De NVR is bezig veel zichtbaarder te worden

MAART 2015 • VOL 6 • NR 1

01 Dubbelinterview: mw. dr. G.A. van Albada en dr. H.J. Bernelot Moens Severe Gout Register

05 Interview dr. A.A. den Broeder: NVR-standpunt TNF-remmers en biosimilars

06 Interview prof. dr. D.L.P. Baeten: secukinumab bij spondylitis ankylopoetica

10 CHECK: cohort heup en cohort knie

Rubriek De patiënt

03

07

Combinatiebehandeling 04 lesinurad en febuxostat bij jicht

HandScan: optisch scannen 08 handgewrichten

Spondyloartritis – herkenning, beeldvormende technieken en behandeling

11

Korte berichten

09 10

Agenda

11

De oude en nieuwe voorzitter kijken terug en vooruit

Redactioneel

Nieuws kan ook goed zijn is op haar plaats bij het aannemen van deze aanspraak.” Hulde aan collega Annet van Royen-Kerkhof (kinderarts UMC Utrecht), haar patiëntje en hun advocaat die hiermee een doorbraak hebben geforceerd voor een probleem wat tot dusver onoplosbaar leek. De winst zit ’m erin dat de Hoge Raad nu duidelijke criteria heeft aangegeven waaraan moet worden voldaan alvorens aanspraak op vergoeding kan worden gemaakt. Of alle verzekeraars hierin helemaal meegaan is misschien nog de vraag, maar ze kunnen er niet meer omheen dat ze een verantwoordelijkheid hebben als het gaat om het vergoeden van dure geneesmiddelen voor niet-geregistreerde, meestal zeldzame aandoeningen. Nederlandse reumatologen hebben al eerder een stap in deze richting gezet met het opzetten van het RUBRIC-register (https://www. rubricregister.nl/), en multipartite-overleg was al gaande tussen zorgverzekeraars, zieken­huizen en reumatologen om te komen tot een werkbare oplossing. Ik verwacht dat het besluit van de Hoge Raad deze discussies in een stroomversnelling zal brengen.

“De NVR is bezig veel zichtbaarder te worden” Op 23 januari van dit jaar heeft dr. Iet van Albada het voorzitterschap van de NVR overgedragen aan dr. Hein Bernelot Moens, reumatoloog in de Ziekenhuis Groep Twente. Zowel terug- als vooruitblikkend, blijken beiden op dezelfde golflengte te zitten. Het betekent dat de NVR zal doorgaan zichtbaarder en communicatiever te worden, zowel richting de eigen achterban als de buitenwereld. “Je wordt wel een beetje geleefd.”

Prof. dr. Jaap van Laar, reumatoloog, UMC Utrecht en lid van de wetenschappelijke adviesraad RNI

Carlo Nieuwlands

Omdat niet iedereen De Telegraaf leest en de uitspraken van de Hoge Raad bijhoudt, breng ik onderstaand arrest van 19 december 2014 graag onder uw aandacht. Het betreft het off-label voorschrijven van een duur geneesmiddel (bosentan) voor een kind met juveniele sclerodermie. De verzekeraar wilde de behandeling niet vergoeden, maar de Hoge Raad besliste anders. “In zijn uitspraak stelt de Hoge Raad voorop dat vergoeding buiten het basispakket in beginsel niet mogelijk is. Naar de bedoeling van de wet omvat de dekking van de zorgverzekering uitsluitend het basispakket. Het is niet aan de rechter om hierop uitzonderingen te maken. In uitzonderlijke gevallen kan dat echter anders zijn. Het moet dan gaan om een geval waaraan de wetgever niet heeft gedacht bij de totstandkoming van de Zorgverzekeringswet. Verder moet het om zorg gaan die behoort tot wat de wetgever voor ogen heeft gestaan bij de ‘noodzakelijke zorg’ die in het basispakket moet zitten. De aanspraak bestaat in dat geval als is voldaan aan de volgende voorwaarden: (i) de kosten van de zorg of het geneesmiddel zijn zodanig hoog dat de verzekerde deze niet zelf kan opbrengen, (ii) alternatieven ontbreken, (iii) de zorg of het geneesmiddel is noodzakelijk in verband met een medisch zeer ernstige toestand die levensbedreigend is dan wel leidt tot ernstig lijden, en (iv) aan te nemen valt dat die zorg of dat geneesmiddel in aanmerking komt of zal komen om te worden opgenomen in het pakket. Terughoudendheid

Lees hier de volledige tekst van de uitspraak

Rheumatology News International voor tablets en smartphones Voortaan zijn alle verschenen edities ook digitaal na te slaan en kunt u tussentijds op de hoogte blijven van de nieuwste ontwikkelingen. Lees meer hierover op pagina 6 Download de app (eenmalig met BIG-registratie) via de QR-code in de App Store (Apple) of Google play (Android)

Naamloos-1 1

09 Interview prof. dr. A.W.M. Evers: beïnvloeding immuunsysteem

Dr. H.J. Bernelot Moens, reumatoloog, Ziekenhuis Groep Twente, Almelo, Hengelo

Hoe goed wist en weet u welke werkzaamheden het NVRvoorzitterschap allemaal inhouden? Van Albada: “Ik had daar een globaal idee van, maar mijn taak bleek veelomvattender dan ik had gedacht. Er komen veel onverwachte dingen van buitenaf op je bord. Bijvoorbeeld een verzoek van het Zorginstituut een nieuw geneesmiddel te beoordelen, of een rapport over biologicals; zo komt er wekelijks wel iets binnen. Al met al kostte het gemiddeld zeker anderhalve dag per week.”

Moens: “Je wordt een beetje geleefd door alle verzoeken die van buiten op je af komen. Het is zaak met een goed team en een goed georganiseerd bureau die vragen snel en efficiënt te beantwoorden, en zo nodig aan de leden voor te leggen.”

Laat deze functie zich gemakkelijk combineren met die van reumatoloog? Van Albada: “Soms was het lastig, maar over het algemeen was het prettig werken. Lees verder op pagina 2 u

11-12-14 09:46

1

Nieuwe voorzitter NVR t Vervolg van pagina 1

vanuit de vereniging. Hein heb ik evenmin een echte opdracht meegegeven. Wel heb ik hem gezegd dat ik het contact tussen vereniging en leden, alsook het contact binnen de vereniging, voor verbetering vatbaar vind. Het bestuur staat vrij ver af van de leden. We hebben dat weliswaar verbeterd door maandelijks een nieuwsbrief te laten

Carlo Nieuwlands

Reumatoloog zijn is toch de basis van waaruit ik graag werk. Lastig zijn soms deadlines, zaken waar je snel op moet reageren, terwijl je ook net spreekuur hebt… Maar vaak kun je ze ‘s avonds of in het weekend afhandelen. Ik heb geen tweede termijn overwogen, vooral omdat ik dan te veel van mijn maatschap zou vergen.”

“De zichtbaarheid van het bestuur is de afgelopen jaren belangrijk verbeterd, bijvoorbeeld richting overheid, NVZ en Reumafonds”

Moens: “Ik heb mijn reguliere zorgtaken met een dag per week verminderd, zodat ik in elk geval één dag in de week aan het voorzitterschap kan wijden; een dag die ik over de hele week zal moeten verdelen. De rest moet ‘s avonds of in het weekend.”

Wat trok u beiden in het voorzitterschap? Van Albada: “Ik draag collega’s een warm hart toe, ben graag lid van deze vereniging en wilde ook iets terugdoen. Dan is het ook wel prettig eens de leiding te hebben, zichtbaar te zijn voor de groep. Ik was overigens de eerste vrouwelijke voorzitter. Ik heb van meerdere vrouwelijke collega’s gehoord dat ik voor hen een rolmodel was.” Moens: “Ik heb een soortgelijke motivatie. Ik wilde altijd nog eens een taak in het NVR-bestuur vervullen, bij voorkeur het voorzitterschap. Dat is een positie die ik ook elders – binnen en buiten de zorg – al een paar keer heb vervuld, onder meer bij de staf van mijn eigen ziekenhuis. Toen ging het veel over bestuurlijke en organisatorische zaken. Bij de NVR gaat het meer over reumatologie: geneesmiddelen, richtlijnen, kwaliteit van zorg enzovoort! Daarnaast zijn natuurlijk ook contacten met onder meer de overheid en het Reumafonds belangrijk; maar uiteindelijk draait het steeds om zaken die de patiëntenzorg ten goede komen.”

Heeft u een ‘opdracht’ van uw voorganger meegekregen?

Hoe beoordeelt u de afgelopen drieënhalf jaar globaal? Van Albada: “Bepaald positief: er is veel bereikt. Ik heb erg goed samengewerkt met een erg leuk bestuur en dito bureau, dat alleen door ziekte wel eens onderbezet was. Echt nieuw is bijvoorbeeld het Zorgpad Sclerodermie. De discussie rond febuxostat is na veel inspanning uit de wereld. Een mijlpaal was ook de POEET-studie, die we met zijn allen in Nederland hebben gedaan. Hiermee hebben we laten zien dat we zelf ook onze maatschappelijke verantwoordelijkheid nemen. Belangrijk is verder de kwaliteitsregistratie voor RA, die normaal gesproken binnen één à twee jaar gaat lopen. Het is een systeem

Carlo Nieuwlands

Van Albada: “Van mijn voorganger, prof. Ben Dijkmans, heb ik niet echt een opdracht meegekregen. Hoewel: toen ik begon was er net een nieuw beleidsplan vastgesteld – dat was een soort opdracht,

uitgaan, die goed wordt gewaardeerd. Ook hebben we een nieuwe website gebouwd, waarop we heel snel dingen kunnen communiceren.” Moens: “Iet is er wat bescheiden over, maar de zichtbaarheid van het bestuur is de afgelopen jaren belangrijk verbeterd, bijvoorbeeld richting overheid, NVZ en Reumafonds. En met de nieuwe website val ik met de neus in de boter. Die stelt ons in staat nog gemakkelijker met de achterban te communiceren. Ik hoop dat daardoor ook het contact tussen leden en bestuur laagdrempeliger wordt. Zodat leden gemakkelijker kunnen deelnemen aan discussies, bijvoorbeeld over nieuwe geneesmiddelen of biosimilars.” Van Albada: “Maar ook over heel praktische zaken als: hoe pakt jouw ziekenhuis het aan bij de contracten voor de biologicals? Typisch zo’n onderwerp waar iedereen zijn weg in moest vinden en waarbij je elkaar kunt helpen.”

Mw. dr. G.A. van Albada, reumatoloog, Meander Medisch Centrum, Amsersfoort, Baarn

van benchmarking, geënt op het Zweedse model. We hopen dat de kwaliteit van ons medisch handelen hiermee nog wat verder stijgt, dat het mensen prikkelt. Het wordt overigens een uitdaging de verschillende registraties op elkaar te laten aansluiten, zodat je niet elke keer ergens anders hoeft in te loggen. Graag had ik nóg meer in kortdurende projectgroepen gewerkt, waarmee je een bepaald issue bijvoorbeeld met een man of vijf in een half jaar aanpakt en afhandelt.

ook aan registratie voor met name arthritis psoriatica en systemische lupus. Ook systeemziekten hebben onze aandacht. Zo kunnen we verantwoording afleggen aan de maatschappij dat we de best mogelijke zorg leveren. Maar ook moeten we de reumatologen beschermen voor wildgroei op dit terrein. Een ander issue is multidisciplinaire zorg. We zijn met een NVR-werkgroep al bezig hiernaar te kijken. Daarnaast krijgen we verzoeken van de overheid en zorgverze-

“Ik was de eerste vrouwelijke voorzitter en voor meerdere vrouwelijke collega’s een rolmodel”

Voor een richtlijn kan dat prima, maar voor zoiets als kwaliteitsvisitaties weer niet. Bij de beoordeling van een nieuw geneesmiddel kan het in de toekomst wellicht wél. Wat ik ook nog wil noemen is het betrekken van de junioren bij het beleid van de NVR. Dat is heel aardig gelukt. Het is een grote groep die zelf heel goed is georganiseerd. De interactie tussen de ‘senioren’ en junioren zou misschien nóg iets beter kunnen.” Moens: “Op lokaal niveau loopt dat best goed. Ook zit een van de junioren in het NVR-bestuur. Op bestuurlijk niveau zouden we de banden wellicht nog iets verder kunnen aanhalen. Zo zouden we met een afvaardiging van ons bestuur eens naar de AIOS-dag kunnen gaan, om te zien wat daar leeft.”

keraars in verband met taakherschikking: overheveling van zorgtaken van de tweede naar de eerste lijn. We kunnen de leden helpen dit alles in te vullen.”

U heeft nu weer meer tijd voor de zorg? Van Albada: “Ja, ik ga me weer extra verdiepen in het vak. Zo ga ik een nascholing echografie doen. Waarschijnlijk ga ik ook de EULAR onlinecursus reumatologie volgen. En er komt ook wel weer eens een bestuurlijke functie op mijn pad.” Drs. M. Tent, wetenschapsjournalist

Gaat u op de ingeslagen weg verder, of slaat u ook nieuwe wegen in? Moens: “Ik ben meer iemand van de evolutie dan de revolutie. Ik ga uiteraard verder met het vormgeven van de diverse kwaliteitsregistraties: bij welke aandoeningen, met inzet van welke middelen, en met welke uitkomstmaten. RA krijgt nu veel aandacht, maar ondertussen werken we

2

MAART 2015 • VOL 6 • NR 1

Severe Gout Register

Severe Gout Register Acute jicht is een veelvoorkomende recidiverende, inflammatoire gewrichts­ aandoening gekenmerkt door hevige pijn en verminderd fysiek functioneren. Beschikbare ontstekingsremmende behandelingsalternatieven zijn echter beperkt inzetbaar in verband met comorbiditeiten zoals hypertensie, diabetes mellitus of nieraandoeningen en intolerantie.1-3

steld door de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie (NVR), waarin onder anderen is opgenomen dat behandelingsuitkomsten van jichtpatiënten die behandeld worden met canakinumab prospectief vastgelegd dienen te worden in een register. Hiertoe is in 2014 gestart met het Severe Gout Register. Artsen die dit middel voorschrijven dienen de patiënt te registreren zodat een compleet overzicht kan worden gemaakt van alle gevallen en gegevens in Nederland. Meer informatie en alle benodigde documentatie over het Severe Gout Register is te vinden op de website van de NVR.

