De invloed van stress en psychologische interventies op het beloop van PDS

Running head: STRESS, PDS EN BEHANDELMETHODEN

De invloed van stress en psychologische interventies op het beloop van PDS. Bachelorthesis Klinische Gezondheidspsychologie Universiteit van Tilburg

Auteur: M.L.A.C. van der Pluijm Anr: 931768 Thesis begeleider: Dr. Ivan Nyklíček Datum: Januari 2011

Aantal woorden: 9898

1

2 Abstract Objective: The aim of this study was to research the influence of stress on the onset and course of irritable bowel syndrome (IBS) and to examine the impact of psychological interventions on the symptoms of irritable bowel syndrome. Method: This literature study is based on thirty-six research papers which are selected from digital records based on their relevance and scientific level. These papers are carefully analyzed and their results are compared. Results: This research has not found evidence that supports a causal relationship between stress at young age and the presence of irritable bowel syndrome at adult age. There is also no ground for a direct relationship between the level of stress and the severity of IBSsymptoms. Long-lasting stress at a young age in combination with other factors can cause somatisation, including irritable bowel syndrome. Psychological interventions reduce irritable bowel complaints. However this positive impact is not significant in all research and placebo interventions appear to have a similar impact. Discussion: It is not clear which specific treatment factors are effective at reducing symptoms of IBS. A disrupted functioning of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis due to stress at a young age can be a possible explanation for the physical and psychological symptoms that IBS patients have during later life. Conclusion: There is not enough evidence that stress alone causes IBS. In combination with other factors, stress is a factor in the development of IBS-symptoms. Psychological interventions (but also placebo) have, certainly in the short term, a positive influence on the reduction of IBS-symptoms. Recommendation: Further research into specific treatment factors and more study with biometric parameters are necessary. Keywords: stress, irritable bowel syndrome, HPA-axis, psychological interventions

3 Samenvatting Doelstelling: Het doel van deze studie was om middels literatuur onderzoek te achterhalen wat de invloed is van stress op het ontstaan en beloop van het prikkelbare darm syndroom (PDS) en te onderzoeken wat het effect is van psychologische interventies op de symptomen van het prikkelbare darmsyndroom. Methode: Er is gezocht in elektronische databanken, waaruit in totaal zesendertig studies op basis van relevantie en wetenschappelijk niveau zijn geselecteerd. Deze studies zijn met elkaar vergeleken en geëvalueerd. Resultaten: In deze studie is geen bewijsgrond gevonden dat stress op jonge of volwassen leeftijd PDS veroorzaakt. Er is ook geen bewijs gevonden dat er een directe relatie is tussen de mate van stress en de ernst van de PDS-klachten. Langdurige stress op jonge leeftijd, in combinatie met andere factoren, kan leiden tot somatisatie, waaronder PDS. Psychologische interventies verminderen PDS-klachten. Echter, niet in alle onderzoeken is dit positieve effect significant. Placebo-interventies blijken een vergelijkbaar effect te hebben. Discussie: Het is niet duidelijk welke specifieke behandelfactoren effectief zijn bij de symptoombestrijding. De verstoorde werking van de hypothalamus-hypofyse-bijnier as (HPA-as), als gevolg van stress op jonge leeftijd, kan een mogelijke verklaring zijn voor de lichamelijke- en psychische klachten van PDS-patiënten op latere leeftijd. Conclusie: Er is onvoldoende bewijs dat stress PDS veroorzaakt. In combinatie met andere factoren speelt stress een rol bij het beloop van de PDS-symptomen. Psychologische interventies (maar ook placebo‟s) hebben zeker op korte termijn een positieve invloed op de reductie van PDS-symptomen. Aanbeveling: Verder onderzoek naar specifieke behandelfactoren en onderzoeken met meer biometrische parameters is noodzakelijk. Keywords: stress, prikkelbaar darm syndroom, HPA-as, psychologische interventies

4

De invloed van stress en psychologische interventies op het beloop van PDS Veel mensen in de complexe westerse samenleving ervaren stress (European Agency for Safety and Health at Work, 2009). Stress kan gezien worden als een overlevingsmechanisme voor handhaving in de samenleving (Korte, Koolhaas, Wingfield & McEwen, 2005). Het lichaam reageert op stress met een vecht- of vluchtreactie (Taylor, 2006). Als er sprake is van langdurige stress kunnen er blijvende somatische klachten ontstaan (Ursin & Eriksen, 2007). Veel voorkomende klachten zijn stofwisselingsproblemen. Wanneer er voor buikklachten geen directe lichamelijke oorzaak gevonden kan worden, dan spreekt men algauw van het prikkelbare darmsyndroom (PDS). In deze studie wordt middels literatuuronderzoek geprobeerd te achterhalen wat de invloed is van stress op het prikkelbare darmsyndroom (PDS) en wordt onderzocht wat de invloed is van psychologische interventies op de symptomen van het prikkelbare darmsyndroom. Opmerkelijk is dat 40 tot 90% van de hulpzoekende PDS-patiënten ook psychische klachten ervaart (Whitehead, Palson & Jones, 2002, in Van Tilburg & Drossman, 2006). Het is onduidelijk of er een verband is tussen stress, PDS en psychische klachten. Deze studie richt zich op de vragen: “Wat is de invloed van stress op het ontstaan en het beloop van het prikkelbare darmsyndroom?” en: “Wat is de invloed van psychologische interventies op het beloop van de lichamelijke klachten van PDS-patiënten?” 1.1

Stofwisselingsproblemen en risicofactoren 1.1.1

PDS. In Nederland kampt 6,2% van de bevolking met prikkelbare

darmsyndroom klachten. Daarvan is 2% daadwerkelijk gediagnosticeerd als prikkelbare darmsyndroom patiënt (Ten Berg, Goettsch, van den Boom, Smouts & Herings, 2006). Europa en Noord-Amerika tellen twee keer zoveel vrouwen als mannen met het prikkelbare darmsyndroom (Goldberg & Davidson, 1997; Naliboff, Fresé & Rapgay, 2008). Men constateert het prikkelbare darmsyndroom als er over een periode van langer dan drie maanden sprake is van chronische buikpijn, een opgeblazen gevoel, flatulentie en een wisselend ontlastingspatroon (Van der Horst et al., 2001). De diagnose „prikkelbare darmsyndroom‟, wordt enkel gesteld wanneer andere oorzaken zijn uitgesloten en als de symptomen voldoen aan de Rome-III-criteria (zie bijlage 8). De ernst van de lichamelijke klachten kan in tijd en/of per persoon, sterk variëren (Van Tilburg & Drossman, 2006). Het is niet duidelijk waarom patiënten PDS-klachten hebben en waardoor PDS-klachten ontstaan. Er wordt hiernaar al jaren onderzoek gedaan waarbij het

5 steeds waarschijnlijker wordt dat er meerdere factoren een rol spelen. De meest voorkomende klachten bij PDS-patiënten met een verstoorde darmmotiliteit zijn; pijn, diarree en obstipatie. Verder zijn bij veel patiënten de zenuwen in maag- en darmkanaal heel gevoelig voor prikkels zodat zelfs een normaal spijsverteringsproces van voedsel als pijnlijk ervaren wordt. Van Tilburg en Drossman (2006) halen een onderzoek aan van Naliboff, et al. (2001) waarin met fMRI gemeten is dat inkomende pijnprikkels uit het maag-darmkanaal bij PDS-patiënten door de hersenen niet onderdrukt, maar juist versterkt worden. Volgens Van Tilburg en Drossman (2006) stellen Whitehead, et al. (2002) vast dat psychosociale aspecten een rol spelen bij PDS want het blijkt dat meer dan de helft van de hulpzoekende PDS-patiënten, klachten heeft van psychiatrische aard zoals angststoornis, depressie en/of somatisatiestoornis.

1.1.2 PDS en kwaliteit van leven. PDS-patiënten ervaren de kwaliteit van leven als laag in vergelijking met gezonde mensen (Chang, 2004). Argumenten hiervoor zijn dat patiënten het gevoel hebben weinig controle te hebben over hun symptomen en dat PDS nogal pijnlijk kan zijn. Daar komt bij dat PDS-patiënten zich vaak schamen voor hun ziekteverschijnselen en daardoor in een sociaal isolement kunnen raken. Meerdere artikelen geven aan dat het prikkelbare darmsyndroom vaak samen gaat met depressie, angststoornissen, sociale terugtrekking en een negatief zelfbeeld (Jarrett et al., 2003; Sykes, Blanchard, Lackner, Keefer & Krasner, 2003). Het gebeurt wel dat patiënten hun situatie als zodanig uitzichtloos beschouwen, dat ze suïcidale neigingen krijgen zonder dat er sprake is van een klinische depressie (Miller, Hopkins & Whorwell, 2004). 1.2

Stress 1.2.1

Definitie van stress. Stress is een gevoel van spanning als gevolg van een

onzekere gebeurtenis die als bedreigend of negatief wordt ervaren. Door deze spanning treedt een natuurlijke biochemische, fysiologische, cognitieve en gedragsmatige reactie op die iemand in staat stelt, te vechten of te vluchten. De stressvolle gebeurtenis wordt een stressor genoemd (Taylor, 2006). Voor een adequate reactie op de stressor, zijn twee communicatiestelsels van essentieel belang. Het zenuwstelsel (het centrale en perifere zenuwstelsel) verzorgt via kleine elektrische impulsen de verbindingen naar alle belangrijke organen in het lichaam. Het endocriene systeem is een netwerk van klieren in het gehele lichaam. De communicatie ertussen wordt verzorgd via de bloedbaan door hormonen. Beide stelsels werken samen om de

