De overheid als zwaargewicht in de strijd tegen obesitas Masterscriptie Politicologie | Touw, J.C. 1
De overheid als zwaargewicht in de strijd tegen obesitas
Student: Jasmijn Caroline Touw Studentnummer: 10348042 E-mailadres:
[email protected] Begeleidend docent: Dr. I. Verhoeven Tweede lezer: Dr. D.W. Laws Datum: 12 juli 2013 Masterscriptie Politicologie, Specialisatie Bestuur en Beleid Universiteit van Amsterdam
2
Samenvatting Het bevorderen van een gezonde leefstijl van burgers staat hoog op de Nederlandse politieke agenda. Het aantal mensen met overgewicht en obesitas neemt toe waardoor individuele gezondheidsrisico’s en maatschappelijke kosten stijgen. Op lokaal en nationaal niveau worden brede coalities gevormd van burgers, zorgverleners, gezondheidsprofessionals, scholen, bedrijven, stichtingen, universiteiten, patiënten, sportverenigingen en overheden die zich inzetten om de stijgende trend van overgewicht te keren. Deze actoren worden veelal geactiveerd en gemobiliseerd door de overheid. Top-down creëren overheden nieuwe organisaties die met hen werken aan het realiseren van overheidsdoelstellingen. Zodoende vervullen zij een essentiële rol in de totstandkoming, de opkomst en de voortgang van de coalities. Lokale en nationale overheden stellen hulpbronnen en politieke mogelijkheden beschikbaar waardoor zij de civil society willen betrekken in de coalities. Middels framing van probleem- en oplossingsdefinities legitimeren zij hun handelen. In deze scriptie worden deze drie elementen van de political process theory gebruikt om de opkomst van issue coalities op obesitas in Nederland te verklaren.
3
Voorwoord Voor u ligt de masterscriptie die ik heb geschreven aan de Universiteit van Amsterdam ter afronding van de Master Politicologie: Bestuur en Beleid. Maatschappelijke discussies over bijvoorbeeld een mogelijke invoering van vettax en een hogere premie voor mensen met een ongezonde leefstijl intrigeren me. Het dilemma rond de rol van de overheid in de aanpak van obesitas ligt ten grondslag aan het kiezen van dit onderwerp voor mijn afstudeerscriptie. In dit dilemma staat enerzijds de bescherming van burgers en anderzijds de begrenzing van de overheid in de persoonlijke levenssfeer van haar burgers centraal. Al snel nadat ik begonnen was, kwam ik erachter dat het speelveld van obesitas, gezond gewicht en leefstijlinterventies vele malen groter en complexer is dan ik had verwacht. Het was een enorm leerzaam proces waarin ik heb geprobeerd inzicht te krijgen in hoe overheden en civil society omgaan met deze problematiek. Dit voorwoord wil ik ook graag gebruiken om mijn dankwoord uit de spreken. In de eerste plaats wil graag Imrat Verhoeven bedanken voor de goede en leerzame begeleiding. Gedurende het hele scriptieproces heeft hij zich 24/7 ingezet om het beste te halen uit zijn studenten, de resultaten en de scripties. Zijn enthousiasme gaf nieuwe motivatie op momenten waar de rode lijn zoek was. Daarnaast dank ik alle respondenten van zowel de vragenlijsten als de interviews dat zij tijd hebben vrijgemaakt om mijn onderzoek verder te helpen. Zonder hen was dit onderzoek niet mogelijk geweest. Tenslotte wil ik graag mijn dankwoord richten aan al mijn lieve vrienden, familie, collega’s en studiegenoten. De laatste maanden was het hard werken waarin ik door iedereen heel goed ben ondersteund. Vriendinnen wil ik graag bedanken voor de gezellig afleiding. De lange dagen in de universiteitsbibliotheek werden er met jullie een stuk leuker op. Studiegenoten, bedankt voor de motivatie. Bert, bedankt voor je geduld en dat jij me elke dag hebt weten te inspireren en gelukkig ook hebt leren relativeren. Als laatste wil ik heel graag mijn ouders bedanken die mij altijd op alle fronten hebben ondersteund en het voor mij hebben mogelijk gemaakt om deze studie af te ronden. Veel leesplezier, Jasmijn Touw Leiden, 12 juli 2013
4
Inhoudsopgave Titelpagina Samenvatting Voorwoord
Hoofdstuk 1. Inleiding ........................................................................................................................7 1.1 Overgewicht en obesitas in Nederland: een maatschappelijk probleem.....................................7 1.2 Strijd tegen vetzucht .................................................................................................................8
Hoofdstuk 2. Theoretisch kader ....................................................................................................... 11 2.1 Politieke mogelijkheden .......................................................................................................... 12 2.2 Hulpbronnen ........................................................................................................................... 13 2.3 Framingprocessen ................................................................................................................... 14
Hoofdstuk 3. Onderzoeksmethode................................................................................................... 15 3.1 Inleiding .................................................................................................................................. 15 3.2 Operationalisering en Conceptualisering ................................................................................. 15 3.3 Selectie van cases en methode van dataverzameling ............................................................... 16 3.4 Methode van data-analyse ...................................................................................................... 19 3.5 Validiteit en Representativiteit ................................................................................................ 19
Hoofdstuk 4. De ontwikkeling van obesitas als maatschappelijk probleem ..................................... 22 4.1 Opkomst en ontwikkeling van obesitas in het publieke debat .................................................. 22 4.2 De opkomst van leefstijlinterventies........................................................................................ 24 4.3 Overgewicht en obesitas in het politieke debat ....................................................................... 25 4.4 Conclusie................................................................................................................................. 27
Hoofdstuk 5. Coalities in de aanpak van obesitas ............................................................................ 29 5.1 Samenwerkingsverbanden op nationaal niveau ....................................................................... 29 5.2 Lokale initiatieven in de strijd tegen obesitas .......................................................................... 32 5.3 Gemeenschappelijke idealen of stevige concurrentie? ............................................................ 32 5.4 Conclusie................................................................................................................................. 35
5
Hoofdstuk 6. De vorming van issue coalities .................................................................................... 36 6.1 Politieke mogelijkheden .......................................................................................................... 36 6.1.1 Politieke besluitvorming .................................................................................................. 37 6.1.2 Politiek Klimaat ............................................................................................................... 38 6.1.3 Wisselingen in leiderschap............................................................................................... 39 6.1.4 Overige mogelijkheden.................................................................................................... 39 6.2 Hulpbronnen ........................................................................................................................... 40 6.3 Framing processen .................................................................................................................. 43 6.3.1. Probleemdefinitie ........................................................................................................... 43 6.3.2. Oplossingsdefinitie ......................................................................................................... 44 6.4 Conclusie................................................................................................................................. 47
Hoofdstuk 7. Issue coalities rond obesitas in Nederland .................................................................. 48 7.1 Parallellen en verschillen met anti-drugscoalities .................................................................... 48 7.2 Issue coalities Nederlandse stijl ............................................................................................... 51 7.3 Conclusie................................................................................................................................. 53
Hoofdstuk 8. Obese overheid of mager middenveld? ...................................................................... 54
Literatuurlijst .................................................................................................................................. 566
Bijlage 1. Semi-gestructureerde vragenlijst voor interviews Bijlage 2. Vragen in online enquête aan interventie-eigenaren in de database van het Loket Gezond Leven Bijlage 3. Afbeelding 5.2: Spelers in het Convenant Gezond Gewicht
6
Hoofdstuk 1. Inleiding In september 2012 werd een deel een gevel van een huis in Frankrijk afgebroken om een man van 320 kilo uit zijn huis te bevrijden en zorg te bieden in het ziekenhuis. Hij was al twee jaar niet in staat geweest buiten te komen (Amigoe, 2012). Dit voorbeeld staat niet op zichzelf; ook in Nederland zijn dit soort gevallen bekend. Zo moest in februari 2013 een zwaarlijvige man uit zijn woning worden getakeld. Hij werd onwel, maar was te zwaar om door ambulancemedewerkers vervoerd te kunnen worden (Telegraaf, 2013). De mensen die hier als voorbeeld staan hebben een zodanige ernstige vorm van obesitas dat zij niet kunnen functioneren in de maatschappij. Dienen deze burgers door de overheid beschermd te worden in hun leefstijlkeuzes of zijn zij zelf verantwoordelijk voor hun eet- en beweeggedrag?
1.1 Overgewicht en obesitas in Nederland: een maatschappelijk probleem Overgewicht is een uitdijend probleem in Nederland. Vanaf de jaren tachtig is het aantal volwassenen met overgewicht verdubbeld. In 2011 hadden ongeveer 6,5 miljoen mensen in Nederland matig tot ernstig overgewicht (CBS, 2012). Overgewicht wordt geïdentificeerd bij een Body Mass Index (BMI) van 25-30, bij een waarde van boven de 30 spreekt men van obesitas (WHO, 2013). De problematiek rondom overgewicht gaat gepaard met hoge maatschappelijke kosten en veroorzaakt 10% van de totale ziektelast in Nederland (Ministerie van VWS, 2009a: 25). Psychische problemen van mensen met overgewicht beginnen vaak al in de kindertijd. Studies tonen aan dat kinderen en jongeren met overgewicht slechter scoren op fysieke gesteldheid en zelfperceptie in vergelijking tot kinderen met een normaal gewicht (Ottova et al., 2011: 65). Kinderen met obesitas beoordelen hun kwaliteit van leven soortgelijk als kinderen met kanker (Schwimmer et al., 2003: 1817). In het basisonderwijs worden deze kinderen al gestigmatiseerd en negatiever beoordeeld door klasgenootjes (Kraig en Keel, 2001: 1661). Dit zet zich voort op latere leeftijd, waar men vaker discriminatie ondervindt in zowel werk, educatie als gezondheidszorg (Puhl en Brownell, 2001: 788). Naast psychische problemen hebben mensen met overgewicht en obesitas vaak vele fysieke problemen, zoals hart- en vaatziekten, gewrichtsklachten en bepaalde soorten kanker (Hartstichting, 2013). De relatie tussen obesitas en diabetes mellitus , type 2, is zelfs zo sterk dat er ook wel wordt gesproken van ‘diabesitas’ (Seidell en Halberstadt, 2011). In de gezondheidszorg wordt 1,2 miljard per jaar uitgegeven aan de gevolgen van overgewicht en obesitas. Fysieke en psychische klachten leggen in steeds sterkere mate een beslag op de productiviteit van het arbeidsproces. De indirecte kosten die overgewicht hiermee veroorzaakt, bedragen 2 miljard per jaar (van Baal et al., 2006: 45). Daarnaast draagt overgewicht indirect bij aan de maatschappelijke tweedeling en vergroting van sociaaleconomische gezondheidsachterstand, aangezien overgewicht voornamelijk voorkomt onder 7
migrantengroepen en bij mensen met een lage economische status (Ministerie van VWS, 2009a: 26). Belangrijke verklaringen hiervoor zijn het lage kennisniveau van ouders omtrent gezonde voeding en een culturele achtergrond waarin dik zijn niet in verband wordt gebracht met gezondheidsrisico’s, maar met welvaart (Kessler en van den Hoven, 2007: 87-88). Deze problemen vragen om actie. Echter, wie neemt het initiatief hierin? Burgers, ouders, scholen, voedingsindustrie of overheid? Het spanningsveld, tussen het bevorderen van individuele en gezonde leefstijlkeuzes enerzijds en het respecteren van autonomie en keuzevrijheid anderzijds, zorgt voor verhitte discussies in het publieke debat. Enerzijds vragen burgers om ingrijpen van de overheid en stellen: “de overheid laat mensen opnieuw en masse hart- en vaatziekten en COPD oplopen” (van den Goor, 2012) en “de overheid maakt kinderen dik” (van Stigt, 2013). Aan de andere kant wordt gesteld dat ouderlijke vrijheid bij de opvoeding gerechtvaardigd moet worden, aangezien ouders ‘een fundamenteel recht’ bezitten op het hebben en zelf opvoeden van hun kinderen (Bridghouse en Swift, 2006: 95). Trommel (2009: 7) ziet een Nederlandse overheid die een sociaal beleid nastreeft dat focust op de beïnvloeding van levenskeuzen en leefstijlen, interventie in de persoonlijke levenssfeer en het behoeden van de maatschappij voor collectieve nadelen van individueel handelen. Hij stelt dat de overheid zich hiermee ‘buiten de oevers van rechtsstaat en democratie’ gaat begeven (ibid: 1-2). Vele burgers zien leefstijl als een persoonlijke keuze waardoor de kans op uitholling van het solidariteitsbeginsel in onze gezondheidszorg bestaat. Volgens sommigen moeten de hoge gezondheidskosten die gepaard gaan met overgewicht, zich uiten in een hogere premie voor mensen met een ongezonde leefstijl (R6). Door de overheid wordt een nieuw burgerschapsideaal nagestreefd: de verantwoordelijke, actieve en betrokken burger.
Actief
burgerschap wordt als oplossing gezien voor maatschappelijke vraagstukken. Burgers worden geresponsabiliseerd, maar tegelijkertijd wordt hen op sommige beleidsterreinen juist de verantwoordelijkheid ontnomen (Tonkens, 2009: 15-16). De huidige minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Edith Schippers, stelt dat ingrijpen bij kinderen wel gelegitimeerd is, maar dat volwassenen zelf verantwoordelijk zijn voor hun leefstijl (R3). Die verantwoordelijkheid neemt de overheid terug wanneer zij middels leefstijlinterventies invloed willen hebben op keuzes van burgers.
1.2 Strijd tegen vetzucht Politiek, rijksoverheid en lokale overheden streven ernaar de problematiek rondom overgewicht en obesitas niet alleen op te lossen, maar in samenwerking met de civil society, het bedrijfsleven en de wetenschap. Vele activiteiten en initiatieven zijn de afgelopen jaren de revue gepasseerd. Het aantal gemeenten, scholen, bedrijven en maatschappelijke organisaties dat hier een rol in speelt neemt toe.
8
In de samenwerkingsverbanden die ontstaan kunnen we coalities onderscheiden die zich rond dit issue scharen. De Amerikaanse issue coalities in de ‘War on Drugs’, zoals McCarthy deze identificeert, worden in deze scriptie gebruikt als voorbeeld voor de Nederlandse issue coalities op het gebied van overgewicht en obesitas. In de jaren negentig ontstaan er coalities binnen Amerikaanse staten en in lokale gemeenschappen om het gebruik van drugs tegen te gaan. Deze coalities trachten zowel institutionele actoren als burgers te mobiliseren en zodoende beleidsmatige en sociale verandering teweeg te brengen (McCarthy, 2005: 88). In 1971 start de ‘War on Drugs’ in de presidentscampagne van Richard Nixon (The American Presidency Project, 2013). Begin jaren negentig heeft deze ‘War’ zodanig aan terrein gewonnen, dat meer dan 2000 organisaties claimen de voortrekker te zijn van hun lokale coalitie (McCarthy, 2005: 91). In de samenwerkingsverbanden participeren scholen, politie, preventie-professionals, ouders, vrijwilligers, zorgverleners, lokale overheden, jeugd en bedrijfsleven (ibid: 93-94). Kenmerkend aan de coalities zijn de zeer brede representatie in de gemeenschap en de losse vormen van lidmaatschap (ibid: 97). In Nederland zien we overheden die samen met maatschappelijke organisaties, scholen, burgers, zorgprofessionals en bedrijven obesitas willen aanpakken. Deze samenwerkingsverbanden hebben vele gelijkenissen in opkomst en organisatie met de Amerikaanse issue coalities rond de ‘War on Drugs’. De onderzoeksvraag in deze scriptie luidt daarom: Hoe hebben de issue coalities op het gebied van obesitas zich ontwikkeld in Nederland? Om inzicht te krijgen in de structuren en de betrokken actoren van de issue coalities is de eerste deelvraag: Welke samenwerkingsverbanden in de aanpak van obesitas zijn er tussen overheid en actoren binnen de civil society? Het ontstaan van de issue coalities op het gebied van obesitas lijkt uniek in Nederland. Op basis van de political process theory worden in deze scriptie voorwaarden voor de opkomst en mobilisatie van issue coalities op obesitas onderverdeeld in politieke mogelijkheden, hulpbronnen en framingprocessen. Politieke mogelijkheden dienen als handvatten voor mobilisatie van actoren in de civil society. Zo kan de oprichting van een nieuwe organisatie of platform een stimulans zijn om te participeren, maar ook moties, toezeggingen vanuit de minister, wet- en regelgeving en beleidsontwikkeling kunnen dienen als politieke mogelijkheid. De tweede deelvraag luidt: Hoe worden politieke mogelijkheden gebruikt en gecreëerd door de overheid en de civil society? Ook hulpbronnen kunnen een rol spelen in de mobilisatie en totstandkoming van coalities. Deze hulpbronnen bestaan bijvoorbeeld uit subsidies, ondersteuning in kennis en communicatie en het gebruik van faciliteiten. Dit resulteert in de derde deelvraag: In welke mate worden hulpbronnen beschikbaar gesteld door de overheid en de civil society? De derde factor van 9
de political process theory die de opkomst van coalities mogelijk kan verklaren is het gebruik van framing. De beeldvorming van probleem-en oplossingsdefinities van obesitas kan coalities aansporen tot actie. Deze frames dragen suggesties aan hoe om te gaan met een maatschappelijk probleem en kunnen ingrijpen legitimeren. De vierde deelvraag luidt daarom: Wat voor framingprocessen over obesitas ontstaan in de interacties tussen de overheid en de civil society? In deze scriptie onderzoek ik hoe de overheid omgaat met een veelbesproken maatschappelijk thema als obesitas en hoe zij, samen met bedrijfsleven en maatschappelijke organisaties, een gezondere leefstijl bij haar burgers tracht te bewerkstelligen. In het volgende hoofdstuk leg ik de theoretische basis waarin theorieën achter issue coalities, de activerende overheid, politieke mogelijkheden, framing en hulpbronnen worden blootgelegd. Hoofdstuk 3 bespreekt de onderzoeksmethode en analyse van de onderzoeksvraag met behulp van parlementaire documentatie, interviews, enquêtes en media-analyse. Daaropvolgend beschrijft hoofdstuk 4 hoe obesitas als probleem op de maatschappelijke
en politieke
agenda is gekomen.
In hoofdstuk
5 komen de
vele
samenwerkingsverbanden op het gebied van obesitas in Nederland aan bod . Vervolgens worden de factoren beschreven waardoor issue coalities tot stand zijn gekomen en zijn gemobiliseerd. Hoofdstuk 7 trekt diverse parallellen met de issue coalities die McCarthy identificeert in zijn ‘War on Drugs’. Tot slot volgen de conclusies.
10
Hoofdstuk 2. Theoretisch kader In deze scriptie wordt obesitas als voorbeeld genomen waarbij in Nederland vele honderden organisaties, professionals, bedrijven, zorginstellingen en overheden samenwerken. Overheden nemen hierin een centrale positie in; zij verzamelen maatschappelijke organisaties om zich heen en mobiliseren burgers in de aanpak van obesitas. De grote verwevenheid tussen overheden en de civil society is ontstaan tijdens de verzuiling. Destijds zijn de markt, de staat en het maatschappelijk middenveld zodanig verknoopt geraakt dat ze niet meer van elkaar te onderscheiden waren. Verzuilde organisaties uit het maatschappelijk middenveld waren bijna altijd zichtbaar of onzichtbaar met de overheid verbonden. Na de ontzuiling ontvlechten deze organisaties met de overheid, aangezien de eerdere directe route tussen overheid en burgers minder toegankelijk is (Hoogenboom, 2011: 396). Hoogenboom identificeert ‘reflexen’ die ten tijde van de verzuiling zijn ontstaan, waarin overheid en maatschappelijk middenveld elkaar in een vroeg stadium opzoeken voor steun (ibid: 389). De vorming en mobilisatie van issue coalities in de aanpak van obesitas sluit aan bij het streven van de Nederlandse overheid om burgers te activeren. De overheid richt zich momenteel op de verantwoordelijkheden van burgers, hun plichten en de noodzaak van vrijwilligers; zij spreekt voornamelijk burgers op individueel niveau aan (Verhoeven & Tonkens, 2013: 10-18). Van actieve burgers wordt verwacht dat zij zelf verantwoording nemen voor werk, zorg, financiën, sociale cohesie en leefbaarheid van hun buurt. Burgers worden minder afhankelijk van de overheid waardoor de staat in haar lasten en kosten wordt verlicht (ibid: 3). Zo neemt de overheid een sturende en ondersteunende rol aan bij het begeleiden van burgers naar gezond gedrag (Faddegon en Tiemeijer, 2010). De grote verwevenheid tussen overheden, bedrijfsleven en maatschappelijke organisaties kan ook worden waargenomen in issue coalities die McCarthy identificeert in de ‘War on Drugs’. De antidrugscoalities verenigen zich op zowel federaal als lokaal niveau om burgers en instituties te mobiliseren tot sociale en beleidsmatige verandering. Betrokkenheid en financiële hulp van federale overheden hebben samen met nationale initiatieven in de VS geleid tot activering en legitimering van lokale gemeenschappen in de coalities (McCarthy, 2005: 91). De coalities zijn brede samenwerkingsverbanden en worden vaak gesponsord en georganiseerd door de overheid en elites (ibid: 88). De diversiteit aan leden van de coalitie is groot; zowel organisaties als individuen, overheden, media en scholen kunnen lid zijn (ibid: 93-94). Door de verscheidenheid aan leden zijn de onderlinge banden veelal los, ongestructureerd en informeel. Lidmaatschap van een antidrugscoalitie betekende hier niet veel meer dan het bijwonen van diverse vergaderingen (ibid: 88).
