DE TOEKOMSTIGE BEHOEFTE AAN ACUTE ZIEKENHUISVOORZIENINGEN IN BELGIË LES BESOINS FUTURS EN EQUIPEMENTS HOSPITALIERS AIGUS EN BELGIQUE

DE TOEKOMSTIGE BEHOEFTE AAN ACUTE ZIEKENHUISVOORZIENINGEN IN BELGIË LES BESOINS FUTURS EN EQUIPEMENTS HOSPITALIERS AIGUS EN BELGIQUE Executive Summary Samenvatting Eindrapport - Résumé Rapport Final

Onderzoeksleiding - Directions scientifiques Prof. Dr. L. Cannoodt (Universitaire Ziekenhuizen Leuven) Prof. Dr. P. Gemmel (Universiteit Gent) Prof. Dr. D. Rossi (Facultes Universitaires Catholiques de Mons) Dr. W. Tambeur (Universitaire Ziekenhuizen Leuven)

Onderzoeksmedewerkers - Collaborateurs scientifiques Ir. G. Leunis (Universitaire Ziekenhuizen Leuven) Lic. G. Vanden Boer (Universitaire Ziekenhuizen Leuven) Lic. D. Vandijck (Universiteit Gent) Lic. I. Van lent (Universitaire Ziekenhuizen Leuven) Lic. J. Wrincq (Facultes Universitaires Catholiques de Mons)

Enquête réalisée sur l'ordre du Ministre des Affaires Sociales et de la Santé Publique R. Demotte et en collaboration avec l'Organisation des Etablissements de Soins du SPF Santé publique, Sécurité de la Chaîne alimentaire et Environnement.

Onderzoek uitgevoerd in opdracht van Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid R. Demotte en in samenwerking met de Organisatie van de Gezondheidszorgvoorzieningen van de FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu. November 2005 – Novembre 2005

Samenvatting Eindrapport: De toekomstige behoefte aan acute ziekenhuisvoorzieningen in België Résumé Rapport final: Les besoins futurs en équipements hospitaliers aigus en Belgique

INHOUDSTAFEL – TABLE DES MATIÈRES

EXECUTIVE SUMMARY (FRANÇAIS) INTRODUCTION

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PHASE 1: PROJECTIONS DE L’UTILISATION DES LITS 2005 VERSUS LA CAPACITE EN LITS

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PHASE 2: PROJECTIONS A LONG TERME (JUSQUE 2015)

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CONCLUSION GENERALE + PROPOSITIONS DE POLITIQUE

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EXECUTIVE SUMMARY (NEDERLANDS) INLEIDING

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FASE 1: PROGNOSES BEDDENGEBRUIK 2005 VERSUS BEDDENCAPACITEIT

II-2

FASE 2: PROGNOSES OP LANGERE TERMIJN (TOT 2015)

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ALGEMENE CONCLUSIE + BELEIDSVOORSTELLEN

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SYNTHESE EINDRAPPORT INLEIDING

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1. PROJECTIES VAN HET GEBRUIK AAN ACUTE ZIEKENHUISBEDDEN OP NATIONAAL NIVEAU EN PER ARRONDISSEMENT (ONDERZOEKSEQUIPE F.U.C.A.M.)

III-4

1.1. Doelstellingen

III-4

1.2. Projectie op nationaal niveau

III-4

1.2.1. Methodologie

III-4

1.2.2. Resultaten

III-5

1.3. Projectie per arrondissement

III-6


1.3.1. Methodologie

III-6

1.3.2. Resultaten

III-6

1.4. Conclusies

III-7

2. TOEKOMSTSCENARIO’S VAN HET GEBRUIK AAN ACUTE ZIEKENHUISVOORZIENINGEN VOOR DE ONDERZOEKSREGIO GENT (ONDERZOEKSEQUIPE U. GENT)

III-8

2.1. Doelstelling

III-8

2.2. Methodologie en resultaten

III-8

2.3. Conclusies

III-11

3. BESCHRIJVING VAN HET PARAMETRISCH MODEL (ONDERZOEKSEQUIPE U.Z.LEUVEN)

III-11

3.1. Doelstelling

III-11

3.2. Werkwijze

III-12

4. ERVARINGEN EN BELEID IN HET BUITENLAND (ONDERZOEKSEQUIPE U.Z.LEUVEN)

III-13

4.1. Beddencapaciteit

III-13

4.2. Ziekenhuisgebruik

III-14

4.3. Gepubliceerde scenario’s van toekomstige bedbehoeften in de acute ziekenhuiszorg

III-14

4.4.Expert-opinion

III-15

5. ALGEMENE CONCLUSIES, BELEIDSVOORSTELLEN EN SUGGESTIES VOOR VERDER ONDERZOEK (DE DRIE ONDERZOEKSEQUIPES)

III-15

5.1. Algemene conclusies

III-15

5.2. Beleidsvoorstellen

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5.2.1. Programmatie van acute ziekenhuisbedden

III-17

5.2.2. Erkenningsnormen

III-17

5.2.3. Financiering

III-18

5.2.4. Verdere concrete voorstellen van beleidsinitiatieven III-18 5.3. Suggesties voor verder onderzoek

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SYNTHESE RAPPORT FINAL INTRODUCTION

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1. PROJECTIONS DE L'UTILISATION DES LITS HOSPITALIERS AIGUS SUR LE PLAN NATIONAL ET PAR ARRONDISSEMENT (EQUIPE DE LA F.U.C.A.M.)

IV-4

1.1. Objectifs

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1.2. Projection au niveau national

IV-4

1.2.1. Méthodologie

IV-4

1.2.2. Résultats

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1.3. Projection par arrondissement

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1.3.1. Méthodologie

IV-6

1.3.2. Résultats

IV-6

1.4. Conclusions

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2. SCENARIOS FUTURS DE L'UTILISATION DES ETABLISSEMENTS HOSPITALIERS AIGUS POUR LA REGION DE 'GAND' (EQUIPE U. GENT)

IV-7

2.1. Objectif

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2.2. Méthodologie et résultats

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2.3. Conclusions

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3. DESCRIPTION DU MODELE PARAMETRIQUE (EQUIPE DE RECHERCHE U.Z.LEUVEN)

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3.1. Objectif

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3.2. Méthodologie

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4. EXPERIENCES ET POLITIQUES A L'ETRANGER (EQUIPE U.Z.LEUVEN)

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4.1. Capacité en lits

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4.2. Utilisation des hôpitaux

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4.3. Scénarios publiés des besoins futurs en lits soins hospitaliers aigus

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4.4. Avis des experts

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5. CONCLUSIONS GÉNÉRALES, PROPOSITIONS STRATÉGIQUES ET SUGGESTIONS DE RECHERCHE COMPLÉMENTAIRE (LES TROIS ÉQUIPES DE RECHERCHE)

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5.1. Conclusions générales

IV-15

5.2. Propositions de politique à suivre

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5.2.1. Programmation de lits hospitaliers aigus

IV-16

5.2.2. Normes d’agrément

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5.2.3. Financement

IV-17

5.2.4. Autres propositions concrètes d’initiatives de politique 5.3. Suggestions de recherche complémentaire

IV-18 IV-21


LES BESOINS FUTURS EN ETABLISSEMENTS HOSPITALIERS AIGUS EN BELGIQUE

Etude réalisée par les équipes des Universitaire Ziekenhuizen Leuven Universiteit Gent Facultés universitaires catholiques de Mons

EXECUTIVE SUMMARY NOVEMBRE 2005

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INTRODUCTION A la demande du ministre des Affaires sociales et de la Santé publique, les besoins futurs en établissements hospitaliers aigus en Belgique ont fait l’objet d’une étude, de septembre 2004 à octobre 2005. Cette étude se limite à l'analyse de l'utilisation actuelle des soins hospitaliers aigus (non psychiatriques) dans les hôpitaux généraux et à l'établissement d'un modèle prospectif de cette utilisation jusqu'en 2015. Il faut entendre par hôpitaux généraux : tous les hôpitaux sauf les hôpitaux psychiatriques (donc, par exemple, aussi les hôpitaux universitaires). L’étude s’est déroulée en deux phases.

PHASE 1: PROJECTIONS DE L’UTILISATION DES LITS 2005 VERSUS LA CAPACITE EN LITS Le rapport intermédiaire (février 2005) présentait une estimation de la capacité requise de lits hospitaliers aigus en Belgique à court terme (année 2005). La première partie du rapport intermédiaire estimait le nombre de lits hospitaliers aigus nécessaires pour les groupes d'âge < 15 ans, 15 - 64 ans, 65 -74 ans, 75 ans et plus, ainsi que pour les soins maternels en Belgique en 2005 sur la base de la méthode de l'analyse des tendances. Il ressort de l'évolution des soins hospitaliers aigus en Belgique que la baisse constatée entre 1986 et 2000 se rapproche de manière significative des estimations présentées à l'époque, après correction en fonction de l'évolution démographique, qui avait été sous-évaluée à concurrence de quelque 8 %. L'offre a baissé moins rapidement, ce qui implique que le taux d'occupation national moyen (qui atteignait encore 85 % en 1992) baisse progressivement pour descendre en dessous des 80 %. Il ressort de la comparaison des données RCM 2000 avec les données RCM 2002 que la baisse se poursuit pour ce qui est de l'utilisation des soins hospitaliers aigus en Belgique, par 1.000 habitants de chacun des mêmes groupes d'âge. Cette tendance à la baisse, extrapolée sur une période de cinq ans, se situe dans un ordre de grandeur généralement comparable avec les prévisions du Rapport GROOT pour la période 1995 – 2000. La seconde partie avait comme point de départ l'utilisation des hôpitaux généraux (RCM 2002) qu'elle extrapolait vers 2005 et corrigeait sur la base de l'évolution de la population et en tenant compte de plusieurs hypothèses en matière d'évolution des facteurs exogènes et endogènes. Plusieurs scénarios ont été appliqués. Le rapport intermédiaire présentait comme conclusion que, étant donné les hypothèses formulées, la capacité existante en lits hospitaliers aigus dépassait manifestement les besoins en lits estimés pour 2005. L'offre excédentaire concerne surtout les lits C, D, M et E. En revanche, il y a des indications qui vont dans le sens d'une pénurie de lits G. L'ordre de grandeur de cette offre excédentaire est déterminé aussi par les mesures politiques visant à étendre la capacité de centres d'habitation et de soins et à accorder un soutien supplémentaire aux soins à domicile. I-2


PHASE 2: PROJECTIONS A LONG TERME (JUSQUE 2015) Les conclusions de cette deuxième phase ont été intégrées dans le rapport final. Tout d’abord, des prévisions sont établies quant à l’utilisation attendue des équipements hospitaliers sur la base de l’utilisation actuelle des hôpitaux généraux (situation en 2002, nouveau-nés sains, séjours de longue durée et étrangers non compris), lesquelles sont ensuite extrapolées sur le futur, en tenant compte de l’évolution attendue de quelques paramètres propres à l’utilisation des hôpitaux. Cette analyse a été réalisée sur des données nationales et des données provenant de quelques arrondissements de la province de la Flandre orientale. Au vu des hypothèses formulées en ce qui concerne l’évolution attendue de la durée moyenne de séjour et la substitution accrue par l’hospitalisation de jour, et des données relatives aux projections démographiques de l’I.N.S., il ressort que l’utilisation attendue des lits hospitaliers aigus pourrait être légèrement inférieure en 2015 par rapport à l’estimation calculée pour l’année 2005. En l’occurrence, quelques observations sont pertinentes. Tout d’abord, il existe certains facteurs qui exercent vraisemblablement une influence sur la future utilisation des hôpitaux, mais dont on ne dispose pas suffisamment de données pour pouvoir quantifier leur effet éventuel. Il est recommandé d’actualiser régulièrement ces analyses. Ensuite, les résultats au niveau national ne s’appliquent pas nécessairement à toutes les régions en Belgique. Par ailleurs, l’image générale ne correspond pas toujours à celle de certains sous-secteur (à ce propos, voir également les conclusions de la phase 1). Enfin, l’utilisation future des équipements hospitaliers aigus dépendra en partie de la politique qui sera menée dans les années à venir, en vue d’éviter une utilisation impropre des hôpitaux, entre autres en accordant une attention suffisante à la poursuite de l’élaboration, à l’organisation efficiente et à un financement adéquat des alternatives aux soins hospitaliers, telles que les équipements MRS, les soins à domicile, le séjour temporaire des personnes âgées après une admission hospitalière, etc. . Le phénomène des flux de patients entre les arrondissements a également été étudié. Précisons qu'il ne faut pas entendre par là que le niveau de l'arrondissement est celui qui, du point de vue de la politique, doit servir de base à la délimitation des régions hospitalières. D’après l’analyse nationale, il ressort que le facteur “proximité” justifie généralement le flux entrant de patients dans un arrondissement, tandis que le flux sortant est en général motivé par la recherche de compétences, vu qu’il est généralement axé sur les arrondissements non-limitrophes. Cette analyse permet d’identifier des pôles d’expertise. Une analyse similaire réalisée pour certains arrondissements de la Flandre orientale a montré qu’environ 2/3 des patients sont soignés dans l’arrondissement dans lequel ils sont domiciliés. En effet, il ressort d’une analyse détaillée que les patients provenant par exemple de l’arrondissement de Gand, sont, pour certains MDC, davantage enclins à rechercher un traitement en dehors de leur I-3


propre arrondissement. Du reste, cet arrondissement est caractérisé par un flux entrant au moins aussi important. Un affinement plus poussé de l'étude et une extension de l'analyse détaillée par la description des zones d'attraction des hôpitaux en Belgique peuvent permettre de mieux comprendre si un hôpital est un centre d'excellence ad hoc ou délibéré pour une pathologie déterminée (en termes de MDC ou APR-DRG). Une réflexion s'impose à l'échelle des pouvoirs publics, qui devront déterminer si leur politique va encourager la constitution de tels centres d'excellence. Les analyses de ces deux premières parties sont limitées par la sensibilité des résultats aux pourcentages de substitution utilisés et aux variables de tendance. La présente étude se limite également au calcul des prévisions globales concernant l'évolution de l'utilisation des établissements hospitaliers. Compte tenu des efforts déployés pour mettre au point une politique de financement par groupe de pathologies, un agrément par programme de soins, etc., il est utile de faire également des projections par type de soins et par groupe de pathologies et d'actualiser régulièrement ces projections. C’est pourquoi, il a été décidé, dans le cadre de cette mission d’étude, de développer un logiciel permettant de faire des projections sur des fichiers de données actualisés, sur des sous-segments spécifiques des soins hospitaliers, etc. ... Ce logiciel a été transmis au SPF Santé Publique. Une quatrième partie du rapport final décrit les expériences et la politique menées à l’étranger. Les statistiques O.E.C.D. ont montré la présence d’une tendance générale à la baisse en ce qui concerne la capacité hospitalière aiguë, qui existe déjà depuis 30 ans, voire plus, dans certains pays. Après 1990, la capacité diminue généralement, malgré un vieillissement manifeste de la structure de la population. Le nombre de lits occupés par 1000 habitants diminue également, à l’exception du Royaume-Uni. La littérature ne propose que peu de résultats d'études consacrées aux besoins futurs en lits hospitaliers au macro niveau.

Une étude canadienne et une étude néerlandaise prévoient la

poursuite de la baisse de l'utilisation des hôpitaux. Un autre rapport néerlandais et une étude britannique concluent à la présence simultanée d’indicateurs d’une demande à la hausse et d’une demande à la baisse en ce qui concerne les soins hospitaliers et à la difficulté de quantifier l’effet net. Il apparaît des interviews de hauts fonctionnaires de 5 pays : R.U., Suède, Autriche, Irlande et PaysBas, qu’aucun des cinq pays étudiés ne prévoit d’étendre la capacité hospitalière aiguë par des fonds publics, et ce malgré le vieillissement de la population. Toutefois, l’Irlande projette d’utiliser des fonds privés et de réorganiser l’actuelle politique hospitalière. Les Pays-Bas et l’Autriche prévoient une réduction supplémentaire de lits. Ces cinq pays visent surtout une organisation plus efficace de la politique hospitalière et des soins extramuraux ainsi qu'une extension de l'offre de formules de soins alternatives. I-4


CONCLUSION GENERALE + PROPOSITIONS DE POLITIQUE

La présente étude a montré que rien ne donne à penser qu’une augmentation du nombre total de lits hospitaliers aigus sera nécessaire au cours des prochaines années en Belgique. Au contraire, l’utilisation des soins hospitaliers aigus d’ici 2015 pourrait encore être en dessous des estimations calculées pour 2005. Cependant, compte tenu des incertitudes mentionnées ci-dessus, en ce qui concerne certains déterminants de l’utilisation future de l’hôpital, il serait malvenu de réduire davantage la capacité en lits aigus, sans accompagner cette réduction d’un plan de politique visant à optimiser l’utilisation attendue des équipements hospitaliers aigus à l’avenir. Ci-après figure un aperçu de diverses pistes pouvant faire partie d'un tel plan de politique, ainsi que plusieurs pistes parfois évoquées, mais que les auteurs ont estimées moins indiquées. Les chercheurs estiment qu'il faut s'attendre à peu d'incidence sur la politique d'une "programmation des lits hospitaliers" (globale ou par indice de lit). Ils sont toutefois d'avis que les pouvoirs publics fédéraux, en concertation avec les ministres communautaires de la Santé publique, devraient programmer, par type de programme, un nombre maximum d'agréments par communauté. Ces programmes de soins peuvent prendre comme groupes cibles certains groupes d'âge et / ou de pathologies. La stratégie politique consistant à supprimer, par le biais de normes d'agrément et de mesures de reconversion, une surcapacité éventuelle de certains établissements hospitaliers reste judicieuse. Cela suppose toutefois que la validité des paramètres utilisés (tels que traduits en normes d'agrément) pour mesurer la qualité fournie peut être établie. Les chercheurs préconisent une meilleure définition des groupes cibles des programmes de soins et des critères de qualité minimum y afférents Dans le prolongement de la politique d'agrément, les auteurs de cette étude préconisent une poursuite de la politique actuelle en matière de financement hospitalier (actuellement exprimée en termes de "lits justifiés"), selon une méthode toutefois plus affinée qu'à l'heure actuelle. Concrètement, cela signifie qu'il faut s'attacher, lors de la définition des règles de financement, davantage encore à encourager une utilisation justifiée (ou à décourager une utilisation abusive) des établissements hospitaliers aigus. A cet égard, il convient d’observer que l’utilisation justifiée ne concerne pas uniquement les lits, mais également l’infrastructure et les ressources humaines nécessaires au traitement d’un patient. La définition d'une activité justifiée aura donc lieu, de préférence, sur la base de critères relatifs à la structure, au processus et à la qualité. Cette politique doit être en concordance avec l'intensification d'autres mesures stratégiques qui favorisent les soins à domicile, ambulatoires, en hospitalisation de jour ou en établissements de I-5


soins de substitution au domicile (comme résidence permanente ou pour l'accueil provisoire après le traitement dans un hôpital aigu). Le rapport se termine par une série de recommandations concernant des initiatives concrètes en matière de politique, lesquelles figurent ci-après: 1) Fixer le nombre maximum d’agréments par type de programme de soins au niveau du site (= par site hospitalier) et non au niveau de l’hôpital ; 2) Accorder une attention supplémentaire, dans la législation sur les hôpitaux, à la notion de “site hospitalier”, dans le cadre de l’inventaire de l’infrastructure hospitalière, de l’enregistrement des données médicales et infirmières, etc. …; 3) Réduire l’offre excédentaire de services NIC ; 4) Rencontrer les besoins en ce qui concerne les équipements spécifiques pour les soins pédiatriques intensifs; 5) Eliminer l’offre excédentaire de lits E, par le biais d’un réinvestissement dans les équipements E restants; 6) Reconvertir certains lits C + D + H en places G- et/ou en MRS + équipements gériatriques alternatifs (entre autres, hospitalisation gériatrique de jour + séjour temporaire); 7) Elaborer un plan de politique gériatrique spécifique, cohérent et axé sur la qualité, incluant les formes de collaboration entre les divers équipements, les soins à domicile adaptés, la formation de prestataires de soins qualifiés, etc.… ; 8) Elaborer des zones d’attraction pour les groupes de pathologie spécifiques; 9) Analyser les différents segments d’utilisation (impropre) des hôpitaux et les divergences régionales à cet égard (p.ex. les décès à l’hôpital, les réadmissions); 10) Effectuer une recherche sur les conséquences organisationnelles et facilitaires d'une hospitalisation de jour croissante ; 11) Analyser les déterminants additionnels de l’évolution de l’utilisation des hôpitaux (entre autres, l’évolution de l’impact du Severity of Illness).

