VNG-position paper
Het pgb in de Wmo, nu en straks1 1. Achtergronden van het pgb in de AWBZ Het pgb werd in 1996 door staatssecretaris Erica Terpstra ingevoerd in de AWBZ en bestaat uit een geldbedrag, waarvan de besteding aan bepaalde regels gebonden is, dat mensen krijgen om zorg en ondersteuning te organiseren voor zichzelf of hun familieleden. Het pgb geniet sindsdien brede en bijna unanieme steun als hét middel om doelen als vraagsturing, deregulering en de ‘cliënt centraal’gedachte dichterbij te brengen. Het paternalisme, waarbij de overheid bepaalt wat voor voorziening iemand nodig heeft, moest verdwijnen; de cliënt zelf is de ultieme expert van zijn probleem en van zijn oplossing. Deze gedachte oversteeg partijpolitieke grenzen. Tegenstanders van het pgb waren lange tijd nauwelijks te horen. Waren er aanvankelijk allerlei administratieve drempels, zoals het feit dat het geld werd beheerd door een overheidsdienst, gaandeweg werd het pgb steeds meer gedereguleerd. Dit had het (beoogde) effect op het gebruik ervan. Volgens het Sociaal en Cultureel Planbureau groeit het gebruik sinds de invoering elk jaar met 18%, de laatste jaren met rond de 25%. De regeling (het pgb in de AWBZ is een subsidieregeling) kost inmiddels ongeveer € 2,3 miljard per jaar en er maken 130.000 mensen gebruik van: ouderen, gehandicapten, chronisch zieken, maar ook kinderen met bijvoorbeeld autisme of andere psychische problemen. Pas de laatste jaren begint er meer aandacht te komen voor de negatieve aspecten van het pgb. Behalve de onbeheersbare groei werden vooral allerlei vormen van onbedoeld en oneigenlijk gebruik en fraude belicht. Niet alleen in de media, maar ook in onderzoek en politiek. Het bleek dat het laagdrempelig maken van deze overheidsvoorziening in de vorm van een geldbedrag heeft geleid tot een geheel nieuwe doelgroep die niet aan de loketten zou zijn verschenen als er alleen een dienst ‘in natura’ beschikbaar was. Deze ‘aanzuigende werking’ werd wel al langer vermoed, maar recent heeft het SCP laten zien dat 43% van de huidige pgb-cliënten zich nooit voor een naturavoorziening zou hebben gemeld. De laagdrempeligheid van het pgb is ook aanleiding geweest voor het ontstaan van allerlei ‘intermediairen’ die de burgers op hun pgb-rechten wijzen en hen de administratieve verplichtingen uit handen nemen. Het is de budgettaire onhoudbaarheid die het pgb uiteindelijk de das om doet. De kosten overschrijden de begroting van VWS bijna ieder jaar. Najaar 2010 werd het pgb zelfs tot het eind van het jaar ‘op slot’ gezet. In het regeerakkoord van het kabinet Rutte was in september 2010 al aangekondigd dat het pgb ‘beheersbaar’ gemaakt zou worden. Toch kwam de ingrijpendheid van de maatregelen die de staatssecretaris van VWS in juni 2011 aankondigde voor velen als een verrassing. Van de 130.000 pgb-houders in de AWBZ nu, zullen er in de kabinetsplannen in 2014 nog maar zo'n 15.000 zijn overgebleven. Deze ingreep moet 800 à 900 miljoen opleveren. De ingreep houdt het volgende in. Pgb-houders die geen intramurale indicatie hebben verliezen hun pgb. Alleen mensen met een indicatie zorg met verblijf (zorgzwaartepakket) komen nog in aanmerking voor een pgb. Dit wordt met een ruime overgangstijd ingevoerd. Mensen met een extramurale 1
Vastgesteld in de VNG-commissie G&W 13 oktober 2011
1
indicatie (verzorging, verpleging, begeleiding) komen vanaf 1/1/2012 niet meer in aanmerking voor een nieuw pgb. Bestaande pgb's worden uiterlijk op 1 januari 2014 gestopt. Dat is toevallig ook de datum dat de AWBZ-begeleiding naar gemeenten wordt overgeheveld.