Verkorte productinformatie ORENCIA® 125 mg oplossing voor injectie (S.C.) en ORENCIA® 250 mg poeder voor concentraat voor oplossing voor infusie (I.V.). Samenstelling: ORENCIA® 125 mg: Elke voorgevulde spuit bevat 125 mg abatacept in één ml. ORENCIA® 250 mg: Elke injectieflacon bevat 250 mg abatacept. Elke ml bevat na bereiding van het concentraat 25 mg abatacept. Indicaties: ORENCIA® 125 mg en 250 mg: ORENCIA in combinatie met methotrexaat is geïndiceerd voor de behandeling van matig ernstige tot ernstige reumatoïde artritis bij volwassen patiënten met onvoldoende respons op eerdere therapie met één of meer Disease-Modifying Anti-Rheumatic Drugs (DMARD’s) inclusief methotrexaat (MTX) of een tumornecrosefactor (TNF)alfa-remmer. Een reductie in de progressie van gewrichtsschade en verbetering van fysieke functies zijn aangetoond tijdens gecombineerd gebruik van abatacept en methotrexaat. ORENCIA® 250 mg: ORENCIA in combinatie met methotrexaat is geïndiceerd voor de behandeling van matige tot ernstige actieve polyarticulaire juveniele idiopatische artritis (JIA) bij jonge patiënten van 6 jaar en ouder met een ontoereikende respons op andere DMARD’s inclusief ten minste één TNF-remmer. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen. Ernstige en onbeheersbare infecties zoals sepsis en opportunistische infecties. Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: • Abatacept wordt afgeraden voor gebruik in combinatie met TNF-remmers. Bij het overzetten van TNF-remmers naar ORENCIA dienen patiënten te worden gecontroleerd op tekenen van infectie. • Speciale voorzorgsmaatregelen dienen te worden genomen bij patiënten die een allergische voorgeschiedenis hebben op abatacept of één van de hulpstoffen. Indien ernstige allergische of anafylactische reactie optreedt dient het gebruik van ORENCIA onmiddellijk en permanent te worden gestaakt en dient een passende behandeling te worden ingesteld. • Gelijktijdig gebruik van ORENCIA en biologische immunosuppressieve of immunomodulerende middelen kan het effect van ORENCIA op het immuunsysteem versterken. Er is onvoldoende bewijs om de veiligheid en werkzaamheid van ORENCIA in combinatie met anakinra of rituximab te beoordelen. • Behandeling met ORENCIA dient niet te worden gestart bij patiënten met actieve infecties voordat deze onder controle zijn. Artsen dienen voorzichtigheid te betrachten bij het gebruik van ORENCIA bij patiënten met een voorgeschiedenis van recidiverende infecties of onderliggende aandoeningen die hen vatbaar kunnen maken voor infecties. • Patiënten dienen te worden gecontroleerd op latente tuberculose en virale hepatitis voorafgaand aan een behandeling met ORENCIA. • Als er tijdens het gebruik van ORENCIA neurologische symptomen optreden die duiden op progressieve multifocale leukencefalopathie, dient de behandeling met ORENCIA onmiddellijk te worden gestaakt en dienen de daarvoor bestemde diagnostische maatregelen te worden genomen. • Regelmatige controle van de huid is aangeraden voor alle patiënten, in het bijzonder voor diegenen met risicofactoren voor huidkanker, omdat er meldingen geweest zijn van niet-melanome huidkankers bij patiënten die ORENCIA kregen. • Patiënten die behandeld worden met ORENCIA kunnen gelijktijdig vaccinaties toegediend krijgen, maar geen levende vaccins. Levende vaccins dienen niet

Naast de ontwikkelingen die er spelen rondom het Severe Gout Register, is tevens gestart met een gerandomiseerde studie waarin gekeken wordt naar de effectiviteit en doelmatigheid van een andere IL-1-antagonist, anakinra, die momenteel geregistreerd is voor de behandeling van reumatoïde artritis. Verschillende kleine, ongecontroleerde studies laten alvast positieve resultaten zien.4-9 Daarbij zijn de kosten voor een behandeling met anakinra een stuk lager dan met canakinumab. Met dit als uitgangspunt is in 2014 een multicenter­ studie gefinancierd door ZonMw, waarin jichtpatiënten gediagnostiseerd middels kristalbewijs gerandomiseerd zullen worden naar een behandeling met anakinra of standaardbehandeling. Tegelijkertijd zal gestart worden met uraatverlagende therapie. Het primaire uitkomstpunt is het verschil in pijn na 3 dagen behandeling. De studie zal verlengd worden tot een jaar waardoor de doel­matigheid van deze strategie goed geëvalueerd kan worden. De studie bevindt zich in de opstartfase en het includeren van patiënten begint uiterlijk in december 2015.

Referenties De referenties zijn opvraagbaar bij de uitgever via debeer@vanzuidencommunications. Mw. C.A. Janssen MSc, onderzoeker, Universiteit Twente, Enschede Dr. A.H. Oude Voshaar, onderzoeker, Universiteit Twente, Enschede

gelijktijdig te worden gegeven met ORENCIA of binnen 3 maanden na staken van de therapie. Abatacept zou de werkzaamheid van de immuunrespons kunnen verminderen, maar het vermogen om een klinisch significante of positieve immuunreactie te ontwikkelen werd niet significant afgeremd. • Bij de behandeling met ORENCIA 250 mg (I.V.) dienen patiënten, waarbij de bloedglucosewaarde bepaald dient te worden, geadviseerd te worden bepalingsmethodes te kiezen die niet reageren met maltose. • Vruchtbare vrouwen dienen passende anticonceptie maatregelen te nemen en vrouwen dienen geen borstvoeding te geven gedurende de behandeling met ORENCIA tot en met 14 weken na toediening van de laatste dosering abatacept. Bijwerkingen: ORENCIA® 125 mg en 250 mg: De volgende bijwerkingen zijn vaak of zeer vaak gemeld in placebogecontroleerde onderzoeken: Bovenste luchtweginfectie, infectie van de onderste luchtwegen, urineweginfectie, herpes infecties (waaronder herpes simplex, orale herpes en herpes zoster), rhinitis, pneumonie, influenza, leukopenie, hoofdpijn, duizeligheid, paresthesieën, conjunctivitis, hypertensie, blozen, verhoogde bloeddruk, hoest, buikpijn, diarree, misselijkheid, dyspepsie, mondulceratie, afteuze stomatitis, braken, leverfunctietest abnormaal (waaronder verhoogde transaminases), uitslag (inclusief dermatitis), alopecia, pruritus, pijn in de extremiteiten, vermoeidheid, asthenie. ORENCIA® 125 mg: reacties op de injectieplaats. ORENCIA® 125 mg en 250 mg: Ernstige infecties gemeld bij patiënten die behandeld werden met abatacept zijn de volgende: pneumonie, cellulitis, lokale infectie, urineweginfectie, bronchitis, diverticulitis, acute pyelonefritis, sepsis, abces, bacteriële artritis, bacteriëmie, bronchopneumonie, bronchopulmonaire aspergillose, infectieuze bursitis, cellulitis door stafylokokken, empyeem, gastro-intestinale infectie, hepatitis E, geïnfecteerd huidulcer, peridiverticulair abces, bacteriële pneumonie, haemophilus-pneumonie, influenzapneumonie, sinusitis, streptokokkensepsis, tuberculose, urosepsis. ORENCIA® 250 mg: Bijwerkingen bij JIA zijn vergelijkbaar in type en frequentie met deze bij volwassenen, met uitzondering van volgende vaak voorkomende bijwerkingen: infectie van de bovenste luchtwegen (waaronder sinusitis, nasofaryngitis en rhinitis), otitis (media en externa), hematurie, pyrexie. Dosering: ORENCIA® 125 mg: De behandeling kan zowel met als zonder een intraveneuze oplaaddosis met ORENCIA 250 mg I.V. worden gestart. Orencia S.C.. dient wekelijks in een dosis van 125 mg te worden toegediend door middel van subcutane injectie, onafhankelijk van het gewicht. Als een enkelvoudige intraveneuze infusie wordt gegeven om de behandeling te starten (i.v. oplaaddosis voorafgaand aan s.c. toediening), dient de eerste subcutane injectie van 125 mg abatacept te worden toegediend binnen een dag na de i.v. infusie, gevolgd door de wekelijkse 125 mg abatacept s.c. injecties ORENCIA® 250 mg: ORENCIA wordt toegediend als i.v. infusie gedurende 30 minuten. Na de initiële dosering dient ORENCIA wederom toegediend te worden na 2 en 4 weken en daarna elke 4 weken. Afleverstatus: UR Voor volledige productinformatie, zie de laatst goedgekeurde samenvattingen van de productkenmerken op de website van de EMA http://www.ema.europa.eu. Bristol-Myers Squibb B.V., Utrecht, (SmPC april 2014) 427NL14PR02312-01

Verkorte samenvatting van de productkenmerken van RoActemra® Samenstelling: RoActemra bevat de werkzame stof tocilizumab, een recombinant gehumaniseerd anti-humaan monoklonaal antilichaam van de immunoglobuline G1 subklasse, dat gericht is tegen de humane interleukine-6 receptor geproduceerd in Chinese hamsterovariumcellen door recombinant DNA-technologie. RoActemra is beschikbaar als intraveneuze toediening of als subcutane injectie. RoActemra voor intraveneus gebruik wordt geleverd in flacons met 4 ml, 10 ml of 20 ml concentraat voor oplossing voor infusie. Elke ml concentraat bevat 20 mg tocilizumab. RoActemra voor subcutaan gebruik wordt geleverd in een verpakking met 4 voorgevulde spuiten, met in elke spuit 162 mg tocilizumab in 0,9 ml. Indicaties: RoActemra als intraveneus infuus, in combinatie met methotrexaat (MTX), is geïndiceerd voor de behandeling van ernstige, actieve en progressieve reumatoïde artritis (RA) bij volwassenen die niet eerder werden behandeld met MTX. RoActemra als intraveneus infuus of als subcutane injectie, in combinatie met MTX, is ook geïndiceerd voor de behandeling van matige tot ernstige actieve RA bij volwassenen met een ontoereikende respons op of een intolerantie voor een eerdere behandeling met één of meerdere disease-modifying antirheumatic drugs (DMARD’s) of tumor necrose factor (TNF) antagonisten. RoActemra kan als monotherapie worden gegeven aan deze patiënten in geval van intolerantie voor MTX of wanneer voortzetten van de behandeling met MTX niet geschikt is. RoActemra, in combinatie met MTX, vermindert de mate van progressie van gewrichtsschade, aangetoond door middel van röntgenonderzoek, en verbetert het lichamelijk functioneren. Intraveneus RoActemra is ook geïndiceerd voor de behandeling van sJIA en pJIA bij patiënten van 2 jaar en ouder. Nadere informatie over deze pediatrische indicaties is terug te vinden in de volledige SmPC. Contra-indicaties: overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor één van de hulpstoffen. Actieve, ernstige infecties. Dosering en wijze van toediening: de aanbevolen intraveneuze dosering van RoActemra bij RA-patiënten is 8 mg/kg lichaamsgewicht eenmaal per 4 weken. Bij patiënten die meer dan 100 kg wegen, worden doses hoger dan 800 mg per infusie niet aanbevolen. Na verdunning dient RoActemra als intraveneuze infusie te worden toegediend gedurende 1 uur. De aanbevolen subcutane dosering is 162 mg eenmaal per week. Zie voor eventuele dosisaanpassingen de volledige SmPC. De patiëntenwaarschuwingskaart dient te worden verstrekt aan alle patiënten die met RoActemra worden behandeld. Waarschuwingen: RoActemra mag niet worden gestart bij patiënten met actieve infecties. Indien de patiënt een ernstige infectie ontwikkelt moet de behandeling met RoActemra worden onderbroken totdat de infectie onder controle is. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met een voorgeschiedenis van terugkerende of chronische infecties of bij patiënten met onderliggende aandoeningen die predisponerend kunnen zijn voor infecties (bijv. diverticulitis, diabetes en interstitiële longziekte). Patiënten moeten gescreend worden op latente tuberculose-infectie voorafgaand aan het starten van de RoActemra-behandeling. Patiënten met latente tuberculose moeten zijn gestart met standaard antimycobacteriële therapie voor aanvang van de behandeling met RoActemra. Voorschrijvers worden herinnerd aan het risico op vals-negatieve resultaten van tuberculinehuidtesten en interferon-gamma tuberculosebloedonderzoek, in het bijzonder bij patiënten die ernstig ziek zijn of een verzwakt immuunsysteem hebben. Virale reactivatie (bijv. hepatitis B-virus) is gemeld bij behandeling met biologicals voor RA. Voorzichtigheid is geboden bij het gebruik van RoActemra bij patiënten met een voorgeschiedenis van intestinale ulcera of diverticulitis. Er zijn ernstige overgevoeligheidsreacties, waaronder anafylaxie, gemeld die worden geassocieerd met de infusie van RoActemra. Adequate behandeling, voor het geval een anafylactische reactie tijdens de toediening van RoActemra optreedt, dient voor direct gebruik beschikbaar te zijn. Als er een anafylactische reactie of andere ernstige overgevoeligheidsreactie/ernstige infusiegerelateerde reactie optreedt, moet de toediening van RoActemra onmiddellijk en permanent gestopt worden. Voorzichtigheid is geboden bij actieve leveraandoeningen, verminderde leverfunctie, stijging van levertransaminasen en hematologische afwijkingen. Stijging van lipide-parameters is waargenomen bij patiënten die met RoActemra werden behandeld. Artsen moeten alert zijn op symptomen die indicatief kunnen zijn voor beginnende demyeliniseringsaandoeningen van het CZS. Het is op dit moment onbekend of RoActemra demyelinisering van het CZS kan veroorzaken. Het risico op maligniteiten neemt toe bij patiënten met RA. Immunomodulerende geneesmiddelen kunnen het risico op maligniteiten verhogen. Levende of levend verzwakte vaccins mogen niet gelijktijdig met RoActemra worden gegeven. Het wordt aanbevolen om te voldoen aan alle immunisaties volgens de huidige immunisatierichtlijnen alvorens te starten met RoActemra. RA-patiënten hebben een verhoogd risico op cardiovasculaire aandoeningen. Er is geen ervaring met het gebruik van RoActemra in combinatie met TNF-antagonisten of andere biologische middelen bij behandeling van RA. Combinatietherapie met biologicals wordt daarom niet aanbevolen. Vrouwen die zwanger kunnen worden moeten gedurende de behandeling en tot 3 maanden daarna effectieve anticonceptie gebruiken. RoActemra mag niet tijdens de zwangerschap worden gebruikt, tenzij beslist noodzakelijk. De voordelen van borstvoeding voor het kind moeten afgewogen worden tegen de voordelen van de behandeling voor de moeder. Bijwerkingen: de meest ernstige bijwerkingen waren ernstige infecties, complicaties van diverticulitis en overgevoeligheidsreacties. Zeer vaak gerapporteerde bijwerkingen waren bovensteluchtweginfecties en hypercholesterolemie. Verder kwamen de volgende bijwerkingen vaak voor: cellulitis, pneumonie, orale herpes simplex, herpes zoster, buikpijn, ulceraties in de mond, gastritis, huiduitslag, pruritus, urticaria, hoofdpijn, duizeligheid, stijging levertransaminasen, gewichtstoename, stijging totaal bilirubine, hypertensie, leukopenie, neutropenie, perifeer oedeem, overgevoeligheidsreacties, reacties op de injectieplaats (alleen s.c.), conjunctivitis, hoesten en dyspneu. Er is in de klinische praktijk zeer zelden melding gedaan van stevens-johnson-syndroom. Afleverstatus: U.R. Op verstrekking van dit geneesmiddel bestaat aanspraak krachtens de wettelijke sociale ziektekostenverzekeringen. Bezoek onze website www.roche.nl of www.rocheinreuma.nl voor de uitgebreide en meest recente productinformatie. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden. Neem voor het melden van bijwerkingen en/of voor medische informatie contact op met Roche Nederland B.V., Postbus 44, 3440 AA Woerden, 0348-438171. Datum: 09/2014 (v04). Referenties: 1. Dougados M. et al., Adding tocilizumab or switching to tocilizumab monotherapy in methotrexate inadequate responders: 24-week symptomatic and structural results of a 2-year randomised controlled strategy trial in rheumatoid arthritis (ACT-RAY) Ann Rheum Dis. 2013 Jan;72(1):43-50. 2. PharmInform. 3. Gabay C. et al., Tocilizumab monotherapy versus adalimumab monotherapy for treatment of rheumatoid arthritis (ADACTA): a randomised, double-blind, controlled phase 4 trial. Lancet. 2013 May 4;381(9877):1541-50. Onderzoek uitgevoerd in patiëntenpopulatie met ernstige actieve RA en MTX-intolerantie.