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DE TOEKOMSTIGE BEHOEFTE AAN ACUTE ZIEKENHUISVOORZIENINGEN IN BELGIË

Onderzoek uitgevoerd door onderzoeksequipes van de Universitaire Ziekenhuizen Leuven de Universiteit Gent de Facultés Universitaires Catholiques de Mons

EXECUTIVE SUMMARY NOVEMBER 2005

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INLEIDING In opdracht van de minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid werd de toekomstige behoefte aan acute ziekenhuisvoorzieningen in België bestudeerd tussen september 2004 en oktober 2005. Deze studie beperkte zich tot de analyse van het huidig gebruik van acute (niet-psychiatrische) ziekenhuiszorg in algemene ziekenhuizen en de projecties ervan tot 2015. Met algemene ziekenhuizen wordt bedoeld: alle ziekenhuizen behalve de psychiatrische ziekenhuizen (dus bijvoorbeeld ook de universitaire ziekenhuizen). De studie verliep in twee fasen.

FASE 1: PROGNOSES BEDDENGEBRUIK 2005 VERSUS BEDDENCAPACITEIT

In het tussentijds rapport (februari 2005) werd de benodigde capaciteit aan acute ziekenhuisbedden voor België geraamd op korte termijn (anno 2005). Het eerste deel van het tussentijds rapport raamde het benodigd aantal acute ziekenhuisbedden voor de leeftijdsgroepen < 15 jaar, 15 - 64 jaar, 65 -74 jaar , 75 jaar en ouder, alsook voor de maternale zorg in België tegen 2005 op basis van de trendanalyse-methode. Uit de evolutie van het gebruik van acute ziekenhuiszorg in België blijkt dat de daling ervan tussen 1986 en 2000 de evolutie van de vroeger geraamde behoefte (cfr. Rapport GROOT-deel 1, 1986) sterk benadert, na correctie voor de demografische evolutie die met zowat 8 % onderschat bleek te zijn. Het aanbod is minder snel gedaald zodat de nationale gemiddelde bezettingsgraad (in 1992 nog 85 %) geleidelijk afneemt naar minder dan 80 %.Uit de gegevens van de MKG 2000 en 2002 bleek dat het gebruik van de acute ziekenhuiszorg in België per 1.000 inwoners van elk van dezelfde leeftijdsgroepen verder daalde. Geëxtrapoleerd naar een periode van vijf jaar, is deze dalingstrend per leeftijdsgroep in grootteorde doorgaans vergelijkbaar met deze dalingstrend van de prognoses van het Rapport GROOT voor de periode 1995 – 2000. Het tweede deel vertrok van het gebruik van de algemene ziekenhuizen (MKG 2002), extrapoleerde dit naar 2005 en corrigeerde dit rekening houdend met de evolutie van de populatie en met verschillende hypothesen inzake de evolutie van exogene en endogene factoren. Er werden verschillende scenario’s uitgevoerd. Het tussentijds rapport kwam tot de conclusie dat, gegeven de geformuleerde hypothesen, de bestaande capaciteit aan acute ziekenhuisbedden de geraamde nationale bedbehoefte voor 2005 duidelijk overstijgt. Het overaanbod betreft vooral de C-, D-, M- en E-bedden. Daarentegen zijn er aanwijzingen dat er eerder een tekort is aan G-bedden. De grootteorde van dit overaanbod hangt samen met de overheidsmaatregelen om de capaciteit van aangepaste woon- en zorgcentra uit te breiden en de thuiszorg extra te ondersteunen.

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FASE 2: PROGNOSES OP LANGERE TERMIJN (TOT 2015)

De bevindingen van deze tweede fase worden in het eindrapport weergegeven. Vooreerst wordt een prognose gemaakt van het verwachte gebruik aan acute ziekenhuisvoorzieningen op basis van het huidig gebruik van de algemene ziekenhuizen (situatie 2002, gezonde pasgeborenen, langdurige verblijven en buitenlanders niet inbegrepen), extrapoleert dit naar de toekomst rekening houdend met de verwachte evolutie van enkele parameters van ziekenhuisgebruik. Deze analyse werd uitgevoerd op de nationale gegevens en deze van enkele arrondissementen van Oost-Vlaanderen. Gegeven de geformuleerde hypothesen inzake de verwachte evolutie van de gemiddelde verblijfsduur en de verdere substitutie naar daghospitalisatie, en gegevens de bevolkingsprognoses van het N.I.S., blijkt dat het verwacht gebruik aan acute ziekenhuisbedden in 2015 iets lager zou kunnen liggen dan de raming ervan voor het jaar 2005. Enkele kanttekeningen zijn hier op hun plaats. Vooreerst zijn er sommige factoren die wellicht een invloed hebben op het toekomstig ziekenhuisgebruik, maar waarover onvoldoende gegevens beschikbaar zijn om hun mogelijk effect te kwantificeren. Het is dan ook aangewezen deze analyses geregeld te actualiseren. Ten tweede zijn de bevindingen op nationaal niveau niet noodzakelijk toepasbaar op alle streken in België. Ten derde loopt het algemeen beeld niet altijd gelijk met dit van sommige deelsectoren (zie ook conclusies fase 1). Ten slotte zal het toekomstig gebruik van acute ziekenhuisvoorzieningen mede afhangen van het beleid dat in de komende jaren zal gevoerd worden om oneigenlijk ziekenhuisgebruik te vermijden, ondermeer door voldoende aandacht te besteden aan het verder uitbouwen, het efficiënt organiseren en het voldoende financieren van alternatieven voor ziekenhuiszorg, zoals RVT-voorzieningen, thuiszorg, tijdelijk verblijf van ouderen na een ziekenhuisopname, etc.. Vervolgens werd het fenomeen van patiëntenstromen tussen arrondissementen bestudeerd. Het moet beklemtoond worden dat dit niet wil zeggen dat het arrondissementeel niveau vanuit beleidsoogpunt geschikt zou zijn om ziekenhuisregio’s af te bakenen. Uit de nationale analyse blijkt dat de factor “nabijheid” meestal de patiënteninstroom in een arrondissement rechtvaardigt, terwijl de uitstroom meestal gemotiveerd wordt door het zoeken naar bekwaamheid, aangezien deze zich meestal richt op niet-aangrenzende arrondissementen. Deze analyse laat toe expertisepolen te identificeren. Uit een soortgelijke analyse voor sommige Oost-Vlaamse arrondissementen wordt vastgesteld dat ongeveer 2/3 van de patiënten verzorgd worden in het arrondissement waarin zij gedomicilieerd zijn. Uit een detailanalyse blijkt dat patiënten uit bijvoorbeeld het arrondissement Gent voor sommige MDC’s inderdaad meer geneigd zijn een behandeling te zoeken buiten het eigen arrondissement. Dat arrondissement kent overigens een minstens even grote instroom. Een verdere II-3


verfijning en uitbreiding van de detailanalyse door het beschrijven van trading areas op het niveau van de ziekenhuizen in België kan inzicht verschaffen of een bepaald ziekenhuis ad hoc of bewust een center of excellence is voor een bepaald ziektebeeld (in termen van MDC of APR-DRG’s). De overheid moet zich dan verder bezinnen over het feit of ze in haar beleid de vorming van dergelijke centers of excellence bevordert. De analyses van deze twee eerste delen hebben als beperking dat de resultaten gevoelig zijn voor de gehanteerde substitutiepercentages en trendvariabelen. Deze studie beperkt zich ook tot een berekenen van globale prognoses over de evolutie van het gebruik aan ziekenhuisvoorzieningen. Rekening houdend met het streven naar het ontwikkelen van een beleid van financiering per pathologiegroep, erkenning per zorgprogramma, etc… is het aangewezen om ook projecties te maken per soort zorg en per pathologiegroep en om deze projecties geregeld te actualiseren. In het kader van deze studieopdracht werd daarom besloten de software te ontwikkelen die zou toelaten zelf projecties uit te voeren op geactualiseerde gegevensbestanden, op specifieke deelsegmenten van de ziekenhuiszorg, etc... Deze software werd overgemaakt aan de F.O.D. Volksgezondheid. Een vierde deel van het eindrapport bespreekt de ervaringen en het beleid in het buitenland. Uit de O.E.C.D.-statistieken blijkt dat algemeen een dalende trend wordt vastgesteld van de acute ziekenhuiscapaciteit die in sommige landen reeds 30 jaar en meer gaande is. Ook na 1990 daalt de capaciteit doorgaans verder, ondanks een duidelijke veroudering van de bevolkingsstructuur. Ook het aantal bezette bedden per 1000 inwoners daalt, met uitzondering van het Verenigd Koninkrijk. Het literatuuronderzoek leverde weinig resultaten van studies over toekomstige bedbehoeften op macro-niveau op. Een Canadese en een Nederlandse studie voorspellen een verdere daling van het ziekenhuisgebruik. Een ander Nederlands rapport en een Britse studie concluderen dat er zowel indicatoren zijn van een stijgende vraag als van een dalende vraag naar ziekenhuiszorg en dat het netto-effect moeilijk te kwantificeren is. Uit interviews met topambtenaren van 5 landen: U.K., Zweden, Oostenrijk, Ierland en Nederland blijkt dat geen enkel van de vijf bestudeerde landen een uitbreiding van de acute ziekenhuiscapaciteit met overheidsgeld plant, ondanks de verdere vergrijzing van de bevolking. Ierland plant wel een uitbreiding met private middelen + reorganisatie van het bestaande ziekenhuisbeleid. Nederland en Oostenrijk plannen een verdere beddenreductie. Alle vijf landen streven vooral naar een meer efficiënte organisatie van het ziekenhuisbeleid en de extramurale zorg en meer aanbod van alternatieve zorgvoorzieningen.

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ALGEMENE CONCLUSIE + BELEIDSVOORSTELLEN

Dit onderzoek komt tot de algemene conclusie dat er geen redenen zijn om te stellen dat het totaal aantal acute ziekenhuisbedden in de komende jaren moet uitgebreid worden in België. In tegendeel het gebruik van acute ziekenhuiszorg tegen 2015 zou nog wat lager kunnen liggen dan de raming voor 2005. Rekening houdend met de hoger genoemde onzekerheden over sommige determinanten van toekomstig ziekenhuisgebruik zou het echter onverstandig zijn om de bestaande acute beddencapaciteit verder te reduceren, zonder dat er tegelijk een beleidsplan uitgevoerd wordt dat het verwachte gebruik aan acute ziekenhuisvoorzieningen in de toekomst optimaliseert. Hierna volgt een overzicht van diverse pistes die kunnen deel uitmaken van dergelijk beleidsplan, alsook van enkele pistes waarover soms sprake is, maar die deze auteurs minder aangewezen achten. Zo zijn de onderzoekers van mening dat van een “programmatie van ziekenhuisbedden” (globaal of per bedindex) weinig beleidsimpact te verwachten valt. Zij zijn wel van oordeel dat de federale overheid, in overleg met de gemeenschapsministers voor Volksgezondheid, per soort zorgprogramma een maximum aantal erkenningen per gemeenschap zou programmeren. Deze zorgprogramma’s kunnen bepaalde leeftijds- en of pathologiegroepen als doelgroep hebben. De beleidsstrategie om via erkenningsnormen en reconversiemaatregelen een eventuele overcapaciteit van bepaalde ziekenhuisvoorzieningen weg te werken blijft zinvol. Dit veronderstelt wel dat de validiteit van de gebruikte parameters (zoals vertaald naar erkenningsnormen) om de geleverde kwaliteit te meten kan aangetoond wordt. De onderzoekers pleiten voor een betere omschrijving van de doelgroepen van de zorgprogramma’s en de minimum kwaliteitscriteria die daarmee verband houden. Aansluitend op het erkenningsbeleid zijn de auteurs van deze studie er voorstander van dat het huidig beleid inzake ziekenhuisfinanciering (momenteel uitgedrukt in termen van “verantwoorde bedden”) dient voortgezet, weliswaar op een meer verfijnde wijze dan thans reeds het geval is. Concreet wordt hiermede bedoeld dat er bij het bepalen van de financieringsregels nog meer aandacht moet besteed worden aan het stimuleren van het verantwoord gebruik (of het ontmoedigen van oneigenlijk gebruik) van acute ziekenhuisvoorzieningen. Hierbij wordt opgemerkt dat het verantwoord gebruik niet enkel betrekking heeft op bedden, maar ook op infrastructurele en personele middelen die nodig zijn om een patiënt te behandelen. Het bepalen van een verantwoorde activiteit gebeurt dus best op basis van structuur-, proces- en kwaliteitscriteria. Dit beleid dient in concordantie te zijn met het opvoeren van andere beleidsmaatregelen die de verzorging thuis, ambulant, in daghospitalisatie of in thuisvervangende verzorgingsinstellingen (als permanente residentie of voor tijdelijke opvang na de behandeling in een acuut ziekenhuis) II-5


bevorderen. Het rapport eindigt met een aantal adviezen omtrent concrete beleidsinitiatieven. Hierna volgt een samenvattende inventaris ervan: 1) Vastleggen van het maximaal aantal erkenningen per soort zorgprogramma op locatieniveau (= per vestigingsplaats) en niet op ziekenhuisniveau; 2) De notie “ziekenhuislocatie” (of vestigingsplaats) extra aandacht geven in de ziekenhuiswetgeving, bij het opstellen van een atlas van de ziekenhuisinfrastructuur, de registratie van medische en verpleegkundige gegevens, etc…; 3) Reduceren van overaanbod aan NIC-diensten ; 4) Nood aan specifieke voorzieningen voor pediatrische intensieve zorg; 5) Wegwerken van het overaanbod aan E-bedden met herinvestering in de resterende Evoorzieningen; 6) Reconversie sommige C + D + H- bedden naar G- en/of R.V.T.-plaatsen + alternatieve geriatrische voorzieningen (o.a. geriatrische daghospitalisatie + tijdelijk verblijf); 7) Opstellen van een specifiek, coherent en kwalitatief geriatrisch beleidsplan, inclusief samenwerkingsvormen tussen de diverse voorzieningen, aangepaste thuiszorg, opleiding gekwalificeerde zorgverleners, etc…; 8) Opstellen van ‘trading areas’ voor specifieke pathologiegroepen; 9) Analyse van verschillende segmenten van (oneigenlijk) ziekenhuisgebruik en regionale verschillen hierin (vb. overlijdens in het ziekenhuis, heropnames); 10) Onderzoek naar de organisatorische en facilitaire gevolgen van een toenemende daghospitalisatie; en 11) Analyse van additionele determinanten op evolutie ziekenhuisgebruik (o.a. Impact evolutie Severity of Illness).

II-6


DE TOEKOMSTIGE BEHOEFTE AAN ACUTE ZIEKENHUISVOORZIENINGEN IN BELGIË

SYNTHESE EINDRAPPORT

Onderzoek uitgevoerd door onderzoeksequipes van de Universitaire Ziekenhuizen Leuven de Universiteit Gent de Facultés Universitaires Catholiques de Mons

III-1


INLEIDING

In opdracht van de minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid werd de toekomstige behoefte aan acute ziekenhuisvoorzieningen in België bestudeerd tussen september 2004 en oktober 2005. Deze studie beperkte zich tot de analyse van het huidig gebruik van acute (niet-psychiatrische) ziekenhuiszorg in algemene ziekenhuizen en de projecties ervan tot 2015. Met algemene ziekenhuizen wordt bedoeld: alle ziekenhuizen behalve de psychiatrische ziekenhuizen (dus bijvoorbeeld ook de universitaire ziekenhuizen). In het tussentijds rapport (februari 2005) werd de benodigde capaciteit aan acute ziekenhuisbedden voor België geraamd op korte termijn (anno 2005). Er werd onderzocht of er met de beschikbare gegevens indicaties zijn van een onevenwicht tussen vraag en aanbod, en indicaties van inefficiënties in het gebruik van de acute ziekenhuisvoorzieningen. Het tussentijds rapport bestond uit twee delen, gevolgd door enkele conclusies en beleidsvoorstellen op korte termijn. Het eerste deel van het tussentijds rapport raamde het benodigd aantal acute ziekenhuisbedden voor de leeftijdsgroepen < 15 jaar, 15 - 64 jaar, 65 -74 jaar , 75 jaar en ouder, alsook voor de maternale zorg in België tegen 2005 op basis van de trendanalyse-methode. Deze methode bouwt voort op eerder onderzoek (Rapport GROOT-deel 1, 1986) aangaande de programmatie van acute ziekenhuisbedden in België tot het jaar 2000, mede rekening houdend met de meer recente informatie die ondertussen beschikbaar was. Uit de evolutie van het gebruik van acute ziekenhuiszorg in België blijkt dat de daling ervan tussen 1986 en 2000 de evolutie van de toen geraamde behoefte sterk benadert, na correctie voor de demografische evolutie die met zowat 8 % onderschat bleek te zijn. Het aanbod is minder snel gedaald zodat de nationale gemiddelde bezettingsgraad (in 1992 nog 85 %) geleidelijk afneemt naar minder dan 80 %. Uit de gegevens van de MKG 2000 versus MKG 2002 bleek dat het gebruik van de acute ziekenhuiszorg in België per 1.000 inwoners van elk van dezelfde leeftijdsgroepen verder daalde. De dalingstrend, geëxtrapoleerd naar een periode van vijf jaar, was in grootteorde doorgaans vergelijkbaar met de dalingstrend van de prognoses van het Rapport GROOT voor de periode 1995 – 2000. Bij de prognoses van de concrete dalingspercentages naar 2005 werd rekening gehouden met de mate waarin de prognoses van 2000 van het Rapport GROOT voor specifieke leeftijdsgroepen al dan niet gehaald werden. Het tweede deel vertrok van het gebruik van de algemene ziekenhuizen (MKG 2002), extrapoleerde dit naar 2005 en corrigeerde dit rekening houdend met de evolutie van de populatie en met verschillende hypothesen inzake de evolutie van exogene en endogene factoren. Er werden verschillende scenario’s uitgevoerd. De modellering “al de rest gelijk blijvend” ging uit van de III-2


veronderstelling dat de opnamefrequentie, de verdeling en de verblijfsduur per leeftijdsgroep en per APR-DRG gelijk blijven aan deze geobserveerd in 2002. Enkel de exogene variabele “bevolking” werd geëxtrapoleerd naar 2005. De kruising van het demografisch profiel met de verdeling van de APR-DRG’s binnen dit profiel leidde tot het opstellen van een nationale cartografie van de pathologieën per leeftijd en per geslacht. De tweede stap van de modellering beoogde een aanpassing van enkele parameters van ziekenhuisverblijf aan de te verwachten en wenselijk geachte evolutie ervan tot 2005, waarbij meerdere scenario’s werden opgesteld. Het tussentijds rapport kwam tot de conclusie dat, gegeven de geformuleerde hypothesen, de bestaande capaciteit aan acute ziekenhuisbedden de geraamde nationale bedbehoefte voor 2005 overstijgt. Het overaanbod betreft vooral de C-, D-, M- en E-bedden. Daarentegen zijn er aanwijzingen dat er eerder een tekort is aan G-bedden. De grootteorde van dit overaanbod hangt samen met de overheidsmaatregelen om de capaciteit van aangepaste woon- en zorgcentra uit te breiden en de thuiszorg extra te ondersteunen. Na deze analyses werden enkele beleidsvoorstellen op korte termijn geformuleerd. In het verder onderzoek werd aandacht besteed aan de projecties van het acuut ziekenhuisgebruik op langere termijn (tot 2015). De bevindingen ervan worden in dit eindrapport weergegeven. Het eindrapport bestaat uit vijf delen. Het eerste deel vertrekt van het gebruik van de algemene ziekenhuizen (MKG 2002), extrapoleert dit naar de toekomst en corrigeert dit rekening houdend met de evolutie van de populatie en met verschillende hypothesen inzake de evolutie van exogene en endogene factoren. Ook de patiëntenstromen tussen de arrondissementen worden weergegeven. Het tweede deel volgt de nationale benadering van het eerste deel, maar toegespitst op een aantal arrondissementen van de provincie Oost-Vlaanderen. Het derde deel is een beschrijving van de ontwikkeling van een parametrisch simulatiemodel. Dit is een tastbaar frame dat moet toelaten trends en inzichten betreffende de evolutie van belangrijke beïnvloedende parameters voor de acute toekomstige beddenbehoefte met elkaar te verenigen. Het vierde deel bespreekt de ervaringen en het beleid in het buitenland. Hierbij wordt een analyse gemaakt van de capaciteit en het gebruik van acute ziekenhuisvoorzieningen in een aantal geselecteerde landen. Dit wordt aangevuld met een synthese van enkele publicaties over de toekomstige behoefte aan ziekenhuisbedden en een verslag van de mening hierover van enkele buitenlandse topambtenaren. Het vijfde deel tenslotte behandelt enkele beleidsvoorstellen en suggesties voor verder onderzoek.

