FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONHEIDSWETENSCHAPPEN
Academiejaar 2008 - 2009
De preventieve rol van manuele lymfedrainage na axillaire ontruiming
Nele Maeseele
Promotor: Prof. Dr. Van den Broecke
Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding tot
ARTS
FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONHEIDSWETENSCHAPPEN
Academiejaar 2008 - 2009
De preventieve rol van manuele lymfedrainage na axillaire ontruiming
Nele Maeseele
Promotor: Prof. Dr. Van den Broecke
Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding tot
ARTS
“De auteur(s) en de promotor geven de toelating deze scriptie voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van resultaten uit deze scriptie.”
Datum
Maeseele Nele
Prof. Dr. Van den Broecke Rudy
Inhoudstafel Abstract ................................................................................................................................. 1 Inleiding................................................................................................................................. 2 Het lymfesysteem.................................................................................................................. 3 Fysiologie .......................................................................................................................... 3 Anatomie ........................................................................................................................... 5 Lymfesysteem van de arm ............................................................................................. 6 Lymfesysteem van de borst............................................................................................ 6 Axillaire lymfeklieren....................................................................................................... 7 Borstkanker en de behandeling ............................................................................................. 9 Borstkanker gerelateerd lymfoedeem (BCRL) ......................................................................11 Pathofysiologie .................................................................................................................12 Incidentie ..........................................................................................................................14 Risicofactoren ...................................................................................................................15 Gevolgen ..........................................................................................................................18 Manuele lymfedrainage ........................................................................................................22 De verschillende vormen van manuele lymfedrainage ......................................................22 De methode volgens Vodder .........................................................................................22 De methode volgens Leduc...........................................................................................25 De algemene kenmerken van manuele lymfedrainage......................................................27 Het effect van manuele lymfedrainage..............................................................................28 Manuele lymfedrainage als behandeling ...........................................................................30 Methodologie........................................................................................................................31 Resultaten ............................................................................................................................32 Discussie..............................................................................................................................33 Conclusie .............................................................................................................................35 Referenties...........................................................................................................................36
Abstract Lymfoedeem van de arm blijft ondanks de gedaalde incidentie door een betere screening naar borstkanker en het gebruik van de schildwachtklier biopsie, een belangrijke complicatie na de behandeling van borstkanker. Er is nog veel onduidelijkheid omtrent de incidentie en de risicofactoren van het borstkanker gerelateerd lymfoedeem. Duidelijk is wel dat deze complicatie een ernstige impact heeft op de levenskwaliteit van de patiënt en zowel fysieke als psychosociale negatieve gevolgen met zich meebrengt. Manuele lymfedrainage wordt reeds toegepast als behandeling van de gezwollen arm. In België worden voornamelijk de techniek volgens Dr. Vodder en Dr. Leduc gebruikt. Manuele lymfedrainage is doeltreffend in de stimulatie van het lymfesysteem en het reduceren van de zwelling. Ondanks de positieve resultaten is ernstig lymfoedeem zelden volledig te genezen. De primaire focus zou daarom meer bij de preventie van het lymfoedeem moeten liggen. Uit literatuuronderzoek blijkt dat tot op heden zeer weinig onderzoek naar de preventieve rol van manuele lymfedrainage is uitgevoerd. Op basis van de literatuur kunnen op dit moment onmogelijk conclusies worden getrokken omtrent de effectiviteit van manuele lymfedrainage in het voorkomen van het lymfoedeem na de behandeling van borstkanker.
1
Inleiding Lymfoedeem van de arm is een mogelijke complicatie na de behandeling voor borstcarcinoom. Het optreden van een gezwollen arm is sterk afhankelijk van de aard van de therapie meer bepaald de radicaliteit van de chirurgische ingreep en het al dan niet toepassen van adjuvante radiotherapie op de axillaire regio. Metastasen van een borstcarcinoom treden eerst op in de regionale lymfeklieren van de axilla voordat de ziekte zich naar andere organen verspreidt. Sinds de opkomst van de schildwachtklier biopsie kan de uitgebreidheid van de axillaire lymfeklierdissectie beperkt worden. Bij aanwezigheid van microscopische invasie van de axillaire lymfeklieren, is een ruimere dissectie geïndiceerd wat gepaard gaat met een groter risico op de ontwikkeling van lymfoedeem. Het lymfesysteem is een netwerk van capillairen en lymfevaten die de overtollige vloeistof aanwezig in het interstitium draineert. Het overtollige vocht wordt via dit één route systeem gedraineerd naar regionale lymfeklieren. Na axillaire ontruiming is het drainagesysteem van het lymfestelsel verstoord. De capaciteit voor drainage is afgenomen waardoor secundair lymfoedeem kan ontstaan. Het lymfoedeem kan zich ontwikkelen in een vroegtijdig stadium na de ingreep, maar de mogelijkheid op ontwikkeling van deze complicatie blijft voor de patiënt levenslang bestaan. Het laattijdig optreden van lymfoedeem is meestal geassocieerd met een infectie of wonde van het betrokken lidmaat. Borstkanker gerelateerd lymfoedeem heeft een significante impact op de levenskwaliteit. Naast klachten zoals pijn, verlies van kracht en gevoel en beperkingen in de beweeglijkheid van de arm, werd ook een negatieve invloed op psychosociaal vlak vastgesteld. Manuele lymfedrainage heeft als doel het lymfesysteem te stimuleren en het interstitieel vocht in het verzadigd milieu te mobiliseren naar een vrij midden, om het lymfoedeem te reduceren. Er zijn verschillende technieken van manuele lymfedrainage beschreven, de meest gekende zijn de technieken volgens de methode van Dr. Vodder en Dr. Leduc. Omwille van de negatieve impact van lymfoedeem op de levenskwaliteit is er vraag naar preventieve maatregelen om deze complicatie na de chirurgische axillaire ontruiming te voorkomen. Manuele lymfedrainage is effectief voor het behandelen van lymfoedeem (Moseley et al., 2007). In mijn literatuurstudie heb ik uitgezocht of manuele lymfedrainage ook een rol kan spelen in de preventie.
2
Het lymfesysteem Het lymfesysteem is verantwoordelijk voor het transport van het interstitieel vocht naar het veneus systeem. Samen met het lymfevocht worden ook macromoleculen zoals plasmaproteïnen, vetzuren, eiwitgebonden hormonen en enzymen, aanwezig in de interstitiële ruimte en niet proteolytisch afgebroken door bindweefselcellen, afgevoerd. De lymfevaten passeren in hun verloop naar het centraal veneus systeem verschillende lymfeklierstations. De lymfeklieren detecteren de lichaamsvreemde stoffen aanwezig in het lymfe en brengen een specifieke immunologische reactie op gang. Het lymfestelsel vormt een belangrijke route voor metastasering van tumoren door de mogelijkheid om kwaadaardige cellen te transporteren. Fysiologie Vorming van lymfe is het gevolg van microvasculaire filtratie doorheen het semi-permeabele membraan van de capillairen en venulen. Deze filtratie wordt gedreven volgens het principe van Starling. Starling stelt de microvasculaire filtratie Jv gelijk aan de hydraulische conductiviteit Lp en de oppervlakte A van de wand, vermenigvuldigt met de algebraïsche som van 4 verschillende drukken: de capillaire bloeddruk Pc, de interstitiële hydrostatische druk Pi, de colloid osmotische druk van het plasma πc en de interstitiële colloid osmotische druk πi.
Jv = Lp A ( (Pc-Pi) – σ(πc - πi)) Het symbool σ staat voor de reflectie coëfficiënt en geeft de weerstand van proteïne filtratie over het membraan weer. De interactie van deze vier krachten geeft in het weefsel aanleiding tot capillaire filtratie en reabsorptie ter hoogte van de venulen. Uit onderzoek blijkt dat deze veneuze reabsorptie in normale omstandigheden te verwaarlozen is en er een overwicht van de capillaire filtratie ten opzichte van de reabsorptie optreedt. Lymfatische drainage heeft dus een belangrijke bijdrage aan de homeostase van het weefsel (Levick, 1991). Na de microvasculaire filtratie komt het vocht terecht in de interstitiële ruimte. Deze ruimte heeft
een
lage
hydraulische
conductiviteit
door
de
aanwezigheid
van
lange
glycosaminoglycaan ketens en andere interstitiële polymeren. De polymeren verdelen de ruimte tussen de cellen in submicroscopische ruimtes waardoor de verplaatsing van het 3
interstitieel vocht doorheen deze matrix zeer traag verloopt. De drijfkracht voor deze verplaatsing van vocht is de interstitiële druk die een rechtstreeks verband vertoont met het interstitieel volume vocht. Het initieel lymfatisch netwerk is een systeem van lymfecapillairen. Lymfecapillairen ontspringen in de intercellulaire ruimte als dunne, blind eindigende vezels. De dunne vaatjes worden gevormd door één enkele laag endotheel, ze bevatten geen basale membraan of contractiele cellen. De endotheelcellen van de lymfecapillairen zijn niet mooi gelinieerd maar overlappen. Door het overlappen van de endotheelcellen worden interendotheliale juncties gevormd die functioneren als kleppen. Het klepmechanisme laat enkel unidirectionele flow toe. Het vocht wordt enkel vanuit het interstitium naar het lymfevat verplaatst (Aukland and Reed, 1993). De buitenzijden van de lymfecapillairen zijn door dunne fibrilline filamenten verankerd aan matrixcomponenten
van
het
omliggend
weefsel
(Casley-Smith,
1980).
Deze
verankeringfilamenten voorkomen collaps van de capillairen wanneer de interstitiële druk toeneemt zoals bij lymfoedeem. Het lymfevocht wordt doorheen de intercellulaire openingen gedreven door een zeer kleine, intermittente drukgradiënt. De gemiddelde hydrostatische druk in de lymfecapillairen ligt hoger dan de interstitiële druk gemeten in de huid van de arm. De druk in de lymfecapillairen vertoont oscillaties, waardoor intermittent een gradient ontstaat die de opname van vocht stimuleert. Er worden verschillende mechanismen voorgesteld die bijdragen tot de intermittente drukdaling in de niet contractiele lymfecapillairen. Externe druk zoals spiercontractie en arteriële pulsaties of de aanzuigkracht vanuit een relaxerende meer proximale lymfevezel kunnen zorgen voor de lediging van de capillairen en met als gevolg een transiënte daling van de intraluminale druk. De lymfeflow is gekoppeld aan de microvasculaire filtratiesnelheid. De toename van de microvasculaire filtratie verhoogt de interstitiële druk en kan door het aanspannen van de verankeringfilamenten de endotheliale juncties vergroten, waardoor de opname van lymfevocht toeneemt (Castenholz, 1998). Verschillende capillairen verenigen zich en vormen steeds grotere lymfevaten. De wand van de lymfevaten wordt complexer met een toenemend aantal gladde spiercellen. De grotere, verzamelende lymfevaten worden gevormd door endotheelcellen rustend op een basale membraan dat omgeven wordt door een muscularis van gladde spiercellen en een adventitia. De gladde spiercellen van deze lymfevaten vertonen intrinsieke, ritmische contracties. Elke contractie wordt voorafgegaan door een actiepotentiaal. Dit actiepotentiaal ontstaat in 4
pacemakercellen
als gevolg van transmembranaire ionenstromen. Het mechanisme van
spontane elektrische activiteit en de bijdragende ionenstromen is echter nog onduidelijk. De elektrische activiteit wordt doorgegeven aan de naburige contractiele cellen, waardoor er een pompmechanisme ontstaat en het lymfevocht wordt voortgestuwd (Gashev, 2002). De grotere lymfevaten bevatten kleppen, waardoor de terugstroom van het lymfe wordt verhinderd. Door de aanwezigheid van deze kleppen worden de verzamelende lymfevaten onderverdeeld in segmenten. De voortstuwing van vocht gebeurt van segment naar segment. De outflow van de ductus thoracicus bedraagt 1-3 liter per dag. De afferente lymfestroom of netto microvasculaire filtratie ligt hoger dan deze efferente stroom en kan naar schatting tot 8 L bedragen. Een groot deel van het lymfevocht wordt
in de regionale lymfeklieren al
geabsorbeerd in de bloedsomloop. De bloedcirculatie van een volwassen persoon bedraagt gemiddeld 3 L plasma. Dit betekent dat het volledig plasma volume gemiddeld 2 maal per dag doorheen het interstitieel compartiment en het lymfatisch systeem vloeit. Het evenwicht tussen capillaire filtratie en lymfatische drainage is dus van cruciaal belang voor de homeostase van het interstitieel volume (Renkin, 1986). Anatomie Het belangrijkste lymfevat in ons lichaam is de ductus thoracicus. Deze ductus ontspringt in de cisterna chyli, een lymfevatverwijding ter hoogte van de tweede lumbale wervel. De ductus thoracicus loopt van caudaal naar craniaal doorheen het diafragma, aan de rechter zijde van de aorta. Gradueel kruist de ductus achter de slokdarm, de wervelkolom van rechts naar links. In de nek draait de ductus achter de a. carotis , n. vagus en v. jugularis interna naar voor om te eindigen in de linker v. brachiocephalica. De ductus thoracicus vervoert lymfevocht vanuit de benen, alle buikorganen en de linkerhelft van het bovenlichaam. De rechter jugulaire, subclavia en bronchomediastinale trunci, die respectievelijk de rechter zijde van hoofd en nek, de rechter arm en rechter zijde van de thorax draineren, kunnen samen de ductus lymphaticus dexter vormen. Deze korte ductus mondt uit onder het sleutelbeen in de rechter angulus venosus. De ductus lymphaticus dexter is niet altijd aanwezig, de trunci kunnen het lymfevocht ook afzonderlijk naar de grote venen aan de basis van de nek draineren.
