j o u r n a l
s c a n
D e n i eu w e Eu r o pes e r o u t i n e r e e ks voo r co n tac ta lle r g o log i sc h o n d e r zo e k: voo r st e l o m pa r fu m m i x 2 e n h y d r ox y i so h e x y l 3 - cyc lo h e xe n e ca r box a ld e h y d e (Ly r a l ® ) o p t e n e m e n Bron
Bruze M, Andersen KE, Goossens A; on behalf of the ESCD and EECDRG. Recommendation to include fragrance mix 2 and hydroxyisohexyl 3-cyclohexene carboxaldehyde (Lyral®) in the European baseline patch test series. Contact Dermatitis 2008;58:129-33.
Door
Dhr. dr. T. Rustemeyer, dermatoloog, VU medisch centrum, Amsterdam
(Ned Tijdschr Allergie 2008;8:183-5)
Samenvatting
De testreeksen voor contactallergologisch onderzoek worden op basis van recente studies en publicaties regelmatig geactualiseerd. In deze publicatie stellen de auteurs namens de ‘European Experimental Contact Dermatitis Research Group’ (EECDRG) en de ‘European Society of Contact Dermatitis’ (ESCD) voor de Europese minimale testreeks (bij ons beter bekend onder de naam routinereeks of standaardreeks) aan te passen. Deze testreeks bevat de allergenen die geacht worden minimaal getest te worden bij eczeempatiënten met verdenking op contactallergie. Uiteraard dient deze testreeks voor specifieke vraagstellingen en verdenkingen door andere testreeksen of allergenen aangevuld te worden. Op basis van recente studies stellen de auteurs voor in de Europese minimale testreeks 2 testmaterialen voor parfumallergie op te nemen. Voor de detectie van parfumallergieën bevat de testreeks reeds de fragrance mix 1. Maar hiermee wordt een derde van de patiënten die allergisch is voor parfum gemist. De afgelopen jaren is in Europees verband onderzocht welke geurstoffen frequente contactallergenen zijn. Op basis van deze studies werd een nieuwe geurstofmix ontwikkeld, fragrance mix 2. Deze mix bevat de allergenen hydroxyisohexyl 3-cyclohexene carboxaldehyde (HICC; Lyral®), Citral, Farnesol, Coumarin, Citronellol en a-hexyl cinnamal (a-hexyl cinnamaldehyde). Circa de helft van de patiënten met reacties op fragrance mix 2 bleek negatief te zijn voor fragrance mix 1. Ondanks het feit dat de nieuwe geurstofmix reeds de kunstmatige geurstof HICC in een concentratie van 2,5% bevat, komt in verschillende onderzoeken
183
VOL. 8 nr. 5 - 2008
naar voren dat het apart testen van deze geurstof in 5% van de gevallen diagnostisch waardevol is. In het bijzonder handeczeempatiënten reageerden allergisch op HICC (en citral). De incidentie van contactallergische reacties op HICC neemt steeds verder toe, mede door het frequente toepassen in toiletartikelen en reinigingsproducten. Samenvattend wordt op basis van deze studies het toevoegen van fragrance mix 2 en HICC (5%) aan de Europese minimale testreeks aanbevolen (zie Tabel 1). Commentaar
De diagnostische waarde van (contact)allergologisch onderzoek berust op de selectie van de juiste testallergenen, concentraties en oplosmiddelen. Zo is het regelmatig actualiseren van de aanbevolen testreeksen nodig om goede patiëntenzorg te kunnen bieden. Naast nikkelallergie, waarvan de incidentie overigens daalt, is geurstofallergie de meest voorkomende en klinisch relevante contactallergie. Het toevoegen van de 2 testmaterialen voor geurstofallergie aan de Europese minimale testreeks weerspiegelt deze ontwikkeling, en is een belangrijke stap ter verbetering van het contactallergologisch onderzoek. De belangrijke producenten voor epicutaan testmateriaal hebben deze allergenen ook in hun assortiment opgenomen. De nieuwe geadviseerde Europese minimale testreeks zal ook in de toekomst aan verandering onderhevig blijven. Zo wordt bijvoorbeeld in de testreeks geadviseerd methyldibromo glutaronitrile in een concentratie van 0,5% te testen. Wellicht is deze concentratie voor ‘routinematig’ testen te hoog; dit wordt thans nader onderzocht. Wij adviseren op dit moment voor ‘routinematig’ testen een testconcentratie van 0,3%,
