DE NATIONALE UITGAVEN IN DE GEZONDHEIDSZORG. 9de editie INLEIDING... 2 METHODOLOGIE... 4

Nr. 26| Weekblad van 13 september 2012

DE NATIONALE UITGAVEN IN DE GEZONDHEIDSZORG 9de editie

Inhoud INLEIDING ...................................................................................................................... 2 METHODOLOGIE .............................................................................................................. 4 OVERZICHT VAN DE NATIONALE UITGAVEN VOOR GEZONDHEIDSZORG ................................. 7 1. De geaggregeerde cijfers .................................................................................... 7 2. Uitgaven volgens financieringsbron ...................................................................... 8 3. Uitgaven volgens zorgsector ............................................................................. 17 CONCLUSIES ................................................................................................................. 21

Pagina 2

Assurinfo


INLEIDING De OESO publiceert in één van haar jaarlijkse rapporten een bijgewerkte verzameling van indicatoren die betrekking hebben op de gezondheidszorgsystemen in de OESO-landen1. Volgens deze recente studie is de reële groei van de gezondheidsuitgaven in de meeste OESOlanden vertraagd of sterk teruggevallen. Tussen 2000 en 2009 schommelde de reële groei van de gezondheidsuitgaven in de OESO-zone nog rond de 5 % per jaar. De nulgroei die in 2010 wordt genoteerd zorgt voor een trendbreuk. De eerste ramingen voor 2011 laten vermoeden dat verscheidene landen uit de OESO-zone ook in 2011 weinig of geen groei optekenen. De terugval in 2010 voor de OESO-zone is in de eerste plaats toe te schrijven aan een minder sterke groei van de overheidsuitgaven (gemiddeld 0,5 % in 2010 tegenover 5 % in 2008 en 2009). Blijkbaar heeft men de overheidsuitgaven in het begin van de huidige crisisperiode kunnen handhaven en heeft de impact van de bezuinigingsmaatregelen zich vanaf 2010 laten gevoelen. De daling van de groei is vooral uitgesproken in de landen die het hardst zijn getroffen door de internationale crisis (Ierland, Griekenland, …). België besteedde in 2010 zo’n 10,5 % van het BBP aan gezondheidszorg. België scoort daarmee 1 procentpunt hoger dan het gemiddelde van de OESO-landen (9,5 %) en 0,2 procentpunten hoger dan het Europees gemiddelde. België zakt in 2010 naar de 8 ste positie in de Europese ranglijst. Nederland, Frankrijk en Duitsland nemen nog steeds de top-3 posities in van deze ranglijst met aandelen van respectievelijk 12,0 %, 11,6 % en 11,6 % van het BBP. In termen van uitgaven die per inwoner aan gezondheidszorg worden besteed, scoort België (3.430 euro in 2010) ook hoger dan het OESO-gemiddelde en blijft het daarmee op de negende plaats van de Europese ranglijst. In 2010 kent het groeicijfer van de Belgische uitgaven voor gezondheidszorg een terugval tot 1,1% in reële termen en 2,9 % in nominale termen. Ter vergelijking, de nominale groei tussen 2003 en 2009 bedroeg gemiddeld 4,7 %. De Belgische overheid draagt het grootste deel van de gezondheidsuitgaven. Het gedeelte voor rekening van de burger is echter verre van verwaarloosbaar. Uit de resultaten van deze studie blijkt dat 75,1 % van de uitgaven gefinancierd wordt door de overheid en dat 24,9 % van de uitgaven voor rekening van de private sector en de consument komt. Daarmee plaatst België zich, naast Spanje en Zwitserland, in de voorste gelederen van Europa op het vlak van de bijdrage door de patiënt. De betaalbaarheid van gezondheidszorg blijft een actueel thema waar de media veelvuldig aandacht aan besteden en waarover regelmatig cijfers worden geciteerd. Deze media verwijzen dan naar de begroting van de Sociale Zekerheid, RIZIV-cijfers, OESO-statistieken, nationale rekeningen, vooruitzichten van het Planbureau en dergelijke meer.

1

‘OECD Health Data 2012’, OESO, 28 juni 2012.


Assurinfo

Pagina 3

Met dit dossier wil Assuralia de lezer wegwijs maken in de complexe wereld van de gezondheidszorg in België, meer duidelijkheid scheppen over de bedragen die aan geneeskundige verzorging worden besteed en een antwoord geven op enkele veel gestelde vragen: 

Hoeveel van deze uitgaven neemt de overheid voor haar rekening?



Wat is het aandeel van de patiënt in de totale uitgaven?



Welke sectoren kennen de grootste uitgavengroei? Alex Maselis [email protected]

Pagina 4

Assurinfo


METHODOLOGIE De betaalbaarheid van de gezondheidszorg blijft een thema waar de media veelvuldig aandacht aan besteden en waarover regelmatig cijfers worden geciteerd. Op regelmatige tijdstippen publiceren Assuralia en andere organisaties rapporten en statistieken over de nationale gezondheidsuitgaven. Niet al deze rapporten vermeldden dezelfde cijfers. Deze divergerende bedragen wijzen op een verschil in de gebruikte methodologie. Om de vergelijkbaarheid tussen de cijfers en de publicaties te verbeteren, heeft Assuralia sinds de vorige editie haar methodologie aangepast. In 2002 bood de OESO met de publicatie van ‘A System of Health accounts’ (SHA), een methodologie en een instrument aan die de internationale standaard is geworden voor de berekening van de nationale rekeningen van de zorgsector. De FOD Sociale Zekerheid heeft in het kader van diverse statistiekverplichtingen deze methodologie op de Belgische situatie toegepast en ze heeft gedetailleerde informatie omtrent de gezondheidszorg en aanverwante sectoren ingezameld. Voortaan zal Assuralia zich baseren op de beschikbare cijfergegevens die de FOD Sociale Zekerheid inzamelt2. Deze nieuwe reeks van (Belgische) gezondheidsrekeningen wordt vanaf het jaar 2003 berekend. De resultaten en rapporten van de observatiejaren 2003 tot 2010 worden ook gepubliceerd door EUROSTAT en de OESO. Dit systeem van gezondheidsrekeningen is volgens drie dimensies opgebouwd. De drie betrokken dimensies kunnen gekoppeld worden aan de volgende drie onderzoeksvragen: 

Wie consumeert? Wie betaalt de rekeningen? De overheid, de consument?