TCZ1410001

In 2013 is de interleukine-1 (IL-1) -remmer canakinumab geregistreerd voor de behandeling van acute jicht. Voor complexere jichtpatiënten is dit middel een geschikt alternatief. Echter, door de hoge kosten per behandeling (> 10.000 euro) is het beperkt toepasbaar en het gebruik ervan is vooralsnog voorbehouden aan patiënten bij wie de standaardbehandelingen hebben gefaald of niet toepasbaar zijn en met een hoge aanvalsfrequentie (> 2 per jaar), tot een maximum van 2,5 miljoen euro per jaar. Om de toepassing van canakinumab in de praktijk goed te laten verlopen is een richtlijn opge-

Multicenterstudie anakinra

Verkorte productinformatie Humira® (november 2014). Naam en samenstelling: Humira® 40 mg oplossing voor injectie in voorgevulde spuit / in voorgevulde pen. Elke voorgevulde spuit of voorgevulde pen van 0,8 ml bevat een enkele dosis van 40 mg adalimumab. Indicaties: Reumatoïde Artritis Humira® is in combinatie met methotrexaat (of als monotherapie in geval van intolerantie voor methotrexaat of wanneer voortgezette behandeling met methotrexaat ongewenst is) bestemd voor de behandeling van volwassen patiënten met matige tot ernstige, actieve reumatoïde artritis wanneer de respons op antireumatische geneesmiddelen, waaronder methotrexaat, ontoereikend is gebleken en voor de behandeling van volwassen patiënten met ernstige, actieve en progressieve reumatoïde artritis die niet eerder behandeld zijn met methotrexaat. Juveniele idiopathische artritis: (I) Polyarticulaire juveniele idiopathische artritis Humira® is in combinatie met methotrexaat (of als monotherapie in geval van intolerantie voor methotrexaat of wanneer voortgezette behandeling met methotrexaat ongewenst is) bestemd voor de behandeling van actieve polyarticulaire juveniele idiopathische artritis, bij patiënten vanaf de leeftijd van 2 jaar die een ontoereikende respons hebben gehad op één of meerdere antireumatische middelen. Het gebruik van Humira® is niet onderzocht bij patiënten jonger dan 2 jaar. (II) Enthesitis-gerelateerde artritis Humira® is bestemd voor de behandeling van actieve enthesitis-gerelateerde artritis bij patiënten vanaf 6 jaar die een ontoereikende respons hebben gehad op conventionele therapie of die conventionele therapie niet verdragen. Axiale spondylartritis: (I) Spondylitis ankylopoetica (AS) Humira® is ook geregistreerd voor de behandeling van ernstige actieve spondylitis ankylopoetica bij volwassenen die onvoldoende gereageerd hebben op conventionele therapie; (II) Axiale spondylartritis zonder röntgenologisch bewijs van AS Humira® is bestemd voor de behandeling van volwassenen met ernstige axiale spondylartritis zonder röntgenologisch bewijs van AS, maar met objectieve tekenen van ontsteking door verhoogde CRP en/of MRI, die een inadequate respons hebben gehad op, of die intolerant zijn voor, non-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s). Artritis psoriatica Humira® is tevens geregistreerd voor de behandeling van actieve en progressieve artritis psoriatica bij volwassen patiënten wanneer de respons op eerdere therapie met antireumatische geneesmiddelen ontoereikend is gebleken. Het is aangetoond dat Humira® de mate van progressie van perifere gewrichtsschade remt zoals gemeten door middel van röntgenonderzoek bij patiënten met het polyarticulaire symmetrische subtype van de aandoening en dat Humira® het lichamelijk functioneren verbetert. Psoriasis Humira® is tevens geregistreerd voor de behandeling van matige tot ernstige chronische plaque psoriasis bij volwassen patiënten met onvoldoende respons op, of een contra-indicatie of een intolerantie voor andere systemische therapie waaronder ciclosporine, methotrexaat of PUVA. Ziekte van Crohn Daarnaast is Humira® geregistreerd voor de behandeling van matig tot ernstig actieve ziekte van Crohn, bij volwassen patiënten die niet gereageerd hebben op een volledige en adequate behandeling met een corticosteroïd en/of een immunosuppressivum; of die dergelijke behandelingen niet verdragen of bij wie hiertegen een contra-indicatie bestaat. Juveniele ziekte van Crohn Humira is ook geregistreerd voor de behandeling vanernstig actieve ziekte van Crohn bij kinderen (vanaf 6 jaar) die een ontoereikende respons hebben gehad op conventionele behandeling waaronder primaire voedingstherapie, een corticosteroïde en een immunomodulator, of die dergelijke behandelingen niet verdragen of bij wie hiertegen een contra-indicatie bestaat. Colitis ulcerosa Humira is ook geregistreerd voor de behandeling van matig tot ernstig actieve colitis ulcerosa bij volwassen patiënten die een ontoereikende respons hebben gehad op conventionele therapie, waaronder corticosteroïden en 6-mercaptopurine (6-MP) of azathioprine (AZA), of die dergelijke behandelingen niet verdragen of bij wie hiertegen een contra-indicatie bestaat. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor (één van) de hulpstoffen (zie rubriek 6.1 van de volledige productinformatie). Actieve tuberculose of andere ernstige infecties zoals sepsis en andere opportunistische infecties. Matig tot ernstig hartfalen (NYHA klasse III/IV). Waarschuwingen: Patiënten moeten zorgvuldig worden gecontroleerd op infecties, waaronder zowel actieve als latente tuberculose, voor, tijdens en gedurende 4 maanden na de behandeling met Humira® omdat patiënten die TNF-antagonisten gebruiken vatbaarder zijn voor ernstige infecties. Een verminderde longfunctie kan het risico op het ontwikkelen van infecties vergroten. De behandeling met Humira® mag niet worden geïnitieerd bij patiënten met actieve infecties, waaronder chronische of gelokaliseerde infecties, tot deze infecties onder controle zijn gebracht. Bij patiënten die zijn blootgesteld aan tuberculose en patiënten die hebben gereisd in gebieden met een hoog risico op tuberculose of endemische mycosen dienen het risico en de voordelen van de behandeling met Humira® te worden afgewogen voordat de therapie wordt gestart. Voorzichtigheid is geboden bij recidiverende infecties of predispositie voor infecties. Bij optreden van een nieuwe ernstige infectie of sepsis tijdens de behandeling, dient toediening van Humira® te worden stopgezet en een geschikte therapie te worden geïnitieerd tot de infectie onder controle is. Bij patiënten die werden behandeld met Humira® zijn ernstige infecties gerapporteerd, waaronder sepsis, pneumonie, pyelonefritis en septische artritis. In geval van vermoede latente tuberculose dient een arts met expertise op dit gebied te worden geraadpleegd. In geval van (vermoede) latente tuberculose moeten voordelen en risico’s van de behandeling met Humira® zorgvuldig tegen elkaar worden afgewogen. Bij latente tuberculose dient antituberculeuze behandeling te worden gestart vóór de start van de Humirabehandeling. In geval van belangrijke en/of meerdere risicofactoren voor latente tuberculose, maar een negatieve test ervoor, dient antituberculeuze profylaxe behandeling ook overwogen te worden; dit geldt ook voor patiënten bij wie niet zeker is of ze adequaat zijn behandeld voor een eerder geconstateerde latente of actieve tuberculose-infectie. Ondanks tuberculose profylaxe behandeling, zijn er gevallen van gereactiveerde tuberculose geweest onder patiënten die met Humira® werden behandeld. Bij sommige patiënten die met succes waren behandeld voor actieve tuberculose, trad tuberculose opnieuw op tijdens behandeling met Humira®. Patiënten dienen het advies te krijgen een arts te raadplegen als tijdens of na de behandeling met Humira® tekenen/symptomen optreden die wijzen op een tuberculose-infectie. Opportunistische infecties zijn waargenomen bij patiënten die werden behandeld met Humira®. Patiënten die symptomen ontwikkelen zoals koorts, malaise, gewichtsverlies, zweten, hoesten, dyspnoe, en/of pulmonaire infiltraten of andere ernstige systemische ziekte dienen verdacht te worden van een invasieve schimmelinfectie en de toediening van Humira® dient onmiddellijk te worden gestaakt. Bij deze patiënten dient de diagnose te worden gesteld en toediening van een adequate antischimmeltherapie te worden gestart in overleg met een arts met expertise op het gebied van de zorg voor patiënten met systemische schimmelinfecties. Patiënten dienen getest te worden op hepatitis B-infectie voor aanvang van de behandeling met Humira®. Voor patiënten die positief voor een hepatitis B-infectie worden getest, wordt consultatie met een arts met ervaring met de behandeling van hepatitis B aanbevolen. Dragers van het hepatitis B virus dienen zorgvuldig te worden gemonitord op symptomen van actieve infectie met het hepatitis B virus gedurende de behandeling en gedurende verschillende maanden na beëindiging van de behandeling. Bij reactivering van hepatitis B, dient Humira® te worden gestopt en dient effectieve antivirale therapie met geschikte ondersteunende behandeling te worden gestart. Voorzichtigheid dient in acht genomen te worden bij het gebruik van Humira® bij patiënten met bestaande of recent opgetreden demyeliniserende aandoeningen van het centrale of perifere zenuwstelsel. Tijdens klinische onderzoeken traden zowel (zelden) ernstige als (soms) niet-ernstige allergische reacties geassocieerd met Humira op. Als er een anafylactische reactie of andere ernstige bijwerking optreedt, dient de toediening van Humira® onmiddellijk te worden gestaakt. Met de huidige kennis kan een mogelijk risico op de ontwikkeling van lymfomen, leukemie en andere maligniteiten bij patiënten die behandeld worden met TNF-antagonisten niet worden uitgesloten. Maligniteiten, waarvan sommige fataal, zijn in postmarketingverband gemeld bij kinderen, adolescenten en jongvolwassenen (tot 22 jaar) die werden behandeld met TNF-antagonisten en bij wie de start van de behandeling bij een leeftijd ≤ 18 jaar was. Ongeveer de helft van de gevallen betrof lymfomen. Een risico op het ontwikkelen van maligniteiten bij kinderen en adolescenten die behandeld worden met TNF-antagonisten kan niet worden uitgesloten. Na het in de handel brengen zijn er zeldzame postmarketing gevallen vastgesteld van hepatosplenisch T-cellymfoom bij patiënten die behandeld werden met Humira®; enkele van deze gevallen deden zich voor bij jonge volwassen patiënten die voor inflammatoire darmziekte gelijktijdig behandeld werden met azathioprine of 6-mercaptopurine. Het mogelijke risico van de combinatie van azathioprine of 6-mercaptopurine en Humira moet zorgvuldig worden overwogen. Tijdens onderzoeken bij volwassenen met de ziekte van Crohn werden hogere incidenties van maligne en ernstige infectiegerelateerde bijwerkingen gezien bij de combinatie van Humira en azathioprine/6-mercaptopurine in vergelijking met alleen Humira. Voorzichtigheid is geboden bij de overweging om patiënten met een achtergrond van maligniteiten met Humira® te behandelen en bij het voorschrijven van TNF-antagonisten aan COPD patiënten en zwaar rokende patiënten. Alle patiënten dienen vóór en tijdens de behandeling te worden onderzocht op niet-melanoom huidkanker. Er zijn ook meldingen van melanoom en Merkelcelcarcinoom bij patiënten die werden behandeld met TNFantagonisten