Wethouder van Stedelijke Economie, Zorg en Havens
drs. K.P. Klein
Gemeente Den Haag
Retouradres: Postbus 12600, 2500 DJ Den Haag
De voorzitter van Commissie Samenleving
Uw brief van Uw kenmerk Ons kenmerk
BSW/2014.266 – RIS 279081 Doorkiesnummer
06 – 192 97 913 E-mailadres Aantal bijlagen Datum
28 november 2014 Onderwerp
PGB beleid Wmo
Geachte voorzitter, Bij de bespreking van het beleidsplan Wmo 2015-2016 in de vergadering van 30 oktober 2014 zegde ik u nadere informatie toe omtrent de PGB-systematiek. In deze brief zet ik de veranderingen uiteen. De nieuwe Wmo 2015 brengt twee PGB- regelingen bijeen: -
de PGB’s voor Hulp bij huishouden, woningaanpassingen en mobiliteitsvoorzieningen (rolstoelen/scootmobielen) sinds 2007 uitgevoerd door gemeente;
-
de PGB’s voor de nieuwe taken begeleiding, beschermd wonen en logeerfunctie, tot 1 januari uitgevoerd door het Rijk op basis van de AWBZ (vanaf 1 januari heet de AWBZ-functie begeleiding
“Wmo-maatwerkvoorziening ondersteuning”). De basis voor het gemeentelijke PGB beleid vormt de Verordening maatschappelijke ondersteuning gemeente Den Haag 2015 (RIS 278544), en de tarieven (RIS 278548), alsmede de in de maak zijnde Regeling Wmo en beleidsregels Wmo (welke in afstemming met SZW en OCW worden opgesteld, en welke 9 december aan het college worden voorgelegd ter goedkeuring). In de Wmo 2015 is opgenomen dat het persoonsgebonden budget (PGB) vanaf 2015 beschikbaar blijft voor cliënten. Voor Den Haag betreft het ongeveer 4100 indicaties: 1700 Hulp bij het Huishouden, 2200 Begeleiding, 130 beschermd wonen en 70 logeervoorziening. De nieuwe WMO en het PGB De nieuwe Wmo geeft het wettelijk kader voor de PGB. Een PGB wordt verstrekt als een cliënt aan drie voorwaarden voldoet, kort gezegd: 1. Men kan op eigen kracht de aan PGB verbonden taken uitvoeren; 2. Men kan motiveren waarom PGB de voorkeur heeft; 3. De kwaliteit gewaarborgd is. Kwaliteit wordt in de wet Wmo 2015 verder uitgewerkt, de belangrijkste eisen daarbij zijn dat de zorg veilig, doeltreffend en cliëntgericht geleverd wordt. 10 uren criterium Inlichtingen bij
Theijs van Welij Postadres: Postbus 12600, 2500 DJ Den Haag Bezoekadres: Spui 70, Den Haag Internetadres: www.denhaag.nl
Telefoon: 070 - 353 2250 Fax: 070 - 353 2390
BSW/2014.266
2
Aanvankelijk was het de bedoeling van de wetgever om een PGB pas toe te kennen als meer dan 10 uur zorg was geïndiceerd. Dit voorstel heeft de eindstreep echter niet gehaald. Het feit dat er een beschikking is afgegeven voor minder dan tien uur ondersteuning per week is vanuit de Wmo geen geldige reden voor het afschermen van de mogelijkheid voor een PGB (het zogenoemde ‘10-uur criterium’ in de huidige AWBZ). Invoering trekkingsrecht Als onderdeel van de Wmo 2015 wordt 1 januari 2015 wettelijk het trekkingsrecht ingevoerd. Dit betekent dat de PGB-gelden niet meer op de rekening van de PGB-houder worden gestort maar worden geparkeerd bij de Sociale Verzekeringsbank (SVB). De budgethouder geeft het te betalen bedrag aan de SVB door. Vervolgens verzorgt de SVB, na diverse checks, de betalingen aan de zorgverlener of zorginstelling. Na afloop van ieder kalenderjaar of na het einde van de budgetperiode verstrekt de