Wie verstrekt de zorgen? De ziekenhuizen, de artsen, ...?



Welke functie of doelstelling heeft de verstrekte zorg? Curatieve zorg, revalidatie, preventie, …?

In deze Assuralia-publicatie worden de uitgaven ingedeeld volgens de eerste twee dimensies, de financieringsbronnen en de zorgverstrekkers/zorgsectoren. De indeling die gebruik maakt van de ‘functionele classificatie’ wordt niet volledig behandeld. Ze wordt enkel gebruikt om de specifieke diensten van de ziekenhuizen verder op te splitsen en om een onderscheid te maken tussen farmaceutische verstrekkingen en andere medische goederen. Om een correcte en volledige kostenstructuur voor de gezondheidszorg te hanteren, worden niet alleen de directe bestedingen van de zorgsectoren en de financiers in rekening gebracht, bijvoorbeeld de kostprijs van de zorgverstrekking zelf, maar ook de kosten voor beheer en administratie van de gezondheidszorg. De gebruikte waardering van de consumptie omvat dus ook de voorzieningen voor investeringen en afschrijvingen. De Belgische SHA-rekeningen die in deze Assuralia-publicatie zijn opgetekend, bevatten evenwel geen kapitaalvormingen voor de gezondheidszorg zoals investeringsprogramma’s die door de overheid worden gefinancierd, 2

In opdracht van de FOD Sociale Zekerheid en de FOD Wetenschapsbeleid werd ook aan het Hoger Instituut voor Arbeid (HIVA) gevraagd om de methodologie van de FOD Sociale Zekerheid aan een kritisch onderzoek te onderwerpen en suggesties te doen tot verbetering van zijn data-inzameling. Het HIVA heeft daartoe alternatieve gezondheidsrekeningen gehanteerd en nieuwe berekeningen gemaakt: “Gezondheidszorgrekeningen in België”, onderzoeksrapport in opdracht van de FOD Wetenschapsbeleid ten behoeve van de FOD Sociale Zekerheid (Prof. dr. Jozef Pacolet en M. Borghgraef). Het Itinera Instituut heeft in samenwerking met Dr. Piet Calcoen de cijfers en de methodologie van de FOD Sociale Zekerheid aan een uitgebreide analyse onderworpen en heeft ook enkele suggesties tot verbetering gemaakt (“De private uitgaven in de gezondheidszorg”, april 2012).


Assurinfo

Pagina 5

bijvoorbeeld voor de bouw van ziekenhuizen. Daarom is voorzichtigheid geboden bij het raadplegen van de vorige OESO-rapporten aangezien de OESO in haar voorgaande publicaties wel rekening houdt met deze kapitaalvorming voor de berekening van de Belgische uitgaven. De uitgaven worden in dit document berekend volgens een strikte definitie van de ziektekosten. Het gaat om de uitgaven voor verleende diensten en goederen die in het kader van gezondheidszorg en langdurige zorg worden verstrekt. Niet-medische uitgaven en uitkeringen met het oog op het verstrekken van vervangingsinkomens, worden niet in rekening gebracht. In de methodologie van de SHA werden ook enkele aanpassingen ingevoerd om beter het onderscheid tussen gezondheidszorg en sociale zorg te maken. Dit houdt in dat men in principe ook rekening houdt met uitgaven voor patiënten opgenomen in rusthuizen voor gezondheidsredenen of voor bepaalde thuiszorgdiensten. Daarom heeft de FOD Sociale zekerheid haar ramingen van de nationale gezondheidsuitgaven verhoogd zodat ook de medische uitgaven van de gezinnen in rust- en verzorgingstehuizen voor gezondheidsredenen worden meegerekend (geschat op ongeveer 350 miljoen euro in 2010). De berekening van de gezondheidsuitgaven gebeurt op basis van de consumptie door particulieren, bedrijven, instellingen die in het binnenland gedaan wordt. De gezondheidszorg die een Belg in het buitenland consumeert omdat hij daar ziek is geworden, wordt dus niet meegerekend. Anderzijds worden de zorgen die op ons grondgebied verstrekt worden aan buitenlandse toeristen, eveneens niet opgenomen. Elk jaar ondergaan de methodologie voor de inzameling en de berekening van de Health Accounts enkele wijzigingen om tot een correcter beeld van de gezondheidsuitgaven te komen. De cijfers uit deze editie verschillen dus met de cijfers die in de vorige editie werden gepubliceerd en dit geldt voor alle observatiejaren vanaf 2003. De belangrijkste aanpassingen die in deze editie werden aangebracht, zijn: 

een correctie van de cijfers die betrekking hebben op de gezinsconsumptie als gevolg van een herziening van de Nationale Rekeningen;



een verbeterde raming van de out-of-pocket-uitgaven voor tandzorgen in de ambulante sector;



een verbeterde raming van de out-of-pocket-uitgaven voor de hoorapparaten;



een extra opsplitsing van uitgaven voor de geneesmiddelen om een onderscheid te maken tussen voorgeschreven geneesmiddelen en vrije verkoop;



enkele aanpassingen in verband met de opdeling tussen algemene zorg en mentale zorg in de algemene ziekenhuizen.

Voor een volgende editie zijn er ook al andere aanpassingen voorzien met betrekking tot de ramingen van de out-of-pocket-uitgaven om beter rekening te houden met de niet-terugbetaalde items (bijvoorbeeld voor verstrekkingen door psychologen en optiekers).

Pagina 6

Assurinfo


Definities Financieringsbronnen In deze studie worden de volgende “financieringsbronnen” van de gezondheidszorg weerhouden: de wettelijke sociale zekerheidsinstellingen3, de federale, regionale en lokale overheden, de corporatieve organisaties (bedrijven), de aanvullende ziekteverzekering aangeboden door de private ziekteverzekeraars alsook de ziekenfondsen, het remgeld en de “out-of-pocket bestedingen” van de gezinnen (=rechtstreekse consumptie van de gezinnen).

Zorgsectoren Sectoren uit de gezondheidszorg en zorgverstrekkers waarop beroep wordt gedaan. Deze studie maakt een onderscheid tussen de volgende zorgsectoren: ziekenhuizen, verpleging, ambulante zorg, farmaceutische verstrekkingen en medische goederen, promotie en preventie en farmaceutische hulp.