11
De theorie van McCarthy over issue coalities komt voort uit studies over de opkomst en ontwikkeling van sociale bewegingen. Issue coalities zijn, net als sociale bewegingen, een vorm van collective action. McCarthy stelt dat onafhankelijke groepen burgers zich verenigen in sociale bewegingen wanneer zij regering, beleid en actoren in de politiek willen beïnvloeden om zodoende sociale veranderingen teweeg te brengen. De relatie tussen overheid en burgers is in deze situatie conflictueus (McCarthy, 2005: 87). In issue coalities is het tegendeel het geval: de overheid werkt mee en neemt het initiatief tot verandering en het onstaan van coalities. Deze top-down mobilisatie staat tegenover de bottom-up mobilisatie bij sociale bewegingen. Agendasetters van sociale bewegingen zijn bijvoorbeeld burgers of actoren uit het maatschappelijk middenveld, in issue coalities zijn dit overheden. De doelstellingen van de coalities liggen zodoende in een richting die aansluit
bij
overheidsdoelstellingen.
Sociale
bewegingen
trachten
daarentegen
overheidsdoelstellingen te veranderen en zoeken toegang tot beleid (Tarrow, 1994: 4). De coalities in de ‘War on Drugs’ onderscheiden zich van sociale bewegingen door de zeer brede representatie in de gemeenschap en door de losse vormen van lidmaatschap (McCarthy, 2005: 97). Ondanks deze verschillen kunnen de drie factoren van de political process theory ook een bijdrage leveren in het analyseren van de mobilisatie van issue coalities, aangezien achterliggende theorieën in mobilisatie van collective action ook van toepassing kunnen zijn op de coalities. Beide theorieën gaan ervan uit dat burgers niet worden betrokken als men hen geen handvatten biedt (McCarthy, 2005: 103). De mobilisatie van issue coalities op obesitas zal worden geanalyseerd op basis van de drie elementen van de
political
process
theory: politieke
mogelijkheden, hulpbronnen en
framingprocessen. Deze theorie wordt geïntroduceerd om de opkomst en ontwikkeling van sociale bewegingen te verklaren en dient als alternatief voor eerdere stromingen, zoals de klassieke social movement mobilisatie literatuur en de resource mobilization literatuur (Armato en Caren, 2002: 9495). De political process theory is een synthese tussen resource mobilization, politieke mogelijkheden en framingprocessen (McAdam et al., 1996: 2). De inzichten van deze theorieën hebben een grotere reikwijdte dan enkel sociale bewegingen, zodoende geven de drie elementen van de political process theory richting aan de analyse van de issue coalities in deze scriptie.
2.1 Politieke mogelijkheden Political opportunities, ofwel politieke mogelijkheden, kunnen aanleiding zijn voor mensen om te mobiliseren en zich te verenigen (Tarrow, 1994: 17). Deze mogelijkheden kunnen tot uiting komen in handelen van politiek of overheid, waardoor kansen worden gecreëerd voor de civil society en ruimte om te participeren. Oorspronkelijk gaat Tarrow uit van political opportunity structures die bestaan uit consistente dimensies binnen de politiek die mensen prikkelen om zich te verenigen 12
(ibid: 85). McAdam stelt een lijst van een viertal dimensies van politieke mogelijkheden samen die sociale bewegingen mobiliseren. Hij onderscheidt de open- of geslotenheid van het geïnstitutionaliseerde politieke systeem, de (in)stabiliteit van de samenwerkingsverbanden tussen elites, de aan- en afwezigheid van allianties en de mogelijkheid tot onderdrukking door de staat (McAdam, 1996: 27). Volgens Goodwin en Jasper worden deze begrippen om politieke mogelijkheden te beschrijven veelal te ruim geformuleerd. Hierdoor zijn de begrippen weliswaar breed toepasbaar in de praktijk, maar ook moeilijk te testen en bestaat het risico dat ze niet eenduidig worden geïnterpreteerd (Goodwin en Jasper, 1999: 31). Zij stellen dat politieke mogelijkheden niet moeten focussen op structurele en statische factoren van overheden, zoals McAdam beschrijft, maar ook culturele invloeden moeten incorporeren. De analyse laat zodoende meer ruimte voor een dynamische overheid en voor interacties tussen overheden en andere actoren (ibid: 33). Mogelijkheden die meer ruimte bieden voor dynamiek zijn bijvoorbeeld de aanwezigheid van subgroepen binnen de overheid en de gevolgde overheidsprocedures en strategieën (ibid: 32).
2.2 Hulpbronnen De resource mobilization approach tracht de opkomst van sociale bewegingen te verklaren vanuit aanwezige hulpbronnen. Het onderzoekt de afhankelijkheid van externe support en tactieken die worden gebruikt door overheden om sociale bewegingen te beheersen (McCarthy en Zald, 1997: 1213). McAdam, McCarthy en Zald formuleren hulpbronnen als “those collective vehicles, informal as well as formal, through which people mobilize and engage in collective action” (McAdam et al., 1996: 3). Deze structuren kunnen zodanig breed worden geïnterpreteerd als resources dat ze ook kennis, geld en materiële hulpbronnen kunnen omvatten. Naast deze hulpbronnen kunnen ook netwerken en samenwerkingsverbanden hieronder vallen. Bepalend voor succesvolle mobilisatie zijn netwerken en banden tussen verschillende actoren. Dit geldt voor zowel symbolische machtsuitoefening van politieke actoren als voor het mobiliseren van publiek. Grote netwerken die uit losse banden bestaan, hebben een grotere kans burgers te mobiliseren dan kleine netwerken met nauwe verbindingen (van Rossem en Baerveld, 2005: 11). McCarthy onderscheidt verschillende mechanismen die mogelijke partners van de coalitie aanmoedigen tot participatie, waarin de beschikking over hulpbronnen een belangrijke rol speelt. Dit zijn bijvoorbeeld morele hulpbronnen, waarin publieke figuren de acties of doelstellingen van een samenwerkingsverband onderschrijven. Hulpbronnen die technische of strategische ondersteuning bieden worden ervaren als ‘facilitatie-mechanismen’. Daarnaast zijn ‘menselijke’ hulpbronnen te onderscheiden: tijd en energie die men investeert in een coalitie. Deze bronnen kunnen voor enthousiasme en participatie zorgen (McCarthy, 2005: 105-106). 13
2.3 Framingprocessen De derde factor van de political process theory die een rol speelt in mobilisatie van collectieve actoren zijn framingprocessen. Frames helpen bij het selecteren, karakteriseren en organiseren van gebeurtenissen. Ze leveren interpretaties, versimpelen de wereld en geven zodoende betekenis aan acties (Benford en Snow, 2000: 614). Binnen overheden ontwikkelen politici, bestuurders en ambtenaren frames die gericht zijn op de interpretatie van beleid. Frames geven richting aan handelingen en structureren complexe situaties (Laws en Rein, 2003: 173). Verhoeven (2009: 72) stelt dat framingprocessen cruciaal zijn, aangezien daarmee betekenisgeving wordt overgedragen en de aandacht van het publiek wordt getrokken, waarmee het vervolgens wordt aangespoord tot actie. Frames dragen definities van een probleem aan, verklaren de oorzaak van een probleem en bieden suggesties tot de oplossing van het probleem (ibid: 84-86). Op het gebied van obesitas spelen deze probleem- en oplossingsdefinities een belangrijke rol, aangezien overheden hierdoor het beleid ten aanzien van obesitas kunnen legitimeren. In studies naar de opkomst van sociale bewegingen wordt vaak één van de drie elementen gekozen om de mobilisatie te verklaren. Door de drie factoren te combineren kunnen mogelijk relaties tussen politieke mogelijkheden, hulpbronnen en framingprocessen aangetoond worden.
14
Hoofdstuk 3. Onderzoeksmethode 3.1 Inleiding Obesitas is een wijdverspreid nationaal en internationaal probleem, dat grote gevolgen heeft op individueel gezondheidsniveau en op maatschappelijk niveau vanwege de hoge kosten die ermee gepaard gaan. In deze scriptie onderzoek ik hoe de Nederlandse overheid en de civil society zich inzetten voor de aanpak van overgewicht en obesitas. De beweging rond ‘gezond gewicht’ betrekt op lokaal en nationaal niveau vele organisaties, platforms, overheden, scholen, onderzoeksinstituten en leefstijlprofessionals. Samenwerkingsverbanden lijken zich steeds verder te ontwikkelen en uit te breiden. In deze scriptie worden de issue coalities op obesitas geanalyseerd. Issue coalities zoals McCarthy deze onderscheidt zijn nog niet eerder onderzocht in Nederland. De actieve rol van de overheid die we kunnen identificeren op het gebied van leefstijlinterventie is interessant te onderzoeken, omdat het mogelijk nieuwe inzichten kan geven over de verhouding tussen overheden en civil society. Door de Nederlandse coalities op het gebied van obesitas en overgewicht als casus te gebruiken, kunnen er mogelijk bredere conclusies worden geformuleerd over deze verhouding.
3.2 Operationalisering en Conceptualisering In de mobilisatie van coalities op obesitas wordt gebruikt gemaakt van politieke mogelijkheden. Hierin focus ik op de oprichting van organisaties en platforms, Kamermoties, Kamervragen, beleidsvorming, wet- en regelgeving en toezeggingen door overheid en politiek. Deze politieke mogelijkheden zijn voornamelijk te vinden in parlementaire documenten, beleidsdocumenten en de analyse van politieke debatten. Politieke mogelijkheden die door het veld het meeste worden aangegrepen worden geïdentificeerd middels de interviews. In de analyse zal ik samenwerkingsverbanden als mobiliserende structuren enerzijds en hulpbronnen zoals kennis, communicatie en financiën anderzijds splitsen. De diverse samenwerkingsverbanden, hun ledensamenstelling en interne verhoudingen komen in hoofdstuk 5 aan bod. Zodoende zal in hoofdstuk 6 de focus wat betreft hulpbronnen liggen op kennis, geld en andere materiële hulpbronnen. Hulpbronnen kunnen vanuit beide kanten worden gerealiseerd, zowel vanuit de overheid als vanuit het maatschappelijk middenveld. In de vragenlijst hebben de interventieeigenaren weergegeven wat voor hulpbronnen zij ontvangen. De beschikbaarheid en verschaffing van hulpbronnen aan andere actoren zijn geanalyseerd middels interviews, beleidsdocumenten en begrotingen.
15
In de aanpak van obesitas ligt mijn focus op framing van probleemdefinities en oplossingsdefinities. Op basis van de visie van actoren op overgewicht, obesitas, bijbehorende gezondheidsrisico’s en maatschappelijke gevolgen, komen prioriteiten en acties tot uiting. De problemen en oplossingen die actoren identificeren, zijn geanalyseerd middels beleidsanalyses en interviews bij (semi-) overheidsinstellingen en gezondheidsprofessionals. Het frame van professionals is tevens geanalyseerd middels de vragenlijst aan interventie-eigenaren.
3.3 Selectie van cases en methode van dataverzameling Het onderzoek naar de hoofdvraag en de verschillende deelvragen bestaat uit drie onderdelen: het afnemen van interviews, het uitzetten van enquêtes en de analyse van beleidsdocumenten. Daarnaast zal in delen van de analyse gebruik worden gemaakt van mediabronnen zoals opinieartikelen. Door de combinatie van kwantitatief en kwalitatief onderzoek en de inbreng van zowel persoonlijke visies en opinies als de analyse van officiële beleidsdocumenten, kan de opkomst en ontwikkeling van de coalities zo compleet mogelijk worden weergegeven. Ook maakt de combinatie van onderzoeksmethoden de resultaten betrouwbaarder. Kwantitatieve data zijn verzameld middels een online enquête, die verzonden is naar contactpersonen van projecten die zijn aangesloten bij het Loket Gezond Leven1. Deze contactpersonen zijn professionals in gezondheid, voeding, leefstijl en bewegen. Wanneer er later in deze scriptie naar deze specifieke groep respondenten wordt verwezen, worden zij ook wel interventie-eigenaren of leefstijlprofessionals genoemd. In de interventiedatabase van het Loket Gezond Leven staan 257 organisaties die zich inzetten
voor de aanpak tegen obesitas en
overgewicht2. Hiervan zijn 110 potentiële respondenten3 benaderd, waarvan 54 personen de vragenlijst hebben ingevuld: dit is een responspercentage van 49%. De respons op de vragenlijsten dient als een exploratief onderzoek naar de opinies van gezondheidsprofessionals die hun 1
Het Loket Gezond Leven is een loket waarbij interventie-eigenaren hun interventie kunnen aanmelden. Het Loket Gezond Leven is onderdeel van het Centrum Gezond Leven, wat door het ministerie van VWS is ondergebracht bij het RIVM. 2 In de online interventiedatabase zijn leefstijlinterventies terug te zoeken op het gebied van o.a. roken, depressies, gokken, huiselijk geweld etc. In deze scriptie en in de selectie van respondenten voor de vragenlijst zijn enkel de interventies op het gebied van overgewicht geselecteerd. Naast deze selectie hebben projecten doorgaans een specifieke doelgroep, zoals kinderen, jongeren, ouderen of mensen in een laag sociaaleconomische positie. Ook zijn de projecten onderverdeeld in categorieën van effectiviteit van de gebruikte aanpak en de gebruikte materialen. De enquêtes zijn verstuurd naar alle projecten die zich richten op overgewicht en obesitas, zonder onderscheid te maken in de doelgroep, effectiviteit of methode. 3 Van 249 projecten is de contactpersoon met contactgegevens bekend. Vele organisaties hebben echter meerdere projecten lopen die zich richten op overgewicht. Aangezien de contactpersoon vanuit één organisatie voor meerdere projecten veelal hetzelfde is, zijn er 145 contactpersonen aangeschreven. Van 35 personen was het project reeds afgelopen of waren de contactpersonen niet meer werkzaam bij de desbetreffende organisatie. Dit maakt het potentieel aantal respondenten 110.
16
interventies hebben ondergebracht in het Centrum Gezond Leven. De enquêtes zijn verzameld tussen 26 maart en 17 april 2013. Er zijn diverse soorten organisaties bereikt, zoals het Nederlands Instituut voor Sport en Bewegen, Gemeentelijke Gezondheidsdiensten (GGD’s), maar voornamelijk veel kleine lokale projecten en gezondheidsprofessionals. De organisaties in de database zijn gevestigd in heel Nederland; hierdoor was het mogelijk respondenten te verkrijgen van Limburg tot Groningen en van Noord-Holland tot Zeeland. Naast het verzamelen van kwantitatieve data door de vragenlijst, zijn kwalitatieve data verzameld door middel van het afnemen van tien interviews. Hierdoor heb ik goed inzicht kunnen krijgen in de wereld van leefstijlverandering, voeding, gezondheid en de aanpak van overgewicht. De interviews zijn gehouden met afgevaardigden van onder andere de overheid, semi-overheid, de wetenschap en met gezondheidsprofessionals. De respondenten vertegenwoordigen verschillende niveaus; van directeur tot beleidsmedewerker. Als eerste heb ik een interview afgenomen met de Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD), als huidig penvoerder van het Partnerschap Overgewicht Nederland (PON). Het PON werkt aan het verbeteren van de zorg voor mensen met overgewicht en obesitas. Het PON is een samenwerkingsverband tussen 17 partijen met beroeps- en koepelorganisaties van zorgverleners, zorgverzekeraars en patiënten. Daarnaast heb ik met een bestuurslid van de Nederlandse
Obesitas
Vereniging
gesproken.
Deze
vereniging
functioneert
als
een
patiëntenvereniging en belangengroepering voor mensen met obesitas. Een derde interview is afgenomen met een wethouder gezondheidzorg en jeugd in diens portefeuille. Deze respondent is werkzaam als bestuurder bij één van de 26 gemeenten in Nederland die werken volgens de aanpak ‘Jongeren op Gezond Gewicht’ (JOGG). Als centrale speler in het rijksbeleid op overgewicht en obesitas is een afgevaardigde van de Directie Gezondheidsbescherming, Voeding en Preventie (GVP) van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport geïnterviewd. Ook het Centrum Gezond Leven (CGL) van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) kan worden gezien als spil binnen de nationale aanpak van overgewicht. Zij brengt rapporten en adviezen uit, verzamelt en beoordeelt interventies, biedt ondersteuning aan professionals en overheden en coördineert de programma’s rondom Gezonde School, Gezonde Wijk, Gezonde Gemeente en Gezond Werk. Zodoende is het CGL vertegenwoordigd onder de respondenten. Ook van het Voedingscentrum heb ik twee medewerkers geïnterviewd. Deze semi-overheidsinstelling geeft onafhankelijke informatie over voeding en heeft een groot aandeel in de communicatie omtrent voeding in Nederland4. Een zesde interview is afgenomen met een promovenda van het project: Consortium Integrale Aanpak Overgewicht (CIAO). Dit is een samenwerkingsverband tussen vijf Academische Werkplaatsen
4
Dit blijkt uit hun cijfers: hun website krijgt 9 miljoen bezoekers per jaar (R3).
17
Publieke Gezondheid (AWPG)5. Deze respondent is geïnterviewd op basis van een goed zicht vanuit haar onderzoek op de afstemming tussen rijksbeleid en lokaal beleid en op de samenwerking met maatschappelijke organisaties binnen gemeenten. Ook zijn een tweetal hoogleraren geïnterviewd die verboden zijn aan twee verschillende universiteiten en bijbehorende medische centra. Deze hoogleraren nemen zitting in diverse nationale en internationale adviescommissies van onder andere het ministerie van VWS, de Gezondheidsraad, EPODE6 en de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO). Door deze functies hebben zij goed zicht op initiatieven, projecten en samenwerkingsverbanden in Nederland op het gebied van de aanpak van overgewicht bij jeugd. Als hoogleraar zijn zij gespecialiseerd in voeding en (jeugd)gezondheid en onderzoeken onder andere de effectiviteit van overgewichtpreventie en obesitaszorg. Om ook zicht te krijgen op de rol en positie van kleinere initiatieven heb ik vanuit de respondenten van de online vragenlijst één willekeurig project geselecteerd7. Deze respondent staat met een leefstijlinterventie geregistreerd bij het Loket Gezond Leven. Verwijzingen naar uitspraken van respondenten zijn te herkennen aan de ‘R’ met het nummer van de respondent. Er zijn in totaal tien interviews afgenomen die allen zijn geanonimiseerd. Het nummer van de respondent komt dan ook niet overeen met de bovenstaande volgorde waarin de respondenten worden beschreven. Om een beeld te vormen van de opkomst van obesitas als maatschappelijk probleem heb ik een media-analyse gedaan en vijf kranten geanalyseerd op artikelen over ‘overgewicht’ en ‘obesitas’. Hiervoor zijn landelijke dagbladen gekozen in verband met een betere weergave van een mogelijke trend in de publieke opinie, dan regionale bladen of periodieken met een lagere verschijningsfrequentie. De Volkskrant, het NRC Handelsblad, de Telegraaf en het Algemeen Dagblad zijn betrokken bij de analyse vanwege hun grote bereik. Ook de Metro is geselecteerd omdat deze als gratis krant verkrijgbaar is en daarom toegankelijk is voor de gehele Nederlandse bevolking. In de beantwoording van de deelvragen en de onderzoeksvraag is de analyse van beleidsdocumenten essentieel. Vanaf het begin van de 21e eeuw wordt beleid ontwikkeld op de aanpak van overgewicht en preventie. Beginnende aandacht voor de overgewichtproblematiek wordt in eerste instantie ondergebracht in het preventiedossier. Vanaf 2009 wordt een apart dossiernummer aangemaakt
5
In elke AWPG wordt samengewerkt tussen praktijk, onderzoek en lokaal beleid. Het JOGG programma van de Nederlandse overheid is afgeleid van de Franse aanpak ‘Ensemble, Prévenons l’Obesité Des Enfants’ (EPODE). Dit betekent ‘laten we samen overgewicht bij kinderen aanpakken’. JOGG kent dezelfde vier pijlers als EPODE: politiek-bestuurlijk draagvlak, sociale marketing, publiek-private samenwerking en wetenschappelijke onderbouwing. In Nederland is hier een vijfde pijler aan toegevoegd: het verbinden van preventie en zorg. (Convenant Overgewicht, 2009: 16). 7 De respondent had positief gereageerd op de enquêtevraag ‘Mag ik u benaderen voor een uitgebreider interview?’ 6
18
voor overgewicht. Uit dit laatste dossier zijn alle parlementaire documenten geanalyseerd, waaronder nota’s, brieven en begrotingen. Uit het preventiedossier zijn de preventienota’s en zorgnota’s geanalyseerd vanaf 2001; wanneer overgewicht voor het eerst als problematisch werd neergezet. Daarnaast zijn alle moties en Kamervragen die betrekking hebben op overgewicht en obesitas geanalyseerd. Rapporten van het RIVM, het College voor zorgverzekeringen (CVZ), de Gezondheidsraad, de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), het Convenant Overgewicht en het Convenant Gezond Gewicht zijn enkel in de analyse meegenomen wanneer hiernaar werd verwezen in interviews of in relevante passages in parlementaire documenten.