SVB een totaaloverzicht van de bestedingen. Niet bestede bedragen stort de SVB terug aan de gemeente. Door de invoering van het trekkingsrecht vindt een verscherping plaats van het PGB beleid voor de HH. Dit komt neer op meer controle vooraf, tijdens onderzoek en een betalingsproces aan de zorgverleners via voorwaarden van de SVB. Voorts kan er niet tussen PGB’s vanuit verschillende voorzieningen worden geschoven. Het PGB kan enkel voor de individuele ondersteuning uit de Wmo-Mvo naar het buitenland worden meegenomen voor een beperkte periode per kalenderjaar, mits de gemeente daarvoor toestemming heeft gegeven. De Indicaties voor de Maatwerkvoorziening Ondersteuning worden afgegeven voor maximaal 1 jaar, dit om goed zicht te kunnen houden op de ontwikkelingen binnen het PGB en het tegen gaan van oneigenlijk gebruik van PGB. Voor de zorginhoudelijke toets van de zorgovereenkomsten voor de Wmo-HH en de overgangsrechtcliënten AWBZ-begeleiding worden de cliënten in de loop van 2015 opgeroepen voor herbeoordeling waarbij de zorgovereenkomst wordt nagelopen met de consulent. Gemeentelijk PGB beleid Voor de uitwerking van het PGB-beleid is een aantal aspecten relevant: a. Welke ondersteuning kan met een PG worden ingekocht? b. Wie wel en wie niet een PGB? c. Bij wie kan met een PGB zorg worden ingekocht? d. Tarief e. Kwaliteitseisen a. Welke ondersteuning kan met een PGB worden ingekocht? In principe kan een cliënt voor alle individuele maatwerkvoorzieningen uit de Wmo 2015 kiezen om deze in natura of via een PGB te verkrijgen. Het gaat dan om Huishoudelijke Hulp, Woningaanpassingen, mobiliteitsvoorzieningen (Rolstoelen/scootmobielen), Ondersteuning, Logeervoorzieningen en Beschermd Wonen. Voor twee specifieke maatwerkvoorzieningen is geen PGB mogelijk of wordt een ‘nee, tenzij lijn’ aangehouden. Het gaat om de volgende voorzieningen: • Ondersteuning in spoedeisende situaties • Collectief vervoer (Taxibus) Algemene voorzieningen die in de stad aanwezig en op basis van subsidies aan instellingen worden aangeboden (zoals opvang voor daklozen of algemeen maatschappelijk werk), zijn ook niet in een PGB vorm mogelijk. In het geval een cliënt meerdere voorzieningen nodig heeft dan is het mogelijk zorg in natura (ZiN) en een PGB te combineren. Voorts wordt als lijn aangehouden dat een cliënt niet kan schuiven met PGB’s tussen verschillende voorzieningen, omdat de resultaten waarvoor het PGB is verstrekt wel behaald moeten worden.
BSW/2014.266
3
b. Wie wel en wie niet een PGB? Het PGB is in beginsel beschikbaar voor alle inwoners van Den Haag die in aanmerking komen voor ondersteuning op grond van de Wmo 2015. Ik vind het belangrijk dat inwoners die een PGB willen een bewuste keuze maken en weten welke verantwoordelijkheden daarmee samenhangen. Het gaat dan niet alleen om het beheren van het budget maar ook om het aansturen van de hulp. Ten alle tijden wordt getoetst of iemand in staat is een PGB te beheren. Indien iemand niet in staat blijkt zelf zijn administratie te kunnen voeren, is dit een uitsluitingsgrond. De wettelijke leeftijdsgrens voor de Wmo ligt bij 18 jaar. De budgethouder is de persoon voor wie een PGB wordt aangevraagd. De gemeente kiest ervoor