De psychologie achter de vluchteling Hans Rohlof
Inhoud lezing • • • • •
Epidemiologie Psychologie Psychotherapie Ethische aspecten Conclusies en take home messages
De psychologie achter de vluchteling. Hans Rohlof 1
Situatie in Nederland • Grote instroom van vluchtelingen in 1994 (Bosnische oorlog) en in de laatste negentiger jaren (uit Afghanistan en Irak) • Vermindering in 2001 en 2002 vanwege aflopen van de oorlogen en strengere toelatingsnormen • Afgelopen jaar enorme toename vanwege oorlog in Syrië, en elders.
De psychologie achter de vluchteling. Hans Rohlof 2
Vluchtelingencrisis?
De psychologie achter de vluchteling. Hans Rohlof 3
Asielverzoeken/ 100,000 inwoners januari-juli 2015
De psychologie achter de vluchteling. Hans Rohlof 4
Erkende asielverzoeken, januari-juli 2015
De psychologie achter de vluchteling. Hans Rohlof 5
Groeiend aantal asielaanvragen in NL
2012
14.604
2013
15.394
2014
24.929
2015 (tot 19 oktober 2015)
39.940
De psychologie achter de vluchteling. Hans Rohlof 6
Nationaliteit van asielzoekers in NL (19-10-2015) Syrië
19.324
48%
Eritrea
4.501
11%
Ethiopië
3.152
8%
Irak
2.222
6%
Afghanistan
1.364
3%
Andere landen
9.377
23%
39.204
100%
Total
De psychologie achter de vluchteling. Hans Rohlof 7
Vluchtelingen Algemene aspecten (Rohlof, 2005): • Migratie • Acculturatie • Traumatisering • Marginalisering
De psychologie achter de vluchteling. Hans Rohlof 8
Epidemiologie in Nederland 1 (Gernaat e.a. 2002)
• • • • • • • •
55 Afghanen met verblijfsstatus 32 van hen meerdere traumata. 65 % prevalentie psychiatrische stoornissen Depressies 57 % Posttraumatische stress-stoornis 35 % Behandeling: 56 % huisarts, 4 % GGZ. Weinig vertrouwen in gezondheidszorg Meer aandacht voor somatiek: hoofdpijn wijst op psychiatrie. De psychologie achter de vluchteling. Hans Rohlof 9
Epidemiologie in Nederland 2 (Laban e.a., 2002)
• Studie bij 133 Irakese vluchtelingen • 63,8 % van de mannen en 78,6 % van de vrouwen één of meer psychische stoornissen • Bij vrouwen veel somatoforme stoornissen (32,1%) • meer dan 50 % meldt één of meer belangrijke life events in Nederland; die dragen belangrijk bij in de psychopathologie. De psychologie achter de vluchteling. Hans Rohlof 10
Prevalentie (Laban e.a., 2002) Life-time male %
Life-time female %
12-maand male %
12-maand female %
Angststoornis
29,5
39,3
20,0
25,0
Depressie
41,0
60,7
34,3
60,7
Somatisatiestns
10,5
32,1
10,5
32,1
PTSS
40,0
57,1
35,2
57,1
Één of meer stns
63,8
78,6
58,1
78,6
11
De psychologie achter de
Epidemiologie in NL 3 (Gerritsen et al., 2004)
Results: % women age (years) living in NL(years) number traum. exp. (0-17) postmigr. stress (1-4) social support (0-6)
refugees 44 40 8,8 5,3 1,6 4,8
asylum skrs 39 34 3,4 6,8 2,3 3,6
De psychologie achter de vluchteling. Hans Rohlof 12
Epidemiologie in NL 4 (Gerritsen et al., 2004)
13
De psychologie achter de
Epidemiologie in Nederland 5 (Gerritsen e.a., 2004)
• • • • • •
zorggebruik: Huisarts: 48 % Specialist: 21 % Ziekenhuisopname: 12 % Medicatiegebruik: 59 % GGZ: vluchtelingen 10 %, asielzoekers 15 %. De psychologie achter de vluchteling. Hans Rohlof 14
Epidemiologie in Nederland 6 (Gerritsen e.a., 2004)
• Risicofactoren: • Prevalentie: Irakezen meer stns. dan Afghanen en Somaliërs. Cave: meer somatiek bij de laatste groepen • vrouwen meer post-migratie-stress, minder sociale steun • Iraniërs meer zorggebruik • gebruik GGZ-voorzieningen laag De psychologie achter de vluchteling. Hans Rohlof 15
Gebruik van gezondheidszorg (Laban et al, 2007)
• Vergelijking van twee groepen asielzoekers (kort versus lang in Nederland). • 2e groep aanzienlijk meer psychopathologie • Gebruik van zorg in eerste groep meer. • 2e groep iets meer gebruik van GGZ: 9,3 vs 1,4%. • Veel analgetica-gebruik in 2e groep: 37 % • Psychiatrische stoornissen bracht asielzoekers naar de medisch specialist, niet naar de GGZ! De psychologie achter de vluchteling. Hans Rohlof 16
