dé plek om collega s te ontmoeten

Paul van Rooy (Zorgverzekeraars Nederland): “Er moet veel transparanter worden gewerkt en zorgverzekeraars zullen zeer goed opletten waar ze hun geld aan besteden”

Nummer 92, mei 2005, 22e jaargang

www.headonline.nl dé plek om collega’s te ontmoeten

Colofon

Inhoud

Communicatie commissie Peter Princen, voorzitter (V&V) T (013) 531 52 00 (Eind)redactie en bladmanagement Meijer&Kok Communicatie Redactieadres Michiel Kok Prunusstraat 78 9741 LE Groningen T (050) 573 10 46 E [email protected] Ontwerp en lay-out In Ontwerp, Assen Druk Drukkerij Zalsman, Groningen Deadline nummer 93 Kopij: 6 juni 2005 Advertenties: 6 juni 2005 Advertentiereservering Meijer&Kok Communicatie T (0592) 37 11 43 E [email protected] Abonnementen Jaarabonnement niet-leden: Vervolgabonnement niet-leden: Vervolgabonnement leden: Losse nummers: Opgave: [email protected]

4

Van de redactie

4

Van de bestuurstafel

6

Paul van Rooy (Zorgverzekeraars Nederland): “De basisverzekering is een gegeven”

10

DBC GGZ: vraagsturing bevorderen en transparantie brengen

14

Slecht beheer arbeidscontracten heeft vaak vergaande gevolgen

16

Vereniging HEAD stelt sponsors voor: PwC, AAG en ADP

19

ALV en Congres 2005

19

Mijmeren

20

Marktwerking: meer dan kostprijzen alleen

23

Kaderregeling AO/IC AWBZ: productieregistratie en facturering

25

PGGM: van interne beheersing naar risicomanagement

29

Herman Bellers over de ‘Februaribrief’ (2)

30

Prof. Doolittle verhaalt over de Mini ster

€ 47,00 € 36,50 € 26,50 € 10,00

Verenigingsbureau HEAD Zoom 18 d 9405 PS Assen T (0592) 35 35 87 F (0592) 35 25 87 E [email protected] Hoofdsponsors ING Bank PGGM PinkRoccade Healthcare Pricewaterhouse Coopers Subsponsors AAG ADP Balance DPA Financial People Eiffel SDB

Headline is een uitgave van HEAD, Vereniging voor het Financieel, Bedrijfskundig en Informatiemanagement in de zorg. Oplage: 1000 exemplaren, controlled circulation. Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotocopy, microfilm of op welke andere wijze ook, zonder schriftelijke toestemming van de redactieraad.

3

Van de redactie

N

atuurlijk is het een feit dat niet iedere abonnee of elk verenigingslid HEADline van A tot Z spelt. Dat verwachten we ook niet. We hopen dat ieder het zijne of het hare uit een nieuw nummer meeneemt. Zelf spellen we ieder nummer wel om kromme zinnen recht te breien en taal- en spellingsfouten (zoveel mogelijk) te verwijderen zonder het eigen (schrijf)karakter van de auteurs geweld aan te doen. Omdat u in de drukte van uw dagelijkse beslommeringen waarschijnlijk ook wel een artikeltje zult overslaan dat interessant voor u zou zijn geweest, geven we hier wat citaten uit dit nummer om uw nieuwsgierigheid te prikkelen. “We krijgen wel een private verzekering, maar geheel met publieke randvoorwaarden ingekleed.” “Met de invoer van de DBC-systematiek grijpen zorgproces en financiën veel meer op elkaar in omdat er een directe relatie bestaat tussen het activiteitenprofiel van een DBC en de daaraan verbonden kosten én opbrengsten.” “Eigenlijk is het een schande dat wij niet eens weten welke activiteiten binnen zorgafdelingen

worden uitgevoerd en hoe het zit met de productiviteit van onze medewerkers.” “We zijn geen verdediger van belangen. Ons motto is: facts are friendly.” “De Nederlandse Vereniging van Banken (NVB) is positief over het overheidsbeleid, maar is er duidelijk minder gelukkig mee dat het WƒZ hierin nadrukkelijk een rol speelt.” “Ik las in een interview met Van der Knaap in de Volkskrant dat politici wel wat meer respect verdienden. Zij waren, als politici, tenslotte permanent bezig om de maatschappij verder te verbeteren. Waar haalt hij de arrogantie in hemelsnaam vandaan? Alsof alleen politici maar bezig zijn om de maatschappij te verbeteren.” Nieuwsgierig geworden? Blader dan even door dit nummer heen. Alle citaten komen uit de artikelen. Kunt u het niet vinden. U mag ons gerust mailen, dan geven we een hint. Michiel Kok Gerard Meijer [email protected]

Van de bestuurstafel

W

e staan aan de vooravond van het congres. Het in maart verschenen speciale congresnummer van HEADline geeft al een indruk van wat er komen gaat. Het ziet er veelbelovend uit. Het congres zal voor ieder wat te bieden kunnen hebben en wij hebben er veel vertrouwen in dat de congresgangers na afloop met een voldaan gevoel huiswaarts zullen keren. Op de avond voor het congres vindt de Algemene Ledenvergadering plaats. De voorbereiding daarvan heeft in de afgelopen maanden de aandacht van het bestuur gevergd. Veel bestuurstijd is uitgegaan naar het opstellen van de activiteiten kalender 2005. Onlangs is deze op onze website Headonline gepubliceerd. Door middel van de activiteitenkalender proberen we de leden te informeren over het complete voorgenomen aanbod van activiteiten in 2005. Dat vergt veel afstemming en overleg met de onderwijscommissie en hoofdsponsoren en subsponsoren. Het blijkt geen sinecure te zijn om een evenwichtige activiteitenlijst samen te stellen die met alle partijen goed afgestemd is. Al doende leren we echter heel snel en inmiddels zijn een aantal voornemens tot verbetering uitgesproken. In ieder geval hebben we de intentie om de activiteitenkalender 2006 uiterlijk in het begin van

4

2006 aan de leden te presenteren. Wij hebben ervoor gekozen om ook voorgenomen activiteiten op te nemen. Het overzicht is daarmee dynamisch. Er zullen ongetwijfeld nog veranderingen komen in het nu gepubliceerde overzicht, al was het alleen maar omdat een aantal activiteiten nog geen concrete datum heeft. Of deze manier van werken met een activiteitenlijst handig is en aansluit bij behoeften van leden, vernemen wij graag van u. Wij stellen uw feedback zeer op prijs. We doen het per slot van rekening voor de leden en willen zo goed mogelijk aansluiten bij de behoeften en wensen van leden! Uw feedback kunt u sturen naar het Verenigingsbureau . . . Met onze hoofdsponsor PricewaterhouseCoopers hebben wij afgesproken dat het wetenschappelijk onderwerp dit jaar zal gaan over Jaarverslaggeving cq Jaardocument. Een actueel onderwerp waar iedere zorginstelling mee te maken zal krijgen als de WTZi ingevoerd wordt. Ik hoop uw aanwezigheid te mogen rekenen bij de Algemene Ledenvergadering op 31 mei aanstaande en het daarop aansluitende congres op 1 en 2 juni. Gerard van Berlo

In gesprek met zorgmanager Paul van Rooy

‘De basisverzekering is een gegeven’

Het duurt niet zo heel lang meer of de basisverzekering voor ziektekosten is een feit. Het is geen gewaagde voorspelling om te zeggen dat deze verandering weer de nodige hoofdbrekens zal gaan kosten in ‘Zorgland’. Paul van Rooij is manager zorg bij Zorgverzekeraars Nederland en die hoedanigheid nauw betrokken bij de invoering van het nieuwe zorgstelsel. De redactie van HEADline was nieuwsgierig naar zijn visie op de komende ‘omwenteling’.

N

amens de redactie van HEADline togen Reinald van der Meer en Michiel Kok naar Zeist. Daar, aan de schitterende lommerrijke randen van het dorp zetelt in een prachtig kantoorgebouw Zorgverzekeraars Nederland, de brancheorganisatie van de zorgverzekeraars. Na een vriendelijke ontvangst stak Reinald van der Meer maar meteen van wal. Naast algemene vragen over de basisverzekering wilde hij met name graag iets weten over de gevolgen van het overhevelen van de GGZ van AWBZ naar basisverzekering. Er ontspon zich het volgende geanimeerde gesprek. Reinald van der Meer: “Hoe kijkt Zorgverzekeraars Nederland (ZN) aan tegen de opzet van de basisverzekering en hoe hebben jullie tot nu toe in dit proces geparticipeerd?”

Paul van Rooij: “De basisverzekering is op dit moment voor ons een gegeven. Onze leden hebben ook gezegd dat het ‘point of no return’ is 6

gepasseerd. Er is al heel veel geïnvesteerd. We hebben ons nooit echt verzet tegen de basisverzekering, hoewel we wel altijd onze kanttekeningen hebben geplaatst bij de opzet en de uitvoerbaarheid ervan. Uiteindelijk moeten wij als verzekeraars echter goed nadenken over hoe wij onze rol het beste kunnen invullen. Onze insteek is steeds: hoe kunnen we samen met het ministerie werken aan een uitvoerbare zorgverzekeringswet, waar verzekerden ook echt iets merken van verbetering. Pakketkeuzes zijn niet aan ons om te maken. Dat geldt ook voor de keuze of premies nominaal of inkomensafhankelijk worden geheven of over het bestaan of de hoogte van zorgtoeslagen. Dat zijn politieke keuzes. Wij kijken vooral of we verzekerden straks een goede polis kunnen aanbieden nadat deze keuzes zijn gemaakt. En we kijken of en hoe verzekeraars zich van elkaar kunnen onderscheiden. Vast staat dat alles heel anders wordt dan nu het geval is. We krijgen wel een private verzekering, maar met publieke randvoorwaarden ingekleed. Verzekeraars krijgen een

van Zorgverzekeraars Nederland

acceptatieplicht, er komt een verbod op premiedifferentiatie en er komt een vereveningsfonds om de verschillen in risico’s tussen verzekeraars af te dekken. Dat is nieuw voor particuliere verzekeraars. Vervolgens moeten alle verzekeraars zich onderscheiden op inkoop, service, premie en polis. Maar de verzekeraars zijn er klaar voor. We zijn echter nog afhankelijk van verdere politieke besluitvorming en er moet in de Eerste en Tweede Kamer nog veel gebeuren voor het zover is.” Reinald van der Meer: “Welke problemen voorzien Zorgverzekeraars Nederland voor de ziektekostenverzekeraars?”

Paul van Rooij: “Zoals ik al zei zijn wij vooral bezig met de uitvoerbaarheid van een en ander. Hoe ga je een polis maken voor je verzekerden? Hoe moet je een premie berekenen? Hoe moet je de overgang van oude ziekenfonds en particulier naar het nieuwe verzekeringsstelsel vormgeven? Dat zijn de vragen waar wij als branche-organisatie mee bezig zijn. Om de geplande datum van 1 januari 2006 te halen willen verzekeraars hun verzekerden voor het eind van dit jaar een nieuwe polis toesturen. Dan hebben ze nog de tijd om echte keuzes te kunnen maken. Als de politiek langer aarzelt met het nemen van besluiten, halen we de geplande datum niet. Het belangrijkste knelpunt is momenteel dat niet duidelijk is welke bijdrage verzekeraars kunnen ontvangen uit het vereveningsfonds, zeg maar de centrale kas die door de werkgevers wordt gevuld. Dat houdt in dat ze ook nog niet in staat zijn een premie te berekenen. Kijk, het pakket weten we wel zo ongeveer, op wat punten en komma’s na die later ingevuld kunnen worden. De polis kunnen we dus al redelijk klaarmaken. Maar de premie kan een verzekeraar pas berekenen als hij weet hoeveel geld hij uit het vereveningsfonds krijgt. Het opschuiven van de datum van 1 januari 2006 betekent echter meteen dat de invoering een heel jaar opschuift, omdat niemand met gebroken boekjaren wil komen te zitten. Dat is onbespreekbaar, dat doen we niet. Wij stellen liever niet uit en er is ook van alle kanten druk om het proces toch zo te laten verlopen dat het op 1 januari 2006 wordt ingevoerd.”

Reinald van der Meer: “Denkt ZN dat de operatie budgettair neutraal zal verlopen?”

