DE INTEGRATIE VAN ARTS EN ZIEKENHUIS

Faculteit Rechtsgeleerdheid Universiteit Gent Academiejaar 2011 – 2012

DE INTEGRATIE VAN ARTS EN ZIEKENHUIS

Masterproef van de opleiding „Master in de rechten‟ Ingediend door

Frederik Coussée

Promotor: prof. dr. Tom Balthazar Commissaris: Tessa Gombeer

Woord vooraf Een eindverhandeling vormt normaal gezien het orgelpunt van een academische opleiding. Alhoewel ik als werkstudent bij de start van mijn rechtenstudie niet goed besefte waar ik precies aan begon, geeft het kunnen aanbieden van deze scriptie veel genoegdoening. Niet alleen omdat het de apotheose is van vier jaar inzet en toewijding, maar ook omdat het onderwerp nauw aansluit bij één van de vraagstukken waar de sector waar ik in actief ben en die me nauw aan het hart ligt, met name die van de ziekenhuizen, reeds geruime tijd mee worstelt. Het spreekt voor zich dat dit werkstuk niet stand is kunnen komen zonder de gewaardeerde hulp van velen. In de eerste plaats gaat mijn dank uit naar mijn promotor, prof. Balthazar, voor zijn conceptuele inbreng, voor de suggestie om deze thematiek rechtsvergelijkend aan te pakken en voor de nauwgezette opvolging. Ik bedank ook graag mijn werkgever die mij steeds heeft bijgestaan bij het volgen van deze opleiding. Zonder de minste afbreuk te willen doen aan de andere collega‟s die me gedurende het ganse traject op directe of indirecte manier geholpen hebben en zo nodig mijn afwezigheid mede hebben ondervangen, wil ik toch expliciet Peter Degadt, Daniël Devos, Johan Pauwels en Lieve D‟haene danken voor hun steun, interesse en bemoedigingen. Daarnaast verdient ook Miek Peeters mijn waardering voor haar suggesties m.b.t. het Europeesrechtelijke luikje binnen deze scriptie. Mijn allergrootste appreciatie gaat uiteraard naar mijn gezin. Mijn echtgenote Beatrijs heeft me, als een echte mental coach, in de moeilijkste momenten steeds gesteund en voorgehouden dat ik bezig was met een marathon en dat zich vergalopperen dus geen enkele zin had. Haar verdienste bij dit alles kan volgens mij moeilijk overschat worden. Ik sta trouwens ook in het krijt voor de vele uren en dagen die de studie mij veroordeelde tot eenzame opsluiting en zo geen leukere bestemming kreeg. Onze twee zonen Aymeric en Anthyme hebben, in de hoop op een fietstochtje of een spelletje of …, zo vaak de vraag “papa, waarom zit jij weeral in de bureau?” gesteld dat het hoog tijd geworden is hieraan voorrang te geven.

15 mei 2012

Frederik Coussée

II

Inhoud Woord vooraf Lijst van gebruikte afkortingen Lijst van figuren en tabellen Inleiding..................................................................................................................................... 1 1

Artsen en ziekenhuisbestuur: niet steeds een harmonieus samengaan......................... 2

1.1

Inleiding ........................................................................................................................................ 2

1.2

De vier werelden van het ziekenhuis............................................................................................. 2

1.3 Het duale ziekenhuis ..................................................................................................................... 4 1.3.1 De duale ziekenhuisfinanciering ........................................................................................... 5 1.3.1.1 Het budget van financiële middelen............................................................................... 5 1.3.1.2 Het honorarium van de artsen ........................................................................................ 8 1.3.1.3 Het budget van financiële middelen versus het honorarium van de artsen .................. 10 1.3.2 De plaats van de arts in het ziekenhuis................................................................................ 11 1.3.3 Medische aansprakelijkheid ................................................................................................ 12 1.4 Naar een meer geïntegreerd ziekenhuis? ..................................................................................... 13 1.4.1 We komen van een duaal ziekenhuis .................................................................................. 13 1.4.2 … en we gaan naar meer geïntegreerd ziekenhuis .............................................................. 15 1.5

2 2.1

Besluit ......................................................................................................................................... 17

Integratie van arts en ziekenhuis: status quaestionis ................................................... 18 Inleiding ...................................................................................................................................... 18

2.2 De wet op de ziekenhuizen ......................................................................................................... 18 2.2.1 De structurering van de medische activiteit ........................................................................ 18 2.2.1.1 De hoofdgeneesheer ..................................................................................................... 19 2.2.1.2 De geneesheer-diensthoofd .......................................................................................... 20 2.2.1.3 De medische staf .......................................................................................................... 21 2.2.1.4 Evaluatie ...................................................................................................................... 21 2.2.2 De betrokkenheid van de ziekenhuisgeneesheren bij de besluitvorming ............................ 22 2.2.2.1 De medische raad ......................................................................................................... 22 2.2.2.2 Het permanent comité van overleg tussen beheerder en de ziekenhuisgeneesheren ... 24 2.2.2.3 De financiële commissie .............................................................................................. 25 III

2.2.2.4 Evaluatie ...................................................................................................................... 25 2.2.3 De rechtsverhouding tussen het ziekenhuis en de ziekenhuis-geneesheren ........................ 26 2.2.3.1 De algemene regeling................................................................................................... 26 2.2.3.2 De individuele overeenkomst....................................................................................... 26 2.2.3.3 De individuele overeenkomst vs. de algemene regeling .............................................. 27 2.3 De contractuele verhouding tussen artsen in het ziekenhuis ....................................................... 27 2.3.1 De juridische aard van de associatie.................................................................................... 28 2.3.2 Randvoorwaarden voor een goede associatieovereenkomst ............................................... 29 2.4 Desintegratie van arts en ziekenhuis: enkele remedies? ............................................................. 31 2.4.1 Verbod op reclame .............................................................................................................. 32 2.4.2 Meldingsplicht voor risicovolle praktijken ......................................................................... 33 2.4.3 Verbod van terugbetaling buiten het erkende ziekenhuis ................................................... 33 2.4.4 Ziekenhuisgebonden prestaties ........................................................................................... 34 2.4.5 Evaluatie .............................................................................................................................. 35 2.5

3 3.1

Besluit ......................................................................................................................................... 36

Integratie van arts en ziekenhuis: stand van zaken in Frankrijk ............................... 38 Inleiding ...................................................................................................................................... 38

3.2 Algemene karakteristieken van de Franse ziekenhuiswereld ...................................................... 38 3.2.1 Statuut van het ziekenhuis ................................................................................................... 38 3.2.2 Voorwaarden om een ziekenhuis te mogen uitbaten ........................................................... 39 3.3 De interne structuur van het ziekenhuis ...................................................................................... 40 3.3.1 Organogram......................................................................................................................... 40 3.3.2 Le conseil de surveillance ................................................................................................... 41 3.3.3 Le directoire ........................................................................................................................ 41 3.3.4 De directeur ......................................................................................................................... 42 3.3.5 L‟équipe de direction .......................................................................................................... 43 3.3.6 La commission médicale d‟établissement ........................................................................... 43 3.3.6.1 Bevoegdheden .............................................................................................................. 44 3.3.6.2 Samenstelling en werking ............................................................................................ 45 3.3.6.3 De voorzitter van de medische commissie ................................................................... 45 3.3.6.4 In de private ziekenhuizen: la conférence médicale..................................................... 46 3.3.7 Les pôles d‟activité.............................................................................................................. 47 3.3.7.1 De aard van de activiteitencentra ................................................................................. 47 3.3.7.2 Chef de pôle ................................................................................................................. 48 3.3.7.3 Le contrat de pôle......................................................................................................... 49 3.3.7.4 Le project de pôle......................................................................................................... 49 3.3.8 Evaluatie .............................................................................................................................. 49 3.4

Arts in het ziekenhuis .................................................................................................................. 50

IV

3.5 Financiering van de medische activiteit in het ziekenhuis .......................................................... 52 3.5.1 Tarification à l‟activité ........................................................................................................ 52 3.5.2 Groupe homogène de séjour ................................................................................................ 53 3.6

4

Besluit ......................................................................................................................................... 54

Integratie van arts en ziekenhuis: stand van zaken in Nederland .............................. 56

4.1

Inleiding ...................................................................................................................................... 56

4.2

Algemene karakteristieken van de Nederlandse ziekenhuiswereld ............................................ 57

4.3 De interne structuur van het ziekenhuis ...................................................................................... 60 4.3.1 Het traditionele model ......................................................................................................... 61 4.3.2 Specialismegebonden organisatie van de patiëntenzorg ..................................................... 62 4.3.2.1 Het gekantelde ziekenhuis ........................................................................................... 62 4.3.2.2 De rol van de medisch manager ................................................................................... 64 4.3.3 Evaluatie .............................................................................................................................. 64 4.4 Arts in het ziekenhuis .................................................................................................................. 65 4.4.1 Statuut van de medisch specialist ........................................................................................ 65 4.4.2 Relatie tussen medisch specialisten en het ziekenhuis ........................................................ 65 4.4.2.1 De relatie tussen de individuele arts en het ziekenhuis ................................................ 66 4.4.2.2 De relatie tussen de medische staf en het ziekenhuis ................................................... 70 4.4.2.3 Het collectief van vrijgevestigde medisch specialisten ................................................ 74 4.4.3 De contractuele verhouding tussen artsen in het ziekenhuis ............................................... 76 4.4.4 Evaluatie .............................................................................................................................. 76 4.5

Financiering van de medische activiteit in het ziekenhuis .......................................................... 77

4.6

Besluit ......................................................................................................................................... 79

5

La douce France of het nuchtere Nederland: inspirerend voor de Belgische ziekenhuiswereld? ............................................................................................................ 81

5.1

Inleiding ...................................................................................................................................... 81

5.2

Tijdstip van de meest recente landelijke hervormingen van de organisatie en financiering van de ziekenhuizen................................................................................................................................ 81

5.3

Aanwezigheid van artsen in het hoogste bestuursorgaan van het ziekenhuis ............................. 83

5.4

De interne structuur van het ziekenhuis ...................................................................................... 83

5.5

Behartiging van de belangen van de medisch specialisten ......................................................... 85

5.6

Arts in het ziekenhuis .................................................................................................................. 86

5.7

Financiering van de medische activiteit in het ziekenhuis .......................................................... 88 V

5.8

Beleidsaanbevelingen .................................................................................................................. 90

5.9

Besluit ......................................................................................................................................... 94

Besluit ...................................................................................................................................... 95 Geraadpleegde bronnen ......................................................................................................... 98 Bijlagen .................................................................................................................................. 103

VI

Lijst van gebruikte afkortingen BFM: budget van financiële middelen. BS: Belgische Staatsblad. BW: Burgerlijk Wetboek, BS 18 mei 1961. CME: commission médicale d‟établissement. CSP: Code de la santé publique, JORF 7 oktober en 7 november 1953. CSS: Code de la sécurité sociale, JORF 18 december 1956. DAEB: Dienst van Algemeen Economisch Belang. DBC: diagnosebehandelcombinatie. DOT: DBC op weg naar Transparantie. DMS: document medische staf. ESPIC: établissment de santé privé d‟intérêt collectif. JORF: Journal Officiel de la République française. FOD Volksgezondheid: Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu. GHM: groupes homogènes des malades. GHS: groupes homogènes de séjour. GMSB: geïntegreerd medisch specialistisch bedrijf. GVU-wet: gecoördineerde wet van 14 juli 1994 betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, BS 27 augustus 1994. Loi HPST (HPST-wet): Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l‟hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, JORF 22 juli 2009. MSM: modelovereenkomst van stafmaatschap. MTO: modeltoelatingsovereenkomst. MZG-registratie: registratie van de minimale ziekenhuisgegevens. NBW: Nederlands Burgerlijk Wetboek. NIAZ: Nederlands Instituut voor Accreditatie in de Zorg.

VII

Nomenclatuur: lijst van terugbetaalbare prestaties zoals opgenomen in het koninklijk besluit van 14 september 1984 tot vaststelling van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen inzake verplichte ziekte- en invaliditeitsverzekering, BS 29 september 1984. NZa: Nederlandse Zorgautoriteit. POC: Permanent Overlegcomité. RIZIV: Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering. RVE: resultaatverantwoordelijke eenheid. Stb.: Staatsblad van het Koninkrijk der Nederlanden. T2A: tarification à l‟activité. UMC: universitair medisch centrum. VSMO: vereniging of stichting tot instandhouding van een maatschappelijke onderneming. W. Kh.: Wetboek van Koophandel, BS 27 november 1997. W. Venn.: Wetboek van Vennootschappen, BS 6 augustus 1999. Wmcz: Wet van 29 februari 1996 houdende regels ter bevordering van de medezeggenschap van de cliënten van uit collectieve middelen gefinancierde zorgaanbieders op het terrein van de maatschappelijke zorg en gezondheidszorg, Stb. 4 april 1996. Wmg: Wet van 7 juli 2006 houdende regels inzake marktordening, doelmatigheid en beheerste kostenontwikkeling op het gebied van de gezondheidszorg (Wet marktordening gezondheidszorg), Stb. 21 september 2006. WTZi: Wet van 20 oktober 2005 tot vereenvoudiging van het stelsel van overheidsbemoeienis met het aanbod van zorginstellingen (wet toelating zorginstellingen), Stb. 22 november 2005. ZBC: Zelfstandig Behandelcentrum. Zvw: Wet van 16 juni 2005, houdende regeling van een sociale verzekering voor geneeskundige zorg ten behoeve van de gehele bevolking (Zorgverzekeringswet), Stb. 14 juli 2005.

VIII

Lijst van figuren en tabellen Figuur 1: de vier werelden van het ziekenhuis ........................................................................... 3 Figuur 2: verschillende financieringstechnieken om zorgverstrekkers te vergoeden .............. 11 Figuur 3: organogram van een openbaar ziekenhuis ................................................................ 40 Figuur 4: verdeling van artsen i.f.v. statuut en soort ziekenhuis .............................................. 50 Figuur 5: basismodel van een ziekenhuisorganisatie ............................................................... 61 Figuur 6: het gekantelde ziekenhuis ......................................................................................... 63 Figuur 7: organisatie en positie medische staf ten aanzien van de raad van bestuur ............... 66 Figuur 8: opbouw van een DBC ............................................................................................... 77

IX

Inleiding 1. Het is een open deur intrappen dat voor de patiënt toegankelijke, kwaliteitsvolle en betaalbare gezondheidszorg vereist dat geneesheren en ziekenhuisbestuur aan hetzelfde zeel trekken om deze doelstelling te bereiken. Een sterk medisch beleid dat, conform de hedendaagse verwachtingen, op multidisciplinaire en interprofessionele wijze de opdracht van medisch-specialistische ziekenhuiszorg waar maakt, zal uiteraard enkel slagen als artsen en bestuur samen een geïntegreerde visie ter zake uitwerken. In de praktijk lijkt dit echter niet altijd te lukken omdat er binnen ziekenhuisorganisaties heel wat tegengestelde belangen spelen, niet alleen tussen het geneesherenkorps en het ziekenhuis maar ook tussen artsen onderling. Dit leidt in veel gevallen tot oeverloze discussies over juridische en financiële aangelegenheden waardoor er, indien de sfeer het nog toelaat, nog zelden tijd over blijft voor geneesheren en ziekenhuisbestuur om na te denken over een gezamenlijk en geïntegreerd beleid op medisch, verpleegkundig en organisatorisch niveau. Het doel van deze verhandeling is na te gaan hoe er bij ons en bij onze buurlanden met dit vraagstuk wordt omgegaan en wat we daar eventueel uit kunnen leren. 2. In een eerste hoofdstuk onderzoeken we wat deze tegengestelde belangen precies zijn en welke oorzaken er aan ten grondslag liggen. We bespreken hier ook een aantal recente trends in de ziekenhuiswereld die onvermijdelijk een impact zullen hebben op de toekomstige relatie tussen artsen en ziekenhuizen en die er de partijen naar alle waarschijnlijkheid toe zal aanzetten op een beter op elkaar afgestemde wijze met elkaar om te gaan. In het volgende hoofdstuk gaan we na welke instrumenten de Belgische wetgever nu reeds ter beschikking stelt om geneesheren en ziekenhuisbeheer in de beste verstandhouding te doen samenwerken. Zowel formele als informele mechanismen en structuren komen aan bod. Daarna kijken we of soortgelijke situaties zich ook voordoen in twee van onze buurlanden, met name Frankrijk en Nederland, en over welk juridisch instrumentarium men daar beschikt om eventuele belangenconflicten tussen geneesheren en het ziekenhuisbestuur aan te pakken. We beëindigen deze scriptie met een onderling aftoetsende doorlichting van de systemen zoals ze in de drie landen in voege zijn. Vergelijken met andere landen is altijd leerrijk, doch we mogen niet uit het oog verliezen dat elk nationaal gezondheidssysteem een eigen historiek en dynamiek heeft. Oplossingen voor eenzelfde probleem kunnen in het ene land als een evidentie beschouwd worden terwijl ze elders onhaalbaar blijken omdat de diverse gezondheidszorg- en sociale zekerheidssystemen waarin die ziekenhuizen zijn ingebed wezenlijk verschillende kenmerken vertonen. Eventuele inspiratie uit de buitenlandse casussen dient dus met omzichtigheid naar de Belgische context vertaald te worden. Toch sluiten we dit laatste hoofdstuk, bij wijze van beleidsaanbeveling, af door op synoptische wijze de sterkten van ons systeem te koppelen aan de lessen die onze buurlanden ons leren teneinde een raamwerk voor te stellen dat de integratie van arts en ziekenhuis kan faciliteren. 3. De thematiek die in deze verhandeling aan bod komt, speelt zowel voor algemene als psychiatrische ziekenhuizen. Niettegenstaande de aard van en uitdagingen voor beide soorten voorzieningen niet per se volledig gelijklopend zijn, kunnen de voor de acute sector relevante elementen, instrumenten of voorstellen, mutadis mutandis, ook toepassing vinden in de geestelijke gezondheidszorg.

1 Artsen en ziekenhuisbestuur: niet steeds een harmonieus samengaan 1.1 Inleiding 4. Goede patiëntenzorg moet veilig, doeltreffend, patiëntgestuurd, tijdig, doelmatig, billijk, geïntegreerd en continu zijn1. Het lijkt evident dat deze algemene doelstelling, die door iedereen aanvaard wordt, het belangrijkste kompas zou zijn om binnen de muren van een ziekenhuis kwaliteitsvolle zorg te leveren. We stellen echter vast dat er een aantal barrières bestaan die het moeilijk maken om dit objectief op het terrein waar te maken. Bovendien dienen er zich heel wat uitdagingen aan die de verwachtingen van patiënt en overheid ten aanzien van de ziekenhuissector drastisch (zullen) beïnvloeden. Deze zullen artsen en bestuur verplichten om een aantal vastgeroeste ideeën en structuren aan de kant te schuiven en met vereende kracht in te zetten op die veilige, doeltreffende, patiëntgestuurde, tijdige, doelmatige, billijke, geïntegreerde en continue patiëntenzorg. 5. Aan de hand van het concept van de vier werelden van het ziekenhuis en de context van het duale ziekenhuis zullen we aantonen dat er in deze soort voorzieningen steeds een spanningsveld aanwezig is tussen geneesheren en bestuur. De meeste geesten zijn gerijpt en beseffen dat er iets aan deze dualiteit moet gebeuren omdat het beheersen van deze spanning zeer veel energie opslorpt, energie die niet gebruikt kan worden voor het verbeteren of optimaliseren van zorgprocessen. In het licht van de vele uitdagingen voor de sector zal bijkomend geïllustreerd worden dat samenwerking tussen artsen en ziekenhuisbestuur de beste strategie is voor optimale patiëntenzorg.

1.2 De vier werelden van het ziekenhuis 6. Weinig patiënten of buitenstaanders staan stil bij de interne werking van een ziekenhuis. De meeste mensen associëren deze voorzieningen met de er werkzame artsen en kennen wel iemand uit de familie- of vriendenkring die er als verpleegkundige of verzorgende zijn of (meestal) haar boterham verdient. Ziekenhuizen zijn echter complexe en hoogtechnologische organisaties die binnen een strikt gereglementeerde omgeving functioneren. Een gemiddeld Belgisch algemeen ziekenhuis is op jaarbasis al gauw goed voor om en bij de 20.000 hospitalisaties en quasi evenveel opnames in het dagziekenhuis. Veelal werken er meer dan 1.000 personeelsleden en verwezenlijkt men een omzet die de 100 miljoen euro gemakkelijk te bovengaat. Niet alleen artsen en verpleeg- of zorgkundigen zijn belangrijk voor de goede werking van een ziekenhuis, maar evenzeer de logistieke, ondersteunende en administratieve medewerkers en de directie. In het ziekenhuis loopt het klinische proces gescheiden van het managementproces. Dit leidt tot een gefragmenteerde ziekenhuisorganisatie aangezien artsen traditioneel weinig oog hebben voor managementvraagstukken en de directie onvoldoende medische kennis heeft van alle klinische processen die er dagdagelijks plaatsgrijpen. De directie en haar administratie 1

C. LUCET e.a., Hospital Performance Indicators in Algemene Ziekenhuizen: Ontwikkeling van een Indicatorenset in het Kader van Continue Kwaliteitsverbetering, Brussel, FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2011, 18 en 24. 2

voeren het algemene ziekenhuisbeleid en streven hierbij naar een zo efficiënt mogelijke organisatie. Het klinisch beleid wordt echter volledig bepaald door de artsen. Zij bepalen welke patiënten er worden opgenomen, hoe zij worden behandeld, hoe lang ze dienen opgenomen te worden, welke onderzoeken er moeten gebeuren en welke medische materialen of hulpmiddelen er nodig zijn. De verpleegkundigen zitten hierbij als het ware tussen twee vuren. Aangezien zij in principe via een arbeidsovereenkomst met de voorziening zijn verbonden, staan zij onder het gezag en de leiding van de directie die hen zal aansporen om zo efficiënt mogelijk met de schaarse middelen om te springen. Tegelijkertijd moeten verpleegkundigen goed samenwerken met de geneesheren en sterk betrokken worden bij de klinische processen om patiënten de nodige zorgen te kunnen bieden2. 7. Indien we naast de directie, de geneesheren, de verpleegkundigen ook nog eens rekening houden met de rol van de raad van bestuur in het ziekenhuis komen we tot vier verschillende actoren wiens onderlinge samenhang het succes van de organisatie in sterke mate bepaalt. Men spreekt in deze context ook wel eens over de vier werelden van het ziekenhuis 3. Dit wordt hieronder schematisch voorgesteld en nader toegelicht.

Figuur 1: de vier werelden van het ziekenhuis4 De eerste wereld bestaat uit het veld dat wordt gevormd door de assen managing in en managing up en wordt bevolkt door de directie en haar administratie. De focus ligt hier op het algemene ziekenhuisbeleid. Hiertoe onderhoudt de directie veel externe contacten, zoals bijv. met de overheid of andere ziekenhuisdirecties, en concentreert ze zich hoofdzakelijk op het verwerven, toewijzen en besteden van de middelen. De directie is op die manier minder nauw betrokken bij de eigenlijke patiëntenzorg. De tweede wereld is die van de verpleegkundigen. Deze wordt gevisualiseerd door de assen managing in en managing down. De verpleegkundigen zijn hoofdzakelijk binnen de eigen afdeling van het ziekenhuis operationeel actief en staan hierbij in voor de continuïteit van de zorg. De dimensie managing in geeft voor de directie en de verpleegkundigen aan dat beide groepen zich sterk betrokken voelen bij de organisatie. 2

W. SERMEUS en A. VLEUGELS, Patiëntgestuurde organisatie, Diegem, Kluwer, 2002, 42. S. GLOUBERMAN en H. MINTZBERG, “Managing the care of health and the cure of disease – part 1: differentiation”, Health Care Management Review 2001, 26(1), 56-69. 4 Overgenomen uit W. SERMEUS en A. VLEUGELS, o.c., 43. 3

3

De geneesheren vormen een derde wereld die zich laat vatten in de assen managing out en managing down. Zo wordt geïllustreerd dat zij, zoals verpleegkundigen, vooral operationeel bezig zijn maar wel eerder gericht op hun collega‟s in de eigen of in andere voorzieningen dan op het ziekenhuis zelf. Deze externe gerichtheid wordt uiteraard versterkt door het gegeven dat meer dan 90% van de Belgische artsen als zelfstandigen werken5 waardoor de band met het ziekenhuis zich veelal beperkt tot het huren van infrastructuur, apparatuur of personeel om er een eigen praktijk te kunnen uitbouwen. Tot slot is er de wereld van de raad van bestuur. Deze wordt geschetst aan de hand van de assen managing out en managing up. Nog minder dan de directie houdt een raad van bestuur zich ledig met operationele taken of dagelijks beleid. Aangezien de raad van bestuur moet nagaan of het ziekenhuis haar taken van algemeen belang naar behoren uitvoert, is het noodzakelijk dat de raad van bestuur niet alleen interne aangelegenheden opvolgt maar tevens voldoende oog heeft voor wat er zich buiten het ziekenhuis afspeelt. 8. De vier werelden van het traditionele ziekenhuis zijn organisch gegroeid en historisch te verklaren. Vroeger stond de verblijfs- en verzorgende functie centraal in het ziekenhuis. Enkel de dimensie managing in was in die tijd relevant. Externe artsen kwamen immers alleen naar het ziekenhuis om geneeskundige zorg te verstrekken indien de toestand van de patiënt dit noodzaakte. Naarmate de eisen inzake infrastructuur en medische apparatuur toenamen, werd het interessanter voor artsen om zich in het ziekenhuis te vestigen omdat ze daar hun kosten onderling konden delen. Deze situatie heeft de meeste artsen de facto verplicht om actief te worden in het ziekenhuis, maar hen niet weerhouden om in veel gevallen een eigen praktijk thuis te behouden6. Op die manier kwam de wereld van de geneesheren binnen in het ziekenhuis en naarmate er een striktere scheiding kwam tussen de historische initiatiefnemers van het ziekenhuis, in casu meestal congregaties of openbare besturen, en de directie kreeg ook de vierde wereld vorm. De vier werelden zijn van elkaar gescheiden door niet altijd even gemakkelijk te doorbreken beschotten. Elk van de beschreven actoren handelt immers hoofdzakelijk op zichzelf zonder veel af te stemmen of rekening te houden met hetgeen leeft bij de andere actoren7. Rekening houdende met de trends in en de uitdagingen voor de gezondheidszorg in het algemeen (cf. infra) is het duidelijk dat die strakke scheiding achterhaald is. Vandaar ook de nood aan een betere samenwerking en integratie tussen de geneesheren en het ziekenhuisbestuur om hieraan tegemoet te komen. We mogen echter niet vergeten dat de beschotten tussen de vier werelden gedurende een aantal decennia ook voor relatieve zekerheid en stabiliteit in de sector hebben gezorgd8 en dat de omschakeling naar een meer geïntegreerd bestel dus niet evident zal zijn.

1.3 Het duale ziekenhuis 9. Het concept van de vier werelden leert dat de afstandelijke en soms penibele relatie tussen artsen en ziekenhuisbestuur eigen is aan de aard van het ziekenhuisbedrijf zelf en als dusdanig geen louter Belgisch fenomeen.

5

S. GERKENS en S. MERKUR, “Belgium: Health system review”, Health Systems in Transition 2010, 12(5), 111. W. SERMEUS, De Belgische ziekenhuisfinanciering ontcijferd, Leuven, Acco, 2006, 14-15. 7 S. GLOUBERMAN en H. MINTZBERG, o.c., 56-69. 8 K. EECKLOO, L. DELESIE en A. VLEUGELS, Hospital Governance in Vlaanderen – exploratieve studie in internationaal persectief, Leuven, Centrum voor Ziekenhuis- en Verplegingswetenschap, 2008, 36. 6

4

Bij ons wordt één en ander nog versterkt door een aantal in het systeem ingebakken factoren die gemeenzaam als het “duale ziekenhuis” worden aangeduid. Waar ingewijden bij deze term spontaan aan de duale financiering denken, mag niet vergeten worden dat ook andere factoren het verschil in visie en verantwoordelijkheid tussen artsen en ziekenhuisbestuur onderhouden. We denken hierbij ondermeer aan de arbeidsverhouding tussen arts en ziekenhuis en de eruit voortvloeiende plaats in het ziekenhuisorganogram of aan de regeling van de medische aansprakelijkheid. 1.3.1 De duale ziekenhuisfinanciering 10. De belangrijkste bronnen ter financiering van de exploitatiekosten van ziekenhuizen zijn het budget van financiële middelen (BFM) en de afhoudingen op de artsenhonoraria9. Deze tweeledige financiering wordt als een essentieel kenmerk van de Belgische ziekenhuiswereld bestempeld10. De werkingsmiddelen die ziekenhuizen via het BFM van de overheid krijgen, zijn onvoldoende om alle exploitatiekosten te dragen. Vandaar dat het noodzakelijk is dat de artsen een deel van hun ereloon afstaan aan het ziekenhuis om de kosten die zij er in het kader van hun professionele activiteiten maken – zoals bijv. het gebruik van personeel, infrastructuur en apparatuur van de voorziening – te betalen. Beide financiële stromen hebben daarenboven ook een verschillende herkomst die sinds 1963 wettelijk verankerd is: het budget van financiële middelen vindt haar oorsprong in de wet op de ziekenhuizen11 terwijl de vergoeding van de erelonen geregeld wordt in de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen12. Deze tweedeling wordt consequent doorgetrokken op niveau van de bevoegde administraties: de FOD Volksgezondheid is verantwoordelijk voor de wet op de ziekenhuizen en haar vele uitvoeringsbesluiten terwijl het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (RIZIV) bevoegd is voor de uitvoering en opvolging van de GVU-wet. 1.3.1.1

Het budget van financiële middelen

11. Voor elk ziekenhuis berekent de FOD Volksgezondheid jaarlijks een budget van financiële middelen. Dit budget dekt op forfaitaire wijze de kosten die verband houden met het verblijf en de verstrekking van zorgen aan de patiënten in het ziekenhuis, met inbegrip van de patiënten in chirurgische daghospitalisatie13. De wet op de ziekenhuis stelt expliciet dat het honorarium van de geneesheren niet inbegrepen is in het BFM14. De berekening, vaststelling en vereffening van het budget van financiële middelen van een ziekenhuis is een complexe aangelegenheid die het voorwerp vormt van een bijzonder uitgebreid koninklijk besluit15. 9

S. CALLENS en J. PEERS (eds.), Organisatie van de gezondheidszorg, Antwerpen – Oxford, Intersentia, 2008, 121. 10 S. GERKENS en S. MERKUR, o.c., 102. 11 Wet van 10 juli 2008 betreffende de ziekenhuizen en andere verzorgingsinrichtingen, BS 7 november 2008 (hierna: wet op de ziekenhuizen). 12 Gecoördineerde wet van 14 juli 1994 betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, BS 27 augustus 1994 (hierna: GVU-wet). 13 Zie art. 100, 1e lid wet op de ziekenhuizen. 14 Zie art. 102, 2e wet op de ziekenhuizen. 15 Koninklijk besluit van 25 april 2002 betreffende de vaststelling en de vereffening van het budget van financiële middelen van de ziekenhuizen, BS 30 mei 2002 (hierna: KB BFM). 5

Het budget van financiële middelen bestaat uit drie rubrieken, met name deel A, B en C16. In deel A van haar budget zal een voorziening de tegemoetkoming voor haar kapitaal- en investeringslasten, zoals bijv. de afschrijving op gebouwen en apparatuur, op grote onderhoudswerken, op herconditioneringswerken of op rollend materiaal alsook de financiële lasten van leningen aangegaan om deze investeringen te kunnen doen, terugvinden 17. Er dient hierbij aangestipt te worden dat de politieke afspraken in het kader van de zesde staatshervorming een overheveling van de bevoegdheid van de financiering van de bouw- en investeringslasten van het federale naar het Vlaamse niveau in het vooruitzicht stellen18, hetgeen impliceert dat het deel A binnen afzienbare tijd geen onderdeel meer zal uitmaken van het BFM en dat nieuwe investeringen vanaf dan niet meer in aanmerking zullen komen voor financiering via het BFM. Het deel B dekt de werkingskosten en maakt de hoofdbrok uit het van het BFM. Het bestaat uit nog eens negen onderverdelingen waarvan onderdeel B1, B2 en B9 de belangrijkste zijn. Onderdeel B1 vergoedt de kosten voor de zogenaamde hotelfunctie van het ziekenhuis en heeft dus betrekking op het onderhoud, de verwarming, de was en linnen, de voeding, het internaat, de administratie en de algemene kosten19. Onderdeel B2 financiert de kosten van de klinische diensten. Het gaat hier in hoofdzaak over de kosten van het verplegend en verzorgend personeel, van courante geneesmiddelen en verbandmiddelen, van medische verbruiksgoederen, producten voor zorgverlening en van klein instrumentarium, maar bijv. ook van over de kosten van bewaring van bloed of voor revalidatie en herscholing van gehospitaliseerde patiënten20. Onderdeel B9 komt tussen in de financiering van de voordelen die via sociale akkoorden aan het ziekenhuispersoneel moeten worden toegekend. Die voordelen hebben onder meer betrekking op de arbeidsduurvermindering voor medewerkers die ouder zijn dan 45 jaar, de attractiviteitpremie, verhoogde premies voor nacht- en weekendwerk, verhoogd vakantiegeld en een functiecomplement voor hoofdverpleegkundigen21. Het deel C bevat tot slot de vergoeding van een aantal bijkomende financiële lasten, zoals bijv. de aanloopkosten ingeval van nieuwbouw of de kosten met betrekking tot vroegere dienstjaren die via inhaalbedragen worden gecorrigeerd22. 12. Art. 100, 1e lid wet op de ziekenhuizen stelt zeer duidelijk dat het BFM een forfaitair budget is. Dit betekent dat de overheid niet de reële kosten van het ziekenhuis vergoedt, maar o.b.v. abstracte criteria en regels een tegemoetkoming vastlegt. Het onderdeel B2 staat gemiddeld voor 45% van de BFM-inkomsten van het ziekenhuis en is zodoende de belangrijkste rubriek van binnen het budget van financiële middelen23. Eén van de voornaamste factoren die op ziekenhuisniveau de hoogte van dit onderdeel bepalen, zijn de zogenaamde verantwoorde bedden24. Het KB BFM beschrijft gedetailleerd de berekeningstechniek voor het systeem van de verantwoorde bedden. Hierbij mag niet uit het oog mag verloren wordt dat de techniek fundamenteel gebaseerd is op de medische activiteit van het ziekenhuis zoals vastgesteld in de MZG-registratie25. Het gaat hier dus over een 16

Zie art. 7 KB BFM. Zie art. 9 tot 11 KB BFM. 18 Hand. Kamer, 2011-12, 22 december 2011, DOC 53 1964/016, 32. 19 Zie art. 12 KB BFM. 20 Zie art. 13 KB BFM. 21 Zie art. 19bis KB BFM. 22 Zie art. 20 tot 23 KB BFM. 23 K. SCHOONJANS, “De ziekenhuisfinanciering”, opleiding financieel beheer Ugent 2009, 23. 24 We laten hier even de financiering van het operatiekwartier en de medische producten buiten beschouwing. 25 Zie bijlage 3 bij het KB BFM. 17

6

pathologiefinanciering waarbij de kosten van de behandeling van de patiënt in functie van zijn aandoening worden vergoed. In een eerste fase stelt de FOD Volksgezondheid voor alle in het ziekenhuis opgenomen patiënten op nationaal niveau een gemiddelde verblijfsduur vast die rekening houdt met hun aandoening en de ernst van die aandoening. Dit noemt men de “verantwoorde ligduur”. Deze dient als referentie voor de ziekenhuisfinanciering, in de zin dat voor “normale” patiënten die langer in het ziekenhuis verblijven dan het nationale gemiddelde enkel de gemiddelde verblijfsduur voor vergoeding in aanmerking komt. Stel dus dat het nationale gemiddelde voor een gewone bevalling vijf dagen bedraagt terwijl een patiënt zeven dagen zou gehospitaliseerd worden, dan impliceert dit dat de betreffende voorziening twee dagen zorgen verstrekt waarvoor zij geen financiering zal ontvangen. Indien de reële verblijfsduur echter korter zou zijn dan de nationale referentie dan krijgt het ziekenhuis voor die patiënt een financiële bonus. In een tweede fase wordt voor de verschillende afdelingen van het ziekenhuis de som gemaakt van de verantwoorde ligduren van de patiënten die er gehospitaliseerd werden. Deze som wordt conform het KB BFM vertaald naar verantwoorde bedden. Het aantal verantwoorde bedden kan in de praktijk in meer of mindere mate verschillen van het aantal erkende bedden die effectief op die afdeling in bedrijf zijn. In een derde fase wordt dan een financieel gewicht gekoppeld aan de verantwoorde bedden van het ziekenhuis26. Het gebruikte gewicht per bed verschilt i.f.v. de afdeling waar dat bed zich bevindt27 aangezien de overheid de directie verplicht meer of minder personeel in te zetten op de verschillende soorten ziekenhuisdiensten. Hoe hoger de personeelsnormen, hoe meer gewicht, uitgedrukt in punten, er aan de bedden van een afdeling wordt toegekend. De financiële eenheidswaarde van het gewicht, de zogenaamde puntenwaarde, is voor het ganse land gelijk en bedraagt momenteel 23.096,58 euro28. Na het aantal verantwoorde bedden te hebben vermenigvuldigd met de respectieve gewichten per bed en de financiële eenheidswaarde kent elk ziekenhuis zijn budget voor het personeel van de verpleegafdelingen. Het principe van de forfaitarisering van het BFM is verregaand. In onderdeel B2 wordt de reële verblijfsduur niet vergoed doch komen enkel verantwoorde ligdagen in aanmerking voor financiering. Bovendien wordt ook de reële loonkost van het ziekenhuispersoneel niet weerhouden aangezien de overheid de door haar opgelegde personeelsinzet per afdeling vertaalt naar abstracte gewichten waaraan ze een uniform bedrag koppelt. Ook in de andere onderdelen van het BFM29 worden soortgelijke principes, zij het niet op dezelfde geavanceerde manier, toegepast. Door te forfaitariseren moedigt de overheid de ziekenhuizen duidelijk aan om patiënten niet te lang in het ziekenhuis op te nemen en hun personeels-, maar ook andere kosten, goed onder controle te houden.

26

Zie art. 46 KB BFM Zie art. 45, §9 KB BFM. 28 Omzendbrief van 1 juli 2011 van de dienst boekhouding en beheer van de ziekenhuizen van het Directoraat Generaal Organisatie van de Gezondheidszorgvoorzieningen van de FOD Volksgezondheid aan de ziekenhuisbeheerder betreffende het budget van financiële middelen op 1 januari en 1 juli 2011. 29 Met uitzondering van het onderdeel A1 waar er binnen de grenzen van het ministerieel besluit van 11 mei 2007 tot vaststelling van de maximumkostprijs die in aanmerking kan worden genomen voor de betoelaging van nieuwbouwwerken, uitbreidingswerken en herconditioneringswerken van een ziekenhuis of een dienst, BS 6 juni 2007, nog reële kosten worden aanvaard. 27

7

1.3.1.2

Het honorarium van de artsen

13. Voor de medische prestaties die een geneesheer levert, mag hij aan de patiënt een ereloon vragen voor zover dit gematigd en bescheiden is30. Dit principe geldt evenzeer voor de medische activiteiten die in het ziekenhuis gebeuren. Aangezien de meeste geneeskundige verstrekkingen via het systeem van de verplichte ziekteverzekering in aanmerking komen voor terugbetaling, wordt de vrijheid om als arts in alle omstandigheden zelf de hoogte van het honorarium vast te leggen, beperkt. Geneesheren die toetreden tot het nationaal akkoord artsen-ziekenfondsen verbinden er zich immers toe om de in dat overleg afgesproken tarieven na te leven voor de patiënten die worden opgenomen in twee- of meerpersoonskamers31. Ook niet-toegetreden artsen moeten deze verbintenistarieven naleven voor specifieke categorieën van gehospitaliseerde patiënten32. Buiten deze gevallen mag de geneesheer, binnen de met het ziekenhuis in de algemene regeling33 gemaakte afspraken, vrij zijn ereloon vastleggen34. In de praktijk gebeurt dit via een procentuele toeslag op de tarieven uit de nomenclatuur en spreken we over ereloonsupplementen. In geval er bijv. sprake is van 100% ereloonsupplement betekent dit dat de patiënt dubbel zo veel als het officiële terugbetalingstarief moet betalen. Wat de aard van het recht op ereloon betreft, is er al heel wat inkt gevloeid. In tegenstelling tot wat de Code voor de Geneeskundige Plichtenleer 35 op het eerste zicht doet vermoeden, is er geen sprake van een juridisch eigendomsrecht in de strikte zin van het woord. De arts heeft een vorderingsrecht tegenover de patiënt, die de schuldenaar is van het ereloon. Er anders over oordelen zou immers betekenen dat de arts, na het uitvoeren van zijn behandeling, automatisch eigenaar wordt van de gelden die zich nog in het vermogen van de patiënt en van de ziekteverzekeraar bevinden, zelfs voordat deze betaald hebben. Dit is uiteraard niet het geval: de arts is een schuldeiser die zich bij wanbetaling finaal tot de rechter dient te wenden om de schuld voldaan te zien36. 14. De nomenclatuur van geneeskundige verstrekkingen omschrijft de prestaties die door de verplichte ziekteverzekering in aanmerking komen voor terugbetaling aan de zorgverlener, bepaalt het terugbetaalbare bedrag en het persoonlijk aandeel van de patiënt evenals de voorwaarden waaraan de verstrekking moet voldoen om in aanmerking te komen voor terugbetaling37. Eventuele honorariumsupplementen buiten beschouwing gelaten38, stelt de nomenclatuur dus het bedrag per verstrekking vast dat een arts mag aanrekenen telkens hij die verstrekking uitvoert. Men spreekt over een financiering per prestatie of fee for service. De forfaitaire honoraria voor medische beeldvorming en voor klinische biologie niet te na gesproken39, blijft de per prestatiefinanciering de voornaamste methodiek om medische activiteiten te vergoeden. 30

Zie art. 15, 1e lid KB nr. 78 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen, BS 14 november 1967 (hierna: KB nr. 78) juncto art. 71 van de Code voor de Geneeskundige Plichtenleer. 31 Zie art. 152, §1 wet op de ziekenhuizen juncto art. 50 GVU-wet. 32 Zie art. 152, §5 wet op de ziekenhuizen juncto koninklijk besluit van 20 september 2002 tot uitvoering van artikel 138 van de wet op de ziekenhuizen, gecoördineerd op 7 augustus 1987, BS 29 oktober 2002. 33 Infra, nr. 67. 34 Zie art. 152, §2, 2e lid en §6 wet op de ziekenhuizen. 35 Zie art. 72 van de Code voor de Geneeskundige Plichtenleer. 36 F. DEWALLENS, “Eigendomsrecht op ereloon: juridische mythe”, Artsenkrant 3 april 2002, 16. 37 Zie art. 35, §1 GVU-wet juncto koninklijk besluit van 14 september 1984 tot vaststelling van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen inzake verplichte ziekte- en invaliditeitsverzekering, BS 29 september 1984 (hierna: de nomenclatuur als verwijzing voor de lijst van terugbetaalbare prestaties en KB nomenclatuur als verwijzing naar de rechtsbron). 38 Supra, nr. 13. 39 W. VERCRUYSSEN, Basisbeginselen inzake ziekenhuiswetgeving, Brussel, Verbond der Verzorgingsinstellingen, 2008, 197. 8

15. Art. 154 wet op de ziekenhuizen stipuleert, in overeenstemming met de grondwet40, dat de honoraria alle kosten dekken die direct of indirect verbonden zijn aan de uitvoering van medische prestaties, zoals onder meer kosten van medisch, verpleegkundig, paramedisch, verzorgend, technisch, administratief, onderhouds- en ander hulppersoneel, kosten verbonden aan gebruik van lokalen, kosten van aanschaffing, vernieuwing, grote herstellingen en onderhoud van de benodigde uitrusting, kosten van materiaal en geneeskundige verbruiksgoederen en kosten van goederen en door derden geleverde diensten met betrekking tot de gemeenschappelijke diensten, die niet door het budget van financiële middelen worden vergoed. De exploitatiekosten voor het ziekenhuis die voortvloeien uit de medische activiteit en die niet gedekt worden door het BFM worden op grond van deze bepaling dus verrekend met de geneesheren. Men spreekt over de afhoudingen op de honoraria. Deze staan in essentie in voor de financiering van de polikliniek, de medische beeldvorming, het klinisch labo, de medisch-technische diensten en alle diensten die in het kader van de ambulante verzorging worden aangeboden41. Deze afhoudingen dienen dus in principe ter vergoeding van de ziekenhuiskosten die de medische activiteit met zich meebrengt. Hier bovenop komt ook nog het fenomeen van de onderfinanciering van de ziekenhuizen. Indien een ziekenhuis de opbrengsten uit zijn BFM vergelijkt met de minimale kosten die er volgens de wet op de ziekenhuizen en haar uitvoeringsbesluiten moeten mee gefinancierd worden, dan stelt men vast dat er zich in de boekhouding een verlies manifesteert. Deze zogenaamde onderfinanciering wordt geraamd op om en bij de 4% van de BFM-inkomsten maar kan voor bepaalde ziekenhuizen oplopen tot 11% en meer42. Dit betekent dat het budget van financiële middelen structureel ontoereikend is om de kosten van de niet-medische activiteit te financieren. Aangezien de medische en nietmedische activiteit in een ziekenhuis hand in hand gaan, kan de directie zich op art. 155, §1, 4e wet op de ziekenhuizen beroepen om, in overeenstemming met de medische raad, de honoraria aan te spreken om de structurele onderfinanciering van de ziekenhuizen te helpen compenseren. Gemiddeld bedragen de afhoudingen op de erelonen 31%. Dit betekent dat van elke 100 euro honorarium die de artsen factureren aan hun patiënten er 31 euro terugvloeit naar het ziekenhuis. Er zijn wel belangrijke verschillen tussen de zogenaamde medisch-technische diensten en de andere diensten. Voor de eerste categorie loopt het afhoudingspercentage op tot bijna 60% terwijl voor de tweede categorie de afhouding beperkt blijft tot minder dan 20%43. Deze cijfers verbergen soms grote verschillen tussen ziekenhuizen en zelfs tussen medische-technische of andere diensten. Zo zouden de afhoudingen op de dienst nefrologie oplopen tot 87%44. Het hoeft geen betoog dat de situatie waarbij een deel van de honoraria enerzijds dient om een aantal exploitatiekosten van ziekenhuizen te bekostigen en anderzijds als middel om de structurele onderfinanciering van de ziekenhuizen aan te pakken leidt tot de nodige spanningen tussen ziekenhuisbeheerders en artsen en veel onderlinge discussies verengt tot financieel getouwtrek45.

40

Arbitragehof 9 juni 1999, nr. 62/99. W. SERMEUS, o.c., 124. 42 J. VAN LAER en A. DESSOY, “Sectoranalyse Algemene ziekenhuizen op basis van het MAHA-analysemodel”, Dexia 2011, 35. 43 Ibidem, 33. 44 E. VAN COOLPUT, “Nadenken over gezondheidszorg”, De Specialisten, 20 april 2010, 1. 45 S. CALLENS en J. PEERS, o.c., 121-122. 41

9

16. De nomenclatuur voorziet in een veel hoger tarief voor technische prestaties dan voor intellectuele akten. Bijgevolg kunnen bepaalde groepen artsen gemakkelijk een veelvoud verdienen van collega‟s die weinig technische prestaties kunnen of mogen doen, niettegenstaande de ziekenhuizen traditioneel het meest afhouden op de technische akten. De belangrijke tariefverschillen tussen de mogelijke medische disciplines, en zelfs binnen soortgelijke disciplines, zijn vooral historisch te verklaren en zijn weinig of niet gebaseerd op objectieve factoren zoals de door de arts geleverde inspanning of tijdsbesteding, de kost van de verstrekking of de waarde die de prestatie voor het zorg- of genezingsproces van de patiënt betekent46. Ze leiden ook tot belangrijke artsentekorten in de medische disciplines die minder lucratieve nomenclatuur genereren, zoals bijv. pediatrie, geriatrie, urgentiegeneeskunde ...47 Het wekt derhalve geen verwondering dat de regering opnieuw een algemene herziening, een zogenaamde “herijking”, van de nomenclatuur in het vooruitzicht stelt48 maar of zij deze nobele doelstelling ook effectief gaat kunnen waarmaken, zal, het verleden in het achterhoofd houdende, nog moeten blijken49. 1.3.1.3

Het budget van financiële middelen versus het honorarium van de artsen

17. Zowel het BFM als de afhoudingen op de honoraria zijn belangrijke inkomstenbronnen voor de ziekenhuizen. Beide zijn gebaseerd op de klinische activiteit in het ziekenhuis. Het medische probleem van de patiënt bepaalt immers zowel het aantal dagen die hij in het ziekenhuis mag verblijven als de nomenclatuur die de behandelende geneesheren zullen mogen aanrekenen. Echter, de taal om het klinische probleem van de patiënt en om de medische activiteiten die er ter remediëring van werden uitgevoerd om te zetten naar financiering zijn niet gelijklopend. Klinische activiteiten worden in het BFM tot uiting gebracht via diagnosis related groups waar de ICD-9-CM-codering aan ten grondslag ligt terwijl dezelfde activiteiten op grond van een totaal andere filosofie en classificatie aanleiding geven financiering via de nomenclatuur. 18. We mogen daarenboven niet vergeten dat de aard van beide financieringssystemen fundamenteel verschillend is. Met behulp van onderstaande figuur trachten we dit visueel voor te stellen: op de horizontale as worden de verschillende financieringstechnieken getoond die een overheid kan aanwenden om zorgverstrekkers te financieren terwijl de verticale as de mate aangeeft waarin die technieken voor de zorgverstrekker (provider) en voor de overheid (payor) risicovol(ler) zijn. In België heeft de overheid, als financier van ons zorgbestel, er voor gekozen om artsen per item50 en de ziekenhuizen per case51 te vergoeden. Zodoende ontstaat er een situatie waarbij er meer risico bij de ziekenhuizen dan bij de artsen wordt gelegd. Het spreekt voor zich dat deze overheidskeuze het gedrag van ziekenhuisbestuurders enerzijds en artsen anderzijds, in belangrijke mate, doch niet noodzakelijk in dezelfde richting, stuurt. 46

X, “Voorstel van een nieuw financieringsconcept voor algemene ziekenhuizen”, Centrum voor Ziekenhuis- en Verplegingswetenschappen KULeuven, 2005, 13. 47 J. PAUWELS, Het tekort aan (sommige) ziekenhuisspecialisten: een analyse en denkpistes voor oplossingen, Brussel, Zorgnet Vlaanderen, 2011, 3-4. 48 Hand. Kamer, 2011-12, 20 december 2011, DOC 53 1964/005, 6 en 9. 49 X, “Rapport van de Commissie voor Begrotingscontrole in het kader van de vaststelling van het budget van geneeskundige verzorging voor het jaar 2012”, Nota CGV 2011/316 ter attentie van het Verzekeringscomité van het RIZIV, 15 september 2011, 9. 50 In casu de financiering per prestatie. 51 In casu een pathologiefinanciering waarbij de kosten van behandeling forfaitair i.f.v. de aandoening worden vergoed. 10

Figuur 2: verschillende financieringstechnieken om zorgverstrekkers te vergoeden52 19. Abstractie makend van de afhoudingen op de honoraria kunnen we concluderen dat de financiële incentives die van beide vergoedingssystemen zelf uitgaan de wijze waarop ziekenhuizen en artsen, door de overheid gestuurd, aan patiëntenzorg doen, determineren. Dit versterkt uiteraard het spanningsveld dat het fenomeen van de duale financiering sowieso met zich meebrengt, temeer daar de per prestatiefinanciering zelf geacht wordt een rechtstreekse en doorslaggevende impact te hebben op de gebrekkige integratie van artsen en ziekenhuizen53. 1.3.2 De plaats van de arts in het ziekenhuis 20. Op vlak van het statuut zijn er voor een arts drie mogelijkheden: hij kan met name aan de slag als ambtenaar, bediende of zelfstandige54. In de Belgische ziekenhuizen is het overgrote deel van de artsen actief als zelfstandige 55. Veel artsen zijn immers van oordeel dat dit de beste garantie is ter vrijwaring van hun autonomie en hun therapeutische vrijheid. Bovendien is het ook fiscaal een gunstig statuut. Niettemin laten ook de andere statuten perfect toe dat een arts zijn job uitoefent zonder professionele autonomie te moeten inleveren56. Het bediende- of ambtenarenstatuut zijn mogelijks stringenter qua arbeidsomstandigheden (i.c. de organisatie van de arbeid en de arbeidstijd en de mogelijkheid van de werkgever om hier controle op uit te oefenen), maar niet op de inhoud zelf (therapeutische en intellectuele vrijheid)57.

52

Overgenomen uit N. GOLDFIELD, “The Use of Case Mix Measures to Improve Quality of Health Care”, 3M Health Care 2000, 7. 53 K. EECKLOO, L. DELESIE en A. VLEUGELS, o.c., 184. 54 R. CUYPERS, “de ziekenhuisarts en zijn statuut”, in Zakboekje voor de ziekenhuisarts, Mechelen, Kluwer, 2009, 307. 55 Supra, nr. 7. 56 W. VAN EECKHOUTTE, Handboek Belgisch Arbeidsrecht, Mechelen, Kluwer, 2008, 220 en 225. 57 K. DE WITTE, K. EECKLOO en A. VLEUGELS (eds.), Arts in het ziekenhuis, Tielt, Lannoo, 2011, 47. 11

21. In de meeste Belgische ziekenhuizen lopen er dus twee types van medewerkers rond, enerzijds de artsen die er als zelfstandige werken en anderzijds de verpleegkundigen, verzorgenden, paramedici, … die er als bediende tewerkgesteld zijn. Dit levert een dubbel beeld op, in de zin dat zelfstandigen en bedienden samen onder één dak, in één organisatie en met één gemeenschappelijke missie de beste zorgen proberen te bieden aan de patiënten die er worden behandeld58. 22. De meeste ziekenhuizen hebben op vandaag nog een functioneel organogram. De organisatie is zodoende opgedeeld in verschillende departementen, zoals bijv. het verpleegkundig departement, het financieel-administratief departement, de technische dienst, … Deze departementen zijn allemaal hiërarchisch gestructureerd. Daarnaast is er ook een medisch departement dat bestaat uit verschillende medische diensten en aangestuurd wordt door de hoofdgeneesheer. De hiërarchische component is hier veel minder uitgesproken aangezien artsen grotendeels onafhankelijk werken en autonoom instaan voor hun medische praktijkvoering. In voorkomend geval organiseren ze zich wel in maatschappen of associaties maar deze kenmerken zich door gelijkwaardigheid van deelgenoten i.p.v. ondergeschiktheid t.a.v. een leidinggevende59. 23. Rekening houdend met hun zelfstandigenstatuut en het feit dat ze een aparte plaats innemen in het ziekenhuisorganogram, kunnen we concluderen dat de artsen vaak een organisatie binnen de organisatie vormen, hetgeen de integratie in het grotere geheel niet automatisch bevordert. 1.3.3 Medische aansprakelijkheid 24. Ook de regeling inzake medische aansprakelijkheid illustreert de dualiteit tussen arts en ziekenhuis m.b.t. de patiënten die in een ziekenhuis worden behandeld. We tonen dit aan de hand van een rechtszaak over een verkeerd gelopen bevalling 60. Een dame meldt zich aan in het ziekenhuis, waar haar gynaecoloog als zelfstandige actief is, om er te komen bevallen. Zij wordt er aan een infuus en een CTG-monitoring gelegd en wordt tot het moment van de bevalling opgevolgd door een vroedvrouw. De vroedvrouw staat al die tijd in telefonisch contact met de behandelende geneesheer, die dus van op afstand het verloop van de bevalling opvolgt en coördineert. Tijdens de uitdrijvingsperiode wordt de baby slachtoffer van ernstig zuurstoftekort waardoor het met zware hersenletsels ter wereld komt. De ouders van het kindje kunnen aantonen dat de CTG-monitoring het zuurstoftekort tot tweemaal toe signaleerde en dat een adequate en tijdige tussenkomst het hersenletsel had kunnen voorkomen. De rechter kwalificeert de opvolging van de CTG-monitoring, alhoewel dit door de vroedvrouw gebeurde, als een medische – en dus niet als een verpleegkundige – handeling waarvoor in casu de gynaecoloog de verantwoordelijkheid draagt. De rechter is van oordeel dat de vroedvrouw als uitvoeringsagent van de arts optrad waardoor het ziekenhuis als werkgever, in afwijking van de principiële verantwoordelijkheid van elke werkgever voor de fouten van zijn werknemer61, niet aansprakelijk kan gesteld worden voor de tekortkoming van de vroedvrouw. Ten aanzien van de ouders is dus enkel de geneesheer, op grond van de behandelovereenkomst met de ouders, verantwoordelijk voor het medisch falen. Aangezien er 58

Ibidem, 47. Ibidem, 49. 60 Rb. Gent 14 april 2006, T.Gez. 2009-10, 142-144. 61 Zie art. 18 wet arbeidsovereenkomsten juncto art. 1384, 3e lid BW. 59

12

tussen de ouders en het ziekenhuis geen behandelovereenkomst, maar enkel een overeenkomst m.b.t. verplegings- en hotelfuncties bestond, treft het ziekenhuis geen schuld. 25. Ook in het aansprakelijkheidsrecht wordt er dus een belangrijke tweedeling gemaakt tussen de rol die de arts en de rol die het ziekenhuis(personeel) speelt bij de behandeling en verzorging van patiënten. Het feit dat de rechtspraak een onderscheid maakt tussen een behandelovereenkomst en een overeenkomst m.b.t. verplegings- en hotelfuncties toont dit duidelijk aan. De medische verantwoordelijkheid rust derhalve, eventuele tekortkomingen in de onderlinge relaties tussen de arts en het ziekenhuis niet te na gesproken, principieel bij de arts en niet bij het ziekenhuis. Voor buitenstaanders is dit vaak verwarrend aangezien ze het ziekenhuis als één organisatie beschouwen en zodoende verantwoordelijk achten voor alle activiteiten die er binnen haar muren plaatsvinden en in voorkomend geval verkeerd lopen. De wetgever heeft aan die verzuchting proberen tegemoet te komen door een centrale ziekenhuisaansprakelijkheid62 in te voeren die patiënten de kans geeft om het ziekenhuis aan te spreken in geval van medisch falen door er werkzame beroepsbeoefenaars. Aangezien voorzieningen aan deze verplichting kunnen ontsnappen door patiënten op voorhand in te lichten dat er geen aansprakelijkheid wordt opgenomen voor (zelfstandige) beroepsbeoefenaars, is deze bepaling in de praktijk weinig relevant63. De nieuwe wet medische ongevallen64 zal in de praktijk misschien soelaas bieden voor gedupeerde patiënten doordat zij de mogelijkheid biedt om via een minnelijke procedure, en dus niet langer via de burgerlijke rechtbank, schadevergoeding te verkrijgen. Het slachtoffer dient zich hierbij te richten tot een fonds dat als uniek loket fungeert en zodoende een surrogaat vormt voor het unieke aanspreekpunt dat de centrale ziekenhuisaansprakelijkheid beoogde. Indien dit fonds overgaat tot uitbetaling van een schadevergoeding, treedt het in de rechten van de patiënt ten aanzien van de gemeenrechtelijk aansprakelijke, zijnde de beroepsbeoefenaar of het ziekenhuis, en zal het daar proberen de uitbetaalde vergoedingen te recupereren65. Niettegenstaande deze regeling een belangrijke stap vooruit is voor de slachtoffers van medische ongevallen, verandert zij au fond niets aan het verschil in verantwoordelijkheid tussen artsen en ziekenhuizen in geval er zich een medisch ongeval voordoet.

1.4 Naar een meer geïntegreerd ziekenhuis? 1.4.1 We komen van een duaal ziekenhuis 26. Het model van de vier werelden van het ziekenhuis toont aan dat divergentie tussen artsen en directie deel uitmaakt van de aard van het ziekenhuisbestel. Dit gegeven wordt in België versterkt door een aantal fundamenteel tegengestelde (financiële) belangen die in het weefsel van ons zorgbestel zitten ingebakken.

62

Zie art. 30, 3e lid wet op de ziekenhuizen. T. VANSWEEVELT, “De Wet Medische Ongevallen”, T.Gez. 2010-11, 86. 64 Wet van 31 maart 2010 betreffende de vergoeding van schade als gevolg van gezondheidszorgen, BS 2 april 2010. 65 Voor een uitgebreide bespreking van deze thematiek: zie: T. VANSWEEVELT, O.C., 84 – 134 of I. BOONE, S. LIERMAN en G. JOCQUÉ, “De nieuwe vergoedingsregeling voor schade ingevolge medische ongevallen”, NJW 2011, nr. 238, 159-168. 63

13

Deze factoren zorgen er al sinds de uitbouw van ons sociale zekerheidssysteem, dat de basis legde voor de moderne tweedelijns gezondheidszorg, voor dat samenwerking tussen artsen en ziekenhuizen niet altijd even vlot verloopt. 27. Ziekenhuizen zijn al lang geen plaatsen meer waar patiënten verbleven en artsen op bezoek kwamen. Het zijn medisch-specialistische en integrale zorgbedrijven waarbij het verblijf steeds korter wordt en waarbij de grens tussen ambulante en gehospitaliseerde zorg vervaagt66. De belangentegenstelling tussen artsen en ziekenhuizen staat meer en meer haaks op deze realiteit en daarom klinken de politieke67 en academische stemmen68 voor een nieuw ziekenhuisconcept steeds luider. Men pleit in het algemeen voor een model waarbij het multidisciplinaire en op samenwerking gerichte karakter tussen de verschillende stakeholders, zoals reeds lang ingeschreven in de wet op de ziekenhuizen69, effectief tot uiting komt, en dit zowel binnen als tussen voorzieningen. Ook de overheid70 en de sector71 zelf beseffen dat de mechanismen die samenwerking tussen artsen en ziekenhuizen bemoeilijken, moeten aangepakt worden. 28. Bij dit alles mogen we echter niet vergeten dat sommige, niet-onbelangrijke, actoren het duale ziekenhuissysteem blijven verdedigen72, hetgeen uiteraard remmend werkt voor structurele verandering. Zo zouden er van de duale financiering checks and balances uitgaan waardoor artsen en bestuur elkaar binnen het ziekenhuis in evenwicht houden, zou deze financieringswijze verhinderen dat de geneesheren verknecht worden en zou ze zowel het risico op medicalisering als het risico van onderconsumptie tegengegaan.

66

J. TRYBOU, “De ziekenhuisfinanciering: uitdagingen, sterktes en kansen tot verbetering”, Itinera Institute Analyse 2011, nr. 19, 25. 67 F. VANDENBROUCKE, “Aandachtspunten voor het ziekenhuisbeleid”, toespraak ter gelegenheid van een academische zitting in het ziekenhuis St. Trudo te Sint Truiden, 23 mei 2003. 68 P. VAN DEN HOLEN, L. DERAEDT, J. DE MAESENEER en P. GEMMEL, Toekomstig ziekenhuislandschap Vlaanderen, Leuven, Steunpunt Welzijn, Volksgezondheid en Gezin, 2008, 29-30; S. CALLENS en J. PEERS, o.c., 55; W. SERMEUS, o.c., 14-15; J. TRYBOU, o.c., 21. 69 Art. 2, 1e lid wet op de ziekenhuizen: “Met het oog op de toepassing van deze gecoördineerde wet worden als ziekenhuizen beschouwd, de instellingen voor gezondheidszorg waarin op ieder ogenblik geëigende medischspecialistische onderzoeken en/of behandelingen in het domein van de geneeskunde, de heelkunde en eventueel de verloskunde in pluridisciplinair verband kunnen verstrekt worden, binnen het nodige en aangepaste medisch, medisch-technisch, verpleegkundig, paramedisch en logistiek kader, aan patiënten die er worden opgenomen en kunnen verblijven, omdat hun gezondheidstoestand dit geheel van zorgen vereist om op een zo kort mogelijke tijd de ziekte te bestrijden of te verlichten, de gezondheidstoestand te herstellen of te verbeteren of de letsels te stabiliseren”. 70 X, “We hebben nood aan een strategisch kader – interview met Jo De Cock, administrateur-generaal van het RIZIV”, Zorgwijzer 2012, nr. 26, 9; X, “Rapport van de Commissie voor Begrotingscontrole in het kader van de vaststelling van het budget van geneeskundige verzorging voor het jaar 2012”, Nota CGV 2011/316 ter attentie van het Verzekeringscomité van het RIZIV, 15 september 2011, 8. 71 Nationale Raad voor Ziekenhuisvoorzieningen, Advies aangaande integrale kwaliteit en veiligheid van de ziekenhuiszorg, 12 mei 2011. 72 S. LENGELÉ, “Budgettaire kwesties in het ziekenhuis”, De Specialisten, 17 mei 2011, 1; G. VERRIJKEN, “Duale ziekenhuisfinanciering beste methode”, De Specialisten, 20 december 2011, 5. 14

1.4.2 … en we gaan naar meer geïntegreerd ziekenhuis 29. Het is evident dat artsen en ziekenhuizen de handen in elkaar moeten slaan om in de beste omstandigheden patiëntenzorg te kunnen aanbieden. Hier beschrijven we een aantal maatschappelijke evoluties73 die artsen en ziekenhuizen er toe zullen aanzetten, meer dan vroeger, om het individuele belang te overstijgen. Gelukkig rijpten er al veel geesten74 maar de bespreking hieronder heeft de intentie te illustreren dat een toenadering tussen artsen en ziekenhuizen meer dan loutere aanmoediging verdient. 30. De vergrijzing van onze maatschappij heeft heel veel positieve kanten. Zo blijven mensen veel langer actief, fit en gezond. Dit neemt niet weg dat bij ouder worden het risico op ziekte en zorgafhankelijkheid toeneemt. Het gaat dan trouwens meestal over chronische aandoeningen waarbij het (sequentieel) verblijf in het ziekenhuis afgewisseld wordt met thuiszorg, kortverblijf of opvang in een thuisvervangende omgeving. Deze ontwikkeling accentueert de nood aan zorgcircuits rond de patiëntendoorstroom. Hierbij is ziekenhuiszorg slechts een schakel in een keten van continue zorg. Artsen en ziekenhuizen zullen zich moeten inschrijven in zorgtrajecten die overeenstemmen met de zorgbehoeften en de zorgvraag van de patiënt en die bovendien aansluiten bij andere zorgvormen. Het instrument van de zorgprogramma‟s75 geeft hiertoe reeds een eerste aanzet, maar sluit nog niet aan bij zorgvormen buiten het ziekenhuizen en stimuleert nog te weinig de multidisciplinaire en multiprofessionele benadering die medische en niet-medische deskundigen moet doen samenwerken rond de complexe casussen die zich heden ten dage aandienen in het ziekenhuis. 31. De medisch-technologische vooruitgang heeft er de laatste decennia voor gezorgd dat er meer aandoeningen efficiënter en patiëntvriendelijker, en dit op steeds hogere leeftijd, konden worden behandeld. Ziekenhuizen zijn dus instellingen voor hoogtechnologische zorg geworden die bovendien veelal op ambulante basis wordt aangeboden. Gehospitaliseerde patiënten vertonen bijgevolg een steeds intensiever zorgprofiel. De medisch-technologische vooruitgang, met inbegrip van de ICT-ondersteuning die nieuwe diagnostische of therapeutische technieken vergen, is verre van gedaan. Al deze mogelijkheden, waaraan uiteraard een fors prijskaartje hangt, brengen de vraag naar keuzes in de zorg met zich mee: moet iedereen alles kunnen of mogen aanbieden? Verregaande samenwerking tussen voorzieningen en hun respectieve artsen, met inbegrip van de uitbouw van zorgnetwerken, wordt hierbij één van de kritische succesfactoren. 32. De groei van de publieke financiering voor gezondheidszorg is niet onbeperkt. Dit staat haaks op de immer stijgende kosten van en voor zorg, zoals in hoofdzaak geïnduceerd door de vergrijzing en de toenemende medisch-technologische mogelijkheden. Enkel door efficiënter met de beschikbare middelen om te gaan, kan deze paradox aangepakt worden. Het spreekt voor zich dat een aantal bedrijfsprocessen in het ziekenhuis beter georganiseerd kunnen worden, maar ook de klinische zorg zal hier niet aan kunnen ontsnappen. Redundante en ondoelmatige zorg moet vermeden worden. Hiertoe zal het belang van evidence based clinical care voor geneesheren én ziekenhuisbestuur enkel maar toenemen. Verantwoorde zorg door 73

K. DE WITTE, K. EECKLOO en A. VLEUGELS (eds.), o.c., 22-38 en 50-55. Supra, nr. 27. 75 Zie art. 12 wet op de ziekenhuizen. 74

15

autonome professionals verdient hierbij voorrang op een absolutistische visie op therapeutische vrijheid76. 33. De globalisering is een fenomeen dat de ziekenhuissector, of we het nu wensen of niet, niet links zal laten liggen. De toenemende, soms sluipende, impact van de Europese Unie op de zorgsector is hiervan een duidelijk voorbeeld. Nationale grenzen worden zodoende doorbroken en het marktdenken doet zijn intrede. Marktwerking impliceert dat zorgvrager en zorgaanbieder onder elkaar tot een akkoord komen over het te leveren zorgproduct, de kwaliteit en de kostprijs ervan. Op vandaag zijn er in België zeer weinig ziekenhuizen die een precies zicht hebben op de zorgproducten, en het erbij horende zorgtraject, dat ze aanbieden. Nog minder kennen ze de precieze kost van de hiertoe ingezette resources of de kwaliteit van hun dienstverlening. Het helder afbakenen van de zorgproducten in zorgtrajecten, het correct alloceren van kosten aan deze producten en het behalen van een extern getoetst kwaliteitslabel of –score worden belangrijke uitdagingen voor het ziekenhuis van de toekomst. Hierbij aansluitend ontwikkelt er zich een wereldwijde tendens waarbij erkennings- en accrediteringssystemen voor ziekenhuizen de aandacht verleggen van structuur en infrastructuur naar zorgprocessen en zelfs het resultaat van die processen. Ziekenhuizen zullen in de nabije toekomst aan de hand van kwaliteitsindicatoren e.d.m. moeten kunnen aantonen dat de zorg die hun artsen en medewerkers leveren aan alle vereisten voldoet. 34. Waar de patiënt vroeger opkeek naar zorgverstrekkers, en artsen in het bijzonder, is die op vandaag een mondige consument geworden. Hij is doorgaans goed geïnformeerd en wil actief betrokken worden bij klinische beslissingen en zorgprocessen. Hij verlangt daartoe ook zicht op het kwaliteitsniveau van een ziekenhuis of geneesheer. Zo zijn bijv. rankings van ziekenhuizen in ons omringende landen al lang geen uitzondering meer. Patiëntgestuurde of vraaggestuurde zorg zal in de toekomst aan belang winnen. Momenteel wordt onze gezondheidszorg in hoofdzaak vanuit het aanbod gestuurd. Zo bepaalt het in een voorziening aanwezige aanbod in veel gevallen welke diagnostische, therapeutische en verpleegkundige procedures of interventies er gebeuren. Dit verschijnsel wordt voor een belangrijk stuk verklaard door de financiële stimuli die uitgaan van de per prestatiefinanciering in de nomenclatuur. De facto zal ons bestel niet anders kunnen dan evolueren in de richting van patiëntgestuurde zorg waarbij de zorg(organisatie) uiteraard eerst antwoord geeft op objectieve zorgbehoeften maar ook maximaal tracht rekening te houden met de geformuleerde vragen, verwachtingen en voorkeuren. 35. Tot slot mogen we niet uit het oog verliezen dat het profiel van de Belgische artsen in niet onbelangrijke mate aan het wijzigen is. Zo is het beroep aan snel tempo aan het vervrouwelijken. Binnen afzienbare tijd is meer dan de helft van de ziekenhuisgeneesheren een vrouw. Aangezien dames op een andere wijze naar hun carrière kijken dan mannen en dienaangaande schijnbaar meer open staan voor samenwerking, zo ook binnen het ziekenhuis, 76

In dezelfde zin: W. DIJKHOFFZ en L. TE RIJDT, “Vermarkting van de zorg: analyse van de impact op de zorgverstrekkers en de zorgontvangers”, in Vermarkting van de zorg: meer dan commercialisering alleen?, Brugge, die Keure, 2011, 288-289. Ook art. 11, 2e lid KB nr. 78 verzet zich tegen het principe van de absolute therapeutische vrijheid. 16

gaat dit ongetwijfeld impact hebben op de manier waarop zorgvoorzieningen zich zullen organiseren.