5
Lymfesysteem van de arm De lymfevaten van de arm worden onderverdeeld in oppervlakkige en diepe lymfevaten. Het lymfevocht van de arm musculatuur vloeit subfaciaal via de diep gelegen lymfevaten naar de oksel. De macroscopische vaten in het subfaciaal systeem zijn minder in aantal dan in het epifaciaal systeem en ze draineren het vocht grotendeels naar de laterale axillaire knopen. Manuele lymfedrainage heeft enkel invloed op de oppervlakkige lymfevaten. Deze liggen epifasciaal en draineren zowel cutis als subcutis. De grotere verzamelende lymfevaten hebben de neiging de route van de venen te volgen. Aan de mediale zijde volgen de oppervlakkige lymfevaten in de voorarm de route van de v. basilica. Ter hoogte van de elleboog doorboort een deel van deze lymfevaten de diepe fascia en volgen verder de diepe lymfevaten rond de a. brachialis, de andere mediale oppervlakkige lymfevaten lopen, na hun passage doorheen de epitrochleaire lymfeklier, verder oppervlakkig aan de mediale zijde van de bovenarm naar de oksel. De lymfevaten aan de laterale zijde van de arm volgen de v. cephalica en draineren het vocht grotendeels naar de deltopectorale lymfeklieren. Alle lymfevaten van de arm draineren uiteindelijk naar de lymfeklieren gelegen in de oksel. De lymfebanen van de arm vertonen echter variatie in hun verloop die na borstamputatie en axillaire ontruiming van betekenis kan worden. De variatie is een mogelijke verklaring waarom sommige vrouwen gevoeliger zijn voor de ontwikkeling van lymfoedeem.
Lymfesysteem van de borst In het subcutane weefsel van de borst ligt een belangrijke subareolaire lymfatische plexus. Het lymfevocht uit cutane en subcutane weefsels van de areolaire regio en uit het centrale parenchymale weefsel van de borst wordt rechtstreeks afgevoerd naar deze plexus. Het parenchymweefsel en een deel van de huid en subcutaan weefsel dat niet tot het rechtstreeks drainagegebied van de subareolaire plexus behoort, wordt gedraineerd door dieper gelegen lymfevaten.
Ze draineren het lymfevocht
naar de subareolaire plexus of naar grotere
lymfevaten gelegen op de fascia van de m. pectoralis major. De lymfedrainage van de retro-areolaire en de diepe lymfevaten verloopt grotendeels naar de ipsilaterale axillaire lymfeklieren met als belangrijkste eerste lymfeklierstation de pectorale of anterior lymfeklieren. De pectorale lymfeklieren kunnen echter gepasseerd worden en lymfedrainage kan ook via axillaire klieren zoals de centrale of laterale of rechtstreeks naar de apicale klieren worden gedraineerd. 6
De afvoer van het lymfevocht naar de oksel is de belangrijkste maar niet de enige route. Het lymfevocht van de borst kan ook naar de interne mammilaire keten lymfeklieren, gelegen langs de a. mammilaria interna van de 5de intercostale ruimte tot aan de retroclaviculaire klieren. De lymfevaten van de borst penetreren de m. pectoralis major en de intercostale spieren om zo de interne mammilaire lymfeklieren te bereiken.
Sporadisch kan
lymfedrainage naar het supraclaviculaire lymfeklierstation of retrosternaal naar de contralaterale interne mammilaire lymfeklieren optreden. Subcutane lymfedrainage naar de contralaterale axilla gebeurt uitzonderlijk, tenzij de afvoer van het lymfevocht naar de ipsilaterale axilla geblokkeerd wordt. (Suami et al., 2008)
Axillaire lymfeklieren De axillaire lymfeknopen draineren geheel het bovenste lidmaat, het lateraal deel van de borst en de oppervlakkige lymfevaten van de thoracoabdominale wanden boven het niveau van de navel. Er zijn normaal een 20 tot 30 aantal lymfeklieren in de oksel, deze worden onderverdeeld volgens hun locatie. De anterior of pectorale lymfeklieren: Deze lymfeknopen liggen langs de mediale wand van de oksel, rond de a. thoracicus lateralis en de onderste rand van de m. pectoralis major. Zij ontvangen lymfevocht van de thoracoabdominale wand boven het niveau van de navel en van het lateraal deel van de borst. Zijn efferente lymfevaten passeren de apicale en de centrale groep. De posterior of subscapulaire klieren: Deze situeren zich langs de achterste okselplooi en langs de subscapulaire bloedvaten en ontvangen het lymfevocht uit de oppervlakkige lymfevaten van de ipsilaterale zijde van de rug tot op het niveau van de crista iliaca. Van hieruit vertrekken efferente vezels naar de centrale groep. De laterale knopen : Deze groep ligt langs de laterale wand van de oksel, mediaal en posterieur van de v. axillaris. Zij draineren de arm behalve de oppervlakkige vaten van de laterale zijde van de arm. De centrale knopen: Deze zijn diep in de oksel gelegen, omgeven door vetweefsel en nabij de a. axillaris. Deze groep ontvangt lymfe van lateraal, posterior en anterior gelegen lymfeklieren van de oksel. De efferente vezels van de centrale groep gaan naar de apicale groep van de axillaire lymfeknopen.
7
De infraclaviculaire of deltopectorale lymfeklieren: Zij liggen in de ruimte tussen m. deltoideus en m. pectoralis major, langs de v. cephalica. Ze draineren de oppervlakkige vaten van de laterale zijde van de arm, de voorarm, en de hand. De apicale klieren: Deze groep bestaat uit lymfeknopen die zich diep in de apex van de oksel situeren, langs de mediale zijde van de v. axillaris en het eerste deel van de a. axillaris . Zij ontvangen lymfe uit al de axillaire lymfeklieren. Deze apicale klieren draineren naar de truncus subclavia die aan de linker zijde uiteindelijk draineert naar de ductus thoracicus en aan de rechter zijde naar de ductus lymphaticus dexter of rechtstreeks naar de grote venen aan de basis van de nek. ( Snell and Richard, 2007) De axillaire lymfeknopen kunnen eveneens verdeeld worden in drie groepen afhankelijk van de ligging t. o. v. de m. pectoralis minor. (Bundred et al., 1994) de lymfeknopen op het eerste niveau liggen lateraal van de spier de (centrale) lymfeknopen op het tweede niveau liggen achter de spier de (apicale) lymfeknopen op het derde niveau liggen tussen de mediale rand van de spier, de eerste rib en de v. axillaris. Fig. 1 : Axillaire lymfeklieren ( Bundred et al., 2004)
8
Borstkanker en de behandeling Borstkanker is de meest voorkomende kanker bij vrouwen. Jaarlijks worden in België ongeveer 8000 nieuwe gevallen vastgesteld. De behandeling van het borstcarcinoom is de laatste jaren sterk geëvolueerd. Het doel van een goede behandeling is een gelijktijdige lokale controle van het tumoraal proces en het onder controle houden van eventuele micrometastasen. Behandeling van het mammacarcinoom kan door middel van chirurgie, radiotherapie, hormonale en chemotherapie. De screening naar borstkanker en de behandeling zijn de laatste jaren sterk geëvolueerd, waardoor de incidentie van borstkanker gerelateerd lymfoedeem reeds is gedaald. De behandeling van het niet invasief borst carcinoom waaronder het ductaal carcinoma in situ bestaat uit lokale resectie met een brede veiligheidsmarge al dan niet gevolgd door radiotherapie of een volledige mastectomie met eventueel directe of secundaire reconstructie. Okselkieruitruiming is niet geïndiceerd bij patiënten met een niet invasief carcinoom. De behandeling van het invasief carcinoom is gericht op lokale controle van het tumoraal proces en op de controle van micrometastasen die aanleiding kunnen geven tot een uitbreiding op afstand. Dr. Halsted beschouwde een agressieve behandeling als de enigste doeltreffende therapie voor het invasief carcinoom. Hij nam na de borstklier ook beide borstspieren, evenals de okselklieren weg. Deze ingrepen waren zeer mutilerend en gingen frequent gepaard met een omvangrijk lymfoedeem. In 1930 voerde Dr. Patey een aanpassing van de techniek in waarbij hij de borstspier bewaarde. De volledige borstklier werd weggenomen, maar door beperkte resectie van de huid werd het esthetisch resultaat verbeterd. In 1980 ontwikkelde Dr. Veronesi de borstsparende techniek. Hij leverde het bewijs dat gedeeltelijke resectie van de borst gevolgd door adjuvante radiotherapie een even goede lokale controle gaf als volledige resectie van de borstklier. Borstsparende chirurgie kan uitgevoerd worden nadat rekening wordt gehouden met de grootte van de borst, de grootte van de tumor en de mogelijkheid tot verwijdering van de tumor men een voldoende veiligheidsmarge van gezond weefsel. Borstsparende chirurgie onder deze voorwaarden geeft dezelfde overlevingsvoordelen als de gemodificeerde mastectomie voor vrouwen met een stadium I of II borstkanker . De keuze van de ingreep ligt bij de patiënt. Vroeger bestond de chirurgische behandeling uit mastectomie met volledige uitruiming van de okselklieren. Sinds de opkomst van de sentinelprocedure kan de dissectie van de axillaire lymfeklieren sterk worden beperkt. Bij deze techniek wordt via een injectie met technetium en 9
patent blue rond de tumor de schildwachtklier opgespoord. De klieren die aankleuren worden verwijderd en anatomopathologisch onderzocht op metastatische invasie. Indien geen tumorcellen worden aangetroffen wijst dit in 95% van de gevallen dat de ziekte niet is uitgezaaid (Veronesi et al., 2006). De ingreep blijft in dit geval beperkt tot het verwijderen van deze schildwachtklieren. Enkel bij vrouwen met primaire borstkanker kleiner dan 3 cm en klinische en echografische negatieve klieren kan een sentinelklierwegname (SLNB) gebeuren. Als de sentinelklier positief is, is een okselklieruitruiming level I en II aangewezen. Voor tumoren groter dan 3 cm of indien men klinisch positieve klieren aantreft, is eveneens een okselklieruitruiming level I en II geïndiceerd. Vroeger werden de axillaire klieren behorende tot niveau III, mediaal van de pectoralis minor spier ook weggenomen. Uit onderzoek is echter gebleken dat de resectie van deze klieren geen extra overlevingskansen oplevert. Bij een standaard dissectie worden daarom enkel de lymfklieren van niveau I en II verwijderd. Radiotherapie wordt toegepast na de extirpatie van de tumor om lokale recidieven te voorkomen. Radiotherapie wordt aangewezen na borstsparende tumorectomie of na mastectomie bij een tumor met een diameter groter dan 5 cm. Radiotherapie van de thoraxwand na mastectomie is eveneens aangewezen voor T4 tumoren, meer dan 4 positieve okselklieren en lymfovasculaire invasie. Indien invasie van meerdere lymfeklieren in de oksel kan radiotherapie van de axillaire regio overwogen worden. Tegenwoordig gaat men zowel op vlak van chirurgie als radiotherapie minder radicaal te werk waardoor het risico op de ontwikkeling van lymfoedeem als complicatie is afgenomen.