III-3


1. PROJECTIES VAN HET GEBRUIK AAN ACUTE ZIEKENHUISBEDDEN OP NATIONAAL

NIVEAU

EN

PER

ARRONDISSEMENT

(ONDERZOEKSEQUIPE

F.U.C.A.M.)

1.1. Doelstellingen Het eerste deel van dit rapport heeft als doel een toekomstmodel op te stellen van het gebruik aan acute ziekenhuisbedden in België over een periode van tien jaar (2015). De studie betreft de verblijven voor Belgische ingezetenen die overeenstemmen met opnames in algemene nietpsychiatrische ziekenhuizen en die behoren tot de categorie verblijven type “H” of klassieke hospitalisatie. De projecties worden eerst op nationaal niveau en vervolgens op het niveau van de arrondissementen opgemaakt. Op nationaal niveau bestaat het doel erin het aantal bedden te bepalen dat nodig is om het gebruik aan acute ziekenhuisbedden in de toekomst te dekken. Wat de arrondissementen betreft, bestaat het doel er enerzijds in het antwoordpercentage op de door de ingezetenen uitgedrukte zorgvraag te meten, en anderzijds, de patiëntenstromen tussen arrondissementen in kaart te brengen om eventuele aantrekkingspolen op te sporen.

1.2. Projectie op nationaal niveau

1.2.1. Methodologie Uitgaande van demografische projecties van het NIS raamt een eerste modellering het verwacht gebruik aan acute ziekenhuisbedden aan de hand van vier kwantificeerbare en meetbare indicatoren: de demografische evolutie per leeftijdsklasse van 5 jaar; de “case-mix” op nationaal niveau per leeftijdsklasse van 5 jaar en per APR-DRG1, de verwachtingen inzake ligduur per leeftijdsklasse en per APR-DRG ; de verwachte “verschuiving” van de traditionele hospitalisatie naar de daghospitalisatie per APR-DRG. Het aantal verwachte verblijven per leeftijdsklasse wordt bepaald door het opnamepercentage per leeftijdsklasse voor het referentiejaar 2002 toe te passen op de verwachte populatie per leeftijdsklasse (2005-2010-2015). Voormelde verblijven worden vervolgens herverdeeld over de APR-DRG’s door toepassing van het in 2002 vastgestelde relatieve gewicht van elke leeftijdsklasse over de APR-DRG’s, teneinde het aantal theoretische opnames per leeftijdsklasse en per APR-DRG

1

De MKG-gegevensbank deelt de ziekenhuisverblijven onder in 25 grote diagnosegroepen (MDC’s) die op hun beurt

onderverdeeld worden in 358 homogene patiëntengroepen (APR-DRG’s) III-4


te ramen. Door op die theoretische opnames de output van het verwachtingsmodel2 betreffende de per leeftijdsklasse en per APR-DRG opgestelde ligduur toe te passen, verkrijgt men het theoretisch aantal verwachte ligdagen (2005-2010-2015). Een tweede modellering houdt rekening met de problematiek van de daghospitalisatie als alternatief voor de klassieke hospitalisatie. Een verblijf kan mogelijk in de toekomst naar daghospitalisatie overgaan indien aan twee voorwaarden wordt voldaan: de eerste is tot een APR-DRG te behoren waarvoor men vaststelt dat de tendensen in klassieke en daghospitalisatie in tegenovergestelde richting en parallel3 veranderen, wat aldus bewijst dat er een echte “verschuiving” plaatsvindt van de ene vorm van hospitalisatie naar de andere. De tweede is om voor de kortverblijven (1, 2 en 3 dagen) na te gaan of het deel in daghospitalisatie minstens gelijk is aan 1/3 van het totaal van de verblijven. Enkel de APR-DRG’s waarvoor beide voorwaarden zijn vervuld, worden in de projectie opgenomen met een weging van 100 % voor de verblijven van 1 dag, 60 % voor de verblijven van 2 dagen en 40 % voor de verblijven van 3 dagen.

1.2.2. Resultaten De studie toont aan dat de veroudering van de bevolking een stijging van het aantal ligdagen met zich meebrengt. De pathologieën waarmee de populatie, die een positieve groei kent, worden geconfronteerd, zijn hoofdzakelijk aandoeningen van de organen van de bloedsomloop, de ogen, het ademhalingsstelsel, alsook de myeloproliferatieve aandoeningen, aandoeningen van het bloed en de bloedvormende organen; gevolgd door aandoeningen van de mannelijke geslachtsorganen, van het hepatobiliair stelsel en van de pancreas, geestesgestoordheid en de aandoeningen van het zenuwstelsel. Daarentegen dient men, in vergelijking met de populatie die een negatieve groei kent, een daling te verwachten van het aantal zwangerschappen en bevallingen, aandoeningen m.b.t. pasgeborenen, neus- keel-, ooraandoeningen, alsook trauma’s, allergieën en toxische effecten, en brandwonden. Uit de statistische analyse van de verwachte ligduur per APR-DRG blijkt dat algemeen gesproken de ligduur daalt, aangezien ze van 8,48 dagen in 2002 evolueert naar 8,11 in 2015, wat een daling is van 4,28 %. De studie toont evenwel aan dat de neerwaartse tendens enkel voor 200 APR-DRG’s (56%) statistisch relevant is. Het is derhalve de combinatie van een wijziging van de case-mix die verband houdt met de evolutie in de bevolkingsopbouw, en de prognoses betreffende de ligduur per APR-DRG die in aanmerking 2

De verwachtingsmodellen van de ligduren per APR-DRG worden op basis van de gegevens van 1996 tot 2002

opgesteld. 3

De tendensen in klassieke en daghospitalisatie per APR-DRG worden op basis van de gegevens van 1996 tot 2002

opgesteld. III-5


moet worden genomen om de projecties van het gebruik aan acute ziekenhuisbedden in de toekomst te bepalen. Uitgaande hiervan resulteren de projecties in een raming van 3,86 bedden per 1000 inwoners in 2015, vergeleken met 3,81 bedden per 1000 inwoners in 2002 bij een bezettingsgraad van 100 %, dit is een stijging van 1,3 %. De “verschuiving” van de traditionele hospitalisatie in het kader van de uiteengezette hypotheses leidt tot een daling met 16 % bij de projecties van het totaal aantal verwachte verpleegdagen tegen 2015. Kortom, rekening houdende met de invloed van parameters zoals demografie, ligduur en ontwikkeling van de daghospitalisatie komt men tot een projectie van het gebruik aan acute ziekenhuisbedden van 3,26 bedden per 1000 inwoners tegen 2015 bij een bezettingsgraad van 100% en 4,06 bedden per 1000 inwoners bij een bezettingsgraad van 80 %.

1.3. Projectie per arrondissement

1.3.1. Methodologie Het op nationaal vlak opgestelde model wordt op de 43 arrondissementen toegepast. De projectie van de per arrondissement verwachte verblijven vereist evenwel de aandacht te concentreren op de patiëntenstromen tussen de arrondissementen. Teneinde de geografische en pathologische cartografie van de patiëntenstromen tussen de arrondissementen op te stellen, identificeert men per verblijf, de woonplaats van de patiënt (NIS-code), de plaats van hospitalisatie (INSZH-code), alsook de aan het verblijf verbonden MDC. Per arrondissement worden vier indicatoren opgesteld: antwoordpercentage, uitstroompercentage, dekkingspercentage en aantrekkingspercentage. De attractiviteit houdt rekening met de afstand tussen de woonplaats en de plaats van hospitalisatie, de verhouding instroom/uitstroom en het MDC-percentage waarvoor de balans in-/ uitstroom positief is.

1.3.2. Resultaten De analyse toont aan dat er niet echt een significant verschil is tussen de case-mix per arrondissement. Hoewel de verwachte vraag naar hospitalisatie per 1000 inwoners algemeen gesproken voor alle arrondissementen tegen 2015 stijgt, stelt men tamelijk opvallende verschillen vast, met een minimum van 150 (Verviers) en een maximum van 210 (Oostende). Vergeleken met de door de ingezetenen uitgedrukte zorgvraag stelt men vast dat het antwoordpercentage voor bijna de helft van de arrondissementen minder dan 70% bedraagt. Uit de analyse van de patiëntenstromen tussen de arrondissementen blijkt dat de factor “nabijheid” meestal de patiënteninstroom rechtvaardigt, terwijl de uitstroom meestal gemotiveerd wordt door het zoeken naar bekwaamheid, III-6


aangezien deze zich meestal richt op niet-aangrenzende arrondissementen. De analyse van de patiëntenstromen tussen de arrondissementen op basis van de MDC maakt het mogelijk de sterke en zwakke punten van elk arrondissement te bepalen. Uitgaande van de vaststelling dat bepaalde MDC’s voor de meeste arrondissementen de oorzaak zijn van de uitstroom, terwijl ze voor een klein aantal andere arrondissementen de bron zijn van een redelijk grote instroom, brengt dit ons ertoe expertisepolen te identificeren. Dit is het geval voor de MDC’s m.b.t. oogaandoeningen, bloedsomloop, pasgeborenen en weinig gedifferentieerde neoplasmata, myeloproliferatieve ziekten, brandwonden en HIV-besmettingen.

1.4. Conclusies Hier dient gewezen te worden op de beperkingen van de studie. De resultaten zijn opgemaakt op basis van demografische voorspellingen van het NIS en de per leeftijdsklasse en per APR-DRG voor het referentiejaar 2002 geregistreerde verblijven. Sindsdien is zowel het zorggebruik als de behandeling geëvolueerd. Bovendien zullen andere factoren in de toekomst doorslaggevend zijn, zoals bijvoorbeeld de ontwikkeling van nieuwe pathologieën (obesitas), de technologische vooruitgang (telegeneeskunde), behandelingswijzen (thuis- of nachthospitalisatie), enz. Vermits deze factoren thans niet echt exact geëvalueerd en gekwantificeerd kunnen worden m.b.t. hun toekomstige weerslag, dient het model in het licht van geactualiseerde gegevens te worden herschreven. Bovendien hangt de gezondheidsvraag van vele anderen factoren af, zoals daar zijn inkomen, opleidingsniveau, leefkader, enz. Allemaal aspecten waarmee hier geen rekening wordt gehouden, maar die nochtans een invloed hebben op de manier waarop gebruik wordt gemaakt van de ziekenhuiszorg. Niettegenstaande voormelde zwakheden heeft het model de verdienste een objectieve basis te leggen voor een strategische reflectie omtrent het toekennen van financiële middelen. De analyse per arrondissement bereidt de weg voor om te komen tot een logica omtrent de zorgzones. Het moet beklemtoond worden dat dit niet wil zeggen dat het arrondissementeel niveau vanuit beleidsoogpunt geschikt zou zijn om ziekenhuisregio’s af te bakenen.

III-7


2.

TOEKOMSTSCENARIO’S

ZIEKENHUISVOORZIENINGEN

VAN

HET

VOOR

DE

GEBRUIK

AAN

ONDERZOEKSREGIO

ACUTE GENT

(ONDERZOEKSEQUIPE U. GENT)

2.1. Doelstelling Het doel van dit onderzoeksluik bestond erin de analyse van de onderzoeksequipe van Mons inzake prognoses van toekomstig gebruik toe te passen op een aantal arrondissementen van de provincie Oost-Vlaanderen en de inter-arrondissementele patiëntenstromen verder te analyseren. Eveneens vertrekkende vanuit de MKG-gegevens 2002 voor klassieke acute hospitalisatie werd getracht een inschatting te maken van de impact van verschillende determinanten waarvan verwacht wordt dat deze in de toekomst invloed zullen hebben op het gebruik van acute zorgvoorzieningen (tot 2015).

2.2. Methodologie en resultaten Bij de eerste projecties werd enkel rekening houdend met de veranderingen in bevolkingsopbouw, dus in de veronderstelling dat alle andere factoren constant blijven. In dat geval stellen we in het rapport een stijging vast van het toekomstig aantal verblijven en verpleegdagen en dit voor elk van de bestudeerde arrondissementen. Bij het opmaken van deze predicties is rekening gehouden met het effect dat de veranderende leeftijdsopbouw heeft op de mix van pathologieën. De mix van pathologieën wordt gedefinieerd in termen van APR-DRGs (zie Deel 1). Bij een gelijkblijvende bezettingsgraad (80 %) zou het arrondissement Gent in die veronderstelling 2793 bedden in gebruik hebben in 2015, wat 285 bedden meer is dan het verwacht gebruik in 2005 (2508 bedden bij 80% bezettingsgraad). In een volgende fase van de studie werden enkele verfijningen doorgevoerd op de vorige analyses. Een eerste verfijning bestond erin dat bepaalde ‘oneigenlijke verblijven’ (zoals omschreven in de AEP-studie o.l.v. Prof. Gillet (U.Liège) m.b.t. 32 APR-DRG’s) uit de databank worden uitgefilterd. Hieruit blijkt dat het effect van het weglaten van deze oneigenlijke verblijven op de toekomstige projecties eerder marginaal is en dit in elk van de onderzochte arrondissementen. Voor het arrondissement Gent betekent dit dat het voorspelde aantal gebruikte bedden evolueert van 2.793 (beschreven als ‘bij gelijkblijvende praktijk’) naar 2.788. Er dient op gewezen dat het effect van oneigenlijke verblijven groter kan zijn indien alle APR-DRGs worden bestudeerd of indien de criteria (om als oneigenlijk verblijf in aanmerking te komen) gewijzigd worden. In een tweede verfijning wordt de assumptie gemaakt waarbij alle (100%) verblijven in klassieke hospitalisatie met een verblijfsduur van 1 dag kunnen gesubstitueerd worden naar daghospitalisatie. Voor verblijven met een verblijfsduur van 2 en 3 dagen worden respectievelijk een substitutiegraad III-8


van 60% en 40% gehanteerd. Het effect van simulatie met deze drie mogelijke scenario’s op de toekomstige projecties is groot. Voor het arrondissement Aalst bijvoorbeeld zien we de predictie van het aantal gebruikte bedden in 2015 verminderen van 1.303 (zonder de hoger genoemde oneigenlijke verblijven) naar 1.148 bedden (zonder deze oneigenlijke verblijven en met substitutie zoals

daarnet

beschreven).

Het

resultaat

van

deze

verfijning

is

gevoelig

voor

de

substitutiepercentages die gebruikt worden. Het is dan ook aan te bevelen dat de overheid deze substitutiepercentages goed opvolgt om te zien in hoeverre de voorspelde evolutie zich effectief voordoet. Algemeen kan gesteld worden dat met de vooropgestelde substitutiepercentages de voorspelde evolutie van substitutie van klassieke verblijven naar dagverblijven het effect van de veranderende bevolkingsopbouw volledig neutraliseert. Dit betekent dat in 2015 het gebruik van bedden ongeveer vergelijkbaar zal zijn met het verwacht gebruik in 2005 en dit geldt voor de meeste arrondissementen. Ten opzichte van de overige arrondissementen blijkt het effect van substitutie voor het arrondissement Gent kleiner te zijn. Dit kan voortkomen uit het feit dat we in de ziekenhuizen van het Gentse arrondissement te maken hebben met een hogere concentratie van relatief zwaardere pathologie, met daaraan gerelateerde langere verblijfsduur, waarbij verblijven van 1, 2 en 3 dagen dus relatief minder voorkomen. Gezien de diversiteit van het ziekenhuislandschap in het arrondissement Gent wordt voor een aantal determinanten een detailanalyse verricht. Zo merken we een sterke daling in de predicties van het gebruik van bedden wanneer we rekening houden met de verwachte trend in de verblijfsduur. De trendgegevens zijn gebaseerd op de trendanalyses die uitgevoerd zijn op APR-DRG niveau in de macro-studie (zie Deel I). Het toepassen van de trend in verblijfsduur per APR-DRG zal leiden tot een verdere sterke vermindering van het aantal gebruikte bedden in 2015. Voor het arrondissement Gent zien we een verdere daling van 2.649 bedden (situatie waarbij de resultaten verfijnd worden met de hoger genoemde oneigenlijk verblijven en substitutie naar daghospitalisatie) naar 2306 (bij 80% bezettingsgraad). Wel moeten we ervoor bedacht zijn dat de huidige druk tot verkorting van de verblijfsduur kan leiden tot een groter aantal heropnames. Bovendien is het schatten van een trend in verblijfsduur een zeer moeilijke opdracht. Het is belangrijk dat de overheid deze trends opvolgt en eventueel bijstuurt bij het maken van predicties indien blijkt dat ze niet juist zijn. Vervolgens werd het fenomeen van patiëntenstromen tussen arrondissementen in de “onderzoeksregio Gent” bestudeerd. Hierbij wordt het bedgebruik in een arrondissement opgesplitst tussen blijvers (patiënten die wonen in het arrondissement X en ook in het arrondissement X verzorgd worden) en instroom (patiënten die wonen in een ander arrondissement Y en naar arrondissement X gaan voor behandeling). In deze analyses wordt enkel rekening gehouden met de evolutie in de bevolkingsopbouw (dus niet met de andere verfijningen zoals hiervoor beschreven). III-9


Uit deze analyses kunnen we besluiten dat ongeveer 2/3 van de patiënten kan getypeerd worden als ‘blijvers’. Zij worden verzorgd in het arrondissement waarin zij gedomicilieerd zijn. Het relatief aandeel van de blijvers neemt echter af naar de toekomst toe (bijvoorbeeld voor arrondissement Sint-Niklaas van 69,6 % naar 62,5 %). Dit betekent dat de demografische evolutie een groter impact blijkt te hebben op de instroom dan op de blijvers. In de vorige paragraaf stelden we dat fluxen (in –en uitstroom) tussen arrondissementen zullen toenemen. In een detailanalyse zijn we nagegaan of patiënten al dan niet voor bepaalde pathologieën (in termen van MDC respectievelijk APR-DRG) bereid zijn een grotere afstand af te leggen. Deze analyse leidt tot het samenstellen van ‘trading areas’ per pathologiegroep. Een dergelijke analyse toont de kans dat een patiënt een bepaalde afstand aflegt en dit voor een bepaalde behandeling (of per pathologiegroep). De analyse werd uitgevoerd zowel per MDC als voor een aantal APR-DRG groepen. Hieruit blijkt dat patiënten uit bijvoorbeeld het arrondissement Gent voor sommige MDC’s inderdaad meer geneigd zijn een behandeling te zoeken buiten het eigen arrondissement. Dit is ondermeer het geval voor MDC 02 (ziekte of aandoening van de ogen) en MDC 03 (ziekte of aandoening van neus, oor en keel). De percentage blijvers zijn in deze MDCs duidelijker lager dan bijvoorbeeld in MDC 10 (Endocriene, voedings- en stofwisselingsstoornissen). Er zijn natuurlijk veel factoren die meespelen in het bepalen van de bereidheid van een patiënt om zich voor een bepaalde pathologie te verplaatsen. De aanwezigheid van bepaalde infrastructuur, competitie, ziekenhuisnetwerken, verwijspatronen van artsen zijn hier enkele voorbeelden van. Een meer gedetailleerde analyse moet beter inzicht verschaffen in deze determinanten. Dit maakt echter geen deel uit van deze studie. Uit de detailanalyse van het arrondissement Gent blijkt dat er toch heel wat uitstroom is ondanks de concentratie van ziekenhuiscapaciteit in dit arrondissement. We willen er echter ook op wijzen dat er een minstens even grote instroom bestaat. Het is voor het overheidsbeleid belangrijk beter inzicht te krijgen in dit zorgverkeer. Waarom legt een patiënt een afstand van meer dan 60 km af voor een behandeling die op een kortere afstand kan verkregen worden? Een verdere verfijning en uitbreiding van de detailanalyse door het beschrijven van trading areas op het niveau van de ziekenhuizen in België kan inzicht verschaffen of een bepaald ziekenhuis ad hoc of bewust een center of excellence is voor een bepaald ziektebeeld (in termen van MDC of APR-DRG’s). De overheid moet zich dan verder bezinnen over het feit of ze in haar beleid de vorming van dergelijke centers of excellence bevordert.