Paul van Rooij: “Dat is eigenlijk helemaal niet zo relevant. Als de kosten hoger worden, stijgt de premie. De idee achter de nieuwe zorgverzekeringswet is dat deze zal leiden tot marktwerking en daarmee tot meer doelmatigheid, meer kwaliteit en betere toegang. Ik zie dat niet meteen gebeuren. Op de langere termijn zal de concurrentie wel positieve effecten hebben, verwacht ik. Maar de markt is lastig, er zijn nog steeds veel monopolies en zorg is een schaars goed. Ik verwacht overigens geen explosie in de kosten, maar of de overgang helemaal budgettair neutraal zal plaatsvinden...?” Reinald van der Meer: “Wat zijn volgens u specifieke vraagstukken bij de overheveling van de GGZ naar de basisverzekering, zoals voorgesteld door het ministerie van VWS en GGZ Nederland?”

Paul van Rooij: “De GGZ neemt in de hele operatie een bijzondere plaats in, zoveel is wel duidelijk. Wij zijn wel positief gestemd over de curatieve GGZ in de nieuwe zorgverzekeringswet. Wij hebben namelijk stellig de indruk dat verzekeraars een goede rol kunnen spelen bij de inkoop van curatieve GGZ zorg en somatische zorg. Door dit in één compartiment onder te brengen zijn er voordelen te behalen. Ook zien verzekeraars wel een markt in het aanbieden van GGZ zorg in relatie tot werkgevers. Veel van het ziekteverzuim komt immers voort uit psychische stoornissen. De vraag is wel hoe je dat doet en wanneer.” Reinald van der Meer: “De grote vraag is natuurlijk waar de knip komt te liggen. Wat wordt gezien als cure en komt in het basispakket terecht, en wat wordt gezien als care en blijft AWBZ gefinancierd. Ligt die grens bij zorg die langer duurt dan één jaar?”

Paul van Rooij: “GGZ Nederland heeft steeds gezegd dat alle intramurale zorg die korter dan een jaar duurt over moet gaan naar de nieuwe zorgverzekeringswet. Daar zijn wij het niet mee eens. Het is te kort door de bocht. Wij willen een goede verzekering voor curatieve zorg uitvoeren en door het onderscheid 7

8

dat GGZ Nederland maakt, zouden teveel zaken die weinig met curatieve zorg te maken hebben toch onder de wet vallen. Lang niet alles leent zich ervoor om in een basisverzekering in concurrentie onder te brengen, inclusief eigen risico, no claim en restitutie. Je kunt je afvragen of veel van de potentiële verzekerden dat kunnen overzien. Het hele pakket zoals het nu is eenvoudigweg overhevelen naar een basisverzekering kan niet. Daar moet dus verder over gesproken worden. Bij intramurale zorg is gekozen voor een knip na één jaar. Dan zou ook de curatieve fase ongeveer eindigen en overgaan in verzorging. Een jaargrens klinkt plausibel, maar ik ben zorginhoudelijk niet voldoende deskundig. Bij ziekenhuizen geldt ook een jaargrens. Na een jaar in het ziekenhuis gaat de financiering ook vanuit de AWBZ. Dat komt echter slechts sporadisch voor. Om GGZ te kunnen overhevelen moet echter vooral bekend zijn welke prestaties geleverd worden. Helpt een bepaalde behandeling, helpt een x-aantal bezoeken aan de eerstelijnspsycholoog. Verzekeraars willen weten wat ze inkopen. In het verleden werden er vooral budgetafspraken gemaakt tussen instellingen en zorgkantoren en werd er minder gekeken naar doelmatigheid en effectiviteit. Dat wordt anders. Daarom is de ontwikkeling van DBC’s in de GGZ ook uitermate positief. Dat geeft verzekeraars de mogelijkheid om als inkoper naar die zorg te kijken en dat is precies wat nodig is. En klanten krijgen de mogelijkheid écht te kiezen voor een product. Het product wordt helder en inzichtelijk. Verzekeraars kunnen dan in hun polissen aanbieders en producten selecteren, prefered providers, waarmee zijn de AWBZ zorg aan hun verzekerden aanbieden. Verzekeraars kunnen zich dan ook van elkaar onderscheiden op de door hen gecontracteerde en vergoede GGZ-zorg. Alleen gaat deze ontwikkeling langzamer dan gedacht. Het zal niet lukken om in 2006 onderhandelingen te starten op basis van DBC’s, zoveel is zeker. Je kunt je dus afvragen of het wel zinvol is om dan nu al de GGZ over te hevelen naar een basisverzekering, terwijl het instrumentarium om dat goed te kunnen vormgeven er nog niet is. Het is volgens ons beter om het systeem verder te vervolmaken en de overheveling een jaar uit te stellen. Dat is voor alle betrokken partijen beter. (Inmiddels is duidelijk dat de wet gefaseerd zal worden ingevoerd, en dat de overheveling van de GGZ-componenten naar de nieuwe wet is uitgesteld naar 1 januari 2007, MK) Ik snap dat men in de GGZ afwil van de knellende banden van het budgetplafond in de AWBZ, maar het moet wel duidelijk zijn dat de bomen straks niet tot in de hemel groeien. Als na drie jaar blijkt dat de kosten steeds met 10% per jaar stijgen en de premies erg hoog worden, zal de overheid onmiddellijk weer ingrijpen. Het is niet zo dat in de GGZ alles straks ‘maar gewoon gedaan kan worden’. Het tegendeel is eerder waar. Ik weet niet of dat besef in de sector wel leeft. Er moet veel transparanter worden gewerkt en zorgverzekeraars zullen zeer goed opletten waar ze hun geld aan besteden. Daartoe zullen verzekeraars overigens wel flink moeten investeren in hun inkoopexpertise.

Daarbij heb ik overigens veel respect voor wat er allemaal in de sector wordt gedaan om DBC’s te beschrijven. Ik weet dat daar heel hard aan wordt gewerkt. Maar het is niet zo dat wat in de somatische zorg tien jaar heeft geduurd, in de GGZ in een jaar kan gebeuren. Alsof de psychiatrische zorgprocessen eenvoudiger zouden zijn...” Reinald van der Meer: “Is de aanwezigheid van een behoorlijk groot contingent chronische cliënten in de GGZ geen struikelblok voor de ziektekostenverzekeraars? Die moeten immers als schadeverzekeraars opereren? Zijn er niet te veel “brandende huizen?”

Paul van Rooij: “Op zich is dat geen probleem, mits je via een vereveningsbijdrage gecompenseerd wordt voor slechte risico’s. Dan zou het zelfs een interessante groep kunnen zijn, waarvoor je als verzekeraar iets speciaals kunt doen en op die manier kunt proberen om kosten te besparen. Maar we hebben nog geen idee welke bedragen er hangen aan risico’s in de GGZ en we hebben onvoldoende informatie om die risico’s in te kunnen schatten. Uiteindelijk komen we met ons allen op een nieuwe markt terecht, met productenportefeuilles en reclamecampagnes. Aanbieders moeten zorgen dat ze een aantrekkelijk aanbod hebben. Ik voorzie echter geen revolutie. Er zal eerder sprake zijn van evolutie.” Michiel Kok 9

DBC GGZ

Vraagsturing bevorderen en transparantie brengen In hoeverre is uw organisatie klaar voor het volgende eindmodel: de contractvoorstellen met de zorgverzekeraars liggen op uw bureau. Van 46 DBC-groepen is naast volume en kwaliteit ook de prijs bepaald. Nauwkeurig is de te verwachten zorgvraag (in aantallen en aard) geanalyseerd. Op basis van ondermeer de DBC-registratie, inzicht in uw bedrijfsprocessen, zorgvuldig gekozen prestatie-indicatoren en berekende kostprijzen weet u welke zorgvraag uw organisatie aankan én tegen welke prijs. U weet waarover u contractafspraken wilt maken en binnen welke bandbreedtes. Integratie zorgprocessen en bedrijfsvoering De invoering van de DBC-systematiek in de curatieve GGZ is geen doel op zich, maar beoogt vraagsturing te bevorderen en transparantie te brengen in het zorgaanbod en de daaraan verbonden kosten. Hoewel u het waarschijnlijk wel weet, voor de volledigheid leggen we het nog maar even uit: DBC staat voor Diagnose Behandeling Combinatie. Een DBC typeert het geheel van activiteiten (bijvoorbeeld vormen van therapie, activiteitenbegeleiding, et cetera) en verrichtingen (bijvoorbeeld vormen van lichamelijk onderzoek, medicatie) van de instelling en de (medisch) specialist voortvloeiend uit de zorgvraag van de patiënt/cliënt. Door de zorgvragen te typeren met DBC’s wordt de relatie tussen de verschillende typen zorgvragen en de direct patiënt/cliëntgebonden kosten geëxpliciteerd c.q. transparant. Daarmee wordt de DBC een belangrijk stuurmiddel in het kader van de bekostiging van GGZ-instellingen. De DBC-systematiek wordt ingezet om marktwerking en maatschappelijk ondernemerschap te bevorderen. Door de opkomende marktwerking en de noodzaak om gedetailleerd de geleverde zorg te kunnen verantwoorden, wordt het meer dan ooit noodzakelijk om integraal te sturen op zorg en bedrijfsvoering. Een complicerende factor is dat een GGZ-instelling te maken heeft met meerdere bekostigingssystematieken die verschillende eisen stellen aan registratie en bedrijfsvoering. Dit vereist een maximale samenwerking en inzicht tussen de bedrijfsvoerder en behandelaar. Bijvoorbeeld: – De bedrijfsvoerder heeft zorginhoudelijke kennis nodig om: budgetramingen en zorgafspraken te kunnen maken en veranderingen in de financiering te kunnen vertalen voor de zorginhoudelijke collega’s. – De behandelaar heeft kennis nodig van financiering om te begrijpen waarom en wat er geregistreerd moet worden, ofwel hoe zorgregistraties en financiële registraties met elkaar samenhangen. – De behandelaar heeft de bedrijfsvoerder nodig om een zorgvisie te kunnen concretiseren en keuzes te maken in de wijze waarop aan de zorgvraag wordt voldaan. – De bedrijfsvoerder heeft de behandelaar nodig om te 10

voldoen aan de nieuwe verplichtingen op het gebied van verantwoording over geleverde zorg. De verantwoording gaat namelijk verder dan alleen verantwoording van de geleverde zorg. Het betreft verantwoording over de wijze van uitvoer van het zorgproces (administratieve organisatie). Integraal kunnen sturen op zorg vereist continu inzicht in zowel financiële als proces-informatie. Traditioneel zijn analyse van financiën en proces gescheiden onderwerpen. Binnen hun eigen kaders wordt de gewenste situatie tegen de huidige situatie gezet. Met de invoer van de DBC-systematiek grijpen zorgproces en financiën veel meer op elkaar in omdat er een directe relatie bestaat tussen het activiteitenprofiel van een DBC en de daaraan verbonden kosten én opbrengsten. In onderstaande figuur is een aantal ijkpunten benoemd waarop proces en financiën in hun samenhang kunnen worden bezien. Financiële Analyse

Proces Analyse

Werkelijke kosten Kostprijs zorglijn/product/ module top-down

Huidig proces Wat doen we echt?

Beschikbaar budget Voor zorglijn/product/ module Kader bedrijfsvoering Grondslagen personele formatie

Analyses, Knelpunten, Risico's, Oplossingen

Proces volgens Eigen procesmodel

Proces volgens Landelijke benchmark

Figuur 1: Samenhang financiële analyse en proces analyse

In dit artikel gaan we in op drie instrumenten die de essentiële bouwstenen zijn bij de integratie van zorgprocessen en bedrijfsvoering. De instrumenten zijn: – Een op haar doel ingerichte administratieve organisatie (AO) en systeem van interne controle (IC); de rol van AO/IC in de bedrijfsvoering. – Een kostprijssysteem dat op gewenst detailniveau inzicht geeft in de kostprijzen van de DBC-bouwstenen; de rol van kostprijzen in de bedrijfsvoering.

–

Een ‘activity based management’ (ABM) systeem waarmee inzicht wordt verkregen op de uitvoer van zorgprocessen, de kwaliteit en samenhangende kosten; Activity Based Management: integraal sturen op output.

