50 jaar ZIV De kwaliteit van de zorg in een ziekenhuis: een bruisende wereld in verandering. Dr. Xavier de Béthune, Departement O&O, LCM
Samenvatting: De kwaliteit van de zorg wordt al sinds mensenheugenis beschouwd als de bijna exclusieve verantwoordelijkheid van de zorgverleners. In de Verenigde Staten is in 1999 een studie over ‘ongewenste gebeurtenissen’ gepubliceerd. Sindsdien is het bewustzijn van alle actoren van het gezondheidssysteem sterk gegroeid. Dit maakt een grote vooruitgang mogelijk in het garanderen en ontwikkelen van een permanente kwaliteitsverbetering. Dit artikel heeft tot doel een overzicht te geven van de betrokken actoren in dit domein en hun respectievelijke rollen. De accreditering van de ziekenhuizen en de bekendmaking van input-, proces- en resultaatsindicatoren van de gezondheidszorg, zullen de zorgkwaliteit en de veiligheid van de patiënt in het ziekenhuis de komende jaren significant doen evolueren. 1. Een luide wekker Iets meer dan 10 jaar geleden schokte het Amerikaanse Institute of Medicine (IOM) de gezondheidssector wakker met haar rapport ‘To err is human. Building a safer health system’1. Dit rapport kwantificeert wat iedereen eigenlijk al wist, maar waarvan de omvang tot op vandaag onbekend bleef: de ziekenhuizen en de gezondheidszorgsystemen maken fouten, soms ernstige fouten, waarvan een groot aantal kunnen vermeden worden2.
Het Amerikaanse rapport heeft de zaken goed in perspectief geplaatst. Enerzijds heeft het de omvang van het probleem aan het licht gebracht door het te vergelijken met 2 Boeings 747 die per week zouden neerstorten in de Verenigde Staten. Anderzijds geeft het aan dat de professionals, die de ongewenste gebeurtenissen hebben veroorzaakt, niet als enigen verantwoordelijk kunnen worden gesteld. Het is immers vaak een keten van oorzaken en reacties die voor gevolg heeft dat de dokter, verpleger of secretaris een onvrijwillige fout begaat. James Reason toonde aan dat ‘de schuldige vervangen’ een herhaling van de fout niet kan voorkomen, aangezien de onderliggende oorzaken blijven bestaan6.
De performantie van het Belgische gezondheidszorgsysteem heeft nochtans alle troeven in handen om de gebruikers gerust te stellen3. De patiëntentevredenheid in België is bijzonder hoog, vooral ten overstaan van huisartsen. Dit wordt nogmaals bevestigd in een gemeenschappelijk rapport van het Federaal Kenniscentrum (KCE), het Wetenschappelijk Instituut voor de Volksgezondheid (WIV) en het RIZIV4.
2. Een nuttige definitie
Nochtans is de veiligheid van de patiënt in België niet beter gegarandeerd dan in de VS. De analyse van de gegevens van de Minimale Klinische Gegevens, uitgevoerd in 2006 door Van Heede et al. bevestigt dat het probleem ook in België bestaat5.
De praktische conclusies van het rapport zijn onderwerp van een ander baanbrekend boek. In dit nieuwe werk stelt het IOM ons een definitie voor van de zorgkwaliteit die ons in de goede richting leidt en ons toelaat na te gaan of we ons doel naderen7.
1
Kohn L., Corrigan J. & Donaldson M., Eds. (1999) To Err Is Human: Building a Safer Health System. Washington, DC: National Academies Press. http://www.nap. edu/openbook.php?isbn=0309068371 2 de Béthune X (2009) L’hôpital est-il dangereux ? Hospitals.be, 2009, 26-30. http://www.hospitals.be/pdf/vol7n2p19.pdf 3 Health Consumer Powerhouse (2012) La Belgique grimpe au classement européen des soins de santé. Véritable amélioration ou meilleure collecte des informations ? http://www.healthpowerhouse.com/files/ehci-2012-press-belgium.pdf 4 Vrijens F et al. (2013) La performance du système de santé belge. Rapport 2012. KCE Rapport 196B. Bruxelles, 180 pp. https://kce.fgov.be/sites/default/files/ page_documents/KCE_196B_performance_systeme_sante_belge_Synthese.pdf 5 Van den Heede K., Sermeus W., Diya L., Lesaffre E. & Vleugels (2006) Adverse outcomes in Belgian acute hospitals: retrospective analysis of the national hospital discharge dataset. International Journal for Quality in Health Care 18 : 211-219. 6 Reason J (2001) Understanding adverse events: the human factor. In: Vincent C. Ed. Clinical Risk Management. Enhancing Patient Safety. London, BMJ Books, 9 30. 7 Richardson WC et al. (2001) Crossing the quality chasm. A New Health System for the 21st Century. Washington, DC: National Academies Press. http://www.nap.edu/openbook.php?isbn=0309072808
CM-Informatie 251 • maart 2013
3
Volgens de auteurs is zorgverstrekking van hoge kwaliteit: • doeltreffend: geneest de mensen en beperkt hun lijden. • efficiënt: niet duurder dan andere zorgen met dezelfde doeltreffendheid. • veilig: heeft weinig neveneffecten en wordt op een veilige manier voor de patiënt geleverd. • patiëntgericht: rekening houdend met de verwachtingen en ervaringen van de patiënten eerder dan met die van de professionals en de instellingen. • op het juiste moment: de zorgen volgen een beproefde sequentie en worden toegediend aan de personen op het gepaste moment van hun gezondheids- of levensproblemen. • billijk: geschikte zorgen zijn voor iedereen toegankelijk en beschikbaar.