N e d e r l a n d s T i j d s c h r i f t voo r All e r g i e
Tabel 1. De voorgestelde nieuwe Europese minimale testreeks. Substantie (vaak gebruikte alternatieve namen)
Concentratie % (w/w) in vaseline, tenzij anders vermeld
kaliumdichromaat
0,5
4-phenylenediamine base (p-phenylenediamine)
1,0
thiurammix
1,0
neomycine sulfaat
20,0
kobaltchloride
1,0
benzocaïne
5,0
nikkelsulfaat
5,0
clioquinol (chinoform of vioform)
5,0
colophonium (colophony)
20,0
parabenen
16,0
N-Isopropyl-N-phenyl-4-phenylenediamine
0,1
wolalcoholen
30,0
mercaptomix
2,0
epoxylijm
1,0
myroxylon pereirae (perubalsem)
25,0
4-tert-butylphenol formaldehyde hars (PTBP-hars)
1,0
mercaptobenzothiazole
2,0
formaldehyde
1,0 in water
fragrance mix 1
8,0
sesquiterpeen lactonmix
0,1
quaternium-15 (Dowicil 200)
1,0
primine
0,01
methylchloroisothiazolinone en methylisothiazolinone (Kathon CG®)
0,01 in water
budesonide
0,01
tixocortolpivalaat
0,1
methyldibromo glutaronitrile
0,5
®
fragrance mix 2
14,0
hydroxyisohexyl 3-cyclohexene carboxaldehyde (Lyral ) ®
5,0
Samenstelling van de mixen: Thiurammix (1%): dipentamethylenethiuram disulfide (PTD, 0,25%); tetraethylthiuram disulfide (TETD, 0,25%); tetramethylthiuram disulfide (TMTD, 0,25%); tetramethylthiuram monosulfide (TMTM, 0,25%). Parabenenmix (16%): methyl-4-hydroxybenzoate (4%), ethyl-4-hydroxybenzoate (4%), propyl4-hydroxybenzoate(4%), butyl-4-hydroxybenzoate (4%). Mercaptomix (2,0%): N-cyclohexylbenzothiazyl sulfenamide (0,5%), mercaptobenzothiazole (0,5%), dibenzothiazyl disulfide (0,5%), morpholinylmercaptobenzothiazole (0,5%). Fragrance mix 1 (8%): cinnamic alcohol (1,0%), cinnamal (cinnamic aldehyde, 1,0%), hydroxycitronellal (1,0%), a-Amyl cinnamal (a-Amyl cinnamaldehyde, 1,0%), geraniol (1,0%), eugenol (1,0%), isoeugenol (1,0%), evernia prunastri (oakmoss absolute, 1,0%). Tevens de emulgator Sorbitan sesquioleate 5%. Sesquiterpeenlactonmix (0,1%): alantolactone (0,033%), dehydrocostus lactone en costunolide (0,067%). Fragrance mix 2 (14,0%): hydroxyisohexyl 3-cyclohexene carboxaldehyde (Lyral®, 2,5%), citral (1,0%), farnesol (2,5%), coumarin (2,5%), citronellol (0,5%), a-hexyl cinnamal (a-hexyl cinnamaldehyde, 5,0%).
VOL. 8 nr. 5 - 2008
N e d e r l a n d s T i j d s c h r i f t voo r All e r g i e
184
j o u r n a l
s c a n
die ook via de leveranciers van testmateriaal verkrijgbaar is (naast 0,1 en 0,5%). Alleen bij verdenking op sensibilisatie en bekende blootstelling aan methyldibromo glutaronitrile adviseren wij, zo nodig in aanvullend onderzoek, de hogere concentratie van 0,5% te gebruiken. De incidentie van methyldibromo glutaronitrile sensibilisaties lijkt in Europa te dalen, mede omdat het gebruik van dit conserveermiddel
in persoonlijke verzorgingsmiddelen in de EG-wetgeving intussen volledig verboden is en alleen nog in industriële producten gebruikt mag worden. Voor nadere vragen of informatie met betrekking tot contactallergologisch onderzoek worden aan het VUmc een helpdesk en een landelijke allergenenbank onderhouden die via
[email protected] bereikbaar zijn.