Bestuursverklaring

Kaderregeling AO/IC

Registratie

Validatie

Facturatie

Figuur 2: Hiërarchie en samenhang keten registratie-validatie-facturatie

De rol van AO/IC in de bedrijfsvoering Om grip te krijgen op een juiste, volledige en tijdige registratie van de uitvoer van zorgprocessen, is een op haar doel ingerichte administratieve organisatie en systeem van interne controle een vereiste. Hiermee wordt zekerheid verkregen dat sturing op de zorgprocessen en het afleggen van (externe) verantwoording met de juiste gegevens gebeurt. De Kaderregeling AO/IC en de Bestuursverklaring zijn de kaders waar de keten registratie-validatie-facturatie van de instelling aan moet voldoen. Bestuursverklaring De interne beheersing dient zo te zijn ontworpen dat het een redelijke mate van zekerheid biedt aan de Raad van Bestuur van de instelling, het CTG/ZAio en de zorgverzekeraars ofwel het zorgkantoor. In de bestuursverklaring verklaart de Raad van Bestuur van de betreffende instelling zich verantwoordelijk voor de opzet en handhaving van een effectief systeem van interne beheersing ter verzekering van de betrouwbaarheid van de registratie en -facturering. Indien niet kan worden voldaan aan de voorgeschreven eisen zoals opgenomen in de kaderregeling AO/IC dient dit in de bestuursverklaring te worden aangegeven. Kaderregeling De kaderregeling Administratieve Organisatie en Interne Controle beschrijft de minimale eisen die gesteld worden aan de AO/IC. De kaderregeling beoogt in eerste plaats dat een instelling zich zeker kan stellen dat er sprake is van een juiste, volledige en tijdige facturatie. Voor de GGZ instelling geldt dit in het bijzonder, omdat de omzet van een GGZinstelling in de DBC systematiek hierdoor geheel of gedeeltelijk wordt bepaald. Ten tweede heeft de zorgverzekeraar dan wel het zorgkantoor een regierol binnen het decentrale

sturingsmodel waarin wordt onderhandeld over prijs, volume en kwaliteit. De hoofdlijn is dat de verzekeraar en het zorgkantoor zo weinig mogelijk zelf belastende controles ter plaatse bij de zorgaanbieder gaan instellen. De kaderregeling vereist een heldere beschrijving van de Administratieve Organisatie, waarin tot uiting moet komen: – Functiescheiding tussen beschikken, registreren, en controleren. De functiescheiding komt tot uitdrukking in de beschrijving van functies, taken en verantwoordelijkheden. – Een heldere beschrijving van procedures incl. werkbeschrijvingen. – Periodieke instructie van (hoofd)behandelaren en medewerkers. – Toetsing en controle op de naleving van de voorschriften ten aanzien van de AO. – Rapportage aan het management over de uitgevoerde controle. Door een heldere vastlegging van de administratieve organisatie ontstaat zicht in de uitvoer van zorgprocessen waardoor nadere analyses mogelijk worden. De invoer van de DBCsystematiek vraagt om een nieuwe werkwijze met betrekking tot de (administratieve) patiëntenstroom. Er zal dan ook nog dit jaar een kaderregeling AO/IC DBZ GGZ worden vastgesteld. De rol van kostprijzen in de bedrijfsvoering De tweede bouwsteen voor integratie van zorgprocessen en bedrijfsvoering betreft kostprijzen. Een instelling zal voor een goede bedrijfsvoering en een goede onderhandelingspositie goed zicht moeten hebben op de interne kostprijzen van de te leveren DBC’s. Daarvoor moeten afzonderlijke kostendragers bekend zijn. Binnen DBC GGZ zijn de volgende kostendragers gedefinieerd: – Uurtarieven beroepen – Verblijfsdagtarieven – Uurtarieven dagbesteding – Kosten geneesmiddelen en aanvullende onderzoeken. Om de kostprijzen te kunnen berekenen is er voor het project DBC GGZ een landelijk kostprijsmodel ontwikkeld. Het kostprijsmodel staat op de website: www.dbcggz.nl (onder documenten/kostprijzen). Het landelijk kostprijsmodel beschrijft de systematiek om te komen tot kostprijzen op instellingsniveau. Voor de individuele instelling zal als onderdeel van de integrale bedrijfsvoering de behoefte ontstaan om bij de berekening van kostprijzen een slag dieper te gaan. De instelling wil bijvoorbeeld niet alleen het uurtarief van een psychiater op instellingsniveau weten, maar ook gedifferentieerd naar bijvoorbeeld afdeling of circuit. Ook zal een instelling inzicht in de eigen kostprijzen willen hebben als bouwsteen voor de begroting en deze vervolgens gaan gebruiken bij het opstellen en bewaken van afdelingsbudgetten. Daarnaast zal een instelling de impact op de kostprijzen willen zien van bijvoorbeeld een organi11

12

satorische verandering. Kostprijzen kunnen worden ingezet voor het doorrekenen van scenario’s. Om kostprijzen op deze wijze te kunnen toepassen, zal al snel de behoefte ontstaan aan een ondersteunend softwarepakket. Voor het berekenen van kostprijzen op instellingsniveau voldoet een opbouw in een spreadsheetprogramma. Bij uitbreiding en verdieping van de kostprijsberekeningen wordt het al snel zo omvangrijk dat een opbouw in een spreadsheetprogramma te complex en arbeidsintensief wordt. De instelling zal zichzelf de vraag moeten stellen op welke wijze zij kostprijsberekeningen onderdeel wil laten uitmaken van de integrale bedrijfsvoering. Afhankelijk daarvan kan de keuze worden gemaakt voor de in te zetten software.

Activity Based Management: integraal sturen op output Zoals in het begin van dit artikel beschreven, leidt de invoering van de DBC systematiek tot integratie van zorgprocessen en bedrijfsvoering. Beide onderwerpen – verbeterde procesinrichting en procesoptimalisatie enerzijds en kostenbeheersing en kostenreductie anderszijds – komen samen in activity based management. Activity based costing (ABC) en activity based management (ABM) nemen sinds het begin van de jaren negentig een prominente plaats in binnen de cost management-literatuur en -praktijk. Bij ABC worden de instellingskosten verbijzonderd naar kostenobjecten door eerst de kosten, met behulp van verdeelsleutels, toe te wijzen aan kostendragers (bijvoorbeeld een uur psychiater of een verblijfsdag) en vervolgens door de activiteiten- en verrichtingenregistratie toe te rekenen aan de kostenobjecten (DBC’s). Activity based management gebruikt de uit ABC verkregen informatie voor het besturen en beheersen van de organisatie en voor het optimaliseren van de bedrijfsprocessen (zorgprogramma’s). Hierbij kan onderscheid worden aangebracht tussen operationeel en strategisch ABM. Operationeel ABM omvat alle maatregelen die tot doel hebben het verbeteren van de uitvoering van activiteiten, zonder hiervoor de beschikbare middelen te veranderen (‘doing things right’).

Hier wordt ingegaan op de operationele uitvoer van de zorgprogramma’s en zorgprocessen. Strategisch ABM geeft inzicht in de financiële dekking van DBC-groepen en voedt de afweging voor een instelling of zij zich voldoende richt op de groep patiënten die bij deze instelling het beste thuis zijn (‘doing the right things’). Het gaat daarbij om de vraag op welke groep patiënten en op welk soort behandelingen de instelling zich wil en meest optimaal kan richten. Uitgangspunt voor het nemen van strategische ABM-beslissingen is dat de activiteiten goed (lees: efficiënt) worden uitgevoerd, zodat er geen substantieel voordeel meer te behalen is met operationeel ABM. Uitvoer van zorgprocessen en bedrijfsvoering zijn hierbij onlosmakelijk met elkaar verbonden en dienen eenzelfde doel: het leveren van de meest optimale zorg voor de patiënt. Tenslotte Per 1 januari 2006 dient door GGZ instellingen te worden geregistreerd in DBC’s. Daarmee wordt daadwerkelijk een start gemaakt richting het in dit artikel geschetste eindmodel. In dit artikel is weergegeven hoe, met de invoer van DBC’s, zorgprocessen en bedrijfsvoering in elkaar grijpen en welke instrumenten daarbij essentiële bouwstenen zijn. De invoer van DBC’s is naar mening van de auteurs een goede kans om bedrijfsvoering in de GGZ zodanig in te zetten, zodat het de vraagsturing bevordert en transparantie brengt in het zorgaanbod en de daaraan verbonden kosten. Ing. E. (Eddy) Sas, MBA Drs. M. (Marjon) te Winkel De auteurs zijn werkzaam bij Capgemini Consulting, marktgroep gezondheidszorg. Binnen het project DBC GGZ maken beiden deel uit van het deeltraject kostprijzen.

Bijeenkomst ‘Bedrijfsvoering met DBC’s in de GGZ’ Op 3 juni 2005 organiseert de landelijke projectorganisatie een bijeenkomst speciaal voor head’s/controllers van niet-koploperinstellingen. Thema van deze bijeenkomst is: ‘Bedrijfsvoering met DBC’s in de GGZ’. Inschrijving kan via het formulier op de website www.dbcggz.nl. Gezien het maximaal aantal plaatsen kunnen zich twee deelnemers per instelling aanmelden. Aan deelname zijn geen kosten verbonden.

De instelling zal zichzelf de vraag moeten stellen op welke wijze zij kostprijsberekeningen onderdeel wil laten uitmaken van de integrale bedrijfsvoering

13

Arbeidsrecht Slecht beheer arbeidscontracten heeft vaak vergaande financiële gevolgen Om te voorkomen dat u geconfronteerd wordt met een overschrijdende personeelsbegroting is goed personeelsbeleid en een goed beheer van de arbeidsovereenkomsten van groot belang. In de zorgsector wordt helaas nog steeds veel gebruik gemaakt van oproep- of afroepcontracten. Ook worden achter elkaar en door elkaar heen contracten voor bepaalde tijd aangegaan met een telkens wisselende arbeidsomvang. De risico’s die dit met zich meebrengt, worden onvoldoende onderkend.

D

e omvang van een arbeidsovereenkomst wordt bij oproepovereenkomsten in veel gevallen niet nauwkeurig bepaald. Het komt ook voor dat de omvang van de overeenkomst weliswaar schriftelijk wordt vastgelegd, maar dat van deze vastgelegde omvang in de praktijk regelmatig wordt afgeweken. In deze situaties kan de werkgever te maken krijgen met verplichtingen op grond van het Burgerlijk Wetboek. Wanneer een arbeidsovereenkomst namelijk ten minste drie maanden heeft geduurd, wordt de omvang van de bedongen arbeid in enige maand vermoed gelijk te zijn aan de gemiddelde omvang van de arbeid per maand in de drie voorafgaande maanden. Dit rechtsvermoeden kan belangrijker zijn dan de schriftelijke afspraken in een contract. Heeft een werknemer drie opeenvolgende maanden achtereenvolgens 15, 30 en 27 uur gewerkt, dan kan hij in principe aanspraak maken op het gemiddelde hiervan, dus 24 uur werk in de vierde maand. Is dat werk er niet, dan zal de werkgever toch het loon moeten betalen. Indien de werkgever het hiermee niet eens is, dan zal hij moeten kunnen aantonen dat de drie voorafgaande maanden geen representatief beeld geven van de arbeidsomvang omdat het bijvoorbeeld een piekperiode in de werkdruk binnen de organisatie betrof. De rechter kan dan een langere periode als referentie nemen om de omvang van de arbeid vast te stellen. Op de rechter kan ook een beroep worden gedaan als de werknemer structureel meer uren werkt dan in de schriftelijke arbeidsovereenkomst is opgenomen. Heeft een werknemer bijvoorbeeld gedurende tenminste drie aaneengesloten maanden per week feitelijk gemiddeld 26 uur gewerkt, terwijl de arbeidsovereenkomst 20 uur vermeldt, dan kan hij met een beroep op de wet aanspraak maken op een arbeidsomvang van 26 uur per week. Aanspraken Nu zal dat in de praktijk misschien niet zo’n vaart lopen omdat veel oproepkrachten de geneugten van het flexibel 14

werken misschien wel prima vinden, maar dat komt anders te liggen als werknemers ziek worden, of een beroep doen op een werkloosheidsuitkering. Maar ook wanneer werknemers door gewijzigde persoonlijke omstandigheden geen flexibiliteit maar zekerheid willen hebben. In al die gevallen kunnen de omvang van de arbeidsovereenkomst en de aanspraken die een werknemer daaraan kan ontlenen, van groot belang zijn. De werkgever kan dan geconfronteerd worden met aanspraken die gehonoreerd moeten worden. En een niet toereikende formatie of onvoldoende financiële middelen gaan dan als verweer niet op! Bepaalde tijd Een arbeidsovereenkomst voor bepaalde tijd heeft als bijzonder kenmerk dat deze van rechtswege eindigt na het verstrijken van de overeengekomen tijd. Daarvoor is geen ontslagvergunning vereist. De duur van een arbeidsovereenkomst voor bepaalde tijd kan vastgesteld zijn op de duur van een project. Een PGB voor een met name genoemde persoon kan als project worden aangemerkt, zodat in principe een arbeidsovereenkomst voor de duur van een PGB kan worden aangegaan. Waarbij deze overeenkomst van rechtswege kan eindigen na afloop van het betreffende PGB. De einddatum van een arbeidsovereenkomst voor bepaalde tijd moet echter altijd objectief bepaalbaar zijn. Bij een volledig vraaggestuurde organisatie zou idealiter het personeelsbestand volledig moeten worden afgestemd op de actuele vraag. Het gevaar van door elkaar heen lopende contracten en daardoor onduidelijke werkgeversverplichtingen is echter groot. Wanneer de einddatum van de overeenkomst niet voldoende objectief te bepalen is, kan de arbeidsovereenkomst ook niet van rechtswege eindigen en is voor beëindiging van de overeenkomst voorafgaande opzegging nodig. Net als bij een arbeidsovereenkomst voor onbepaalde tijd. Een arbeidsovereenkomst voor bepaalde tijd die stilzwijgend verlengd wordt (‘doorloopt’) wordt op grond van de wet geacht voor dezelfde periode onder dezelfde voorwaarden te