om in geval dat cliënt een verslaving, problematische schulden of een recente veroordeling voor fraude heeft (2007 tot heden), deze niet in aanmerking te laten komen voor een PGB. Budgethouder is geen zorgverlener, tenzij Voor de Wmo mag de beheerder van het budget niet tevens de formele zorgverlener zijn van de cliënt. Op basis van de individuele situatie en het zorg- en budgetplan dat voorligt wordt beoordeeld of er sprake is van een onwenselijke vermenging van rollen. Naast individuele personen kan ook een PGB-bureau de cliënt ondersteunen bij de regie over het PGB. We willen cliënten aanbevelen in dit soort situaties aan te haken bij het keurmerk voor PGB-bureaus, ook omdat één van de eisen bij dit keurmerk is dat het PGB-bureau zelf geen ondersteuning mag leveren. Conform de wet mogen de kosten van een tussenpersoon zoals een bemiddelingsbureau of belangbehartigers, niet uit het PGB worden betaald (zie de memorie van toelichting op de Wmo 2015). Maatwerkvoorziening ondersteuning: wel in het buitenland Het kan zijn dat cliënt naast zijn reguliere ondersteuning één of meerdere perioden naar het buitenland op vakantie wil en daar gebruik maakt van lokale hulpverlening (al dan niet georganiseerd vanuit Nederland). De begeleiding of ondersteuning die cliënt krijgt tijdens dit soort activiteiten kan alleen uit het PGB betaald worden als het is opgenomen in het budgetplan en hiervoor toestemming van de gemeente is verkregen. De buitenlandoptie staat alleen open voor individuele ondersteuning binnen de maatwerkvoorziening ondersteuning voor een beperkte periode per kalenderjaar. Dit staat niet open voor de andere voorzieningen zoals hulp bij het huishouden, beschermd wonen en de logeervoorziening. c. Bij wie kan met een PGB zorg worden ingekocht? Een cliënt die met een PGB de ondersteuning zelf organiseert kan deze ondersteuning afnemen bij een instelling, een zelfstandig werkende hulp of een niet-professionele zorgverlener uit de eigen sociale omgeving. Deze ‘informele zorgverlener’ zijn familieleden die niet in hetzelfde huis wonen, buren, vrienden, kennissen etc. Niet met een gecontracteerde instelling, wel bij een professional Door de gemeente gecontracteerde aanbieders voor de maatwerkvoorzieningen ‘ondersteuning’ en ‘beschermd wonen’ worden uitgesloten van het aanbieden van dezelfde diensten in een PGB. Alle producten die bij de gecontracteerde aanbieders in een PGB verstrekt zouden worden zijn immers ook onderdeel van het zorg in natura aanbod. Er is dus geen noodzaak hier een PGB voor te verstrekken. Op deze wijze voorkomt de gemeente Den Haag dat via het PGB zorg gedeclareerd wordt die de gemeente reeds heeft ingekocht. Informele zorg De gemeente Den Haag heeft een apart tarief voor informele zorg voor de maatwerkvoorziening individuele begeleiding en de logeervoorziening. Informele zorg kan worden geleverd door mensen uit het sociale netwerk: familieleden die niet in hetzelfde huis wonen, buren, vrienden, kennissen etc. voor zover de zorg niet als gebruikelijke zorg of mantelzorg kan worden aangemerkt. Voor het bepalen of er sprake is van gebruikelijke zorg zijn de bepalingen uit het protocol Gebruikelijke Zorg van het CIZ leidend.