1.5 Besluit 36. De Belgische ziekenhuiswereld kenmerkt zich door heel wat dualiteiten tussen artsen en ziekenhuizen. Deze situatie is historisch en organisch gegroeid en is voor een niet te veronachtzamen deel de resultante van een aantal beleidsopties die de overheid in de loop der jaren heeft genomen. Rekening houdende met de inherente tekortkomingen van dit duale model, in casu het ingebakken belangenconflict, en de maatschappelijke uitdagingen die zich aandienen, lijkt de tijd rijp om te evolueren naar meer integratie tussen arts en ziekenhuis. Zodoende zal er meer ruimte vrij komen om samen na te denken en te discussiëren over waar het in de zorg echt dient over te gaan: multidisciplinaire samenwerking die in het licht van gedeelde ziekenhuisdoelstellingen goede patiëntenzorg realiseert.

17

2 Integratie van arts en ziekenhuis: status quaestionis 2.1 Inleiding 37. In het eerste hoofdstuk werd aangeduid dat de relatie tussen artsen en ziekenhuizen zich kenmerkt door een aantal inherente belangenconflicten. In dit hoofdstuk zullen we nagaan welke maatregelen de wetgever in de loop der tijd genomen heeft om met deze tegengestelde belangen om te gaan. In het verlengde hiervan staan we ook stil bij de contractuele verhouding tussen geneesheren en ziekenhuizen en die tussen geneesheren onderling. Tot slot houden we halt bij een aantal bepalingen die op indirecte wijze de relatie tussen artsen en ziekenhuizen beïnvloeden doordat zij verregaande vormen van desintegratie tussen die actoren trachten te voorkomen.

2.2 De wet op de ziekenhuizen 38. De eerste wet op de ziekenhuizen77 dateert van 1963. Meer dan 20 jaar later introduceert KB nr. 40778, een volmachtenbesluit, een organisatiemodel waarbij oog was voor een zekere vorm van betrokkenheid van de artsen bij het ziekenhuisbestuur. Dit gebeurde via de formalisering van het statuut van de ziekenhuisgeneesheer en de oprichting van de medische raad. Vanaf dan stipuleert de wet ook duidelijk dat de medische activiteit zodanig georganiseerd moet zijn dat ze integrerend deel uitmaakt van de ziekenhuisactiviteit 79 zonder dat dit evenwel de professionele autonomie van de individuele ziekenhuisgeneesheer op het vlak van het stellen van de diagnose of het uitvoeren van de behandeling in het gedrang mag brengen80. We bespreken nu de instrumenten die de wet op de ziekenhuizen aanreikt om de samenwerking tussen artsen en ziekenhuizen zo vlot mogelijk te laten verlopen: de structurering van de medische activiteit (cf. titel I, hoofdstuk III van de wet), de betrokkenheid van de ziekenhuisgeneesheren bij de besluitvorming (cf. titel IV, hoofdstuk I van de wet) en de rechtsverhouding tussen het ziekenhuis en de ziekenhuisgeneesheren (cf. titel IV, hoofdstuk II van de wet). Bij dit alles mogen we niet uit het oog verliezen dat de algemene en uiteindelijke verantwoordelijkheid voor de ziekenhuisactiviteit op het vlak van de organisatie, de werking en de kosten en de opbrengsten bij de beheerder berust die zodoende het algemeen beleid bepaalt81. 2.2.1 De structurering van de medische activiteit 39. Art. 18 wet op de ziekenhuizen stelt dat de medische activiteit in het ziekenhuis gestructureerd moet zijn, dat de hoofdgeneesheer het medisch departement leidt, de geneesheren-diensthoofden de verschillende diensten van dit departement en dat de artsen van 77

Wet van 23 december 1963 op de ziekenhuizen, BS 1 januari 1964. Koninklijk besluit nr. 407 van 18 april 1986 tot wijziging en aanvulling van de wet van 23 december 1963 op de ziekenhuizen, BS 6 mei 1986. 79 Zie art. 19 wet op de ziekenhuizen. 80 Zie art. 144, §1 wet op de ziekenhuizen. 81 Zie art. 16 wet op de ziekenhuizen. 78

18

het ziekenhuis de medische staf vormen. De hoofdgeneesheer krijgt daarenboven de belangrijke opdracht om de ziekenhuisgeneesheren te betrekken bij de geïntegreerde werking van de voorziening82. Een koninklijk besluit83 omschrijft de taken die op de schouders van de hoofdgeneesheer, de geneesheren-diensthoofden en de medische staf rusten. 40. Het medisch departement is zodoende de som van de medische diensten. Deze laatsten komen minstens overeen met de erkende ziekenhuisdiensten en de medisch-technische diensten. Op basis van het medisch reglement kan deze minimale indeling worden uitgebreid met door het ziekenhuisbestuur aangeduide diensten of zelfs subafdelingen84. 2.2.1.1

De hoofdgeneesheer

41. De hoofdgeneesheer wordt beschouwd als de “manager van het medische ziekenhuisgebeuren”. Hij moet er over waken dat het ziekenhuis de medisch-specialistische zorgen verleent waar patiënten recht op hebben. Hij is op die manier verantwoordelijk voor alle aspecten van de patiëntenzorg, in het bijzonder voor de medische zorg, de paramedische en verpleegkundige zorg en de medicatie, alsook voor de bevordering en de evaluatie van de kwaliteit van de geleverde zorg85. Dit omvangrijke takenpakket zorgt ervoor dat een hoofdgeneesheer onmogelijk voltijds bezig kan zijn met zijn eigen medische praktijk. De overheid voorziet daarom in het BFM een vergoeding voor de functie van de hoofdgeneesheer86. 42. Het ziekenhuisbestuur benoemt, na verzwaard advies van de medische raad, de hoofdgeneesheer87. De functie is onverenigbaar met die van voorzitter, en bij uitbreiding die van ondervoorzitter, van de medische raad88. Hij kan in principe wel verkozen worden tot lid en zelfs de taak van secretaris op zich nemen89. 43. De hoofdgeneesheer staat volgens het KB medische structurering in voor de algemene organisatie en coördinatie van de medische activiteit in het ziekenhuis. Dit dient, rekening houdende met de afspraken uit het medisch reglement, in samenwerking met de geneesherendiensthoofden en met de medische staf te gebeuren. Samen met de leden van de directie moet de hoofdgeneesheer werken aan de integratie van de medische activiteit in het geheel van de ziekenhuisactiviteit. Daarnaast is de hoofdgeneesheer ondermeer verantwoordelijk voor de toepassing van de wettelijke en reglementaire voorschriften die betrekking hebben op de medische activiteit, de naleving van het medisch reglement, de voorbereiding en uitvoering van beslissingen van het ziekenhuisbestuur inzake de organisatie en coördinatie van de medische activiteiten, de organisatie van regelmatig overleg met de geneesheren-diensthoofden, de bevordering van de samenwerking en de groepsgeest tussen de artsen van het ziekenhuis door het verzekeren van 82

Zie art. 21 wet op de ziekenhuizen. KB van 15 december 1987 houdende uitvoering van artikels 13 tot en met 17 van de wet op de ziekenhuizen zoals gecoördineerd door het KB van 7 augustus 1987, BS 25 december 1987 (hierna: KB medische structurering). 84 J.P. BAEYENS, “De hoofdgeneesheer”, in Zakboekje voor de ziekenhuisarts, Mechelen, Kluwer, 2009, 102103. 85 Ibidem, 99-111. 86 Zie art. 53 KB BFM. 87 Zie art. 18, 2e lid, 1e juncto art. 139, §1, 4e wet op de ziekenhuizen. 88 Zie art. 18, laatste lid wet op de ziekenhuizen. 89 H. VAN DIJCK, De hoofdgeneesheer”, Duffel, Vlaamse vereniging van hoofdgeneesheren 2005, 21. 83

19

een effectieve stafwerking, het stimuleren van de samenwerking met verpleegkundigen en paramedici, … Het is opvallend dat de regelgever de hoofdgeneesheer een waslijst verantwoordelijkheden toebedeelt maar schijnbaar vergeten is er de bijhorende rechtsmiddelen aan te koppelen. Zodoende hebben hoofdgeneesheren het niet gemakkelijk om hun beslissingen ten aanzien van in gebreke blijvende artsen af te dwingen90. 44. De opgesomde wettelijke verplichtingen illustreren dat de hoofdgeneesheer een zeer belangrijke actor is met impact op de integratie van arts en ziekenhuis is. Een sterke hoofdgeneesheer is derhalve onontbeerlijk voor een goed ziekenhuisbeleid. Niettemin zit de functie, minstens voor een stuk, gevangen in de dualiteit van het ziekenhuisbedrijf. De hoofdgeneesheer heeft immers twee petten op aangezien hij in de meeste ziekenhuis zowel lid is van de directie als lid van de medische staf. Dit zorgt soms voor spanningen ten aanzien van de collega‟s geneesheren maar ook binnen de directie91. 2.2.1.2

De geneesheer-diensthoofd

45. De geneesheer-diensthoofd wordt na verzwaard advies van de medische raad aangeduid door de ziekenhuisbestuurder92 en is volgens het KB medische structurering verantwoordelijk voor de goede gang van zaken op zijn dienst. Hij staat hierbij in voor de organisatie en coördinatie van de medische activiteit op zijn dienst en dit volgens de richtlijnen uitgewerkt in het medisch reglement. Met het oog op de integratie van de medische activiteit in het geheel van de activiteiten van de dienst voert het diensthoofd zijn opdracht uit in nauw contact met de hoofdgeneesheer, de collega‟s diensthoofden, de hoofdverpleegkundige en het diensthoofd paramedische zorgen. De geneesheer-diensthoofd hoort op dienstniveau de nodige initiatieven te nemen ter verwezenlijking van de algemene maatregelen van de hoofdgeneesheer. 46. Een recente analyse van de algemene regelingen en de medische reglementen van de Belgische ziekenhuizen leert dat deze in het merendeel van de gevallen zich, wat de rol en opdracht van de geneesheer-diensthoofd betreft, beperken tot een samenvatting van de wettelijke verplichtingen of er zelfs geen bepalingen over bevatten. Dit in tegenstelling tot de aanstellingsprocedure die meestal wel grondig uitgeschreven is in vermelde documenten93. 47. Niettegenstaande deze functie, in het verlengde van de opdracht van de hoofdgeneesheer, behoort bij te dragen tot de integratie van artsen en ziekenhuizen heeft de overheid het hier niet nodig gevonden om er een specifieke vergoeding voor te voorzien. Net zoals de hoofdgeneesheer worden diensthoofden trouwens geconfronteerd met een dubbele rol, met name die van vertegenwoordiger van de organisatie en die van lid van de medische staf, hetgeen het voor betrokkene niet altijd gemakkelijk maakt om het juiste evenwicht te vinden94.

90

E. SUY, “Taken van de hoofdgeneesheer” in Liber Amoricum André Prims, Gent, Mys en Breesch, 1995, 356. K. EECKLOO, L. DELESIE en A. VLEUGELS, o.c., 181-182. 92 Zie art. 18, 2e lid, 2e juncto art. 139, §1, 5e wet op de ziekenhuizen. 93 K. EECKLOO, “Wat zegt de wet en de algemene regeling over de functie medisch diensthoofd?” Centrum voor Ziekenhuis- en Verplegingswetenschap KULeuven, Brugge, 25 en 26 maart 2011, 9-11. 94 Ibidem, 32. 91

20

2.2.1.3

De medische staf

48. Het KB medische structurering stelt dat de medische stafwerking tot doel heeft een goede medische dienstverlening in het ziekenhuis te verzekeren, meer bepaald door de medewerking van de artsen bij de geïntegreerde werking van het ziekenhuis, bij de kwaliteitstoetsing alsmede bij de initiatieven om de kwaliteit van de medische dienstverlening in stand te houden of te verbeteren. Zodoende behelst de medische stafwerking ondermeer de organisatie van colloquia en debatten, de bespreking van profielen van de medische activiteiten, de bespreking van de minimale ziekenhuisgegevens, de evaluatie van het opname- en ontslagbeleid, het vergelijken van de kosten van de verschillende klinische diensten, de beoordeling van voorschrijfprofielen van geneesmiddelen en de voorbereiding en de evaluatie van de maatregelen die door de hoofdgeneesheer zijn genomen. 49. Ook de stafwerking moet uitgewerkt worden in het medisch reglement en mag hierbij de professionele autonomie van de artsen niet in het gedrang brengen. Gelet op de geringe toegevoegde waarde die dit reglement maar biedt ter ondersteuning van de geneesherendiensthoofden lijkt de kans m.i. minimaal dat het in veel ziekenhuizen, ter aanvulling van de wettelijke bepalingen, een bron van bijkomende afspraken zou zijn. 2.2.1.4

Evaluatie

50. De regelgever heeft bij het uittekenen van de medische structuur voor de ziekenhuizen de integratie van het medisch beleid in een ruimere context beoogd. Het woord “integratie” of er van afgeleide zinsneden komen immers veelvuldig voor in de artikelen 18 tot 22 van de wet op de ziekenhuizen en het in uitvoering ervan genomen KB medische structurering. 51. Het lijkt er echter op dat de wet in eerste instantie de samenwerking tussen artsen onderling en die met de andere zorgprofessionals wou bevorderen. Art. 21 van de wet op de ziekenhuizen illustreert dit doordat het de integratie van de medische activiteit in het ziekenhuisgebeuren in één adem noemt met kwaliteitstoetsing via de methode van peer review95. In zo‟n systeem evalueren artsen elkaars werk, evenwel zonder veel afstemming met de andere geledingen in het ziekenhuis. De focus ligt dus duidelijk op de eigen groep, de medici, en niet zozeer op de ruimere context. Vandaar de conclusie dat de hier beschreven integratie zich, verwijzend naar de typologie van de vier werelden van het ziekenhuis96, beperkt tot de dimensies cure and care, waardoor de regeling inzake de structurering van de medische activiteit misschien minder dan verhoopt bijdraagt tot een integratie van arts en directie op niveau van het ziekenhuisbeleid. Dit komt ook tot uiting in de vaststelling dat de functie van hoofdgeneesheer of geneesheer-diensthoofd bestempeld wordt als een ambigue opdracht. Betrokkenen vertegenwoordigen in die hoedanigheid immers de organisatie terwijl ze in het merendeel van de gevallen tegelijkertijd deel blijven uitmaken van de medische staf. 52. In dezelfde zin kan opgemerkt worden dat de wetgever de rol van het ziekenhuisbestuur in deze materie beperkt tot het benoemen van de hoofdgeneesheer en de geneesherendiensthoofden en het mee op punt stellen van het medische reglement97. Dit laatste document biedt het potentieel voor artsen en ziekenhuisbestuur om er samen afspraken in te maken over het tot stand brengen en wederzijds afstemmen van ziekenhuis- en medisch beleid, maar het valt te betwijfelen of men in veel ziekenhuizen van deze mogelijkheid gebruik maakt.

95

W. VERCRUYSSEN, o.c., 65-66. Supra, nr. 7. 97 Zie art. 1 KB structurering medische activiteit. 96

21

53. In het licht van recente evoluties waarbij de hoofdgeneesheer voltijds deel uitmaakt van de directie ontstaan er opportuniteiten om de ambiguïteit die aan de betrekking kleeft af te schudden. Mocht de wetgever de hoofdgeneesheer daarenboven ook de bevoegdheid geven om zijn beleid, indien nodig, ook effectief af te dwingen op het terrein98 dan kan die persoon daadwerkelijk optreden als brugfiguur en zodoende zijn steentje bijdragen tot een geïntegreerd ziekenhuisbeleid waar kwaliteitsvolle patiëntenzorg de eerste bekommernis is. 2.2.2 De betrokkenheid van de ziekenhuisgeneesheren bij de besluitvorming 54. Om artsen nader bij de besluitvorming binnen de ziekenhuizen te betrekken, heeft de wetgever een medische raad ingesteld, de mogelijkheid geschapen om een permanent comité van overleg tussen de beheerder en de ziekenhuisgeneesheren op te richten en een financiële commissie ingevoerd. 2.2.2.1

De medische raad

55. In elk ziekenhuis moet er, op straffe van correctionele sancties, een medische raad worden opgericht99. Deze raad is een vertegenwoordigend orgaan, bestaande uit leden verkozen door de ziekenhuisgeneesheren, langs waar zij van rechtswege betrokken worden bij de besluitvorming in het ziekenhuis om, in samenspraak met de hoofdgeneesheer, de kwaliteit van de in het ziekenhuis beoefende geneeskunst te bevorderen en te evalueren, de groepsgeest onder de ziekenhuisgeneesheren te stimuleren, de samenwerking met het andere ziekenhuispersoneel, in het bijzonder de verpleegkundigen en de paramedici, te bevorderen, de samenwerking met geneesheren die niet aan het ziekenhuis verbonden zijn aan te moedigen en, indien mogelijk, ook nog bij te dragen tot de verdere ontplooiing van de medische wetenschap100. De verkiezing van de leden, de samenstelling en de werking van de medische raad wordt via koninklijk besluit geregeld101. 56. De vergaderingen van de medische raad zijn niet openbaar. De raad kan, al dan niet op permanente basis, de ziekenhuisbeheerder, de directeur, de hoofdgeneesheer, … op haar vergadering uitnodigen102. Op hun verzoek moeten vermelde personen trouwens ook worden gehoord103. 57. De betrokkenheid bij het ziekenhuisbeleid gebeurt via de techniek van adviesverlening. De wet somt een aantal materies op waarover de ziekenhuisbeheerder verplicht advies hoort in te winnen bij de medische raad. In het merendeel van de gevallen dient de medische raad gewoon advies te verstrekken, maar in welbepaalde omstandigheden verzwaard/versterkt advies. Normaal gezien is het ziekenhuisbestuur niet gebonden door de geformuleerde adviezen maar in de praktijk weegt het moreel gezag vaak door. Bij een verzwaard advies moet de inhoud 98

F. DEWALLENS, “Redactioneel voorwoord”, T.Gez. 2008-09, 94. Zie art. 132 juncto 164, 1e wet op de ziekenhuizen. 100 Zie art. 133 – 136 wet op de ziekenhuizen. 101 Koninklijk besluit van 10 augustus 1987 tot vaststelling van de regels met betrekking tot de samenstelling en de werking van de medische raad in uitvoering van de artikelen 24, 25 en 26 van de wet van 23 december 1963 van de wet op de ziekenhuizen, BS 18 augustus 1987 (hierna: KB medische raad). 102 Art. 32, §1, 2e KB medische raad. 103 R. CUYPERS, “De medische raad in het ziekenhuis”, in Zakboekje voor de ziekenhuisarts, Mechelen, Kluwer, 2009, 124. 99

22

ervan in principe gerespecteerd worden104 tenzij de bestuurder, na mislukt overleg met de medische raad o.w.v. gebrek aan consensus ter zake, beroep doet op een bemiddelingsprocedure en er zodoende een andere oplossing wordt bereikt105. Via het systeem van het versterkt advies, en met de logge bemiddelingsprocedure als stok achter de deur, wou de wetgever de beheerder dwingen om met de artsen in overleg te gaan om al te grote tegenstellingen tussen de medische raad en de beheerder te vermijden106. Art. 137 van de wet op de ziekenhuizen somt de thema‟s op waarover er advies dient gevraagd te worden aan de medische raad: 1. de algemene regeling van de rechtsverhoudingen tussen het ziekenhuis en de ziekenhuisgeneesheren; 2. het reglement inzake de organisatie en de coördinatie van de medische activiteit in het ziekenhuis; 3. de vaststelling en de wijziging van het medisch personeelskader; 4. de benoeming van de hoofdgeneesheer; 5. de benoeming of aanwijzing van de geneesheren-diensthoofd; 6. de toelating, de aanwerving, de benoeming en de bevordering van de ziekenhuisgeneesheren; 7. de afzetting van de ziekenhuisgeneesheren, behalve de afzetting om dringende reden; 8. de andere sancties tegen de ziekenhuisgeneesheren; 9. de jaarlijkse begrotingsramingen van de medische activiteit in het ziekenhuis; 10. de vaststelling van de behoeften inzake medische uitrusting en de bepaling van de prioriteiten binnen de budgettaire mogelijkheden vastgesteld door de beheerder; 11. de aanschaffing, de vernieuwing alsmede grote herstellingen van de medische uitrusting die geheel of gedeeltelijk rechtstreeks ten laste van de honoraria wordt gefinancierd; 12. de overeenkomsten met derden die een weerslag hebben op de medische activiteit in het ziekenhuis; 13. de oprichting van nieuwe medische diensten, de wijziging, de splitsing en de opheffing van bestaande medische diensten; 14. de bouw en de verbouwing van het ziekenhuis of de wijziging van de bestemming van lokalen, voor zover deze een weerslag heeft op de medische activiteit; 15. de verandering van het stelsel met betrekking tot de toegang van ziekenhuisgeneesheren tot de medische activiteit in het ziekenhuis; 16. het kader van het verpleegkundig en van het paramedisch personeel, met inbegrip van de daarin vereiste kwalificaties; 17. de vaststelling en de wijziging van het kader van het personeel dat geheel of gedeeltelijk rechtstreeks ten laste van de honoraria wordt gefinancierd; 18. de klachten in verband met de werking van de medische diensten die, in overleg tussen de beheerder en de voorzitter van de medische raad, aan de Raad worden voorgelegd. 104

W. VERCRUYSSEN, o.c., 69-70. Zie art. 139 en 140 wet op de ziekenhuizen zoals nader toegelicht door R. CUYPERS, “De medische raad in het ziekenhuis”, in Zakboekje voor de ziekenhuisarts, Mechelen, Kluwer, 2009, 136-138. 106 S. CALLENS en J. PEERS, o.c., 80. 105

23

Versterkte adviezen kunnen enkel voor de aangelegenheden opgesomd in het eerste, het tweede, het vierde, het zevende, het elfde en zeventiende punt. De adviezen verkrijgen hun zwaarwichtig karakter slechts op voorwaarde dat ze, nadat de beheerder er om gevraagd heeft, schriftelijk worden uitgebracht, gemotiveerd zijn en genomen worden met een meerderheid van tweederde van de stemgerechtigde leden van de medische raad107. Aangezien een diepgaande bespreking van de themata waarvoor advies dient ingewonnen te worden bij de medische raad, met inbegrip van de vele relevante rechtspraak, buiten het bestek van deze scriptie valt, verwijzen we hiervoor naar de gespecialiseerde doctrine108. 58. De belangrijkste opdracht van de medische raad is het formuleren van adviezen. Daarnaast beschikt de raad over een aantal bijkomende bevoegdheden 109. Zo dient ze bijv. over het reglement van centrale inning een overeenkomst af te sluiten met het ziekenhuisbestuur, heeft ze recht op welomschreven (financiële) informatie, kan ze leden van bepaalde commissies en overlegorganen aanduiden en kan ze soms zelfstandige beslissingen nemen, zoals bijv. het besluit om zelf een dienst voor de centrale inning van de honoraria in te stellen. 59. Empirisch onderzoek toont dat de medische raad beschouwd wordt als een syndicaal orgaan dat het adviessysteem in hoofdzaak gebruikt om aan belangenverdediging te doen. Indien de medische raad er in slaagt deze rol te overstijgen en interesse toont om in een ruimer kader over ziekenhuisbeleid mee te denken, gebeurt dit in de praktijk meestal op indirecte wijze, met name via de hoofdgeneesheer of via de geneesheren-diensthoofd, waardoor de impact soms verwatert110. 2.2.2.2

Het permanent comité van overleg tussen beheerder en de ziekenhuisgeneesheren

60. Indien de medische raad daarmee akkoord is, kan de adviesverplichting van de medische raad vervangen worden door een procedure van rechtstreeks overleg tussen de beheerder en de medische raad. In voorkomend geval wordt hiertoe een permanent overlegcomité (POC) geïnstalleerd dat bestaat uit een gemandateerde delegatie van de medische raad en een gemandateerde delegatie van de beheerder111. Het voordeel van het POC is dat het een sterkere betrokkenheid van de ziekenhuisgeneesheren bij de besluitvorming realiseert doordat beide partijen de mogelijkheid krijgen hun problemen en standpunten rechtstreeks aan elkaar voor te leggen en onderling te bespreken. Deze techniek zou in principe sneller tot een overeenkomst moeten leiden dan de klassieke adviesprocedure. Ze laat de rol en bevoegdheid van de medische raad en het beheer evenwel onverlet. Indien de “achterban” een overeenkomst van het POC overrulet of er geen consensus mogelijk blijkt, treedt de normale procedure alsnog terug in werking112. 61. Niettegenstaande directie en bestuur in veel ziekenhuizen vragende partij zijn voor de oprichting van een POC blijkt dit in de praktijk vaak niet te lukken omdat de artsen beducht

107

Zie art. 139, §1 wet op de ziekenhuizen. R. CUYPERS, “De medische raad in het ziekenhuis”, in Zakboekje voor de ziekenhuisarts, Mechelen, Kluwer, 2009, 130-135; S. CALLENS en J. PEERS, o.c., 68-79; W. VERCRUYSSEN, o.c., 70-75. 109 W. VERCRUYSSEN, o.c., 76-77. 110 K. EECKLOO, L. DELESIE en A. VLEUGELS, o.c., 176 en 178. 111 Zie art. 142 wet op de ziekenhuizen. 112 R. CUYPERS, “De medische raad in het ziekenhuis”, in Zakboekje voor de ziekenhuisarts, Mechelen, Kluwer, 2009, 146. 108

24

zijn om de bevoegdheid van hun medische raad uit te hollen of omdat er al één of andere vorm van structureel overleg tussen de directie en de medische raad bestaat113. 2.2.2.3

De financiële commissie

62. De wet bepaalt sinds 2002 dat er regelmatig overleg moet zijn tussen de beheerder en de medische raad om de geldstromen binnen het ziekenhuis transparant te maken 114. Indien het POC deze opdracht niet opneemt, moet er hiertoe een financiële commissie opgericht worden waarin de afgevaardigden van het beheer en de medische raad paritair vertegenwoordigd zijn. Deze commissie bespreekt o.a. de jaarlijkse begrotingsramingen, de jaarrekening en de aard van de aangerekende kosten. 2.2.2.4

Evaluatie

63. In 1986 beoogde de wetgever met de invoering van de medische raad en het POC een nauwere betrokkenheid van de ziekenhuisgeneesheren bij de besluitvorming door hen een adviesrecht te geven m.b.t. bepaalde te nemen beheersbeslissingen. Het systeem is duidelijk geïnspireerd op het ziekenhuisconcept van die tijd waar de werelden van de artsen en van het ziekenhuisbestuur nog strikt gescheiden waren. De wet probeert de verstandhouding tussen beiden te verbeteren door de wereld van de cure impact te geven op die van de community en control115. Opvallend hierbij is alleszins dat het over eenrichtingsverkeer gaat. De artsen dienen advies te geven over achttien verschillende soorten beheersbeslissingen maar de wet voorziet nergens dat het ziekenhuisbestuur op één of andere wijze haar mening mag uiten over het te voeren medisch beleid. In die zin is het duidelijk dat de wettelijke regeling geen blauwdruk vormt om tot een geïntegreerd ziekenhuisbeleid te komen. Hedendaags beleid vereist immers dat alle stakeholders samen nadenken over goede en kwaliteitsvolle patiëntenzorg en hierbij hun individuele belangen kunnen overstijgen. 64. In de praktijk stellen we wel vast dat de actoren van het ziekenhuis open staan voor “modern medisch beleid”, waarmee bedoeld wordt dat directie en artsen samen medische beleidsplannen opstellen, kwaliteits- en performantie-indicatoren uitwerken, klinische paden introduceren, … Buiten de wettelijke regeling om verkrijgen leidinggevenden van het ziekenhuis zodoende een meer sturende rol op het vlak van medische en medischorganisatorische thema‟s. Deze vorm van geïntegreerd beleid komt quasi steeds tot stand in informele commissies, ad hoc werkgroepen of organisch tot stand gekomen comités. Typisch voor deze overlegvormen is dat ook andere artsen dan de traditionele vertegenwoordigers, zoals de voorzitter van de medische raad, de hoofdgeneesheer of de geneesheer-diensthoofd, eraan participeren en dat de interactie tussen directie en artsen er veelal in prima omstandigheden verloopt. Deze informele structuren laten bovendien een snelle besluitvorming toe maar hebben als mogelijks nadeel dat het niet voor iedereen even transparant is hoe beslissingen tot stand komen en dat de samenstelling van de overlegstructuren vaak wijzigt. Een zelfde evolutie naar meer geïntegreerd beleid, buiten de context van de officiële organen, doet zich voor op niveau van de medische investeringen. Om deze steeds zwaardere investeringen te kunnen blijven dragen, worden in veel ziekenhuizen medische fondsen opgericht die in de regel gezamenlijk worden beheerd door artsen en vertegenwoordigers van het ziekenhuisbestuur en/of -management116. 113

K. EECKLOO, L. DELESIE en A. VLEUGELS, o.c., 176 en 178-179. Zie art. 143 wet op de ziekenhuizen. 115 Supra, nr. 7-8. 116 K. EECKLOO, L. DELESIE en A. VLEUGELS, o.c., 177-178 en 181-185. 114

25

65. Waar de wettelijke regeling onbedoeld bijdraagt tot de instandhouding van de belangentegenstellingen tussen artsen en het ziekenhuisbestuur is het duidelijk dat in veel ziekenhuizen de stakeholders begrepen hebben dat samenwerken loont. Aangezien dit laatste hoofdzakelijk in informele structuren gebeurt en sterk kan verschillen van voorziening tot voorziening, ontbreekt op vandaag een goed uitgebouwd reglementair kader dat, zonder daarom afbreuk te willen doen aan de rechtmatige belangen van de geneesheren, deze integrerende samenwerking verder verankert. 2.2.3 De rechtsverhouding geneesheren

tussen

het

ziekenhuis

en

de

ziekenhuis-

66. De rechtsverhouding tussen het ziekenhuis en de ziekenhuisgeneesheren wordt vastgelegd in enerzijds een algemene regeling, die geen afbreuk mag doen aan de professionele autonomie van de individuele arts, en anderzijds in een schriftelijke individuele overeenkomst117, 118. Op die manier wil de wetgever de onderlinge verhouding tussen artsen en ziekenhuisbestuur omtrent aangelegenheden die essentieel zijn voor een goede medische dienstverlening verduidelijken en een kader scheppen voor een behoorlijke samenwerking119. 2.2.3.1

De algemene regeling

120

67. In elk ziekenhuis moet er een algemene regeling vastgesteld worden betreffende de rechtsverhouding tussen het ziekenhuis en de artsen, de organisatie- en de werkvoorwaarden, met inbegrip van de financiële werkvoorwaarden. Het ziekenhuisbestuur neemt het initiatief tot het opstellen of wijzigen van de algemene regeling. Het bepaalt ook de inhoud van de regeling, maar is wel verplicht ze aan de medische raad voor te leggen die er een verzwaard advies dient over uit te brengen. De algemene regeling moet minimaal volgende bepalingen bevatten. Ten eerste de voorwaarden van toelating, aanwerving, benoeming en bevordering van respectievelijk de artsen die in het ziekenhuis de geneeskunde willen uitoefenen als zelfstandige, als bediende of als ambtenaar. Daarnaast dient de regeling aan te geven op welke wijze en in welke gevallen de rechtsverhouding kan beëindigd worden. Vervolgens dienen de werkvoorwaarden en de wederzijdse financiële rechten en plichten beschreven te worden. Tot slot dient de algemene regeling bepalingen te bevatten inzake de organisatie van de medische permanentie. 2.2.3.2

De individuele overeenkomst

121

68. De respectieve rechten en verplichtingen van de individuele ziekenhuisgeneesheer en het bestuur, m.i.v. de werkvoorwaarden, horen schriftelijk te worden vastgesteld. Hetzelfde principe geldt voor wijzigingen aan de overeenkomst. In principe moet de individuele overeenkomst steeds in overeenstemming zijn met algemene regeling122. Naast een omschrijving van hetgeen de algemene regeling omvat, dient de individuele overeenkomst minstens volgende aspecten te behandelen: 117

Zie art. 144, §1 juncto art. 145, §1 wet op de ziekenhuizen. Art. 12 KB nr. 78 stelt trouwens dat bepalingen in overeenkomsten waarin de diagnostische of therapeutische vrijheid van artsen wordt geschonden als niet-geschreven worden beschouwd. 119 S. CALLENS en J. PEERS, o.c., 88. 120 Zie art. 144 wet op de ziekenhuizen. 121 Zie art. 145 wet op de ziekenhuizen. 122 Infra, nr. 70. 118

26

de functie, de prestaties, de dienst, de voorwaarden van vervanging van de ziekenhuisgeneesheer in geval van afwezigheid en, in voorkomend geval, de regeling met betrekking tot de medische activiteit buiten het ziekenhuis; de duur van de eventuele proefperiode; de eerbiediging van het reglement van inwendige orde van het ziekenhuis en van de diensten en, in voorkomend geval, van het stafreglement; de wijze waarop beide partijen hun verplichtingen naleven in verband met de regeling van de permanentie van de verzorging. 69. Aangezien artsen o.w.v. fiscale redenen vaak vennootschappen oprichten, is het niet aangewezen dat het ziekenhuis enkel met die vennootschap contracteert omdat de wet vereist dat de overeenkomst gesloten wordt met de individuele ziekenhuisgeneesheer. In de praktijk wordt dit probleem meestal opgelost door te werken met een tripartiteovereenkomst tussen ziekenhuis, individuele geneesheer en zijn vennootschap123. 2.2.3.3

De individuele overeenkomst vs. de algemene regeling

70. Wanneer er een nieuwe algemene regeling van kracht wordt in een ziekenhuis stelt zich de vraag of deze zomaar primeert op de bestaande individuele overeenkomsten. Cassatierechtspraak doet alleszins uitschijnen dat zolang er geen nieuwe individuele overeenkomst bestaat die verwijst naar de nieuwe algemene regeling de oude overeenkomst van kracht blijft124. In de veronderstelling dat het ziekenhuisbestuur en de medische raad er in zouden slagen via de algemene regeling een beleid uit te stippelen dat, met respect voor de professionele autonomie, een betere integratie van arts en ziekenhuis betracht, dan nog lijkt het effect op korte termijn op het eerste zicht beperkt. Aangezien de nieuwe regeling niet verbindend is voor de zittende geneesheren die zich er niet wensen mee te vereenzelvigen, zal zij enkel effect ressorteren voor artsen die wel in het nieuwe beleid geloven en voor nieuwe intreders. Er blijft met andere woorden een restcategorie die zich gemakkelijk van het beoogde beleid kan distantiëren en die zodoende, al dan niet gewild, vermag stokken in de wielen te steken.

2.3 De contractuele verhouding tussen artsen in het ziekenhuis 71. Hoewel de tijd nog niet volledig voorbij is dat artsen zich binnen eenzelfde dienst van het ziekenhuis als concurrenten opstelden, oefenen steeds meer geneesheren hun medische activiteiten uit in associatieverband125. De voordelen zijn legio: artsen met verschillende gespecialiseerde deskundigheden, kennis en vaardigheden die samenwerken hebben een ruimer zorgaanbod voor hun patiënten. Dure investeringen worden haalbaar en gemeenschappelijke kosten kunnen worden gedeeld. Onderling overleg over gezamenlijke patiënten wordt evident en is uiteraard kwaliteitsverhogend. Ieder kan zich toeleggen op zijn of haar subspecialisatie, de permanentie en de wachten kunnen verdeeld worden over een groter aantal personen en er komt tijd vrij

123

W. VERCRUYSSEN, o.c., 79. Cass. 8 april 2002, AR C000118N. 125 R. CUYPERS, “De ziekenhuisarts en zijn associatie” in Zakboekje voor de ziekenhuisarts, Mechelen, Kluwer, 2009, 369. 124

27

voor de ontplooiing van wetschappelijke activiteiten. Samenwerking tussen associés heeft zodoende een positieve invloed op de kwaliteit van de zorg en het leven van de arts zelf126. 72. Het spreekt echter voor zich dat indien de samenwerking binnen de associatie niet vlot verloopt het gevaar niet ondenkbeeldig is dat de relatie met andere collega‟s of met het ziekenhuis eronder leidt. Individuele beslommeringen krijgen dan de bovenhand waardoor er geen tijd of zin meer overblijft om bijv. constructief te participeren aan allerlei informele commissies of ad hoc werkgroepen. Problemen binnen de associatie blijken zodoende ook een hinderpaal om met collega‟s en directie mee na te denken over een betere afstemming van ziekenhuis- en medisch beleid. Bij het opstellen van associatieovereenkomsten houdt men dus best een aantal kritische succesfactoren in het achterhoofd om te vermijden dat een associatie niet bij voorbaat gedoemd is om de verhoopte goede samenwerking en dito verstandhouding mis te lopen. 2.3.1 De juridische aard van de associatie127 73. De meeste associaties van ziekenhuisgeneesheren hebben geen rechtspersoonlijkheid. Het zijn maatschappen, conform art. 46 van het W. Venn., met als statutair doel de uitoefening van de geneeskunde door de associés. In essentie zijn het geschreven contracten waarin de artsen hun wederzijdse rechten en verplichtingen vastleggen. Overeenkomsten strekken de partijen tot wet en moeten ter goeder trouw worden uitgevoerd128. Indien gekozen wordt voor een vennootschapsvorm met rechtspersoonlijkheid, gaat de voorkeur meestal uit naar de BVBA. Aangezien de beoefening van de geneeskunde geen daad van koophandel is, betreft het vennootschappen met een burgerlijk doel129. Het feit dat talrijke artsen zelf een BVBA hebben130, doet niet ter zake. In dat geval sluit de vennootschap de overeenkomst met de collega‟s, ongeacht of zij de hoedanigheid van natuurlijke persoon of van orgaan van een vennootschap hebben. Hierbij is het wel van belang dat het associatiecontract duidelijk stipuleert dat medische activiteiten, conform het statutair doel, uitsluitend uitgeoefend mogen worden door de in het contract nominatim aangeduide zaakvoerder-geneesheer en dat enkel hij in naam van zijn BVBA kan optreden ten aanzien van de associatie. Zo wordt vermeden dat, in het geval een artsenvennootschap meerdere aandeelhouders zou tellen, een derde namens die vennootschap in relatie zou treden met de associatie. 74. Het merendeel van de associaties zijn professionele associaties. Dit betekent dat de associés niet alleen de kosten, maar ook de inkomsten delen of poolen. Worden alleen de kosten gedeeld en werkt elke associé voor eigen rekening, dan is er sprake van een kosten- of middelenassociatie. 75. In veel ziekenhuizen bevat de algemene regeling131 bepalingen over associaties. Meestal wordt er expliciet gesteld dat associatieovereenkomsten geen elementen mogen bevatten die strijdig zijn met de algemene regeling, het medisch reglement en de individuele overeenkomst 126

K. DE WITTE, K. EECKLOO en A. VLEUGELS (eds.), o.c., 69. R. CUYPERS, “De ziekenhuisarts en zijn associatie” in Zakboekje voor de ziekenhuisarts, Mechelen, Kluwer, 2009, 370-372. 128 Zie art. 1134 BW. 129 Zie art. 3, §2 W. Venn. juncto art. 2 W. Kh. 130 Supra, nr. 69. 131 Supra, nr. 66. 127

28

van de arts met het ziekenhuis en dat eventuele onverenigbare bepalingen op grond hiervan niet tegenstelbaar zijn aan het ziekenhuis. Een goede afstemming van associatieovereenkomsten op de algemene regeling is derhalve noodzakelijk132. 76. Juridische gelijkwaardigheid van de associés is belangrijk om elke zweem van schijnzelfstandigheid te vermijden. Derhalve wordt aangeraden om in associatieovereenkomsten nooit de ondergeschiktheid van de ene ten aanzien van de andere partij te bedingen. 77. De professionele samenwerking tussen artsen op grond van onderlinge overeenkomsten vormt tot slot het voorwerp van heel wat deontologische verplichtingen en beperkingen die bij de redactie van associatiecontracten niet uit het oog verloren mogen worden133. 2.3.2 Randvoorwaarden voor een goede associatieovereenkomst134 78. Het hoeft geen betoog dat het succes van een associatie niet alleen afhangt van de clausules die in de onderliggende overeenkomst zijn opgenomen. Maar indien er onvoldoende aandacht wordt besteed aan een aantal randvoorwaarden dreigt de verstandhouding tussen de associés al gauw te verzuren, wat uiteraard zijn weerslag dreigt te hebben op de samenwerking met andere collega‟s en het ziekenhuis. 79. Het is zeer belangrijk om het voorwerp van de associatieovereenkomst, in het bijzonder in het geval van professionele associaties, zo helder mogelijk te bepalen zodat er geen discussie kan zijn welke medische activiteiten wel en welke niet in associatieverband georganiseerd worden. Indien alle medische activiteit in de pool zijn opgenomen, zullen er zich weinig discussies voordoen. Indien men echter bijv. de consultaties in de privépraktijk uitsluit, zal dit tot spanning leiden tot associés die veel raadplegingen in het ziekenhuis doen en zij die ze vooral thuis doen. Een zelfde probleem stelt zich op niveau van de ereloonsupplementen. Ook hierover wordt er best een regeling opgenomen in de associatieovereenkomst om te vermijden dat sommige associés ten koste van hun deelgenoten met de meeste begoede patiënten gaan lopen.

132

In sommige ziekenhuizen vereist de algemene regeling dat artsen, voordat zij aangesteld kunnen worden, hun overeenkomst met hun toekomstige associés ter goedkeuring aan het ziekenhuisbestuur worden voorgelegd. Zo tracht men te vermijden dat er in associatieovereenkomsten bepalingen worden opgenomen die strijdig zouden zijn met de algemene regeling, het medisch reglement en de individuele overeenkomst tussen de individuele arts en het ziekenhuis. Deze techniek, die uiteraard verder gaat dan het niet tegenstelbaar verklaren van bedingen uit de associatieovereenkomst die niet in overeenstemming zijn met de verschillende contractuele relaties tussen arts en ziekenhuis, impliceert dat men de algemene regeling, zoals ze op grond van art. 144, §3 wet op de ziekenhuizen integraal doorwerkt in de individuele regeling (supra, nr. 68), kwalificeert als een toetredingscontract en het beding waarvan hier sprake als een toelatingsvoorwaarde. Typisch voor een toetredingscontract is dat het, althans vanuit het oogpunt van de toe te laten geneesheer (de medische raad diende bij de redactie ervan immers verzwaard advies te verlenen), eenzijdig is opgesteld en een bundel bedingen bevat die voor de toetreder in zijn geheel te nemen of te laten zijn en, mits aanvaarding, op grond van art.1134 BW voor de toetredende arts ook verbindend zijn. 133 Zie art. 159 tot 165 van de Code voor de Geneeskundige Plichtenleer. 134 R. CUYPERS, “De ziekenhuisarts en zijn associatie” in Zakboekje voor de ziekenhuisarts, Mechelen, Kluwer, 2009, 373-379; K. DE WITTE, K. EECKLOO en A. VLEUGELS (eds.), o.c., 75. 29

80. De verdeling van de onkosten, vooral in kostenassociaties, is een volgend heikel punt. Er dienen immers goede afspraken gemaakt te worden over de toe te passen verdeelsleutels m.b.t. de bedragen die het ziekenhuis aan de associatie aanrekent. In geval ook privéactiviteiten zijn opgenomen in een (professionele) associatie dient de overeenkomst transparant aan te geven wie in welke mate deze kosten ten laste neemt. 81. Voor zover de verdeling van de honoraria uitsluitend geschiedt in het raam van de organisatie van de groepsgeneeskunde135 kunnen de inkomsten in een professionele associatie gepoold worden waarna de partijen, wat overblijft na verrekening van de kosten, het zogenaamde saldo, onder elkaar verdelen. Goede verdeelsleutels houden rekening met volgende principes: “loon naar werken”: zo zal iemand die slechts deeltijds werkt proportioneel minder verdienen van iemand die voltijds werkt; “lagere vergoeding tijdens de eerste jaren van de samenwerking”: dit beginsel ter eventuele correctie van het voorgaande principe vindt zijn motivatie in het feit dat toetredende collega‟s zich als het ware moeten inkopen in de associatie of dat betrokkene, niettegenstaande hij evenveel tijd werkt als zijn associés, een zekere periode nodig heeft om een volwaardig patiëntenbestand op te bouwen136; “ongelijke nomenclatuur”: aangezien de nomenclatuur dringend aan herziening toe is en nog steeds aanzienlijk verschilt van discipline tot discipline, maar ook binnen soortgelijke disciplines, verdient het sterke aanbeveling om het activiteitenniveau als verdeelsleutel te nemen. Als men immers de omzet van de individuele associés, die via de ongelijke nomenclatuur tot stand komt, als criterium weerhoudt dan zullen alle associés geneigd zijn zich vooral te interesseren voor de meest lucratieve activiteiten en de minder betaalde prestaties te verwaarlozen; “moeilijkheidsgraad”: indien er binnen een bepaalde discipline een groot verschil is in complexiteit van de uit te voeren prestaties, dan kan men aan bepaalde verstrekkingen een hoger gewicht toekennen zodat degene die de moeilijkste prestaties voor zijn rekening neemt ervoor beloond wordt. Hierbij moet er over gewaakt worden dat alle associés die over de noodzakelijke bekwaamheden beschikken voldoende de kans krijgen om deze complexere ingrepen te doen om discussies ter zake te voorkomen. Verdeelsleutels die de karakteristieken van een leeuwenbeding in zich houden, en de gelijkwaardigheid van de associés in het gedrang brengen, moeten vermeden worden omdat een associatie pas succesvol kan zijn indien deelgenoten zich niet financieel afgestraft voelen voor de prestaties die zij op performante wijze leveren. 82. In een professionele associatie is het van belang dat alle deelgenoten evenveel vakantie nemen. Grote afwijkingen m.b.t. het regime van het wetenschappelijk verlof zijn evenzeer te vermijden. Waar de modaliteiten van deze afwezigheden meestal vastgelegd worden in de algemene regeling en dus weinig ruimte laten voor afwijkende interpretatie op niveau van individuele associés ligt de situatie anders bij arbeidsongeschiktheid wegens ongeval, ziekte of zwangerschap. In veel professionele associaties voorziet men hiervoor een (degressief) systeem van solidariteit waarbij de poolverdeling gedurende maximaal drie maanden verder loopt.

135 136

Zie art. 18, §1 KB nr. 78 dat een uitzondering op het zogenaamde dichotomieverbod instelt. De inloopperiode die een lagere vergoeding rechtvaardigt zou maximaal vier jaar mogen bedragen. 30

83. Geschillen tussen associés worden best zo snel mogelijk uitgeklaard. Hiertoe kan men in het associatiecontract vastleggen dat elke deelgenoot het recht heeft bepaalde onderwerpen tijdens het periodiek overleg van de associés ter sprake te brengen. Er kan eveneens gedacht worden aan een specifieke geschillenregeling of een arbitrageprocedure. Het is hierbij aangewezen heldere termijnen vast te leggen zodat die procedures niet nodeloos aanslepen. 84. Wat medische aansprakelijkheid betreft, verdient het vanuit bedrijfseconomisch oogpunt aanbeveling dat de associatieovereenkomst vereist dat alle deelgenoten zich bij dezelfde maatschappij verzekeren. In veel gevallen zal dit trouwens dezelfde verzekeraar zijn als die van het ziekenhuis. 85. Tot slot brengen we in herinnering dat de gelijkwaardigheid tussen de associés een essentieel kenmerk is van een duurzame associatieovereenkomst. Beslissingen m.b.t. de associatie dienen bijgevolg best in consensus genomen te worden. Dit is echter niet steeds evident in grote associaties. In zo‟n geval is het goed dat de deelgenoten met bijv. een 3/4 meerderheid de belangrijke beslissingen kunnen treffen zodat individuele blokkeringen en veto‟s de continuïteit van de associatie niet in het gedrang brengen.

2.4 Desintegratie van arts en ziekenhuis: enkele remedies? 86. De meest extreme vorm van desintegratie van arts en ziekenhuis bestaat erin dat geneesheren niet langer in het ziekenhuis wensen actief te zijn en beslissen zich enkel nog op hun privépraktijk te richten of zelfs een eigen kliniek op te starten137. Het verlangen naar extramuros activiteiten wordt veelal ingegeven door het willen vermijden van afdrachten aan het ziekenhuis, het willen ontsnappen aan de in het ziekenhuis geldende beperkingen op ereloonsupplementen, het niet langer willen deelnemen aan de weekend-, avond- of nachtpermanentie in het kader van de continuïteit van de zorg (nine to five geneeskunde) of het zich willen toespitsen op zorg die het meeste geld opbrengt. Er wordt hierbij handig ingespeeld op een vorm van eerder commercieel getinte geneeskunde waar wel degelijk een markt voor bestaat138. 87. Extramurale praktijken en privéklinieken zijn geen verzorgingsinstellingen in de zin van de wet op de ziekenhuizen139 en behoeven derhalve geen erkenning van de Vlaamse Gemeenschap om zich te mogen ontplooien. Dit impliceert dat alle reglementaire bepalingen inzake veiligheid, hygiëne, kwaliteit en continuïteit van de zorgverlening zoals ze gelden voor erkende ziekenhuizen hier niet verplichtend van toepassing zijn. Los van de deontologische en reglementaire bepalingen voor de individuele zorgverstrekkers, in casu artsen, spelen die extramuros activiteiten zich dus feitelijk af in een juridisch vacuüm140. Hieronder staan we stil bij regelgeving die, uit bekommernis voor de kwaliteit van de verstrekte zorgen en de veiligheid ervan voor de patiënt, beperkingen oplegt aan de uitoefening van bepaalde medische activiteiten buiten de muren van het erkende ziekenhuis. 137

De hier besproken vormen van desintegratie hebben geen betrekking op het feit dat ziekenhuis- en medisch beleid in voorkomend geval te weinig op elkaar zijn afgestemd of dat sommige geneesheren onderling onvoldoende actief samenwerken of weinig geïnteresseerd zijn in multidisciplinair overleg e.d.m. Wat dit laatste betreft, werd reeds aangehaald dat de wet op de ziekenhuizen de hoofdgeneesheer weinig middelen biedt om t.a.v. de in gebreke blijvende collega te interveniëren of te remediëren (supra, nr. 43-44). 138 W. DIJKHOFFZ en L. TE RIJDT, o.c., 259 en 263-264. 139 Zie art. 2 wet op de ziekenhuizen. 140 140 W. DIJKHOFFZ en L. TE RIJDT, o.c, 264-265. 31

Deze regels beogen, weliswaar indirect, de bescherming van de uitoefening van de geneeskunde in het erkende ziekenhuis en kunnen zodoende een incentive bieden voor artsen en ziekenhuizen om te blijven samenwerken. Vandaar de stelling dat het eerder remedies zijn tegen een verregaande desintegratie van artsen en ziekenhuizen in plaats van maatregelen met een integratiebevorderend karakter. 2.4.1 Verbod op reclame 88. In een commerciële omgeving is het normaal om reclame te maken om klanten aan te porren een product of een dienst te kopen. In de zorgsector ligt dit anders: geneesheren mogen hun activiteit weliswaar kenbaar maken bij het publiek, doch op voorwaarde dat de verstrekte informatie waarheidsgetrouw, objectief, relevant, verifieerbaar, discreet en duidelijk is. De op die manier gevoerde publiciteit mag in geen geval misleidend of vergelijkend zijn en dient in overeenstemming te zijn met het beroepsgeheim. Het ronselen van patiënten is verboden141. De rechtspraak sluit zich aan bij deze visie uit de plichtenleer en aanvaardt dat publiciteit die de eer, de bescheidenheid, de eerlijkheid of de waardigheid van het medisch beroep in het gedrang brengt niet geoorloofd is142. Tot slot beperkt ook de wet op significante wijze de mogelijkheden tot reclame betreffende verstrekkingen die in aanmerking komen voor terugbetaling via de verplichte ziekteverzekering143. 89. Commerciële klinieken pogen deze regels te omzeilen door ofwel te argumenteren dat bepaalde diensten die zij verlenen geen gezondheidszorg zijn, doch louter cosmetische behandelingen, ofwel door zich te focussen op medische activiteit die niet terugbetaalbaar is. In het eerste geval heeft het Hof van Cassatie144 geoordeeld dat het begrip “zorg” ruim dient geïnterpreteerd te worden en dat het bleachen van tanden hiervan deel uitmaakt waardoor er conform de wet inzake publiciteit voor tandverzorging145 geen reclame voor gemaakt mag worden. De ruime invulling van het zorgbegrip brengt dan met zich mee dat de deontologische plichten dienaangaande niet zomaar genegeerd kunnen worden. Het tweede geval heeft betrekking op niet-terugbetaalbare zorg. Hier heeft de wetgever recent een achterpoortje gesloten door een reclameverbod in te voeren voor esthetische chirurgie146. Enkel het meedelen van persoonlijke en waarheidsgetrouwe informatie over de ingreep blijft toegelaten. 90. Een erkend ziekenhuis blijkt evenzeer op het gebied van reclame een veel strengere omgeving dan die buiten de ziekenhuismuren. Door ernaar te streven de lat even hoog te leggen en de deontologische regels inzake publiciteit beter afdwingbaar te maken, ontneemt men de extramurale praktijken en privéklinieken één van hun concurrentiële voordelen. 141

Zie art. 12 – 13 van de Code voor de Geneeskundige Plichtenleer. H. NYS, “Overzicht van rechtspraak. Medisch recht 2005-2010”, TPR 2011, afl. 3, 857. 143 Zie art. 127 GVU-wet. 144 Cass. 22 juni 2010, AR P091696N. 145 Wet van 15 april 1958 betreffende de publiciteit inzake tandverzorging, BS 5 mei 1958. 146 Wet van 6 juli 2011 tot instelling van een verbod op reclame voor ingrepen van medische esthetiek en tot regeling van de informatie over dergelijke ingrepen, BS 5 augustus 2011. 142

32

Doordat reclame inherent verkoopbevorderend is, wakkert zij de concurrentie aan. Dit gaat veelal ten koste van de samenwerking met andere entiteiten, hetzij artsen, hetzij ziekenhuizen. Door de publiciteit in de zorgsector aan banden te leggen, ontstaat er mogelijks terug meer ruimte voor samenwerking die kwaliteitsvolle, betaalbare en vooral toegankelijke zorg voor de patiënt ten goede komt. Dit kan een eerste stap in de richting zijn van een overheidsbeleid dat sommige voordelen van de private settings147, die manifest in het nadeel spelen van de erkende ziekenhuizen, afbouwt waardoor alle aanbieders op gelijkwaardige wijze, dus met dezelfde rechten maar ook met dezelfde plichten, aanwezig zijn op de markt van de zorgverlening. Op die manier kan het reclameverbod één van de maatregelen zijn die de vlucht van artsen uit het ziekenhuis mede afremt. 2.4.2 Meldingsplicht voor risicovolle praktijken 91. Op Vlaams niveau hechtte de regering recent haar goedkeuring aan een voorontwerp van decreet houdende verplichte melding van risicovolle medische praktijken148. Dit initiatief beoogt het verschil in behandeling van privéklinieken en extramurale praktijken ten aanzien van erkende ziekenhuizen, waarbij eerstgenoemden profiteren van het juridische vacuüm om naar eigen inzichten “geoptimaliseerde” zorg aan te bieden149, gedeeltelijk weg te werken door een meldingsplicht in te voeren. 92. De meldingsplicht vereist dat artsen die, al dan niet in groepsverband, buiten een erkend ziekenhuis een risicovolle medische praktijk – in casu elke invasieve, chirugische of medische procedure met een diagnostisch, therepeutisch of esthetisch doel – uitoefenen dit melden aan het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid. Bovendien dient een zorgverstrekker, éénmaal gevat door de meldingsplicht, ook de lijst te verschaffen van de maatregelen die hij treft om de hygiëne en kwaliteit van de zorg evenals de patiëntveiligheid te garanderen. Op die manier hoopt men dat betrokken artsen zich spontaan zullen aligneren op bestaande en gevalideerde buitenlandse kwaliteitsnormen. Indien verder onderzoek het nut ervan zou aantonen, zal de meldingsplicht op later ogenblik aangevuld worden met expliciete vereisten inzake kwaliteit en patiëntveiligheid150. 93. Deze maatregel is intrinsiek van dezelfde aard als regeling inzake publiciteit aangezien ze de extramurale praktijken en privéklinieken verplichtingen wil opleggen die neigen naar de strenge normering voor de erkende ziekenhuizen. Zo wordt de verhouding tussen de erkende en niet-erkende aanbieders een beetje billijker, hetgeen het voor artsen aantrekkelijker kan maken om hun medische activiteit in een erkend ziekenhuis te blijven ontplooien. 2.4.3 Verbod van terugbetaling buiten het erkende ziekenhuis 94. De erkende ziekenhuizen ontlenen aan hun statuut ook een aantal voordelen die de overheid tot op vandaag aan de sector van de extramuros aanbieders ontzegt. In uitvoering van de GVU-wet werden een aantal maatregelen genomen die er toe leiden dat de verplichte ziekteverzekering sommige zorgen enkel terugbetaalt aan een rechthebbende 147

Supra, nr. 86. Hand. Vl.Parl. 2011-12, 11 januari 2012, ingekomen stukken en documenten, stuk 60, nr. 13, 8. 149 Supra, nr. 86. 150 W. DIJKHOFFZ en L. TE RIJDT, o.c., 267-269. 148

33

indien ze binnen een erkend ziekenhuis werden verstrekt. Deze regeling betekent geenszins dat het verboden is om die activiteit buiten het erkende ziekenhuis te doen. Ze houdt enkel in dat de patiënt de kost van de behandeling volledig uit eigen zak moet betalen indien hij ze in een extramurale praktijk of in privékliniek ondergaat. 95. Een eerste belangrijke bepaling vinden we terug in de nomenclatuur voor de heelkundige verstrekkingen151. Daar wordt immers gesteld dat bepaalde zware chirurgische ingrepen, met name zij met een financiële waarde die hoger is dan K120, N200 of I200, niet voor terugbetaling in aanmerking komen als zij niet geschieden in een erkende verplegingsinrichting die tenminste over een C- en D-dienst beschikt152. Een soortgelijk principe werd ingevoerd voor een specifieke categorie van implantaten153. 96. De volgende relevante bron is de nationale overeenkomst tussen de verpleeginrichtingen en de verzekeringsinstellingen154. De wet stelt dat enkel erkende ziekenhuizen gerechtigd zijn om op grond van de nationale overeenkomst forfaits aan te rekenen aan de ziekteverzekering om in de niet-medische kosten van een dagopname tussen te komen155. In geval van een opname in het dagziekenhuis van een erkende verpleeginrichting zal de zogenaamde derdebetalersregeling er voor zorgen dat de tegemoetkoming voor zowel de medische kosten (honorarium geneesheer) als voor de verblijfskosten rechtstreeks betaald wordt aan het erkende ziekenhuis. Indien de patiënt echter dezelfde behandeling zou ondergaan in een privékliniek, zal hij de verblijfskost uit eigen zak moeten betalen. Of hij ook de medische kost volledig zelf moet dragen, zal afhangen van het soort behandeling die hij onderging156. 2.4.4 Ziekenhuisgebonden prestaties 97. De wet op de ziekenhuizen heeft de koning de bevoegdheid gegeven om een lijst op te stellen van medische handelingen die niet buiten het erkende ziekenhuis mogen gebeuren157. Dergelijke opsomming zou dan verhinderen dat bepaalde prestaties nog buiten een erkende voorziening plaatsvinden, hetgeen de vlucht van artsen naar extramurale praktijken en privéklinieken evenzeer een halt kan toeroepen. Zo‟n verbod kan op zijn manier dus bijdragen tot het tegengaan van extreme vormen van desintegratie van arts en ziekenhuis. 98. Via de Nationale Raad voor Ziekenhuisvoorzieningen heeft de sector aan de minister echter reeds meermaals gemeld niet in staat te zijn dergelijke exhaustieve lijst op te stellen. De snelle evolutie van medische technieken en het opduiken van nieuwe therapieën zorgen er immers voor dat dergelijke lijst snel achterhaald, en dus waardeloos, zou zijn158. Vandaar dat art. 81 van de wet op de ziekenhuizen nog steeds niet is uitgevoerd. 151

Zie art. 15, §2, 1e lid en §6bis KB nomenclatuur. In casu een algemeen ziekenhuis. 153 Zie art. 35, §1, 1e en §12 KB nomenclatuur. 154 Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering, Nationale overeenkomst tussen de verpleeginrichtingen en de verzekeringsinstellingen van 24 juni 2011, omzendbrief aan de algemene ziekenhuizen, OMZ. ZH. 2011/3. 155 Zie art. 42 juncto art. 46, §1 GVU-wet. 156 Supra, nr. 95. 157 Zie art. 81 wet op de ziekenhuizen. 158 Nationale Raad voor Ziekenhuisvoorzieningen, Advies betreffende de uitvoering van artikel 76quinquies van de wet op de ziekenhuizen, 4 april 2003; Nationale Raad voor Ziekenhuisvoorzieningen, Advies betreffende de uitvoering van artikel 76quinquies van de wet op de ziekenhuizen, 30 oktober 2003; Nationale Raad voor 152

34

Misschien is de sector ook geen vragende partij voor de uitvoering van dit artikel omdat zo‟n lijst impliceert dat je de regeling van art. 15, §2 KB nomenclatuur of die van de nationale overeenkomst moeilijk kunt blijven hard maken voor prestaties die er niet op voorkomen. Het zal vanaf dan immers moeilijk te verdedigen vallen dat bepaalde verstrekkingen die momenteel niet in aanmerking komen voor terugbetaling buiten het erkende ziekenhuis, maar die niet op die lijst van art. 81 wet op de ziekenhuizen zouden voorkomen, het voorrecht van tussenkomst door de verplichte ziekteverzekering ontzegd wordt. 2.4.5 Evaluatie 99. Het stijgende succes van extramurale praktijken en van privéklinieken is een bedreiging voor de integratie van de arts en het ziekenhuis. De vele vrijheden die er in die weinig gereglementeerde omgeving gelden steken schril af tegen de zware verplichtingen waaraan het erkende ziekenhuis en de daar werkzame artsen moeten voldoen. Het wekt derhalve geen verwondering dat niet weinig geneesheren overwegen om buiten het ziekenhuis hun boterham te gaan verdienen. 100. Niettemin zijn er een aantal reglementaire bepalingen die er voor zorgen dat bepaalde medische activiteiten in het erkende ziekenhuis blijven gebeuren en zodoende niet verhuizen naar de extramurale sector. Het feit dat sommige verstrekkingen niet voor terugbetaling door de verplichte ziekteverzekering in aanmerking komen indien zij buiten het erkende ziekenhuis plaats vinden, speelt hierbij ongetwijfeld een doorslaggevende rol. 101. Nu stelt zich uiteraard de vraag in welke mate reglementering die toelaat dat verstrekkingen zowel binnen als buiten het erkende ziekenhuis gebeuren, maar het voorrecht van terugbetaling slechts aan één van hen toekent, al dan niet strijdig is met het Europese recht. Een en ander is in beginsel immers een duidelijke belemmering op de vrije verkeersbeginselen van de Europese Unie. Bepaalde verstrekkingen niet opnemen in de lijst van terugbetaalbare verstrekkingen van de verplichte ziekteverzekering, in casu o.w.v. de plaats waar ze uitgevoerd worden, belemmert de markttoegang voor zij die verstrekkingen buiten het erkende ziekenhuis willen doen en moet dus gerechtvaardigd worden. Het Europees recht aanvaardt dat nationale wetgeving belemmerend kan zijn indien de betreffende maatregel noodzakelijk is voor het bereiken van een doelstelling van algemeen belang (zoals bijv. het financieel vrijwaren van de sociale zekerheid of het beschermen van de volksgezondheid) én ze proportioneel is met deze doelstelling159. De redenering dat de organisatie van de ziekteverzekering in principe geen Europese bevoegdheid is en bijgevolg een beleidsdomein waarvoor enkel de lidstaten verantwoordelijk blijven, gaat immers niet op aangezien de lidstaten ook hier de principes van het vrij verkeer dienen te respecteren160. Dit impliceert dat de Belgische Staat, mocht ze zich hiervoor ooit moeten verantwoorden voor het Europees Hof van Justitie, zal moeten aantonen dat de regel noodzakelijk is voor, en proportioneel met, het algemeen belang. Ze zal dus moeten bewijzen dat het noodzakelijk is voor de volkgezondheid dat bepaalde verstrekkingen plaatsvinden in een erkend ziekenhuis en Ziekenhuisvoorzieningen, Advies betreffende de extramurale centra voor plastische chirurgie, 14 september 2006. 159 M. PEETERS, “De rol van het EU-recht op vermarkting in de (gezondheids)zorg” in Vermarkting van de zorg: meer dan commercialisering alleen?, Brugge, die Keure, 2011, 117. 160 Ibidem, 153. 35

dat de kwaliteit en veiligheid van die verstrekkingen buiten het ziekenhuis derhalve tekort schiet. Dit is geen eenvoudige bewering aangezien de wetgever geen verbod heeft geïnstalleerd voor het uitvoeren er van buiten een ziekenhuis 161. Kwaliteit- en patiëntveiligheidsargumenten zouden nog minder aannemelijk zijn indien extramurale praktijken dezelfde standaarden zouden toepassen als erkende ziekenhuizen, en ze dit bijv. kunnen aantonen aan de hand van een (inter)nationaal aanvaard keurmerk162. Eventueel kan de wetgever wel argumenten van continuïteit van zorg aanhalen, hetgeen een essentieel onderdeel vormt van een goed volksgezondheidsbeleid. Erkende ziekenhuizen bieden immers 24/24u zorg aan en staan hierbij garant voor een multidisciplinaire benadering van het zorggebeuren. 102. Daarenboven dient er aangestipt te worden dat zowel artsen als ziekenhuizen een taak van algemeen belang uitvoeren. Omdat gezondheidsdiensten economisch van aard, voldoen ze beiden aan het Europese ondernemingsbegrip. Gezondheidszorgdiensten zijn meer bepaald diensten van economisch algemeen belang (DAEB)163. Het uitbetalen van honoraria aan artsen en het uitkeren van forfaits aan ziekenhuizen kan zo een vorm van staatssteun uitmaken. Staatssteun voor DAEB is volgens het Europees Hof van Justitie niet verboden indien voldaan wordt aan de voorwaarden die voor het eerst in het arrest Altmark164 werden vooropgesteld165. In deze context is het interessant op te merken dat Europese Commissie van oordeel is dat de regels inzake staatssteun niet per se vereisen dat marktspelers, belast met dezelfde DAEB, allen hetzelfde compensatiebedrag moeten ontvangen 166. Of dit principe zo ver kan doorgetrokken worden dat je één marktspeler, met name de arts werkzaam in een erkend ziekenhuis, wel toegang geeft tot terugbetaling en een andere, met name de arts actief in buiten het erkend ziekenhuis, de toegang tot terugbetaling ontzegt, is nog onzeker. 103. De Belgische regelgever heeft in de loop der tijd een aantal maatregelen uitgewerkt die het voor patiënten (financieel) interessanter maken om zich voor bepaalde types zorg eerder tot het erkende ziekenhuis te wenden dan tot extramurale praktijken. Het is evident dat dit een rem vormt op bepaalde actuele tendensen die artsen doen overwegen om de strikt gereglementeerde ziekenhuisomgeving te verlaten. De rechtspraak van het Europees Hof van Justitie in het achterhoofd houdende is het echter de vraag of deze regeling tot het einde der tijden de toets aan de beginselen van het vrij verkeer en het verbod op staatssteun zal blijven doorstaan.

2.5 Besluit 104. Meer dan 25 jaar geleden onderging de wet op de ziekenhuizen een spectaculaire gedaanteverwisseling om de betrokkenheid van de arts bij het ziekenhuis te verhogen. 161

Art. 81 wet op de ziekenhuis is immers nog steeds niet uitgevoerd (Supra, nr. 97-98). Zie bijv. de vele initiatieven die zorginstellingen ontplooien om geaccrediteerd te raken door een internationaal erkende accrediteringsinstantie zoals NIAZ of de Joint Commission International. 163 D. FORNACIARI, “Diensten van algemeen belang in de Belgische gezondheidszorg”, RW 2011-12, afl. 2, 136137. A. COATES en M. PEETERS, “Het Europees verbod op staatssteun: relevantie voor de sociale economie en de (gezondheids)zorg” in Vermarkting van de zorg: meer dan commercialisering alleen?, Brugge, die Keure, 2011, 221-222; art. 2, 2e lid wet op de ziekenhuizen. 164 HvJ C-280/00, Altmark, 2003. 165 Voor een uitgebreide bespreking: A. COATES en M. PEETERS, o.c., 188-202. 166 Europese Commissie, Gids voor de toepassing van de EU-regels inzake staatssteun, overheidsopdrachten en de eengemaakte markt op diensten van algemeen economisch belang, en met name sociale diensten van algemeen belang, 7 december 2010, SEC(2010)1545 definitief, 63-64. 162

36

Vandaag stellen we vast dat de structuren die daar toen voor zijn opgezet nog steeds functioneren maar niet even snel zijn mee geëvolueerd met de dynamiek van het medisch bedrijf. De toen gestarte hervorming heeft te weinig geleid tot die vormen van integratie van arts en ziekenhuis die maximaal aansluiten bij de hedendaagse verwachtingen en noden van de patiënt. Misschien dringt een nieuwe metamorfose van de wet zich op om deze doelstelling te realiseren? 105. Niet alleen de wet zal het geïntegreerde ziekenhuisconcept scheppen. Contractuele en informele mechanismen zijn minstens even belangrijk. Aangezien ziekenhuisgeneesheren hun onderlinge relaties in veel gevallen contractueel uitwerken, via associaties, is een goede associatieovereenkomst van levensbelang om er zich als arts goed in het vel te voelen. Want spanning tussen associés straalt altijd af op de kwaliteit van het geleverde werk en op de verhouding met de andere collega‟s en met het ziekenhuisbestuur. Daarnaast stelden we eveneens vast dat de huidige pijnpunten uit de wet op de ziekenhuizen in de praktijk veelal aangepakt worden via informele overlegstructuren tussen de artsen en bestuur. Er is dus op het terrein wel degelijk veel goede wil om samen kwaliteitsvolle patiëntenzorg te aan te bieden. 106. Tot slot mogen we niet vergeten dat ook gezondheidszorg zich steeds vaker in de Europeesrechtelijke context beweegt. Rechtspraak van het Europees Hof van Justitie zal in de toekomst zeker de rechts- en andere verhoudingen tussen artsen en het ziekenhuizen mede vorm geven.

