welke functie? Zou u de hele lijst willen invullen ook vindt u niet alle vragen op u van toepassing? De onderdelen C t/m F kunt u van tevoren beantwoorden. Bij voorbaat dank voor uw medewerking!

B. Huidige situatie (graag direct voor aanvang van het onderzoek invullen) Hoeveel uur geleden was uw laatste dienst? 8 of meer uren 4-8 uren 2-4 uren 1-2 uren minder dan 1 uur Heeft u toen gehoorbescherming gedragen? JA NEE Zo nee, waarom niet? Heeft u op dit moment last van oorsuizen? JA NEE Bent u momenteel verkouden? JA NEE Heeft u aspirine gebruikt de afgelopen 24u? JA NEE Bent u in de laatste 24u aan ander hard geluid JA NEE blootgesteld? (motorrijden, popconcert, disco, doe-het-zelf-apparatuur, etc) 47

C. Informatie omtrent het gehoor (graag van tevoren invullen) Vindt u dat u slechthorend bent? JA Zo ja, wat is de oorzaak? Is uw gehoor achteruit gegaan het afgelopen jaar? JA Draagt u een hoortoestel? JA Komt slechthorendheid voor in uw familie? JA Heeft u vaak/soms/zelden last van: vaak 1. last van een verminderd gehoor? 1 2. last van oorsuizen? 1 3. problemen met verstaan in rumoer? 1 (vergadering, verjaardag of receptie etc) 4. problemen met verstaan in stilte? 1 (televisie, in stille kamer, telefoneren in stilte etc) 5. problemen met het horen van signalen? 1 (waarschuwingssignaal, toeter, alarmbel, sirene etc) 6. 7. 8. 9.

problemen met het onderscheiden van geluiden? (stemmen of tonen in muziek herkennen etc) moeite met horen waar een geluid vandaan komt? (stem, auto, waarschuwingssignaal etc) last van te harde/ vervelende geluiden? (die voor anderen wel acceptabel klinken) andere klachten over uw gehoor? Zo ja, welke?

NEE NEE NEE soms zelden/nooit 2 3 2 3 2 3 2

3

2

3

1

2

3

1

2

3

1

2

3

JA

D. Medische gegevens (graag van tevoren invullen) Gebruikt u momenteel medicijnen? JA Zo ja, welk medicijn? Heeft u in het verleden een chemokuur ondergaan? JA Rookt u of heeft u gerookt? JA Zo ja, hoeveel jaar rookt u of heeft u gerookt? Zo ja, hoeveel sigaretten (ongeveer) per dag?

48

NEE

NEE

NEE NEE NEE

E. Blootstelling aan lawaai in werksituatie (graag van tevoren invullen) Wilt u hieronder het antwoord dat het meest van toepassing is aankruisen?: 1. Hoeveel uur per dag werkt u in lawaai?

2. Hoeveel uur per dag draagt u gehoorbescherming?

3. Hoe vaak denkt u dat het voorkomt dat u geen gehoorbescherming draagt, terwijl het eigenlijk wel zou moeten?

4. Wat is de reden dat u (soms) geen gehoorbescherming draagt?

5. Om wat voor een soort gehoorbescherming gaat het? (meerdere antwoorden mogelijk indien meerdere soorten tegelijk worden gebruikt)

8 of meer uren 4-8 uren 2-4 uren 1-2 uren minder dan 1 uur 8 of meer uren 4-8 uren 2-4 uren 1-2 uren minder dan 1 uur vaak regelmatig soms zelden nooit zit niet lekker te veel moeite moeilijk te communiceren met collega’s u vindt het niet nodig anders, nl:

geen oordoppen/pluggen kappen otoplastieken 6. Het achtergrondgeluid tijdens mijn werk is (in de fluistert meest voorkomende situatie) zonder op normaal niveau gehoorbescherming zodanig dat het mogelijk is een praat collega, op ca. 1 meter afstand te horen (verstaan hoeft hard praat niet) als deze: schreeuwt in het oor praat het is zo luid dat ik mijn collega's helemaal 49

niet kan horen 7. Kruis aan als van toepassing is: het geluidsniveau is zonder gehoorbescherming onaangenaam het geluidsniveau is zonder gehoorbescherming pijnlijk

F. Blootstelling aan lawaai in privé-situatie (graag van tevoren invullen) In mijn vrije tijd doe/deed ik aan: motorrijden: uren/week:........ (gemiddeld) bespelen muziekinstrument. instrument: .................. uren/week:........ schieten: uren/week:........ doe-het-zelven met elektrisch gereedschap: uren/week:........ beluisteren harde muziek (b.v. in de auto, met hoofdtelefoon): uren/week:........ uitgaan naar gelegenheden met luide muziek: uren/week:........ anders waarbij lawaai aan te pas komt, namelijk: .................. uren/week:........

50



BIJLAGE II – DAGBOEK DOSIMETRIE Geluidsdagboek bij dosimeternr (nulmeting): Locatie meting/Bedrijf: Datum: Naam: Nummer:

Tijd aan: Tijd uit:

Wilt u op dit formulier duidelijk aangeven:  Werkzaamheden met begin- en eindtijden  Soort machines gebruikt tijdens werkzaamheden  Pauzes (locatie)  Alles wat van invloed is op de geluidsbelasting  Gehoorbescherming gedragen ja of nee

Voorbeeld:

Nr

Tijd

Locatie/activiteit Soort machine Werkzaamheden

7:15-7:30 1

Zagen hardhout

Cirkelzaag

Frezen hardhout

Kettingfrees

Andere geluidsbron

Gehoorbeschermin g

Afzuiginstallatie Afkortzaag

Ja

7:30-7:50 2

Ja

11:15-11:30 3

Zie 1

Nee

51

Nr

Tijd

Locatie/activiteit Werkzaamheden

Soort machine

52

Andere geluidsbron

Gehoorbescherming