6 alarmfase te bereiken zodra dit nodig is en zorgen nadien voor het herstel en evenwicht (homeostase) in het lichaam (Comer, 2008). Bij confrontatie met stressors zendt de hypothalamus via de hypothalamus-hypofysebijnier baan (HPA-as), signalen naar de hypofyseklier die het hormoon „adrenocorticotropic‟ (ACTH) uitscheidt (ofwel het stress hormoon). ACTH stimuleert weer een ander deel van de adrenaline klieren, een gebied genaamd de adrenaline cortex, die het vrijkomen van een groep stresshormonen (corticosteroids) uitlokt. Deze corticosteroids reizen naar verschillende organen in het lichaam waar ze verder opwinding en angstreacties produceren (Comer, 2008). Het sympathische zenuwstelsel is onlosmakelijk verbonden met het parasympathische zenuwstelsel. Het sympathische zenuwstelsel maakt het lichaam en de organen klaar om te vechten of te vluchten. Het parasympathische zenuwstelsel wordt dan gedeactiveerd. Nadien zorgt het parasympathische zenuwstelsel ervoor dat de homeostase in het lichaam weer bereikt wordt door het lichaam rust te geven en de spijsvertering weer op gang te laten komen (Kolb & Whishaw, 2006; Comer, 2008). Het brein zorgt voor de activatie en deactivatie van de stressreactie. Wanneer de deactivatie te lang uitblijft, treedt het lichamelijke herstel nauwelijks op. Dit kan leiden tot ernstige lichamelijke schade zoals groeistoornissen, stofwisselingsstoornissen en het tast het immuunsysteem aan (Kolb & Whishaw, 2006). Overigens is uit onderzoek gebleken dat vrouwen, geconfronteerd met een stressor, nog een ander specifiek hormoon, namelijk oxytocine aanmaken, met als gevolg dat ze zich zorgzamer en vriendschappelijker gaan gedragen (Taylor, et al., 2000). 1.2.2

Oorzaken stress. De mate van stress varieert per persoon en hoeft niet altijd

gekoppeld te zijn aan een stressor. Het algemene spanningsniveau is verbonden aan persoonlijkheid. Dit wordt „trait anxiety‟ genoemd (Comer, 2008). Leonardo en Hen (2006) hebben vastgesteld dat de verschillen in algemeen spanningsniveau (trait anxiety) al direct na de geboorte te vinden zijn. Een andere belangrijke oorzaak van innerlijke spanning is gekoppeld aan de gebeurtenis en wordt „state anxiety‟ genoemd (Comer, 2008). Erfelijkheid, persoonlijkheid en ervaringen bepalen of een onzekere situatie als stressor beleefd wordt en dus de oorzaak van stress wordt. Methode In de zoekmachines, PubMed, GoogleScholar, Online Contents Tijdschriftartikelen UvT en Online Contents Boekartikelen UvT, is gezocht naar relevante literatuur voor dit

7 onderzoek. De artikelen moesten van toepassing zijn op het onderwerp „de invloed van stress bij het ontstaan en het beloop van PDS‟. De voorkeur ging uit naar recente artikelen. In dit onderzoek zijn bronnen geraadpleegd variërend van 1997 tot en met 2010. De volgende zoektermen zijn gebruikt: „stress and irritable bowel syndrome‟ (777 hits), „onset irritable bowel syndrome‟ (184), „prospective and irritable bowel syndrome and stress‟ (57 hits), „psychological treatments and irritable bowel syndrome‟ (507 hits), „effectiveness and treatment and irritable bowel syndrome‟ (77), „irritable bowel syndrome and psychotherapy‟ (413). Een eerste handmatige selectie leverde 205 artikelen op. Hiervan bleken er 36 relevant voor dit onderzoek. Deze artikelen werden gegroepeerd en op methodologische kwaliteit beoordeeld. Voor de objectiviteit van de studies werd gekeken naar de declaratie van belangen en hoe de conclusies voortvloeiden uit de resultaten. De inclusiecriteria waren: een sample size van n ≥ 50 (slechts drie onderzoeken voldeden daar niet aan), volgens de Rome criteria gediagnosticeerde PDS-patiënten (zie bijlage acht), prospectieve onderzoeken, gerandomiseerde en gecontroleerde onderzoeken. De laatste drie criteria zijn minder strikt gehanteerd in verband met een beperkt aantal beschikbare artikelen. Van de 36 gebruikte artikelen zijn er 19 opgenomen in de resultatensectie. Deze zijn terug te vinden in tabel 1 van de bijlage. De tabel uit deze bijlage bevat 27 criteria gebaseerd op het beoordelingssysteem zoals gebruikt in Lackner, Mesmer, Morley, Dowzer en Hamilton (2004). Elk item kon een score krijgen van 0 (niet aanwezig), 1 (matig of niet van toepassing) of 2 (voldoende / goed). De maximale score is 54 punten. In dit onderzoek was de hoogst behaalde totaalscore 41. Bij de conclusies werd rekening gehouden met de methodologische kwaliteit (zie tabel een). Resultaten 3.1

Stressreacties bij volwassen PDS-patiënten. Kanazawa, et al. (2004) vinden in hun onderzoek, op basis van zelf gerapporteerde

vragenlijsten van 419 participanten, dat PDS-patiënten en niet-gediagnosticeerde PDSpatiënten significant meer angst, depressie en waargenomen stress rapporteren (p < .001), als ook significant meer darmklachten ondervinden dan de controlegroep (p < .05). Uit een online onderzoek van Suarez, Mayer, Ehlert en Nater (2010) bij 668 Zwitserse studenten (waarvan 55 participanten volgens de Rome II criteria PDS hadden) blijkt dat de groep met functionele darmsymptomen significant meer last van chronische stress, stress reactiviteit en negatieve coping hebben dan de groep zonder functionele darmsymptomen (p < .001).

8 Levy, Cain, Jarrett en Heitkemper (1997) hebben een blind, deels prospectief onderzoek uitgevoerd bij 75 vrouwen tussen de 18 en 45 jaar. Alle deelnemers aan het onderzoek hielden, gedurende twee maanden, dagelijks hun darmsymptomen en stress bij. De twee PDS-groepen (wel en niet gediagnosticeerd) hebben gemiddeld een hoger dagelijks stressniveau dan de controlegroep, maar dit verschil was alleen bij de niet gediagnosticeerde PDS-groep significant (p ≤ .05). Tevens is er een lichte (niet significante) tendens naar positieve correlaties tussen stress en PDS-symptomen te zien (R2 = .06 voor de PDS-groep en R2 = .02 voor de PDS-NP groep). Hertig, Cain, Jarrett, Burr en Heitkemper (2007) hebben 181 vrouwen met PDS-klachten vergeleken met 48 vrouwen zonder PDS-klachten. Opvallend is dat de vrouwen met PDS-klachten vaker en intensere ruzies rapporteren (p < .001). Ook geven deze PDS-patiënten aan, meer psychologisch ongemak (disstress) (p < .001) en dagelijkse stress (p < .05) te ervaren. De resultaten van dit onderzoek laten zien dat de dag tot dag variaties in stress nauwelijks samenhangen met de dag tot dag variaties van PDSsymptomen wanneer gecontroleerd wordt voor de invloed van (state) angst en depressie (R2 ≤ .02). De variabelen stress, angst en depressie correleren significant met elkaar (voor beide correlaties geldt: p < .001). Blanchard, et al. (2008) vindt in een onderzoek met 216 PDS-patiënten en 66 gezonde participanten sterke correlaties tussen dagelijkse stress en de ernst van de darmklachten. De correlatie waarin dagelijkse stress bijdraagt aan de ernst van darmklachten is .90 en omgekeerd is dat .41. Stress is echter geen significante voorspeller van darmklachten in de opvolgende weken (t + 1 en t + 2).

3.1.1 Stress in de vroege jeugd. Niet alleen stress op volwassen leeftijd wordt in verband gebracht met PDS-klachten, ook zijn er onderzoeken waarin een relatie gelegd wordt tussen stress op jonge leeftijd en psychische en lichamelijke klachten op latere leeftijd. Stressvolle gebeurtenissen zoals genegeerd worden in de kindertijd, misbruik, verlies van ouders en levensbedreigende situaties vergroten het risico op het ontwikkelen van PDSklachten volgens Hill (1970), Hill (1967) en Lowman, et al. (1987) in Barreau, Ferrier, Fioramonti en Bueno, (2007). In een studie van Lackner, Gudleski en Blanchard (2004) is naar het verband gezocht tussen ouderschapsvariabelen op jonge leeftijd en somatisatie. Bij 81 volwassen PDS-patiënten die gediagnosticeerd zijn volgens de Rome-II criteria is dit middels zelfgerapporteerde vragenlijsten onderzocht. Volgens Lackner, et al. (2004) geeft een

9 afwijzende en vijandige vaderlijke opvoedingsstijl in de kinderjaren zoveel stress, dat het kan leiden tot somatisering (ΔR2 = 0.09, p < 0.05). O‟Mahony et al. (2009) heeft bij dieronderzoek hoge concentraties van corticosteron in het bloed van jonge ratten gevonden, als gevolg van stress door separatie van de moederrat. Dit is significant ten opzichte van de niet-gesepareerde ratten (p < .01). Ook hadden de gesepareerde ratten een significant hogere concentratie van een bepaald type witte bloed lichaampjes dan de niet-gesepareerde ratten (TNF-α: d = 4.010, p < .05; IFN-γ: d = 3.642, p < .05). De hersen-darm-as werd door de hoge concentraties van corticosteron verstoord en het leidde tot een verhoogde reactie van het afweersysteem. De gesepareerde ratten vertoonden eerder en meer pijngedrag bij buikstimulatie dan de niet-gesepareerde ratten (p < .05). Het artikel legt een relatie tussen vroege stress en het ontwikkelen van PDS-symptomen en psychiatrische stoornissen in de volwassenheid. 3.2