waaronder adalimumab. Het is niet bekend of behandeling met adalimumab het risico op de ontwikkeling van dysplasie of colonkanker beïnvloedt. Alle patiënten met colitis ulcerosa die een verhoogd risico of een voorgeschiedenis van dysplasie of coloncarcinoom hebben, dienen voorafgaand aan en gedurende de behandeling met regelmaat te worden onderzocht op dysplasie overeenkomstig de lokale richtlijnen. Patiënten die Humira® gebruiken dient geadviseerd te worden onmiddellijk medisch advies te vragen indien zij symptomen ontwikkelen die duiden op bloeddyscrasie. Stopzetten van het gebruik van Humira® dient overwogen te worden bij patiënten met bewezen significante hematologische afwijkingen. Patiënten die Humira® gebruiken kunnen gelijktijdig vaccinaties toegediend krijgen, met uitzondering van levende vaccins. Toediening van levende vaccins aan zuigelingen die in utero aan adalimumab zijn blootgesteld, wordt niet aanbevolen gedurende 5 maanden na de laatste adalimumabinjectie van de moeder tijdens de zwangerschap. Bij kinderen indien mogelijk vóór starten van Humira® benodigde vaccinaties toedienen. Bij het gebruik van Humira® bij patiënten met mild hartfalen (NYHA klasse I/II) is voorzichtigheid geboden; bij nieuwe of verergerende symptomen van congestief hartfalen dient de behandeling met Humira® te worden gestaakt. Als een patiënt na behandeling met Humira® symptomen ontwikkelt die wijzen op een lupusachtig syndroom en als deze patiënt positief bevonden wordt voor antilichamen tegen dubbelstrengs DNA, mag de behandeling met Humira® niet langer gegeven worden. De combinatie van Humira® met andere biologische DMARD’s (bijv. anakinra en abatacept) of andere TNF-antagonisten wordt niet aanbevolen. Er dient rekening gehouden te worden met de halfwaardetijd van adalimumab (± 14 dagen) als een chirurgische ingreep gepland wordt. Een patiënt die een operatie ondergaat terwijl hij of zij nog Humira® gebruikt moet zorgvuldig worden gecontroleerd op infecties en geschikte acties dienen ondernomen te worden. Bijzondere aandacht voor het risico op infecties is geboden bij ouderen omdat de frequentie van ernstige infecties, waarvan enkele fataal, bij patiënten ouder dan 65 jaar hoger is. Bijwerkingen: Zeer vaak (≥1/10) komen voor: luchtweginfecties (waaronder lagere en hogere luchtweginfecties, pneumonie, sinusitis, faryngitis, nasofaryngitis en virale herpes pneumonie), leukopenie (waaronder neutropenie en agranulocytose), anemie, verhoogde lipiden, hoofdpijn, buikpijn, misselijkheid, braken, verhoogde leverenzymen, uitslag (waaronder schilferende uitslag), skeletspierpijn, reacties op de injectieplaats (waaronder erytheem, jeuk, bloeding, pijn of zwelling). Vaak (≥1/100, <1/10) komen voor: systemische infecties (waaronder sepsis, candidiasis en influenza), intestinale infecties (waaronder virale gastro-enteritis), huid- en onderhuidinfecties (waaronder paronychia, cellulitis, impetigo, fasciitis necroticans en herpes zoster), oorontstekingen, orale infecties (waaronder herpes simplex, orale herpes en tandinfecties), genitale infecties (waaronder vulvovaginale schimmelinfectie), urineweginfecties (waaronder pyelonefritis), schimmelinfecties, gewrichtsinfecties, huidkanker met uitzondering van melanoom (waaronder basaalcelcarcinoom en epitheelcelcarcinoom), benigne neoplasma, leukocytose, trombocytopenie, hypersensitiviteit, allergieën (waaronder hooikoorts), hypokaliëmie, verhoogd urinezuur, afwijkend bloednatrium, hypocalciëmie, hyperglykemie, hypofosfatemie, dehydratie, stemmingswisselingen (waaronder depressie), angst, slapeloosheid, paresthesieën (waaronder hypoesthesie), migraine, zenuwwortelcompressie, visusstoornis, conjunctivitis, blefaritis, zwelling van het oog, draaiduizeligheid, tachycardie, hypertensie, blozen, hematoom, astma, dyspneu, hoesten, maagdarmbloeding, dyspepsie, refluxoesofagitis, siccasyndroom, verergering of het ontstaan van psoriasis (inclusief psoriasis pustulosa palmoplantaris), urticaria, blauwe plekken (waaronder purpura), dermatitis (waaronder eczeem), breken van de nagels, overmatig zweten, alopecia, pruritus, spierspasmen (waaronder verhoging van de hoeveelheid creatininefosfokinase in het bloed), nierfunctiestoornissen, hematurie, pijn op de borst, oedeem, koorts, stollings- en bloedingsstoornissen (waaronder verlengde geactiveerde partiële tromboplastinetijd), positieve test op autoantilichamen (waaronder antilichamen tegen dubbelstrengs DNA), verhoogd lactaatdehydrogenase in het bloed, vertraagd herstel. Soms (≥1/1000, <1/100) komen voor: neurologische infecties (waaronder virale meningitis), opportunistische infecties en tuberculose (waaronder coccidioïdomycose, histoplasmose en MAC-infectie (mycobacterium avium complex)), bacteriële infecties, ooginfecties, diverticulitis, lymfoom, solide tumoren (waaronder borstkanker, longkanker en schildklierkanker), melanoom, idiopathische trombocytopenische purpura, sarcoïdose, vasculitis, cerebrovasculair accident, tremor, neuropathie, dubbel zien, doofheid, tinnitus, myocardinfarct, aritmieën, congestief hartfalen, aneurysma aortae, bloedvatafsluiting, tromboflebitis, longembolie, interstitiële longaandoeningen, COPD (chronic obstructive pulmonary disease), pneumonitis, pleurale effusie, pancreatitis, slikklachten, zwelling van het gezicht, cholecystitis, cholelithiase, hepatische steatose, verhoogd bilirubine, nachtzweten, litteken, rhabdomyolyse, systemische lupus erythematosus, nycturie, erectiestoornissen, ontsteking. Zelden (≥1/10.000, <1/1000) komen voor: leukemie, pancytopenie, anafylaxie, multiple sclerose, demyeliniserende aandoeningen (bijv. optische neuritis, Guillain-Barrésyndroom), hartstilstand, pulmonale fibrose, intestinale perforatie, hepatitis, reactivatie van hepatitis B, auto-immuun hepatitis, erythema multiforme, Stevens-Johnson-syndroom, angio-oedeem, cutane vasculitis, lupus-achtig syndroom. Additionele bijwerkingen waarvan de frequentie onbekend is: hepatosplenisch T-cellymfoom, Merkelcelcarcinoom (neuroendocrien carcinoom van de huid), leverfalen, verergering van symptomen van dermatomyositis. Zie voor volledige productinformatie de goedgekeurde SmPC. Farmacotherapeutische groep: selectieve immunosuppressiva. Afleverstatus: U.R. Registratienummers: EU/1/03/256/002-5, EU/1/03/256/007-10 Vergoeding: Humira® valt onder de medisch specialistische zorg. Er is aanspraak op vergoeding indien Humira® voldoet aan het criterium stand van de wetenschap en praktijk. Bij het ontbreken van deze maatstaf is er aanspraak op vergoeding indien Humira® in de betrokken beroepsgroep geldt als verantwoorde en adequate zorg. Registratiehouder: AbbVie Ltd., Maidenhead, SL6 4XE, Verenigd Koninkrijk. Neem voor vragen contact op met de lokale vertegenwoordiger van de registratiehouder: AbbVie B.V., Wegalaan 9, 2132 JD Hoofddorp. Telefoonnummer: 088 322 2843.

ROC14-1062 verkorte bijsluiters RNI-192x54_v1.indd 1

30653_Humira_SmpC_adv_192x54.indd 1

15-10-14 16:09

ISSN 1876-1143 Nederlandse editie Maart 2015, vol 6 – nr. 1 Eindredactie Mw. K.H. de Beer [email protected] Wetenschappelijke Adviesraad Prof. dr. J.W.J Bijlsma, Utrecht, dr. A.M.M. Eijsbouts, Nijmegen, prof. dr. T.W.J. Huizinga, Leiden, prof. dr. J.M. van Laar, Utrecht, prof. dr. M.T.W.J. van de Laar, Enschede, prof. dr. R.B.M. Landewé, Amsterdam, dr. W.H. Noort-van der Laan, Woerden, dr. J. Tekstra, Utrecht Aan dit nummer werkten mee Prof. dr. D.L.P. Baeten, dr. R. van den Berg, N. Besselink, dr. A.A. den Broeder, dr. S.E.F. Claesens, dr. J.H. van Dierendonck, prof. dr. A.W.M. Evers, dr. T.L. Jansen, C.A. Janssen MSc, dr. A.H. Oude Voshaar, drs. M. Tent, dr. J. Wesseling Opmaak HGPDESiGN Uitgever Van Zuiden Communications B.V. Advertentie–exploitatie Van Zuiden Communications B.V. Henri Dunantweg 42 2402 NR Alphen aan den Rijn Tel. 0172-476191 [email protected] Aanmelden en adreswijzigingen Tel. 035-6955355 [email protected] Met Rheumatology News International willen wij reumatologen en andere geïnteresseerden op de hoogte brengen van de nieuwste ontwikkelingen op het gebied van reumatische ziekten. Rheumatology News International verschijnt zes maal per jaar en wordt gratis toegezonden aan reumatologen en assistent-geneeskundigen in opleiding tot reumatoloog, maar ook artsen, medisch specialisten en andere deskundigen zoals onderzoekers, die zich betrokken voelen bij de behandeling en zorg voor patiënten met reumatische ziekten. Oplage: 575 exemplaren. Jaarabonnement Nederland: Z 101,- incl. btw. Jaarabonnement buitenland Z 158,- incl. verzendkosten. Kosten nabestellingen op aanvraag. Rheumatologyy News International wordt gedrukt op 100% chloorvrij papier. Niets uit dit tijdschrift mag worden overgenomen door druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Rheumatology News International is een blad dat grotendeels bestaat uit de bijdragen van medische journalisten. Noch de kernredactie, noch de wetenschappelijke adviesraad, noch de uitgever van Rheumatology News International kan aansprakelijk worden gesteld voor de meningen en beweringen in deze editie. Voor de meningen en beweringen die deel uitmaken van gesigneerde artikelen zijn alleen de vermelde auteurs en commentatoren verantwoordelijk. In (artikelen op basis van) vraaggesprekken is de geïnterviewde verantwoordelijk voor zijn uitingen. De verantwoordelijkheid voor de inhoud van de advertenties en de mededelingen met een commercieel karakter ligt bij de adverteerder. Interviews of artikelen etc. binnen rubrieken als korte berichten, congresnieuws en referaten kunnen tot stand komen met een educational grant van een farmaceutisch bedrijf. Indien dit het geval is, wordt het expliciet vermeld. Artsen die informatie uit de artikelen in de praktijk brengen, worden geacht vooraf de juistheid ervan te hebben gecontroleerd. De aansprakelijkheid voor medische handelingen die voortkomen uit de toepassing van correcte of foutieve informatie berust. © 2015, Van Zuiden Communications B.V. www.vanzuidencommunications.nl

08-12-14 11:24

3

Combinatiebehandeling bij jicht

Evaluatie effectiviteit gelijktijdig gebruik lesinurad en febuxostat bij jichtpatiënten met hyperurikemie In Nederland is de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport ten tijde van dit schrijven nog druk zich te buigen over de toelating van febuxostat. In Rheumatology is men alweer een stap verder; recent is een revolutionair artikel over jichtbehandeling gepubliceerd, waarin de auteurs fraai laten zien hoe effectief de behandeling is van de combinatiebehandeling met twee ‘modes of action’ (MoA).1 Hierbij moeten we ons realiseren dat veel jichtpatiënten niet worden behandeld tot de juiste streefwaarde, en dat veelal geen combinatiebehandeling plaatsvindt vanwege meerdere redenen. Na het lezen van onderstaande kunt u zelf concluderen of u het eens bent met het bijzondere van deze studie.

combineren van allopurinol bij benzbromaron, maar feitelijk is dit tot nog toe off-label. Als elke uraatspiegel haalbaar wordt, moeten we onderbouwing krijgen welke spiegel we feitelijk bij individuele jichtpatiënten dienen te bereiken. Immers: noblesse oblige.