3. Waar staat België? België wordt tegelijkertijd gekenmerkt door een complexe structuur en door een overlegcultuur die grondig is verankerd in de instellingen van het land. Hoewel de interne en externe evaluatie zijn opgenomen in de Koninklijke Besluiten die het aanbod aan medische en verpleegkundige zorg regelen, werd de uitwerking van de evaluatiemodaliteiten in hoofdzaak overgelaten aan de zorgverleners en zorginstellingen. De toegangsvoorwaarden tot de geneeskundige praktijk worden gereguleerd en gecontroleerd. De inspecties door de verschillende overheden leggen vandaag echter bijna uitsluitend de nadruk op de controle van de gebruikte werkmiddelen. De controle van de processen gebeurt vooral door visitaties die de afgelopen tien jaar zijn uitgevoerd door het agentschap Zorg en Gezondheid van de Vlaamse gemeenschap8. Hoewel de situatie de afgelopen twee jaar is geëvolueerd, blijven systematische kwaliteitsmetingen, analyse en feedback van de resultaten randfenomenen. Verschillende Koninklijke Besluiten hebben organisatienormen en de systematische bundeling van gegevens vastgelegd. Meerdere pathologieën en zorgactiviteiten beschikken over formele programma’s. De verantwoordelijkheden van de verpleegkundige afdeling van de ziekenhuizen zijn bijvoorbeeld in wetteksten vastgelegd. Om kwaliteitsverbetering door professionals te omkaderen, werden verschillende actoren aangezocht. De Colleges van Geneesheren9 schakelen leden in van wetenschappelijke en professionele organisaties om gespecialiseerde werkgroepen samen te stellen om de beste aanbevelingen te identificeren en pertinente indicatoren te ontwikkelen. Twee raden interesseren
zich sterk in de zorgkwaliteit. De Federale Raad voor de Kwaliteit van de Verpleegkundige Activiteit10 (FRKVA) hangt af van de FOD Volksgezondheid en ontwikkelt een meerjarenprogramma om de praktijk te verbeteren en de vooruitgang te meten in het voorkomen en verzorgen van doorligwonden, ondervoeding, fixatie en pijn. Sinds iets meer dan 10 jaar is de Nationale Raad voor de Kwaliteitpromotie11 (NRKP), ontstaan in de schoot van het RIZIV, de medische tegenhanger van de FRKVA. Deze concentreert zich meer op de huisarts- dan op de gespecialiseerde geneeskunde en promoot de ervaringsuitwisseling tussen geneesheren. De NRKP kent een prijs toe aan doeltreffende projecten en moedigt het gebruik aan van aanbevelingen voor ‘goede praktijk’. Het federaal platform voor ziekenhuishygiëne12 wordt de laatste jaren zichtbaarder, ook in de media, dankzij zijn campagnes voor handhygiëne , maar levert vooral opmerkelijke resultaten in de motivatie van de zorgteams. Tenslotte worden registers opgezet, soms onafhankelijk van de Colleges van Geneesheren, om de informatiecontinuïteit te garanderen en op termijn bij te dragen aan de evaluatie van de zorgpraktijken. Dit is bijvoorbeeld het geval bij oncologie, cardiologie, gastroenterologie en orthopedie. Deze goede initiatieven blijven echter al bij al losse initiatieven die binnen de instelling soms zorgen voor een grote werklast.