V e r loo p t d e a lle r g i sc h e m a r s voo r j o n g e n s a n d e r s da n voo r m e i s j es?
Bron
Lowe AJ, Carlin JB, Bennett CM, Hosking CS, Abramson MJ, Hill DJ, et al. Do boys do the atopic march while girls dawdle? J Allergy Clin Immunol 2008;121:1190-5.
Door
Dhr. dr. M.O. Hoekstra, kinderarts, Universitair Medisch Centrum Utrecht
(Ned Tijdschr Allergie 2008;8:185-6)
Verschillende studies hebben laten zien dat kinderen met eczeem een verhoogde kans hebben op het ontwikkelen van astma, alhoewel de meeste van deze studies cross-sectioneel van opzet waren. Een kortgeleden gepubliceerde studie van het Duitse ‘Multicenter Allergy Study’ (MAS)-cohort liet zien dat eczeem niet geassocieerd was met een verhoogde kans op het ontwikkelen van astma als gecorrigeerd werd voor vroeg piepen en sensibilisatie, daarmee het concept van de allergische mars ter discussie stellend. Lowe et al. beweren echter in hun recent verschenen artikel dat de auteurs van het MAS-artikel niet uitsloten dat eczeem ook sensibilisatie en vroeg piepen zou kunnen voorspellen, en daarmee ook astma. Om die reden bekeken Lowe et al. opnieuw de relatie tussen eczeem en astma in het Melbourne geboortecohort. Ter evaluatie van ziekte werden ouders van de deelnemers gebeld door een in allergie opgeleide verpleegkundige: iedere 4 weken vanaf de geboorte tot de leeftijd van 64 weken (!), vervolgens op de leeftijd van 78 weken, 2 jaar en jaarlijks tot de leeftijd van 7 jaar. Huidpriktesten werden verricht op de leeftijd van 6, 12 en 24 maanden. De definitie van astma was een diagnose door de huisarts plus 1 of meer periodes van piepen. Uitkomst was een diagnose ‘astma’ in de laatste 12 maanden, vastgesteld
185
VOL. 8 nr. 5 - 2008
op de leeftijd van 6 en 7 jaar. Van de 620 bij de geboorte geïncludeerde kinderen konden 403 kinderen op de leeftijd van 6 en 7 jaar geanalyseerd worden. In de eerste 2 levensjaren ontwikkelde 48% van de deelnemers eczeem, meestal voor de leeftijd van 6 maanden. Eczeem, met name niet-atopisch eczeem, kwam meer voor bij meisjes dan bij jongens, en er was een trend tot ernstiger eczeem bij jongens. De diagnose ‘astma’ werd gesteld bij 352 kinderen op zowel de leeftijd van 6 als 7 jaar, alhoewel slechts 1/3 van de kinderen vertelde astma te hebben (130/403, 32%). Eczeem in de eerste 2 levensjaren verdubbelde het risico (OR) op astma later (OR 2,02; 95% BI 1,33-3,07). Er werd een dosis-responsrelatie gevonden tussen de ernst van het eczeem en een verhoogd risico op het ontwikkelen van astma. Het risico (OR) verminderde met 28% (OR 1,45; 95% BI 0,92-2,31) na correctie voor vroeg piepen en sensibilisatie in de eerste 2 levensjaren, waarbij sensibilisatie de belangrijkste verstorende variabele (confounder) in deze associatie bleek te zijn. Met betrekking tot geslacht was eczeem geassocieerd met een verhoogd risico op het ontwikkelen van astma (OR 3,05; 95%CI 1,74-5,35) in tegenstelling tot bij meisjes (OR 1,44; 95%CI 0,742,78). Dit verschil veranderde niet na correctie voor vroeg piepen en sensibilisatie. Bovendien, het toegenomen risico op het ontwikkelen van astma bij jongens was het meest uitgesproken voor eczeem dat of ernstig
N e d e r l a n d s T i j d s c h r i f t voo r All e r g i e