Functies (ziekenhuizen) De zorgverstrekkingen in een ziekenhuis worden verder opgedeeld naar een aantal groepen van diensten met eenzelfde finaliteit: residentiële zorg (ziekenhuisopname), daghospitalisatie, ambulante zorg, medische beeldvorming en klinische biologie.

3

Het Rijksinsituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering en de Dienst voor Overzeese Sociale Zekerheid


OVERZICHT VAN DE GEZONDHEIDSZORG

NATIONALE

Assurinfo

Pagina 7

UITGAVEN

VOOR

1. De geaggregeerde cijfers Volgens de berekeningen van de FOD Sociale Zekerheid bedragen de totale lopende uitgaven die België aan gezondheid besteedt, voor alle zorgverstrekkers en zorgsectoren samen, in 2010 meer dan 37 miljard euro. Ter vergelijking, in 2003 bedroegen deze uitgaven nog 27,6 miljard euro. Tussen 2003 en 2010 zijn de nationale uitgaven voor gezondheidszorg toegenomen met 35,4 %. Dat stemt overeen met een gemiddelde jaarlijkse groei van 4,4 %. De groei kende in deze periode geen constant verloop. In 2007 en 2008 namen de uitgaven nog fors toe met respectievelijk 5,6 % en 7,3 %, maar in 2009 en 2010 vertraagde de groei opnieuw tot respectievelijk 4,9 % en 2,9 %.

Het bruto binnenlands product (BBP) tegen marktprijzen liep in 2003 op tot 276,2 miljard euro. Daarvan werd 27,6 miljard euro besteed aan gezondheidszorg, hetzij 10 %. Tussen 2003 en 2005 is het aandeel van het BBP dat aan gezondheidszorg wordt besteed vrij constant gebleven en schommelt het rond de 10 %. In 2004 en 2005 had het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (RIZIV) uitzonderlijke verrichtingen gerealiseerd ten belope van ongeveer 1,3 miljard euro 4. In 2006 treft men deze regularisaties niet meer aan, hetgeen leidt tot een daling van het aandeel in het BBP tot 9,6 %. In 2008 en 2009 stegen de uitgaven in procent van het BBP opnieuw tot respectievelijk 10,0 % en 10,7 %. Het aandeel van de uitgaven in België ligt in de periode 2003-2010 steeds boven het Europese gemiddelde. Omdat de uitgaven van bijna alle Europese landen in 2010 dalen, kent ook het Europees gemiddelde een lichte terugval van 10,4 % in 2009 naar 10,3 % in 2010. België blijft in de buurt van de procentuele uitgaven die Frankrijk (11,6 %), Duitsland (11,6 %) en Zwitserland (11,4 %) in 2010 realiseren.

4

In de vorige edities van deze publicaties werd geen rekening gehouden met de regularisaties die het RIZIV in 2004 en 2005 uitvoerde.

Pagina 8

Assurinfo


De omvang van de groei van de gezondheidsuitgaven wordt duidelijk wanneer men de groei vergelijkt met deze van het BBP. De jaarlijkse veranderingspercentages van het BBP variëren in de periode 2003-2008 tussen 3,0 % en 5,5 %. Tijdens het recessiejaar 2009 daalde het BBP met 1,7 % om zich opnieuw te herstellen in 2010 met 4,1 %. De jaarlijkse groeipercentages van het BBP en van de gezondheidsuitgaven kennen tussen 2004 en 2009 een wisselend verloop. In 2005 en 2006 was de groei van de gezondheidsuitgaven lager dan die van het BBP. In 2007 kenden het BBP (5,3 %) en de uitgaven in de gezondheidszorg (5,6 %) eerder vergelijkbare groeicijfers. In 2008 en 2009 stegen de nationale uitgaven voor gezondheidszorg doorgaans sneller dan het BBP. Terwijl de gezondheidsuitgaven in 2009 verder stijgen met 4,9 %, daalde het BBP met 1,7 %. 2010 onderscheidt zich door een forsere economische groei (4,1 %) en een tragere ontwikkeling van de gezondheidsuitgaven (2,9 %). Ondanks het tragere groeiritme van de uitgaven voor gezondheidszorg tussen 2005 en 2006, is de cumulatieve groei van de uitgaven (+35,4 %) tussen 2003 en 2010 groter dan die van het BBP (+28,3 %). Dit stemt overeen met een gemiddelde jaarlijkse groei van 3,6 % voor het BBP tegenover 4,4 % voor de uitgaven voor gezondheidszorg.

2. Uitgaven volgens financieringsbron De nationale uitgaven voor gezondheidszorg kunnen opgesplitst worden in de volgende “financieringsbronnen”:

5



overheid: alle rechtstreekse uitgaven voor gezondheidszorg door de sociale zekerheidsinstellingen, de federale overheid, de gewesten en gemeenschappen, en de lokale overheden5;



privaat: de aanvullende ziektekostenverzekeringen aangeboden door de ziekenfondsen en de private ziekteverzekeraars;

De overheidsuitgaven bevatten ook de vergoedingen die door de Vlaamse Zorgverzekering worden uitgekeerd. Deze uitbetaalde steun wordt als vergoeding van zorgdiensten toegekend voor langdurige zorg via zorginstellingen of thuiszorg.


Assurinfo

Pagina 9



patiënt: de netto remgelden en de “out-of-pocket” uitgaven (eigen bijdragen van de gezinnen, exclusief vergoedingen van aanvullende verzekeringen);



bedrijven: de bedragen die bedrijven rechtstreeks aan gezondheidszorg besteden, bijv. de uitgaven aan de bedrijfsgeneeskundige dienst, uitgaven aan acties in het kader van gezondheid en preventie en rechtstreeks ten laste genomen medische kosten van het personeel.

Het overzicht van de uitgaven volgens de financieringsbronnen toont aan dat: 

de overheid de voornaamste financieringsbron van de gezondheidsuitgaven is. Ze neemt drie vierden van de totale lopende gezondheidsbestedingen voor haar rekening;



de patiënten 19,4 % van de uitgaven rechtstreeks ten laste nemen. Het betreft de finale consumptie van de gezinnen na aftrek van alle terugbetalingen of vergoedingen 6 (bijv. remgelden, supplementen en uitgaven voor niet-terugbetaalde medische goederen);



de aanvullende verzekeringen van de private ziekteverzekeraars en de ziekenfondsen 4,8 % van de uitgaven voor hun rekening nemen. Het aantal aanvullend verzekerde Belgen neemt jaarlijks toe. Dit aantal is intussen gestegen tot meer dan 8 miljoen (5,4 miljoen verzekerden bij de private ziekteverzekeraars en naar schatting 2,8 miljoen personen die een facultatieve verzekering hebben afgesloten bij een ziekenfonds);



de bedrijven 0,2 % van de uitgaven dragen. Het gaat hier om vergoedingen voor geneeskundige verzorging die een aantal grote bedrijven en multinationals rechtstreeks als benefit aan hun personeel toekennen.