2. Gemeenten en pgb's In de Wet voorzieningen gehandicapten kwam het begrip pgb niet voor en ook in de praktijk gebruikten gemeenten het begrip zelden. Wel verstrekten gemeenten bepaalde voorzieningen standaard in de vorm van een geldbedrag, meestal met de overweging dat er dermate sprake was van maatwerk, dat de cliënt het beste zelf als opdrachtgever of inkoper kon optreden. Bijvoorbeeld bij aanpassingen aan de woning of aanschaf van een sportrolstoel. Afgezien van enkele forfaitaire vergoedingen (sportrolstoel) was er meestal geen sprake van een ‘ongebonden’ bedrag. Verantwoording van de besteding was vereist of de gemeente betaalde rechtstreeks aan de leverancier. Bij de invoering van de Wmo in 2007 is voor gemeenten wél de verplichting meegekomen om de pgboptie aan te bieden, waarbij de wetgever overigens heeft verzuimd om te definiëren wat een pgb precies inhoudt (qua bestedingsbinding, verantwoording, hoogte). De wet bepaalde dat als een burger recht had op een individuele voorziening, de gemeenten hem de keuze moest bieden tussen natura of pgb. Het pgb was dus een ‘wijze van verstrekken’, niet een voorziening op zich. Iets wat zowel in de AWBZ als in de Wmo nogal eens vergeten wordt. Gemeenten maakten zich rond de wetsbehandeling in 2006 en 2007 ernstig zorgen over de gevolgen van de verplichte pgb-optie voor tot dan toe collectief georganiseerde Wvg-voorzieningen, zoals het collectief vraagafhankelijk vervoer. Als een groot deel van de gebruikers voor het pgb zou kiezen, zou het economisch draagvlak voor de vervoerssystemen wegvallen. In de kamerbehandeling is toen vastgelegd dat gemeenten cliënten met een vervoersvoorziening de pgb-optie niet hoefden te bieden. De verplichte pgb-optie in de Wmo heeft niet geleid tot een grootschalig kiezen voor een pgb door gebruikers van de traditionele Wvg-voorzieningen (rolstoel, scootmobiel, woningaanpassing). De pgbers in de Wmo vinden we grotendeels in de voormalige AWBZ-voorziening huishoudelijke hulp. Tussen de 8 en 16% van de Wmo klanten maakt gebruik van een pgb. Het SCP geeft in haar advies over het Wmo budget huishoudelijke hulp voor 2011, aan dat er bij de Wmo HH sinds 2006 sprake is van een groei van ¾% per jaar voor zorg in natura. Met het pgb HH erbij stijgt het groeicijfer tot 1,5% per jaar. Ook in de Wmo groeit het aantal pgb-houders dus harder dan het aantal natura-cliënten.
3. Gevolgen van de ingreep in de AWBZ voor de Wmo De pgb-maatregel in de AWBZ heeft gevolgen voor de Wmo, enerzijds wettelijk/beleidsmatig, anderzijds financieel. Wettelijk In het bestuursakkoord is met betrekking tot het pgb het volgende afgesproken: ‘Het ligt in ieder geval in de rede om de door het Rijk voorgenomen (beperkende) voorwaarden ten aanzien van het ‘solide pgb’ uit hoofde van de AWBZ (wettelijk) door te vertalen naar de Wmo.’
2
In de voorgenomen wetswijziging Wmo (eerste tranche) die in juni naar de Raad van State is gegaan, is met betrekking tot het pgb de ‘kan’-bepaling opgenomen. Met deze ‘kan’ bepaling zou de plicht om de cliënt de keuze te bieden tussen een pgb en zorg in natura komen te vervallen. De gemeente kan dan zelf, in de verordening, bepalen in welke gevallen, welke situaties, welke voorzieningen en zo ja, onder welke voorwaarden, iemand in aanmerking komt voor een pgb. Deze wetswijziging moet nog door de Tweede Kamer worden vastgesteld. De kans bestaat dat daarover meer politieke discussie ontstaat dan over de ingreep in de AWBZ. Die laatste was immers onderdeel van het regeerakkoord, de doorvertaling naar de Wmo staat in het Bestuursakkoord / de Bestuursafspraken. Als de ‘kan’-bepaling wet wordt, zullen gemeenten hun verordening moeten aanpassen. Gemeenten mogen weliswaar dan zelf bepalen wanneer ze de pgb-optie voorleggen, maar ze zullen daar wel regels voor moeten opstellen om willekeur te vermijden. Die regels geven aan voor welke categoriën cliënten en/of categorieën voorzieningen een pgb kan worden verstrekt, de uitsluitingsgronden voor een pgb, de eventuele voorliggendheid van (collectieve) naturavoorzieningen, de voorwaarden waaronder en de vorm waarin het pgb kan worden verstrekt. Financieel Het Rijk heeft nog geen definitieve