Mr. Frida Waardenburg

zijn aangegaan. De laatst afgesloten overeenkomst geldt voor onbepaalde tijd wanneer: – Sprake is van meer dan 3 opeenvolgende arbeidsovereenkomsten met tussenpozen van maximaal 3 maanden (de vierde overeenkomst geldt dan voor onbepaalde tijd); of – Wanneer sprake is van opeenvolgende arbeidsovereenkomsten met tussenpozen van maximaal 3 maanden én een termijn van 36 maanden wordt overschreden. Registratie Om te voorkomen dat werknemers aanspraak kunnen maken op een arbeidsovereenkomst voor onbepaalde tijd, moet een nauwkeurige registratie worden bijgehouden van het aantal contracten dat wordt aangeboden. De wettelijke criteria moeten daarbij goed in de gaten te worden gehouden. Contracten die elkaar opvolgen met tussenpozen van meer dan 3 maanden, vormen geen enkel probleem, dit kan zelfs onbeperkt gebeuren. Voorzichtigheid is geboden bij tussentijdse aanpassingen en verlengingen, waardoor een ondoorzichtige situatie ontstaat en het overzicht over het aantal contracten en de werkelijke tussenpozen vertroebeld raakt. Bij het aanbieden van een contract moet goed gelet worden op de voorafgaande periode van 36 maanden: hebben in die periode contracten elkaar opgevolgd met tussenperioden van maximaal 3 maanden, dan gaat het laatste contract (dit is het contract waarmee de periode van 36 maanden wordt overschreden) gelden voor onbepaalde tijd. Bij het bepalen van de omvang van een af te sluiten arbeidsovereenkomst voor onbepaalde tijd, kan het best aangesloten worden bij het gemiddelde aantal uren dat een werknemer werkt. Wanneer nu in de praktijk een werknemer met een arbeidsovereenkomst voor onbepaalde tijd, tijdelijk meer werkt dan is overeengekomen, kan daarvoor een tijdelijke aanvullende overeenkomst worden gesloten. Er dient wel een einddatum te worden aangegeven waarop die aanvullende

overeenkomst van rechtswege eindigt. Die einddatum mag niet worden overschreden. Vanzelfsprekend moeten niet telkens dezelfde werknemers het meerwerk opvangen, omdat het dan structureel wordt en voor die extra uren ook weer (het recht op) een contract voor onbepaalde tijd ontstaat. Conclusie Het gebruik van zogenaamde 0-urencontracten wordt ontraden. Op basis van de wettelijke rechtsvermoedens ontstaat namelijk al na enkele maanden een rechtens afdwingbare arbeidsovereenkomst met een bepaalde omvang. Contracten die elkaar opvolgen met tussenpozen van meer dan 3 maanden, vormen geen enkel probleem, deze kunnen elkaar onbeperkt opvolgen. Voorzichtigheid is geboden bij tussentijdse aanpassingen en verlengingen, waardoor een ondoorzichtige situatie ontstaat en het overzicht over het aantal contracten en de werkelijke tussenpozen vertroebeld raakt. Breng daarom contracten goed in kaart en wees u bewust van de risico’s. Of u maatregelen wilt nemen om deze risico’s te beperken is uiteraard aan uzelf. Mr. Frida Waardenburg Auteur is juridisch adviseur bij SDB Consulting

15

Sponsors aan het woord Vereniging HEAD stelt sponsors voor Ik de komende nummers van HEADline laten we de sponsors van de vereniging HEAD aan het woord. Nieuwe sponsors stellen zich voor en de sponsors die u al kende vertellen wat het sponsorschap wederzijds heeft opgeleverd en wat ze in de nieuwe sponsorperiode van plan zijn. In dit nummer komen hoofdsponsor PricewaterhouseCoopers en subsponsoren AAG en ADP aan het woord.

Robbert-Jan Poerstamper (PwC): “Facts are friendly” PricewaterhouseCoopers (PwC) is sinds 1 januari van dit jaar de nieuwe hoofdsponsor van de vereniging HEAD. De andere drie hoofdsponsors zijn ING, PinkRoccade en PGGM. Robbert-Jan Poerstamper is als partner ‘wonen en zorg’ binnen PricewaterhouseCoopers de man die verantwoordelijk is voor de adviesgroep gezondheidszorg. PwC onderscheidt zich van de andere grote accountancyfirma’s door de combinatie van accountancy, organisatieadvies en belastingadvies. Het bedrijf manifesteert zich heel duidelijk als een ‘global player’ en internationaal is gezondheidszorg een speerpunt van beleid. In de Nederlandse situatie vertaalt zich dat in het feit dat PwC in onze sector marktleider is in accountancy. Maar ook op het gebied van organisatie-advies is PwC duidelijk aanwezig: als beleidsadviseur van het ministerie van VWS en ‘op de werkvloer’ als adviseur van veel zorginstellingen. “We volgen daarbij een ‘fact based’ benadering”, vertelt Robbert-Jan Poerstamper. “We zijn geen verdediger van belangen. Ons motto is: facts are friendly.” Healthcare Control Web “Vanuit deze houding benaderen we de vraagstukken in de zorg en adviseren we overheid en instellingen: van de wachtlijsten en kostprijzen tot en met het benchmarken. Voor dat laatste hebben we het Healthcare Control Web ontwikkeld, een multidimensionaal model dat een overzichtelijk beeld schetst van de positie van een zorginstelling in relatie tot de prestaties van collega-zorginstellingen. Privatisering is ook zo’n onderwerp waar we de overheid en instellingen op adviseren. We hebben bijvoorbeeld ambtenaren van het Ministerie van Financiën en bestuurders van ziekenhuizen meegenomen naar Rhön-Klinikum in Duitsland. Daar zagen deze mensen in de praktijk dat het een misvatting is te denken dat private zorgondernemingen er alleen maar op uit zijn de krenten uit de pap te halen.”

16

Robbert-Jan Poerstamper (PwC)

“Onze organisatie kenmerkt door een aanpak in twee dimensies: marktgebieden en vakgebieden. Met marktgebieden bedoel ik bijvoorbeeld de gezondheidszorg, ruimtelijke ordening, onderwijs en telecom, dus zowel de commerciële als de publieke marktgebieden. Maar we hebben ons bedrijf ook rond vakgebieden georganiseerd, zoals ICT en de financiële functie. Daarbij gaat het vooral om vakinhoud en kennisontwikkeling en onderhouden we contacten met bijvoorbeeld universiteiten. Samen met een uitgebreid internationaal netwerk kunnen we de kennis die we via onze vakspecialisten opdoen, toepassen in de diverse marktgebieden. Op Europees niveau ontmoet ik mijn collega’s één keer per kwartaal en één keer per halfjaar komen de Amerikanen daar ook nog bij. Van die internationale contacten kun je veel leren. Terwijl wij in Nederland bezig zijn kostprijzen te bepalen, studeren de Amerikanen op pricing policies: het bepalen van een strategie voor verkoopprijzen in de gezondheidszorg. En daarmee benaderen zij hetzelfde probleem van de andere kant.” CFO “De vereniging HEAD is voor ons een belangrijke samenwerkingspartner”, vertelt Poerstamper enthousiast. “Op dit moment zit de zorgsector in een transitiefase, waarbij vraagsturing, concurrentie en de roep om steeds meer efficiency andere eisen stellen aan de kwaliteiten van de head. PwC wil graag een bijdrage leveren aan dit veranderingsproces, waarbij de head op termijn tot een soort CFO moet uitgroeien, een manager die de Raad van Bestuur op strategisch niveau kan adviseren. Trouwens, het veranderingsproces waarin de gezondheidszorg zit, is een proces van de gehele organisatie, van de werkvloer tot aan de Raad van Bestuur. De head heeft dus eigenlijk te maken met een HRM vraagstuk.”

Managementteam AAG vlnr.: Jan Luursema (manager Unit Strategie & Huisvesting), Karel Straatman (directeur); Bert van Erven (manager unit Detachering & Interimmanagement); Henk van Hemmen (directeur)

Henk van Hemmen: “AAG is een bedrijf dat maatschappelijk wil ondernemen” AAG is een bedrijf met ongeveer 100 medewerkers verdeeld over de hoofdvestiging in den Bosch en drie regiovestigingen in Sittard, Assen en Nieuwegein. Het bedrijf is voor een groot gedeelte werkzaam in de zorgsector (zowel care als cure), maar ook corporaties en overheden behoren tot het relatiebestand. Tot de kernactiviteiten van AAG behoren outsourcing van salaris- en financiele administraties, detachering & interimmanagement, huisvesting en bouwmanagement, beheer/ onderhoud en strategie en beleid en opleidingen. Henk van Hemmen, directeur AAG: “Met dit allround pakket aan diensten voor het financieel management in de zorgsector bewegen we ons zowel op het strategische en tactische terrein als het operationele management van zorginstellingen.” “De primaire doelstellingen van onze organisatie zijn, naast de zorg voor bedrijfscontinuïteit, partnership met de relaties en een rendementsdoelstelling die niet primair uitgaat van winstmaximalisatie. Dat vind je ook terug in producten die we ‘om niet’ beschikbaar stellen, zoals bijvoorbeeld het Treasury-statuut + checklist of producten/diensten die we tegen sterk gereduceerde prijzen aanbieden, zoals bijvoorbeeld ons kostprijssysteem inclusief sjablonen.” “We proberen als bedrijf ook onze maatschappelijke verantwoordelijkheid te nemen. Jaarlijks adopteren we sponsorprojecten in zowel binnen- als buitenland die een directe relatie hebben met de zorg. Kortom, we willen een professionele, klantgerichte innoverende dienstverlener zijn, waar mensen graag werken en zich kunnen ontplooien. We willen maatschappelijk ondernemen en een bijdrage leveren aan het welzijn van de organisaties waarvoor wij werken.” “Eigenlijk zijn de doelstellingen van de vereniging HEAD ook onze doelstellingen: ontwikkelen van kennis en vaardigheden, fungeren als een orgaan waar collega’s elkaar ontmoeten en ervaringen uitwisselen. Daarom zijn veel van onze financiële medewerkers ook actief lid van de vereniging HEAD. Via het sponsorschap hopen wij een bijdrage te kunnen leveren aan de verenigingsdoelstellingen door onze kennis op een nog betere wijze te delen met onze collega’s in het veld. Zeker in deze tijden waarin de ontwikkelingen in de zorgsector stormachtig zijn, is dat van nut. Met de kennis die wij opdoen, kunnen wij vervolgens onze producten weer verbeteren.”

Ronald Innemee (ADP): “Efficiënter werken is goedkoper werken” Ronald Innemee is directeur van de business unit Overheid, Non Profit en Zorg van ADP Nederland BV. Wat doet ADP en welk belang hebben ze om de vereniging HEAD te sponsoren?