3.4 Methode van data-analyse De interviews zijn semi-gestructureerd opgesteld, waardoor antwoorden gemakkelijk met elkaar te vergelijken zijn. De vragenlijst die in de interviews als leidraad is gehanteerd, is te vinden in bijlage 1. De tien afgenomen interviews zijn allen getranscribeerd en geanalyseerd door middel van codering in Atlas TI. Ook beleidsdocumenten, moties, Kamervragen, rapporten en begrotingen zijn geanalyseerd in Atlas TI. Door het aanbrengen van coderingen in alle documenten door de jaren heen, zijn veranderingen in betekenisgeving en omslagpunten in het beleid gemakkelijk te herkennen. De media-analyse is gedaan door te analyseren in hoeveel krantenartikelen de woorden ‘overgewicht’ en ‘obesitas’ voorkomen in de geselecteerde kranten. Door te zoeken op deze woorden kan een tendens worden weergegeven in welke periodes er veel over dit thema wordt geschreven. De enquêtevragen bestaan voor het grootste deel uit meerkeuzevragen. Hierdoor zijn de antwoorden van de respondenten gemakkelijk te vergelijken en te interpreteren. Het nadeel hiervan is dat respondenten niet de mogelijkheid hebben zich te nuanceren. Deze mogelijkheid werd wel geboden in een aantal open vragen. Deze antwoorden zijn gecodeerd in SPSS en geanalyseerd door middel van frequentietabellen. Een overzicht van de gestelde vragen in de enquête is te vinden in bijlage 2.
3.5 Validiteit en Representativiteit De gehanteerde onderzoeksmethoden hebben gevolgen voor de validiteit en representativiteit van de data. De onderzoeksresultaten van deze scriptie geven, mijns inziens, een representatief beeld van de ontwikkeling op obesitas die in Nederland gaande is. De informatie uit de interviews en vragenlijsten konden veelal worden herkend in uitspraken van andere respondenten, van experts in media of van de minister in Kamerdebatten. 19
Het afnemen van interviews brengt een aantal voordelen met zich mee. Je hebt als interviewer de mogelijkheid om diep op de casus in te gaan, vragen te nuanceren, uit te leggen of aan te scherpen. Ook kun je direct reageren op informatie die de respondent geeft. Anderzijds beïnvloed je als onderzoeker de respondent door de manier waarop je vragen stelt. Zo zijn respondenten mogelijk niet snel geneigd niet-wenselijke antwoorden te geven. De informatie die je als interviewer verzamelt is daarom nooit geheel objectief. Deze nadelen kunnen worden gereduceerd door, indien mogelijk, de verkregen informatie te controleren in andere bronnen. In deze scriptie worden de verschillende invalshoeken van het maatschappelijk probleem rondom obesitas benaderd door de respondenten in een tiental interviews. Overheid, wetenschap, gezondheidsprofessionals en obesitaspatiënten komen aan het woord, waardoor ik meen goed zicht te hebben op de coalities die zich vormen in Nederland op het gebied van overgewicht en obesitas. Echter, het is een kleine steekproef uit een groot veld, waardoor niet alle partijen die betrokken zijn in de coalities, zoals scholen, ouders en bedrijven, gehoord zijn. Graag had ik ook nog een uitgebreid interview willen afnemen bij het Convenant Gezond Gewicht; dit was helaas niet mogelijk. Toch heb ik ook hun positie kunnen benaderen tijdens andere interviews, aangezien respondenten bij het Centrum Gezond Leven, het ministerie van VWS en het Voedingscentrum nauw bij dit Convenant betrokken zijn. Ook bij de Federatie Nederlandse Levensmiddelen Industrie (FNLI) was het helaas niet mogelijk een interview af te nemen. De meerderheid van de respondenten heeft in dagelijkse werkzaamheden met elkaar te maken. Dit kan een mogelijke bias veroorzaken waarin deze organisaties meer besproken worden dan organisaties die verder van deze samenwerking afstaan. Enquêtes zijn een goede manier om veel mensen te bereiken in relatief korte tijd. Ongeveer de helft van de professionals die met hun interventie zijn aangesloten bij het Loket Gezond Leven hebben de vragenlijst ingevuld. Dit biedt de mogelijkheid om te inventariseren hoe interventie-eigenaren bijvoorbeeld politieke ontwikkelingen op obesitas ervaren. Aangezien zij zelf hun leefstijlinterventie dienen aan te melden, zijn niet alle projecten die in Nederland bestaan in deze database vertegenwoordigd. Het is onduidelijk wat voor percentage wel is aangesloten. Mogelijk treedt hierin een bias op, waarin professionals die hun project aanmelden ook meer geneigd zijn contacten te leggen met overheden of andere organisaties voor samenwerking. Ik heb getracht de respons te verhogen door iedere interventie-eigenaar persoonlijk aan te schrijven. Hier kwamen veel enthousiaste reacties op. Ook hebben diverse contactpersonen de vragenlijst doorgestuurd naar collega’s die deze, naar hun mening, beter konden invullen dan zijzelf. De respondenten die de vragenlijst hebben ingevuld opereren op lokaal of regionaal niveau. De enquêtes zijn vergaard in het begintraject van de dataverzameling. Hierdoor kon direct een beeld worden gevormd van veel bestaande initiatieven in Nederland. Een nadeel hiervan was dat door latere inzichten sommige 20
vragen in de enquête irrelevant waren geworden. Ook bleek dat vanwege de diversiteit aan organisaties sommige vragen beter toegespitst hadden kunnen worden op het soort project of organisatie. In de dataverwerking en tijdens het schrijfproces van de scriptie kwamen vele vragen op die ik de respondenten graag nog had willen stellen. Wegens gebrek aan tijd was dit helaas niet mogelijk.
21
Hoofdstuk 4. De ontwikkeling van obesitas als maatschappelijk probleem 4.1 Opkomst en ontwikkeling van obesitas in het publieke debat Overgewicht en obesitas is een groeiend probleem in Nederland. De afgelopen twintig jaar heeft het aantal volwassenen met obesitas zich verdubbeld. Zo’n 50% van de mannen en 40% van de Nederlandse vrouwen heeft matig tot ernstig overgewicht; hiervan heeft ongeveer 10% obesitas. Het overgewicht bij kinderen stijgt van 7% naar 11%, hiervan is het aandeel obesitas 2,5% (CBS, 2012)8. Obesitas bij kinderen wordt wereldwijd beschouwd als een epidemie. Wereldwijd hebben ongeveer 170 miljoen kinderen overgewicht, waarvan meer dan 40 miljoen onder de 5 jaar oud zijn in 2011 (WHO, 2013). Dit past in de wereldwijde trend waarin de afgelopen twee decennia het aantal obesen met 82% is gegroeid. Obesitas is hiermee wereldwijd een groter probleem dan ondervoeding (Volkskrant, 2012). Vanwege het aantal mensen met overgewicht en obesitas, de bijbehorende gezondheidsrisico’s en de kosten die hiermee gaan gepaard, kan deze problematiek worden beschouwd als een maatschappelijk issue. Om zicht te krijgen op de ontwikkeling van obesitas als maatschappelijk probleem in het publieke debat heb ik een vijftal landelijke kranten geanalyseerd op artikelen over ‘overgewicht’ en ‘obesitas’9. Uit deze analyse blijkt dat vanaf het jaar 2000 het onderwerp langzaamaan op de publieke agenda komt, zie grafiek 4.1. Een lichte piek is merkbaar in 2005, waarna duidelijke pieken zijn te zien in het aantal nieuwsberichten op het gebied van overgewicht en obesitas in 2007 en 2012. De piek in 2005 in het aantal nieuwsberichten over overgewicht en obesitas kan worden verklaard door de totstandkoming van het Convenant Overgewicht. De kranten berichten in die periode voornamelijk over dit Convenant en bijbehorende acties om de sterke toename van overgewicht en obesitas te stabiliseren. In de krantenartikelen is dan ook een breed palet van woordvoerders aan het woord, zoals hoogleraren, artsen en directeuren van partners van het Convenant. Daarnaast wordt in deze nieuwsberichten de Europese Unie besproken, die gezamenlijk met de voedingsindustrie eerste stappen zet tegen overgewicht (NRC Handelsblad, 2005). In dit jaar reageren media voornamelijk op overheidsbeleid, politieke en maatschappelijke ontwikkelingen, waarvan het Convenant het belangrijkste voorbeeld is.
8
Het RIVM gebruikt cijfers van het onderzoek ‘Nederland de Maat Genomen’ die aantonen dat in dezelfde periode 60% van de mannen overgewicht heeft en 44% van de vrouwen (Loket Gezond Leven, 2013a). 9 De kranten die zijn betrokken in deze analyse zijn de Volkskrant, het NRC Handelsblad, de Telegraaf, het Algemeen Dagblad en de Metro.
22
Overgewicht en Obesitas in de media 160 140 120 100
Overgewicht en Obesitas
80
Overgewicht
60
Obesitas
40 20 0
96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 Grafiek 4.1: Media-analyse aan de hand van krantenartikelen in 5 landelijke dagbladen. Horizontale as: jaar. Verticale as: aantallen berichten in geselecteerde kranten per jaar.
In 2007 zijn er twee agendasetters te onderscheiden die veel in de media naar voren komen: Jaap Seidell, hoogleraar bij het VUMC, en Paul Rosenmöller, voorzitter van het Convenant Overgewicht en later het Convenant Gezond Gewicht. Zij wijzen in de landelijke dagbladen veelal op het gevaar van overgewicht en de bijbehorende gezondheidsrisico’s bij kinderen en volwassenen en zetten hiermee het thema op de kaart. Mogelijk worden op basis daarvan in 2008 verschillende acties ondernomen door het ministerie van VWS en de Tweede Kamer. Onder de initiatieven is de oprichting van het Partnerschap Overgewicht Nederland. Jaap Seidell wordt in 2008 aangesteld als voorzitter van het PON, wat mogelijk in verband kan worden gebracht met zijn rol als agendasetter in 2007. Het lijkt alsof beleids- en besluitvorming reageert op de media-aandacht voor de thematiek rondom obesitas in 2007. Deze beweging is tegengesteld aan 2005, wanneer de media reageren op politieke besluitvorming. De derde piek kan verklaard worden door uitgebreide berichtgeving over de vele maatschappelijke debatten die in 2012 rondom obesitas worden gevoerd. Zo opent de Raad voor Volksgezondheid en Zorg een maatschappelijk debat met het voorstel een vetbelasting in te voeren. Op basis hiervan wordt in het publieke debat gespeculeerd over een hogere zorgverzekeringspremie voor mensen met een ongezonde leefstijl. Ook loopt er in de zomer van 2012 een rechtszaak waarin kinderen met obesitas onder toezicht worden gesteld van jeugdzorg. Op basis van dit incident laait de discussie op of obesitas als vorm van kindermishandeling moet worden gezien. Woordvoerders in de berichtgeving variëren van hoogleraren, economen, advocaten tot partners van het Convenant Gezond Gewicht, zoals de Directeur van GGD Nederland. De stijgende trend van media-aandacht 23
rondom dit onderwerp zal waarschijnlijk blijven doorzetten. In de eerste maanden van 2013 is er een vergelijkbaar aantal krantenberichten verschenen over overgewicht en obesitas als in deze periode in 2012.
4.2 De opkomst van leefstijlinterventies Waar rond 2005 een toename van mediaberichtgeving over obesitas is te zien, is dit jaar ook cruciaal in de opkomst van projecten. Het ministerie van VWS brengt in 2005 bedrijven en maatschappelijke organisaties bij elkaar in het Convenant Gezond Gewicht. In grafiek 4.2 is vanaf 2005 een duidelijke stijging te zien in de start van de projecten in de aanpak van overgewicht, die doorzet in 2006 en 200710. Vervolgens fluctueert het aantal initiatieven in de aanpak van overgewicht. Dit kan mogelijk verklaard worden door de beschikbaarheid aan politieke mogelijkheden, hulpbronnen of framingprocessen in deze jaren. Zo worden in 2009 de moties Vendrik en Wiegman aangenomen in de Tweede Kamer die nieuwe mogelijkheden bieden voor organisaties om te participeren. Het aantreden van minister Schippers in 2011 zorgt voor een stagnatie in veel subsidies, waarna in het lenteakkoord van 2012 meer financiële middelen worden vrijgemaakt. De schommeling in aantal projecten tussen 2011 en 2012 in onderstaande grafiek zou hierdoor mogelijk verklaard kunnen worden. Andere factoren die meespelen in de opkomst van coalities, organisaties en projecten worden besproken in hoofdstuk 6.
Startdatum project in de aanpak van overgewicht 8 6 4 2 0 99
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
Grafiek 4.2: Respons enquêtes ‘In welk jaar is dit project van start gegaan?’ Horizontale as: jaar. Verticale as: aantallen nieuwe projecten. N=54
10
De interventie-eigenaren die geregistreerd staan bij het CGL hebben eerst het, naar hun mening, belangrijkste project wat zij beheren, in gedachten genomen. Vervolgens is gevraagd wanneer dit specifieke project van start is gegaan.
24
Meer dan 65% van de projecten is opgezet als reactie op problematiek van overgewicht bij de doelgroep11. Daarnaast is bijna 20% van de projecten opgezet door aansturing vanuit de overheid en iets meer dan 10% vanuit de koepelorganisaties, zoals het Voedingscentrum of de GGD. Aan de hand van deze uitkomsten zijn er aanwijzingen dat de interventie-eigenaren, professionals in de gezondheidszorg, vanaf 2005 overgewicht en obesitas als maatschappelijk probleem zijn gaan beschouwen en tot actie zijn overgegaan. Ook in de interviews wordt aangegeven dat obesitas zich ontwikkelde tot een maatschappelijk probleem rond de start van het Convenant Overgewicht in 2005. Gedurende het programma van het Convenant Overgewicht zou men obesitas als maatschappelijk probleem gaan beschouwen (R9). De Inspectie voor de Gezondheidszorg reageert op het ontstaan van de vele initiatieven en projecten door in 2006 te adviseren een centraal punt op te richten wat versnippering moet tegengaan en te stimuleren tot gebruik van effectieve preventiemethoden. Het Centrum Gezond Leven, als onderdeel van het RIVM, wordt opgericht om deze taken te vervullen12.
4.3 Overgewicht en obesitas in het politieke debat Net zoals in de media, is het tot 1998 muisstil in de beleidsvorming rondom overgewicht. Minister van Volksgezondheid Els Borst bracht in het parlementaire jaar 1998-1999, in het Kabinet Kok II, de Nota ‘Nederland: Goed Gevoed?’ uit. Deze nota gaat over de relatie tussen voeding en gezondheid en laat zien dat voeding een belangrijke rol speelt bij welvaartsziekten. Een toenemend aantal kinderen en jongeren heeft een te hoog gewicht, veroorzaakt door te weinig bewegen in combinatie met te energierijke voeding (Tweede Kamer, 1998). Minister Borst spreekt in 1998 nog van ‘welvaartsziekten’, zoals kanker en hart- en vaatziekten waarvoor onevenwichtige voeding een belangrijke aanleiding is (idid: 6). Er wordt nog geen beleid geformuleerd op basis van deze constatering. In de begrotingsbehandeling voor het jaar 2000 wordt er pas echt over het thema overgewicht gesproken en wordt het op de prioriteitenlijst gezet door de D66-fractie. De fractie wil dat het thema overgewicht en obesitas net zo hoog op de preventieagenda komt als het terugdringen van tabak, drugs en overmatig alcoholgebruik (Tweede Kamer, 1999).
11
Respons enquêtes ‘Hoe is het initiatief voor dit project ontstaan?’ N=54 Het CGL moet zorgen voor een betere samenwerking tussen gezondheidsbevorderende en landelijk werkende organisaties, voor betere afstemming van hun producten en de wensen van gemeenten en GGD’s. Het CGL zal daarnaast lokale organisaties ondersteunen, stelt een programma op met interventies en helpt bij de uitvoering (VWS, 2006c). 12
25
In 2002 vraagt de toenmalige minister van Volksgezondheid, Bomhoff, aan de Gezondheidsraad om een inventariserend rapport omtrent de problematiek van overgewicht en obesitas in Nederland (Gezondheidsraad, 2003: 4). De Gezondheidsraad stelt dat het totaal aantal mensen met overgewicht en obesitas wereldwijd epidemische vormen aanneemt. De schatting destijds is dat in 2015 15-20% van de volwassenen obees zal zijn (ibid: 13-14). Het rapport wijst op de gezondheidsrisico’s, arbeidsongeschiktheid en verhoogde kosten van de gezondheidszorg (ibid: 14). Daarnaast wijst de Gezondheidsraad op de belangrijke rol van omgevingsfactoren hierin. Voorbeelden hiervan zijn: ruim aanbod van voedingsproducten met een ongunstig voedingsprofiel, toenemend gebruik van kant enklaarmaaltijden, aanbod van ongezonde producten op scholen en indringende reclame (ibid: 86-87). Op basis van dit rapport pakt minister Hoogervorst van Volksgezondheid in 2003 de problematiek rondom overgewicht en obesitas op als agendapunt in het kabinet Balkenende II. De preventienota ‘Langer Gezond Leven: ook een kwestie van gezond gedrag’ uit 2003 is de eerste beleidsnota op het gebied van overgewicht en obesitas. Hierin stelt het kabinet zich ten doel de toenemende trend van obesitas te keren. Door middel van vroegtijdig ingrijpen bij kinderen zouden verbeteringen bij hen nog relatief gemakkelijk zijn. Naast roken en diabetes is overgewicht gedefinieerd als speerpunt voor de komende jaren (Ministerie van VWS, 2003). De minister zet de eerste stappen om met maatschappelijke partners het probleem gezamenlijk aan te pakken, wat kan worden gezien als een eerste belangrijke politieke mogelijkheid om de civil society te mobiliseren: “Belangrijke adviezen bij het ontwikkelen van een gezamenlijk plan van aanpak zijn het RVZ 13 advies Gezondheid en Gedrag (2002) en het advies van de Gezondheidsraad Overgewicht en Obesitas (2003). Beide adviezen bepleiten het ontwikkelen van een preventieve aanpak met een brede coalitie van betrokken partijen” (Ministerie van VWS, 2003). In mei 2003 vindt een startbijeenkomst plaats met 25 maatschappelijke organisaties en vertegenwoordigers van de sociale partners en het bedrijfsleven (Ministerie van VWS, 2003). Dit kan worden gezien als het begin van de vorming van issue coalities op obesitas. Het Convenant is op 27 januari 2005 getekend door het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, het ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap en 8 organisaties en kan worden gezien als een bekrachtiging van het kabinetsstreven om de stijgende trend van overgewicht te keren. In een brief naar de Tweede Kamer zegt minister Hoogervorst in 2005:
13
Raad voor Volksgezondheid en Zorg
26
“Succesvolle preventie van overgewicht is alleen maar mogelijk door aanpak van zoveel mogelijk aangrijpingspunten in het private en het publieke domein. VWS heeft daarom het initiatief genomen om een Convenant overgewicht te sluiten” (Tweede Kamer, 2005a). In oktober 2005 presenteert het Convenant Overgewicht hun actieplan ‘Energie in Balans’. Dit concretiseert de aanpak en de ambitie van de convenantpartners. Waar de preventienota ‘Langer gezond Leven’ in 2003 vooral diende als agendasetting, biedt de preventienota ‘Kiezen voor Gezond Leven’ in 2006 duidelijke landelijke doelstellingen. De nota is vooral bedoeld als heldere afstemming tussen rijksbeleid en lokaal beleid en wijst overgewicht opnieuw aan als één van de speerpunten (Ministerie van VWS, 2006). In 2006 blijft het aantal mensen met overgewicht echter stijgen, wat leidt tot een nieuw pakket aan overheidsmaatregelen in 2007. In 2009 besluiten de ministers van Volkgezondheid en Jeugd en Gezin, Klink en Rouvoet, tot een vervolg voor het Convenant onder de naam Convenant Gezond Gewicht wat loopt van 2010-2015 (Ministerie van VWS, 2009a: 11). Ook op andere fronten is 2009 een actief en invloedrijk jaar in politiek en bestuurlijk Den Haag. Op basis van moties stelt de Tweede Kamer vast dat er een jaarlijkse rapportage moet komen over de voortgang in de aanpak van overgewicht en obesitas, dat de Nederlandse gemeenten de Franse EPODE aanpak gaan implementeren, dat er zo veel mogelijk wijken meedoen aan het project ‘de gezonde wijk’ en dat beleid wordt ontwikkeld voor 100% gezonde schoolkantines in 2015 (Tweede Kamer, 2009e). De EPODE-aanpak wordt in Nederland ingevoerd als speerpunt van het Convenant Gezond Gewicht onder de naam, Jongeren op Gezond Gewicht (JOGG).
