De grens tussen ‘Just’ en ‘Culture’ Tekst en beeld Duncan Rooders
9
In een middagvullend programma werd inhoud en betekenis gegeven aan wat ‘Just Culture’ betekent, maar ook wat de verschillende insteken zijn vanuit juridisch en sociaal/psychologisch oogpunt en natuurlijk vanuit de operationele kant van de luchtvaart. Er is niet echt een definitie voor ‘Just Culture’. De een noemt het simpelweg cultuur en voor de ander is de belangrijkste factor dat het ‘just’ ofwel rechtvaardig zou moeten zijn. De term Just Culture wordt waarschijnlijk het best benaderd door de Hufag (Human Factors in Aviation Group), samen met de VNV de organisator van het symposium op 18 november bij de VNV. Het is de grens tussen wat acceptabel en niet meer acceptabel is. Die grens zou dan bepaald moeten worden door de beroepsgroep zelf.
Strafrechtelijke benadering
De eerste spreker van de dag zette meteen de toon voor het verdere vervolg van de dag en de discussies die er op volgden. Bote ter Steege (op de foto linkerpagina) is de landelijke coördinerend luchtvaartofficier van justitie en heeft onder andere onderzoek gedaan naar de crash van Turkish Airlines. De vraag die aan hem gesteld werd was hoe en in welke mate het Openbaar Ministerie bijdraagt aan de veiligheid van de luchtvaart. Alvorens die vraag te beantwoorden gaf Ter Steege een aantal aspecten aan die een rol spelen. Zo is het belangrijk om een idee te hebben wie er controle uitoefent op de luchtvaart. Ter Steege: “Vanuit justitieel oogpunt zijn dat de ‘gewone’ politie, de luchtvaartpolitie van de KLPD, de marechaussee, de nationale recherche (terrorismebestrijding) en de buitengewone opsporingsambtenaren voor bijvoorbeeld gevaarlijke stoffen.” Daarnaast noemde de luchtvaartofficier de EU-richtlijn die melders van voorvallen in de burgerluchtvaart beschermt tegen sancties. Nederland gaat hierin nog een stapje verder met extra beschermende maatregelen voor melders die wettelijk zijn vastgelegd. Ter Steege noemde het opvallend dat er tot op heden nog niet één melding is binnengekomen via het Analysebureau Luchtvaartvoorvallen (ABL) aan het Openbaar Ministerie. Uitgangspunt van het OM is dat vervolging in beginsel niet ingesteld wordt maar dat er eerst een strafrechtelijke opsporing gestart wordt. Ter Steege benadrukte dat dit twee heel verschillende zaken zijn. “Als er een agent met een blocnote in je cockpit staat voelt dat natuurlijk nooit fijn, maar het betekent niet dat er noodzakelijkerwijs vervolging gestart zal gaan worden.” Er wordt pas overgegaan tot vervolging als er sprake is van bijna-ongevallen, ernstig gevaar door bijvoorbeeld het vliegen onder invloed en in het ergste geval opzet of grove nalatigheid. Tot nu toe is er nog nooit één geval van grove nalatigheid bij het OM langsgekomen. Mocht daar wel sprake van zijn dan is het doel van het OM vervolging via het strafrecht. In de luchtvaart heerst vaak het beeld dat een officier van justitie geheel vrij is in het maken van een beslissing of er vervolgd moet gaan worden of niet. Dit beeld wordt tegengesproken door de luchtvaartofficier omdat er aanwijzingen en richtlijnen zijn waaraan een officier zich dient te houden. Er zijn duidelijke afbakeningen voor het optreden van het OM en als deze afbakeningen niet gevolgd worden is er kans dat het OM niet ontvankelijk wordt verklaard door de rechter. Het bekende kapstokartikel 5.3 van de Wet Luchtvaart (Het is verboden op zodanige wijze aan het luchtverkeer deel te nemen dan wel luchtverkeersleidingsdiensten te verlenen dat daardoor personen of zaken in gevaar worden of kunnen worden gebracht) wordt door velen, ook door de VNV, beschouwd als een overbodig wetsartikel. De roep om het schrappen ervan is dan ook groot. Het OM wil toch dat die regel blijft bestaan. “Niet zozeer voor de grote luchtvaart maar wel voor de kleine luchtvaart”, verduidelijkte Ter Steege. “De kleine luchtvaart mist een safety systeem
Het OM wil dat wetsartikel 5.3 van de Wet Luchtvaart blijft bestaan.
10
zoals die bij grote maatschappijen gebruikelijk is. Met alleen artikel 5.3 zal het OM in de grote luchtvaart niet tot vervolging overgaan maar wel in de kleine luchtvaart. Daar heeft het dan ook een ordende rol.”
Als we meer kennis en ervaring opdoen door openheid kan het risico kleiner worden gemaakt.