BSW/2014.266
4
Niet bij Mantelzorg Mantelzorg is de extra zorg die voortvloeit uit een sociale/familierelatie en die wordt verleend aan naasten met beperkingen en/of gezondheidsproblemen. Tussen de mantelzorger en de zorgbehoevende naaste bestaat een persoonlijke band: partner, ouder, kind, kleinkind, familie, vriend. Mantelzorg kan allerlei vormen van zorg/hulp omvatten. Mantel zorg wordt niet vanuit een beroep verleend en is niet-betaalde arbeid. Mantelzorg komt niet voor een vergoeding in aanmerking. We willen voorkomen dat een PGB besteed wordt voor een vriendendienst of mantelzorg. Op basis van de eerste ervaringen zal komend jaar worden gekeken of nadere regelgeving wenselijk is. d. Tarief Voor de PGB Wmo maatwerkvoorziening ondersteuning wordt een tarief gehanteerd dat aansluit bij de huidige tarieven AWBZ –begeleiding. Vanaf 2015 wordt het pgb-tarief voor de logeervoorziening gebaseerd op de verblijfscomponent. Voor nieuwe cliënten Beschermd Wonen zal in 2015 een pgb-tarief gehanteerd worden dat het gemiddelde is van de huidige tarieven. De tarieven voor de Wmo-HH blijven ongewijzigd. Voor de tarieven en een nadere toelichting verwijs ik u naar de Vaststelling tarieven persoonsgebonden budget Wmo 2015 (RIS 278548). De tariefstelling voor het PGB wordt jaarlijks in een separaat collegebesluit vastgesteld en opgenomen in de Regeling maatschappelijke ondersteuning gemeente Den Haag 2015 (momenteel in voorbereiding). Eenmalige maatwerkvoorzieningen, niet zijnde ondersteuning PGB’s voor eenmalige maatwerkvoorzieningen zoals woningaanpassingen en mobiliteitsvoorzieningen (rolstoelen/scootmobielen) worden eveneens gebaseerd op de kostprijs. De kostprijs is het tarief dat de gemeente aan de naturaleverancier betaalt (catalogus waarde minus afgesproken korting). Daar bovenop geldt een maximumpercentage van 15% voor de aanvullende componenten als verzekering, onderhoud, noodzakelijke individuele aanpassingen etc. De uitbetaling van eenmalige PGBs is voorlopig door de SVB aan gemeenten gemandateerd. Eigen bijdrage Per 1 januari aanstaande blijven de AWBZ klanten (dan Wmo-Mvo) een eigen bijdrage betalen, net zoals de Wmo-HH. Het CAK berekent en int deze eigen bijdrage. e. Kwaliteitseisen De Wmo 2015 geeft aan dat een PGB wordt verstrekt als naar oordeel van het college is gewaarborgd dat de ondersteuning van goede kwaliteit is. Dit wordt getoetst aan de hand van het budgetplan. Daarbij zijn veiligheid, doeltreffendheid, doelmatigheid en cliëntgerichtheid de belangrijkste kenmerken. Vanaf het moment dat de hulp geleverd wordt, is de budgethouder of diens wettelijk vertegenwoordiger in de rol van opdrachtgever primair verantwoordelijk voor de kwaliteit van de geleverde zorg, samen met zijn zorgverlener. De zorgverlener garandeert de kwaliteit van de hulp en verricht zijn werk zoals van een redelijk handelend zorgverlener verwacht mag worden. De zorgverlening voldoet, indien van toepassing, aan de eisen die worden gesteld in de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst en de wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg, en de beroepscodes. Dit is een verschil met zorg in natura, waar de gemeente als opdrachtgever verantwoordelijk is voor de kwaliteit van de geleverde zorg. De kwaliteitseisen in de Wmo 2015 zijn onverkort op het PGB van toepassing. Van melding tot betaling Melding De toekenning van een PGB is gebaseerd op de individuele situatie van de cliënt. Voor de Wmo betekent dit dat de klant zich bij de gemeente meldt met een ondersteuningsvraag. De klant vult het E-formulier (zelfredzaamheidsmatrix) in. Door het invullen van het E-formulier wordt bekeken wat de klant daadwerkelijk nodig heeft en wat zijn/haar omgeving kan doen.