III-10


2.3. Conclusies Samenvattend kunnen we stellen dat de verwachte toename van het bedgebruik tot 2015 als gevolg van de impact van de demografische evolutie op de pathologie in de onderzoeksregio Gent zal geneutraliseerd worden door een gecombineerd effect van meer substitutie van klassiek verblijf naar dagverblijf en een kortere verblijfsduur. Deze bevinding blijkt vrij robuust voor de verschillende bestudeerde arrondissementen. Er zijn wel indicaties dat de aanwezigheid van een universitair ziekenhuis in een arrondissement een aantal verschillen te weeg brengt in het effect van een aantal variabelen. De onderzoekers willen expliciet waarschuwen voor het feit dat de resultaten gevoelig zijn voor de gehanteerde substitutiepercentages en trendvariabelen. Wij bevelen dan ook sterk aan om deze percentages en variabelen van jaar tot jaar op te volgen en de predicties af te wegen ten aanzien van de werkelijke, geactualiseerde waarden. Een dergelijke aanpak moet toelaten om de simulatiemodellen verder te verfijnen en op deze wijze een betere voorspelling te doen van het gebruik van bedden in de toekomst.

3. BESCHRIJVING VAN HET PARAMETRISCH MODEL (ONDERZOEKSEQUIPE U.Z.LEUVEN)

3.1. Doelstelling De werkwijze die in deel 1 en 2 gevolgd werd heeft o.a. de beperking dat de geformuleerde hypothesen met betrekking tot de geselecteerde parameters als gegeven moeten beschouwen worden. Indien men wenst te weten wat het effect zou zijn van het formuleren van andere hypothesen m.b.t. dezelfde parameters of indien men ook voor andere parameters hypothesen over hun evolutie zou willen formuleren dan kan dit enkel indien een nieuw onderzoeksproject wordt opgezet om deze projecties opnieuw te berekenen. Deze studie beperkt zich ook tot een berekenen van globale prognoses over de evolutie van het gebruik aan ziekenhuisvoorzieningen. Rekening houdend met het streven naar het ontwikkelen van een beleid van financiering per pathologiegroep, erkenning per zorgprogramma, etc… is het aangewezen om ook projecties te maken per soort zorg en per pathologiegroep en om deze projecties geregeld te actualiseren. In het kader van deze studieopdracht werd daarom besloten de methodologie te ontwikkelen die zou toelaten, bijvoorbeeld binnen de betrokken F.O.D., zelf projecties uit te voeren op geactualiseerde gegevensbestanden, op specifieke deelsegmenten van de ziekenhuiszorg, etc... In dit deel van het onderzoek wordt deze methodologie verder beschreven.

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3.2. Werkwijze Er wordt in eerste instantie een beschrijving gegeven van hoe de verschillende inzichten die in de loop van het onderzoek verworven zijn, samengebracht kunnen worden aan de hand van een numeriek georiënteerde tool. Belangrijk hierbij is te weten dat dit model op zich enkel technische ondersteuning aanbiedt en geen enkele intelligentie bezit tot het moment dat de potentiële gebruiker zelf onderzoeksresultaten toevoegt. De cockpit van waaruit men alle inputgegevens van het model overschouwt, is Excel. De motor die alle berekeningen doet is SAS. Als input dient men gegevens in een vast geformatteerde vorm aan te leveren die de evolutie van een factor die het beddengebruik beïnvloedt, weergeven over een vastgestelde termijn (bv tot 2015) t.o.v. een gekozen referentiejaar, bv. 2004. Deze gegevens hebben betrekking op de opnamefrequentie, verblijfsduur en bezettingsgraad van de bedden of weerspiegelen een globale evolutie van de beddencapaciteit. Deze gegevens (bijvoorbeeld de resultaten van dit onderzoek), moeten steeds numeriek bepaald zijn voor één of een combinatie van volgende kenmerken: geslacht, leeftijdsklasse, APR-MDC, APR-DRG, Severity of Illness en kenletter. Voor men van start kan gaan moet voor elke combinatie van deze kenmerken het aantal patiënten en de totale verblijfsduur toegevoegd worden voor een bepaald referentiejaar. Resultaten van analyses kunnen onbeperkt toegevoegd worden aan het model. Via een overzichtstabblad kunnen gegevens toegevoegd worden of weggelaten en kunnen relatieve gewichten toegekend worden waardoor men bepaalde analyseresultaten zwaarder kan laten doorwegen bij de uiteindelijke uitwerking van de voorspelling van de beddencapaciteit. Het inputgedeelte gebeurt volledig in Excel. Standaard zijn er drie tabbladen die steeds moeten aanwezig zijn: het tabblad met de exacte gegevens uit het referentiejaar, de optimale bezettingsgraad voor het referentiejaar per leeftijdsklasse en het overzichtstabblad met de gewichten waarin wordt bijgehouden welke van de overige tabbladen en met welk gewicht, in de berekening worden opgenomen. Elk nieuw onderzoeksresultaat dat men wil incorporeren, moet in een nieuw tabblad toegevoegd worden en in het overzichtstabblad worden opgenomen. Hierbij moet de gebruiker ook zelf vastleggen op welke factor (opnameduur, verblijfsduur, bezettingsgraad, combinatie) de nieuwe gegevens van toepassing zijn. De berekeningen gebeuren integraal in SAS en vereisen geen interactie met de gebruiker. In deze module wordt de relatieve verandering van een predictiejaar t.o.v. het referentiejaar voor elke combinatie van kenmerken (geslacht, DRG,…) en voor elke factor (opnames, verblijfsduur, bezettingsgraad, combinatie) voor elk tabblad bepaald. Het feit dat er met relatieve veranderingen t.o.v. het referentiejaar gewerkt wordt, maakt het mogelijk om tabbladen met gegevens met verschillende eenheden met elkaar te vergelijken en met elkaar te combineren. Vervolgens worden III-12


deze gegevens per factor met elkaar gecombineerd en wordt, rekening houdend met de toegekende gewichten in het overzichtstabblad in Excel, één waarde per predictiejaar voor een factor bepaald op de fijnste korrel, dwz voor elke combinatie van kenmerken. Eens deze waarden berekend zijn, kan de prognose van het verwacht beddengebruik op de fijnste korrel omgerekend worden naar benodigde beddencapaciteit bij een gekozen gemiddelde bezettingsgraad, volgens de formule:

TB (i, jaar ) =

opnames(i, jaar ) ∗ verblijfsduur (i, jaar ) ∗ bedfactor (i, jaar ) bezettingsgraad (i, jaar )

waarbij TB staat voor ‘Totale Beddencapaciteit’ en in bedfactor het effect van de trends die niet gebonden zijn aan opnames, verblijfsduur of bezettingsgraad, is opgenomen. De output van het model is een SAS-tabel met op de fijnste korrel een voorspelling van de benodigde beddencapaciteit voor de geselecteerde predictiejaren. Vanuit deze tabel kan dan de gewenste aggregatie gemaakt worden per gekozen groep.

4. ERVARINGEN EN BELEID IN HET BUITENLAND (ONDERZOEKSEQUIPE U.Z.LEUVEN)

4.1. Beddencapaciteit

De O.E.C.D.-statistieken m.b.t. tot de capaciteit aan acute ziekenhuisbedden per 1000 inwoners tonen grote verschillen aan tussen 18 landen die qua economische ontwikkeling, gebruik van medische technologie, etc.. als vergelijkbaar kunnen beschouwd worden. (gaande van 2,3 in Finland en 2,4 in Zweden tot 6,1 in Oostenrijk en 6,6 (9,0) in Duitsland). Met 5,1 bedden per 1000 inwoners in 2002 komt België terecht bij de landen met de hoogste capaciteit. Er worden geen significante correlaties vastgesteld tussen beddencapaciteit in acute ziekenhuizen en de leeftijdsstructuur van een land noch met de gemiddelde levensverwachting ervan. Deze verschillen kunnen deels verklaard worden doordat de definitie van “acute ziekenhuiszorg” varieert van land tot land, doordat er in sommige landen duidelijke indicaties zijn van ondercapaciteit en in sommige andere landen dan weer van overcapaciteit, en doordat er duidelijke verschillen zijn in het beleid m.b.t. de organisatie en financiering van ziekenhuisvoorzieningen en andere zorginstellingen die een invloed hebben op vraag en aanbod van ziekenhuiszorg. Deze verschillen nemen niet weg dat er algemeen een dalende trend wordt vastgesteld van de acute III-13


ziekenhuiscapaciteit, die in sommige landen reeds 30 jaar en meer gaande is. Ook na 1990 daalt de capaciteit doorgaans verder, ondanks een duidelijke vergrijzing van de bevolkingsstructuur in het merendeel van deze landen. 4.2. Ziekenhuisgebruik Ook inzake ziekenhuisgebruik worden grote verschillen vastgesteld tussen de geselecteerde landen. Dit geldt zowel voor opnamefrequenties, gemiddelde verblijfsduur, aantal bezette bedden en gemiddelde bezettingsgraad. De evolutie van de opnamefrequentie varieert over een recente periode van vijf jaren tussen - 17 % in Canada en + 9 % in Noorwegen. De tendensen per leeftijdsgroep voor een land zijn doorgaans gelijkaardig met de algemene tendens van dat land. De gemiddelde verblijfsduur daalt in alle landen, gaande van -1,5 % (Ierland) naar -16,8 % (Duitsland). Enkel de leeftijdsgroep 0-14 jaar in Zweden vormt hierop een uitzondering. Deze daling is doorgaans sterker bij de oudere dan bij de jongere leeftijdsgroepen. De evolutie van de bezette bedden geeft het netto-effect van de evolutie van de opnamefrequentie en de gemiddelde verblijfsduur. Deze vertoont in elk van de onderzochte landen een dalende trend, met uitzondering van het Verenigd Koninkrijk waar een stijging wordt vastgesteld.

4.3. Gepubliceerde scenario’s van toekomstige bedbehoeften in de acute ziekenhuiszorg Het literatuuronderzoek leverde weinig resultaten van studies over toekomstige bedbehoeften op macro-niveau op. Een Canadese en een Nederlandse studie voorspellen een verdere daling van het ziekenhuisgebruik. De huidige capaciteit wordt voldoende geacht om de vergrijzing tot 2020 op te vangen en kan nog verder gereduceerd worden door een meer efficiënt organisatie van de gezondheidszorg, door het verminderen van het bestaande oneigenlijk gebruik van acute ziekenhuisvoorzieningen en door tegelijk alternatieve zorgvoorzieningen verder uit te bouwen. Een ander Nederlands rapport en een Britse studie concluderen dat er zowel indicatoren zijn van een stijgende vraag als van een dalende vraag naar ziekenhuiszorg. Het netto-effect is moeilijk te kwantificeren. Ontwikkelingen in de medische technologie verhogen wellicht het aantal opnames (door nieuwe therapieën), maar resulteren tegelijk in een verdere daling van de verblijfsduur en meer dagbehandelingen. Nieuwe diagnostische technieken veroorzaken wellicht een stijgende vraag, maar nieuwe thuiszorgtechnologie wellicht een dalende vraag naar ziekenhuiszorg. De demografische evolutie, de zorgcultuur bij allochtonen, een ongezonde levensstijl (vooral bij jongeren), en hogere patiëntenverwachtingen leiden tot een hogere vraag, terwijl een meer gezonde levensstijl (vooral bij wat ouderen) en het gevoerde overheidsbeleid m.b.t. alternatieve zorginstellingen en zorgwoningen de vraag naar ziekenhuiszorg kunnen indijken.

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4.4.Expert-opinion Uit interviews met topambtenaren van 5 landen: U.K., Zweden, Oostenrijk, Ierland en Nederland is gebleken dat het gevoerde beleid sterk verschilt van land tot land. De geïnterviewden uit Zweden en Ierland erkennen dat men in hun land te ver gegaan is met het sluiten van ziekenhuisbedden, waardoor een wachtlijstenprobleem is ontstaan. In Oostenrijk blijken er dan weer teveel bedden te zijn, maar de bevoegdheidsverdeling tussen de nationale en regionale autoriteiten zouden een sanering in de weg staan. In Nederland zijn er ook zeker voldoende bedden, maar er is wel een wachtlijstenprobleem ontstaan als gevolg van bepaalde financieringsmechanismen en aanbod van bepaalde gespecialiseerde zorgverleners. In het V.K. is er reeds lang een tekort aan bedden. Daar gaat de aandacht thans vooral naar de reorganisatie van het NHS, het integreren van private bedden in het NHS-systeem en het toelaten van meer vrije keuze in de plaats van hospitalisatie. Wat de toekomstplannen betreft blijkt geen enkel van de vijf bestudeerde landen een uitbreiding van de acute ziekenhuiscapaciteit met overheidsgeld te plannen. Geen enkel van deze landen plant ook een uitbreiding omwille van de vergrijzing. Ierland plant wel een uitbreiding met private middelen + reorganisatie van het bestaande ziekenhuisbeleid. Zweden, U.K. en Nederland streven vooral naar een meer efficiënte organisatie van het ziekenhuisbeleid en de extramurale zorg en meer aanbod van alternatieve zorgvoorzieningen.

5. ALGEMENE CONCLUSIES, BELEIDSVOORSTELLEN EN SUGGESTIES VOOR VERDER ONDERZOEK (DE DRIE ONDERZOEKSEQUIPES)

5.1. Algemene conclusies: Na analyse van de relevante beschikbare gegevens en de literatuur komen de drie onderzoeksequipes tot de conclusie dat het niet mogelijk is de “objectieve behoefte aan acute ziekenhuisbedden” in zijn totaliteit te kwantificeren, laat staan de evolutie ervan te ramen. Het is onwaarschijnlijk dat de globale bedbehoeften in de voorzienbare toekomst wel zullen kunnen geobjectiveerd worden. In de schaarse referenties die in de literatuur terug te vinden zijn over verwachte evoluties in de vraag naar ziekenhuiszorg werden wel lijsten teruggevonden van parameters die de evolutie van de vraag aan acute ziekenhuiszorg in de positieve en negatieve zin kunnen beïnvloeden, maar de auteurs van die rapporten zijn doorgaans terughoudend om zich uit te spreken over het netto-effect ervan naar meer of minder capaciteitsbehoeften aan acute ziekenhuisvoorzieningen en over het kwantificeren ervan. Om toch tot beleidsrelevante uitspraken te kunnen komen over de onderzoeksvraag of de bestaande ziekenhuiscapaciteit al dan niet dient uitgebreid te worden om rekening te houden met de toenemende vergrijzing werd gekozen voor een methodologie die vertrekt van de meest recente III-15


cijfers over het gebruik van acute ziekenhuiszorg (MKG 2002). Vervolgens werd een aantal hypothesen

geformuleerd

over

de

verwachte

evolutie

van

sommige

parameters

van

ziekenhuisgebruik naar 2005, 2010 en 2015, deels rekening houdend met de veronderstelling dat er nog ruimte is voor een meer efficiënt gebruik van de ziekenhuisinfrastructuur. Dit onderzoek komt tot de conclusie dat er geen redenen zijn om te stellen dat het totaal aantal acute ziekenhuisbedden in de komende jaren moet uitgebreid worden in België. Het tegendeel zou waar kunnen zijn. Kwantitatieve analyses uitgevoerd in dit onderzoek en een paar buitenlandse studies geven immers aanwijzingen dat, gegeven de geformuleerde hypothesen inzake de verwachte evolutie van de gemiddelde verblijfsduur en de verdere substitutie naar daghospitalisatie, het verwacht gebruik aan acute ziekenhuisbedden in 2015 iets lager zou kunnen liggen dan de raming ervan voor het jaar 2005, na controle voor de verwachte veroudering van de bevolking. Hierbij dienen wel enkele kanttekeningen gemaakt. Vooreerst zijn er sommige factoren die wellicht een invloed hebben op het toekomstig ziekenhuisgebruik, maar waarover onvoldoende gegevens beschikbaar zijn om hun mogelijk effect te kwantificeren. Het is dan ook aangewezen deze analyses geregeld te actualiseren. Ten tweede zijn de bevindingen op nationaal niveau niet noodzakelijk toepasbaar op alle streken in België. Ten derde loopt het algemeen beeld niet altijd gelijk met dit van sommige deelsectoren. Uit de resultaten gerapporteerd in het tussentijds rapport blijkt bijvoorbeeld dat er anno 2005 wel een tekort is aan sommige acute ziekenhuisvoorzieningen (vb. G-voorzieningen) . Ten slotte zal het toekomstig gebruik van acute ziekenhuisvoorzieningen mede afhangen van het beleid dat in de komende jaren zal gevoerd worden om oneigenlijk ziekenhuisgebruik te vermijden, ondermeer door voldoende aandacht te geven aan het verder uitbouwen, het efficiënt organiseren en het voldoende financieren van alternatieven voor ziekenhuiszorg, zoals RVT-voorzieningen, thuiszorg, tijdelijk verblijf van ouderen na een ziekenhuisopname, etc.. Het zou dus onverstandig zijn om de bestaande acute beddencapaciteit verder te reduceren, zonder dat er tegelijk een beleidsplan uitgevoerd wordt dat het verwachte gebruik aan acute ziekenhuisvoorzieningen in de toekomst optimaliseert. Hierna volgt een overzicht van diverse pistes die kunnen deel uitmaken van dergelijk beleidsplan, alsook van enkele pistes waarover soms sprake is, maar die deze auteurs minder aangewezen achten.

5.2. Beleidsvoorstellen Programmatie, erkenning en financiering zijn de drie grote instrumenten waarover de overheid beschikt om het gebruik aan ziekenhuiszorg te helpen sturen. Hierna wordt besproken welke de bijdrage kan zijn van elk van deze instrumenten bij het realiseren van dergelijk beleidsplan.

III-16


5.2.1. Programmatie van acute ziekenhuisbedden De onderzoekers zijn van mening dat van een “programmatie van ziekenhuisbedden” (globaal of per bedindex) weinig beleidsimpact te verwachten valt. Zelfs indien de toekomstige bedbehoeften zouden kunnen geobjectiveerd worden en omgezet in programmatiecriteria, dan zegt dit nog niets over hoe het geprogrammeerde beddentotaal dient verdeeld te worden over het bestaand aantal of eventueel nieuw te creëren voorzieningen. Met andere woorden, zelfs indien berekend kan worden hoeveel acute ziekenhuisbedden er landelijk of per regio juist nodig zouden zijn tegen 2015, dan laat dit nog niet toe deze kennis via de programmatie om te zetten in concrete beleidsuitvoering. De onderzoekers zijn wel van oordeel dat de federale overheid, in overleg met de gemeenschapsministers voor Volksgezondheid, per soort zorgprogramma een maximum aantal erkenningen per gemeenschap zou programmeren. Deze zorgprogramma’s kunnen bepaalde leeftijds- en of pathologiegroepen als doelgroep hebben. Het kan aan de betrokken ministers overgelaten worden om, in samenspraak met de bestaande overlegorganen, erover te waken dat deze zorgprogramma’s geografisch evenwichtig gespreid worden binnen hun gemeenschap.