Wat volgens Ter Steege vaak vergeten wordt is dat het initiatief tot vervolging niet altijd van het OM komt. Aangiftes die ingediend worden bij de officier van justitie moeten in behandeling genomen worden. De vervolging van drie verkeersleiders op Schiphol na het bekende en beruchte Delta-incident op Schiphol van een aantal jaar geleden werd niet geïnstigeerd door het OM maar door de gezagvoerder van Delta die aangifte had gedaan. Wat het OM als een groot gemis ziet is het ontbreken van toegang tot de gegevens van de Flight Data Recorder en de Cockpit Voice Recorder. “De wet zegt dat de gegevens hiervan niet door het OM gebruikt mogen worden voor vervolging. Het mag wel sturing geven aan een onderzoek om de richting daarvan te bepalen. Omdat die gegevens dan via een andere weg gevonden moeten worden duren de onderzoeken veel langer dan normaal”, zegt het OM. Vervolging zal niet worden ingesteld bij alleen maar onachtzaamheid, wel bij grove nalatigheid. Ter Steege noemt hierbij het begrip ‘Garantenstellung’ als basis voor de scheidslijn hiertussen. “Garantenstellung houdt in dat hoe beter de opleiding van de vlieger en hoe meer ervaring die heeft, hoe hoger de eisen zijn die worden gesteld door het OM. Eén en dezelfde fout wordt een beginnende vlieger minder zwaar aangerekend dan een beroepsvlieger met vele jaren ervaring.” Hoe draagt het OM dan uiteindelijk bij aan een veiligere luchtvaart? “Onder andere door deelname aan overleg met de luchtvaartsector en slagvaardig optreden bij bijvoorbeeld grove nalatigheid. Maar de grote drijfkracht achter het OM blijft het belang van de slachtoffers en ook het maatschappelijk belang van genoegdoening”, besluit Ter Steege.
Stijn Franken is jurist in het civiel recht bij advocatenkantoor Nauta Dutilh.
De civiele kant
De juridische kant werd aangevuld door Stijn Franken, jurist civiel recht van advocatenkantoor Nauta Dutilh. In zijn betoog stelde de advocaat dat het grote verschil tussen strafrechtelijke vervolging en civiele preventie zit in een ernstig verwijt achteraf en een mogelijke schuld die vooraf bepaald wordt. “Dit zijn vanzelfsprekend twee tegenpolen maar die hoeven elkaar niet in de weg te zitten. Je kan ze zelfs in relatie tot elkaar brengen: hoe onzekerder (of hoe onbekender) het risico, des te minder het verwijt zal zijn als er toch iets misgaat. Echte preventie wordt dan pas interessant als het risico onduidelijk is. Daar ligt dan ook de uitgelezen kans voor het begrip Just Culture. Als we meer kennis en ervaring opdoen door openheid kan het risico kleiner worden gemaakt. Zonder die openheid blijft het risico wat het altijd als was: onbekend.” Volgens Franken zou de rol van het OM dan ook juist meer liggen bij bekende risico’s waarbij dan toch iets is misgegaan en niet in de hoek van Just Culture waar men eigenlijk niets te verwijten valt, immers het risico was onbekend. Deze twee juridische visies hebben ook een historische en psychologische basis. De historie van hoe we in de geschiedenis zijn omgegaan met voorvallen, laten we het schade en schande noemen, ligt in de sociologie.
Cultuur
Roel Pieterman, hoofddocent Rechtspsychologie aan de Erasmus Universiteit in Rotterdam wees dan ook de kern aan van hoe we met schade en schande omgaan. Het zit in de basis van wat wij in de westerse samenleving belangrijk vinden. “In het algemeen streven we een vorm van orde na, voorspelbaarheid en duurzaamheid in de vorm van welvaart. Als we al deze doelen bereiken dan hebben we het ‘goede leven’.” Hij vervolgde dat het helaas zo niet gaat in het leven en er een compromis gevonden moeten worden tussen deze doelen. Er zal schade en schande zijn door deze soms tegenstrijdige belangen. In de 19e eeuw was er voornamelijk een schuldcultuur, gaf Pieterman aan. “De schuld van een ongeluk (schade en schande) vond men liggen bij het slachtoffer zelf.
11
Een modernere visie zou zijn dat morele vragen over schuld zouden worden losgelaten.” Hij gaf aan dat we sinds de jaren 70 in de voorzorgcultuur zitten die zich kenmerkt door de gedachte dat schade vermijdbaar is en niet een jammerlijk toeval. Risico’s moeten uitgesloten worden en het is de morele plicht van de abstracte beheerders van maatschappelijke systemen (bijvoorbeeld overheden) om schade en schande te voorkomen. “In die cultuur zitten wij nu in West-Europa”, vervolgde hij. “Maar die cultuur kent wel een hele boel merkwaardige paradoxen. We voorkomen steeds meer schade maar als er toch iets gebeurt dan is dat geheel onaanvaardbaar. En wat te denken van het steeds hogere eisen stellen aan onze bestuurders maar ze eigenlijk niet vertrouwen? We lijken al jaren niet meer te geloven in de maakbaarheid van de samenleving toch eisen we steeds meer garanties.”
