11
De juiste vragen stellen R.P. Koopmans, P.P.G. van Benthem en M. Offringa
2.1 Inleiding – 12 2.2 Prioriteiten in vragen – 13 2.3 Soorten vragen – 13 2.4 Het PICO-systeem – 14 2.5 De vraag als controle op de toepasbaarheid – 17 2.6 Conclusie – 17 Literatuur – 17
R.J.P.M. Scholten et al. (Red.), Inleiding in evidence-based medicine, DOI 10.1007/978-90-313-9904-8_2, © 2014 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV
2
12
Hoofdstuk 2 • De juiste vragen stellen
2.1 Inleiding
2
‘Eén dwaas kan meer vragen dan tien wijzen kunnen antwoorden’, luidt het spreekwoord. Vragen stellen is blijkbaar gemakkelijker dan vragen beantwoorden. Dit geldt ook in de dagelijkse geneeskundige praktijk. De zorgverlener die handelt in de geest van evidence-based medicine (EBM) zal meestal zijn eigen vragen moeten beantwoorden en het is van belang dat hij zichzelf hierbij niet onnodig in de problemen brengt. Het is dus belangrijk relevante, goed geformuleerde vragen te leren stellen. De wijze waarop de vraag wordt gesteld heeft directe consequenties voor het elektronisch zoeken van literatuur; de vraagstelling kan te veel of te weinig opleveren (zie 7 H. 3). Dit probleem kan worden verkleind door een goed geformuleerde vraag. Zo’n goed geformuleerde vraag is ook van belang voor het controleren van de geselecteerde literatuur. Geeft deze eigenlijk wel antwoord op de gestelde vraag? Tips Formuleer een vraag zodanig dat zij beantwoordbaar is, bijvoorbeeld met de PICO-methode: patient – intervention – comparison – outcome. Breng een rangorde aan in de door u bedachte vragen (bijv. op grond van waarde voor de praktijk). Probeer via vragen uit uw eigen praktijk uw vakkennis op peil te houden. ‘Bewaar’ uw vragen, zodat u na enige tijd nog eens kunt zoeken naar nieuw verschenen literatuur.
Door zichzelf dikwijls goed geformuleerde vragen te stellen en deze te beantwoorden, kan men problem-based leren. Deze wijze van leren sluit aan bij de praktijk, kan levenslang worden volgehouden en is de efficiëntste manier om de eigen praktijkvoering te verbeteren. Maar wat is nu een beantwoordbare en relevante vraag? Hoe vaak stelt de gemiddelde arts een lacune in zijn of haar parate kennis vast? Sommige artsen menen zelden een vraag te hebben. Is dat mogelijk? Men kan uitgebreid, ‘sensitief ’ zoeken om zo veel mogelijk informatie te vinden of juist wat grover, ‘specifiek’ zoeken met de kans op missers. Wat is het beste? Op deze vragen wordt in dit hoofdstuk een antwoord gezocht. De inhoud van vragen in de klinische praktijk betreft grofweg de domeinen etiologie, diagnose, prognose, therapie (inclusief preventie) en ernstige schade/bijwerkingen. De domeinen etiologie en ernstige schade hebben veel gemeenschappelijk en worden vaak als één domein gezien. Het is goed mogelijk met een paar eenvoudige vuistregels op elk van die domeinen een inhoudelijk goede vraag te stellen. Voor elk domein bestaat een ‘beste’ onderzoekdesign dat het geschiktst is voor het beantwoorden van de vraag (zie 7 H. 4). Voorbeeldvraag over etiologie Op uw afdeling wordt een 53-jarige man opgenomen met een trombosebeen links. De medische voorgeschiedenis is blanco en afgezien van het been heeft de patiënt geen klachten. Onderzoek op risicofactoren voor trombose (zoals factor V Leiden) is negatief. Tijdens uw ochtendvisite begint u zich af te vragen of er niet een nog occulte maligniteit in het spel kan zijn, vooral omdat de patiënt u steeds vraagt wat nou toch de oorzaak is van het trombosebeen en of hij wel echt helemaal gezond is. Zou het zinvol zijn te gaan zoeken naar een maligniteit, bijvoorbeeld door een gastroscopie en een echo van het abdomen te laten uitvoeren en het CEA te laten bepalen?