Commentaar

Referenties

Het is de eerste studie die onderbouwing geeft voor het combineren van een uricosuricum bij een xanthineoxidaseremmer, wat we nu bij moeilijke jicht wel eens doen door het

1. Fleischmann R, Kerr B, Yeh L-T, et al. on behalf of the RDEA594-111 Study Group. Pharmaco­ dynamic, pharmacokinetic and tolerability evaluation of concomitant administration of lesinurad and febuxostat in gout patients with hyper­ uricaemia. Rheumatology. 2014; 53: 2167-74

2. Jansen TL Treat to target in gout by combining 2 MoA. Rheumatology .2014; 33: 555-9.

Dr. T.L. Jansen, reumatoloog, VieCuri, Venlo

Lees het artikel van Fleischmann, et al.

Introductie Het doel van de studie was de evaluatie van farmacodynamie, farmacokinetiek en tolerantie van het nieuwe selectieve uricosuricum (SURI) lesinurad, gevoegd bij de krachtige xanthineoxidaseremmer (XOi) febuxostat.

Methode De studie betrof een fase IB multicentrum, open-label-studie met 20 jichtpatiënten (serumuraat > 0,48 mM, creatinineklaring > 50 ml/min) die als profylacticum colchicine kregen. Febuxostat 40 of 80 mg daags werd gegeven van dag 1 tot dag 21; lesinurad werd toegevoegd van dag 8 tot 14 en vervolgens opgehoogd tot 600 mg daags van dag 15 tot 21. Serumuraat, uraatexcretie en PK-profielen werden aan het eind van elke week gemeten. Veiligheid werd afgemeten aan ‘adverse events’, labcontroles en lichamelijk onderzoek.

KIES OOK VOOR DE KRACHT VAN EENVOUD RoActemra: bewezen in combinatie met MTX én als monotherapie1

Resultaten Initiële behandeling met febuxostat 40 versus 80 mg daags resulteerde slechts in een serumuraat < 0,36 mM in respectievelijk 67 en 56%. Wanneer lesinurad 400 mg of 800 mg daags werd toegevoegd, bereikte iedereen een serumuraat < 0,36 mM. Wanneer de 0,30 mM als streefwaarde werd aangehouden, bereikte men deze in 82% bij febuxostat 40 mg + lesinurad 400 mg, in 100% bij febuxostat 40 mg + lesinurad 600 mg, alsook in 100% bij febuxostat 80 mg + lesinurad 400 mg of 600 mg daags. De combinatie werd goed getolereerd. Er werd geen verschil in PK gevonden van febuxostat/lesinurad/colchicine bij combinatie- versus monotherapie. Lesinuradplasmablootstelling was niet afhankelijk van de gebruikte dosering febuxostat.

Steeds meer artsen schrijven RoActemra voor 2

Conclusie

Indicatie bij volwassen patiënten met matige tot ernstige reumatoïde artritis

Men concludeerde dat de klinische serum­ uraatstreefwaarden 0,36 mM, maar ook de lagere 0,30 mM goed bereikbaar zijn door combinatie van twee werkingsmechanismen: XOi + SURI.

• Inzetbaar in combinatie met MTX, na falen op één DMARD • Als monotherapie wanneer MTX niet geschikt is • Nu subcutaan en intraveneus; flexibiliteit voor u en uw patiënt • Bewezen krachtige monotherapie volgens ADACTA-onderzoek3

Als beide middelen op de markt zijn, kan elke serumuraatspiegel worden bereikt bij vele patiënten met klaring > 50 ml/min, hetgeen nu een gewetensvraag oplevert 2: welke spiegel moeten we nu echt bereiken? Welke spiegel in het eerste jaar? Welke uraatspiegel op de langere termijn? Of maakt dit niets uit?

Voor de volledige indicatie, verkorte SmPC en referenties, zie elders in dit blad.

ROC14-1016 Advertentie 192x271_V2.indd 1

4

TCZ1404005/RNI

Wat betekent dit voor de Nederlandse reumatoloog?

05-06-14 13:31

MAART 2015 • VOL 6 • NR 1

NVR-standpunt TNF-remmers en biosimilars

Den Broeder over NVR-standpunt TNF-remmers en biosimilars

“Substitutie naar biosimilar om niet-medische redenen nog ongewenst” Op 17 oktober 2014 heeft de NVR een standpunt geformuleerd over de vergelijkbaarheid van TNF-remmers onderling en de plaatsbepaling van biosimilars en TNF-remmers. Daarin staat dat bij nieuwe patiënten biosimilars kunnen worden overwogen, maar dat het voor substitutie van TNF-remmers naar biosimilars (nog) te vroeg is, tenzij in onderzoeksverband. Dr. Alfons den Broeder licht het standpunt als coauteur toe. De directe aanleiding voor het publiceren van het NVR-standpunt was het binnenkort op de markt komen van enkele biosimilars van TNF-remmers: van infliximab in maart en van etanercept wellicht later dit jaar. Ook zou er snel een biosimilar van rituximab kunnen komen; in Rusland is die al op de markt. “Het standpunt is mede bedoeld als basis voor een eventueel preferentiebeleid”, aldus Den Broeder, reumatoloog aan de Nijmeegse Sint Maartenskliniek en vicevoorzitter kwaliteit NVR. Samen met

Monster onder je bed Wie het standpunt helemaal leest, merkt echter dat het voorgaande allerminst als motie van wantrouwen tegen biosimilars is bedoeld. Den Broeder: “Biosimilars geven ons betere mogelijkheden om de kosten van biologicals binnen de perken te houden, en deze middelen daarmee beschikbaar te houden voor iedereen; er is alleen nog wat onzekerheid betreffende effectiviteit bij switchen. Zoals je ook pas helemaal zeker weet dat er ’s nachts geen monster onder je

‘The absence of evidence is not the evidence of absence’

prof. dr. Robert Landewé van het AMC in Amsterdam is hij inhoudsverantwoordelijke van het standpunt, dat wordt gedragen door het bestuur en de leden. “Vooral over de relatieve effectiviteit, veiligheid en kosten zijn veel vragen.”

Gelijkwaardigheid Den Broeder en Landewé hebben geen formele systematische review uitgevoerd, maar gebruikgemaakt van de reviews die er zijn. Hieruit blijken de voor RA, axiale SpA, PsA en JIA geregistreerde TNFremmers (adalimumab, certolizumab, etanercept, golimumab en infliximab) globaal gezien gelijkwaardig te zijn in termen van effectiviteit en veiligheid. “Dit neemt uiteraard niet weg dat op het niveau van de individuele patiënt het ene middel boven het andere te prefereren valt, bijvoorbeeld in verband met de wijze van toediening of van comorbiditeit: iemand die IBD heeft, lijkt wat meer baat te hebben bij een monoklonaal antilichaam, iemand die TBC heeft gehad, geef je misschien liever juist etanercept.” Van biosimilars wordt in het standpunt gezegd dat gelijkwaardigheid met TNFremmers verwacht mag worden. Den Broeder: “Daarom zeggen wij: nieuwe patiënten kun je even goed op een biosimilar zetten als op een spécialité. Waarschijnlijk is er ook bij bestaande gebruikers van TNF-remmers sprake van gelijkwaardige effectiviteit en veiligheid als zij zouden overgaan op een biosimilar, maar dit is nog niet helemaal 100% zeker. Daarom hebben wij er voor gekozen te zeggen: substitueren om niet-medische redenen is op dit moment nog niet wenselijk, behalve bijvoorbeeld in onderzoeksverband.”

bed ligt tot je hebt gekeken. Denk ook aan het adagium ‘The absence of evidence is not the evidence of absence’. Waar het om draait is: hoe ga je daarmee om? Biosimilars hebben een registratieproces waarbij in elk geval farmacokinetische en -dynamische gelijkwaardigheid moet worden aangetoond. Ze ondergaan een beperkt klinisch onderzoekstraject; effectiviteit en veiligheid moet voor minstens één indicatie worden bewezen. Klinische data van gelijkwaardigheid bij substitutie van TNF-remmer naar biosimilar komen eraan. Eén zo’n onderzoek is gedaan, de ook in het standpunt genoemde Plantera-studie naar substitutie van infliximab naar de biosimilar daarvan, die gelijkwaardig bleek.1 Er zullen meer van dit soort switchstudies volgen, bijvoorbeeld de NOR-SWITCH-studie. Je kunt als behandelaar wachten op de uitkomsten van deze studies, of niet. Als je switcht naar een biosimilar, vinden we dat andere dan medische redenen daarbij niet de doorslag mogen geven, maar wel mogen worden meegewogen. Wat we afkeuren is: alle patiënten blindelings overzetten op een biosimilar, bijvoorbeeld met lagere kosten als argument. Als je het bij individuele patiënten doet, doe het dan in goed gecontroleerde omstandigheden en in goed overleg met de patiënt.”

Referentie 1. Yoo DH, Prodanovic N, Jaworski J, et al. Efficacy and safety of CT-P13 (infliximab biosimilar) over two years in patients with rheumatoid arthritis: comparison between continued CT-P13 and switching from infliximab to CT-P13. ACR/ARHP-meeting 2013. Late breaking abstract L1.

Drs. M. Tent, wetenschapsjournalist

Dr. A.A. den Broeder, reumatoloog, sint Maartenskliniek, Nijmegen

Het NVR-standpunt in het kort Het standpunt van de NVR aangaande vergelijkbaarheid van TNF-remmers en TNFremmende biosimilars luidt letterlijk als volgt. 1. Bij patiënten bij wie de start van een TNF-remmer wordt overwogen geldt voor de geregistreerde TNF-remmer – inclusief biosimilar – dat deze gelijkwaardig is met betrekking tot te verwachten effectiviteit en bijwerkingen. Derhalve kunnen de toedieningswijze, de toedieningsfrequentie, specifieke patiëntkenmerken en de kosten van de behandeling in de keuze worden betrokken. 2. Wanneer een TNF-remmer effectief is en geen relevante bijwerkingen veroorzaakt bij een patiënt, mogen niet-medische redenen niet de doorslag geven om dit specifieke biological te switchen naar een andere spécialité of biosimilar TNF-remmer. Wanneer uitwisseling plaatsvindt, moet adequate klinische monitoring plaatsvinden en dient in het patiëntendossier op detailniveau (product en batch) informatie te worden vastgelegd, zodat bij mogelijke problemen traceerbaarheid van het product geborgd is.

Lees het gehele NVR-standpunt

5

Secukinumab bij spondylitis ankylopoetica

Secukinumab beloftevolle nieuwe behandeloptie bij spondylitis ankylopoetica Secukinumab is het eerste nieuwe middel in heel lange tijd dat in een fase III-studie effectief blijkt te zijn voor de behandeling van patiënten met spondolytis ankylopoetica. En het is bijzonder welkom, want NSAID’s en TNFblokkers zijn vaak niet toereikend.

derde secukinumab in een lagere of hogere dosering (75 of 150 mg). “We beschikken nu over de data van 1 jaar”, vertelt Baeten. “Bijzonder is dat ook 27% van de geïncludeerde patiënten al vertrouwd was met een van de beschikbare TNF-blokkers. Vanwege de grote ‘unmet medical need’ zijn we afgeweken van de regel alleen patiënten te includeren die nog geen anti-TNF kregen. Bij behandeling met beide doses zagen we na week 16 op basis van de ASAS20-meting

met secukinumab behandelde patiënten significant betere scores op vermindering van ziektelast en verbetering van kwaliteit van leven.”

Parallelle studie Tijdens de Measure I-studie kregen patiënten secukinumab bij eerste behandelingen intraveneus en verder subcutaan. Baeten: “Dan lijkt er in resultaat geen verschil te bestaan tussen de twee gehanteerde doses

“Als blijkt dat secukinumab de vergroeiing bij Bechterew stillegt, zou dat écht een doorbraak zijn”

bij 60% van de behandelde patiënten een verbetering van de klachten van de ziekte. In de placebogroep gebeurde dit slechts bij 28% van de patiënten. Ook de meting van de secundaire eindpunten toonde bij de

Patiënten met spondylitis ankylopoetica worden doorgaans medicamenteus behandeld met klassieke NSAID’s of – als die onvoldoende respons geven – TNFblokkers. “Beide bieden onvoldoende antwoord op de problemen die het ziektebeeld met zich meebrengt”, zegt Dominique Baeten, hoogleraar reumatologie aan het AMC in Amsterdam. “Lang niet alle patiënten hebben baat bij NSAID’s en op TNFblokkers reageert een derde goed, een derde redelijk en een derde onvoldoende of niet.

na 16 en 52 werken. Maar parallel aan Measure I loopt ook de Measure II-studie, met 250 patiënten en met dezelfde dosisverdeling voor secukinumab. Alleen wordt hier direct begonnen met subcutane toe-

Veelbelovend alternatief

Start met ORENCIA® na het falen op MTX eerste TNF-⍺-remm

Secukinumab is het eerste nieuwe geneesmiddel dat in fase III-onderzoek effectief is gebleken voor deze patiëntencategorie sinds de introductie van de TNF-blokkers meer dan tien jaar geleden. “Veel middelen zijn intussen wel onderzocht voor andere vormen van reuma”, zegt Baeten, “maar spondylitis ankylopoetica heeft een heel ander mechanisme. Secukinumab lijkt, afgaand op de onderzoeksgegevens tot nu toe, heel goed te werken en zou dus kunnen dienen als alter-

Bovendien helpen beide slechts om de ontsteking te onderdrukken, maar niet om de vergroeiing te stoppen die spondylitis ankylopoetica kenmerkt. En er zijn mogelijke bijwerkingen. Bij NSAID’s maagklachten, hoge bloeddruk en nierproblemen en bij TNF-blokkers een hogere gevoeligheid voor infecties.”

natief voor TNF-blokkers of voor patiënten bij wie deze niet voldoende werken. Het lijkt effectief en bovendien veilig.” In het eerste grote onderzoek met het nieuwe middel, de internationale Measure I-studie, werden 371 patiënten geïncludeerd. Zij werden verdeeld in 3 groepen. De eerste kreeg een placebo, de tweede en

427NL14PR02312-01

Secukinumab is het eerste nieuwe geneesmiddel dat in fase III-onderzoek effectief is gebleken voor patiënten met spondylitis ankylopoetica

*SmPC Orencia®. Productinformatie zie elders in deze uitgave.