De resultaten van deze studie leren ons ook dat het overheidsaandeel in de gezondheidsuitgaven in de periode 2003-2010 schommelt tussen ruwweg 73 % en 76 % van de totale uitgaven,

6

Met correctie voor de maximumfactuur.

Pagina 10

Assurinfo


terwijl het privé-aandeel gefinancierd door de private verzekeringen, door de bedrijven en door de patiënt (via het systeem van de remgelden of via de out-of-pocket uitgaven) tussen 24 % en 27 % fluctueert. Uit een vergelijking met de ons omringende landen volgt dat het rechtstreeks aandeel van de patiënt in België zeer hoog ligt (19,6%). In de ons omliggende landen noteert Zwitserland een nog hoger patiëntenaandeel in de uitgaven (25,1%).

Overheidsuitgaven Uiteraard is het de overheid die de grootste tussenkomst van de gezondheidszorg voor haar rekening neemt. In 2010 vertegenwoordigt deze tussenkomst 75,6 % van het totale uitgavenpakket. Dat is niet verwonderlijk want het merendeel van de uitgaven is afkomstig van de verzekering ‘geneeskundige verzorging’, die deel uitmaakt van de ruimere federale sociale zekerheid en die uitgevoerd wordt door het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering7, (RIZIV). Die geeft een ruime dekking tegen gezondheidskosten aan nagenoeg de hele Belgische bevolking. Naar schatting 99 % van de bevolking geniet van een dekking. Een heel beperkt aantal inwoners van België komt niet in aanmerking. Het gaat bijvoorbeeld om mensen die niet officieel in het land verblijven. Het grootste deel van deze overheidsuitgaven wordt dus toegerekend aan de sociale zekerheidsinstellingen (64,7 % van de nationale uitgaven in 2010). De verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging van werknemers en zelfstandigen is de verzekeringstak met de grootste uitgaven. Ook de medische prestaties van de arbeidsongevallenverzekering en van de beroepsziektenverzekering maken deel uit van de sociale zekerheid.

7

De verzekeringsinstellingen zijn verantwoordelijk voor de uitbetaling van de tegemoetkomingen. Het gaat om vijf erkende landsbonden van ziekenfondsen: de Landsbond der Christelijke Mutualiteiten (LCM), de Landsbond van de Neutrale Ziekenfondsen (LNM), het Nationaal Verbond van Socialistische Mutualiteiten (NVSM), de Landsbond van Liberale Mutualiteiten (LLM) en de Landsbond van Beroeps- en Onafhankelijke Ziekenfondsen (LOZ). Daarnaast spelen ook de Kas Der Geneeskundige Verzorging van de NMBS en de Hulpkas voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering een rol als verzekeringsinstelling.


Assurinfo

Pagina 11

In 2004 en 2005 had het RIZIV uitzonderlijke verrichtingen gerealiseerd. Het betrof regularisaties uit het verleden ten bedrage van ongeveer 1,3 miljard euro die buiten de pure wettelijke ziekteverzekering moeten gerangschikt worden, maar die wel ten laste van de begroting van het RIZIV werden genomen. Dit verklaart ook de daling van de uitgaven van de sociale zekerheid van 19,7 miljard euro in 2005 tot 18,9 miljard euro in 2006. De uitgaven van de overheid bestaan niet enkel uit de uitbetalingen door de sociale zekerheidsinstellingen. De federale overheid heeft ook een weliswaar kleiner aandeel in de overheidsuitgaven, deze zijn hoofdzakelijk toe te rekenen aan de FOD Volksgezondheid. In de periode 2004-2010 schommelen deze uitgaven tussen 650 en 900 miljoen euro, hetzij tussen 2,0 % en 2,4 % van de nationale uitgaven. Tussen 2003 en 2004 vond een belangrijke verschuiving plaats van ‘federale overheid’ naar ‘sociale zekerheid’. Tot 2003 nam de federale overheid (FOD Volksgezondheid) ook de tussenkomsten in de ligdagprijs voor de opname in een ziekenhuis 8 ten laste. In 2004 werd een nieuw systeem voor de financiering van de ziekenhuizen ingevoerd. Vanaf dan wordt het aandeel van de Staat voorafgenomen op de ontvangsten van de BTW en toegekend aan het RIZIV. In 2010 bedraagt deze financiering 1,6 miljard euro. Het betreft een toelage ten laste van de Algemene Uitgavenbegroting die rechtstreeks overgedragen werd aan de ziekenhuizen via de verzekeringsinstellingen. Een tweede verschuiving vond plaats in 2008 als gevolg van de integratie van de ‘kleine risico’s voor zelfstandigen’ in de verplichte verzekering ‘geneeskundige verzorging’, terwijl ze tot 2007 nog in de aanvullende ziekenfondsverzekering waren opgenomen9. Op federaal niveau worden ook gezondheidsdiensten gefinancierd door verschillende FOD’s. Defensie beheert een ziekenhuis en verzekert de medische dienstverlening aan militairen. Justitie neemt de penitentiaire verpleegdiensten ten laste en Binnenlandse Zaken neemt de uitgaven van de urgentie- en veiligheidsdiensten voor haar rekening. Naast deze gezondheidsdiensten vertegenwoordigen ook de werkingskosten van de federale overheidsdiensten een belangrijk deel in de uitgaven. Dit is het geval voor de FOD Volksgezondheid en de FOD Sociale Zekerheid. Ook de provincies en de gemeenten, die tot de lagere overheid behoren, hebben uitgebreide bevoegdheden in de uitgaven voor schoolgezondheidszorg door CLB’s, de preventieve zorg, de thuiszorg en de gezondheidspromotie. In de rekening van de lokale overheden werden ook de uitgaven van gemeenten en provincies aan verpleeg- en verzorgingsinstellingen opgenomen, alsook de financiering van de gemeenten voor de tekorten van OCMW-ziekenhuizen. In 2010 vertegenwoordigen de gezamenlijke uitgaven van de gewesten, de gemeenschappen en de lokale overheden 9,0 % van de nationale uitgaven. Al deze overheden kunnen bovendien ook rechtstreeks subsidies toekennen aan verschillende verstrekkers van gezondheids- en zorgdiensten. De regionale overheden kennen bijvoorbeeld subsidies toe aan psychiatrische zorginstellingen.