2.3 • Soorten vragen
13
55 Waarde van de vraag. Deze schat u hoog in, omdat dit probleem veel voorkomt in uw praktijk en bij u toch steeds in het achterhoofd speelt of u niet iets over het hoofd ziet. Bovendien wilt u uw patiënt goed informeren. 55 Opzet van de PICO. Misschien is PICO niet nodig en kunt u het af met een background question (zie 7 par. 2.3). Zoiets als: ‘Is trombose geassocieerd met maligniteiten?’ Na even denken vindt u dit toch geen ideale oplossing. U wilt juist weten hoe waarschijnlijk een maligniteit is en op grond van die kennis besluiten of de patiënt iets opschiet met een uitgebreide analyse. Dat kan alleen met een PICO-aanpak. 55 Dus: ‘Hoe groot is de kans op het bestaan van een maligniteit (O) bij een volwassene met een trombosebeen zonder aanwijsbare oorzaak of risicofactoren (P)?’ In dit stadium is er dus geen I of C. 55 U kunt overwegen het tijdsaspect mee te nemen: gaat het om het vinden van een nu reeds bestaande maligniteit of gaat het om monitoren van deze patiënt voor een maligniteit die zich in de komende twee jaar zal manifesteren? 55 Sensitieve of specifieke search? De patiënt blijft nog enkele dagen in het ziekenhuis. Voordat hij naar huis gaat, moet het toch wel bekend zijn. U wilt voor deze patiënt zeer relevante literatuur niet missen, maar in een breed overzicht over trombose en maligniteit bent u nu niet geïnteresseerd. U besluit tot een specifieke search.
2.2 Prioriteiten in vragen
Het is niet aangetoond dat meer opzoeken leidt tot een betere praktijkvoering of tot betere uitkomsten van de behandeling. Dit is echter wel aannemelijk. Daar staat tegenover dat met de huidige opzoekmogelijkheden het zelf beantwoorden van meerdere vragen per dag meestal onmogelijk is. Er moet dus worden gekozen. Een aantal strategieën is dan mogelijk. De meest voor de hand liggende mogelijkheid is een rangorde in de vragen aan te brengen. Criteria daarbij kunnen zijn: 55 Bestaan er wellicht recente richtlijnen voor mijn beroepsgroep op dit gebied? 55 Hoe vaak komt deze vraag terug in mijn praktijk? 55 Hoe belangrijk is het antwoord voor de patiënt van vandaag? 55 Is het antwoord gemakkelijk te vinden? 55 Vind ik het probleem boeiend? 2.3 Soorten vragen
Onervaren behandelaars stellen over het algemeen andersoortige vragen dan ervaren behandelaars. Sackett e.a. gebruiken hiervoor de termen background question en foreground question. De eerstgenoemde categorie kan ook wel contextvragen worden genoemd en gaat over algemene aspecten van een ziekte of therapie, bijvoorbeeld: ‘Door welke verwekkers wordt pneumonie veroorzaakt?’ of: ‘Welke effecten kan acute alcoholonthouding zoal geven?’ of nog voor de hand liggender: ‘Wat is de gebruikelijke dosis van amiloride bij de behandeling van hypertensie?’ Het belang van deze vragen is groot, maar zij zijn niet specifiek voor de patiënt die aanleiding gaf voor de vraag. Naarmate een behandelaar meer ervaring heeft, zal hij meer foreground questions stellen: vragen die vrij sterk in detail op de behandeling van de huidige patiënt zijn toegesneden. Dus: ‘Is de mortaliteit van patiënten met een community acquired longontsteking
2
14
2
Hoofdstuk 2 • De juiste vragen stellen