10
Borstkanker gerelateerd lymfoedeem (BCRL) Lymfoedeem wordt gedefinieerd als de opstapeling van proteïnen rijk vocht in de interstitiële ruimtes van de zachte weefsels. Het kan ontstaan door een toegenomen productie van lymfevocht of door het falen van het lymfesysteem waardoor het lymfevocht inadequaat naar de bloedcirculatie wordt afgevoerd. Lymfoedeem als gevolg van een slecht functionerend lymfesysteem kan onderverdeeld worden in primair of secundair lymfoedeem. Primair lymfoedeem wordt ook idiopatisch of intrinsiek lymfoedeem genoemd. Het refereert naar een zeldzame ontwikkelingsstoornis van de lymfevaten, waarvan de oorsprong en oorzaak meestal ongekend zijn. Meest voorkomend zijn de secundaire vormen van lymfoedeem, waarbij de verstoring van het drainagesysteem een externe oorzaak heeft. Het borst kanker gerelateerd lymfoedeem is een vorm van secundair lymfoedeem. Na behandeling van borstcarcinoom kan als mogelijke complicatie lymfoedeem in de arm optreden. Lymfoedeem van de voorzijde van de thorax en subscapulair oedeem werden eveneens als mogelijke complicatie beschreven maar door de aanwezigheid van meer collaterale lymfebanen is ter hoogte van de romp het lymfoedeem minder frequent. De ernst van lymfoedeem varieert. Het lymfoedeem kan in zijn mildste vorm onopgemerkt voorkomen. Bij de ernstige gevallen kan de zwelling zeer uitgesproken zijn waardoor de arm zwaar aanvoelt en pijnlijk is. De arm kan in deze gevallen moeilijk gebruikt worden en kan een aanleiding zijn tot beperking van de alledaagse activiteiten (Petrek et al., 2000). De periode tussen de behandeling en het optreden van het secundair lymfoedeem is variabel. Naar schatting treedt het BCRL in 75% van de gevallen, binnen de drie jaar na de chirurgische behandeling op (Petrek et al., 2001). Er zijn echter ook gevallen beschreven waarbij het lymfoedeem pas na vele jaren optreedt. Het ontwikkelen van lymfoedeem wordt dan meestal uitgelokt door een infectie. De meeste patiënten met BCRL ontwikkelen een zwelling over het hele verloop van het bovenste lidmaat. De zwelling kan ook beperkt zijn tot een bepaalde regio. In sommige gevallen is een zwelling van de boven en voorarm beschreven met uitsparing van de hand. De opstapeling van vocht situeert zich voornamelijk in de subcutis en huid. Het subfasciaal deel blijft grotendeels gespaard. De fascia die de spieren omgeeft, is beperkt elastisch en zorgt voor een lage compliantie van het compartiment. De subcutis daarentegen vertoont een hoge compliantie en kan meer vocht opstapelen.
11
In de eerste fase van de zwelling treft men een waterig oedeem aan. Bij lang bestaande zwelling treedt infiltratie van vet en fibreus weefsel op en evolueert het ‘pitting’ oedeem naar een ‘non pitting’ oedeem (Idy-Peretti et al., 1998). De zwelling in dit laatste stadium is veel moeilijker te behandelen. Pathofysiologie Beschadiging van de axillaire lymfebanen wordt algemeen beschouwd als de initiërende factor voor het ontwikkelen van BCRL. De lymfecirculatie wordt belemmerd door resectie van lymfevaten en lymfeknopen, fibrose van het weefsel rond deze structuren geïnduceerd door bestraling, infectie of de chirurgische ingreep en obstructie van de lymfevaten of klieren door metastasen. Deze traditionele verklaring is te simplistisch. Het verklaart niet waarom sommige vrouwen lymfoedeem ontwikkelen na de SLNB met beperkte lymfeklier dissectie, terwijl andere vrouwen waarbij de oksel uitgebreid werd ontruimd geen BCRL ontwikkelen. Bij de ontwikkeling van het oedeem moeten additionele factoren onafhankelijk van de chirurgie en radiotherapie betrokken zijn, waardoor bepaalde vrouwen een predispositie voor BCRL vertonen. Er werden reeds verschillende hypothesen onderzocht en beschreven. (Stanton et al., 2009) De anatomie van het lymfesysteem vertoont sterke individuele variaties. Aan de hand van lymfangiografisch onderzoek kunnen drainage routes in beeld worden gebracht. Vrouwen met een uitgebreider lymfedrainage netwerk zijn beschermd tegen BCRL. Indien veel lymfcollectoren in de oksel liggen, is de kans groot dat postoperatief de drainage minder verstoord is.
Meer communicerende lymfevaten tussen het diepe en oppervlakkige
systeem en het preoperatief bestaan van collaterale routes hebben een preventief effect. De lymfatische plexus in de dermis is een belangrijke collaterale route. Bij de aanwezigheid van proximale obstructie van de lymfevaten is de drainage via de huid omwille van de lagere weerstand een alternatief. Deze variatie is een mogelijk verklaring voor de regionale verschillen van de zwelling. (Stanton et al., 2001) Stanton et al. onderzochten de filtratiesnelheid op 7 maanden postoperatief bij vrouwen die nog geen BRCL ontwikkelden. De filtratie snelheid werd gemeten aan de hand van kwantitatieve lymfoscintigrafie. De patiënten die later BCRL ontwikkelden vertoonden in beide armen zowel in het spiercompartiment als in de subcutis een hogere filtratie snelheid 12
dan de vrouwen die later geen BCRL ontwikkelden. Hun bevindingen leidden tot de hypothese dat patiënten gevoeliger kunnen zijn voor BCRL omdat zij van nature een hoge filtratie capaciteit die dichter bij de maximale pompcapaciteit ligt, vertonen. (Stanton et al., 2008) Een andere verklaring kan zijn dat de contractiliteit van de lymfevaten minder uitgesproken is bij de patiënten met BCRL. Bij een chronisch verhoogde weerstand zal de lymfepropulsie dan sneller falen. Deze hypothese geeft ook een mogelijke verklaring voor de variabiliteit van het tijdsinterval tussen de operatie en het optreden van lymfoedeem. Na chirurgische beschadiging van de lymfevaten treedt partiële regeneratie of lymfangiogenese op. Vele genen zijn betrokken in het proces van lymfangiogenese en kunnen de vatbaarheid voor postoperatief BCRL mee bepalen. De lymfangiogenese wordt opgereguleerd door de receptor VEGFR-3 en de twee bindingsfactoren VEGF-C en VEGF-D. Het risico voor het ontwikkelen van BCRL kan lager liggen door de aanwezigheid van perifere lymfoveneuze communicaties (LVC). Deze verbindingen vormen een rechtstreekse alternatieve route voor het lymfe en kunnen het oedeem beperken. Er is tot op heden echter geen studie die bewijs levert voor de aanwezigheid van deze LVC. LVC werden al onderzocht door het meten van een radioactief gemerkt molecule in het veneus bloed afgenomen ter hoogte van de elleboog na intralymfatische infusie in de ipsilaterale hand. De radioactiviteit lag hoger en vertoonde een sterkere stijging over 1 uur bij de bloedafnames ter hoogte van
beide armen bij de vrouwen zonder BCRL. Deze
bevindingen werden geïnterpreteerd als bewijs voor het bestaan van LVC in de groep zonder BCRL. Deze bevinding kan echter ook te wijten zijn aan diffusie van de radioactief gelabelde moleculen in de lokale microcirculatie. (Stanton et al., 2009) Proteolyse van macromoleculen in het interstitieel weefsel verlaagt de oncotische druk en werkt de capillaire filtratie tegen. Een verhoogde capaciteit tot proteolyse zou een beschermd effect kunnen hebben tegen de ontwikkeling van BCRL. Deze hypothesen zijn mogelijke verklaringen voor de individuele verschillen bij de ontwikkeling van lymfoedeem. Verder onderzoek zal deze complexe pathofysiologie moeten verduidelijken. Goed inzicht in de additionele factoren voor BCRL kan de vrouwen met een predispositie voor BCRL aanduiden en kan leiden tot efficiënte maatregelen voor de preventie van het oedeem.
13
Incidentie Bij literatuuronderzoek wordt duidelijk dat de incidentie van borstkanker gerelateerd lymfoedeem sterk varieert. Petrek en Heelan (1998) rapporteerden een gemiddelde incidentie van 20% met een spreiding tussen 6% en 30% bij de vergelijking van 7 studies gepubliceerd tussen 1991 en 1997. Erickson S. et al. (2001) vergeleken 10 studies naar de incidentie van lymfoedeem gepubliceerd tussen 1991 en 2000. Men rapporteerde een gemiddelde incidentie van 26% met een spreiding tussen 0% en 56% over de 10 verschillende studies. Er waren geen exclusiecriteria wat betreft de behandeling van het mammacarcinoom. De variatie is te wijten aan verschillen in de definitie en meetmethodes van lymfoedeem, het type van behandeling voor de borstkanker en de volledigheid van de follow-up van de patiënt sinds de behandeling voor borstkanker werd gestart. Er bestaat geen gestandaardiseerde methode voor het meten van de zwelling ter hoogte van de arm en de grens voor het stellen van de diagnose van lymfoedeem is niet standaard bepaald. De meest gebruikte methode om lymfoedeem vast te stellen is het meten van de arm omtrek 10 cm boven en onder het olecranon. Deze waarden worden vergeleken met omtrek van de ongecompliceerde arm en bij een verschil van meer dan 2 cm omtrek wordt de diagnose gesteld. Aangezien in de normale toestand er ook een verschil in arm omtrek tussen de dominante en de niet dominante arm bestaan, is deze meting echter niet altijd accuraat. Vergelijking van de armomtrek met preoperatieve waarden is meer betrouwbaar. Het probleem is echter dat de pre-operatieve armomtrek meestal niet wordt gemeten. In sommige studies wordt ook de meting van volume toename gebruikt om de diagnose te stellen. Bij deze techniek wordt het volume water, dat verplaatst bij het onderdompelen van de arm, gemeten. De techniek is zeer omslachtig en wordt zelden toegepast in de kliniek. Vele onderzoeken baseren zich enkel op de klachten van de patiënt en het subjectieve gevoel van een gezwollen arm. (Hayes et al., 2008) Het type van behandeling van borstkanker is een zeer belangrijke voorspellende factor. De bron van patiënten is bepalend voor de incidentie. De patiënten met axillaire lymfeklier dissectie en/of axillaire radiotherapie hebben echter een groter risico op de ontwikkeling van lymfoedeem van de arm. De brede reikwijdte van de incidentie beschreven door Erickson S. et al. is hier voor een groot deel aan te wijten. De 0% incidentie werd vastgesteld bij een populatie waarbij partiële of totale mastectomie en een SLNB als behandeling werd toegepast (Schrenk et al., 2000). De 56% incidentie werd gerapporteerd in een studie waarbij alle
14
patiënten een partiële of volledige mastectomie met axillaire uitgebreide lymfeklierdissectie ondergingen en waarbij in de helft van de gevallen vervolgens de axillaire regio werd bestraald (Gerber et al., 1992). De periode van follow-up van de patiënt speelt een rol bij het vergelijken
van de
verschillende onderzoeken naar de incidentie. De prevalentie van lymfoedeem neemt toe met de tijd. In de studie van Clark B. et al. (2005) werden de patiënten
gedurende 3 jaar
opgevolgd. Bij de controle op 12 maanden post-operatief was het percentage van het aantal getroffen gevallen 8,5%. Na 3 jaar had 20,7% van de vrouwen lymfoedeem ter hoogte van de arm. Het tijdsinterval tussen de behandeling voor het borstcarcinoom en het optreden van lymfoedeem varieert, wat ook een invloed kan hebben op de vastgestelde incidentie. Werner et al. (1991) berekenden een gemiddeld interval van 14 maanden tussen het optreden van de zwelling en de chirurgische behandeling, 94% van de 282 onderzochte patiënten ontwikkelden het lymfoedeem binnen de 4 jaar. Risicofactoren De risicofactoren voor het ontwikkelen van lymfoedeem na borstkanker therapie zijn nog niet volledig opgehelderd. Ondanks het gebrek aan multivariabele analyses en prospectieve data van mogelijke risicofactoren, worden reeds verschillende beïnvloedende factoren door literatuuronderzoek duidelijk. De factoren kunnen worden onderverdeeld in drie groepen: behandeling, tumor en patiënt gerelateerde factoren (Arrault and Vignes, 2006; Kocak and Overgaard, 2000).
