De glijdende schaal van geneesmiddel naar genotmiddel met een ‘verslavende’ werking Naam: prof. dr. Toine Pieters Functie: Bijzonder hoogleraar in de geschiedenis van de farmacie Werkgroep: Sociale farmacie en farmacoepidemiologie Faculteit: Farmacie, Rijksuniversiteit Groningen
Inleiding: Het april nummer van het nieuwe populaire glossy-tijdschrift Linda stond in het teken van verslaving. Met een peuk in de mond en zwarte zonnebril doet Linda de Mol op de cover haar best het beeld van een moderne verslaafde neer te zetten. De lezer krijgt een portrettengalerij van
doorsnee
Nederlandse
verslaafden
voorgeschoteld.
Eetverslaafden,
coke-
en
alcoholverslaafden, gok-, sex- en cigaretverslaafden passeren de revue. Ze vertellen wat het is om verslaafd te raken en hoe moeilijk het is om af te kicken. Opvallende afwezigen in dit rijtje
zijn
de
heroïneverslaafden
én
de
chronische
gebruikers
van
slaap-
en
kalmeringsmiddelen. Is verslaving al een begrip met een negatieve lading dan gaat dit zeker op voor de heroïneverslaving. Het beeld dat veel mensen hebben bij een heroïneverslaafde is dat van de criminele, dakloze en psychisch gestoorde junk. Op het gebruik van heroïne ligt een zodanig taboe dat de jongere generatie van drugsgebruikers kiest voor andere narcotica, zoals cocaïne. Maar weinigen zullen zich realiseren dat in 1898 de Duitse firma Bayer diacetylmorfine onder de handelsnaam heroïne op de medische markt introduceerde als veelbelovend, nietverslavend, pijnstillend en hoestdempend geneesmiddel. Ook cocaïne maakte in diezelfde periode zonder veel problemen onderdeel uit van de materia medica als bestanddeel van de populaire tonica of als lokaal anaestheticum. In hun levensloop van geneesmiddel naar genotmiddel met een problematisch verslavende werking onderscheiden heroïne en cocaïne zich maar weinig van klassieke slaap- en kalmeringsmiddelen als Veronal of Librium. Volgens de meest recente gegevens uit het verslavingsonderzoek geldt bij al deze middelen dat zo´n 10 tot 15% van de regelmatige gebruikers uiteindelijk hiervan psychisch afhankelijk wordt. Recent onderzoek naar carrières van geneesmiddelen heeft laten zien dat de omgang met een geneesmiddel of groep van geneesmiddelen door de tijd verandert. Als onderdeel van dit proces is de betekenis die aan medicijnen wordt gegeven aan verandering onderhevig. In 1
samenhang daarmee verandert ook de gebruikspraktijk van geneesmiddelen. Zo wordt anno 2005 op andere wijze dan in 1905 invulling gegeven aan begrippen als werkzaamheid, veiligheid en verslaving bij slaap- en kalmeringsmiddelen. Culturele factoren als belofte of hoop en mode of taboe spelen hierbij evenzeer een rol als wetenschappelijke, politieke en economische factoren. Bij de maatschappelijke waardering van geneesmiddelen ligt afwisselend de nadruk op de positieve effecten van geneesmiddelen op gezondheid en welzijn dan wel op de negatieve effecten van geneesmiddelen, bijvoorbeeld in de vorm van bijwerkingen zoals het optreden van afhankelijkheid. Ik zal in het vervolg van dit artikel aan de hand van een vergelijking van de carrières van onder meer barbital (Veronal®) en chloordiazepoxyde (Librium®) aangeven welke ontwikkelingen zichtbaar gemaakt kunnen worden in relatie tot dit themanummer over verslaving en farmacie. Naar een nieuwe wetenschappelijke horizon: Veronal® Medio 1903 introduceerden de Duitse farmaceutische bedrijven Merck en Bayer gelijktijdig het geneesmiddel diaethylbarbituurzuur onder de naam Veronal als een krachtig, niet toxisch en specifiek werkend slaapmiddel. Zowel Bayer als Merck hadden speciale wetenschappelijke afdelingen die zich bezighielden met het maken van medisch verantwoorde reclame. Het ging hierbij om brochures, advertenties en het uitgeven van eigen tijdschriften. Tegelijkertijd schreven ze wervende medische referaten en persoonlijke brieven aan artsen en apothekers. Ook stuurden ze grote aantallen wetenschappelijk geschoolde artsenbezoekers op pad met gratis artsenmonsters. Door zich direct te richten tot artsen en apothekers – zonder de zelfmedicatiemarkt te vergeten – probeerden de chemisch-farmaceutische bedrijven zich te onderscheiden van de andere leveranciers van geneesmiddelen. Het primaire doel was het creëren van een medisch-wetenschappelijk imago. Veronal werd aangeprezen als een geheel nieuw specifiek werkend en onschuldig slaapmiddel dat volgens de laatste stand van de wetenschap was getest. De impliciete boodschap was: slaap op wetenschappelijke maat. Veronal maakte naam als modieus slaapmiddel voor de ‘beau-monde’, die zich met dit wondermiddel wapenden tegen de drukte van het moderne bestaan. Ondanks de relatief hoge prijs – het was vier keer zo duur als vergelijkbare klassieke middelen zoals chloralhydraat, opium en laudanum – veroverde Veronal in snel tempo de medische markt. Het schijnbaar grenzeloze enthousiasme voor het nieuwe magische slaap- en kalmeringsmiddel valt samen met het in maatschappelijk diskrediet raken van de opiaten en 2