BSW/2014.266
5
Na het invullen van de digitale melding kan de gemeente deze verwerken ten behoeve van het wettelijk voorgeschreven onderzoek. Beschermd Wonen kent een afwijkende procedure: na het 1e contact professional en instelling voor BW waar screening (onderzoek) zal plaatsvinden wordt, wordt bij toelating tot die screening dit digitaal gemeld (formele melding). Onderzoek Het Sociaal Wijkteam (en tijdelijk team voor het overgangsjaar 2015) legt contact met cliënten die tijdens het vooronderzoek hebben aangegeven een PGB te willen gebruiken. De consulent kijkt in het gesprek pro actief naar de inzet van voorliggende voorzieningen en het netwerk van de budgethouder. Tevens komt aan de orde of cliënt zich heeft georiënteerd op het aanbod in natura en of het voorstel van cliënt voor invulling van de voorziening aansluit op de resultaten die worden beoogd. Wanneer beoordeeld is dat ondersteuning nodig is, en de wens is om de voorziening in een PGB te verzilveren wordt bepaald hoeveel ondersteuning nodig is. Dit is de indicatie. Deze indicatie wordt uitgedrukt in uren (huishoudelijke hulp, individuele ondersteuning), dagdelen (groepsondersteuning) etmalen (logeervoorziening) en weken (beschermd wonen). De consulent informeert cliënten over de rechten en plichten die komen kijken bij het beheren van een PGB (deze staan in een brochure van de SVB beschreven) en verstrekt een exemplaar van het PGB budgetplan dat cliënt zelf dient in te vullen. Uitgangspunt is dat de cliënt zijn PGB alleen kan aanwenden zoals opgenomen in het budgetplan en de beschikking. Als hij de ondersteuning wil wijzigen dient klant contact op te nemen met de klantenservice SZW om een gemeentelijk akkoord te verkrijgen. De wens om een de voorziening Beschermd Wonen te verzilveren in een PGB wordt beoordeeld door de zorgaanbieder waar de screening wordt gedaan. Onderdeel van deze beoordeling zijn de geformuleerde vereisten en de in de tekst genoemde contraindicaties. De consulent beoordeelt of de budgethouder of diens (wettelijke) vertegenwoordiger die het PGB wil gaan beheren, aan de wettelijke criteria voldoet. Indien aan alle vereisten wordt voldaan, wordt voor de Wmo een positief advies inclusief geaccordeerd budgetplan geregistreerd. Dit vormt de basis voor cliënt om een Wmo aanvraag te doen met de verstrekkingsvorm PGB. Bij Beschermd Wonen stelt de zorgaanbieder op basis van de screening een advies op waarin naast het al dan niet toelaten tot de voorziening Beschermd Wonen ook een advies komt te staan over de leveringsvorm PGB indien de klant een wens hiertoe heeft geuit. Aanvraag De uitkomsten van het onderzoek vormen tezamen met het ingevulde en geaccordeerde budgetplan de aanvraag die de cliënt naar de gemeente opstuurt. Van het moment van ontvangst dient de gemeente binnen twee weken de aanvraag te beoordelen en af te handelen. In de regel wordt het afgegeven advies van de consulent opgevolgd. Beschikking en zorgovereenkomst De gemeente geeft een indicatie met de looptijd van maximaal één jaar af en stuurt en toekenningbeschikking aan de cliënt en een toekenningsbericht naar de SVB. In het kader van alle ontwikkelingen wordt voor het PGB HH bekeken of het mogelijk is de indicatie in 2015 af te geven voor 2 jaar. De budgethouder sluit een zorgovereenkomst af met zijn zorgverlener en stuurt deze op naar de SVB. De SVB verzorgt de arbeidsrechtelijke toetsing waarbij de loongegevens doorgegeven worden aan de belastingdienst. De gemeente krijgt een signaal van de SVB als de zorgovereenkomst is goedgekeurd door de SVB. Vervolgens kan de gemeente de zorginhoudelijke toets doen. Nadat de gemeente de zorgovereenkomst heeft geaccordeerd stuurt de SVB de budgethouder een brief met de mededeling dat de gemeente de zorgovereenkomst heeft goedgekeurd. Tevens ontvangt de budgethouder van de SVB dan de schriftelijke urendeclaraties en informatie over het digitaal declareren.