4.4 Conclusie De problematiek rondom overgewicht en obesitas heeft in het afgelopen decennium veel aandacht gekregen in media en politiek. In 2000 gaven verontrustende cijfers omtrent de stijgende trend van obesitas aanleiding voor D66 om overgewicht en obesitas als prioriteit binnen het preventiebeleid aan te duiden. De toekomstvisie van de Gezondheidsraad, waarin obesitas als epidemie wordt aangeduid, heeft minister Hoogervorst in 2003 gestimuleerd tot het concretiseren van de aanpak van obesitas in het gezondheidsbeleid. Hij neemt het initiatief door maatschappelijke organisaties, bedrijven en semi-overheden bij elkaar te brengen in het Convenant Overgewicht. Het begin in de vorming van issue coalities kan op dat moment worden vastgesteld. Door de start van het Convenant in 2005 neemt mediaberichtgeving toe en is obesitas als maatschappelijk probleem geagendeerd in het publieke en politieke debat. Vele projecten in de civil society starten om een rol te spelen in het streven de stijgende trend van overgewicht en obesitas in de Nederlandse maatschappij te keren. Zowel maatschappelijke bewustwording van het probleem als de aanjagende overheid spelen hierin 27
een rol. Het ministerie van VWS tracht de civil society te activeren en bewustwording in de samenleving te bereiken door organisaties op te zetten die zich focussen op de aanpak van obesitas, zoals het Convenant Gezond Gewicht, JOGG, het Centrum Gezond Leven en het Partnerschap Overgewicht Nederland.
28
Hoofdstuk 5. Coalities in de aanpak van obesitas Rijksoverheid en lokale overheden willen “vanaf nu meer in gezamenlijkheid de problematiek van overgewicht, obesitas en eetstoornissen aanpakken” (Tweede Kamer, 2011b:3). Zij zijn op zoek naar allianties om het grootschalig probleem van overgewicht op te lossen (R1). Deze allianties worden idealiter vormgegeven middels publiekprivate samenwerking (PPS): “Op het gebied van PPS is nog een wereld te winnen. (…) PPS zien wij als een kansrijke methode om de gezonde keuzes aantrekkelijk en toegankelijk te maken” (Ministerie van VWS, 2011: 7). Zowel op Europees niveau, vanuit de Europese Directie Gezondheidszorg, DG Sanco, (Tweede Kamer, 2008), als op rijksniveau wordt expliciet aangestuurd op invulling van samenwerkingsverbanden door PPS. Het Convenant Overgewicht vormt het eerste publiekprivate samenwerkingsverband op dit thema in Nederland. De verzameling van partijen rond dit Convenant kan worden gezien als het begin van issue coalities op obesitas. In de totstandkoming van deze coalitie en in daaropvolgende coalities, spelen overheden op lokaal en nationaal niveau een centrale rol.
5.1. Samenwerkingsverbanden op nationaal niveau Op nationaal niveau zijn er diverse coalities in de aanpak van obesitas, waarvan het Convenant Gezond Gewicht en het Partnerschap Overgewicht Nederland de belangrijkste zijn, vanwege hun diversiteit en hun grote aantal spelers. Daarnaast wordt ook Consortium Integrale Aanpak Overgewicht (CIAO) in de analyse betrokken, omdat zij in vijf academische werkplaatsen de samenwerking zoeken tussen praktijk, lokaal beleid en onderzoek. Zij ontwikkelen geen eigen leefstijlinterventies, maar spelen een verbindende rol op het gebied van onderzoek. In Nederland scharen de meeste landelijke initiatieven zich rond het Convenant Gezond Gewicht. Dit is een samenwerkingsverband tussen 26 partijen, waarin sportbonden, gezondheidsprofessionals, zorgverzekeraars, vertegenwoordigd.
vakbonden, Ook
scholen,
spelers
uit
gemeentes, het
onderwijsraden
bedrijfsleven
zijn
en
stichtingen
actief,
zoals
zijn
horeca,
levensmiddelenindustrie, retail, catering en attractieparken. Semi-overheden, zoals ZonMW, de Stichting Nationaal Instituut voor Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie (NIGZ), het Nederlands Instituut voor Sport en Bewegen (NISB), het Rijksinstituut voor Volkgezondheid en Milieu (RIVM) en het Voedingscentrum spelen een belangrijke rol in de coördinatie en uitvoering van interventies. Een overzicht van de partners is te vinden in afbeelding 5.1, in bijlage 3.
29
Het Convenant bestaat uit een koepelconvenant en vier deelconvenanten: werk, school, consument en vrije tijd en Jongeren Op Gezond Gewicht (JOGG). De landelijke partners tekenen het koepelconvenant en sluiten zich bij in ieder geval één deelconvenant aan, om een concrete bijdrage te leveren aan een project. JOGG heeft hierin een speciale positie, omdat alle partners ook dit Convenant tekenen (Convenant Gezond Gewicht, 2013). De implementatie van JOGG speelt zich voornamelijk af op lokaal niveau; daarom komt dit samenwerkingsverband later aan bod. Vanuit diverse invalshoeken benaderen de partners van het Convenant Gezond Gewicht de aanpak van overgewicht. Gezamenlijk hebben de convenantpartners zich tot doel gesteld de stijgende trend van overgewicht en obesitas om te buigen in een daling. Dit denken zij te bereiken door het maatschappelijk agenderen van dit onderwerp en het vergroten van de bewustwording van de gezondheidsrisico’s (Convenant Gezond Gewicht, 2013). Partners leveren zelfstandig of in samenspraak een bijdrage aan acties binnen hun expertisegebied (Tweede Kamer, 2006a: 2). In het Convenant Gezond Gewicht worden steeds nieuwe projecten ontwikkeld. Het Convenant Overgewicht omvatte in totaal 89 projecten en activiteiten waar de landelijke partners van het Convenant in participeerden. Alle partners zijn actief in één of meerdere projecten (Convenant Overgewicht, 2010: 67-71). Het ministerie van VWS heeft in 2008 ook het Partnerschap Overgewicht Nederland (PON) opgericht. Het PON is een coalitie waarin zorgprofessionals centraal staan; 17 beroeps- en koepelorganisaties van zorgverleners, zorgverzekaars en patiënten zijn lid. Beroepsverenigingen voor huisartsen, fysiotherapeuten, bedrijfsartsen, psychologen, internisten, diëtisten en verpleegkundigen zijn onder andere vertegenwoordigd (PON, 2013). In opdracht van VWS heeft het PON een zorgstandaard voor obesitas en een richtlijn diagnostiek en behandeling van obesitas bij volwassenen en kinderen ontwikkeld. Het PON streeft naar een verbetering van de gezondheidstoestand en kwaliteit van leven van mensen met overgewicht en obesitas (PON, 2013). Voor andere projecten werkt ze samen met wisselende partners. In nauwe samenwerking met JOGG realiseert het PON een toegankelijke ketenzorg voor kinderen met obesitas (Seidell et al., 2013: 2). Daarnaast is het PON een alliantie aangegaan met de Nederlandse Diabetes Vereniging en het Platform Vitale Vaten om de zorg voor volwassenen met obesitas te verbeteren. Met het College voor Zorgverzekeringen werkt zij samen om randvoorwaarden voor financiering en kwaliteitsafspraken voor obesitaszorg, te realiseren (ibid, 2013: 3). Naast het PON en de Convenanten is ook het Centrum Gezond Leven (CGL) opgericht als initiatief van het ministerie van VWS. Dit ministerie zocht hiervoor in 2006 de samenwerking met de Vereniging 30
van Nederlandse Gemeenten, GGD Nederland en de Nederlandse Public Health Federatie14, als spil tussen de vraag- en aanbodzijde op het gebied van leefstijl. Sindsdien participeert het Centrum Gezond Leven als waarnemer en adviseur in diverse allianties (CGL, 2012: 21-23). In de aanpak van obesitas worden vanaf 2005 vele organisaties actief. Er is echter weinig afstemming tussen maatschappelijke organisaties, particuliere initiatieven en instituten ter bevordering van de gezondheid. De Inspectie voor de Gezondheidszorg uit haar zorgen over de versnippering van kennis en het onvoldoende gebruik van wetenschappelijk bewezen preventiemethoden. In dat kader zet de rijksoverheid het Centrum Gezond Leven op. Het centrum is ondergebracht bij het RIVM vanwege de wetenschappelijke basis van het RIVM met betrekking tot obesitas (Tweede Kamer, 2006c: 1). Het CGL organiseert ‘partneroverleggen’ waarin een breed samengestelde groep van lokale, regionale en landelijke professionals kennis en ervaring uitwisselt (Loket Gezond Leven, 2013). Het centrum speelt daarmee een rol in zowel het mobiliseren als verbinden van lokale coalities. Ook beheert het Centrum het online ‘Loket Gezond Leven’, waarop leefstijlprofessionals informatie, tips en praktische handvatten voor de aanpak van obesitas kunnen vinden. Dit loket beheert leefstijlinterventies die zijn ontwikkeld in Nederland. De interventiedatabase, waar deze leefstijlinterventies zijn onderbracht, is openbaar toegankelijk. Hierdoor kunnen bijvoorbeeld scholen zoeken naar (erkende) projecten en deze selecteren voor gebruik, zonder ze zelf te hoeven ontwikkelen. De interventies dienen door de zogenoemde interventie-eigenaar zelf te worden aangemeld. Het CGL stimuleert gebruikers om erkende wetenschappelijke interventies te selecteren. Tot nu toe is de database “eigenlijk een grote vergaarbak van alle interventies die er zijn”(R3). Met de interventie database tracht het CGL het gebruik van leefstijlinterventies te bevorderen (Loket Gezond Leven, 2013b). Een andere grote landelijke coalitie in de aanpak van obesitas is Consortium Integrale Aanpak Overgewicht (CIAO), opgezet in 2009. Hierin komen vijf academische werkplaatsen15 bij elkaar, die elk één van de vijf pilaren van de EPODE-aanpak
16
onderzoeken: sociale marketing, publiekprivate
samenwerking, wetenschappelijke interventies, bestuurlijk draagvlak en verbinding van preventie en zorg. In elke academische werkplaats wordt samengewerkt tussen praktijk, lokaal beleid en onderzoek (CIAO, 2013). Professionals uit bestuur, onderwijs en gezondheidszorg kunnen suggesties voor onderzoek aandragen, zoals bijvoorbeeld sociale verschillen in gezondheidszorg. Resultaten hiervan worden in de partnerschappen besproken en er wordt toegelicht hoe de resultaten in de
14
De Nederlandse Public Health Federatie is een samenwerkingsverband van beroepsverenigingen, fondsen, (kennis)instituten en brancheorganisaties op het terrein van de Public Health. 15 Universiteit van Maastricht, Erasmus Universiteit Rotterdam, Universiteit Leiden, Radboud Universiteit Nijmegen en de Vrije Universiteit van Amsterdam 16 ’Ensemble, Prévenons l’Obesité Des Enfants’: ‘laten we samen overgewicht bij kinderen aanpakken’
31
praktijk gebruikt kunnen worden (R5). Naast de universiteiten participeren ook TNO, het Kenniscentrum Overgewicht, NISB, NIGZ en het Voedingscentrum. Een aantal partijen, waaronder de VNG, het RIVM, GGD-Nederland, ACTIZ en het Convenant Gezond Gewicht, heeft een adviserende en ondersteunende rol (CIAO, 2013).
5.2 Lokale initiatieven in de strijd tegen obesitas Het deelconvenant JOGG van het Convenant Gezond Gewicht is, ten opzichte van de deelconvenanten werk, school, consument en vrije tijd, het meest actief . Dit komt waarschijnlijk doordat het huidige politieke beleid in sterkere mate is gericht op het interveniëren in de persoonlijke levenssfeer van kinderen dan van volwassenen. Door JOGG staan 26 deelnemende gemeenten in verbinding met de nationale coalitie rondom het Convenant Gezond Gewicht. In de JOGG gemeenten zijn, naast de landelijke partners, meer dan 80 lokale bedrijven actief (JOGG, 2013a). Het aantal partners en de soort organisaties kunnen op lokaal niveau zeer verschillen; in ieder geval zijn scholen, sportverenigingen, GGD en gemeente betrokken. In het kader van maatschappelijk verantwoord ondernemen zetten bedrijven zich in om lokaal bij te dragen aan een gezonde jeugd (R4). Niet alleen in de JOGG gemeenten bevinden zich samenwerkingsverbanden in de aanpak van obesitas. Interventie-eigenaren door heel het land geven aan samen te werken met lokale organisaties17. Veelgenoemde organisaties zijn onder andere: Centra voor Jeugd en Gezin, de GGD, fysiotherapeuten, sportverenigingen en sportscholen, gezondheidscentra, welzijnsorganisaties en scholen. Sommige interventie-eigenaren zoeken ook de samenwerking op met de lokale middenstand, diëtistenpraktijken en kinderdagverblijven. Slechts twee respondenten geven aan dat zij samenwerken met maatschappelijke organisaties die op landelijk niveau opereren en drie respondenten werken helemaal niet samen met maatschappelijke organisaties. Ongeveer de helft van de respondenten geeft aan ook binnen JOGG of het Convenant Gezond Gewicht te participeren. Door deze lokale samenwerking kan worden gesteld dat ook op lokaal niveau coalities zijn ontwikkeld. Organisaties die van meerdere coalities lid zijn brengen op lokaal en nationaal niveau dwarsverbanden tussen coalities.
5.3 Gemeenschappelijke idealen of stevige concurrentie? De enorme variatie aan leden van coalities maakt de onderlinge banden losjes. Vele maatschappelijke organisaties bevinden zich allemaal op hetzelfde speelveld, waardoor ze sterk met
17
Antwoorden op basis van de vraag: ‘Met welke maatschappelijke organisaties werkt u samen?’ N=47
32
elkaar concurreren. Thema-instituten, zoals het NISB en het Voedingscentrum, stichtingen, zoals de Hartstichting, en verenigingen, zoals de Diabetes Vereniging, krijgen allen subsidie voor hun activiteiten op overgewicht. Deze activiteiten komen tot stand vanuit maatschappelijk belang, maar ook door positionering van zichzelf ten opzichte van andere organisaties: “Als je alles samen doet is niet duidelijk waar jij nou voor staat” (R6). Het is voor hen van belang zich te onderscheiden: “Dat maakt dat sommige uitvoerders ‘concullega’s’ worden. Ze moeten samenwerken, maar aan de andere kant vechten ze allemaal om de aandacht van die school en de aandacht van de gemeente om op hun onderwerp aan de slag te gaan. Dat is een heel spanningsveld” (R2). Concurrentie binnen de coalities vindt ook plaats tussen leefstijlprofessionals en het bedrijfsleven. Leefstijlprofessionals zien de grote rol vanuit bedrijfsleven en voedingsindustrie als problematisch, zo 18
blijkt uit de respons van de enquêtes . De aanpak van obesitas zou zich verder ontwikkelen als de levensmiddelenindustrie minder invloed heeft. Ook politiek, patiënten, hoogleraren en betrokkenen in het PON en CIAO zien een sterke lobby vanuit de voedingsindustrie om verdere aanpak van obesitas, zoals wet- en regelgeving op zouten en vetten, te voorkomen. Zij stellen dat de wens om de trend in overgewicht te keren niet aansluit bij de belangen van de voedselindustrie (R10). De industrie zou verbonden zijn aan het Convenant om zich dicht bij het besluit- en beleidsvormingsproces te bevinden: “Hier weet de voedingsindustrie: het is wel heel duidelijk dat er een link is tussen voeding en overgewicht, dus laten we een beetje meebewegen om te voorkomen dat er regulering op ons wordt losgelaten. Als je vervolgens vraagt wat er daadwerkelijk gebeurt en wat ze daadwerkelijk doen, dan weet ik het niet” (R2). Vanuit diverse bronnen wordt gesteld dat de voedselindustrie het Convenant Gezond Gewicht gebruikt om positieve gevoelens bij jeugd op te roepen en hun producten in scholen te krijgen (Tweede Kamer, 2013; Bussink, 2012). Ook worden er in het publieke debat verbindingen gelegd tussen het convenantbureau, agrochemische bedrijven en de voedselindustrie, die allen gebruik maken van diensten van hetzelfde adviesbureau Schuttelaar. Op basis daarvan zou het Convenant
18
Op de vraag ‘Wat zou er volgens u aan het politieke klimaat moeten veranderen om de aanpak van overgewicht en obesitas verder te ontwikkelen’ geeft ongeveer een derde van de respondenten een antwoord wat zich richt op de aanpak van voedingsindustrie, de dominantie van het bedrijfsleven of de lobby vanuit het bedrijfsleven.
33
mede gebaseerd zijn “op een naïef geloof in de welwillendheid van de voedselindustrie” (Bussink, 2012). In deze tegengestelde posities steunt het ministerie van VWS en hun huidige minister de kant van het bedrijfsleven in de coalities. Waar eerdere ministers van VWS, Klink en Hoogervorst, de inzet van professionals omarmen, wil Schippers af van ‘hun opgeheven vingertje’ (van der Bles, 2011): “Het leefstijlbeleid is de afgelopen jaren steeds meer het terrein geworden van de overheid en professionals: nadruk lag op wat mensen moeten doen of moeten laten. Wat mensen zelf willen en kunnen is daarin onvoldoende meegenomen” (Ministerie van VWS, 2011: 51). Ook heeft het ministerie van VWS een positieve attitude tegenover de voedingsindustrie. Vanuit maatschappelijke betrokkenheid zou de industrie streven naar betere producten en het zoutgehalte in producten verlagen (R1). Ook het Voedingscentrum neemt deze positie in. Zij krijgt subsidie van het ministerie van VWS om te praten met de industrie over de samenstelling van producten (R3). Het is opvallend dat het ministerie van VWS hier een uitgesproken positie in inneemt, ten gunste van het bedrijfsleven en ten nadele van professionals. De losse banden blijken ook uit interacties tussen het Loket Gezond Leven en interventie-eigenaren. De helft van de projecten die zijn aangesloten geeft aan nooit contact te hebben met het loket en 40% slechts enkele keren per jaar. Het contact met andere organisaties die zijn aangesloten bij het loket verloopt ook sporadisch. Van de interventie-eigenaren heeft de helft nooit contact met andere organisaties en 25% enkele keren per jaar, zie hiervoor grafiek 5.1. Wel geeft 73% van de interventieeigenaren aan dat andere maatschappelijke organisaties belangrijk zijn voor hun project 19. De leefstijlprofessionals van het Loket Gezond Leven zoeken veelal de lokale samenwerking op. In de open antwoorden bleek dat dit voornamelijk is om de boodschap van de problematiek en gezondheidsrisico’s van obesitas te ondersteunen.
19
Vraag: ‘Hoe belangrijk zijn andere maatschappelijke organisaties voor uw project?’ N=54.
34
Contactmomenten Loket Gezond Leven 60 50 40 30 20 10 0
Hoe vaak heeft u contact met het Loket Gezond Leven? Hoe vaak heeft u contact met andere organisaties of projecten die zijn aangesloten bij Loket Gezond Leven?