5.2.2. Erkenningsnormen Erkenningsnormen zijn in de eerste plaats minimum kwaliteitscriteria om een bepaalde dienst te kunnen aanbieden aan de Belgische bevolking. In het domein van de acute ziekenhuiszorg is het aangewezen dat deze minimumnormen over het ganse Belgische grondgebied per soort zorgprogramma vastgelegd worden, wat niet wegneemt dat hiervan uitzonderlijk kan afgeweken worden om de geografische toegankelijkheid tot dat zorgprogramma in alle streken van het land te blijven verzekeren. De beleidsstrategie om via erkenningsnormen een eventuele overcapaciteit van bepaalde ziekenhuisvoorzieningen weg te werken blijft zinvol. Dit veronderstelt wel dat de validiteit van de gebruikte parameters (zoals vertaald naar erkenningsnormen) om de geleverde kwaliteit te meten kan aangetoond wordt. Zoals reeds aangehaald bij de programmatie zijn de auteurs in het algemeen geen voorstander om een capaciteit aan erkende bedden vast te leggen per bedindex of kliniekdienst. Er wordt eerder gepleit voor een meer globaal beleid, waarbij het aan de ziekenhuizen zelf overgelaten wordt, hoe zij hun patiënten over de verschillende afdelingen verdelen. Dit betekent met andere woorden dat het strikte onderscheid tussen C- , D- , H* en L-diensten losgelaten wordt en vervangen door erkenningsnormen van zorgprogramma’s voor specifieke duidelijk omschreven pathologiegroepen. Voor sommige patiëntengroepen kan het vanuit kwalitatief oogpunt noodzakelijk zijn dat zij op specifiek voor hen aangepaste afdelingen terechtkomen (vb. ziekenhuiszorg voor kinderen, ernstige brandwonden, maternale zorg). Dit hoeft nog niet te betekenen dat hiervoor een minimum capaciteit III-17


aan erkende bedden dient vastgelegd, noch nationaal, noch lokaal. In de filosofie van de zorgprogramma’s is het relevanter om een minimum activiteitsniveau vast te leggen eerder dan een minimum aantal bedden.

5.2.3. Financiering Aansluitend op het erkenningsbeleid zijn de auteurs van deze studie er voorstander van dat het huidig beleid inzake ziekenhuisfinanciering (momenteel uitgedrukt in termen van “verantwoorde bedden”) dient voortgezet, weliswaar op een meer verfijnde wijze dan thans reeds het geval is. Concreet wordt hiermede bedoeld dat er bij het bepalen van de financieringsregels nog meer aandacht moet besteed worden aan het stimuleren van het verantwoord gebruik (of het ontmoedigen van oneigenlijk gebruik) van acute ziekenhuisvoorzieningen. Het huidige financieringssysteem houdt wel reeds in aanzienlijke mate rekening met het ontmoedigen van te lange verblijfsduren in ziekenhuizen, wat niet wil zeggen dat ook hierin nog verbetering mogelijk is. (Een koppeling met de verpleegkundige zorg bijvoorbeeld zou een fijnere sturing kunnen bieden). Er wordt evenwel gepleit om in de komende jaren tegelijk ook meer inspanningen te leveren om, via aangepaste financieringsmodaliteiten, te vermijden dat patiënten al te vaak in een ziekenhuis worden opgenomen. In dit verband wordt overigens aanbevolen om ook de financiering van de medische daghospitalisatie te integreren in het ziekenhuisbudget, zoals reeds geldt voor de dagchirurgie. Hierbij wensen de auteurs op te merken dat het verantwoord gebruik niet enkel betrekking heeft op bedden, maar ook op infrastructurele en personele middelen die nodig zijn om een patiënt te behandelen. Het bepalen van een verantwoorde activiteit gebeurt dus best op basis van structuur-, proces- en kwaliteitscriteria. Zorgprogramma’s kunnen als basis dienen van een dergelijk beleid op basis van verantwoorde activiteit op voorwaarde dat de zorgprogramma’s verder verfijnd worden in termen van pathologie en in termen van proces- en kwaliteitscriteria. Dit beleid dient in concordantie te zijn met het opvoeren van andere beleidsmaatregelen die de verzorging thuis, ambulant, in daghospitalisatie of in thuisvervangende verzorgingsinstellingen (als permanente residentie of voor tijdelijke opvang na de behandeling in een acuut ziekenhuis) bevorderen.

5.2.4. Verdere concrete voorstellen van beleidsinitiatieven Het is aan te bevelen om het maximaal aantal erkenningen per soort zorgprogramma vast te leggen op locatieniveau (= per vestigingsplaats) en niet op ziekenhuisniveau; met andere woorden, sommige ziekenhuizen (met meerdere locaties) kunnen meer erkenningen hebben voor hetzelfde zorgprogramma, mits deze uiteraard per locatie ook aan de betreffende erkenningsnormen beantwoorden. Bij deze doen de auteurs ook een oproep aan de beleidsverantwoordelijken om aan III-18


deze notie “ziekenhuislocatie” (of vestigingsplaats) in de ziekenhuiswetgeving extra aandacht te geven. Dit geldt niet alleen in het kader van de erkenning van zorgprogramma’s maar bijvoorbeeld ook bij het opstellen van een atlas van de ziekenhuisinfrastructuur (om een beter overzicht te bekomen van de huidige geografische spreiding van het ziekenhuisaanbod), de registratie van medische en verpleegkundige gegevens, etc… Uit de analyse van de evolutie van de verwachte vraag naar ziekenhuiszorg op korte termijn (van 2002 naar 2005) is gebleken dat er aanwijzingen zijn van een tekort aan voorzieningen voor acute geriatrische ziekenhuiszorg, terwijl er eerder een overaanbod is voor de andere leeftijdsgroepen. Met de bevolkingsvooruitzichten van het N.I.S. zal deze discrepantie in het komend decennium nog duidelijker worden. De beleidsvoorstellen van het tussentijds rapport worden er enkel door versterkt. Ze worden hierna dan ook terug in herinnering gebracht. Voor de neonatale zorg werd een overaanbod aan erkende NIC-diensten vastgesteld. Overleg met de gemeenschappen is nodig om dit aanbod te reduceren, rekening houdend met een evenwichtige spreiding. Aansluitend op de hoger beschreven algemene beleidsvoorstellen wordt voorgesteld om de huidige NIC-diensten te reconverteren naar zorgprogramma’s, waarbij de federale overheid het maximum te financieren aantal van deze zorgprogramma’s per gemeenschap vastlegt. Overigens dient de ziekenhuisfinanciering aansluitend hierop te worden aangepast aan het pathologieprofiel van elk van deze zorgprogramma’s, in functie van de intensiviteit van zorg. Uit de conclusies van het tussentijds rapport blijkt dat het huidig overaanbod aan NICvoorzieningen ongeveer overeenkomt met de nood aan voorzieningen voor pediatrische intensieve zorgen, die in België nog niet expliciet erkend zijn. Voor deze laatste wordt dus best ook een apart zorgprogramma gecreëerd, met een maximum aantal erkenningen per gemeenschap en met een aangepaste financiering. Uit eerder onderzoek is gebleken dat het benodigde aantal voor België in de grootteorde ligt van 4 à 8 erkenningen (cfr. KZ.rapport, 2002) Voor de overige acute pediatrische ziekenhuiszorg wordt voorgesteld dat op korte termijn Koninklijke Besluiten uitgevaardigd worden in verband met door de KZ-commissie ontworpen pediatrische zorgprogramma’s. De pediatrische ziekenhuiszorg behoort tot de meest deficitaire van de ziekenhuissector. Er wordt dan ook aangedrongen om de middelen die vrijgemaakt worden door het wegwerken van het overaanbod aan E-bedden te herinvesteren in de resterende Evoorzieningen. Zoals ook gerapporteerd werd in het tussentijds rapport daalde de ziekenhuisactiviteit van de leeftijdsgroep van de 15-74-jarigen het jongste decennium sneller dan het aanbod aan bedden dat door deze leeftijdsgroep gebruikt wordt. Dit geldt meer specifiek ook voor de subgroep van 15 tot 45-jarigen die om redenen van maternale zorg op het ziekenhuis beroep doen. De N.I.S.vooruitzichten geven geen significante aangroei aan van deze leeftijdsgroep. De evolutie van het III-19


bestaande overaanbod aan M-bedden zal overigens mede bepaald worden door de mate waarin de overheid meer aandacht heeft voor de wensen van een aantal kraamvrouwen om na een normale ziekenhuisbevalling zonder complicaties te kiezen voor kraamzorg thuis. Ook voor de andere volwassenen < 65 jaar die beroep doen op het ziekenhuis wijzen de prognoses voor 2005 die opgesteld werden in de eerste fase van dit onderzoek op een overaanbod van de groep C + D + H- bedden. Mede rekening houdend met de verwachte demografische evoluties voor deze leeftijdsgroep en de evoluties van de vraag naar ziekenhuiszorg voor deze leeftijdsgroep wordt voorgesteld om een aantal van deze voorzieningen te reconverteren naar G- en/of R.V.T.-plaatsen. Voor de 75-plussers neemt de populatie immers wel gestaag toe. Bovendien blijkt het suboptimaal gebruik van de ziekenhuis- en andere zorgvoorzieningen in deze leeftijdsgroep het grootst te zijn. De voornaamste redenen blijken te zijn: het wachten op een plaatsing in een R.V.T. en een tekort aan voorzieningen van daghospitalisatie voor deze ouderen (cfr. A.E.P.-studie van U. Liège).

De resultaten van de tweede fase van deze studie versterken overigens wat reeds in het tussentijds rapport tot uiting kwam, met name dat de ouderen een steeds groter aandeel van het ziekenhuisgebruik zullen gaan vormen. Zowel vanuit het perspectief van de kwaliteit van aangeboden ziekenhuiszorg als de toegankelijkheid ervan wordt er dan ook gepleit dat een algemene ziekenhuislocatie nog slechts kan erkend worden mits er ook een geriatrisch zorgprogramma aangeboden wordt dat beantwoordt aan de kwaliteitscriteria die omschreven worden in de reeds uitgewerkte erkenningsnormen dienaangaande. Dit veronderstelt ook dat de omzetting in Koninklijke Besluiten hiervan zo snel mogelijk dient gerealiseerd. De uitbreiding van het aantal G-voorzieningen dient verder gekaderd te worden in een specifiek, coherent en kwalitatief geriatrisch beleidsplan. De uitvoering van dergelijk plan is noodzakelijk om te beletten dat de acute ziekenhuiszorgvoorzieningen op langere termijn zouden dichtslibben met ouderen met een multi-pathologische problematiek; maar ook om zoveel mogelijk te vermijden dat ouderen permanent in een geïnstitutionaliseerde omgeving dienen te verblijven. Dit kan onder meer via de uitbouw van geriatrische dagziekenhuizen, voorzieningen van tijdelijke opvang van ouderen en een meer aangepaste thuisomgeving. Dit veronderstelt wel dat de organisatie van de gezondheidszorg erop gericht is de oudere patiënten zoveel mogelijk in hun thuissituatie te houden of naar huis te laten terugkeren met garantie op continuïteit en coördinatie van zorgen. Dit is niet te realiseren indien er geen extra middelen voorzien worden voor het specifieke aanbod dat hiervoor nodig is. Concreet houdt dit o.a. in dat de samenwerking tussen de verschillende gezondheidszorgactoren bevorderd wordt en dat er geïnvesteerd wordt in extramurale organisaties die diensten leveren ter ondersteuning van de medische activiteit. Dit vereist het omschrijven van zorgprotocollen, praktijkfinanciering, netwerken om gegevens uit te wisselen, het organiseren van III-20


overlegbijeenkomsten,

etc…

Hiervoor

dient

nabijgelegen

kwaliteitsvolle

zorgverlening

gegarandeerd te worden wat niet kan zonder specifiek daarvoor gekwalificeerd personeel te voorzien. De maatschappelijke ontwikkelingen zoals de veroudering van de bevolking, stervensbegeleiding, thuiszorg, etc.. vereisen eveneens gespecialiseerde opleidingsprogramma’s die speciaal aangepast zijn aan de groeiende noden van de ouderen om hen zolang mogelijk gezond en autonoom te kunnen laten leven waardoor hun afhankelijkheid aan thuisgezondheidszorg en ziekenhuisverblijf kan afgeremd of vermeden worden.

5.3. Suggesties voor verder onderzoek Uit de analyses van deel 1 en deel 2 van het eindrapport is gebleken dat de aantrekkingskracht van specifieke ziekenhuizen verschilt naargelang de bestudeerde pathologiegroep. Het is aangewezen hierover verder onderzoek te verrichten. Het opstellen van ‘trading areas’ voor pathologiegroepen en het respectievelijk inzicht verwerven in de verwijspatronen van eerstelijnsartsen en de beweegredenen van de patiënt om zich te verplaatsen naar een bepaalde zorginstelling kunnen heel wat nuttig inzicht verschaffen in de attractiviteit van een zorginstelling. Een eventueel beleid dat de concentratie van de behandeling van een bepaalde pathologie in een beperkt aantal ‘excellence centers’ bevordert, kan met dit verworven inzicht rekening houden. Gegeven de hoge populatiedensiteit in België en het relatief groot aantal ziekenhuislocaties, mag men zich eraan verwachten dat de hoger genoemde attractiegebieden van verschillende ziekenhuizen elkaar geregeld zullen overlappen. Verder onderzoek is aangewezen om na te gaan in welke mate dergelijke attractiegebieden voor meerdere ziekenhuizen kunnen samengenomen worden om alzo tot evenwichtig afgebakende ziekenhuisregio’s per pathologiegroep te komen. Uit het onderzoek van de literatuur en de eigen analyses blijkt telkens dat er diverse aanwijzingen van oneigenlijk ziekenhuisgebruik zijn en van regionale verschillen hierin. Dit houdt mede verband met de mate waarin alternatieve zorgvoorzieningen aangeboden worden. Verder onderzoek is echter noodzakelijk of dit oneigenlijk gebruik ook niet deels kan vermeden worden door maatregelen in de domeinen van het thuismilieu en/of andere woon- en zorgvoorzieningen. Een dergelijke studie kan maar zinvol uitgevoerd worden indien acute en chronische zorgvormen samen bestudeerd worden. In dit opzicht wensen de auteurs te wijzen op de noodzaak van het uitbouwen van een netwerk van zorginstellingen die samen kunnen voorzien in een continuïteit van de zorgverlening en behandeling van een patiënt met een bepaalde pathologie. De auteurs pleiten er dan ook voor dat formules zouden uitgewerkt worden om via het beleid samenwerkingsvormen tussen verschillende zorginstellingen (ziekenhuizen, woon- en zorgcentra, thuiszorg, enz.) te bevorderen. Rekening houdend met de aanwijzingen van suboptimaal gebruik van de ziekenhuisvoorzieningen pleiten de auteurs van deze studie voor meer gedetailleerd onderzoek aangaande de diverse III-21


segmenten van patiënten die momenteel in acute ziekenhuizen verblijven. Voor sommige van deze segmenten kan een substitutie naar andere zorgvormen buiten het ziekenhuis aangewezen zijn. Over welke volumes gaat het? Zijn er regionale verschillen in deze segmenten? Dergelijke analyses kunnen extra beleidsrelevante informatie verschaffen en tot concrete beleidsmaatregelen leiden ter optimalisering van het ziekenhuisgebruik, zonder dat daarom de globale bedbehoeften op langere termijn dienen gekend te zijn. Eén van deze segmenten zou kunnen zijn: de patiënten die opgenomen werden in het ziekenhuis maar die met dezelfde kwaliteitsgaranties ook in daghospitalisatie kunnen behandeld worden. Hierbij zouden de substitutiemogelijkheden voor medische versus chirurgische daghospitalisatie apart kunnen onderzocht worden. Er dient wel mee rekening gehouden dat de criteria om te oordelen of een behandeling al dan niet via daghospitalisatie kan uitgevoerd worden, momenteel duidelijker kunnen omschreven worden als het om een chirurgische ingreep gaat dan wel om nietchirurgische behandelingen. Er is dus extra onderzoekswerk nodig om specifieke meetsystemen van potentiële substitutie naar medische daghospitalisatie te ontwikkelen. Een ander segment zijn de patiënten die in het ziekenhuis overlijden. Uit een studie van de Vlaamse Gemeenschap blijkt dat 75 % van de geënquêteerden thuis wenst te sterven, terwijl de meerderheid uiteindelijk in het ziekenhuis overlijdt. Er kan verder onderzocht worden hoe deze kloof tussen wens en realiteit kan gedicht worden? De zogenaamde heropnames vormen een derde segment van patiënten. Het gaat met name om patiënten die binnen een periode van enkele weken of maanden na een ontslag uit het ziekenhuis terug worden opgenomen, of die voor eenzelfde ziekte-episode achtereenvolgens in verschillende ziekenhuizen worden opgenomen.

Houdt dit verband met organisatorische dynamieken of

financieringsmodaliteiten die uiteindelijk leiden tot oneigenlijk ziekenhuisgebruik? Kunnen deze heropnames gereduceerd worden? Welk is de impact hiervan op de benodigde ziekenhuiscapaciteit? De onderzoekers vinden het overigens belangrijk dat er ook aandacht besteed wordt aan de impact van het ganse opname- en ontslagbeleid in een ziekenhuis op het bedgebruik. Het zijn precies deze ontkoppelpunten (opname en ontslag) die heel belangrijk blijken te zijn in een efficiënt gebruik van de bedden. In dezelfde lijn wordt voorgesteld dat de overheid initiatieven zou nemen om de vastgestelde sterke stijging van de frequenties van ziekenhuisopname bij de 75-plussers en de geografische verschillen hierin te laten onderzoeken. Ook voor andere leeftijdsgroepen (vb. voor de groep van kinderen) is verder onderzoek aangewezen over de geografische verschillen in opnamefrequenties. In vergelijking tot sommige andere landen loopt België achter wat het aandeel van daghospitalisaties betreft. Zelfs bij de koplopers verwacht men bovendien dat de ontwikkelingen in de medische praktijk aanleiding zullen geven tot een verdere substitutie van ziekenhuisopname naar III-22


daghospitalisatie. Een groter volume van patiënten in daghospitalisatie heeft wel organisatorische gevolgen. Op een bepaald moment bestaat er een voldoende schaalgrootte om het dagziekenhuis voor volwassenen te organiseren los van het beddenhuis. Dit is zeker waar voor een chirurgisch dagziekenhuis. Verder onderzoek naar de organisatorische en facilitaire gevolgen van een toenemende daghospitalisatie is noodzakelijk. In het rapport worden verschillende parameters beschreven die een impact hebben op het overheidsbeleid ten aanzien van de beddenvoorziening. Uit de studie leren we dat bepaalde parameters (zoals bijvoorbeeld substitutie naar daghospitalisatie of de vergrijzing) een groter impact hebben dan andere (zoals de “vals klassieke hospitalisaties” bij 32 APR-DRG’s die door de overheid in het kader van de ziekenhuisfinanciering werden geselecteerd). In de inleiding van deel 5 werd reeds gepleit om de evoluties van de determinanten van ziekenhuisgebruik continu te volgen. Om eventuele verschuivingen in evoluties naar de vraag voor acute ziekenhuiszorg tijdig te detecteren (en de daarmee gerelateerde projecties van het bedgebruik te kunnen bijsturen) wordt de overheid aangeraden om zeker de parameters met de grootste impact periodiek op te volgen. Dit geldt o.a. voor het opvolgen van de evolutie in de verblijfsduur. Het diepgaander analyseren van deze parameters (bijvoorbeeld de link leggen met de severity of illness categorieën) kan nog meer inzicht verschaffen. De overheid zou een soort van boordtabel moeten ontwikkelen met een aantal parameters rond het bedgebruik die bijvoorbeeld jaarlijks opgevolgd worden. Het parametrisch model dat in het kader van deze studie aan de bevoegde instanties wordt overgemaakt, levert alvast de basismethodologie hiervoor. Hoger werd gepleit om eerder zorgprogramma’s dan wel bedden per kliniekdienst te erkennen. Deze erkende zorgprogramma’s kunnen dan gefinancierd worden op basis van verantwoorde activiteit, waarbij tegelijk aan minimale kwaliteitseisen inzake de organisatie van deze zorgprogramma’s dient voldaan te zijn. Naast kwaliteitseisen die voor het ziekenhuis in zijn geheel dienen te gelden, is het ook nodig om specifieke kwaliteitseisen voor elk zorgprogramma apart uit te werken. Ook hierover is bijkomend onderzoekswerk aangewezen.