8

De lasten voor de ligdagprijs worden verdeeld tussen het Rijksbudget en het RIZIV. De verdeling van deze lasten kan bij KB worden gewijzigd. De regelgever heeft al meerdere keren van deze mogelijkheid gebruik gemaakt: vanaf 1 juli 2003 bedraagt de tussenkomst van de staat 22,77 % en is het aandeel van het RIZIV 77,23 %. Tot en met de 7de editie van deze To The Point werden de tussenkomsten in de ligdagprijs door middel van een correctie ten laste gelegd van de federale overheid. 9

Tot 01.01.2008 wordt een onderscheid gemaakt tussen de grote en kleine risico’s waarbij de zelfstandigen niet automatisch verzekerd waren voor de kleine risico’s. Sinds 1 januari 2008 is de dekking voor zowel de grote als de kleine risico’s voor 99 % van de bevolking gewaarborgd.

Pagina 12

Assurinfo


Aandeel van de gezinnen De eigen bijdrage van de gezinnen omvat de uitgaven die niet door de overheid worden gefinancierd en die niet worden terugbetaald door de private verzekeraar of door het ziekenfonds in het kader van een aanvullende verzekering. De bestedingen van de gezinnen zijn niet alleen omvangrijk, ze kennen ook een aanhoudende groei. Dit aandeel vormt wellicht een essentieel element in de financiële toegankelijkheid van de gezondheidszorg. We stellen vast dat het aandeel van de patiënt schommelt tussen 19 % en 21 % van de totale uitgaven (19,4 % in 2010). Het gaat om: 

de officiële remgelden: het gedeelte van het Riziv-tarief dat ten laste van de patiënt blijft10;



de out-of-pocket uitgaven: dit zijn de medische kosten die ofwel de officiële Rizivtarieven overschrijden (bv. ereloonsupplementen) ofwel niet in aanmerking komen voor een wettelijke vergoeding (bv. niet-terugbetaalbare geneesmiddelen) en die dus door de gezinnen moet gedragen worden.

Hoewel de directe bestedingen van de gezinnen van jaar tot jaar stijgen in nominale termen, nemen zij minder snel toe dan de totale uitgaven. De oorzaken hiervan liggen aan volume- en prijseffecten, enerzijds, en aan de stelselmatige evolutie van de ‘Maximumfactuur’ en van de aanvullende verzekeringen, anderzijds.

10

Tegemoetkomingen in het kader van de maximumfactuur werden afgetrokken van de remgelden en verhogen bijgevolg het aandeel van de overheid in de uitgaven.


Assurinfo

Pagina 13

Remgelden Het remgeld moet, zoals het woord zelf aangeeft, medische consumptie afremmen en de patiënten in zekere mate financieel responsabiliseren. Om de overheidsuitgaven onder controle te houden werden sinds 1993 selectieve bezuinigingsmaatregelen genomen die geleid hebben tot een aanzienlijke verhoging van het remgeld (bv. bij raadpleging van huisarts of specialist, bij ziekenhuisopname, bij klinische biologie en radiologie). De laatste jaren werd ook getracht om via een reeks maatregelen de toegankelijkheid van de gezondheidszorg te verbeteren. De klemtoon lag hierbij op maatregelen (sociale en fiscale franchise) die kwetsbare categorieën in de samenleving vrijwaren van hoge medische kosten. Volgens deze maatregelen worden de remgelden terugbetaald vanaf het ogenblik dat een remgeldplafond (maximum factuur) is overschreden, maar niet alle terugbetaalbare medische verstrekkingen komen daarvoor in aanmerking. De maximumfactuur of MAF is een maatregel ingevoerd in 2002 en voorziet in de terugbetaling van een beperkt deel van de remgelden: zodra de remgelden van sommige aan een gezin verleende geneeskundige verstrekkingen tijdens een kalenderjaar een bepaald grensbedrag overschrijden, wordt het persoonlijk aandeel (remgeld) van de leden van het gezin voor de geneeskundige verstrekkingen die ze gedurende de rest van dat kalenderjaar genieten volledig vergoed11. In 2003 werd nog 204,9 miljoen euro aan remgelden teruggestort. Door de invoering van de maximumfactuur kende de terugbetaling van het remgeld een explosieve groei. De terugstorting van het remgeld is in 2010 al opgelopen tot 326,3 miljoen euro.

Uit de cijfers van de remgelden en van de maximumfactuur blijkt dat de besparingen, door het verhogen van de remgelden, grotendeels worden teruggeschroefd voor bepaalde groepen via het systeem van de Maximumfactuur.

11

Voor de invoering van de MAF, bestond er reeds een systeem van verhoogde tegemoetkoming voor bepaalde categorieën van mensen. Gerechtigden die in aanmerking komen voor deze ‘voorkeurregeling’ ontvangen een hogere tegemoetkoming voor bepaalde verstrekkingen van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging (en betalen dus een lager remgeld). Dit mechanisme werd oorspronkelijk toegepast op weduwnaars en weduwen, invaliden, gepensioneerden en wezen (cfr. letterwoord WIGW). Op 1 april 2007 is het systeem van de verhoogde tegemoetkoming grondig hervormd via de invoering van het OMNIO-statuut. Via dat nieuwe statuut kunnen bepaalde gezinnen, die voordien niet in aanmerking kwamen voor de verhoogde tegemoetkoming voor medische kosten, er toch een beroep op doen. Bij de toekenning van het Omnio-statuut baseert men zich enkel op de gezinsinkomens.