Patiëntenpopulatie 1 (Kleijn e.a., 1998)e.a., 1998)
kliniek
ambulant
verwezen
slaapproblemen
98
98
84
Gevoelens van neerslachtigheid
90
87
70
Veel piekeren
90
84
69
89
82
79
N = 169
geen toekomst zien 17
De psychologie achter de
Psychologie van de vluchteling: adaptieve systemen ontregeld (Silove,1999) adaptieve systemen ontregeld (Silove,1999)
• • • • •
Veiligheid Hechting Rechtvaardigheid Zelfbeeld Existentiële betekenis
De psychologie achter de vluchteling. Hans Rohlof 18
De verschillende fasen van het vluchtelingschap • Fase 1: traumatische gebeurtenissen in thuisland • Fase 2: (traumatische) vlucht en migratie • Fase 3: aankomst in gastland: ontvangst en asielprocedure • Fase 4: terugkeer naar thuisland (weinigen), of integratie in gastland of een ander land
De psychologie achter de vluchteling. Hans Rohlof 19
Vluchtelingen als patiënt in de GGZ • • • •
Traumatisation: PTSS about 10 % (NL) in refugees, 28 % in asylum seekers, (normal population: 1-2 %) (Gerritsen et al, 2005) Losses and forced migration. Depression about 40 % (NL), (normal population: 7,6 % year, 19 % life prevalence) Acculturation. 'Liminal' vulnerability in people in change: culture, language. Social marginalization and isolation. Living in asylum centers, juridical procedures, unemployment in refugees with status (50 %), lack of social support.
Hans Rohlof & Ton Haans (2005). Groepstherapie met vluchtelingen. Bohn, Stafleu, van Loghum, Houten.
De psychologie achter de vluchteling. Hans Rohlof 20
Cultural formulation • Cultural identity of the individual • Cultural explanation of the individual’s illness • Cultural factors related to psychosocial environment and levels of functioning • Cultural elements of the relationship between the individual and the clinician De psychologie achter de vluchteling. Hans Rohlof 21
Cultureel Interview • 40 open questions in a structured interview • Following the topics of the CF • At the end: questions about cultural distance filled in by assessing person • Followed by recommendations for general assessment and treatment • Written report Hans Rohlof, Jeroen W. Knipscheer & Rolf J.Kleber (2009). Use of the Cultural Formulation with Refugees. Transcultural Psychiatry, 46 (3): 487-505
De psychologie achter de vluchteling. Hans Rohlof 22
Andere culturele interviews • Verkorte versie (Groen, 2006) • CFI: 16 vragen (Lewis Fernandez e.a. , 2012) • Onderzoek CFI in 14 landen: blijkt uitvoerbaar, acceptabel en van potentieel klinisch nut te zijn. Hans Rohlof & Simon Groen (2010). De Cultural Formulation of Diagnosis. In: Joop de Jong & Sjoerd Colijn. Handboek culturele psychiatrie en psychotherapie. De Tijdstroom, Utrecht. Roberto Lewis-Fernández, Neil Krishan Aggarwal, Sofie Bäärnhielm, Hans Rohlof, Laurence J. Kirmayer, Mitchell G. Weiss, Sushrut Jadhav, Ladson Hinton, Renato D. Alarcón, Dinesh Bhugra, Simon Groen, Rob van Dijk, Adil Qureshi, Francisco Collazos, Cécile Rousseau, Luis Caballero, Mar Ramos, and Francis Lu (2014). Culture and Psychiatric Evaluation: Operationalizing Cultural Formulation for DSM-5 Psychiatry 77(2) 130-154. De psychologie achter de vluchteling. Hans Rohlof 23
Onderhandelingsmodel Verklarend model van de patiënt dient duidelijk te zijn Biopsychosociaal model van de behandelaar dient beschreven te zijn Onderhandelingen tussen de twee modellen om behandeling te starten Colijn, S & Braakman, M. Behandelmodellen. In De Jong, J & Colijn, S. (2010) Handboek culturele psychiatrie en psychotherapie. De Tijdstroom, Utrecht.