BSW/2014.266
6
De gemeente maakt het budget ter grootte van een maand vooraf over naar de SVB en de klant kan van zijn trekkingsrecht gebruik maken. Uitbetaling van het PGB De SVB draagt, na de maandelijkse declaratie van de budgethouder, elke maand zorg voor de uitbetaling aan de zorgverlener. Het deel van het PGB dat de budgethouder niet heeft besteed aan zorg, wordt na elk kalenderjaar door de SVB teruggestort aan de gemeente. De budgethouder vult elke maand via DigiD de urendeclaratie in of stuurt een door de budgethouder en de zorgverlener getekend werkbriefje naar de SVB met de gewerkte uren. Eén loket voor uitvoering: controle, monitoring en vastlegging van informatie De gemeente heeft één gezamenlijke backoffice waar de aanvraag voor een PGB wordt beoordeeld en de zorginhoudelijke toets wordt uitgevoerd. De gemeente is verantwoordelijk voor de zorginhoudelijke toets, dit is het Team Support (SZW). Om de zorginhoudelijke toets te doen, logt de gemeente in op beveiligde PGB portaal van de SVB en voert de noodzakelijke controles uit. Indien bij de zorginhoudelijke controle onregelmatigheden blijken, wordt het dossier overgedragen aan een fraude-expert. Deze kan het dossier terug routeren naar het SWT en in overleg met de teamleider de PGB indicatie omzetten in ZiN. Tegengaan oneigenlijk gebruik en fraude Uiteraard willen we oneigenlijk gebruik bij en fraude met het PGB tegengaan. Hiertoe zetten we de volgende (combinatie) van maatregelen in: • toets aan de voorkant op de regie van cliënt en of er het vertrouwen is dat de door de cliënt voorgestelde invulling van voldoende kwaliteit is en tot de beoogde resultaten leidt (d.m.v. gesprek met cliënt en overleggen budgetplan en zorgovereenkomsten); • geen langlopende indicaties afgeven. Hiermee wordt periodiek bezien of de indicatie die iemand heeft –en daarmee ook zijn eventuele -budget- nog past bij zijn individuele situatie. • monitoring van het gebruik van het PGB en de behaalde resultaten bijvoorbeeld via (periodieke) gesprekken met cliënt en/of (steekproefsgewijze) audits; • het creëren en hanteren van een PGB-vergoedingenlijst waarin opgenomen is welke kosten wel en welke niet uit het PGB betaald mogen worden. Deze lijst is nog in ontwikkeling en wordt uiterlijk halverwege 2015 volledig beschikbaar.
Veranderingen voor klanten met overgangsrecht Haagse inwoners die op 31 december 2014 in het bezit zijn van een PGB indicatie voor hulp bij het huishouden, AWBZ-begeleiding, de logeervoorziening of beschermd wonen gaan per 1 januari gebruik maken van het trekkingsrecht via de SVB. De PGB houders die hun indicatie verzilveren, hebben zorgovereenkomst(en) afgesloten met hun zorgverlener(s). Om misbruik en fraude vooraf te voorkomen dienen deze zorgovereenkomsten naar de SVB te worden gestuurd opdat de SVB de arbeidsrechtelijke toets kan uitvoeren. Vervolgens kan de gemeente Den Haag aan de hand van de indicatiestelling de zorginhoudelijke toets uitvoeren. Om het opsturen van de zorgovereenkomsten soepel te laten verlopen is de SVB in het 3e kwartaal van 2014 begonnen met het opvragen van de zorgovereenkomsten van budgethouders met een indicatie voor hulp bij het huishouden. Alle 1700 Haagse klanten met een PGB voor hulp bij huishouden zijn door de gemeente in 2014 gecontroleerd op hun PGB-besteding. Derhalve kan de gemeente Den Haag bij de zorginhoudelijke toets volstaan met een bulkaccordering van deze zorgcontracten. De zorgkantoren hebben eveneens in het 3e kwartaal van 2014 de AWBZ overgangsrecht klanten aangeschreven met het verzoek hun zorgovereenkomsten voor ondersteuning naar de SVB op te sturen. De zorgovereenkomsten van de 2200 Haagse AWBZ-overgangsrechtklanten, alsmede de logeervoorziening en beschermd wonen worden ook in een bulk geaccordeerd, opdat de zorgcontinuïteit wordt gegarandeerd.
BSW/2014.266
7
Bij het herindiceren in de loop van 2015 worden deze klanten getoetst aan de hand van de nieuwe verordening, inclusief hun zorgovereenkomst. De individuele zorginhoudelijke toets wordt voor deze groep dus naar 2015 verschoven. Alle overgangsrecht klanten hebben inmiddels een brief ontvangen van de gemeente waarin wordt uitgelegd wat er voor hen verandert. Ook worden zij gewezen op de introductie van het trekkingsrecht, en worden zij opgeroepen tot het tijdig opsturen van de zorgovereenkomst naar de SVB. Conform het communicatieplan worden de PGB houders van wie de indicatie vanaf 1 januari 2015 afloopt geïnformeerd over het gemeentelijke PGB beleid en de nieuwe tarieven. Met vriendelijke groet, de wethouder van Stedelijke Economie, Zorg en Havens, Karsten Klein
