De obesitasepidemie. Dr. K. Mortelmans
Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 1990, 1995, 2005 (*BMI ≥30, or about 30 lbs overweight for 5’4” person) 1995
1990
2005
No Data
<10%
10%–14%
15%–19%
20%–24%
25%–29%
≥30%
Percentage volwassenen met (erns9g) overgewicht (BMI >25) in de EU‐27 (Bron: IOTF Prevalence Data, 2010): in Belgie 51% van de mannen en 38% van de vrouwen
Complica9es van obesitas
E9ologie
Voeding Fysieke ac9viteit Gene9sche factoren Medica9e Endocrinopathie Socio‐economische en ethnische factoren
Medica9e die obesitas uitlokt
An9‐depressiva An9‐psycho9ca An9‐epilep9ca Orale an9‐diabe9ca Cor9coiden
Endocrinopathie
Hypothyroidie Cushing Hypothalame obesitas Groeihormoondeficiën9e Syndromen (Prader‐Willy) PCOS
Behandeling
Levenss9jlmaatregelen Medica9e Heelkunde
Behandeling
Levenss9jlmaatregelen Medica9e Heelkunde
Doel: 10% gewichtsverlies • Meer realis9sch streefdoel • Hiermee kunnen de gezondheidsrisico’s geassocieerd aan obesitas reeds verminderd worden. – Fins Diabetes Preven9on Program – n=522 (overgewicht en gestoorde glucosetoleran9e) – Na 3,2 jaar: Interven9egroep: ‐3,5 kg, controlegroep: ‐<1kg – Interven9egroep: 58% vermindering van het risico op het ontwikkelen van diabetes.
Tuomilehto et al. Finnish Diabetes Preven9on Study Group. Preven9on of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. NEJM 344, 1343‐1350 (2001)
Levenss9jlmaatregelen
Gewichtsverlies door dieet is moeilijk Feedbackmechanismen (ghreline) Daling basaal metabolisme
Succesvol op korte termijn, maar moeilijk vol te houden lange termijn: – >10% gewichtsverlies gedurende 1jaar lukt slechts bij 20% van de pa9enten met overgewicht
Behandeling
Levenss9jlmaatregelen Medica9e Heelkunde
Meeormine
Insulinesensi9ser, effect op glucose‐opname in lever en perifeer weefsel Echter geen effect op het gewicht? – Diabetes Preven9on Program Research Trial (2.8 jaar): 2.1kg gewichtsdaling – Philip et al, Diabetes 2008 (4 maanden): geen effect op BMI. – Srinivasan et al, J Clin Endocrin Met 2006: geen effect op visceraal vet, maar wel op subcutaan vet, totale vetmassa, BMI en heupomtrek
Orlistat • Lipase‐inhibitor => ‐30% vetabsorp9e • Best samen met mul9vitaminepreparaat
Orlistat • Gewichtsdaling: – ‐2.9kg – 21%: ‐5% – 12%: ‐10%
• Diabetesinciden9e: – 9 => 6.2%
• Daling LDL en totaal cholesterol, onakankelijk van gewichtsverlies. Rucker et al. Long term pharmacotherapy for obesity and overweight: updated meta‐analysis. BMJ 8:335(7631):1194‐9 (2007)
Liraglu9de
Astrup et al. Effects of liraglu9de in the treatment of obesity: a randomised, double‐blind, placbo‐controlled study. Lancet 374:1606‐16 (2009)
Behandeling
Levenss9jlmaatregelen Medica9e Heelkunde
Gastric bypass
Terugbetalingscriteria
> 18 jaar BMI ≥ 40 ofwel ≥ 35 in combina9e met: ‐ diabetes ‐ therapieresistente hypertensie ‐ slaapapnee ‐ na complica9e of onvoldoende resultaat van een vorige bariatrische ingreep gedocumenteerd dieet hebben gevolgd mul9disciplinair guns9g advies
Mechanisme van vermagering
• Restric9e ‐> Vroeg9jdig volheidsgevoel (reduc9e van maagvolume met ~ 95%) • Malabsorp9e • Hormonale veranderingen: – – – –
Lep9ne Ghreline GLP‐1 …
Outcome
Periopera9eve mortaliteit 0.3‐1% Periopera9eve morbiditeit 5% ‐ 70% van ‘excess weight’ na twee jaar Reduc9e morbiditeit en mortaliteit
SOS‐studie (NEJM 2004) = prospec9ef, niet‐gerandomiseerde gecontroleerde studie van Swedisch Obese Subjects (gastric surgery ↔ conven9onal). 4047 pat, gem lr 48j, gem BMI 41, F/U 2‐10j Gastric bypass: gewichtsverlies op lange termijn, verbeterde levenss9jl, verbetering risicofactoren/ complica9es behalve hypercholesterolemie.