Pagina 14

Assurinfo


Out-of-pocket uitgaven De out-of-pocket uitgaven zijn bijdragen van de gezinnen en omvatten de directe kosten na aftrek van alle terugbetalingen door de wettelijke of de aanvullende verzekering. Deze out-ofpocket uitgaven vormen een gevoelig aspect bij de financiering van de consumptie van gezondheidsdiensten. Hun aandeel is waarschijnlijk een essentieel element in de (financiële) toegankelijkheid van de gezondheidszorg. Voor bepaalde geneeskundige verstrekkingen blijft de factuur ten laste van de patiënt vrij hoog: 

materiaalsupplementen: vooral de uitgaven voor de nieuwe en dure medische technieken en materialen zijn omvangrijk;



geneesmiddelen: bijvoorbeeld de niet-terugbetaalbare geneesmiddelen uit de categorie D die beschouwd worden als welzijnsbevorderend eerder dan levensnoodzakelijk;



kamersupplementen: patiënten die bij een verblijf in een ziekenhuis de voorkeur geven aan een één- of een tweepersoonskamer betalen hiervoor een supplementaire vergoeding12;



ereloonsupplementen: overschrijdt13.

het

deel

van

de

erelonen

dat

de

officiële

Riziv-tarieven

De out-of-pocket uitgaven kenden tussen 2003 en 2010 een tragere groei dan die van de overheidsuitgaven. De directe bestedingen van de gezinnen namen toe met 30,6 % tegenover 37,3 % voor de publieke uitgaven14. De snellere groei van de overheidsuitgaven is toe te schrijven aan de overschrijdingen van het RIZIV-budget in de jaren 2002 en 2003 en aan de integratie van de kleine risico’s voor zelfstandigen in de wettelijke ziektekostenverzekering in 2008. De snellere groei van de overheidsuitgaven heeft echter niet tot gevolg dat het aandeel van de patiënt (inclusief de vrije aanvullende diensten van de ziekenfondsen en de private ziektekostenverzekering) afneemt. 12

Vanaf 1 januari 2010 zijn de kamersupplementen ook in de tweepersoonskamers verboden.

13

Of een arts al dan niet ereloonsupplementen mag aanrekenen, hangt af van zijn statuut en van de kamerkeuze. Geconventioneerde artsen kunnen geen ereloonsupplementen aanrekenen voor gehospitaliseerde patiënten in meer- en tweepersoonskamers. Niet-verbonden artsen mogen ereloonsupplementen aanrekenen, ongeacht de door de patiënt gekozen kamer. Hierop gelden enkele uizonderingen, bijvoorbeeld indien de gezondheidstoestand van de patiënt een eenpersoonskamer vereist. In universitaire ziekenhuizen is het verbod ruimer. Zij mogen aan patiënten opgenomen in een tweepersoonskamer of gemeenschappelijke kamer nooit ereloonsupplementen aanrekenen. 14

Indien men de cijfers uit deze publicatie vergelijkt met die van de vorige edities dan kan men grote verschillen vaststellen in de bedragen van de out-of-pocket uitgaven. De verklaring van deze verschillen ligt in de herziening van de berekeningswijze. De out-of-pocket uitgaven voor gezondheidszorgen worden berekend aan de hand van de “consumptieve bestedingen van de huishoudens” die jaarlijks door het Instituut voor Nationale Rekeningen (INR) worden opgesteld. Sinds meerdere jaren doen verschillende elementen het INR vermoeden dat bepaalde rubrieken van de consumptieve bestedingen van de huishoudens niet juist worden geraamd. Daarom werden de gebruikte methoden voor de raming van de consumptieve bestedingen grondig onderzocht en werden bepaalde rubrieken van de consumptieve uitgaven volledig herschat. Dit heeft geleid tot een aantal herzieningen (2009), onder meer uitgaande van de gedetailleerde informatie die door het RIZIV en de FOD Volksgezondheid werden aangeleverd. Daarnaast vond er een herziening plaats voor de totale bestedingen voor gezondheidsdiensten, alsook voor de opsplitsing tussen medische diensten, tandartsdiensten, paramedische diensten, ziekenhuisdiensten en maatschappelijke dienstverlening.


Assurinfo

Pagina 15

Aandeel van de aanvullende ziektekostenverzekering De vrije aanvullende diensten van de ziekenfondsen en de private ziektekostenverzekering zijn niet verplicht en worden op eigen initiatief door de consument gesloten. Deze aanvullende ziekteverzekeringen vertegenwoordigen slechts enkele procenten (4,8 %) van de nationale uitgaven. De verschuiving van de kleine risico’s voor zelfstandigen naar de wettelijke ziekteverzekering15 heeft de groei van de aanvullende ziektekostenverzekering in 2008 beïnvloed: tussen 2003 en 2010 zijn deze uitgaven toegenomen met 25,5 %, hetzij een jaarlijkse groei van gemiddeld 3,3 %. Tot 2007 heeft de aanvullende ziektekostenverzekering steeds de sterkste groei van alle financieringsbronnen gekend. In 2009 kenden de uitgaven van de private verzekeraars opnieuw een groei van 6,0 %, maar die vertraagde in 2010 tot 2,6 %. Het pakket van aanvullende diensten, aangeboden door de ziekenfondsen, bestaat uit o.a.:

15



de dienst hospitalisatie, die ofwel in een forfaitaire daguitkering voorziet, ofwel het verschil vergoedt tussen de werkelijke kosten verbonden aan een ziekenhuisopname en de terugbetalingtarieven van de wettelijke ziekteverzekering;



de dienst ziekenvervoer, die een tegemoetkoming voorziet in de vervoerskosten van zieken en gewonden;



de dienst verzorging in het buitenland, die tussenkomt in de kosten voor bijstand en dringende medische hulp in het buitenland;

Met ingang van 1 januari 2008 is de vrijwillige verzekering voor kleine risico´s van de zelfstandigen afgeschaft. Deze verzekering is vanaf die datum verplicht en de bijdragen hiervoor zijn geïntegreerd in de sociale bijdragen van de verplichte verzekering. De terugbetalingsmodaliteiten zijn thans identiek aan die voor de werknemers. De uitkeringen van de vrijwillige verzekering vallen dus weg, terwijl de uitkeringen van de verplichte verzekering stijgen. Vanaf 1 juli 2006 werden de kleine risico´s al gratis toegekend aan gepensioneerde zelfstandigen die de inkomensgarantie voor ouderen genieten en aan ondernemers die voor de eerste keer een zelfstandige activiteit in hoofdberoep opstarten. In 2007 waren de uitgaven van de ziekenfondsen voor de dienst kleine risico’s voor zelfstandigen nog goed voor 320 miljoen euro.