Behandeling van PDS klachten met psychologische interventies Meerdere artikelen geven aan dat het prikkelbare darmsyndroom vaak samen gaat met

depressie, angststoornissen, sociale terugtrekking en een negatief zelfbeeld (Jarrett et al., 2003; Sykes, et al., 2003). Levy, et al. (1997) vinden in hun onderzoek een lichte (niet significante) tendens naar positieve correlaties tussen stress en PDS-symptomen (R2 = .06 voor de PDS-groep en R2 = .02 voor de PDS-NP groep). Er bestaat in de reguliere geneeskunde geen goede behandeling voor patiënten met het prikkelbare darmsyndroom. Zowel hun lichamelijke als psychische klachten houden aan. In de reguliere geneeskunde worden voor de lichamelijke symptomen meestal eetadviezen gegeven en pijnstillers voorgeschreven. Dit onderzoek richt zich op de effectiviteit van psychologische interventies bij de reductie van lichamelijke klachten van PDS-patiënten. Zijdenbos, De Wit, Van der Heijden, Rubin en Quartero (2009) hebben een metaanalyse uitgevoerd naar het effect van psychologische behandelingen bij PDS-patiënten. De psychologische interventies behelsden inter-persoonlijke psychotherapie, cognitieve gedragstherapie, relaxatietherapie of stressmanagement. Het betrof 25 onderzoeken van 15 tot 257 proefpersonen. Uit de statistische analyses bleek dat psychologische interventies als groep, superieur waren aan de standaard medische zorg en aan de wachtlijstcondities. Ze verschilden echter niet significant aan de placebocondities voor het verbeteren van de PDSsymptomen. Het gestandaardiseerd gemiddeld verschil (SMD) voor de verbetering van de symptoomscore na twee maanden was voor de psychologische interventies als groep 0.97 (95% CI 0.29 tot 1.65) ten opzichte van de standaard medische zorg (p = .0007). In

10 vergelijking met de placebogroep is dit 0.71 (95% CI 0.08 tot 1.33) (p = .31). Gezien de methodologische kwaliteit van een aanzienlijk deel van de gebruikte studies, moeten de resultaten met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd. In het onderzoek van Van der Veek, Van Rood en Masclee (2007) is de meerwaarde van relaxatietherapie in vergelijking met standaard medische zorg onderzocht bij PDSpatiënten. Voor de variabelen „PDS-symptomen (ernst en totaal)‟ en „symptoomvrije dagen‟ is er sprake van een significante verbetering bij de groep met relaxatietherapie ten opzichte van de patiënten met enkel standaard medische zorg (respectievelijk: p = .002 en p = .027). De meta-analyse van Kearney en Brown-Chang (2008) betreft 24 studies met in totaal 1730 PDS-patiënten waaronder PDS-patiënten die ongevoelig zijn voor de standaard medische zorg. In deze studies is het effect van verschillende psychologische behandelingen waaronder hypnotherapie en cognitieve gedragstherapie onderzocht. Bij vijf van de acht onderzoeken worden significantieniveaus weergegeven (bij de anderen worden alleen percentages vermeld). In de vijf onderzoeken is er sprake van een significant effect van hypnotherapie op PDS-klachten (p ≤ .016). In 11 van de 16 onderzoeken naar het effect op PDS-klachten door behandeling met cognitieve gedragstherapie, is er sprake van weergegeven significantieniveaus. In acht van deze onderzoeken is er sprake van een significante verbetering (p ≤ .05). Dit is ten opzichte van PDS-patiënten met de standaard behandeling met medische zorg. Wilson, Maddison, Roberts, Greenfield en Singh (2006) hebben een meta-analyse uitgevoerd over 20 studies waarvan 18 interventieonderzoeken bij PDS-patiënten. Het betreft hier een gerichte hypnotherapie met als doel een betere werking van de spijsverteringsorganen. De reductie van symptomen is bij tien van de 18 onderzoeken waarvan bij vijf van de zes gecontroleerde onderzoeken, statistisch significant (p ≤ .016). Echter, geen van de onderzoeken had genoeg power en interne validiteit om het voordeel van deze vorm van hypnotherapie als robuust bewijs te kunnen beschouwen. Blanchard, et al. (2007) hebben een grootschalig onderzoek uitgevoerd bij 210 PDSpatiënten naar het effect van cognitieve gedragstherapie op de reductie van PDS-klachten. De patiëntengroep is ad random verdeeld in drie groepen: Group-based cognitieve therapie (n = 120), een actieve controlegroep die psychoeducatie kreeg (n = 46) en een passieve controlegroep (n = 44) die gedurende het onderzoek dagelijks de darmsymptomen en de stress noteren. Ten opzichte van de passieve controlegroep verminderen de PDS-klachten significant bij de cognitieve therapiegroep (p = .034) en bij de psychoeducatiegroep (p = .003). Er is geen significant verschil in verbetering van de PDS-klachten tussen de cognitieve therapiegroep en

11 de psychoeducatiegroep. Ook binnen de groepen worden na behandeling significante reducties in klachten gevonden. Voor alle drie de groepen zijn significante within-group verschillen gevonden voor tijd op „algemene PDS-symptomen‟ en „buikpijn en gevoeligheid‟. Ook zijn er voor de cognitieve therapiegroep en de psychoeducatiegroep significante withingroup verschillen gevonden voor tijd op „diarree en/of obstipatie‟ (respectievelijk: p < .001, d = 0.625 en p < .05, d = 0.740). Ten slotte is voor de cognitieve therapiegroep nog een significant within-group verschil gevonden op tijd voor „opgeblazen gevoel‟ (p < .01, d = 0.449). Na drie maanden follow-up met data van 175 patiënten blijkt dat de experimentele en de actieve controlegroep hun significante verbeteringen op de PDS-symptomen behouden hebben. De cognitieve therapiegroep en de psychoeducatiegroep verschillen nog steeds niet significant van elkaar op elke meting. Moss-Morris, McAlpine, Didsbury en Spence (2010) hebben 64 hoog opgeleide PDSpatiënten met matige PDS-klachten onderzocht. De gerandomiseerde experimentele groep bestond uit 31 patiënten die, gedurende zeven weken, naast de standaardbehandeling, een op cognitieve gedragstherapie gebaseerd zelfmanagement programma uitvoerden. Het programma bestond uit het uitvoeren van een beschreven handleiding en zelfadministratie in combinatie met een therapiesessie van een uur en twee keer een telefonische sessie van een uur. De meetmomenten waren op baselineniveau, een meting direct na de behandeling (na twee maanden) en daarna nog na drie en zes maanden na de behandeling. De gerandomiseerde controlegroep bestond uit 33 PDS-patiënten die een standaardbehandeling ontvingen. De ernst van de PDS, uitgedrukt in de IBS-SSS score, is per groep nauwelijks verschillend net na afloop van de behandeling, echter drie en zes maanden na de behandeling blijkt dat er een significante verbetering heeft plaatsgevonden bij de experimentele groep ten opzichte van de controlegroep (respectievelijk: η2 = .05; η2 = .10; η2 = .15). De effectgrootte bij drie maanden is -0.674 en bij zes maanden is dit -0.845. Mebeverine is een stof dat de spieren verslapt en de werking van de dikke darm vertraagt. Het wordt gebruikt als medicijn tegen krampen bij PDS-patiënten. Kennedy, Jones, Darnley, Seed, Wessely en Chalder (2005) gaven mebeverine aan 149 PDS-patiënten met matige tot ernstige klachten. Zij werden gerandomiseerd verdeeld in een experimentele conditie (n = 72) waarin ze cognitieve gedragstherapie en mebeverine ontvingen en een controleconditie (n = 77) met alleen mebeverine. Na een jaar is de totaalscore van de „irritable bowel symptom severity scale‟ bij de experimentele groep significant verminderd ten opzichte van de baseline (p = .01). Echter, het effect van cognitieve gedragstherapie vermindert over

12 tijd en na een jaar is de totaalscore van de „irritable bowel symptom severity scale‟ bij de experimentele groep niet significant verminderd ten opzichte van de controlegroep. Lackner, Mesmer, Morley, Dowzer en Hamilton (2004) hebben 17 studies gebruikt voor hun meta-analyse. De experimentele conditie kon bestaan uit cognitieve gedragstherapie, hypnotherapie, relaxatietherapie en multicomponent psychological treatment. De controlegroep varieerde van placebo, symptom monitoring, medicatie, self-help support groep tot standaard medische zorg. Aan het einde van de behandelingen was de gepoolde effect size 0,266 (p < .0083), wat een significante vermindering in buikpijn geassocieerd met behandeling, indiceert (data van negen onderzoeken met een totale n van 399). Twaalf studies leverden data voor darmdysfunctie (met in totaal 457 patiënten). De gepoolde effect size was 0,574 (p < .001) indicerend dat behandeling geassocieerd wordt met een vermindering van darm dysfunctie. Drossman et al. (2003) hebben in een grootschalige studie onderzoek gedaan bij 431 vrouwelijke patiënten met functionele darmstoornissen naar de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie versus educatie en desipramine (een tricyclisch antidepressivum) versus een placebo. Van de 431 patiënten waren er 336 gediagnosticeerd volgens de Rome-1 criteria als PDS-patiënt. Alle participanten ontvingen gedurende twaalf weken een behandeling. Deze participanten waren ad random onderverdeeld in de verschillende condities. 144 participanten zaten in de cognitieve gedragstherapiegroep, 71 in de educatiegroep, 144 in de desipraminegroep en 72 in de placeboconditie. De belangrijkste uitkomst van de studie voor dit onderzoek is dat de gemiddelden op de McGill dagelijkse pijnvragenlijst in de cognitieve gedragstherapiegroep na behandeling, iets beter zijn dan in de educatiegroep, maar dit verschil is niet significant (p = 0.56). Cognitieve gedragstherapie heeft in alle gevallen een significant positief effect op de samengestelde score, met uitzondering van mensen met zowel een functionele darmstoornis als depressie (p = .88). De samengestelde score is berekend op basis van scores op tevredenheid, PDS-kwaliteit van leven, globale kwaliteit van leven en het gemiddelde op de McGill vragenlijst voor dagelijkse pijn. De cognitieve gedragstherapiegroep verschilt op de samengestelde score niet significant van de desipraminegroep (p = .87). De verbetering van de samengestelde score, bij een behandeling met desipramine, is niet significant verschillend van de placebo bij een intention-to-treat analyse (p = .16), maar scoort wel significant beter dan de placebo bij een per-protocol analyse (p = .03). Tabellen twee tot en met zeven in de bijlagen zijn overzichtstabellen van de beschreven artikelen in de resultatensectie. Ook effect sizes zijn hierin terug te vinden.