SOS‐studie
Postopera9eve opvolging – Diabetes – Vitaminestatus – Dumping
Effect op type 2 diabetes
Korte termijn: – 78% volledige resolu9e – 86% verbetering
Factoren – BMI – Diabetesduur – Dieet, perorale therapie > insuline
Lange termijn: recidief diabetes bij 63%
Schernthaner. D Care 2011.
Buchwald. Am J Med 2009
Vitaminedeficiën9es
• • • • • • • •
Vetoplosbare vitamines: ADEK Calcium Zink Vitamine B12, foliumzuur, ijzer Vitamine B1 Zwangerschap na bariatrie! BMC opm: Gelules vitamine A 30000 E/d po
Vitamine E gelules 50% droog 140 mg 1/d
• Figuur dumping
Tack et al, gastroenterology and hepatology 10‐2009
Dumping • Behandeling – Aanpassen voeding • Kleine por9es • Drinken min. 30 minuten na de maal9jd • Vermijden ‘snelle suikers’ • Gaan liggen na de maal9jd gedurende 30 min.
– Medica9e
• Figuur dumping
Tack et al, gastroenterology and hepatology 10‐2009
Medica9e op de markt
Criteria FDA: – placebo‐gecontroleerd gewichtsverlies van >5% op 1jaar of >35% van de pa9enten die >5% gewichtsverlies bereiken. – Verbetering in metabole biomarkers: oa BD, lipiden en glycemie.
Te verwachten medica9e
Pramlin9de/Metrelep9n • Amyline
Pramlin9de/Metrelep9n • Pramlin9de – >betacellen – Verzadigingssignaa l bij maal9jd
• Metrelep9n – >adipocyten – Con9nu verzadigingssignaal
Pramlin9de/Metrelep9n • Fase II a: proof of concept – n=177 (overgewicht): pramlin9de, metrepel9n of combina9e gedurende 24 weken – combina9e werkt beter dan componenten afzonderlijk
• Fase II b (2009) – n=608 (overgewicht): placebo, pramlin9de, metrelep9n, combina9e (3 dosissen) – Na 6 maanden: gewichtsverlies akankelijk van dosis en BMI (1,8% bij placebo, ongeveer 5% bij component monotherapie, 11% bij hoge dosis pramlin9de/metrelep9n) – Extension tot 1 jaar: enkel bij ac9eve product bleef gewichtsverlies behouden
Qnexa(Topiramaat/ Fentermine) • Topiramaat – Goedgekeurd voor migraine‐profylaxe en epilepsie – NW: paresthesiën, slaperigheid, geheugenproblemen (metabole acidose)
Zhaoping et al. Meta‐analysis: pharmacologic treatment of obesity. Ann Intern Med 142:532‐546 (2005)
Qnexa(Topiramaat/ Fentermine) • 3 fase III studies: – EQUATE: n=756, 28w – EQUIP: n=1267, 56w – CONQUER: n=2487, 56w
• Posi9ef effect op BD, apneu‐index, triglyceriden en glycemie s9jging hartslag (+1.5 slag/min) • NW: droge mond, paresthesien, cons9pa9e, veranderde smaak, slapeloosheid
Gadde et al. Effects of low‐dose, controlled‐release, phentermine plus topiramate combina9on on weight and associated comorbidi9es in overweight or obese adults (CONQUER): a randomised, placebo‐controlled, phase 3 trial. Lancet 377:1341‐52 (2011)