Behandeling gerelateerde factoren: Over de invloed van de chirurgische ingreep en het toepassen van radiotherapie bestaat in de literatuur in tegenstelling tot andere mogelijke etiologische factoren geen discussie. Zij zijn met zekerheid bepalend voor het ontwikkelen van lymfoedeem. Een belangrijke factor is de radicaliteit van de chirurgische ingreep ter hoogte van de oksel. Het aantal axillaire lymfeklieren dat bij de ingreep wordt verwijderd, heeft een voorspellende waarde. Liljegren en Holmberg (1997) constateerden een incidentie van 16% indien de excisie werd beperkt tot een maximum van 5 lymfeklieren en een incidentie van 33% indien
15
minstens 10 klieren werden weggenomen. Door de introductie van de schildwachtklier biopsie werd radicale lymfeklier dissectie in veel gevallen therapeutisch overbodig. Deze nieuwe techniek heeft een belangrijke rol in het voorkomen van lymfoedeem als complicatie van de behandeling. De studie van Langer et al. beschreef een incidentie van 3,5% indien enkel de SLNB werd uitgevoerd in vergelijking met 19,1 % indien de SLNB gevolgd werd door een type I of II axillaire lymfeklier dissectie (Langer et al., 2007). Het type van de chirurgische ingreep, tumorectomie of mammectomie, wordt ook beschouwd als bepalende factor van het risico. In de grote studie van Schunemann en Willich met 5868 borstkankerpatiënten rapporteerde men een incidentie van 44%, 29% en 10.1% respectievelijk voor vrouwen behandeld met radicale mastectomie, gedeeltelijke mastectomie of borstsparende chirurgie (Schunemann and Willich, 1997). De incidentie van lymfoedeem daalt met progressief minder invasieve procedures. Behandelen van het mammacarcinoom met radiotherapie verhoogt het risico op lymfoedeem van de arm. Additionele lymfeklierbestraling ter hoogte van de oksel na radicale mastectomie en axillaire dissectie verhoogt het optreden van lymfoedeem met 6% tot 8% in vergelijking met de populatie die enkel chirurgisch behandeld werden (Swedborg and Wallgren, 1981). Bestraling van de axillaire lymfeklieren na tumorectomie en lymfeklier dissectie verhoogt eveneens het risico (Larson et al., 1986). Standaard radiotherapie van de tumorregio na het wegnemen van tumor en lymfeklieren leidt ook tot een beperkte verhoging van de incidentie met 3% tot 10%. Deze toename is te verklaren doordat tijdens radiotherapie van de tumorregio de onderste lymfeklieren mogelijk straling ontvangen. De lymfevaten zijn relatief ongevoelig voor bestraling en behouden zowel hun functionele als structurele integriteit. Inductie van fibrosering van het omliggend weefsel door de bestraling kan echter op lange termijn leiden tot constrictie van de lymfevaten waardoor de filtratie capaciteit vermindert. Radiotherapie vertraagt het herstel van de lymfevaten na de chirurgische ingreep en inhibeert de normale lymfoproliferatieve respons op inflammatoire stimuli. Radiotherapie tast de parasympatische zenuwtakken aan die instaan voor de innervatie van de lymfevaten. Hierdoor kunnen deze hun normale functie van drainage niet meer adequaat uitvoeren. Lymfeknopen zijn in tegenstelling tot de lymfevaten wel gevoelig voor de bestraling. Zij vertonen een vermindering van het aantal lymfocyten, een toename van vet neerzetting en uiteindelijk locale fibrose. De radiotherapie vermindert de filter en immuun functie van de lymfeknopen (Meek, 1998). 16
Tumor gerelateerde factoren: Uit literatuuronderzoek blijkt er tegenstrijdigheid te bestaan over de invloed van het tumorstadium en de graad van lymfeklierinvasie. Verschillende studies tonen aan dat patiënten met een hoger ziektestadium, een hoger risico op het ontwikkelen van lymfoedeem hebben. Er zijn echter ook meerdere studies die de invloed van het tumorstadium en de invasie van de klieren ontkennen (Arrault and Vignes, 2006).
Het specifiek risico
geassocieerd aan het tumorstadium of axillaire lymfeklierinvasie is moeilijk te bepalen onafhankelijk van de aard van de therapie. Een hoger stadium gaat gepaard met een meer ingrijpende therapie, wat voor de patiënt op zich een verhoogt risico op lymfoedeem oplevert.
Patiënt gerelateerde factoren: Meerdere studies tonen aan dat de frequentie van lymfoedeem hoger ligt bij vrouwen met overgewicht. De body mass index (BMI) en toename van het gewicht na de behandeling van de kanker worden beschouwd als risicofactoren voor het ontwikkelen van BCRL. Werner et al. (1991) stelden een hogere incidentie vast binnen de populatie van vrouwen met overgewicht en zij toonden een meer uitgesproken zwelling van de getroffen arm aan bij vrouwen met een hoger BMI. In het onderzoek van Petrek et al. (2001) werden 263 vrouwen gedurende 20 jaar na de mammectomie en axillaire ontruiming opgevolgd. Uit dit onderzoek werd duidelijk dat bij vrouwen die na de behandeling toenemen in gewicht, de frequentie van lymfoedeem hoger ligt dan bij de vrouwen waarbij het lichaamsgewicht stabiel blijft. Het is belangrijk dat de patiënten na de behandeling van het borstcarcinoom actief blijven en hun alledaagse huishoudelijke taken terug opnemen. Vrouwen die fysieke activiteiten en alledaagse taken vermijden, hebben een hoger risico op de ontwikkeling van lymfoedeem. (Arrault
and Vignes, 2006) Er is onderzoek uitgevoerd naar de rol van intensieve fysieke
inspanning en oefentherapie met het bovenlichaam bij de ontwikkeling van lymfoedeem. Intensieve sportbeoefening of fysieke oefeningen met de arm en het bovenlichaam blijken geen invloed te hebben op het risico (Harris and Niesen-Vertommen, 2000; McKenzie and Kalda, 2003). Alle vormen van injecties: bloedafname , capillaire glycemie meting en intraveneuze injecties, moeten bij borstkankerpatiënten uitgevoerd worden aan de contralaterale arm ten opzichte van het borstcarcinoom. Injecties ter hoogte van de ipsilaterale arm zijn een significante uitlokkende factor voor het ontwikkelen van lymfoedeem (Clark et al., 2005). 17
Door de gedaalde lymfecirculatie zijn de patiënten gevoeliger voor het ontwikkelen van cellulitis en lymfangitis. Een infectie is een mogelijke complicatie van lymfoedeem, maar kan ook
lymfoedeem decompensatie uitlokken. Inflammatie verhoogt de capillaire flow
waardoor de filtratie toeneemt en lymfoedeem ontstaat of verergert. De patiënten worden aangeraden na de behandeling van de kanker, wondjes ter hoogte van de ipsilaterale arm te vermijden, goed te behandelen en nauwkeurig op te volgen (Petrek et al., 2001). Er is veel contradictie wat betreft de invloed van de leeftijd op het risico voor interstitiële vochtopstapeling ter hoogte van de arm. De meerderheid van de studies toont geen verband aan met de incidentie van lymfoedeem (Arrault and Vignes, 2006). De studie onder leiding van Van der Veen P. uitgevoerd aan de Vrije Universiteit Brussel toonde aan dat de hormonale veranderingen tijdens de menopauze wel een risicofactor zijn voor het ontwikkelen van lymfoedeem (van der Veen et al., 2004). Er is nood aan meer onderzoek voor een verduidelijking van de betrokken factoren bij de ontwikkeling van het secundair lymfoedeem. Goede kennis van de risicofactoren leidt tot effectievere voorzorgsmaatregelen en een betere identificatie van de risico patiënten. Gevolgen BCRL heeft een duidelijke negatieve invloed op de levenskwaliteit van de vrouw. Studies hieromtrent rapporteren allen een daling van de algemene levenskwaliteit indien postoperatief lymfoedeem van het bovenste lidmaat als complicatie optreedt (McWayne et al. en Erickson et al.). Het kan de oorzaak zijn van zowel fysieke als psychosociale morbiditeit. De meeste studies maken gebruik van vragenlijsten waarbij verschillende aspecten die bijdragen aan de levenskwaliteit worden geëvalueerd. ‘The Iowa women’s health studie’ (Ahmed et al., 2008) verzamelde 1287 vrouwen die unilateraal een borstcarcinoom ontwikkelden. Aan de hand van een vragenlijst (SF-36) werden 8 verschillende aspecten: fysiek functioneren, beperkingen van fysieke taken, pijn, algemene gezondheid, sociaal functioneren, vitaliteit, beperkingen van emotionele functies en psychische toestand bij deze vrouwen geëvalueerd.