37

3 Integratie van arts en ziekenhuis: stand van zaken in Frankrijk 3.1 Inleiding 107. Het eerste hoofdstuk leerde reeds, via de figuur van de vier werelden in het ziekenhuis, dat de aard van de organisatie aanleiding geeft tot een aantal inherente tegenstellingen tussen artsen en bestuur. Aangezien de behoefte aan goede samenwerking tussen artsen en ziekenhuisbestuur geen louter Belgisch fenomeen is, gaat dit onderdeel van de scriptie na hoe de Franse wetgever met deze problematiek omgaat. We zullen hiertoe ondermeer stil staan bij een aantal typische karakteristieken van de Franse ziekenhuiswereld, de interne structuur van de voorzieningen, de positie van de arts en de financiering van de medische activiteit. 108. Om inzicht in de Franse ziekenhuiswereld te verwerven, werd niet alleen de relevante wetgeving en literatuur onderzocht maar vond er ook een interview plaats met mevr. Isabelle Beaujean, juridisch adviseur van het centre hospitalier te Tourcoing. 109. Net zoals in België zijn de Franse ziekenhuizen sterk gereglementeerd. Zo bepalen het wetboek betreffende de sociale zekerheid167 en vooral het wetboek betreffende de publieke gezondheidszorg168 het wezen van de ziekenhuiszorg. Het betreft hier codificaties in de ware zin van het woord aangezien de opstellers er naar streven om zo volledig en systematisch mogelijk recht of regels van een rechtstak bijeen te brengen in één wetboek. Recent werd een belangrijke wet aangenomen die aanzienlijke hervormingen doorgevoerde in de ziekenhuissector en hiertoe beide wetboeken fundamenteel wijzigde169. De wetgever streeft hierbij naar een krachtdadigere interne besluitvorming, een versteviging van de positie van de directeur ten aanzien van het beheer, meer aandacht voor het medisch beleidsplan, een betere afstemming van de klinische activiteit van de afdelingen op dat beleidsplan en tot slot een grotere verantwoordelijkheid én beslissingsbevoegdheid voor de hoofden van de medische en medisch-technische activiteitencentra170.

3.2 Algemene karakteristieken van de Franse ziekenhuiswereld 3.2.1 Statuut van het ziekenhuis171 110. Frankrijk maakt een onderscheid tussen openbare en private ziekenhuizen, en binnen deze laatste categorie tussen commerciële en non profit organisaties. De private sector zonder winstoogmerk kan er voor opteren om deel uit te maken van de publieke dienstverlening waartoe ook de openbare sector gehouden is. Men spreekt in dat geval over établissments de

167

Code de la sécurité sociale, JORF 18 december 1956 (hierna: CSS). Code de la santé publique, JORF 7 oktober en 7 november 1953 (hierna: CSP). 169 Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l‟hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, JORF 22 juli 2009 (hierna: loi HPST of HPST-wet) 170 C. ANASTASY, La loi HPST à l‟hôpital - les clés pour comprendre, Paris, Agence Nationale d‟Appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux, 2010, 8-9. 171 R. HOLCMAN, Droit hospitalier: manuel de gouvernance hospitalière, Paris, Berger-Levrault, 2010, 21-41. 168

38

santé privé d‟intérêt collectif172. Door voor dit statuut te kiezen, worden zij als het ware geassimileerd met de publieke ziekenhuizen. De wetgever heeft er expliciet voor gekozen om de publieke dienstverlening inzake ziekenhuiszorg niet alleen voor te behouden aan de openbare sector: private instanties kunnen deze taak eveneens opnemen indien ze zich engageren om op dezelfde wijze als de openbare ziekenhuizen om te gaan met sociaal verzekerden en steuntrekkers173. De deelname aan de publieke dienstverlening houdt o.a. in dat de organisatie, m.i.v. de er werkzame geneesheren, zich er toe verbindt elke patiënt op gelijke wijze toegang te geven tot kwaliteitszorg zonder hierbij af te wijken van de door de overheid vastgestelde tarieven of zich te onttrekken aan de wachtdeelname174. De publieke sector heeft een marktaandeel van 72%, de commerciële sector van 17% en de private non profit van 11%. De openbare sector, m.i.v. de ESPIC, is dus zeer dominant, zeker als je vergelijkt met België. Slechts 37% van de algemene ziekenhuizen zijn bij ons openbaar terwijl het overige gedeelte van de bedden zich in private non profit voorzieningen bevindt175. Erkende ziekenhuizen die middels een commerciële rechtspersoon uitgebaat worden, komen in België trouwens niet voor. 3.2.2 Voorwaarden om een ziekenhuis te mogen uitbaten176 111. Alle voorzieningen die over de nodige erkenningen beschikken, kunnen participeren aan de publieke dienstverlening inzake ziekenhuiszorg. Ze moeten hiertoe vijfjaarlijks een beheersovereenkomst177 afsluiten met het regionaal bevoegde agentschap. De overeenkomsten kaderen, binnen de grenzen van het nationaal beleid, in een regionale visie op gezondheidszorg, stellen te behalen doelstellingen voorop en geven recht op overheidsfinanciering. Ze willen eveneens het activiteitsniveau per ziekenhuis sturen door minimale en maximale drempels te definiëren m.b.t. te realiseren aantallen hospitalisaties, ligdagen, medische prestaties, raadplegingen, … en door de capaciteit van het ziekenhuis, uitgedrukt in bedden en medische apparatuur, af te bakenen . In geval van grove tekortkomingen kan het agentschap een gedeelte van de ziekenhuisfinanciering intrekken en zelfs de beheersovereenkomst vroegtijdig beëindigen. 112. Aanvullend dient er een algemeen ziekenhuisplan178 uitgewerkt te worden waarbinnen, in overeenstemming met het medisch beleidsplan179, algemene doelstellingen worden geformuleerd. Deze hebben betrekking op medische, verpleegkundige, beheersmatige, personeelsgebonden, sociale, … aangelegenheden en de financiële middelen die het ziekenhuis ervoor behoeft. 172

Afgekort als ESPIC. In uitzonderlijke gevallen kunnen ook commerciële ziekenhuizen deelnemen aan de publieke dienstverlening inzake gezondheidszorg. Het betreft specifieke opdrachten die door de overheid voor bepaalde duur in concessie gegeven worden en slechts uitgevoerd mogen worden in samenwerking met een openbaar ziekenhuis. 173 Zie art. 3 loi n° 70-1318 du 31 décembre 1970 portant réforme hospitalière, JORF 3 januari 1971. 174 Zie art. L.6112-3 CSP. 175 J. VAN LAER en A. DESSOY, o.c., 4. 176 R. HOLCMAN, o.c., 97-105. 177 Officiële term: contract pluriannuel d‟objectifs et de moyens de l‟établissement. 178 Officiële term: project d‟établissement. 179 Infra, nr.140. 39

Het plan heeft een tijdshorizon van maximaal vijf jaar en kan tussentijds bijgestuurd worden. 113. Het is duidelijk dat de regionale overheid een belangrijke rol speelt in de organisatie van de voorzieningen die deelnemen aan de publieke dienstverlening. De HPST-wet heeft het belang van dit beleidsniveau zelfs nog versterkt180. De regionale aansturing dient er immers voor te zorgen dat ziekenhuizen gerichter kunnen inspelen op de noden en behoeften van de bevolking uit hun streek. Zo kan deze overheid, naast de aansturing via beheersovereenkomsten, zelfs ingrijpen in de autonomie van die ziekenhuizen. De directeur-generaal van elk regionaal agentschap beschikt bijv. over een injunctierecht om hen te verplichten tot samenwerking, die kan gaan van een eenvoudige samenwerkingsovereenkomst tot een fusie181. Evenzeer kan hij, in geval van wanbeheer of financiële malversaties, eisen dat er een herstelplan wordt uitgewerkt en, indien dit onvoldoende vruchten afwerpt, de voorziening onder voorlopig bewind plaatsen182.

3.3 De interne structuur van het ziekenhuis 114. Het wetboek betreffende de publieke gezondheidszorg regelt op gedetailleerde wijze de manier waarop openbare ziekenhuizen dienen te worden bestuurd. Afhankelijk van het feit of men al dan niet winst nastreeft, worden de private ziekenhuizen beheerd conform de wetgeving op de ondernemingen dan wel conform de wetgeving op de verenigingen183. Gelet op hun dominante positie gaat de aandacht hieronder naar het beheer van de openbare ziekenhuizen, temeer daar de regeling sinds de HPST-wet op vele vlakken werd bijgestuurd. 3.3.1 Organogram 115. Schematisch ziet het organogram van een openbaar ziekenhuis er uit als volgt: conseil de surveillance

directoire commission médicale d'établissement

équipe de direction

pôle

pôle

pôle

services

services

services

filière de soins

filière médicotechnique

filière administra tive

filière technique

Figuur 3: organogram van een openbaar ziekenhuis184 180

C. ANASTASY, o.c., 3. Zie art. L.6131-2 tot L.6131-4 CSP. 182 Zie art. L.6134-3 CSP. 183 R. HOLCMAN, o.c., 195. 184 Ibidem, 199. 181

40

3.3.2 Le conseil de surveillance 116. Dit orgaan is met de HPST-wet in de plaats gekomen van de vroegere conseil d‟administration185 en oefent verschillende taken uit186. In eerste instantie speelt dit orgaan een algemene rol en buigt ze zich over de globale ziekenhuisstrategie en oefent zij toezicht uit op de directie. Daarnaast beslist ze o.a. over het algemeen ziekenhuisplan187, keurt ze de jaarrekening goed, wijst ze het resultaat van het boekjaar toe en stelt ze de commissaris-revisor aan. Ze dient ook over een aantal aangelegenheden advies te verstrekken, in het bijzonder over het opname-, kwaliteit- en patiëntveiligheidsbeleid. Vervolgens kan ze voorstellen om te participeren in een communauté hospitalière de territoire, zijnde een verregaand, geformaliseerd, strategisch samenwerkingsverband met andere voorzieningen uit de regio. Tot slot heeft het orgaan recht op een aantal informaties, waaronder de begroting en het investeringsprogramma van de voorziening. 117. De wet regelt uitgebreid de samenstelling en werking van het beheersorgaan dat ofwel negen, ofwel vijftien leden telt188. Het bestaat uit drie colleges waarvan het aantal leden identiek moet zijn. Elk college kan maximaal vijf leden tellen: het eerste omvat politiek verkozenen, o.a. de burgemeester van de stad of gemeente waar het ziekenhuis gevestigd is; het tweede bestaat uit de vertegenwoordigers van het medisch, verpleegkundig en ander personeel; het laatste bevat personen aangeduid door de hogere overheid zoals het regionaal agentschap en het prefectoraat, waaronder twee patiëntenvertegenwoordigers. De voorzitter wordt verkozen door de leden van het beheersorgaan maar mag geen deel uitmaken van het tweede college. Ziekenhuisgeneesheren kunnen zodoende geen voorzitter van deze vergadering worden. 118. Via het tweede college maken één of twee artsen deel uit van deze beheersstructuur, hetgeen de aanwezigheid van de geneesheren in het hoogste orgaan van het ziekenhuis wettelijk verankert. 3.3.3 Le directoire 119. Le directoire is een innovatie van de HPST-wet189. Het is een nieuwe instantie die de directeur190 moet bijstaan en adviseren bij het bestuur van het ziekenhuis en waarbinnen bestuurlijke, organisatorische, medische en verpleegkundige aangelegenheden op elkaar worden afgestemd191. 120. Art. L.6143-7-4 CSP bepaalt de taken van deze vergadering die minstens acht keer per jaar moet samenkomen: de goedkeuring van het medisch beleidsplan, het voorbereiden van het algemeen ziekenhuisplan192 en het adviseren van de directeur bij zijn bestuur. 185

Zie art. 9 loi HPST. Zie art. L.6143-1 juncto art. L.6143-3-2 juncto art. L.6132-2 CSP. 187 Supra, nr. 112. 188 Zie art. L.6143-1 tot L.6143-6 juncto art. R.6143-1 tot R.6143-16 CSP. 189 Zie art. 10 loi HPST. 190 Infra, nr. 123 e.v. 191 C. ANASTASY, o.c., 18. 192 Supra, nr. 112. 186

41

121. De vergadering bestaat uit zeven of negen leden, allen werkzaam in het ziekenhuis193. De directeur, de voorzitter van de medische commissie194 en de voorzitter van de verpleegkundige en paramedische commissie195 maken er van rechtswege deel van uit. De overige leden worden aangeduid door de directeur, op advies van de voorzitter van de medische commissie indien het artsen, tandartsen, apothekers of vroedvrouwen betreft. De meerderheid van de vergadering dient, m.i.v. de voorzitter van de medische commissie, te bestaan uit geneesheren en ermee gelijkgestelden. De directeur en de voorzitter van de medische commissie zijn respectievelijk voorzitter en ondervoorzitter van le directoire. Zij staan hierbij samen in voor de uitwerking van het medisch beleidsplan. 122. Le directoire is in de plaats gekomen van le conseil exécutif. Dit was een paritair samengesteld orgaan bestaande uit evenveel leden van het directiecomité als door de voorzitter van de medische commissie aangeduide vertegenwoordigers196. Nu bekleden de medici het grootste aantal mandaten, maar in ruil daarvoor is het wel de directeur die, in voorkomend geval in afwijking van het advies van de medische commissie, beslist wie er lid wordt van de vergadering. Deze laatste bevoegdheid verstevigt ongetwijfeld de positie van de directeur in dit orgaan. 3.3.4 De directeur 123. De nieuwe wet verstevigt de centrale positie van de directeur in het ziekenhuis door hem extra verantwoordelijkheden toe te kennen, in het bijzonder de benoeming van een aantal belangrijke stakeholders in vooraanstaande posities en de uitoefening van een aantal bevoegdheden die vroeger toebehoorden aan le conseil d‟administration197. 124. De directeur is de eindverantwoordelijke voor het algemeen beleid van het ziekenhuis. Hij treedt namens de voorziening op in rechte. Hij is voorzitter van le directoire, neemt deel aan de vergaderingen van le conseil de surveillance en voert er de beslissingen van uit. Hij oefent zijn verantwoordelijkheden ofwel alleen, ofwel in samenspraak met le directoire, ofwel na overleg met andere instanties uit198. 125. Zo beslist de directeur over alle materies die niet zijn voorbehouden aan le conseil de surveillance of die niet overlegd hoeven te worden in le directoire. Zo draagt hij personen voor om benoemd te worden tot adjunct-directeur, verpleegkundig directeur of, na de medische commissie en de verantwoordelijke van de betrokken medische diensten gehoord te hebben, tot lid van de medische staf. 193

Zie art. L.6134-7-5 CSP. Infra, nr. 129 e.v. 195 Deze commissie wordt voorgezeten door een algemeen coördinator en geeft advies over het verpleegkundig beleidsplan, de organisatie van de verpleegkundige en paramedische zorg, het opname-, kwaliteit- en patiëntveiligheidsbeleid, het onderzoek en de innovatie m.b.t. de verpleegkundige en paramedische zorgen en het beleid inzake permanente vorming en opleiding. De leden van de commissie worden verkozen uit de verschillende categorieën zorg- en paramedische personeel werkzaam in het ziekenhuis. 196 C. ANASTASY, o.c., 19. 197 Ibidem, 25. 198 R. HOLCMAN, o.c., 204. 194

42

Hij is verantwoordelijk voor alle inkomsten en uitgaven en, mits in achtneming van de deontologische regels ter zake, voert hij op alle echelons het personeelsbeleid. Na bespreking binnen le directoire kan de directeur onder meer volgende besluiten ten uitvoer brengen. Zo sluit hij de beheersovereenkomst met het bevoegde regionaal agentschap, bepaalt hij – in samenspraak met de voorzitter van de medische commissie – het opname-, kwaliteiten patiëntveiligheidsbeleid, regelt hij de manier waarop de voorziening intern georganiseerd is en stelt hij de behoefte aan personeel, materiaal en infrastructuur vast. Hij kan het ziekenhuis met zakelijke rechten bezwaren, huurovereenkomsten afsluiten en samenwerkingsovereenkomsten met andere voorzieningen voorstellen. Hij legt het algemeen ziekenhuisplan199 voor aan le conseil de surveillance en vraagt er de goedkeuring van de balans en resultatenrekening200. 126. De directeur is een openbaar ambtenaar die wordt benoemd door de minister van volksgezondheid of door de directeur-generaal van het Centre National de Gestion des Praticiens Hospitaliers et des Personnels de Direction de la Fonction Publique Hospitalière. Slechts in uitzonderlijke gevallen kan de functie ook uitgeoefend worden door iemand die geen ambtenaar is, een zogenaamde contractueel. Binnen het jaar na zijn aanstelling dient de directeur trouwens een modulaire opleiding te volgen waarvan de inhoud via decreet werd vastgesteld201. 3.3.5 L’équipe de direction202 127. Het directiecomité bestaat uit de directeur, de adjunct-directeurs, de verpleegkundig directeur, ingenieurs en de communicatieverantwoordelijke. De directeur kan bepaalde van zijn bevoegdheden delegeren naar de adjunct-directeurs en de ingenieurs. Deze laatste maken eigenlijk deel uit van het technisch departement en zijn verantwoordelijk voor infrastructuur, bio-medische aangelegenheden en informatica. 128. Waar het directiecomité tot 2005 een belangrijke rol speelde, is deze in de loop der tijd stelselmatig afgebouwd. De HPST-wet heeft deze trend bevestigd. Zo was het directiecomité vroeger nauw betrokken bij het reilen en zeilen van le conseil exécutif maar sinds haar afschaffing zetelt enkel de directeur nog in le directoire203. Het directiecomité is zodoende gereduceerd tot de uitvoerder van de in die vergadering afgesproken maatregelen. 3.3.6 La commission médicale d’établissement 129. La commission médicale d‟établissement (CME) is het orgaan waarin het medisch personeel van het ziekenhuis, in casu de geneesheren, tandartsen, apothekers en vroedvrouwen, vertegenwoordigd is. De CME bestaat voornamelijk uit verkozen leden. 130. De HPST-wet heeft de voorzitter van deze commissie een zeer belangrijke rol toebedeeld. Hij wordt beschouwd als de nummer twee van het ziekenhuis die, in 199

Supra, nr. 112. Zie art. L.6143-7 CSP. 201 Décret n° 2009-1761 du 30 décembre 2009 relatif à la formation des personnels de direction lors de leur prise de fonctions en qualité de directeur dans un établissement public de santé, JORF 31 december 2009. 202 R. HOLCMAN, o.c., 210-211. 203 Supra, nr. 122. 200

43

samenspraak met de directeur, verantwoordelijk is voor de coördinatie van het medisch beleid204. In dezelfde beweging heeft die wet voor een stuk de bevoegdheden van de CME uitgehold door een aanzienlijk deel van de besluitvorming te verplaatsen naar le directoire en haar rol meer toe te spitsen op de kwaliteit van de zorg en de relaties met de patiënten205. 3.3.6.1

Bevoegdheden

131. De belangrijkste bevoegdheid206 van de CME heeft betrekking op de verbetering van het opname-, kwaliteit- en patiëntveiligheidsbeleid. Zij bezorgt hiertoe aan de directeur, in zijn hoedanigheid van voorzitter van le directoire, een actieplan en performantie-indicatoren. Meer specifiek dient de medische commissie een beleid uit te werken dat infecties en iatrogene schade zoveel mogelijk vermijdt, de patiëntveiligheid garandeert, pijn zo efficiënt mogelijk bestrijdt, verantwoord omgaat met geneesmiddelen en medische hulpmiddelen en aandacht besteedt aan de opleiding en continue vorming van de medische staf. De CME dient ook mee te werken aan projecten die zich focussen op het opnamebeleid van het ziekenhuis. Zo dient men te reflecteren over de ethische aspecten van het gevoerde opnamebeleid, het gebruik van de spoedgevallendienst door te lichten, het aantal nietgeplande opnames te evalueren, de werking van de dienst palliatieve zorgen op te volgen, de medische permanentie zo te organiseren dat de continuïteit van de zorg gegarandeerd is en de implementatie van zorgtrajecten aan te moedigen. 132. De medische commissie heeft ook een adviserende functie207. Zo spreekt ze zich o.a. uit over het algemeen ziekenhuisplan208, het medisch beleidsplan209, wijzigingen aan de opdrachten van openbaar belang die door de overheid aan het ziekenhuis zijn toegekend, het reglement van inwendige orde van de voorziening, de geplande investeringen in medische materiaal, de statuten van de organisatie, het recruterings- en retentiebeleid, de sociale balans, … 133. De wet voorziet tenslotte dat de CME kennis dient te nemen van de begroting, de balans, de resultatenrekening, het jaarlijkse activiteitenverslag, de beheersovereenkomst met het regionale agentschap, de interne contracten met de medische activiteitencentra 210, het jaarverslag van de medische diensten, het beleid m.b.t. de aanwerving van nieuwe geneesheren, het verpleegkundig beleidsplan, de interne organisatie van de voorziening en de geplande verbouwingen of aanpassingswerken met potentiële impact op de zorg. In tegenstelling tot vroeger beschikt de commissie niet langer over een adviesrecht m.b.t. de individuele benoeming en promotie van ziekenhuisgeneesheren.

204

C. ANASTASY, o.c., 28. R. HOLCMAN, o.c., 212; C. ANASTASY, o.c., 34. 206 Zie art. R.6144-2 juncto R.6144-2-1 tot R.6144-2-2 CSP. 207 Zie art. R.6144-1 CSP. 208 Supra, nr. 112. 209 Infra, nr. 140. 210 Officiële term: pôles d‟activité. 205

44

134. In uitzonderlijke omstandigheden kan de medische commissie samen met de ondernemingsraad optreden211. Het moet gaan over situaties die op ernstige en langdurige wijze de organisatie kunnen destabiliseren. In voorkomend geval zullen de twee organen, nadat beide zich daartoe met een twee derde meerderheid hebben over uitgesproken, de directeur om uitleg vragen en, indien nodig, besluiten tot een gezamenlijk rapport waarvan de conclusies kunnen overgemaakt worden aan le conseil de surveillance met de vraag tot een audit212. 3.3.6.2

Samenstelling en werking

135. Om zo goed mogelijk te kunnen inspelen op de noden op het terrein bepaalt de wet niet langer op uniforme wijze hoe de medische commissie moet zijn samengesteld of hoe ze dient te functioneren. Via hun reglement van inwendige orde, en voor zover ze een aantal dwingende bepalingen respecteren, krijgen de ziekenhuizen de nodige vrijheid om naar eigen inzicht de CME vorm te geven213. 136. De eindverantwoordelijken van de medische en medisch-technische activiteitencentra zijn rechtswege lid van de CME. De meeste leden worden verkozen uit de medische staf, met inbegrip van de tandartsen, apothekers en vroedkundigen. In voorkomend geval kunnen ook niet-vastbenoemde artsen, zoals contractueel verbonden of zelfstandige artsen, deel uitmaken van de medische commissie. Tot slot mogen de directeur, in zijn hoedanigheid van voorzitter van le directoire, de voorzitter van de verpleegkundige en paramedische commissie, de verantwoordelijke voor de medische registratie, een afgevaardigde van de ondernemingsraad en de verantwoordelijke voor de ziekenhuishygiëne de vergaderingen met raadgevende stem bijwonen214. 137. De commissie vergadert minstens vier keer per jaar en wordt samengeroepen door de voorzitter die de dagorde bepaalt. Eén derde van leden, de voorzitter van le directoire en de directeur-generaal van het regionaal agentschap kunnen eveneens de vergadering samenroepen om te beraadslagen over de punten die zij dan op de agenda plaatsen. Deze bepaling niet te na gesproken, functioneert de CME conform het reglement van inwendige orde, dat in meer of mindere mate kan toelaten dat bijv. derden uitgenodigd worden op de vergadering, dat er over andere zaken van gedachten gewisseld wordt dan over hetgeen de wet voorschrijft, …215 3.3.6.3

De voorzitter van de medische commissie

138. De leden van de CME verkiezen uit hun midden een voorzitter die van rechtswege ondervoorzitter van le directoire wordt. 139. De voorzitter van de medische commissie heeft drie belangrijke opdrachten216. Zo is hij, samen met de directeur, eerst en vooral verantwoordelijk voor het opname-, kwaliteits- en patiëntveiligheidsbeleid. In het kader van deze opdracht staat hij in voor de 211

Zie art. R.6144-82 CSP. Zie art. R.6144-83 CSP. 213 C. ANASTASY, o.c., 30. 214 Zie art. R.6144-3 CSP. 215 C. ANASTASY, o.c., 31. 216 Décret n° 2009-1762 du 30 décembre 2009 relatif au président de commission médicale d'établissement, viceprésident de directoire des établissements publics de santé, JORF 31 december 2009. 212

45

interne evaluatie van de clinici, zorgt hij ervoor dat de aanbevelingen voortvloeiend uit inspecties of accreditatieprocessen uitgevoerd worden en stelt hij het actieprogramma217 van de medische commissie voor in le directoire. Daarnaast werkt hij in samenspraak met de directeur het medisch beleidsplan uit en zorgt hij voor haar implementatie. Tot slot coördineert hij het medisch beleid van het ziekenhuis. Hij zorgt hier o.a. voor de toepassing van evidence based guidelines, bewaakt het opnamebeleid, moedigt wetenschappelijk onderzoek en therapeutische innovatie aan, stimuleert de permanente vorming van de medische staf en stelt periodiek de resultaten van het gevoerde medische beleid voor op le directoire en le conseil de surveillance. Om al deze taken naar behoren te kunnen uitoefenen, beschikt de voorzitter over materiële en financiële ondersteuning, heeft hij het nodige personeel ter beschikking en geniet hij van een functietoeslag. 140. Het medisch beleidsplan vormt één van de speerpunten van het algemeen ziekenhuisbeleid. Dit plan218 stelt de medische strategie vast en bepaalt de maatregelen die genomen moeten worden om het in overeenstemming met de beheersovereenkomst uit te voeren. In het bijzonder bevat het plan: medische doelstellingen die passen binnen het regionaal aanbod van ziekenhuiszorg; doelstellingen inzake de continuïteit van de zorg; doelstellingen met het oog op het verbeteren van de kwaliteit en de patiëntveiligheid; doelstellingen inzake wetenschappelijk onderzoek en innovatie; de manier waarop het ziekenhuis het medisch aanbod organiseert; de wijze waarop de verschillende medische activiteitencentra zich onderling verhouden en tezamen streven naar de verbetering van de aangeboden zorgtrajecten; het beleid inzake palliatieve zorgen. Nadat dit plan door de voorzitter van de medische commissie en de directeur is uitgewerkt, brengt de medische commissie er haar advies over uit. Daarna wordt het ter goedkeuring voorgelegd aan le directoire. Tot slot spreekt ook le conseil de surveillance zich er over uit aangezien het deel uitmaakt van het algemeen ziekenhuisplan. 3.3.6.4

In de private ziekenhuizen: la conférence médicale

141. Deze vergadering vertegenwoordigt de geneesheren die werkzaam zijn in private ziekenhuizen, ongeacht of zij al dan niet participeren aan de publieke dienstverlening, en heeft een aantal specifieke bevoegdheden219. De conferentie waakt over de professionele autonomie van de clinici en geeft derhalve advies over het medisch beleid van de voorziening en over het geraamde volume aan klinische activiteiten voor het komende jaar dat de voorziening op voorhand dient mee te delen aan het regionaal agentschap. Sinds de HPST-wet dient de conferentie ook betrokken te worden bij de uitwerking van het opname-, kwaliteit- en patiëntveiligheidsbeleid van het ziekenhuis. Zij bezorgt hiertoe aan het bestuur een actieplan en performantie-indicatoren. In geval het ziekenhuis een beheersovereenkomst zou afsluiten met de overheid, alsook in alle andere omstandigheden dat 217

Supra, nr. 131. Zie art. D.6143-37-1 CSP. 219 Zie art. L.6161-2 CSP 218

46

het bestuur een opdracht in het kader van de publieke dienstverlening inzake ziekenhuiszorg zou opnemen, dient de vergadering om advies gevraagd. Telkens een private voorzieningen een vergunning of een erkenning aanvraagt met het oog op deelname aan activiteiten binnen de publieke dienstverlening moet ze het advies van de conferentie in bijlage bij de aanvraag voegen. Bij gebrek aan advies is de aanvraag onontvankelijk. 3.3.7 Les pôles d’activité 142. Tot voor kort moest de medische activiteit in de openbare ziekenhuizen gestructureerd zijn rond medische diensten220, 221. Sinds 1 januari 2007 wordt de medische activiteit echter georganiseerd binnen pôles d‟activité (activiteitencentra) waarvan de eindverantwoordelijke een clinicus is222. De voorzieningen kregen echter de vrijheid om hun activiteitencentra verder onder te verdelen in kleinere entiteiten. Hierdoor bleef de rol van de pôles d‟activité in de praktijk vaak beperkt tot een louter overkoepelende structuur boven de vroegere medische diensten, hetgeen verklaard kan worden door het feit dat deze wetgeving de functie van geneesheer-diensthoofd niet afschafte en haar autonomie niet inperkte waardoor het zwaartepunt ook bij de medische diensten bleef223. Het hoofd van het activiteitencentrum staat borg voor het interne beleid, afgestemd met de directeur en de voorzitter van de medische commissie en vastgelegd in contractuele doelstellingen, en dient het op niveau van zijn pôle te implementeren. Met de steun van een middenkader stuurt hij hiertoe de medische, verpleegkundige, verzorgende en ondersteunende equipes aan, zonder zich evenwel met hun professionele autonomie te mogen inlaten. Samen met een adviesraad werkt hij voor zijn activiteitencentrum een intern beleidsplan uit waarin de algemene organisatie, de klinische opdrachten en de actiepunten voor kwaliteitszorg beschreven staan en waarin evaluatiecriteria voor de zorgverleners zijn opgenomen. De directeur en de voorzitter van de CME gebruiken dit document als toetssteen om te zien of de afgesproken doelstellingen werden gehaald224. 143. De HPST-wet doet het belang van de activiteitencentra in de openbare ziekenhuizen significant toenemen en kent meer macht toe aan hun hoofden, niet in het minst door de functie van geneesheer-diensthoofd af te schaffen en door hen te beschouwen als echte managers van het operationeel gebeuren binnen de voorziening225. 3.3.7.1

De aard van de activiteitencentra

144. De ziekenhuizen zijn vrij hun medische activiteiten naar eigen inzicht te organiseren, voor zover men de logica van de pôles d‟activité respecteert. Rekening houdend met het 220

R. HOLCMAN, o.c., 235-236. Deze verplichting geldt niet voor de sector van de private ziekenhuizen. Zij mogen hun medische activiteiten naar eigen inzichten structureren. 222 Ordonnance n° 2005-406 du 2 mai 2005 simplifiant le régime juridique des établissements de santé, JORF 3 mei 2005. 223 R. HOLCMAN, o.c., 237. 224 Ibidem, 238. 225 C. ANASTASY, o.c., 38-41. 221

47

medisch beleidsplan, het advies van de medische commissie en de bespreking binnen le directoire beslist de directeur finaal hoe het ziekenhuis gestructureerd wordt226. Elke voorziening kiest dus zelf hoeveel activiteitencentra ze opricht, hoe ze die noemt, hoe groot ze zijn en welke medische activiteit ze eronder clustert. Een pôle d‟activité mag bovendien verder opgesplitst worden in kleinere entiteiten (“departementen”, “diensten”, “eenheden”, “centres of excellence”, …) met een eigen verantwoordelijke die rapporteert aan de chef de pôle. Indien er wordt geopteerd voor een verdere opdeling dient ze in overeenstemming te zijn met de in het intern beleidsplan van het activiteitencentrum geformuleerde medische strategie227. 3.3.7.2

Chef de pôle

145. Aan het hoofd van een activiteitencentrum staat een chef de pôle. Betrokkene wordt, op voorstel van de voorzitter van de medische commissie, benoemd door de directeur voor een periode van vier jaar. Enkel geneesheren, tandartsen of apothekers kunnen aan het hoofd staan van een medisch of medisch-technisch activiteitencentrum228. 146. De chef de pôle is verantwoordelijk voor het behalen van de doelstellingen die hem in het licht van het ruimere ziekenhuisbeleid zijn opgedragen. Hij staat samen met zijn medisch, verpleegkundig, verzorgend en ondersteunend team in voor de functionele werking van zijn activiteitencentrum. Hij is bevoegd om zijn ondergeschikten inhoudelijk bij te sturen voor zover hij daarmee hun deontologische plichten niet in het gedrang brengt. Hij staat in voor het personeelsbeleid voor de medische staf en voor de andere medewerkers, intern overleg, de permanente opleiding en vorming, het garanderen van de continuïteit van de zorg en de wachtregeling. Hij adviseert de directeur m.b.t. wijzigingen binnen de medische staf (benoemingen, aanstelling van zelfstandige geneesheren, …)229. De chef de pôle oefent functioneel gezag uit over het personeel, inclusief geneesheren, van het activiteitencentrum en is zodoende hun hiërarchische overste. Hij kan derhalve instructies geven aan zijn ondergeschikten en hun beslissingen intrekken of hervormen. Hij heeft niet de bevoegdheid om betrokkenen te benoemen, te promoveren of te sanctioneren. Zijn impact op het individueel medische handelen is de facto beperkt aangezien dit in hoofdzaak via de deontologie wordt gereguleerd230. Op die manier wordt dus de professionele autonomie van de zorgverstrekker gevrijwaard. De opdracht van chef de pôle geeft recht op een functietoeslag en individuele ondersteuning231. 147. De chef de pôle maakt van rechtswege deel uit van de medische commissie232.

226

Zie art. L.6146-1 CSP. C. ANASTASY, o.c., 45-48. 228 Zie art. L.6141-1 CSP. 229 Décret n° 2010-656 du 11 juin 2010 relatif aux pôles d'activité clinique ou médico-technique dans les établissements publics de santé, JORF 15 juni 2010. 230 C. ANASTASY, o.c., 42. 231 Zie art. R.6146-7 juncto L.6141-1 CSP. 232 Zie art. R.6144-3 CSP. 227

48

3.3.7.3

Le contrat de pôle

148. Er dient, na advies van de voorzitter van de CME, un contrat de pôle ondertekend te worden tussen de directeur en het hoofd van elk activiteitencentrum233. 149. Dit contract dient als referentiekader voor het intern beleidsplan van de pôle d‟activité en heeft tot doel erover te waken dat dit plan in overeenstemming is met de interne beleidsplannen van de andere activiteitencentra, het medisch beleidsplan en het algemeen ziekenhuisplan. Het legt de doelstellingen, de middelen, de performantie-indicatoren en de evaluatiecriteria van elk activiteitencentrum vast en geeft aan de chef de pôle machtiging bepaalde uitgaven234 te doen op voorwaarde dat de directeur deze bevoegdheden ook effectief delegeert235. Het contract past zodoende in een beleidscyclus waarbij een context geschapen wordt waarbinnen een intern beleidsplan tot stand komt, uitgevoerd wordt en geëvalueerd236. 3.3.7.4

Le project de pôle

150. Het hoofd van het activiteitencentrum is verantwoordelijk voor de redactie van een intern beleidsplan dat, in overeenstemming met le contrat de pôle, de opdrachten en verantwoordelijkheden van le pôle d‟activité en haar eventuele onderdelen in kaart brengt, haar organisatie op punt stelt om de afgesproken doelstellingen te realiseren en een inschatting maakt van de toekomstige evolutie van de activiteiten. Het plan beschrijft ook de middelen dat het nodig heeft om haar taken en opdrachten waar te maken237. Het intern beleidsplan is een cruciaal instrument om de rol en opdracht van de verschillende entiteiten binnen een activiteitencentrum vast te stellen. Door het zoveel mogelijk in samenspraak met hun verantwoordelijken tot stand te laten komen, ontstaat er een groot draagvlak, hetgeen een vlotte implementatie faciliteert. De verplichting om de evolutie van de activiteiten in te schatten is van wezenlijk belang om gericht in te spelen op wijzigende noden van de bevolking en om jonge geneesheren een toekomstperspectief te bieden binnen le pôle d‟activité238. 3.3.8 Evaluatie 151. De HPST-wet heeft de interne werking van het ziekenhuis drastisch gewijzigd. Het installeert een duümviraat aan het hoofd van het openbare ziekenhuis, met name de directeur en de voorzitter van de medische commissie. Samen bepalen zij in le directoire, het nieuwe sturende orgaan, quasi alle aspecten van het ziekenhuisbeleid, m.i.v. het medisch beleid. Niettemin legt de wet de eindverantwoordelijk voor het ziekenhuisbedrijf finaal op de schouders van de directeur. De rol van het beheer en de medische commissie werden afgezwakt. Het beheer heeft minder impact op het operationele dan vroeger en houdt zich in hoofdzaak bezig met toezicht op de directeur. De medische commissie heeft een aantal bevoegdheden moeten afstaan aan le 233

Zie art. L.6146-1 CSP. Bijv. aanwerven van tijdelijk personeel, aankoop van geneesmiddelen en medisch materiaal, inkopen van diensten m.b.t. het verblijf van patiënten in het activiteitencentrum (voeding, beddengoed, linnen, …), uitgaven voor onderhoud en herstelling van medische en niet-medische apparatuur en bekostiging van opleiding en vorming. 235 Zie art. D.6143-33 CSP. 236 C. ANASTASY, o.c., 49-50. 237 Zie art. R.6146-9 CSP. 238 C. ANASTASY, o.c., 53-54. 234

49

directoire en is sindsdien voornamelijk bezig met het opname-, kwaliteit- en patiëntveiligheidsbeleid. Op operationeel niveau werden de activiteitencentra opgewaardeerd. De chef de pôle is de manager en heeft de nodige bevoegdheden gekregen om die rol volwaardig op te nemen. 152. Het belang dat de wetgever hecht aan het algemeen ziekenhuisplan, het medisch beleidsplan en de interne beleidsplannen van de activiteitencentra valt toe te juichen. Door deze documenten maximaal op elkaar af te stemmen, wordt er gestreefd naar een congruent medisch beleid waar de erin geformuleerde doelstellingen, na implementatie, geëvalueerd worden aan de hand van op voorhand gekende performantie-indicatoren teneinde het beleid, indien nodig, op het juiste echelon bij te sturen.

3.4 Arts in het ziekenhuis 153. Onderstaande figuur toont het statuut van de arts naargelang het soort ziekenhuis waarin hij werkzaam is: vastbenoemd of contractueel

zelfstandig

totaal

openbaar ziekenhuis

57,9%

1,7%

59,6%

privaat ziekenhuis dat deelneemt aan de publieke dienstverlening

6,9%

0,7%

7,7%

privaat ziekenhuis dat niet deelneemt aan de publieke dienstverlening

2,7%

29,9%

32,7%

67,6%

32,4%

100%

Figuur 4: verdeling van artsen i.f.v. statuut en soort ziekenhuis239 De tabel leert dat bijna 60% van de artsen werkzaam is in een openbaar ziekenhuis, een kleine 8% in een privaat dat deelneemt aan de publieke dienstverlening en bijna 33% in een privaat ziekenhuis dat er niet aan deelneemt. Ongeveer 68% van de Franse artsen zijn vastbenoemd of zijn via een arbeidsovereenkomst verbonden met het ziekenhuis terwijl slechts 32% als zelfstandige actief zijn. De openbare sector en de ziekenhuizen die deelnemen aan de openbare dienstverlening werken quasi uitsluitend met vastbenoemde of contractuele geneesheren terwijl de commerciële ziekenhuizen hoogst uitzonderlijk aan hun artsen een bediendestatuut toekennen. 154. Vastbenoemde artsen die voltijds actief zijn in een openbaar ziekenhuis en hiervoor de reglementair voorziene vergoeding240 voor ontvangen, mogen, binnen bepaalde grenzen, op

239

Herwerkte versie geïnspireerd op R. HOLCMAN, o.c., 581. 50

zelfstandige basis bijkomende activiteiten – in casu raadplegingen, sommige medische prestaties en zorgverlening aan gehospitaliseerde patiënten – ontplooien in het eigen ziekenhuis241. De geneesheer die als zelfstandige bijklust in het eigen ziekenhuis mag voor die activiteit een honorarium aanrekenen aan de patiënt. In geval betrokkene niet-geconventioneerd is, zal hij in veel gevallen ook een ereloonsupplement factureren. Het wetboek bepaalt de procentuele afhouding op deze honoraria, inclusief eventuele supplementen242, ten gunste van het ziekenhuis243: consultaties: 16% in de universitaire ziekenhuizen en 15% in de gewone ziekenhuizen; medische prestaties m.u.v. medische beeldvorming, klinische biologie, radiotherapie en nucleaire geneeskunde: 25% in de universitaire ziekenhuizen en 16% in de gewone ziekenhuizen; prestaties medische beeldvorming, klinische biologie, radiotherapie en nucleaire geneeskunde zonder interventioneel karakter: 60% voor de universitaire en gewone ziekenhuizen; prestaties medische beeldvorming met interventioneel karakter: 40% voor de universitaire ziekenhuizen en 20% voor de gewone ziekenhuizen. Het ziekenhuis dient 20% van zijn forfait medische beeldvorming voor CT-scan af te staan aan de radioloog die als zelfstandige de betreffende prestaties leverde244. In bepaalde omstandigheden kan de vastbenoemde geneesheer die niet als zelfstandige actief is aanspraak maken op een aanmoedigingspremie245. 155. Waar er tot voor kort enkel vastbenoemde artsen rondliepen in het openbaar ziekenhuis, hun eventuele zelfstandige activiteit niet te na gesproken, heeft de HPST-wet voor een ommekeer gezorgd. Nu kunnen openbare ziekenhuizen, onder voorwaarden, artsen op contractuele of zelfstandige basis aanstellen246. Slechts in geval van schaarste kan het ziekenhuis overgaan tot de aanstelling van contractuele geneesheren, tandartsen en apothekers voor zover het algemeen ziekenhuisplan247 dit toelaat. Dit gebeurt op grond van een publiekrechtelijk contract van bepaalde duur dat aan meerdere vormvereisten is onderworpen. Het wordt afgesloten voor een termijn van ten hoogste drie jaar en is verlengbaar tot de limiet van maximaal zes jaar aanstelling is bereikt. Het verloningsstelsel bestaat uit een vast en variabel gedeelte waarvan, wat de laatste betreft, de hoogte afhangt van het aantal geleverde prestaties, het behalen van afgesproken doelstellingen en een goede evaluatie door le chef de pôle248.

240

Arrêté du 12 juillet 2010 relatif aux émoluments, rémunérations ou indemnités des personnels médicaux exerçant leurs fonctions à temps plein ou à temps partiel dans les établissements publics de santé, JORF 23 juli 2010. 241 Zie art. L.6154-1 juncto L.6154-2 CSP. 242 Zie art. D.6154-10-1 CSP. 243 Zie art. D.6154-10-3 CSP. 244 Zie art. R.6154-3 CSP 245 Décret n°82-1149 du 29 décembre 1982 pris pour l‟application de la loi du 28 octobre 1982 et portant diverses mesures statutaires en faveur des practiciens à plein temps des établissements d‟hospitalisation publics, JORF 31 december 1982. 246 Zie art. L.6152-1 juncto art. L.6146-2 CSP. 247 Supra, nr. 112. 248 C. ANASTASY, o.c., 76-79. 51

Op voorstel van le chef de pôle en na advies van de voorzitter van de CME kan de directeur zelfstandige geneesheren, tandartsen en vroedvrouwen aanstellen. Hiertoe wordt een overeenkomst afgesloten tussen het ziekenhuis en de zorgverlener waarin hij er zich o.a. toe engageert om niet aan patiëntenselectie te doen, deel te nemen aan de wacht, de nationale tarieven te respecteren en zich in te schrijven in het algemene ziekenhuisbeleid en de publieke dienstverlening inzake gezondheidszorg. De overeenkomst is van bepaalde duur, met een maximum van vijf jaar, en is slechts geldig na goedkeuring door de directeur-generaal van het regionaal agentschap. Zelfstandige zorgverleners mogen zich binnen het ziekenhuis in associaties groeperen. Ze worden per akte betaald conform de sociale zekerheidstarieven en mogen geen ereloonsupplementen factureren. Het ziekenhuis houdt een percentage op de aangerekende honoraria af, met name 10% op consultaties, 60% op interventionele radiologie, radiotherapie en nucleaire geneeskunde voor gehospitaliseerden en 30% op de overige prestaties. Bovenop het ereloon hebben de zelfstandige zorgverstrekkers recht op een forfaitaire vergoeding voor hun deelname aan de wacht, aan verplicht bij te wonen opleidingen en aan vergaderingen van beraadslagende of adviserende ziekenhuisorganen249. 156. In de private sector, en in het bijzonder in de commerciële ziekenhuizen, is het zelfstandigenstatuut de norm. De juridische relatie tussen arts en voorziening steunt op een aannemingsovereenkomst. Veelal verenigen de geneesheren zich in maatschappen, zoals een kostendelende of een professionele associatie250. In veel gevallen zijn de artsen zelf aandeelhouder van het ziekenhuis of hebben ze zich er op één of andere wijze borg voor gesteld251. Zelfstandige zorgverleners, m.i.v. de vastbenoemde artsen die slechts partieel als zelfstandige actief zijn in het openbare ziekenhuis, zijn ertoe gehouden op voorhand kennis te geven van de kosten die een behandeling met zich meebrengt en van de terugbetaling die de sociale zekerheid hiervoor voorziet. Zij worden per prestatie vergoed. In geval van ereloon- of andere supplementen is men verplicht deze informatie voorafgaandelijk, schriftelijk en voorzien van de nodige details aan de patiënt te bezorgen. Bovendien moet de zorgverlener in zijn wachtzaal of in zijn kabinet kenbaar maken of hij de sociale zekerheidstarieven respecteert en welke supplementen hij in voorkomend geval factureert252.

3.5 Financiering van de medische activiteit in het ziekenhuis 3.5.1 Tarification à l’activité253 157. Tot voor kort betaalde de sociale zekerheid aan de openbare ziekenhuizen en private ziekenhuizen die ervoor gekozen hadden om te participeren aan de publieke dienstverlening inzake ziekenhuiszorg een algemene dotatie, jaarlijks te indexeren i.f.v. de evolutie van de consumptieprijzen en de lonen, die de werkingskosten van die voorzieningen moest dekken. De dotatie werd in maandelijkse schijven uitbetaald. De hoogte van de dotatie op niveau van elk van de betrokken voorzieningen was historisch tot stand gekomen. Ze was niet meer of minder dan de omzet van het ziekenhuis van het jaar 1983, zijnde de toen geldende 249

Ibidem, 80-82. Supra, nr. 74. 251 R. HOLCMAN, o.c., 578. 252 Art. L.1111-3 CSP. 253 R. HOLCMAN, o.c., 475-491. 250

52

verpleegdagprijs van de voorziening vermenigvuldigd met het toenmalige aantal gerealiseerde verpleegdagen. De private ziekenhuizen die niet participeren aan de publieke dienstverlening, in hoofdzaak commerciële voorzieningen, werden totaal anders gefinancierd. Zij factureerden zowel dagforfaits, waarvan de prijs op regionaal niveau onderhandeld werd met de ziekenfondsen, als aktes aan de verplichte ziekteverzekering. De forfaits dekten de zorgkosten van een ziekenhuisopname en de aktes het honorarium van de geneesheer. Deze fundamenteel verschillende financieringswijze werkte zeer remmend op de samenwerking tussen actoren uit de verschillende sectoren en hield, met uitzondering van de per aktefinanciering in de commerciële voorzieningen, helemaal geen rekening met de medische activiteit van het ziekenhuis. 158. Om deze tekortkomingen te verhelpen werd in 2002 het plan “Hôpital 2007” gelanceerd dat onder meer een nieuwe financieringsmethodiek voor de Franse ziekenhuizen in het vooruitzicht stelde: la tarification à l‟activité of T2A. Deze werd in 2004 ingevoerd254 en stelde drie doelstellingen voorop. Ten eerste wou de wetgever dat de ziekenhuisfinanciering nauw zou aansluiten op de medische activiteiten van de voorzieningen. Een tweede objectief betrof de harmonisatie van de financieringswijzen van de publieke en private sector en tot slot zou de T2A leiden tot een verhoogde productiviteit in de openbare ziekenhuizen. Tussen 2004 en 2008 heeft de T2A op geleidelijke wijze de dotatiefinanciering vervangen: voor een steeds groter gedeelte van de ziekenhuisactiviteit werd men via la tarification à l‟activité gefinancierd terwijl de inkomsten uit de algemene dotatie stelselmatig kleiner werden. In 2005 werd in de private ziekenhuizen die niet deelnemen aan de publieke dienstverlening het systeem van de dagforfaits integraal vervangen de T2A-financiering. De zelfstandige artsen in deze voorzieningen blijven vergoed via apart aan te rekenen aktes255. 159. De T2A is in hoofdzaak een activiteitenfinanciering waarbij de ziekenhuizen voor elke opname een nationaal vastgelegd tarief mogen factureren dat verschilt naar gelang de aandoening van de behandelde patiënt. Indien een patiënt tijdens de opname gebruik maakt van dure diensten, zoals intensieve zorgen of neonatologie, of kostelijke medische materialen en geneesmiddelen mag het ziekenhuis een toeslag in rekening brengen. Indien het ziekenhuis opdrachten van algemeen belang256 opneemt kan zij hiervoor bijkomend op forfaitaire wijze vergoed worden. De spoedgevallendienst, de weefselbanken en de centra bevoegd voor de afname van menselijke organen genieten van een basisfinanciering waar er extra financiering bovenop komt indien bepaalde activiteitendrempels worden overschreden. 3.5.2 Groupe homogène de séjour 160. Het systeem T2A wil ziekenhuizen vergoeden i.f.v. reële medische activiteit. Hiertoe heeft men o.b.v. een complex algoritme dat rekening houdt met de aandoening van de zieken 254

Loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004 (1), JORF 19 december 2003. 255 A. GREVIN, Les transformations du management des établissements de santé et leur impact sur la santé au travail : l‟enjeu de la reconnaissance des dynamiques de don, Nantes, Institut d‟économie et de management, 2011, 35. 256 Zie art. D.162-6 juncto art. D.162-7 CSS voor een opsomming van deze opdrachten van algemeen belang. 53

700 homogene patiëntengroepen257 gedefinieerd, de zogenaamde groupes homogènes des malades (GHM). Op basis van een nationale studie van de analytische boekhouding van de ziekenhuizen heeft de overheid voor elk van deze homogene patiëntengroepen een gemiddelde verblijfskost kunnen vaststellen. Deze kost per GHM vormt de basis voor het nationale tarief dat een voorziening mag aanrekenen voor de verschillende soorten patiënten dat het opneemt258. 161. Een GHM die vertaald wordt in euro‟s heet men un groupe homogène de séjour (GHS). Niettegenstaande het klinisch over dezelfde activiteit gaat, verschilt het tarief per GHS wezenlijk naargelang het enerzijds over ziekenhuizen gaat die vroeger via de dotatie werden vergoed en anderzijds over commerciële ziekenhuizen. De bijlage bij het besluit dat de tarieven per GHS elk jaar vaststelt, maakt derhalve een expliciet onderscheid tussen beide categorieën van ziekenhuizen en bepaalt zodoende voor elke GHM een verschillende prijs naargelang het statuut van de voorziening259. Op basis van de verschillende tarieven zou een openbaar ziekenhuis of een privaat dat participeert aan de publieke dienstverlening gemiddeld 33% meer omzet genereren voor dezelfde GHS. Deze situatie vindt gedeeltelijk een rechtvaardiging in het feit dat deze voorzieningen een andere kostenstructuur hebben dan hun commerciële concullega‟s: de artsen worden betaald door het ziekenhuis, er is de verplichting van het aanbieden van een 24/24u permanentie en de patiëntenpopulatie is sociaal-economisch minder welgesteld dan zij die beroep doen op de commerciële ziekenhuizen260. 162. De voor 2012 geplande harmonisatie van de tarieven werd recent uitgesteld tot 2018. Een integrale gelijkschakeling zal er naar alle waarschijnlijkheid nooit komen aangezien de aard en de publieke opdracht van de onderscheiden aanbieders wezenlijk verschilt en de wet een opening laat om hiermee rekening te houden261.

3.6 Besluit 163. De positie van arts en ziekenhuis verschilt fundamenteel naar gelang het over openbare of private ziekenhuizen gaat. 164. In openbare ziekenhuizen zijn de artsen quasi uitsluitend vastbenoemde ambtenaren wiens statuut geregeld wordt door het wetboek betreffende de publieke gezondheidszorg. Zij worden, eventuele zelfstandige activiteit niet te na gesproken, door de voorziening betaald. Een duale financiering, zoals in België, bestaat ook in de openbare ziekenhuizen, zij het in zeer beperkte mate, waardoor dit geen voorwerp van discussie is. De introductie van de T2A gaat de verhouding tussen en artsen en ziekenhuizen mogelijks op scherp zetten aangezien zij de directie aanspoort om met hetzelfde budget meer activiteit te realiseren. Dit zal uiteraard 257

Vanaf versie 11 van het classificatiesysteem “GHM” houdt men ook rekening met de ernst van de aandoening waardoor het aantal verschillende GHM ondertussen opgelopen is tot +/- 2.500. 258 R. HOLCMAN, o.c., 493-508. 259 Arrêté du 28 février 2012 fixant pour l'année 2012 les éléments tarifaires mentionnés aux I et IV de l'article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale et aux IV et V de l'article 33 modifié de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004, JORF 29 februari 2012. 260 X, “La mise en oeuvre de la T2A : bilan à mi parcours”, Cour des Comptes septembre 2009, 208-209. 261 X, Rapport 2011 au Parlement sur la convergence tarifaire, Paris, Ministère du travail, de l‟emploi et de la santé, 2012, 15-17. 54

gevolgen hebben voor de interne werkorganisatie van de geneesheren, niettegenstaande de T2A zelf geen rechtstreeks financiële prikkels bevat om het gedrag van artsen op directe wijze in één of andere richting bij te sturen. Het wetboek voorziet dat de artsen deel uitmaken van het ziekenhuisbeheer en regelt tevens op gedetailleerde wijze de manier waarop de medische activiteit gestructureerd dient te worden in de openbare sector. Opvallend is de keuze voor het duümviraat van directeur en voorzitter van de medische commissie: zij staan als nummer één en nummer twee van het ziekenhuis in voor het algemene en medische beleid. Ook de keuze om de hoofden van de activiteitencentra veel operationele bevoegdheid toe te kennen om, binnen de contouren van het ruimere afgesproken kader en met respect voor de professionele autonomie van de zorgverleners, een eigen visie en beleid te kunnen ontwikkelen en implementeren, bevordert een geïntegreerd medisch beleid. Het lijkt er zodoende op dat het samenspel van algemeen ziekenhuisplan, medisch beleidsplan en interne beleidsplannen per activiteitencentrum instrumenten zijn die de integratie van arts en ziekenhuis ten goede komen, en zodoende ruimte bieden om de aandacht zoveel als mogelijk te richten op kwaliteitsvolle patiëntenzorg. Parallel tracht la tarification à l‟activité de toegankelijkheid van de zorg voor de patiënt te verbeteren door de productiviteit van de openbare ziekenhuizen op te drijven. 165. In de sector van de private ziekenhuizen dienen we een onderscheid te maken tussen zij die participeren aan de publieke dienstverlening inzake ziekenhuiszorg en zij die dat niet doen, in hoofdzaak commerciële ziekenhuizen. De eerste groep wordt door de overheid als het ware geassimileerd met openbare ziekenhuizen. De meeste artsen zijn er werkzaam met een arbeidsovereenkomst waardoor ook hier het probleem van de duale financiering eigenlijk niet aan de orde is. De tweede groep werkt in hoofdzaak met zelfstandige artsen die per prestatie vergoed worden. Een potentieel belangenconflict tussen bestuur en artsen lijkt hier minder voor te komen dan in België omdat de artsen veelal het ziekenhuisbestuur in eigen handen nemen, hetzij als mede-eigenaar, hetzij als steller van een persoonlijke zekerheid. In tegenstelling tot de openbare sector waar de structurering van de medische activiteit tot in het kleinste detail is geregeld, geldt er hier een grote vrijheid. Het wetboek bepaalt enkel dat de artsen zich moeten verenigen in une conférence médicale die hen een stem geeft ten aanzien van het bestuur en die hun professionele autonomie vrijwaart. Sinds kort heeft deze vergadering ook een aantal verantwoordelijkheden gekregen m.b.t. het opname-, kwaliteit- en patiëntveiligheidsbeleid, hetgeen een indicatie kan zijn dat de wetgever de impact van de artsen op het medisch beleid in de private ziekenhuizen een groter gewicht wil toekennen.

55

4 Integratie van arts en ziekenhuis: stand van zaken in Nederland 4.1 Inleiding 166. Na de studie van de juridische relatie tussen artsen en ziekenhuizen in Frankrijk komt nu de Nederlandse situatie aan bod. Ook hier starten we een schets van een aantal typische kenmerken van de Nederlandse ziekenhuiswereld, trachten we inzicht te verwerven in de interne structuur van de voorzieningen, kijken we naar de positie van de arts en sluiten we af met de financiering van de medische activiteit. 167. Om inzicht in de Nederlandse ziekenhuiswereld te verwerven, werd niet alleen de relevante wetgeving en literatuur onderzocht maar vond er ook een interview plaats met dr. Henk van der Steeg, voormalig lid van de raad van toezicht van het Diakonessenziekenhuis uit Utrecht en voormalig medisch directeur van het Pasteurziekenhuis uit Oosterhout. Aanvullend werd deelgenomen aan een tweedaagse opleiding “Zicht op ziekenhuizen” van het studiecentrum Bedrijf en Overheid. 168. De wet toelating zorginstellingen262, de zorgverzekeringswet263 en de wet marktordening gezondheidszorg264 vormen samen het speelveld waarbinnen Nederlandse ziekenhuizen actief zijn op de zorgmarkt. Alle drie hebben ze, aangezien ze expliciet het aanzwengelen van de marktwerking beogen en derhalve deregulerend van aard zijn265, bijgedragen tot het dynamiseren van de sector: de WTZi liberaliseerde de toetreding voor nieuwe aanbieders en schafte de regulering voor bouw af, de Zvw heeft het onderscheid tussen de oude ziekenfondsen en de private zorgverzekeraars opgeheven en hen verplicht met elkaar in concurrentie te treden en de Wmg huldigt het principe dat per 1 januari 2012 de prijzen van 70% van de medisch specialistische zorg vrij moeten zijn en derhalve het voorwerp van onderhandeling tussen aanbieders en verzekeraars266, 267. 262

Wet van 20 oktober 2005 tot vereenvoudiging van het stelsel van overheidsbemoeienis met het aanbod van zorginstellingen (wet toelating zorginstellingen), Stb. 22 november 2005 (hierna: WTZi). 263 Wet van 16 juni 2005, houdende regeling van een sociale verzekering voor geneeskundige zorg ten behoeve van de gehele bevolking (Zorgverzekeringswet), Stb. 14 juli 2005 (hierna Zvw). 264 Wet van 7 juli 2006 houdende regels inzake marktordening, doelmatigheid en beheerste kostenontwikkeling op het gebied van de gezondheidszorg (Wet marktordening gezondheidszorg), Stb. 21 september 2006 (Hierna: Wmg). 265 Beleidsvisie Wet toelating zorginstellingen (WTZi), 3 november 2005, Ter inzage gelegd bij EK, L / TK nr. 66, p. 2. 266 P. WIJNSMA en J. KIMPEN, Basics Management voor medici, Houten, Bohn Stafleu van Loghum, 2010, 30-31. 267 70% van de zorg die in Nederland wordt verstrekt, behoort tot het zogenaamde vrije segment (het vroegere Bsegment). De overige zorg behoort ofwel tot het gereguleerde ofwel tot het vaste segment (samen het vroegere A-segment). Over zorg die thuishoort in het vaste segment wordt niet onderhandeld, noch over prijs, noch over volume, omdat de overheid van oordeel is dat het gaat over aanbod waar de bevolking sowieso recht op heeft, ongeacht het aantal keer dat er beroep moet worden op gedaan (bijv. brandwondenzorg, prelevatie van organene, spoedgevallenzorg, traumahelicopter). Ziekenhuizen ontvangen voor deze functies een vaste beschikbaarheidsvergoeding. Voor zorg die thuishoort in het gereglementeerde segment (bijv. transplantaties, HIVbehandelingen, neurochirurgie, radiotherapie, IVF, pediatric intensive care unit, open hart chirugie, PTCA, implantatie van pacemakers en bypass operaties) worden er enkel over het volume afspraken gemaakt met de zorgverzekeraars en gelden er maximale gereguleerde tarieven. In dezelfde redenering mogen er voor het gebruik van intensieve zorgen en dure geneesmiddelen toeslagen aangerekend worden bovenop het normale tarief. 56

169. Het Nederlandse gezondheidszorgsysteem verschilt, zoals zal blijken, grondig van het Belgische of het Franse268. Het Franse en Belgische sociale zekerheidssysteem voorziet in een verplichte ziekteverzekering die alle burgers een algemene en brede dekking biedt. De overheid legt de lijst en tarieven van de terugbetaalbare verstrekkingen vast. Het systeem wordt enerzijds gefinancierd via bijdrages op arbeid en anderzijds via algemene middelen uit de staatskas (België) of via de individuele personenbelasting (Frankrijk). Bovenop de terugbetalingstarieven van de verplichte ziekteverzekering mogen zorgverstrekkers meestal remgelden, bijkomende kosten of supplementen facturen aan de patiënt. In Nederland bepaalt de overheid op landelijk niveau een basispakket verzekerde zorg waarvoor alle meerderjarige burgers zich verplicht dienen aan te sluiten bij een zorgverzekeraar. Elke maatschappij hanteert een eigen premiepolitiek, met dien verstande dat elke verzekeraar verplicht is aan iedere geïnteresseerde de basisverzekering aan te bieden tegen het door haar vastgestelde nominale tarief269, hetgeen premiedifferentiatie o.b.v. patiëntenkenmerken uitsluit. Naast het basispakket kan de burger zich aanvullend verzekeren voor risico‟s die er buiten vallen, zoals bijv. fysiotherapie of uitgebreide tandzorgen. De premies voor het basispakket dekken ongeveer 50% van de overheidsuitgaven voor gezondheidszorg, het saldo wordt gefinancierd vanuit een inkomensafhankelijke belasting270. Wat ziekenhuiszorg betreft, onderhandelen zorgverzekeraars en ziekenhuizen vrij over het volume, de prijs en de kwaliteit van de te leveren prestaties, dit is de zogenaamde marktwerking in het vrije segment van de zorg. Waar Frankrijk en België het (terugbetalings)tarief nationaal vaststellen, maken in Nederland individuele ziekenhuizen, mede namens hun artsen, en zorgverzekeraars hierover afspraken. Dit tarief bevat, voor alle duidelijkheid, mede de vergoeding voor de geneesheren. De methode van individuele i.p.v. collectieve tariefafspraken kan er voor zorgen dat een identieke behandeling voor een verzekeraar in één voorzieningen veel duurder of goedkoper uitvalt dan in een andere. Dit systeem van marktwerking, en de ermee gepaarde gaande deregulering, leidt er trouwens toe dat de zorgverzekeraars heel wat invloed uitoefenen op het aanbod en de kwaliteit van de zorg. Deregulering zorgt er trouwens ook voor dat de verzekeraars een aantal taken opnemen die bij ons traditioneel aan de overheid toekomen, zoals bijv. de terugbetaling van bepaalde prestaties koppelen aan eisen inzake kwalificatie van bij de ingreep betrokken personeel of gebruikt materiaal.

4.2 Algemene karakteristieken van de Nederlandse ziekenhuiswereld 170. Ziekenhuizen zijn door de overheid toegelaten instellingen271. Men maakt een onderscheid tussen algemene ziekenhuizen, universitair medische centra (UMC), categorale ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra (ZBC‟s). 268

X, Joint Report on Health Systems – Country Fiches, Brussel, European Commission - Directorate-General for Economic and Financial Affairs, Occasional papers n° 74, 2010, 11-12, 96-97 en 164-166; S. MEIJER, R. DOUVEN en B. VAN DEN BERG, “Recent developments in Dutch hospitals: how does competition impact on inpatient care?”, CPB Memorandum 2010, nr. 239, 11. 269 Voor burgers met een laag inkomen neemt de Nederlandse Staat een deel van de kost van de premies op zich teneinde een zo universele dekking van de totale bevolking tegen gezondheidsrisico‟s te realiseren. 270 Rekening houdend met het risicoprofiel van de verzekerden worden de inkomsten van de verschillende zorgverzekeraars, zijnde de geïnde premies en de staatstoelagen, indien nodig onderling herverdeeld zodat allen over de nodige middelen beschikken om hun verplichtingen t.a.v. hun verzekerden na te komen. 271 Zie art. 5, 1. WTZi juncto art. 1.2., 1 besluit van 3 november 2005 houdende uitvoering van enige bepalingen van de Wet toelating zorginstellingen, Stb. 22 november 2005 (hierna: uitvoeringsbesluit WTZi). 57

De meeste algemene ziekenhuizen leveren basiszorg voor veel voorkomende aandoeningen. Sommige ziekenhuizen, in het bijzonder de universitaire centra, leveren daarnaast ook hooggespecialiseerde zorg. Categorale ziekenhuizen zijn gespecialiseerde instellingen die zich richten op bepaalde categorieën van patiënten, zoals bijvoorbeeld revalidatie-, epilepsie-, dialyse-, astma- of kankerpatiënten. De revalidatiecentra zijn de belangrijkste categorale ziekenhuizen272. ZBC‟s zijn organisaties waarin verscheidende medisch specialisten, al dan niet samen met andere disciplines, medisch specialistische zorg aanbieden die in het basispakket van de zorgverzekering zit273. Al deze voorzieningen mogen niet verward worden met de sector van de privéklinieken die actief is op het gebied van de niet-verzekerde medisch specialistische zorg274. 171. De wet legt geen specifieke restricties op met betrekking tot de rechtspersoonlijkheid van ziekenhuizen275. De meeste algemene en categorale ziekenhuizen in Nederland vormen een stichting276 en zijn dus privaatrechtelijk van aard. Op basis van de wet op het hoger onderwijs en het wetenschappelijk onderzoek zijn zes van de acht universitair medische centra publieke instellingen en hebben de overige UMC‟s een privaatrechtelijk statuut277. 172. Ziekenhuizen die medisch-specialistische zorg verlenen die op grond van de zorgverzekeringswet tot het basispakket behoort, dus m.i.v. ZBC‟s, mogen geen winst uitkeren278. Niettemin leven er ideeën om in boek II van het NBW een nieuwe rechtspersoon in te schrijven die organisaties met een maatschappelijke opdracht, zoals bijv. ziekenhuizen, zou toelaten om een nieuwe rechtsvorm aan te nemen279. Deze zou VSMO280 gedoopt worden en ondermeer winstbewijzen mogen uitgeven en dividenden uitkeren om privaat kapitaal te kunnen aantrekken, hetgeen uiteraard het einde van het verbod op winstuitkering zou betekenen. Recent werd het voorliggende wetsvoorstel echter ingetrokken waardoor momenteel alles bij het oude blijft281 maar het heeft er alle schijn van dat winstuitkering binnen afzienbare tijd alsnog mogelijk zal gemaakt worden282. 173. Wat het bestuur283 en de bedrijfsvoering284 van ziekenhuizen betreft, is de wetgeving summier. 272

M. VAN DER BURGT, E. VAN MECHELEN en M. TE LINTEL HEKKERT, Introductie in de gezondheidszorg, Houten, Bohn Stafleu van Loghum, 2008, 14. 273 Ibidem, 81. 274 L. VANDERMEULEN, Kengetallen Nederlandse ziekenhuizen 2009, Utrecht, Stichting Dutch Hospital Data, 2010, 7. 275 Zie art. 6.1 juncto art. 6.2 uitvoeringsbesluit WTZi. 276 S. ADAMINI, E. NELISSEN en W. OORTWIJN, “Governance in ziekenhuizen: landenstudie” in Governance in semi-publieke instellingen: Welke lessen kunnen we leren uit het buitenland?, Rotterdam, Ministerie van Economische Zaken, 2010, 14. 277 Zie art. 1.13 juncto bijlage, onderdeel j wet van 8 oktober 1992 houdende bepalingen met betrekking tot het hoger onderwijs en wetenschappelijk onderzoek, Stb. 26 november 1992. 278 Zie art. 3.1., a uitvoeringsbesluit WTZi a contrario. 279 Voorstel van wet tot wijziging van Boek 2 van het Burgerlijk Wetboek houdende regels voor de vereniging of stichting tot instandhouding van een maatschappelijke onderneming, Kamerstuk 2008-09, 32003 nr. 2. 280 Vereniging of stichting tot instandhouding van een maatschappelijke onderneming. 281 Kamerstukken I 2010-11, 32 417, nr. 47. 282 P.M. SCHRAVEN, “Over governance in de zorg en de medisch specialist als eigenaar van het ziekenhuis” in Medisch Specialistische Zorg 2012, Alkmaar, Mediforum, 2011, 137. 283 Zie art. 6.1., a uitvoeringsbesluit WTZi. 284 Zie art. 6.3. tot 6.5. uitvoeringsbesluit WTZi. 58

Elke voorziening moet een orgaan inrichten dat toezicht houdt op het beleid van de dagelijkse of algemene leiding en dat deze leiding met raad ter zijde staat. Dit orgaan noemt men doorgaans de raad van toezicht. De dagelijkse of algemene leiding geschiedt binnen de raad van bestuur. In een Belgische context komen deze termen verwarrend over: de raad van toezicht is het Nederlandse equivalent van de Belgische raad van bestuur. Wat de raad van bestuur is voor een Nederlands ziekenhuis is de directie of het management voor een voorziening bij ons. Indien er in dit hoofdstuk sprake is van de raad van bestuur, of van het synoniem ziekenhuisbestuur, wordt consequent de directie of het management bedoeld. Geen enkele persoon kan tegelijkertijd lid zijn van de raad van toezicht als van de raad van bestuur. Om voldoende kritisch te kunnen opereren, dienen de leden van de raad van toezicht volstrekt onafhankelijk te zijn ten aanzien van elkaar, van de leden van de raad van bestuur en van alle andere deelbelangen binnen de voorziening. Op grond van deze bepaling is het uitgesloten dat in een ziekenhuis werkzame medisch specialisten er deel zouden uitmaken van de raad van toezicht285. De instelling dient inzichtelijk de verantwoordelijkheidsverdeling tussen de raad van toezicht en de raad van bestuur vast te leggen, alsmede de wijze waarop interne conflicten tussen beide organen worden geregeld. Behoudens een deugdelijke financiële administratie vereist het uitvoeringsbesluit WTZi inzake bedrijfsvoering ondermeer dat het ziekenhuis schriftelijk moet stipuleren welk orgaan of welke organen bevoegdheden hebben ten aanzien van de verschillende onderdelen en aspecten van de bedrijfsvoering. Zo ook dient de voorziening schriftelijke en inzichtelijk vast te leggen hoe de zorgverlening georganiseerd wordt, van welke organisatorische verbanden er hierbij gebruik gemaakt wordt en wat de relaties zijn met de andere verbanden, met inbegrip van respectieve verantwoordelijkheden, taken en beslissingsbevoegdheden. Deze beknopte regeling dient samen gelezen te worden met de zogenaamde Zorgbrede Governancecode286. Dit document werd uitgewerkt door de koepelorganisaties van de Nederlandse ziekenhuizen, universitaire medische centra, voorzieningen voor geestelijke gezondheidszorg, voorzieningen voor gehandicaptenzorg en de zorgondernemers. Het is geen vrijblijvende code aangezien de leden van de koepelorganisaties, bijv. de Nederlandse ziekenhuizen, slechts kunnen toetreden tot hun koepel, in casu de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, indien ze zich bereid tonen de Zorgbrede Governancecode te respecteren. De code werkt de wettelijke regeling van art. 6.1., a uitvoeringsbesluit WTZi nader uit en bepaalt dus de organisatie, de werking en de bevoegdheden van de raad van toezicht enerzijds en de raad van bestuur anderzijds. Aan de hand van het principe comply or explain dienen de voorzieningen de voorschriften van het Zorgbrede Governancecode toe te passen dan wel in hun jaarverslag uit te leggen waarom ze er op bepaalde aspecten van afwijken. 78% van de voorzieningen actief in de zorg zouden de code naleven287.