cijfers op tafel gelegd, maar uit de eerste besprekingen blijkt het volgende: Voor de huishoudelijke hulp gaat VWS uit van 2 effecten, een volume-effect en een kosten-effect. Een deel van de pgb-cliënten (50%) wil geen natura en verlaat de Wmo, en de blijvende cliënten worden duurder omdat een pgb minder kost dan een natura voorziening (85%). Opgeteld leidt dit volgens VWS tot een besparing voor gemeenten van rond de 100 miljoen. De VNG betwist deze berekening, en met name de gedachte dat 50% van de pgb-cliënten de zorg zouden verlaten vinden wij uit de lucht gegrepen. Voor de begeleiding die per 2013/ 2014 naar gemeenten overkomt, hanteert VWS een vergelijkbare redenering, al hebben we daar nog geen eindcijfers over gezien. In ieder geval gaat VWS hier uit van een hoger percentage ‘blijvers’ namelijk 66%. Overigens verwacht Per Saldo een veel hoger aantal blijvers, namelijk ongeveer 78%. Als de ex-pgb cliënten naar de Wmo verhuizen, waar het pgb niet wordt afgeschaft maar vervangen door de ‘kan’-bepaling, zal het percentage ‘blijvers’ in ieder geval hoger zijn dan in de AWBZ. Mensen zullen zich immers inspannen om onder de Wmo toch weer een pgb te krijgen. Als het Rijk een hoog uitstroompercentage hanteert bij de korting, dwingt ze daarmee gemeenten feitelijk om het pgb in de Wmo af te schaffen. Overigens is het goed om te benadrukken dat het pgb in de AWBZ vooral naar mensen met de functie begeleiding ging. Van de 130.000 pgb-houders in de AWBZ hebben 96.000 begeleiding (waarvan 26.000 begeleiding plus een andere AWBZ-voorziening). Dit betekent twee dingen: •
De overgangsperiode die de staatssecretaris de 115.000 huidige pgb-houders die hun pgb gaan verliezen heeft toegezegd, betreft voor het overgrote deel mensen die begeleiding hebben en dus op uiterlijk 1 januari 2014 naar gemeenten overgaan. Dat is ook de datum waarop de overgangsperiode ophoudt en zij dus hun pgb kwijtraken. Dat betekent dat niet de AWBZ uitvoeringsorganen belast worden met het implementeren van deze vervelende boodschap, maar de gemeenten.
3
•
Het kabinet denkt met deze ingreep 800 a 900 miljoen te bezuinigen. Omdat 85% van de mensen die het betreft naar de Wmo overgaan, is het te verwachten dat het Rijk bij de decentralisatie van de begeleiding een korting zal toepassen van tussen de 500 en 700 miljoen. VWS heeft dit nog niet bevestigd. De VNG zal er op toezien dat ook het effect van de ‘kan’-bepaling op de juiste wijze in de berekeningen wordt meegenomen.
4. VNG-standpunt over het pgb in de Wmo We beginnen met een overzicht van de plussen en de minnen. Voordelen en kansen van het pgb in de Wmo De belangrijkste waarde van een persoonsgebonden budget ligt in het feit dat de cliënt de zeggenschap krijgen over zijn eigen voorziening. Er is geen betutteling door de overheid die voor jou bepaalt wat goed voor je is. Er wordt beter en directer gebruik gemaakt van de expertise die de cliënt zelf heeft over zijn situatie, zijn beperking en de beste oplossing voor die beperking. De cliënt als opdrachtgever is in een positie om eisen te stellen aan de zorgverlener/ leverancier, en kan beter en directer regie voeren als er meerdere zorgverleners nodig zijn. Het pgb maakt een einde aan de hardnekkige neiging van beleidsmakers en aanbieders om te denken vanuit de voorziening, het aanbod of de aanbieder. Het is een oplossing voor het streven om keuzevrijheid te vergroten, een betere en makkelijkere oplossing dan moeilijke en dure onderhandelingen over uitbreiding van het ‘kernassortiment’. Samenvattend: het pgb operationaliseert het begrip ‘de cliënt centraal’, en doet dat effectiever en directer dan andere manieren zoals cliëntenraden, panels en tevredenheidsmetingen. Er zijn nog meer voordelen van een pgb: •
in beginsel ‘meer zorg per euro’, omdat de cliënt inkoopt zonder overhead, op een markt met minder overhead
•
het (kan) leiden tot vernieuwing van zorgvormen (Fokuswonen, zorgboerderijen)
•
pgb-houders kunnen (tot nu toe) wat ‘schuiven’ tussen bestedingen aan Wmo- en AWBZ-functies. Bij ZIN kan dit niet.
•
Afhankelijk van hoe je het vormgeeft, betekent het voor de gemeente minder uitvoeringslasten, geen aanbestedingsprocedures, etc.