lager wanneer vanaf het begin een antibioticum wordt gekozen met activiteit tegen Legionella?’ Dit is al een echte PICO-vraag (zie 7 par. 2.4). Deze laatste categorie vragen heeft een grotere impact op de zorg, onder andere omdat er expliciet een afweging van alternatieven plaatsvindt (in dit geval wel of geen antibioticum met Legionelladekking). Voorbeeldvraag over therapie Een 35-jarige vrouw bezoekt het spreekuur van de huisarts vanwege een ‘tenniselleboog’. Zij kan haar werk in een slagerij al geruime tijd niet verrichten vanwege deze aandoening. Normaal gesproken zou u haar naar de fysiotherapeut verwijzen, maar een dergelijke behandeling duurt een paar weken. U vraagt zich daarom af of corticosteroïdinjecties wellicht een sneller resultaat geven. 55 Waarde van de vraag. Deze schat u hoog in, omdat de patiënt door een effectieve behandeling wellicht niet in de WIA komt en omdat u vermoedt dat over een dergelijke frequent voorkomende aandoening veel onderzoeken zijn gepubliceerd. 55 Opzet van de PICO. De interventie is corticosteroïdinjectie – aantal, dosis en preparaat vindt u in eerste instantie even niet van belang. Comparison: de bij u tot nu toe gebruikelijke therapie is fysiotherapie; dit wilt u als vergelijking hanteren. Outcome: pijn en klachten zijn op zichzelf van belang; in dit geval gaat het u echter vooral om de arbeidsgeschiktheid. 55 Dus: ‘Leiden corticosteroïdinjecties (I) bij patiënten met epicondylitis lateralis (P) tot snellere terugkeer van de arbeidsgeschiktheid (O) dan fysiotherapie (C)?’ 55 Eventueel voegt u het tijdsaspect toe: een verschil van tijd tot herstel van één maand of langer vindt u relevant. 55 Sensitieve of specifieke search? Dit probleem ziet u vaak in uw praktijk. Enkele weken vindt u een redelijke termijn om het uit te zoeken. U besluit tot een sensitieve search.
2.4 Het PICO-systeem
Nadat een foreground-vraag is gekozen, moet deze dus zodanig worden geformuleerd dat de kans op een zinvol antwoord zo groot mogelijk is. In veel gevallen wordt aan deze stap te weinig aandacht besteed. Het gevolg kan zijn dat men het antwoord niet vindt, dat men te veel antwoorden vindt en dus alsnog de vraag moet herformuleren om een overzichtelijk aantal artikelen over te houden of dat men bij nader inzien de verkeerde vraag heeft gesteld. De EBM-groep uit Oxford (Verenigd Koninkrijk) heeft als hulpmiddel het PICO-systeem voorgesteld. Dit staat voor: patient – intervention – comparison – outcome. Het PICO-systeem helpt bij het structureren van de vraag en alle genoemde elementen moeten in de vraag worden vermeld. Bij de O hoort ook nog een tijdsaspect; deze is in vele vragen echter reeds impliciet aanwezig. Een aldus opgestelde vraag laat zich betrekkelijk gemakkelijk vertalen naar een zoekstrategie in een database (zie 7 H. 3). Men zoekt ‘breed’ op een of meer van de vier (of vijf) componenten afzonderlijk en verbindt de resultaten van verschillende componenten met het woord ‘AND’. Voor wiskundig onderlegde lezers: men neemt de doorsnede van de deelverzamelingen. Meestal begint men met één component (bijv. P of I) en als de oogst dan te groot is, voegt men een andere component toe (zie 7 H. 3). Het hanteren van PICO heeft ook het voordeel dat men gedwongen wordt tevoren goed na te denken over wat men precies wil weten. Desondanks
2.4 • Het PICO-systeem
15