de zogenaamde geheimmiddelen. Deze vrij verkrijgbare patentmiddelen, waarvan de samenstelling alleen bekend was bij de maker, bevatten in veel gevallen opium of daarvan afgeleidde alkaloïden dan wel cocaïne. Op iedere straathoek werd geadverteerd voor deze populaire zelfmedicatie middelen, die niet alleen bij de apotheek maar ook bij de drogist of kruidenier verkrijgbaar waren. Apothekers, artsen en de farmaceutische industrie zagen de explosieve groei van de markt voor zelfmedicatie met lede ogen aan. De vraag hoe zij zich konden onderscheiden op een uitpuilende geneesmiddelmarkt werd steeds nijpender. Gewapend met het kwaliteitspredikaat ‘wetenschappelijk onderzocht’ gingen zij de strijd aan op de medische markt. Zij maakten hierbij dankbaar gebruik van de veranderende publieke beeldvorming rond het alledaagse gebruik van opiaten en het probleem van opiumverslaving. Opiatenverslaving werd in navolging van alcoholisme bestempeld tot een progressieve (degeneratieve) ziekte, een sluipmoordenaar. Degenen met een zwakke constitutie liepen met name gevaar door onoordeelkundig gebruik verslaafd te raken aan opiaten. Een alledaagse verslaving veranderde geleidelijk in een met taboe omgeven a-sociaal ziekelijk gedrag. Met de invoering van Harrison Act in Amerika in 1914 en vergelijkbare wetgeving in Europese landen werd het gebruik van opiaten en vergelijkbare middelen ook wettelijk aan banden gelegd. Veronal werd gepresenteerd als veilig en niet-verslavend, medisch verantwoord alternatief. Wat opvalt in de carrière van Veronal is de nadruk die artsen, apothekers en farmaceutische bedrijven legden op het belang van een deskundige toepassing. Veronal lijkt daarmee als wapen te zijn gebruikt in de strijd om het primaat op de medische markt. Echter de massaconsumptie van het nieuwe middel had ook een keerzijde. Naarmate meer mensen kennismaakten kreeg ook het bijwerkingenprofiel meer reliëf. In toenemende mate werden ongewenste bijwerkingen gerapporteerd, van huidreacties, hoofdpijn, misselijkheid en braken tot en met acute ademstilstand. Tegelijkertijd doorloopt Veronal het traject van beloftevol geneesmiddel naar verdacht genotmiddel. Bovendien verwierf Veronal een dubieuze reputatie als suïcidemiddel. Toch betekende dit niet dat Veronal een vroege dood stierf. Integendeel, er was sprake van een sluipend proces van indicatieverbreding. Veronal ontwikkelde zich tot slaap- en kalmeringsmiddel in de meest ruime zin van het woord. De internationale farmaceutische industrie speelde in op het succes van Veronal door op grote schaal chemische derivaten van barbital te synthetiseren en te onderzoeken op therapeutische werkzaamheid, waaronder het meest bekende Luminal® (fenobarbital). Dit zou de blauwdruk vormen voor een economisch zeer succesvolle strategie van industriële geneesmiddelinnovatie en -ontwikkeling in de twintigste eeuw. 3
Wat opvalt in de carrière van Veronal en andere barbituraten is dat chronisch barbituraat gebruik reeds in jaren twintig geproblematiseerd wordt maar dat het tot de jaren zestig duurt voordat dit algemeen erkend wordt als maatschappelijk probleem. In het medischwetenschappelijke domein heeft Veronalisme dan al meer dan dertig jaar een plaats naast morfinisme. De publieke erkenning van problematische gewoontevorming bij chronisch gebruik van barbituraten valt samen met de introductie van een nieuwe psychoactieve wonderpil. Van emotie naar laesie De groene dragees met chloordiazepoxyde werden in 1960 door het Zwitserse farmaceutische bedrijf Hoffmann la Roche geïntroduceerd als selectief middel tegen angst en spanning. Librium, een benzodiazepine, zou bij uitstek geschikt zijn voor het therapeutische niemandsland tussen antipsychotica en kalmeringsmiddelen. Het