Grafiek 5.1: ‘Hoe vaak heeft u contact met het Loket Gezond Leven’ en ‘Hoe vaak heeft u contact met andere organisaties of projecten die zijn aangesloten bij Loket Gezond Leven?’ Horizontaal: frequentie. Verticaal: respondenten in percentages. N=54.
5.4 Conclusie Nationale en lokale overheden kunnen worden gezien als de belangrijkste aanjagers van de coalities in Nederland op het gebied van obesitas. Het ministerie van VWS geeft aan dat zij initiatieven uit de civil society graag de ruimte wil bieden. Toch zijn het juist overheden die initiatiefnemer van issue coalities zijn. Landelijke coalities op obesitas, zoals PON, de Convenanten en het Centrum Gezond Leven zijn allen opgezet door het ministerie van VWS. Op lokaal niveau zijn het de wethouders en gemeenten die actoren mobiliseren en sturen. De banden tussen de verschillende actoren in de coalities zijn los. Er bestaat concurrentie tussen maatschappelijke organisaties enerzijds en tussen deze organisaties en bedrijfsleven anderzijds. Ondanks oprichting van het Centrum Gezond Leven ontbreekt lokale en nationale regie. Allerlei projecten worden vanuit de rijksoverheid over Nederland ‘gestort’. Zo kan het voorkomen dat ‘uit allerlei hoeken en gaten’ mensen bezig zijn met een soortgelijk project. Deze mensen raken dan net vanuit een andere wethouder of organisatie betrokken (R6). Ook blijven samenwerkingsverbanden nog ‘teveel hangen op het niveau van informatie delen’ (R7). Samenwerking kan intensiever door bijvoorbeeld het delen van middelen. Banden van coalities zouden hierdoor ook versterken.
35
Hoofdstuk 6. De vorming van issue coalities Uit vorige hoofdstukken blijkt dat rond 2003 obesitas op de maatschappelijke agenda’s komt, er samenwerkingsverbanden worden aangegaan en initiatieven voor projecten ontstaan. Op basis van de onderdelen van de political process theory tracht ik de vorming van issue coalities te analyseren. Politieke mogelijkheden, hulpbronnen en framing processen, bieden kansen voor het mobiliseren en organiseren van coalities. Handvatten worden voornamelijk geboden door politiek en overheid aan de civil society, ook stelt de civil society hulpmiddelen beschikbaar aan overheden.
6.1 Politieke mogelijkheden De rijksoverheid vervult een hoofdrol in de totstandkoming van issue coalities op obesitas. Het oprichten van diverse samenwerkingsverbanden en organisaties door de overheid, is een zeer invloedrijke mogelijkheid die wordt geboden aan de civil society om zich te mobiliseren. Het ministerie van VWS heeft in 2003 de start gemaakt voor een issue coalitie door het oprichten van het Convenant Overgewicht. Potentiële partners werden door het ministerie van VWS geselecteerd en benaderd. Omdat dit Convenant onderdeel was van het ministerie, diende de minister over de selectie van partners verantwoording af te leggen aan de Tweede Kamer (Tweede Kamer, 2005a: 12). Bij de totstandkoming van het tweede Convenant werd het losgekoppeld van VWS, omdat “er werd gezegd dat het eigenlijk een maatschappelijk platform moest zijn” (R1). De selectie en benadering van potentiële partners wordt in het Convenant Gezond Gewicht daarom uitbesteed aan het convenantbureau. Qua organisatie mag het Convenant dan tegenwoordig meer los staan van het ministerie, nog steeds zijn de doelstellingen van het Convenant gelijk aan die van het ministerie van VWS (in ieder geval wat betreft de deelconvenanten werk, school, consument en vrije tijd) (R1). Potentiële partners worden door de rijksoverheid uitgenodigd zich te mobiliseren en aan te sluiten bij coalities. Het ministerie van VWS streeft een brede coalitie van betrokkenen na om obesitas aan te pakken (Ministerie van VWS, 2003: 24). Overheden, zowel lokaal als nationaal, bieden voedingsindustrie en gezondheidsprofessionals ruimte om binnen het beleid initiatieven te ontplooien (Tweede Kamer, 2010b: 2). De wens van de overheid om te ‘initiëren, faciliteren en stimuleren van activiteiten’ (ibid: 18), biedt private partijen een ingang tot participatie en samenwerking met overheden. Ook gemeenten zoeken actief naar bedrijven en maatschappelijke organisaties die invulling willen geven aan hun lokale doelstellingen. Op basis van persoonlijke voorkeuren van wethouders worden nieuwe partners benaderd waardoor gemeenten trachten hun coalities steeds verder uit te breiden. Ook kunnen de lokale leden dochterbedrijven zijn van landelijke partners (R4). De mogelijkheden tot mobilisatie lijken te worden benut; zo stellen 36
leefstijlprofessionals dat zij ook zelf op lokaal niveau de samenwerking zoeken met overheden en andere partners. Leden van het Convenant dienen de doelstellingen te onderschrijven en de gemaakte afspraken te ondertekenen. Hiermee verbinden ze hun naam aan het Convenant. Ook dienen ze binnen een van de deelconvenanten te participeren in projecten en is er een financiële bijdrage aan verbonden (JOGG, 2013b). Op lokaal niveau kunnen gemeenten hun eigen lokale allianties zoeken, die aansluiten bij hun interpretatie van landelijke richtlijnen (R1). Het ministerie van VWS staat ook aan de wieg van het Partnerschap Overgewicht Nederland. De partners, veelal beroepsverengingen, zijn door het ministerie geselecteerd vanwege hun expertise op het gebied van obesitas en overgewicht (R6). Lidmaatschap bevat zodoende een inhoudelijke bijdrage aan de zorgstandaarden en rapporten die het PON ontwikkelt. Ook in het Consortium Integrale Aanpak Overgewicht staat expertise van de partners centraal. Op basis van gemeenten die betrokken zijn bij deze academische werkplaatsen worden onder andere potentiële JOGG gemeenten geselecteerd (JOGG, 2010: 10).
6.1.1 Politieke besluitvorming Politieke besluitvorming is richtinggevend in activiteiten en projecten van coalities. Uit de interviews blijkt dat maatschappelijke organisaties de moties Wiegman en Vendrik uit 2009 zien als belangrijke aangrijpingspunten in de ontwikkeling van interventies, projecten en andere activiteiten om de problematiek rondom overgewicht en obesitas aan te pakken. De motie Wiegman stelt dat er in 2015 75 JOGG gemeenten in Nederland moeten zijn (Tweede Kamer, 2009d). Deze motie biedt ruimte voor het Convenant Gezond Gewicht en JOGG om verder uit te breiden. Ook zien maatschappelijke organisaties en gezondheidsprofessionals dit als een mogelijkheid nieuwe interventies te ontwikkelen, interventies op te geven voor een erkenningstraject20 en interventies in toenemende mate aan te bieden aan gemeenten en scholen. Ook de motie Vendrik stimuleert deze beweging; deze motie scherpt de ambitie van de toenmalige regering aan en stelt dat in 2015 niet 25%, maar 100% van de scholen in het voortgezet onderwijs een gezonde schoolkantine heeft (Tweede Kamer, 2009c). De motie Vendrik werd door maatschappelijke organisaties op het moment van indienen echter nog niet gezien als een mogelijkheid om obesitas aan te pakken:
20
Interventies kunnen opgegeven worden bij een erkenningscommissie die onderzoekt of de interventie wetenschappelijk erkend kan worden. Deze onafhankelijke commissie bestaat uit deskundigen uit wetenschap, beleid en praktijk (Website Loket Gezond Leven, 2013). Wanneer een interventie erkend is, zal er meer van deze leefstijlinterventie gebruik worden gemaakt, aangezien het RIVM gemeenten adviseert om erkende interventies in te kopen voor lokale JOGG-programma’s (R2).
37
“Die Kamerleden hadden dat bedacht en riepen dat op het moment dat er nog helemaal geen erkende interventie was voor gezonde schoolkantines. Op het moment had de commissie heel veel moeite met het concept, omdat het nog heel erg open was en heel weinig aanwijzing dat het überhaupt kan werken”(R2). Desalniettemin benoemden politiek en overheid deze motie direct tot prioriteit in het obesitasbeleid, waarna actoren in de issue coalities dit dienden te implementeren. De zware rol van de overheid in deze is karakteriserend voor hun positie in de issue coalities. Inmiddels is het project Gezonde Schoolkantines verbeterd en wetenschappelijk erkend. Het grote bereik maakt dit project momenteel voor maatschappelijke organisaties onderdeel” (R3).
het “meest belangrijke en gezichtsbepalende
De moties Vendrik en Wiegman formuleren concrete doelstellingen waar de
rijksoverheid in de implementatie van deze doelstellingen is aangewezen op het Convenant Gezond Gewicht, maatschappelijke partners, lokale overheden, scholen en bedrijfsleven. Vanwege de brede impact van de moties biedt het kleinere organisaties en gezondheidsprofessionals kansen aan te haken in de coalities. De gezamenlijke doelstelling biedt de mogelijkheid voor actoren om coalities te versterken.
6.1.2 Politiek Klimaat In het streven naar sociale en beleidsmatige verandering van de obesitascoalities, is het van belang dat het issue op de maatschappelijke en politieke agenda staat. Uit hoofdstuk vier kunnen we opmaken dat obesitas momenteel een belangrijke rol speelt in het publieke en maatschappelijke debat. Ook heeft het thema in 2009 een vaste plaats op de politieke agenda verkregen, middels een motie van de PvdA waarin een jaarlijkse voortgangsrapportage vanuit het Kabinet, gespecificeerd op overgewicht en obesitas, wordt vereist (Tweede Kamer, 2009b). Uit de brede politieke steun in het lente-akkoord van 2012 blijkt dat de problematiek rondom obesitas Kamerbreed als prioriteit wordt beschouwd. Ondanks de opdracht tot forse bezuinigingen, wordt een bedrag van 100 miljoen vrijgemaakt voor preventie, waarvan 26 miljoen wordt besteed aan het tegengaan van obesitas bij kinderen en 3 miljoen extra per jaar voor JOGG (Tweede Kamer, 2012c). Maatschappelijke organisaties ervaren dit als belangrijke steun voor hun werk. De toezegging van minister Schippers het Convenant voort te zetten na 2015, waarmee aandacht ook in de toekomst is verzekerd, biedt mogelijkheden voor coalities om zich verder te ontwikkelen (Tweede Kamer, 2012c). Toekomstige aandacht is ook verzekerd door het Nationaal Preventie Programma waartoe D66 en CDA de regering Rutte II hebben verzocht in de Begrotingsbehandeling van 2012 (Tweede Kamer, 2011a en Tweede Kamer, 2012a). In dit programma zullen concrete doelstellingen, afspraken en acties geformuleerd staan die preventie een prominente plek geven in de gezondheidszorg. Het rijk zal agenderen en 38
aanjagen. Maatschappelijke partners krijgen een belangrijke uitvoeringstaak (Rijksoverheid, 2013). Het programma biedt aangrijpingspunten in het nader uitstippelen van de koers van de coalities. De mogelijkheden die worden geboden door overheid en politiek zijn echter nog niet voldoende, volgens de interventie-eigenaren. Zij beoordelen het politieke klimaat met gemiddeld een 5.821. Verbeterpunten die de respondenten noemen zijn onder te verdelen in twee categorieën: aanpak van de levensmiddelenindustrie en de te grote rol en lobby van het bedrijfsleven enerzijds, anderzijds meer (structurele) financiële ondersteuning.
6.1.3 Wisselingen in leiderschap Ook wisselingen in leiderschap zijn politieke mogelijkheden voor de ontwikkeling van coalities. Minister Hoogervorst is begonnen met het verzamelen van vele maatschappelijke partners om zich heen. Top-down heeft hij obesitas geagendeerd in Den Haag en daarmee mogelijkheden geboden voor actoren zich te verenigen. De beleidsvorming op overgewicht en obesitas heeft zich sindsdien steeds verder ontwikkeld in de lijn die Hoogervorst heeft ingezet met het Convenant Overgewicht en publiekprivate samenwerking. Op de invulling van het beleid zijn verschillen te ontdekken tussen de diverse kabinetten en ministers22. Het aantreden van Rouvoet als Minister voor Jeugd en Gezin, bood kansen voor leefstijlinterventies. Sterker dan minister Hoogervorst was hij voor regulering en harde aanpak van marketing gericht op kinderen (R6). Hoewel het ministerie van VWS aangeeft dat minister Schippers het beleid op obesitas “volmondig heeft overgenomen” (R1),
zien
gezondheidsprofessionals in de praktijk een andere ontwikkeling. De handelingsvrijheid wordt sinds het aantreden van kabinet Rutte I beperkt, aangezien Schippers informatievoorziening belangrijk vindt. Individuele keuzevrijheid heeft prioriteit boven het sturen van burgers naar gezond gedrag, waardoor weinig ruimte is voor initiatieven bij de volwassenendoelgroep. Dit wordt al snel afgeschilderd als ‘betutteling’ (R8). Daarentegen biedt het huidige beleid veel ruimte voor programma’s voor de jeugd (R2).
6.1.4 Overige mogelijkheden Maatschappelijke organisaties kunnen ondersteund worden door individuele actoren die de weg voor hen vrij maken. Zo kunnen organisaties van de mogelijkheid gebruik maken door steun te 21
Enquêtevraag: ‘In hoeverre vindt u het politieke klimaat gunstig voor de aanpak van overgewicht en obesitas? Geef een rapportcijfer van 1 tot 10.’ N=54. 22 Vanaf minister Hoogervorst is er beleid ontwikkeld op het gebied van overgewicht en obesitas. Hans Hoogervorst was een VVD-minister voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport vanaf 2003 in Balkenende II en III. Hij werd in Balkenende IV, 2007, opgevolgd door minister Ab Klink van het CDA. In dit Kabinet werd André Rouvoet van de ChristenUnie aangesteld als minister voor Jeugd en Gezin. Vanaf Rutte I in 2010 is Edith Schippers van de VVD minister van VWS.
39
zoeken op het ministerie, als ze weten dat een specifieke ambtenaar hun dossier steunt of voorrang verleent: “Er zit een ambtenaar op VWS die eerste opdrachtgever is van het Convenant Gezond Gewicht. Die zet meer in werking om te zorgen dat zijn initiatieven op een hoger punt komen” (R2). Zoals in hoofdstuk 4 aangegeven speelt berichtgeving in media een belangrijke rol in de ontwikkeling van obesitas als maatschappelijk probleem. Door Jaap Seidell en Paul Rosenmöller als aanjagers van het publieke debat wordt het onderwerp steeds sterker op de kaart gezet. Het maatschappelijk debat geldt als een belangrijke bron van mogelijkheden voor coalities om zich te verenigen en te versterken, vanwege de legitimiteit die het publieke debat biedt. Het is gebleken dat adviezen van de Gezondheidsraad en de RVZ toonaangevend zijn. Zo breekt in 2011 een maatschappelijke discussie los wanneer de RVZ een zwaardere belasting op voedsel adviseert en het kabinet vraagt te onderzoeken hoe een vettax zou kunnen worden gerealiseerd (RVZ, 2011: 45). Dit kan als mobilisatie dienen voor actoren die voorstander zijn van wet- en regelgeving. Mogelijke sluiten zij zich op basis hiervan aan bij een coalitie. Ook vanuit het bedrijfsleven worden mogelijkheden gecreëerd die gezondheidsprofessionals en overheden kunnen benutten. VWS is positief over de attitude vanuit het bedrijfsleven, zoals het ‘Ik Kies Bewust’-logo dat een beweging in gang zet die de deelnemende levensmiddelenindustrie, retailers en cateraars richting geeft (Ministerie van VWS, 2010: 18). De mogelijkheden kunnen ook tot stand komen in het aanbieden van hulpbronnen. Voorbeelden hiervan zijn ondersteuning in communicatie, vrijwilligers, producten, acties en financiën (Tweede Kamer, 2012b: 2).
6.2 Hulpbronnen In de totstandkoming en ontwikkeling van issue coalities kunnen hulpbronnen van waarde zijn. In de issue coalities worden hulpbronnen veelal eenzijdig aangeboden, vanuit de overheid richting actoren uit de civil society. Deze bronnen kunnen bestaan uit financiële middelen, personeel, faciliteiten, kennis en support in strategische communicatie. Leefstijlprofessionals geven in de enquête aan dat hun projecten veelal ondersteuning krijgen van zowel lokale overheid als nationale overheid, zie hiervoor grafiek 6.1. Van de projecten krijgt 39% geen enkele ondersteuning vanuit de rijksoverheid en 32% niet van de lokale overheid.
40
Hulpbronnen voor leefstijlinterventies 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
Hoe wordt uw project ondersteund vanuit de lokale overheid? Hoe wordt uw project ondersteund vanuit de nationale overheid?
Grafiek 6.1: Hoe wordt uw project ondersteund vanuit de nationale overheid? Horizontale as: Hulpbronnen. Verticale as: Percentages van gebruik hulpbronnen door interventies. N=54
Op het gebied van kennis en communicatie stellen overheden op diverse manieren hulpbronnen beschikbaar. Het JOGG bureau ondersteunt de projectleiders van JOGG in de gemeenten middels lessen, cursussen en opleidingsdagen. Daarnaast heeft het ministerie van VWS materialen ter beschikking en kunnen gemeenten een beroep doen op een markeet of deskundige op publiekprivate samenwerking (R1). Het Centrum Gezond Leven ondersteunt in vormgeving van lokaal beleid (R2). Deze ondersteuning wordt doorgaans gericht aan gemeenten, GGD’s of scholen maar is ook beschikbaar voor individuele gezondheidsprofessionals. Ook heeft de rijksoverheid speciale ondersteuningsprogramma’s, gericht op lokale professionals (Ministerie van VWS, 2011: 71). Deze professionals geven echter aan dat zij weinig worden ondersteund wat betreft kennis, communicatie, faciliteiten en personeel (Grafiek 6.1). Het lijkt alsof in ieder geval kennis en strategische communicatie wel beschikbaar zijn, maar dat professionals hier mogelijk geen behoefte aan hebben of er op een andere manier aan komen. Het is ook mogelijk dat de interventie-eigenaren een duidelijk onderscheid maken tussen de nationale overheid en het Centrum Gezond Leven, waardoor zij hulpbronnen die door het Centrum Gezond Leven beschikbaar worden gesteld wellicht niet identificeren als overheidsondersteuning. De morele hulpbronnen door publieke figuren die McCarthy (2005: 105-106) onderscheidt, zijn ook terug te zien in de obesitascoalities. Zoals eerder aangegeven dienen Jaap Seidell en Paul 41
Rosenmüller als agendasetters in het publieke debat. Daarnaast is ook Rob Oudkerk ambassadeur van JOGG. Als hij gemeenten bezoekt om hen te overtuigen de JOGG-aanpak te implementeren, dan kan dat voor extra enthousiasme en participatie van ambtenaren zorgen (R7). Op televisie zijn er vele publieke figuren die, al dan niet verbonden aan een van de coalities, pleiten voor gezonde voeding en veel bewegen. Dit kan dienen als bijdrage aan de legitimering van projecten. Ook geven gezondheidsprofessionals aan dat landelijke campagnes dienen als hulpbronnen. Door landelijke spotjes is het ook voor bijvoorbeeld wethouders makkelijker om hier lokaal aandacht aan te geven (R2). Hulpbronnen worden ook door het bedrijfsleven gecreëerd en beschikbaar gesteld aan overheden. Bedrijven ondersteunen gemeenten en coalitiepartners in strategische communicatie, vrijwilligers, producten en acties (Ministerie van VWS, 2013). Zij helpen gemeenten na te denken hoe de boodschap zo goed mogelijk uit te dragen “zonder dat je een betuttelende toon krijgt”(R4). Hulpbronnen, in de vorm van (structurele) financiering voor maatschappelijke organisaties, worden als zeer belangrijk ervaren. Maatschappelijke organisaties zijn afhankelijk van subsidies of inkoop van hun projecten door gemeenten. Dat financiering vanuit overheden een invloedrijke factor is in het mobiliseren van groepen en coalities blijkt uit zowel de interviews met organisaties die afhankelijk zijn van subsidies van overheden, als uit de respons op de enquêtes. Vele respondenten van de enquête wijzen op het belang van structurele financiële steun in plaats van kortlopende subsidies23. Uit de vragenlijst blijkt dat ongeveer een derde van de organisaties wordt gefinancierd door de lokale en nationale overheid, zie hiervoor grafiek 6.1. De interventie-eigenaren geven aan dat financiering meestal via ZonMW tot stand komt. Zowel op lokaal als nationaal niveau is het echter niet meer logisch om voor alle projecten subsidies te geven: “We sturen niet meer door middel van subsidies. In het verleden hadden we een relatief groot budget, wat je dan krijgt is een soort race op budget. Waar we nu naar kijken is hoe kunnen we, gelet op de eigen verantwoordelijkheid van mensen, met gesloten budget toch dingen voor elkaar krijgen” (R4). Hoewel subsidies voor maatschappelijke organisaties worden gekort, worden wel financiële middelen geïnvesteerd in de landelijke aanpak van overgewicht en obesitas. Vorige jaar is in het lente-akkoord 26 miljoen vrijgemaakt voor het tegengaan van obesitas bij kinderen. Dit wordt besteed aan extra investeringen in JOGG , het continueren van het Convenant Gezond Gewicht na 23
Respons op de enquêtevraag: ‘Wat zou er volgens u aan het politieke klimaat moeten veranderen om de aanpak van overgewicht en obesitas verder te ontwikkelen?’