13 Discussie Het doel van dit onderzoek was om antwoorden te vinden op de volgende vragen: “Wat is de invloed van stress op het ontstaan en het beloop van het prikkelbare darmsyndroom?” en: “Wat is de invloed van psychologische interventies op het beloop van de lichamelijke klachten van PDS-patiënten?” In deze studie is geen bewijsgrond gevonden dat stress op volwassen leeftijd PDS veroorzaakt. Er is ook geen bewijs gevonden dat er een directe relatie is tussen de mate van stress en de ernst van de PDS-klachten. Uit de weinige onderzoeken naar de gevolgen van stress op jonge leeftijd, kan geen bewijs gevonden worden dat stress leidt tot PDS. Langdurige stress, in combinatie met andere factoren, kan wel leiden tot somatisatie, waaronder PDS. Kolb en Whishaw (2006) noemen dat levensbedreigende en langdurige stress op jonge leeftijd mogelijk leidt tot ernstige lichamelijke schade aan de HPA-as. Dit kan een verklaring zijn voor stofwisselingsproblemen en een over- of onderreactie van het immuunsysteem op latere leeftijd (Levy, et al. 1997; Mayer, et al. 2001). De in deze studie geraadpleegde onderzoeken laten allemaal een positieve invloed zien van psychologische interventies op de vermindering van PDS-klachten. Echter, niet in alle onderzoeken is dit positieve effect significant. Er is geen bewijs gevonden dat PDS-patiënten na behandeling met psychologische interventies, symptoomvrij zijn en symptoomvrij blijven. Uit de interventiestudie van Blanchard et al. (2007) en de meta-analyse van Zijdenbos et al. (2009) waarin actieve controle groepen betrokken zijn, blijkt dat deze pseudo-interventies een vergelijkbaar effect hebben op de PDS-klachten als de cognitieve (gedrag-) therapie. Omdat in veel studies nauwelijks gebruik gemaakt wordt van gestandaardiseerde behandelprotocollen, zijn ze moeilijk vergelijkbaar. Daarom kan er nog niet vastgesteld worden welke specifieke behandelfactoren effectief zijn. Mogelijk spelen niet-specifieke behandelfactoren zoals aandacht, het geloof in de therapeut en omgevingsondersteuning een minstens zo belangrijke rol voor de effectiviteit van de behandeling (Olatunji, et al. 2004). Hierover zou vervolgonderzoek wenselijk zijn. Van de negen onderzoeken naar de effecten van psychologische interventies op het beloop van de PDS-klachten, zijn er vier met een follow-up periode van één jaar of langer. In het onderzoek van Kennedy, et al. (2005) is er na een jaar nog sprake van significante klachtvermindering ten opzichte van de baseline, maar alleen bij Van der Veek, et al. (2007) blijft het ook na een jaar significant ten opzichte van de controlegroep. Bij de andere

14 onderzoeken waren de resultaten op langere termijn ook positief, maar deze hadden te weinig power. Diverse onderzoeken refereren naar de mogelijkheid van een verstoorde HPA-as als oorzaak van PDS-klachten (Böhmelt, Nater, Franke, Hellhammer & Ehlert, 2005; O‟Mahony, et al. 2009). Echter, het verklaringsmodel is te mager om de lichamelijke klachten van de PDS-patiënten toe te kunnen schrijven aan een verstoorde werking van de HPA-as. Niet alle studies die in het kader van dit onderzoek gelezen zijn, voldoen aan de huidige wetenschappelijke criteria zoals gestandaardiseerde protocollen en berekeningen van de power (zie tabel 1). In veel van de PDS-onderzoeken wordt bij niet medisch verklaarbare somatische klachten, de relatie naar psychische oorzaken gelegd. Overwogen moet worden om bij vervolgonderzoek de resultaten niet alleen middels vragenlijsten vast te stellen, maar ook de PDS-klachten middels lichamelijk onderzoek te meten.

15

Referenties Barreau, F., Ferrier, L., Fioramonti, J., & Bueno, L. (2007). New insights in the etiology and pathophysiology of irritable bowel syndrome: Contribution of neonatal stress models. Pediatric Research, 62, 240-245. Blanchard, E.B., Lackner, J.M., Jaccard, J., Rowell, D., Carosella, A.M., Powell, C., Sanders, K., Krasner, S., & Kuhn, E. (2008). The role of stress in symptom exacerbation among IBS patients. Journal of Psychosomatic Research, 64, 119-128. Blanchard, E.B., Lackner, J.M., Sanders, K., Krasner, S., Keefer, L., Payne, A., Gudleski, G.D., Katz, L., Rowell, D., Sykes, M., Kuhn, E., Gusmano, R., Carosella, A.M., Firth, R., Dulgar-Tulloch, L. (2007). Behaviour Research and Therapy, 45, 633-648. Böhmelt, A.H., Nater, U.M., Franke, S., Hellhammer, D., & Ehlert, U. (2005). Basal and stimulated hypothalamic-pituitary-adrenal axis activity in patients with functional gastrointestinal disorders and healthy controls. Psychosomatic Medicine, 67, 288-294. Chang, L. (2004). Review article: epidemiology and quality of life in functional gastrointestinal disorders. Alimentary Pharmacology and Therapy, 20, Suppl. 7, 3139. Comer, R.J. (2008). Fundamentals of abnormal psychology (5nd ed.). New York: Worth Publishers. Drossman, D.A. Toner, B.B., Whitehead, W.E., Diamant, N.E., Dalton, C.B., Duncan, S., Emmott, S., Proffitt, V., Akman, D., Frusciante, K., Le, T., Meyer, K., Bradshaw, B., Mikula, K., Morris, C.B., Blackman, C.J., Hu, Y., Jia, H., Li, J.Z., Koch, G.G., & Bangdiwala, S.I. (2003). Cognitive-behavioral therapy versus education and desipramine versus placebo for moderate to severe functional bowel disorders. Gastroenterology, 125, 19-31. European Agency for Safety and Health at Work, (2009). Occupational safety and health in figures: stress at work – facts and figures. Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities. Op 30-09-2010 ontleend aan http://osha.europa.eu/en/publications/reports/TE-81-08-478-ENC_OSH_in_figures_stress_at_work Goldberg, J., & Davidson, P. (1997). A biopsychosocial understanding of the irritable bowel syndrome: A review. Canadian Journal of Psychiatry, 42, 835-840.

16 Hertig, V.L., Cain, K.C., Jarrett, M.E., Burr, R.L., & Heitkemper, M.M. (2007). Daily stress and gastrointestinal symptoms in women with irritable bowel syndrome. Nursing Research, 56, 399-406. Horst, H.E. van der, Meijer, J.S., Muris, J.W.M., Sprij, B., Visser, F.M.B.D., Romeijnders, A.C.M., & Boukes, F.S. (2001). NHG-standaard prikkelbare darm syndroom (irritable bowel syndrome). Huisartswet 2001, 44, 58-66. Jarrett, M.E., Burr, R.L., Cain, K.C., Hertig, V., Weisman, P., & Heitkemper, M.M. (2003). Anxiety and depression are related to autonomic nervous system function in women with irritable bowel syndrome. Digestive Diseases and Sciences, 48, 386-394. Kanazawa, M., Endo, Y., Whitehead, W.E., Kano, M., Hongo, M., Fukudo, S. (2004). Patients and nonconsulters with irritable bowel syndrome reporting parental history of bowel problems have more impaired psychological distress. Digestive Diseases and Sciences, 49, 1046-1053. Kearney, D.J., & Brown-Chang, J. (2008). Complimentary and alternative medicine for IBS in adults: mind-body interventions. Nature Clinical Practice Gastroenterology & Hepatology, 5, 624-636. Kennedy, T., Jones, R., Darnley, S., Seed, P., Wessely, S., & Chalder, T. (2005). Cognitive behaviour therapy in addition to antispasmodic treatment for irritable bowel syndrome in primary care: randomised controlled trial. British Medical Journal, 1-6. Kolb, B. & Whishaw, I.Q. (2006). Brain and behaviour (6nd ed.). New York: Worth Publishers. Korte, S.M., Koolhaas, J.M., Wingfield, J.C., & McEwen, B.S. (2005). The Darwinian concept of stress: benefits of allostasis and costs of allostatic load and the trade-offs in health and disease. Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 29, 3-38. Lackner, J.M., Gudleski, G.D., & Blanchard, E.B. (2004). Beyond abuse: the association among parenting style, abdominal pain, and somatization in IBS patients. Behaviour Research and Therapy, 42, 41-56. Lackner, J.M., Mesmer, C., Morley, S., Dowzer, C., & Hamilton, S. (2004). Psychological treatments for irritable bowel syndrome: A systematic review and meta-analysis. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 72, 1100-1113. Leonardo, E.D., & Hen, R. (2006). Genetics of affective and anxiety disorders. Annual Review of Psychology, 57, 117-137.