komt het voor dat men op deze wijze te veel of te weinig informatie vindt. In dat geval is herbezinning op de gestelde vraag noodzakelijk. Het PICO-systeem laat in principe toe dat men het probleem uniek omschrijft. Als men hierin te restrictief is (‘Wat is de mortaliteit na dertig dagen als men een 56-jarige man met een pneumokokkenpneumonie en tevens diabetes mellitus type 2 behandelt met amoxicilline drie keer daags 750 mg per os versus doxycycline 100 mg per os gedurende tien dagen?’), leidt dit tot weinig of geen treffers. In dit geval is bijvoorbeeld de patiëntengroep te nauw gedefinieerd of de uitkomst te precies. Als er (in het omgekeerde geval) te veel informatie uit de zoektocht naar evidence komt, moet men restrictiever worden. Een bekende valkuil is in dat geval dat men eerst de informatie eens een beetje doorbladert en vervolgens alles ‘eigenlijk wel interessant’ vindt. Dit kost veel tijd. Beter is het eerst de eigen vraag in te perken, opnieuw te zoeken en pas in tweede instantie de literatuur in te zien. In 7 H. 3 gaan we hier uitgebreid op in. Het PICO-systeem leent zich uitstekend voor het opstellen van vragen in de domeinen etiologie/schade, prognose en therapie/preventie. De P en de O zijn voor deze domeinen goed te formuleren. De I en de C staan bij de domeinen therapie/preventie en ‘schade’ uiteraard voor ‘interventie’ en ‘controle’ en bij de domeinen etiologie en prognose voor respectievelijk de aanen afwezigheid van een oorzakelijke of prognostische factor (bijv. eiwit in de urine bij diabetes mellitus type 2). Voor diagnostiek dienen tevens andere componenten benoemd te worden. Bij comparison bij vragen over therapie/preventie hoeft men niet direct een omschreven alternatief te kiezen. Vaak is ‘gebruikelijke therapie’ of ‘niet behandelen’ een goede vergelijking. Uiteraard moeten deze termen op de een of andere manier worden vertaald voor de zoekmachine. Men kan er bijvoorbeeld voor kiezen bij het zoeken geen comparison te hanteren en het resultaat van de zoektocht handmatig te ordenen op datgene wat men herkent als ‘gebruikelijke therapie’. Voorbeeldvraag over prognose U ziet als arts-assistent op uw polikliniek neurologie een 36-jarige vrouw bij wie in een an der ziekenhuis onlangs de diagnose multipele sclerose (MS) is gesteld. Zij is nu naar uw regio verhuisd. Zij vraagt aan het einde van het consult hoe volgens u haar toekomst eruitziet. Heel specifiek wil zij graag weten of zij over vijf jaar nog zal kunnen lopen of dat zij dan aan een rolstoel gebonden zal zijn. 55 Waarde van de vraag. Voor uw patiënt is dit uiteraard een zeer belangrijke zaak. U hebt in uw opleiding geleerd dat het beloop van MS relatief gunstig kan zijn, maar soms ook grillig en snel progressief. Of er literatuur over is? Dat moet haast wel en u gaat dus kijken. 55 Opzet van de PICO. We hebben in dit geval geen specifieke interventie (I) op het oog en ook geen vergelijkende behandeling (C). De vraag is wat, gegeven de huidige toestand van de patiënt, de kans op rolstoelgebondenheid is over vijf jaar. Zijn er bij haar prognostische factoren aanwezig die geassocieerd zijn met een (on)gunstig beloop van de ziekte, zoals het begin van de ziekte voor haar veertigste jaar? 55 Dus: ‘Wat is na vijf jaar de kans op invaliditeit/rolstoelgebondenheid (O) bij jonge vrouwen met recentelijk gediagnosticeerde MS (P) voor het veertigste jaar (I), in vergelijking met een begin na de veertigste verjaardag (C)?’ 55 Sensitieve of specifieke search? Voor een sensitieve search op PubMed hebt u geen tijd. Zie 7 H. 3 om te ontdekken waarom het best gestart kan worden met een zoekstrategie die een recente richtlijn op dit terrein opspoort.