42
2014, de ‘Gezonde School’ en het programma Sport en Bewegen in de Buurt. Dit geld komt dus in eerste instantie terecht bij het Convenant Gezond Gewicht, waarna mogelijk kleinere activiteiten hiermee bekostigd worden. De vaste rijksbijdrage voor het Convenant is 777.500 euro per jaar vanuit OCW en VWS. Ook private partners en gemeenten doen een financiële bijdrage, die steeds verder toeneemt (Tweede Kamer, 2012c).
6.3 Framing processen In de framing van obesitasbeleid is het belangrijk om te identificeren hoe het probleem ‘obesitas’ wordt beschouwd. In zowel beleidsdocumenten als berichten uit de media, kan een verschuiving worden waargenomen in de manier waarop over obesitas wordt gesproken. Minister Borst spreekt in 1998 van ‘welvaartsziekten’, zoals kanker en hart- en vaatziekten waarvan onevenwichtige voeding een belangrijke factor is bij het ontstaan ervan (Tweede Kamer, 1998: 6). Obesitas als ziektebeeld wordt nog niet onderscheiden. In mediaberichten uit 2005 en daarvoor, wordt niet direct gesproken over ‘obesitas’, maar heeft men het over “levensondermijnend gewicht” (Steenhorst, 2005), “vetzucht” (Nijdam, 2005), “zwaarlijvigheid” (NRC Handelsblad, 2005), “ernstige vetzucht: (Volkskrant, 2005a) en “ernstig overgewicht, oftewel obesitas” (Volkskrant, 2005b). Vanaf 2007 wordt in vrijwel alle documentatie gesproken over ‘obesitas’, of anders over ‘ernstig overgewicht’. De sense of urgency wordt hierdoor aangewakkerd. De betekenisgeving van het CVZ is karakteriserend, zij hebben het over “de ziekelijke vorm overgewicht” (CVZ, 2009: 10). Betekenisgeving van het probleem hangt nauw samen met het identificeren van de geschikte oplossing. Als obesitas wordt gezien als een individueel gezondheidsprobleem waarbij individuen een ongezonde leefstijl erop nahouden, wordt ook de oplossing van het probleem in deze hoek gezocht. Als obesitas wordt gezien als een maatschappelijk probleem, waarbij omgevingsfactoren en verleidingen in de maatschappij als oorzaak worden gezien, liggen andere oplossingen voor de hand.
6.3.1 Probleemdefinitie De probleemdefinitie van obesitas kan worden belicht middels diverse frames. Bestuurders en overheden benadrukken de eigen verantwoordelijkheid van mensen, maar achten een gezamenlijke aanpak wenselijk omdat ook omgevingsfactoren een rol spelen bij overgewicht en obesitas. Binnen de rijksoverheid is dit frame dominant, dat enerzijds stelt dat gezond leven een keuze is: “mensen kiezen er immers zelf voor niet voldoende te bewegen” (Tweede Kamer, 2006d: 10) en anderzijds stelt dat overgewicht ook sterk samenhangt met de manier waarop de maatschappij functioneert (Tweede Kamer, 2006a: 1; Ministerie van VWS, 2009a: 11-12). Door de aansturing vanuit de overheid van de issue coalities, zijn de nationale coalities geneigd deze probleemdefinitie over te nemen. Het Partnerschap Overgewicht Nederland is hierin een uitzondering. Zij zien obesitas als een ziekte en 43
focussen op gezondheidsproblematiek (R9). De interventie-eigenaren zien het probleem rondom obesitas en overgewicht als een maatschappelijk probleem (87%) 24. Van de respondenten acht 16% het een individueel probleem25. Binnen de patiëntengroep, vertegenwoordigd door de Nederlandse Obesitas Vereniging, heeft een verschuiving van betekenisgeving plaatsgevonden. Vanaf de oprichting, 25 jaar geleden, “heerste toch wel sterk de gedachte dat overgewicht ‘’moet kunnen.” De afgelopen jaren is hier verandering in opgetreden en wordt obesitas als ernstig gezondheidsprobleem gezien (R10). De persoonlijke leefstijlkeuze is een onderdeel wat in de loop der jaren in de preventienota’s wordt vastgehouden. Minister Schippers van VWS is hierin stelliger dan haar voorgangers Klink en Hoogervorst: “Door obesitas en rookverslaving consequent aan te duiden als <
> hoop ik een gezamenlijk besef van urgentie voor deze problemen te creëren” (Tweede Kamer, 2012a). Ondanks de persoonlijke keuzes, kan men ingrijpen in de persoonlijke leefsfeer bij obesitas legitimeren vanwege de hoge kosten die voor rekening komen van de maatschappij. Bij een individuele afweging voor leefstijl wordt de maatschappelijke schade niet meegewogen (Ministerie van VWS, 2008: 15).
6.3.2 Oplossingsdefinitie De dominante probleemdefinitie van obesitas, waarin zowel individuele keuzes als maatschappelijke invloed een rol spelen, leidt naar diverse oplossingsrichtingen. Hoogervorst en Klink zien de oplossing op individueel niveau: “in het herstel van de balans tussen eten en bewegen” (Tweede Kamer, 2005: 1). Toch willen deze ministers van VWS een rol spelen in het helpen van burgers om externe verleidingen te weerstaan. Regulering en harde aanpak van het bedrijfsleven in bijvoorbeeld marketing gericht op kinderen, waren opties voor hen (R6). Minister Schippers gaat er van uit dat “mensen verstandige keuzes kunnen maken, dat ze wilsbekwaam zijn op dit vlak” (R2). Ze maakt de assumptie dat als iemand goed geïnformeerd is de juiste keuzes maakt. Haar beleid heeft dan ook informatievoorziening als prioriteit.
24
Respons op stelling ‘de problematiek van obesitas en overgewicht is een maatschappelijk probleem’. N=54 Respons op stelling ‘de problematiek van obesitas en overgewicht is een individueel gezondheidsprobleem’. N=54 25
44
De individuele keuzevrijheid voor leefstijl, beschermd door het huidige kabinet, in de aanpak van obesitas, draagt volgens professionals niet bij aan een oplossing van het obesitasprobleem. Burgers zouden niet geholpen zijn met ‘de zogenaamde vrijheid’ om hun leefstijl te kiezen wanneer ze aan allerlei ongezonde verleidingen bloot staan (R5). Zo stelt de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg: “Beperking van keuzevrijheid is niet de juiste typering, omdat ook de meest rationele consument de verborgen verleiding en bedreiging, met gezondheidsschade of verslaving als mogelijk gevolg, niet opmerkt.” (RVZ, 2011: 9). Gezondheidsprofessionals binnen het Partnerschap Overgewicht Nederland zien de oplossing op individueel niveau, maar zij willen dit realiseren met behulp van zorgstandaarden en verzekerde medische hulp. Andere organisaties, ook organisaties die onderdeel zijn van de overheid, zoals het Centrum Gezond Leven en het Voedingscentrum, zien de oplossing van obesitasproblematiek in strengere regelgeving. Deze oplossingsdefinitie ligt niet in lijn met de oplossing die de rijksoverheid op dit moment ziet. Aangezien genoemde organisaties verbonden zijn aan de overheid, zien zij weinig mogelijkheden om in officieel beleid een andere weg in te slaan dan kabinetsbeleid. In gesprekken met het ministerie van VWS en minister Schippers hopen zij hun positie over te kunnen brengen (R2). Leefstijlprofessionals geven aan dat de oplossing ligt in beleidsframing en ‘reframing’ van externe communicatie: “De focus zou juist niet moeten liggen op overgewicht of obesitas, maar op gezondheid en kwaliteit van leven.” en “Focus op kilo’s is ons inziens contraproductief, stigmatiserend en maar zeer beperkt relevant op het gebied van gezondheid. Een actieve leefstijl en goed eetpatroon zijn dat wel!” en “Niet telkens bekijken vanuit het benoemen van een probleem, maar meer vanuit ‘eten is leuk en interessant” (Renquête). Deze vraag om reframing is niet nieuw. In 2006 dienen de VVD en het CDA een motie in waarin zij de regering verzoeken om de preventienota te stoelen op innovatieve, positieve voorstellen en minder in te zetten op repressieve voorstellen die ingrijpen in de privésfeer (Tweede Kamer, 2006b). Het CDA stelt in 2009 Kamervragen over de terminologie van obesitas. Deze fractie vraagt de minister of zij de mening deelt dat er beter kan worden gesproken van “balans in gewicht” in plaats van “overgewicht”. Minister Rouvoet geeft aan dat er in massamediale communicatie al gebruik wordt gemaakt van plaatsvervangende termen zoals “de balans tussen eten en bewegen”, “de
45
energiebalans” en “een gezond gewicht” (Tweede Kamer, 2009a). De focus op overgewicht zou een risicofactor zijn voor het ontwikkelen van anorexia en andere eetstoornissen. De Gezondheidsraad ziet deze ontwikkeling echter niet (Gezondheidsraad, 2010: 11-13). Toch resulteert de discussie in een omslagpunt: “De discussie heeft geresulteerd in het veranderen van de term ‘overgewicht’ in ‘gezond gewicht’, waarmee VWS in positieve bewoordingen eetstoornissen verbindt met overgewicht. Het Convenant Overgewicht is mede daardoor voortgezet onder de naam Convenant Gezond Gewicht.” (Tweede Kamer, 2011b:2). Deze reframing vindt voornamelijk plaats in communicatie en voorlichting. Waar noodzakelijk, blijven hulpverleners en politiek spreken over “overgewicht” of “ernstig overgewicht”, omdat hier objectief gedefinieerde begrippen aan verbonden zijn
(Tweede Kamer, 2009a). De expliciete positieve
reframing door overheden van ‘overgewicht’ naar ‘gezond gewicht’ is een belangrijke omslag. Mogelijk is het politieke correctheid die voor deze omschakeling heeft gezorgd. Ook de bedrijven die zich committeren aan het Convenant kunnen van invloed zijn geweest. In een interview kwam naar voren dat de sportindustrie 26 niet is vertegenwoordigd in het Convenant Gezond Gewicht. De hypothese die werd opgeworpen is dat deze sportmerken niet geassocieerd willen worden met issues rond gewicht (R2). Een dergelijke hypothese zou ook op kunnen gaan voor de commerciële partners van het Convenant Overgewicht die niet geassocieerd willen worden met overgewicht. De indruk kan ontstaan dat de betrokken partijen schuldig zijn aan de oorzaak van obesitas, de partners willen aan deze indruk worden onttrokken: “De partners hechten aan de primaire verantwoordelijkheid van het individu, om te voorkomen dat hun bereidheid bij te dragen aan de oplossing kan worden gezien als een bekentenis van schuld aan de oorzaken van het probleem” (Tweede Kamer, 2005: 1-2). Door de positievere benadering ‘gezond gewicht’ zou de overheid mogelijk het bedrijfsleven verder willen mobiliseren en zodoende een bredere coalitie van partners bewerkstelligen. Reeds betrokken bedrijven zijn wellicht bereid zich in hogere mate te committeren aan initiatieven met een positieve duiding.
26
Bedrijven zoals Nike en Asics.
46
6.4 Conclusie De issue coalities op obesitas komen tot stand door een interactie van drie factoren: politieke mogelijkheden, hulpbronnen en framingprocessen. Politieke mogelijkheden die vanuit overheden beschikbaar worden gesteld dienen als belangrijkste voorwaarde voor de totstandkoming van issue coalities. Actoren uit de civil society zouden mogelijk niet op grote schaal samenwerking hebben gezocht, wanneer de coalities niet door overheden zouden zijn opgezet. Initiatieven vanuit de rijksoverheid, zoals de Convenanten, PON, JOGG en Centrum Gezond Leven bieden voor een breed scala aan actoren de mogelijkheid zich op nationaal of lokaal niveau aan te sluiten. Framingprocessen blijken voornamelijk van invloed te zijn geweest op het mobiliseren van nieuwe actoren voor al bestaande coalities. De reframing van overgewicht naar gezond gewicht zal mogelijk nieuwe partners activeren en coalities zodoende verbreden. Hulpbronnen die door overheden aan actoren in de civil society beschikbaar worden gesteld, lijken voornamelijk ingevuld te worden door al bestaande partners van coalities. Ondersteuning in kennis en communicatie wordt voornamelijk geboden aan professionals die zijn aangesloten bij JOGG, het Convenant of Centrum Gezond Leven. Financiële ondersteuning is daarentegen wel een belangrijke voorwaarde voor mobilisatie van nieuwe organisaties. Politieke mogelijkheden, framingprocessen en hulpbronnen zijn allen essentieel in de totstandkoming en ontwikkeling van Nederlandse issue coalities op obesitas. Ze lijken zowel complementair als overlappend. Zo worden subsidies en extra financiële middelen zoals in het lenteakkoord als politieke mogelijkheid voor mobilisatie beschikbaar gesteld door overheden of politiek. Tegelijkertijd dienen ze als hulpbron. De drie factoren, die de political process theory gebruikt om de opkomst van sociale bewegingen te verklaren, staan nauw in verbinding met elkaar. Ze zorgen dat op alle beleidsniveaus projecten en organisaties worden geactiveerd en gelegitimeerd. Opvallend is de belangrijke rol die overheden spelen als aanjagers van coalities. Zo bepalen zij grotendeels de invulling, partners, acties en doelstellingen van de coalities.
47
Hoofdstuk 7. Issue coalities rond obesitas in Nederland Vele organisaties in Nederland willen bijdragen in de aanpak van obesitas. Tussen deze organisaties bestaat veel interactie en samenwerking. Ook lijken zij dezelfde doelstelling te hebben: de stijgende trend van overgewicht stoppen. De manier waarop overheden en organisaties dit willen bereiken kan echter verschillen, waarbij wet- en regelgeving enerzijds en burgers ‘een duwtje in de goede richting geven’ middels gezond verleiden anderzijds, elkaars uitersten zijn. Dit kan zorgen voor onderlinge concurrentie. De coalities die in Nederland zijn ontstaan om obesitas aan te pakken delen een aantal karakteristieken met de coalities die McCarthy identificeert in de ‘War on Drugs’. Er kan worden gesteld dat de beweging die in Nederland zich ontwikkelt rondom obesitas een Nederlandse variant is van de issue coalities zoals McCarthy deze beschrijft.
7.1 Parallellen en verschillen met anti-drugscoalities Richard Nixon kondigt in zijn presidentscampagne in 1971 de ‘War on Drugs’ aan (The American Presidency Project, 2013). Zijn motivatie om problematiek rondom drugs aan te pakken ligt in destijds actuele studies die het verband tussen drugs en criminaliteit aantonen (Frontline Journalism, 2013). Op basis van Nixon’s speech wordt deze term overgenomen door diverse media en politieke persoonlijkheden. In de jaren ‘80 en ‘90 geven tal van nationale initiatieven mogelijkheden voor lokale coalities, waardoor zij in grote mate gelegitimeerd, gesubsidieerd en professioneel ondersteund worden door zowel private als publieke partijen. Zo verklaren grote, landelijke, organisaties hun steun aan de coalities (McCarthy, 2005: 91). Op zowel nationaal, federaal als lokaal niveau worden duizenden organisaties betrokken in deze anti-drugsoorlog. McCarthy identificeert de samenwerkingsverbanden als issue coalities, waarin een breed palet aan partners en leden de strijd tegen drugs aangaat. De opkomst van de Amerikaanse anti-drugscoalities is vergelijkbaar met de opkomst van de Nederlandse obesitascoalities. Beide onderwerpen worden door politici als maatschappelijk probleem aangeduid, waarna zij worden geagendeerd in het publieke en politieke debat. Op basis van studies die obesitas als toekomstige epidemie aanduiden, onderneemt toenmalig minister van Volksgezondheid, Hoogervorst, actie. Hij verzamelt in 2003 maatschappelijke en commerciële partners om zich heen, die gezamenlijk afspreken zich in te zetten voor de aanpak van obesitas. Het ministerie van VWS creëert nieuwe organisaties zoals het Centrum Gezond Leven, wat functioneert als spil tussen professionals, maatschappelijke organisaties, lokale overheden en rijksoverheid. Deze ontwikkeling is vergelijkbaar met Nixon die als aanjager van de ‘War on Drugs, verschillende
48
organisaties opricht die dienen als spil in de samenwerking tussen verschillende actoren van de coalitie en lokale initiatieven ondersteunen (McCarthy, 2005: 92). De spelers die McCarthy identificeert in de anti-drugscoalitie zijn vergelijkbaar met de Nederlandse obesitascoalities. In de samenwerkingsverbanden participeren scholen, politie, zorgprofessionals, ouders, vrijwilligers, lokale overheden, jeugd en bedrijfsleven (McCarthy, 2005: 93-94). Invulling van het lidmaatschap van een coalitie zoals McCarthy deze omschrijft, kan ook worden teruggezien in de Nederlandse situatie. Een informeel lidmaatschap behelst soms niet veel meer dan het bijwonen van diverse vergaderingen (ibid: 88). In de meeste gevallen kan een naam van een speler worden gekoppeld aan de coalitie, of is de organisatie bereid middelen ter beschikking te stellen, zoals personeel dat activiteiten organiseert en vergaderruimte of andere benodigdheden realiseert (ibid: 100). Lidmaatschap voor obesitascoalities geschiedt veelal door het onderschrijven (vaak letterlijk) van gemeenschappelijke doelstellingen. Afhankelijk van de coalitie wordt een bijdrage verwacht in bijvoorbeeld financiën, communicatie, kennis, materialen of faciliteiten. Coalities worden gefinancierd door elites, zoals overheden, organisaties en bedrijven. De anti-drugscoalities hebben naast de participerende organisaties ook vele individuele leden (McCarthy, 2005: 97). In Nederland richten interventies en projecten zich op individuele burgers die geactiveerd moeten worden voor een gezonde leefstijl. Zo worden op scholen, in sportkantines en bedrijfskantines vele individuele burgers aangesproken. Het effect van deze interventies en ‘verleidingspogingen’ is echter nog niet meetbaar (R2). Individuele leden van een coalitie zijn zodoende lastig zichtbaar. De grote diversiteit aan leden maakt de onderlinge banden in de obesitascoalities losjes. Dit geldt ook voor anti-drugscoalities. Het grote palet aan leden zorgt voor veranderlijke coalities. Dit maakt dat leden en de coalitie zich gemakkelijk aan elkaar aanpassen, zonder traditionele hiërarchische vormen aan te nemen. Hierdoor is de coalitie gemakkelijk toegankelijk voor andere leden, maar verschilt ook de mate van betrokkenheid van de diverse leden (McCarthy, 2005: 100-101). Concurrentie binnen de obesitascoalities maakt de banden losjes. Afstemming en samenwerking is niet altijd gewenst, wegens de wens tot profilering van de individuele partners. McCarthy geeft aan dat de samenwerkingsverbanden zich richten op verschillende doelstellingen binnen de bredere thematiek van drugs (ibid: 101). Hoewel de nationale campagne rond de ‘War on Drugs’ voor de totstandkoming van deze lokale coalities heeft gezorgd, geeft de meerderheid van de coalities aan dat zij doelstellingen van de landelijke coalitie, wat betreft strikte regulering en regelgeving, niet deelt. De lokale coalities streven naar aanpak van de vraagkant door middel van preventie, in plaats van naar aanpak van de aanbodkant, waar de nationale coalitie op inzet (ibid: 49
91). Verschillen in concrete doelstellingen zijn ook te zien in de coalities rond obesitas. De algehele doelstelling, het keren van de stijgende trend van overgewicht en obesitas, wordt onderschreven door alle spelers. De visie over de manier waarop en het tempo waarin die doelstelling wordt bereikt verschilt. Zo zet de voedingsindustrie en het bedrijfsleven in op zelfregulering en keuzevrijheid van burgers. Gezondheidsprofessionals zouden graag wet- en regelgeving ontwikkeld zien worden. Ook binnen JOGG-gemeenten verschilt de aanpak. Alle participerende gemeenten steunen de landelijke JOGG-aanpak en doelstellingen. Binnen deze breed geformuleerde doelstellingen is er wel ruimte om naar eigen inzicht specifiek op de gemeente af te stemmen. De hoofdrolspelers zijn grote landelijke organisaties en het ministerie van VWS. De wens is om meer te decentraliseren naar gemeentes en middels publiekprivate samenwerking obesitas aan te pakken. Door de betrokkenheid en financiële hulp van federale overheden in de VS werden ook lokale gemeenschappen betrokken bij de coalities die later de voortrekkersrol van landelijke autoriteiten hebben overgenomen (McCarthy, 2005: 88). Mogelijk gaat dit in Nederland in de toekomst gebeuren. In
Nederland
kan
het
ministerie
van
VWS
worden
gezien
als
aanjager
van
de
samenwerkingsverbanden rondom obesitas. Het ministerie stuurt de coalities aan in het uitvoeren van overheidsdoelstellingen. Anderzijds stelt de overheid dat subsidiëring van maatschappelijke initiatieven niet (meer) vanzelfsprekend is. Ook stellen de leefstijlprofessionals dat zij weinig tot geen beschikking hebben over andere hulpbronnen (zie grafiek 6.1). Het tegenovergestelde lijkt het geval in de anti-drugscoalities. Amerikaanse coalities formuleren een grote diversiteit aan doelstellingen, zonder hierbij overheidsbeleid uit te voeren. Sterker nog, ze streven ernaar beleidsmatige verandering teweeg te brengen (McCarthy, 2005: 88). Wel worden federale overheden gezien als belangrijkste bron van support en zijn een kwart van de anti-drugscoalities gevestigd in gebouwen van overheidsinstanties. Zo krijgen honderden lokale coalities financiering via het ministerie van Volksgezondheid, wat oploopt tot 1.5 biljoen dollar van 1990 tot 1996 (ibid: 91-96). Dit staat in geen verhouding met de overheidsbijdrage voor de ongeveer 12 miljoen euro die jaarlijks in de rijksbegroting wordt vrijgemaakt ten behoeve van een gezonde leefstijl en gezond gewicht (Rijksoverheid, 2012). Wel worden daarnaast ook nog subsidies versterkt door onder andere ZonMW. Ondanks dat de Amerikaanse in omvang ook vele male groter zijn dan in de Nederlandse coalities, lijken de anti-drugscoalities qua hulpbronnen beter toebedeeld dan de obesitascoalities.