Ronald Innemee: “ADP levert systemen voor het optimaal ondersteunen van HRM processen en salarisverwerking. Specifieke voorbeelden van toepassingen zijn systemen op het gebied van Employee Self Service en Employee Benefits. Deze oplossingen sluiten integraal aan op onze Salaris en HRM systemen, waarbij interfacen met derde systemen een belangrijke voorwaarde is. De laatste tijd is Business Proces Outsourcing sterk in ontwikkeling: het volledig outsourcen van de salarisverwerking, waarbij soms ook medewerkers van een afdeling salarisadministratie overgenomen worden. Zorginstellingen die dit overwegen willen zich op hun corebusiness richten en zien ook mogelijkheden tot kwaliteitsverbetering en kostenbesparing.” Dat een gespecialiseerd bedrijf meer kwaliteit kan leveren, is goed voorstelbaar. Maar goedkoper? Ronald Innemee: “Door het elimineren van processtappen en automatisering van het werk valt veel winst te behalen. Efficiënter werken is goedkoper werken.” “Ik denk dat wij ons als bedrijf onderscheiden door het persoonlijke contact dat we met onze klanten hebben. Onze business unit is met 50 mederwerkers binnen ADP Nederland BV(500 medewerkers) een klein bedrijf met korte lijnen. Daardoor kunnen we flexibel inspelen op de wensen van onze klanten. Dit naast de voordelen die we te bieden hebben als onderdeel van een grote wereldwijde organisatie.” “HEAD is een begrip in de zorg. Het is een professionele organisatie waar veel kennis aanwezig is. Daar ligt ons wederzijdse belang. Wij willen met onze dienstverlening graag inspelen op ontwikkelingen in de zorg. Bij de ontwikkeling van nieuwe software moet je bijvoorbeeld ruim van tevoren de trends signaleren om op tijd met het juiste antwoord te komen. Wij zijn bereid ons te verdiepen in de problemen die head’s tegenkomen en willen in de discussie graag een rol spelen! We willen natuurlijk ook laten zien wat we kunnen. Voor de zomer doen dat in de vorm van een seminar over fiscaal vriendelijk belonen. In het najaar willen we een bijeenkomst organiseren over outsourcing van de salarisadministratie.” Gerard Meijer

17

18

Stand van zaken

ALV en Congres 2005 De inschrijving voor het congres is goed verlopen. Er hebben zich 170 leden voor het congres ingeschreven. De congrescommissie is nu bezig met het indelen van de leden voor de verschillende workshops. Binnenkort ontvangt u van het verenigingsbureau het overzicht met workshops waarvoor u bent ingedeeld. Zie voor meer informatie over het congres www.headonline.nl. Voorafgaand aan het congres organiseert het verenigingsbestuur op 31 mei de Algemene Ledenvergadering (ALV) in hotel Zuiderduin te Egmond aan Zee. Op de agenda staat onder andere het punt van de verenigingsstructuur. Het bestuur is na intern beraad, na de meningspeiling onder de leden op de vorige ledenvergadering en na analyse van de belangstellingsregistratie tot de conclusie gekomen dat aanpassing van de verenigingsstructuur niet echt noodzakelijk is. Wel wordt geconstateerd dat de interesse van leden over sectorgrenzen heen gaat en dat zorginstellingen zelf ook over

sectorgrenzen heen groeien. Het bestuur is van mening dat de verenigingsstructuur niet aangepast hoeft te worden om in te kunnen spelen op deze veranderingen. Wel is het van belang dat bij de diverse HEAD-activiteiten aan te geven voor welke doelgroep ze interessant zijn. Leden zijn ingedeeld bij een van de vier sectoren, maar zij hebben altijd de mogelijkheid om activiteiten van een andere sector bij te wonen. Dit bestuursstandpunt zal op de ledenvergadering besproken worden. Voor het overige verwijzen we u naar de de jaarstukken die als bijlage bij deze HEADline meegestuurd zijn. Had u zich nog niet via het congresformulier voor de ledenvergadering aangemeld omdat u niet naar het congres gaat, en wilt u alsnog wel naar de Algemene Ledenvergadering, geeft u dit dan voor 15 mei door het het verenigingsbureau ([email protected]). Gerard Meijer

Mijmeren “Goh”, zeg ik tegen mijn dochter,“gisteren nog €100,– gepind en nu is het al weer op”. “Wat heb je allemaal gedaan dan?”, vraagt mijn dochter. “Helemaal niets!”, antwoord ik. “Denk eens goed na”, zegt mijn dochter. “Nou ja, naar de kapper geweest, euh een boek gekocht, oh en toen meteen ook een kaart en een tijdschrift. Verder een fles wijn en wat nootjes. Dat was alles, oh ja en nog een kadootje voor iemand die jarig is”. “En mijn zakgeld”, voegt mijn dochter er nog aan toe. “En jouw zakgeld”, bevestig ik.

heidszorg beter beheersbaar worden en in ieder geval doorzichtiger, roept iedereen ach en wee. Er is zelfs verontwaardiging te horen. Waar bemoeit het Ministerie zich mee? Dit is toch alleen maar administratieve ballast. De kwaliteit van de zorg is hier toch niet mee gediend. De sector is zelf wel in staat om voor transparantie te zorgen.

Miljarden euro’s extra zijn er het afgelopen decennium in de gezondheidszorg gepompt. Maar toen de Tweede Kamer vroeg wat er eigenlijk met al dat extra geld gebeurd was, kon niemand daar een goed antwoord op geven. Menigeen was zelfs verontwaardigd; er was immers niet afgesproken dat er verantwoording zou moeten worden afgelegd. En dacht de tweede kamer soms dat er in de gezondheidszorg geld over de balk werd gegooid? Natuurlijk niet, daar kan de Nederlandse premiebetaler rustig op vertrouwen.

En wat die zelfregulerende rol van de sector betreft. Daar kan natuurlijk niemand op wachten. We hebben al decennia lang de vraag: wat doen jullie met al dat geld? laten liggen. We kwamen met ons antwoord nooit verder dan: kwalitatief hoogstaande zorg verlenen, zonder dat te kunnen onderbouwen.

En nu het Ministerie van VWS ingrijpt en in snel tempo een nieuw financieringsstelsel invoert waardoor de kosten van de gezond-

Maar in feite vervult het Ministerie dezelfde rol als mijn dochter bij mijn eigen uitgaven; even helpen herinneren wat er precies gebeurd is. Even helpen herinneren dat je de zaken op een rijtje moet zetten als je wilt weten hoe je geld besteed is.

Mijn dochter duwt me een briefje in de handen. Er staan lijntjes op. Uitgaven, staat er boven.“Zo kun je precies bijhouden wat je uitgeeft”, zegt ze. Ik had het zelf kunnen bedenken.

Edwald Mentink

19

Terugkoppeling HEAD training ‘kostprijssystemen

Marktwerking: meer dan kostprijzen alleen Zorginstellingen erkennen de noodzaak voor het berekenen van de kostprijzen. Er zijn echter nog maar weinig instellingen daadwerkelijk aan de gang. Op dit moment hebben veel instellingen weinig tot geen inzicht in de diensten die worden geleverd en de prijzen die daarvoor moeten en kunnen worden afgesproken. Daarmee worden grote risico’s gelopen, aangezien het traject naar de benodigde transparantie nog veel tijd en aandacht zal vragen.

O

nder de titel ‘kostprijssystemen binnen de AWBZ’ is door de schrijver van dit artikel, in samenwerking met de vereniging HEAD, in 2004 een serie trainingen gegeven. Op deze bijeenkomsten is met veel controllers/head’s uit de zorg gesproken over de gevolgen van marktwerking voor de eigen instelling. Er was een enorme belangstelling voor de cursus: meer dan 250 deelnemers van minimaal 200 verschillende zorginstellingen is zelfs voor de vereniging HEAD een unieke opkomst. Extern en intern De gevolgen van marktwerking hebben voor instellingen een intern en extern perspectief. Extern zullen instellingen zich richting financiers en richting cliënten beter moeten verantwoorden over de geleverde zorg: welke diensten worden geleverd, met welke kwaliteit en tegen welke prijs? Het is voor een zorginstelling van groot belang inzicht te hebben hoe verschillende grootheden als kwaliteit, inzet van middelen en kosten in elkaar haken. Door deze externe

om met kostprijsberekeningen te beginnen. Er verandert wat dat betreft nog zoveel. Beter is het om vanuit de interne besturing transparantie als een noodzakelijke voorwaarde voor een juiste bedrijfsvoering te zien in de komende jaren.” “Wat er vanuit de overheid allemaal gebeurt zal me worst wezen: ik wil gewoon zelf weten wat er gebeurt in mijn organisatie en hier op sturen.” “Eigenlijk is het een schande dat wij niet eens weten welke activiteiten binnen zorgafdelingen worden uitgevoerd en hoe het zit met de productiviteit van onze medewerkers.” Inzicht in kostprijzen Voor veel zorginstellingen is het berekenen van kostprijzen al een hele stap. Niet alleen is er nooit echt behoefte geweest aan het denken in producttermen, ook het inzicht in de kosten en allocatie van kosten binnen de eigen instelling is nooit nodig geweest. De kwaliteit van de zorg: daar draaide het om en het geld kwam toch wel binnen. Het opzetten en

“Eigenlijk is het een schande dat wij niet eens weten welke activiteiten binnen zorgafdelingen worden uitgevoerd en hoe het zit met de productiviteit van onze medewerkers.” verantwoording wordt druk uitgeoefend op de prijs en de te besteden middelen, wat weer ten nadele gaat van de kwaliteit die wordt geleverd. Pas bij voldoende transparantie kan een stevige onderhandelingspositie worden ingenomen of kunnen strategische keuze worden gemaakt (bijvoorbeeld het niet meer aanbieden van bepaalde functies aan cliënten). Naast de externe verantwoording is er intern behoefte aan sturingsinformatie. De onzekerheid over het budget en de vraagdifferentiatie bij cliënten zijn twee voorbeelden die vragen om inzicht in de bedrijfsvoering van een zorginstelling en het onderbouwen van keuzes. Maar waar begint de interne besturing? Welke informatiebehoefte ligt hier voor zorginstellingen aan ten grondslag? Reacties uit de training: “Je moet je motivatie niet uit de externe verantwoording halen 20

gebruiken van kostprijzen vraagt dan ook niet alleen om een rekenexercitie maar vooral ook om een verandering in denken en werken. Inzicht in kostprijzen en de veroorzakers van de kosten is absoluut noodzakelijk. Allereerst zal het doel van het kostprijsmodel moeten worden beschreven. Afhankelijk van het doel kunnen de contouren van het model worden getekend. Bepaald moet worden of bijvoorbeeld activiteiten in het model opgenomen moeten worden en of het belangrijk is dat scenario- en capaciteitsanalyses uitgevoerd kunnen worden. Vervolgens zullen de verschillende stappen moeten worden beschreven. In hoeverre is de noodzakelijke informatie voorhanden of moet het nog worden verzameld? Hoe gaan we de zorgmanagers betrekken bij de kostprijsopbouw? Betrokkenheid van medewerkers is van begin af aan de voorwaarde voor het succesvol creëren van draagvlak. Uiteindelijk

binnen de AWBZ’

moeten de berekende kostprijzen geanalyseerd en onderbouwd worden en moeten ze gedragen worden door de organisatie. Een belangrijk aspect bij de kostprijsberekening is de software, maar het is een groot gevaar om de kostprijsberekeningen als een ICT traject aan te vliegen. Het draait allereerst om de wensen ten aanzien van het gebruik van het model en de output. Reacties uit de training: “Voor mij geen kostprijsberekening op de achterkant van een sigarendoosje. Ik weet dat het niet zo gemakkelijk is.” “Die kostprijs zelf is belangrijk, maar nog belangrijker is dat we kunnen zien hoe de kostprijs van een functie of DBC is opgebouwd. Daarvoor is het nodig om activiteiten te benoemen en gedetailleerder te gaan dan alleen het benoemen van functies of kostendragers.” “In ons kostprijstraject zal ruim aandacht worden opgenomen voor de allocatie van onze overhead. Ook hiervoor willen we diensten formuleren en efficiencyprikkels inbouwen in het kostprijsmodel.”