17 Levy, R.L., Cain, K.C., Jarrett, M., & Heitkemper, M.M. (1997). The relationship between daily life stress and gastrointestinal symptoms in women with irritable bowel syndrome. Journal of Behavioral Medicine, 20, 177-193. Mayer, E.A., Craske, M., & Naliboff, B.D. (2001). Depression, anxiety, and the gastrointestinal system. Journal of Clinical Psychiatry, 62, 28-36. Miller, V., Hopkins, L. & Whorwell, P.J. (2004). Suicidal ideation in patients with irritable bowel syndrome. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2, 1064-1068. Moss-Morris, R., McAlpine, L., Didsbury, L.P., & Spence, M.J. (2010). A randomized controlled trial of a cognitive behavioural therapy-based self-management intervention for irritable bowel syndrome in primary care. Psychological Medicine, 40, 85-94. Naliboff, B.D., Fresé, M.P., & Rapgay, L. (2008). Mind/body psychological treatments for irritable bowel syndrome. eCAM, 5, 41-50. Olatunji, B.O., Tolin, D.F., & Lohr, J.M. (2004). Irritable bowel syndrome: associated features and the efficacy of psychosocial treatments. Applied and Preventive Psychology, 11, 125-140. O‟Mahony, S.M., Marchesi, J.R., Scully, P., Codling, C., Ceolho, A.M., Quigley, E.M.M., Cryan, J.F., & Dinan, T.G. (2009). Early life stress alters behavior, immunity, and microbiota in rats: Implications for irritable bowel syndrome and psychiatric illnesses. Biological Psychiatry, 65, 263-267. Suarez, K., Mayer, C., Ehlert, U., & Nater, U.M. (2010). Psychological stress and selfreported functional gastrointestinal disorders. The Journal of Nervous and Mental Disease, 198, 226-229. Sykes, M.A., Blanchard, E.B., Lackner, J., Keefer, L., & Krasner, S. (2003). Psychopathology in irritable bowel syndrome: Support for a psychophysiological model. Journal of Behavioral Medicine, 26, 361-372. Taylor, S.E. (2006). Health psychology (6nd ed.). Singapore: McGraw-Hill International edition. Taylor, S.E., Klein, L.C., Lewis, B.P., Gruenewald, T.L., Gurung, R.A.R., & Updegraff, J.A. (2000). Biobehavioral responses to stress in females: tend-and-befriend, not fight-orflight. Psychological Review, 107, 411-429. Ten Berg, M.J., Goettsch, W.G., Boom, G. van der, Smout, A.J.P.M., & Herings, R.M.C. (2006). Quality of life of patients with irritable bowel syndrome is low compared to others with chronic diseases. European Journal of Gastroenterology & Hepatology, 18, 475-481.

18 Tilburg, M.A.L. van, & Drossman, D.A. (2006). Gastro-intestinale klachten en stoornissen. In A.A. Kaptein, R. Beunderman, J. Dekker, & A.J.J.M. Vingerhoets (red.), Psychologie en geneeskunde. Behavioural medicine (pp. 217-237). Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Ursin, H. & Eriksen, H. (2007). Cognitive activation theory of stress, sensitization, and common health complaints. Annals of the New York Academy of Sciences, 1113, 304310. Veek, P.P.J. van der, Rood, Y.R. van, & Masclee, A.A.M. (2007). Clinical trial: short- and long-term benefit of relaxation training for irritable bowel syndrome. Alimentary Pharmacology & Therapeutics, 26, 943-952. Wilson, S., Maddison, T., Roberts, L., Greenfield, S., & Singh, S. (2006). Systematic review: the effectiveness of hypnotherapy in the management of irritable bowel syndrome. Alimentary Pharmacology & Therapeutics, 24, 769-780. Zijdenbos, I.L., Wit, N.J. de, Heijden, G.J. van der, Rubin, G., & Quartero, A.O. (2009). Psychological treatments for the management of irritable bowel syndrome, Cochrane Database of Systematic Reviews, 1, 1-69.

19

Bijlagen

20

Tabel 1. Methodologische kwaliteitsmeting artikelen Studie Levy, Cain, Jarrett, & Heitkemper (1997) Hertig, Cain, Jarrett, Burr, & Heitkemper (2007) Blanchard, et al. (2008) Mayer, Craske, & Naliboff (2001) Lackner, Gudleski, & Blanchard (2004) Kanazawa, Endo, Whitehead, Kano, Hongo, & Fukudo (2004) Böhmelt, Nater, Franke, Hellhammer, & Ehlert (2005) O'Mahony, et al. (2009) Van der Veek, Van Rood, & Masclee (2007) Zijdenbos, De Wit, Van der Heijden, Rubin, & Quartero (2009) Kearney, & Brown-Chang (2008) Wilson, Maddison, Roberts, Greenfield, & Singh (2006) Blanchard, et al. (2007) Moss-Morris, McAlpine, Didsbury, & Spence (2010) Kennedy, Jones, Darnley, Seed, Wessely, & Chalder (2005) Lackner, Mesmer, Morley, Dowzer, & Hamilton (2004) Olatunji, Tolin, & Lohr (2004) Drossman, et al. (2003) Suarez, Mayer, Ehlert, & Nater (2010) Item totaal

K1

K2

K3

K4

K5

K6

K7

K8

K9 K10 K11 K12 K13 K14

2 2 2 0 1 2 2 0 2 2 1 2 2 2 2 2 0 2 2

2 1 2 1 2 2 1 1 1 1 0 1 2 1 2 2 0 1 1

1 1 1 0 1 1 1 2 2 1 0 1 2 2 1 2 0 1 1

2 1 1 0 1 1 1 2 0 0 0 0 2 2 1 1 0 1 1

2 0 1 1 0 2 2 1 0 1 1 1 0 2 0 2 0 0 0

2 2 2 1 2 2 2 1 2 1 1 1 2 2 1 2 0 2 1

2 2 2 0 1 2 2 2 2 1 0 0 2 1 1 2 1 2 1

2 1 2 1 0 0 2 2 0 1 0 0 0 1 0 2 0 2 1

1 1 1 1 1 1 2 1 2 2 1 0 2 2 1 1 1 2 1

1 1 1 1 0 0 0 2 2 2 1 0 2 2 2 2 1 2 0

1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 2 0 0 2 1 2 1

2 2 1 0 2 2 1 2 0 1 1 2 2 2 2 2 1 2 2

2 2 2 0 2 1 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 0 2 1

2 2 2 0 1 0 0 1 2 2 0 1 2 2 2 2 0 2 1

30

24

21

17

16

29

26

17

24

22

16

29

30

24

Note. K1 = Specifieke en beschreven exclusiecriteria; K2 = Formele diagnose PDS en/of inclusiecriteria gespecificeerd; K3 = Beschrijving en geschiktheid van de methode toewijzing ppn aan condities; K4 = Blindness; K5 = Vergelijkbare voorspellende variabelen en bij verschillen rekeninghoudend in de analyses; K6 = Beschrijving klinische en demografische kenmerken steekproef; K7 = Bron en representativiteit ppn; K8 = Naleving exp. procedures; K9 = duidelijke inhoud therapeutische en controle condities; K10 = Gerandomiseerde toewijzing; K11 = Beoordeling geloofwaardigheid en verwachting van de therapie; K12 = Doelstellingen en belangrijkste uitkomsten a priori gespecificeerd; K13 = Duidelijke beschrijving uitkomstmaten en psychometrisch correct gebruik uitkomstmaten; K14 = Registratie aantal en redenen uitvallers;

Beoordeling:

0= 1= 2=

niet aanwezig matig of niet van toepassing voldoende goed

Maximaal aantal punten: 54

21 Tabel 1 (vervolg). Methodologische kwaliteitsmeting artikelen Studie

K15 K16 K17 K18 K19 K20 K21 K22 K23 K24 K25 K26 K27

Levy, Cain, Jarrett, & Heitkemper (1997) Hertig, Cain, Jarrett, Burr, & Heitkemper (2007) Blanchard, et al. (2008) Mayer, Craske, & Naliboff (2001) Lackner, Gudleski, & Blanchard (2004) Kanazawa, Endo, Whitehead, Kano, Hongo, & Fukudo (2004) Böhmelt, Nater, Franke, Hellhammer, & Ehlert (2005) O'Mahony, et al. (2009) Van der Veek, Van Rood, & Masclee (2007) Zijdenbos, De Wit, Van der Heijden, Rubin, & Quartero (2009) Kearney, & Brown-Chang (2008) Wilson, Maddison, Roberts, Greenfield, & Singh (2006) Blanchard, et al. (2007) Moss-Morris, McAlpine, Didsbury, & Spence (2010) Kennedy, Jones, Darnley, Seed, Wessely, & Chalder (2005) Lackner, Mesmer, Morley, Dowzer, & Hamilton (2004) Olatunji, Tolin, & Lohr (2004) Drossman, et al. (2003) Suarez, Mayer, Ehlert, & Nater (2010) Item totaal

1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0 0 1 1 2 1

0 0 0 0 1 1 0 1 2 1 1 2 1 1 2 1 0 1 0

0 0 2 0 0 0 0 2 2 1 1 0 2 2 2 0 0 2 0

1 2 2 0 1 2 1 0 2 1 1 1 2 1 2 1 0 2 2

2 2 2 0 2 2 1 2 2 2 0 1 2 1 2 2 0 1 1

2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 1 2 2 2 2 0 2 1

2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 1 2 1 2 1

0 1 2 1 0 2 0 1 2 2 0 1 2 2 2 1 0 2 0

2 2 0 0 2 2 0 0 2 2 0 2 0 2 1 1 1 1 0

0 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 1 1 0 0 0 1 0 1

1 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 2 2 2 1 0 0 1

1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 1 0 2 0

16

15

16

24

27

30

33

21

20

11

21

18

12

Totaal 37 35 38 14 31 35 30 34 38 33 13 24 41 39 34 40 10 40 23

Note. K15 = Registratie van details bijwerkingen in groep; K16 = Geplande duur proef (incl. follow-up); K17 = Power berekeningen a priori verklaard; K18 = Adequate steekproefgrootte (per groep); K19 = Geschikte statistische analyses; K20 = Voldoende gegevens van de hoofdresultaten voor nieuwe analyse; K21 = Gerechtvaardigde conclusies; K22 = In analyses rekening gehouden met uitvallers; K23 = Declaratie van belangen opgegeven; K24 = Verklaring van declaratie van trouw aan de therapie; K25 = Follow-up voor alle groepen na de behandeling; K26 = Vermijding van cointerventies of gelijk voor alle groepen; K27 = Registratie gelijktijdig medicijngebruik. Gebaseerd op: Lackner, et al. (2004).