Nadelen en gevaren van het pgb in de Wmo De twee belangrijkste nadelen van een breed aangeboden pgb zijn de aanzuigende werking en het ondermijnen van collectieve voorzieningen. De aanzuigende werking van het pgb is in de recente onderzoeken (waaronder SCP) aangetoond en was ook al waarschijnlijk op basis van de aanhoudend sterke groeicijfers in de AWBZ, die niet gepaard gingen met stabilisatie van het gebruik van natura. Het komt er op neer dat het pgb een geheel nieuwe groep gebruikers de zorg binnenhaalt, die geen
4
belangstelling heeft voor natura en voorheen ook geen gebruik maakte van zorg in natura. Deze aanzuigende werking heeft overigens wel alles te maken met de manier waarop het pgb zich de afgelopen 15 jaar heeft ontwikkeld. De extreme wens naar laagdrempeligheid heeft de aantrekkelijkheid van het pgb enorm vergroot: geen bestedingsvoorwaarden, minder verantwoording achteraf, geen externe geldbeheerder. Het pgb werd zo ‘een zak geld in de overheidsetalage’. Het tweede nadeel is het ondermijnende effect op collectieve voorzieningen. Als de overheid burgers de keus geeft om zwembad of bibliotheek niet in natura te genieten maar er een individueel budget voor te krijgen, zullen deze voorzieningen niet lang meer bestaan. In de AWBZ speelt dit niet omdat daar het axioma van individuele indicatie-individuele voorziening dominant is. In de Wmo speelde de angst vooral m.b.t. het collectief vervoer. De Wmo is veel meer doortrokken van de gedachte ’algemeen/ collectief waar het kan, individueel waar het moet’. Die ontwikkeling is nog maar net begonnen en vormen van wijkgerichte, collectief georganiseerde zorg zullen met name door de overkomst van de begeleiding in een stroomversnelling komen. Overige bezwaren die tegen pgb's zijn aan te voeren: •
Grotere kans op onbedoeld en oneigenlijk gebruik en fraude.
•
De kwaliteit en effectiviteit van de voorziening is bij een pgb moeilijker te controleren door de gemeente dan bij natura.
•
Monetarisering van de mantelzorg/ vrijwilligerswerk en daarmee ondermijning van de civil society en de informele zorg.
•
Cliënt krijgt de werkgeversrol, met alle bijbehorende administratieve lasten; niet alle cliënten kunnen of willen dit.
•
Het pgb-bedrag is weliswaar lager dan de natura-kosten, maar het pgb wordt vaker volledig besteed terwijl een naturavoorziening gemiddeld maar voor 75 tot 80% wordt gebruikt.
Standpunt 1. Het pgb heeft grote waarde voor een cliëntgericht lokaal Wmo-beleid. Het past bij de grondgedachte van de Wmo en bij modern emanciperend overheidsbeleid. Gemeenten zullen om die reden pgb’s willen blijven gebruiken, ook als de verplichting daartoe verdwijnt. 2. De ervaringen in de AWBZ hebben geleerd waar het mis kan gaan. Gemeenten trekken daar lessen uit door de inzet van het pgb beter te focussen. Voor welke cliënten (voor wie het een duidelijke meerwaarde heeft en die het aankunnen) en voor welke voorzieningen (waar de naturaverstrekking geen adequate compensatie biedt of onvoldoende maatwerk kan leveren, en waar collectieve voorzieningen een maatschappelijk efficiëntere oplossing bieden) is het pgb zinvol? 3. Het is essentieel dat de huidige ongeclausuleerde verplichting tot het aanbieden van een pgb, (aan iedereen, voor elke voorziening) verdwijnt. De pgb in de Wmo moet een ‘kan’ bepaling worden. Juist doordat gemeenten het pgb straks gerichter kunnen gaan inzetten kunnen zij het pgb als waardevol instrument overeind houden en wordt voorkomen dat het aan zijn eigen succes te gronde gaat, zoals nu in de AWBZ gebeurt.
5
4. Eén uniform pgb-model is niet wenselijk. Gemeenten willen kunnen beschikken over meer gradaties van budgettaire zeggenschap, omvangbepaling en verantwoording. Van persoonsvolgend en sterk gebonden tot vrijer in het budgettair beschikken en de besteding. 5. Beide vragen onder 2 (voor wie en voor wat) en onder 4 (welke variant en mate van vrijheid) moeten bij uitstek in de lokale context beantwoord worden. Afhankelijk van de lokale infrastructuur, de informele zorg, de individuele situatie. 6. Gemeenten en de VNG willen samenwerken met cliëntenorganisaties om de bovenstaande ’diversificering’ en doorontwikkeling van het pgb verder gestalte te geven. Daarbij wordt ook gekeken naar lessen die in het buitenland zijn getrokken. 7. In dit verband zijn de toezeggingen van de staatssecretaris aan de Tweede Kamer dat de aanbieders de voormalige pgb-hulpverleners in dienst moeten nemen, in strijd met de uitvoeringsvrijheid die de Wmo gemeenten geeft.
6