“Kwaliteit en kostprijzen zijn bij ons nog gescheiden trajecten. Wat dat betreft is het duidelijk geworden dat we dat in elkaar kunnen en moeten schuiven” “We moeten onze zorgmanager de tools in handen gegeven om geïntegreerd te kunnen sturen op kosten en kwaliteit” Andere aandachtsgebieden Zonder volledig te zijn wil ik nog kort ingaan op strategie en besturing, ICT en cultuur. Een duidelijke strategie en besturing van de instelling binnen marktwerking is een absoluut vereiste. De komende jaren zullen bol staan van de keuzes. Keuzes gericht op uitbreiding, gericht op specialisatie in bepaalde cliëntgroepen of bijvoorbeeld keuzes over de inrichting van zorgprocessen. Deze keuzes staan in een steeds directer verband met de belangrijkste voorwaarde voor overleving: de financiën. De noodzaak van onderbouwde en doorgerekende beleidskeuzes en investeringsbeslissingen is daarmee één van de belangrijkste onderwerpen van verandering. De ondersteuning en rol vanuit de financiële functie is hiermee nauw verweven. Deze functie zal zich dan ook

“Beleidskeuzes of investeringsbeslissingen worden op dit moment niet eerst doorgerekend of geanalyseerd. Dat is een slechte zaak.” Inzicht in kwaliteit en performance Al snel zal duidelijk worden dat je er met kostprijzen alleen niet komt. Je kunt kostprijstechnisch nog zo’n mooi product aanbieden, als je slechte zorgkwaliteit levert, zal dit op den duur verkeerd uitpakken. Inzicht in de prestaties en de kwaliteit die worden geleverd, gaat hand in hand met inzicht in de kosten. De onderhandelingsopties met het zorgkantoor zullen in de toekomst ook vooral moeten liggen op het gebied van kwaliteit. Zorginstellingen moeten wat dat betreft ook beslagen ten ijs komen bij de onderhandelingen. Het moet hard gemaakt kunnen worden wat de gevolgen van prijsverlagingen zullen zijn voor de kwaliteit van zorg. Waar voor ziekenhuizen de eerste lijstjes al in de kranten staan, wordt het ook voor zorginstellingen in de AWBZ belangrijk om kwaliteitsindicatoren te benoemen en deze te monitoren. Afspraken over kwaliteit in de verantwoording, vraagt ook om sturing op deze kwaliteitsindicatoren in de interne bedrijfsvoering. De koppeling tussen het kostprijsmodel en het kwaliteitsmodel zal leiden tot een geïntegreerd performancemodel, waarmee alle koppelingen tussen kwaliteit, aanbod en kosten zijn gelegd. Reacties uit de training: “We kunnen gewoon niet meer alle kwaliteit leveren die we zouden willen. Dat is een kwestie van bewustwording bij onze medewerkers. Uiteindelijk zal extra kwaliteit vaak in rekening moeten worden gebracht bij de cliënten”

ontwikkelen in de inrichting van adviseur en leverancier van managementinformatie. Daarnaast is ook de hele ICT inrichting een belangrijk aandachtsgebied. Met aan de inputkant grotere wensen ten aanzien van de registratie en aan de outputkant een grotere wens ten aanzien van te leveren informatie, komt er een grote druk op de huidige ICT-systemen te staan. En dan niet alleen op de individuele ICT-systemen, maar ook op de koppelingen tussen de verschillende systemen. Als laatste wil ik ook nog aandacht schenken aan de cultuur van bedrijfsmatig werken. Het traject van visieontwikkeling tot implementatie en het gebruik van kostprijzen en kwaliteitindicatoren dient continu voeding te geven aan de omslag in denken die nodig is binnen de zorginstelling. Alleen door betrokkenheid van de medewerkers kan er langzaam een bewustzijn ontstaan dat er gestuurd moet worden op basis van de beschikbare middelen. Reacties uit de training: “Beleidskeuzes of investeringsbeslissingen worden op dit moment niet eerst doorgerekend of geanalyseerd. Dat is een slechte zaak.” “Door het opzetten van het kostprijsmodel in samenwerking met de zorgmedewerkers is er een gevoel van kostenbewustzijn ontstaan. Voor onze medewerkers is duidelijk dat niet zomaar alles weer kan.” “Dat had ik van te voren niet gedacht, maar de implicaties voor mijn informatiebehoefte als bestuurder zijn veel groter dan ik dacht.” 21

Conclusies en aanbevelingen De belangrijkste conclusie ligt niet zozeer in de inhoud maar meer in de daden. Niets doen of te lang wachten zullen veel meer risico’s opleveren dan nu een start te maken met de transparantie van de eigen organisatie. Van strategievorming tot bewustwording van de medewerker, van kostprijzen tot kwaliteit, er moet nog veel werk worden verzet en het hele traject zal tijd vergen. De beste stimulans komt hierbij niet uit de externe verantwoording, maar vanuit de interne behoefte aan sturingsinformatie. Het niet duidelijk zijn van de definitie van DBC’s of IZA’s is geen argument om niet te beginnen. De transparantie om te kunnen sturen is een interne behoefte en noodzaak. Dit artikel is bedoeld als extra stimulans om daadwerkelijk aan de gang te gaan. De goede lezers hebben het begrepen: denk eerst goed na wat de uiteindelijke wens van de instelling is met betrekking tot het op te zetten model en traject. Ontwikkel visie op het gebruik van de kostprijzen, kwaliteitsindicatoren en verdere informatiebehoefte. Leer in het traject optimaal van de eigen organisatie door bijvoorbeeld in een pilot eerst een eigen afdeling of locatie uit te werken. Er is geen betere leermoment dan het leren van cijfers en problemen uit je eigen praktijk.

22

Tot slot nog een aantal samenvattende reacties van deelnemers aan de training: “Wij gaan eerst een businesscase schrijven om ons bestuur te overtuigen.” “Directie en management overtuigen dat inzicht in kostprijzen en noodzakelijk is ondanks de onduidelijkheid vanuit wetgeving.” “Het is niet alleen noodzaak, het is ook leuk. Laten we dat niet vergeten.” Drs. M. (Martijn) Wiesenekker Martijn Wiesenekker is manager binnen KPMG Gezondheidszorg en richt zich in zijn werkzaamheden voornamelijk op zorgverzekeraars en zorginstellingen. Hij is gespecialiseerd in cost- en performancemanagement, waarmee hij eerder veel ervaring heeft opgedaan in andere branches. Samen met Drs. S. (Stevelina) Hekkelman heeft hij in 2004 11 trainingen door het hele land verzorgd voor de HEAD vereniging met titel ‘kostprijssystemen binnen de AWBZ’.

Kaderregeling AO/IC AWBZ Productieregistratie en facturering Van een instelling die kwaliteitszorg en certificering nastreeft, is het niet meer dan redelijk te verwachten dat de administratieve organisatie op orde is. De kaderregeling AO/IC van CTG/ZAio verandert daar niets aan, maar zet wel het in kaart brengen van de procedures rond zorgverlening op scherp.

H

et blijkt dat in veel gevallen de ondersteunende processen binnen zorginstellingen op een afdoende manier zijn beschreven. De primaire processen, waarop deze regeling nu juist betrekking heeft, zijn veelal niet of erg summier in kaart gebracht. Verklaarbaar, want tot nu toe ligt de nadruk bij de primaire processen vooral op kwaliteit, zorg op maat, terugdringen van administratieve handelingen, methodisch werken, realiseren van vraagsturing en vraaggerichte zorgverlening. Operationele aspecten, waarbij – binnen de structuur en de financiering van de zorg – enerzijds mogelijkheden moeten worden gecreëerd om beter in te spelen op wat cliënten willen en belangrijk vinden en waarbij die mogelijkheden anderzijds professioneel verantwoord dienen te zijn. Allemaal zaken die niet erg verwant zijn met de traditionele beschrijving van de administratieve organisatie. Verder beperkt de interne controle zich over het algemeen tot collegiale toetsing. De kern van de kaderregeling AO/IC:

• Een bestuursverklaring dat de registratie en facturering voldoen aan de daaraan redelijkerwijs te stellen eisen; of • Een bestuursverklaring dat de registratie en facturering niet (het gehele jaar) voldeden aan de daaraan redelijkerwijs te stellen eisen. Hierop geeft de controlerende accountant :

• Een assuranse rapport dat met redelijke mate van zekerheid gesteld kan worden dat de registratie en facturering voldoen aan de daaraan redelijkerwijs te stellen eisen; of • Een rapport van bevindingen Accountantsverklaring Om te kunnen voldoen aan de eisen die de kaderregeling stelt, zal binnen veel instellingen het zorgproces (opnieuw) beschreven moeten worden. Ook zal invulling gegeven moeten worden aan de interne controle functie. De Kaderregeling AO/IC verplicht de raad van bestuur of de directie van een instelling tot het afgeven van een verklaring dat er sprake is van juistheid, volledigheid en tijdigheid van de gefactureerde productie. De accountant bevestigt dat, of geeft aan waarom er geen bevestiging afgegeven kan worden. Niet meer en niet minder. Mogelijke consequenties Het zorgkantoor heeft een regierol binnen het decentrale

sturingsmodel. Daarbij onderhandelt het over prijs, volume en kwaliteit. Uit efficiëntieoverwegingen is het zaak dat het zorgkantoor zo min mogelijk wordt belast met controles bij instellingen. Hierdoor is de verantwoording die de bestuurder van een instelling aflegt over de werking van de AO/IC ten aanzien van het vastleggen van productiegegevens van wezenlijk belang. Waarschijnlijk zullen er (financiële) consequenties worden verbonden aan het al of niet op orde hebben van de AO/IC. Eigen verantwoordelijkheid Wat betekent nu dat “op orde te hebben”? Het antwoord is eenvoudig: het is noodzakelijk dat de instelling de geleverde zorg zo vastlegt dat altijd duidelijk is dat deze zorg daadwerkelijk is verleend en dat dit op rechtmatige wijze is gebeurd. Zorginstellingen, die AWBZ gefinancierde zorg leveren, moeten daarom procedures, richtlijnen en formulieren ontwikkelen en de van toepassing zijnde interne bepalingen, procedures en instructies in een handboek administratieve organisatie vastleggen. Om te waarborgen dat dossiers en productieverantwoording daadwerkelijk en permanent aan de gestelde eisen voldoen, zal de instelling zelf, door centrale en decentrale controles, de naleving van de procedures en richtlijnen moeten vaststellen en systematisch over de bevindingen en ontplooide activiteiten dienen te rapporteren. Voorwaarden Een goede en heldere administratieve organisatie rond de productieregistratie vormt de basis voor een goede vastlegging van het proces van de productieregistratie. Functiescheiding tussen beschikken, registreren, en controleren is voorwaarde om verantwoordelijkheden per functionaris inzichtelijk te maken. Beproefd model Omdat organisaties steeds kostenbewuster moeten werken, is het begrijpelijk dat gekeken wordt of er voor de productieregistratie een model beschikbaar is voor het beschrijven van de AO/IC dat gebaseerd is op bij anderen opgedane ervaringen. Ook is het wenselijk te beschikken over gereedschap waarmee men grip krijgt op de organisatie en waarmee men beter inzicht krijgt in de bedrijfsvoering zonder iedere keer opnieuw het hele traject van interviews, goedkeuring en implementatie te moeten doorlopen. Het blijkt dat zowel gedegen gereedschap als een generieke

23

Proces cliënt met (initiële) zorgvraag Indicatiestelling 1.00 aanvraag door of namens cliënt 1.05 indicatiebesluit CIZ 1.10 zorgkantoor wijst cliënt met zorgvraag toe aan instelling af te dekken risico’s – onjuiste gegevens – onvolledige gegevens – zorgvraag wordt niet tijdig ingevuld Intake instelling 2.00 intakegesprek 2.10 toekennen cliëntnummer 2.20 toewijzing appartement en afdeling 2.30 openen dossier 2.31 schrijven anamnese 2.40 melding aanvang zorg (intramuraal) 2.50 voorlopige zorgafspraken 2.51 observatie en rapportering (cyclisch) 2.52 definitief zorgplan 2.53 toetsing zorgindicatie aan zorg zwaarte definitief zorgplan 2.60 eventuele aanvraag herindicering af te dekken risico’s – onjuiste gegevens – onvolledige gegevens – melding aanvang zorg niet of niet tijdig gemeld, onbalans tussen geïndiceerde zorg en te leveren zorg Regulier zorgtraject 3.00 zorg wordt volgens zorgplan geleverd 3.10 uitzonderingen op zorgplanzorg worden vastgelegd 3.11 voor extramurale zorg wordt de geleverde zorg vastgelegd op een zodanige wijze dat deze op functieniveau te controleren is en te herleiden valt tot activiteiten.