285

Interview dr. Van der Steeg dd. 29 september 2011. X, Zorgbrede Governancecode 2010, Bunnik, Brancheorganisaties Zorg, 2009, 65 p. 287 S. ADAMINI, E. NELISSEN en W. OORTWIJN, o.c., 15. 286

59

174. In elk ziekenhuis dient er met het oog op de belangenbehartiging van patiënten een cliëntenraad te worden ingericht288. De raad beschikt over alle informatie die ze nodig acht om haar taak te kunnen uitoefenen289. Ze overlegt, conform het onderling afgesproken reglement, op regelmatige basis met de directie over het beleid van de instelling290. Over de in de wet opgesomde thema‟s moet de raad steeds gehoord worden en beschikt ze zelfs een verzwaard adviesrecht291. Is er volgens de cliëntenraad sprake van wanbeleid, dan kan ze de Ondernemingskamer van het Gerechtshof in Amsterdam vragen om een onderzoek in te stellen 292. De cliëntenraad oefent tot slot invloed uit op de samenstelling van de Raad van Toezicht door minstens één lid ter benoeming voor te dragen293.

4.3 De interne structuur van het ziekenhuis 175. De raad van bestuur van het ziekenhuis draagt luidens de kwaliteitswet zorginstellingen294 de eindverantwoordelijkheid voor de kwaliteit van de (medische) zorg295, wat betekent dat het ziekenhuis aansprakelijk is voor de er werkzame medisch specialisten (en andere zorgprofessionals) die geen verantwoorde zorg leveren en dat het in voorkomend geval verplicht is maatregelen te nemen tegen in gebreke blijvende artsen296. Deze regeling komt bovenop de bepalingen uit de wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg 297 die de professionele verantwoordelijkheid van elke (para)medische en verpleegkundige professional onverlet laat298. De wet stelt de eigen verantwoordelijkheid van het ziekenhuis als norm voorop en geeft derhalve geen specifieke kwaliteitsnormen. In het algemeen verplicht de wet tot verantwoorde – in casu zorg van een goed niveau die doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht is en daarenboven afgestemd op de reële behoefte van de patiënt – zorg299, het hebben van een op kwaliteit gericht beleid300, het opzetten van een kwaliteitssysteem301 en een rapportage over de geleverde kwaliteit via een openbaar jaarverslag302. Deze ruime bepalingen laten de voorzieningen dus veel mogelijkheden om zelf vorm te geven aan hun kwaliteitsbeleid.

288

Zie art. 2 wet van 29 februari 1996 houdende regels ter bevordering van de medezeggenschap van de cliënten van uit collectieve middelen gefinancierde zorgaanbieders op het terrein van de maatschappelijke zorg en gezondheidszorg, Stb. 4 april 1996 (hierna: Wmcz). 289 Zie art. 5 Wmcz. 290 Zie art. 9, 1. Wmcz. 291 Zie art. 3 juncto art. 4 Wmcz. 292 Zie art. 6.2. WTZi. 293 Zie art. 7 Wmcz. 294 Wet van 18 januari 1996 betreffende de kwaliteit van zorginstellingen, Stb. 13 februari 1996 (hierna: kwaliteitswet zorginstellingen). 295 L. HOUWEN, P. BERGKAMP en L. ARENDS, Governance en ondernemerschap in de zorg: nieuwe bestuurlijke verantwoordelijkheden in de gezondheidszorg, Deventer, Kluwer, 2010, 42-43. 296 J. HOLLAND, “Het einde van de toelatingsovereenkomst: tijd voor een andere contractvorm tussen ziekenhuis en specialist”, Medisch Contact, 13 oktober 2006, 1628-1629. 297 Zie art. 40 Wet van 11 november 1993 houdende regelen inzake beroepen op het gebied van de individuele gezondheidszorg, Stb. 23 december 1993. 298 P. WIJNSMA en J. KIMPEN, o.c., 81. 299 Zie art. 2 kwaliteitswet zorginstellingen. 300 Zie art. 3 kwaliteitswet zorginstellingen. 301 Zie art. 4 kwaliteitswet zorginstellingen. 302 Zie art. 5 kwaliteitswet zorginstellingen. 60

176. In het verlengde hiervan ontbreken evenzeer gedetailleerde regels inzake de interne structurering van de medische activiteit in de Nederlandse ziekenhuizen303: de voorziening dient schriftelijk en inzichtelijk, in casu contractueel, vast te leggen hoe de zorg georganiseerd wordt. Gelet op de eindverantwoordelijkheid van de raad van bestuur voor de medische zorg lijkt de wijze waarop het ziekenhuis de klinische activiteit organiseert alleszins één van de kritische succesfactoren voor kwaliteitsvolle zorg. 177. In tegenstelling tot België en Frankrijk laat de overheid dus veel vrijheid aan de voorzieningen om hun medische activiteit naar eigen inzichten intern te structureren. Dit sluit aan bij de Nederlandse visie inzake deregulering in de zorg, één van de expliciete doelstelling de introductie van de WTZi in 2006304, maar legt tegelijkertijd de verantwoordelijkheid om een medische structuur uit te tekenen die streeft naar kwaliteitsvolle zorg en hiertoe de integratie van arts en ziekenhuis bewerkstelligt bij de medisch specialisten en het bestuur. 4.3.1 Het traditionele model305 178. Figuur vijf toont hoe veel voorzieningen traditioneel gestructureerd waren en op welke wijze de verschillende actoren binnen het ziekenhuis zich tot elkaar verhielden. Een kwart van de sector zou dit traditionele model nog steeds gebruiken.

Figuur 5: basismodel van een ziekenhuisorganisatie306 De dagdagelijkse leiding van de voorziening rust bij de raad van bestuur die hiervoor verantwoording verschuldigd is aan de raad van toezicht. 303

Supra, nr. 173. Beleidsvisie Wet toelating zorginstellingen (WTZi), 3 november 2005, Ter inzage gelegd bij EK, L / TK nr. 66 p. 2. 305 P. WIJNSMA en J. KIMPEN, o.c., 63-68. 306 Figuur geïnspireerd op P. WIJNSMA en J. KIMPEN, o.c., 65 en L. OFFRINGA, “Zicht op ziekenhuizen: ontwikkelingen in de curatieve zorg” Studiecentrum voor bedrijf en overheid, Rotterdam, 10 en 11 november 2011, 12. 304

61

De raad van bestuur ontvangt advies van een aantal adviesorganen 307, waaronder de medische staf308, de cliëntenraad, de ondernemingsraad, de klachtencommissie en in veel gevallen ook van een verpleegkundige adviesraad. De medewerkers van de stafdiensten ondersteunen de raad van bestuur en de verantwoordelijken van de verschillende diensten. Bij de verplegingsdiensten wordt een onderscheid gemaakt tussen de gehospitaliseerde, de poliklinische afdelingen en hun respectieve onderafdelingen. In veel gevallen rekent men de ondersteunende medische diensten zoals het operatiekwartier, de afdeling intensieve zorgen, het klinisch laboratorium, … hier ook onder. Een variant kan erin bestaan dat deze ondersteunende diensten een eigen plaats in het organogram krijgen. De plaats van de medische staf is echter minder duidelijk. Er is geen hiërarchische relatie tussen de medische staf en de raad van bestuur. Er is op grond van het document medische staf309 wel overleg tussen deze actoren maar aangezien het traditionele model de zorg zoals aangestuurd door de verpleegkundige en medisch ondersteunende diensten centraal stelt, hebben de artsen weinig impact op het operationele gebeuren binnen de organisatie. 179. Sinds eind de jaren 80, en in het bijzonder sinds de invoering van het concept van het geïntegreerd medisch specialistisch bedrijf310, wordt deze organisatiestructuur niet langer als doeltreffend ervaren. Artsen zijn immers medisch verantwoordelijk voor de adequate uitoefening van de geneeskundige zorgen maar hebben in dit model geen enkele regie over de ondersteunende verpleegkundige en paramedische zorg waardoor ze de facto enkel voor hun eigen individueel optreden aanspreekbaar zijn. Ze hebben ook geen impact op het aantal of de kwalificatie van medewerkers die op de verschillende diensten worden ingezet aangezien de raad van bestuur bevoegd is voor de toewijzing van zorgpersoneel aan de medisch specialisten. Het is duidelijk dat dit traditionele model een afspiegeling is van een duaal concept waarbij er slechts beperkte samenwerking is tussen medisch specialisten, andere zorgverleners en ziekenhuisbestuur. Van integratie van artsen en ziekenhuis kan er hier nauwelijks gesproken worden. Om aan deze kritieken tegemoet te komen, zijn veel bestuurders op zoek gegaan naar nieuwe organisatievormen die de artsen medeverantwoordelijk moesten maken voor het reilen en zeilen van het ziekenhuis. 4.3.2 Specialismegebonden organisatie van de patiëntenzorg 4.3.2.1

Het gekantelde ziekenhuis

311

180. Gekantelde ziekenhuizen, zoals hieronder geïllustreerd, zijn voorzieningen die zich organiseren rond medische specialismen en niet langer rond loutere afdelingen en medisch ondersteunende diensten.

307

Zie art. 2.2.1 juncto art. 2.2.2 Zorgbrede Governancecode. Infra, nr. 191. 309 Ibidem. 310 Infra, nr. 194. 311 P. WIJNSMA en J. KIMPEN, o.c., 69-72; 308

62

In dit model, dat reeds in verregaande mate doorgang gevonden heeft in de sector, wordt het ziekenhuis gestructureerd rond clusters van homogene activiteiten die zowel alle relevante medische als verpleegkundige als ondersteunende diensten omvatten. Zo spreekt men van de cluster chirurgie, de cluster inwendige geneeskunde, de cluster gynaecologie, de cluster cardiologie, … Deze laatste, bij wijze van illustratie, bevat dan alle functies die noodzakelijk zijn om een patiënt met hartfalen te helpen: de polikliniek, de verpleegafdeling, de ondersteunende diensten, de intensieve cardiologische zorg, de catherisatiekamer en tot slot de vakgroep of maatschap van cardiologen.

Figuur 6: het gekantelde ziekenhuis312 181. Deze eenheden worden in de praktijk meestal gezamenlijk geleid door een bedrijfskundig manager en een medisch manager, in casu een medisch specialist die hiertoe een aantal uren wordt vrijgesteld, maar in sommige gevallen echter door de raad van bestuur zelf. 182. Momenteel gaan een aantal ziekenhuizen verder en geven ze hun clusters financiële en operationel autonomie. Men spreekt over resultaatverantwoordelijke eenheden (RVE‟s) die, binnen bepaalde contraintes, aanspreekbaar zijn voor een eventueel verlies maar in het tegenovergestelde geval vrijheid hebben om naar eigen inzichten de gerealiseerde winst te herinvesteren in de RVE. Zo ontstaan er binnen het ziekenhuis ook contractuele afspraken tussen RVE‟s waarbij de ene diensten afneemt van de andere313. In dit soort gekantelde organisaties zijn de medisch specialisten, onder leiding van een medisch manager en ondersteund door een bedrijfskundig manager, dan daadwerkelijk resultaatverantwoordelijk voor hun eenheid. Die verantwoordelijkheid beperkt zich niet alleen 312

Figuur geïnspireerd op P. WIJNSMA en J. KIMPEN, o.c., 65 en 69 en L. OFFRINGA, “Zicht op ziekenhuizen: ontwikkelingen in de curatieve zorg” Studiecentrum voor bedrijf en overheid, Rotterdam, 10 en 11 november 2011, 12. 313 Zo zal de RVE “orthopedie” bijv. medische beeldvorming inkopen bij de RVE “radiologie”. De eerste RVE zal er naar streven om haar kosten onder controle te houden door zuinig in te kopen maar dient er tegelijkertijd over te waken dat ze voldoende medische beeldvorming ter beschikking heeft om te vermijden dat haar dienstverlening stokt omdat de RVE “radiologie” overtollige capaciteit heeft toegezegd aan een andere RVE. 63

tot financiële aspecten, maar heeft ook betrekking op kwaliteit, personeel en de hoeveelheid geleverde zorg. 183. De kanteling zorgt ervoor dat medisch specialisten nader betrokken worden bij de organisatie en het management van de patiëntenzorg: artsen kunnen op die manier de zorg naar eigen inzicht, en dus hopelijk beter, vorm geven maar worden tegelijkertijd verplicht meer rekening te houden met de belangen van het ziekenhuis. In het licht van de stijgende vraag naar multidisciplinaire zorg dient men er wel goed over te waken dat de onderlinge samenwerking tussen de verschillende clusters niet uit het oog verloren wordt. 4.3.2.2

De rol van de medisch manager

314

184. De medisch manager, al dan niet in duobaan met een bedrijfskundig manager, leidt normaal gezien de cluster. Hij wordt aangeduid door de raad van bestuur en is haar tevens ook verantwoording verschuldigd voor het gevoerde beleid. Aangezien hij slechts gedeeltelijk wordt vrijgesteld voor deze opdracht, is hij ook nog steeds een praktiserend medisch specialist en blijft hij derhalve schatplichtig aan zijn collega‟s uit de maatschap of de vakgroep. 185. De belangrijkste taak van de medisch manager bestaat erin het beleid van het ziekenhuis, het beleid van de cluster en het medisch beleid van de maatschap of vakgroep op elkaar af te stemmen. Zodoende moet hij er over waken dat de maatschap of vakgroep bij het uitteken van het medisch beleid rekening houdt met de mogelijkheden en beperkingen van de cluster en het ziekenhuis maar dient hij er tevens voor te zorgen dat het beleid van de cluster maximaal spoort met dat van de maatschap of vakgroep. Zodoende komt men tot een gemeenschappelijke visie en strategie inzake de omvang, de aard en de kwaliteit van de medische dienstverlening. 186. Het overheidsbeleid van marktwerking en deregulering leidt er toe dat er nergens bepalingen voorhanden zijn die aangeven of de functie van medisch manager verenigbaar is met een toonaangevende rol binnen de eigen maatschap of vakgroep. Sommige van hen zijn derhalve van oordeel dat elke cumul ongepast is terwijl anderen er geen graten in zien dat de voorzitter van de maatschap of vakgroep tegelijkertijd als medisch manager financiële en operationele verantwoordelijkheid opneemt voor de cluster waar de maatschap aan verbonden is. 4.3.3 Evaluatie 187. Bij gebrek aan gedetailleerde regelgeving ter zake is de interne structurering van de medische activiteit in hoofdzaak het voorwerp van goede afspraken tussen medisch specialisten en bestuur. In die optiek zijn veel voorzieningen er blijkbaar in geslaagd het ziekenhuis te doen kantelen en zodoende de artsen nauwer te betrekken bij de organisatie waardoor ziekenhuis- en medisch beleid beter op elkaar afgestemd geraken. Nieuwe tendenzen, meer bepaald de opkomst van RVE‟s, doen uitschijnen dat de medisch manager in de toekomst de spil wordt die raad van bestuur en de medisch specialisten met

314

P. WIJNSMA en J. KIMPEN, o.c., 85-93. 64

elkaar verbindt teneinde het ziekenhuis- en medisch beleid maximaal op elkaar af te stemmen, hetgeen de integratie van arts en ziekenhuis normalerwijs in de positieve zin beïnvloedt315.

4.4 Arts in het ziekenhuis 4.4.1 Statuut van de medisch specialist 188. De medisch specialist kan op twee manieren aan het ziekenhuis verbonden zijn: op basis van een toelatings- of op basis van een arbeidsovereenkomst. In het eerste geval is er sprake van een vrijgevestigd of zelfstandig medisch specialist terwijl het anders over een arts in loondienst gaat. In de privaatrechtelijke UMC‟s zijn alle medisch specialisten in loondienst terwijl dit in algemene ziekenhuizen ongeveer 30% zou bedragen316. Betrokkenen vallen dan onder het toepassingsgebied van de CAO ziekenhuizen en haar Arbeidsvoorwaardenregeling Medisch Specialisten die ondermeer bepalingen bevat over de functie van medisch specialist, de professionele autonomie, de arbeidsomstandigheden, de arbeidsduur, de continuïteit van zorg en het bijhorende geldelijk statuut317. In de publiekrechtelijke UMC‟s werkt men in hoofdzaak met vastbenoemde medisch specialisten. 189. Solisten niet te na gesproken, verenigen vrijgevestigde medisch-specialisten zich per discipline in maatschappen terwijl artsen in loondienst zich organiseren middels vakgroepen. Deze structuren vormen de bouwstenen voor de medische staf318 en fungeren in gekantelde ziekenhuizen als drijvende kracht achter de clusters319. 190. Aangezien het belangrijkste gedeelte van de artsen actief is als zelfstandige focussen we ons hieronder in hoofdzaak op de relatie tussen vrijgevestigde medisch specialisten en het ziekenhuis. 4.4.2 Relatie tussen medisch specialisten en het ziekenhuis 191. De figuur hieronder geeft de verschillende relaties tussen de medisch specialisten en het ziekenhuis schematisch weer en tracht de onderlinge complexe verhoudingen beter in kaart te brengen. De individuele relatie tussen medisch specialist en raad van bestuur wordt geregeld in de toelatingsovereenkomst en het document medische staf, dat o.a. bepaalt dat alle artsen en ermee gelijkgestelden tezamen de medische staf vormen. Het bestuur van de medische staf, het zogenaamde stafbestuur, behartigt de belangen van de medisch specialisten en is gemachtigd in hun naam bindende collectieve regelingen te treffen met de raad van bestuur. Teneinde de interactie tussen de basis en het stafbestuur te verbeteren, bestaat er in de meeste 315

P.M. SCHRAVEN, o.c., 136. A. VAN DER ZEE, “Zicht op ziekenhuizen: bekostiging, marktwerking en bouw in algemene en academische ziekenhuizen” Studiecentrum voor bedrijf en overheid, Rotterdam, 10 en 11 november 2011, 17. 317 Zie art. 2.4 juncto hoofdstuk 16 CAO ziekenhuizen 2011-2014; te consulteren op http://digitalecao.virtu.nl/digitalecao/cms/upload/dc1/doc/Cao%20Ziekenhuizen%202011-2014.pdf en samen te lezen met http://www.digitaleams.nl/digitalecao/cms/template/dc1/pag/default.asp?pag_id=34. 318 Infra, nr. 191. 319 Supa, nr. 180. 316

65

ziekenhuizen een kernstaf waarin gemandateerde vertegenwoordigers van elk van de maatschappen en vakgroepen samen het beleid, de strategie en de standpunten van de medische staf, te vertolken door het stafbestuur, vorm geven. Sinds kort is in het leeuwendeel van de ziekenhuizen320 de vroegere koepelmaatstaf vervangen door het collectief, wiens bestuur gemandateerd is voor de toegetreden maatschappen en solisten collectieve regelingen te treffen met de raad van bestuur over de verdeling van de honoraria van de vrijgevestigde medisch specialisten die via het ziekenhuis gefactureerd worden aan de zorgverzekeraars. In sommige ziekenhuizen is er een zekere overlapping tussen het stafbestuur en het bestuur van het collectief omdat sommige medische specialisten in beide organen participeren.

Figuur 7: organisatie en positie medische staf ten aanzien van de raad van bestuur321 192. Zoals de pijlen in de figuren illustreren, verloopt het contact tussen de medisch specialisten en het ziekenhuis hoofdzakelijk via de raad van bestuur en dus slechts zelden via de raad van toezicht. Zo zien de medische staf en de raad van toezicht elkaar hoogstens één of twee keer per jaar en is de raad van bestuur bij deze contacten ook steeds aanwezig322. 4.4.2.1

De relatie tussen de individuele arts en het ziekenhuis

193. De toelatingsovereenkomst vormt de contractuele band tussen de vrijgevestigd medisch specialist en het ziekenhuis en regelt hun wederzijdse samenwerking.

320

J. VISSER, “Tussen staf en bestuur kan het schuren”, Medisch Contact, 28 oktober 2011, 2627. Figuur geïnspireerd op P. WIJNSMA en J. KIMPEN, o.c., 80. 322 P. WIJNSMA en J. KIMPEN, o.c., 82. 321

66

De aard van het contract wordt bestempeld als een overeenkomst sui generis die zich kenmerkt door wederzijdse gelijkwaardigheid van de samenwerkende partijen323. In 90% van de gevallen324 is het individuele contract tussen arts en voorziening geïnspireerd op de modeltoelatingsovereenkomst (MTO), zoals onderhandeld door de koepels van de ziekenhuizen en de medisch-specialisten. De meest recente versie van de modelovereenkomst (cf. bijlage 1) dateert van 20 september 2011 en vervangt de versie die teruggaat op het model van 2000. Een grondige herziening was noodzakelijk om de afspraken die de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, de Orde van Medisch Specialisten en de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport inzake de beheersing van de stijging van het budget voor de honoraria van de vrij gevestigde artsen 325 maakten, te doen doorwerken in de individuele overeenkomsten tussen medisch specialisten en ziekenhuizen. 194. De vorige MTO kwam tot stand naar aanleiding van de integratiewet326 die uitvoering gaf aan het concept van het geïntegreerd medisch specialistisch bedrijf (GMSB) dat de goede samenwerking tussen alle actoren binnen het ziekenhuis als topprioriteit naar voren schoof. Deze wet wou hierbij de belangen van vrijgevestigd medisch specialisten en ziekenhuizen beter op elkaar doen aansluiten door te bepalen dat de arts verantwoordelijk is voor de geneeskundige behandeling en verzorging van de patiënten mits het respecteren van het financieel en organisatorisch kader zoals aangegeven door het bestuur. Andersom diende het bestuur, binnen haar eindverantwoordelijkheid voor de kwaliteit van de zorg327, het zorginhoudelijke kader, zoals vooropgesteld door de medisch specialisten, te aanvaarden. Zodoende werd zowel voor zij die aanspraak maken op medisch specialistische zorg, de patiënten, als voor zij die de (te onderhandelen) kostprijs ervan ten laste nemen, de zorgverzekeraars, één aanspreekpunt gecreëerd, in casu het ziekenhuis, en hoefden de medisch specialisten zodoende ook niet langer met de zorgverzekeraars te onderhandelen over de tarieven voor hun prestaties328. De omslag van het traditionele ziekenhuis naar het GMSB zorgde er tevens voor dat de onderlinge relatie tussen de medisch specialisten en de voorziening beter hanteerbaar werd329 en dat het merendeel van de strategische beslissingen in vrijwel alle ziekenhuizen samen door raad van bestuur en stafbestuur worden genomen330. De relatie tussen medisch specialisten en ziekenhuizen wordt door verschillende wetten331 beheerst en vindt haar contractuele vertaling in de MTO. Met de inwerkingtreding van de zorgverzekeringswet, die de integratiewet in 2006 ophief332, verdween de jure de reglementaire basis voor het GMSB en de MTO. Niettemin is het model 323

Toelichting bij de modeltoelatingsovereenkomst, 20 september 2011, 3. J. HOLLAND, o.c., 1628. 325 Bijlage bij de Kamerbrief ter attentie van de voorzitter van de Tweede Kamer der Staten Generaal betreffende de ondertekening van een convenant inzake de bekostiging van vrij gevestigde medisch specialisten en de transitie 2012-2014, Kamerstuk 2010-11, 29248, nr. 211. 326 Wet van 24 december 1998 tot wijziging van de Ziekenfondswet en de Wet op de toegang tot ziektekostenverzekeringen in verband met het invoeren van de aanspraak op medisch-specialistische zorg, verleend door of vanwege een ziekenhuis, Stb. 21 januari 1999 (hierna: integratiewet). 327 Supra, nr. 175. 328 J. BOOT en M. KNAPEN, De Nederlandse gezondheidszorg, Houten, Bohn Stafleu van Loghum, 2005, 124. 329 G. SCHOLTEN, H. HERMANS en J. HOLLAND, “Op zoek naar een passend model: zorgverzekeringswet noodzaakt tot nieuwe bestuursvormen ziekenhuizen”, Medisch Contact, 14 juli 2006, 1170. 330 H. BEIJER en L. OFFRINGA, “Tijd voor een nieuw jasje”, Medisch Contact, 16 juni 2004, 1. 331 Zoals o.a. de vroegere integratiewet vervangen door de huidige Zvw, de wet geneeskundige behandelovereenkomst (art. 7: 462 NBW) en de kwaliteitswet zorginstellingen. 332 G. SCHOLTEN, H. HERMANS en J. HOLLAND, o.c., 1170. 324

67

verder blijven bestaan op grond van de privaatrechtelijke contractvrijheid. Op die manier leven ook de principes van het GMSB, zij het in een geactualiseerde vorm, verder333. 195. De modelovereenkomst stelt in de individuele verhouding tussen arts en ziekenhuis het geïntegreerd aanbieden van medisch specialistisch zorg als hoofddoel voorop334. De overeenkomst bepaalt ondermeer dat de partijen gezamenlijk verantwoordelijk zijn voor het zorgaanbod en dat ze hierover, m.i.v. de kwaliteit van de zorg, onderling afstemmen. Na overleg met de medische staf en het collectief, het ziekenhuis- en medisch beleidsplan hierbij indachtig, bepaalt het bestuur het zorgprofiel van het ziekenhuis en de globale doelstellingen inzake volume, kwaliteit en prijs van de zorg die partijen daarna vertalen naar individuele productie- en honorariumafspraken335. Het contract verduidelijkt dat het ziekenhuis naar best vermogen infrastructuur, medisch materiaal en personeel ter beschikking stelt zodat de arts zijn functie volgens de regels van de kunst kan uitoefenen. De partijen dienen jaarlijks overeen te komen welke vergoeding de medisch specialist aan het ziekenhuis verschuldigd is voor deze dienstverlening, in voorkomend geval conform de collectieve regeling tussen raad van bestuur en stafbestuur336. De arts engageert zich om samen met zijn collega‟s uit dezelfde medische discipline de continuïteit van de patiëntenzorg te garanderen en hieromtrent onderling schriftelijke afspraken te maken. Deze dienen tevens betrekking te hebben op het volume, de kwaliteit en de beschikbaarheid van de te verlenen zorg. De samenwerkende artsen spreken ook af elkaar te toetsen via de principes van peer review. Deze onderlinge overeenkomst mag niet strijdig zijn met de individuele toelatingsovereenkomst en wordt aan het bestuur ter kennis gebracht337. Er wordt overeengekomen dat de medisch specialist deel uitmaakt van de medische staf van het ziekenhuis en de uit het lidmaatschap voortvloeiende rechten en verplichtingen aanvaardt. De toelatingsovereenkomst prevaleert op de statuten van de medische staf, het stafreglement of de besluiten van de medische staf338. Met het oog op het aanbieden van verantwoorde, kwaliteitsvolle en patiëntveilige zorg spreken partijen af dat dit een gezamenlijke verantwoordelijkheid is, niettegenstaande de eindverantwoordelijkheid van het bestuur op dit vlak. Het ziekenhuis dient de zorg dermate te organiseren dat deze in overeenstemming is met haar verplichtingen uit de kwaliteitswet zorginstellingen339 terwijl de medisch specialist er zich toe verbindt om aan deze opdracht zijn medewerking te verlenen, o.a. via participatie aan het kwaliteits- en patiëntveiligheidsbeleid van het ziekenhuis en aan het registratiesysteem dat de resultaten van dit beleid m.b.v. performantie-indicatoren transparant maakt. In het licht van dit alles komen partijen additioneel overeen dat de medisch specialist periodiek verantwoording aflegt aan het bestuur over kwantiteit en kwaliteit van de door hem verleende zorgen conform het informatieprotocol dat het ziekenhuis, na overleg met het 333

Zie overwegend gedeelte van de MTO. Zie art. 1 MTO. 335 Zie art. 2 MTO. 336 Zie art. 5 MTO. 337 Zie art. 6 MTO. 338 Zie art. 7 MTO. 339 Supra, nr. 175. 334

68

stafbestuur, ter beschikking stelt en dat als basis dient voor de evaluatie van het functioneren van de arts. De medisch specialist engageert zich om rekening te houden met de aanwijzingen van het ziekenhuisbestuur over zijn zorgverlening zonder evenwel zijn professionele autonomie in het gedrang te laten komen. Deze aanwijzingen hebben ondermeer betrekking op het algehele niveau van medisch handelen van de geneesheer, op het terugdringen van ongewenste praktijkvariatie alsmede op de borging van de kwaliteit en de patiëntveiligheid340. Wat de financiële verhoudingen betreft, komen partijen overeen dat de medisch specialist zelf over het recht beschikt om een honorarium te declareren voor zijn verleende zorg en dat hij het bijhorende debiteurenrisico draagt. Indien de arts behoort tot het collectief en er een collectieve regeling is over de verdeling van de namens het collectief geïnde honoraria dan factureert hij zijn honorarium aan de patiënt of diens zorgverzekeraar via het ziekenhuis. In andere gevallen brengt hij zijn honorarium in rekening aan de voorziening341. In het geval van “via declaratie” int de voorziening de erelonen van de medisch specialist en stort ze, na aftrek van een vergoeding voor de inningskosten en voor het ter beschikking stellen van infrastructuur, materiaal en personeel, door aan het collectief dat verder afrekent met de betrokken medisch specialist. In het andere geval maken arts en ziekenhuis, los van de collectieve regeling, individuele honorariumafspraken342. Het ziekenhuis engageert er zich toe het stafbestuur te informeren en te raadplegen over de vaststelling of wijziging van de missie, doelstelling of grondslag van de zorgorganisatie, over de hoofdlijnen van het strategisch beleid, over het wijzigen van de zeggenschap en bevoegdheid over een belangrijk deel of het geheel van de voorziening, over de opheffing of belangrijke uitbreiding van de werkzaamheden van het ziekenhuis, over besluiten tot (de)concentratie van de voorziening dan wel de structurele sluiting van afdelingen of campussen en tot slot over de systematische bewaking, beheersing of verbetering van de kwaliteit van de zorgverlening343. In zwaarwichtige omstandigheden kan de raad van bestuur de medisch specialist voor bepaalde tijd op non-actief zetten en hem tijdens die periode zelfs de toegang tot het ziekenhuis ontzeggen. Voordat tot deze sanctie kan worden overgegaan, dient betrokkene eerst de kans te krijgen om gehoord te worden en wordt er best afgestemd met het stafbestuur344. De overeenkomst kan zowel voor bepaalde als voor onbepaalde duur worden aangegaan. In welomschreven gevallen eindigt ze van rechtswege doch ze kan ook door beide partijen worden opgezegd. De geneesheer kan ten allen tijde opzeggen terwijl het ziekenhuis dit slechts in een bepaald aantal omstandigheden kan en pas nadat de betrokkene, de collega‟s waarmee hij samenwerkt

340

Zie art. 10 en 11 juncto art. 16 juncto art. 18 en 19 MTO. De zogenaamde “via declaratie” zorgt er voor dat de medisch specialist in fiscaalrechtelijke zin zijn status van zelfstandig ondernemer behoudt en van allerlei belastingvoordelen kan genieten. Dit in tegenstelling tot het declareren van prestaties aan het ziekenhuis waarbij de arts in principe geen aanspraak kan maken op de voordelen van het “fiscaal ondernemerschap”. 342 Zie art. 15 MTO. 343 Zie art. 17 MTO. 344 Zie art. 20 MTO. 341

69

in zijn cluster en het stafbestuur werden gehoord. Tegen elke opzegging staat beroep open bij een scheidsgerecht345. Behoudens toestemming van de raad van bestuur verbindt de medisch-specialist er zich toe geen concurrerende activiteiten te ontwikkelen346. De toelatingsovereenkomst wijdt niet weinig woorden aan de rechtsgevolgen van collectieve regelingen voor de contractspartijen347. Zo‟n regelingen worden overeengekomen tussen raad van bestuur en medische staf en zijn verbindend voor individuele geneesheren. Hetzelfde geldt voor collectieve regelingen tussen ziekenhuisbestuur en de medisch specialisten die zijn toegetreden tot het collectief. Deze collectieve regelingen prevaleren boven de toelatingsovereenkomst voor zover zo‟n regeling dat expressis verbis bepaalt. De collectieve regeling tussen raad van bestuur en collectief stelt de verdeelsleutels vast om de door het ziekenhuis doorgestorte honoraria te verdelen onder de aan het collectief deelnemende medisch specialisten. De MTO maakt hierbij een onderscheid tussen een vast en variabel gedeelte, waarvan dit laatste minstens 15% en maximaal 25% van de totale honorariummassa bedraagt. Het vaste stuk van de massa wordt onder de artsen verdeeld o.b.v. sleutels die geïnspireerd zijn op het principe van gelijke beloning bij gelijke werkbelasting en bij gelijke productiviteit. Het variabel stuk dient om innovatie, medisch leiderschap, deelname aan opleiding, het terugdringen van praktijkvariatie en niet noodzakelijke zorg, … aan te moedigen en kan dus zowel voor het bestuur van het collectief als voor het ziekenhuis een hefboom zijn om het medisch en kwaliteitsbeleid, indien nodig, bij te sturen 348. Via de collectieve regeling worden deze doelstellingen gekwantificeerd en bepalen ze zodoende de aanspraak die elk individu kan maken op het variabel gedeelte van de beschikbare honorariummassa. Tot slot gaan partijen akkoord al de geschillen voortvloeiend uit de toelatingsovereenkomst, die niet via bemiddeling opgelost raken, uitsluitend voor te leggen aan een scheidsgerecht 349. 4.4.2.2

De relatie tussen de medische staf en het ziekenhuis

196. De toelatingsovereenkomst dient samen gelezen te worden met het document medische staf (DMS) dat de verhouding tussen de medische staf en het ziekenhuis vorm geeft. Het DMS werd opgenomen in bijlage 2. Het document medische staf bevat een algemeen deel dat landelijk wordt vastgesteld in overleg tussen de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, de Orde van Medisch Specialisten en de Landelijke Vereniging van Artsen in Dienstverband. In een bijzonder deel kunnen raad van bestuur en stafbestuur bijkomende afspraken vastleggen350. 197. De preambule van het DMS leert dat het document medische staf voor de vrijgevestigde medisch specialisten direct van toepassing is op grond van de toelatingsovereenkomst en voor de artsen in loonverband op grond van de CAO ziekenhuizen en haar Arbeidsvoorwaardenregeling Medisch Specialisten. De bepalingen uit het DMS zijn dus bindend aangezien ze deel uitmaken van de rechtsverhouding tussen medisch specialist en 345

Zie art. 21, 22 en 23 MTO. Zie art. 27 MTO. 347 Zie art. 28 MTO. 348 J.W. VERLIJSDONCK en W. GROOT, “Lieve vrede belangrijker dan kwaliteit”, Zorgvisie Magazine, oktober 2011, 42-43. 349 Zie art. 32 MTO. 350 P. WIJNSMA en J. KIMPEN, o.c., 80. 346

70

ziekenhuis. Er wordt tevens aangestipt dat het ziekenhuis niet alleen nood heeft aan individuele afspraken met artsen maar ook aan collectieve regelingen m.b.t. kwaliteit, organisatie van de zorg en bedrijfsvoering. Elk ziekenhuis heeft een medische staf waarvan alle artsen en ermee gelijkgestelde beroepsbeoefenaars351 deel uitmaken. De medische staf dient een stafreglement uit te werken waarin zij haar vertegenwoordiging via een stafbestuur en haar interne besluitvorming, in voorkomend geval bindend voor haar leden, regelt. Het contact met het ziekenhuis verloopt via de raad van bestuur en slechts uitzonderlijk via de raad van toezicht352. Strevend naar een gedragen besluitvorming en goede communicatie tussen de basis en het stafbestuur werd er in veel voorzieningen een kernstaf opgericht waarin afgevaardigden van alle maatschappen of vakgroepen vertegenwoordigd zijn. De leden van de kernstaf en het stafbestuur worden in de regel voor een periode van twee à drie jaar verkozen353. De Orde van Medisch Specialisten raadt aan om de medische staf formeel vorm te geven met behulp van een vereniging354. Men spreekt dan van een Vereniging Medische Staf die als rechtspersoon zelf rechtshandelingen kan stellen waardoor hoofdelijke aansprakelijkheid van het stafbestuur wordt vermeden. De medische staf heeft een belangrijke adviesbevoegdheid. Zo dient het ziekenhuisbestuur tenminste het advies in te winnen over355: het strategisch beleid van het ziekenhuis; het financiële en organisatorische kader; de ontwikkeling van nieuwe werkgebieden en specialismen; de toelating of aanstelling van nieuwe geneesheren in het ziekenhuis; belangrijke bouwkundige projecten en de aanschaf van medische apparatuur; belangrijke regelingen inzake het personeelsbeleid die relevant zijn voor het functioneren van de medisch specialisten; de organisatie, uitrusting en financiële regeling van de poliklinieken, de onderzoek- en de behandelingsruimten in het ziekenhuis; overeenkomsten met andere ziekenhuizen, instellingen of samenwerkingsverbanden. Wat het strategisch ziekenhuisbeleid, het zorginhoudelijk en het financieel kader van de medisch specialistische zorgverlening betreft, streven ziekenhuisbestuur en medische staf naar consensus waarbij de overeengekomen prioriteiten bindend zijn voor de individuele geneesheren. Het overleg hieromtrent vormt de basis voor de onderhandelingen tussen ziekenhuisbestuur en zorgverzekeraars over prijs, kwaliteit en volume van de te leveren zorg356. Het DMS laat toe dat het ziekenhuisbestuur en het stafbestuur, daartoe gemandateerd door een representatieve meerderheid van de leden van de medische staf, collectieve regelingen treffen over zorgverlening, organisatie en bedrijfsvoering. Deze worden dan opgenomen in het bijzondere gedeelte van het DMS, zijn verbindend voor de individuele medisch specialisten

351

Bijv. apothekers, klinisch psychologen, klinische fysici of klinisch chemici. Zie art. 2 DMS. 353 P. WIJNSMA en J. KIMPEN, o.c., 81-82. 354 Zie art. 2: 26 NBW e.v. 355 Zie art. 3 DMS. 356 Zie art. 4 DMS. 352

71

en prevaleren zelfs boven de contractuele afspraken binnen de toelatingsovereenkomst of de arbeidsovereenkomst357. Na overleg met het stafbestuur is het ziekenhuis verplicht collectieve regelingen op te nemen in het bijzonder gedeelte van het DMS met betrekking tot358: de kwaliteit, organisatie en bedrijfsvoering binnen het ziekenhuis, voortkomend uit beleid dat in, of na, overleg met de medische staf tot stand kwam; de (procedure tot) vaststelling van de afdelingsbudgetten (waarvan de medisch specialist deel uitmaakt), tevens omvattende een procedure voor intern budgetoverleg en budgetbewaking; de klachtenbehandeling; het informatiebeheer in de zorgverlening; fouten, ongevallen, near accidents en de Meldingscommissie Incidenten Patiëntenzorg. Over volgende punten moet de raad van bestuur collectieve regelingen opnemen in het DMS maar, in tegenstelling tot het voorgaande, is het akkoord van de medische staf er omtrent vereist359: het doelmatig, patiëntgericht en kwalitatief verantwoord verlenen van de medischspecialistische zorg in het ziekenhuis; de algemene functies en werkzaamheden van de medisch specialisten; de bijdrage van de geneesheren ten aanzien van respectievelijk de bedrijfsvoering, het ziekenhuisbeleid, het medisch beleid en het kwaliteitsbeleid; de participatie van een lid van de medische staf aan organen binnen het ziekenhuis; het verrichten van klinisch wetenschappelijk en/of experimenteel onderzoek; de procedure om tot (wijziging van) de formatie van medisch specialisten in het ziekenhuis te komen, waaronder begrepen de (omvang van) de toelating of het dienstverband; de aard en de omvang van door het ziekenhuis aan de medisch specialist ter beschikking gestelde voorzieningen/middelen; de overeenkomsten van medisch specialisten met andere hulpverleners die verband houden met de door de geneesheer in het ziekenhuis uitgeoefende functie; de algemene kaders ten aanzien van de continuïteit van de zorg; de algemene kaders ten aanzien van de waarneming; de procedure voor de werving en selectie van medisch specialisten; de regeling over de toepasselijkheid van de kaderregeling “administratieve organisatie en interne controle”; de regeling aangaande de verplichte gegevensaanlevering van de minimale dataset ten behoeve van een overheidsdatabank die ondermeer gebruikt wordt voor de bekostiging van ziekenhuizen en medisch specialisten. Daarnaast dient de raad van bestuur, met akkoord van het stafbestuur hiertoe gemandateerd door de vrijgevestigde leden van de medische staf, een collectieve regeling op te nemen in het bijzonder gedeelte van het DMS over een aantal punten die louter toepassing vinden op de vrijgevestigde medisch specialisten360: de vaststelling van het volume te leveren zorg en het daarbij horende honorariumbudget; 357

Zie art. 5.1 tot 5.3 DMS. Zie art. 5.4 DMS. 359 Zie art. 5.5 DMS. 360 Zie art. 5.6 DMS. 358

72

de wijze van declareren via het ziekenhuis; de procedure om tot wijziging en vaststelling van wijzigingen van de toelatingsovereenkomst te komen; de vergoeding ten laste van de honoraria voor voorzieningen/middelen die door het ziekenhuis ter beschikking worden gesteld aan de medisch specialist; de premie voor de verzekering beroepsaansprakelijkheid; een procedure over de financiële consequenties ingevolge een wijziging in de formatie van medisch specialisten zoals voorzien in art. 5.5, f. DMS; de maatschapsovereenkomst en de samenwerkingsovereenkomst tussen artsen van dezelfde discipline zoals voorzien in art. 6.2 MTO; de vergoeding voor niet-patiëntengebonden activiteiten; de (nadere) invulling omtrent waarneming; de (nadere) invulling van de functies en werkzaamheden van de vrijgevestigde medisch specialisten; de in het ziekenhuis van toepassing zijnde methodiek en systematiek voor het toetsen van het functioneren van vrijgevestigde geneesheren. Aansluitend dient de raad van bestuur, met akkoord van het stafbestuur hiertoe gemandateerd door de leden van de medische staf die in loondienst zijn, een collectieve regeling op te nemen in het bijzonder gedeelte van het DMS over een gelijkaardige punten als hierboven vermeld, maar die enkel relevant zijn voor artsen die hun klinische praktijk niet als vrijgevestigde uitoefenen361. Geschillen aangaande het DMS worden uitsluitend voorgelegd aan een scheidsgerecht 362. 198. Volledig aansluitend bij het concept van het geïntegreerd medisch specialistisch bedrijf dienen de raad van bestuur en de medische staf gezamenlijk, met name via de collectieve regelingen, én in consensus, het ziekenhuis- en medisch beleid uit te stippelen. Aandacht gaat hierbij voornamelijk naar de kwaliteit en continuïteit van de zorg, het volume te leveren zorg, de plaats van de arts in het ziekenhuis en de wederzijdse financiële aanspraken. 199. Het stafbestuur bevindt zich echter op geregelde tijdstippen tussen twee vuren: het dient enerzijds te zorgen voor een gezamenlijke visie en dito beleid binnen de gehele medische staf en anderzijds voor een adequate afstemming van het eigen beleid op dat van de raad van bestuur. Elk stafbestuur zal dus een evenwicht moeten vinden tussen belangenbehartiging en harmonieuze samenwerking met het ziekenhuisbestuur. In het licht van deze evenwichtsoefening opteren sommige medische staven er voor om een eigen medisch beleidsplan uit te werken, hetgeen dan een leidraad vormt voor de onderhandelingen met de raad van bestuur. Soms blijkt deze ambitie te hoog gegrepen, veelal wegens interne belangentegenstellingen tussen groepen van artsen, en is het zinvoller om onmiddellijk samen met het ziekenhuisbestuur een gemeenschappelijk medisch beleidsplan uit te werken. Deze spanning tussen belangenbehartiging en participatie aan het ziekenhuisbeleid leidt op het terrein tot verschillende attitudes ten aanzien van de manier waarop staf- en ziekenhuisbestuur zich organisatorisch verhouden. In sommige voorzieningen functioneren beide organen strikt gescheiden terwijl in andere de artsen volop kiezen voor

361 362

Zie art. 5.8 DMS. Zie art. 7 DMS. 73

managementparticipatie op alle niveaus van de organisatie363, m.i.v. medebestuur via de creatie van een college van bestuur bestaande uit een delegatie van het staf- en ziekenhuisbestuur of door opname van de voorzitter van de medische staf in de raad van bestuur364. 4.4.2.3

Het collectief van vrijgevestigde medisch specialisten

200. Om de fikse stijging van het budget voor de honoraria van de vrij gevestigde artsen een halt toe te roepen, sloten de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, de Orde van Medisch Specialisten en de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport een convenant over de bekostiging van de vrij gevestigde medisch specialisten voor de periode 2012 - 2014365. De ongecontroleerde uitgavenstijgingen voor de geneesherenhonoraria noopte de overheid er toe om op nationaal niveau, met ingang van budgetjaar 2012, een plafondbedrag van maximaal 2,021 miljard euro ter beschikking te stellen voor de bekostiging van de vrijgevestigde medisch specialisten. Vervolgens bepaalt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), rekening houdende met de grootte van de voorziening en haar casemix, ambtshalve een omzetplafond per ziekenhuis. Het ziekenhuis int de erelonen van de artsen en draagt deze, in voorkomend geval afgetopt tot maximum het door de NZa vastgestelde omzetplafond, over aan het collectief dat conform een af te sluiten collectieve regeling tussen haar bestuur en dat van het ziekenhuis de erelonen verdeelt onder de rechthebbende geneesheren. Zo‟n collectieve regeling verbindt alle artsen die deel uitmaken van het collectief. De toepasselijke verdeelsleutels dienen in hoofdzaak geïnspireerd te zijn op het principe van gelijke beloning bij gelijke werkbelasting en productiviteit en houden uiteraard ook rekening met de in de collectieve regeling overeengekomen productieafspraken. Om betrokkenen aan te moedigen een collectieve regeling te vinden, heeft de NZa bepaald dat het ontbreken ervan impliceert dat alle vrijgevestigde medisch specialisten van het ziekenhuis hun statuut van fiscaal ondernemer zullen verliezen. De convenant belooft evenwel het fiscaal ondernemerschap te vrijwaren voor zij die bereid zijn toe te treden tot het collectief en zich als dusdanig aan te sluiten bij de collectieve afspraken over de verdeling van de erelonen, onder de bijkomende voorwaarde dat alles contractueel verankerd wordt conform het nieuwe MTO366. Zich niet aansluiten bij het collectief impliceert het verlies van het statuut van fiscaal ondernemer. 201. Via deze convenant heeft de Nederlandse overheid een fiscaal voordelig regime gebruikt om artsen en ziekenhuizen te verplichten afspraken te maken over het beheersen van de uitgaven voor de erelonen van de vrijgevestigde medisch specialisten en het billijk verdelen ervan onder de rechthebbenden. Het nieuwe vehikel van het collectief zal hierbij vanaf 2012 ontegensprekelijk een cruciale rol spelen. Gelet op het belang van de materie, wekt het geenszins verwondering dat er slechts weinig ziekenhuizen resten waar er nog geen collectief werd opgericht 367 en blijken fiscale incentives dus zeer effectief om de actoren snel rond de ziekenhuistafel te krijgen om hun onderlinge contracten bij te schaven. 363

Supra, nr. 180 e.v. P. WIJNSMA en J. KIMPEN, o.c., 83-84. 365 Bijlage bij de Kamerbrief ter attentie van de voorzitter van de Tweede Kamer der Staten Generaal betreffende de ondertekening van een convenant inzake de bekostiging van vrij gevestigde medisch specialisten en de transitie 2012-2014, Kamerstuk 2010-11, 29248, nr. 211. 366 Supra, nr. 193 e.v. 367 J. VISSER, o.c., 2627. 364

74

202. De Orde van Medisch Specialisten adviseert om het collectief juridisch vorm te geven m.b.h.v. de rechtsvorm van de openbare maatschap368, dus zonder rechtspersoonlijkheid, en heeft hiertoe recent een modelovereenkomst van stafmaatschap (MSM) uitgewerkt. Dit model werd opgenomen in bijlage 3. Het statutaire doel van de stafmaatschap bestaat uit het behartigen van de financiële belangen van de maten, het sluiten van collectieve overeenkomsten met de raad van bestuur over volumes aan te leveren medisch specialistische zorg en over de verdeling van honoraria, het ontvangen van door het ziekenhuis geïnde erelonen en het verdelen ervan onder de maten369. De partijen bij deze overeenkomst van stafmaatschap worden maten genoemd. Hiermee bedoelt men ofwel vrijgevestigde medisch specialisten die individueel hun beroep uitoefenen, ofwel de maatschap waarbinnen vrijgevestigde geneesheren van een zelfde specialisme gezamenlijk actief zijn370. In tegenstelling tot de (vereniging) medische staf rust er op vrijgevestigde medisch specialisten geen dwingende verplichting om toe te treden tot de stafmaatschap terwijl de statuten duidelijk uitsluiten dat geneesheren in loondienst lid worden van het collectief. De stafmaatschap heeft een algemene vergadering371, vergadering van maten genaamd, die elke drie jaar een nieuw bestuur kiest372. Het bestuur is, als gevolmachtigde van de maten, onder meer bevoegd om met de raad van bestuur van het ziekenhuis collectieve akkoorden af te sluiten die verbindend zijn voor de artsen die deel uitmaken van het collectief373. In annex bij de modelovereenkomst worden de afspraken inzake de verdeling van de erelonen onder de maten opgenomen374. Deze belangrijke bijlage kan enkel gewijzigd worden door de vergadering van maten375 en dus bijv. niet door het bestuur van het collectief. De bijlage omschrijft eerst en vooral in nominale termen het aandeel van het omzetplafond van het ziekenhuis dat voor betreffend dienstjaar aan het collectief toekomt en hoeveel procent hiervan als vast gedeelte en als variabel gedeelte wordt bestempeld, wetende dat het variabele gedeelte minstens 15% en hoogstens 25% van het omzetplafond mag bedragen. Vervolgens bepaalt de bijlage enerzijds welk criterium als verdeelsleutel gebruikt wordt voor het vast gedeelte en welk aandeel hiervan aan elk van de maten toekomt en anderzijds welke sleutel aangewend wordt voor de toewijzing van het variabele gedeelte aan de respectieve rechthebbenden. Wat het vaste gedeelte betreft, toont de Orde van Medisch Specialisten zich voorstander van een verdeling die het beginsel “loon naar werken” respecteert en stelt daarom voor om dit principe te vertalen in sleutels die gebaseerd zijn op een interne werklastmeting, een externe benchmark of een combinatie van beide. De Orde legt ook concreet uit hoe een collectief dit alles in de praktijk kan uitwerken376. 368

Zie art. 7A: 1.655 e.v. NBW. Zie art. 2.1 MSM. 370 Zie art. 5.1 MSM. 371 Zie art. 11 tot 13 MSM. 372 Zie art. 8.1 MSM. 373 Zie art. 10.1 juncto art. 7.1 MSM. 374 Zie bijlage 7 MSM. 375 Zie art. 21.1 MSM. 376 J. DE JONGE, Het Witte Boek deel IV – beheersmodel medisch specialisten en vorming van een collectief, Utrecht, Orde van Medisch Specialisten, 2011, 30-38. 369

75

Tot slot wordt gesteld dat het variabele gedeelte van de honorariummassa pas ter beschikking komt van de individuele artsen indien blijkt dat zij, elk voor zich, voldaan hebben aan de doelstellingen zoals opgenomen in de collectieve regelingen met de raad van bestuur. Indien dit slechts gedeeltelijk het geval blijkt zijn, vindt er op niveau van de betrokken medisch specialist een verrekening plaats, en zoekt het collectief, na overleg met het ziekenhuisbestuur, naar een nieuwe bestemming voor deze niet-uitgekeerde gelden. Gelet op het belang van het variabel gedeelte als instrument om het medisch en kwaliteitsbeleid aan te sturen377 en individueel handelen erop te aligneren, pleiten sommigen ervoor om via de collectieve regeling overeen te komen om het gewicht van het variabel gedeelte van jaar tot jaar stelselmatig te laten toenemen tot het maximum van 25%378. 203. Vertaald naar de Belgische praktijk, kan het collectief, mutadis mutandis, vergeleken worden met een associatie waarin alle zelfstandige geneesheren van het ziekenhuis zich verenigen en die de pool van doorgestorte honoraria verdeelt onder haar leden. Opvallend is dat het MSM hierbij aanstuurt om de gelden tussen de rechthebbenden, ongeacht hun specialisme, te verdelen o.b.v. het principe “loon naar werken”, luidens het Belgische zakboekje voor de ziekenhuisarts één van de kritische succesfactoren voor een goede associatieovereenkomst tussen geneesheren379. 4.4.3 De contractuele verhouding tussen artsen in het ziekenhuis380 204. Vrijgevestigde medisch specialisten van dezelfde discipline verenigingen zich in het ziekenhuis meestal in maatschappen. Gaat het over artsen in loondienst, dan spreekt men in het algemeen over vakgroepen. Deze structuren zijn in de praktijk zeer belangrijk omdat zij in gekantelde organisaties het hart van de verschillende clusters van het ziekenhuis vormen381. 205. Zowel maatschappen als vakgroepen komen contractueel tot stand, met name via een maatschapovereenkomst of op grond van een vakgroepreglement. Deze structuren worden meestal bestuurd op basis van gelijklopende principes, in het bijzonder dat alle collegae gelijk zijn, dat de taken onderling worden verdeeld, dat er sprake is van roulatie van taken, dat de vergadering van collegae het hoogste orgaan is en dat de vakgroep of de maatschap als één geheel naar buiten treedt. 206. De Orde van Medisch Specialisten stelt een model van maatschapovereenkomst en bijhorende toelichting ter beschikking (cf. bijlage 4) alsook een model van vakgroepreglement382. 4.4.4 Evaluatie 207. Aangezien de wet vaag blijft over de verhouding tussen artsen en ziekenhuisbestuur is er veel ruimte voor contractuele afspraken. Opvallend is dat de koepelorganisaties, in het bijzonder de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen en de Orde van Medisch Specialisten deze leemte pogen op te vullen door ofwel onderling in overleg te treden en 377

Supra, nr. 195. J.W. VERLIJSDONCK en W. GROOT, o.c., 43. 379 Supra, nr. 81. 380 . WIJNSMA en J. KIMPEN, o.c., 93-95. 381 Supra, nr. 180. 382 X, Model Vakgroepreglement, Utrecht, Orde van Medisch Specialisten, 2010, 4-11. 378

76

modelovereenkomsten voor te bereiden, zoals bijv. de modeltoelatingsovereenkomst en het document medische staf, ofwel door op eigen initiatief modelcontracten ter beschikking te stellen, zoals bijv. m.b.t. het oprichten van een maatschap of een collectief. Bovendien blijkt dat deze modellen in de praktijk vaak gebruikt worden, hetgeen verklaard wordt door het feit dat de fiscus ze aanvaardt als zijnde een indicatie, c.q. weerlegbaar vermoeden, dat de arts als zelfstandige, en dus niet als ondergeschikte, actief is in het ziekenhuis en waardoor hij zijn statuut van fiscaal ondernemer kan behouden.

4.5 Financiering van de medische activiteit in het ziekenhuis383 208. Sinds 1 januari 2008 bepalen, zowel voor het A-segment als het B-segment384, de erelonen zoals verdisconteerd in de diagnosebehandelcombinaties (DBC) de honorariumomzet voor de vrijgevestigde medisch specialisten. Een diagnosebehandelcombinatie omvat het traject dat de patiënt aflegt in het ziekenhuis, vanaf het eerste contact in de polikliniek of op de spoedgevallendienst tot en met de eventuele follow-up na ontslag uit het ziekenhuis. Elke DBC bevat dus een samenhangend geheel van medische en ondersteunende activiteiten die verband houden met een specifieke aandoening. Schematisch kan het zorgtraject van een patiënt binnen een DBC als volgt worden voorgesteld:

zorgkosten

Andere kosten

Figuur 8: opbouw van een DBC385

383

P. WIJNSMA en J. KIMPEN, o.c., 41-60; J. DE JONGE, o.c., 6-16; A. VAN DER ZEE, o.c., 11-20. Het A-segment betreft zorgproducten waarvoor de prijzen landelijk worden vastgelegd terwijl het B-segment zorgproducten betreft waarvoor de prijs onderhandeld wordt tussen ziekenhuis en zorgverzekeraar. 385 P. WIJNSMA en J. KIMPEN, o.c., 48. 384

77

Met behulp van de techniek van activity based costing heeft men voor elk van de diensten en producten waarvan een patiënt tijdens zijn zorgtraject gebruik maakt de kost ingeschat om zodoende een tarief per DBC te bekomen. Op grond van de wet marktordening gezondheidszorg is de NZa bevoegd om DBC-producten en tarieven vast te stellen386. Voor diagnosebehandelcombinaties uit het A-segment worden zowel de productbeschrijving, m.a.w. de “inhoud” van een DBC, als het tarief landelijk vastgelegd. Voor DBC‟s uit het B-segment ligt de productbeschrijving vast, maar is het tarief voorwerp van onderhandeling tussen ziekenhuis en zorgverzekeraar. 209. De figuur maakt duidelijk dat er een erelooncomponent voor alle medisch specialisten die bij de behandeling van betreffende patiënt betrokken waren, verrekend zit in elke DBC. Er wordt hier dus niet in individuele aktes geredeneerd maar vanuit de filosofie van zorgtrajecten. Voor elke DBC hebben de wetenschappelijke verenigingen van geneesheren aan de hand van guidelines en evidence based klinische praktijk bepaald welke geneeskundige interventies er ter zake relevant waren en hoeveel tijd er voor elk van die prestaties moest voorzien worden. Zo ontstond een normtijd per DBC. Daarnaast werd er ook een normtarief vastgesteld. In 2011 bedroeg dit 140 euro per uur medisch specialistische zorg387. De honorariumcomponent per DBC kan achterhaald worden door het normtarief te vermenigvuldigen met de normtijd per DBC. 210. Met ingang van 2012 werd het aantal te declareren DBC‟s teruggebracht tot ongeveer 4.400 DOT-zorgproducten. DOT staat voor “DBC op weg naar Transparantie”, vervangt de wildgroei van meer dan 30.000 DBC‟s door een beperkt aantal zorgproducten die voor zorgprofessionals inhoudelijk beter herkenbaar en op klinisch vlak consistenter zijn en wil via de invoering van een methodiek die “prestatiebekostiging” gedoopt werd ziekenhuizen betalen i.f.v. hun reële activiteit i.p.v. hen gedeeltelijk te blijven financieren o.b.v. op voorhand afgesproken quota van opnames, verpleegdagen, daghospitalisaties en eerste polikliniek bezoeken (het vroegere functiegerichte budget). Dit betekent ondermeer dat, naast de vrijgevestigde medisch specialisten, alle ziekenhuizen voor het grootste gedeelte van hun inkomsten afhankelijk worden van de DOT-zorgproducten die hun artsen declareren. 211. De DOT-zorgproducten vereisen in vergelijking met de vroegere DBC‟s een nieuw honorariumtarief om de afspraken uit de convenant388 die de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, de Orde van Medisch Specialisten en de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport in 2011 afsloten in de praktijk te kunnen brengen. Wat de andere deelcomponenten van de zorgproducten betreft, doen er zich geen fundamentele herschikkingen voor. DOT vervangt het principe van normtijden en normatieve uurtarieven door een systematiek die vertrekt van het in de convenant afgesproken nationaal beschikbare budget voor medisch specialistische zorg. Op basis van aantallen FTE‟s per specialisme wordt het nationaal budget verder verdeeld in specialismegeoriënteerde subbudgetten. Elk subbudget wordt o.b.v. een sleutel die rekening houdt met herijkte, en dus nieuwe, normtijden en gerealiseerde volumes zorg verder uitgesplitst over de verschillende DOT-zorgproducten die onder een specialisme thuishoren. Zo bekomt men het honorariumbedrag per zorgproduct dat steeds dezelfde waarde 386

Zie art 16, a juncto art. 50 Wmg. Zie Beleidsregel BR/CU-2031 van de NZa betreffende honorariumbedragen DBC‟s medisch specialistische zorg. 388 Supra, nr. 200. 387

78

heeft, ongeacht het specialisme dat betreffende DOT produceert389. Deze bedragen zijn geïnspireerd op de norm dat het billijk is dat een voltijds actief vrijgevestigd medisch specialist per jaar gemiddeld 226.000 euro aan honorariumomzet realiseert (prijspeil 2009)390. De zodoende berekende bedragen zijn trouwens maxima, hetgeen betekent dat het uitgesloten is met zorgverzekeraars binnen vrij onderhandelbare DOT-zorgproducten een hogere erelooncomponent overeen te komen391. 212. Vrijgevestigde medisch specialisten die hun statuut van fiscaal ondernemer wensen te vrijwaren, declareren de nieuwe zorgproducten via het ziekenhuis. Het ziekenhuis int het corresponderende honorariumgedeelte en stort het door aan het collectief dat het op zijn beurt verder verdeelt over alle artsen die erbij zijn aangesloten. Sinds de wijziging van de Wmg392 mag het ziekenhuis niet meer erelonen doorstorten dan het omzetplafond393 zoals berekend door de NZa. In geval er artsen aan het ziekenhuis declareren, dienen zij voorafgaand met de raad van bestuur, binnen de contraintes van het omzetplafond, overeen te komen over het volume en het tarief van de zorg die zij wensen te leveren. Hier rekent het ziekenhuis rechtstreeks af met de rechthebbenden en draagt dus zelf het risico van een overschrijding van het plafond. Eén en ander impliceert dat het ziekenhuis het omzetplafond van de vrijgevestigde geneesheren dient op te splitsen in een deel “via” en een deel “aan” om beide declaratiewijzen administratief te kunnen opvolgen. 213. De Wmg verbiedt dat zorgaanbieders andere tarieven aanrekenen dan de normaal gangbare of met de zorgverzekeraars onderhandelde tarieven 394. Een procentuele of forfaitaire toeslag op de honorariumcomponent, rechtstreeks ten laste van de patiënt, bij wijze van ereloonsupplement, is derhalve uit den boze. 214. Sinds de invoering van DBC‟s in 2005 bepalen de diagnosebehandelcombinaties, en sinds kort de DOT-zorgproducten, de focus van zowel artsen als ziekenhuizen aangezien beiden uit de declaratie van deze producten hetzij volledig, hetzij voor een belangrijk stuk hun omzet moeten halen. De declaratie per zorgproduct bepaalt derhalve tegelijkertijd het inkomen van medisch specialist als van voorziening. De bekostiging van beide actoren verloopt op die manier synchroon en geïntegreerd. Beide actoren hebben er zodoende alle belang bij om gezamenlijk het medisch beleid, in casu het beleid inzake prijs, kwaliteit en volume van te leveren zorg, vorm te geven teneinde het financieel te valoriseren in de onderhandelingen met de zorgverzekeraars.

4.6 Besluit 215. De Nederlandse overheid heeft de jongste jaren een beleid gevoerd dat middels marktwerking en deregulering de ziekenhuissector wou dynamiseren. Deze beleidskeuze heeft 389

Zie art. 20 en 21 beleidsregel BR/CU-2045 van de NZa betreffende prestaties en tarieven medisch specialistische zorg. 390 X, Consultatiedocument inzake de invoering prestatiebekostiging medisch specialistische zorg: uitwerking van implementatie per 2012, Utrecht, Nederlandse Zorgautoriteit, 2011, 86. 391 Zie art. 23 beleidsregel BR/CU-2045 van de NZa betreffende prestaties en tarieven medisch specialistische zorg. 392 Wet van 1 december 2011 houdende wijziging van de Wet marktordening gezondheidszorg en enkele andere wetten in verband met de aanvulling met instrumenten voor bekostiging, Stb. 15 december 2011. 393 Supra, nr. 200. 394 Zie art. 35, 1. Wmg. 79

op relatief korte tijd heel wat veranderingen met zich meegebracht voor medisch specialisten en ziekenhuizen. Deregulering impliceert dat de wetgever slechts kaders aanreikt om de onderlinge relatie tussen artsen en voorzieningen, zowel collectief als individueel, vorm te geven. Bij gebrek aan detailregels worden de onderlinge verhoudingen dus hoofdzakelijk contractueel tot stand gebracht. Hierbij valt men vaak terug op modelovereenkomsten die door koepelorganisaties worden aangereikt en die bijzonder succesvol blijken omdat de redacteurs van die modellen erin geslaagd zijn ze fiscaal te laten waarmerken. Zodoende bieden ze voor de vrijgevestigde artsen een bijkomende garantie dat hun zelfstandigenstatuut, met alle eraan verbonden fiscale voordelen, niet in het gedrang komt. Tegelijkertijd biedt deze fiscale hefboom de koepels van ziekenhuizen en medisch specialisten ook de mogelijkheid op collectief niveau, via de modeltoelatingsovereenkomst en het document medische staf, afspraken te maken met het oog op een verdergaande integratie van artsen en ziekenhuizen. In het verlengde van het concept van het geïntegreerd medisch specialistisch bedrijf heeft de marktwerking, en in het bijzonder de invoering van DBC‟s en DOT-zorgproducten, ziekenhuizen en artsen verplicht hun respectieve belangen beter op elkaar af te stemmen waardoor ook op die manier de integratie van arts en ziekenhuis een stap dichterbij kwam. In een marktomgeving loont het immers steeds de moeite om intern goed na te denken en samen afspraken te maken over kwaliteit, prijs en volume van de te leveren zorg, over het medisch beleid dus, want hieromtrent moeten er elk jaar opnieuw sluitende overeenkomsten gemaakt worden met de zorgverzekeraars die, in niet te onderschatten mate, de omzet van het komende boekjaar bepalen. Het feit dat meer en meer ziekenhuizen overgaan tot de oprichting van resultaatverantwoordelijke eenheden (RVE‟s) waarbij, onder leiding van een medisch manager en zijn bedrijfskundige evenknie, de geneesheren een belangrijke impact hebben op het beleid van de eenheid, is een mooie illustratie van de steeds verdergaande verstrengeling van belangen van geneesheren en ziekenhuis. Om het hoofd boven water te houden op de zorgmarkt kunnen artsen en ziekenhuizen niet anders dan samen te streven naar de beste en meest kwaliteitsvolle zorg. Eigengereid en disparaat optreden wordt er immers, eerder vroeg dan laat, zowel door de patiënt als door de zorgverzekeraar afgestraft.

80

5 La douce France of het nuchtere Nederland: inspirerend voor de Belgische ziekenhuiswereld? 5.1 Inleiding 216. Het eerste hoofdstuk bracht een schets van de inherente belangentegenstellingen die in het Belgische ziekenhuisbestel zitten ingebakken en stipte aan dat heel wat maatschappelijke tendensen aangeven dat zowel artsen als ziekenhuizen, meer dan ooit, hun individuele belangen dienen te overstijgen en, uiteraard met wederzijds respect, te streven naar meer toenadering om blijvend toegankelijke, kwaliteitsvolle en betaalbare patiëntenzorg aan te bieden. Vervolgens werden de juridische instrumenten beschreven die tot op vandaag de relatie tussen artsen en ziekenhuizen vorm geven. 217. In dit finale hoofdstuk zal getracht worden om ons juridisch instrumentarium af te toetsen aan datgene dat Frankrijk en Nederland ter beschikking stellen. Vertrekkend van de tijdstippen waarop de verschillende wetgevers het nodig achtten om hun regelgeving aan te passen aan veranderende omstandigheden, wordt vergeleken in welke mate artsen aanwezig zijn in het ziekenhuisbeheer, hoe de medische activiteit intern gestructureerd is, hoe (zelfstandige) medisch specialisten voor eigen belangen kunnen opkomen, welke de rechtsverhouding tussen arts en ziekenhuis is en hoe de medische activiteit wordt gefinancierd. Een aantal beleidsaanbevelingen sluiten dit alles af. 218. Alle materiaal uit de vorige hoofdstukken zal hier dus transversaal afgetoetst worden en zodoende helpen om ideeën te formuleren die ons ziekenhuisbestel zouden kunnen wapenen om succesvol om te gaan met de maatschappelijke uitdagingen die zich aandienen.