4. Een duw op de gaspedaal De FOD Volksgezondheid lanceerde (FOD VG) in 2007 een nieuwe dynamiek op het vlak van de zorgkwaliteit en de veiligheid van de patiënt. In nauwe samenwerking met de ziekenhuissector ontwikkelt het Quality & Safety -team (QS ), een meerjarenplan waarvan jaarcontracten worden afgeleid voor de geïnteresseerde ziekenhuizen. In ruil voor het realiseren van tamelijk precieze doelstellingen ontvangen de ziekenhuizen een beperkte vorm van subsidie en ondersteuning, vooral tools en opleidingen, om de vernieuwingen in te voeren. Het succes is bijzonder groot. In de loop der jaren schreven slechts een of twee acute ziekenhuizen niet in. Meer dan 97 % van de ziekenhuisbedden zijn bij het project betrokken. Tot in 2012 werd het accent gelegd op de ontwikkeling van een veiligheidsmanagementsysteem en vooral op de systematische registratie van ongewenste gebeurtenissen. Het beheer van de processen, ook de transmurale processen, was de tweede prioritaire hoofdlijn. Twee enquêtes over de veiligheidscultuur in alle ziekenhuizen lieten toe om de sterktes (in de eerste plaats het teamwerk) en de zwaktes van de instellingen (vooral de transfer van patiënten en de communicatie tussen de teams en de instellingen) te identificeren13.
8 http://www.vlaanderen.be/nl/contact/adressengids/beleidsdomein-welzijn-volksgezondheid-en-gezin-wvg/vlaams-agentschap-zorg-en-gezondheid-zg 9 http://www.sante.belgique.be/eportal/Healthcare/Consultativebodies/Doctorscolleges/684650_FR?ie2Term=non-profit%20akkoorden&ie2section=9126&fodnlang=fr 10 www.cfqai.be 11 http://www.inami.fgov.be/care/fr/doctors/promotion-quality/cnpqnrkp/index.htm 12 www.hicplatform.be 13 Vlayen A et al (2012) A nationwide Hospital Survey on Patient Safety Culture in Belgian hospitals: setting priorities at the launch of a 5-year patient safety plan. BMJ Qual Saf 21 760-767 doi:10.1136/bmjqs-2011-051607 4
CM-Informatie 251 • maart 2013
Sinds dit jaar stelt het meerjarenplan 2013-2017 voor om projecten te ontwikkelen in de prioritaire domeinen van de accreditering van ziekenhuizen. De aanpak volgt de logica van een voortdurende kwaliteitsverbetering, met een zelfevaluatie van de praktijk in 2013, de planning van de verbeteringen in 2014 en de uitvoering van die plannen in de 3 daaropvolgende jaren. Voor elk van de prioriteiten werden voor 2017 doelstellingen vastgelegd. Voor 2013 werden ook losstaande initiatieven
(transfusie, safe surgery14, care bundles15) gepromoot, die in het huidige plan werden geïntegreerd. De FOD Volksgezondheid voorziet dat in 2017 de overgrote meerderheid van de instellingen aan een accrediteringstraject zal hebben deelgenomen. De activiteiten van het meerjarenplan hebben als doel om de ziekenhuizen te helpen om zich hierop voor te bereiden. Het algemeen schema van het meerjarenplan 2013-2017 wordt voorgesteld in afbeelding 1.
Figuur 1 : Meerjarenplan Kwaliteit-Veiligheid 2013-2017 van de FOD VVVL
5. Accreditering: het definitieve duwtje in de rug? Naast de QS-contracten worden andere initiatieven uitgewerkt. Verschillende nationale en internationale agentschappen vragen een specifieke accreditering voor hun eigen competentiedomeinen. De laboratoria voor klinische biologie en anatomo-pathologie zijn sinds enkele jaren gecertificeerd, bijvoorbeeld op basis van ISO-normen. De medisch geassisteerde voortplanting en de laboratoria voor stamcellen (JACIE16) maken het voorwerp uit van externe, gespecialiseerde evaluaties. Kortgeleden vroeg het Federaal Agentschap voor
Nucleaire Controle aan de diensten voor nucleaire geneeskunde om zich te onderwerpen aan een uniforme externe evaluatie onder de naam B-Quanum17. De diensten radiotherapie en radiologie komen op korte of middelkorte termijn aan de beurt. Ook industriële modellen worden gebruikt. De Mouvement Wallon pour la Qualite18 en Bbest19 begeleiden ook enkele ziekenhuizen in een externe evaluatieproces dat steunt op het model van de European Forum for Quality Management20. Het Vincent Van Goghziekenhuis in Charleroi werkt al enkele jaren op basis van een ISO-certificering.