was of voor de leeftijd van 6 maanden begonnen was. De aanwezigheid van atopie was niet van invloed op de gevonden associaties, maar de aanwezigheid van astma bij beide ouders gaf een toename van het risico om astma te ontwikkelen. Aanvullende analyse naar het effect van eczeem op nieuw ontstaan astma bij 144 kinderen zonder vroeg piepen, liet vergelijkbare data zien. De auteurs concluderen dat er sprake lijkt te zijn van de atopische mars of in dezen de progressie van eczeem naar astma bij jongens, maar niet bij meisjes. In de discussie worden belangrijke onderwerpen besproken wat dit onderdeel van het artikel nu eens wel lezenswaardig maakt. Allereerst geven de auteurs een opsomming van ander duidelijke geslachtsverschillen in de ontwikkeling van allergische aandoeningen, zoals dat jongens een hoger risico hebben om astma te ontwikkelen tijdens de kindertijd, terwijl dat bij meisjes juist in de puberteit het geval is. De onderliggende mechanismen om deze geslachtsgerelateerde verschillen te kunnen verklaren zijn nog onbekend. Ten tweede worden 3 mogelijke verklaringen gegeven voor het concept van de atopische mars ten aanzien voor de progressie van eczeem naar astma: 1. een gemeenschappelijke omgevingsfactor, 2. een door eczeem en astma gedeelde genetische fac-
tor, en 3. een direct effect van eczeem op het risico astma te ontwikkelen, of een combinatie van deze factoren. De eerste factor zou een in-huisallergeen kunnen zijn. Een door eczeem en astma gedeelde genetische factor zou een mutatie in de huidbarrière kunnen zijn. Laatstgenoemde mogelijkheid zou ook de bevinding uit deze studie ondersteunen, dat sensibilisatie een belangrijke factor is bij het ontwikkelen van astma bij kinderen met eczeem. Als laatste geeft deze studie een link van de bevindingen naar mogelijkheden ter preventie van progressie van eczeem naar astma, bijvoorbeeld door het verbeteren van de barrièrefunctie van de huid bij kleine kinderen (met name jongens) om sensibilisatie en vervolgens astma te voorkomen. De bevindingen in deze studie passen geheel in het moderne preventiedenken binnen de allergologie dat bevindingen dienen te worden vertaald van een groeps- naar een subgroep-, of zelfs een individueel niveau. Sommige associaties en interventies zullen uiteindelijk toch een gunstig effect blijken te hebben, niet op de gehele groep, maar op een subgroep van kinderen, soms gebaseerd op een nog onduidelijk mechanisme en soms gebaseerd op een gen-omgevingsinteractie. De bevindingen van deze studie passen uitstekend binnen dit nieuwe denken.
Pa rva lb u m i n e - h e t m a j o r a lle rg e e n , oo k voo r t r o pi sc h e v i s soo r t e n
Bron
Parvalbumin – the major tropical fish allergen. Pediatr Allergy Immunol 2008;19:399-407. Lim DL, Neo KH, Yi FC, Chua KY, Goh DL, Shek LP, et al.
Door
H. de Groot, allergoloog, Reinier de Graaf Groep, Delft
(Ned Tijdschr Allergie 2008;8:186-7)
Inleiding
Visallergie komt veel voor in landen waar veel vis wordt gegeten. In Scandinavië komt visallergie voor bij 3% van de kinderen en 0,1% van de volwassenen. Van de kinderen met een voedselallergie is vis de oorzaak bij 18% in een visvretend land als Spanje. In Azië wordt veel en vooral tropische vis gegeten, data over prevalentie van visallergie ontbreken uit
VOL. 8 nr. 5 - 2008
die regio. Er bestaan trouwens ook geen commerciële testen om deze vissen specifiek te testen. Het gaat om de volgende 4 soorten: - de Indopacifische koningsmakreel (UK: tengirri; Scomberomorus guttatus). - de Indische ansjovis (UK: Indian anchovy; Stolephorus indicus). - de Chinese pomfret (UK: pomfret; Pampus chinensis). - de draadvinvis (UK: threadfin; Polynemus indicus).