Beoordeling:

0= 1= 2=

niet aanwezig matig of niet van toepassing voldoende goed

Maximaal aantal punten: 54

22

Tabel 2. Hoofdkenmerken prospectieve onderzoeken naar invloed stress op het beloop van het prikkelbare darmsyndroom Studie

Steekproef

Condities

Kenmerken design

Resultaten

1. Levy, n = 75 (v) et al. (1997) M lft: 33 jaar, SD = 6.1 (18-45 jaar)

PDS (n = 26) PDS-NP (n = 23) Controle (n = 26)

* PDS door artsen gediagnosticeerd en volgens Rome criteria. * PDS-NP groep wel Rome criteria, geen diagnose. * Dubbelblind, prospectief. * Duur: 2 maanden. * Onafhankelijke variabelen: dagelijkse stress (DHD), levensgebeurtenissen (LES), ovulatie (OvuQuick) en menstruatie. * Afhankelijke variabelen: PDS-symptomen (buikpijn, constipatie, diarree, opgeblazen gevoel en winderigheid).

* De twee PDS-groepen hebben een hoger dagelijks stressniveau dan de controlegroep. Bij PDS-NP significant (p < .05). * Neiging naar positieve correlaties tussen stress en ernst PDS-symptomen.

2. Hertig, n = 181 (v) et al. (2007) (18-49 jaar)

Constipatiegroep (n = 52) Diarreegroep (n = 67) Wisselend patroon (n = 62) Controle (n = 48)

* Duur 1 maand. * Zelfgerapporteerde vragenlijsten voor stress en PDS-klachten. * Dagelijkse metingen (DHD, Daily Hassles Scale). * Variabelen: stress (prospectief en retrospectief), psychologische symptomen en PDS symptomen. * Maten: DHD, Daily Hassles Scale, BDQ en SCL-90.

* PDS-patiënten meer ruzies dan controleconditie (p < .001). * PDS-patiënten meer psychologisch leed dan controleconditie (p < .001). * PDS-patiënten meer stress dan controleconditie p = .004 p = .010 p = .006 p = .034 * Buikpijn, opgeblazen gevoel en winderigheid zijn bij PDS-patiënten sterker gecorreleerd met stress dan diarree en constipatie (p < .001 versus p ≥ .01).

PDS-patiënten (n = 216) 3. Blanchard, n = 282 et al. (2008) M lft PDS: 48.8 Gezonde M lft controle: 41.6 controlegroep (n = 66) Gesl: 61 m, 222 v

Effect sizes 0.767 n.v.t.

T.6 T.6

Diary stress Diary parenting Diary relationships Diary job Buikpijn Opgeblazen gevoel Winderigheid Diarree Constipatie * Neiging positieve correlatie tussen buikpijn / opgeblazen gevoel en stress, maar niet significant (p ≥ .05). * Wanneer gecontroleerd wordt voor angst en depressie dan vermindert dit de relaties tussen stress en PDS-symptomen substantieel.

0.505 0.694 0.444 0.345 R² = .148 R² = .058 R² = .123 R² = .016 R² = .047 n.m.

* PDS-patiënten; Rome-II criteria en beoordeeld door arts. * Er is enig bewijs dat buikpijn, overgevoeligheid en * Duur: 6 weken. opgeblazen gevoel bijdragen aan stress. * Uitkomstmaten retrospectief onderzoek: 'Life experiences * Er is enig bewijs dat stress bijdraagt aan de ernst van de darmsymptomen. * PDS-ers reageren heftiger op stressors dan de gezonde controlegroep (p < .001). survey' en 'Hassles scale'. * De volgende twee prospectieve metingen van stress: - Dagelijkse metingen (4 wkn) met: 'Gastrointestinal symptom diary'; - Dagelijks invullen 'DSI' voor beide groepen (4 wkn). * Data analyse prospectief onderzoek met 'structural equation modeling'. * Analyse retrospectief onderzoek met ANOVA en ANCOVA.

R² = .17

Note. Wanneer effect sizes niet berekend zijn wordt de reden hiervan met afkortingen aangeduid. N.v.t. = niet van toepassing; N.m. = Niet mogelijk vanwege onvoldoende gegevens; T.6 = Zie tabel 6 voor de uitwerking van de effect sizes.

R² ≤ .02

R ² = .81 0.766

23

Tabel 3. Hoofdkenmerken overige studies naar invloed stress op het beloop van het prikkelbare darmsyndroom Studie

Steekproef

Condities

Kenmerken design

Resultaten

1. O'Mahony, et al. (2009)

n = 44 rattenjongen

Separatiemethode: Van moeder gesepareerde ratten (n = 11) Niet van moeder gesepareerde ratten (n = 11)

* Separatiemethode: Jonge ratten van 2e t/m 12e dag dagelijks drie uur van moeder gescheiden. * Stresssituatie: 22 ratjes in 7e of 8e week 5 min. onder fel wit licht. * Rectale drukmethode: Andere 22 ratjes kregen ballon in karteldarm. * Meting van druk en pijngedrag, bloed- en ontlastingsonderzoek, immuunfunctie en DNA. * Gerandomiseerd, dubbelblind onderzoek. * Statistische analyses: Students t test, ANOVA, Pearson correlatie coëfficiënt en UPGMA clusteranalyse.

* Van moeder gescheiden ratten (MS-groep) produceren significant meer ontlasting dan niet-gesepareerde ratjes (NS-groep) (p < .05). * Pijndrempel daalt significant in MS-groep t.o.v. controlegroep (p < .05). * Toename pijngedrag bij MS-groep t.o.v. de NS-groep (p < .05). * Corticosteron gehalte significant hoger in MS-groep dan in de NS-groep (p < .01). * Concentratie witte bloed lichaampjes ligt voor TNF-alpha een bepaald type significant hoger in de IFN-gamma MS-groep dan in de NS-groep (p < .05). * Qua microbiotica in de ontlasting, verschillen de MS-groep en NS-groep significant van elkaar (p < .05).

3.395

Gemengde symptomen (n = 37) Diarree (n = 36) Obstipatie (n = 8)

* Gediagnosticeerd door arts en a.d.h.v. Rome II criteria. * Survey onderzoek, nonconvenience sample. * Variabelen 'misbruik, somatisatie, ontvangen ouderschapsstijl en pijn' gemeten met zelfgerapporteerde vragenlijsten: standaard screening instrument voor misbruik, BSI somatization Scale, PARQ-adult version en buikpijn met een 11-puntschaal. * Data-analyse met beschrijvende analyses, correlationele analyses en een aantal multipele regressie analyses.

* Geen van de moederspecifieke variabelen correleert met somatisatie. * Somatisatie correleert niet met misbruik. * Misbruik correleert niet met pijn. * Geen significante correlaties tussen pijn en ouderschapsstijlen. * Vaderlijke vijandigheid en/of afwijzing zijn significante voorspellers van somatisatie (p < 0.05).

n.v.t.

429 participanten voldeden volgens Rome II criteria aan tenminste een FGID (64.2%) Hiervan PDS: n = 55

* Zelfgerapporteerde vragenlijsten via online onderzoek. * Uitkomstmaten: FGID met 'Gastro-Questionnaire', waargenomen chronische stress met 'Assessment of Chronic Stress', Trait aspecten van coping met dagelijkse stress met Multidimensional Coping Inventory' en interindividuele stress reactiviteit met 'Stress Reactivity Scale'. * Statistische analyses: Students t test, stapsgewijze algemene lineaire regressieanalyse.

* De groep met gastrointestinale symptomen (GI-symptomen) heeft significant meer last van chronische stress, stress reactiviteit en negatieve coping dan de groep zonder GI-symptomen (p < .001 voor allen). * Vrouwelijk geslacht, werklast, werk onvrede, sociale overbelasting (p = .01), negatieve coping en toegenomen stress reactiviteit worden geïdentificeerd als belangrijkste predictors voor de aanwezigheid van functionele gastrointestinale symptomen (allen, behalve sociale overbelasting: p ≤ .001).

Rectale drukmethode: Van moeder gesepareerde ratten (n = 11) Niet van moeder gesepareerde ratten (n = 11) 2. Lackner, Gudleski & Blanchard (2004)

3. Suarez, et al. (2010)

n = 81 Gesl: 70 v, 11 m

n = 668 studenten Gesl: 441 v, 227 m M lft: 24.3 jaar

Note. Wanneer effect sizes niet berekend zijn wordt de reden hiervan met afkortingen aangeduid. N.v.t. = niet van toepassing; N.m. = Niet mogelijk vanwege onvoldoende gegevens; T.6 = Zie tabel 6 voor de uitwerking van de effect sizes.

Effect sizes

n.m. n.m. n.m. 4.010 3.642 1.488

n.v.t. n.v.t. n.v.t. R² = .09

T.6 n.m.