De vrouwen die lymfoedeem
postoperatief ontwikkelden, vertoonden in het algemeen een significant lagere score in vergelijking met de vrouwen met armsymptomen zonder de diagnose van lymfoedeem of de
18
vrouwen zonder armsymptomen. Ze scoorden op alle aspecten lager behalve op vlak van de psychische toestand en het emotioneel functioneren vertoonden ze geen significant verschil. Paskett et at. voerden een onderzoek uit op 622 vrouwen behandeld voor borstkanker. Bij vrouwen die lymfoedeem ontwikkelden, werd een significant lagere levenskwaliteit vastgesteld aan de hand van de FACT-B (functional assesment of cancer therapy-breast) score en de SF-12 score waarmee zowel de fysieke als de psychische gezondheid wordt getest. In dit onderzoek scoorden de getroffen vrouwen op alle onderdelen lager dan de vrouwen zonder lymfoedeem (Paskett et al., 2007). Er zijn veel studies in de literatuur terug te vinden die op dezelfde manier, aan de hand van vragenlijsten te werk gaan en de bevindingen van deze 2 studies bevestigen. Het nadeel van deze onderzoeken is dat ze gebaseerd zijn op zelf gerapporteerde symptomen (Engel et al., 2003; Kwan et al., 2002; Velanovich and Szymanski, 1999). Lymfoedeem wordt geassocieerd met verschillende fysieke gevolgen zoals het secundair optreden van infectie, huidveranderingen, veranderde sensibiliteit, pijn en beperkingen van de beweging en functie van het bovenste lidmaat (Beaulac et al., 2002; Petrek et al., 2000). Gedaalde lymfecirculatie in combinatie met een verminderde immuniteit door iatrogene schade van de lymfeknopen maakt deze patiënten vatbaar voor infectie. Erysipelas is een acute infectie van de weke weefsels meestal veroorzaakt door de beta-hemolytische streptokokken groep A. De patiënt vertoont een scherp afgelijnd erytheem dat geleidelijk uitbreidt. De plaats voelt warm aan en is pijnlijk. De infectie kan zoals eerder vermeld bij de risicofactoren de ernst van lymfoedeem doen toenemen. Preventie of behandeling van het lymfoedeem en goede voorzorgsmaatregelen om mogelijke ingangspoorten van bacteriën te beperken zijn noodzakelijk om de episodes van cellulitis te beperken (El Saghir et al., 2005). Lymfoedeem leidt tot histologische veranderingen ter hoogte van de cutis en subcutis. Onderzoek heeft aangetoond dat naast fibrosering van de subcutis, de huid verdikt en het subcutane vet toeneemt. Interstitiële stase van proteïnen geeft enerzijds een toename van macrofagen die collageen en proteïnen afbreken en anderzijds een toename van fibroblasten die voor de collageenproductie instaan. Na bepaalde tijd zijn de macrofagen gesatureerd, waardoor een blijvende opstapeling van collageen optreedt en het oedeem fibroseert. De accumulatie van vetcellen is een gevolg van gedaalde lymfe afvoer, waardoor de verwijdering van vetten afhankelijk is van de macrofagen. Bij overbelasting van de macrofagen, treedt opstapeling van het vet in het weefsel op (Idy-Peretti et al., 1998). Deze veranderingen zijn 19
meer uitgesproken bij een lang bestaand lymfoedeem. Maar bij patiënten met axillaire uitruiming, waarbij klinisch geen lymfoedeem werd vastgesteld, is een lichte fibrosering en toegenomen vetopstapeling ook vastgesteld. Deze veranderingen kunnen het subjectieve gevoel van een zware en gezwollen arm bij vrouwen zonder lymfoedeem verklaren. Het belang van preventieve aanpak van lymfoedeem wordt met deze vaststellingen onderstreept. Manuele lymfedrainage kan ervoor zorgen dat door een betere circulatie deze weefselveranderingen worden beperkt (Tassenoy et al., 2006). In de studie van Beaulac et al. (2002) werd de beweeglijkheid van de arm getest op basis van klinisch onderzoek. Drie aspecten van de beweeglijkheid van de schouder (flexie, abductie en rotatie) werden onderzocht. Uit de studie bleek dat 38% van de vrouwen met lymfoedeem significante beperking van de schoudermobiliteit vertoonden in vergelijking met 13% van de vrouwen zonder lymfoedeem als complicatie. De gedaalde beweeglijkheid
kan een
belangrijke impact hebben op de dagelijkse activiteiten en de onafhankelijkheid van de patiënt. Veel voorkomende symptomen zijn pijn en veranderde sensibiliteit ter hoogte van de gezwollen arm. Het is niet duidelijk of deze symptomen te wijten zijn aan het oedeem, aangezien ze ook frequent voorkomen na behandeling van het mammacarcinoom bij vrouwen die geen lymfoedeem ontwikkelden (Armer et al., 2004). Een zeer zeldzaam gevolg van chronisch lymfoedeem is het optreden van het syndroom van Stewart-Treves. Dit angiosarcoom treedt naar onderzoek van Stewart et al. slechts in 0,07% van de patiënten met axillaire ontruiming en lymfoedeem op. De typische verschijning van het angiosarcoom is multifocale purpere maculaire of papulaire letsels ter hoogte van het gezwollen lidmaat. De ziekte breidt snel uit en heeft een slechte prognose (Stewart et al., 1995). Naast fysieke gevolgen hebben ook psychologische en sociale gevolgen van borstkanker gerelateerd lymfoedeem, een belangrijke impact op de levenskwaliteit. Patiënten waarbij
zwelling van de ipsilaterale arm optreedt, vertonen een moeilijker
verwerkingsproces van het mammacarcinoom en slechtere psychosociale aanpassing in vergelijking met de vrouwen die de ziekte achter zich kunnen laten. Het optreden van een gezwollen arm leidt bij de vrouw tot gevoelens van angst. De vrouwen hebben voornamelijk schrik dat het een teken is van herval of dat de zwelling van de arm permanent is.
20
Beperkingen in hun dagelijkse activiteiten en het verlies van onafhankelijkheid, geen erkenning van het probleem door de arts, beperkte informatie over lymfoedeem, de inconsistentie op vlak van aanbevolen behandelingen en het chronisch aspect van het probleem werden als bronnen van frustratie vermeld. De gezwollen arm kan problemen geven bij de keuze van kledij en kan een aanleiding zijn tot een negatief lichaamsbeeld. Het verlies aan zelfvertrouwen kan de oorsprong zijn van sociale inhibitie en seksuele terughoudendheid. De ziekte is mogelijk een uitlokkende factor voor depressie of verergering van een bestaande psychiatrische ziekte (McWayne and Heiney, 2005). Door onderzoek van Passik et al. (1998) werden de additionele aanwezigheid van pijn, het tekort aan sociale ondersteuning, de betrokkenheid van de dominante arm en een negatief, ontwijkend gedrag ten opzichte van de complicatie aangetoond als negatief voorspellende factoren voor psychologische en fysieke morbiditeit. Erkenning van het probleem door medische specialisten en het geven van informatie omtrent de mogelijke complicatie van lymfoedeem na de behandeling van het borstcarcinoom is belangrijk in het voorkomen van angst en frustratie. Het onderzoek naar de specifieke fysieke en psychosociale gevolgen van BCRL is beperkt. Door het tekort aan vergelijkende studies is het moeilijk deze gevolgen met zekerheid toe te schrijven aan het lymfoedeem en niet aan het borstcarcinoom of de behandeling van het carcinoom. Er is nood aan prospectieve studies met grotere samples en met een correctie voor andere mogelijk beïnvloedende factoren zoals socio-economische status en
andere
comorbiditeiten, die ook de aanleiding kunnen zijn tot psychosociale of functionele problemen. In de literatuur is er overeenkomst over de negatieve impact van het lymfoedeem op de algemene levenskwaliteit van de patiënt. Preventie van het lymfoedeem is omwille van deze reden een belangrijk item bij de opvolging van patiënten na de behandeling van borstkanker.
21
Manuele lymfedrainage Manuele lymfedrainage is een gespecialiseerde massage techniek die de contractie van de lymfevaten stimuleert en het lymfevocht verplaatst om een reductie van het oedeem te bekomen. Met verschillende handgrepen gaat men van proximaal naar distaal te werk. Door het ledigen van meer proximaal gelegen regio’s creëert men een aanzuigend effect op het lymfe in de gestuwde lymfevaten. De basisprincipes van manuele lymfedrainage werden reeds in 1892 voorgesteld door de Oostenrijkse
chirurg
Winiwarther
(1848-1917).
Manuele
lymfedrainage
als
behandelingstechniek werd voor het eerst in 1936 beschreven door Dr. Emil Vodder (18961986). Vodder heeft zijn kennis doorgegeven aan de Dr. Asdonk die verder onderzoek naar de effectiviteit van de MLD verrichtte en de techniek uitvoerde in zijn kliniek (Feldberg, Duitsland) (Cool and Paepe, 2008). Deze techniek werd later door Leduc en Casley Smith verder verfijnd en uitgebreid. Rond 1970 richtte Professor A. Leduc een laboratorium over lymfologie in aan de Vrije Universiteit in Brussel. Met een heel team wordt er nog steeds onderzoek uitgevoerd dat bijdraagt aan de kennis over het lymfesysteem en de manuele lymfedrainage (Leduc, 1990). De verschillende vormen van manuele lymfedrainage De meest toegepaste vormen van MLD in België zijn deze volgens Vodder en Leduc.
De methode volgens Vodder De manuele lymfedrainage volgens Dr.
Vodder
is gebaseerd op drie verschillende
handgrepen. Deze drie grondbewegingen kunnen onderling op verschillende manieren worden toegepast. (Cool and De Paepe, 2008) 1. lokaal cirkelvormige beweging met 4 gestrekte vingers: De vingers worden op de huid gelegd en door de spiraalvormige beweging wordt de huid verplaatst. De vingers mogen niet over de huid glijden. Deze cirkelvormige bewegingen worden vooral gebruikt bij de behandeling van de hals , het gezicht en de lymfeklierstations. Het doel van deze handgreep is het ledigen van de klieren. De vingers liggen vlak en eventueel gebruikt men de hele hand. De spiraalvormige beweging worden traag uitgevoerd en
22
een aantal keer herhaald per regio. Als standaard wordt aangenomen de handeling 5 maal te herhalen. De lokale cirkelvormige bewegingen kunnen ook op de thorax en de ledematen uitgevoerd worden met één hand op de andere of met acht vingers naast elkaar.
Fig. 2: Spiraalvormige bewegingen op de flank met 8 vingers naast elkaar (Cool and De Paepe, 2008)
Fig. 3: Spiraalvormige bewegingen van occipitaal naar de angulus venosus bilateraal met 4 vingers (Cool and De Paepe, 2008)
2. De cirkelvormige bewegingen met de duim: Deze handgreep wordt toegepast op vlakke lichaamsoppervlakten zoals de voor en achterzijde van de thorax en de handrug. De cirkelvormige bewegingen worden uitgevoerd in de richting van de lymfe afvoer.
Fig 4 : Spiraalvormige bewegingen met 2 duimen beurtelings boven-rond de borstklier (Cool and De Paepe, 2008)
Fig 5 : Spiraalvormige bewegingen met 2 duimen beurtelings van de middellijn naar de flank vanaf T2 tot T12 in 3 of 4 banen (Cool and De Paepe, 2008)
3. pompbeweging door handpalm en vingers: Deze beweging wordt bereikt door het combineren van de draaibeweging van de duim en van de vier vingers. De handpalmen worden bij deze handgreep naar beneden gericht. Duimen en vingers bewegen samen in dezelfde richting en verschuiven de huid in ovale kringen. De bewegingen van duim en vingers komen vanuit het polsgewricht. Het polsgewricht beweegt als een scharnier.
23
Fig 7 : Pomp-duw grepen over de bovenarm met 2 handen afwisselend (Cool and De Paepe, 2008)
Fig 6 : Pompbeweging over de m. triceps (Cool and De Paepe, 2008)
Men begint elke behandeling met spiraalvormige handgrepen aan de voorzijde van de hals en de occipitale regio. De patiënt bevindt zich hierbij in ruglig. Het leegmaken van de proximale lymfeklieren in de fossa jugularis en supraclaviculair heeft een aanzuigende werking op meer distaal gelegen regio’s. De basisbehandeling brengt de patiënt in parasympatisch overwicht door de stimulatie van de n. vagus. De behandeling van de halsregio wordt gevolgd door ademhalingsoefeningen. Door een diepe buikademhaling wordt de negatieve intrathoracale druk groter waardoor eveneens een aanzuigend effect wordt bereikt en de lediging van de ductus thoracicus wordt gestimuleerd. Na de basisbehandeling wordt een onderscheid gemaakt tussen patiënten met een partiële versus volledige axillaire ontruiming. Bij een patiënt met volledige axillaire ontruiming wordt de aangetaste oksel volledig ontlast. Men begint met lymfedrainage van de gezonde oksel. Vervolgens wordt het lymfvocht aan de voorzijde van de thorax, zowel van de aangedane zijde als de gezonde zijde gedraineerd in de richting van deze oksel. Bij drainage van de arm wordt eveneens de aangetaste oksel vermeden. Het lymfvocht wordt via de laterale zijde via de cephalische baan (baan van Mascagni) afgevoerd. Vervolgens wordt de rug behandeld waarbij met op een identieke wijze het lymfevocht naar de gezonde zijde stuurt. Bij een patiënt met partiële axillaire ontruiming wordt na de basisbehandeling eveneens eerst het
gezonde lichaamskwadrant behandeld. Vervolgens draineert men de klieren in de
aangetaste oksel. In tegenstelling tot de patiënten met volledige axillaire ontruiming wordt het vocht in de aangetast thoraxhelft nu in de richting van de ipsilaterale oksel gestuurd. Lymfedrainage van de arm kan bij deze patiënten naar de oksel of via de baan van Mascagni. De rug wordt op identieke wijze als de voorzijde van de thorax behandeld.