2
16
2
Hoofdstuk 2 • De juiste vragen stellen
Het PICO-systeem leent zich minder goed voor een diagnostische vraag. Met name de O is lastig te benoemen (men neemt hiervoor vaak de sensitiviteit of specificiteit of voorspellende waarden van de te onderzoeken test, die in dit kader indextest genoemd wordt). Voor de P moet men trachten alle elementen die voor diagnostiek van belang zijn, te benoemen: met welke klachten is de patiënt gekomen, in welke setting, en welke diagnostische tests heeft de patiënt al ondergaan voordat de indextest (de test waarvan men de validiteit wil weten) toegepast wordt. Bijvoorbeeld: ‘Patiënten op de SEH met koorts en slikpijn, verdacht voor een peritonsillair abces.’ De I staat uiteraard voor de indextest. De C wordt gereserveerd voor een andere indextest, waarmee de eerste vergeleken wordt (bijv. met vervanging als doel). De ziekte of aandoening waarvoor de indextest gebruikt wordt (bijv. een aandoening die moet worden aangetoond, of, in een andere toepassing, uitgesloten) dient ook benoemd te worden, inclusief de bijbehorende referentietest. Het opstellen van een PICO voor een diagnostische vraag is derhalve een stuk lastiger. In 7 par. 4.2 komen wij hierop terug. Met behulp van PICO kan men sensitief (ruim) of specifiek (nauw) zoeken. Het eerste levert meer literatuur op dan het tweede. Met enige oefening heeft men dit snel onder de knie. Beide manieren van zoeken zijn van belang. Wil men voor een probleem dat in de eigen praktijk vaak voorkomt een richtlijn opstellen, dan zal men sensitief moeten zoeken: een zeer algemene patiënt, wel een nauw omschreven intervention en comparison (daar gaat het immers om) en wellicht ook een reeks van uitkomsten. Gaat het echter om het voorschrijven van een geneesmiddel aan een patiënt die morgen terugkomt, dan is een specifieke zoektocht de enige mogelijkheid. Voorbeeldvraag over bijwerkingen Op uw afdeling psychiatrie is twee weken geleden een 32-jarige vrouw met een bipolaire stemmingsstoornis opgenomen. Zij was in een depressieve episode geraakt en is inmiddels goed opgeknapt na instellen op lithium. Zij kan binnenkort naar huis. Van een verpleegkundige hoort u dat de patiënte heeft uitgesproken dat zij graag een kind wil. Op het wekelijkse teamoverleg komt het beleid bij jonge vrouwen die lithium gebruiken en die zwanger willen worden ter sprake. Een van de vragen is of er een verhoogd risico op schade aan de ongeboren vrucht is en zo ja, welke schade dat is en hoe groot de kans is. 55 Waarde van de vraag. Deze schat u hoog in, omdat dit probleem weliswaar niet veel voorkomt, maar potentieel grote implicaties heeft voor moeder en kind. U wilt uw patiënte ook volledig informeren en de risico’s goed met haar afwegen. 55 Opzet van de PICO. Een eerste idee is: ‘Is lithium in de zwangerschap geassocieerd met aangeboren afwijkingen?’ U weet echter dat 1-5% van alle pasgeborenen een min of meer ernstige aangeboren afwijking heeft en u wilt dus weten hoe het risico op een ernstige afwijking toeneemt bij lithiumgebruik. Op grond van die kennis wilt u dan met de patiënte afwegen of zwanger worden tijdens het gebruik van lithium niet te onveilig is. Dat kan alleen weer met een PICO-aanpak. 55 Dus: ‘Hoe groot is de kans op een ernstige aangeboren afwijking van het kind (O) bij een zwangere vrouw (P) die lithium gebruikt (I) ten opzichte van een zwangere die geen lithium gebruikt (of een ander antidepressivum) (C)?’ Het tijdsaspect kan hier eventueel ingebouwd worden door te zoeken naar geneesmiddelgebruik in de gehele zwangerschap of lithiumgebruik niet in het eerste trimester. 55 Sensitieve of specifieke search? De patiënte blijft nog enkele dagen op de afdeling. Tijdens deze periode wilt u deze voor haar zeer relevante vraag op grond van relevante literatuur beantwoorden. U vermoedt dat er niet al te veel publicaties zijn en u wilt proberen geen relevante artikelen te missen; u doet een sensitieve search.