III-23


LES BESOINS FUTURS EN ETABLISSEMENTS HOSPITALIERS AIGUS EN BELGIQUE

SYNTHESE RAPPORT FINAL

Etude réalisée par les équipes des Universitaire Ziekenhuizen Leuven Universiteit Gent Facultés Universitaires Catholiques de Mons

IV-1


INTRODUCTION

A la demande du ministre des Affaires Sociales et de la Santé Publique, les équipes concernées ont étudié, de septembre 2004 à octobre 2005, les besoins futurs en établissements hospitaliers aigus en Belgique. Cette étude se limite à l'analyse de l'utilisation actuelle des soins hospitaliers aigus (non psychiatriques) dans les hôpitaux généraux et à l'établissement d'un modèle prospectif de cette utilisation jusqu'en 2015. Il faut entendre par hôpitaux généraux : tous les à l’exclusion des hôpitaux psychiatriques (Sont donc inclus, par exemple, les hôpitaux universitaires). Le rapport intermédiaire (février 2005) présentait une estimation de la capacité requise de lits hospitaliers aigus en Belgique à court terme (année 2005). Le but était de déterminer si les données disponibles étaient révélatrices d'un déséquilibre entre l'offre et la demande et d'une utilisation inefficace des infrastructures hospitalières aiguës. Le rapport intermédiaire était composé de deux parties suivies de quelques conclusions et propositions politiques à court terme. La première partie du rapport intermédiaire estimait le nombre de lits hospitaliers aigus nécessaires pour les groupes d'âge < 15 ans, 15 - 64 ans, 65 -74 ans, 75 ans et plus, ainsi que pour les soins maternels en Belgique en 2005 sur la base de la méthode de l'analyse des tendances. Cette méthode s'inscrit dans le prolongement d'une étude précédente (Rapport GROOT-1ère partie, 1986) consacrée à la programmation des lits hospitaliers aigus en Belgique jusqu'en 2000 mais tient compte également des informations plus récentes aujourd’hui disponibles. Il ressort de l'évolution des soins hospitaliers aigus en Belgique que la baisse constatée entre 1986 et 2000 se rapproche de manière significative des estimations présentées à l'époque, après correction de la variable liée à l'évolution démographique qui avait été sous-évaluée à concurrence de quelque 8 %. L'offre a baissé moins rapidement ce qui implique que le taux d'occupation national moyen (qui atteignait encore 85 % en 1992) baisse progressivement pour descendre en dessous des 80 %. Il ressort de la comparaison des données RCM 2000 avec les données RCM 2002 que la baisse se poursuit pour ce qui est de l'utilisation des soins hospitaliers aigus en Belgique, par 1.000 habitants et pour chacun des mêmes groupes d'âge. Cette tendance à la baisse, extrapolée sur une période de cinq ans, se situait dans un ordre de grandeur généralement comparable avec les prévisions du Rapport GROOT pour la période 1995 – 2000. Les pronostics en termes de pourcentages de baisse concrets pour 2005 ont été établis en prenant en compte la mesure dans laquelle les prévisions de 2000, présentées dans le Rapport GROOT pour les groupes d'âges spécifiques, ont été réalisées ou non. La seconde partie avait comme point de départ l'utilisation des hôpitaux généraux (RCM 2002) qu'elle extrapolait vers 2005 corrigée sur la base de l'évolution de la population et en tenant compte IV-2


de plusieurs hypothèses en matière d'évolution des facteurs exogènes et endogènes. Plusieurs scénarios ont été appliqués. La modélisation selon le principe « toutes choses égales par ailleurs » était basée sur l’hypothèse selon laquelle la fréquence des hospitalisations, la répartition et la durée des séjours par groupe d'âge et par APR-DRG restaient inchangées par rapport à 2002. Seule la variable exogène “population”avait été extrapolée vers 2005. Le croisement du profil démographique et de la répartition des APR-DRG au sein de ce profil a permis d’établir une cartographie nationale des séjours et journées d’hospitalisation par âge, par APR-DRG et par sexe. La seconde étape de la modélisation visait une adaptation de plusieurs paramètres du séjour hospitalier quant à l'évolution attendue et jugée souhaitable jusqu'en 2005, sur base de différents scénarios. Le rapport intermédiaire présentait comme conclusion qu’étant donné les hypothèses formulées, la capacité existante en lits hospitaliers aigus dépassait les besoins en lits estimés pour 2005. L'offre excédentaire concernait surtout les lits C, D, M et E. A contrario, des indications allaient dans le sens d'une pénurie de lits G. L'ordre de grandeur de cette offre excédentaire est déterminé aussi par les mesures politiques visant à étendre la capacité de centres d'habitation et de soins et à accorder un soutien supplémentaire aux soins à domicile. Ces analyses ont été suivies de quelques propositions politiques à court terme. La suite de l'étude est consacrée aux projections de l'utilisation de l'hôpital aigu à long terme (jusqu'en 2015). Les conclusions de ce volet de l'étude sont reprises dans le présent rapport final qui comprend cinq parties. La première partie part de l'utilisation des hôpitaux généraux (RCM 2002) et extrapole au départ de ces données des prévisions pour l'avenir tout en apportant les corrections requises compte tenu de l'évolution démographique ainsi que des différentes hypothèses en termes d'évolution des facteurs exogènes et endogènes. Les flux inter-arrondissements de patients sont reproduits. La seconde partie suit l'approche nationale de la première partie mais est ciblée sur un certain nombre d'arrondissements de la province de Flandre Orientale. La troisième partie décrit le développement d'un modèle de simulation paramétrique. Il s'agit d'un cadre concret qui doit permettre d'associer des tendances et points de vue relatifs à l'évolution des principaux paramètres des besoins futurs en lits aigus. La quatrième partie passe en revue les expériences et la politique à l'étranger. A cet égard, une analyse de la capacité et de l'utilisation des établissements hospitaliers aigus est réalisée dans une série de pays sélectionnés. Cette analyse est complétée par une synthèse de quelques publications consacrées aux besoins futurs en lits hospitaliers et par un rapport résumant la position que prennent en la matière quelques hauts fonctionnaires étrangers. La cinquième partie, enfin, traite une série de propositions politiques et de suggestions qu'elle analyse d'une manière plus poussée. IV-3


1. PROJECTIONS DE L'UTILISATION DES LITS HOSPITALIERS AIGUS SUR LE PLAN NATIONAL ET PAR ARRONDISSEMENT (EQUIPE DE LA F.U.C.A.M.)

1.1. Objectifs L’objectif de la première partie de ce rapport vise à établir un modèle prospectif sur une dizaine d’années (2015) de l’utilisation des lits hospitaliers aigus en Belgique. Sont concernés par l’étude, les séjours correspondant à des admissions dans des hôpitaux généraux non psychiatriques, pour les résidents en Belgique et appartenant à la catégorie de séjour type « H » ou hospitalisation classique. Les projections sont dans un premier temps établies au niveau national et dans un second temps au niveau des arrondissements. Au niveau national, l’objectif est d’établir le nombre de lits nécessaires à la couverture d’utilisation des lits hospitaliers aigus dans le futur. Au niveau des arrondissements, l’objectif est d’une part, de mesurer le taux de réponse à la demande de soins exprimée par les résidents et d’autre part, d'établir la cartographie des flux de patients inter-arrondissements en vue de dégager d’éventuels pôles d’attractivité.

1.2. Projection au niveau national

1.2.1. Méthodologie Sur la base des projections démographiques de l’I.N.S., une première modélisation évalue l’utilisation prévisionnelle du nombre de lits hospitaliers aigus en intégrant quatre indicateurs quantifiables et mesurables : l’évolution démographique par classe d’âge de 5 ans; le « Case Mix » au niveau national par classe d’âge de 5 ans et par APR-DRG1 ; les prévisions de durée de séjour par classe d’âge et par APR-DRG ; le « shift » attendu de l’hospitalisation traditionnelle vers l’hospitalisation de jour, par APR-DRG. Le nombre de séjours attendu par classe d’âge est déterminé en appliquant le taux d’admission par classe d’âge observé pour l’année de référence 2002 à la population prévisionnelle par classe d’âge (2005-2010-2015). Lesdits séjours sont ensuite redistribués sur les APR-DRG par application du poids relatif, observé en 2002, de chaque classe d’âge sur les APR-DRG pour estimer le nombre d’entrées théoriques par classe d’âge et par APR-DRG. En appliquant à ces entrées théoriques

1

La base de données RCM répartit les séjours hospitaliers en 25 catégories majeures de diagnostic (MDC), elles-mêmes

subdivisées en 358 groupes homogènes de patients (APR-DRG) IV-4


l’output du modèle de prévision2 relatif à la durée de séjour qui est établi par classe d’âge et par APR-DRG, on obtient ainsi le nombre théorique de journées attendues (2005-2010-2015). Une seconde modélisation prend en considération la problématique de l’hospitalisation de jour comme alternative à l’hospitalisation classique. Un séjour est candidat potentiel pour passer à l’avenir en hospitalisation de jour s’il remplit deux conditions : La première est d’appartenir à un APR-DRG pour lequel on observe que les tendances en hospitalisation classique et en jour varient en sens inverse et parallèle3, attestant ainsi d’un véritable « shift » d’un mode d’hospitalisation vers un autre. La seconde est de vérifier que, pour les séjours de courte durée (1, 2 et 3 jours), la part observée en hospitalisation de jour est au moins égale à 1/3 du total des séjours. Seuls les APRDRG pour lesquels ces deux conditions sont vérifiées, sont exclus de la projection avec une pondération de 100% pour les séjours de 1 jour, de 60% pour les séjours de 2 jours et 40% pour les séjours de 3 jours.

1.2.2. Résultats L’étude montre que le vieillissement de la population induit une demande accrue en journées d’hospitalisation. Les pathologies qui sont concernées par la population à croissance positive sont principalement les affections de l’appareil circulatoire, des yeux, du système respiratoire ainsi que les affections myéloprolifératives, celles du sang et organes hématopoïétiques; viennent ensuite les affections liées aux organes génitaux masculins, au système hépatobiliaire et du pancréas, les troubles mentaux et les affections du système nerveux. A l’inverse, par rapport à la population à croissance négative, on doit s’attendre à une diminution des grossesses et accouchements, des affections concernant les nouveau-nés, les affections nez-gorge-oreille, de même que les traumatismes, allergies et effets toxiques et les brûlures. De l’analyse statistique relative à la prévision des durées de séjour par APR-DRG, il ressort que, globalement, la durée de séjour diminue puisqu’elle passe de 8,48 jours en 2002 à 8,11 en 2015 soit une réduction de 4,28%. Toutefois, l’étude montre que la tendance à la baisse n’est statistiquement significative que pour 200 APR-DRG (56%). C’est donc la combinaison de la modification du case mix lié à l’évolution de la structure démographique de la population et des prévisions relatives aux durées de séjour par APR-DRG qui doit être prise en considération pour déterminer les projections d’utilisation des lits hospitaliers aigus dans le futur. Sur cette base, les projections aboutissent à une estimation de 3,86 lits par 1000 habitants en 2015 par rapport à 3,81 lits par 1.000 habitants en 2002 au taux d’occupation de 100%,

2

Les modèles de prévision des durées de séjour par APR-DRG sont établis sur base d’un historique de 1996 à 2002

3

Les tendances en hospitalisation classique et jour par APR-DRG sont établies sur base d’un historique de 1996 à 2002 IV-5


soit une augmentation de 1,3%. La prise en compte du « shift » de l’hospitalisation traditionnelle dans le cadre des hypothèses définies induit, quant à elle, une réduction de l’ordre de 16 % sur les projections du nombre total de journées attendues à l’horizon 2015. En conclusion, la prise en compte des influences combinées des paramètres démographie, durée de séjour et développement de l’hospitalisation de jour conduit à une projection de l’utilisation des lits hospitaliers aigus égale à 3,26 lits par 1.000 habitants à l’horizon 2015 au taux d’occupation de 100% et à 4,06 lits par 1.000 habitants au taux d’occupation de 80%.

1.3. Projection par arrondissement

1.3.1. Méthodologie Le modèle établi au niveau national est appliqué au niveau des 43 arrondissements. Toutefois, la projection des séjours attendus par arrondissement requiert de focaliser son attention sur les flux de la patientèle inter-arrondissements. Pour établir la cartographie géographique et pathologique des flux de patients inter-arrondissements, on identifie pour chaque séjour, le lieu de résidence du patient (code INS), le lieu de l’hospitalisation (code INSZH) ainsi que le MDC associé au séjour. Quatre indicateurs sont établis par arrondissement : le taux de réponse, le taux de fuite, le taux de couverture et le taux d’attractivité. L’attractivité prend en compte la distance entre le lieu de résidence et celui de l’hospitalisation, le rapport flux entrant/flux sortant et le pourcentage de MDC pour lesquels la balance flux entrant/flux sortant est positive.

1.3.2. Résultats L’analyse montre qu’il n’y a pas vraiment de différence significative entre les profils de Case Mix par arrondissement. Si la projection de la demande de séjours par 1.000 habitants croit de manière générale pour tous les arrondissements à l’horizon 2015, on observe des différences assez marquées, le minimum étant à 150 (Verviers) et le maximum à 210 (Ostende). Par rapport à la demande exprimée par les résidents, on constate que le taux de réponse est, pour près de 50% des arrondissements, inférieur à 70%. De l’analyse des flux inter arrondissements il ressort que c’est le facteur « proximité » qui justifie le plus souvent les flux entrants de patientèle alors que les fuites ou flux sortants relèvent davantage de motivations liées à la recherche de compétence puisqu’ils se font le plus souvent vers des arrondissements non limitrophes. L’analyse des flux inter-arrondissement sur base des MDC permet de déterminer quels sont les points forts et les points faibles pour chaque arrondissement. Partant du constat que certains MDC sont source de fuite pour une majorité d’arrondissement alors IV-6


qu’ils sont source d’entrées relativement importante pour un petit nombre d’autres arrondissements, on est conduit à identifier des pôles d’expertise. C’est le cas pour les MDC relatifs aux affections des yeux, au système circulatoire, aux nouveau-nés et néoplasmes peu différenciés, aux maladies myéloprolifératives, aux brûlures et infections HIV.

1.4. Conclusions Il convient à ce stade de rappeler les limites de l’étude. Les résultats sont établis sur la base des prévisions démographiques de l’INS et des séjours enregistrés par classe d’âge et par APR-DRG pour l’année de référence 2002. Depuis, il y a eu des évolutions à la fois dans le mode de recours aux soins et dans les modes de prises en charge. Par ailleurs, d’autres facteurs seront déterminants dans le futur comme, par exemple, le développement de nouvelles pathologies (obésité), les progrès technologiques (télémédecine), les modes de prise en charge (hospitalisation à domicile ou de nuit), etc. Si ces facteurs ne peuvent aujourd’hui être véritablement évalués et quantifiés avec précision quant à leurs incidences futures, il conviendra de remanier le modèle à la lumière de données actualisées. Par ailleurs, la demande de santé dépend de nombreux autres facteurs tels que le revenu, le niveau d’instruction, le cadre de vie etc. Autant de dimensions qui ne sont pas prises en compte ici mais qui influent pourtant sur le comportement en matière de recours aux soins hospitaliers. Nonobstant les faiblesses susmentionnées, le modèle a le mérite d’établir les bases objectives pour une réflexion stratégique quant à l’allocation des ressources. L’analyse par arrondissement pose les jalons pour passer à une logique de zone de besoins de santé. Précisons qu'il ne faut pas entendre par là que le niveau de l'arrondissement est celui qui, du point de vue de la politique hospitalière, doit servir de base à la délimitation des régions hospitalières.

2. SCENARIOS FUTURS DE L'UTILISATION DES ETABLISSEMENTS HOSPITALIERS AIGUS POUR LA REGION DE 'GAND' (EQUIPE U. GENT)

2.1. Objectif Le but de ce volet de l'étude est d'appliquer l'analyse de l'équipe de Mons - plus particulièrement les prévisions en termes d'utilisation future – à plusieurs arrondissements de la province de Flandre orientale et de poursuivre l'examen des flux inter-arrondissements de patients. Partant des données RCM 2002 pour l'hospitalisation aiguë classique, on a tenté de faire une estimation de l'impact des différents déterminants dont on attend qu'ils auront, à l'avenir, une influence sur l'utilisation des établissements de soins aigus (jusqu'en 2015).

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2.2. Méthodologie et résultats Les premières projections ont été établies en tenant compte uniquement des changements démographiques, donc en supposant que tous les autres facteurs resteraient constants. Dans cette hypothèse, nous constatons une augmentation du nombre de futurs séjours et journées d'hospitalisation et ce pour tous les arrondissements étudiés. Ces prévisions ont été établies en tenant compte de l'effet de l'évolution de la répartition par âge sur le mix de pathologies qui est défini en termes APR-DRG (voir 1ère partie). Si le taux d'occupation reste constant (80 %), 2793 lits seraient utilisés dans l'arrondissement de Gand en 2015, ce qui dépasse de 285 lits l'utilisation attendue en 2005 (2508 lits, taux d'occupation de 80%). Dans une phase suivante de l'étude, quelques affinements ont été apportés aux analyses précédentes. Un premier affinement consistait à filtrer certaines ‘admissions inappropriées’ (telles que décrites dans l'étude AEP sous la direction du Prof. Gillet (U.Liège) consacrée à 32 APR-DRG). L'effet de l'élimination de ces 'admissions inappropriées' sur les projections pour l'avenir s'est avéré plutôt marginal dans tous les arrondissements étudiés. Pour l'arrondissement de Gand, l'effet susvisé implique que le nombre prévu de lits utilisés évoluera de 2.793 (nombre décrit comme ‘à pratique égale’) à 2.788. Il faut ajouter que l'effet de ces admissions 'inappropriées' pourrait être plus important si tous les APR-DRG étaient étudiés ou si les critères (pour être pris en considération comme admission 'inappropriée') étaient modifiés. Un second affinement supposait que tous les séjours (100%) en hospitalisation classique d'une durée d'un jour pourront être remplacés par un traitement en l'hôpital de jour. Pour les séjours de 2 et 3 jours, un taux de substitution respectif de 60% et 40% est présupposé. L'effet de la simulation mettant en oeuvre ces trois scénarios possibles sur les futures projections est important. Pour l'arrondissement d'Alost par exemple, nous constatons que la prévision du nombre de lits utilisés diminuera en 2015 de 1.303 (sans les 'séjours inappropriés' susnommés) à 1.148 (sans les séjours inappropriés susnommés mais avec la substitution telle que décrite). Le résultat de cet affinement est influencé par les pourcentages de substitution utilisés. Il est dès lors recommandé que les pouvoirs publics suivent de près ces pourcentages de substitution pour voir dans quelle mesure l'évolution prévue se concrétise. D'un point de vue général on peut affirmer que, dans l'hypothèse des pourcentages de substitution présupposés, l'évolution prévue de la substitution des séjours classiques par des séjours en hôpital de jour, va neutraliser complètement l'effet des modifications dans la structure démographique. Cela implique qu'en 2015, l'utilisation des lits sera comparable aux prévisions pour 2005, et ce dans la plupart des arrondissements. Il semblerait que l'effet de la substitution soit moins important dans l'arrondissement de Gand que dans les autres arrondissements. Cela pourrait s'expliquer par le fait IV-8