Pagina 16

Assurinfo




de specifieke diensten die een terugbetaling verlenen voor medische kosten waarvoor de verplichte verzekering in geen of slechts een geringe vergoeding voorziet (brillen, lenzen, orthodontie, …);



de dienst kleine risico’s voor zelfstandigen, die tot 2007 in een terugbetaling voorzag voor de ambulante geneeskundige verstrekkingen, waarvoor het RIZIV geen dekking bood.

Naast de ziekenfondsen bieden ook de private verzekeringsondernemingen ziektekostenverzekeringen aan. De private ziektekostenverzekeraar dekt vooral het risico van een hospitalisatie. Enkele private verzekeraars bieden ook producten aan die de ambulante verzorgingskosten terugbetalen maar de vraag ernaar blijft voorlopig beperkt. Tussen 2003 en 2010 zijn de uitgaven van de private ziektekostenverzekering sterk toegenomen. Hierdoor kent de private ziektekostenverzekering de sterkste groei van alle financieringsbronnen.De immer stijgende kosten voor een ziekenhuisopname vormen een eerste verklarende factor voor de groeiende uitgaven. De toename is ook toe te schrijven aan het toenemend aantal personen die een aanvullende ziektekostenverzekering afsluiten, hetzij via een individueel contract, hetzij via een collectief contract aangeboden door de werkgever. In 2010 waren zo’n 5,4 miljoen personen verzekerd bij een private ziektekostenverzekeraar, tegenover 4,4 miljoen in 2003.


Assurinfo

Pagina 17

3. Uitgaven volgens zorgsector

In dit hoofdstuk worden de uitgaven uitgesplitst volgens zorgverstrekker of zorgsector. Deze indeling is in belangrijke mate gebaseerd op het onderscheid tussen ambulante zorg en diensten die door ziekenhuizen worden verstrekt16. De opsplitsing volgens de derde dimensie, de functionele classificatie, zal veel korter behandeld worden. De indeling volgens ‘functie’ (curatieve zorg, rehabilitatie, langdurige zorg, ...) wordt enkel gebruikt om de specifieke diensten van de ziekenhuizen verder op te splitsen en om een onderscheid te maken tussen farmaceutische verstrekkingen en andere medische goederen. Bijna 95 % van de totale overheidsuitgaven en ziekenfondsuitgaven wordt besteed aan directe medische zorgverlening. Zowat 4,6 % van de uitgaven wordt besteed aan beheer en administratie17. De ambulante zorg, de verstrekkingen in ziekenhuizen en de farmaceutische hulp vormen de drie belangrijkste zorgsectoren. In 2010 wordt de ambulante zorg voor de eerste maal de belangrijkste uitgavenpost met 31,4 % van de totale uitgaven. Tot en met 2009 was de eerste plaats steeds weggelegd voor de ziekenhuiszorg, maar in 2010 daalt haar aandeel tot 30,9 % en neemt ze de tweede plaats in, op een afstand gevolgd door de farmaceutische hulp 18 (16,2 %).

16

De situatie waarbij een specialist een ‘intra-murale’ consultatie houdt en waarbij de patiënt niet in het ziekenhuis verblijft, wordt tot de ambulante zorg gerekend. De daghospitalisatie wordt daarentegen wel aan de ziekenhuissector toegewezen. 17

De gebruikte waardering van de uitgaven voor gezondheidszorg omvat weliswaar reeds voorzieningen voor investeringen en afschrijvingen, maar er wordt geen rekening gehouden met een ander deel van de kapitaalkost van de gezondheidszorg: de investeringsprogramma’s die bijvoorbeeld rechtstreeks door de overheden gefinancierd worden, zoals de bouw van ziekenhuizen. 18

De uitgaven voor geneesmiddelen in het kader van een ziekenhuisopname wordt volledig toegerekend aan de ziekenhuissector.

Pagina 18

Assurinfo


Van de drie belangrijkste zorgsectoren is de ambulante zorg het sterkst gegroeid: tussen 2003 en 2010 kenden deze uitgaven een gemiddelde jaarlijkse stijging van 5,6 %. De uitgaven van de ziekenhuiszorg en de farmaceutische hulp kennen respectievelijk een gemiddelde jaarlijkse groei van 2,6 % en 3,6 %. De uitgaven in de ziekenhuiszorg zijn tussen 2003 en 2010 weliswaar gegroeid, maar hun relatief aandeel in het totaal van de nationale uitgaven daalt van 35,0 % in 2003 naar 30,9 % in 2010. Het aandeel van de ambulante zorg maakt in deze periode de omgekeerde beweging: ze stijgt van 29,0 % in 2003 naar 31,4 % in 2010. De cijfers laten ook een andere duidelijke trend zien: de patiënt doet steeds meer beroep op ziekenhuizen voor de verstrekking van ambulante verzorging. De uitgaven zijn vertienvoudigd tussen 2003 en 2010. De gezondheidssector is in ons land behoorlijk complex georganiseerd, met een verdeling van bevoegdheden over een groot aantal overheden en spelers. Via de gezondheidsrekeningen wordt een globaal beeld gebracht van deze complexe sector. Niet alleen de aandelen in de geldstromen, maar ook de functies en verstrekkers worden in beeld gebracht, en de mogelijkheid bestaat om de verschillende dimensies te kruisen.

De overheden: verschillende bevoegdheden, verschillende accenten De FOD Sociale Zekerheid die bevoegd is voor de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging is de belangrijkste uitgavepost van de federale overheid. Daarnaast wordt ook een aanzienlijk bedrag aangewend voor de financiering (via het RIZIV) van de verpleegdagprijs voor het verblijf in een ziekenhuis. De verstrekking is voornamelijk curatief gericht. Het zijn bij uitstek de ziekenhuizen, de ambulante zorgen, de geneesmiddelen en andere medische goederen die de uitgaven van de sociale zekerheid en die van de overheid uitmaken. Ook de regionale Gewest- en Gemeenschapsregeringen zijn bevoegd voor bijzondere domeinen van de gezondheidszorg. Zij zijn actief op het gebied van de geestelijke gezondheidszorg en de


Assurinfo

Pagina 19

preventieve geneeskunde (bijvoorbeeld kankerbestrijding, vaccinatieprogramma’s en schoolgeneeskunde). Hun uitgaven gaan ook uit naar de medische gezinshulp, in het bijzonder ten behoeve van Kind en Gezin.