24
De methode volgens Leduc De methode van Leduc is ook gebaseerd op drie verschillende handgrepen. Leduc beschrijft een oproepingshandgreep, de resorptiehandgreep en een handgreep om de klieren te ledigen. (Leduc, 1990) 1. het leegmaken van de klieren : Het leegmaken van de klieren gebeurt met de vingers in de okselholte en is naar de diepte toe georiënteerd. De hand is zo geplaatst dat de duimen naar de clavicula toe zijn gericht. De bewegingen zijn cirkelvormig, worden traag uitgevoerd en een aantal keer per regio herhaald. 2. de oproepingshandgreep: Bij deze handgreep wordt het lidmaat in een bracelet genomen en de hand van de therapeut als het ware afgerold op de huid van de patiënte, beginnend met de wijsvinger naar de pink toe. Deze handgreep wordt steeds proximaal van het oedeem uitgevoerd. Met deze greep verhoogt men de contractiefrequentie van de lymfevaten en versnelt men de lediging waardoor men het aspiratie effect op het lymfe meer distaal bereikt. 3. de resorptiehandgreep: Men deze handgreep wordt er ter hoogte van het oedeem behandeld. De hand wordt ook op
de huid van de patiënt afgerold, maar in
tegengestelde richting dan de oproepingshandgreep. Deze greep zorgt voor opname van vocht en eiwitten in de lymfevaten door de filamenten van Casley Smith op rek te brengen. De handgrepen van de twee methodes zijn verschillend maar zijn wel op hetzelfde principe gebaseerd. Positionering van de patiënt is bij de methode volgens Leduc van belang. De patiënt wordt uitgestrekt op de rug of in zijlig gepositioneerd. Het hoofd en de te behandelen arm, worden in een lichte elevatiestand gebracht. Tijdens de behandeling wordt aan de patiënt gevraagd rustig en diep te ademen op een regelmatig tempo. Dit geeft een regelmatige druk op de ductus thoracicus en door de gecontroleerde ademhaling activeert men het autonome zenuwstelsel. Bij de behandeling van de patiënt met een gezwollen arm begint men eerst met drainage van de retroclaviculaire lymfeknopen en terminale lymfevaten. Het ledigen van deze structuren gebeurt door met de vingers cirkelvormige bewegingen te maken.
25
Fig. 8: drainage van de retroclaviculaire lymfeknopen (Leduc, 1990)
Vervolgens draineert men de axillaire lymfeknopen. Zowel de heterolaterale als de homolaterale oksel wordt behandeld. Volgens onderzoek van Leduc et al. is het lymfesysteem van de axilla in staat te regenereren tot een tiende van de oorspronkelijke capaciteit. De behandelde oksel wordt dus ook bij volledige ontruiming gedraineerd om deze 10% procent aan te spreken en de drainage te optimaliseren. Na het behandelen van de oksel zal men ter hoogte van de borstkas de lymfolymfatische anastomosen aan de hand van de massage techniek aanspreken. Eerst worden ter hoogte van de rug de posterieure anastomosen aangesproken. De patiënt legt zich in zijlig met de oedemateuze arm rustend op de schouder van de therapeut. De handeling vangt aan ter hoogte van de subscapulaire collectoren aan de gezonde zijde en daarna aan de aangedane zijde. De handen zijn naar elkaar toe gericht en de ellebogen staan uit elkaar. De bewegingen worden enkele malen na elkaar op dezelfde plaats uitgevoerd waarna de handen steeds dichter naar de schouder worden verplaatst. De drainage van deze anastomosen is pas gedaan wanneer de handen van de therapeut de schouder omgeven in een bracelet-houding.
Fig. 9 : drainage van de posterieure thoracale lymfolymfatische anastomosen van de gezonde zijde naar de aangetaste zijde. (Leduc, 1990)
De voorzijde van de thorax gaat men op dezelfde manier behandelen om de drainage via anastomosen naar de gezonde zijde te bevorderen.
26
Als laatste wordt de arm behandeld. De patiënt ligt in ruglijn met de arm in elevatie rustend tegen het lichaam van de therapeut. Ook Dr. Leduc benadrukt de stimulatie van de baan van Mascagni ter hoogte van de deltopectorale groeve die tijdens chirurgische en radiotherapeutische ingrepen meestal wordt gemeden. Deze baan wordt eerst geledigd voordat men overgaat tot behandelen van de bovenarm, gevolgd door de onderarm en eventueel de hand. en onderarm. Proximaal van de bovenarm wordt de oproepingshandgreep toegepast om vocht aan te zuigen, gevolgd door de resorptie handgreep ter hoogte van het oedeem om vocht in de lymfevaten op te nemen. De behandeling van de bovenarm wordt vervolgens op identieke wijze toegepast ter hoogte van de onderarm.
Fig. 10 : resorptiehandgreep ter hoogte van de bovenarm (Leduc, 1990)
De algemene kenmerken van manuele lymfedrainage In het algemeen werkt men van proximaal naar distaal. Het ledigen van proximale lymfeklieren en lymfevaten brengt een aanzuigende kracht op lymfevocht teweeg. Per te behandelen deel werkt men wel van distaal naar proximaal om de lymfstroom te volgen. Men stuurt het lymfevocht steeds naar de lymfeklieren meer proximaal gelegen, richting de terminus. Een correcte opeenvolging van de verschillende handgrepen is noodzakelijk voor een effectieve werking van de drainage. De druk die op het weefsel wordt toegepast ligt tussen de 10 mmHg en 40 mmHg. Een te hoge druk zorgt voor een afname van lymfestroom door het toedrukken van de vaten of voor
27
beschadiging van de vaten. De druk neemt tijdens de cirkelvormige beweging met de vingers geleidelijk toe en af. In het begin van de draaibeweging wordt de huid amper aangeraakt om vervolgens een steeds grotere druk te ondergaan die dan maximaal wordt in de helft van de cirkel om dan gedeeltelijk af te nemen tegen het einde. Abrupte bewegingen moeten worden vermeden, de druk moet vloeiend veranderen. Bij de massage wordt geen tussenstof gebruikt zodat de vingers niet over de huid glijden maar de huid lichtjes op rek brengen en de lymfevaten open trekken. Om de trage weefselvloeistof in beweging te brengen mag de druktijd niet korter zijn dan om en nabij één seconde per handgreep. Het effect van manuele lymfedrainage Het belangrijkst effect van de manuele lymfedrainage is de stimulatie van de contractiliteit van de lymfevaten. Mislin H. beschreef het bestaan van lymfangionen of lymfevatsegmenten, gelegen tussen opeenvolgende kleppen. Lange tijd werd aangenomen dat contractie van de segmenten het gevolg was van enkel mechanische factoren, zoals Horstman in 1952 suggereerde. Volgens Horstman worden door het uitrekken van de segmenten na vulling met lymfevocht, mechanische receptoren geprikkeld die leiden tot contractie van de gladde spiercel. Onderzoek toonde later aan dat lymfevaten op een spontane, gecoördineerde manier contraheren zonder distentie stimuli. Contractie van de lymfangionen wordt geïnitieerd door pacemaker activiteit van de gladde spiercel in de lymfevatwand. Spontane depolarisatie leidt tot actiepotentialen, wat resulteert in de contractie van het lymfangion. Toename in transmurale druk heeft wel een inotroop en chonotroop effect op de lymfevaten. Beter vulling van de lymfevat segmenten leidt tot een toename van de frequentie en de kracht van de lymfangion contracties (Gashev, 2002). Op basis van deze fysiologische kenmerken is het effect van manuele lymfedrainage gebaseerd. De massage wordt uitgevoerd zonder tussenstof zodat men een huidverplaatsing bekomt, die de filamenten van Casley Smith op rek brengt (Casley-Smith, 1980). Deze ligamenten verbinden de huid met de endotheelcellen van de lymfevaten. Door de tractie aan de endotheelcellen gaat de interstitiële ruimte een beetje open waardoor een aspiratie-effect ontstaat en het lymfevocht en de proteïnen, die niet doorheen de wand kunnen, opgenomen worden in het lymfevat (Leduc et al., 1988). Door de opname van proteïnen daalt de oncotische druk in het interstitieel weefsel waardoor ook de capillaire filtratie afneemt.
Door de betere vulling van de lymfevaten wordt de contractiliteit
gestimuleerd (Hutzenreuter et al., 1989).
28
Manuele lymfedrainage kan door middel van de pompende handgrepen het lymfe in de uitgezette, insufficiënte lymfebanen en het lymfe in het onderhuids weefsel verplaatsen tot in het gebied van normaal werkende afvoerbanen. Bij manuele lymfedrainage wordt een continue wisselende druk gecreëerd. De circulaire beweging wordt gevolgd door een relaxerende fase waarbij geen druk op de huid wordt uitgevoerd maar waarbij wel contact met de huid wordt behouden. Deze permanente druk verandering van ongeveer 30 mmHg tot geen druk creëert een pompend effect waardoor de lymfatische last verplaatst. De massagebewegingen moeten verschillende malen op dezelfde plaats herhaald worden. Manuele lymfedrainage stimuleert de vorming van anastomosen tussen twee verschillende drainagegebieden. Anatomisch onderzoek heeft aangewezen dat het lymfevocht van elke thoraxzijde ipsilateraal, zonder de middellijn te overschrijden, wordt afgevoerd. Manuele lymfedrainage kan door vorming van anastomosen het lymfe afvoeren van de getroffen zijde naar de gezonde zijde. In de cursus van de Vodderschool wordt verwezen naar het onderzoek van Ferrandez. Hij onderzocht aan de hand van lymfoscintigrafie het effect van de drainage bij 47 patiënten na behandeling van het mammacarcinoom. Via injectie van technetium gelabeld colloïde stof ter hoogte van de 4de en 5de interdigitale ruimte van de handrug, werden de drainage routes van het lymfe bestudeerd. De scintigrafie werd uitgevoerd voor en na de manuele lymfedrainage. In 5 gevallen werden de lymfeklieren in de contralaterale interne mammilaire keten, na één enkele behandeling van manuele lymfedrainage, bereikt. Deze klieren werden niet gevisualiseerd voor de behandeling. (Ferrandez et al., 1996) Manuele lymfedrainage volgens Dr. Vodder heeft invloed op het vegetatief zenuwstelsel. Het heeft een activerende invloed op de parasympaticus. Patiënten worden dankzij een correct toegepaste MLD rustiger en meer ontspannen. De behandeling ad Vodder start met een basisbehandeling ter hoogte van de hals waarbij de n. vagus wordt geprikkeld. Het is van belang dat de handgrepen in een rustig, monotoon ritme uitgevoerd worden, alleen dan hebben ze de gewenste uitwerking. Er wordt sterk benadrukt dat de MLD het best uitgevoerd wordt in een rustige omgeving. Een behandelingsruimte met de juiste kamertemperatuur, het bedekken van de onbehandelde lichaamsdelen, geen lawaai en geen conversatie tussen therapeut en patiënt zijn vereisten voor maximale ontspanning van de patiënt. (Cool and De Paepe, 2008)
29
ML heeft volgens Dr. Vodder ook een pijnstillende werking. Deze eigenschap wordt verklaard door het feit dat door stimulatie van de tastreceptoren, een activatie van inhiberende cellen in het ruggenmerg optreedt. Deze inhiberende cellen voeren vervolgens een remmende werking uit op de pijnoverdracht in het ruggenmerg. Een juist uitgevoerde MLD, gekenmerkt door een wisselende, lichte druk, geeft dus aanleiding tot de prikkeling van inhiberende cellen die de pijngewaarwording verminderen of zelfs opheffen. (Wittlinger, 1984) Manuele lymfedrainage als behandeling Zowel het literatuuronderzoek van Moseley et al. (2007) en Klingman et al. (2004) waarbij verschillende kinesitherapeutische behandelingen van het lymfoedeem worden vergeleken, rapporteren een positief effect van de manuele lymfedrainage. Manuele lymfedrainage blijkt effectief in het reduceren van de zwelling en mobilisatie van het vocht. Data tonen aan dat hoe vroeger men de behandeling start en de progressie van de zwelling tegenwerkt, hoe beter het uiteindelijk resultaat is. Indien het lymfoedeem reeds jaren bestaat, is door de histologische veranderingen het oedeem veel moeilijker te behandelen. Het vroegtijdig erkennen van de symptomen en opstarten van de lymfedrainage leidt tot betere eindresultaten. Ondanks de positieve resultaten van de manuele lymfedrainage, is er echter nog steeds onvoldoende bewijs om uniforme richtlijnen voor de behandeling van het secundair oedeem te staven. Literatuuronderzoek wordt beperkt door onvoldoende gerandomiseerd onderzoek met controlegroep. De studies vertonen bovendien onderling veel heterogeniteit betreffende data, vorm van therapie, follow-up periode, definitie en meetmethodes van het lymfoedeem zodat er onmogelijk een meta-analyse kan worden uitgevoerd. In het rapport gepubliceerd in ‘The Cochrane Library 2009’ (Badger et al., 2004) meldt men een duidelijk te kort aan studies waarbij
de
effectiviteit
van
fysiotherapeutische
behandelingen
op
lange
termijn
(inclusiecriteria van minstens 6 maanden) wordt onderzocht. Er is dringend nood aan goed uitgewerkte, gerandomiseerde studies om de meest doeltreffende therapie te bepalen. Alhoewel manuele lymfdrainage effectief is in het verminderen van het armvolume, volledige reductie van de zwelling wordt zelden bereikt. Eens het lymfoedeem zich heeft ontwikkeld, wordt het een chronisch probleem waarmee de patiënt voor de rest van haar leven moet omgaan. De primaire focus moet daarom bij de preventie liggen. Omwille van de positieve resultaten van MLD als therapeutische maatregel, lijkt het interessant om deze niet invasieve behandeling te gebruiken ter preventie van het borstkanker gerelateerd lymfoedeem. 30
Methodologie De gegevens voor deze literatuurstudie werden bekomen door middel van diverse zoekopdrachten in MEDLINE en PEDro. De zoektermen die hierbij werden gebruikt zijn: lymphedema, lymphoedema, breast-cancer associated lymphedema, prevention, prophylactic, manual lymph drainage, complex physiotherapy, decongestive physiotherapy, manual therapy. De referentielijsten van literatuurstudies en tekstboeken werden eveneens nagekeken. Als
inclusiecriteria moeten de artikels een duidelijke beschrijving van de gebruikte
onderzoeksmethode bevatten. Het artikel moet duidelijk het tijdstip van de manuele lymfedrainage met betrekking tot de axillaire ontruiming en een goede beschrijving van de toegepaste techniek en diagnosemethode omvatten.