5.2 Tijdstip van de meest recente landelijke hervormingen van de organisatie en financiering van de ziekenhuizen 219. Zoals reeds veelvuldig onderlijnd, illustreert de allegorie van de vier werelden van het ziekenhuis dat de soms moeilijke samenwerking tussen en integratie van arts en voorziening geen louter Belgisch fenomeen is, maar een gegeven waarmee alle zorgsystemen te kampen hebben. De aard en de complexiteit van een ziekenhuisbedrijf met vele stakeholders verklaren waarom de inherente tegenstellingen tussen geneesheren en bestuur aan de oppervlakte komen. 220. In elk van de onderzochte landen heeft de wetgever initiatieven genomen om de belangen van de respectieve actoren maximaal op elkaar af te stemmen en constructieve samenwerking te stimuleren. Zo tracht men te vermijden dat louter de onderlinge relatie tussen artsen en ziekenhuizen de kwaliteit, betaalbaarheid en toegankelijkheid van de patiëntenzorg zou determineren. Wanneer we het bilan van de Belgische wetgever maken, stellen we vast dat de laatste belangrijke hervorming van de ziekenhuiswet dateert van 1986. Om artsen meer inspraak te geven bij het bestuur van de voorzieningen, werd vanuit de filosofie dat de medisch activiteit integrerend deel behoort uit te maken van de ziekenhuisactiviteit de medische raad ingesteld

81

en het statuut van de ziekenhuisgeneesheer geformaliseerd395. Wat de financiering van de medische activiteit in het ziekenhuis betreft, zien we dat, sinds de overheid zich hiervoor in 1963 garant stelde, er zich tot op vandaag geen enkele grote hervorming heeft voorgedaan die essentieel raakt aan het principe van de duale financiering396. Wanneer we bij onze Zuiderburen te rade gaan, stellen we vast dat er in de Franse ziekenhuizen zeer recent fundamentele hervormingen werden doorgevoerd. De HPST-wet heeft met ingang van 2010 de wijze waarop (openbare) ziekenhuizen geleid worden fundamenteel gewijzigd: er geldt een vorm van co-bestuur tussen ziekenhuisdirecteur en voorzitter van de CME, het algemeen ziekenhuisplan en medisch beleidsplan zijn verheven tot beleidsinstrumenten van primordiaal belang en op operationeel niveau kregen de hoofden van de medische activiteitencentra verregaande verantwoordelijkheden en beslissingsbevoegdheden397. Ook de manier waarop de medische activiteiten gefinancierd worden, ontsnapte niet aan ingrijpende wijzigingen: in 2004 werd het oude dotatiesysteem afgeschaft en vervangen door een pathologiefinanciering per prestatie, de T2A, en wordt een verdere convergentie van de tarieven per prestatie voor de verschillende categorieën ziekenhuizen en de er werkzame geneesheren in het vooruitzicht gesteld398. Bij onze Noorderburen is de hervormingsdrang zo mogelijks nog groter. In 1999 startte de overheid met de integratiewet die het concept van het geïntegreerd medisch specialistisch bedrijf wettelijk verankerde. Midden de jaren 2000 koos men resoluut voor marktwerking en deregulering teneinde de gevestigde actoren te dynamiseren zodat ze binnen de beschikbare enveloppen meer en kwaliteitsvollere zorg zouden leveren399. Tegelijkertijd werd het financieringssysteem op een nieuwe leest geschoeid. In 2005 werden de DBC‟s ingevoerd waardoor voorzieningen in één en dezelfde geïntegreerde beweging zowel de vergoeding voor de vrijgevestigde medisch specialist als de vergoeding voor de ziekenhuiskosten konden factureren aan de zorgverzekeraar. Deze methodiek werd per 1 januari van dit jaar verder op punt gesteld door de invoering van DOT-zorgproducten, door de introductie van een prestatiebekosting voor de ziekenhuizen en door de vaststelling van een omzetplafond voor de erelonen van de vrijgevestigde artsen op ziekenhuisniveau400. Deze opeenvolgende ommezwaaien hebben een zorgmarkt tot stand gebracht waar zorgverzekeraars niet alleen onderhandelen over prijs en volume maar ook over de kwaliteit van 70% van de in Nederland verstrekte medisch specialistische zorg. Dit heeft artsen en ziekenhuizen verplicht nauwer bij elkaar aan te sluiten en op zoek te gaan naar formules die de wederzijdse relaties valoriseren, zoals bijv. de resultaatverantwoordelijke eenheden401. 221. In vergelijking met onze buurlanden lijkt de Belgische wetgever achterop te hollen. In het laatste decennium werden zowel in Frankrijk als in Nederland belangrijke aanpassingen doorgevoerd in de wijze waarop medisch specialistische zorg in ziekenhuisverband wordt georganiseerd en gefinancierd. Bij ons dateert het laatste belangrijke wapenfeit van meer dan een kwart eeuw geleden en blijkt een diepgaande herziening van de financiering van de medisch specialistische zorg in het ziekenhuis in de richting van een methodiek die samenwerking aanmoedigt en beloont al bijna 50 jaar taboe. Het lijkt hierbij weinig waarschijnlijk dat de redenen die de Franse en Nederlandse wetgever er toe aanzetten om 395

Supra, nr. 38. Supra, nr. 10 en 18-19. 397 Supra, nr. 109. 398 Supra, nr. 160 e.v. 399 Supra, nr. 168 en 193. 400 Supra, nr. 209-212. 401 Supra, nr. 214. 396

82

verregaande hervormingen te induceren niet zouden kaderen in de bekommernis een antwoord te bieden op problemen waar ook ons ziekenhuisbestel mee worstelt.

5.3 Aanwezigheid van artsen in het hoogste bestuursorgaan van het ziekenhuis 222. In de Belgische ziekenhuizen gebeurt het dat geneesheren deel uitmaken van de raad van bestuur. We dienen hierbij het onderscheid te maken tussen twee situaties. In vele voorzieningen woont de hoofdgeneesheer, in zijn hoedanigheid van lid van de directie en dus niet zozeer als lid van de medische staf, de vergaderingen van het bestuur bij. Hij heeft hierbij het statuut van waarnemer en participeert zodoende, formeel gezien, niet aan het besluitvormingsproces402, 403. Hoewel niet iedereen er onverkort voorstander van is404, zetelen er in verscheidene voorzieningen één of meer geneesheren, of door hen aangeduide vertegenwoordigers, met stemrecht in de raad van bestuur en besturen ze zodoende de jure mee. In Frankrijk voorziet de wet dat er één of twee in het ziekenhuis benoemde geneesheren lid zijn van le conseil de surveillance. In de private sector, en a fortiori in de commerciële voorzieningen, hebben de artsen in veel gevallen het bestuur zelf in handen of worden ze er alleszins nauw bij betrokken, hetzij als mede-eigenaar, hetzij als steller van een persoonlijke zekerheid405. Bij onze Nederlandse buren is men van oordeel dat de leden van de raad van toezicht zo onafhankelijk mogelijk moeten zijn ten aanzien van interne stakeholders zoals het management, de artsen, de vakbonden, … Derhalve vinden Nederlanders het ongepast dat medisch specialisten werkzaam in de voorziening deel zouden uitmaken van haar raad van toezicht406, 407.

5.4 De interne structuur van het ziekenhuis 223. De wetgever zegt bij ons sinds 1986 dat de medische activiteit in het ziekenhuis op gestructureerde wijze dient georganiseerd te worden. In elk ziekenhuis geeft er sindsdien een hoofdgeneesheer leiding aan het medisch departement en worden de onderdelen ervan, de medische diensten, aangestuurd door geneesheren-diensthoofden. Het KB medische structurering formuleert heel wat verwachtingen ten aanzien van deze leidinggevenden maar is vergeten betrokkenen daadwerkelijk de middelen te geven om, indien nodig, hun beleid op het terrein effectief af te dwingen. Het medisch reglement blijkt deze lacune in de praktijk niet op te vullen waardoor ook dit instrument weinig soelaas biedt. Zoals betoogd, heeft het er alle 402

J. HELLINGS, Hospital Governance Aanbevelingen 2012, Brussel, ICURO, 2012, 33-34. Supra, nr. 53. 404 H. VAN DIJCK, “Corporate Governance en de ziekenhuisartsen”, L‟hôpital belge 2001, n° 246, 23-24; S. CALLENS en J. PEERS, o.c., 95-96 (a contrario); K. EECKLOO, L. DELESIE en A. VLEUGELS, o.c., 163. 405 Supra, nr. 118 en 165. 406 Supra, nr. 173. 407 We mogen hierbij ook wel niet uit het oog verliezen dat de aard van de Nederlandse raad van toezicht niet dezelfde is als die van zijn Belgische evenknie, met name de raad van bestuur. Waar de raad van bestuur zich bij ons vaak met operationele aangelegenheden inlaat, beperkt de rol van de Nederlandse raad van toezicht tot, zoals het woord het zelf aangeeft, tot het toezicht houden op het management. Er is met andere woorden in Nederland een veel striktere scheiding tussen de rollen van beheer en management dan bij ons. 403

83

schijn van dat de wetgever vooral de samenwerking tussen medisch specialisten onderling en die met andere zorgprofessionals wou bevorderen en hierbij geen echte regeling trof die het bestuur en de artsen aanzet om in wederzijdse afstemming een geïntegreerd ziekenhuis- en medisch beleid uit te werken408. In die zin dragen de voorschriften inzake de structurering van de medische activiteit formeel gezien wel bij tot integratie van arts en ziekenhuis maar het echte moderne en gecoördineerde ziekenhuis- en medisch beleid komt in de praktijk buiten de wettelijke regeling om tot stand, met name in informele commissies en ad hoc werkgroepen409. Bij onze Zuiderburen bepaalt de HPST-wet dat de medische activiteit intern georganiseerd moet zijn rond pôles d‟activité en zorgt ze tevens voor een belangrijke wisselwerking tussen de beheersovereenkomst met het regionale agentschap, het algemeen ziekenhuisplan, het medisch beleidsplan en le projet de pôle. Onder de drijvende kracht van de directeur en de voorzitter van de CME moet het algemene ziekenhuisbeleid en het medisch beleid gestalte krijgen en op elkaar afgestemd worden in le directoire. Daarna wordt dit beleid, éénmaal afgetoetst binnen de CME, contractueel vertaald naar doelstellingen en middelen voor de verschillende medische en medisch-technische activiteitencentra en dient elk hoofd voor zijn activiteitencentrum, vertrekkende van dit interne contract, een beleidsplan uit te werken. Le chef de pôle heeft de nodige operationele bevoegdheden gekregen om zijn medisch beleid te implementeren, op te volgen en te evalueren en dient er periodiek verantwoording over af te leggen aan de directeur en de voorzitter van de CME410. Nederlandse ziekenhuizen mogen, aangezien de wet daartoe de vrijheid laat, hun medische activiteiten naar eigen inzichten structureren voor zover de gekozen organisatievorm verantwoorde en kwaliteitsvolle zorg met zich meebrengt. De meesten hebben er intussen voor geopteerd om hun ziekenhuis te doen kantelen en zich niet langer rond verplegings- of ondersteunende diensten te organiseren maar wel o.b.v. clusters van homogene activiteiten waarbinnen alle relevante medisch, verpleegkundige en ondersteunende functies samengebracht worden. Deze clusters worden meestal in duobaan geleid door een medisch en bedrijfskundig manager die de taak hebben de doelstellingen en opdrachten die voortvloeien uit het algemene ziekenhuis- en medisch beleid, dat stafbestuur en raad van bestuur (directie) overeenkwamen, ten uitvoer te leggen. N.a.v. de toenemende impact van het marktdenken op het functioneren van het ziekenhuisbestel krijgen deze clusters steeds verdergaande autonomie. Ze worden tegelijkertijd als resultaatverantwoordelijke eenheden aanspreekbaar voor de kwaliteit én de kost van de geleverde zorg en geven daarom de medisch manager ter zake het nodige instrumentarium om de afgesproken doelstellingen waar te maken. Op die manier raken management en medisch beleid onlosmakelijk verstrengeld, hetgeen an sich integrerend werkt411. 224. Waar de Belgische reglementering inzake de structurering van de medische activiteit geenszins verhindert dat ziekenhuis- en medisch beleid maximaal op elkaar afgestemd worden, stellen we vast dat ze evenmin incentives bevat om hiervan een hefboom te maken die integratiebevorderend werkt. In die zin zal het ritme waarmee de traagste stakeholder overtuigd raakt van het nut van een toenadering in veel gevallen het tempo bepalen waarmee gedeelde doelstellingen aangaande goede patiëntenzorg afgesproken en gerealiseerd geraken. Dit in tegenstelling tot de, weliswaar totaal verschillende, keuzes die onze beide buurlanden 408

Supra, nr. 39-53. Supra, nr. 64. 410 Supra, nr. 139-152. 411 Supra, nr. 180-187 en 198-199. 409

84

maakten door enerzijds via strakke overheidsregulering en anderzijds via deregulering en marktwerking ziekenhuizen en geneesheren aan te sporen om voorzienings- en medisch beleid maximaal te verzoenen en de verantwoordelijken op het operationele niveau de effectieve bevoegdheden te geven om dit beleid in de dagdagelijkse praktijk waar te maken.

5.5 Behartiging van de belangen van de medisch specialisten 225. In de Belgische ziekenhuizen speelt de medische raad een cruciale rol om de belangen van de voorziening niet de bovenhand te laten krijgen over die van individuele geneesheren. Via de techniek van adviesverlening kan de beheerder in de praktijk immers slechts beslissingen nemen i.v.m. de rechtsverhouding met de artsen, de organisatie en structurering van de medische activiteit, het functioneren van de medische staf, de afhoudingen op de honoraria, de investeringen in medisch materiaal en infrastructuur en tot slot i.v.m. de kwaliteit van de zorg indien zij rekening houden met de ideeën van de medici dienaangaande. Desgewenst kan de formele adviesprocedure vervangen worden door meer interactief overleg hieromtrent in het permanent overlegcomité, maar in slechts weinig voorzieningen blijkt zo‟n comité actief. Deze adviesbevoegdheid kwam trouwens tot stand onder het mom van een nauwere betrokkenheid van de medisch specialisten bij het ziekenhuisbeleid maar de pendant, met name een vorm van medezeggenschap van het bestuur aangaande het medisch handelen, ontbreekt. Deze regeling focust dus onvoldoende op het op elkaar afstemmen van ziekenhuisen globaal medisch beleid of het formuleren van gemeenschappelijke doelstellingen ter zake en reduceert zo, spijtig genoeg, de onderlinge discussies veelal tot louter financiële en juridische kwesties. Dit alles belet gelukkig niet dat bestuur en artsen, via informeel overleg, samen tot gedeelde ideeën, visies en doelstellingen zouden komen. Maar zoals reeds aangestipt, betekent dit dat het tempo van de traagste de voortgang van dit proces determineert412. De Franse wetgever heeft er voor gezorgd dat de positie van het medisch korps in de openbare sector niet in het gedrang komt door het bestuur van het ziekenhuis toe te vertrouwen aan een duümviraat van directeur en voorzitter van de medische commissie. Beiden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor het opname-, kwaliteit- en patiëntveiligheidsbeleid, werken in nauw overleg het algemeen ziekenhuisplan en het medisch beleid uit en toetsen of de doelstellingen uit de interne beleidsplannen van de pôles d‟activité wel gehaald worden. Daarnaast zijn de artsen vertegenwoordigd in alle belangrijke beleidsorganen van het ziekenhuis, met name le conseil de surveillance en le directoire en hebben ze hun eigen interne vergadering, la commission médicale de l‟établissement. Het dient wel gezegd dat, waar deze commissie vroeger veel impact had op het personeelsbeleid, inzonderheid inzake de benoeming en promotie van individuele geneesheren, de HPST-wet haar bevoegdheden heeft herschikt. De CME blijft uiteraard geïnformeerd over het personeelsbeleid van de directeur doch dient zich nu in eerste instantie toe te spitsen op kwaliteit en patiëntveiligheid413. Bij onze Noorderburen stipuleert het document medische staf over welke onderdelen van de zorgverlening, organisatie en bedrijfsvoering raad van bestuur (directie) en stafbestuur een collectieve regeling moeten treffen die, op grond van de toelatings- of de arbeidsovereenkomst, alle individuele artsen bindt. Soms is voorafgaand overleg voldoende om tot zo‟n regeling te komen, maar in het merendeel van de gevallen dient de medische staf expliciet akkoord te gaan met de door de raad van bestuur geformuleerde voorstellen. 412 413

Supra, nr. 54-65. Supra, nr. 129-140, 142 en 151. 85

Aansluitend bij de principes die sinds de invoering van het concept van het geïntegreerd medisch specialistisch bedrijf in voege zijn in de Nederlandse ziekenhuiswereld, en nog meer sinds de invoering van de marktwerking, dienen raad van bestuur en medische staf via vermelde collectieve regelingen, die enkel consensueel tot stand kunnen komen, het ziekenhuis- en medisch beleid samen uit te stippelen. Hierbij krijgen de geneesheren uiteraard de kans hun visie naar voor te brengen en te verdedigen. Opvallend hierbij is dat collectief overleg blijkbaar een belangrijke rol speelt, niet alleen op instellingsniveau, maar ook op landelijk niveau. Zo is het DMS de vrucht van onderhandelingen tussen de koepels van de ziekenhuizen en de artsen waarbij er o.a. werd afgesproken het algemeen gedeelte van het document uniform toepassing te laten vinden in het ganse land414. Wat de financiële belangen van de vrijgevestigde medisch specialisten betreft, horen het collectief en de raad van bestuur een bijkomende collectieve regeling te treffen over de toewijzing van het omzetplafond en de manier waarop deze door de voorziening geïnde honoraria verdeeld zullen worden tussen de rechthebbende artsen. Het bestuur van het collectief verdedigt hierbij de belangen van haar leden. Door overeen te komen over verdeelsleutels die uitgaan van het principe “gelijk loon naar werken” en een deel van de omzet toe te wijzen o.b.v. kwaliteitsinducerende parameters kunnen ziekenhuis en collectief zowel de financiële discussies tussen voorziening en artsen als tussen artsen onderling beter beheersen en tegelijkertijd incentives voor kwaliteitsvolle zorg introduceren. Bij dit alles mag de rol van de fiscus niet het oog verloren worden aangezien zij met dit soort constructies akkoord is gegaan. Dit betekent dat artsen die participeren aan een collectief dat een afspraak heeft met het ziekenhuisbestuur hun statuut van fiscaal ondernemer, en de erbij horende voordelen, behouden terwijl zij die zich er van distantiëren het risico lopen dat statuut kwijt te spelen. Dit blijkt in de praktijk een krachtige hefboom om collectief en ziekenhuisbestuur tot een collectieve regeling ter zake te laten komen415. 226. Net zoals bij ons wordt er in de besproken landen veel aandacht besteed aan de wijze waarop, meestal collectief, de gerechtvaardigde belangen van individueel medisch specialisten in hun relatie tot het ziekenhuis voldoende aan bod komen. Waar belangenbehartiging intrinsiek het gevaar inhoudt dat (de som van) individuele verzuchtingen de bovenhand haalt op het collectieve goed, bieden de Franse en Nederlandse regelgever, elk op hun manier, een hefboom die eventuele tegengestelde visies kan doen convergeren zonder hierbij afbreuk te doen de professionele autonomie van het medisch korps. Soortgelijke incentives biedt onze wetgever vooralsnog niet aan waardoor het overwinnen van tegenstellingen tussen artsen en bestuur in hoofdzaak berust op de goodwill van de actoren.

5.6 Arts in het ziekenhuis 227. Het leeuwendeel van de artsen werkt in de Belgische ziekenhuizen als zelfstandige en wordt per prestatie vergoed. Voor elke verrichte akte die in de nomenclatuur staat aangeduid, wordt er immers een ereloon aangerekend waarop de voorzieningen traditioneel een gedeelte afhouden416. De individuele rechtsverhouding tussen geneesheer en voorziening moet het voorwerp uitmaken van een schriftelijke overeenkomst die niet strijdig mag zijn met de algemene regeling417. 414

Supra, nr. 196-199. Supra, nr. 200-202. 416 Supra, nr. 7 en 13-16. 417 Supra, nr. 66-69. 415

86

In de Franse openbare ziekenhuizen worden de geneesheren in principe vast benoemd maar kunnen ze tegelijkertijd, weliswaar voor een beperkt gedeelte van hun tijd, in de eigen voorziening als zelfstandige actief zijn. Le code de la santé publique bepaalt het barema en de toeslagen voor de verschillende functies en taken die artsen in het publieke ziekenhuis opnemen. Sinds de HPST-wet kunnen, onder strikte voorwaarden, ook contractuele en zelfs volledig zelfstandige artsen, op grond van een publiekrechtelijk contract van bepaalde duur, toegelaten worden om in openbare voorzieningen medische activiteiten te ontplooien. Zelfstandige activiteit in het publieke ziekenhuis wordt vergoed via erelonen die aan de patiënt worden aangerekend en waarvan een door de wet bepaald percentage moet afgedragen worden aan de organisatie voor het ter beschikking stellen van personeel, uitrusting en infrastructuur. In de private ziekenhuizen die participeren aan de publieke dienstverlening inzake ziekenhuiszorg zijn de meeste artsen in loondienst terwijl in de commerciële sector quasi alle medici, via een aannemingsovereenkomst met het ziekenhuis, als zelfstandige actief zijn. Ook deze zelfstandigen rekenen aan hun patiënten een ereloon aan maar hier spreekt de wet zich niet uit over de wijze waarop eventuele afhoudingen op de artsenhonoraria geregeld worden418. In Nederland is ongeveer 30% van de medisch specialisten in loondienst terwijl 70% als vrijgevestigde aan de slag is. De eerste groep geneesheren valt onder het toepassingsgebied van de CAO ziekenhuizen en de Arbeidsvoorwaardenregeling Medisch Specialisten. De zelfstandige geneesheren oefenen hun beroep uit op grond van een toelatingsovereenkomst. De partijen laten zich bij de redactie van deze overeenkomst, o.w.v. fiscale redenen, quasi steeds inspireren door de MTO die opgesteld werd door de koepels van de ziekenhuizen en de medisch specialisten. De contractuele verhouding tussen arts en ziekenhuis, hetzij de toelatingsovereenkomst, hetzij de arbeidsovereenkomst, dient samen gelezen te worden met het document medische staf aangezien het er deel van uitmaakt. De vrijgevestigde medisch specialisten declareren diagnosebehandelcombinaties, waarin o.a. een vergoeding voor de geleverde medische prestaties verdisconteerd zit, ofwel via ofwel aan het ziekenhuis waarna het, na afgerekend te hebben met de zorgverzekeraar, de honorariumcomponent, al dan niet rechtstreeks, doorstort naar de rechthebbende419. 228. Terwijl in België en Nederland het merendeel van de artsen in het ziekenhuis als zelfstandige actief is wordt de functie van ziekenhuisgeneesheer in Frankrijk meestal uitgeoefend door ambtenaren. Onze individuele en algemene regeling delen dezelfde uitgangspunten als de MTO en het DMS maar waar de Belgische wetgever relatief beknopt is over hetgeen minimaal in die regelingen dient opgenomen te worden, zijn de MTO en het DMS lijvige documenten die bovendien, aangezien zij de goedkeuring van de Nederlandse fiscus wegdragen, een weerlegbaar vermoeden scheppen dat de medisch specialist geen schijnzelfstandige is. Waar zelfstandige activiteit zowel in België, Frankrijk als Nederland aanleiding geeft tot de aanrekening van een honorarium(component) aan hetzij de verplichte ziekteverzekering, hetzij de zorgverzekeraars, is het opmerkelijk dat, de nodige voorwaarden in acht nemend, ereloonsupplementen bij onze Zuiderburen en bij ons toegelaten zijn terwijl de Wmg ze in Nederland in alle omstandigheden verbiedt.

418 419

Supra, nr. 153-156. Supra, nr. 188-197. 87

5.7 Financiering van de medische activiteit in het ziekenhuis 229. Zoals de uitdrukking “medisch specialistische ziekenhuiszorg” tautologisch mooi tot uitdrukking brengt, kunnen artsen en voorziening niet zonder elkaar om kwaliteitsvolle tweede- en derdelijnszorg aan te bieden aan de burger. Bijgevolg bepaalt de manier waarop de medische activiteit en de ondersteunende functies door de overheid gefinancierd worden mee het antwoord op de vraag of, en op welke wijze, artsen en voorzieningen elkaar vinden om samen een gedragen en integrerend medisch en ziekenhuisbeleid uit te stippelen en te implementeren. De financiering van de medische activiteit in het ziekenhuis is derhalve een basisvoorwaarde voor goede en constructieve relaties tussen artsen en voorzieningen. 230. In vergelijking met onze Zuider- en Noorderburen dienen we vast te stellen dat ons financieringssysteem een samengaan van stimulansen is die, voor wie gelooft dat een verdergaande integratie van arts en ziekenhuis noodzakelijk is om een antwoord te kunnen bieden op de maatschappelijke uitdagingen die zich aandienen, eerder divergerend dan convergerend van aard zijn. Meestal wordt dit fenomeen kernachtig samengevat onder de noemer van de duale ziekenhuisfinanciering. De in het systeem ingebakken dualiteit speelt trouwens op meerdere echelons tegelijkertijd. Zo is de taal die de medische activiteit in kaart brengt verschillend naar gelang ze aanleiding geeft tot inkomsten voor het ziekenhuis of voor de artsen, worden artsen per medische prestatie vergoed terwijl het budget van financiële middelen uitgaat van een forfait per patiënt voor een bundel van prestaties, dekt de nomenclatuur in veel gevallen niet alleen de kosten van de medische activiteiten maar ook die van de ondersteunende activiteiten ten laste van het ziekenhuis, dienen de geneesheren bij te dragen tot het boekhoudkundig evenwicht van de ondergefinancierde ziekenhuizen en houdt het tarief van de nomenclatuur tot slot veel te weinig rekening met de inzet en workload van individuele artsen hetgeen omvangrijke inkomstenverschillen tussen groepen van medici met zich meebrengt. Hierbij moeten we er trouwens nog aan toevoegen dat de forfaitaire BFMvergoeding per patiënt op een totaal andere wijze afgerekend wordt met de ziekenfondsen dan in geval er nomenclatuur wordt gefactureerd, waardoor er ook op facturatietechnisch vlak sprake is van een tweedeling. De duale financiering leidt in de praktijk tot veel afstemming, overleg en discussies tussen ziekenhuizen en artsen en tussen artsen onderling, spijtig genoeg niet zozeer over het te voeren medisch en ziekenhuisbeleid, maar wel over ziekenhuiskosten, afhoudingen op de honoraria en andere financiële kwesties420. Net zoals bij ons is ook in Frankrijk de medische activiteit de driver van de T2A-financiering. Voor het overgrote deel van de sector, met name de openbare ziekenhuizen en de private ziekenhuizen die participeren aan de publieke dienstverlening inzake ziekenhuiszorg, betekent dit dat zij voor elke behandelde patiënt een GHS met bijhorend tarief mogen factureren aan de verplichte ziekteverzekering. Aangezien dit tarief rekening houdt met de kost van de medische activiteit, zijnde het loon van de geneesheren, en de organisatie de artsen conform het toepasselijke barema vergoedt, zijn onderlinge discussies over het verdelen van financiële middelen die de klinische activiteiten met zich meebrengen hier nauwelijks aan de orde. Wat de betaling van zelfstandige geneesheren betreft, actief in openbare voorzieningen maar vooral in commerciële ziekenhuizen, geldt een duaal financieringssysteem dat vergelijkbaar is met het onze. La tarification à l‟activité zorgt er daar voor dat ziekenhuizen voor elke behandelde patiënt een bedrag per GHS uitbetaald krijgen dat de kosten van de niet-medische activiteiten dekt. Daar bovenop worden de geneesheren, via een apart facturatiecircuit, per akte vergoed, hetgeen trouwens verklaart waarom het tarief voor eenzelfde GHS in de 420

Supra, nr. 10-19. 88

commerciële ziekenhuizen door de band significant lager ligt dan in de openbare sector. Opmerkelijk is wel het voornemen om tegen 2018 de verschillende tarieven van de publieke en private ziekenhuizen te laten convergeren teneinde de samenwerking tussen die actoren, en hun respectieve artsen, te bevorderen. De duale financiering van de commerciële ziekenhuizen is bij onze Zuiderburen minder problematisch dan bij ons omdat de geneesheren er in veel gevallen de eigenaar van zijn. De participatie in het kapitaal van de voorziening leidt derhalve tot een verregaande verwevenheid van artsen en bestuur en bijgevolg minder tot, door een systeem van overheidsfinanciering geïnduceerde, belangenconflicten. De duale financiering van de medische activiteit die op zelfstandige basis in het openbare ziekenhuis tot stand komt, kan potentieel tot dezelfde spanningen leiden als bij ons. Vandaar dat de wetgever middels strikte regulering zelfstandige activiteiten in het openbare ziekenhuis poogt te beheersen en zo ook de regeling van de afhoudingen op de erelonen niet aan de wilsautonomie van de partijen overlaat, maar zelf in de hand houdt421. In Nederland financiert de overheid zorgtrajecten, de zogenaamde DOT-zorgproducten, en bevat het tarief per zorgtraject niet alleen de vergoeding voor de door het ziekenhuis geleverde dienstverlening maar ook die van de, in voorkomend geval vrijgevestigde, medisch specialist. Abstractie makend van de regeling m.b.t. de 30% van de geneesheren die in loondienst zijn, stellen we vast dat de Nederlandse Zorgautoriteit per ziekenhuis een omzetplafond bepaalt voor de erelonen die de vrijgevestigde artsen mogen aanrekenen. Sinds de invoering van de zogenaamde prestatiebekosting voor de ziekenhuizen rekent de voorziening door de artsen gedeclareerde zorgproducten af met de zorgverzekeraars, stort ze de in het tarief inbegrepen honorariumcomponent in principe door aan het collectief van vrijgevestigde medisch specialisten dat deze middelen op haar beurt, zo nodig afgetopt tot het omzetplafond, verder verdeelt onder de rechthebbenden terwijl het ziekenhuis het deel van het tarief dat haar toekomt uiteraard behoudt. Niettegenstaande de prijs van heel wat DOTzorgproducten het voorwerp vormen van vrije onderhandeling tussen ziekenhuis en zorgverzekeraars, stelt de NZa voor elke DOT een standaardtarief voorop waarbij de er in verrekende honorariumcomponent geïnspireerd is op een voor alle vrijgevestigde medisch specialisten uniform norminkomen. Met de afschaffing van het functiegerichte budget heeft Nederland vanaf 2012 resoluut gekozen voor een geïntegreerde activiteitenfinanciering van zowel medisch specialisten als voorzieningen waarbij er enkel nog “all in” prijzen per DOTzorgproduct kunnen gefactureerd worden en waarbij ook elk DOT-zorgproduct dezelfde inhoudelijke betekenis heeft voor medisch specialist als voor het ziekenhuis. Met deze beleidskeuze tracht de Nederlandse regelgever haar bekostingstechniek verder te verfijnen door de financiële belangen van arts en ziekenhuis nader op elkaar af te stemmen zodat dit betrokkenen niet langer afleidt van de dienstverlening die de zorgmarkt van hen verwacht422. 231. Wanneer we stilstaan bij de manier waarop zelfstandige medische activiteit in ziekenhuizen vergoed wordt, valt het op dat er bij onze Zuiderburen, en nog veel meer bij ons, sprake is van een financieringsmethodiek die eerder divergerend dan convergerend van aard is. In Nederland poogt men hieraan tegemoet te komen door het vergoedingssysteem zo vorm te geven dat het de nodige incentives bevat om de neuzen van alle actoren, wat de financiering betreft, zoveel mogelijk in dezelfde richting te laten wijzen. Zo is er slechts sprake van één lijst van medische producten (DOT-zorgproducten), tracht men inkomensverschillen tussen geneesheren die niet geobjectiveerd zijn i.f.v. inzet of werkbelasting te vermijden, is de honorariumcomponent binnen een DOT-zorgproduct gekend en gebeurt de aanrekening aan de zorgverzekeraar in één beweging via een alomvattend en geïntegreerd tarief per 421 422

Supra, nr. 153-162. Supra, nr. 208-214. 89

zorgtraject. De keuze voor marktwerking en deregulering, iets wat in onze contreien niet aan de orde is, hebben de hervormingen van de financieringsmethodiek zeker mee beïnvloed. In tegenstelling tot bij ons, gebeurt de vaststelling van het tarief per GHS of per DOTzorgproduct aan de hand van (een landelijke steekproef van) de ziekenhuisboekhouding. Dit leidt er toe dat er steeds een nauwe band blijft tussen financiering en de kosten van de medische en niet-medische activiteit en verklaart m.i. mede waarom de Belgische ziekenhuizen slachtoffer blijven van structurele onderfinanciering.

5.8 Beleidsaanbevelingen 232. In het begin van deze verhandeling werd de algemene doelstelling geformuleerd dat goede patiëntenzorg veilig, doeltreffend, patiëntgestuurd, tijdig, doelmatig, billijk, geïntegreerd en continu moet zijn maar dat een aantal essentiële karakteristieken van ons ziekenhuisbestel er spijtig genoeg voor zorgen dat dit nobele objectief niet steeds wordt gehaald. Bovendien werd aangestipt dat onze samenleving, en de uitdagingen waarvoor we in de Belgische ziekenhuiswereld staan, niet meer dezelfde zijn als 25 of 50 jaar geleden, met name de momenten waarop de wet op de ziekenhuis voor het laatst grondig werd herzien in het licht van de toenmalige maatschappelijke actualiteit en waarop de sociale zekerheid besloot een belangrijk gedeelte van de kost van medisch specialistische ziekenhuiszorg ten laste te nemen. 233. Indien onze samenleving er diep van overtuigd is dat vraaggestuurde patiëntenzorg, de ontwikkeling van zorgcircuits en zorgtrajecten, kwaliteit en patiëntveiligheid, het aanmoedigen van multidisciplinaire en interprofessionele samenwerking tussen artsen onderling alsook met andere zorgprofessionals, een goede afstemming van ziekenhuis- en medisch beleid, een herijking van de nomenclatuur, het wegwerken van niet objectiveerbare inkomensverschillen tussen disciplines van geneesheren, ... kritische succesfactoren zijn om te komen tot kwaliteitsvolle, betaalbare en toegankelijke zorg, dan is er dringend nood aan een nieuw ziekenhuisconcept dat de huidige belangentegenstelling tussen arts en bestuur aanpakt. Vooruitlopend op de toonaangevende rol die de Europese Unie ongetwijfeld, misschien zelfs vroeger dan sommigen verwachten, ook op het domein van de ziekenhuiszorg gaat spelen, zal de marktwerking en deregulering die er onlosmakelijk mee gepaard gaan zorgverstrekkers er sowieso toe verplichten een goed zicht te hebben op de kostprijs en de kwaliteit van hun dienstverlening. De actuele interesse van veel ziekenhuizen om via accreditatie een kwaliteitslabel te behalen illustreert trouwens het groeiend bewustzijn dat kwaliteitsvolle zorg de determinant van modern en onderling congruent ziekenhuis- en medisch beleid moet zijn. Het nieuwe ziekenhuisconcept waarvan sprake dient, om de geschetste uitdagingen succesvol het hoofd te bieden, het zorgtraject van de patiënt doorheen het ziekenhuis als uitgangspunt te nemen, multidisciplinaire en interprofessionele samenwerking van alle betrokken zorgprofessionals aan te moedigen en op algemeen beleidsniveau medische en ziekenhuisdoelstellingen maximaal op elkaar te enten. Het spreekt voor zich dat dit concept slechts kan slagen indien de interne organisatie van het ziekenhuis hierop wordt gealigneerd, de professionele autonomie van de zorgverleners wordt gerespecteerd en voor zover het financieringssysteem zo‟n omschakeling faciliteert doordat ze hiertoe de juiste incentives bevat. 90

234. Wat de recente hervormingen in onze twee buurlanden alleszins leren is dat men de klassieke indeling van een ziekenhuis in diensten heeft ingewisseld voor hetzij pôles d‟activité, hetzij resultaatverantwoordelijke eenheden. Elke entiteit wordt aangestuurd door een hoofdarts die er, samen met zijn team, ook daadwerkelijk resultaatverantwoordelijk voor is. Betrokkene krijgt hierbij de nodige autonomie om, binnen de contraintes van het ruimere ziekenhuis- en medisch beleid, een eigen lijn uit te tekenen en legt er periodiek verantwoording over af aan de eindverantwoordelijken van de voorziening. Er worden met andere woorden op voorhand doelstellingen en performantie-indicatoren afgesproken die zowel voor het hoofd als de directie de leidraad vormen voor het intern functioneren van elk van de eenheden. Om dit alles kans op slagen te geven, krijgen de hoofden trouwens de nodige operationele bevoegdheden om hun rol ten volle waar te maken. Zo geven zij, met respect voor de professionele autonomie van elkeen, leiding aan de bij de entiteit betrokken professionals en zijn ze aanspreekbaar voor de kwaliteit van de geleverde zorg, hun personeelsbeleid en het financieel resultaat van de eenheid. Het medisch beleid van elke entiteit dient te sporen met het globale ziekenhuis- en medisch beleid. Waar de wisselwerking tussen ziekenhuis- en medisch beleid sinds de invoering van het concept van het GMSB omstreeks het jaar 2000, en verder geaccentueerd door de steeds toenemende impact van de zorgmarkt op ziekenhuizen, al meer dan een decennium gemeengoed is in Nederland heeft de HPST-wet in Frankrijk een soortgelijke beweging in gang gezet. Het duümviraat van directeur en voorzitter van de CME bepaalt tezamen het algemeen ziekenhuis- en medisch beleid en vertaalt het daarna, in overleg met de respectieve chef de pôles, naar doelstellingen voor de verschillende activiteitencentra. Aanvullend kan er opgemerkt worden dat het algemene ziekenhuisplan, waarvan het medisch beleidsplan integraal deel uitmaakt, een onderdeel vormt van de beheersovereenkomst tussen het ziekenhuis en het voor de regio bevoegde agentschap waardoor het beschikken over een medisch beleidsplan als een erkenningsvoorwaarde dient beschouwd te worden. Sinds het KB nr. 407 in 1986 de wet in die zin wijzigde zijn de Belgische ziekenhuizen intern gestructureerd rond diensten waarvoor de geneesheren-diensthoofden en de hoofdgeneesheer, wat het medisch beleid betreft, verantwoordelijk zijn. Nu de personen die deze functies uitoefenen hun beleid niet kunnen afdwingen ten aanzien van collega‟s en daardoor getypeerd worden als arbiters zonder fluitje423 verdient het 25 jaar na datum aanbeveling om deze structuur fundamenteel te herzien. De ziekenhuiswet zou bestuur en geneesheren moeten aanzetten om samen een geïntegreerd ziekenhuis- en medisch beleid uit te werken, om deze te vertalen in concrete doelstellingen inzake volume en kwaliteit van te leveren zorg, om afspraken te maken over de manier waarop zij deze variabelen gaan meten en om gezamenlijk prestatie-indicatoren te definiëren aan de hand waarvan er periodiek wordt nagegaan of de initieel vooropgestelde doelstellingen gehaald werden en welke de oorzaken zijn van onverwachte resultaten. Hierbij is het evident dat het geenszins de bedoeling is om de professionele autonomie van zorgverstrekkers in het gedrang te brengen of te interveniëren in individuele relaties ten aanzien van de patiënt. Dit alles moet de inspiratie vormen voor het beleid en de doelstellingen op niveau van de eenheden waar patiëntenzorg dagdagelijks wordt verstrekt. De Nederlandse ervaringen ter zake indachtig lijkt een kanteling van het ziekenhuis, in de zin dat de huidige ordening van de activiteit rond verpleegafdelingen en ondersteunende diensten wordt ingewisseld voor clusters 423

P. AERTS, “Kwaliteit van de zorg: een opdracht en bekommernis voor de hoofdgeneesheer” in Zorg voor de kwaliteit van zorg, Leuven, Leuven University Press, 2005, 25; E. SUY, o.c., 356.

91

bestaande uit homogene en op elkaar afgestemde medische, verpleegkundige en ondersteunende functies, een beter organisatiemodel om het geïntegreerde ziekenhuisconcept op te schoeien. Het dient trouwens opgemerkt dat ook de Franse wetgever, met haar filosofie van les pôles d‟activité, deze gedachtegang niet ongenegen is. Tegelijkertijd zal de wetgever er zorg moeten voor dragen dat het bestuur aan de hoofdartsen van deze clusters de nodige operationele bevoegdheden toevertrouwt, en hiervoor de nodige ondersteuning voorziet, om het geïntegreerde ziekenhuis- en medisch beleid binnen elk van die entiteiten waar te maken. Zodoende gaan de clusterverantwoordelijken op hun niveau, dat nauw aansluit bij de patiëntenzorg, zelf meer beslissingen mogen nemen, hetgeen de kwaliteit van de zorg, zoals eventueel mede aangestuurd door de patiënt zelf, ten goede moet komen. De toegekende operationele bevoegdheden dienen uiteraard, rekening houdend met de vooraf overeengekomen doelstellingen, gepaard te gaan met een verantwoordingsplicht ten aanzien van zij die het globale ziekenhuis- en medisch beleid uitwerkten. Het model van de resultaatverantwoordelijke eenheden kan hierbij zeker inspirerend werken voor onze wetgever. 235. Om als overheid dergelijke ambitieuze politiek een kans van slagen te willen geven, dient de voorgestelde hervorming hand in hand te gaan met een herziening van het huidige duale financieringsmodel. Zoals reeds betoogd, heeft onze ziekenhuisfinanciering, en de vele dynamieken die er van uitgaan, eerder de neiging om conflicten tussen bestuur en artsen aan te zwengelen dan om ze te bezweren. Een ziekenhuisconcept dat de integratie van artsen en ziekenhuizen beoogt, veronderstelt bijgevolg een integrerende financieringsmethodiek die in één en dezelfde beweging artsen en ziekenhuizen beloont die tezamen kwaliteitsvolle patiëntenzorg nastreven. In de openbare Franse en in de Nederlandse ziekenhuizen geldt er slechts één tarief per zorgproduct en vergoedt dit tarief zowel de medische als niet-medische kosten die de behandeling van een patiënt met zich meebrengt. Deze benadering die vertrekt van integrale tarieven biedt een uitweg voor ons duale systeem waarbij de artsen per prestatie betaald worden en de ziekenhuizen forfaitair via het budget van financiële middelen en waarbij afdrachten op de erelonen enerzijds de niet-medische ziekenhuiskosten ten laste van de honoraria en anderzijds de onderfinanciering ondervangen. Door alles samen te brengen in een “all in” bedrag per aandoening, hetgeen technisch ook in België perfect mogelijk is424, 425, zouden reeds een aantal tegengestelde stimulansen uit ons bestel weggewerkt worden aangezien artsen en ziekenhuizen dan op hetzelfde facturatieritme omzet genereren. In het licht van de landelijk beschikbare budgetten voor medisch specialistische ziekenhuiszorg zal de overheid allicht bijkomende mechanismen wensen om eventuele budgetoverschrijdingen te voorkomen. Door de financiering te enten op één integraal tarief per zorgproduct zullen de correcties tegelijkertijd effect hebben op de omzet voor van de artsen als die voor het ziekenhuis waardoor ze bij hun eventuele inwerkingtreding de ene partij proportioneel niet meer of minder raken dan de andere. Aangezien in Nederland, in tegenstelling tot Frankrijk maar net zoals bij ons, het grootste deel van de artsen als zelfstandige actief zijn in de ziekenhuizen, is het logisch dat we onderhavige beleidsaanbeveling verder bouwen op hetgeen de ervaring daar leert over de honorariumcomponent die in die integrale tarieven zit verdisconteerd. Op nationaal niveau 424

VAN DE SANDE, S., e.a., Haalbaarheidsstudie voor de invoering van een “all-in” pathologiefinanciering voor Belgische ziekenhuizen, Brussel, Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg, 2010, 143 p. 425 Omzendbrief van 14 april 2012 van de dienst datamanagement van het Directoraat Generaal Organisatie van de Gezondheidszorgvoorzieningen van de FOD Volksgezondheid betreffende de nieuwe feedback “kost pathologie”.

92

bepaalt de zorgautoriteit een standaardtarief per onderscheiden zorgproduct waarbij voor elk geweten is hoeveel procent van het standaardtarief bedoeld is als vergoeding voor de medische activiteiten, de honorariumcomponent, en hoeveel voor de niet-medische activiteiten, de ziekenhuiscomponent. De honorariumcomponent komt tot stand door de geschatte werkbelasting voor elk van de medische activiteiten, die in zo‟n zorgproduct zitten inbegrepen, te vermenigvuldigen met een bedrag per eenheid werkbelasting. Dit bedrag werd afgeleid uit hetgeen de Nederlandse samenleving voor een voltijds medisch specialist een billijk inkomen acht. Door de honorariumcomponent te enten op een dergelijk norminkomen, vermijdt de regelgever dat geneesheren, ongeacht hun specialisme, geconfronteerd worden met inkomensverschillen die niet geobjectiveerd kunnen worden i.f.v. werkbelasting of jobtime en wordt men uiteraard ook niet geconfronteerd met het fenomeen dat erelonen aangewend moeten worden om investeringen in medische apparatuur of infrastructuur te bekostigen. Deze aanpak heeft in Nederland de resultaten opgeleverd die m.i. de bij ons veel besproken herijking van de nomenclatuur zou moeten beogen. Een extra troef van het Nederlandse systeem is dat het zorgproducten definieert als zorgtrajecten en dus niet langer elk afzonderlijk contact van de patiënt met een arts of het ziekenhuis apart honoreert. Vertaald naar onze Belgische context kan onze wetgever het geïntegreerde ziekenhuisconcept ondersteunen door te streven naar een financieringstechniek die vertrekt van het zorgtraject van de patiënt doorheen het ziekenhuis en waarvoor er één integraal tarief, dat op correcte wijze zowel de medische als niet-medische kosten vergoedt, wordt voorzien. De definitie en de vaststelling van de inhoud van de verschillende zorgproducten gebeurt best op nationaal niveau, bij voorkeur binnen de schoot van de Technische Cel426, en in overleg tussen de overheid, de ziekenfondsen, de vertegenwoordigers van de artsen en de koepels van de ziekenhuizen. Het spreekt voor zich dat deze oefening rekening houdt met guidelines, evidence based klinische praktijk en de ideeën ter zake van de colleges van geneesheren 427. Dit overleg legt daarna het tarief van elk van de zorgproducten vast en past het aan indien medische praktijk, benodigd zorg- en ander personeel of andere inbegrepen kosten veranderen. Het integrale tarief bevat een honorarium- en een ziekenhuiscomponent. Beide zijn geobjectiveerd en gebaseerd op normafspraken inzake inzet van ziekenhuispersoneel, gebruik van geneesmiddelen en medische materialen, … en worden gehonoreerd i.f.v. gestandaardiseerde kostprijzen per eenheid. Zo ook wordt de medische activiteit gelijkwaardig vergoed per ervoor in het zorgproduct inbegrepen aantal eenheden, hetgeen impliceert dat er binnen het nationale overleg overeenstemming bestaat over een norminkomen voor medisch specialisten. Nadat de voorziening het integrale tarief heeft gefactureerd aan het ziekenfonds van de behandelde patiënt wordt de honorariumcomponent, conform collectieve afspraken met de geneesheren op ziekenhuisniveau, aan de rechthebbenden doorgestort die, gelet op onze voorgeschiedenis, hun zelfstandigenstatuut behouden. Naar analogie met de Nederlandse regeling kan overwogen worden om aan het toetreden tot de collectieve overeenkomst tussen ziekenhuis en artsenvertegenwoordigers een weerlegbaar vermoeden te koppelen dat betrokkene geen schijnzelfstandige is en kan er in de collectieve overeenkomst afgesproken worden dat artsen die zich inzetten voor multidisciplinaire samenwerking en kwaliteit van zorg hiervoor een bonus krijgen. 236. Een geïntegreerd ziekenhuisconcept waarbij artsen en bestuur samen het algemene ziekenhuis- en medisch beleid tot stand brengen, doelstellingen formuleren en er de resultaten 426

De Technische Cel is een samenwerking tussen het RIZIV en de FOD Volksgezondheid en werd opgericht door de wet van 29 april 1996 houdende sociale bepalingen, BS 30 april 1996. 427 Voor nadere toelichting inzake de colleges van geneesheren: zie art. 5 tot 8 koninklijk besluit van 15 februari 1999 betreffende de kwalitatieve toetsing van de medische activiteit in de ziekenhuizen, BS 25 maart 1999. 93

van opvolgen via prestatie-indicatoren om kwaliteitsvolle patiëntenzorg te borgen, vergt een fundamentele hervorming van ons huidig systeem. Het gekantelde ziekenhuis dient wettelijk verankerd te worden en hiertoe de hoofden van de clusters als nieuwe spelverdelers aan te duiden. De financieringsmethodiek moet hier naadloos op aansluiten en op geobjectiveerde en uniforme wijze het traject van de patiënt doorheen het ziekenhuis vergoeden i.p.v., zoals heden, alle mogelijke patiëntencontacten met arts of voorziening op ontransparante en onderling niet op elkaar afgestemde wijze te honoreren.

5.9 Besluit 237. In dit afsluitende hoofdstuk werd – vertrekkende vanuit de vaststelling dat onze Zuideren Noorderburen intrinsiek met dezelfde maatschappelijke uitdagingen als ons geconfronteerd worden en hierop, elk op een eigen wijze, een antwoord geformuleerd hebben – rechtsvergelijkend nagegaan hoe ons gedateerd juridisch instrumentarium om artsen en bestuur in een ziekenhuis zo goed mogelijk te laten samenwerken zich verhoudt tot het hunne. 238. De vaststelling dat onze twee buurlanden recent belangrijke hervormingen met betrekking tot de organisatie en de financiering van de medisch specialistische ziekenhuiszorg doorvoerden en hierbij expliciet een nauwere samenwerking tussen geneesheren en ziekenhuisbestuur beoogden om, ten dienste van de burger, betere patiëntenzorg te kunnen aanbieden, leidden finaal tot een aantal beleidsaanbeveling ter attentie van onze wetgever die respectievelijk sinds een kwart en een halve eeuw het organisatie- en financieringsmodel voor onze ziekenhuiszorg niet meer bijstelde.

94

Besluit 239. Deze verhandeling startte vanuit de vaststelling dat een aantal belangentegenstellingen, die inherent aanwezig zijn in ons ziekenhuisbestel, de verhouding tussen artsen en bestuur bemoeilijken. Hierdoor krijgen discussies over de onderlinge juridische en financiële relaties wel eens de bovenhand op het streven naar een gezamenlijk beleid dat essentieel focust op veilige, doeltreffende, patiëntgestuurde, tijdige, doelmatige, billijke, geïntegreerde en continue patiëntenzorg. 240. De aard van het ziekenhuiswezen zelf, met zijn vier werelden, is één van de verklaringen voor de soms tegengestelde visies van medisch specialisten en bestuurders. Echter, ons duale ziekenhuisconcept in het algemeen, en de duale financiering in het bijzonder, doen het risico op belangenconflicten nog toenemen. De manier waarop medische en niet-medische activiteit in het ziekenhuis bekostigd worden, is dermate gefragmenteerd dat de stimulansen die er van uitgaan, versterkt door de onderfinanciering van de ziekenhuizen en het uitblijven van een herijking van de nomenclatuur, er niet in slagen de neuzen van de medici en management automatisch op één lijn te krijgen. Met een aantal belangrijke wijzigingen aan de wet op de ziekenhuizen streefde onze regelgever er in 1986 er naar om de samenwerking tussen artsen en ziekenhuizen beter op punt te zetten. Teneinde, luidens de wet, enerzijds de medische activiteit integrerend deel te laten uitmaken van het ziekenhuisgebeuren en anderzijds de geneesheren nauwer te betrekken bij de besluitvorming werden respectievelijk de functies van hoofdgeneesheer en geneesheren-diensthoofd geïntroduceerd en de medische raad geïnstalleerd in de Belgische ziekenhuizen. We hebben vastgesteld dat, 25 jaar na datum, deze concepten een eigentijdse invulling verdienen om ziekenhuis- en medisch beleid gerichter op elkaar af te stemmen. Nu de wet de hoofdgeneesheer en de geneesheren-diensthoofden weinig middelen geeft om een globaal medisch beleid daadwerkelijk én daadkrachtig te implementeren in de ziekenhuisorganisatie en de medische raad zich vooral buigt over de achttien punten waarover zij volgens de wet advies dient te verlenen, ontmoeten bestuur en artsen elkaar vooral in diverse informele fora en ad hoc vergaderingen om, buiten het officieel overleg, samen belangrijke beslissingen voor te bereiden en/of te nemen. Het is uiteraard bijzonder positief dat zo‟n vormen van samenwerking in veel voorzieningen tot succesvolle resultaten leiden, maar het nadeel blijft dat de traagste van de betrokken stakeholders steeds het tempo bepaalt waarmee vooruitgang kan worden geboekt. 241. De discussie over manier waarop artsen en ziekenhuizen in Frankrijk verantwoordelijk zijn voor toegankelijke en kwaliteitsvolle zorg leidde tot de zogenaamde HPST-wet, van kracht sinds 2010, die de beheersstructuren van de openbare ziekenhuizen fundamenteel heeft hervormd. De wetgever is hierbij van oordeel dat de ziekenhuisdirecteur en de voorzitter van de medische commissie samen de verantwoordelijkheid dragen voor het ziekenhuis- en medisch beleid van de voorziening. Daarenboven vereist de wet dat de medische activiteit georganiseerd wordt rond activiteitencentra waarvan de klinische hoofden de ruimte krijgen om een eigen beleid, ingebed in het ruimere ziekenhuis- en medisch beleid, vorm te geven, te implementeren en er verantwoording over af te leggen aan de eindverantwoordelijken. Daartoe krijgen betrokkenen trouwens ook de nodige operationele bevoegdheden en ondersteuning om deze opdracht in de praktijk waar te maken.

95

La tarification à l‟activité, zoals recent ingevoerd, heeft het systeem van gegarandeerde budgetten afgeschaft en zorgt er voor dat de ziekenhuizen momenteel voornamelijk vergoed worden i.f.v. het aantal en de zwaarte van de aandoeningen die ze behandelen. Op die manier hoopt de wetgever niet alleen de (openbare) ziekenhuizen aan te zetten tot betere performantie, maar streeft zij er naar het belang van goed en kort op de bal spelend medisch beleid te valoriseren. Hiertoe stelt de overheid voor de verschillende voorkomende patiëntenprofielen een vergoeding428 vast die rekening houdt met de kost van de behandelwijze zoals ze door de guidelines en de evidence based klinische praktijk wordt aanbevolen. Zo krijgen voorzieningen de kans om een ziekenhuis- en medische strategie te ontwikkelen die zich richt op zorg voor ene of gene doelgroep en wordt die strategie, indien hij slim gekozen en goed uitgewerkt is, ook financieel beloond. 242. In tegenstelling tot België en Frankrijk waar de gezondheidszorgsectoren soms tot in het laatste detail gereguleerd worden, denkt Nederland sinds een aantal jaar dat marktwerking en deregulering belangrijke recepten zijn om te komen tot kwaliteitsvolle patiëntenzorg. De redenering hierachter is dat concurrentie zorgaanbieders scherp houdt en hen dwingt om zichzelf steeds in vraag te stellen om goed te presteren op de zorgmarkt. Gebruikmakend van de vrijheid die de wet daartoe laat en het feit dat de zorgmarkt voorzieningen verplicht om ziekenhuis- en medisch beleid goed op elkaar te doen inspelen, organiseren de meeste ziekenhuizen zichzelf rond clusters en geven ze de clusterverantwoordelijken redelijk wat autonomie om die entiteiten aan te sturen. De clusterverantwoordelijken dienen echter ook rekenschap te geven van hun beleid waardoor het idee van de resultaatverantwoordelijke eenheden meer en meer ingang vindt in de praktijk en een model blijkt om de verzuchtingen van artsen en ziekenhuisbestuur met elkaar te verzoenen. Wat de contractuele verhouding tussen artsen en ziekenhuis betreft, valt het op dat, het streven naar deregulering in de Nederlandse zorg indachtig, dat de meeste onderlinge aangelegenheden via collectieve (model)overeenkomsten geregeld worden, daarna vertaald in individuele contracten, en dat zij veel belang hechten aan het feit dat medisch specialistische zorg geïntegreerd door arts en ziekenhuis wordt aangeboden. Doordat het ziekenhuis, mede namens de artsen, onderhandelt met de zorgverzekeraars over prijs, kwaliteit en volume van te leveren zorg is het uiteraard belangrijk dat medisch specialisten en voorzieningen samen nadenken over de wijze waarop zij precies actief willen zijn op de zorgmarkt, welke dienstverlening zij daar willen aanbieden en hoe zij die zullen borgen. Dit fenomeen verklaart m.i. waarom geïntegreerd optreden ook contractueel verankerd wordt. De invoering van de DBC‟s in 2005, ondertussen verfijnd en herdoopt tot DOTzorgproducten, heeft artsen en ziekenhuizen er nog meer dan vroeger toe aangezet om met elkaar rekening te houden. De achterliggende filosofie, waarbij er een integrale vergoeding wordt vastgesteld voor alle medische en niet-medische kosten die een patiënt genereert bij het doorlopen van zijn zorgtraject doorheen het ziekenhuis, is innovatief en illustreert m.i. mooi het concept van een geïntegreerde ziekenhuisfinanciering. De kosten die in een DOTzorgproduct zijn vervat, zijn klinisch en boekhoudkundig geobjectiveerd, omvatten een volledig zorgtraject in de plaats van louter op zichzelf staande aktes, bevatten een op voorhand gekende honorarium- en ziekenhuiscomponent, geven alle betrokken geneesheren principieel een zelfde inkomen voor een zelfde inzet en leiden zo tot één integraal tarief dat 428

Enkel in de voorzieningen die niet participeren aan de publieke dienstverlening inzake ziekenhuiszorg, in hoofdzaak de commerciële ziekenhuizen, houdt deze vergoeding geen rekening met de remuneratie van de geneesheren. 96

aangerekend wordt aan de zorgverzekeraar van de behandelde patiënt. Beleid dat de stakeholders verenigt rond gezamenlijke medische en operationele doelstellingen wordt op die manier aangemoedigd aangezien gebrek aan onderlinge afstemming dienaangaande voor veel behandelingen, in vergelijking met het voorziene tarief, te hoge kosten en/of ondermaatse kwaliteit met zich zal meebrengen. 243. De rechtsvergelijking waarbij de Belgische recepten voor integratie van arts en ziekenhuis werden afgetoetst aan die van onze Zuider- en Noorderburen leerde dat zij recent belangrijke hervormingen, zowel wat de organisatie als de financiering van de medisch specialistisch ziekenhuiszorg betreft, doorvoerden terwijl wij reeds decennia ter plaatse blijven trappelen. In essentie beogen deze transformaties van het ziekenhuisbestel, of zij nu op wettelijke dan wel op contractuele basis hun beslag krijgen, beter toegankelijke, meer kwaliteitsvolle en betaalbare patiëntenzorg. Hiertoe trachten ze de verantwoordelijkheden van elk van de stakeholders in het ziekenhuis zo goed mogelijk toe te wijzen, maken ze het mogelijk in gebreke blijvende actoren te sanctioneren en zorgen ze ervoor dat het financieringssysteem de realisatie van deze doelstellingen ondersteunt. Zoals de beleidsaanbevelingen suggereren, is er werk aan de winkel voor onze Belgische wetgever om veilige, doeltreffende, patiëntgestuurde, tijdige, doelmatige, billijke, geïntegreerde en continue patiëntenzorg te borgen door voorzieningen en artsen er toe aan te zetten hun medisch en ziekenhuisbeleid maximaal op elkaar te aligneren. Een hertekening van de manier waarop de meeste van onze ziekenhuizen zich tot op vandaag structureren en een geïntegreerde financiering van de medisch specialistische ziekenhuiszorg op basis van zorgtrajecten zijn hierbij de kritische succesfactoren.

97

Geraadpleegde bronnen Literatuur ANASTASY, C., La loi HPST à l‟hôpital - les clés pour comprendre, Paris, Agence Nationale d‟Appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux, 2010, 160 p. BEIJER, H. en OFFRINGA, L., “Tijd voor een nieuw jasje”, Medisch Contact, 16 juni 2004, 1-5. BOONE, I., LIERMAN, S. en JOCQUÉ, G., “De nieuwe vergoedingsregeling voor schade ingevolge medische ongevallen”, NJW 2011, nr. 238, 159-168. BOOT, J. en KNAPEN, M., De Nederlandse gezondheidszorg, Houten, Bohn Stafleu van Loghum, 2005, 397 p. CALLENS, S. en PEERS, J. (eds.), Organisatie van de gezondheidszorg, Antwerpen – Oxford, Intersentia, 2008, 677 p. CANTON, E., e.a., Governance in semi-publieke instellingen: Welke lessen kunnen we leren uit het buitenland?, Rotterdam, Ministerie van Economische Zaken, 2010, 68 p. + bijlages. CEUTERICK, G. en DUVILLIER, G., De gecoördineerde wet op de ziekenhuizen en andere verzorgingsinrichtingen, Heule, UGA, 2009, 862 p. J., Het Witte Boek deel IV – beheersmodel medisch specialisten en vorming van een collectief, Utrecht, Orde van Medisch Specialisten, 2011, 43 p. DE JONGE,

DE WITTE, K., EECKLOO, K. en VLEUGELS, A. (eds.), Arts in het ziekenhuis, Tielt, Lannoo, 2011, 216 p. DEWALLENS, F., “Eigendomsrecht op ereloon: juridische mythe”, Artsenkrant, 3 april 2012, 16. DEWALLENS, F., “Redactioneel voorwoord”, T.Gez. 2008-09, 94-95. EECKLOO, K., DELESIE, L. en VLEUGELS, A., Hospital Governance in Vlaanderen – exploratieve studie in internationaal persectief, Leuven, Centrum voor Ziekenhuis- en Verplegingswetenschap, 2008, 231 p + bijlages. FORNACIARI, D., “Diensten van algemeen belang in de Belgische gezondheidszorg”, RW 2011-12, afl. 2, 126-138. GERKENS, S. en MERKUR, S., “Belgium: Health system review”, Health Systems in Transition 2010, 12(5), 1-266. GLOUBERMAN, S. en MINTZBERG, H., “Managing the care of health and the cure of disease – part 1: differentiation”, Health Care Management Review 2001, 26(1), 56-69.

98

GOLDFIELD, N., “The Use of Case Mix Measures to Improve Quality of Health Care”, 3M Health Care, 2000, 1-82. GREVIN, A., Les transformations du management des établissements de santé et leur impact sur la santé au travail : l‟enjeu de la reconnaissance des dynamiques de don, Nantes, Institut d‟économie et de management, 2011, 519 p. HELLINGS, J., Hospital Governance Aanbevelingen 2012, Brussel, ICURO, 2012, 33-34. HOLCMAN, R., Droit hospitalier: manuel de gouvernance hospitalière, Paris, Berger-Levrault, 2010, 703 p. HOLLAND, J., “Het einde van de toelatingsovereenkomst: tijd voor een andere contractvorm tussen ziekenhuis en specialist”, Medisch Contact, 13 oktober 2006, 1628-1630. HOUWEN, L., BERGKAMP, P., en ARENDS, L., Governance en ondernemerschap in de zorg: nieuwe bestuurlijke verantwoordelijkheden in de gezondheidszorg, Deventer, Kluwer, 2010, 273 p. LENGELÉ, S., “Budgettaire kwesties in het ziekenhuis”, De Specialisten, 17 mei 2011, 1-2. LUCET, C., e.a., Hospital Performance Indicators in Algemene Ziekenhuizen: Ontwikkeling van een Indicatorenset in het Kader van Continue Kwaliteitsverbetering, Brussel, FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2011, 419 p. MEIJER, S., DOUVEN, R., en VAN DEN BERG, B., “Recent developments in Dutch hospitals: how does competition impact on inpatient care?”, CPB Memorandum 2010, nr. 239, 1-31. NYS, H., “Overzicht van rechtspraak. Medisch recht 2005-2010”, TPR 2011, afl. 3, 851-920. PAUWELS, J., Het tekort aan (sommige) ziekenhuisspecialisten: een analyse en denkpistes voor oplossingen, Brussel, Zorgnet Vlaanderen, 2011, 20 p. PEETERS, M., “Richtlijn 2011/24 betreffende de toepassing van de rechten van patiënten bij grensoverschrijdende gezondheidszorg: impact op de (Belgische) gezondheidszorg”, T.Gez. 2011-12, 94-112. PRIMS, A. en VANSWEEVELT, T. (eds.), Liber Amoricum André Prims, Gent, Mys en Breesch, 1995, 410 p. SCHOLTEN, G., HERMANS, H. en HOLLAND, J., “Op zoek naar een passend model: zorgverzekeringswet noodzaakt tot nieuwe bestuursvormen ziekenhuizen”, Medisch Contact, 14 juli 2006, 1170-1172. SCHOONJANS, K., “De ziekenhuisfinanciering”, opleiding financieel beheer Ugent 2009, 1-98. SERMEUS, W., De Belgische ziekenhuisfinanciering ontcijferd, Leuven, Acco, 2006, 244 p. SERMEUS, W. en VLEUGELS, A., Patiëntgestuurde organisatie, Diegem, Kluwer, 2002, 119 p.

99

TRYBOU, J., “De ziekenhuisfinanciering: uitdagingen, sterktes en kansen tot verbetering”, Itinera Institute Analyse 2011, nr. 19, 1-30. VAN COOLPUT, E., “Nadenken over gezondheidszorg”, De Specialisten, 20 april 2010, 1-2. VAN DE SANDE, S., e.a., Haalbaarheidsstudie voor de invoering van een “all-in” pathologiefinanciering voor Belgische ziekenhuizen, Brussel, Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg, 2010, 143 p. VAN DEN BERGH, J.,

Medisch Specialistische Zorg 2012, Alkmaar, Mediforum, 2011, 165 p.

VAN DEN HOLEN, P., DERAEDT, L., DE MAESENEER, J. en GEMMEL, P., Toekomstig ziekenhuislandschap Vlaanderen, Leuven, Steunpunt Welzijn, Volksgezondheid en Gezin, 2008, 98 p. BURGT, M., VAN MECHELEN, E. en TE LINTEL HEKKERT, M., Introductie in de gezondheidszorg, Houten, Bohn Stafleu van Loghum, 2008, 237 p. VAN DER

VAN DIJCK, H., “Corporate Governance en de ziekenhuisartsen”, L‟hôpital belge 2001, n° 246, 1-32. VAN DIJCK, H., De hoofdgeneesheer, Duffel, Vlaamse vereniging van hoofdgeneesheren 2005, 51 p. VAN EECKHOUTTE,

W., Handboek Belgisch Arbeidsrecht, Mechelen, Kluwer, 2008, 591 p.

VAN LAER, J. en DESSOY, A., “Sectoranalyse Algemene ziekenhuizen op basis van het MAHA-analysemodel”, Dexia 2011, 1-52. VAN REGENMORTEL, A., en COATES, A. (eds.), Vermarkting van de zorg: meer dan commercialisering alleen?, Brugge, die Keure, 2011, 341 p. VANDERMEULEN, L., Kengetallen Nederlandse ziekenhuizen 2009, Utrecht, Stichting Dutch Hospital Data, 2010, 32 p. VERLIJSDONCK, J.W. en GROOT, W., “Lieve vrede belangrijker dan kwaliteit”, Zorgvisie Magazine, oktober 2011, 42-43. VANSWEEVELT, T., “De Wet Medische Ongevallen”, T.Gez.. 2010-11, 84-134. VANSWEEVELT, T., Rechtspraak- en wetgevingsbundel gezondheidsrecht, Mechelen, Kluwer, 2009, 937 p. VERCRUYSSEN, W., Basisbeginselen inzake ziekenhuiswetgeving, Brussel, Verbond der Verzorgingsinstellingen, 2008, 242 p. VERRIJKEN, G., “Duale ziekenhuisfinanciering beste methode”, De Specialisten, 20 december 2011, 5-6.

100

VISSER, J., “Tussen staf en bestuur kan het schuren”, Medisch Contact, 28 oktober 2011, 2623-2627. VLEUGELS, A. (eds.) Zorg voor de kwaliteit van zorg, Leuven, Leuven University Press, 2005, 348 p. WIJNSMA, P. en KIMPEN, J., Basics Management voor medici, Houten, Bohn Stafleu van Loghum, 2010, 189 p. X, Consultatiedocument inzake de invoering prestatiebekostiging medisch specialistische zorg: uitwerking van implementatie per 2012, Utrecht, Nederlandse Zorgautoriteit, 2011, 94 p. X, Joint Report on Health Systems – Country Fiches, Brussel, European Commission Directorate-General for Economic and Financial Affairs Occasional papers n° 74, 2010, 255 p. X, “La mise en oeuvre de la T2A : bilan à mi parcours”, Cour des Comptes septembre 2009, 171-212. X, Model Vakgroepreglement, Utrecht, Orde van Medisch Specialisten, 2010, 14 p. X, Rapport 2011 au Parlement sur la convergence tarifaire, Paris, Ministère du travail, de l‟emploi et de la santé, 2012, 101 p. X, “Rapport van de Commissie voor Begrotingscontrole in het kader van de vaststelling van het budget van geneeskundige verzorging voor het jaar 2012”, Nota CGV 2011/316 ter attentie van het Verzekeringscomité van het RIZIV, 15 september 2011, 1-36. X, “Voorstel van een nieuw financieringsconcept voor algemene ziekenhuizen”, Centrum voor Ziekenhuis- en Verplegingswetenschappen KULeuven, 2005, 1-24. X, “We hebben nood aan een strategisch kader – interview met Jo De Cock, administrateurgeneraal van het RIZIV”, Zorgwijzer 2012, nr. 26, 6-9. X, Zakboekje voor de ziekenhuisarts, Mechelen, Kluwer, 2009, 470 p. X, Zorgbrede Governancecode 2010, Bunnik, Brancheorganisaties Zorg, 2009, 65 p. Rechtspraak HvJ C-280/00, Altmark, 2003. Arbitragehof 9 juni 1999, nr. 62/99. Cass. 22 juni 2010, AR P091696N. Cass. 8 april 2002, AR C000118N.

101

Rb. Gent 14 april 2006, T.Gez. 2009-10, 142-151. Interviews Interview met mevr. Isabelle Beaujean, juridisch adviseur van het Centre Hospitalier Tourcoing dd. 17 oktober 2011. Interview met dr. Henk van der Steeg, voormalig lid raad van toezicht van het Diakonessenziekenhuis uit Utrecht en voormalig medisch directeur van het Pasteurziekenhuis uit Oosterhout dd. 29 september 2011. Studiedagen Deelname aan de cursus “zicht op ziekenhuizen”, georganiseerd door het Studiecentrum voor Bedrijf en Overheid te Rotterdam, 10 en 11 november 2011. Deelname aan de cursus “De rol van het medisch diensthoofd: mission impossible?”, georganiseerd door het Centrum voor Ziekenhuis- en Verplegingswetenschap KULeuven te Brugge, 25 en 26 maart 2011.