14 http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241598552_eng.pdf et http://www.health.belgium.be/eportal/Healthcare/Healthcarefacilities/Patientsafety/ SafeSurgery/index.htm 15 http://www.ihi.org/explore/vap/pages/default.aspx 16 www.jacie.org 17 http://www.fanc.fgov.be/GED/00000000/2800/2827.pdf 18 www.mwq.be 19 www.bbest.be 20 www.efqm.org
CM-Informatie 251 • maart 2013
5
Deze al dan niet gedeeltelijke, externe evaluaties worden hoe langer hoe meer aangevuld door een volledige accreditering van ziekenhuizen. Een accreditering omvat de uitvoering van een zelfevaluatie van heel het ziekenhuis op basis van een gedetailleerd referentiekader, een geheel van specifieke normen en aanbevelingen voor de ziekenhuissector. De geïdentificeerde zwaktes worden vervolgens gecorrigeerd voor de globale evaluatie van het ziekenhuis, die wordt uitgevoerd door een team van externe bezoekers. Vervolgens wordt de instelling voor een periode van drie tot vier jaar ‘geaccrediteerd’. Het bezoekrapport wordt in de meeste gevallen (via internet) openbaar gemaakt. In Vlaanderen hebben de beleidsverklaring van de Vlaamse Gemeenschap van 2009 en de ziekenhuisfederaties de ziekenhuizen met succes aangespoord om deze weg te bewandelen. Een veertigtal instellingen zijn momenteel met een accreditering bezig, soms in samenwerking met de Joint Commission International (JCI)21 uit de VS, soms met het Nederlands Instituut voor de Accreditering van Zorg (NIAZ)22. Ook in Franstalig België komt de beweging op gang. Hier ligt de keuze meestal tussen het Canadese model met Accréditation Canada International23 of het Amerikaanse (JCI). Het valt af te wachten welke rol andere actoren in België zullen willen spelen zoals de Haute Autorité en Santé Française24 of de internationale tak ervan, France Accréditation25, of nog ProCert die in enkele landen26 ziekenhuizen certificeert volgens de ISO-norm.
6. En wat met de openbaarheid van de indicatoren? Een groot aantal actoren in België publiceert indicatoren over de werking van zorginstellingen. Zo publiceert de FOD Volksgezondheid een multidimensionale feedback en een lijst met indicatoren over de veiligheid van de patiënten. Op deze manier kunnen ziekenhuizen zich vergelijken met andere ziekenhuizen. Met de hulp van het Intermutualistisch Agentschap27 publiceert het RIZIV analyses die eerder zijn bedoeld voor huisartsen dan voor artsen-specialisten. De mutualiteiten publiceren regelmatig gespecialiseerde studies
bestemd voor de ziekenhuizen. Recente voorbeelden zijn de studies over de volledige heupprotheses van de Christelijke Mutualiteit28 en over volledige knieprotheses van de Socialistische Mutualiteit. Er zijn ook andere initiatieven zoals het onderzoek naar de patiëntentevredenheid uitgevoerd door BSM Management29 of de berekening van ziekenhuisindicatoren door het Navigatorproject30, een gemeenschappelijk initiatief van het Centrum voor Ziekenhuis- en Verplegingswetenschap van de KULeuven en het Réseau Santé Louvain van de UCL. De financiële gegevens worden jaarlijks gepubliceerd door de bank Belfius31 en enkele ziekenhuisfederaties produceren synthetische gegevens voor hun leden. Een overzicht van de beschikbare indicatoren in België werd in 2010 opgemaakt door Lucet et al.32 Hieruit blijkt dat vooral de financiële indicatoren regelmatig worden gebruikt. Ondanks de druk van de consumentenorganisaties, de patiëntenverenigingen en de politici bleven al deze publicaties anoniem, zowel het op niveau van de instellingen als van de individuele professional. Het Quality Indicator Project in de Vlaamse gemeenschap33 probeert geleidelijk aan indicatoren die berusten op een consensus van de belangrijkste actoren, voor het grote publiek toegankelijk te maken. Ook in het Franstalig landsgedeelte wordt actief over het onderwerp nagedacht.