24

3.20 mutaties worden systematisch volgtijdelijk vastgelegd en verwerkt. 3.30 productiegegevens worden periodiek voortgebracht af te dekken risico’s – levering zorg zonder indicatiebesluit – geleverde zorg wijkt af van indicatiebesluit – productie wordt onjuist getypeerd – productie wordt onvolledig geregistreerd – productie wordt niet tijdig geregistreerd – mutaties worden niet of niet tijdig verwerkt – mutaties worden niet, niet correct of niet tijdig doorgegeven aan het zorgkantoor. Controle op productiegegevens 4.00 productiegegevens worden gecontroleerd af te dekken risico’s – gegevens worden onterecht goedgekeurd – gegevens worden onterecht afgekeurd Productie wordt gefactureerd 5.00 facturen worden aangemaakt 5.05 ZIN opgave aan zorgkantoor 5.10 facturen worden verzonden 5.20 automatische incasso vindt plaats 5.21 individuele betalingen worden verwerkt 5.30 aanmaningen worden verstuurd 5.40 klachten worden vastgelegd 5.42 klachten worden behandeld 5.43 klachten worden afgehandeld af te dekken risico’s – onjuiste facturen – geleverde zorg wordt niet gefactureerd

procesbeschrijving beschikbaar zijn in het veld. Dit betekent dat zodra de randvoorwaarden, noodzakelijk om de doelstellingen van de instelling in te kunnen vullen, in beeld zijn gebracht er zonder al te veel inspanning vanuit een generieke procesbeschrijving naar een instellingspecifieke beschrijving kan worden gewerkt. Een doordachte en uniforme beschrijvingsmethodiek brengt de organisatie terug tot de kern, maakt deze vergelijkbaar met andere instellingen en draagt bij tot communicatie, enthousiasme en bewustwording binnen de organisatie. Het procesgericht denken komt op gang, waardoor het gezamenlijke doel helder wordt en er draagvlak wordt gecreëerd. Immers, niet de poppetjes of de organisatie, maar juist de processen binnen de organisatie staan centraal. Een bewuste aanpak van de uitdaging die de kaderbrief AO/IC met zich brengt betekent dat er bij de keuze voor een beschrijvingsmethodiek ook aandacht moet zijn voor de eisen die HKZ en INK stellen, zodat het leveren van kwalitatief hoogwaardige zorg en certificering versneld binnen bereik komen.

Jan van Hese, Auteur is senior consultant bij SDB Consulting Leidschendam

PGGM Van interne beheersing naar risicomanagement De zorgsector bevindt zich in een turbulente periode: nieuwe regels, vercommercialisering, toename van schaalgrote en zaken als persoonsgebonden budget. Juist in een omgeving die zo in beweging is, is het van belang dat organisaties een goed beeld hebben van de risico’s die ze lopen. Ook de financiële sector maakt een turbulente periode door. Een goed moment om ervaringen te delen. Dit artikel verhaalt over de ervaringen van PGGM bij het verdiepen van het risicodenken binnen de organisatie. Toezichthoudende instanties en overheden hebben de laatste jaren diverse aanbevelingen gedaan over bestuur en toezicht van ondernemingen1. PGGM wil aansluiten bij maatregelen van goed bestuur. Hiertoe is PGGM overgegaan tot het implementeren van het Risk Management Framework met als doel te komen tot een risicomanagement-concept. Binnen dit concept is het risicobeleid en de risicotolerantie vastgesteld door het bestuur en vindt risicobeheersing op een gestructureerde, eenduidige en gedocumenteerde wijze plaats. Voordelen van risicomanagement zijn: • het leidt tot het bewust omgaan met risico´s; • risico’s worden systematisch over alle sectoren, functies en processen behandeld; • het ontstaan van transparantie over risicopotentieel in combinatie met de doeltreffendheid van risicobeheersing; • het inbedden van risicomanagement op zowel strategisch als operationeel niveau. Dit bevordert een adequate benadering van de kansen, mogelijkheden en bedreigingen die elkaar versterken binnen het kader van de visie en bedrijfsdoelstellingen van PGGM; • een uniforme organisatiebrede aanpak van risicomanagement dat de consistentie en eenduidigheid waarmee risicomanagement plaatsvindt, bevordert en richting geeft aan initiatieven die al bestaan; • het leidt tot duidelijke prioriteitstelling, die de basis vormt voor een efficiënte en effectieve allocatie van middelen (mensen, tijd, geld); • het leidt tot een proactief en dynamisch proces betreffende het in kaart brengen van risico’s, waardoor verrassingen tijdig voorkomen kunnen worden. Bij het ontwikkelen van het risicomanagementproces binnen PGGM is zoveel mogelijk aansluiting gezocht bij in de ‘markt’geaccepteerde modellen (COSO framework) en door stakeholders (DNB) gehanteerde modellen.

Wat is risicomanagement Risicomanagement is een systematische benadering van risico’s waarin op geïntegreerde, proactieve en transparante wijze afwegingen gemaakt worden tussen enerzijds bedreigingen en zwakten en anderzijds kansen en sterkten. Risico’s worden op gestructureerde wijze bewaakt en inzichtelijk gemaakt. Risicomanagement bij PGGM omvat zowel de operationele als strategische risico’s. Primair is risicomanagement gericht op het voorkomen van: grote verassingen, het maken van grote fouten, of het missen van kansen. Actief risicomanagement geeft de mogelijkheid vroegtijdig risico’s te signaleren en één van de drie mogelijke oplossingen uit te werken: beter beheersen, risico accepteren, of het risico verzekeren. Een hernieuwde aanpak van risicomanagement werd bij PGGM actueel door (internationale) ontwikkelingen in de financiële sector. Nu – zo’n anderhalf jaar na de start van het traject – is het risk management framework ingevuld. Hierdoor zijn inzicht en transparantie verbeterd en zijn voordelen behaald. Wat heeft het opgeleverd? In 2003 besloot de hoofddirectie om integraal risicomanagement hernieuwd aan te pakken. Hierbij wilde PGGM aansluiten bij de ideeën en model van onder andere De Nederlandse Bank. We hebben toen eerst een ervaren partner gezocht om het geheel optimaal vorm te geven. De inzichten en ervaringen die deze adviseur, Deloitte & Touche, meebracht leidden niet alleen tot een goed product, maar ook tot grotere bewustwording en draagvlak binnen het bedrijf. Het risk management framework is stap voor stap geïntroduceerd. 1 In Nederland zijn aanbevelingen op dit terrein gedaan door bijvoorbeeld de commissie Peters en de commissie Tabaksblat. De Pensioen & Verzekeringskamer (PVK) heeft de Principes Interne Beheersing (PIB) opgesteld die aansluiten op beheersingsmethoden zoals verwoord in het COSO rapport en het Nivra het ABIB rapport (Via Interne Beheersing naar Corporate Governance). Momenteel is een wijzigingsvoorstel van art 141, BW II voorwerp van parlementaire behandeling waarbij het ´management control rapport´ verplicht wordt gesteld.

25

Figuur 1: Risicomanagement proces

PGGM Doelstellingen, Visie, Strategie en Business Principles Stap 1

Stap 3

Oorzaak Gevolg Analyse

Risico Prioritering Bruto risico’s Evaluatie Beheersing Netto risico’s Risico Evaluatie & Acceptatie Ja Nee

Verbeteren & Bewaken

Stap 2

Risico Identificatie Bruto risico’s

Actieplanning

Stap III: actieplanning Als het bruto risico bepaald is, wordt in een volgende stap de beheersing van het risico besproken. Onder beheersing wordt verstaan: alle acties en procedures die leiden tot een betere beheersing van het bruto risico. De combinatie van bruto risico en mate van beheersing leidt tot het bepalen van een netto (rest)risico. Figuur 2 geeft een voorbeeld van een control map. Hierin staat voor de belangrijkste bruto risico’s (y-as) aangegeven hoe de beheersing is (x-as). De kleur geeft aan wat het netto risico is dat hieruit volgt. Groen is laag netto risico, rood is hoog netto risico. Vervolgens kan voor elk risico worden besloten of het netto risico acceptabel is, of dat extra acties nodig zijn om de beheersing te vergroten. 26

Figuur 2: Control Map

9

HR/LB Actions

HR/HB Assurance

LR/LB Monitor

LR/HB Evaluatie

8 7

Risico hoogte

stap I & II: van bruto naar netto Veel risico’s binnen een organisatie zijn bekend en (in de perceptie) goed beheerst. Dit betreft veelal de risico’s die aan de hoofdtaken van een organisatie gerelateerd zijn. Het is dan verleidelijk om deze risico’s niet mee te nemen in het risicomanagement proces. De risico’s zijn immers onder controle (in het geval van PGGM bijvoorbeeld het risico dat de salarisgegevens verkeerd worden aangeleverd en/of verkeerd worden verwerkt binnen PGGM). Toch zijn dit juist de risico’s die mogelijk grote invloed op de bedrijfsvoering hebben. Daarom is het van wezenlijk belang om deze belangrijke risico’s en de bijbehorende beheersing te benoemen. Bij het inschatten van risico’s blijkt het niet altijd eenvoudig om een risico los te zien van de beheersing die reeds bestaat. Het gevaar bestaat dan dat de belangrijkste risico’s voor een organisatie niet tot uiting komen in het risicobeeld. Een risico kan onder controle zijn omdat zelfs zonder beheersingsinspanning de kans en impact van het risico laag zijn (laag bruto risico). Een risico kan ook laag zijn als het zonder beheersing een grote kans en/of impact heeft. Maar dat het een zodanige beheersing heeft dat de kans dat het risico manifest wordt verwaarloosbaar is (laag netto risico). Risicomanagement richt zich op alle hoge bruto risico’s en daarbij dan met name die risico’s waarvoor de beheersing beter kan. Deze splitsing tussen bruto en netto risico vereenvoudigd de prioritering en helpt bij het evalueren van beheersing (doen we genoeg om een hoog bruto risico naar laag te brengen).

6 5 4 3 2 1 2

3

4

5

6

7

8

9

Controle effectiviteit HR LR LB HB

= = = =

hoog risico laag risico lage beheersing hoge beheersing

De laatste processtap is het uitwerken van een actieplan voor de risico’s waarvoor een grotere beheersing nodig is. Uiteraard dient periodiek de voortgang op de risico’s en het mogelijk ontstaan van nieuwe risico’s besproken te worden. Daarmee is de cyclus rond. Risicomanagement is een doorlopend proces. Daarbij is het van belang dat het niet alleen onderwerp van gesprek is bij het management, maar dat de onderliggende processen goed verankerd zijn in de controlcyclus van de organisatie. De praktijk De methode van het risk management framework blijkt een krachtige manier van denken voor PGGM. Wel bestaan er een aantal aandachtspunten die invloed hebben op het rendement van risicomanagement. En als een traject niet direct zichtbare resultaten oplevert, is het belangrijk om weerstanden bij het management te adresseren. Daardoor is het van groot belang om bewustwording en draagvlak vast te houden. Bij PGGM zijn hiervoor de onderlinge discussies over risicobeeld van groot belang. De managementteams bespreken het risicobeeld van hun unit periodiek. Daarbij geven alle MT-leden hun beeld bij de risico’s van collega’s. Bij verschillen van inzicht licht de risico-eigenaar het risicobeeld toe en wordt dit eventueel bijgesteld. Het bespreken van de risico’s op deze wijze dwingt elke risico-eigenaar weer fris tegen het risico aan te kijken en verbetert het resultaat. Daarbij blijft het van belang om de grote hoeveelheid informatie die het traject oplevert te filteren en prioriteiten te stellen. Een voorbeeld van hoe het risicodenken heeft bijgedragen aan betere bedrijfsvoering is het eerder genoemde risico van verkeerde aanlevering of verwerking van salarisgegevens voor pensioen. Mede door deze problematiek vanuit het risicodenken te benaderen, is een verbetering geïntroduceerd die zowel voor de klant als voor PGGM (kosten)voordelen biedt.