50
7.2 Issue coalities Nederlandse stijl Er zijn twee belangrijke verschillen te zien in de opkomst en ontwikkeling van anti-drugscoalities en obesitascoalities. Een eerste onderscheid tussen de Amerikaanse en Nederlandse coalities is de beschikbaarheid van hulpbronnen. Een gedeelte van de activiteiten en projecten op het gebied van obesitas geeft aan ondersteund te worden middels financiën, faciliteiten, kennis of materialen vanuit overheden. Toch krijgt ongeveer 30 tot 40% van de interventie-eigenaren geen steun, terwijl zij menen zeer afhankelijk te zijn van overheidssubsidies. Het tweede verschil is de schaal en het bestuurlijk niveau waarop de coalities zich organiseren. McCarthy omschrijft duizenden coalities op lokaal niveau. Deze worden gelegitimeerd en gestimuleerd door nationale activiteiten, maar zijn georganiseerd binnen lokale gemeenschappen. Iedere gemeenschap heeft dan ook zijn eigen invalshoek en doelstellingen binnen de grotere drugsproblematiek. In Nederland zie je in sterkere mate de ‘top-down’ aanpak op het gebied van obesitas. Overheden trachten individuele burgers te activeren, maar vooralsnog bestaan de coalities voornamelijk uit maatschappelijk organisaties die op nationaal, overkoepelend, niveau opereren. Lokale overheden, bedrijven en scholen vormen in toenemende mate coalities, voornamelijk middels de JOGG-aanpak, zodat zij zelf specifiek beleid kunnen ontwikkelen gericht op obesitas en gezonde leefstijl casuïstiek. Deze JOGG aanpak zal zich de komende jaren uitbreiden over meer gemeenten, te meer daar de motie Wiegman stelt dat in 2015 75% van de gemeenten JOGG moet toepassen. Lokale coalities zullen zich zodoende versterken, maar alsnog wordt dit vanuit de rijksoverheid hen opgelegd. De verschillen kunnen zodoende gebaseerd zijn op de minder vergevorderde ontwikkeling van de coalities in Nederland. De Amerikaanse coalities zijn geanalyseerd over een periode van ongeveer dertig jaar, terwijl het begin van de Nederlandse coalities ongeveer tien jaar geleden ligt. Mogelijk zijn de obesitascoalities momenteel nog zo in opkomst dat op een later moment de top-down aansturing vanuit de rijksoverheid verschuift naar meer lokale coalities. Daarnaast is de Nederlandse invulling van de issue coalities te verklaren door overblijfselen vanuit de verzuilde tradities. Hierdoor kent Nederland zelden geheel ‘zuivere’ civil society organisaties (Hoogenboom, 2011: 389). Ten tijde van de verzuiling, van begin twintigste eeuw tot de jaren zeventig, trachtten de zuilen hun leden zoveel mogelijk af te schermen van de directe invloed van de overheid. De zuilen gingen uit van ‘soevereiniteit in eigen kring’ op diverse terreinen, waar de overheid volgens hen niet over zou moeten gaan (ibid: 391). Om nieuwe taken te vervullen waren de zuilen echter aangewezen op de overheid vanwege de totstandkoming van formele wetgeving en financiële ondersteuning. Halverwege de twintigste eeuw ontstond de situatie van een verzorgingsstaat die werd gerund door zuilen, maar bekostigd door de overheid. In een vroeg stadium raakten initiatieven uit het 51
maatschappelijk middenveld verbonden met de overheid. Door de financiële afhankelijkheid van zuilen richting de overheid, kon de overheid ook voorwaarden stellen met betrekking tot de besteding van geld en werden de zuilen gebruikt om eigen doelstellingen te verwezenlijken. Bij de vorming van nieuw beleid betrokken politici en ambtenaren direct de zuilorganisaties; andersom rekenden initiatiefnemers op de overheid voor erkenning en financiering. Zodoende waren zuilen en overheid niet meer te onderscheiden (ibid: 392). Het directe contact tussen burgers en overheid werd rond de ontzuiling lastiger, omdat de verbinding met de zuil verdween. Dit had ook tot gevolg dat de overheid moeilijker beleidsdoelstellingen kon verwezenlijken met gebruik van initiatieven in de samenleving (ibid: 393-396). Hoogenboom ziet een ‘reflex’ van de overheid om van georganiseerde burgers een bijdrage te verwachten in vormgeving van beleid of uitvoering. Deze reflex zien we mogelijk in de obesitascoalities terug, wanneer overheden burgers stimuleren te participeren in projecten. Het gaat hierbij dan vooral om de uitvoering van het beleid. Burgers doen zich echter niet altijd voor, zoals de overheid ze zou wensen. De overheid probeert ze zodoende met allerlei interventies te veranderen (Hoogenboom, 2011: 395). De genoemde reflex kan ook blijken uit het korten van overheidssubsidies. De overheid verwacht een eigen bijdrage van actoren in de civil society. Daarnaast onderscheidt Hoogenboom een hardnekkige reflex van de Nederlandse burgers en organisaties om ondersteuning van de Nederlandse overheid te vragen (ibid: 395). Maatschappelijke organisaties, of professionals in de samenleving kloppen ‘uit gewoonte’ al snel aan bij de overheid. In hun streven naar professionalisering en verbetering van kwaliteit van activiteiten, vragen zij praktische ondersteuning, geld of politieke goedkeuring van hun beleid (ibid: 398). Ook in de beweging rond gezond gewicht lijken organisaties het logisch te vinden dat de overheid hier een rol in speelt. Overheden zelf zien deze rol ook en de infrastructuur waarmee de organisaties ondersteuning kunnen vragen bij overheden wordt steeds sterker. Hoogenboom stelt dat verregaande financiële afhankelijkheid van organisaties ook maakt dat zij hun activiteiten wellicht meer richten op beleid, doelstellingen en beslissingen van de overheid (ibid: 397). Deze ontwikkelingen maken dat er in Nederland zelden organisaties te vinden zijn die geen banden hebben met de overheid (ibid: 398). Ook binnen de obesitascoalities zien we dat bijna alle organisaties door de overheid zijn opgezet of (indirect) worden aangestuurd. Het creëren van organisaties door de overheid is een belangrijk verschil met de verzuiling en de relaties destijds tussen overheden en organisaties. Het was toen voor de overheid niet nodig om organisaties op te zetten, omdat de zuilen deze taak vervulden. De verzuilde structuren die de relatie tussen overheid en maatschappelijk middenveld vorm gaven, zijn na de ontzuiling aan sterke verandering onderhevig. De rol die overheden in de issue coalities innemen kan een van de gedaantes van de nieuwe relatie 52
zijn. De reflexen zijn mogelijk te verklaren vanuit de wens van de Nederlandse rijksoverheid om grip te houden op initiatieven die in de maatschappij spelen. Het federale stelsel waarin in sterkere mate bevoegdheden tussen diverse bestuurlijke niveaus zijn verspreid, kan mogelijk verklaren waarom overheden in de Verenigde Staten dit mogelijk beter kunnen loslaten.
7.3 Conclusie De Nederlandse samenwerkingsverbanden op obesitas vertonen veel gelijkenissen met de issue coalities in de ‘War on Drugs’. Door de parallellen in opkomst, lidmaatschap, onderlinge banden en representatie, kan uit worden gegaan van de Nederlandse variant op issue coalities die McCarthy identificeert. De verschillen, wat betreft het aanbod aan hulpbronnen en de top-down benadering van de Nederlandse overheden in vergelijking met de anti-drugscoalities, worden door een aantal factoren verklaard. Naast het feit dat de coalities in Nederland ongeveer tien jaar geleden hun oorsprong vonden, tegenover de dertig jarige anti-drugscoalities, lijken ook de Nederlandse tradities en inrichting van de maatschappij een belangrijke rol te spelen. ‘Reflexen’ uit de verzuilde samenleving waarin overheden en maatschappelijk middenveld al in een vroeg stadium toenadering zoeken liggen hiervoor aan de basis. Door de ontzuiling hebben overheid en maatschappelijk middenveld zich ontvlochten en zijn ze momenteel zoekende naar nieuwe structuren om hun verhouding vorm te geven.
53
Hoofdstuk 8. Obese overheid of mager middenveld? Er kan geconcludeerd worden dat de issue coalities op het gebied van obesitas zich in Nederland hebben ontwikkeld door de dominante rol van de overheid. Deze ‘obese’ overheid komt vanaf 2003 tot uiting wanneer het ministerie van VWS het initiatief neemt om met een brede coalitie van partijen obesitas aan te pakken. Organisaties, projecten, platforms en convenanten worden opgezet door zowel overheden als het maatschappelijk middenveld om zoveel mogelijk partijen te betrekken. Politiek en overheid bieden vele handvatten hen te mobiliseren en bij hun beleid te betrekken. Deze handvatten bestaan uit financiële middelen evenals ondersteuning in kennis en strategische communicatie. Actoren in de civil society kunnen zich aansluiten bij samenwerkingsverbanden en organisaties die zijn opgericht door de rijksoverheid, zoals het Centrum Gezond Leven, het Convenant Gezond Gewicht en het Partnerschap Overgewicht. Moties op gezonde schoolkantines en de JOGG-aanpak vergroten de legitimiteit van deze organisaties. Naast maatschappelijke actoren streven overheden ernaar om bedrijven te mobiliseren. Reframing van overgewicht naar gezond gewicht stimuleert de positieve benadering waardoor bedrijven zich in sterkere mate aan de initiatieven willen verbinden. Vanwege de grote diversiteit aan leden en onderlinge concurrentie zijn de banden tussen de leden van de coalities losjes. Wel hebben zij het gezamenlijke doel de stijgende trend in overgewicht en obesitas te stagneren. Politieke mogelijkheden, framing en hulpbronnen hebben gediend als behulpzame tools om de vorming en ontwikkeling van de coalities te onderzoeken. Door gebruik te maken van deze factoren van de political process theory heb ik gefocust op overheden en maatschappelijke organisaties die op landelijk niveau opereren. Het zou interessant zijn om in toekomstig onderzoek naar issue coalities de wijze waarop individuen in de beweging worden meegenomen, meer te betrekken. Het lijkt alsof de overheid ingrijpen in de leefstijl van haar burgers als een logische stap ziet. Een overheid die in de beweging naar een gezondere leefstijl zelf organisaties creëert en op zo’n grote schaal actoren om zich heen verzamelt is karakteristiek voor deze issue coalities. Alle betrokken actoren worden ingezet om overheidsdoelstellingen te verwezenlijken. De structuur waarop de overheid zich kon baseren in de verzuiling en die direct toegang bood tot het maatschappelijk middenveld is in de ontzuiling verdwenen. Overheden lijken af te tasten wat voor rol zij innemen ten opzichte van de civil society en hoe zij hen kunnen betrekken bij overheidsbeleid. In deze coalities lijkt de overheid zelf een structuur te ontwerpen waarin zij hun beleid op obesitas vorm kunnen geven in samenwerking met organisaties uit de civil society. Deze structuur wordt ingevuld door de speciaal gecreëerde organisaties en platforms die in lijn van overheidsbeleid overgewicht aanpakken.
54
De ‘obese’ overheid is vaker herkend in andere gedaantes. Zo zijn overheden geïdentificeerd die zelf onderdeel lijken te worden van een sociale beweging (Verhoeven en Duyvendak, 2013) en Uitermark en van Beek (2010: 235) zien een overheid die regisseert en conditioneert, waardoor het middenveld geen eigen rol speelt in de samenleving maar een verlengstuk is geworden van die overheid. Faddegon en Tiemeijer (2010: 93-98) stellen dat burgers door leefstijlinterventies beperkt worden in hun keuzevrijheid wat kan leiden tot stigmatisering en betutteling en gevoelens van incompetentie onder burgers kan versterken. Is er sprake van een ‘gulzig bestuur’ waarin publieke autoriteiten vrezen de greep op de maatschappij te verliezen? (Trommel, 2009). De overheersende rol van de overheid in het aanjagen van de civil society, in beleidsvorming en in het ontwikkelen van maatregelen hebben tot nu toe nog niet geholpen om de stijgende trend van overgewicht en obesitas te stagneren. Werkt de aanpak van de overheid onvoldoende of zou de problematiek rond obesitas nog veel ernstiger zijn geweest als de overheid niet had ingegrepen? Zou de aanpak van obesitas meer vraag-gestuurd in plaats van politiek-gestuurd dienen te worden? Een actieve overheid lijkt haaks te staan op een activerende overheid. Toch zijn beide bewegingen terug te zien in de huidige maatschappij. Aan de ene kant staat de overheid die, zoals in de obesitascoalities, aanjaagt en initieert. Aan de andere kant staat een overheid die zich tracht terug te trekken en burgers aanspoort te activeren en verantwoordelijkheden te nemen (Tonkens, 2009). De overheid rekent op een burger die een bewuste leefstijlkeuze kan maken en zich hiervoor verantwoordelijk voelt. Burgers nemen die individuele verantwoordelijkheid voor hun leefstijl echter niet altijd. Overheden voelen zich geroepen in te grijpen als hun beleid niet leidt tot spontane groei van de civil society, ondanks dat zij zich willen terugtrekken (Tonkens en Duyvendak, 2013: 233, 244). Komt de obese overheid voort uit deze wat magere groei van het maatschappelijk middenveld? De issue coalities op obesitas zijn nog aan het begin van hun ontwikkeling. De komende jaren worden nog veel meer gemeenten en scholen betrokken die aansluiting gaan zoeken bij bedrijfsleven, maatschappelijke organisaties en gezondheidsprofessionals. De aanpak van obesitas door de civil society zal hierdoor versterkt worden. De huidige rol van de overheid in de coalities zou een opzet kunnen zijn om het op een later moment over te laten nemen door de civil society. De infrastructuur en lijn waarin de doelstellingen zich bevinden zijn dan al uitgestippeld door de overheid. Mogelijk worden nu bouwstenen door de overheid gevormd waarop op een later moment publieke en private actoren naast elkaar beleid ontwikkelen en implementeren. Mocht het zwaartepunt meer richting de civil society verschuiven, dan heeft de obese overheid mogelijkheid tot afslanken. De toekomst zal uitwijzen welke beweging dominant is: de actieve of activerende overheid. 55
Literatuurlijst Armato, M. en N. Caren (2002) ‘Mobilizing the Single-Case Study: Doug McAdam’s Political Process and the Development of Black Insurgency, 1930-1970’ in Qualitative Sociology, Vol. 25 (1): 93-103. Baal, van P. H. M., R. Heijink, R.T. Hoogenveen, en J. J. Polder (2006) Zorgkosten van ongezond gedrag. Zorg voor euro’s -3. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Benford, R. en D. Snow (2000) ‘Framing processes and social movements. An overview and assessment’ in Annual Review of Sociology, 26: p. 611-630. Bles, van der W. (2011) ‘Ik wil niet betuttelen, maar verleiden’, Trouw 25-05-2011. Bridghouse, H. en A. Swift (2006) ‘Parents rights and the value of the family’ in Ethics, 117: 80-108. CGL, Centrum Gezond Leven (2012) Werkplan 2012. Bilthoven: RIVM. Convenant Overgewicht (2009) Eindverslag Convenant Overgewicht ‘Fit for the Future: Convenant Overgewicht 2005-2010’. Den Haag. Convenant Overgewicht (2010) Fit for the Future: Eindrapportage Convenant Overgewicht. CVZ, College voor Zorgverzekeringen (2009) Preventie bij overgewicht en obesitas: de gecombineerde leefstijlinterventie. Diemen: CVZ. Faddegon, K. en W. Tiemeijer (2010) ‘Een duwtje in de goede richting. Het tegengaan van overgewicht’, blz. 87-102, in Verhoeven, I. en M. Ham (red.) Brave burgers gezocht. De grenzen van de activerende verzorgingsstaat. Amsterdam: Van Gennep. Gezondheidsraad (2003) Overgewicht en Obesitas. Den Haag: Gezondheidsraad. Gezondheidsraad (2010) Voor dik en dun. Preventie van overgewicht en obesitas en het risico op eetstoornissen. Den Haag: Gezondheidsraad. Goodwin, J. en J.M. Jasper (1999) ‘Caught in a Winding, Snarling Vine: The Structural Bias of Political Process Theory’ in Sociological Forum, Vol. 14 (1): 27-54. 56
Grattet, R. (2005) ‘The Policy Nexus: Professional Networks and the Formulation and Adoption of Workers’ Compensation Reforms’, blz. 177-201, in Meyer, D.S., V. Jennes en H. Ingram (red.) Routing the Opposition. Social movements, Public Policy, and Democracy. Minneapolis: University of Minnesota Press. Hoogenboom, M. (2011) ‘Particulier initiatief en overheid in historisch perspectief’ in Beleid en Maatschappij, vol. 38, no4: 388-402. Kessler, C.J. en M.A. van den Hoven (2007) ‘Een schepje er bovenop… Redelijke culturele verschillen in het geval van obesitas bij jonge kinderen’ in Ethiek en Maatschappij, Vol. 8 (2-3): 87-94. Kraig, K.A. en P. K. Keel (2001) ‘Weight-based stigmatization in children’ in International Journal of Obesity, vol. 25, no. 11, pp. 1661–1666. Laws, D. en M. Rein (2003) ‘Reframing Practices’, blz. 172-206, in Hajer, M.A. en H. Wagenaar (red.) Deliberative Policy Analysis. Understanding Governance in the Network Society. Cambridge: Cambridge University Press. McAdam, D., J.D. McCarthy en M.N. Zald (1996) Comparative Perspectives on Social Movements. Political Opportunities, Mobilizing Structures, and Cultural Framings. Cambridge University Press: Cambridge. McCarthy, J.D. en M.N. Zald, (1997) ‘Resource Mobilization and Social Movements: A Partial Theory’ in AJS , Vol.82 (6): 1212-1241. McCarthy, J.D. (2005) ‘Velcro Triangles: Elite Mobilization of Local Antidrug Issue Coalitions’, blz. 87109, in Meyer, D.S., V. Jennes en H. Ingram (red.) Routing the Opposition. Social movements, Public Policy, and Democracy. Minneapolis: University of Minnesota Press. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (2003) Preventienota: Langer Gezond Leven. Ook een kwestie van gezond gedrag. Den Haag: Ministerie van VWS Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (2006) Preventienota Kiezen voor Gezond Leven. Den Haag: Ministerie van VWS
57
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (2008) Preventiebeleid voor de volksgezondheid. Naar een weerbare samenleving. Den Haag: Ministerie van VWS Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (2009a) Nota Overgewicht. Uit balans: de last van overgewicht. Den Haag: Ministerie van VWS Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (2009b) Preventienota Kiezen voor Gezond Leven. Den Haag: Ministerie van VWS Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (2010) Nota Voeding en Gezondheid: Goede voeding, van begin tot eind. Den Haag: Ministerie van VWS Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (2011) Landelijke Nota Gezondheidsbeleid: Gezondheid Dichtbij. Den Haag: Ministerie van VWS Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (2013) Voortgang Convenant Gezond Gewicht 2012 en moties Wiegman en Vendrik inzake overgewicht. Den Haag: Ministerie van VWS Nijdam, P. (2005) ‘Vetzucht drukt levensverwachting’, Telegraaf 18-03-2005. NRC Handelsblad (2005) EU met industrie in actie tegen zwaarlijvigheid, 15 maart. Ottova,V., M. Erhart, L. Rajmil, L. Dettenborn-Betz en U. Ravens-Sieberer (2011) ‘Overweight and its impact on the health related quality of life in children and adolescents: results from the European Kidscreen survey’ in Quality of Life Research, vol. 21, no. 1, pp. 59–69. Puhl, R. en K. D. Brownell (2001) ‘Bias, discrimination, and obesity’ in Obesity Research, vol. 9, no. 12, pp. 788–805. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (2011) Preventie van welvaartsziekten. Effectief en efficiënt georganiseerd. Den Haag: RVZ. Rossem, R. van en C. Baerveldt (2005) ‘Activisme en het middenveld. Lidmaatschap en actiebereidheid in België en Nederland’, blz. 107-1027, in Völker, B. (red.) Burgers in de buurt. Samenleven in school, wijk en vereniging. Amsterdam: Amsterdam University Press.