Literatuur
17
2.5 De vraag als controle op de toepasbaarheid
Indien u een relevante, goed geformuleerde vraag heeft opgesteld, bijvoorbeeld volgens het PICO-systeem, dan zult u merken dat het soms nog ingewikkeld is om die studie uit de gevonden literatuur te selecteren die uw vraag precies beantwoordt. Het is dan ook altijd goed om na het lezen en eventueel op validiteit en resultaat beoordelen van de geselecteerde studie weer terug te gaan naar de oorspronkelijke vraag. Dat kan als volgt: 55 P. Is de populatie die onderzocht is in de studie wel vergelijkbaar met mijn patiënt of gaat het hier (bijvoorbeeld) om volwassenen in plaats van kinderen? 55 I. Is de interventie (of de blootstelling of prognostische factor) wel dezelfde als die waarover ik iets wil weten of is (bijvoorbeeld) de dosering anders? Is de interventie (bijv. operatie) in dit ziekenhuis haalbaar? 55 C. Vergelijken ze wel met (bijvoorbeeld) de tot nu toe eerstekeuzetherapie of vergelijken ze juist met een placebo? 55 O. Meten ze wel de uitkomst waarin ik geïnteresseerd ben, (bijvoorbeeld) de frequentie van otitis media acuta tot de vijfde verjaardag van het kind? Of meten ze otitiden in bredere zin, (bijvoorbeeld) otitis media acuta, otitis media met effusie en aantal episodes van loopoor? Het is geen zeldzaamheid dat na deze check blijkt dat de geselecteerde studie die aanvankelijk de vraag leek te beantwoorden toch op heel andere zaken antwoorden geeft. 2.6 Conclusie
De informatiebehoefte in de dagelijkse geneeskundige praktijk is groot. Bij het effectief gebruiken van informatie dient men lacunes bij zichzelf te herkennen, op enigerlei wijze te prioriteren, een vraag zo effectief mogelijk te kunnen formuleren en te bepalen hoeveel tijd men beschikbaar en nodig heeft om het antwoord te zoeken. De PICO-methode is op dit moment het meest voor de hand liggende instrument om een vraag te formuleren. Met deze methode kan een vraag in voor de praktijk relevante onderdelen worden ontleed, die daarna zonder extra inspanning in een database kunnen worden gezocht en gecombineerd. Literatuur Coumou HC, Meijman FJ. How do primary care physicians seek answers to clinical questions? A literature review. J Med Libr Assoc 2006 Jan;94(1):55–60. Ely JW, Osheroff JA, Chambliss ML, Ebell MH, Rosenbaum ME. Answering physicians’ clinical questions: obstacles and potential solutions. Am Med Inform Assoc 2005 Mar-Apr;12(2):217–24. Ely JW, Osheroff JA, Ebell MH, Bergus GR, Levy BT, Chambliss ML, Evans ER. Analysis of questions asked by family doctors regarding patient care. BMJ 1999 Aug 7;319(7206):358–61. Green ML, Ruff TR. Why do residents fail to answer their clinical questions? A qualitative study of barriers to practicing evidence-based medicine. Acad Med 2005 Feb;80(2):176–82. Straus SE, Glasziou P, Richardson WS, Haynes RB. Evidence-based Medicine: How to practice and teach it. 1. Asking answerable clinical questions. Fourth edition. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2011. ISBN: 978-0-7020-3127–4. Worster A, Haynes RB. How do I find point-of-care answers to my clinical question? Can J Emerg Med 2012;14:31–5. Zwolsman S, Pas E te, Hooft L, Wieringa-de Waard M, Dijk N van. Barriers to GPs’ use of evidence-based medicine: a systematic review. Br J Gen Pract 2012 Jul;62(600):e511–21.
2
http://www.springer.com/978-90-313-9903-1