Qnexa(Topiramaat/ Fentermine) • Goedkeuring nog niet in orde – 07‐2010: adviescomité: nega9ef advies owv nevenwerkingen: psychiatrisch, cogni9ef, cardiovasculair, metabole acidose en teratogeniciteit – 10‐2010: FDA: geen goedkeuring owv mogelijk verhoogd cardiovasculair risico – 01‐2011: FDA vraagt data over teratogeniciteit – 04‐2012: meer nieuws over goedkeuring verwacht – Eind 2012: ten vroegste verkrijgbaar in US – 2013: ten vroegste verkrijgbaar in Europa
Contrave(Bupropion/ Naltrexone) • Bupropion (Wellbutrin, Zyban): dopamine en noradrenaline re‐uptake inhibitor
Zhaoping et al. Meta‐analysis: pharmacologic treatment of obesity. Ann Intern Med 142:532‐546 (2005)
Contrave(Bupropion/ Naltrexone) • Ra9onale van combina9e bupropion + naltrexone (opioid antagonist)
Contrave(Bupropion/ Naltrexone)
Greenway et al. Effect of naltrexone plus bupropion on weight loss in overweight and obese adults (COR‐I): a mul9centre, randomised, double‐blind, placebo‐controlled, phase 3 trial. Lancet 376:595‐605 (2010)
Wadden et al. Weight loss with naltrexone SR/ bupropion SR combina9on therapy as an adjunct to behavior modifica9on: the COR‐ BMOD trial. Obesity 19: 110‐120 (2011)
Contrave(Bupropion/ Naltrexone) • NW: (goed verdragen) nausea, cons9pa9e, braken, droge mond en duizeligheid • FDA: – 12‐2010: adviescomité gaf posi9ef advies – 01‐2011: FDA vroeg naar cardiovasculaire outcome studie vooraleer het goed te keuren.
Empa9c (Zonisamide/ Bupropion) • Zonisamide – An9‐epilep9cum – Goedgekeurd voor behandeling van par9ele epilepsie – NW: depressie, seda9e
• Bupropion – An9depressivum – Goedgekeurd voor depressie en rookstop – NW: epilepsie bij hoge dosis
Empa9c (Zonisamide/ Bupropion) • Proof of concept: combina9e Empa9c werkt beter dan zonisamide en bupropion apart Gadde et al. Combina9on therapy of zonisamide and buprpion for weight reduc9on in obese women: a preliminary, randomised, open‐label study. J Clin Psychiatry 68:1226‐1229 (2007)
• 2009: fase II studie • Nevenwerkingen: nausea, hoofdpijn en slapeloosheid. • Fase III studies nog niet aangekondigd
Lorcaserin • Selec9eve serotonine receptor agonist – Fenfluramine: bindt aan 5HT‐2C, 5HT‐2B (kleplijden, PHT) en 5HT‐2A (hallucinogeen) – Hoge affiniteit voor 5HT‐2C, minder voor 5HT‐2B en 5HT‐2A
Smith et al. Mul9center, placebo‐controlled trial of Lorcaserin for weight management. NEJM 363:245‐56 (2010)
Lorcaserin • Nevenwerkingen: hoofdpijn, nausea, duizeligheid, vermoeidheid en droge mond • FDA: – 09‐2010: adviescomité: nega9ef advies owv preklinische teratogeniciteit bij ra{en, en mogelijk kleplijden – 01‐2011: nieuwe aanvraag gepland eind 2011