58
Schwimmer, J.B., T. M. Burwinkle, en J. W. Varni (2003) ‘Health related quality of life of severely obese children and adolescents’ in Journal of the American Medical Association, vol. 289, no. 14, pp. 1813–1819. Seidell, J. en Halberstadt, J. (2011) ‘Tegenwicht. Feiten en fabels over overgewicht’. Amsterdam: Uitgeverij Prometheus. Seidell, J., H. Noordam, S. Niemer en J. Halberstadt (2013) Care for Obesity. Chronic, coordinated care for children with overweight and obesity. VU Amsterdam: Partnerschap Overgewicht Nederland. Steenhorst, R. (2005) ‘Aanpak vetzucht kinderen’, Telegraaf 11-03-2005. Steenhorst, R. (2007) ‘Matig overgewicht geeft al hart- en vaatproblemen’, Telegraaf 12-09-2007. Tarrow, S. (1994) Power In Movement. Social Movements, Collective Action and Politics. Cambridge: Cambridge University Press. Telegraaf (2013), Zware man uit huis getakeld, 1 februari. Tweede Kamer (1998) Nota Nederland: Goed Gevoed? Vergaderjaar 1998-1999, 26229, nr.2. Tweede Kamer (1999) Handelingen, Vergaderjaar 1999-2000, nr. 14, pag. 938-962. Tweede Kamer (2001) Zorgnota 2001. Vergaderjaar 2000-2001, 27401, nr. 2. Tweede Kamer (2005) Preventiebeleid voor de volksgezondheid. Brief van de Minister van VWS. Vergaderjaar 2004-2005, 22894, nr. 51. Tweede Kamer (2006a) Preventiebeleid voor de volksgezondheid. Brief van de Minister van VWS. Vergaderjaar 2005-2006, 22894, nr. 79. Tweede Kamer (2006b) Preventiebeleid voor de Volksgezondheid; Motie van de leden Schippers en Buijs. 22894. Vergaderjaar 2005-2006, 22894, nr. 94. Tweede Kamer (2006c) Preventiebeleid voor de volksgezondheid. Brief van de Minister van VWS. Vergaderjaar 2005-2006, 22894, nr. 103.
59
Tweede Kamer (2006d) Preventiebeleid voor de volksgezondheid. Brief van de Minister van VWS. Vergaderjaar 2006-2007, 22894, nr. 110. Tweede Kamer (2008) Kamervragen van de leden Ten Broeke en Schippers (Aanhangsel), Vergaderjaar 2007-2008, nr 2306. Tweede Kamer (2009a), Kamervragen van het lid Uitslag (Aanhangsel), Vergaderjaar 2008-2009, nr. 1954. Tweede Kamer (2009b) Nota Overgewicht; Motie van het lid Arib. Vergaderjaar 2008-2009, Kamerstuk 31899 nr. 3. Tweede Kamer (2009c) Nota Overgewicht; Motie van het lid Vendrik. Vergaderjaar 2008-2009, Kamerstuk 31899 nr. 8. Tweede Kamer (2009d) Nota Overgewicht; Motie van het lid Wiegman- van Meppelen Scheppink c.s. Vergaderjaar 2008-2009, Kamerstuk 31899 nr. 10. Tweede Kamer (2009e) Nota Overgewicht; Motie van het lid Arib c.s. Vergaderjaar 2008-2009, Kamerstuk 31899 nr. 11. Tweede Kamer (2010) Nota Overgewicht. Brief van de Minister van VWS en voor Jeugd en Gezin. Vergaderjaar 2009-2010, Kamerstuk 31899, nr.17. Tweede Kamer (2011a), Kamervragen van het lid Arib (Aanhangsel), Vergaderjaar 2011-2012, nr. 1323. Tweede Kamer (2011b) Nota Overgewicht. Brief van de Minister van VWS. Vergaderjaar 2010-2011, 31899, nr. 18. Tweede Kamer (2012a), Kamervragen van het lid Leijten (Aanhangsel), Vergaderjaar 2011-2012, nr.1704. Tweede Kamer (2012b) Nota Overgewicht. Brief van de Minister van VWS. Vergaderjaar 2010-2011, 31899, nr. 20.
60
Tweede Kamer (2012c) Nota Overgewicht. Brief van de Minister van VWS . Vergaderjaar 2010-2011, 31899, nr. 21. Tweede Kamer (2013) Nota Overgewicht. Brief van de Minister van VWS. Vergaderjaar 2012-2013, 31899, nr. 22. Tonkens, E. (2009) Tussen onderschatten en overvragen. Actief burgerschap en activerende organisaties in de wijk. Amsterdam: SUN Trancity – deSTADSWIJKstudies. Tonkens, E. en I. Verhoeven (2010) ‘Brave burgers gezocht en gevonden’, blz. 259-268, in Verhoeven, I. en M. Ham (red.) Brave burgers gezocht. De grenzen van de activerende verzorgingsstaat. Amsterdam: Van Gennep. Trommel, W. (2009) ‘Gulzig Bestuur’, Oratie Vrije Universiteit Amsterdam 17 september. Verhoeven, I. (2009) Burgers tegen Beleid. Een analyse van dynamiek in politieke betrokkenheid. Amsterdam: Uitgeverij Askant. Verhoeven, I. en J.W. Duyvendak (2013) Governmental Organizations as Claimants in Policy Conflicts, paper presented at the annual meeting of the American Sociological Association Annual Meeting, Hilton Atlanta and Atlanta Marriott Marquis, Atlanta, GA, Aug 13, 2010. Amsterdam: University of Amsterdam pp. 1-23. Verhoeven, I. en E. Tonkens (2013) ‘De framing van de veranderende verzorgingsstaat in Nederland en Engeland’, blz. 25-27, in Kampen, T., I. Verhoeven en L. Verplanke (red.) De affectieve burger. Hoe de overheid verleidt en verplicht tot zorgzaamheid. Amsterdam: van Gennep. Volkskrant (2005a) Scholen nemen overgewicht weinig serieus, 21 april. Volkskrant (2005b) Poli voor veel te dikke kinderen in Den Haag, 11 mei. Volkskrant (2012) Obesitas voor het eerst wereldwijd groter probleem dan ondervoeding, 14 december.
61
Websites American Presidency Project, Speech June 17, 1971: 203 - Special Message to the Congress on Drug Abuse Prevention and Control. Geraadpleegd op 25 juni 2013 via www.presidency.ucsb.edu/ws/?pid=3048. Amigoe, Zware man uit huis getakeld. Geraadpleegd op 25 juni 2013 via www.amigoe.com/mensen/129430-zware-man-uit-huis-getakeld. Bussink, M. (2012) Rosenmüller maakt een kapitale vergissing. Geraadpleegd op 25 juni 2013 via http://www.socialevraagstukken.nl/site/2012/07/19/rosenmoller-maakt-een-kapitale-vergissing/. CBS, Centraal Bureau voor de Statistiek (2012) Steeds meer overgewicht. Geraadpleegd op 25 juni 2013 via www.cbs.nl/nl-NL/menu/themas/gezondheidwelzijn/publicaties/artikelen/archief/2012/2012-3651-wm.htm. CIAO, Consortium Integrale Aanpak Overgewicht Het CIAO-initiatief. Geraadpleegd op 25 juni 2013 via www.ciao-onderzoek.nl/ciao_initiatief/. Convenant Gezond Gewicht (2013) Convenant Gezond Gewicht. Geraadpleegd op 25 juni 2013 via www.convenantgezondgewicht.nl/convenant_gezond_gewicht. Frontline Journalism (2013) Thirty Years of America’s Drug War. A Chronology. Geraadpleegd op 25 juni 2013 via www.pbs.org/wgbh/pages/frontline/shows/drugs/cron. Hartstichting (2013) Overgewicht. Geraadpleegd op 25 juni 2013 via www.hartstichting.nl/risicofactoren/overgewicht/. JOGG, Jongeren op Gezond Gewicht (2010) Plan van aanpak, 2010-2015. Geraadpleegd op 25 juni 2013 via www.convenantgezondgewicht.nl/download/8/jogg_plan_van_aanpak_100914.pdf. JOGG, Jongeren op Gezond Gewicht. Samen voor een gezondere jeugd. Geraadpleegd op 25 juni 2013 via www.jongerenopgezondgewicht.nl/wat_biedt_jogg. JOGG, Jongeren op Gezond Gewicht. Antwoorden op veelgestelde vragen over JOGG. Geraadpleegd op 25 juni 2013 via www.jongerenopgezondgewicht.nl/faq
62
Loket Gezond Leven (2013a) Omvang en ernst overgewicht. Geraadpleegd op 25 juni 2013 via www.loketgezondleven.nl/settings/gezonde-gemeente/overgewicht/cijfers-en-feiten/omvang-enernst/Default.aspx. Loket Gezond Leven (2013b) RIVM Centrum Gezond Leven. Geraadpleegd op 25 juni 2013 via http://loketgezondleven.nl/over-ons/. Loket Gezond Leven (2013c) Betrokkenen, beoordelaars. Geraadpleegd op 25 juni 2013 via http://loketgezondleven.nl/interventies/kwaliteit-van-interventies/beoordeling/beoordelaars/. PON, Partnerschap Overgewicht Nederland, Het partnerschap. Geraadpleegd op 25 juni 2013 via www.partnerschapovergewicht.nl/nl/?page_id=82. Rijksoverheid (2012) Rijksbegroting 2013. Artikel 1: Volksgezondheid. Geraadpleegd op 25 juni 2013 via www.rijksbegroting.nl/2013/voorbereiding/begroting,kst173930_6.html. Rijksoverheid (2013) Kabinet stelt Nationaal Programma Preventie vast. Geraadpleegd op 25 juni 2013 via www.rijksoverheid.nl/nieuws/2013/04/12/kabinet-stelt-agenda-nationaal-programmapreventie-vast.html. Goor, van den I. (2012) Overheid laat mensen hart- en vaatziekten oplopen, Geraadpleegd op 25 juni 2013 via www.socialevraagstukken.nl/site/2012/10/11/overheid-laat-mensen-hart-envaatziekten-oplopen/. Stigt, van M. (2013) Overheid maakt kinderen dik, Geraadpleegd op 25 juni 2013 via www.socialevraagstukken.nl/site/column/tekortschietende-ouders-of-tekortschietendeoverheid/. WHO, World Health Organization. Obesity and Overweight. Geraadpleegd op 25 juni 2013 via www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/.
63
Bijlage 1. Semi-gestructureerde vragenlijst voor interviews Inleiding
Wat zijn de belangrijkste taken, doelstellingen en speerpunten van uw organisatie?
Wanneer is de organisatie opgericht? Vanuit welke doelstellingen?
Waarom is de aanpak van overgewicht belangrijk?
Voor wie ligt er nadrukkelijk een taak in de aanpak van overgewicht: nationale overheid, lokale overheid, kennisinstituten, scholen, levensmiddelenindustrie, mensen zelf?
In hoeverre verwacht en hoopt u op wet- en regelgeving inzake zoutreducties, schoolkantines, snackbars bij scholen?
Wordt de vereniging of een van de projecten gesubsidieerd door VWS?
In hoeverre worden doelstellingen gestuurd door de overheid?
Samenwerking
Werken jullie ook samen met platforms, PON, Convenant Gezond Gewicht, organisaties of projecten van Loket Gezond Leven, Centrum Gezond Leven, VWS?
Hoe ziet deze samenwerking eruit?
Wie selecteert deze samenwerkingspartners?
Hoe ervaart u de rol van de voedingsindustrie?
Beeldvorming
Het is relatief nieuw dat obesitas op grote schaal in Nederland voorkomt. Tegenwoordig lees je veel over ‘vettax’ en de kosten die er aan verbonden zijn voor de maatschappij, in plaats van te focussen op individuele gezondheidswinst. Wat is jullie rol in deze discussie?
Het Regeerakkoord zegt “mensen zijn in de eerste plaats zelf verantwoordelijk”. In hoeverre delen producenten, scholen, zorgverzekeraars, bedrijven en gezondheidszorg de verantwoordelijkheid, volgens u?
Zijn er nog andere posities in te nemen in deze discussie?
Wanneer is deze omslag gemaakt en is men obesitas echt als maatschappelijk probleem gaan beschouwen? Vanuit wie/wat is dit ontstaan? Zijn er alternatieven?
Wat voor positie neemt anderen hierin in?
64
Politieke mogelijkheden
In welke politieke gebeurtenissen, wetswijzigingen of beleid ziet u mogelijkheden voor de aanpak van obesitas?
Hoe ervaart u de rol van de overheid en politiek?
In hoeverre treedt de politiek belemmerend of hulpvaardig op?
Waarin ziet u aanmoedigingen vanuit de politiek?
In hoeverre wordt de weg voor u vrij gemaakt?
Heeft u het idee dat u invloed heeft op politiek en overheid?
Heeft u het idee dat het politieke klimaat gunstig genoeg is in de aanpak tegen obesitas? Wat moet er veranderen?
Hulpbronnen
In hoeverre wordt de organisaties ondersteund initiatieven vanuit het maatschappelijk middenveld door middel van financiële middelen, kennis, informatie, faciliteiten, personeel, communicatie?
Kennis
Hoe spelen jullie in op nieuwe wetenschappelijke inzichten over voeding?
Vele onderzoeken melden dat er veel bewezen is, dat er veel meer mogelijk is in de aanpak van overgewicht dan er nu gebeurd. In hoeverre denkt u dat kennis optimaal wordt gebruikt?
65
Bijlage 2. Vragen in online enquête aan interventie-eigenaren in de database van het Loket Gezond Leven Deel 1 van 3 1. Bent u bij meer dan één project betrokken dat zich richt op de aanpak van overgewicht en obesitas? a) Ja b) Nee 1.b. Indien ‘Ja’ bij vraag 1. Wat is in uw ogen het belangrijkste project van uw organisatie dat zich richt op de aanpak van overgewicht en obesitas? Noem ook uw organisatie. Neem dit project in gedachten gedurende de rest van de vragen in deze enquête. 1.c. Indien ‘Nee’ bij vraag 2. Wat is de naam van uw organisatie en het project dat zich richt op de aanpak van overgewicht en obesitas? 2. In welk jaar is dit project van start gegaan? 3. Is er een einddatum van dit project gepland? a) Nee b) Afhankelijke van externe factoren, zoals subsidies c) Ja, 1-2 jaar d) Ja, 2-5 jaar e) Ja, over meer dan 5 jaar f)
Weet ik niet
4. Hoe is het initiatief voor dit project ontstaan? Er zijn meerdere antwoorden mogelijk. a) Als reactie op problematiek van overgewicht bij de doelgroep b) Vanuit de overheid aangestuurd c) Vanuit koepelorganisatie aangestuurd, zoals GGD, Voedingscentrum, etc. d) Weet niet Deel 2 van 3: Loket Gezond Leven 5. Hoe vaak heeft u contact met het Loket Gezond Leven? a) Wekelijks b) Maandelijks c) Enkele keren per jaar 66
d) Jaarlijks e) (vrijwel) Nooit f)
Weet niet
6. Hoe vaak heeft u contact met andere organisaties of projecten die zijn aangesloten bij het Loket Gezond Leven? a) Wekelijks b) Maandelijks c) Enkele keren per jaar d) Jaarlijks e) (vrijwel) Nooit f)
Weet niet
7. Met welke platforms of samenwerkingsverbanden heeft u nog meer contact? Te denken valt aan bijvoorbeeld Convenant Gezond Gewicht, JOGG, Partnerschap Overgewicht Nederland. Noem zoveel organisaties als u nodig vindt. 8. Hoe wordt uw project ondersteund vanuit de nationale overheid? Er zijn meerdere antwoorden mogelijk. a)
Financieel
b) Personeel c)
Faciliteiten (bijvoorbeeld: locatie)
d) Kennis (bijvoorbeeld: onderzoeksdocumentatie, rapporten en andere inhoudelijke
informatie) e) Communicatie (bijvoorbeeld: brochures) f)
Weet niet
g)
Anders…
9. Hoe wordt uw project ondersteund vanuit de gemeente? Er zijn meerdere antwoorden mogelijk. a) Financieel b) Personeel c) Faciliteiten (bijvoorbeeld: locatie) d) Kennis (bijvoorbeeld: onderzoeksdocumentatie, rapporten en andere inhoudelijke informatie) e) Communicatie (bijvoorbeeld: brochures) f)
Weet niet
g) Anders…
67
Deel 3 van 3: Samenwerking 10. Hoe verloopt de samenwerking met de overheid? Geef aan op een schaal 1-5, waarin 1 staat voor ‘zeer moeizaam’ en 5 staat voor ‘zeer goed’. 11. Kunt u deze samenwerking toelichten? 12. Hoe belangrijk is de steun van de overheid voor uw project? Geef aan op een schaal 1-5, waarin 1 staat voor ‘helemaal niet belangrijk’ en 5 staat voor ‘zeer belangrijk’. 13. Hoe belangrijk zijn andere maatschappelijke organisaties voor uw project? Geef aan op een schaal 1-5, waarin 1 staat voor ‘helemaal niet belangrijk’ en 5 staat voor ‘zeer belangrijk’. 14. Met welke maatschappelijke organisaties werkt u samen? 15. Hoe ervaart u de rol van de overheid ten aanzien van de aanpak van overgewicht en obesitas? Kruis aan voor de variabelen: Hulpvaardig, Belemmerend en Stimulerend. Helemaal mee oneens, mee oneens, niet eens/niet oneens, Mee eens, Helemaal mee eens. 16. In hoeverre vindt u het politieke klimaat gunstig voor de aanpak van overgewicht en obesitas? Geef een rapportcijfer van 1 tot 10. 17. Wat zou er volgens u aan het politieke klimaat moeten veranderen om de aanpak van overgewicht en obesitas verder te ontwikkelen? 18. Stelling: de problematiek van obesitas en overgewicht is een individueel gezondheidsprobleem. Geef aan op een schaal 1-5, waarin 1 staat voor ‘zeer mee oneens’ en 5 staat voor ‘zeer mee eens’. 19. Stelling: de problematiek van obesitas en overgewicht is een maatschappelijk probleem. Geef aan op een schaal 1-5, waarin 1 staat voor ‘zeer mee oneens’ en 5 staat voor ‘zeer mee eens’. 20. Heeft u alternatieven hoe de samenleving tegen de problematiek van obesitas en overgewicht dient aan te kijken? 21. Mag ik u benaderen voor een uitgebreider interview over uw project ter bevordering van gezond leven? a) Ja b) Nee 21.b. Indien ‘Ja’ bij vraag 21: Dank dat ik u mag benaderen voor een uitgebreider interview. Wat is uw e-mailadres waarmee ik contact met u kan opnemen?
68
Bijlage 3. Afbeelding 5.2: Spelers in het Convenant Gezond Gewicht
69