102

Bijlagen Bijlage 1: modeltoelatingsovereenkomst (MTO) Bijlage 2: document medische staf (DMS) Bijlage 3: modelovereenkomst van stafmaatschap (MSM) Bijlage 4: model van maatschapovereenkomst

103

Bijlage 1 MODELTOELATINGSOVEREENKOMST 1. De rechtspersoon [X], , statutair gevestigd te [zetel], kantoorhoudend aan [adres ], [postcode], exploitante van het [naam] ziekenhuis, ten deze rechtsgeldig vertegenwoordigd door de Raad van Bestuur of een andere bevoegd vertegenwoordiger], hierna te noemen ‘de instelling’,

en

2. de heer/mevrouw: [naam] woonachtig te [plaats], aan [adres], [postcode], medisch specialist met erkend specialisme: [specialisme], hierna te noemen ‘de medisch specialist’, OVERWEGENDE DAT: de instelling krachtens de wet bevoegd is tot het leveren van medisch specialistische zorg en deze zorg verleent in en vanuit haar ziekenhuis; de medisch specialist volgens een in Nederland bij of krachtens de wet erkende registratie geregistreerd is als medisch specialist op het vakgebied …………..[in te vullen specialisme] en bev oegd is zijn medisch specialisme in volle omvang uit te oefenen; de instelling en de medisch specialist met elkaar een samenwerking willen aangaan tot het verlenen van medisch specialistische zorg en zich daarbij gezamenlijk verantwoordelijk achten voor de kwantiteit en de kwaliteit van de geboden medisch-specialistische zorg: de medisch specialist als eerstverantwoordelijke voor de door hem te verlenen zorg en de instelling als eindverantwoordelijke voor de geïntegreerd verleende zorg; de instelling jaarlijks met onder andere de medisch specialisten en de zorgverzekeraar(s) afspraken maakt over volume, kwaliteit en prijs van de te leveren medisch specialistische zorg; de medisch specialist als zelfstandig ondernemer voor eigen rekening en risico, doch in samenwerking met andere medisch specialisten de praktijk uitoefent; de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, de Orde van Medisch Specialisten en de NVZ vereniging van ziekenhuizen een convenant hebben gesloten waarin is afgesproken dat met ingang van 1 januari 2015 de te declareren zorgproducten integraal zullen zijn en waarin partijen tevens afspraken hebben gemaakt met betrekking tot de bekostiging vrij gevestigd medisch specialisten in de transitiefase 2012-2014; partijen met het oog hierop hun bestaande toelatingsovereenkomst willen vervangen door de onderhavige samenwerkingsovereenkomst; partijen het belang van de patiënten als leidend beschouwen;

1

VERKLAREN TE ZIJN OVEREENGEKOMEN ALS VOLGT:

Definities:

het cluster:

de organisatorische eenheid binnen het ziekenhuis waarin vanuit een specialisme of meerdere specialismen gezamenlijk een onderdeel van de patiëntenzorg is ingericht;

de instelling:

de partij sub 1;

het ziekenhuis:

het door de instelling geëxploiteerde algemeen of categoraal ziekenhuis te ........................;

het bestuur:

de raad van bestuur van de instelling;

het collectief:

het collectief van vrijgevestigd medisch specialisten dat optreedt als vertegenwoordiger van deze medisch specialisten ten opzichte van het ziekenhuis en dat is belast met de uitvoering van de verdeelafspraken als bedoeld in artikel 28 derde lid van deze overeenkomst;

collectieve regeling:

een regeling overeengekomen door het bestuur en de medische staf, of door het bestuur en een categorie medisch specialisten;

de medisch specialist: de partij sub 2;

de medische staf:

het orgaan in het ziekenhuis, waarvan de in het ziekenhuis werkzame medisch specialisten en de daarmee in overleg met de medische staf gelijkgestelde beroepsbeoefenaren deel uitmaken;

de medischspecialistische zorg:

de zorg behorende tot het deskundigheidsgebied van het specialisme, zoals ondermeer omschreven

in

de prestatiebeschrijvingen voor medisch

specialistische zorg ingevolge de wettelijke tariefregulering, daaronder begrepen onderzoek, diagnostiek en behandeling; honorariumplafond:

de bovengrens als bedoeld in artikel 50 lid 2 onder c Wmg voor de door of via het ziekenhuis gedeclareerde honorariumbedragen voor ten behoeve van haar werkzame vrijgevestigde medisch specialisten of het door de NZa voor het collectief afgesplitst deel daarvan;

verdeelafspraken:

de verdeelafspraken als bedoeld in artikel 28 derde lid van deze overeenkomst, inclusief het omschreven verdeelmodel.

2

het productiekader:

het productiekader zoals vastgesteld overeenkomstig artikel 2 lid 3 van deze overeenkomst;

het specialisme:

het vakgebied waarvoor de medisch specialist in een wettelijke registratie is erkend;

het samenwerkingsverband:

de tussen medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren onderlinge samenwerking als bedoeld in artikel 6 lid 1 van de overeenkomst;

het stafbestuur:

het bestuur van de medische staf;

deze overeenkomst:

de onderhavige tussen partijen gesloten overeenkomst en eventuele latere schriftelijk overeengekomen wijzigingen;

wettelijk:

bij of krachtens de wet;

zorgprofiel:

het zorgaanbod van het ziekenhuis, waarover het op de zorginkoopmarkt met zorgverzekeraars in onderhandeling treedt.

Paragraaf 1 Algemeen Artikel 1. Doel overeenkomst: geïntegreerd aanbod medisch specialistische zorg 1

De instelling en de medisch specialist gaan een samenwerking aan tot het verlenen van medisch specialistische zorg aan de patiënten die zich toevertrouwen aan de zorg van de instelling, dan wel die zich binnen het organisatorische verband van de instelling toevertrouwen aan de zorg van de medisch specialist. De medisch specialist en de instelling leveren gezamenlijk zorg aan deze patiënten op het gebied van het specialisme van de medisch specialist.

2

De medisch specialist oefent daartoe zijn praktijk uit en zet zijn kennis en kunde in voor de behandeling van patiënten in het ziekenhuis.

3

De medisch specialist verricht de medisch specialistische werkzaamheden in zijn praktijk in persoon, ondersteund door daartoe bevoegde personen.

4

De instelling zal patiënten die zich binnen het ziekenhuis toevertrouwen aan de zorg van de medisch specialist, naar beste vermogen (doen) verplegen, verzorgen, en voor zover nodig (doen of laten) behandelen binnen het zorgaanbod van de instelling.

5

De medisch specialist oefent zijn praktijk uit binnen de ziekenhuisorganisatie met het oog op een goede integrale zorgverlening aan de patiënt en past zijn praktijkuitoefening aan de ziekenhuisorganisatie en haar mogelijkheden aan.

3

6

De instelling en de medisch specialist sluiten ieder voor zich voor de door henzelf te verlenen zorg geneeskundige behandelingsovereenkomsten met de patiënten die zich aan hun zorgen toevertrouwen of op de gebruikelijke wijze aan hun zorgen worden toevertrouwd. De medisch specialist en de instelling handelen daarbij ieder voor eigen rekening en risico. Bij de geneeskundige behandelingsovereenkomsten zullen de medisch specialist en de instelling het model van de tweezijdige algemene voorwaarden hanteren indien en voor zover over deze voorwaarden definitief overeenstemming is bereikt door alle betrokken koepelorganisaties.

7

De instelling en de medisch specialist verplichten zich tevens jegens elkaar alle verplichtingen voortvloeiend uit de geneeskundige behandelingsovereenkomsten ten opzichte van hun patiënten na te komen.

8

Partijen komen ieder de voor hen afzonderlijk en/of gezamenlijk geldende wet- en regelgeving in verband met de verlening van medisch specialistische zorg aan patiënten na. Zij werken er naar beste vermogen aan mee dat zij beiden aan de daaruit voortvloeiende verplichtingen kunnen voldoen.

Paragraaf 2 Productie Artikel 2. Zorgprofiel en productie 1

De instelling en medisch specialist zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor een in alle opzichten concurrerend zorgaanbod en worden beloond op basis van geleverde prestaties.

2

De instelling en de medisch specialist stemmen onderling het zorgaanbod af, waaronder de soorten, aantallen en kwaliteit van te leveren zorgprestaties.

3

Gegeven de eindverantwoordelijkheid van het bestuur voor de afspraken met de zorgverzekeraars over volume, kwaliteit en prijs van de medisch specialistische zorg stelt het bestuur na overleg met de medische staf en het collectief en met inachtneming van: -

het meerjarige medische beleidsplan en het ziekenhuisbeleidsplan,

-

het honorariumplafond,

-

en indien aanwezig de collectieve regeling en de verdelings- en productieafspraken als bedoeld in art. 28 lid 3:

het zorgprofiel van het ziekenhuis en de daaruit voortvloeiende behoefte aan medisch specialisten, de doelstellingen betreffende het volume en de kwaliteit en de prijs, en eventuele productieplafonds per specialisme en/of per zorgverzekeraar vast. Deze doelstellingen en de eventuele productieplafonds vormen het productiekader. 4

Met inachtneming van het in het lid 3 bedoelde productiekader maken de instelling en de medisch specialist jaarlijks voor aanvang van het desbetreffende jaar productie - en eventuele honorariumafspraken op het gebied van zijn specialisme met inachtneming van de tussen de instelling en de medische staf daartoe opgestelde collectieve regeling, waarin is vastgelegd dat en op welke wijze deze afspraken jaarlijks tot stand komen. De productieafspraken hebben betrekking op het volume, de kwaliteit en de prijs van de zorgprestaties.

5

Indien in het kader van een collectieve regeling als bedoeld in artikel 28 lid 3 productie- en

4

verdeelafspraken tot stand zijn gekomen en de medisch specialist daaraan deelneemt, zijn daarin

opgenomen

productieafspraken

voor

hem

en

het

ziekenhuis

bindend.

Laatstgenoemde productieafspraken, zowel collectief als individueel, zijn zodanig dat volgens redelijke verwachting wachtlijsten of lange wachttijden worden voorkomen. 6

Indien het productiekader dreigt te worden overschreden treden partijen met elkaar en zo nodig met de zorgverzekeraar(s) in overleg over een ev entuele aanpassing van het productiekader.

7

Indien en voor zover geen productieafspraken tot stand komen neemt de medisch specialist in onderlinge afstemming met de medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren van zijn samenwerkingsverband het productiekader in acht.

8

Een

vertegenwoordiging van de medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren in het

ziekenhuis maakt deel uit van de onderhandelingsdelegatie van de instelling voor het overleg met de zorgverzekeraar(s) over jaarlijkse productie-, kwaliteits- en prijsafspraken. Artikel 3. Aanwezigheid 1

De medisch specialist is ten behoeve van zijn praktijk gedurende [X] dagdelen per week in het ziekenhuis aanwezig en overigens zoveel als voortvloeit uit de in goede samenwerking met zijn collegae medisch specialisten van hetzelfde (moeder- of deel-)specialisme in het ziekenhuis afgestemde avond-, nacht en weekenddiensten, diensten tijdens de feestdagen en aanwezigheids- en/of bereikbaarheidsdiensten.

2

In overleg met zijn collegae medisch specialisten van hetzelfde (moeder- of deel)specialisme in het ziekenhuis kan de medisch specialist jaarlijks gedurende [X] werkdagen wegens vakantie en bij- en nascholing afwezig zijn. Voor langere afwezigheid behoeft de medisch specialist tevens goedkeuring van het bestuur. Het bestuur zal zijn goedkeuring niet op onredelijke gronden weigeren.

3

De medisch specialist dient (bij dienst) zodanig verblijf te houden dat hij bij spoedgevallen binnen medisch verantwoorde tijd in het ziekenhuis aanwezig kan zijn.

4

De medisch specialist draagt tijdig zorg voor de continuïteit van zijn praktijk gedurende zijn afwezigheid.

5

Indien de medisch specialist niet op adequate wijze voorziet in waarneming, zal het bestuur in overleg met het stafbestuur een voorziening kunnen treffen, waarvan de kosten ten laste komen van de medisch specialist.

Artikel 4. Weigeren hulpverlening Indien de medisch specialist gewichtige redenen meent te hebben de medisch specialistische zorg voor een patiënt niet op zich te nemen of deze af te breken, treft hij met de huisarts en/of de overige behandelend medisch specialist(en) van de patiënt maatregelen om de continuïteit van de behandeling te verzekeren en stelt hij het bestuur hiervan in kennis.

5

Paragraaf 3 Organisatie Artikel 5. Middelen en personeel 1

De instelling stelt naar beste vermogen naar de stand van de wetenschap de voor het leveren van de medisch specialistische zorg redelijkerwijs benodigde apparatuur, ruimte, materialen, ondersteunend personeel en andere benodigdheden conform gangbare standaarden aan de medisch specialist beschikbaar, zodanig dat de medisch specialistische zorg conform de geldende professionele standaard kan worden verleend.

2

De instelling stelt naar beste vermogen conform de gangbare maatstaven betreffende bouwen bedrijfsvoering de medisch specialist in staat zijn medisch specialisme naar de stand van de wetenschap binnen het ziekenhuis uit te oefenen.

3

De instelling en de medisch specialist stellen jaarlijks vast welk deel van de ter beschikking gestelde middelen en ondersteunend personeel ingevolge de hiervoor genoemde verplichtingen voor rekening van de instelling en welk deel voor rekening van de medisch specialist dient te worden gebracht. Instelling en medisch specialist volgen in dat verband de collectieve regelingen zoals overeengekomen tussen het bestuur en de vertegenwoordiging van medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren in het ziekenhuis. Deze kosten worden na afsluiting van het boekjaar (definitief) afgerekend.

4

De medisch specialist zal de vereiste zorgvuldigheid in acht nemen ten aanzien van deze beschikbaar gestelde middelen en ondersteunend personeel.

5

Indien de medisch specialist andere middelen wil gebruiken dan beschikbaar worden gesteld door de instelling of personeel in eigen dienst in het ziekenhuis wil laten werken, doet hij dit uitsluitend met toestemming van het bestuur. Het bestuur kan aan zijn toestemming voorwaarden verbinden.

6

De medisch specialist brengt zijn medisch expertise in ten behoeve van de doelmatige inkoop van kwalitatief goede middelen door het ziekenhuis.

Artikel 6. Samenwerking met medisch specialisten 1

De medisch specialist verzorgt met de andere medisch specialisten in het cluster en/of het samenwerkingsverband de continuïteit van de desbetreffende patiëntenzorg. Naast afstemming inzake productie, kwaliteit, continuïteit en beschikbaarheid zal de medisch specialist zorg dragen voor de goede verhouding in collegialiteit en teamgeest binnen het cluster respectievelijk het samenwerkingsverband van de medisch specialisten.

2

De medisch specialist gaat een schriftelijk vastgelegde samenwerkingsovereenkomst aan met de medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren van hetzelfde (moeder- of deel)specialisme werkzaam binnen de instelling, die tenminste voorziet in het maken van onderling bindende afspraken over de productie, kwaliteit, continuïteit en beschikbaarheid van de te verlenen zorg. De samenwerkingsovereenkomst voorziet in onderlinge toetsing. Indien de uit de samenwerkingsovereenkomst voortvloeiende verplichtingen in strijd zijn met deze overeenkomst, prevaleert deze overeenkomst. De samenwerkingsovereenkomst wordt ter kennis gebracht van het bestuur.

3

Indien een schriftelijk vastgelegde overeenkomst strekkend tot vertegenwoordiging van in 6

beginsel alle medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren in het ziekenhuis is of wordt gesloten, neemt de medisch specialist ook aan die overeenkomst deel in een sfeer van collegialiteit en teamgeest. 4

[Facultatief: Het bestuur kan in overleg met het stafbestuur en met de aan te stellen medisch specialist een medisch specialist als manager van een cluster aanstellen met door het bestuur gemandateerde bevoegdheden strekkende tot het goed laten functioneren van de samenwerking binnen het cluster en tot het doen naleven van de verplichtingen uit de onderhavige overeenkomst]

Artikel 7. Medische staf 1

De medisch specialist is lid van de medische staf in het ziekenhuis en aanvaardt de uit dit lidmaatschap voortvloeiende rechten en verplichtingen.

2

Ingeval van strijd van de onderhavige overeenkomst met de statuten van de medische staf, het stafreglement of enig door het stafbestuur of medische staf genomen besluit prevaleert deze overeenkomst.

Artikel 8. Bijdrage aan de ziekenhuisorganisatie 1

De medisch specialist verleent medewerking aan de algemene en op zijn specialisme gerichte beleids- en organisatieontwikkeling, procesontwikkeling, medisch professionele ontwikkeling en relatiebeheer.

2

De medisch specialist participeert in (neven)activiteiten die niet de directe patiëntenzorg behelzen, zoals het onderwijs aan studenten, het bijdragen aan de opleiding van artsassistenten, het (mede) verrichten van wetenschappelijk onderzoek, het uitoefenen van taken op het gebied van bestuur en beheer van de instelling en andere taken die redelijkerwijs tot de verantwoordelijkheid van de medisch specialist kunnen worden gerekend en die in overleg met het stafbestuur door het bestuur worden vastgesteld.

3

De medisch specialist verleent voorts medewerking aan de opleiding en de bij- en nascholing van het ziekenhuispersoneel. Het bestuur en de medisch specialist komen voor deze medewerking een passende vergoeding overeen.

Artikel 9. Administratie De medisch specialist maakt steeds gebruik van de in het ziekenhuis geïmplementeerde administratieve

en

organisatorische

systemen

met

inachtneming

van

de

interne

administratievoorschriften. Paragraaf 4 Kwaliteit van zorg Artikel 10. Goed hulpverlenerschap 1

De instelling en de medisch specialist nemen ten opzichte van de patiënt de zorg van een goed hulpverlener in acht en handelen daarbij in overeenstemming met de op hen rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor medisch specialistische zorg geldende

7

professionele standaard. 2

De medisch specialist handelt overeenkomstig de kwaliteits- en veiligheidsrichtlijnen van de landelijke wetenschappelijke vereniging op het gebied van zijn specialisme. Hij draagt ervoor zorg dat hij blijft beschikken over de kennis en de kunde, die voor een goede praktijkuitoefening noodzakelijk zijn. De medisch specialist draagt er voor zorg dat hij voldoet c.q. zal blijven voldoen aan de door het Centraal College Medisch Specialismen vastgestelde competenties, waaronder professionaliteit, medisch handelen, communicatie, samenwerking, kennis en wetenschap, maatschappelijk handelen en organisatie.

Artikel 11. Verantwoorde zorg en kwaliteits en veiligheidsbeleid 1

De instelling en de medisch specialist beschouwen het kwaliteits en veiligheidsbeleid in het ziekenhuis als een gezamenlijke verantwoordelijkheid.

2

De instelling organiseert de zorg zodanig dat steeds sprake is van verantwoorde en veilige zorg, waaronder in ieder geval wordt verstaan zorg die voldoet aan de professionele standaard, doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht is en is afgestemd op de reële behoeften van de patiënt. De medisch specialist zal daaraan zijn medewerking verlenen en zijn praktijk op dienovereenkomstige wijze uitoefenen.

3

De medisch specialist verbindt zich in het kader van de uitoefening van zijn werkzaamheden in het ziekenhuis naar behoren mee te werken aan het kwaliteits- en veiligheidsbeleid in het ziekenhuis (het vastgestelde ‘kwaliteitskader’), waaronder in elk geval worden begrepen: -

verlenen van medewerking aan accreditatie

-

het deelnemen aan visitaties door de wetenschappelijke verenigingen

-

het deelnemen aan onderlinge toetsing

-

het verlenen van medewerking aan onderzoek en behandeling van klachten

-

het actief deelnemen in en uitvoering geven aan kwaliteitsverbeteringstrajecten

-

het volgen van geaccrediteerde bij- en nascholing

-

het verzorgen van patiëntenbegeleiding

-

het participeren in de coördinatie van medisch specialistische zorg

-

bijdragen aan een toereikende documentatie van het zorgproces

- deelname aan de evaluatie van het individuele functioneren van de medisch specialist onder verantwoordelijkheid van de medische staf (IFMS). Artikel 12. Systematische kwaliteits- en veiligheidsbewaking 1

De instelling is verantwoordelijk voor het implementeren van een registratiesysteem voor monitoring van de zorg, ondermeer met behulp van indicatoren en een complicatieregistratie.

2

De medisch specialist verleent medewerking aan het geïmplementeerde registratiesysteem voor de indicatoren van het ziekenhuis en zal de op zijn specialisme van toepassing zijnde indicatoren in dat systeem registreren.

3

De medisch specialist verleent medewerking aan de complicatieregistratie binnen het ziekenhuis.

Binnen

zijn

cluster

werkt

hij

mee

aan

het

onderhouden

van

de

complicatieregistratie en het periodiek in het cluster bespreken van de uitkomsten. 8

Significante en meer dan incidentele afwijkingen ten opzichte van het volgens de professionele standaard acceptabel geachte soort en aantal complicaties meldt de medisch specialist aan het bestuur en het stafbestuur. 4

De instelling draagt zorg voor de implementatie van het patiëntveiligheidsbeleid als geïntegreerd onderdeel van het totale kwaliteitsbeleid. De medisch specialist verleent medewerking aan de implementatie, uitvoering en eventuele accreditatie en/of certificering van het patiëntveiligheidsbeleid.

5

De medisch specialist meldt een incident of bijna-incident onverwijld aan de door het bestuur ingestelde meldingscommissie en verschaft daarbij schriftelijk alle in het belang van de patiënt en het ziekenhuis relevante feitelijke informatie.

6

De medisch specialist meldt en rapporteert calamiteiten tevens onverwijld bij het bestuur en het stafbestuur.

7

De medisch specialist en de instelling onderkennen dat incidentenmelding gericht is op kwaliteits- en veiligheidsverbetering van de door hen te verlenen zorg. De instelling gebruikt de informatie uit het incident- en meldingssysteem als bedoeld in lid 5 niet voor andere doeleinden.

Artikel 13. Medische keuring De medisch specialist ondergaat de in het ziekenhuis gebruikelijke (periodieke) medische keuringen en controles. Artikel 14. Patiëntendossiers 1

De medisch specialist en de instelling richten op de in het ziekenhuis gebruikelijke wijze het (elektronisch) patiëntendossier in met inachtneming van de wettelijke bepalingen over patiëntendossiers en privacywetgeving. De medisch specialist verleent medewerking aan gemaakte afspraken op basis van het in het ziekenhuis vigerende privacyreglement.

2

De medisch specialist zal in het patiëntendossier aangeven welke bewaartermijn moet worden gehanteerd indien een langere termijn dan de wettelijke bewaartermijn moet worden gehanteerd.

3

De instelling draagt er zorg voor dat de dossiers op behoorlijke wijze worden opgeborgen in het ziekenhuis en wel zodanig dat geheimhouding van de inhoud verzekerd is. De instelling bewaart de patiëntendossiers.

4

De instelling draagt er zorg voor dat de patiëntendossiers, indien dit voor de behandeling

5

van de patiënt nodig is, aanwezig zijn, ook buiten de normale werkuren. De medisch specialist werkt (pro)actief mee aan het verstrekken van informatie betreffende verzoeken ter zake, via de instelling, gesteld door patiënten, collegae medisch specialisten en/of medewerkers, een en ander voor zover zich dit verhoudt tot het vigerende wettelijke kader.

9

Paragraaf 5 Financiële verhoudingen Artikel 15. Declaraties en honorarium 1

De medisch specialist heeft, tenzij anders overeengekomen of krachtens de wet anders is bepaald, een zelfstandig declaratierecht ten aanzien van het hem toekomende honorarium voor de zorg als bedoeld in artikel 1 zesde lid, en draagt het bijbehorend debiteurenrisico.

2

Indien de medisch specialist behoort tot het collectief en indien door de NZa op grond van de beleidsregel

Beheersmodel

honoraria

vrijgevestigd

medisch

specialisten

een

honorariumplafond ten behoeve van het collectief is vastgesteld, brengt de medisch specialist het honorariumbedrag in rekening aan de consument of diens zorgverzekeraar, via de instelling, onverminderd het bepaalde in lid 3. 3

Het bepaalde in lid 2 lijdt uitzondering indien op grond van een krachtens de wet geldend tarief of vastgestelde beschikbaarheidsbijdrage het honorariumbedrag niet via het ziekenhuis kan worden gedeclareerd. In dat geval brengt de medisch specialist het honorariumbedrag in rekening aan het ziekenhuis.

4

De medisch specialist levert tijdig, doch in ieder geval binnen één week na het declareerbaar worden van de zorgprestatie, althans binnen één maand na afsluiting van het subtraject, zijnde een declarabel deel van het zorgtraject, aan de instelling de gegevens aan die zij nodig heeft voor het declareren van de geleverde zorg, respectievelijk het subtraject. De medisch specialist staat jegens de instelling in voor de juistheid en volledigheid van de door hem dan wel onder zijn verantwoordelijkheid definitief getypeerde zorgprestaties.

5

De instelling draagt zorg voor het tijdig, doch in ieder geval uiterlijk gedurende de opvolgende kalendermaand declareren van de zorgprestaties waarvoor de medisch specialist ingevolge het vorige lid de gegevens heeft aangeleverd. De instelling richt haar declaratiesysteem zo in dat zij in overleg met de medisch specialist op de factuur tot uitdrukking brengt welk deel van de door de instelling te verzenden rekening betrekking heeft op de door de medisch specialist(en) verrichte werkzaamheden.

6

Indien de medisch specialist behoort tot het collectief en indien door de NZa op grond van de beleidsregel

beheersmodel

honoraria

vrijgevestigd

medisch

specialisten

een

honorariumplafond ten behoeve van dit collectief is vastgesteld, betaalt de instelling het ontvangen honorarium onverwijld en met specificatie aan het collectief door, na eventuele correctie voor door partijen onderling gemaakte honorarium- en vergoedingenafspraken, echter tot de grens van het voor het collectief vastgestelde honorariumplafond. Het collectief verdeelt het honorarium over de medisch specialisten met inachtneming van de verdelingsafspraken bedoeld in artikel 28 derde lid. Ingeval de NZa heeft vastgesteld dat de som van de via het ziekenhuis gedeclareerde honorariumomzet het voor het collectief vastgestelde honorariumplafond overschrijdt, draagt de instelling het verschil tussen de in rekening gebrachte honorariumbedragen en het voor het betreffende collectief vastgestelde honorariumplafond namens het collectief af aan het Zorgverzekeringsfonds. 7

De medisch specialist vergoedt de instelling de aan het declareren, invorderen en 10

incasseren van zijn honorarium verbonden kosten. Deze kosten worden aan de medisch specialist inzichtelijk gemaakt. 8

Het risico van wanbetaling van hetgeen door de medisch specialist via de instelling aan de zorgverzekeraar of de patiënt c.q. de opdrachtgever wordt gedeclareerd komt voor rekening van de medisch specialist. Bij gebreke van betaling van hetgeen door de medisch specialist via de instelling is gedeclareerd, zal de instelling in overleg met de medisch specialist op diens kosten de invordering en de incasso ter zake verzorgen.

9

Het bestuur en het collectief kunnen een bevoorschottingsregeling treffen.

10

De instelling registreert wat in rekening is gebracht aan de consument of diens verzekeraar en het bestuur informeert het collectief maandelijks over de verhouding tussen de gedeclareerde omzet, de geïnde betalingen en het productiekader, zodat een dreigende overschrijding van het productiekader tijdig kan worden gesignaleerd..

11

Het bestuur verschaft het collectief eens per drie maanden een actueel overzicht van de productie- en kostenontwikkeling in het ziekenhuis.

12

Indien de medisch specialist niet behoort tot het collectief en/of indien door de NZa op grond van de beleidsregel Beheersmodel honoraria vrijgevestigd medisch specialisten geen honorariumplafond

ten

behoeve

van

dit

collectief

is

vastgesteld,

brengt

hij

het

honorariumbedrag in rekening aan het ziekenhuis. In dit geval maken de medisch specialist en het ziekenhuis productie- en honorariumafspraken. Paragraaf 6 Verantwoording Artikel 16. Verantwoording afleggen door medisch specialist 1

Gelet op de eindverantwoordelijkheid van het bestuur voor de in het ziekenhuis verleende zorg, legt de medisch specialist periodiek verantwoording af over de kwantiteit en de kwaliteit van de door hem geleverde medisch specialistische zorg en van zijn overige met de beroepsuitoefening samenhangende activiteiten. Hij verschaft daartoe aan het bestuur de nodige gegevens overeenkomstig een daartoe door het bestuur in overleg met het stafbestuur vastgesteld informatieprotocol.

2

De gegevens als bedoeld in het vorige lid betreffen in ieder geval: -

de soorten en aantallen van door hem verrichte zorgprestaties;

-

de resultaten van door de medisch specialist verrichte behandelingen;

-

een opgave van de soorten en aantallen van daarbij opgetreden complicaties;

-

een overzicht van de nakoming van zijn administratieve verplichtingen;

-

de door hem gevolgde en afgesproken bij- en nascholing;

-

alle mutaties in de wettelijke registratie en/of herregistratie van de medisch specialist;

-

afschriften van de rapporten van kwaliteitsvisitaties die (mede) de medisch specialist betreffen;

-

afschriften van de rapporten van visitatie van de opleiding waaraan de medisch specialist participeert; 11

-

de deelname aan de evaluatie van het individuele functioneren van de medisch specialist onder verantwoordelijkheid van de medische staf (IFMS);

-

zijn deelname aan overige met de beroepsuitoefening samenhangende activiteiten;

-

gesignaleerde knelpunten ten aanzien van het toepassen van richtlijnen en protocollen in zijn medisch specialistische praktijk;

-

gesignaleerde knelpunten ten aanzien van de door de instelling ter beschikking gestelde faciliteiten;

-

de resultaten van de (mede) op de medisch specialist betrekking hebbende patiënttevredenheidsonderzoeken;

-

de

resultaten

van

de

(mede)

op

hem

betrekking

hebbende

personeels-

tevredenheidsonderzoeken; -

de (mede) met betrekking tot de medisch specialist binnengekomen klachten;

-

de gemelde incidenten waarbij de medisch specialist betrokken is;

-

alle

procedures

van

civiel-,

straf-

of

tuchtrechtelijke

aard

betreffende

de

beroepsuitoefening waarbij de medisch specialist betrokken is; 3

- (de stand van zaken in) alle geplande, in gang gezette en voltooide verbeteracties. Naar aanleiding van de verantwoording vindt door partijen een evaluatie van het functioneren van de medisch specialist plaats, waarvan de uitkomsten schriftelijk worden vastgelegd.

Artikel 17. Verantwoording afleggen door bestuur 1

Gelet op de primaire verantwoordelijkheid van de medisch specialist voor de kwaliteit van de door hem in het ziekenhuis te verlenen zorg, legt het bestuur via het stafbestuur periodiek algemene en waar nodig bijzondere verantwoording af over de kwantiteit en de kwaliteit van de door de instelling geleverde zorg, van de bestuurlijke voortgang in het ziekenhuis en de naleving van de vigerende governancecode. Het stafbestuur wordt door het bestuur ieder geval geïnformeerd en/of geraadpleegd over de volgende onderwerpen: -

de vaststelling of wijziging van de missie, doelstelling of grondslag van de zorgorganisatie;

-

de hoofdlijnen van het strategisch beleid van de zorgorganisatie als maatschappelijke onderneming;

-

het overdragen van de zeggenschap over de zorgorganisatie of over een belangrijk onderdeel daarvan en over besluiten tot fusie of tot het aangaan of verbreken van een duurzame samenwerking met een (zorg-) organisatie;

-

de opheffing of een belangrijke inkrimping dan wel belangrijke uitbreiding van de werkzaamheden van de zorgorganisatie;

-

de besluiten tot concentratie of deconcentratie van de zorgorganisatie respectievelijk structurele sluiting van afdelingen, dependances of locaties;

-

de systematische bewaking, beheersing of verbetering van de kwaliteit van de te

12

2

verlenen zorg. Het bestuur respondeert daarnaast op door de medisch specialist gesignaleerde knelpunten ten aanzien van het toepassen van richtlijnen en protocollen in de ziekenhuisorganisatie en ten aanzien van de door de instelling ter beschikking gestelde faciliteiten via het stafbestuur.

Paragraaf 7 Bestuurlijke verantwoordelijkheid Artikel 18. Algemene aanwijzingsbevoegdheid 1

Gelet op de wettelijke eindverantwoordelijkheid van de instelling voor de kwaliteit van zorg en de eindverantwoordelijkheid van het bestuur voor de exploitatie en de continuïteit van de instelling kan het bestuur aanwijzingen aan de medisch specialist geven omtrent de kwaliteit en veiligheid en de organisatie van de zorg, alsmede aanwijzingen krachtens artikel 19.

2

De aanwijzingen van het bestuur hebben geen betrekking op de medisch inhoudelijke zorg aan individuele patiënten en treden niet in de verantwoordelijkheid van de medisch specialist die voortvloeit uit de voor hem geldende en breed gedragen professionele standaard.

3

Het bestuur deelt zijn aanwijzingen schriftelijk mede of bevestigt deze aanwijzingen schriftelijk binnen 24 uur na mondelinge mededeling onder vermelding van de aan de aanwijzing ten grondslag liggende redenen.

4

Het bestuur verstrekt een afschrift van zijn aanwijzingen aan het stafbestuur en voert met regelmaat overleg met het stafbestuur over gegeven aanwijzingen of omstandigheden in het ziekenhuis die voor het bestuur aanleiding zouden kunnen vormen voor het geven van een aanwijzing. Het bestuur streeft hierbij naar consensus met het stafbestuur e n – indien van toepassing – met het betrokken cluster of het samenwerkingsverband.

5

De medisch specialist neemt bij de uitoefening van zijn werkzaamheden de aanwijzingen van het bestuur in acht.

6

Indien de medisch specialist in gebreke blijft een aanwijzing geheel of gedeeltelijk na te komen, kan de instelling - onverminderd de verantwoordelijkheid van de medisch specialist – zelf de aanwijzing (doen) uitvoeren op kosten van de medisch specialist.

7

De medisch specialist die zich niet met een gegeven aanwijzing kan verenigen kan uiterlijk binnen 30 dagen na verzending van de schriftelijke mededeling als bedoeld in het derde lid beroep instellen bij het Scheidsgerecht Gezondheidszorg. Op deze termijn is de Algemene termijnenwet van toepassing. Het beroep schorst de aanwijzing niet.

Artikel 19. Bijzondere aanwijzingen 1

Op basis van de afspraken die de instelling met de zorgverzekeraars over volume, kwaliteit en prijs van de medisch specialistische zorg maakt, kan het bestuur aanwijzingen als bedoeld in het vorige artikel geven ter effectuering daarvan.

2

Aanwijzingen als bedoeld in het vorige artikel kunnen betrekking hebben op het algehele niveau van de kwaliteit van het handelen van de medisch specialist of van specifieke verrichtingen, op het terugdringen van ongewenste praktijkvariatie, alsmede op de algemene 13

borging van de kwaliteit en de veiligheid voor de patiënt. 3

Aanwijzingen als bedoeld in het vorige artikel kunnen eveneens betrekking hebben op de administratieve organisatie en interne controle van de instelling.

Artikel 20. Op non-actiefstelling 1

Het bestuur kan de medisch specialist, nadat deze in de gelegenheid is gesteld om gehoord te worden en zoveel mogelijk na raadpleging van (een vertegenwoordiging van) het stafbestuur, voor bepaalde tijd op non-actief stellen op grond van omstandigheden van zo ernstige aard of een gegrond vermoeden van zodanige aard dat onmiddellijke beëindiging van de werkzaamheden van de medisch specialist in het ziekenhuis noodzakelijk moet worden geacht.

2

Het bestuur zal het besluit tot non-actiefstelling binnen tweemaal 24 uur na aanzegging, zaterdagen, zondagen en feestdagen niet meegerekend, bij aangetekend schrijven aan de medisch specialist mededelen of bevestigen onder vermelding van de gronden, waarop het berust.

3

Gedurende de non-actiefstelling blijven de overeengekomen financiële regelingen tussen partijen van kracht. De kosten van waarneming van de medisch specialist komen gedurende de non-actiefstelling ten laste van de medisch specialist.

4

Gedurende de non-actiefstelling kan het bestuur de medisch specialist de toegang tot het ziekenhuis ontzeggen.

5

Indien het besluit tot non-actiefstelling achteraf ongegrond blijkt, treden de instelling en de medisch specialist in overleg over vergoeding van de gederfde inkomsten en overige schade als gevolg van die non-actiefstelling.

6

De medisch specialist die zich met de non-actiefstelling niet kan verenigen kan uiterlijk binnen 30 dagen na verzending van het aangetekend schrijven als bedoeld in het tweede lid beroep instellen bij het Scheidsgerecht Gezondheidszorg. Op deze termijn is de Algemene termijnenwet van toepassing. Het beroep schorst de non-actiefstelling niet.

7

Het vorige lid laat onverlet dat de medisch specialist te allen tijde het Scheidsgerecht Gezondheidszorg kan verzoeken de non-actiefstelling op te heffen.

Paragraaf 8 Duur en beëindiging Artikel 21. Duur van de overeenkomst De samenwerking tot het leveren van medisch specialistische zorg gaat in met ingang van de datum van ondertekening van deze overeenkomst/[evt andere datum invullen] voor onbepaalde tijd/voor de duur van [X] jaar. Artikel 22. Beëindiging van de overeenkomst 1

Deze overeenkomst eindigt:

14

a. door het expireren van de overeengekomen termijn; b. aan

het

begin

van

de

maand,

waarin

de

medisch

specialist

de

wettelijke

ouderdomspensioengerechtigde leeftijd heeft bereikt; c.

per de datum dat de instelling in staat van faillissement wordt verklaard;

d. per de datum dat de medisch specialist onder bewind of onder curatele wordt gesteld dan wel over hem een mentor wordt aangesteld, op het tijdstip waarop de desbetreffende beschikking is gegeven; e. per de datum dat de medisch specialist in staat van faillissement wordt verklaard; f.

door overlijden van de medisch specialist per de datum van overlijden;

g. indien de medisch specialist wegens ziekte, geestelijke stoornis of invaliditeit gedurende langer dan 52 weken arbeidsongeschikt is en als zodanig door de verzekeraar voor meer dan 80% blijvend arbeidsongeschikt wordt verklaard; h. op het moment dat de medisch specialist niet meer is ingeschr even in het wettelijke register van erkende medisch specialisten, deze registratie wordt geschorst of de medisch specialist bij onherroepelijke uitspraak de bevoegdheid tot zijn in het register ingeschreven staande beroep uit te oefenen geheel of gedeeltelijk wordt ontzegd; i. 2

door opzegging aan de wederpartij tegen de datum waartegen is opgezegd

overeenkomstig het bepaalde in het volgend artikel. De medisch specialist brengt de omstandigheden als bedoeld onder d, e, g en h onmiddellijk ter kennis van het bestuur.

Artikel 23. Opzegging 1

De instelling kan deze overeenkomst door opzegging beëindigen: a. indien de medisch specialist ondanks waarschuwing ernstig in verzuim blijft met de nakoming van deze overeenkomst; b. indien de medisch specialist niet of niet meer de bekwaamheid of de geschiktheid blijkt te bezitten om zijn praktijk uit te oefenen; c.

indien door gebrek aan samenwerking van de medisch specialist binnen het ziekenhuis voortzetting van zijn werkzaamheden in het ziekenhuis redelijkerwijs van de instelling niet kan worden gevergd;

d. indien niet binnen drie maanden na beëindiging van de overeenkomst tot samenwerking als bedoeld in artikel 6 lid 2, opnieuw een overeenkomst tot samenwerking als aldaar bedoeld is aangegaan; e. indien de medisch specialist zonder voldoende zwaarwegende redenen weigert in te stemmen met een wijziging van deze overeenkomst die is goedgekeurd door de meerderheid van de medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren in de instelling; f.

op grond van (overige) omstandigheden, welke van dien aard zijn dat redelijkerwijs van de instelling niet kan worden verlangd de overeenkomst met de medisch specialist

2

ongewijzigd in stand te houden. Het bestuur zal de medisch specialist, zijn cluster respectievelijk samenwerkingsverband en het stafbestuur in de gelegenheid stellen op een voorgenomen opzegging op grond van het vorige lid te worden gehoord alvorens het voornemen tot uitvoering wordt gebracht.

15

3

De medisch specialist kan de overeenkomst steeds door opzegging doen beëindigen.

4

De opzegging als bedoeld in dit artikel zal bij aangetekend schrijven moeten geschieden met vermelding van de gronden waarop zij berust, terwijl bij deze opzegging een termijn in acht zal worden genomen van zes maanden, tenzij een dringende de andere partij onverwijld mede te delen reden de onmiddellijke beëindiging van de overeenkomst rechtvaardigt.

5

De partij tegen wie de opzegging is gericht kan uiterlijk binnen 30 dagen na verzending van het aangetekend schrijven als bedoeld in het vorige lid beroep instellen bij het Scheidsgerecht Gezondheidszorg. Op deze termijn is de Algemene termijnenwet van toepassing.

Paragraaf 9 Overige bepalingen Artikel 24. Beroepsaansprakelijkheidsverzekering 1

De

instelling

draagt,

tenzij

anders

overeengekomen,

zorg

voor

een

aansprakelijkheidsverzekering die mede dekking geeft voor schade die door de medisch specialist veroorzaakt wordt bij de uitoefening van zijn werkzaamheden in het ziekenhuis. Het daarop betrekking hebbende deel van de verzekeringspremie wordt, tenzij anders overeengekomen, door de medisch specialist aan de instelling vergoed. 2

Het

staat

de

medisch

specialist

beroepsaansprakelijkheidsverzekering

vrij

voor

eigen

af

te

sluiten,

rekening zo

een

aanvullende

mogelijk

bij

de

verzekeringsmaatschappij waarbij de instelling de aansprakelijkheidsverzekering heeft afgesloten. Artikel 25. Persoonlijke voorzieningen / overige verzekeringen De medisch specialist zal zelf zorg dragen voor een genoegzame arbeidsongeschiktheidsverzekering of voorziening alsmede voor een passende pensioenvoorziening. De instelling draagt ten aanzien van deze verzekering c.q. voorzieningen jegens de medisch specialist generlei verantwoordelijkheid en is voor een ontoereikende verzekering c.q. voorziening nimmer aansprakelijk. Artikel 26. Goodwill De medisch specialist heeft het recht goodwill te bedingen bij de overname van zijn medisch specialistische praktijk uitgeoefend in het ziekenhuis, tenzij schriftelijk anders overeengekomen. Artikel 27. Concurrentiebeding 1

De instelling en de medisch specialist houden rekening met elkaars gerechtvaardigde belangen en de continuïteit van de in het ziekenhuis verleende en te verlenen zorg.

2

De medisch specialist onthoudt zich behoudens voorafgaande schriftelijke toestemming van het bestuur van directe of indirecte participatie in een zorgaanbod buiten het ziekenhuis dat concurreert met het zorgaanbod van het ziekenhuis. Een zorgaanbod dat buiten het door het

16

bestuur ingevolge artikel 2 lid 3 vastgestelde zorgprofiel valt, wordt geacht niet concurrerend te zijn. In geval van redelijke twijfel over het concurrerend zijn van het zorgaanbod vraagt de medisch specialist toestemming als vorenbedoeld. 3

Een schriftelijk verzoek om toestemming als bedoeld in het vorige lid bevat een opgave van de aard en de omvang van het betrokken zorgaanbod en de wijze van participatie door de medisch specialist. De instelling beslist op het verzoek met inachtneming van de omstandigheden van het geval, gehoord de medisch specialist en het bestuur van de medische staf, binnen een termijn van dertig dagen na onverwijld bericht van ontvangst. Deze termijn kan ten hoogste eenmaal door het bestuur gemotiveerd worden verlengd met 30 dagen, mits het bestuur de medisch specialist daarvan schriftelijk kennis geeft binnen de eerste termijn van 30 dagen. Bij de beslissing op het verzoek betrekt de instelling de gerechtvaardigde belangen van de instelling en de medisch specialist en de continuïteit van de in het ziekenhuis verleende en te verlenen zorg en de mogelijkheden voor de medisch specialist om zijn praktijk binnen de instelling uit te oefenen in het licht van de door de overheid gewenste marktdynamiek (o.a. gevolgen door profilering van ziekenhuizen en selectieve zorginkoop door zorgverzekeraars). De instelling kan aan een eventueel te verlenen toestemming redelijke voorwaarden verbinden. Indien de medisch specialist van oordeel is dat de instelling de toestemming op onredelijke gronden onthoudt of daaraan onredelijke voorwaarden verbindt kan hij daartegen binnen dertig dagen na ontvangst van de beslissing beroep instellen bij het Scheidsgerecht Gezondheidszorg. Indien een beslissing van het bestuur op het verzoek om toestemming binnen de (tijdig verlengde) beslistermijn uitblijft moet de toestemming worden geacht te zijn verleend.

4

De medisch specialist onthoudt zich van het uitoefenen van nevenfuncties niet bestaande uit het verlenen van medisch specialistische zorg, indien deze schade kunnen berokkenen aan het ziekenhuis en/of de goede reputatie van de medisch specialist en/of het ziekenhuis. In geval van redelijke twijfel overlegt de medisch specialist met het bestuur.

5

De medisch specialist die na het beëindigen van deze overeenkomst een goodwillvergoeding ontvangt voor de overdracht van zijn praktijk aan een opvolger of aan de instelling, onthoudt zich gedurende twee jaren van directe participatie in een zorgaanbod buiten het ziekenhuis dat concurreert met de overgedragen praktijk. Daarvan is in ieder geval sprake indien de medisch specialist zich gedurende genoemde termijn binnen het adherentiegebied van het ziekenhuis vestigt. De medisch specialist zal in elk geval gedurende deze termijn niet actief werven onder patiënten uit de overgedragen praktijk.

6

De medische specialist betracht onder alle omstandigheden geheimhouding met betrekking tot bedrijfsgegevens van het ziekenhuis waarvan hij het vertrouwelijk karakter redelijkerwijs moet veronderstellen.

Artikel 28. Collectieve regelingen 1

Het bestuur kan collectieve regelingen overeenkomen met de medische staf als geheel en met categorieën van medisch specialisten, waaronder het collectief. 17

2

De medisch specialist is gebonden aan collectieve regelingen als bedoeld in lid 1, overeengekomen tussen het bestuur en de medische staf als geheel of tussen het bestuur en de vertegenwoordiging van alle medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren binnen het ziekenhuis. Daarnaast is de medisch specialist gebonden aan collectieve regelingen met het collectief waaraan hij deelneemt ter zake de verdeling van het honorariumplafond en de verdeelafspraken zoals bedoeld in het volgende lid, Alle voornoemde collectieve regelingen prevaleren boven deze overeenkomst, doch slechts voor zover bepalingen uit deze overeenkomst daarbij uitdrukkelijk terzijde worden gesteld.

3

Ten aanzien van de honorariumopbrengsten tot aan het honorariumplafond (het honorariumbudget), bepaalt het collectief hoe de organisatie van de verdeling over de specialisten plaatsvindt, met inachtneming van het navolgende. Het bestuur en het collectief treffen een collectieve regeling betreffende de verdeling. In die collectieve regeling wordt allereerst een verdeling afgesproken tussen een regulier (vast) deel en een aan specifieke prestaties gekoppeld (variabel) deel. Voor het variabele deel is een bandbreedte van 15 tot 25 % van het honorariumplafond beschikbaar. Indien geen afspraken over de bandbreedte tot stand komen tussen het bestuur en het collectief zal een verdeling gelden van 80 % vast en 20 % variabel. a. Het vaste deel wordt aangewend als reguliere vergoeding en wordt door het collectief verdeeld over de medisch specialisten conform het door het collectief en het bestuur gezamenlijk vast te stellen verdeelmodel, leidend tot gelijke beloning bij gelijke werkbelasting en productiviteit. Ten aanzien van het vaste deel worden productieafspraken gemaakt tussen het collectief en het bestuur. Deze afspraken zijn zodanig dat volgens redelijke verwachtingen wachtlijsten of lange wachttijden worden voorkomen. b. Het variabele deel betreft afspraken met betrekking tot praktijkkosten, lokale speerpunten, kwaliteit, terugdringen niet noodzakelijke zorg, terugdringen praktijkvariatie, veiligheid, afspraken m.b.t. meer- en minderproductie, innovatie leidend tot margeverbetering, opleidingsactiviteiten en medisch leiderschap. Het bestuur en het collectief maken over het gedeelte dat het niveau van de samenwerkingsverbanden per (subspecialisme) overstijgt hierover afspraken. Daarnaast kan het bestuur per afzonderlijk samenwerkingsverband per (sub)specialisme specifieke afspraken maken. Alle variabele afspraken tezamen worden in overleg door het collectief en het bestuur bekrachtigd. Het collectief kent op basis van de gemaakte afspraken het variabele deel van het budget aan de medisch specialisten toe. Zolang hierover geen afspraken met het bestuur zijn gemaakt, betaalt de instelling dit deel van de ontvangen honoraria op een geblokkeerde rekening van het collectief, welke geblokkeerd saldo wordt vrijgegeven bij het bereiken van overeenstemming tussen bestuur en het collectief over verdeelafspraken voor het variabel deel. Voor het (deels) niet uitgekeerd variabel honorariumbudget wordt in overleg tussen het bestuur en het collectief gezamenlijk een (honorarium)bestemming vastgesteld.

18

Paragraaf 10 Slotbepalingen Artikel 29. Toepasselijk recht en nietigheid 1

Op deze overeenkomst is Nederlands recht van toepassing.

2

Indien enige bepaling van deze overeenkomst wegens een bij of krachtens de wet geldende bepaling nietig mocht blijken, zullen partijen in onderhandeling treden over een vervangende bepaling die zich verdraagt met de wet en zoveel als mogelijk recht doet aan de oorspronkelijke bedoeling van partijen.

Artikel 30. Toelichting Bij deze overeenkomst behoort een toelichting die is gepubliceerd door de NVZ vereniging van ziekenhuizen en de Orde van Medisch Specialisten gezamenlijk, welke toelichting van tijd tot tijd door deze organisaties (of hun rechtsopvolgers) gezamenlijk kan worden gewijzigd en/of aangevuld. Partijen aanvaarden de gepubliceerde toelichting alsmede de gepubliceerde wijzigingen en aanvullingen daarop als richtsnoer bij de uitleg en uitvoering van deze overeenkomst. Artikel 31. Bijlage A Van deze overeenkomst maakt deel uit de Bijlage A, waarin zijn opgenomen bijzondere afspraken over verkregen rechten en daarmee samenhangende verplichtingen. Artikel 32. Geschillenregeling 1

Partijen trachten alle geschillen welke mochten ontstaan naar aanleiding van de onderhavige overeenkomst bij voorkeur in onderling overleg tot een oplossing te brengen, zonodig met behulp van een in gezamenlijk overleg te benoemen bemiddelaar (mediator).

2

Indien met betrekking tot geschillen door partijen geen vergelijk wordt bereikt of redelijkerwijs niet kan worden verwacht zullen deze geschillen worden beslecht door het Scheidsgerecht Gezondheidszorg overeenkomstig zijn dan geldende reglement.

Aldus verklaard en overeengekomen en door partijen in tweevoud ondertekend op [datum] te [plaats]

namens de instelling: ………………………

de medisch specialist: ……………………….

19

Bijlage 2

DOCUMENT MEDISCHE STAF1 definitieve versie juni 2006 zoals overeengekomen tussen de Orde van Medisch Specialisten, de Landelijke vereniging van Artsen in Dienstverband, de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen en zoals goedgekeurd door de belastingdienst Préambule Het ziekenhuis gevestigd te …………………………………………………………….… komt met de medische staf van het ziekenhuis ..………………………………………….. de dato ..…………………………………………………………………………………… de volgende inhoud van het algemeen deel en voor zover op dit moment mogelijk het bijzonder deel van het Document Medische Staf overeen. Het Document Medische Staf is voor de medisch specialist vrij beroepsbeoefenaar direct van toepassing op grond van de individuele toelatingsovereenkomst en voor de medisch specialist in dienstverband op grond van de Arbeidsvoorwaardenregeling Medisch Specialisten. Overwegende 1. dat de medisch specialistische zorg in het ziekenhuis wordt verleend door de medisch specialisten, die zijn georganiseerd in de Medische Staf; 2. dat voor het realiseren van het Geïntegreerd Medisch Specialistisch Bedrijf voor de leden van de Medische Staf een centrale rol is weggelegd; 3. dat de medisch specialist verantwoordelijk is voor het primaire proces; 4. dat het ziekenhuis en daarvoor hot bestuur en de medisch specialisten gezamenlijk vorm en inhoud geven aan hot Geïntegreerd Medisch Specialistisch Bedrijf; 5. dat het bestuur van het ziekenhuis eindverantwoordelijk is voor de leiding en de continuïteit van de complexe ziekenhuisorganisatie; 6. dat voor aansturing van de geïntegreerde ziekenhuisorganisatie van essentieel belang is dat regelingen kunnen worden getroffen die betrekking hebben op de uitoefening van de functie en die doorwerken in de individuele (contractuele) relatie tussen het ziekenhuis en de in het ziekenhuis werkzame medisch specialist; 7. dat derhalve niet alleen op individueel contractueel niveau de verhouding van de medisch specialist tot de ziekenhuisorganisatie dient te worden geregeld, doch ook op collectief niveau regelingen met algemene strekking over kwaliteit, (bedrijfs)organisatie en bedrijfsvoering van het ziekenhuis, alsmede over de verdeling van verantwoordelijkheden en besluitvormingsprocedures, voor zover deze de medisch specialistische zorg als zodanig aken, tot stand dienen te worden gebracht; 8. dat met dit Document Medische Staf wordt beoogd om een algemeen raamwerk op te stellen voor de onderscheiden regelingen op collectief niveau; 9. dat dit Document Medische Staf is afgestemd op de systematiek van DBC‟s en de Zorgverzekeringswet, die het fundament vormen voor het contractenstelsel tussen zorgverzekeraars en ziekenhuis; 10. dat het Document Medische Staf niet afdoet aan de verplichtingen en bevoegdheden van het bestuur van het ziekenhuis, de medisch specialisten en 1

Origineel te raadplegen op: http://www.orde.nl/assets/structuredfiles/Downloads/Beroepsbelangen/Model+Document+Medische+Staf+d.d.+juni+2006.pdf 1

11.

12.

13.

14.

15.

16.

daarmee gelijkgestelde beroepsbeoefenaren die voortvloeien uit de wet en in het bijzonder ton aanzien van de medisch specialist in dienstverband uit de arbeidsovereenkomst en/of de Arbeidsvoorwaardenregeling Medisch Specialisten; dat voor opneming in het Document Medische Staf in aanmerking komen regelingen die naar hun aard op alle of één te onderscheiden groepen/groep van medisch specialisten (zoals de medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren, de medisch specialisten in dienstverband, de vakgroep of afdeling waarvan de medisch specialist deel uitmaakt) van toepassing zijn; dat in het algemeen deel van het Document Medische Staf de onderwerpen zijn benoemd ten aanzien waarvan regelingen tussen het bestuur en de Medische Staf of een te onderscheiden groep van medisch specialisten inhoudelijk worden overeengekomen dan wel na overleg door het bestuur worden vastgesteld; dat in het bijzonder deel van het Document Medische Staf worden opgenomen de door het bestuur na overleg met de Medische Staf vastgestelde regelingen, alsmede de tussen het bestuur en de Medische Staf respectievelijk een te onderscheiden groep van medisch specialisten overeengekomen regelingen en dat voor deze regelingen in de Arbeidsvoorwaardenregeling Medisch Specialisten en de op het Document Medische Staf afgestemde toelatingsovereenkomst de grondslag wordt geboden; dat de in het Document Medische Staf opgenomen regelingen voor de individuele medisch specialisten binnen het ziekenhuis bindend zijn, doordat in de toelatingsovereenkomst en de Arbeidsvoorwaardenregeling Medisch Specialisten is bepaald, dat het Document Medische Staf en de daarin opgenomen regelingen onderdeel uitmaken van de betreffende rechtsverhouding tussen ziekenhuis en medisch specialist; dat ook andere beroepsbeoefenaren met een universitaire opleiding dan medisch specialisten die min of meer rechtstreeks bij de medisch-specialistische zorg zijn betrokken en uit dien hoofde lid (kunnen) zijn van de Medische Staf en derhalve regelingen in het kader van het Document Medische Staf daarmee ook betrekking kunnen hebben op aan medisch specialisten gelijk te stellen beroepsbeoefenaren in het ziekenhuis; dat het Document Medische Staf in het navolgende ook wordt aangeduid als DMS.

ALGEMEEN DEEL DOCUMENT MEDISCHE STAF artikel 1 Definities In dit DMS wordt verstaan onder: het ziekenhuis: de rechtspersoon die een algemeen of categoriaal ziekenhuis exploiteert en die een samenhangend pakket van medisch specialistische zorg biedt, dan wel de organisatie(s) die op het moment van inwerkingtreding van deze regeling lid is (zijn) van de NVZ, alsmede de rechtspersoon die is opgericht door een of meerdere van de bovengenoemde rechtsperso(o)n(en) met het oogmerk uitsluitend of nagenoeg uitsluitend diensten te verlenen naar bovengenoemde rechtsperso(o)n(en), welke gebruikelijk in ziekenhuizen werden of worden verricht.

2

het bestuur: de directie of raad van bestuur van het ziekenhuis, zoals statutair is bepaald, dan wel voor door het bevoegde management van het ziekenhuis. de medisch specialist: de arts die blijkens inschrijving in het BIG register en het register van de Medisch Specialisten Registratie Commissie (MSRC) van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG), is erkend als medisch specialist in het daarbij vermelde onderdeel van de geneeskunde. gelijkgestelde beroepsbeoefenaren: met de medisch specialist wordt voor de toepassing van het DMS gelijk gesteld de universitair opgeleide beroepsbeoefenaar die op min of meer rechtstreekse wijze bij de medisch- specialistische hulpverlening betrokken is en uit dien hoofde lid (kunnen) zijn van de medische staf. de medische staf: het orgaan in het ziekenhuis, waarvan alle op niet incidentele basis doormiddel van een arbeidsovereenkomst dan wel een toelatingsovereenkomst in het ziekenhuis werkzame medisch specialisten dan wel andere op min of meer rechtstreekse wijze bij de medischspecialistische hulpverlening betrokken beroepsbeoefenaren met universitaire vorming ingevolge de bepalingen van het stafreglement deel uitmaken. Toelichting: Binnen het ziekenhuis (kunnen) ook andere met de medisch specialisten gelijk te stellen beroepsbeoefenaren tot het ziekenhuis zijn toegelaten of aangesteld (bijv. kaakchirurg, apotheker, klinisch chemicus of klinisch fysicus). Indien zij deel uitmaken van de medische staf is het DMS op hen van overeenkomstige toepassing, hetzij via de individuele toelatingsovereenkomst dan wel via de arbeidsovereenkomst. het stafreglement: het geheel van bepalingen met betrekking tot de medische staf, waarin de doelstelling(en) en de functie van de Medische Staf alsmede de plaats van de Medische Staf binnen de organisatie wordt omschreven. het bestuur medische staf: het bestuur van de Medische Staf als vermeld in het stafreglement. een te onderscheiden groep van medisch specialisten: een groep van in het ziekenhuis werkzame medisch specialisten, met wie door middel van een representatieve gemandateerde meerderheid van medisch specialisten in dienstverband overeenkomstig de daarvoor geldende procedure in overleg met het ziekenhuis regelingen in het kader van de artikel 5 lid 8 tot stand komen dan wel door middel van een representatieve gemandateerde meerderheid van medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren, in overleg met het ziekenhuis regelingen in het kader van artikel 5 lid 6 tot stand komen, die zien op de betreffende in artikel 5 nader omschreven onderwerpen.

3

Toelichting: Inherent aan de aanstellingsvorm die tussen het ziekenhuis en de medisch specialist is overeengekomen, zijn er onderwerpen te duiden die ter besluitvorming aan een binnen de medische staf te onderscheiden groep van medisch specialisten (zoals bijvoorbeeld een collectief (op bijvoorbeeld stafniveau of stafmaatschapsniveau of maatschapsvennootschapsniveau) van in het ziekenhuis werkzame medisch specialisten en beroepsbeoefenaren dan wel medisch specialisten in dienstverband toekomen. Besluitvorming over dergelijke onderwerpen dient door de (plenaire) medische staf te worden gerespecteerd. het Document Medische Staf: het document waarin regelingen met betrekking tot individuele en/of collectieve afspraken zijn vastgelegd aangaande collectieve verantwoordelijkheden, taken en bevoegdheden voor de leden van de medische staf. de AMS: de landelijke Arbeidsvoorwaardenregeling Medisch Specialisten in dienstverband. het financiële kader: de voor enig jaar vastgestelde investerings- en exploitatiebegroting van de stichting. Dit financiële kader bevat geen instrumenten die eenzijdig inbreuk kunnen maken op productieafspraken, zoals die gemaakt zijn tussen de stichting en (een collectief van) medisch specialisten. een regeling: het besluit om te komen tot een regeling, de inhoud van een regeling en (nadere) besluitvorming op grond van de in artikel 5 nader omschreven onderwerpen. het Scheidsgerecht: het Scheidsgerecht Gezondheidszorg. de NVZ: de NVZ vereniging van ziekenhuizen. de LAD: de Landelijke vereniging van Artsen in Dienstverband. de Orde: de Orde van Medisch Specialisten. artikel 2 De medische staf 2.1 Het ziekenhuis heeft een medische staf. Alle met toestemming van het bestuur in het ziekenhuis op niet incidentele basis werkzame medisch specialisten dan wel andere op min of meer rechtstreekse wijze bij de medisch-specialistische hulpverlening botrokken gelijkgestelde beroepsbeoefenaren met een universitaire opleiding maken deel uit van de medische staf.

4

2.2 a.

b.

De medische staf stelt een stafreglement op dat onder meer voorziet in de instelling van het bestuur van de Medische Staf dat de medische staf vertegenwoordigt, alsmede in verband met artikel 5 een medisch specialisten bindende besluitvormingsprocedure. Geheel of gedeeltelijke vaststelling, wijziging, aanvulling of intrekking van het stafreglement geschiedt in overeenstemming tussen het bestuur en de Medische Staf. Voor zover geheel of gedeeltelijke vaststelling, wijziging, aanvulling of intrekking van het statreglement betrekking heeft op een te onderscheiden groep van medisch specialisten ten aanzien van het bepaalde in artikel 5 lid 6 of lid 8, kan (het daarop betrekking hebbende deel van) een bindende besluitvormingsprocedure slechts worden vastgesteld, indien een ter zake representatieve gemandateerde meerderheid van die te onderscheiden groep daarmee instemt.

Toelichting: Over de onderwerpen a/s genoemd in artikel 5 lid 6 (deze vallen onder de ondernemersbevoegdheden) kan het stafreglement niet voorzien in een ledenbindende besluitvormingsprocedure, aangezien dit voor de fiscus kan leiden tot verlies van het fiscaal ondernemerschap voor de medisch specialisten vrije beroepsbeoefenaren. 2.3 Het contact tussen de Medische Staf en het bestuur wordt onderhouden door het bestuur van de medische stat. Het bestuur en het bestuur van de Medische Staf vergaderen daartoe regelmatig. De medische staf zal er voor zorg dragon dat in het stafbestuur tenminste vertegenwoordigers van de toegelaten medisch specialisten als ook medisch specialisten aangesteld op arbeidsovereenkomst zijn opgenomen. 2.4 Het contact van de Medische Staf met de raad van toezicht van het ziekenhuis verloopt door tussenkomst van het bestuur, tenzij dringende redenen rechtvaardigen dat het bestuur van de medische staf zich rechtstreeks tot de raad van toezicht wendt, in welk geval het bestuur van de medische staf daarvan met opgave van redenen tevoren mededeling doet aan het bestuur. 2.5 Met een te onderscheiden groep van medisch specialisten zal over de in artikel 5 lid 6 respectievelijk artikel 5 lid 8 genoemde onderworpen eveneens regulier contact met het bestuur plaatsvinden. 2.6 De medische staf respecteert de besluiten over de regelingen, die op grond van artikel 5 lid 6 tot en met 9 tot stand zijn gokomen. Toelichting: In artikel 2 lid 6 is geregeld dat de medische staf de regelingen, die de in de artikelen 5 leden 6, 7, 8 en 9 genoemde onderwerpen betreffen, respecteert, opdat deze onderwerpen niet aan besluitvorming van de volledige medische staf zij onderworpen. artikel 3 Adviezen van de medische staf 3.1 Desgevraagd dan wel op eigen initiatief kan de Medische Staf aan het bestuur voorstellen inbrengen en adviezen uitbrengen over onderwerpen die hen aangaan.

5

3.2 a. Indien het bestuur overweegt beleid te ontwikkelen dat een belangrijke invloed kan hebben op de medische gang van zaken en in het bijzonder op de beroepsuitoefening van een of meer leden van de Medische Staf, zal het bestuur, het stafbestuur en de te onderscheiden groep van medisch specialisten die het aangaat in de gelegenheid stellen kennis te nemen van de onderhavige problematiek en van de bestaande voornemens en zal aan de medische staf en de te onderscheiden groep van medisch specialisten die het aangaat tijdig een gemotiveerd advies gevraagd worden. b. Advies wordt in ieder geval gevraagd ten aanzien van: het strategisch beleid van het ziekenhuis; het door het bestuur vast te stellen financiële en organisatorische kader; de ontwikkeling van nieuwe specialismen en werkgebieden; de toelating en aanstelling van nieuwe medisch specialisten in het ziekenhuis; belangrijke bouwkundige voorzieningen of aanschaf van apparatuur in het ziekenhuis; belangrijke regelingen inzake het personeelsbeleid van het ziekenhuis, voor zover betrekking hebbende op het functioneren van de medisch specialisten; organisatie, outillage en financiële regelingen van poliklinieken, onderzoeken behandelingsruimten in het ziekenhuis; overeenkomsten met andere ziekenhuizen, instellingen of samenwerkingsverbanden. Toelichting: Het door de medische staf te geven advies over regelingen ter zake het personeelsbeleid kan alleen betrekking hebben op het ziekenhuispersoneel dat door de werkzaamheden die zij verrichten direct dan wel indirect invloed heeft op het werk/functioneren van de medisch specialisten artikel 4 Strategisch ziekenhuisbeleid, zorginhoudelijk- en financieel kader van de medisch - specialistische zorgverlening 4.1 Het bestuur en de medische staf streven naar het bereiken van consensus over het strategisch ziekenhuisbeleid. De door het bestuur en de medische staf overeengekomen prioriteiten met betrekking tot het strategisch ziekenhuisbeleid zijn bindend voor de medisch specialisten. Indien prioriteiten met betrekking tot het strategisch ziekenhuisbeleid in overwegende mate betrekking hebben op een te onderscheiden groep van medisch specialisten, behoeven deze prioriteiten tevens de goedkeuring van een ter zake representatieve gemandateerde meerderheid van medisch specialisten in dienstverband dan wel een ter zake representatieve gemandateerde meerderheid van medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren. 4.2 Het bestuur stelt jaarlijks, zoveel mogelijk rekening houdend met het door de Medische Staf aangegeven zorginhoudelijke kader en het advies van de medische staf de uitgangspunten van het financiële en organisatorische kader vast, dat de medisch specialisten, en in het bijzonder de tot het ziekenhuis toegelaten medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren, bindt. Het financiële en organisatorische kader bevat geen instrumenten die éénzijdig inbreuk kunne n maken op productieafspraken, zoals die zijn gemaakt tussen het ziekenhuis en de medisch specialisten. 6

4.3 Met in acht name van het bepaalde in het vorige lid kan het financiële kader, indien zich tussentijds omstandigheden voordoen die daartoe aanleiding geven, tussentijds worden bijgesteld of gewijzigd. Het bestuur doet hiervan tijdig mededeling aan de medische staf, dan wel aan de te onderscheiden groep van medisch specialisten die het aangaat. 4.4 Het overleg met de Medische Staf, respectievelijk een te onderscheiden groep van medisch specialisten, over het strategisch beleid, het zorginhoudelijke kader, het financiële en organisatorische kader en de regelingen in de zin van artikel 5, voor zover ter zake relevant, vormen de basis voor de onderhandelingen tussen het bestuur en de zorgverzekeraars over de omvang van het jaarlijks in dat kader door het ziekenhuis te leveren zorg en over de financiering van deze zorg. In de onderhandelingsdelegatie van het ziekenhuis is een vertegenwoordiging van de medisch specialisten opgenomen. Toelichting: Zorgverzekeraars en het geïntegreerd medisch specialistisch bedrijf achten het van groot belang dat bij de jaarlijkse onderhandelingen over productie en budgetten een vertegenwoordiging van de medisch specialisten in de onderhandelingsdelegatie is opgenomen. Dit teneinde interne voorbereiding binnen het geïntegreerd medisch specialistisch bedrijf, externe onderhandelingen met zorgverzekeraars en interne terugkoppeling binnen het geïntegreerd medisch specialistisch bedrijf zo adequaat mogelijk te sluiten. artikel 5 Nadere regelingen over zorgverlening, organisatie en bedrijfsvoering Algemeen ten aanzien van het bijzonder deel van het Document Medische Staf 5.1 Op grond van dit artikel kunnen regelingen worden vastgesteld en in het bijzonder doel van het DMS worden opgenomen die golden voor alle medisch specialisten dan wel voor een te onderscheiden groep van medisch specialisten. Onder vaststelling van regelingen wordt tevens begrepen de geheel of gedeeltelijke wijziging, aanvulling of intrekking ervan. Toelichting: Met dit artikel wordt geen limitatieve opsomming van regelingen beoogd. Het is gewenst om eerst te komen tot een inventarisatie van alle reeds bestaande afspraken binnen het ziekenhuis en een vergelijking te maken met hetgeen in dit artikel wordt aangegeven. 5.2 De leden 4, 5, 6 en 8 bevatten onderscheidenlijk een opsomming van regelingen die na overleg tussen het bestuur en een ter zake representatieve gemandateerde meerderheid van de Medische Staf, dan wel een ter zake representatieve gemandateerde meerderheid van medisch specialisten in dienstverband dan wel een ter zake representatieve gemandateerde meerderheid van medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren, door het bestuur worden vastgesteld of worden overeengekomen. 5.3 a. Regelingen die als overeenkomst zijn vastgelegd, kunnen slechts worden gewijzigd door het sluiten van een nadere overeenkomst. b. Als tussen het bestuur en de meerderheid van de medische staf, dan wel een te onderscheiden groep in de zin van een ter zake representatieve gemandateerde meerderheid van medisch specialisten in dienstverband dan wel een ter zake representatieve gemandateerde meerderheid van medisch specialisten vrij 7

c.

d. e. f.

g. h.

beroepsbeoefenaren, geen overeenstemming wordt bereikt over een overeen te komen regeling, dan kan het bestuur namens het ziekenhuis als eindverantwoordelijke voor de leiding en de continuïteit van het ziekenhuis, door middel van een voorziening een regeling treffen. In geval de medisch specialist, de Medische Staf dan wel een te onderscheiden groep van medisch specialisten in de zin van een ter zake representatieve gemandateerde meerderheid van medisch specialisten in dienstverband dan wel een ter zake representatieve gemandateerde meerderheid van medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren, zich niet met een door het bestuur vanwege van een voorziening getroffen regeling of een door het bestuur na overleg vastgestelde regeling kan verenigen, staat daartegen binnen één maand beroep open bij het Scheidsgerecht, als bedoeld in artikel 8. Bepalingen in het DMS en de daarin opgenomen regelingen prevaleren boven dienovereenkomstige bepalingen van de toelatingsovereenkomst. Bij strijdigheid van een regeling op grond van het DMS met de inhoud of de strekking van de Arbeidsvoorwaardenregeling Medisch Specialisten dan wel de arbeidsovereenkomst prevaleert de Arbeidsvoorwaardenregeling Medisch Specialisten dan wel de arbeidsovereenkomst. Indien het gestelde in sub d er toe zou beiden dat een regeling in de zin van artikel 5 lid 4 en lid 5 niet meer van toepassing is voor de medisch specialisten in dienstverband, maar nog wel van toepassing is voor de medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren, dan is het ter beoordeling aan de representatieve gemandateerde meerderheid van de medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren of zij deze regeling(en)wensen te handhaven. Op dat moment wordt het overleg over een nieuw tot stand te komen regeling geopend ton aanzien van de onderwerpen in artikel 5 lid 4 en 5.