De psychologie achter de vluchteling. Hans Rohlof 24
Behandeling - fasering • • • • • • •
Vertrouwen opbouwen Medicatie Psycho-educatie Gedragstherapeutische technieken Psychodynamische technieken Spec. behandelingen voor vluchtelingen Dimensie: klinisch, dagklinisch, ambulant De psychologie achter de vluchteling. Hans Rohlof 25
Traumabehandeling (1) • Exposure • EMDR • Imaginary Rehearsal Therapy bij nachtmerries • Narratieve Exposure Therapie (NET) • Groepstherapie
De psychologie achter de 26vluchteling. Hans Rohlof
Traumabehandeling (2) • Exposure: • Habituatie aan angst door imaginaire blootstelling aan traumatische gebeurtenis • Rescripting in combinatie met exposure: verandering in cognities • Veranderingen in oordelen over zichzelf
De psychologie achter de 27vluchteling. Hans Rohlof
Traumabehandeling (3) • EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing): • Bilaterale stimulatie bij traumatische herinneringen • Veel type-I-traumata, weinig type-II • Recent onderzoek bij vluchtelingen: positief effect even groot als met stabilisatie •
(ter Heide e.a., Br J of Psych 2015)
De psychologie achter de 28vluchteling. Hans Rohlof
Traumabehandeling (3) • Imaginary Rehearsal Therapy bij nachtmerries: • Geschikt bij hardnekkige identieke nachtmerries bij PTSS • Nieuw script schrijven voor nachtmerries en inoefenen • Bij vluchtelingen: pilot-onderzoek laat zien dat er veel afhakers zijn
De psychologie achter de 29vluchteling. Hans Rohlof
Narratieve Exposure Therapie • Ontwikkeld op basis van getuigenismethode, maar veel gestructureerder. Vanuit cognitief gedragsmatige traditie • Effectief bij verschillende groepen vluchtelingen
De psychologie achter de vluchteling. Hans Rohlof 30
Instructieboek: Schauer, Neuner, Elbert, 2011 (2nd edition)
De psychologie achter de vluchteling. Hans Rohlof 31
Levenslijn In één zitting voor elkaar krijgen. Stenen en bloemen.
De psychologie achter de vluchteling. Hans Rohlof 32
Levenslijn
De psychologie achter de vluchteling. Hans Rohlof 33
Vervolgzittingen • Moeilijke levensgebeurtenissen uitgebreid langslopen, met alle sensorische indrukken. • Verslag maken • Van HOT memory COLD memory maken • Zitting zo mogelijk eindigen met mooie gebeurtenis • Voortdurend belastbaarheid aftasten De psychologie achter de vluchteling. Hans Rohlof 34
Traumabehandeling (5) • Groepstherapie: • Als lotgenotengroep zeer zinvol (migratie, acculturatie) • Vluchtelingen hebben wel veel moeite met in de groep hun trauma’s te bespreken • In algemene termen praten lijkt beter dan in details • Effect van behandeling in groepen weinig gemeten. Drozdek ( 1998): enig effect in open studie, maar bij follow-up weer terugval. De psychologie achter de 35vluchteling. Hans Rohlof
Psychofarmaca • Cochrane-richtlijnen: sertraline 50 -150 mg, paroxetine 20 -60 mg. • NICE-richtlijnen: ook mirtazapine 30 -45 mg genoemd. • Valproaat, topiramaat bij ernstige herbelevingen • Antipsychotica: casuïstiek • Tranquillizers: spaarzaam: cave misbruik • Tegen nachtmerries: cyproheptadine 4-12 mg, prazosine 1-3 mg, clonidine 25 – 50 µg
De psychologie achter de 36vluchteling. Hans Rohlof
Ethische dilemma’s • • • •
Persoonlijke betrokkenheid en afstand Diagnostiek en behandeling Beroepsgeheim en informatie delen Pleitbezorging ten behoeve van het collectief • Suïcidedreiging: preventie en communicatie De psychologie achter de vluchteling. Hans Rohlof 37
De psychologie achter de vluchteling. Hans Rohlof 38
Conclusies en take home messages • Veel psychopathologie bij asielzoekers en vluchtelingen • Diagnostiek en vaststelling behandelplan heeft extra aandacht nodig vanwege verschillen in cultuur en verklaring van ziekte • Verschillende specifieke behandelingen effectief, maar wsch stabilisatie ook. • Aandacht voor ethische aspecten nodig: intervisie en ethisch beraad. De psychologie achter de vluchteling. Hans Rohlof 39
websites • • • • •
www.rohlof.nl www.wpa-tps.org www.waculturalpsy.org www.centrum45.nl www.johannes-wier.nl
De psychologie achter de vluchteling. Hans Rohlof 40
Sites of Centrum ‘45 Rijnzichtweg 35 2342 AX Oegstgeest The Netherlands 0031715191500
Nienoord 5 1112 XE Diemen The Netherlands 0031206274974
www.centrum45.nl
De psychologie achter de vluchteling. Hans Rohlof 42