24

Tabel 4. Hoofdkenmerken meta-analyses (2004-2010) naar aanpak lichamelijke klachten van PDS met psychologische interventies Studie

Steekproef

1. Zijdenbos, et al. (2009)

Meta-analyse met 25 studies Artikelen van 1985 t/m 2007 M lft range: 30.9-49.2 jaar n range: 15 tot 257

Condities

Kenmerken design

Resultaten

* Gerandomiseerde, gecontroleerde onderzoeken. * PDS-patiënten boven 16 jaar die voldoen aan Rome of Manning criteria. * Range onderzoeksduur: 6 weken tot 12 maanden. * Uitkomstvariabelen: algehele verbetering, PDS-symptomen, verbeteringen van buikpijn en verbetering van algemene of PDS-specifieke kwaliteit van leven. * Data extractie en beoordelen methodologische kwaliteit van de artikelen beoordeeld door twee onafhankelijke auteurs. * Statistische analyses. Voor dichotome variabelen zijn berekend het relative risk, relative risk reduction en risk difference. Voor continue variabelen zijn de veranderingsscore en de SD berekend. Random-effects model, chi-square test, 95% betrouwbaarheidsinterval en proof of principle analyse.

* Psychologische interventies, als groep, verminderen de PDS-symptomen aan het einde van de behandeling. * Cognitieve gedragstherapie is beter dan standaard zorg of wachtlijst voor het verbeteren van symptomen, maar is niet superieur aan placebo.

2. Kearney & Meta-analyse met 24 studies Brown-Chang (2008) Medline database van 1950 t/m 2008 n = 1730 PDS-patiënten

* Duidelijke, overzichtelijke tabellen met samenvatting van de condities en uitkomsten van gebruikte onderzoeken over effectiviteit van cognitieve gedragstherapie, stressmanagement en hypnotherapie voor PDS-patiënten. * Geen methode beschreven.

* Alle 5 van de 8 onderzoeken waarbij significantieniveaus vermeld worden voor het effect van hypnotherapie op PDS-klachten, vinden een significant effect ten gunste van hypnotherapie (p ≤ .05). * Van de 16 onderzoeken naar het effect van PDS-klachten door behandeling met cognitieve gedragstherapie worden van 11 onderzoeken significantieniveaus gegeven. Hiervan vinden 8 onderzoeken een significante verbetering in PDS-klachten door cognitieve gedragstherapie (p ≤ .05).

3. Wilson, et al. (2006)

Meta-analyse met 20 studies (2 casus serieonderzoeken en 18 interventieonderzoeken waarvan 4 gerandomiseerd, 2 gecontroleerd en 12 ongecontroleerd) n = 926

* In 9 elektronische databases gezocht naar studies (1966 t/m 2006) over het effect van singlecomponent hypnotherapie bij volwassenen met PDS. * Geen single case studies of artikelen met de opinie van een expert werden betrokken bij dit onderzoek, maar geen verdere restricties. * Interne validiteit gemeten a.d.h.v. vragenlijst. * Kwaliteit onderzoeken door twee onderzoekers onafhankelijk van elkaar, geëvalueerd en geselecteerd. * Follow-ups varieerden van 3 maanden t/m 5 jaar.

* Alle onderzoeken uit deze meta-analyse suggereren dat 'gut-directedhypnotherapie' effectief is bij het behandelen van PDS, met vooral een reductie van de PDS symptoom scores. 10 van de 18 onderzoeken (56%) waarvan 5 van de 6 gecontroleerde onderzoeken (83%) vinden hierbij een statistisch significant voordeel (p ≤ .016).

4. Lackner, et al. (2004)

Systematisch review en meta-analyse 17 studies Totaal n : 991 (32 studies waarvan 2 studies onbekend aantal n ) Totaal v: 737 Totaal m: 254

* Aan de hand van 23 criteria door de CCDAN + 5 eigen criteria, werden 32 studies op methodologische kwaliteit beoordeeld, door drie onafhankelijke beoordelaars. * 17 onderzoeken leverden geschikte data op voor de meta-analyse. * Duur van de behandeling en uitkomstmaten in tabel beschreven. * Gezocht in elektronische bibliografische databases over de periode 1966-2002. * Inter-beoordelaarsbetrouwbaarheid gemeten, odds ratio (OR), aantal behandelingen dat nodig is (NNT), effect-sizes en 95% betrouwbaarheidsinterval.

* Aan het einde van de behandelingen is de gepoolde effect size 0.266 (p < .0083) wat een significante vermindering in buikpijn geassocieerd met behandeling, indiceert (data van 9 onderzoeken, totaal n : 399). * Twaalf studies geven data voor darm dysfunctie (met in totaal 457 patiënten). De gepoolde effect size is 0.574 (p < .001) indicerend dat behandeling geassocieerd wordt met een vermindering van darm dysfunctie.

Experimentele condities: CBT, hypnotherapie, relaxatietherapie en multicomponent psychological treatment Controlegroepen: o.a. placebo's, symptom monitoring, medicatie, self-help support groep en standaard medische zorg.

* Inter-persoonlijke psychotherapie is beter dan standaard zorg of wachtlijst voor algehele verbetering en symptoomscore na drie maanden. * Relaxatietherapie of stressmanagement is beter dan standaard zorg of wachtlijst voor het verbeteren van symptomen en buikpijn na twee maanden. * Zie tabel 4a voor uitgebreide significantie niveaus.

25

Tabel 4a. Voetnoot tabel 4 Vergelijking:

Variabele

Significantieniveau

Psy. Interventies als groep versus wachtlijst / standaard medische zorg bij 2 mnd. Psy. Interventies als groep versus wachtlijst / standaard medische zorg bij 3 mnd. Psy. Interventies als groep versus placebo na resp. 2 en 4 mnd. Psy. Interventies als groep versus wachtlijst / standaard medische zorg bij 2 of 3 mnd. Psy. Interventies als groep versus placebo bij 3 mnd. Cognitieve gedragstherapie versus wachtlijst / standaard zorg bij 2 mnd. Cognitieve gedragstherapie versus wachtlijst / standaard zorg bij 3 mnd. Cognitieve gedragstherapie versus placebo bij 2 en 3 mnd. Cognitieve gedragstherapie versus wachtlijst / standaard medische zorg bij 2 mnd. Cognitieve gedragstherapie versus wachtlijst / standaard medische zorg bij 3 mnd. Cognitieve gedragstherapie versus placebo bij 2 en 3 mnd. Interpersonal psychotherapy (IPP) versus wachtlijst / standaard medische zorg bij 3 mnd. IPP versus wachtlijst / standaardzorg bij 15 mnd. Stressmanagement / relaxatietherapie versus wachtlijst / standaard medische zorg / placebo bij 2 of 3 mnd. Stressmanagement / relaxatietherapie versus wachtlijst / standaard medische zorg bij 3 mnd. Stressmanagement / relaxatietherapie versus wachtlijst / standaard medische zorg bij 6 mnd. Stressmanagement / relaxatietherapie versus wachtlijst / standaard medische zorg bij 12 mnd.

Symptoom score Symptoom score Symptoom score Buikpijn Buikpijn Symptoom score Symptoom score Symptoom score Buikpijn Buikpijn Buikpijn Buikpijn Buikpijn Symptoom score Buikpijn Symptoom score Symptoom score

p p p p p p p p p p p p p p p p p

Note. * = significant bij p ≤ .10

= .0007* = .65 = .31; p = .38 = .58; p = .16 = .001* = .0009* = .29 = .27; p = .38 = .84 = .27 = .001* = .12 < .00001* > .10 = .07* = .41 = .09*

Aantal studies 6 8 5 10 6 4 5 5 3 7 6 2 2 6 3 2 2

26 Tabel 5. Hoofdkenmerken interventie onderzoeken (2004-2010) naar aanpak lichamelijke klachten van PDS met psychologische interventies Studie

Steekproef

Condities

Kenmerken design

Resultaten

1. Veek, van der, et al. (2007)

n = 136 n = 98 (PDS-patiënten) Gesl: 93 v; 43 m Lft range: 18-65 jaar M lft: 41.6 jaar

Controle groep met standaard medische zorg (n = 46). Relaxatietherapie en standaard medische zorg (n = 52). Gezonde controlegroep (n = 38).

* Relaxatietraining en standaard medische zorg volgens geschreven protocol. * Wekelijks een sessie van 90 min, gedurende 4 weken. * Om de drie maanden een opfris sessie. * Gerandomiseerde groepen. * Alle sessies opgenomen en volgens protocol herbekeken door therapeuten. * Ernst PDS-symptomen dagelijks op 5-punt Likert scale bijgehouden. * Gemeten variabelen: PDS-symptomen (ernst en totaal), symptoomvrije dagen, kwaliteit van leven (SF-36) en medische consumptie. * Meetmomenten: baseline, 3, 6 en 12 maanden na de relaxatietraining. * Statistische analyse: ANOVA en logistische regressie.

* 3, 6 en 12 maanden na de interventie is er bij de experimentele groep een significante verbetering in de ernst van de PDS-symptomen te vinden ten opzichte van de patiënten controlegroep (p = .002). * Het aantal symptoomvrije dagen vermeerdert bij de exp. groep significant ten opzichte van de patiënten controlegroep (p = .027).

n.m.

n = 210 (PDS-patiënten) CT-groep: M lft: 48.1 SD : 13.7 24 m; 85 v Psychoeducatiegroep: M lft: 51.5 SD : 11.3 3 m; 37 v Symptom-monitoring: M lft: 49.8 SD : 13.0 7 m; 32 v

Groepgebaseerde cognitieve therapie (CT; n = 120). Actieve controle groep (psychoeducatie groepen; n = 46). Controlegroep (symptomen + dagelijkse stress monitoring; n = 44).