que, dans les hôpitaux situés dans l'arrondissement de Gand, la concentration de pathologies relativement lourdes serait plus importante, avec comme corollaire des séjours plus longs et, de là, des séjours de 1, 2 et 3 moins fréquents. Etant donné la diversité du paysage hospitalier dans l'arrondissement de Gand, une analyse détaillée est réalisée pour une série de facteurs déterminants. Nous constatons ainsi une forte baisse dans les prévisions de l'utilisation des lits lorsque l'évolution prévue de la durée du séjour hospitalier est prise en compte. Les données déterminant cette évolution sont basées sur les analyses de tendances réalisées au niveau APR-DRG dans la macro-étude (voir 1ère partie). L'application de l'évolution prévue de la durée du séjour par APR-DRG aboutira à une baisse encore plus poussée du nombre de lits utilisés en 2015. Pour l'arrondissement de Gand, nous envisageons une nouvelle baisse de 2.649 lits (situation dans laquelle les 'séjours inappropriés' et la substitution vers l'hôpital de jour visés ciavant ont été pris en compte) à 2306 lits (taux d'occupation 80%). Il ne faut toutefois pas oublier que la pression exercée actuellement dans le sens d'une diminution du séjour hospitalier peut aboutir à un plus grand nombre de réadmissions. De plus, l'évaluation d'une tendance en matière de durée des hospitalisations n'est pas une tâche aisée. Il est important pour les responsables politiques de suivre de près cette évolution et d'apporter le cas échéant, les corrections nécessaires aux prévisions. Il y a, en outre, le phénomène des flux inter-arrondissements de patients dans la région de Gand. L'utilisation des lits au sein d'un arrondissement est scindée entre les patients qui habitent l'arrondissement X et s'y font soigner, le flux entrant de patients (qui habitent l'arrondissement Y et se font soigner dans l'arrondissement X). Ces analyses ne tiennent compte que de l'évolution de la structure démographique (donc pas des différents affinements précités). Ces analyses nous permettent de conclure qu'environ les 2/3 des patients sont fidèles aux hôpitaux de leur arrondissement. Leur pourcentage relatif diminuera cependant à l'avenir (par exemple, pour l'arrondissement de Saint-Nicolas, de 69,6 % à 62,5 %). Cela implique que l'évolution démographique a un impact plus conséquent sur le flux entrant que sur les patients qui restent fidèles à leur arrondissement. Dans le paragraphe précédent, nous avons affirmé que les flux (entrant et sortant) entre les arrondissements vont s'intensifier. Nous avons consacré une analyse détaillée à la question de savoir si les patients sont disposés à parcourir une plus grande distance pour se faire soigner pour certaines pathologies (en termes de MDC respectivement APR-DRG). Cette analyse aboutit à la composition de zones d'attraction ou 'trading areas’ par groupe de pathologies. Une telle analyse illustre la tendance des patients à parcourir une certaine distance pour un traitement déterminé (ou par groupe de pathologies). L'analyse a été réalisée tant par MDC que pour un certain nombre de groupes APRDRG et révèle que les patients, par exemple de l'arrondissement de Gand, ont plutôt tendance à se IV-9


faire soigner en dehors de l'arrondissement pour certaines MDC. Tel est par exemple le cas pour la MDC 02 (maladies ou affections des yeux) et la MDC 03 (maladies ou affections du nez, de l'oreille et de la gorge). Le pourcentage de patients qui restent dans l'arrondissement pour se faire soigner est nettement moins élevé dans ces MDC que par exemple dans la MDC 10 (affections endocriniennes, nutritionnelles et métaboliques). De nombreux facteurs jouent effectivement un rôle dans la détermination de la volonté d'un patient de se déplacer pour une pathologie déterminée. La présence d'une infrastructure déterminée, de concurrence entre hôpitaux, de réseaux hospitaliers, de systèmes déterminés d'orientation des patients ne sont que quelques exemples. Une analyse plus détaillée doit permettre de mieux comprendre ces différents facteurs déterminants. Ce n'est toutefois pas l'objet de la présente étude. L'analyse détaillée de l'arrondissement de Gand révèle toutefois un flux sortant important en dépit de la capacité hospitalière élevée dans cet arrondissement. Ajoutons que le flux entrant est tout aussi significatif. Il est important pour les décideurs politiques de mieux comprendre ces flux de patients. Qu'est-ce qui amène un patient à parcourir plus de 60 km pour recevoir un traitement proposé aussi dans un établissement de proximité ? Un affinement plus poussé de l'étude et une extension de l'analyse détaillée par la description des zones d'attraction des hôpitaux en Belgique peuvent permettre de mieux comprendre si un hôpital est un centre d'excellence ad hoc ou délibéré pour une pathologie déterminée (en termes de MDC ou APR-DRG). Une réflexion s'impose à l'échelle des pouvoirs publics qui devront déterminer si leur politique va encourager la constitution de tels centres d'excellence.

2.3. Conclusions En guise de conclusion, nous pouvons affirmer que l'accroissement attendu de l'utilisation des lits jusqu'en 2015, qui est une conséquence de l'impact de l'évolution démographique sur la pathologie de la région de Gand, sera neutralisé par l'effet combiné de la généralisation du remplacement du séjour classique par l'hospitalisation de jour ou par un séjour plus court. Cette constatation se vérifie pour les différents arrondissements étudiés. Il y a des indications qui permettent d'affirmer que la présence d'un hôpital universitaire dans un arrondissement est à l'origine d'un certain nombre de glissements dans l'effet de plusieurs variables. Les chercheurs veulent souligner explicitement que les résultats sont influencés par les pourcentages de substitution et les variables des tendances en présence. Nous recommandons dès lors instamment de suivre de près ces variables et pourcentages d'année en année et de pondérer les prévisions par rapport aux valeurs réelles actualisées. Une telle approche doit permettre d'affiner davantage encore les modèles de simulation et d'arriver ainsi à des prévisions plus précises de l'utilisation des lits à l'avenir.

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3. DESCRIPTION DU MODELE PARAMETRIQUE (EQUIPE DE RECHERCHE U.Z.LEUVEN)

3.1. Objectif La procédure suivie pour les parties 1 et 2 est limitée en ce sens que les hypothèses formulées concernant les paramètres sélectionnés doivent être considérées comme données. Il n'est possible de connaître l'effet de la formulation d'autres hypothèses pour ces mêmes paramètres ou de formuler l'évolution d'autres paramètres qu'un lançant un nouveau projet de recherche dans le contexte duquel ces projections seraient recalculées. La présente étude se limite également au calcul des prévisions globales concernant l'évolution de l'utilisation des établissements hospitaliers. Compte tenu des efforts déployés pour mettre au point un système de financement par groupe de pathologies, un agrément par programme de soins, etc., il est utile de faire également des projections par type de soins et par groupe de pathologies et d'actualiser régulièrement ces projections. Dans le contexte de la présente étude il a par conséquent été décidé de développer une méthodologie qui permettrait d'effectuer, par exemple dans le contexte du S.P.F. concerné, des projections sur la base de fichiers actualisés, de segments spécifiques des soins hospitaliers, etc. Cette partie de l'étude décrit la méthodologie visée.

3.2. Méthodologie Une description est tout d'abord donnée de la méthode utilisée pour rassembler les différents points de vue acquis dans le courant de l'étude ; un outil à orientation numérique sera utilisé à cet effet. Dans ce contexte, il est important de savoir que ce modèle en tant que tel ne propose aucune assistance technique et ne possède aucune intelligence avant que l'utilisateur potentiel n'ajoute luimême les résultats de la recherche. Le cockpit qui permet de gérer les données d'input du modèle est Excel. Les procédures de SAS sont le moteur qui effectue tous les calculs. Comme input, il faudra importer des données sous un format fixe qui influence l'évolution d'un facteur ayant un impact sur l'utilisation des lits pendant une période déterminée (p.ex. jusqu'en 2015) par rapport à une année de référence, p.ex. 2004. Ces données portent sur la fréquence d'admission, la durée du séjour et le taux d'occupation des lits ou reflètent une évolution globale de la capacité en lits. Ces données (par exemple les résultats de cette étude) doivent toujours être déterminées de manière numérique pour l'une ou une combinaison des caractéristiques suivantes : sexe, catégorie d'âge, APR-MDC, APR-DRG, Severity of Illness et indice. Avant de démarrer, le IV-11


nombre de patients et la durée totale du séjour doivent être ajoutés pour chaque combinaison de ces caractéristiques et ce pour une année de référence déterminée. Les résultats des analyses peuvent être ajoutés sans limite au modèle. Des données doivent pouvoir être ajoutées ou supprimées par l'entremise d'une feuille récapitulative et une pondération peut être effectuée en faveur de certains résultats d'analyses qui pèseront plus 'lourd' lors du traitement final de la prévision de la capacité en lits. L'input se fera complètement en Excel. Trois onglets doivent toujours être présents : l'onglet avec les données exactes de l'année de référence, le taux d'occupation optimal pour l'année de référence par catégorie d'âge et l'onglet récapitulatif avec les pondérations qui tiennent à jour quels onglets assortis de quel poids sont intégrés dans le calcul. Tout nouveau résultat que l'on veut incorporer doit être ajouté dans un nouvel onglet et dans l'onglet récapitulatif. A cet égard, l'utilisateur doit également déterminer lui-même à quel facteur (durée du séjour, taux d'occupation, combinaison des deux) les nouvelles données s'appliquent. Les calculs sont effectués intégralement en SAS et ne requièrent pas d'interaction avec l'utilisation. Dans ce module, le changement relatif d'une année prévisionnelle par rapport à l'année de référence est déterminé pour chaque combinaison de caractéristiques (sexe, DRG,…) et pour chaque facteur (admissions, durée du séjour, taux d'occupation, combinaison), et ce pour chaque onglet. Le fait que le système utilise des changements relatifs par rapport à l'année de référence permet de combiner des onglets avec différentes unités. Par la suite, ces données sont combinées entre elles par facteur et, compte tenu de la pondération accordée dans l'onglet récapitulatif en Excel, une valeur est déterminée jusqu'au 'grain le plus fin', par année prévisionnelle et pour un facteur déterminé, en d'autres mots pour chaque combinaison de caractéristiques. Une fois ces valeurs calculées, les prévisions de l'utilisation des lits attendue pourront être converties jusqu'au 'grain le plus fin' en capacité en lits nécessaire en tenant compte d'un taux d'occupation moyen, selon la formule :

TB (i, année) =

admissions (i, année) ∗ durée du séjour ∗ facteur lits (i, année) taux d ' occupation (i, année)

TB étant la ‘Capacité totale en lits’ et 'facteur lits' étant l'effet des tendances qui ne sont pas liées aux admissions, durée des séjours ou taux d'occupation. L'output du modèle est un tableau SAS avec une prévision très détaillée de la capacité en lits nécessaire pour les années prévisionnelles sélectionnées. Au départ de ce tableau, l'agrégation souhaitée peut être effectuée par groupe choisi.

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4. EXPERIENCES ET POLITIQUES A L'ETRANGER (EQUIPE U.Z.LEUVEN)

4.1. Capacité en lits Les statistiques de l'OCDE relatives à la capacité en lits hospitaliers aigus par 1000 habitants révèlent des différences significatives entres 18 pays qui peuvent être considérés comme comparables pour ce qui est du développement économique, de l'utilisation de la technologie médicale, etc. (de 2,3 en Finlande et 2,4 en Suède jusque 6,1 en Autriche et 6,6 (9,0) en Allemagne). Avec 5,1 lits/ 1000 habitants en 2002, la Belgique se situe parmi les pays où la capacité est la plus élevée. Aucune corrélation significative n'est constatée entre la capacité en lits dans les hôpitaux aigus et la structure des âges d'un pays ou l'espérance de vie moyenne. Ces différences s'expliquent en partie par le fait que la définition des “soins hospitaliers aigus” varie d'un pays à l'autre ; qu' il y a des indications claires d'une sous-capacité dans certains pays et d'une surcapacité dans d'autres ; et qu'il existe des différences significatives pour ce qui est de la politique en matière d'organisation et de financement des établissements hospitaliers et autres institutions de soins ayant un impact sur l'offre et la demande de soins hospitaliers. Ces différences n'empêchent pas la constatation d'une tendance générale à la baisse de la capacité hospitalière aiguë qui est en cours depuis 30 ans au moins dans certains pays. La baisse de la capacité se poursuit généralement aussi après 1990, en dépit du vieillissement de la population qui se manifeste dans la plupart de ces pays.

4.2. Utilisation des hôpitaux Des différences importantes sont également constatées entre les pays sélectionnés pour ce qui est de l'utilisation des hôpitaux. Cela vaut à la fois pour la fréquence des admissions, la durée moyenne des séjours, le nombre de lits occupés et le taux d'occupation moyen. L'évolution de la fréquence des admissions varie au cours des cinq dernières années entre - 17 % au Canada et + 9 % en Norvège. Les tendances par groupe d'âge pour un pays déterminé sont généralement analogues à la tendance générale dans ce pays. La durée moyenne du séjour baisse dans tous les pays, allant de 1,5 % (Irlande) à -16,8 % (Allemagne). Seul le groupe d'âge 0-14 en Suède constitue une exception à cette constatation générale. Cette baisse est généralement plus forte dans les groupes d'âge plus âgés que chez les plus jeunes. L'évolution des lits occupés reproduit l'effet net de l'évolution de la fréquence des admissions et de la durée moyenne du séjour. Une tendance à la baisse est constatée dans tous les pays à l'exception du Royaume-Uni où une augmentation est notée.

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4.3. Scénarios publiés des besoins futurs en lits soins hospitaliers aigus La littérature ne propose que peu de résultats d'études consacrées aux besoins futurs en lits hospitaliers au macro niveau. Une étude canadienne et une étude néerlandaise prévoient la poursuite de la baisse de l'utilisation des hôpitaux. La capacité actuelle est jugée suffisante pour couvrir les effets du vieillissement jusqu'en 2020 et pourrait être réduite davantage encore grâce à une organisation plus efficace des soins de santé, à la diminution de l'utilisation inappropriée des établissements hospitaliers aigus et au développement simultané de structures de soins alternatives. Un autre rapport néerlandais et une étude britannique concluent qu'il y a des indicateurs tant d'une demande croissante que d'une demande décroissante de soins hospitaliers. L'effet net est difficile à quantifier. Les développements de la technologie médicale suscitent probablement une augmentation du nombre d'admissions (en raison des nouvelles thérapies) mais aboutissent en même temps à une poursuite de la baisse de la durée du séjour et à un nombre croissant de traitements en hôpital de jour. Les nouvelles techniques diagnostiques stimulent probablement la demande mais les nouvelles technologies utilisées dans le secteur des soins à domicile se traduisent, par contre, par une baisse de la demande de soins hospitaliers. L'évolution démographique, la culture des soins chez les allochtones, un mode de vie peu sain (surtout chez les jeunes) et les attentes croissantes des patients font augmenter la demande alors qu'un mode de vie plus sain (surtout chez les personnes un peu plus âgées) de même que la politique des pouvoirs publics dans le domaine des institutions alternatives de soins et des résidences de soins peuvent diminuer la demande de soins hospitaliers. 4.4. Avis des experts Il apparaît des interviews de hauts fonctionnaires de 5 pays : R.U., Suède, Autriche, Irlande et PaysBas que la politique menée varie fortement d'un pays à l'autre. Les personnes interrogées en Suède et en Irlande reconnaissent que leur pays est allé trop loin dans l'opération de fermeture de lits hospitaliers ce qui a généré des listes d'attente. En Autriche par contre, les lits semblent trop nombreux mais la répartition des compétences entre les autorités nationales et régionales serait un obstacle à l'assainissement nécessaire. Les Pays-Bas comptent suffisamment de lits mais ont tout de même un problème de listes d'attente dû à certains mécanismes de financement et à l'offre de certains prestataires de soins spécialisés. Au Royaume-Uni il y a une pénurie de lits. Ce pays accorde surtout une grande attention à la réforme du NHS, à l'intégration de lits privés dans le système du NHS et à l'autorisation du libre choix en lieu et place de l'hospitalisation. Pour ce qui est des plans pour l'avenir, aucun des cinq pays étudiés ne semble prévoir une extension de la capacité en lits aigus financée par des fonds publics, pas non plus pour faire face au vieillissement de la population. L'Irlande envisage une extension de ladite capacité financée par des fonds privés + une réorganisation de la politique hospitalière. La Suède, le RU et les Pays-Bas IV-14


visent surtout une organisation plus efficace de la politique hospitalière et des soins extramuraux ainsi qu'une extension de l'offre de formules de soins alternatives.

5. CONCLUSIONS GÉNÉRALES, PROPOSITIONS STRATÉGIQUES ET SUGGESTIONS DE RECHERCHE COMPLÉMENTAIRE (LES TROIS ÉQUIPES DE RECHERCHE)

5.1. Conclusions générales : Après avoir examiné les données disponibles pertinentes et la littérature, les trois équipes de recherche concluent qu’il n’est pas possible de quantifier dans son intégralité « le besoin objectif en lits hospitaliers aigus », sans même parler d’évaluer son évolution. Il est improbable que les besoins globaux en lits puissent être objectivés dans un avenir prévisible. Dans les rares références que l’on retrouve dans la littérature concernant les évolutions attendues dans la demande en soins hospitaliers, on a toutefois retrouvé des listes de paramètres pouvant influencer positivement ou négativement l’évolution de la demande en soins hospitaliers aigus, mais les auteurs de ces rapports sont, à quelques exceptions près, généralement réticents à se prononcer sur leur effet net dans le sens d’une augmentation ou d’une diminution des besoins de capacité en établissements hospitaliers aigus et sur leur quantification. En vue de pouvoir tout de même aboutir à des réponses pertinentes du point de vue de la politique en ce qui concerne la question de savoir s’il convient, oui ou non, d’accroître la capacité hospitalière existante pour tenir compte du vieillissement croissant, il a été opté pour une méthodologie qui se fonde sur les données chiffrées les plus récentes concernant l’utilisation des soins hospitaliers aigus (RCM 2002). Ensuite, plusieurs hypothèses ont été formulées en ce qui concerne l’évolution attendue de certains paramètres d’utilisation des hôpitaux pour 2005, 2010 et 2015, en tenant partiellement compte de la supposition selon laquelle il existe encore de la marge pour une utilisation plus efficace de l’infrastructure hospitalière. La conclusion tirée de l'étude est qu'il n'y a aucune raison d'affirmer que le nombre total de lits aigus devrait être augmenté en Belgique au cours des années à venir. Le contraire semble plutôt se vérifier. Les analyses réalisées dans le contexte de l'étude et plusieurs recherches étrangères présentent des indications selon lesquelles - compte tenu des hypothèses formulées au sujet de l'évolution prévue de la durée d'hospitalisation moyenne et du recours croissant à l'hôpital de jour en substitution à l'hospitalisation classique - l'utilisation attendue des lits hospitaliers en 2015 devrait être légèrement inférieure à l'estimation pour l'année 2005, après vérification du vieillissement pronostiqué de la population. Quelques remarques s'imposent à ce propos. Il y a tout d'abord certains facteurs qui auront probablement un impact sur l'utilisation future de l'hôpital au sujet desquels les données disponibles sont insuffisantes pour pouvoir quantifier leur IV-15


effet possible. Les analyses doivent, par conséquent, être régulièrement actualisées. En second lieu, les constatations au niveau national ne peuvent pas nécessairement être appliquées à toutes les régions que compte notre pays. En troisième lieu, la situation générale ne se vérifie pas obligatoirement dans tous les sous-secteurs. Les résultats figurant dans le rapport intermédiaire révèlent, par exemple, qu'en 2005 il y avait effectivement un manque de certains équipements hospitaliers aigus ( G par exemple) . Enfin, l'utilisation future des équipements hospitaliers aigus dépendra de la politique menée au cours des prochaines années pour combattre le phénomène de l'utilisation impropre de l'hôpital, entre autres en accordant une attention suffisante au développement, à l'organisation efficace et au financement approprié d'alternatives aux soins hospitaliers comme les équipements MRS, les soins à domicile, le séjour temporaire de personnes âgées après une hospitalisation, etc. Il serait donc inopportun de réduire davantage encore la capacité en lits aigus, sans mettre en œuvre simultanément un plan de politique à suivre qui optimalise à l’avenir l’utilisation attendue des établissements hospitaliers aigus. Ci-après figure un aperçu de diverses pistes pouvant faire partie d’un tel plan de politique, ainsi que plusieurs pistes parfois évoquées, mais que les auteurs ont estimées moins indiquées.

5.2. Propositions de politique à suivre La programmation, l’agrément, et le financement constituent les trois grands instruments dont disposent les pouvoirs publics pour aider à orienter l’utilisation des soins hospitaliers. Il est examiné ci-après quelle peut être la contribution de chacun de ces instruments dans la réalisation de ce plan de politique à suivre.