Algemeen na overleg met de medische staf 5.4 Het bestuur stelt na overleg met een ter zake representatieve gemandateerde meerderheid van de medische staf over de volgende onderwerpen (nadere) regelingen vast, op te nemen in het bijzonder deel van het DMS ten aanzien van: a. de kwaliteit, organisatie en bedrijfsvoering binnen het ziekenhuis, voortkomend uit (in of na overleg) vastgesteld beleid; b. de (procedure tot) vaststelling van de afdelingsbudgetten (waarvan de medisch specialist deel uitmaakt), tevens omvattende een procedure voor intern budgetoverleg en budgetbewaking; c. de klachtenbehandeling; d. het informatiebeheer in de zorgverlening; e. Fouten, Ongevallen en Near Accidents (FONA) en de Meldingscommissie Incidenten Patiëntenzorg (MIP). Algemeen in overeenstemming met de medische staf 5.5 Het bestuur komt over de navolgende onderwerpen met een ter zake representatieve gemandateerde meerderheid van de medische staf (nadere) regelingen overeen, op te nemen in het bijzonder deel van het DMS: a. het doelmatig, patiëntgericht en kwalitatief verantwoord verlenen van de medisch specialistische zorg in het ziekenhuis; b. de algemene functies en werkzaamheden van de medisch specialist(en); 8

c. de bijdrage(n) van de maatschap(pen)/ vennootschap(pen), de vakgroep(en) of de afdeling(en), waarvan de medisch specialist deel uitmaakt, ten aanzien van respectievelijk de bedrijfsvoering, het ziekenhuisbeleid, het medisch beleid dan wel het beleid in het kader van de kwaliteit van zorg, alsmede de daarvoor geldende procedures; d. de participatie van een staflid in organen binnen het ziekenhuis; e. het verrichten van klinisch wetenschappelijk en/of experimenteel onderzoek, alsmede de daarvoor geldende procedures; f. de procedure om tot (wijziging van) de formatie van medisch specialisten in het ziekenhuis te komen, waaronder begrepen de (omvang van) de toelating of het dienstverband; g. de aard en de omvang van door het ziekenhuis aan de medisch specialist ter beschikking gestelde voorzieningen/middelen; h. de overeenkomsten van medisch specialisten met andere hulpverleners, (zoals huisartsen, opticiens, verloskundigen, fysiotherapeuten etc.) die verband houden met de door de medisch specialist in het ziekenhuis uitgeoefende functie; i. de algemene kaders ten aanzien van de continuïteit van de zorg; j. de algemene kaders ten aanzien van de waarneming; k. de procedure voorwerving en selectie van medisch specialisten; l. de regeling over toepasselijkheid kaderregeling AO/IC; m. de regeling gegevensaanlevering Minimale Data Set (MDS) ten behoeve van de DBC‟s aan de DIS. Regelingen in overeenstemming met medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren 5.6 Het bestuur komt over de volgende onderwerpen met een ter zake representatieve gemandateerde meerderheid van de medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren regelingen overeen, op te nemen in het bijzonder deel van het DMS: a. jaarlijkse, althans periodieke vaststelling van de productie (volume te leveren zorg) van de door de medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren te leveren zorg en het daarbij behorende honorariumbudget en de bij die vaststelling te volgen procedures; b. de wijze van het declareren door de medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren via het ziekenhuis; c. de procedure om tot wijziging en vaststelling van wijzigingen van de toelatingsovereenkomst te komen; d. de vergoeding door de medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren aan het ziekenhuis te voldoen voor door het ziekenhuis aan de medisch specialist vrij beroepsbeoefenaar ter beschikking gestelde voorzieningen/middelen als bedoeld in artikel 5 lid 5 sub g; e. het op de medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren betrekking hebbende deel van de premie van de door het ziekenhuis gesloten beroepsaansprakelijkheidsverzekering; f. een procedure over financiële consequenties van een wijziging in de formatie van medisch specialisten als bedoeld in artikel 5 bid 5 sub f; g. de maatschapsovereenkomst/vennootschapsovereenkomst, samenwerkingsovereenkomst als bedoeld in artikel 16 van de toelatingsovereenkomst; h. de vergoeding voor niet-patiëntgebonden activiteiten; i. de (nadere) invulling omtrent waarneming, voor zover relevant in het kader van het vrij beroep; j. de (nadere) invulling van de functies en werkzaamheden van de medisch specialist(en) vrij beroepsbeoefenaar/vrij beroepsbeoefenaren; 9

k. de in het ziekenhuis van toepassing zijnde methodiek en systematiek voor het toetsen van het functioneren van de medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren. Toelichting: In artikel 5 lid 6 is een bijzondere procedure opgenomen in verband met het feit dat besluitvorming over enkele onderwerpen die de essentie van het fiscaal ondernemerschap van de medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren raken, bij deze te onderscheiden groep van medisch specialisten wordt neergelegd. Met het in artikel 5 lid 6 gebruikte begrip “te onderscheiden groep van medisch specialisten” wordt gedoeld op medisch specialisten en/of beroepsbeoefenaren die te doen gebruikelijk zijn georganiseerd in een maatschap/vennootschap per medisch specialisme, maar ook op de collectief georganiseerde medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren, die in het ziekenhuis werkzaam zijn. Is er sprake van een collectief van alle in het ziekenhuis werkzame medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren dan dient er uiteraard sprake te zijn van een representatieve gemandateerde en bij het ziekenhuisbestuur kenbare vertegenwoordiging. Uit het oogpunt van bestuurbaarheid van de complexe ziekenhuisorganisatie kan aan een dergelijk collectief als voorwaarde worden gesteld, dat er sprake is van gebondenheid van de individuele medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren aan in het collectief genomen besluiten. Dit geldt mutatis mutandis uiteraard ook als er sprake is van een te onderscheiden groep van medisch specialisten. De regeling is zeer algemeen gehouden, omdat in geen enkel ziekenhuis de wijze waarop de medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren zich (al dan niet) georganiseerd hebbon, verglijkbaar is. Met deze regeling wordt derhalve geen voorkeur uitgesproken, doch wordt een raamwerk aangeboden waarmee binnen de medische stafbesluitvorming kan plaatsvinden ten aanzien van een beperkt aantal onderwerpen, die niet alle medisch specialisten betreft. 5.7 Indien een regeling die tussen het bestuur en de ter zake representatieve gemandateerde meerderheid van de medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren is overeengekomen, conflicteert met een regeling die tussen het bestuur en een kleiner deel van de medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren is overeengekomen, dan prevaleert de regeling die tussen het bestuur en de eerste grotere groep te onderscheiden medisch specialisten is overeengekomen. Toelichting: Met de regeling van artikel 5 lid 7 is beoogd een rangregeling uit te werken. Getracht is de regeling zeer algemeen te houden. Van de volgende „conflictsituaties kan sprake zijn: a. een regeling tussen bestuur en een collectief van de medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren conflicteert met een regeling tussen het bestuur en bijvoorbeeld een maatschap/vennootschap, van welke laatste de medisch specialisten ook deel uitmaken van het collectief. b. een regeling tussen bestuur en bijvoorbeeld een collectief van de medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren conflicteert met een regeling tussen het bestuur en bijvoorbeeld een maatschap/vennootschap, van welke laatste de medisch specialisten geen deel uitmaken van dat collectief. In de voorbeelden zijn zowel het collectief als de maatschap/vennootschap als “te onderscheiden groepen van medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren” aan te merken. 10

Regelingen in overeenstemming met medisch specialisten in dienstverband 5.8 Het bestuur komt over de volgende onderwerpen met een ter zake representatieve gemandateerde meerderheid van medisch specialisten in dienstverband, regelingen overeen, op te nemen in het bijzonder deel van het DMS: a. de vaststelling van de productie (volume te leveren zorg) van de door medisch specialisten in dienst van het ziekenhuis te leveren zorg en de bij die vaststelling te volgen procedures, welke geacht worden te kunnen worden nagekomen binnen de overeengekomen arbeidsduur; b. de te volgen procedure bij structurele overschrijding van de arbeidsduur als bedoeld in artikel 2.0.1. lid 4 Arbeidsvoorwaardenregeling Medisch Specialisten; c. de nadere uitwerking van de toeslagen en de gratificatie als bedoeld in artikel 3.3.1. Arbeidsvoorwaardenregeling Medisch Specialisten; d. de (nadere) invulling omtrent waarneming, voor zover relevant in het kader van het dienstverband als bedoeld in artikel 4.1.1. lid 4 Arbeidsvoorwaardenregeling Medisch Specialisten; n. de nadere invulling van werkzaamheden van de medisch specialist(en) alsmede regels ter uitvoering van het functiereglement dan wel met betrekking tot de loopbaanvorming als bedoeld in artikel 5.1,1. lid 2 Arbeidsvoorwaardenregeling Medisch Specialisten; e. de (nadere) uitvoering van de landelijk vastgestelde functionerings- en beoordelingsmethodiek als bedoeld in artikel 5.1.2. bid 2 Arbeidsvoorwaardenregeling Medisch Specialisten; f. de uitvoering van het (periodiek) medisch onderzoek, kouring alsmede controles als bedoeld in artikel 5.1.3. lid 2 Arbeidsvoorwaardenregeling Medisch Specialisten; g. een regeling modern belonen ten aanzien van (de ruil van) arbeidsvoorwaarden in geld, tijd dan wel in natura alsmede in het kader van pensioenaanspraken of voorzieningen als bedoeld in artikel 7.2.1 Arbeidsvoorwaardenregeling Medisch Specialisten; a. ten behoeve van het woongebied dan wel verblijfplaats als bedoeld in artikel 7.3.1. lid 1 Arbeidsvoorwaardenregeling Medisch Specialisten. 5.9 Indien een regeling die is overeengekomen met een ter zake representatieve gemandateerde meerderheid van de medisch specialisten in dienstverband, conflicteert met een regeling die tussen het bestuur en een kleiner deel van de medisch specialisten in dienstverband is overeengekomen, dan prevaleert de regeling die tussen het bestuur en de eerste grotere groep te onderscheiden medisch specialisten is overeengekomen. Toelichting: In dit artikel wordt bepaald dat afspraken met de medisch specialisten dan wel het collectief van medisch specialisten prevaleren ten aanzien van bijvoorbeeld vergelijkbare afwijkende afspraken ter zake tussen het bestuur en een vakgroep. Artikel 6 Duur en wijzigingen van het algemeen deel van het Document Medische Staf 6.1 Het algemeen deel van het DMS wordt vastgesteld voor onbepaalde tijd. 6.2 Het algemeen deel kan slechts in het landelijk overleg tussen Orde, LAD en NVZ worden gewijzigd. Een wijziging, die de medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren betreft dient de leden van de NVZ en Orde als zwaarwegend advies. 11

6.3 Het bestuur kan, met in acht name van het vorige lid, het algemeen deel voor wat betreft de medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren, slechts wijzigen indien over de wijziging(en) overeenstemming is bereikt met een ter zake representatieve gemandateerde meerderheid van de medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren. 6.4 Aanvullingen van het algemeen deel kunnen slechts plaatsvinden indien hierover overeenstemming is bereikt met de meerderheid van de Medische Staf, respectievelijk wanneer het aanvullingen betreft inzake artikel 5 lid 6 met een ter zake representatieve gemandateerde meerderheid van de medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren, dan wel wanneer het aanvullingen betreft inzake artikel 5 bid 8 met een ter zake representatieve gemandateerde meerderheid van medisch specialisten in dienstverband. Artikel 7 Geschillenregeling 7.1 Alle geschillen met betrekking tot het DMS zullen ter beslechting worden voorgelegd aan het Scheidsgerecht met toepassing van zijn reglement. De vordering worden door of tegen de Medische Staf dan wel een te onderscheiden groep van medisch specialisten ingesteld, onverminderd het recht van beroep op het Scheidsgerecht dat de individuele medisch specialist uit hoofde van de contractuele relatie met het ziekenhuis reeds toekomt. 7.2 Een in het DMS voor een beroep op het Scheidsgerecht gestelde termijn die op een zaterdag, zondag of een algemeen erkende feestdag eindigt, wordt met overeenkomstige toepassing van de Algemene Termijnen Wet verlengd tot en met de eerstvolgende dag die niet een zaterdag, zondag of een algemeen erkende feestdag is. 7.3 Het Scheidsgerecht zal ten aanzien van regelingen na overleg toetsen of het bestuur bij afweging van de betrokken belangen in redelijkheid tot een besluit heeft kunnen komen. Het Scheidsgerecht zal ten aanzien van regelingen in overeenstemming tevens inhoudelijk toetsen. Toelichting: De individuele medisch specialist kan in beroep gaan bij het Scheidsgerecht Gezondheidszorg tegen (collectieve) regelingen die op grond van het algemeen deel van het DMS tot stand komen en in het bijzonder deel van het DMS worden opgenomen. Het Scheidsgerecht beslecht geschillen op basis van zijn reglement. Het Scheidsgerecht kent, gelijk het kort geding bij de burgerlijke rechter, ook de mogelijkheid tot het treffen van een voorlopige voorziening. De NVZ vereniging van ziekenhuizen en de Orde van Medisch Specialisten hebben een sterke voorkeur voor het Scheidsgerecht Gezondheidszorg. Dit laat onverlet de mogelijkheid dat partijen lokaal in onderling overleg kunnen kiezen voor een andere vorm van arbitrage of de civiele rechter.

BIJZONDER DEEL DOCUMENT MEDISCHE STAF Het bestuur namens het ziekenhuis te statutair gevestigd te ……………………………., heeft conform het daartoe bepaalde in het algemeen doel van het Document Medische Staf, als bijzonder deel van het Document Medische Staf de navolgende inhoud dan wel bepalingen opgenomen: 12

Bijlage 3 MODELOVEREENKOMST VAN STAFMAATSCHAP 1 MET TOELICHTING 30 september 2011

A.

ALGEMEEN Een inleiding met algemene toelichting op de modelovereenkomst

1.

Inleiding

1.1.

Met het aangaan van de Stafmaatschap wordt uitvoering gegeven aan het door de minister van VWS met de Orde van Medisch Specialisten en de NVZ op 15 december 2010 gesloten convenant dat is ondertekend op 31 mei 2011. De Stafmaatschap vormt het collectief van medisch specialisten dat vereist is om het zogenaamde 'via declareren' mogelijk te maken.

1.2.

De Stafmaatschap heeft de rechtsvorm van een maatschap, meer in het bijzonder de rechtsvorm van een 'openbare maatschap': zij treedt op een voor derden duidelijk herkenbare wijze onder een gemeenschappelijke naam naar buiten. De maatschap wordt beheerst door de wet in Boek 7A van het Burgerlijk Wetboek (de artikelen 1.655 t/m 1.689). Een maatschap heeft geen rechtspersoonlijkheid. Dat geldt onverminderd voor de Stafmaatschap.

1.3.

Voordat de keuze voor de openbare maatschap tot stand is gekomen, heeft de Orde van Medisch Specialisten in haar beoordeling van mogelijke rechtsvormen om een collectief te vormen deskundig advies ingewonnen op fiscaal en civielrechtelijk vlak. Bij afweging van de voor- en nadelen die aan de bestudeerde rechtsvormen zijn verbonden, verdient d e openbare maatschap de voorkeur in de visie van de Orde van Medisch Specialisten. Dit heeft met name te maken met het feit dat het fiscale ondernemerschap van de medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren in een maatschap beter is gewaarborgd dan bijvoorbeeld in een coöperatieve vereniging. Voor een uitgebreider toelichting op de keuze voor de openbare maatschap en de afwegingen die zijn gemaakt, wordt verwezen naar Het Witte Boek Deel IV, pagina 18 en verder.

1.4.

Bij de beoordeling van mogelijke rechtsvormen is zoveel mogelijk rekening gehouden met voorkomende situaties in ziekenhuizen. Uiteindelijk moet echter steeds lokaal de afweging worden gemaakt welke aspecten de doorslag geven in de keuze voor een bepaalde rechtsvorm. De Orde van Medisch Specialisten adviseert om de meest geschikte rechtsvorm te onderzoeken in samenwerking met een juridisch adviseur of een notaris dit altijd in samenwerking met een fiscalist.

1.5.

Het voorliggende model betreft een advies en is geen richtlijn vanuit de Orde van Medisch Specialisten. Dit geldt zowel voor de vorm als de inhoud van de Overeenkomst.

2.

De Stafmaatschap, wettelijk kader, kamer van koophandel, BTW

2.1.

De modelovereenkomst is opgesteld aan de hand van het thans geldende recht. Dat betekent dat er geen rekening is gehouden met de nieuwe Wet op de personenvennootschap (het wetsvoorstel nummer 28.746 d.d. 24 december 2002 en met de invoeringswet, het wetsvoorstel nummer 31.065 d.d. 11 juni 2007), aangezien de Minister van Veiligheid en Justitie bij brief de dato 5 september 2011 heeft aangekondigd voornemens te zijn deze wetsvoorstellen in te trekken.

1

VRIJWARING: De Orde van Medisch Specialisten heeft de grootst mogelijke zorg besteed aan de samenstelling van het model met de toelichting. Desondanks accepteert de Orde van Medisch Specialisten geen aansprakelijkheid voor eventuele onjuistheden in het model en deze toelichting, voor schade, overlast of ongemak noch voor andersoortige gevolgen die voortvloeien uit of samenhangen met het gebruik van deze toelichting.

1

2.2.

De Stafmaatschap moet worden ingeschreven in het handelsregister van de Kamer van Koophandel. Dit is een taak van het bestuur van de Stafmaatschap. Na inschrijving dient op alle correspondentie van de Stafmaatschap het handelsregisternummer te worden vermeld.

2.3.

Indien er diensten door de Stafmaatschap worden verricht waarover BTW verschuldigd is, dient het BTW-nummer te worden vermeld.

3.

Doel

3.1.

Zoals gemeld, maakt het voorliggende model van de Stafmaatschap het zogenaamde 'viadeclareren' mogelijk. Het doel van de Stafmaatschap is echter breder geformuleerd. De Stafmaatschap heeft ook tot doel het behartigen van de gemeenschappelijke belangen van de maten, zoals dit voorkwam bij de stafmaatschap oude stijl.

3.2.

Het verdient aanbeveling bestaande stafmaatschappen op te heffen (zie ook hierna onder 4). Door de uitgebreide doelomschrijving kunnen de stafmaatschappen oude stijl worden vervangen door de nieuwe Stafmaatschappen. Het doel van de nieuwe Stafmaatschap kan uiteraard – indien nodig – worden aangevuld met bepalingen uit de doelomschrijving van de stafmaatschap oude stijl.

4.

Verdeelafspraken, inbreng

4.1.

De maten in de Stafmaatschap maken verdeelafspraken ter zake de verdeling van de honorariumopbrengst tot aan het honorariumplafond. Deze afspraken worden door de maten van de Stafmaatschap zowel onderling als door de Stafmaatschap met de raad van bestuur van het desbetreffende ziekenhuis gemaakt in de vorm van een collectieve regeling.

4.2.

In het onder 1.1 vermelde convenant is opgenomen dat het ziekenhuis de honoraria overdraagt aan het collectief, zijnde de Stafmaatschap. De Stafmaatschap draagt er vervolgens zorg voor dat ieder maat het zijne krijgt, conform de verdeelafspraken. De verdeelafspraken kunnen op verschillende wijzen worden vastgesteld. Voor een uitgebreidere toelichting op het vaststellen van de verdeelafspraken wordt hier verwezen naar Het Witte Boek Deel IV, pagina 30 en verder.

4.3.

In Artikel 4 van het model is de verplichting tot inbreng beschreven. De inbreng kan bestaan uit arbeid, vlijt, kennis en relaties. Voorts kan de inbreng bestaan uit geld . In dit artikel is de optie opgenomen om de honorariumopbrengsten eveneens onderdeel van de inbreng uit te laten maken. Bij inbreng van de honoraria geldt het volgende: het ziekenhuis draagt de honoraria over aan de Stafmaatschap; de ontvangen honoraria worden ingebracht in de Stafmaatschap, en maken deel uit van het afgescheiden vermogen van de Stafmaatschap; en de Stafmaatschap betaalt de gelden door aan de maten conform de verdeelafspraken.

4.4.

Indien de honoraria geen onderdeel uitmaken van de inbreng geld t het volgende: het ziekenhuis draagt de honoraria over aan de Stafmaatschap; het ziekenhuis houdt deze gelden aan als ‘clearing house’ of ‘administratiekantoor’ ten behoeve van de maten (dit is enigszins vergelijkbaar met de derdengeldenrekening van een notaris); de Stafmaatschap betaalt de gelden door aan de maten conform de verdeelafspraken; de honoraria maken geen deel uit van het afgescheiden vermogen van de Stafmaatschap.

4.5.

Indien gekozen wordt voor de optie om de honoraria buiten de inbreng te houden blijft de Stafmaatschap zo licht als mogelijk en vindt geen vermenging plaats van baten en lasten van de Stafmaatschap met de honoraria. De keuze om de honoraria al dan niet in de Stafmaatschap te brengen dient te worden afgestemd met de betrokken adviseu rs en notaris, altijd in samenspraak met een fiscalist.

4.6.

De Stafmaatschap is fiscaal transparant. Dat houdt in dat het afgescheiden vermogen van de Stafmaatschap door de fiscus rechtstreeks wordt toegerekend aan de maten. Het voorgaande heeft tot gevolg dat het niet mogelijk is om binnen een Stafvennootschap 2

gelden die samenhangen met de Honorariumopbrengst tot aan het Honorariumplafond te reserveren. Deze gelden behoren immers uiteindelijk toe aan de Maten. 5.

Maten

5.1.

De maten van de Stafmaatschap kunnen zijn de samenwerkingsverbanden van medisch specialisten vrijberoepsbeoefenaars – dat zijn de bestaande maatschappen -, maar ook medisch specialisten vrijberoepsbeoefenaars die als solist de praktijk uitoefenen. In het model is rekening gehouden met de verschillende wijzen waarop de medisch specialisten hun praktijk uitoefenen, bijvoorbeeld door middel van een besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid, al dan niet in een samenwerkingsverband.

5.2.

Het bestuur van de Stafmaatschap houdt een register van maten bij. In dit register worden de gegevens van de maten opgenomen en bijgewerkt indien zich mutaties voordoen. Bij toe- en uittreding van maten hoeft dan ook niet steeds de gehele overeenkomst van Stafmaatschap te worden gewijzigd en opnieuw te worden ondertekend. Maten treden toe doordat zij worden opgenomen in het register van maten. Nieuwe maten dienen zich uiteraard te conformeren aan de overeenkomst van Stafmaatschap en bestaande afspraken. Zij dienen een document te ondertekenen waarin zij verklaren z ich te houden aan de bestaande overeenkomsten, dit is de 'confirmatieverklaring', die als Bijlage 5 bij de modelovereenkomst van Stafmaatschap is opgenomen.

5.3.

Het verdient aanbeveling dat reeds bestaande stafmaatschappen worden beëindigd. Daardoor wordt overlapping van taken voorkomen. Indien niet alle maten in een bestaande stafmaatschap maat worden van een nieuwe Stafmaatschap, is het voor de maten van de nieuwe Stafmaatschap aan te bevelen hun positie als maat in de oude stafmaatschap te beëindigen.

6.

Aansprakelijkheid van de Stafmaatschap

6.1.

Ter zake de aansprakelijkheid van de Stafmaatschap kunnen drie zaken worden onderscheiden: a.

De aansprakelijkheid van de Stafmaatschap jegens derden / het afgescheiden vermogen;

b.

De aansprakelijkheid van de maten jegens derden; en

c.

De aansprakelijkheid van de maten in hun onderlinge verhouding.

Ad.a. De Stafmaatschap is een openbare maatschap (zie ook hiervoor onder 1.2). Zoals hiervoor gemeld heeft de Stafmaatschap geen rechtspersoonlijkheid en kan zij geen zelfstandig drager van rechten en verplichtingen zijn. De maten zijn in beginsel voor gelijke delen aansprakelijk (zie ook hierna). In het algemeen wordt aangenomen dat een openbare maatschap een afgescheiden vermogen heeft. Dit is het vermogen dat is toe te rekenen aan de Stafmaatschap, zoals dat op de balans van de Stafmaatschap is opgenomen. Eventuele schuldeisers dienen zich eerst op het afgescheiden vermogen van de Stafmaatschap te verhalen. Ad.b. Conform het bepaalde in de wet zijn de maten in de Stafmaatschap jegens derden, ieder voor gelijke delen aansprakelijkheid voor verbintenissen van de Stafmaatschap, tenzij in overeenkomsten (met derde(n)) is bepaald dat zij voor ongelijke delen (naar evenredigheid of hoofdelijk) verbonden zijn voor het totale bedrag. Het voorgaande heeft tot gevolg dat – indien het afgescheiden vermogen van de Stafmaatschap onvoldoende verhaal biedt voor schuldeisers - de maten van de Stafmaatschap ieder voor gelijke delen kunnen worden aangesproken. Ad.c. In het model is opgenomen dat de maten in hun onderlinge verhouding aansprakelijk zijn naar evenredigheid van hun aandeel in de winsten en verliezen van de Stafmaatschap. Het voorgaande houdt in dat indien een maat een bedrag aan een derde heef t voldaan omdat hij wordt aangesproken door die derde, die desbetreffende maat regres kan nemen 3

en de overige maten kan aanspreken voor het bedrag dat hij boven zijn draagplicht aan die derde heeft voldaan. De onderlinge draagplicht kan uiteraard anders wo rden overeengekomen. Dit dient door iedere individuele Stafmaatschap nader te worden bepaald. 7.

Zeggenschap van de maten

7.1.

De maten van de Stafmaatschap kunnen hun zeggenschap uitoefenen in de 'vergadering van maten'. Voor het aantal stemmen dat een maat mag uitbrengen in de vergadering van maten, kunnen verschillende systemen worden gekozen.

7.2.

Het is enerzijds mogelijk om iedere Maat één stem te geven (eenvoudig), maar dat doet waarschijnlijk geen recht aan de verhoudingen. Het is anderzijds mogelijk om een gewogen stemrecht in te voeren, derhalve afhankelijk van het aantal leden van een samenwerkingsverband. Voor een dergelijk systeem is gekozen in het model door aan te sluiten bij het aantal FTE's dat iedere maat vertegenwoordigt. Eventueel kan ook aansluiting gezocht worden bij een andere verdeling, bijvoorbeeld op basis van gerechtigdheid in de winsten en verliezen, of op basis van de verdeelafspraken.

7.3.

Bij ieder systeem dient bedacht te worden dat het ongewenst is dat een kleine groep maten, bijvoorbeeld bestaande uit grote samenwerkingsverbanden, altijd de andere maten kan overstemmen. Hiervoor dient per stafmaatschap een keuze te worden gemaakt. Indien bijvoorbeeld vier KNO artsen in een Samenwerkingsverband (maat 1), 1 dermatoloog zijnde een natuurlijk persoon (maat 2), en een cardioloog zijnde een natuurlijk persoon (maat 3) het collectief vormen is het verstandig op te nemen dat de meerderheid bijvoorbeeld twee/derde van het totaal aantal medisch specialismen dient te vertegenwoordigen. Eventueel kan hier ook worden opgenomen dat de meerderheid een bepaald percentage van de honorariumopbrengsten dient te vertegenwoordigen. Dit dient door het desbetreffende collectief zelf te worden ingevuld.

7.4.

Alle besluiten worden in beginsel genomen bij volstrekte meerder heid; dit is de helft plus één. Voor een aantal zaken is een versterkte meerderheid opgenomen; dit is een meerderheid die groter is dan de helft plus één. Dit is bijvoorbeeld als zodanig opgenomen bij de beslissingen over contributie (dit vereist een twee/ derde meerderheid, zie Artikel 7.3) en het besluit tot ontslag van het Bestuur (dit vereist een drie/vierde meerderheid, zie Artikel 8.4). Zoals gemeld kunnen de individuele collectieven een voor hen passende regeling overeenkomen.

8.

Financiële verplichtingen van de maten

8.1.

De maten zijn gehouden ieder jaar contributie te betalen. Voorts kunnen zij worden verplicht tot het doen van een kapitaalstorting.

8.2.

Voor de vaststelling van de hoogte van de financiële verplichtingen van de maten geldt dat ook hier (net als bij het bepalen van het aantal stemmen dat een maat mag uitbrengen in de vergadering van maten) gekozen kan worden voor verschillende systemen.

8.3.

In het model is thans opgenomen dat voor de bepaling van de hoogte van de contributie en de hoogte van een eventuele kapitaalstorting aansluiting wordt gezocht bij het aantal FTE's dat een maat vertegenwoordigt. Eventueel kan ook aansluiting gezocht worden bij een andere verdeling, bijvoorbeeld op basis van de verdeelafspraken.

8.4.

Het verdient aanbeveling een zodanige keuze consequent door te voeren in de Overeenkomst en aan te sluiten bij de wijze waarop de stemverhouding wordt bepaald, zie ook hetgeen hierna is opgemerkt bij artikel 7.5, artikel 12.3 en artikel 18.3 bij de artikelsgewijze toelichting.

9.

Vertegenwoordigingsbevoegdheid

9.1.

In het model is opgenomen dat de Stafmaatschap wordt vertegenwoordigd door het Bestuur als geheel en/of door twee gezamenlijk handelende bestuursleden. Voor een aantal handelingen van het Bestuur is toestemming van de 'vergadering van maten' vereist.

4

9.2.

Tot de verplichtingen van de maten in de Stafmaatschap behoort de verplichting tot het verstrekken van een volmacht aan het Bestuur van de Stafmaatschap. Dit is noodzakelijk omdat de Stafmaatschap geen rechtspersoonlijkheid bezit. Om te bereiken dat het Bestuur de Stafmaatschap kan vertegenwoordigen, is volmachtverlening noodzakelijk.

***************************************************

B.

DE MODELOVEREENKOMST De modelovereenkomst met een toelichting per artikel

PARTIJEN: OPTIE NATUURLIJK PERSOON I.

Naam: [●] in het register van erkende medisch specialisten ingeschreven als: [●] wonende: [●] te: [●] die zijn praktijk uitvoert voor eigen rekening en risico onder de naam kantoorhoudende te [●], ingeschreven in het handelsregister onder nummer [●], hierna te noemen Maat A;

[●],

OPTIE NATUURLIJK PERSONEN IN MAATSCHAPSVERBAND II. a. Naam: [●] in het register van erkende medisch specialisten ingeschreven als: [●] wonende: [●] te: [●] b. Naam: [●] in het register van erkende medisch specialisten ingeschreven als: [●] wonende: [●] te: [●] c. Naam: [●] in het register van erkende medisch specialisten ingeschreven als: [●] wonende: [●] te: [●] samen vormende de maatschap [●] [●], zijnde een Samenwerkingsverband, kantoorhoudende te [●], [●], ingeschreven in het handelsregister onder nummer [●], welk Samenwerkingsverband is aangegaan op [●], een en ander als blijkende uit [●], waarvan een kopie aan deze Overeenkomst is gehecht (Bijlage 1.), voormeld Samenwerkingsverband [●] hierna te noemen Maat B; OPTIE INDIVIDUEEL MEDISCH SPECIALIST DIE PRAKTIJK UITOEFENT IN EEN BESLOTEN VENNOOTSCHAP III.

Naam: [●] in het register van erkende medisch specialisten ingeschreven als: [●] wonende: [●] te: [●] directeur - en zijn praktijk uitoefenende voor rekening en risico van [●] B.V., een besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid naar Nederlands recht, gevestigd te [●], kantoorhoudende te [●], ingeschreven in het handelsregister onder nummer [●], hierna te noemen Maat C; 5

OPTIE MEDISCH SPECIALISTEN DIE DOOR MIDDEL VAN BESLOTEN VENNOOTSCHAPPEN DEELNEMEN IN EEN MAATSCHAP. IV.

a. Naam: [●] in het register van erkende medisch specialisten ingeschreven als: [●] wonende: [●] te: [●] directeur van [●] B.V., een besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid naar Nederlands recht, gevestigd te [●], kantoorhoudende te [●], ingeschreven in het handelsregister onder nummer [●], b. Naam: [●] in het register van erkende medisch specialisten ingeschreven als: [●] wonende: [●] te: [●] directeur van [●] B.V., een besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid naar Nederlands recht, gevestigd te [●], kantoorhoudende te [●], ingeschreven in het handelsregister onder nummer [●], c. Naam: [●] in het register van erkende medisch specialisten ingeschreven als: [●] wonende: [●] te: [●] directeur van [●] B.V., een besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid naar Nederlands recht, gevestigd te [●], kantoorhoudende te [●], ingeschreven in het handelsregister onder nummer [●], voormelde vennootschappen [●], [●] en [●] samen vormende de maatschap [●], zijnde een Samenwerkingsverband, kantoorhoudende te [●], [●], welk Samenwerkingsverband is aangegaan op [●], een en ander als blijkende uit [●], waarvan een kopie aan deze Overeenkomst is gehecht (Bijlage 2.), voormeld Samenwerkingsverband [●] hierna te noemen Maat D;

OPTIE MEDISCH SPECIALISTEN DIE VOOR EIGEN REKENING EN RISICO EN/OF DOOR MIDDEL VAN BESLOTEN VENNOOTSCHAPPEN DEELNEMEN IN EEN MAATSCHAP. V.

a. Naam: [●] in het register van erkende medisch specialisten ingeschreven als: [●] wonende: [●] te: [●] b. Naam: [●] in het register van erkende medisch specialisten ingeschreven als: [●] wonende: [●] te: [●] c. Naam: [●] in het register van erkende medisch specialisten ingeschreven als: [●] wonende: [●] te: [●] directeur van [●] B.V., een besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid naar Nederlands recht, gevestigd te [●], kantoorhoudende te [●], ingeschreven in het handelsregister onder nummer [●], d. Naam: [●] in het register van erkende medisch specialisten ingeschreven als: [●] wonende: [●] te: [●] 6

directeur van [●] B.V., een besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid naar Nederlands recht, gevestigd te [●], kantoorhoudende te [●], ingeschreven in het handelsregister onder nummer [●], voormelde natuurlijk personen [●] en [●] en voormelde vennootschappen [●] en [●] samen vormende de maatschap [●], zijnde een Samenwerkingsverband, kantoorhoudende te [●], [●], ingeschreven in het handelsregister onder nummer [●], welk Samenwerkingsverband is aangegaan op [●], een en ander als blijkende uit [●], waarvan een kopie aan deze Overeenkomst is gehecht (Bijlage 3.), voormeld Samenwerkingsverband [●] hierna te noemen Maat E; Toelichting: Bij het opstellen van het model is rekening gehouden met de verschillende wijzen waarop medisch specialisten hun praktijk uitoefenen. De meest voorkomende wijzen zijn hiervoor per partij omschreven. Indien nodig kan dit uiteraard worden aangevuld of worden gewijzigd.

OVERWEGINGEN: 1.

2. 3.

4.

5.

De personen genoemd onder Partijen [sub I t/m [●] oefenen een medisch-specialistische praktijk uit, hetzij als solist voor eigen rekening en risico, hetzij als solist voor rekening en risico van een rechtspersoon, hetzij voor gemeenschappelijke rekening in maatschapverband bestaande uit natuurlijk- dan wel rechtspersonen dan wel in een ander samenwerkingsverband. De personen genoemd onder Partijen [sub I t/m [●]] hebben een Toelatingsovereenkomst met het [[●]] (Ziekenhuis) te [[●] (plaats). Partijen [ sub I t/m [●]] willen met handhaving van voormelde bestaande medischspecialistische praktijken hun gemeenschappelijke belangen in het kader van de praktijkuitoefening gezamenlijk behartigen in het verband van een overkoepelende Stafmaatschap. Partijen [sub I t/m [●]] beogen met deze Overeenkomst uitvoering te geven aan het door de minister van VWS met OMS en de NVZ op 15 december 2010 gesloten Convenant (getekend 31 mei 2011) waarin op hoofdlijnen afspraken zijn gemaakt met betrekking tot de bekostiging van vrijgevestigde medisch specialisten. In het Convenant is verder overeengekomen dat indien het collectief van Medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren in het Ziekenhuis met de Raad van Bestuur overeenstemming heeft bereikt over de verdeling van de Honorariumopbrengsten tot aan het Honorariumplafond, zij hun honorarium via het Ziekenhuis aan de patiënt/zorgverzekeraar in rekening kunnen brengen. De door middel van deze overeenkomst op te richten Stafmaatschap vormt het vorenbedoelde collectief van Medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren. De Stafmaatschap wordt opgericht om jaarlijks zowel met de Raad van Bestuur als onderling (specialisme specifieke) Productieafspraken en Verdeelafspraken te maken in verband met het door de NZa voor het Ziekenhuis vast te stellen Honorariumplafond teneinde daarmee zeker te stellen dat de aan de Stafmaatschap deelnemende partijen hun honorariumtarieven kunnen blijven declareren via het Ziekenhuis bij de patiënt/zorgverzekeraar.

PARTIJEN KOMEN OVEREEN ALS VOLGT: Artikel 1. DEFINITIES EN INTERPRETATIE 1.1.

Definities In de Overeenkomst wordt verstaan onder het Bestuur: het Bestuur van de Stafmaatschap; Betrokken medisch specialist: de individuele Medisch specialist vrij beroepsbeoefenaar, die betrokken is bij deze Overeenkomst doordat hij of zij: (i) partij is bij deze Overeenkomst; dan wel (ii) deelneemt in een Samenwerkingsverband al dan niet door middel van een 7

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

rechtspersoon, welk Samenwerkingsverband deelneemt aan deze Overeenkomst; dan wel (iii) een medisch specialistische praktijk uitoefent in een rechtspersoon die partij is bij deze Overeenkomst. het Collectief: de Maten gezamenlijk; de Commissie van goede diensten: de commissie van goede diensten als bedoeld in Artikel 22. het Convenant: het op 15 december 2010 tussen de OMS, de NVZ en de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport bereikte onderhandelingsresultaat dat op 31 mei 2011 door alle betrokken partijen is ondertekend; het Document medische staf: het document medische staf, waarin de afspraken zijn vervat tussen het Ziekenhuis en haar medische staf, vastgelegd in de overeenkomst de dato [●] [SVP datum aanvullen]; Honorariumopbrengst: de honorariumomzet, zoals gedefinieerd in de NZa beleidsregel ‘Beheersmodel honoraria medisch specialistische zorg’ van het Collectief; Honorariumplafond: de door de NZa vastgestelde bovengrens voor de Honorariumopbrengst van het Collectief in het Ziekenhuis; de Jaarstukken: de bescheiden als bedoeld in artikel 11.3; Medisch specialist: een medisch specialist, die is ingeschreven in het BIG -register en in het register van erkende medisch specialisten van de Medisch Specialisten Registratie Commissie (MSRC) van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG), alsmede de met de medisch specialist vrij beroepsbeoefenaar in overleg met de Medische Staf gelijkgestelde beroepsbeoefenaar, die lid is van de Medische Staf; Medisch specialist vrij beroepsbeoefenaar: de Medisch specialist die op grond van een Toelatingsovereenkomst met het Ziekenhuis een medisch specialistische praktijk uitoefent, al dan niet door middel van een rechtspersoon, al dan niet door middel van een rechtspersoon in een Samenwerkingsverband; de Medische Staf: het orgaan in het Ziekenhuis, waarvan de in het ziekenhuis werkzame medisch specialisten en de daarmee in overleg met de Medische Staf gelijkgestelde beroepsbeoefenaren deel uitmaken. MSRC: de Medisch Specialisten Registratie Commissie; de NZa: de Nederlandse Zorgautoriteit, gevestigd te (3584 BX) Utrecht, Newtonlaan 1 -41; de NVZ: NVZ vereniging van ziekenhuizen, een vereniging met volledige rechtsbevoegdheid, gevestigd te (3515 GA) Utrecht, Oudlaan 4; OMS: de Orde van Medisch Specialisten zijnde de beroepsvereniging voor medisch specialisten, een vereniging met volledige rechtsbevoegdheid, gevestigd te (3528 BL) Utrecht, Mercatorlaan 1200; de Overeenkomst: deze overeenkomst waarin de Stafmaatschap wordt aangegaan; de Raad van Bestuur: de Raad van Bestuur van het Ziekenhuis; het Register van Maten: het door het Bestuur bij te houden register, waarin de namen en adressen van de Maten zijn opgenomen dat als Bijlage 4. aan de Overeenkomst wordt gehecht; een Samenwerkingsverband: de samenwerking in het Ziekenhuis, bestaande uit Medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren, die al dan niet door middel van een rechtspersoon deelnemen in een samenwerking, welke samenwerking deelneemt aan deze Overeenkomst; de Stafmaatschap: de Overeenkomst waarbij de Maten, ongeacht het door hen uitgeoefende medisch specialisme, zich verbinden tot één Stafmaatschap om, met handhaving van de eigen medisch-specialistische praktijk als vrij beroepsbeoefenaar én met handhaving van de bestaande Samenwerkingsverbanden, hun gemeenschappelijke (financiële) belangen gezamenlijk te behartigen; de Toelatingsovereenkomst: de overeenkomst, op basis waarva n de Medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren zijn toegelaten tot het Ziekenhuis; de Verdeelafspraken: de Verdeelafspraken zoals bedoeld in het Convenant onder 4 en 6 sub c en d ter zake de verdeling van de Honorariumopbrengst tot aan het Honorariumplafond welke afspraken door de Stafmaatschap zowel onderling als met de Raad van Bestuur worden gemaakt in de vorm van een collectieve regeling zoals

8

-

bedoeld in de Toelatingsovereenkomst en die in ieder geval betrekking hebben op: 1. de verdeling van de gezamenlijke Honorariumopbrengst van de aan de Stafmaatschap deelnemende partijen tot aan het Honorariumplafond in een vast deel (75% - 85%) en een variabel deel (15% - 25%); 2. het verdeelmodel voor de verdeling van het onder sub 1 genoemde vaste deel van de Honorariumopbrengsten tot aan het Honorariumplafond welk verdeelmodel moet leiden tot een gelijke beloning bij gelijke werkbelasting en productiviteit; 3. de concrete productieafspraken die behoren bij het vaste deel van de Honorariumopbrengsten die qua omvang zodanig zijn dat volgens de redelijke verwachtingen, wachtlijsten of lange wachttijden worden voorkomen; 4. de door de Stafmaatschap met de Raad van Bestuur te maken verdeelafspraken betreffende de verdeling van het onder sub 1 genoemde variabele deel; dit betreffen bijvoorbeeld verdeelafspraken met betrekking tot de praktijkkosten, lokale speerpunten, kwaliteit, terugdringen van niet noodzakelijke zorg, terugdringen praktijkvariatie, veiligheid, innovatie leidend tot margeverbetering, opleidingsactiviteiten en medisch leiderschap, welke verdeelafspraken jaarlijks door de Vergadering van Maten worden vastgesteld en vastgelegd in Bijlage 7 van deze Overeenkomst; Maat: Maat A of Maat B of Maat C of Maat D of Maat E [●] enzovoorts; Maten: Maat A, Maat B, Maat C, Maat D en Maat E gezamenlijk; het Ziekenhuis: de stichting [●], gevestigd te [●], [●], door welke stichting wordt geëxploiteerd het ziekenhuis genaamd [●].

1.2.

Behoudens voor zover uit de context anders blijkt, zijn de woorden en uitdrukkingen die in de Overeenkomst met een hoofdletter zijn geschreven gedefinieerde woorden en uitdrukkingen, die de daaraan in artikel 1.1 toegekende betekenis hebben.

1.3.

Interpretatie Tenzij de Overeenkomst uitdrukkelijk anders bepaalt, geldt bij de interpretatie van de Overeenkomst het volgende: a.

een verwijzing in de Overeenkomst naar een "Overweging","Bijlage" of een "Artikel", geldt als verwijzing naar een overweging, een bijlage of een artikel bij of van de Overeenkomst;

b.

de Overwegingen en Bijlagen zijn onverbrekelijk verbonden met, en maken deel uit van, de Overeenkomst. Een verwijzing naar de Overeenkomst omvat derhalve tevens een verwijzing naar de Overwegingen en Bijlagen;

c.

de aanhef, kopjes en nummering van Artikelen of Bijlagen (of onderdelen daarvan) zijn slechts opgenomen ter vergemakkelijking van het gebruik en hebben geen invloed op de interpretatie ervan;

d.

de woorden "daaronder begrepen" en woorden van gelijke strekking betekenen "daaronder begrepen doch niet beperkt tot";

e.

een verwijzing naar een persoon geldt als een verwijzing naar een natuurlijk persoon, een personenvennootschap of een rechtspersoon; en

f.

het enkelvoud wordt geacht mede te omvatten het meervoud en vice versa en een verwijzing naar een mannelijke vorm wordt mede geacht te omvatten een verwijzing naar een vrouwelijke vorm en vice versa.

Toelichting: Het verdient aanbeveling de definities zoals hiervoor geformuleerd zoveel mogelijk in acht te nemen. De definities sluiten aan bij het Convenant en de Toelatingsovereenkomst. Bij de definitie: 'het Document medische staf' dient de datum waarop dit document is ondertekend te worden aangevuld.

Artikel 2. DOEL / MIDDELEN 2.1.

De Maten gaan met elkaar aan de Stafmaatschap, welke ten doel heeft: a.

het behartigen van de gemeenschappelijke belangen van de Maten; 9

b.

het sluiten van overeenkomsten door de Stafmaatschap met de Raad van Bestuur betreffende de Productieafspraken en Verdeelafspraken;

c.

het sluiten van overeenkomsten met het Ziekenhuis teneinde van het Ziekenhuis de Honorariumopbrengsten tot aan het Honorariumplafond te ontvangen, welke de Maten via het Ziekenhuis hebben gedeclareerd bij de patiënt/zorgverzekeraar;

d.

[●]KEUZE het houden van bedoelde ontvangen Honorariumopbrengsten ten behoeve 2 van- en voor rekening van de Maten. EINDE KEUZE

e.

Het verdelen van de Honorariumopbrengsten conform de in Bijlage 7 vastgestelde Verdeelafspraken, en voorts het verrichten van alle andere verdere handelingen die met het vorenstaande in de ruimste zin verband houden of daartoe bevorderlijk kunnen zijn ten einde voor alle Maten vermogensrechtelijk voordeel te behalen. 2.2.

2.3.

De Stafmaatschap tracht haar doel onder meer te bereiken door: a.

het gevraagd en ongevraagd geven van adviezen en het doen van voorstellen van aan de Raad van Bestuur en/of de zorgverzekeraars;

b.

het onderhandelen en overleggen namens de Maten met de Raad van Bestuur en het sluiten van overeenkomsten tussen de Stafmaatschap en de Raad van Bestuur;

c.

het voorbereiden, vaststellen en uitvoeren van het beleid ten aanzien van het volume aan te leveren medisch specialistische zorg;

d.

het gezamenlijk optreden met het Ziekenhuis in de onderhandelingen met de zorgverzekeraars over de te leveren medisch specialistische zorg;

e.

het (doen) innen van vorderingen;

f.

het [●]KEUZE ten behoeve van- en voor rekening van de Maten EINDE KEUZE (doen) ontvangen van de jaarlijkse Honorariumopbrengst tot aan het Honorariumplafond alsmede, het (doen) verdelen van de Honorariumopbrengst conform de Verdeelafspraken welke zijn vastgelegd in Bijlage 7;

g.

het bevorderen van een goede samenwerking zowel tussen de Maten onderling als met de Raad van Bestuur alsmede met daarvoor in aanmerking komende personen, instanties en instellingen in en buiten het Ziekenhuis;

h.

alle andere wettige middelen die direct of indirect aan de doelstelling dienstig kunnen zijn.

3

De Stafmaatschap zal in het openbaar onder gemeenschappelijke naam en voor derden op een duidelijk herkenbare wijze naar buiten optreden.

Toelichting: In het doel van de stafmaatschap is het Convenant nader uitgewerkt teneinde het via-declareren mogelijk te maken. Tevens is opgenomen op welke wijze het doel bereikt zou kunnen worden. Uiteraard is het mogelijk om de middelen te beperken of uit te breiden. In artikel 2.3 wordt omschreven dat de Stafmaatschap een openbare maatschap is, die onder gemeenschappelijke naam en voor derden op duidelijk herkenbare wijze naar buiten optreedt. Indien de maten ervoor kiezen om gedeclareerde honoraria geen onderdeel uit te laten maken van de inbreng en daarmee het afgescheiden vermogen van de Stafmaatschap dienen artikel 2.1.d en artikel 2.2.f in de doelomschrijving te worden opgenomen (zie ook hierna Artikel 4 (inbreng). Deze keuze dient te worden afgestemd met de betrokken fiscalisten / adviseurs.

Artikel 3. AANVANG / DUUR 3.1.

2 3

De Stafmaatschap neemt een aanvang op heden en duurt onbepaalde tijd voort.

Voor deze optie dient gekozen te worden als de honorariumopbrengsten geen onderdeel uitmaken van de inbreng als bedoeld in artikel 4.2. Voor deze optie dient gekozen te worden als de honorariumopbrengsten geen onderdeel uitmaken van de inbreng als bedoeld in artikel 4.2.

10

Artikel 4. INBRENG 4.1.

Door de Maten wordt in de Stafmaatschap ingebracht: arbeid, vlijt, kennis en relaties, behoudens voor zover deze door de betreffende Maat zijn ingebracht in de voor zijn/haar rekening, al dan niet in een Samenwerkingsverband, uitgeoefende medisch-specialistische praktijk.

4.2.

Onverminderd het hierna in artikel 7.5 bepaalde bestaat de inbreng van de Maten voorts uit financiën en de overige inspanningen, welke zijn gemoeid met de naleving van de uit het lidmaatschap voortvloeiende verplichtingen waaronder [●]KEUZE in ieder geval moet worden begrepen de inbreng van de volledige via het Ziekenhuis aan de patiënt/zorgverzekeraar gedeclareerde Honorariumopbrengst tot aan het Honorariumplafond. OF [●]KEUZE uitdrukkelijk niet wordt begrepen de inbreng van de volledige via het Ziekenhuis aan de patiënt/zorgverzekeraar gedeclareerde Honorariumopbrengst tot aan het Honorariumplafond.

4.3.

Verdere inbreng en terugneming van gedane inbreng kan slechts geschieden met toestemming van de Vergadering van Maten.

Toelichting: Voor de maatschap in het algemeen geldt een wettelijke inbrengplicht. Dit geldt aldus ook voor de Stafmaatschap. De inbreng kan onder meer bestaan uit arbeid, vlijt, kennis, relaties en kapitaal. Door de formulering van dit artikel wordt uitdrukkelijk van de inbreng uitgesloten de medisch specialistische praktijken die reeds door de Maten worden uitgeoefend. De bestaande medisch specialistische praktijken blijven derhalve uitdrukkelijk buiten de Stafmaatschap. De maten kunnen ervoor kiezen om gedeclareerde honoraria onderdeel uit te laten maken van de inbreng en daarmee het afgescheiden vermogen van de Stafmaatschap. Deze keuze dient te worden afgestemd met de betrokken fiscalisten / adviseurs. (zie ook artikel 2.1.d en artikel 2.2.f). De Stafvennootschap is fiscaal transparant. Het is niet mogelijk om binnen een Stafvennootschap gelden samenhangend met de Honorariumopbrengst tot aan het Honorariumplafond te reserveren. Deze gelden behoren immers uiteindelijk toe aan de Maten. Door de Vergadering van Maten kan worden besloten tot een kapitaalinbreng (artikel 7.5). Tevens is contributie verschuldigd (artikel 7.3).

Artikel 5. MATEN 5.1.

Maten van de Stafmaatschap kunnen uitsluitend zijn: a.

een (of meer) Samenwerkingsverband(en) bestaande uit Medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren, die voor eigen rekening en risico deelnemen aan een Samenwerkingsverband dan wel door middel van een rechtspersoon, welke Medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren voor een erkend medisch specialisme in het register van erkende medisch specialisten van de MSRC zijn ingeschreven en die op basis van een Toelatingsovereenkomst zijn toegelaten tot het Ziekenhuis;

b.

Medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren die voor een erkend medisch specialisme in het register van erkende medisch specialisten van de MSRC zijn ingeschreven en die hun praktijk als solist (niet in een Samenwerkingsverband) uitoefenen in de vorm van een rechtspersoon of als zelfstandig ondernemer in de zin van de Wet inkomstenbelasting 2001 en die op basis van een Toelatingsovereenkomst zijn toegelaten tot het Ziekenhuis.

11

Toelichting: Maten kunnen zijn samenwerkingsverbanden (de bestaande maatschappen) of individuele medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaars die hun praktijk al dan niet uitoefenen door middel van een rechtspersoon, zoals een besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid.

Artikel 6. TOETREDING / TOELATING MATEN 6.1.

De Maten, die de Overeenkomst sluiten en ondertekenen op [●] zijn daardoor tot de Stafmaatschap toegetreden. De namen en adressen van de in de vorige zin bedoelde Maten worden door het Bestuur opgenomen in het Register van Maten. Toelating en toetreding van Maten nadat de Overeenkomst is getekend, derhalve na [●], geschiedt op de hierna in dit Artikel 6 geregelde wijze.

6.2.

Zij die tot de Stafmaatschap wensen te worden toegelaten, dienen daartoe voor 1 november van elk kalenderjaar, voor het eerst voor 1 november 2012 een schriftelijk aanvraag in bij het Bestuur. Het Bestuur beslist binnen één (1) maand na ontvangst van de aanvraag over de toelating. De datum van toelating is op 1 januari van elk kalenderjaar, voor het eerst op 1 januari 2013. Opname in het Register van Maten dient per diezelfde datum plaats te vinden. Ingeval van niet-toelating kan de Vergadering van Maten alsnog tot toelating besluiten. Een dergelijk besluit van de Vergadering van Maten wordt genomen met inachtneming van het in artikel 7.5 van de Overeenkomst bepaalde.

6.3.

Indien een Medisch specialist vrij beroepsbeoefenaar al dan niet door middel van een rechtspersoon deel gaat uitmaken van een Maat, zijnde een Samenwerkingsverband, wordt hij geacht zich daardoor te onderwerpen en te houden aan de bepalingen van de Overeenkomst zoals deze gelden voor de desbetreffende Maat. De Maat is gehouden om de toetredende Medisch specialist vrij beroepsbeoefenaar alsmede de eventueel toetredende rechtspersoon een verklaring te laten ondertekenen, van welke verklaring een model als Bijlage 5A aan de Overeenkomst is gehecht, uit welke verklaring blijkt dat de tot het Samenwerkingsverband toetredende Medisch specialist vrij beroepsbeoefenaar alsmede de eventueel toetredende rechtspersoon zich conformeert aan de Overeenkomst.

6.4.

De Maat is gehouden om een kopie van bedoelde verklaring toe te zenden aan het Bestuur. Het Bestuur zal de naam en het adres van de nieuw tot het Samenwerkingsverband toegetreden Medisch specialist / rechtspersoon verwerken in het Register van Maten.

6.5.

Een toetredende Maat die geen onderdeel uitmaakt van een Samenwerkingsverband dient eveneens de Verklaring welke als Bijlage 5B aan de Overeenkomst is gehecht, te ondertekenen en over te leggen aan het Bestuur.

6.6.

Het bepaalde in artikel 6.2 geldt zowel voor Maten die een Samenwerkingsverband vormen als voor de Maat/Maten die geen deel uitmaakt/uitmaken van een Samenwerkingsverband.

6.7.

Het Bestuur houdt het Register van Maten bij. De Maten zijn verplicht tot opgave aan het Bestuur van de in het Register van Maten op te nemen gegevens. Opname in het Register van Maten geldt als bewijs van toelating. Maten van de Stafmaatschap die op de hiervoor bepaalde wijze worden toegelaten na de ondertekening van de Overeenkomst, zullen worden vermeld in het door het Bestuur onderhouden Register van Maten.

6.8.

Alle voor de Maat bestemde kennisgevingen kunnen geschieden aan het adres volgens het Register van Maten.

6.9.

Het lidmaatschap van de Stafmaatschap is niet overdraagbaar en niet vatbaar voor overgang onder algemene titel.

Toelichting: De partijen die de Overeenkomst ondertekenen worden de eerste maten van de Stafmaatschap. Met inachtneming van het in het Convenant bepaalde dient het Ziekenhuis voor 1 november 2011 op te geven of er al dan niet een Stafmaatschap wordt gevormd. Nadat de Overeenkomst is getekend en de Stafmaatschap per 1 januari 2012 in werking treedt, is het uitsluitend nog mogelijk om één maal per jaar als Maat toe te treden.

12

Dit betekent dat tijdens het jaar 2012 geen nieuwe Maten meer kunnen toetreden. Toetreding is pas weer mogelijk per 1 januari 2013. Daartoe dienen degene die dat wensen zich voor 1 november 2012 aan te melden bij het Bestuur van de Stafmaatschap. Het Bestuur beslist over de toelating tot de Stafmaatschap. Indien het Bestuur negatief zou besluiten, is er een beroep mogelijk op de Vergadering van Maten. Voor het jaar 2014 dienen degenen die Maat wensen te worden in de Stafmaatschap zich aan te melden vóór 1 januari 2013. De aanmelding geschiedt vervolgens elk jaar op dezelfde wijze. Wanneer het aantal leden van een Samenwerkingsverband wijzigt bijvoorbeeld door opvolging van een bestaand lid of door toelating van een nieuw lid, dient een dergelijke opvolger dan wel nieuw toetredend lid een verklaring te ondertekenen dat hij/zij zich onderwerpt aan de bepalingen van de stafmaatschap, zoals deze gelden voor het Samenwerkingsverband. Het Bestuur houdt het Register van Maten bij, in welk Register de gegevens over de Samenwerkingsverbanden, de Leden van de Samenwerkingsverbanden en ook de Maat, welke als individu is toegetreden tot de Stafmaatschap, zijn opgenomen.

Artikel 7. VERPLICHTINGEN VAN DE MATEN 7.1.

De Maten dienen zich te gedragen naar de besluiten die door de Vergadering van Maten zijn genomen en zijn gehouden zich te conformeren aan handelen of nalaten van het Bestuur met inachtneming van het bepaalde van Artikel 9. en Artikel 10. van de Overeenkomst. Voorts zijn de Maten verplicht de belangen van de Stafmaatschap te behartigen en zich te gedragen volgens de bepalingen in de Overeenkomst en van de Bijlagen. Binnen iedere Maat zijnde een Samenwerkingsverband zijn de leden van het Samenwerkingsverband gehouden per Maat één onherroepelijk gevolmachtigde aan te wijzen, welke gevolmachtigde is gehouden aan het Bestuur onherroepelijk volmacht te verlenen om de Maat te vertegenwoordigen in alle aangelegenheden de Stafmaatschap betreffende, van welke volmacht een model aan de Overeenkomst is gehecht (Bijlage 6A en 6B). Iedere Maat - niet zijnde een Samenwerkingsverband - in de Stafmaatschap is gehouden aan het Bestuur onherroepelijk volmacht te verlenen om de Maat te vertegenwoordigen in alle aangelegenheden de Stafmaatschap betreffende, van welke volmacht een model aan de Overeenkomst is gehecht (Bijlage 6C).

7.2.

Nieuwe Maten zijn gehouden reeds bestaande verplichtingen als bedoeld in het vorige lid na te komen.

7.3.

De Maten zijn verplicht jaarlijks contributie te betalen. De contributie van de Maten dient ter dekking van de kosten van de Stafmaatschap. Voor een Maat als bedoeld in artikel 5.1.a wordt de contributie als volgt berekend: [●]VOORBEELD er wordt voor iedere individuele Medisch specialist die al dan niet door middel van een rechtspersoon deel uitmaakt van een Samenwerkingsverband eenzelfde contributiebedrag vastgesteld. Dit contributiebedrag wordt evenwel gecorrigeerd naar rato van de eventueel voor hem of haar geldende zogenaamde 'fulltime equivalent' (FTE). De som van de contributiebedragen bedraagt de totale contributie van de Maat als bedoeld in artikel 5.1.a. De contributie voor een Maat als bedoeld in artikel 5.1.b is gelijk aan het contributiebedrag dat geldt voor een individueel Medisch specialist dat deel uitmaakt van een Samenwerkingsverband. De contributie voor een Maat als bedoe ld in 5.1.b wordt evenwel gecorrigeerd naar rato van de eventueel voor hem of haar geldende 'fulltime equivalent' (FTE) EINDE VOORBEELD. [[●]KEUZE Indien de concrete situatie hier aanleiding toe geeft kan hier gekozen worden voor een andere verhouding. Eventueel kan aansluiting gezocht worden bij een andere verdeling, bijvoorbeeld op basis van gerechtigdheid in de winsten en verliezen of op basis van de Verdeelafspraken. Het verdient aanbeveling een zodanige keuze consequent door te voeren in de Overeenkomst en aan te sluiten bij de wijze waarop de stemverhouding wordt bepaald, zie ook artikel 7.5, artikel 12.3 en artikel 18.3, [●]EINDE KEUZE]. Vaststelling en wijziging van de contributie kan uitsluitend geschieden door een besluit van de Vergadering van Maten, in welke vergadering tenminste twee/derde van het totaal aantal Maten aanwezig of vertegenwoordigd is. 13

7.4.

Bij toetreding tot de Stafmaatschap kunnen de Maten worden verplicht tot het betalen van een eenmalige financiële vergoeding. Deze financiële vergoeding zal worden vastgesteld door de Vergadering van Maten.

7.5.

De Vergadering van Maten kan besluiten dat de Maten een kapitaalstorting dienen te verrichten. Het besluit als in de vorige zin bedoeld, wordt genomen in een vergadering waarin tenminste twee/derde van het totaal aantal Maten aanwezig of vertegenwoordigd is, met een meerderheid van twee/derde van het aantal geldig uitgebrachte stemmen. De Maten zullen voor een dergelijke kapitaalstorting in de boeken van de Stafmaatschap worden gecrediteerd. Het gestorte kapitaal - danwel hetgeen dat na voldoening van alle schulden van de Stafmaatschap resteert - zal worden terugbetaald bij gehele ontbinding van de Stafmaatschap of bij partiële ontbinding van de Stafmaatschap ten aanzien van een Maat overeenkomstig het bepaalde in Artikel 20. [●]VOORBEELD Bij het vaststellen van het bedrag der kapitaalstorting wordt voor iedere individuele Medisch specialist die al dan niet door middel van een rechtspersoon deel uitmaakt van een Samenwerkingsverband eenzelfde bedrag vastgesteld. Dit bedrag wordt evenwel gecorrigeerd naar rato van de eventueel voor hem of haar geldende zogenaamde 'fulltime equivalent' (FTE). De som van de bedragen bedraagt de totale kapitaalstorting van de Maat als bedoeld in artikel 5.1.a. De kapitaalstorting voor een Maat als bedoeld in artikel 5.1.b is gelijk aan het bedrag dat geldt voor een individueel Medisch specialist dat deel uitmaakt van een Samenwerkingsverband. De kapitaalstorting voor een Maat als bedoeld in 5.1.b wordt evenwel gecorrigeerd naar rato van de eventueel voor hem of haar geldende 'fulltime equivalent' (FTE) EINDE VOORBEELD [[●]KEUZE Indien de concrete situatie hier aanleiding toe geeft kan hier gekozen worden voor een andere verhouding. Eventueel kan aansluiting gezocht worden bij een andere verdeling, bijvoorbeeld op basis van gerechtigdheid in de winsten en verliezen, of op basis van de Verdeelafspraken. Het verdient aanbeveling een zodanige keuze consequent door te voeren in de Overeenkomst en aan te sluiten bij de wijze waarop de stemverhouding wordt bepaald, zie ook artikel 7.3, artikel 12.3 en artikel 18.3, [●]EINDE KEUZE].

7.6.

Indien en voor zover aan het einde van enig kalenderjaar door de NZa onherroepelijk wordt vastgesteld dat het Honorariumplafond is overschreden en het Ziekenhuis bovendien het bedrag van de overschrijding reeds heeft doorbetaald aan de Stafmaatschap en de Stafmaatschap voorts het bedrag van de overschrijding conform de Verdeelafspraken heeft verdeeld onder de Maten, zijn de Maten gehouden om het bedrag van de overschrijding, naar evenredigheid van het door hen op grond van de Verdeelafspraken ontvangen gedeelte van de overschrijding, terug te betalen aan de Stafmaatschap. Het Bestuur stelt een termijn vast waarbinnen het bedrag van de overschrijding teruggestort dient te worden, bij overschrijding van welke termijn de Maten van rechtswege in verzuim zijn. Het Bestuur zal ervoor zorg dragen dat het totale bedrag van de overschrijding wordt terugbetaald aan het Ziekenhuis. Het Ziekenhuis zal namens de Stafmaatschap het bedrag van de overschrijding doorbetalen aan het Zorgverzekeringsfonds.

7.7.

In geval van partiële ontbinding in de loop van een boekjaar is de contributie over dat jaar pro rata parte verschuldigd.

7.8.

De Maten zijn gehouden de Vergadering van Maten bij te wonen met inachtneming en onverminderd het bepaalde van artikel 12.3 van de Overeenkomst. Ieder van de Maten dient zijn verhindering tijdig tevoren schriftelijk en met reden omkleed aan de secretaris van het Bestuur mede te delen.

7.9.

Bij partiële ontbinding van de Stafmaatschap ten aanzien van een Maat overeenkomstig het bepaalde in Artikel 20, is de desbetreffende Maat verplicht de bepalingen van de Overeenkomst en de besluiten van de Vergadering van Maten voor het kalenderjaar waarin de partiële ontbinding plaatsvindt, na te komen.

Toelichting: De Maten zijn gehouden aan de bepalingen van de Overeenkomst en de besluiten die door de Vergadering van Maten zijn genomen.

14

Daarnaast moeten de Maten ook de belangen van de Stafmaatschap behartigen en dienen zij ook de bepalingen na te komen die zijn opgenomen in de bijlagen. (In verband met de vertegenwoordigingsbevoegdheid van het Bestuur is bijvoorbeeld een systeem van volmachten noodzakelijk, deze volmachten zijn als bijlagen bij de Overeenkomst opgenomen). De Maten zijn verplicht jaarlijks contributie te betalen, welke contributie wordt vastgesteld door de Vergadering van Maten. In het model is voor de bepaling van de hoogte van de contributie aansluiting gezocht bij het aantal FTE's dat een Maat vertegenwoordigt. Hetzelfde geldt voor een eventuele kapitaalstorting die de Maten dienen te verrichten op grond van artikel 7.5. In de tekst bij artikel 7.3 en 7.5 is een keuzemogelijkheid opgenomen. Indien de concrete situatie hier aanleiding toe geeft kan hier worden gekozen voor een andere verhouding om de contributie / hoogte van de kapitaalstorting van de Maten te bepalen. Eventueel kan aansluiting worden gezocht bij een andere verdeling, bijvoorbeeld op basis van gerechtigdheid in de winsten en verliezen of op basis van de Verdeelafspraken. Het verdient aanbeveling een zodanige keuze consequent door te voeren in de Overeenkomst en aan te sluiten bij de wijze waarop de stemverhouding wordt bepaald, zie ook artikel 12.3 en artikel 18.3. Een kapitaalstorting is iets anders dan contributie. Een kapitaalstorting is aan te merken als inbreng (zie ook Artikel 4). Indien er sprake is van een kapitaalstorting zullen de Maten voor een dergelijke kapitaalstorting in de boeken van de Stafmaatschap worden gecrediteerd. Indien het Honorariumplafond wordt overschreden dient de Stafmaatschap hetgeen teveel is ontvangen terug te betalen. Indien deze gelden zijn doorgestort aan de Maten, dan zijn de Maten verplicht dit geld terug te betalen aan de Stafmaatschap binnen een door het Bestuur vast te stellen termijn. Mocht een van de Maten zich niet houden aan deze verplichting, dan kunnen de overige Maten besluiten de weigerachtige Maat uit de Stafmaatschap te stoten (zie ook artikel 20.6). Indien een Maat uittreedt tijdens een kalenderjaar, is hij voor het restant van dat kalenderjaar gehouden aan de bepalingen van de Overeenkomst en de besluiten van de Vergadering van Maten na te komen.

Artikel 8. BESTUUR / BENOEMING, SCHORSING EN ONTSLAG 8.1.

[●] KEUZE 1 Het Bestuur bestaat uit tenminste drie (3) en ten hoogste zeven (7) natuurlijke personen, die uit hun midden een voorzitter, een secretaris en een penningmeester aanwijzen [●]OF (KEUZE) De functies binnen het Bestuur worden door de Vergadering van Maten vastgesteld EINDE KEUZE; de leden van het Bestuur dienen een Betrokken medisch specialist te zijn. Bij de samenstelling van het Bestuur geldt voorts dat per medisch specialisme niet meer dan één Medisch Specialist lid van het Bestuur kan zijn. Het aantal leden van het Bestuur wordt door de Vergadering van Maten vastgesteld met uitzondering van het eerste Bestuur dat in de Overeenkomst wordt aangewezen zoals hierna bepaald in Artikel 24. Het Bestuur wordt gekozen door de Vergadering van Maten voor de duur van drie (3) jaar met inachtneming van het bepaalde in artikel 8.5 van de Overeenkomst. EINDE KEUZE [●] KEUZE 2 Het Bestuur bestaat uit tenminste drie (3) en ten hoogste zeven (7) natuurlijke personen, die uit hun midden een voorzitter, een secretaris en een penningmeester aanwijzen [●]OF (KEUZE) De functies binnen het Bestuur worden door de Vergadering van Maten vastgesteld EINDE KEUZE; de leden van het Bestuur dienen een Betrokken medisch specialist te zijn. Ten minste één lid van het Bestuur dient tevens lid te zijn van het bestuur van de Medische Staf. Bij de samenstelling van het Bestuur geldt voorts dat per medisch specialisme niet meer dan één Medisch Specialist lid van het Bestuur kan zijn. Het aantal leden van het Bestuur wordt door de Vergadering van Maten vastgesteld met uitzondering van het eerste Bestuur dat in de Overeenkomst wordt aangewezen zoals hierna bepaald in Artikel 24. Het Bestuur wordt gekozen door de Vergadering van Maten voor de duur van drie (3) jaar met inachtneming van het bepaalde in artikel 8.5 van de Overeenkomst. EINDE KEUZE

8.2.

Een lid van het Bestuur verliest zijn functie door: a.

aftreden;

b.

overlijden;

c.

doordat het desbetreffende lid van het Bestuur niet langer is aan te merken als Betrokken medisch specialist;

d.

ontslag verleend door de Vergadering van Maten.

15

8.3.

Het aftreden door een lid van het Bestuur dient te geschieden in een vergadering van het Bestuur, dan wel schriftelijk op enig ander moment met dien verstande dat de beëindiging van het lidmaatschap van het Bestuur niet eerder dan met ingang van de eerstvolgende vergadering van het Bestuur geschiedt, tenzij voortduring van het lidmaatschap van het Bestuur redelijkerwijs niet van het desbetreffende lid kan worden gevergd. In dat geval kan opzegging op ieder tijdstip geschieden met onmiddellijke ingang.

8.4.

Voordat een besluit tot ontslag van een lid van het Bestuur wordt genomen, krijgt het desbetreffende lid van het Bestuur de gelegenheid zich in de Vergadering van Maten te verdedigen, behoudens in het geval ontslag volgt op een schorsing. Een besluit tot schorsing wordt eveneens genomen door de Vergadering van Maten. Zowel een besluit tot schorsing alsook een besluit tot ontslag van een lid van het Bestuur wordt genomen door de Vergadering van Maten, in welke vergadering tenminste drie/vierde van het totaal aantal Maten aanwezig of vertegenwoordigd is met een meerderheid van drie/vierde van het aantal geldig uitgebrachte stemmen.

8.5.

Eén of meer leden van het Bestuur treden af na verloop van drie (3) jaar volgens een door het Bestuur op te maken rooster. De aftredende bestuurder is éénmaal terstond herkiesbaar. Een opvolger van een lid van het Bestuur neemt op dat rooster diens plaats in.

8.6.