* Gerandomiseerde, gecontroleerde interventie studie. * 4 weken durende 'GI symptom monitoring' fase. * Alle participanten voldeden aan Rome II criteria en diagnose van arts. * Alleen patiënten met matige tot ernstige klachten geïncludeerd (exclusie patiënten met 11 of minder dagen pijn op een totaal van 28 dagen of lage baseline pijntaxatie). * Uitkomstmaten: algemene ernst PDS-symptomen (5-punt Likert scale), GI-symtoom dagboek (8 symptomen op 5-punt Likert scale), Daily Stress Inventory, McGill Pain Questionnaire. * Belangrijkste afhankelijke variabele: 'Composite Primary Symptom Reduction' (CPSR). * Procedure: De behandelcondities werden onderverdeeld in kleine groepen van 3-6 personen, 10 wekelijkse 90-min. sessies. Follow-up na drie maanden. * Zowel bij de cognitieve therapiegroep als de psychoeducatie groep werden gegevens volgens vaststaand protocol vergaard. * Bij de symptom-monitoring groep werden 10 weken lang darmklachten en stressniveau dagelijks bijgehouden. * Statistische analyses: two-way ANOVA's, (three-way) MANOVA, ANCOVA.

* De CPSR scores verbeteren significant van de CT (p = .034) en de psychoeducatie groep (p = .003) ten op zichten van de symptoom-monitoring groep. * Er is geen significant verschil in verbetering van de CPSR scores tussen de CT en psychoeducatie groepen. * Significante within-groep verschillen voor tijd (pre en post) op 'algemene PDSsymptomen' en 'buikpijn en gevoeligheid' voor alle drie de groepen. * Significante within-groep verschillen voor tijd (pre en post) op 'diarree en/of CT-groep obstipatie' voor CT (p < .001) en psychoeducatiegroep (p < .05). Psychoeducatie * Significant within-groep verschil op tijd (pre en post) voor 'opgeblazen gevoel' binnen de CT-groep (p < .01). * Er zijn geen significante verschillen tussen de CT-groep en de psychoeducatie groep. * Na drie maanden follow-up met data van 175 patiënten blijkt dat ze hun significante verbeteringen op alle PDS-symptomen behouden hebben, inclusief de McGill Pain Questionnaire. CT-groep en psychoeducatie support groep verschillen nog steeds niet van elkaar op elke meting.

n.m.

* Voor IBS-SSS is er een significant groep x tijd interactie-effect (F (2, 6) = 5.7, p = .002). * 3 en 6 maanden na de behandeling, heeft de exp.groep significant lagere 3 maanden 2 2 6 maanden IBS-SSS scores dan de controlegroep (respectievelijk: n = .10 en n = .15), 2 maar het verschil direct na de behandeling is niet significant (n = .05).

2. Blanchard, et al. (2007)

3. Moss-Morris, et al. (2010)

n = 64 PDS-patiënten M lft exp. groep: 40.0 (SD : 18.0) M lft controlegroep: 39.0 (SD : 15.9) Exp. groep: 22 v; 8 m Controle groep: 24 v; 9 m Range PDS-symptomen: 9 mnd tot 16.7 jr (M = 4.5; SD = 4.43)

CBT gebaseerde self-management groep met daarnaast treatment as usual (TAU) (n = 31). TAU controle conditie (n = 33).

* De experimentele conditie volgde met handleiding en zelfadministratie een gestructureerd zeven weken programma met 2 telefoonsessies en 1 therapiesessie van 1 uur per sessie. * Gerandomiseerd onderzoek. Follow-up na 5 en 8 maanden. * Uitkomstmaten: 'Subject's Global Assessment' (SGA) van verlichting (1-5 Likert scale), 'Irritable Bowel Syndrome Severity Scoring System' (IBS-SSS), 'Hospital Anxiety and Depression Scale' (HADS) en 'Work and Social Adjustment Scale' (WSAS). * Meetmomenten: Baseline, einde van behandeling (2 maanden) en 3 en 6 maanden na de behandeling. * Participanten voldeden allemaal aan de Rome I of II criteria. * Statistische analyses: 2x4 ANOVA

4. Kennedy, et al. (2005)

n = 149 Lft range: 16-50 jr M lft: 33.8 jr (SD : 8.6)

CBT + mebeverine (exp.): n = 72 Mebeverine (controle): n = 77

* Participanten voldeden aan Rome II criteria. * Na een jaar is de totaalscore van de symptom severity scale bij de exp. groep significant verminderd t.o.v. de baseline (p = .01). * Herbeoordeling door arts na twee weken. Bij matige tot ernstige symptomen, gedurende 2 weken driemaaldaags inname mebeverine. * Het effect van CBT vermindert over tijd en na een jaar is de * Herbeoordeling door onderzoeksassistente na vier weken. Random indeling totaalscore van de symptom severity scale bij de exp. groep condities van patiënten met matige tot ernstige symptomen. niet significant verminderd t.o.v. de controle groep. * Zes weken na randomisatie werden de patiënten weer beoordeeld en 3, 6 en 12 maanden nadat de behandeling afgerond was. * Uitkomstmaten: 'Irritable bowel symptom severity scale' (mild: 75-100, matig: 175-299 of ernstig: 300-500), 'Hospital Anxiety and Depression Scale' (HADS) (tot 21 op elke subschaal) en de 'work and social adjustment scale' (score 0-40). * Statistische analyse: regressieanalyse.

Note. Wanneer effect sizes niet berekend zijn wordt de reden hiervan met afkortingen aangeduid. N.v.t. = niet van toepassing; N.m. = Niet mogelijk vanwege onvoldoende gegevens; T.6 = Zie tabel 6 voor de uitwerking van de effect sizes.

Effect sizes

n.m.

n.v.t. T.6 0.625 0.740 0.449 n.v.t. n.v.t.

n.m. (-) 0.674 (-) 0.845

n.m. n.v.t.

27 Tabel 6. Vervolg effect sizes artikelen Studie

Resultaten

Variabelen

1. Hertig, et al. (2007)

* PDS-patiënten meer ruzies dan controleconditie (p < .001).

Frequentie Intensie Totaal Diary angst Diary depressie SCL-90 GSI SCL-90 depressie SCL-90 angst

* PDS-patiënten meer psychologisch leed dan controleconditie (p < .001).

2. Suarez, et al. (2010)

* De groep met gastrointestinale symptomen (GI-symptomen) heeft significant meer last van chronische stress, stress reactiviteit en negatieve coping dan de groep zonder GI-symptomen (p < .001 voor allen).

TICS work overload TICS social overload TICS pressure to succeed TICS work discontent TICS overextended at work TICS lack of social recognition TICS social tension TICS social isolation SRS workload SRS social conflicts SRS social evaluation SRS failure at work SRS stress reactivity befor stressors SRS stress reactivity after stressors SVF negative coping

3. Blanchard, et al. (2007)

* Significante within-groep verschillen voor tijd (pre en post) op PDS CT-groep 'algemene PDS-symptomen' en 'buikpijn en gevoeligheid' voor alle drie PDS Psychoeducatiegroep de groepen. PDS Symptom-monitoring groep Buikpijn CT-groep Buikpijn Psychoeducatiegroep Buikpijn symptom-monitoring groep

Note. Wanneer effect sizes niet berekend zijn wordt de reden hiervan met afkortingen aangeduid. N.m. = Niet mogelijk vanwege onvoldoende gegevens.

Effect sizes 0.804 0.824 0.799 0.706 0.807 0.933 0.807 0.654 (-) 0.482 (-) 0.230 (-) 0.336 (-) 0.431 (-) 0.382 (-) 0.219 (-) 0.230 (-) 0.291 (-) 0.521 (-) 0.449 (-) 0.435 (-) 0.461 (-) 0.343 (-) 0.460 (-) 0.710 1.151 0.801 0.654 0.709 0.648 0.899

28

Bijlage 8 Rome-III criteria voor het Prikkelbare Darm Syndroom (Irritable Bowel Syndrome)*

C. Functional Bowel Disorders C1. Irritable Bowel Syndrome Diagnostic criterion* Recurrent abdominal pain or discomfort** at least 3 days/month in the last 3 months associated with two or more of the following: 1. Improvement with defecation 2. Onset associated with a change in frequency of stool 3. Onset associated with a change in form (appearance) of stool * Criterion fulfilled for the last 3 months with symptom onset at least 6 months prior to diagnosis. ** “Discomfort” means an uncomfortable sensation not described as pain. In pathophysiology research and clinical trials, a pain/discomfort frequency of at least 2 days a week during screening evaluation is recommended for subject eligibility. C2. Functional Bloating Diagnostic criteria* Must include both of the following: 1. Recurrent feeling of bloating or visible distension at least 3 days/month in the last 3 months. 2. Insufficient criteria for a diagnosis of functional dyspepsia, irritable bowel syndrome, or other functional GI disorder * Criteria fulfilled for the last 3 months with symptom onset at least 6 months prior to diagnosis. C3. Functional Constipation Diagnostic criteria* 1. Must include two or more of the following: a. Straining during at least 25% of defecations b. Lumpy or hard stools in at least 25% of defecations c. Sensation of incomplete evacuation for at least 25% of defecations d. Sensation of anorectal obstruction/blockage for at least 25% of defecations e. Manual maneuvers to facilitate at least 25% of defecations (e.g., digital evacuation, support of the pelvic floor).

29 f. Fewer than three defecations per week 2. Loose stools are rarely present without the use of laxatives 3. Insufficient criteria for irritable bowel syndrome * Criteria fulfilled for the last 3 months with symptom onset at least 6 months prior to diagnosis. C4. Functional Diarrhea Diagnostic criterion* Loose (mushy) or watery stools without pain occurring in at least 75% of stools * Criterion fulfilled for the last 3 months with symptom onset at least 6 months prior to diagnosis. C5. Unspecified Functional Bowel Disorder Diagnostic criterion* Bowel symptoms not attributable to an organic etiology that do not meet criteria for the previously defined categories. * Criterion fulfilled for the last 3 months with symptom onset at least 6 months prior to diagnosis.

* Bron: http:www.romecriteria.org/assets/pdf/19_RomeIII_apA_885-898.pdf