5.2.1. Programmation de lits hospitaliers aigus Les auteurs de l’étude estiment qu’il faut s’attendre à peu d’incidence sur la politique d’une « programmation des lits hospitaliers » (globale ou par indice de lit). Même si les futurs besoins en lits pouvaient être objectivés et traduits en critères de programmation, cela ne fournirait pas pour autant d’indication quant à la manière dont il faut répartir le total de lits programmés entre le nombre d’établissements existants ou de nouveaux établissements à créer. En d’autres termes, même si l’on pouvait calculer combien de lits hospitaliers aigus seraient précisément nécessaires pour 2015, à l’échelle nationale ou par région, cela ne permettrait pas non plus de convertir cette connaissance, par le biais de la programmation, en réalisation politique concrète. Les chercheurs sont toutefois d’avis que les pouvoirs publics fédéraux, en concertation avec les ministres communautaires de la Santé publique, devraient programmer, par type de programme, un nombre maximum d’agréments par communauté. Ces programmes de soins peuvent prendre comme IV-16


groupes cibles certains groupes d’âge et / ou de pathologies. On peut laisser aux ministres concernés la tâche de veiller, en collaboration avec les organes de concertation existants, à une répartition géographique équilibrée de ces programmes de soins au sein de leur communauté.

5.2.2. Normes d’agrément Les normes d’agrément sont en premier lieu des critères de qualité minimum pour pouvoir offrir un service déterminé à la population belge. Dans le domaine des soins hospitaliers aigus, il est tout indiqué que ces normes minimales soient fixées par type de programme de soins sur l’ensemble du territoire belge, ce qui n’empêche pas de déroger exceptionnellement à ce principe en vue de continuer à assurer l’accessibilité géographique à ce programme de soins dans toutes les régions du pays. La stratégie politique consistant à supprimer, par le biais de normes d’agrément, une surcapacité éventuelle de certains établissements hospitaliers reste judicieuse. Cela suppose toutefois que la validité des paramètres utilisés (tels que traduits en normes d’agrément) pour mesurer la qualité fournie peut être établie. Comme indiqué précédemment pour la programmation, les auteurs ne sont pas partisans, en général, de la fixation d’une capacité de lits agréés par indice de lit ou par service clinique. Ils plaident plutôt pour une politique plus globale, qui laisse à la discrétion des hôpitaux eux-mêmes la manière dont ils répartissent leurs patients entre les différentes sections. En d’autres termes, cela signifie que l’on renonce à la distinction stricte entre les services C- , D- , H* et L et qu’elle est remplacée par des normes d’agrément de programmes de soins pour des groupes de pathologies spécifiques clairement définis. Pour certains groupes de patients, il peut s’avérer indispensable, d’un point de vue qualitatif, d’être accueillis dans des sections qui leur sont spécifiquement adaptées (par exemple : soins hospitaliers pour enfants, brûlures graves, soins maternels). Cela ne signifie pas nécessairement qu’il convient de fixer une capacité minimum de lits agréés à cet effet, ni au niveau national, ni au niveau local. Dans la philosophie des programmes de soins, il est plus pertinent de fixer un niveau d’activité minimum qu’un nombre de lits minimum.

5.2.3. Financement Dans le prolongement de la politique d’agrément, les auteurs de cette étude préconisent une poursuite de la politique actuelle en matière de financement hospitalier (momentanément exprimée en termes de « lits justifiés »), selon une méthode toutefois plus affinée que celle utilisée à l’heure actuelle. Concrètement, cela signifie qu’il faut d’avantage s’attacher, lors de la définition des règles de financement, à encourager une utilisation justifiée (ou à décourager une utilisation abusive) des IV-17


établissements hospitaliers aigus. Le mode de financement actuel tient déjà compte dans une large mesure de la dissuasion de durées de séjour trop longues en hôpital, ce qui ne veut pas dire que cet aspect est encore améliorable. (Un couplage aux soins infirmiers, par exemple, pourrait permettre une gestion plus fine.) Des voix plaident toutefois pour que soient simultanément fournis davantage d’efforts, au cours des prochaines années, en vue d’éviter, au moyen de modalités de financement adaptées, que des patients ne soient admis trop fréquemment en hôpital. À cet égard, il est d’ailleurs recommandé d’intégrer également le financement de l’hospitalisation de jour médicale dans le budget hospitalier, comme cela se fait déjà en chirurgie de jour. Dans ce cadre, les auteurs souhaitent faire observer que l’utilisation justifiée n’a pas uniquement trait aux lits, mais aussi à l’infrastructure et aux moyens humains qui sont nécessaires pour traiter un patient. La définition d’une activité justifiée aura donc lieu, de préférence, sur la base de critères relatifs à la structure, au processus et à la qualité. Les programmes de soins peuvent servir de base à une politique de ce type fondée sur une activité justifiée à la condition que les programmes de soins soient affinés en termes de pathologie et en termes de critères relatifs au processus et à la qualité. Cette politique doit être en concordance avec l’intensification d’autres mesures stratégiques qui favorisent les soins à domicile, ambulatoires, en hospitalisation de jour ou en établissements de soins de substitution au domicile (comme résidence permanente ou pour l’accueil provisoire après le traitement dans un hôpital aigu).

5.2.4. Autres propositions concrètes d’initiatives de politique Il est recommandé de fixer le nombre maximum d’agréments par type de programme de soins au niveau local (par lieu d’implantation) et non pas au niveau de l’hôpital ; en d’autres termes, certains hôpitaux (avec plusieurs implantations) peuvent disposer de plusieurs agréments pour le même programme de soins, à condition de vérifier par implantation le respect des normes d’agrément. Ce faisant, les auteurs lancent également un appel aux responsables politiques pour qu’ils accordent une attention supplémentaire à cette notion de « lieu hospitalier » (ou implantation) dans la législation relative aux hôpitaux. Ceci s’applique non seulement dans le cadre de l’agrément des programmes de soins, mais aussi pour l’établissement d’un atlas de l’infrastructure hospitalière, par exemple, pour obtenir un aperçu plus fidèle de la répartition géographique actuelle de l’offre hospitalière, de l’enregistrement des données médicales et infirmières, etc. Il est ressorti de l’analyse de l’évolution de la demande attendue de soins hospitaliers à court terme (de 2002 à 2005) qu’il y a des indications d’un manque d’établissements pour les soins hospitaliers gériatriques aigus alors qu’il existe plutôt une offre excédentaire d’établissements pour les autres groupes d’âge. Suivant les projections démographiques de l’INS, cette disparité se fera encore plus évidente au cours de la prochaine décennie. Les propositions de politique à suivre contenues dans le IV-18


rapport intermédiaire ne s’en trouvent que renforcées. Elles sont dès lors rappelées ci-après. En ce qui concerne les soins néonatals, une offre excédentaire de services NIC agréés a été constatée. Une concertation avec les communautés s’impose en vue de réduire cette offre, compte tenu d’une répartition équilibrée. Dans le prolongement des propositions de politique générales décrites ci-dessus, il est proposé de reconvertir les services NIC actuels en programmes de soins, sachant que les pouvoirs publics fédéraux fixeraient le nombre maximum de ces programmes de soins à financer par communauté. Il convient, du reste, d’adapter, dans le même ordre d’idées, le financement des hôpitaux au profil de pathologie de chacun de ces programmes de soins en fonction de l’intensité des soins. Il ressort des conclusions du rapport intermédiaire que l’offre excédentaire actuelle en établissements NIC correspond environ au besoin d’établissements pour soins intensifs pédiatriques, qui ne sont pas encore agréés explicitement en Belgique. Pour ces derniers, il est donc également préférable de créer un programme de soins distinct, avec un nombre maximum d’agréments par communauté et avec un financement adapté. Des recherches précédentes ont établi que le nombre nécessaire pour la Belgique est de l’ordre de 4 à 8 agréments (cf. rapport KZ, 2002). Pour les soins hospitaliers pédiatriques aigus restants, il est proposé de promulguer à court terme des arrêtés royaux relatifs aux programmes de soins pédiatriques élaborés par la commission KZ (« Kinderen in Ziekenhuizen »). Les soins hospitaliers pédiatriques font parties des plus déficitaires du secteur hospitalier. Il est donc recommandé avec insistance de réinvestir les moyens libérés par la suppression de l’offre excédentaire de lits E dans les établissements E restants. Tel qu’indiqué également dans le rapport intermédiaire, l’activité hospitalière du groupe d’âge 1574 ans a diminué plus rapidement au cours de la dernière décennie que l’offre de lits utilisés par ce groupe d’âge. Ceci s’applique plus spécifiquement aussi au sous-groupe des 15-45 ans qui font appel à l’hôpital pour des raisons de soins maternels. Les prévisions de l’INS n’indiquent pas de croissance significative de ce groupe d’âge. L’évolution de l’offre excédentaire existante de lits M sera, du reste, également déterminée par la mesure dans laquelle les pouvoirs publics fédéraux accordent davantage d’attention aux souhaits d’un certain nombre d’accouchées d’opter pour des soins postnatals à domicile après un accouchement en hôpital normal sans complication. Pour les autres adultes de plus de 65 ans qui font appel à l’hôpital, les prévisions pour 2005 établies au cours de la première phase de cette étude indiquent également une offre excédentaire du groupe des lits C + D + H. En tenant notamment compte des évolutions démographiques attendues pour ce groupe d’âge et des évolutions de la demande de soins hospitaliers pour ce groupe d’âge, il est proposé de reconvertir un certain nombre de ces établissements en places G et / ou MRS. Pour les plus de 75 ans, en effet, la population croît toutefois sans discontinuer. En outre, l’utilisation non optimale des établissements de soins hospitaliers et autres s’avère être la plus IV-19


flagrante dans ce groupe d’âge. Les principales raisons semblent être l’attente d’un placement en MRS et un manque d’établissements d’hospitalisation de jour pour ces personnes âgées (cf. étude A.E.P. de U. Liège).

Les résultats de la seconde phase de cette étude renforcent, du reste, ce qui a déjà été exprimé dans le rapport intermédiaire, à savoir que les personnes âgées représenteront, à l’avenir, un part sans cesse croissante de l’utilisation des hôpitaux. Lorsqu’on considère tant l’aspect de la qualité des soins hospitaliers fournis que l’aspect de leur accessibilité, il est dès lors préconisé qu’une implantation hospitalière générale ne puisse plus être agréée qu’à la condition que soit également offert un programme de soins gériatriques qui satisfasse aux critères de qualité décrits dans les normes d’agrément déjà élaborées en la matière. Ceci suppose également que leur traduction sous forme d’arrêtés royaux doit avoir lieu au plus vite. Il convient de continuer à inscrire l’accroissement du nombre d’établissements G dans le cadre d’un plan de politique gériatrique spécifique, cohérent et de qualité. La mise en œuvre d’un plan de ce type est indispensable pour éviter que les établissements hospitaliers aigus ne soient saturés, à long terme, de personnes âgées présentant une problématique multipathologique, mais aussi pour éviter, dans la mesure du possible, que des personnes âgées doivent séjourner en permanence dans un environnement institutionnalisé. Cela peut notamment se faire en développant des hôpitaux de jour gériatriques, des établissements d’accueil provisoire de personnes âgées et un environnement plus adapté à domicile. Cela suppose toutefois que l’organisation des soins de santé tende à garder autant que possible à domicile les patients plus âgés ou de les laisser retourner chez eux avec une garantie de continuité et de coordination des soins. Tout cela n’est pas réalisable sans prévoir de moyens supplémentaires pour l’offre spécifique nécessaire à cet effet. Concrètement, cela implique notamment que la coopération entre les différents acteurs de soins de santé soit encouragée et que l’on investisse dans les organisations extra-muros fournissant des services d’encadrement de l’activité médicale. Pour ce faire, il est nécessaire de définir des protocoles de soins, des pratiques de financement, des réseaux en vue d’échanger des données, l’organisation de rencontres de concertation, etc. À cet effet, il convient de garantir la prestation de soins de proximité de qualité, ce qui ne peut pas se faire sans prévoir du personnel spécifiquement qualifié pour cette tâche. Les développements sociaux comme le vieillissement de la population, l’accompagnement en fin de vie, les soins à domicile, etc… nécessitent également des programmes de formation spécialisés. Ces programmes doivent être spécifiquement adaptés aux besoins croissants des personnes âgées pour les préparer à vivre le plus longtemps possible en bonne santé et de manière autonome, ce qui permettrait à l’avenir de freiner ou de diminuer leur dépendance par rapport aux soins de santé à domicile et aux séjours hospitaliers. IV-20


5.3. Suggestions de recherche complémentaire Il est ressorti des analyses des parties 1 et 2 du rapport final que l’attractivité d’hôpitaux spécifiques diffère en fonction du groupe de pathologies étudié. Il s’indique de mener une recherche complémentaire à ce sujet. L’élaboration de trading areas, ou zones d’attraction, pour des groupes de pathologies et, plus précisément, l’acquisition d’une connaissance des procédures d’adressage des patients et des motifs qu’a le patient pour se déplacer vers un établissement de soins déterminé peuvent permettre d’acquérir une compréhension utile de l’attractivité d’un établissement de soins. Une politique éventuelle qui favorise la concentration du traitement d’une pathologie déterminée dans un nombre restreint de centres d’excellence peut tenir compte de cette connaissance acquise. Étant donné la densité de population élevée en Belgique et le nombre relativement grand d’implantations hospitalières, l’on peut s’attendre à ce que les zones d’attractions susmentionnées de différents hôpitaux se chevaucheront régulièrement. Une recherche complémentaire s’indique en vue d’examiner dans quelle mesure ces zones d’attraction peuvent être rassemblées pour plusieurs hôpitaux pour parvenir, de cette façon, à des régions hospitalières délimitées de manière équilibrée par pathologie. Il ressort, en outre, de la revue de la littérature et des analyses propres que différents éléments indiquent une utilisation hospitalière impropre et des différences régionales au sein de celle-ci. Cette situation est notamment liée à la mesure dans laquelle les établissements de soins de substitution sont offerts. Une recherche complémentaire est toutefois indispensable pour examiner si l’on ne peut pas également éviter partiellement cet usage impropre par le biais de mesures dans le domaine des soins à domicile et / ou d’autres institutions d’habitation et de soins. Une étude de ce type ne peut être menée de manière sensée que si des formes de soins aigus et chroniques sont étudiées simultanément. À cet égard, les auteurs souhaitent souligner la nécessiter de développer un réseau d’établissements de soins pouvant assurer conjointement la continuité des soins et le traitement d’un patient présentant une pathologie déterminée. Les auteurs préconisent dès lors de mettre au point des formules pour encourager, via la politique, des formes de collaboration entre différents établissements de soins (hôpitaux, centre d’habitation et de soins, soins à domicile, etc.). Compte tenu des indications d’utilisation non optimale des établissements hospitaliers, les auteurs de la présente étude plaident pour une recherche plus approfondie relative aux divers segments de patients qui séjournent actuellement dans des établissements hospitaliers. Pour certains de ces segments, une substitution par d’autres formes de soins en dehors de l’hôpital peut être indiquée. De quels volumes s’agit-il ? Existe-t-il des différences régionales au sein de ces segments ? Des analyses de ce type peuvent fournir des informations supplémentaires pertinentes du point de vue de la politique et aboutir à des mesures de politique pour optimiser l’utilisation des hôpitaux, sans que IV-21


les besoins de lits globaux à plus long terme doivent être connus pour autant. L’un de ces segments pourrait être le suivant : les patients admis en hôpital mais susceptibles d’être traités en hospitalisation de jour avec des garanties de qualité identiques. Dans ce cadre, les possibilités de substitution pour l’hospitalisation de jour médicale, par opposition à chirurgicale, pourraient être étudiées isolément. Il convient toutefois de tenir compte du fait que les critères, pour évaluer si un traitement peut être effectué ou non via l’hospitalisation de jour, doivent, à l’heure actuelle, être définis plus clairement qu’il s’agisse d’une intervention chirurgicale ou de traitements non chirurgicaux. Des recherches supplémentaires sont donc nécessaires pour développer des outils de mesure spécifiques de substitution potentielle par l’hospitalisation de jour. Un autre segment est constitué des patients qui décèdent à l’hôpital. Il ressort d’une étude de la Communauté flamande que 75% des personnes interrogées souhaitent mourir à domicile, alors qu’une majorité décède en définitive à l’hôpital. Il serait opportun d’examiner plus en détail comment combler ce fossé entre les souhaits exprimés et la réalité constatée. Les réadmissions constituent un troisième segment de patients. Il s’agit plus particulièrement de patients qui font l’objet d’une nouvelle admission au cours d’une période de quelques semaines ou de quelques mois après la sortie de l’hôpital ou qui sont admis successivement dans plusieurs hôpitaux pour un même épisode de maladie. Y a-t-il un rapport avec des dynamiques organisationnelles ou des modalités de financement qui mènent finalement à une utilisation impropre de l’hôpital ? Est-il possible de réduire le nombre de ces réadmissions ? Quel en est l’impact sur la capacité hospitalière nécessaire ? Les chercheurs estiment, du reste, important d’accorder une attention particulière à l’incidence sur l’utilisation des lits de l’ensemble de la politique d’admission et de sortie dans un hôpital. Ce sont précisément ces points de déconnexion (l’admission et la sortie) qui s’avèrent revêtir une grande importance dans le cadre d’une utilisation efficace des lits. Dans le même ordre d’idées, il est proposé que les pouvoirs publics prennent des initiatives pour faire étudier la forte augmentation constatée dans les fréquences d’admission en hôpital chez les personnes de plus de 75 ans et les différences géographiques à cet égard. Pour d’autres groupes d’âge également, (p.ex. pour le groupe des enfants ) il s’indique de mener des recherches complémentaires concernant les différences géographiques dans les fréquences d’admission. Comparée à certains autres pays, la Belgique montre un certain retard en ce qui concerne la proportion d’hospitalisations de jour. Même au sein du peloton de tête, on s’attend en outre à ce que les développements de la pratique médicale donnent lieu à une substitution plus avant de l’admission hospitalière par l’hospitalisation de jour. L’augmentation du volume de patients en hospitalisation de jour a toutefois des conséquences d’ordre organisationnel. À un moment donné, il existe une taille suffisante pour organiser l’hôpital de jour pour adultes séparément du bloc IV-22


d’hospitalisation. Cette affirmation s’applique tout particulièrement aux hôpitaux de jours chirurgicaux. Une recherche complémentaire sur les conséquences organisationnelles et techniques d’une hospitalisation de jour croissante est indispensable. Le rapport décrit plusieurs paramètres ayant un impact sur la politique poursuivie par les pouvoirs publics en ce qui concerne les lits qui sont prévus. L’étude nous apprend que des paramètres déterminés (comme la substitution par l’hospitalisation de jour ou le vieillissement, par exemple), ont une plus grande incidence que d’autres (comme les « hospitalisations faussement classiques » pour 32 APR-DRG qui ont été sélectionnées par les pouvoirs publics dans le cadre du financement des hôpitaux). L’introduction à la partie 5 préconisait déjà de suivre en permanence les évolutions des déterminants de l’utilisation de l’hôpital. Pour détecter à temps un glissement éventuel dans les évolutions de la demande de soins hospitaliers aigus (et pouvoir corriger les projections de l’utilisation des lits y afférentes), il est recommandé aux pouvoirs publics de suivre sans faute périodiquement les paramètres ayant le plus grand impact. Cette recommandation s’applique notamment au suivi de l’évolution de la durée de séjour. L’analyse plus en profondeur de ces paramètres (par exemple : établir le lien avec les catégories de sévérité de maladie) peut encore offrir une meilleure compréhension. Les pouvoirs publics devraient développer un tableau de bord reprenant un certain nombre de paramètres relatifs à l’utilisation des lits et qui seraient mis à jour annuellement, par exemple. Le modèle paramétrique qui est transmis aux instances compétentes dans le cadre de cette étude fournit déjà la méthodologie de base à cet effet. Il est plaidé ci-avant pour un agrément de programmes de soins plutôt que de lits par service clinique. Ces programmes de soins agréés peuvent alors être financés sur la base de l’activité justifiée ; en ajoutant qu’il convient de satisfaire simultanément à des exigences minimales sur le plan qualitatif concernant l’organisation de ces programmes de soins. Outre des exigences qualitatives qui doivent s’appliquer à l’ensemble de l’hôpital, il est également nécessaire d’élaborer des exigences qualitatives spécifiques distinctement pour chaque programme de soins. Là encore, un travail de recherche complémentaire est indiqué.

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DE TOEKOMSTIGE BEHOEFTE AAN ACUTE ZIEKENHUISVOORZIENINGEN IN BELGIË LES BESOINS FUTURS EN EQUIPEMENTS HOSPITALIERS AIGUS EN BELGIQUE

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