Eigen waarheid
Deze paradoxen en historie werd verder uitgediept door Mark Dabekaussen, een specialist in veiligheid van organisaties. Ook hij herkent de merkwaardige manier van het omgaan met ongelukken in onze samenleving. “We hebben de perceptie gekweekt dat kleine ongelukken ook veroorzaakt zijn door kleine oorzaken. Andersom lijkt bijna ondenkbaar geworden. Lot of toeval lijkt niet meer te bestaan en dat leidt al snel naar de gedachte dat er altijd een verantwoordelijke moet worden gevonden en aangewezen na een ongeluk.” Dabekaussen stelt dat de grote fout die alle belanghebbenden maken na een voorval is dat ze objectief zouden zijn. Volgens hem worden we allemaal anders beïnvloed door kennis, ervaring, normen en waarden. “Een neutrale beschrijving van een incident is onmogelijk. Iedereen heeft zijn eigen waarheid.” Er is een heilig geloof in grenzen ontstaan maar die grenzen zijn vaag, onduidelijk en verschuiven. Dit geloof in grenzen leidt naar de mening van Dabekaussen tot ‘Hindsight Bias’: bijna alles is achteraf aan te duiden als fout en onhandig aangepakt. Er is de illusie ontstaan van vrije wil. “Als je dit in context brengt me het eerder vertelde verhaal over de juridische kant van Just Culture dan kom je al snel tot de conclusie dat die weg alleen maar leidt tot het vinden van zondebokken. Het enige doel van een
Roel Pieterman is hoofddocent Rechtspsychologie aan de Erasmus Universiteit Rotterdam
12
juridisch onderzoek is dan een vals moralistisch oordeel van genoegdoening”, aldus deze spreker.
Vrije wil
De illusie van vrije wil en de maakbaarheid van het leven werd hierna aangekaart door Edwin Griffoen, directeur Luchtvaart van Inspectie Verkeer en Waterstaat (IVW). Hij stelt zich op het standpunt dat menselijk falen onvermijdelijk is. “Het brein van de mens heeft simpelweg een fysieke beperking wat informatieverwerking betreft. Ergens kan en zal het fout gaan.” In specialistische beroepen zie je statistisch gezien vaker voorvallen van menselijk falen, opzet komt bijna nooit voor. Het loont simpelweg niet. Ter afsluiting werden de weergegeven standpunten geïllustreerd door Piet Lugthart, manager mechanica training bij transavia.com. Daar wordt met het begrip Just Culture in de praktijk gewerkt. Binnen Transavia is er begrip voor het feit dat niet alles is wat het lijkt. Een groep van tien mensen bekijkt een voorval en trekt de streep bij wat normaal is en wat niet. Voorervaring, achtergrond en historie worden meegewogen. Een cultuur van alleen schuld toekennen werkt in hun ogen niet; het verhoogt de veiligheid niet. Je moet je juist afvragen of iemand met dezelfde ervaring ook die fout zou hebben gemaakt.
Oneens
Opvallend was de opmerking van de officier van justitie, die duidelijk aangaf dat hij het niet eens was met de interpretatie van Transavia hoe om te gaan met incidenten. Een fout van bijvoorbeeld een GWK kon in zijn ogen nooit hetzelfde gewicht hebben als wanneer een vlieger dezelfde fout zou maken. Per definitie vond de officier dat fouten van vliegers zwaarwegender beoordeeld moeten worden vanwege het vermeende verschil in verantwoordelijkheid van de functie. Deze stelling vond weinig bijval in de zaal.
Tuchtrecht
De verschillende visies leidden natuurlijk tot een hoop discussie en vragen. Een vraag die steeds terugkwam, en waar eigenlijk geen duidelijk antwoord op gegeven werd, is wat nou precies grove nalatigheid is. De officier van justitie kwam met zijn eigen interpretatie daarvan: wat grove nalatigheid is wordt uiteindelijk bepaald door de rechter. Een interessante vraag aan officier van justitie Ter Steege was of het niet logischer geweest zou zijn als men beoordeeld en veroordeeld zou worden door gelijken, zoals in de medische wereld. Nu hebben luchtvaartopsporingsambtenaren het minimum kennisniveau van een A1-brevet. Een suggestie uit de zaal was om in navolging van inspecteurs van IVW in de grote luchtvaart ook opsporingsambtenaren ervaring te laten opdoen met grotere vliegtuigen. De trend in de samenleving is dat iedereen een expert op zijn vakgebied geworden is. In de ogen van de Hufag kan dan ook nooit een non-expert een waardeoordeel geven over een vakgebied waar hij niks over weet. De dag werd afgesloten met de oproep dat de beroepsgroep van vliegers, net zoals in de medische wereld, het beste zichzelf kan reguleren en controleren. De Hufag vatte de dag passend samen door te stellen dat er eigenlijk de hele middag is gesproken over het zoeken naar grenzen en dat we er met de verschillende belanghebbenden onderling nog niet uit zijn hoe we die grenzen trekken.
Een cultuur van alleen schuld toekennen werkt niet; het verhoogt de veiligheid niet.