BMOR416A_Orencia_ad284x194.indd 1

6

MAART 2015 • VOL 6 • NR 1

De patiënt

diening en de eerste resultaten wijzen erop dat hierbij de toediening van 150 mg een beter resultaat geeft dan 75. Het effect is hier exact hetzelfde als bij de start met intraveneuze toediening bij de patiënten die 150 milligram krijgen toegediend. De waarschijnlijke conclusie is dat subcutane toediening het meest gemakkelijk en veilig is. Naar de optimale dosering hierbij lopen nog studies, waarbij bijvoorbeeld toediening van 300 mg wordt onderzocht of een andere toedieningsfrequentie. We weten dat bij psoriasis een dosering van 300 mg beter werkt, bij spondylitis ankylopoetica willen we hierover nog uitsluitsel.”

Vervolgonderzoeken Secukinumab blokkeert interleukine 17a en er zijn heel veel aanwijzingen uit dieren patiëntstudies dat dit bij deze ziekte essentieel is. “We zien uit die studies dat de symptomen en klachten snel afnemen”, vertelt Baeten. “Aan het snel dalende CRP in het bloed zien we ook dat de ontsteking snel wordt geremd. En op basis van MRI-onderzoek zien we bij Measure I ook een afname van de ontsteking in de SI-gewrichten na 16 weken. Wat we nog niet weten, is of secukinumab ook invloed heeft op de kenmerkende vergroeiingen bij Bechterew. Op basis van radiologie- en MRI-analyse hopen we hier in april of mei meer over te weten. Als blijkt dat secuki-

numab de vergroeiing stillegt, zou dat écht een doorbraak zijn.” Wat ook nog onduidelijk is, is welke contra-indicaties er precies zijn voor toediening van secukinumab. Voor Measure I gelden strikte inclusiecriteria. Patiënten met ernstige comorbiditeit zoals long- en hartlijden zijn niet geïncludeerd, evenals patiënten die recent zijn behandeld voor kanker of tuberculose. Verdere vervolgonderzoeken moeten licht werpen op de vraag wat de waarde van secukinumab is in de vroege fase van de ziekte. “De exacte plaats van het middel in de behandeling van patiënten zal nog moeten blijken”, zegt Baeten. “Het onderzoek zal dus ook na de verwachte registratie in de eerste helft van 2016 gewoon doorgaan.”

Met goed weer zijn de klachten draaglijk ‘De patiënt’: de rubriek door de patiënt, voor de professional. Wat zijn de wensen, ervaringen, angsten, vreugdes en vooruitzichten van de patiënt? Het woord is deze keer aan Dick van Vliet, 52 jaar. Hoewel de klachten bij hem al 15 jaar geleden begonnen, werden de diagnoses arthritis psoriatica en artrose pas een jaar geleden gesteld.

Drs. F. van Wijck, wetenschapsjournalist

Lees het ACR-abstract over secukinumab

Klassiek fluitist Dick van Vliet

“Ik ben klassiek fluitist en verkoop muziekinstrumenten. Omdat ik dit werk al vanaf mijn zestiende doe, is er slijtage opgetreden in mijn gewrichten. Vooral het afleveren van piano’s, wat ik zelf doe, is een probleem. Het begon ongeveer 15 jaar geleden. Ik merkte tijdens een concert dat een vinger niet goed functioneerde. Ik schrok daar erg van, had geen idee wat er aan de hand was. Er volgde een gang langs verschillende artsen. De conclusie was dat ik te veel deed en een half jaar rust moest nemen. Maar dat was voor mij als zelfstandig onder­

bij RA of een mer*

selijk voel. Daarnaast gebruik ik etoricoxib (Arcoxia) 40 mg per dag. Voor de behandeling van de artritis kreeg ik prednison­ injecties in de gewrichten van mijn handen en voeten. Dat leek wel een wondermiddel. Het was pijnlijk, maar na een half uur verdwenen mijn klachten.

Weer bepalend De artrose is onder controle, van de arthritis psoriatica heb ik nog veel last, vooral in mijn knieën en rug. Ik kan gelukkig blijven werken. Voor het sjouwen van de piano’s

®

“Omdat ik veel last heb van misselijkheid na gebruik van methotrexaat, overweeg ik gebruik van een biological”

nemer geen optie. Vervolgens kreeg ik twee keer per maand ergotherapie in het Dijkzigt zieken­ huis, maar dat hielp ook niet. Ik moest daar allerlei oefeningen doen waar ik het nut niet van inzag, bijvoorbeeld voordoen hoe ik thuis de afwas deed.

Eindelijk diagnose Ik begon veel pijnstillers (diclofenac) te gebruiken en ging zonder te weten wat ik had gewoon door met mijn werk. Maar op een zeker moment kon ik nauwelijks nog lopen en had ik veel last van mijn rug, knie en nek. In de Sint Maartenskliniek kon een jaar geleden eindelijk de diagnose worden gesteld: arthritis psoriatica en artrose. Ik ben methotrexaat gaan gebruiken. Een keer per week injecteer ik 25 mg en dat werkt goed. Ook de huiduitslag bij de ellebogen en op mijn hoofd verdween grotendeels. Vervelend is wel dat ik mij twee dagen mis-

heb ik tegenwoordig hulp, hoewel het nog steeds voorkomt dat ik er bij een spoedklus alleen voor sta. Ik ben nog steeds onder behandeling en zie elke drie maanden mijn reumatoloog. Omdat ik veel last heb van misselijkheid na gebruik van methotrexaat, overweeg ik gebruik van een biological. Het weer is een belangrijke factor voor de ernst van de klachten. De eerste drie weken van januari regende het veel en stond er veel wind, dan voel ik mij ellendig. De zon doet wonderen; met goed weer zijn de klachten draaglijk.” Drs. P. van der Schoor, wetenschapsjournalist

11-03-15 10:43

7

HandScan wellicht alternatief voor DAS28

Optisch scannen handgewrichten wellicht welkom alternatief voor DAS28 De HandScan is een optisch apparaat dat bij patiënten met reumatoïde artritis ontstekingen registreert in de hand- en polsgewrichten. Zou het de gebruikelijke DAS28-score kunnen vervangen? Binnenkort zal het voor het eerst worden getoetst in de context van ontstekingsmonitoring met daaraan gerelateerde aanpassing van medicatie. Het UMC Utrecht start in samen­werking met regionale centra in Nieuwegein, Amersfoort, Woerden en Apeldoorn een prospectief dubbelblind onderzoek naar de doeltreffendheid van de HandScan. Hiermee zou men simpel en volstrekt pijnloos het verloop van reumatoïde artritis kunnen volgen door de doorbloeding in de 22 gewrichten in handen en polsen te meten. Gebleken is dat in de beginfase van deze ziekte een maandelijkse controle met daarop gebaseerde medicatieaanpassing (tight control) het risico op onomkeerbare weefselschade sterk vermindert, maar gezien de grote aantallen reumapatiënten impliceert dat een aanzienlijke druk op de reumatologiepraktijk. Dit door Hemics BV (een spin-off van Philips) ontwikkelde technologische alternatief voor het gebruikelijke lichamelijke onderzoek zou intensieve controle mogelijk kunnen maken zonder tussenkomst van een reumatoloog.

Rood licht Nick Besselink, onderzoeker in opleiding bij Floris Lafeber, hoogleraar Experimentele Reumatologie op de afdeling Reumatologie

& Klinische Immunologie in het UMC Utrecht, legt uit hoe het apparaat werkt: “Roodheid en zwelling van de gewrichten worden veroorzaakt door veranderingen in het vaatweefsel, waaronder vasodilatatie en vaatlekkage. Indien men een drukmanchet rond de onderarm oppompt, wordt de veneuze terugstroom verhinderd, waardoor bloed naar de hand wordt gestuwd. De mate en snelheid waarin dit gebeurt – en zich vervolgens normaliseert – verschilt voor ontstoken weefsel versus gezond weefsel. De HandScan is een kastje met twee ronde gaten voor de handen en met ingebouwde drukmanchetten. De op een glazen ondergrond geplaatste handen worden in dat kastje van onderen belicht met rood/nabij-infrarood licht. Camera’s boven de handen registreren de hoeveel licht die door het opgehoopte bloed wordt geabsorbeerd. De meting, die binnen anderhalve minuut is afgerond, bestaat uit drie fasen: vóór, tijdens en na activeren van de druk­manchetten. De meetgegevens kunnen worden vertaald naar een beeld van de handen, waarop de huidige meting is gevisualiseerd als lichtplekken rond de gewrich-

d p! oa p nl is a ow at D gr de

Rheumatology News International voor tablet en smartphone

ten. Het apparaat slaat van iedere patiënt de instellingen en meetgegevens op.”

Vergelijkbaar met echometingen

U bent al gewend Oncology News International (RNI) als krant te ontvangen. Vanaf nu kunt u tevens de meest recente maar ook eerder verschenen edities via de RNI-app lezen. Sla de belangrijkste publicaties op in uw ‘Favorieten’, zodat ze ook ‘off line’ beschikbaar zijn. De RNI-app bevat tevens live stream interviews, (links naar) wetenschappelijke publicaties en richtlijnen en een uitgebreide Congresagenda met directe links naar betreffende websites.

Bij de Disease Activity Score-28 (DAS28) loopt de reumatoloog 28 gewrichten af op zwelling en gevoeligheid (naast hand- en polsgewrichten ook gewrichten in schouders, ellebogen en knieën), waarbij de patiënt met een visueel analoge schaal kan aangeven hoeveel pijn wordt ervaren, en ook meet men de bloedbezinking als maat voor ontsteking. Besselink: “Alles bij elkaar kost dit méér tijd dan een HandScan en het is ook subjectiever, want het is afhankelijk van hoe hard de arts knijpt en hoe gevoelig een patiënt is voor pijn. Overigens zijn de ontstekingen ook vast te stellen met nogal tijdrovende, en daarom zelden toegepaste echografie. Enige tijd geleden zijn in een pilotstudie in het UMC Utrecht onder leiding van prof. dr. Hans Bijlsma resultaten met het prototype van de HandScan vergeleken met echoresultaten, MRI-resultaten en de DAS28. De HandScan gaf resultaten superieur aan het lichamelijk onderzoek indien de echo als vergelijking (en ‘gouden standaard’) werd gebruikt. De HandScan registreert bovendien subklinische ontstekingshaarden zoals vastgesteld met MRI.”

De RNI-app is gratis beschikbaar.

Download de RNI-app met behulp van de QR-code of rechtreeks via de App Store (Apple) of Google Play (Android). Er is eenmalig een BIG-registratie nodig.

goedgekeurd door de Medisch Ethische Commissie en momenteel worden voor­ bereidingen getroffen voor trainingen met de HandScan in de participerende ziekenhuizen. Besselink verwacht uiterlijk in mei van start te gaan, met een verwachte inclusieperiode van 1 jaar – het zal immers lastig zijn patiënten te vinden die bereid zijn iedere maand terug te komen – en een follow-up van 1,5 jaar. 112 patiënten krijgen naast een HandScan ook een lichamelijk onderzoek met DAS28-componenten en het lot bepaalt op welke meetgegevens de bijstelling van de medicatie vervolgens zal worden gebaseerd. Blijkt er 3 keer achter elkaar een significante discrepantie tussen beide bepalingen dan wordt uit veiligheidsoverwegingen automatisch naar de gevestigde methode geswitcht. “Ik ben hoopvol over de uitkomsten van deze studie en denk dat maandelijkse metingen met het apparaat in de toekomst steun bieden aan de reumatoloog, die een overzicht heeft van alle longitudinaal verzamelde data. De HandScan is niet buitensporig duur in aanschaf, dus ik denk dat deze ook betrekkelijk snel kosteneffectief zal zijn.” Dr. J.H. van Dierendonck, wetenschapsjournalist

Dubbelblind onderzoek Het nieuwe, deels door het Reumafonds gesponsorde onderzoeksprotocol is onlangs 10789_ad_scanapp_rni_126x175,5_12.indd 1

8

28-10-14 16:03

MAART 2015 • VOL 6 • NR 1

Beïnvloeding immuunsysteem

Hoe gedrag en gedachten de immuunrespons kunnen beïnvloeden Andrea Evers, hoogleraar Gezondheidspsychologie aan de Universiteit Leiden, onderzoekt hoe stress en verwachtingen het immuunsysteem kunnen beïnvloeden, onder meer bij patiënten met reumatoïde artritis (RA). Ze ontving hiervoor vorig jaar een European Research Council (ERC) Consolidator Grant. In 2003 promoveerde Evers cum laude aan de Radboud Universiteit op het proefschrift Predictors of disease outcome in rheumatoid arthritis. In 2011 werd ze aan dezelfde universiteit benoemd tot hoogleraar Psychobiologie van Somatische Aandoeningen om vervolgens in 2013 haar carrière voort te zetten aan de Universiteit Leiden als hoogleraar Gezondheidspsychologie. Daar onderzoekt ze de invloed van stress en conditionering op de immuunrespons bij patiënten met chronische ontstekingsziekten, om op basis daarvan interventies te ontwikkelen.