7. Andere actoren Om de voortdurende kwaliteitsverbetering van de zorg op lange termijn te garanderen, spelen nog andere actoren een belangrijke rol. Het aantal gevalideerde, gemakkelijk toegankelijke en bruikbare klinische praktijkaanbevelingen moet worden verhoogd. Het Federale Kenniscentrum (KCE), het Wetenschappelijk Instituut voor Volkgsgezondheid (WIV), het Centre for Evidence Based Medicine (CEBAM)34 en de overheden spannen zich in om deze praktijkaanbevelingen ter beschikking te stellen van de zorgverstrekkers. Dit gebeurt o. a. via het project EBMPracticeNet35 en de virtuele bibliotheek voor de gezondheidszorg (CDLH)36.
21 22 23 24 25 26 27 28
www.jointcommissioninternational.org/ www.niaz.nl www.jointcommissioninternational.org/ www.has-sante.fr www.france-accreditation.fr www.procert.ch/presentation/presentation.php?lang=fr http://www.aim-ima.be/ Ackaert K, de Béthune X, Mertens R (2009) Prothèses totales de hanche en Belgique : analyse de suivi. Partie 2. Variation des types de prothèses et durée de survie CM-Info 238, 3-18. 29 Bielen F & Janssens S (sd) le projet ASPE « Attentes et Satisfaction des Patients et de leur Entourage » : méthodes et outils d’enquêtes et de benchmarking au service de l’orientation-patient d’hôpitaux en Belgique. http://www.iae.univ-lille1.fr/SitesCongres/JIMS/images/9_bielen-janssens.pdf 30 http://www.navigator.czv.be/ 31 https://www.belfius.be/nocms/maha/communique.pdf 32 Lucet C et al (2010) HPI.be Hospital Performance Indicators http://orbi.ulg.ac.be/bitstream/2268/109524/1/HPI_Rapport%20final%20FRx.pdf (Résumé sur : http://www.deutscher-krankenhaustag.de/de/vortraege/pdf/Lucet_endgueltig.pdf) 33 http://www.zorg-en-gezondheid.be/v2_nieuws.aspx?id=30806 34 www.cebam.be 35 http://www.ebmpracticenet.be/fr/Pages/EBMPracticenet.aspx 36 http://www.cebam.be/fr/cdlh/pages/default.aspx 6
CM-Informatie 251 • maart 2013
De faculteiten geneeskunde zijn momenteel minder betrokken in de promotie en de ontwikkeling van zorgkwaliteit dan de faculteiten of scholen voor de volksgezondheid. In Vlaanderen is kwaliteit sinds vele jaren het speerpunt van het Centrum voor Ziekenhuis- en verplegingswetenschap van de KULeuven. In Franstalig België wordt geleidelijk werk gemaakt van een platform van de drie belangrijkste scholen voor de volksgezondheid. Tenslotte nemen de patiëntenverenigingen een steeds belangrijkere rol in het gezondheidssysteem in. Zo heeft het Vlaams patiëntenplatform pas een document gepubliceerd waarin met nadruk wordt gevraagd naar meer transparantie van de prestatie-indicatoren37. De Ligue des Usagers des Services de Santé38 profileert zich in dezelfde zin.
8. Conclusie: The New Normal De veelheid van actoren vormt zeker de grootste kracht in de ontwikkeling van de zorgkwaliteit en de verbetering van de veiligheid van de patiënten. Tegelijk vormt ze ook haar grootste zwakte. Komen tot een gemeenschappelijk akkoord vergt immers onvermijdelijk tijd. De wereld blijft echter niet stil staan binnen en naast de ziekenhuizen en de gezondheidssystemen. In 2002 veranderde de wet op de rechten van de patiënt fundamenteel de oriëntatie van het gezondheidssysteem. Het vergoedingsfonds voor medische ongevallen (2012) zou in de toekomst wel eens een belangrijk effect kunnen hebben op de relatie tussen de verzorgers en de patiënten. De empowerment van de patiënt staat duidelijk centraal in het meerjarenplan QS 2013-2017 van de FOD VG. Buiten het systeem veranderen ook de sociale media en de technologische ontwikkeling in belangrijke mate de relatie tussen zorggebruikers en het gezondheidssysteem. Peter Hinssen39 is in deze evolutie zonder twijfel de meest opvallende mediafiguur via zijn presentaties en zijn boek met de ambitieuze titel: ‘The new normal’40. De mogelijkheden van de telecommunicatie (smartphone) en de beschikbaarheid van genetische profielen zijn slechts twee voorbeelden van wat er gaat veranderen in de manier waarop in een niet te verre toekomst de zorgen zullen worden verstrekt.
37 http://vlaamspatientenplatform.be/standpunten/transparantie 38 www.luss.be 39 http://www.peterhinssen.com/keynotes_and_workshops/videos 40 http://www.peterhinssen.com/books
CM-Informatie 251 • maart 2013
7