N e d e r l a n d s T i j d s c h r i f t voo r All e r g i e
186
j o u r n a l
s c a n
Het is bekend dat het major allergeen uit kabeljauw (Gad c 1) zeer kruisreactief is voor alle witte westerse vissen zoals zalm, makreel, tong en karper. Het hittestabiele allergeen is een parvalbumine, groot 12 kDa, met als functie spierrelaxatie in de vis.1,2 Het doel van deze studie is om te zien of de tropische vissen tevens dit parvalbumine herkennen, zodat het gebruikt kan worden voor de allergiediagnostiek bij patiënten die een reactie hebben gehad op een tropische vis. Het is tevens goed mogelijk dat u binnenkort in een goed restaurant in Nederland uit deze vissen kunt kiezen en ook risico loopt op een allergie voor deze tropische importvis. Methoden
Sera van kinderen met een anamnese van visallergie en een positieve allergietest (huidtest en/of specifiek IgE), werden vergeleken met 2 controlegroepen: 5 sera, positief voor kabeljauw, van mensen die nooit eerder tropische vis hadden genuttigd, en 12 sera van kinderen die geen visallergie hadden. Huidpriktesten, specifiek IgE en blotstudies werden gedaan met de 4 tropische vissen en kabeljauw. Middels immunobloten ELISA-remmingsstudies werd de kruisreactiviteit gemeten tussen de tropische vissen onderling en tussen de tropische vissen en kabeljauw. Resultaten
Van januari 2002 tot januari 2004 werden 7.850 kinderen gescreend voor een visallergie. 16 hadden een verdachte anamnese, uiteindelijk werden er 10 kinderen (leeftijd begin allergie 6 maanden tot 5 jaar) geselecteerd met een positieve anamnese en een positieve visallergietest. Slechts 1 kind gaf anamnestisch aan dat zij slechts last had van 1 soort vis, de rest had meerdere reacties gehad op meerdere vissoorten. Klachten bestonden uit dermale en gastrointestinale verschijnselen, geen anafylaxis. Positieve testen werden gevonden voor alle 5 testen
bij 9 van de 10 sera. Alle sera reageerden met kabeljauw, hoewel de kinderen dit nog nooit hadden gegeten. In blot werden vele bandjes gezien, maar alle visextracten hadden een duidelijke band ter hoogte van het 12 kDa, parvalbumine-eiwit. Door middel van ELISA-inhibities werd vastgesteld dat er een hoge mate van kruisreactiviteit bestond tussen de verschillende tropische vissoorten, maar eveneens tussen de tropische vissen en kabeljauw. Conclusie
Visallergie komt toch zelden voor in deze regio ondanks de hoge consumptie vanaf zeer jonge leeftijd. In Singapore heeft 50% van de kinderen vis genuttigd voor het eerste halve jaar. De meeste kinderen ondervinden klachten bij de eerste inname, waarschijnlijk zijn ze in utero, door borstvoeding, of door contact met huisstof met visallergeen gesensibiliseerd geraakt. Het major allergeen van de tropische vissen bleek parvalbumine te zijn, sterk kruisreactief met het Gad c 1 uit kabeljauw. Dit betekent dat de commerciële test met kabeljauw gebruikt kan worden om een allergie voor tropische vissoorten vast te stellen. In uitzonderingsgevallen kan een patiënt slechts op 1 vissoort reageren en tolerant zijn voor de overige soorten. In deze studie was dat bij 1 kind het geval. In algemene zin is het echter verstandig om patiënten met een forse reactie op 1 vissoort te waarschuwen voor de overige (ook tropische) vissoorten. Referenties 1. Elsayed S, Bennich H. The primary structure of allergen M from cod. Scand J Immunol 1975;4:203-8. 2. Van Do T, Elsayed S, Florvaag E, Hordvik I, Endresen C. Allergy to fish proteins: studies on the crossreactivity of allergens from 9 commonly consumed fish. J Allergy Clin Immunol 2005;116:1314-20.
Een zeldzame, interessante of leerzame casus in uw praktijk? Schrijf het op en stuur het in voor publicatie in de rubriek Uit de Kliniek van dit tijdschrift en laat het ook uw collega’s weten! De instructies voor het schrijven van een bijdrage voor deze rubriek kunt u vinden op de website www.ariezmp.nl. De bijdrage kan per e-mail worden aangeleverd via
[email protected]. NB. Uw bijdrage wordt bij ontvangst beoordeeld door de hoofdredactieraad.
187
VOL. 8 nr. 5 - 2008
N e d e r l a n d s T i j d s c h r i f t voo r All e r g i e