Stressreactie bij RA Evers: “Uit onderzoek dat we in Nijmegen hebben uitgevoerd bleek dat de endocriene en immuunrespons op stress anders zijn bij mensen met een chronische ontstekingsziekte ten opzichte van gezonde mensen.” Zo vertoonden patiënten met psoriasis een significant verhoogde cortisolreactie op een psychosociale stresstaak (de Trier Social Stress Test, TSST) ten opzichte van patiënten met RA en gezonde controles.1 Bij RA-patiënten bleken juist IL-1β- en IL-2waarden verhoogd na blootstelling aan de stressor.2 We moeten echter terughoudend zijn bij de interpretatie van deze resultaten, aldus Evers. “RA-patiënten hebben sowieso een ander cytokineprofiel, ook in rust. Hoewel we daar deels voor kunnen controleren, is het niet zo verrassend om een dergelijk effect te vinden bij mensen die al zo’n afwijkend baselineniveau hebben.”

Stressmanagement Daarnaast werd onderzocht in hoeverre een stressmanagementtraining gebaseerd op cognitieve gedragstherapie in staat is om de stressreactie te beïnvloeden bij patiënten met RA. De resultaten laten zien

dat een korte individuele stressmanagementtraining (vier sessies verdeeld over twee weken), gericht op psycho-educatie, ademhalings-, ontspannings- en visualisatieoefeningen, het psychologisch functioneren van RA-patiënten verbeterde: angstklachten namen af en de stemming verbeterde. Ook rapporteerden patiënten in de interventiegroep minder spanning en waren de cortisol- en IL-8-waarden lager bij het uitvoeren van de TSST negen weken na de training.3,4 Het effect van de interventie was het sterkst in een subgroep met hoge basale zelfgerapporteerde stresswaarden. Evers: “Er zijn heel veel factoren die RA beïnvloeden, het is dan ook logisch dat het verminderen van stress alleen zinvol is, wanneer de invloed ervan groot is.”

Conditionering van de immuunrespons Naast het stress- en stressmanagement­ onderzoek bestudeert Evers momenteel de mogelijkheden om het functioneren van het immuunsysteem direct te beïnvloeden door psychologische mechanismen zoals conditionering. Ze hoopt daarmee de (medicamenteuze) behandeling effectiever te maken, het aantal bijwerkingen te reduceren en de kwaliteit van leven te vergroten. Evers: “Uit dier-, maar ook humaan onderzoek weten we dat het mogelijk is om de immuunsuppressie, uitgelokt door het toedienen van ciclo­ sporine, gedragsmatig te conditioneren.” Door de toediening van ciclosporine enkele dagen te koppelen aan het innemen van een drankje, bleek het drankje in combinatie met een placebo vervolgens bij gezonde vrijwilligers een immuunsuppressief effect te bewerkstelligen dat vergelijkbaar was met het effect van ciclosporine.5

Klinische toepassing Internettherapie In een pas afgeronde, nog niet gepubliceerde, studie heeft Evers de effectiviteit van een stressmanagenentinterventie via internet ten opzichte van de reguliere face to face cognitieve gedragstherapie onderzocht bij reumapatiënten. Bij de internetgebaseerde interventie wordt, na een reguliere intake, de therapie via internet voortgezet, waarbij patiënt en therapeut via e-mail contact houden. Evers: “Patiënten konden zelf aangeven welke klachten ze graag wilden aanpakken, het ging vaak bijvoorbeeld om negatieve stemming. Voor internetbehandelingen worden doorgaans vergelijkbare effecten gevonden als bij reguliere face-to-face-behandelingen bij verschillende psychische en somatische aandoeningen, dat verwachten we dus ook bij RA. Daarnaast is internettherapie doorgaans kosteneffectiever en blijkt de relatie tussen patiënt en therapeut na een tijdje even intensief.”

Evers: “Hoewel conditionering in de dagelijkse praktijk van de reumatoloog dus waarschijnlijk een rol speelt, wordt daar nog helemaal geen gebruik van gemaakt.” Evers gaat dan ook in samenwerking met prof. dr. Tom Huizinga (LUMC) onderzoeken of het mogelijk is het lichaam zelf de farmacologische respons op methotrexaat te laten genereren door de medicatie bij een grote groep RA-patiënten met milde ziekteactiviteit volgens een (geblindeerd) conditioneringsschema aan te bieden. Evers: “We hopen daarmee eerder een remissie te bereiken, of in ieder geval de dosering te ver­lagen. Er zijn aanwijzingen dat een dergelijk conditioneringsschema positieve effecten heeft bij de behandeling van psoriasis met hormoonzalf; dat effect kunnen we uiteraard niet generaliseren. Theoretisch gezien klinkt het allemaal heel logisch, maar het moet nog maar blijken of het in de praktijk ook zo werkt.” De resultaten worden over drie jaar verwacht.

Korte berichten Factoren die artrose voorspellen Rintje Agricola beschrijft in zijn proefschrift dat de vorm van de heup een belangrijke rol speelt in het ontwikkelen van heupartrose. Met Statistical Shape Modelling kon hij alle heupvormvariaties in het CHECK-cohort kwantificeren en met een aantal specifieke vormvariaties een goede voorspelling maken van welke heupen na vijf jaar artrose zouden ontwikkelen. Zo zijn een brede en korte femurhals geassocieerd met artrose, net als heupdysplasie. Vervolgens beschrijft Agricola dat een pincer-impingement niet is geassocieerd met het ontwikkelen van heupartrose (het beschermt juist), terwijl een cam-impingement wel een sterke associatie vertoont met heupartrose. Daarbij blijkt een cam-deformiteit een mogelijk vermijdbare risicofactor die vanaf 13-jarige leeftijd ontstaat en veel vaker voorkomt bij jeugdvoetballers dan bij niet-sportende controles. Erasmus Universiteit, 13 januari 2015

Prestigieuze subsidie voor bechterewonderzoek Prof. dr. Dominique Baeten, hoog­ leraar reumatologie in het AMC, heeft een European Research Council (ERC) Consolidator Grant van twee miljoen euro gekregen voor onderzoek naar de oorzaak van spondyloartritis. Baeten heeft sterke aanwijzingen gevonden dat stromale cellen in eerste instantie afwijkingen laten zien en niet de immuuncellen. Baeten: “We weten dat de stromale cellen in staat zijn om de twee essentiële ontstekingsmechanismen bij spondyloartritis aan te zwengelen. In dit project gaan we proberen te bewijzen dat stromale cellen inderdaad de ziekte van Bechterew veroorzaken, gaan we uitzoeken hoe dat precies werkt en gaan we proberen behandelingen te ontwikkelen die specifiek zijn gericht op deze cellen.” Reumafonds, 17 februari 2015

Referenties 1. De Brouwer SJ, van Middendorp H, Stormink C, et al. The psychophysiological stress response in psoriasis and rheumatoid arthritis. Br J Dermatol. 2014;170:824-31. 2. De Brouwer SJ, van Middendorp H, Stormink C, et al. Immune responses to stress in rheumatoid arthritis and psoriasis. Rheumatology (Oxford). 2014;53:1844-8. 3. De Brouwer SJ, Kraaimaat FW, Sweep FC, et al. Psychophysiological responses to stress after stress management training in patients with rheumatoid arthritis. PLoS One. 2011;6:e27432. 4. De Brouwer SJ, van Middendorp H, Kraaimaat FW, et al. Immune responses to stress after stress management training in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Res Ther. 2013;15:R200. 5. Goebel MU, Trebst AE, Steiner J, et al. Behavioral conditioning of immunosuppression is possible in humans. FASEB J. 2002;16:1869-73.

Mw. dr. S.E.F. Claessens, wetenschapsjournalist

Mw. prof. dr. A.W.M. Evers, hoogleraar Gezondheidspsychologie, Universiteit Leiden

Lees meer over de onderzoeksgroep van Andrea Evers

Goede behandeling kan goedkoper Ongeveer een derde van alle patiënten met RA wordt momenteel behandeld met biologicals. In haar proefschrift vraagt Noortje van Herwaarden zich af of het mogelijk is de behandeling te individualiseren. Ze concludeert dat het halveren van de dosering van tocilizumab haalbaar is bij meer dan 50% van RA-patiënten met een lage ziekteactiviteit. Als halveren niet lukt, kan de dosering veilig weer worden verhoogd. Ook voor adalimumab en etanercept heeft Van Herwaarden via een grote gerandomiseerde studie, het DRESS-onderzoek, bij 180 patiënten aangetoond dat stapsgewijs verlagen van de dosering hetzelfde effect heeft als doorbehandelen met dezelfde dosis. Wel leidt het gemiddeld tot een halvering van het medicijngebruik en daarmee ook van de kosten. Universiteit Utrecht, 27 januari 2015

9

CHECK-studie

Korte berichten Prognostische waarde van echografie Reumatoloog Karen Bevers probeerde met echografie van de weke delen in de knie meer te weten te komen over de pathofysiologie en prognose van artrose. Ze concludeert dat echografie een goede en betrouwbare onderzoeksmethode is om een aantal weke delen van de knie in beeld te brengen. Ze beveelt echter niet aan om echo­g rafie in te zetten in het onderzoek naar pijn bij artrose in de knie. Wel lijkt het van waarde te kunnen zijn in het onderzoek naar het beloop en de prognose van de aandoening. Hierbij werd bevestigd dat ontsteking waarschijnlijk een belangrijke rol speelt in het ziekteproces en dat het in het onderzoek naar de prognose aantrekkelijk is om te focussen op stabiele factoren, zoals de kniekuilcyste. Deze cyste bleek van de zes onderzochte onderdelen ook nog eens het meest betrouwbaar te meten met echografie. Universiteit Utrecht, 27 januari 2015

Behandeling artrose moet worden afgestemd op de factoren die het beloop beïnvloeden

CHECK: cohort heup en cohort knie Bij beginnende artrose van heup en knie lijken de pijn en problemen bij dagelijkse handelingen gedurende vijf jaar nauwelijks te veranderen. Tot men dieper inzoomt op de onderzoeksgroep en ziet dat er subgroepen bestaan waarbij de pijnklachten wel degelijk verschillen. Ook een snelle toename van gewrichtsschade verergert de pijn en de problemen bij dagelijkse handelingen. Dit zijn de belangrijkste uitkomsten van het proefschrift van Janet Wesseling: ‘CHECK, a multicenter cohort of persons with early osteoarthritis’. Aan de CHECK (Cohort Heup en Cohort Knie) -studie deden 1002 mensen met beginnende artroseklachten mee.

Groot belang Ongeveer 1,1 miljoen mensen in Nederland hebben artrose. Zij hebben pijn, stijfheid en problemen met dagelijkse handelingen, zoals lopen en opstaan. De uitkomsten van het CHECK-onderzoek zijn van groot belang voor de behandeling van beginnende artrose. Door de betere typering van klachten en gewrichtsschade in subgroepen en het benoemen van de persoonlijke factoren, kan de behandeling beter worden afgestemd op de situatie van de patiënt.

Coating voorkomt hechting bacteriën aan implantaat Omdat er amper meer winst kan worden behaald in steriele operatiekamers en omdat bacteriën steeds vaker resistent zijn tegen antibiotica, is een coating de beste manier om bacteriën op biomedische implantaten te bestrijden, stelt Jan Swartjes in zijn proefschrift. Een coating gebaseerd op PLGA en DNase I bleek de hechting van bacteriën op titanium met 99% te kunnen tegengaan. Ook bleken de bacteriën minder goed in staat een biofilm op te bouwen. De promovendus pleit ten slotte voor het gebruik van biologisch afbreekbare coatings die het implantaat bacterievrij houden totdat weefselintegratie heeft plaatsgevonden. UMCG, 26 januari 2015

Diagnostiek en behandeling van NPSLE Reumatoloog Els Zirkzee bespreekt in haar proefschrift de bevindingen van een multidisciplinair team in het LUMC dat zich bezighoudt met de diagnostiek en behandeling van neuropsychiatrische systemische lupus erythematodes (NPSLE). Hieruit blijkt dat patiënten met NPSLE vaak relatief jong zijn en vroeg in het beloop van de ziekte de neuropsychiatrische klachten ontwikkelen. Vaak is een MRI-scan van de hersenen geheel normaal ondanks klinische verschijnselen. Bij NPSLE kunnen meerdere groepen worden onderscheiden, afhankelijk van de meest doorslaggevende ontstaanswijze. Bij inflammatoire NPSLE is ontsteking belangrijk en is behandeling met immuunsuppresiva aangewezen. Bij ischemische NPSLE speelt schade en/of trombose in de bloedvaten een belangrijke rol en is de medicatie gericht op de bloedstolling, bijvoorbeeld met ascal. Universiteit Leiden, 3 februari 2015

ten de kans om tot de subgroep te behoren waarbij de pijn het ergst is.8 De relatie tussen comorbiditeit (zowel het absoluut aantal andere aandoeningen dan artrose, als ook de aanwezigheid van specifieke andere aandoeningen) en pijn, fysiek functioneren en mentale gezondheid van de deelnemers is ook afzonderlijk geëvalueerd. Wesseling en collega’s constateerden dat vooral aanvullende aandoeningen in het houdings- en bewegingsapparaat en obesitas een negatief effect hebben op de pijn en de lichamelijke gezondheid. Ook de mentale gezondheidstoestand wordt in de beginfase van artrose negatief beïnvloed door de aanwezigheid van andere aandoeningen.9

Referenties 1. Wesseling J, Boers M, Viergever MA, et al. Cohort profile: Cohort Hip and Cohort Knee (CHECK) study. Int J Epidemiol. 2014 Aug 29. [Epub ahead of print].