Enkel studies waarbij manuele
lymfedrainage wordt toegediend voor het optreden van het lymfoedeem kunnen in deze analyse worden opgenomen. Uit opzoekwerk is gebleken dat er gebrek is aan uitgebreid, recent onderzoek daarom werd ook relevant onderzoek uitgevoerd voor het jaar 2000 in de literatuurstudie opgenomen. De literatuurstudie is beperkt tot artikels in het Engels, Nederlands, Frans en Duits. De artikels werden op relevantie geselecteerd op basis van titel of abstract.
31
Resultaten Na grondig literatuuronderzoek werd geen enkele studie in de databases van MEDLINE en PEDro gevonden waarbij manuele lymfedrainage postoperatief als preventieve therapie wordt toegediend. Ik heb één relevant artikel teruggevonden waarin men de preventieve rol van deze kinesitherapeutische behandeling nagaat. Het onderzoek werd uitgevoerd door Pecking et al. en gepubliceerd in het boek ‘Progression in Lymphology XI’ in 1988. Pecking et al. selecteerden 60 vrouwen met borstkanker. De vrouwen werden over drie verschillende groepen gerandomiseerd. Twee postoperatieve methodes namelijk manuele lymfedrainage enerzijds en compressiebandages anderzijds werden profylactisch toegediend, in vergelijking met een derde controlegroep die geen postoperatieve kinesitherapeutische behandeling kreeg. De vrouwen ondergingen een chirurgische ingreep met totale of partiële mastectomie, axillaire lymfeklier dissectie en radiotherapie (45Gy) 1 maand na de ingreep. De kinesitherapeutische behandeling werd opgestart vanaf de eerste dag na de operatie tot aan het begin van de radiotherapie. De patiënten kregen geen enkele bijkomende behandeling. Alle patiënten werden geëvalueerd aan de hand van een klinisch onderzoek, omtrekmetingen en lymfoscintigrafie. De vrouwen werden onderzocht voor de chirurgische ingreep, 5 dagen na de ingreep, net voor de radiotherapie, 6 maanden en op 5 jaar na de radiotherapie. Lymfoedeem werd gedefinieerd als een toename van 2 cm of meer van de armomtrek, maar de specifieke anatomische plaats van omtrekmeting werd niet meegedeeld. Pecking et al. constateerden dat het aantal patiënten die lymfoedeem ontwikkelden lager lag in de groep waarbij preventief manuele lymfedrainage werd toegediend. De incidentie na 5 jaar follow-up in de groep met MLD was 30% in vergelijking met 45% in de controlegroep, dit verschil was statistisch echter niet significant. Het tijdsinterval tussen de operatie en het optreden van het oedeem was gemiddeld 25,3 maanden
in de MLD-groep versus 17,3
maanden in de controle groep. Dit verschil was wel significant (p= 0,02) in het voordeel van de manuele lymfedrainage. Met het lymfoscintigrafisch onderzoek werd de lymfatische functie op basis van het radiocolloid half-leven beoordeeld. De patiënten in de MLD-groep vertoonden een snellere lymfe afvoer. Het verschil met de controlegroep werd echter niet op significantie getest. De onderzoekers onder leiding van Pecking A. besloten uit deze resultaten dat lymfedrainage toegepast onmiddellijk na de chirurgische ingreep, zinvol is ter preventie van secundair armlymfoedeem.
32
Discussie Er is op dit moment duidelijk onvoldoende onderzoek en bewijs beschikbaar om een besluit omtrent de preventieve rol van manuele lymfedrainage te vormen. De resultaten van het onderzoek van Pecking et al. gepubliceerd in 1988 zijn weinig betrouwbaar. De populatie waarmee men te werk ging is klein. Risicofactoren zoals de aard van de chirurgie en radiotherapie kunnen bij een kleine populatiegroep mogelijk de resultaten beïnvloeden en een vertekend beeld geven van de positieve invloed van de manuele lymfdrainage. De vorm van manuele lymfdrainage en het aantal behandelingen profylactisch toegediend, werden niet in de studie vermeld. Deze factoren zijn bepalend voor het uiteindelijk resultaat van de manuele lymfedrainage. De studie werd uitgevoerd tussen 1982 en 1988, de techniek van manuele lymfedrainage is ondertussen sterk geëvolueerd. Er zijn goede argumenten om aan te nemen dat manuele lymfedrainage doeltreffend is om het lymfoedeem te voorkomen. De massagetechniek is effectief als therapeutische maatregel. Er is aangetoond dat de techniek verschillende fysiologische effecten heeft. Toename van de contractie van de lymfevaten (Hutzenreuter et al., 1989), toename van de proteïnen absorptie (Leduc et al., 1988) en toename van collaterale lymfedrainage (Ferrandez et al., 1996) uitgelokt door de manuele lymfedrainage, kunnen bijdrage aan een afname van het risico op lymfoedeem. Onderzoek uitgevoerd aan VUB heeft aangetoond dat na axillaire ontruiming weefselveranderingen optreden ook al is er nog geen zichtbaar oedeem aanwezig. Door bevordering van de lymfecirculatie in het beginstadium kan dit proces mogelijk worden tegengewerkt en de kans voor het ontwikkelen van een objectief en voor de patiënt invaliderend oedeem verkleinen (Tassenoy et al., 2006). Een mogelijke reden waarom tot op heden weinig studies werden uitgevoerd is de complexiteit van het onderzoek. Men moet beschikken over een grote populatie patiënten die na de behandeling van het borstcarcinoom, bereid zijn om aan de studie deel te nemen. Er zijn veel factoren, zowel behandeling als patiënt gerelateerd, die het risico op lymfoedeem kunnen beïnvloeden. De patiënten moeten daarom op een betrouwbare wijze over een controlegroep en MLD-groep worden gerandomiseerd, zodat invloed van deze risicofactoren wordt vermeden. De correctheid en grondigheid waarmee de techniek wordt toegepast is sterk bepalend voor het effect op het lymfesysteem. Elke patiënt moet dezelfde vorm en dezelfde frequentie van MLD krijgen toegediend, uitgevoerd door therapeuten met een specifieke opleiding in deze massagetechniek. Aangezien het lymfoedeem nog vele jaren na de ingreep kan optreden, moeten de patiënten lang worden opgevolgd.
33
De definitie en de meetmethodes van het lymfoedeem moeten gestandaardiseerd worden. De resultaten van verschillende studies kunnen dan beter worden vergeleken. Meta-analyses zullen dan een juister beeld kunnen geven van de incidentie van het probleem en de effectiviteit van verschillende preventieve maatregelen en behandelingen. Indien effectiviteit kan worden aangetoond, moet men nagaan of het preventief toedienen van manuele lymfedrainage ook kosteneffectief is. Correct toegediende manuele lymfedrainage is immers een tijdrovende en een arbeidsintensieve behandeling. Bij patiënten met borstkanker in hun recente voorgeschiedenis, is het van groot belang ons af te vragen of de manuele lymfedrainage mogelijke metastasering van de kanker kan bevorderen. Stimulatie van de lymfecirculatie zou mobilisatie van kankercellen en hun verspreiding doorheen het lymfatisch systeem kunnen bevorderen. Godette et al. (2006) beweren dat de manuele lymfedrainage niet bijdraagt aan de metastasering van kanker. Op basis van kanker onderzoek besluiten zij dat metastasering wordt bepaald door de eigenschappen van de specifieke kankercellen en van de micro-omgeving waarin de cel zich bevindt. De drukveranderingen die door de manuele lymfdrainage ontstaan, kunnen de individuele cellen niet de capaciteit tot metastase geven. Bij de aanwezigheid van cellen met de capaciteit tot metastaseringen en de aanwezigheid van de juiste micro-omgeving, kan manuele lymfedrainage het proces dan versnellen? Deze vraag zal men kunnen beantwoorden indien controlestudies worden uitgevoerd. Onderzoek in deze materie is uiteraard niet evident. Patiënten zullen immers het risico op lymfoedeem verkiezen boven het risico op mogelijke metastasering van de kanker. Alhoewel een aantal factoren die bijdragen aan het risico reeds bekend zijn, is er nog veel onduidelijkheid omtrent de etiologie van borstkanker gerelateerd lymfoedeem. Investering in onderzoek naar deze factoren zou meer duidelijkheid kunnen geven en in de toekomst kunnen leiden tot preventieve maatregelen die mogelijk effectiever zijn dan het toedienen van manuele lymfedrainage.
34
Conclusie Het is tot op de dag van vandaag onduidelijk of manuele lymfedrainage doeltreffend is om borstkanker gerelateerd lymfoedeem te voorkomen. Omwille van positieve resultaten als behandeling van het oedeem en bewezen fysiologische effecten, lijkt het wel interessant dit verder te onderzoeken. Goede, gerandomiseerde studies met controlegroep zullen in de toekomst moeten uitwijzen of manuele lymfedrainage als preventieve maatregel voor borstkanker gerelateerd lymfoedeem effectief is, kosteneffectief is en geen verhoogt risico op metastasen oplevert.