De leden van het Bestuur hebben recht op vergoeding van de in de uitoefening van hun taak gemaakte onkosten. Voorts kan de Vergadering van Maten besluiten om de leden van het Bestuur een vergoeding toe te kennen voor de door hen verrichte werkzaamheden als lid van het Bestuur. Een besluit tot het toekennen (of wijzigen) van een vergoeding a ls hiervoor in dit lid bedoeld kan uitsluitend geschieden door een besluit genomen door de Vergadering van Maten in welke vergadering tenminste twee/derde van het totaal aantal Maten aanwezig of vertegenwoordigd is. Indien een besluit tot toekenning van ee n vergoeding als in de vorige zin bedoeld is genomen, geldt de aldus vastgestelde vergoeding voor het kalenderjaar waarin het besluit is genomen en daaraan volgende kalenderjaren, tenzij de Vergadering van Maten besluit de Vergoeding te wijzigen.

Toelichting: Het Bestuur bestaat uit tenminste drie en ten hoogste zeven natuurlijke personen. Het Bestuur wordt benoemd en ontslagen door de Vergadering van Maten. In beginsel is de benoemingsduur drie jaar, welke periode eventueel verlengd kan worden. Het is voor de communicatie en de synergie aan te bevelen dat de voorzitter of één van de andere leden van het Bestuur tevens lid is van het bestuur van de Medische Staf. In verband hiermee zijn in artikel 8.1 twee keuzeopties uitgewerkt. De eerste optie betreft een bestuur zonder de verplichting van tenminste een lid van de Medische staf, in de tweede optie is opgenomen dat tenminste een lid van het Bestuur eveneens lid dient te zijn van de Medische staf. Eventueel kan er voor worden gekozen de mogelijkheid op te nemen om externe bestuurders te benoemen (niet zijnde personen aan te merken als Betrokken medisch specialist). Dit zou niet meer dan de helft van het aantal bestuurders moeten zijn. Deze keuze is overigens niet in het model uitgewerkt.

Artikel 9. BESTUUR / TAKEN 9.1.

Het Bestuur is belast met het besturen van de Stafmaatschap en is gehouden tot een behoorlijke vervulling van zijn taak.

9.2.

Het Bestuur is verplicht de Stafmaatschap in het handelsregister te (doen) schrijven en erop toe te zien, dat zich dat op alle geschriften, gedrukte stukken, aankondigingen en websites, waarin de Stafmaatschap partij is of die van haar uitgaan met haar naam, haar zetel en het inschrijvingsnummer in het handelsregister van de Kamer van Koophandel als ook indien van toepassing het BTW-nummer te vermelden.

9.3.

Het Bestuur houdt het Register van Maten bij.

9.4.

Het Bestuur is bevoegd voor rekening van de Stafmaatschap alle rechtshandelingen te verrichten die gelet op het doel van de Stafmaatschap tot zijn normale werkzaamheden behoren.

16

Artikel 10. BESTUUR / VERTEGENWOORDIGING 10.1.

Het Bestuur is bevoegd de Stafmaatschap in en buiten rechte te vertegenwoordigen, één en ander met inachtneming van het hierna bepaalde. De vertegenwoordigingsbevoegdheid komt tevens toe aan twee gezamenlijk handelende leden van het Bestuur, waaronder in ieder geval de voorzitter of penningmeester van het Bestuur. De uitdrukkelijke toestemming van de Vergadering van Maten is vereist voor de navolgende handelingen: a.

het aannemen en ontslaan van personen in dienst casu quo ten laste van de Stafmaatschap en het vaststellen van hun arbeidsvoorwaarden;

b.

het doen van uitgaven en het aangaan van niet-periodieke verplichtingen ten laste van de Stafmaatschap, welke een bedrag van vijfduizend euro (€ 5.000,00) per transactie te boven gaan;

c.

het aangaan van periodieke verplichtingen ten laste van de Stafmaatschap, welke de som van tweeduizend euro (€ 2.000,00) per boekjaar te boven gaan;

d.

het voor de Stafmaatschap optreden in rechte of het aangaan van vaststellingsovereenkomsten of compromissen anders dan ter zake van declaraties van minder dan tweeduizend euro (€ 2.000,00);

e.

het ter leen geven van gelden aan de Stafmaatschap toebehorende;

f.

het stellen van persoonlijke of zakelijke zekerheid namens de Stafmaatschap;

g.

eventueel overige handelingen door de Vergadering van Maten gezamenlijk te bepalen.

10.2.

Handelingen verricht in strijd met het in artikel 10.1 bepaalde komen voor rekening van het aldus handelend lid van het Bestuur en worden – voor zover deze de gestelde limiet te boven gaan – op het privé-vermogen van het desbetreffende lid van het Bestuur verhaald, tenzij de Vergadering van Maten deze handeling achteraf alsnog goedkeurt. [●] KEUZE Het Bestuur [●]keuze is verplicht einde keuze [●]keuze is bevoegd einde keuze een bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering af te sluiten, de kosten van een zodanige verzekering worden gedragen door de Stafmaatschap.

10.3.

Het Bestuur is tenminste éénmaal per jaar rekening en verantwoording verschuldigd aan de Vergadering van Maten, welke rekening en verantwoording zal worden afgelegd in de Vergadering van Maten, waarin de Jaarstukken worden behandeld.

Toelichting: Het Bestuur als geheel is bevoegd de Stafmaatschap in en buiten rechte te vertegenwoordigen. De vertegenwoordigingbevoegdheid komt ook toe aan twee gezamenlijk handelende leden van het Bestuur. Een aantal handelingen kan het Bestuur uitsluitend verrichten na toestemming van de Vergadering van Maten. Deze rechtshandelingen zijn opgesomd in artikel 10.1 en kunnen uiteraard worden uitgebreid of beperkt. Indien het Bestuur zijn bevoegdheid te buiten gaat, is het desbetreffende lid van het Bestuur persoonlijk aansprakelijk. Er kan geopteerd worden voor het afsluiten van een bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering (het is aan te raden een dergelijke verzekering af te sluiten).

Artikel 11. VERGADERING VAN MATEN / ALGEMEEN 11.1.

De Vergadering van Maten heeft alle bevoegdheden die niet aan andere organen van de Stafmaatschap zijn opgedragen, waaronder de bevoegdheid tot: a.

vaststelling van de jaarrekening;

b.

vaststelling van de contributie voor het volgend jaar;

c.

bepaling van de besteding van het vermogen van de Stafmaatschap;

d.

wijziging van de Overeenkomst en van de Bijlagen, waaronder uitdrukkelijk doch niet uitsluitend begrepen de Verdeelafspraken.

17

11.2.

Tenminste éénmaal per jaar wordt een Vergadering van Maten gehouden binnen vijf (5) maanden na afloop van het boekjaar, in welke Vergadering van Maten ondermeer aan de orde gesteld worden: a.

vaststelling van de jaarrekening;

b. vaststelling van de contributie voor het volgend jaar. Voormelde termijn van vijf (5) maanden kan worden verlengd met ten hoogste zes (6) maanden indien het bepaalde in artikel 17.5 van toepassing is. 11.3.

Het Bestuur brengt in de Vergadering van Maten als bedoeld in artikel 11.2. de jaarrekening uit en legt onder overlegging van de nodige bescheiden, waaronder in ieder geval een balans, een winst- en verliesrekening en een staat van baten en lasten rekening en verantwoording af op het gevoerde beleid. [●]KEUZE: De jaarrekening dient te zijn gecontroleerd door een accountant. EINDE KEUZE

11.4.

Het Bestuur is gehouden de Jaarstukken vanaf de oproep voor de Vergadering van Maten als bedoeld in artikel 13.5 ter inzage te leggen op het secretariaat van het Bestuur.

11.5.

De Vergadering van Maten is bevoegd om een accountant aan te wijzen om de jaarrekening te onderzoeken. De Vergadering van Maten kan de aan de accountant verleende opdracht te allen tijde intrekken.

11.6.

Het Bestuur is verplicht de aan in artikel 11.5 bedoelde accountant alle nodige en gewenste inlichtingen te verschaffen, alle boeken en bescheiden ter inzage te geven en alsmede de kas en de verdere waarden van de Stafmaatschap te tonen. Het Bestuur is verplicht alle medewerking te verlenen aan de controle.

11.7.

De Vergadering van Maten is bevoegd decharge te verlenen aan het bestuur voor het door het Bestuur gevoerde (financiële) beleid.

11.8.

Omtrent toelating van andere personen tot de Vergadering van Maten dan de Maten beslist de Vergadering van Maten.

11.9.

Bezwaar tegen vaststelling jaarrekening a.

Indien een van de Maten zich niet met de inhoud van de jaarrekening kan verenigen, zal deze Maat zijn bezwaren bij aangetekend schrijven aan de andere Maten kenbaar moeten maken binnen één maand nadat de jaarrekening is vastgesteld door de Vergadering van Maten, bij gebreke waarvan de jaarrekening wordt beschouwd als onherroepelijk door de Vergadering van Maten te zijn vastgesteld.

b.

Indien binnen één maand nadat één van de Maten zijn bezwaren tegen de inhoud van de Jaarrekening kenbaar heeft gemaakt geen overeenstemming is bereikt, zal een geschil aanwezig zijn, hetwelk beslecht zal worden op de wijze zoals hierna in Artikel 22 omschreven.

Toelichting: In een Vergadering van Maten wordt onder meer de contributie vastgesteld, de jaarrekening vastgesteld, wijzigingen van de Overeenkomst en de bijlagen aan de orde gesteld, et cetera. In ieder geval wordt één keer per jaar een Vergadering van Maten gehouden, waarin de jaarrekening en de contributie voor het volgend jaar worden vastgesteld. In het model is opgenomen dat gekozen kan worden voor externe controle door een accountant. De Vergadering van Maten kan eveneens besluiten om de jaarrekening te laten controleren door een accountant. De Vergadering van Maten heeft de bevoegdheid decharge te verlenen aan het Bestuur voor het haar gevoerde (financiële) beleid. In dit artikel is eveneens bepaald dat een Maat gerechtigd is bezwaar te maken tegen de vastgestelde jaarrekening.

Artikel 12. VERGADERING VAN MATEN / STEMMEN / BESLUITVORMING 12.1.

De Vergadering van Maten wordt gehouden in het Ziekenhuis dan wel in een locatie welke daarvoor door het Bestuur is aangewezen, welke locatie gelegen dient te zijn in dezelfde gemeente als waar het Ziekenhuis gevestigd is.

18

12.2.

Maten zijnde (een) Samenwerkingsverband(en) zijn gehouden om per Maat een gevolmachtigde en een plaatsvervangend gevolmachtigde aan te wijzen, die namens de Maat de Vergadering van Maten bijwoont en aldaar het woord voert en stem uitbrengt. Voor een Maat die als rechtspersoon deelneemt aan de Overeenkomst geldt dat de aan die gelieerde rechtspersoon Betrokken medisch specialist de Vergadering van Maten mag bijwonen, aldaar het woord mag voeren en stem uitbrengen. Een Maat zijnde een natuurlijk persoon mag de Vergadering van Maten bijwonen, aldaar het woord voeren en stem uitbrengen.

12.3.

Het aantal stemmen dat een Maat, zijnde een Samenwerkingsverband als bedoeld in artikel 5.1.a, in de Vergadering van Maten kan uitbrengen is gelijk aan [●] VOORBEELD het aantal zogenaamde 'fulltime equivalenten' (FTE's) dat wordt bekleed door de Betrokken medisch specialisten binnen het Samenwerkingsverband, vermenigvuldigd met een factor 100. Het aantal stemmen dat een Maat, zijnde een Medisch specialist vrij beroepsbeoefenaar als bedoeld in artikel 5.1.b, heeft, is gelijk aan de fulltime equivalent (FTE) die geldt voor de desbetreffende Betrokken medisch specialist, vermenigvuldigd met een factor 100 [●] EINDE VOORBEELD. [[●]KEUZE Indien de concrete situatie hier aanleiding toegeeft kan hier gekozen worden voor een andere stemverhouding. Eventueel kan aansluiting gezocht worden bij een andere verdeling, bijvoorbeeld op basis van gerechtigdheid in de winsten en verliezen, of op basis van de Verdeelafspraken. Zie ook hetgeen is opgemerkt bij artikel 7.3, artikel 7.5 en artikel 18.3 [●]EINDE KEUZE].

12.4.

Een eenstemmig besluit van alle Maten, ook al zijn zij niet bijeen in de Vergadering van Maten, heeft, mits met voorkennis van het Bestuur genomen, dezelfde kracht als een besluit van de Vergadering van Maten. Dit besluit kan ook schriftelijk tot stand komen.

12.5.

De voorzitter van het Bestuur bepaalt de wijze waarop de stemmingen tijdens de vergadering van de Vergaderingen van Maten worden gehouden.

12.6.

Alle besluiten waar omtrent in de Overeenkomst geen grotere meerderheid is voorgeschreven, worden genomen bij volstrekte meerderheid van de uitgebrachte stemmen. Bij staking van stemmen over zaken is het voorstel verworpen. Staken de stemmen bij verkiezing van personen, dan beslist het lot. Indien bij verkiezing tussen meer dan twee personen door niemand een volstrekte meerderheid is verkregen, wordt herstemd tussen de twee personen die het grootste aantal stemmen kregen, zonodig na tussenstemmen. [●] KEUZE naar keuze kan eventueel gekozen worden voor versterkte meerderheden indien dit in de gegeven situatie wenselijk is. EINDE KEUZE

Toelichting: Per Maat moet een gevolmachtigde worden aangewezen om de Vergadering van Maten bij te wonen. Maten die als individu Maat zijn in de Stafmaatschap en derhalve geen deel uitmaken van een Samenwerkingsverband, kunnen zelf de Vergadering van Maten bijwonen. Voor het aantal stemmen dat in de Vergadering van Maten wordt uitgebracht kunnen verschillende systemen worden gekozen. Zie hierover hetgeen is opgemerkt in het algemene deel van deze toelichting onder A.7, 'Zeggenschap van de maten'. De Maten kunnen eveneens besluiten nemen als zij niet in vergadering bijeen zijn. Deze besluiten dienen schriftelijk te worden genomen en iedere Maat dient voor het besluit te stemmen. Het Bestuur dient van zodanige besluitvorming op de hoogte te zijn.

Artikel 13. VERGADERING VAN MATEN / GANG VAN ZAKEN 13.1.

De Vergadering van Maten wordt geleid door de voorzitter van het Bestuur of bij afwezigheid door degene die daartoe wordt aangewezen door de Vergadering van Maten.

13.2.

Het door de voorzitter van het Bestuur in de Vergadering van Maten uitgesproken oordeel omtrent de uitslag van een stemming is beslissend. Hetzelfde geldt voor de inhoud van een genomen besluit, voorzover werd gestemd over een niet-schriftelijk vastgelegd voorstel. Wordt onmiddellijk na het uitspreken van het oordeel van de voorzitter van het Bestuur de juistheid daarvan betwist, dan vindt een nieuwe stemming plaats, indien de meerderheid van

19

de Vergadering van Maten of, indien de oorspronkelijke stemming niet hoofdelijk of schriftelijk geschiedde, een stemgerechtigde aanwezige dit verlangt. Door deze nieuwe stemming vervallen de rechtsgevolgen van de oorspronkelijke stemming. 13.3.

Van het in de Vergadering van Maten verhandelde worden notulen gehouden door de secretaris van het Bestuur of een door de voorzitter van het Bestuur aangewezen persoon. Deze notulen worden in dezelfde of in de eerstvolgende Vergadering van Maten vastgesteld en ten blijke daarvan door de voorzitter en de secretaris van die vergadering ondertekend.

13.4.

De Vergadering van Maten wordt door het Bestuur bijeengeroepen zo dikwijls als het Bestuur dit wenselijk oordeelt.

13.5.

De bijeenroeping van de Vergadering van Maten geschiedt door schriftelijke mededeling aan de Maten op een termijn van tenminste zeven dagen. Bij de oproeping worden de te behandelen onderwerpen vermeld.

13.6.

Op schriftelijk verzoek van de Maten, welke gezamenlijk 20 procent (20%) van de stemmen kunnen uitbrengen, is het Bestuur verplicht tot het bijeenroepen van een Vergadering van Maten te houden binnen drie weken na indiening van het verzoek. Indien aan het verzoek binnen veertien dagen geen gevolg wordt gegeven, kunnen de Maten zelf tot bijeenroeping van een Vergadering van Maten overgaan. De Maten die een vergadering als in de vorige zin bedoeld bijeen geroepen hebben, kunnen alsdan anderen dan het Bestuur belasten met de leiding van de Vergadering van Maten en het opstellen van de notulen.

Toelichting: De voorzitter van het Bestuur leidt de Vergadering van Maten. Daarnaast is het verplicht om notulen te houden, welke in dezelfde of in de eerstvolgende Vergadering van Maten worden vastgesteld. De Vergadering van Maten wordt in beginsel bijeengeroepen door het Bestuur, maar op schriftelijk verzoek van de Maten, welke gezamenlijk twintig procent (20%) van de stemmen kunnen uitbrengen, is het Bestuur verplicht om een Vergadering van Maten bijeen te roepen.

Artikel 14. COMMISSIES 14.1.

Het Bestuur is bevoegd om commissies in te stellen, bestaande uit Betrokken medisch specialisten, eventueel aangevuld met derden niet zijnde Betrokken medisch specialisten, welke commissies het Bestuur kunnen adviseren over door het Bestuur aangedragen onderwerpen.

Toelichting: Het Bestuur is bevoegd commissies in te stellen over onderwerpen, waarvoor het Bestuur dat nuttig acht.

Artikel 15. REGLEMENTEN 15.1.

Het Bestuur kan hetzij op eigen initiatief hetzij op verzoek van de Vergadering van Maten reglementen opstellen, omvattende nadere regels omtrent onderwerpen waarvan een regeling de Vergadering van Maten hetzij het Bestuur gewenst voorkomt.

15.2.

De vaststelling van (een) reglement(en) en de wijziging daarvan geschiedt bij besluit van de Vergadering van Maten, met inachtneming van het bepaalde in Artikel 21 van de Overeenkomst.

Toelichting: Het Bestuur kan hetzij op eigen initiatief, hetzij op verzoek van de Vergadering van Maten reglementen opstellen over onderwerpen die het Bestuur daarvoor geschikt acht. Hierbij kan bijvoorbeeld gedacht worden aan een reglement ter zake het beslechten van geschillen als bedoeld in Artikel 22.

Artikel 16. RANGORDE 16.1.

Reglementen als bedoeld in Artikel 15 wijken niet af van de inhoud van de Overeenkomst; eventueel strijdige bepalingen worden voor niet-geschreven gehouden en worden onverwijld gewijzigd. In geval van strijdigheid van de Bijlagen en de inhoud van de Overeenkomst,

20

prevaleert de inhoud van de Overeenkomst. Ingeval van strijdigheid van de inhoud van de Overeenkomst met Toelatingsovereenkomst, prevaleert de Toelatingsovereenkomst. 16.2.

In geval van strijdigheid van de inhoud van de Overeenkomst met het Document medische staf, prevaleert de Overeenkomst.

16.3.

De Overeenkomst prevaleert boven alle andere afspraken tussen de Maten onderling waaronder uitdrukkelijk doch niet uitsluitend worden begrepen de afspraken gemaakt in een Samenwerkingsverband - alles met inachtneming van het in artikel 16.1. van deze Overeenkomst bepaalde.

Toelichting: In dit artikel is een regeling getroffen, indien bepalingen uit de Samenwerkingsovereenkomst strijdig zijn bepalingen uit andere documenten. De regeling is als volgt: indien Reglementen strijdig zijn met de Overeenkomst, dan prevaleert de Overeenkomst; indien Bijlagen strijdig zijn met de Overeenkomst, dan prevaleert de Overeenkomst; indien het Document medische staf strijdig is met de Overeenkomst, dan prevaleert de Overeenkomst; indien de Overeenkomst strijdig is met de Toelatingsovereenkomst, dan prevaleert d e Toelatingsovereenkomst. Voorts prevaleert de Overeenkomst boven alle andere afspraken tussen de Maten, mochten deze afspraken strijdig zijn met de Overeenkomst.

Artikel 17. BOEKJAAR / BALANS-, WINST- EN VERLIESREKENING 17.1.

Het boekjaar van de Stafmaatschap is gelijk aan het kalenderjaar met uitzondering van het eerste boekjaar dat eindigt op KEUZE[●] 31 december 2012. [●]EINDE KEUZE

17.2.

Het Bestuur is verplicht van de vermogenstoestand van de Stafmaatschap en van alles betreffende haar werkzaamheden naar de eisen die voortvloeien uit deze werkzaamheden op zodanige wijze administratie te (doen) voeren en de daarbij behorende boeken, bescheiden en andere gegevensdragers op zodanige wijze te bewaren dat te allen tijden de rechten en verplichtingen van de Stafmaatschap kunnen worden gekend.

17.3.

Ieder van de Maten is bevoegd de boeken, bescheiden en andere gegevensdragers in te zien.

17.4.

Tenminste éénmaal per jaar wordt door het Bestuur dan wel in opdracht van het Bestuur binnen vijf (5) maanden na afloop van het boekjaar de jaarrekening opgemaakt, in ieder geval inhoudende de balans, winst en verliesrekening en de staat van baten en lasten. De opgemaakte jaarrekening moet worden ondertekend door alle leden van het Bestuur. Ontbreekt de ondertekening van één of meer van hen, dan wordt daarvan een opgave van reden van melding gemaakt.

17.5.

Indien de jaarrekening niet binnen genoemde termijn van vijf (5) maanden is opgemaakt en/of vastgesteld door de Vergadering van Maten wordt vermelde termijn geacht te zijn verlengd met ten hoogste zes (6) maanden.

17.6.

Het Bestuur is verplicht de hiervoor in artikel 17.2 bedoelde boeken, bescheiden en andere gegevensdragers gedurende zeven (7) jaren te bewaren.

17.7.

Artikel 2:10 lid 4 van het Burgerlijk Wetboek is van toepassing.

Toelichting: In dit artikel is de administratieplicht van het bestuur opgenomen en uitgewerkt op welke wijze de boeken van de Stafmaatschap dienen te worden gehouden. Vijf maanden na afloop van het boekjaar dient de jaarrekening te worden opgemaakt. De termijn van vijf maanden kan verlengd met ten hoogste zes maanden. In artikel 17.1 dient het einde van het eerste boekjaar te worden ingevuld. In dit artikel wordt verwezen naar artikel 2:10 lid 4 van het Burgerlijk Wetboek. In dat artikel is het volgende opgenomen: 'De op een gegevensdrager aangebrachte gegevens, uitgezonderd de op papier gestelde balans

21

en staat van baten en lasten, kunnen op een andere gegevensdrager worden overgebracht en bewaard, mits de overbrenging geschiedt met juiste en volledige weergave der gegevens en deze gegevens gedurende de volledige bewaartijd beschikbaar zijn en binnen redelijke tijd leesbaar kunnen worden gemaakt.'

Artikel 18. FINANCIEEL BEHEER, WINST- EN VERLIESDELING 18.1.

De inkomsten van de Stafmaatschap bestaan uit: -

[●]KEUZE de door de maten ingebrachte Honorariumopbrengst tot aan het 4 Honorariumplafond en voorts uit: EINDE KEUZE; contributies van Maten; vergoedingen voor de door de Stafmaatschap verrichte diensten; schenkingen, erfstellingen en legaten; subsidies en bijdragen of uitkeringen al dan niet krachtens enigerlei overeenkomst aan haar verschuldigd; opbrengsten van vermogen; alle andere wettig verkregen middelen.

18.2.

Nalatenschappen kunnen uitsluitend onder het voorrecht van een boedelbeschrijving worden aanvaard.

18.3.

De inkomsten van de Stafmaatschap, zoals bepaald in lid 1 [●]KEUZE 1 sub a OF [●] 6 KEUZE 2 sub b [●]EINDE KEUZE tot en met g betreffen het vermogen van de Stafmaatschap. Winsten en verliezen van de Stafmaatschap, verband houdende met deze inkomsten worden tussen de Maten verdeeld:

5

[●]VOORBEELD 1 naar evenredigheid van hun aandeel in de Honorariumopbrengsten conform de Verdeelafspraken. EINDE VOORBEELD 1. [●]VOORBEELD 2 naar evenredigheid van hetgeen ieder der Maten heeft bijgedragen aan contributie vermeerderd met hetgeen ieder der Maten aan kapitaal in de Stafmaatschap heeft ingebracht. EINDE VOORBEELD 2 [[●]KEUZE Indien de concrete situatie hier aanleiding toegeeft kan hier gekozen worden voor een andere verdeling. Eventueel kan aansluiting gezocht worden bij een andere verdeling, bijvoorbeeld op basis van het aantal FTE dat een Maat vertegenwoordigt. Het verdient aanbeveling een zodanige keuze consequent door te voeren in de Overeenkomst en aan te sluiten bij de wijze waarop de stemverhouding wordt bepaald, zie ook artikel 7.3, artikel 7.5, en artikel 12.3, EINDE KEUZE]. 18.4.

Onder winst wordt verstaan de bruto-inkomsten van de Stafmaatschap zoals bepaald 7 [●]KEUZE onder lid 1 sub a tot en met g EINDE KEUZE. 8 [●]KEUZE onder lid 1 sub b tot en met g EINDE KEUZE. verminderd met alle kosten, welke ten behoeve van de Stafmaatschap zijn gemaakt. Onder bedoelde kosten zijn begrepen de onkostenvergoedingen van de leden van het Bestuur en een eventuele vergoeding voor hun werkzaamheden als hiervoor in artikel 8.6. omschreven.

4

Voor deze optie dient gekozen te worden als de honorariumopbrengsten wel onderdeel uitmaken van de inbreng als bedoeld in artikel 4.2. 5 Voor keuze 1 dient gekozen te worden als de honorariumopbrengsten wel onderdeel uitmaken van de inbreng als bedoeld in art. 4.2. 6 Voor keuze 2 dient gekozen te worden als de honorariumopbrengsten geen onderdeel uitmaken van de inbreng als bedoeld in art. 4.2. 7 Voor keuze 1 dient gekozen te worden als de honorariumopbrengsten wel onderdeel uitmaken van de inbreng als bedoeld in art. 4.2. 8 Voor keuze 1 dient gekozen te worden als de honorariumopbrengsten geen onderdeel uitmaken van de inbreng als bedoeld in art. 4.2.

22

Toelichting: In dit artikel is opgenomen waar de inkomsten van de Stafmaatschap uit bestaan en op welke wijze de Maten delen in de winsten en verliezen van de Stafmaatschap. In dit artikel zijn keuzemogelijkheden opgenomen die samenhangen met de keuzes die gemaakt moeten worden voor wat betreft Artikel 2 en Artikel 4. Indien in die artikelen gekozen wordt de Honorariumopbrengsten van de inbreng uit te zonderen, dan dienen de opties gevolgd te worden zoals is aangegeven in de voetnoten bij artikel 18.1,artikel 18.3 en artikel 18.4. In artikel 18.3 zijn twee voorbeelden opgenomen op welke wijze de Maten kunnen delen in de winst en en verliezen van de Stafmaatschap. De ene methode sluit aan bij de Verdeelafspraken. Hier kan bijvoorbeeld voor worden gekozen indien de Honorariumopbrengsten onderdeel uitmaken van de inbreng. De andere methode sluit aan bij hetgeen ieder aan de Stafmaatschap heeft betaald aan contributie en hetgeen aan kapitaal is ingebracht. Hier kan bijvoorbeeld voor worden gekozen indien de Honorariumopbrengsten geen onderdeel uitmaken van de inbreng. In de tekst is een keuze opgenomen. Indien de concrete situatie hier aanleiding toe geeft kan gekozen worden voor een andere verdeling. Eventueel kan aansluiting gezocht worden bij een andere verdeling, bijvoorbeeld op basis van het aantal FTE dat een maat vertegenwoordigt. Het verdient aanbeveling een zodanige keuze consequent door te voeren in de Overeenkomst en aan te sluiten bij de wijze waarop de stemverhouding wordt bepaald, zie ook artikel 7.3, artikel 7.5, en artikel 12.3.

Artikel 19. AANSPRAKELIJKHEID / ONDERLINGE VERHOUDING MATEN / DISCULPATIE / REGRES 19.1.

De Maten van de Stafmaatschap zijn ieder voor een gelijk deel gebonden voor de verbintenissen van de Stafmaatschap, tenzij in overeenkomsten, welke door het Bestuur namens de Stafmaatschap met derden worden gesloten anders wordt overeengekomen.

19.2.

In hun onderlinge verhouding zijn de Maten draagplichtig voor vorderingen naar evenredigheid van hun aandeel in de winsten en verliezen van de Stafmaatschap. Een Maat die als aansprakelijk Maat een vordering heeft voldaan, is gerechtigd regres te nemen op degene die draagplichtig is, voor het gedeelte waarvoor hij in de onderlinge verhouding tussen de Maten niet draagplichtig is.

19.3.

Onverminderd het bepaalde in artikel 19.2 is een Maat gerechtigd zich te disculperen mede met behulp van de gegevens die zich bevinden in de boeken, bescheiden of andere gegevensdragers van de Stafmaatschap en met alle andere (bewijs-)middelen rechtens.

19.4.

Op grond van de hiervoor in artikel 19.3 bepaalde disculpatiemogelijkheid is een Maat niet draagplichtig voor vorderingen, waarvoor hij zich met succes heeft gedisculpeerd. Een Maat die als aansprakelijk Maat een vordering heeft voldaan, is gerechtigd regres te nemen op degene die draagplichtig is.

19.5.

Een rechtsvordering tegen een uitgetreden Maat tot nakoming van de ten tijde van zijn uittreden bestaande verbintenissen van de Stafmaatschap verjaart op het tijdstip dat ook de rechtsvordering tegen de Stafmaatschap verjaart en ieder geval door verloop van vijf (5) jaren na aanvang van de dag volgend op de dag waarop het uittreden heeft plaatsgehad.

19.6.

Een Maat die toetreedt, is slechts verbonden voor de verbintenissen die na zijn toetreding zijn ontstaan.

Toelichting: Voor de toelichting op dit artikel wordt verwezen naar hetgeen is weergeven onder Algemeen, punt 6, 'Aansprakelijkheid van de Stafmaatschap'.

Artikel 20. ONTBINDING EN VEREFFENING 20.1.

De Stafmaatschap wordt in zijn geheel ontbonden: a.

als gevolg van een daartoe strekkende Overeenkomst van de Maten;

b.

als gevolg van uittreding door opzegging van één of meer van de Maten en niet tenminste twee Maten – opvolgend Maten – daaronder begrepen – overblijven; 23

c.

door de rechter in de gevallen die de wet bepaalt.

20.2.

De vereffening van de ontbonden Stafmaatschap geschiedt door de gewezen Maten gezamenlijk. Er wordt door de gewezen Maten een rekening en verantwoording opgemaakt waaruit het overschot of tekort na voldoening van de schuldeisers van de Stafmaatschap blijkt, en voorts op basis hiervan een plan dat de grondslagen bevat van de toedelingen of uitkeringen, en in geval van een tekort, van de bijdragen van de gewezen Maten in dat tekort. Tijdens de vereffening blijft deze Overeenkomst zoveel mogelijk van kracht.

20.3.

Na afloop van de vereffening zullen de boeken en bescheiden van de Stafmaatschap gedurende zeven jaren blijven berusten onder de persoon, daartoe door de Vergadering van Maten aan te wijzen.

20.4.

De Stafmaatschap wordt alleen ontbonden ten aanzien van de Maat, zijnde een Samenwerkingsverband als bedoeld in artikel 5.1.a, die uittreedt:

20.5.

20.6.

a.

door schriftelijke opzegging door die Maat van de Overeenkomst aan de overige Maten tegen het einde van het boekjaar met een opzeggingstermijn van drie (3) maanden;

b.

in geval de desbetreffende Maat - derhalve alle leden van het Samenwerkingsverband failliet is verklaard, danwel aan de desbetreffende Maat surseance van betaling is verleend;

c.

ingeval van beëindiging van de Toelatingsovereenkomsten gesloten door de leden van de desbetreffende Maat dan wel ingeval aan de leden van de desbetreffende Maat de toegang tot het Ziekenhuis is ontzegd;

d.

ingeval de leden van de desbetreffende Maat niet meer in het register van erkende medisch specialisten van de Medisch Specialisten Registratie Commissie (MSRC) zijn ingeschreven;

e.

ingeval de Maat, zijnde een samenwerkingsverband, is opgehouden te bestaan;

De Stafmaatschap wordt alleen ontbonden ten aanzien van de Maat, zijnde een Medisch specialist vrij beroepsbeoefenaar als bedoeld in artikel 5.1.b, die uittreedt: a.

als gevolg van zijn/haar overlijden;

b.

door schriftelijke opzegging door die Maat van de Overeenkomst aan de overige Maten tegen het einde van het boekjaar met een opzeggingstermijn van drie (3) maanden;

c.

ingeval ten aanzien van de betreffende Maat de schuldsaneringsregeling natuurlijke personen van toepassing is verklaard;

d.

ingeval de desbetreffende Maat onder curatele is gesteld;

e.

ingeval de betreffende Maat failliet is verklaard;

f.

ingeval de betreffende Maat bij onherroepelijke uitspraak de bevoegdheid is ontzegd de geneeskunst uit te oefenen;

g.

ingeval van beëindiging van de Toelatingsovereenkomsten dan wel ingeval aan de betreffende Maat de toegang tot het Ziekenhuis is ontzegd;

h.

op de laatste dag van de maand, waarin de betreffende Maat de AOW-gerechtigde leeftijd heeft bereikt;

i.

ingeval de betreffende Maat niet meer in het register van erkende medisch specialisten van de Medisch Specialisten Registratie Commissie (MSRC) is ingeschreven;

j.

ingeval de Betrokken medisch specialist niet langer de doorslaggevende zeggenschap in een Maat zijnde een rechtspersoon bezit. Hiervan is sprake bij wijziging van de zeggenschap in een Maat zijnde een rechtspersoon bij wijziging van de zeggenschap als bedoeld in het "S.E.R.-besluit Fusiegedragsregels 2000", ongeacht of dit van toepassing is;

De Stafmaatschap kan worden ontbonden ten aanzien van een Maat door schriftelijke opzegging door de Vergadering van Maten aan die Maat, indien die Maat het bepaalde in artikel 7.6 niet nakomt. Een zodanige opzegging mag op zijn vroegst geschieden per het einde van het boekjaar, volgend op het boekjaar waarop de terugbetalingsverplichting als 24

bedoeld in artikel 7.6 betrekking heeft, met inachtneming van een opzeggingstermijn van drie (3) maanden. De opzegging moet schriftelijk aan alle Maten worden meegedeeld. 20.7.

De Stafmaatschap kan voorts worden ontbonden ten aanzien van een Maat door schriftelijke opzegging door de Vergadering van Maten aan die Maat omdat de Vergadering van Maten heeft besloten dat een verdere samenwerking met die Maat niet wenselijk is, mits dit besluit is genomen met een [●]KEUZE drie/vierde meerderheid in een vergadering waarin alle Maten aanwezig of vertegenwoordigd zijn [●]EINDE KEUZE. Een zodanige opzegging dient te geschieden per het einde van het boekjaar, met inachtneming van een opzeggingstermijn van drie (3) maanden.

20.8.

Wijziging als gevolg van de in dit artikel genoemde gebeurtenissen worden door het Bestuur in het Register van Maten schriftelijk vastgelegd.

20.9.

Indien de Stafmaatschap eindigt ten aanzien van een Maat om de redenen als hiervoor in artikel 20.4, 20.5, 20.6, en artikel 20.7 omschreven dan vindt er met die Maat een financiële afrekening plaats.

Toelichting: De Stafmaatschap wordt in zijn geheel ontbonden als Maten daartoe besluiten of als er niet tenminste twee Maten overblijven. Daarnaast bestaat de situatie dat de Stafmaatschap wordt ontbonden ten opzichte van één of meer individuele Maten. Dat is bijvoorbeeld het geval als één Maat opzegt, terwijl de overige Maten de Stafmaatschap wensen voort te zetten. In dat geval duurt de Stafmaatschap voort. De Stafmaatschap wordt dan uitsluitend ontbonden ten opzichte van de opzeggende Maat. Indien een Maat zich niet aan het bepaalde in artikel 7.6 houdt, kan de Vergadering van Maten besluiten de desbetreffende Maat uit te stoten. Indien de Vergadering van Maten van mening is dat een samenwerking niet langer wenselijk is, kan zij besluiten een Maat uit te stoten. Het besluit dient genomen te worden met een drie/vierde meerderheid in een vergadering waarin alle Maten aanwezig of vertegenwoordigd zijn. Deze meerderheid is als keuze opgenomen. Indien de concrete situatie hier aanleiding toe geeft kan uiteraard een andere meerderheid worden overeengekomen. Zie ook hetgeen hierover is opgemerkt in de algemene toelichting onder A.7.

Artikel 21. WIJZIGING VAN DE OVEREENKOMST EN/OF DE BIJLAGEN 21.1.

Wijziging van de Overeenkomst en/of van de Bijlagen kan slechts plaatshebben door een besluit van de Vergadering van Maten. In de agenda wordt de letterlijke tekst van de wijziging van de Overeenkomst en/of van de Bijlagen voor zover van belang opgenomen.

21.2.

Besluiten tot wijziging van de Overeenkomst en/of van de Bijlagen kunnen slechts worden genomen bij besluit van de Vergadering van Maten, in welke vergadering tenminste drie/vierde van het totaal aantal Maten aanwezig of vertegenwoordigd is, met een meerderheid van drie/vierde van het aantal geldig uitgebrachte stemmen.

Toelichting: Besluiten tot wijziging van de Overeenkomst en/of van de bijlagen kunnen uitsluitend worden genomen in een Vergadering, waarin tenminste drie/vierde van het totaal aantal Maten aanwezig of vertegenwoordigd is, met een meerderheid van drie/vierde van het aantal geldig uitgebrachte stemmen. Deze versterkte meerderheid kan uiteraard worden gewijzigd in een gewone meerderheid of in een andere versterkte meerderheid, maar het verdient aanbeveling om wijziging van de Overeenkomst of van de bijlagen te binden aan strenge eisen.

Artikel 22. GESCHILLEN 22.1.

[●] TEKST ONDER VOORBEHOUD ZIE TOELICHTING Alle geschillen welke tussen de Maten mochten opkomen, zowel juridische als feitelijke met betrekking tot de uitleg of uitvoering van de Overeenkomst, worden voorgelegd aan de Commissie van Goede Diensten. Deze commissie wordt samengesteld als volgt: [●].

22.2.

Indien het niet mogelijk is gebleken het geschil op te lossen op de wijze als hiervoor in artikel 22.1. omschreven, zal met uitsluiting van de gewone rechter – behoudens voorzieningen in 25

een kort geding – het geschil ter beslissing worden voorgelegd aan het Scheidsgerecht Gezondheidszorg, gevestigd te [●]. 22.3.

Een geschil is aanwezig indien een Maat verklaart dat dit het geval is. Een Maat die van mening is dat er een geschil aanwezig is, zal daarvan mededeling doen aan het Bestuur. Het Bestuur is gehouden deze mededeling door te zenden aan de Vergadering van Maten. De mededeling dient tevens te bevatten een aanduiding van het geschil hetgeen voorgelegd dient te worden aan de Commissie van Goede Diensten, dan wel vervolgens aan het Scheidsgerecht Gezondheidzorg. Ieder van de Maten is verplicht zijn eigen kosten voor rechtsbijstand te dragen. [●]

Toelichting: De tekst van dit artikel staat nog niet vast. De geschillenregeling is thans nog onderwerp van overleg tussen betrokken partijen. Over de geschillenregeling volgt nadere informatie. Het is wenselijk dat de geschillen tussen de maten in de Stafmaatschap op dezelfde wijze worden beslecht als de geschillen tussen de Stafmaatschap en het Ziekenhuis. Hiertoe dient een met dit artikel eensluidende geschillenregeling te worden getroffen met het Ziekenhuis.

Artikel 23. STORTING TER DELGING INITIËLE KOSTEN 23.1.

De Maten hebben ter delging van de initiële kosten welke samenhangen met de oprichting van de Stafmaatschap en de kosten welk gemaakt zullen worden in de aanloopperiode de volgende kapitaalstortingen gedaan: 1. Maat A voor een bedrag ad € [●]; 2. Maat B voor een bedrag ad € [●]; 3. Maat C voor een bedrag ad € [●]; 4. Maat D voor een bedrag ad € [●]; en 5. Maat E voor een bedrag ad € [●].

23.2.

Voormelde kapitaalstortingen zullen worden verrekend met de contributie die voormelde Maten dienen te voldoen in het eerste volledige kalenderjaar.

Toelichting: Teneinde te waarborgen dat de Stafmaatschap ook in de opstartfase aan zijn financiële verplichtingen kan voldoen, is opgenomen dat de eerste Maten een kapitaalstorting doen, die vervolgens verrekend zal worden met de contributie die zij in het eerste volledige kalenderjaar dienen te voldoen. Verrekening kan uiteraard ook op andere wijze plaatsvinden, indien de situatie daartoe aanleiding geeft.

Artikel 24. SLOTBEPALINGEN 24.1.

In alle gevallen waarin in de Overeenkomst niet is voorzien, beslist het Bestuur. [●] KEUZE: met een beroep op Vergadering van Maten EINDE KEUZE. De Overeenkomst vervangt alle reeds bestaande overeenkomsten tussen de Maten indien en voorzover deze overeenkomsten betrekking hebben op de onderwerpen die het doel van de Overeenkomst vormen.

24.2.

Bij het ondertekenen van de Overeenkomst bestaat het eerste Bestuur van de Stafmaatschap uit: a.

[●] in de functie van [●];

b.

[●] in de functie van [●];

c. [●] in de functie van [●]. al welke personen blijkens mede-ondertekening van de Overeenkomst hebben verklaard in te stemmen met hun benoeming tot lid van het Bestuur van de Stafmaatschap. Toelichting: In deze bepaling is opgenomen dat in alle gevallen waarin de Overeenkomst niet voorziet het bestuur beslist. In de Overeenkomst kan worden opgenomen dat het bestuur zodanige besluiten uitsluitend mag nemen nadat de

26

Maten zijn geraadpleegd. Deze bepaling heeft betrekking op de eerste leden van het Bestuur van de Stafmaatschap.

Aldus overeengekomen en in enkelvoud ondertekend te [plaats] op [dd maand jjjj]

27

LIJST MET BIJLAGEN 9

Bijlage 1.

kopie Samenwerkingsverband Maat A;

Bijlage 2.

kopie Samenwerkingsverband Maat B;

Bijlage 3.

kopie Samenwerkingsverband Maat C;

Bijlage 4.

Register van Maten;

Bijlage 5A.

Model confirmatieverklaring deelnemer Samenwerkingsverband;

Bijlage 5B.

Model confirmatieverklaring Maat niet zijnde Samenwerkingsverband;

Bijlage 6A.

Volmacht deelnemer Samenwerkingsverband;

Bijlage 6B.

Volmacht Maat – zijnde een Samenwerkingsverband;

Bijlage 6C.

Volmacht Maat – niet zijnde een Samenwerkingsverband; en

Bijlage 7.

Verdeelafspraken

9

Enkel bijlage 7 werd hierna opgenomen.

28

BIJLAGE 7 - VERDEELAFSPRAKEN

Bijlage bij de Modelovereenkomst van een Stafvennootschap.

Wijziging van een Bijlage kan louter plaatsvinden op de wijze zoals voorzien in Artikel 21 van de Overeenkomst van de Stafvennootschap.

Artikel 1. – Honorariumplafond Het Honorariumplafond voor het collectief voor het jaar [●] is door de NZa bij beschikking d.d. [●] vastgesteld op [●] euro.

Artikel 2. – Verdeling vast - variabel 2.1 In overleg met de Raad van Bestuur wordt [●] % (75% - 85%) van de Honorariumopbrengst in het jaar [●] tot aan het in artikel 1 vastgestelde Honorariumplafond aangemerkt als het vaste deel zoals bedoeld in het Convenant onder 6 sub d. 2.2 In overleg met de Raad van Bestuur wordt [●] % (15% - 25%) van de Honorariumopbrengst in het jaar [●] tot aan het in artikel 1 vastgestelde Honorariumplafond aangemerkt als het variabele deel zoals bedoeld in het Convenant onder 6 sub d.

Artikel 3 – Verdeelmodel voor het vaste deel 3.1 Voor het jaar [●] heeft de Vergadering van Maten besloten dat de verdeling van het vaste deel van de Honorariumopbrengst tot aan het Honorariumplafond geschiedt op basis van [Werkbelasting / Benchmark].

3.2 Op basis van de in het eerste lid vastgestelde verdelingsmethode is het aandeel in het vaste deel van de Honorariumopbrengst tot aan het Honorariumplafond in het jaar [●] per Maat als volgt verdeeld:

- Partij I: [●] % van het vaste deel - Partij II: [●] % van het vaste deel enzovoorts,

Artikel 4 – Verdeelafspraken voor het variabele deel 4.1 Door de Stafmaatschap zijn met de Raad van Bestuur de volgende verdeelafspraken gemaakt met betrekking tot het variabele deel van de Honorariumopbrengst in het jaar [●] tot aan het Honorariumplafond:

29

- Partij I: [●] % van het Variabele deel - Partij II [●] % van het Variabele deel enzovoort

4.2 De Stafmaatschap keert het in het vorige lid overeengekomen gedeelte pas aan de betreffende partij uit nadat uit de door de Stafmaatschap gevoerde monitor blijkt de betreffende partij heeft voldaan aan de volgende met Raad van Bestuur gemaakte afspraken:

- Partij I: [●] (afspraak) - Partij II: [●] (afspraak) enzovoorts

4.3 Bij niet realisering van de in het vorige lid bedoelde afspraken vindt er nacalculatie plaats.

4.4 Indien en voor zover na afloop van het jaar [●] een gedeelte van het variabele deel van de Honorariumopbrengst tot aan het Honorariumplafond niet kan worden uitgekeerd omdat uit de monitor blijkt dat niet is voldaan aan de gemaakte afspraken, stelt de Stafmaatschap in overleg met de Raad van Bestuur een nieuwe bestemming voor dit gedeelte vast.

4.5 Indien en voor zover de Stafmaatschap en de Raad van Bestuur geen overeenstemming hebben bereikt over de verdeling van het variabele deel zal het Ziekenhuis de Honorariumopbrengst storten op een geblokkeerde rekening van de Stafmaatschap.

Artikel 5 – Bevoorschotting Bij een eventuele bevoorschotting vindt achteraf verrekening plaats waarbij rekening wordt gehouden met de in artikel 2 tot en met 4 gemaakte Verdeelafspraken en het gerealiseerde volume in relatie tot het afgesproken volume.

30

Bijlage 4

Model Maatschapovereenkomst1 Ondergetekenden: 1. Naam: . ...................................................................................................................................................... hierna te noemen partij A. in het register van erkende medische specialisten ingeschreven als: ....................................................................................................................................................... wonende: ....................................................................................................................................................... te: ....................................................................................................................................................... 2. Naam: ....................................................................................................................................................... hierna te noemen partij B. in het register van erkende medische specialisten ingeschreven als: ....................................................................................................................................................... wonende: ....................................................................................................................................................... te: ....................................................................................................................................................... 3. Naam: ....................................................................................................................................................... hierna te noemen partij C. in het register van erkende medische specialisten ingeschreven als: ....................................................................................................................................................... wonende: ....................................................................................................................................................... te: ....................................................................................................................................................... in aanmerking nemende: dat partij A en partij B tot dusverre voor gezamenlijke rekening in maatschapsverband de praktijk als .............................................................................................. (medisch specialisme) te.......................................................................................................... (plaats en/of ziekenhuis) hebben uitgeoefend en dat partij C voornemens is zich eveneens als ………..............................................................................................(medisch specialisme) te……................................................................................................... (plaats en/of ziekenhuis) te vestigen met het oogmerk deze praktijk aldaar voor gemeenschappelijke rekening in maatschapsverband met partij A en partij B uit te oefenen; zijn overeengekomen als volgt: 1

Originele versie te consulteren op: Origineel te consulteren op: http://www.orde.nl/assets/structuredfiles/Downloads/Beroepsbelangen/Model+Maatschapovereenkomst++d.d.+december+2006.pdf 1

Artikel 1 Doel Lid 1 Partijen gaan met elkaar aan een burgerlijke maatschap, ten doel hebbend het voor gemeenschappelijke rekening uitoefenen van de praktijk van .................(medisch specialisme) in het Ziekenhuis ........................................................................................................................ te……............................................................................................................................... (plaats) welke tot.........................................................................................................................(datum) door partij A en partij B voor gezamenlijke rekening in maatschapsverband werd uitgeoefend. Lid 2 Partijen zullen bij deze praktijkuitoefening in maatschapsverband zelfstandig en onder volledig behoud van ieders persoonlijke verantwoordelijkheid voor het medisch werk onder eigen naam naar buiten optreden en er bij de onderlinge werkverdeling zorg voor dragen dat de vrije artsenkeuze van patiënten gewaarborgd blijft. Artikel 2 Aanvang. Kennismakingsperiode. Onopzegbare periode. Opzegging na afloop onopzegbare periode Lid 1 Aanvang De maatschap neemt een aanvang op..............................................................................(datum) en wordt aangegaan voor onbepaalde tijd. Lid 2 Kennismakingsperiode In de periode van .............................................................................................................(datum) tot ................................................................................................................................... (datum) (= kennismakingsperiode) kan de maatschap hetzij door partij A en partij B tezamen hetzij door partij C met inachtneming van een opzegtermijn van ten minste één (1) maand worden beëindigd. Ingeval van deze opzegging, ongeacht door welke partij deze opzegging wordt gedaan, zullen alleen partij A en partij B het recht hebben de praktijk ter plaatse voort te zetten, terwijl het in dat geval aan partij C verboden zal zijn gedurende vijf (5) jaar binnen een gebied begrensd door een cirkel met een straal van twintig (20) / tien (10) km met het Ziekenhuis ...............................................(naam ziekenhuis) te........................................................ (locatie) als middelpunt, praktijk als .....................................................................(medisch specialisme) uit te oefenen dan wel direct of indirect bij een dergelijke praktijkuitoefening betrokken te zijn. Dit op straffe van een dadelijk ineens opeisbare boete vijfhonderd (500) euro per dag. Indien partij A en partij B opzeggen en deze opzegging kennelijk onredelijk moet worden geacht, zulks ter beoordeling van de in artikel 15 bedoelde scheidslieden, zullen deze partij A en partij B kunnen verplichten tot een door hen vast te stellen schadeloosstelling aan partij C. Lid 3 Ingeval van opzegging tijdens de kennismakingsperiode zullen partij A en partij B garant staan dat alsdan aan partij C de goodwillsom zal worden voldaan, die hij in verband met zijn toetreding tot de maatschap heeft betaald. Lid 4 Onopzegbare periode Na afloop van de kennismakingsperiode, dus op ............................................................(datum) zal de maatschap gedurende drie (3) / vier (4) / vijf (5) jaren, dat is dus tot .................. (datum) 2

niet door opzegging kunnen eindigen, behoudens het geval dat één der partijen om gewichtige reden de uitoefening van de praktijk ter plaatse definitief beëindigt. Lid 5 Opzegging na afloop van de onopzegbare periode Na……............................................................................................................................ (datum) zal de maatschap door opzegging door ieder der partijen kunnen eindigen, welke opzegging bij aangetekend schrijven aan de andere partijen moet hebben plaatsgevonden met inachtneming van een opzegtermijn van ten minste zes (6) maanden tegen het einde van een maand. Artikel 3 Gelijke verdeling. Beheer. Lid 1 Elk der partijen brengt in de maatschap in zijn volle 3 arbeid, vlijt en kennis alsmede ieders aandeel in de praktijk, zoals bepaald in artikel 5. Tijdens de duur van de maatschap is het ieder der partijen verboden voor eigen rekening een ………..................................................................................................... (medisch specialisme) praktijk uit te oefenen of bij een dergelijke praktijkuitoefening direct of indirect betrokken te zijn, dan wel een al dan niet gesalarieerde al dan niet medische functie te aanvaarden, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de andere partijen. Lid 2 De werkzaamheden van partijen worden in onderling overleg verdeeld, rekening houdend met de vrije artsenkeuze van de patiënten en de specifieke deskundigheid van ieder der partijen, waarbij partij A en partij B naar vermogen zullen bevorderen dat partijen zo spoedig mogelijk een gelijk aandeel in de praktijk hebben. Lid 3 Beheer Ieder der partijen is belast met het beheer van de maatschap. Ieder der partijen vertegenwoordigt daarbij de maatschap zowel in als buiten rechte. Ieder der partijen kan de maatschap aan derden en derden aan de maatschap verbinden. De toestemming van alle partijen is echter vereist voor de navolgende handelingen: a. het aannemen en ontslaan van personen in dienst c.q. ten laste van de maatschap en het vaststellen van hun arbeidsvoorwaarden; b. het doen van uitgaven en het aangaan van niet-periodieke verplichtingen ten laste van de maatschap, welke een bedrag van vijfhonderd (500) euro per transactie te boven gaan; c. het aangaan van periodieke verplichtingen ten laste van de maatschap welke de som van honderd (100) euro per boekjaar te boven gaan; d. het voor de maatschap optreden in rechte of het aangaan van vaststellingsovereenkomsten of compromissen, anders dan terzake van declaraties van minder dan honderd (100) euro; e. het ter leen geven van gelden aan de maatschap behorende; f. het stellen van persoonlijke of zakelijke zekerheid namens de maatschap. Tijdens de duur van de maatschap zal het ieder der partijen niet zijn toegestaan zichzelf als borg of hoofdelijk medeschuldenaar te verbinden, tenzij met schriftelijk gegeven toestemming van de andere partijen.

3

Handelingen verricht in strijd met het vorenstaande komen voor persoonlijke rekening van de aldus handelende partij, en zullen, voor zover deze de gestelde limiet te boven gaan in mindering worden gebracht op het winstaandeel van deze partij, tenzij de andere partijen deze alsnog achteraf goedkeuren. Artikel 4 Balans en verlies- en winstrekening Lid 1 Boekjaar Het eerste boekjaar van de maatschap loopt met ingang van ..........................................(datum) tot en met 31 december 20.. en daarna elk jaar met ingang van 1 januari tot en met 31 december. Na afloop van ieder boekjaar worden de boeken gesloten. Een zodanige afsluiting zal ook plaatsvinden bij het einde van de maatschap in de loop van een boekjaar. Binnen zes (6) maanden na afsluiting van de boeken zal daaruit een balans en verlies- en winstrekening worden opgemaakt en door partijen worden ondertekend. Lid 2 Indien één der partijen met de inhoud van deze stukken niet akkoord gaat, zal hij zijn bezwaren binnen één (1) maand na ontvangst van deze stukken bij aangetekend schrijven aan de andere partijen kenbaar moeten maken, bij gebreke waarvan bedoelde stukken worden beschouwd als onherroepelijk door alle partijen te zijn vastgesteld. Lid 3 Indien binnen één (1) maand nadat één der partijen bezwaren tegen de inhoud van deze stukken kenbaar heeft gemaakt, geen overeenstemming is bereikt, zal een geschil aanwezig zijn, ten verzoeke van de meest gerede partij te beslissen door de in artikel 15 van deze overeenkomst bedoelde scheidslieden. Artikel 5 Goodwillsom Als tegenprestatie voor zijn toetreding tot de maatschap verbindt partij C zich aan partij A en partij B tezamen per ..................................................... (datum) te voldoen een goodwillsom van ....................................euro, welk bedrag partij A en partij B ieder voor de helft in contanten/per giro/per bank op................................................................... (rekeningnummer) zullen ontvangen tegen volledige kwijting, verklarende partij A en partij B voorts na ontvangst van dat bedrag generlei vordering ter zake van deze praktijkoverdracht op partij C te zullen geldend maken. Ingeval van latere betaling dan……………................................................................. (datum) is partij C over het (nog) verschuldigde bedrag ......% rente op jaarbasis verschuldigd. Na voldoening van deze verplichting worden partijen geacht ieder voor een gelijk deel in de maatschapspraktijk gerechtigd te zijn. Artikel 6 Winstverdeling Lid 1 De winst van de maatschap zal tussen partijen gelijkelijk worden verdeeld. Gedurende de kennismakingsperiode wordt de winst van de maatschap eveneens gelijkelijk tussen partijen verdeeld.

4

Lid 2 Onder winst wordt verstaan de bruto-opbrengst van de praktijk, verminderd met alle kosten ten behoeve van de praktijk gemaakt. Lid 3 De inkomsten en uitgaven betrekking hebbend op werkzaamheden verricht vóór .................. (datum) komen uitsluitend ten gunste dan wel ten laste van partij A en partij B tezamen. Lid 4 Tot de praktijkkosten worden niet gerekend de kosten voor vervoer, beroepskleding, contributies, vakliteratuur, telefoon aan huis, persoonlijke verzekeringen, alsmede de kosten en afschrijvingen op niet tot de maatschap behorende activa. Lid 5 Door ieder der partijen kan maandelijks een in onderling overleg vast te stellen bedrag als voorschot op het winstaandeel worden opgenomen. Ingeval het aldus opgenomen bedrag in enig boekjaar het winstaandeel in dat betreffende jaar te boven mocht gaan, zal de betreffende partij gehouden zijn het te veel opgenomene terstond in de kas van de maatschap te storten. Lid 6 Tot de inkomsten van de maatschap behoren ook de revenuen uit alle functies welke partijen ieder voor zich al dan niet op medisch gebied - al dan niet in dienstverband - uitoefenen, waaronder begrepen de salarissen, door derden gedane inhoudingen en/ of betalingen, zoals werkgevers- en werknemersaandeel in pensioenpremie en werknemersverzekering en loonbelasting. Lid 7 Indien op grond van verminderde arbeidsprestatie door één der partijen de in lid 1 van dit artikel bedoelde winstverdeling kennelijk tot een onbillijke verdeling van de winst leidt, zal, indien partijen onderling niet tot een billijke regeling kunnen besluiten, de winstverdeling en dienovereenkomstig de waardebepaling van ieders aandeel in de maatschap met een daarbij behorende verrekening van de goodwill worden herzien door de in artikel 15 bedoelde scheidslieden. Wanneer er sprake is van een kleine vermindering wordt in het algemeen de goodwillverrekening uitgesteld. Artikel 7 Vakantie. Arbeidsongeschiktheid. Schuld van een derde(n). Afwezigheid. Waarneming. Lid 1 Ieder der partijen heeft recht op vakantie gedurende acht (8) weken 9 per jaar inclusief afwezigheid wegens bij- en nascholing. Bij toerbeurt zal ieder der partijen een voorkeursperiode mogen vaststellen. Het is ieder der partijen niet toegestaan langer dan vier (4) weken achtereen afwezig te zijn. Lid 2 Bij vakantie, kortdurende afwezigheid of ziekte van één der partijen nemen de andere partijen zijn taak over zonder daarvoor enigerlei vergoeding in rekening te kunnen brengen (d.w.z. 'om niet').

5

Lid 3 Duurt de ziekte of afwezigheid langer dan dertig (30) dagen geheel of gedeeltelijk in totaal per periode van driehonderdvijfenzestig (365) dagen, dan hebben de andere partijen het recht een waarnemer aan te trekken waarvan de kosten komen ten laste van het winstaandeel van de zieke of afwezige partij. Lid 4 Is het niet mogelijk een waarnemer aan te stellen en wordt de gehele praktijk door de overblijvende partijen uitgeoefend, dan zullen zij daarvoor ten laste van het winstaandeel van de zieke of afwezige partij een redelijke en billijke vergoeding als waarnemer ontvangen. Lid 5 Partijen staan jegens elkaar er voor in dat zij zich ieder afdoende hebben verzekerd tegen de gevolgen van arbeidsongeschiktheid (ziekte en invaliditeit) en dat voor ieder van hen een toereikende beroepsaansprakelijkheidsverzekering is gesloten. Lid 6 Schuld van een derde(n) Indien één der partijen door schuld van een derde of derden tijdelijk buiten staat is geraakt zijn werkzaamheden als ........................................................................... (medisch specialisme) te verrichten, heeft die partij gedurende de tijd dat hij zijn werkzaamheden niet verricht geen recht op enig aandeel in de opbrengst van de praktijk. Wel heeft hij recht om niettemin voorschotten op te nemen op dezelfde basis als ware zijn verhindering veroorzaakt door ziekte. Wanneer de betrokken partij ten genoegen van de andere partijen aantoont, dat hij de aldus door hem geleden inkomensschade niet of niet geheel kan verhalen op de schuldige derde(n), zijn de andere partijen gehouden hem alsdan uit de opbrengst van de maatschapspraktijk uit te keren een bedrag of bedragen overeenkomende met hetgeen hij zou hebben genoten indien het buiten staat zijn tot het verrichten van werkzaamheden het gevolg ware geweest van ziekte met dien verstande dat het wel verhaalbare gedeelte van die inkomensschade, zo dat er is, na aftrek van de op dat verhaal gevallen kosten, wordt ingebracht als ware dat opbrengst van de maatschapspraktijk. Op die basis zal worden verrekend en zal er verrekening plaatsvinden van de opgenomen voorschotten. Expliciet moet worden bepaald of dit inclusief of exclusief bijen nascholing e.d. is conform de betreffende bepalingen in de toelatingsovereenkomst met het ziekenhuis. Artikel 8 Einde De maatschap neemt een einde: 1. door overlijden van één der partijen; 2. door opzegging door één der partijen overeenkomstig het bepaalde in artikel 2; 3. door opzegging door alle praktiserende partijen gezamenlijk met een termijn van drie (3) maanden tegen het einde van de maand, indien de andere partij tenminste één (1) jaar achtereen tengevolge van ziekte of ongeval verhinderd is geweest de praktijk uit te oefenen en er binnen redelijk afzienbare periode geen sprake is van enig herstel; 4. door faillissement of het onbekwaam worden van één der partijen dan wel ingeval van het van toepassing verklaren van een schuldsaneringsregeling; 5. ingeval één der partijen bij onherroepelijke uitspraak de bevoegdheid is ontzegd de geneeskunst uit te oefenen; 6. ingeval aan één der partijen de toegang tot het Ziekenhuis ................................. (naam) te.......................................................................................................................... (plaats) is ontzegd; 6

7. aan het eind van .......................................................................................(datum/tijdvak) waarin één der partijen de leeftijd van vijfenzestig (65) jaar heeft bereikt; 8. ingeval één der partijen niet meer in het register van erkende medische specialisten van de Medisch Specialisten Registratie Commissie (MSRC) is ingeschreven. De overblijvende partijen verbinden zich nu voor alsdan bij beëindiging van deze maatschap een nieuwe maatschap met elkaar aan te gaan op dezelfde voorwaarden - mutatis mutandis als in de onderhavige overeenkomst vervat en wel op de datum van beëindiging van onderhavige overeenkomst. Artikel 9 Gevolgen van beëindiging ingeval van overlijden Lid 1 Recht tot overname Indien de maatschap eindigt door het overlijden van één der partijen, zijn de overlevende partijen gerechtigd het aandeel in de maatschapspraktijk van de overleden partij over te nemen onder de verplichting aan de erfgenamen en rechtverkrijgenden van de overleden partij de goodwillsom te voldoen, mits de overlevende partijen binnen veertien (14) dagen per aangetekend schrijven aan de erfgenamen en rechtverkrijgenden van de overleden partij doen weten dat zij tot overname van het aandeel in de maatschapspraktijk onder deze voorwaarde bereid zijn. Lid 2 Betaling van de aan de erfgenamen en rechtverkrijgenden van de overleden partij krachtens lid 1 toekomende goodwillsom dient plaats te vinden uiterlijk binnen zes (6) maanden na de overlijdensdatum, tenzij scheidslieden een andere termijn bepalen. Lid 3 Indien van het recht tot overname geen gebruik wordt gemaakt, staat het de erfgenamen en rechtverkrijgenden van de overleden partij vrij het betreffende aandeel in de maatschapspraktijk aan een derde over te dragen, bij welke overdracht de overlevende partijen behulpzaam zullen zijn. Artikel 10 Gevolgen van beëindiging bij arbeidsongeschiktheid (Recht tot overname) Indien de maatschap eindigt door opzegging als bedoeld in artikel 8 lid 3 zijn de overblijvende partijen gerechtigd het aandeel in de maatschapspraktijk van de andere partij over te nemen, waarbij het bepaalde in artikel 9 (ingeval van overlijden) van overeenkomstige toepassing is. Artikel 11 Gevolgen van beëindiging anders dan overlijden of arbeidsongeschiktheid. (Recht tot overname) Lid 1 Indien de maatschap eindigt om één van de redenen als vermeld in artikel 8 sub 4 tot en met 8 of doordat één der partijen tijdens de onopzegbare periode om klemmende redenen de praktijk ter plaatse definitief neerlegt, zijn de partijen bij wie de reden van beëindiging niet is gelegen, gerechtigd de gehele maatschapspraktijk zelfstandig en voor gezamenlijke rekening voort te zetten, onder hun verplichting aan de andere partij de goodwillsom te voldoen, mits zij binnen veertien (14) dagen aan de andere partij schriftelijk doen weten, dat zij tot voortzetting van de praktijk onder deze voorwaarde bereid zijn.

7

Lid 2 Indien van het recht tot voortzetting van de gehele praktijk geen gebruik wordt gemaakt, staat het de andere partij vrij zijn aandeel in de maatschapspraktijk aan een derde over te dragen, bij welke overdracht de overblijvende partijen behulpzaam zullen zijn. Artikel 12 Non - Concurrentiebeding De partij die na beëindiging van de maatschap zijn aandeel in de maatschapspraktijk overdraagt aan de andere partijen of aan een derde, is gehouden gedurende een bepaalde periode (…. jaar) binnen het toepassingsgebied zijnde .............................................................. geen praktijk als....................................................................................... (medisch specialisme) uit te oefenen dan wel direct of indirect bij een dergelijke praktijkuitoefening betrokken te zijn. Dit op straffe van een dadelijk ineens opeisbare boete van vijfhonderd (500) euro per dag. Artikel 13 Gevolgen van beëindiging ingeval van opzegging (Los naast elkaar) Ingeval na de onopzegbare periode de maatschap door één der partijen wordt opgezegd, zijn alle partijen gerechtigd ter plaatse zelfstandig en voor eigen rekening de praktijk te blijven uitoefenen, zonder over en weer tot enigerlei vergoeding gehouden te zijn. Artikel 14 Besloten vennootschap Het is ieder der partijen toegestaan zijn praktijkdeel in te brengen en te doen uitoefenen voor rekening en risico van een besloten vennootschap (BV) met beperkte aansprakelijkheid, welke besloten vennootschap (BV) ten doel heeft het (doen) uitoefenen van een praktijk als ................................................................................................................. (medisch specialisme) en waarvan de betreffende partij enig directeur is en aandeelhouder. Bij inbreng in en uitoefening van de praktijk door een besloten vennootschap garandeert de betreffende partij zijn wederpartijen dat de besloten vennootschap nimmer op meer of andere rechten aanspraak zal maken, dan wel verplichtingen zal ontkennen dan waarop de partij zelf in persoon aanspraak zou hebben kunnen maken of waartoe hij verplicht zou zijn geweest op grond van de onderhavige overeenkomst. Artikel 15 Geschillen. Mediation. Scheidslieden Lid 1 Alle geschillen welke tussen ondergetekenden mochten opkomen, zowel juridische als feitelijke, met betrekking tot de uitleg of de uitvoering van deze overeenkomst, zullen partijen in eerste instantie gezamenlijk trachten op te lossen met behulp van Mediation. Lid 2 Indien het niet mogelijk is gebleken het geschil op de wijze als bedoeld in lid 1 op te lossen zal, met uitsluiting van de gewone rechter - behoudens voorziening in kort geding -, over het geschil worden beslist door drie (3) scheidslieden ten verzoeke van de meest gerede partij te benoemen door de Algemeen Voorzitter van de Orde van Medisch Specialisten en bij bezwaren of ontstentenis van deze door de President van de competente Arrondissementsrechtbank.

8

Lid 3 Een geschil is aanwezig indien één der partijen verklaart dat dit het geval is. De partij die arbitrage verlangt zal daarvan schriftelijk mededeling doen aan de wederpartijen, welke mededeling tevens dient te bevatten een aanduiding van hetgeen de partij die de zaak aanhangig maakt aan het oordeel van de scheidslieden wenst te onderwerpen. De onderhavige akte geldt als akte van compromis. De scheidslieden zullen uitspraak doen als goede mensen naar billijkheid en daarbij tevens beslissen omtrent de kosten van het geding. De scheidslieden zijn bevoegd uitspraak te doen in de vorm van bindend advies. De te volgen procedure wordt door de scheidslieden vastgesteld. Ieder der partijen is verplicht zijn eigen kosten voor rechtsbijstand te dragen.

Aldus overeengekomen, in drievoud opgemaakt en ondertekend te............................................................................................................................................ op.......................................................................................................................................... 20..

Partij A: naam ............................................................................................................................ handtekening ...............................................................................................................................

Partij B: naam ............................................................................................................................ handtekening ...............................................................................................................................

Partij C: naam ............................................................................................................................ handtekening ...............................................................................................................................

Bijlage: berekening goodwillsom

9

Noten bij Maatschapscontract Rechtsbijstandsverzekering (artikel 7 lid 5) Een dergelijke bepaling zou bij voorbeeld als volgt kunnen luiden: "Partijen verbinden zich voor eigen rekening een rechtsbijstandsverzekering te sluiten." Zwangerschap (artikel 7 lid 7) Een dergelijke bepaling zou bij voorbeeld als volgt kunnen luiden: "In geval van zwangerschap kan partij .. gedurende maximaal zestien (16) aaneengesloten weken wegens zwangerschapsverlof afwezig zijn. Gedurende haar afwezigheid geschiedt de waarneming volgens het bepaalde in artikel 7 en komen de kosten ten laste van partij .." of: "In geval van zwangerschap kan partij .. gedurende maximaal zestien (16) aaneengesloten weken wegens zwangerschapsverlof afwezig zijn. Gedurende de eerste dertig (30) dagen nemen de andere partijen voor haar waar om niet en daarna tegen een redelijke en billijke waarnemingsvergoeding ten laste van partij ...". Niet los naast elkaar mogelijk (artikel 13) Ingeval bij opzegging na de onopzegbare periode partijen niet zelfstandig in het ziekenhuis en ter plaatse de praktijk kunnen blijven uitoefenen met een samenwerkingsovereenkomst, gelet de betreffende bepaling in het toelatingscontract met het ziekenhuis, dan zou artikel 13 als volgt kunnen luiden: "Lid 1 Ingeval van opzegging na de onopzegbare periode, waarbij één der partijen zijn praktijkdeel wil beëindigen, zijn de andere partijen gerechtigd (òf verplicht) zijn praktijkdeel over te nemen conform het bepaalde in artikel .. . Lid 2 Ingeval van opzegging na de onopzegbare periode, waarbij één der partijen niet voornemens is zijn praktijkdeel te beëindigen, zal er verplicht overleg plaatsvinden tussen partijen, het stafbestuur en indien aanwezig bestuur maatschap en de directie, waarin naar redelijkheid en naar gelang de omstandigheden, de gevolgen van deze opzegging geregeld dienen te worden. Indien dit verplicht overleg niet tot een voor alle betrokkenen aanvaardbare oplossing leidt, zullen de scheidslieden als bedoeld in artikel (15), na zich op de hoogte te hebben gesteld van het standpunt van partijen, het stafbestuur en de directie terzake een beslissing nemen en tevens de financiële consequenties vaststellen, rekening houdend met de feiten en omstandigheden, die tot beëindiging van de maatschap hebben geleid."

10