Mw. dr. J. Wesseling

Het onderzoek dat beschreven is in dit proefschrift, is onderdeel van de CHECKstudie, een 10 jaar durend onderzoek naar beginnende heup- en knie-artrose. Het Reumafonds heeft de aanzet gegeven tot dit onderzoek om het natuurlijk beloop, de prognose en het onderliggende mechanisme van de aandoening in kaart te brengen bij deelnemers met beginnende artrose. CHECK bestudeert de klinische, biochemische en radiologische tekenen en symptomen van beginnende artrose.1-5 Het doel van dit proefschrift is om kennis te verkrijgen over het beloop van de ziektekenmerken (pijn, fysiek functioneren) en de ontwikkeling van structurele schade bij beginnende symptomatische artrose. Met beginnende symptomatische artrose wordt het stadium van artrose bedoeld zonder herkenbare structurele gewrichtsschade, maar wel met klachten die horen bij artrose.

Snelle toename gewrichtsschade verergert klachten Follow-updata van CHECK zijn gecombineerd met follow-updata van een Amerikaans artroseonderzoek: Osteo­ arthritis Initiative (OAI). Deze 4-jarige follow-upstudie bestudeert ook het natuurlijk beloop van artrose, de risicofactoren voor het ontstaan en de progressie van artrose. Beide cohorten toonden in 4-5 jaar fol-

low-up hetzelfde negatieve effect van radiologische veranderingen (K&L-verandering van minstens 2 punten) op pijn en fysiek functioneren. Uit deze analyse kan worden geconcludeerd dat een snelle verandering in gewrichtsschade gepaard gaat met een verergering van pijn en fysiek functioneren.6 Deze bevindingen, die gebaseerd zijn op analyses op groepsniveau, legitimeren voor een arts een symptomatische behandeling bij patiënten met beginnende artrose. Opvallend is dat in beide cohorten zowel het niveau van deze klachten, als de verschillen tussen de OAI- en CHECK-deelnemers gedurende 4-5 jaar hetzelfde bleef.

De subgroepen De pijn en problemen bij dagelijkse handelingen lijken op groepsniveau gedurende vijf jaar nauwelijks te veranderen, tegelijkertijd is er ook een aanzienlijke individuele variatie.7 Daarom werd onderzocht of er binnen deze heterogeniteit in beloop van pijn, subgroepen te identificeren zijn met een vergelijkbaar pijnbeloop. Drie verschillende subgroepen van pijn kunnen worden gekenmerkt door verschil in klinische kenmerken, copingstrategieën, leefstijlfactoren en radiologische progressie van deelnemers. Een laag opleidingsniveau, het hebben van een tweede aandoening, overgewicht en je vaak zorgen maken over de pijnklachten, vergro-

2. Van Spil WE, Drossaers-Bakker KW, Lafeber FP. Associations of CTX-II with biochemical markers of bone turnover raise questions on its tissue origin: data from CHECK, a cohort study of early osteoarthritis. Ann Rheum Dis. 2013;72:29-36. 3. Van Spil WE, Jansen NW, Bijlsma JW, et al. Clusters within a wide spectrum of biochemical markers for osteoarthritis: data from CHECK, a large cohort of individuals with very early symptomatic osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2012;20:745-54. 4. Holla JF, van der Leeden M, Knol DL, et al. Avoidance of Activities in Early Symptomatic Knee Osteoarthritis: Results from the CHECK Cohort. Ann Behav Med. 2012;44:33-42. 5. Holla JF, Steultjens MP, Roorda LD, Heymans MW, ten WS, Dekker J. Prognostic factors for the two-year course of activity limitations in early osteoarthritis of the hip and/or knee. Arthritis Care Res (Hoboken ). 2010;62:1415-25. 6. Wesseling J, Bierma-Zeinstra SM, Kloppenburg M, Meijer R, Bijlsma JW. Worsening of pain and function over 5 years in individuals with ‘early’ OA is related to structural damage: data from the Osteoarthritis Initiative and CHECK (Cohort Hip & Cohort Knee) study. Ann Rheum Dis. 2015;74:347-53. 7. Holla JF, van der Leeden M, Heymans MW, et al. Three trajectories of activity limitations in early symptomatic knee osteoarthritis: a 5-year follow-up study. Ann Rheum Dis. 2013;73:1369-75. 8. Wesseling J, Bastick AL, ten Wolde S, et al. Good, moderate and poor outcome trajectories of pain severity in early symptomatic knee OA; 5 year follow-up of CHECK (Cohort Hip and Cohort Knee). In: CHECK, a multicenter cohort of persons with early osteoarthritis. Thesis. Utrecht. 2014: 90-104. 9. Wesseling J, Welsing PM, Bierma-Zeinstra SM, et al. Impact of self-reported comorbidity on physical and mental health status in early symptomatic osteoarthritis: the CHECK (Cohort Hip and Cohort Knee) study. Rheumatology (Oxford). 2013;52:180-8.

Mw. dr. J. Wesseling, coördinator CHECK, afdeling Reumatologie & Klinische Immuno­ logie Universitair Medisch Centrum, Utrecht

Over de promotie Dr. Janet Wesseling promoveerde op 4 december 2014 aan de Universiteit Utrecht op haar proefschrift ‘CHECK, a multicenter cohort of persons with early osteoarthritis’. Haar promotor was prof. dr. J.W.J. Bijlsma. Lees meer over het CHECK-onderzoek

10

MAART 2015 • VOL 6 • NR 1

Spondyloartritis

‘Spondyloartritis – herkenning, beeldvormende technieken en behandeling’ In haar proefschrift ‘Spondyloarthritis – Recognition, Imaging, Treatment’ heeft Rosaline van den Berg gekeken naar de vroege herkenning van (axiale) spondyloartritis, de rol van beeldvormende technieken (MRI en röntgenfoto’s) hierbij, en de behandeling van axiale SpA. Spondyloartritis (SpA) is een reumatische aandoening met een heterogene klachtenpresentatie waar momenteel (nog) geen diagnostische criteria voor bestaan, waardoor het soms lastig is voor reumatologen de ziekte te herkennen, zeker in de afwezigheid van (radiografische) sacro-iliitis.

SPACE-cohort Wel bestaan er verscheidene classificatiecriteria, en de prestaties daarvan zijn door Van den Berg getest in het SPondyloArthritis Caught Early (SPACE)-cohort. In het SPACE-cohort worden patiënten (≥ 16 jaar) met rugklachten (≥ 3 maanden, maar ≤ 2 jaar en ontstaan voor het 45e levensjaar) geïncludeerd bij wie vervolgens via anamnese, lichamelijk onderzoek, laboratorium­ testen en MRI en röntgenfoto’s van het bekken en de rug wordt gekeken of het om SpA gaat, en welke SpA-kenmerken aanwezig zijn. Uit haar onderzoek is gebleken dat in het SPACE-cohort de Assessment of SpondyloArthitis international Society (ASAS) criteria voor axiale SpA, waarin

Daarnaast bestaat er een diagnostisch algoritme waarin alle relevante SpA-kenmerken – onder andere extra-articulaire manifestaties en sacro-iliitis op MRI – in acht worden genomen. Via verschillende stappen kan voor elke individuele patiënt met rugpijn ≥ 3 maanden die ontstaan is voor het 45e levensjaar de waarschijnlijkheid op het hebben van axiale SpA worden uitgerekend, wat reumatologen kan helpen bij het stellen van de diagnose van axiale SpA. Van den Berg heeft een modificatie van dit diagnostisch algoritme voorgesteld, en deze modificatie is door de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie (NVR) opgenomen in de recent verschenen richtlijn voor de diagnose en behandeling van axiale SpA.

MRI MRI blijkt inmiddels een prominente rol te hebben verworven in het diagnosticeren en classificeren van patiënten met SpA. In het proefschrift wordt aangetoond dat reumatologen goed in staat zijn om sacro-iliitis op MRI te herkennen, wat blijkt uit de

teuze en niet-medicamenteuze behandelingen van axiale SpA. Deze literatuur­studies hebben de basis gevormd voor ASAS/ EULAR-aanbevelingen voor de behandeling van axiale SpA. Momenteel rust de behandeling van SpA en spondylitis ankylopoetica op een niet-medicamenteuze en een medicamenteuze pijler. De niet-medicamenteuze behandeling bestaat uit regelmatig bewegen, voorlichting en steun van patiëntenverenigingen en zelfhulpgroepen. De medicamenteuze pijler bestaat uit behandeling met NSAID’s in een ontstekingsremmende dosering wat pijn en stijfheid op korte en lange termijn effectief kan bestrijden. Als NSAID’s onvoldoende effectief blijken of wanneer er sprake is van onverdraagzaamheid voor NSAID’s kan een behandeling met TNFblokkerende middelen worden overwogen.

In beweging blijven Van den Berg sluit haar proefschrift als volgt af: “Dus door de recente ontwikkelingen – waar de studies beschreven in dit proefschrift ook aan hebben bijgedragen – is men tegenwoordig beter in staat patiënten met SpA tijdig te herkennen, zijn de behandelmogelijkheden verbeterd en is er ook een gunstiger beloop van de ziekte met minder schade en beter functioneren mogelijk. Maar om de zorg voor patiënten met SpA nog verder te optimaliseren, kunnen we het ons niet permitteren stil te blijven staan, maar moeten we in beweging blijven, net als onze SpA-patiënten.” Mw. dr. R. van den Berg, onderzoeker, afdeling Reumatologie, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden

Agenda Congressen en symposia ​ 3-26 april 2015 2 ​3rd World Congress on Controversies, Debates & Consensus in Bone, Muscle & Joint Diseases (BMJD 2015) ​ ontreal, Canada M ​http://www.congressmed.com/bmjd

“Om de zorg voor patiënten met SpA nog verder te optimaliseren moeten we in beweging blijven”

MRI en de aanwezigheid van HLA-B27 een belangrijke rol spelen, het best presenteren van alle bestaande classificatiecriteria doordat ze het hoogste aantal patiënten op de juiste manier classificeren.

goede overeenstemming van verschillende beoordelaars over de aan- of afwezigheid van sacro-iliitis. Dit in tegenstelling tot het herkennen van sacro-iliitis op röntgen­foto’s, wat een veel lastiger opgave blijkt te zijn. Toch spelen röntgenfoto’s ook een belangrijke rol bij het diagnosticeren en classificeren van axiale SpA patiënten, en daarmee ook voor de toegang tot behandelingen. Zo is het voor patiënten in bepaalde landen bijvoorbeeld alleen mogelijk toegang te krijgen tot behandeling met TNF-blokkerende middelen wanneer er radiografische sacro-iliitis aanwezig is. Dit is jammer, gezien het feit dat het gemiddeld 6-8 jaar duurt vanaf het ontstaan van klachten tot er radiografische sacro-iliitis te zien is, en gezien het feit dat patiënten vroeg in de ziekte juist beter op behandeling met TNF-blokkerende middelen lijken te reageren.

Medicamenteus versus nietmedicamenteus

Mw. dr. R. van den Berg

De effecten van TNF-blokkerende middelen worden ook in het proefschrift beschreven, evenals de effecten van andere medicamen-

24 april 2015 NERASS-voorjaarscongres Zuwe Hofpoortziekenhuis, Woerden http://nerass.nl

30 april-3 mei 2015 OARSI 2015 World Congress Seattle, VS http://oarsi.org/events/oarsi-2015-world-congress

11 mei 2015 ​Boerhaave nascholing Reumatologie ​ eiden L ​https://www.boerhaavenascholing.nl

10-13 juni 2015 ​EULAR 2015 ​ ome, Italië R ​http://congress.eular.org

2-6 september 2015 ​LUPUS 2015 ​ enen, Oostenrijk W ​http://www.lupus2015.org/web

23-25 september 2015 ​NVR Najaarsdagen ​ apendal, Nederland P ​http://www.nvr.nl

9-12 oktober 2015 ASMBR 2015 Annual Meeting Seattle, Washington, VS http://www.asbmr.org

6-11 november 2015 ACR/ARHP Annual Meeting

Over de promotie

San Francisco, VS http://www.acr-cmrglobalgroupservices.com

Dr. Rosaline van den Berg promoveerde op 29 oktober 2014 op haar proefschrift ‘Spondyloarthritis – Recognition, Imaging, Treatment’ aan de Universiteit Leiden. Haar promotor was prof. dr. D.M.F.M. van der Heijde. Copromotoren waren dr. F.A. van Gaalen en dr. M. Reijnierse.

​ 7 december 2015 1 ​Afscheidsymposium prof. dr. Hans Bijlsma ​ trecht U ​http://www.nvr.nl

11

Denken in mogelijkheden

Stoeien met je zoon

Vrijer bewegen1,2

NL/HUM/0215/0168

Verlichten van symptomen1,2

Bij ernstige actieve axiale spondyloartritis 1. Van der Heijde et al., Arthritis Rheum 2006, 54(7):2136-2146 2. Sieper et al., Ann Rheum Dis 2013, 72(6): 815-22