Het implementeren van een online desk voor geautomatiseerde invoer en controle van gegevens vermindert de papierwinkel voor instellingen en vereenvoudigt de controle van gegevens. Tegelijkertijd kunnen fouten sneller worden gesignaleerd en wordt daarmee het risico op onjuiste invoer en verwerking geminimaliseerd. Hoewel risicomanagement voor managers niet meer dan dagelijkse praktijk is, wordt elk kwartaal een ijkdatum genomen om het integraal risicobeeld en voortgang hierop vast te stellen. Op die manier wordt op de verschillende niveaus het risicobeeld afgegeven en worden prioriteiten voor de volgende periode bepaald. Op dit ijkmoment worden ook eventuele verschillen in risicobeeld tussen verschillende niveaus besproken. Die discussie geeft goede afstemming van de situatie en verwachtingen tussen verschillende lagen in de organisatie. Naast de directe toegevoegde waarde voor de business, wordt het risk management framework ook gebruikt als basis voor de (meerjaren) auditplanning. Uitgangspunt is dat het risicobeeld vanuit het management overeen dient te komen met de Audit bevindingen. Een laatste, maar groot winstpunt is de samenwerking tussen de bedrijfsonderdelen. Een aantal risico’s werd in het verleden versnipperd in de organisatie opgepakt. Op onderdelen bestond weinig tot geen afstemming van werkzaamheden. Met de introductie van het risicomanagement framework konden deze parallelle risico’s gezamenlijk opgepakt worden,

waardoor kennis beter gedeeld wordt, werkzaamheden op elkaar worden afgestemd en het totaalbeeld op organisatieniveau beter bewaakt wordt. Ten slotte De laatste anderhalf jaar heeft PGGM een flinke inspanning verricht om het hernieuwde risicomanagement denken te implementeren. Juist in een turbulente omgeving blijft het wel belangrijk om risicomanagement een continu proces te laten blijven dat recht doet aan een veranderende omgeving. Voor het management biedt het een goed aanknopingspunt om prioriteiten te stellen en expliciet te maken welke risico’s geaccepteerd worden en welke niet. Kortom, PGGM is zeer enthousiast over deze managementtool en kan het andere organisaties ook zeker aanraden!

René van de Kieft

Nico van den Heuvel

Beide auteurs zijn werkzaam bij PGGM.

Advertentie

27

28

Nieuws van het Waarborgfonds De ‘Februaribrief’ (2)

In de vorige HEADline heb ik aandacht geschonken aan de concept - Februaribrief. Begin maart is de definitieve versie van deze nota naar de Tweede Kamer gestuurd onder de welluidende titel: ‘Transparante en integrale tarieven in de gezondheidszorg’. De nota is te downloaden via de website van VWS. Ik raad u sterk aan dat ook daadwerkelijk te doen en het stuk van voor tot achter te lezen. Regeren is immers vooruitzien. Niet alleen in Den Haag, maar ook in de individuele instelling. Het is dus goed om de beleidsmatige routekaart voor het komende decennium te kennen.

O

ok het WfZ komt in de nota uitvoerig aan bod. Daar is een eenvoudige verklaring voor. Het WfZ bevordert de continuïteit van de financiering en drukt de rentekosten. En dit komt beleidsmakers goed van pas in een veranderend zorgstelsel. Duidelijk is dat forse kostenstijgingen door hogere rente en hogere vermogenseisen het politieke klimaat voor de plannen van minister Hoogervorst niet zullen bevorderen, evenmin als een scenario waarbij zorginstellingen op grote schaal in de financiële problemen komen. De overheid heeft overigens nog andere goede redenen om gepaste behoedzaamheid te betrachten. Op de eerste plaats staat de rijksoverheid vanuit het verleden zelf nog direct garant voor ongeveer 1,5 miljard euro. Komen instellingen op grote schaal financieel in zwaar weer, dan dienen financiers hun garantieclaims in bij minister Zalm. Daar zit in Den Haag natuurlijk niemand op te wachten. Op de tweede plaats staan ook de gemeenten en provincies garant voor forse bedragen. Het vooruitzicht dat decentrale overheden de financiële klappen mogen opvangen als gevolg van beleid dat in Den Haag wordt uitgestippeld, leidt bij de betrokkenen vanzelfsprekend niet tot enthousiasme. Uit de nota (blz. 25) blijkt dat VWS zich dit goed realiseert en daarom de belangrijke en invloedrijke koepelorganisaties VNG en IPO bij de verdere uitwerking van het beleid zal betrekken. Met betrekking tot de toename van de kapitaalkosten als gevolg van de stelselwijziging blijkt uit cijfermatige verkenningen van het CTG/ZAio dat we hierbij niet moeten denken aan kleine bedragen. Bij de rentekosten zou rekening gehouden moeten worden met een toename van 90 miljoen euro structureel. Bij de vermogenspositie zou sprake zijn van een

te overbruggen kloof van 2 miljard euro. Let wel: dit geldt alleen voor de algemene ziekenhuizen. Nemen we de AWBZ erbij dan komen deze bedragen nog veel hoger uit. De Nederlandse Vereniging van Banken (NVB) is positief over het overheidsbeleid, maar is er duidelijk minder gelukkig mee dat het WƒZ hierin nadrukkelijk een rol speelt. De gehanteerde argumenten zijn inmiddels wel bekend: volgens de NVB zou het WƒZ niet bij marktwerking passen, zou het geen belang hebben bij ondernemerschap etc. etc. Deze reactie lijkt op het eerste gezicht vanwege de belangenpositie van de commerciële banken volstrekt voorspelbaar en begrijpelijk. Bij nadere beschouwing roept deze reactie toch enkele vragen op. Immers, banken onderschrijven weliswaar nadrukkelijk de invoering van concurrentie en marktwerking, maar ze hebben tegelijkertijd vanwege de uitstaande kredieten ook een groot belang bij een zorgvuldig en beheerst overgangstraject. Verder hebben zij – net als alle andere voorstanders van marktwerking - er belang bij dat de gewenste eindsituatie ook daadwerkelijk wordt gerealiseerd en de operatie niet voortijdig vastloopt om de redenen die hiervoor zijn genoemd. Duidelijk is dat het WfZ in dit opzicht de rol kan vervullen van ‘smeerolie’ in het overgangsproces. Op deze wijze bekeken zijn de ogenschijnlijke tegenstellingen ineens niet meer zo scherp. Vanuit een welbegrepen eigenbelang is het voor de commerciële banken wellicht zinvol om hun gebrek aan enthousiasme voor de rol van het WƒZ in het veranderende stelsel toch nog eens te heroverwegen. Herman Bellers, Directeur WfZ.

29

Naming and blaming met Prof. Doolittle

Mini Ster De laatste tijd is er weer veel ophef over persoonlijke verrijking. De aanleiding was deze keer de bedragen die de voorzitters van de Raad van Bestuur van Essent en NUON hebben opgestreken. Het hele kabinet van Balkenende, van Zalm tot De Geus, moest er zijn zegje over doen. Vorig jaar was het precies hetzelfde. Toen was de aanleiding de top 100 die in de media verscheen over de honoraria die de bestuurders in de zorg opstreken. De richtlijnen over de verantwoording zijn toen nog maar een keertje verder aangescherpt. De norm waarmee wordt vergeleken is het inkomen van de Minister President of die van een gewone minister. Alles wat meer verdient dan henzelf zou moeten worden verboden. In de ogen van de bewindslieden zijn zij kennelijk nog de enigen die normen en waarden hanteren. Staatssecretaris Van der Knaap van Defensie vindt dan ook dat een minister (en staatssecretaris) voortaan weer moet worden aangesproken met “excellentie”. Hetgeen hetzelfde betekent als “uitmuntend” of “boven de anderen uitstekend”. Een mooi zelfbeeld. Maar is het echt een reëel zelfbeeld? Ik las in een interview met Van der Knaap in de Volkskrant dat politici wel wat meer respect verdienden. Zij waren als politici tenslotte permanent bezig om de maatschappij verder te verbeteren. Waar haalt hij de arrogantie in hemelsnaam vandaan? Alsof alleen politici bezig zijn om de maatschappij te verbeteren. Op zijn minst is hier sprake van zelfoverschatting. De laatste kabinetten hebben allemaal het beleid gevoerd om meer marktwerking te introduceren omdat, zoals ze zelf zeggen, de wereld niet maakbaar is. Daarentegen geeft marktwerking gezonde prikkels die er toe leiden dat ongewenste ontwikkelingen automatisch worden gecorrigeerd. Welnu, laten we dan eens kijken naar het beleid dat onze huidige regering tot nu toe heeft gebracht. Onderstaand treft u een aantal uitspraken van Hans Hoogervorst over actuele zaken, welke ik aantrof op de Internetsite van VWS, onder het menu: Organisatie/Minister/Mijn mening. Een goede gezondheid is geld waard

“De burger moet meer verantwoordelijkheid nemen voor de voortdurende stijgingen in de kosten voor de gezondheidszorg. Een goede gezondheid is geld waard. Dat is, in een notendop, mijn boodschap.” Houdbare gezondheidszorg

“Mijn beleid is in één woord houdbaar. Ook in de moeilijke tijden moet ons zorgstelsel betaalbaar blijven. Daarom moeten we nu ingrijpen, in de laatste jaren zijn de kosten veel te snel gestegen. Ik denk dat de meeste mensen dit heel goed begrijpen, hoewel de Nederlander is opgevoed met de gedachte dat gezondheid niets hoeft te kosten. We willen nu aan de mensen duidelijk maken dat medische zorg duur is, en dat zij ook zelf daar hun verantwoordelijkheid moeten pakken.” Eigen verantwoordelijkheid

“Zorginstellingen presteren soms niet goed genoeg en patiënten nemen op hun beurt niet altijd zelf verantwoordelijkheid. Met het nieuwe zorgstelsel moet meer concurrentie ontstaan waardoor instellingen efficiënter gaan werken. Daarnaast gaat de patiënt dus, in de vorm van eigen bijdragen 30

en eigen risico, meer eigen verantwoordelijkheid nemen. Men blijft nu teveel verwachten van de collectieve verantwoordelijkheid.” Nieuw stelsel

“We bezuinigen niet zomaar. We willen een beter zorgstelsel waarin de mensen zelf meer verantwoordelijkheid dragen. Ik heb niet de illusie dat over vier jaar alle problemen zijn opgelost, maar tegen die tijd moet er wel een nieuw verzekeringsstelsel zijn, met een basisverzekering voor iedereen.” Wanneer ik naar bovenstaande uitspraken kijk, krijg ik niet bepaald een warm gevoel; een gevoel dat deze minister bezig is om de maatschappij te verbeteren. Ik krijg hier meer het beeld bij dat ik heb gekregen van een oude leermeester met een economische achtergrond. Die heeft me in één zin geleerd wat budgetteren is, namelijk: “Budgetteren is de rotzooi over de schutting bij een ander droppen”. Wanneer we het dan toch over normen en waarden hebben, moet deze Minister maar te schande worden gezet. Het woord “excellentie” kan ik hierbij niet over mijn lippen krijgen. Ik kom hooguit op een spatie. Een spatie staat ook voor “lucht”. Van een Minister blijft dan ook niet meer over dan een Mini ster. Prof. Doolittle Advertentie

AAG uw partner op strategisch, beleidsmatig en operationeel niveau

Wilt u meer tijd vrij maken voor de vele veranderingen op economisch administratief terrein? Dat kan. Als u AAG inschakelt voor outsourcing van uw personeels- en salarisadministratie, financiële administratie, productieregistratie, kostprijzen of managementinformatie, etc. AAG biedt ook interim-management en detacheert medewerkers bij uw organisatie voor de meest uiteenlopende taken op economisch administratief terrein.

Outsourcing • Personeels- en salarisadministratie

Administratieve tools • Salarisbegrotingsmodel

• Financiële administratie

• Model jaarrekening

( Controller, Head, Administrateur,

• Jaarrekening/nacalculaties

• Treasurystatuut/checklist

Salarisadministrateur, etc.)

• Begroting

• Liquiditeits- /vermogensbeheer

• Treasury

• Managementinformatie

• Kostprijsmodellen/-software

• Quickscan personeels- /salarisadministratie

Opleidingen

Strategie en beleid

• Begeleiding van fusies, implementaties,

Huisvesting

Facilitair

Bouwmanagement

Grootkeuken

Sittard Assen Nieuwegein ’s-Hertogenbosch t (073) 640 97 77 f (073) 640 97 88 e info@ aag.nl i www.aag.nl

32

Detachering & interim-management • Economisch/administratieve functies

conversies, veranderingsprocessen • Implementatie AAG kostprijssysteem

uw vertrouwen waard