De vrije aanvullende diensten van de ziekenfondsen De ziekenfondsen organiseren, naast de verplichte ziekteverzekering, een grote verscheidenheid aan aanvullende diensten. De meeste van deze diensten zijn verzekeringen tegen specifieke risico’s, zoals het risico op hospitalisatie, op geneeskundige verzorging in het buitenland en dergelijke. Deze diensten spelen ook veelal in op plaatselijke of regionale noden en behoeften. De uitgaven van de ziekenfondsen in deze domeinen bestaan voornamelijk uit de terugbetaling van ambulante zorgen, in het kader van de aanvullende diensten “kleine risico’s van zelfstandigen” (tot en met 2007) en “diverse medische en paramedische diensten”, (46,9 % van de uitgaven) alsook de vergoedingen voor een ziekenhuisopname (26,6 %). Uit de cijfers blijkt dat de aanvullende verzekeringen meer beheerskosten en administratiekosten vereisen in vergelijking met de overheid en met de sociale zekerheid. Dit geldt niet alleen voor de private verzekeraars, waar beheer en administratie 23,5 % van de totale uitgaven vertegenwoordigen, maar ook voor de ziekenfondsen (14,0 % van de totale uitgaven). De beheers- en administratiekosten van de private verzekeraars zijn samengesteld uit commissielonen (8,6 % van de totale uitgaven), acquisitiekosten (2,5 % van de totale uitgaven) en andere beheerskosten (11,6 % van de totale uitgaven).

Pagina 20

Assurinfo


De out-of-pocket uitgaven Uit de berekeningen van de FOD Sociale Zekerheid blijkt dat de ziekenhuisuitgaven in 2010 27,9 % van de totale out-of-pocket-uitgaven bedragen. Ze worden hoe langer hoe meer vergoed door de wettelijke ziekteverzekering en de aanvullende ziekteverzekeringen. Ze zijn bijgevolg niet de grootste uitgavenpost van de “out-of-pocket” uitgaven. Het aandeel van de ziekenhuizen wordt overstegen door dat van de ambulante verzorging en van de farmaceutische en andere medische goederen (resp. 36,2 % en 31,4 % van de totale gezinsbestedingen).

De private aanvullende ziekteverzekeringen Het cijfermateriaal waarover Assuralia beschikt maakt het ook mogelijk om de uitgaven (vergoedingen) van de ziektekostenverzekeringen uit te splitsen volgens zorgvorm. Uiteraard vormen de vergoedingen van de kosten tijdens de ziekenhuisopname het grootste deel van deze uitgaven (67,5 % van de totale vergoedingen in 2010), aangezien het gros van de verzekeringen die bij de private ziekteverzekeraars worden afgesloten, hospitalisatieverzekeringen zijn. De vergoedingen die de private verzekeraars in het kader van de pre- en posthospitalisatieperiode of voor de (ambulante) verzorging van ‘zware ziekten’ uitkeren lopen op tot 8,6 % van de totale vergoedingen.


Assurinfo

Pagina 21

CONCLUSIES De gezondheidszorg is een complexe sector, niet alleen in België maar ook in de ons omliggende landen. Dankzij de eenvormige methodologie van de ‘System of Health accounts’ (SHA) kan men voortaan met een redelijke precisie de consumptie van de gezondheidszorg meten en kan men vergelijkingen maken tussen de verschillende Europese landen. De uitgaven van de gezondheidszorg in België lopen in 2010 op tot 37,3 miljard euro tegenover 36,3 miljard euro in 2009, hetzij een stijging met 2,9 %. Ter vergelijking, in de periode tussen 2003 en 2009 kenden de gezondheidsuitgaven een jaarlijkse groei van gemiddeld 4,7 %. In 2010 besteedde België 10,5 % van het BBP aan gezondheidszorg, tegenover 10,7 % in 2009, en handhaaft zich daarmee in de top van de Europese landen. De internationale crisis heeft dus geleid tot een vertraging van de groei in 2010, niet alleen in België maar ook in quasi alle andere Europese landen. De eerste ramingen van de OESO wijzen erop dat ook in 2011 weinig of geen groei opgetekend werd. In quasi alle OESO-landen is de overheid de belangrijkste financieringsbron voor de gezondheidsuitgaven. In België neemt de overheid 75,6 % van de uitgaven van 2010 voor zijn rekening, een aandeel dat lichtjes hoger ligt dan het gemiddelde van de OESO-landen (72,2 %). De verspreiding van de moderne medische technologie is één van de belangrijkste factoren die de stijging van de uitgaven in de gezondheidszorg verklaren. Sinds de jaren ’90 is het aantal apparaten voor beeldvorming via magnetische resonantie (MRI-scan) in de OESO-zone vervijfvoudigd. In België is het aantal toestellen ook sterk gestegen: van 6 toestellen per 1 miljoen inwoners in 2000 naar 10,7 toestellen per 1 miljoen inwoners in 2009. De technologische vooruitgang op het vlak van informatie en communicatie hebben er ook toe geleid dat patiënten zorgverstrekkingen kunnen aanschaffen in het buitenland tegen een lagere kostprijs of met een kleinere wachttijd. Het grootste deel van deze internationale handel in gezondheidszorgen behelst niet alleen de verplaatsingen om een behandeling in het buitenland te ondergaan, maar ook de producten en de diensten die op afstand worden verstrekt zoals geneesmiddelen of diagnostische diensten die vanuit het buitenland worden verleend. De omvang van deze grensoverschrijdende diensten blijft beperkt, maar door de technologische progressie kan dit domein zich snel ontwikkelen. In België bedraagt het aantal ziekenhuisbedden voor acute ziekenhuiszorg 4,2 bedden per duizend inwoners. Ter vergelijking, het gemiddelde aantal van alle OESO-landen samen bedraagt 3,4 bedden per duizend inwoners. In België is dit aantal tijdens de laatste 20 jaren sterk gedaald, net als in alle andere ontwikkelde landen. De daling is voornamelijk toe te schrijven aan de daling van de gemiddelde opnameduur en het succes / de groei van de daghospitalisatie en de dagchirurgie. Ondanks de daling van het aantal ziekenhuisbedden blijft de steeds breder verspreide hospitalisatieverzekering, die ondertussen dekking biedt aan meer dan 8 miljoen verzekerden, een belangrijk deel van de uitgaven die door de consument zelf wordt gedragen.

DE NATIONALE UITGAVEN IN DE GEZONDHEIDSZORG. 9de editie INLEIDING... 2 METHODOLOGIE... 4

Recommend Documents