35
Referenties AHMED, R. L., PRIZMENT, A., LAZOVICH, D., SCHMITZ, K. H. and FOLSOM, A. R.: Lymphedema and quality of life in breast cancer survivors: the Iowa Women's Health Study. J Clin Oncol 26, 2008, 5689-96. ARMER, J., FU, M. R., WAINSTOCK, J. M., ZAGAR, E. and JACOBS, L. K.: Lymphedema following breast cancer treatment, including sentinel lymph node biopsy. Lymphology 37, 2004, 73-91. ARRAULT, M. and VIGNES, S.: Risk factors for developing upper limb lymphedema after breast cancer treatment. Bull Cancer 93, 2006, 1001-6. AUKLAND, K. and REED, R. K.: Interstitial-lymphatic mechanisms in the control of extracellular fluid volume. Physiol Rev 73, 1993,1-78. BEAULAC, S. M., MCNAIR, L. A., SCOTT, T. E., LAMORTE, W. W. and KAVANAH, M. T.: Lymphedema and quality of life in survivors of early-stage breast cancer. Arch Surg 137, 2002, 1253-7. BUNDRED, N. J., MORGAN, D. A. and DIXON, J. M.: ABC of breast diseases. Management of regional nodes in breast cancer. BMJ 309, 1994,1222-5. CASLEY-SMITH, J. R.: Are the initial lymphatics normally pulled open by the anchoring filaments? Lymphology 13, 1980, 120-9. CASTENHOLZ, A.: Functional microanatomy of initial lymphatics with special consideration of the extracellular matrix. Lymphology 31, 1998, 101-18. CLARK, B., SITZIA, J. and HARLOW, W.: Incidence and risk of arm oedema following treatment for breast cancer: a three-year follow-up study. QJM 98, 2005, 343-8. COOL V., DE PAEPE PH.: Syllabus ter begeleiding van de cursus therapeutische manuele lymfedrainage, originele methode vodder. Brugge, 2008, 242. EL SAGHIR, N. S., OTROCK, Z. K., BIZRI, A. R., UWAYDAH, M. M. and OGHLAKIAN, G. O.: Erysipelas of the upper extremity following locoregional therapy for breast cancer. Breast 14, 2005, 347-51. ENGEL, J., KERR, J., SCHLESINGER-RAAB, A., SAUER, H. and HOLZEL, D.: Axilla surgery severely affects quality of life: results of a 5-year prospective study in breast cancer patients. Breast Cancer Res Treat 79, 2003, 47-57. ERICKSON, V. S., PEARSON, M. L., GANZ, P. A., ADAMS, J. and KAHN, K. L.: Arm edema in breast cancer patients. J Natl Cancer Inst 93, 2001, 96-111. FERRANDEZ, J. C., LAROCHE, J. P., SERIN, D., FELIX-FAURE, C. and VINOT, J. M.: Lymphoscintigraphic aspects of the effects of manual lymphatic drainage. J Mal Vasc 21, 1996, 283-9. GASHEV, A. A.: Physiologic aspects of lymphatic contractile function: current perspectives. Ann N Y Acad Sci 979, 2002, 178-87; discussion 188-96. GERBER, L., LAMPERT, M., WOOD, C., DUNCAN, M., D'ANGELO, T., SCHAIN, W., MCDONALD, H., DANFORTH, D., FINDLAY, P., GLATSTEIN, E. and ET AL.: Comparison of pain, motion, and edema after modified radical mastectomy vs. local excision with axillary dissection and radiation. Breast Cancer Res Treat 21, 1992, 139-45. GODETTE, K., MONDRY, T. E. and JOHNSTONE, P. A.: Can manual treatment of lymphedema promote metastasis? J Soc Integr Oncol 4, 2006, 8-12. HARRIS, S. R. and NIESEN-VERTOMMEN, S. L.: Challenging the myth of exercise-induced lymphedema following breast cancer: a series of case reports. J Surg Oncol 74, 2000, 95-8; discussion 98-9. HAYES, S., JANDA, M., CORNISH, B., BATTISTUTTA, D. and NEWMAN, B.: Lymphedema secondary to breast cancer: how choice of measure influences diagnosis, prevalence, and identifiable risk factors. Lymphology 41, 2008, 18-28.
36
HUTZSCHENREUTER, P., BRÜMMER, H. and EBBERFELD, K.: Experimental and clinical studies of the mechanisms of effect of manual lymph drainage therapy. Journal of Lymphology 13, 1989, 62-64. IDY-PERETTI, I., BITTOUN, J., ALLIOT, F. A., RICHARD, S. B., QUERLEUX, B. G. and CLUZAN, R. V.: Lymphedematous skin and subcutis: in vivo high resolution magnetic resonance imaging evaluation. J Invest Dermatol 110, 1998, 782-7. KOCAK, Z. and OVERGAARD, J.: Risk factors of arm lymphedema in breast cancer patients. Acta Oncol 39, 2000, 389-92. KWAN, W., JACKSON, J., WEIR, L. M., DINGEE, C., MCGREGOR, G. and OLIVOTTO, I. A.: Chronic arm morbidity after curative breast cancer treatment: prevalence and impact on quality of life. J Clin Oncol 20, 2002, 4242-8. LANGER, I., GULLER, U., BERCLAZ, G., KOECHLI, O. R., SCHAER, G., FEHR, M. K., HESS, T., OERTLI, D., BRONZ, L., SCHNARWYLER, B., WIGHT, E., UEHLINGER, U., INFANGER, E., BURGER, D. and ZUBER, M.: Morbidity of sentinel lymph node biopsy (SLN) alone versus SLN and completion axillary lymph node dissection after breast cancer surgery: a prospective Swiss multicenter study on 659 patients. Ann Surg 245, 2007, 452-61. LARSON, D., WEINSTEIN, M., GOLDBERG, I., SILVER, B., RECHT, A., CADY, B., SILEN, W. and HARRIS, J. R.: Edema of the arm as a function of the extent of axillary surgery in patients with stage I-II carcinoma of the breast treated with primary radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 12, 1986,1575-82. LEDUC, A.: Traitement physique de l’oedème du bras. Masson, Paris, 1990, 91. LEDUC, O., BOURGGEOIS, P. and LEDUC, A.: Manual lymphatic drainage scintigraphic demonstration of its efficacy on colloidal protein reabsorption. In: Progress in Lymphology XI (ed. Partsch H.), Elsevier Science Publishers, Oxford, 1988, 551-554. LEVICK, J. R.: Capillary filtration-absorption balance reconsidered in light of dynamic extravascular factors. Exp Physiol 76, 1991,825-57. LILJEGREN, G. and HOLMBERG, L.: Arm morbidity after sector resection and axillary dissection with or without postoperative radiotherapy in breast cancer stage I. Results from a randomised trial. Uppsala-Orebro Breast Cancer Study Group. Eur J Cancer 33, 1997, 193-9. MCKENZIE, D. C. and KALDA, A. L.: Effect of upper extremity exercise on secondary lymphedema in breast cancer patients: a pilot study. J Clin Oncol 21, 2003, 463-6. MCWAYNE, J. and HEINEY, S. P.: Psychologic and social sequelae of secondary lymphedema: a review. Cancer 104, 2005, 457-66. MEEK, A. G.: Breast radiotherapy and lymphedema. Cancer 83, 1998, 2788-97. MOSELEY, A. L., CARATI, C. J. and PILLER, N. B.: A systematic review of common conservative therapies for arm lymphoedema secondary to breast cancer treatment. Ann Oncol 18, 2007, 639-46. PASKETT, E. D., NAUGHTON, M. J., MCCOY, T. P., CASE, L. D. and ABBOTT, J. M.: The epidemiology of arm and hand swelling in premenopausal breast cancer survivors. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 16, 2007, 775-82. PASSIK, S. D. and MCDONALD, M. V.: Psychosocial aspects of upper extremity lymphedema in women treated for breast carcinoma. Cancer 83, 1998, 2817-20. PECKING A., LASRY S., BOUDINET A. et al.: Post surgical physiotherapeutic treatment: interest in secondary upper limb lymphedemas prevention. In: Progress in Lymphology XI (ed. Partsch H.), Elsevier Science Publishers, Oxford, 1988, 562-64. PETREK, J. A. and HEELAN, M. C.: Incidence of breast carcinoma-related lymphedema. Cancer 83, 1998, 2776-81. PETREK, J. A., PRESSMAN, P. I. and SMITH, R. A.: Lymphedema: current issues in research and management. CA Cancer J Clin 50, 2000, 292-307; quiz 308-11.
37
PETREK, J. A., SENIE, R. T., PETERS, M. and ROSEN, P. P.: Lymphedema in a cohort of breast carcinoma survivors 20 years after diagnosis. Cancer 92, 2001, 1368-77. RENKIN, E. M.: Some consequences of capillary permeability to macromolecules: Starling's hypothesis reconsidered. Am J Physiol 250, 1986, H706-10. SCHRENK, P., RIEGER, R., SHAMIYEH, A. and WAYAND, W.: Morbidity following sentinel lymph node biopsy versus axillary lymph node dissection for patients with breast carcinoma. Cancer 88, 2000, 608-14. SCHUNEMANN, H. and WILLICH, N.: Lymphedema after breast carcinoma. A study of 5868 cases. Dtsch Med Wochenschr 122, 1997, 536-41. SNELL, RICHARD S.: The lymfvessels and lymftissue. In: Clinical anatomy by systems, Lippincot Williams & Wilkins, Baltimore, 2007, 269-84. STANTON, A. W., MODI, S., BENNETT BRITTON, T. M., PURUSHOTHAM, A. D., PETERS, A. M., LEVICK, J. R. and MORTIMER, P. S.: Lymphatic drainage in the muscle and subcutis of the arm after breast cancer treatment. Breast Cancer Res Treat, 2008. STANTON, A. W., MODI, S., MELLOR, R. H., LEVICK, J. R. and MORTIMER, P. S.: Recent advances in breast cancer-related lymphedema of the arm: lymphatic pump failure and predisposing factors. Lymphat Res Biol 7, 2009, 29-45. STANTON, A. W., SVENSSON, W. E., MELLOR, R. H., PETERS, A. M., LEVICK, J. R. and MORTIMER, P. S.: Differences in lymph drainage between swollen and non-swollen regions in arms with breast-cancer-related lymphoedema. Clin Sci (Lond) 101, 2001, 131-40. STEWART, N. J., PRITCHARD, D. J., NASCIMENTO, A. G. and KANG, Y. K.: Lymphangiosarcoma following mastectomy. Clin Orthop Relat Res, 1995, 135-41. SUAMI, H., O'NEILL, J. K., PAN, W. R. and TAYLOR, G. I.: Superficial lymphatic system of the upper torso: preliminary radiographic results in human cadavers. Plast Reconstr Surg 121, 2008, 1231-9. SWEDBORG, I. and WALLGREN, A.: The effect of pre- and postmastectomy radiotherapy on the degree of edema, shoulder-joint mobility, and gripping force. Cancer 47, 1981, 87781. VAN DER VEEN, P., DE VOOGDT, N., LIEVENS, P., DUQUET, W., LAMOTE, J. and SACRE, R.: Lymphedema development following breast cancer surgery with full axillary resection. Lymphology 37, 2004, 206-8. VELANOVICH, V. and SZYMANSKI, W.: Quality of life of breast cancer patients with lymphedema. Am J Surg 177, 1999, 184-7; discussion 188. VERONESI, U., PAGANELLI, G., VIALE, G., LUINI, A., ZURRIDA, S., GALIMBERTI, V., INTRA, M., VERONESI, P., MAISONNEUVE, P., GATTI, G., MAZZAROL, G., DE CICCO, C., MANFREDI, G. and FERNANDEZ, J. R.: Sentinel-lymph-node biopsy as a staging procedure in breast cancer: update of a randomised controlled study. Lancet Oncol 7, 2006, 983-90. WERNER, R. S., MCCORMICK, B., PETREK, J., COX, L., CIRRINCIONE, C., GRAY, J. R. and YAHALOM, J.: Arm edema in conservatively managed breast cancer: obesity is a major predictive factor. Radiology 180, 1991,177-84. WITTLINGER, G. H.: Inleiding tot de manuele lymfedrainage volgens Dr. Vodder. De tijdstroom, Gent, 1984, 109.
38