gebruik ervan nam snel een hoge vlucht. De combinatie van Roche’s intensieve informatiecampagne bij specialist en huisarts, en de informeel circulerende verhalen over een nieuw geneesmiddel waarmee artsen met een relatief kleine dosis een schijnbaar ideale combinatie tussen kalmte en ontspanning konden bereiken zonder opvallende bijwerkingen te genereren, zorgden voor een olievlekwerking. In 1966 schreef de psychiater Herman van Praag dat met de snel groeiende populariteit van Librium en het nauw verwante diazepam (Valium) het indicatiegebied dusdanig uitdijde dat niet alleen het niemandsland werd opgevuld, maar ook dat de grenzen ervan spoedig in alle richtingen ruim zouden worden overschreden. In datzelfde jaar introduceerde Roche ook nog het slaapmiddel nitrazepam (Mogadon), dat volgens de producent in tegenstelling tot de ‘gebruikelijke slaapmiddelen’ (lees: barbituraten) ‘betrouwbaar en veilig’ was en bij overdosering niet leidde tot narcose, coma of dood (geneesmiddelreclames Roche, 1967). Het veelbelovende Zwitserse trio van kalmeringsen slaapmiddelen won snel terrein. Bij de meest uiteenlopende klachten en stoornissen van slapeloosheid, nervositeit, overspannenheid, buikpijn en rugpijn tot en met psychotische aandoeningen als schizofrenie en manische depressie, werden chlordiazepoxyde, diazepam en nitrazepam voorgeschreven. Met name op de lucratieve en schier onverzadigbare markt van psychosomatische aandoeningen met aspecifieke symptomen als onrust, lusteloosheid, slapeloosheid, spanning of angst, manifesteerden de benzodiazepinen zich als geduchte concurrenten van de traditionele kalmeringsmiddelen en tonica. Het verschil tussen oud en nieuw zat niet zozeer in de aard van de boodschap aan artsen (dat als een patiënt al niet bezorgd en gespannen was 4
vanwege een ziekte, hij of zij zich wel ziek voelde vanwege emotionele problemen met het jachtige moderne leven), maar in de presentatie ervan. Volgens de productinformatie van Librium zou één op de drie patiënten die de huisarts bezocht ‘in de eerste plaats niet lichamelijk maar emotioneel ziek zijn’. Gezien de beperkte psychotherapeutische mogelijkheden van de huisarts werd in deze gevallen een ‘medicamenteus adjuvans’ aanbevolen om angst en spanning te verminderen. Met verve werd een nieuw wetenschappelijk gefundeerd behandelingsconcept gepresenteerd. Onder de noemer van het zogenaamde ‘limbische systeem’ en de daarmee verbonden slagzin ’Van emotie naar laesie’ gaf dit concept de behandelend arts het idee eindelijk grip te krijgen op de glibberige spreekkamerwerkelijkheid van psychosomatische aandoeningen. Afgaande op de spectaculair stijgende omzetcijfers voor de nieuwe groep van benzodiazepinen of benzo's vormde deze wetenschappelijke, maar tegelijk op de medische praktijk gerichte benadering een effectief marketinginstrument. De sporadische wetenschappelijke publicaties waarin werd gewaarschuwd voor zowel de indicatie-inflatie van de benzo’s als het gevaar van verkeersongevallen, gewenning en verslaving, hadden in eerste instantie weinig effect op de snel groeiende vraag.
Van wondermiddel naar dwangbuis Eind jaren zestig leek het tij te keren. Gevoed door een vitale protestcultuur met acties tegen traditionele gezagsverhoudingen en voor democratisering, klonk de roep om een ingrijpende hervorming van de medische zorgverlening steeds luider. De autoriteit van witgejaste artsen, die zogenaamde wetenschappelijke waarden en methoden hoog in het vaandel droegen, werd ter discussie gesteld door aanhangers van de tegencultuur. Zij beleefden de geneeskunde en met name de psychiatrie als een etiketten plakkend en pillen strooiend verlengstuk van een ziekmakende, op productie en welvaart gerichte samenleving. Rustgevende pillen als Librium en Valium werden benoemd tot dwangbuizen van deze maatschappij, die het productieproces draaiende hielden ten koste van de zelfontplooiing van het naar welzijn snakkende individu. Tijdens de landelijke actieweek psychiatrie ‘Baas in eigen Brein’ in het voorjaar van 1979 kreeg de roep om verandering gestalte in het uitroepen van ‘de Valium vrije vrijdag’ . In de zomer van datzelfde jaar raakte het als ‘revolutionair en absoluut veilig’ aangeprezen slaapmiddel Halcion, de benzo triazolam, in opspraak. De Haagse psychiater Cees van der Kroef maakte zijn bevindingen over schadelijke bijwerkingen van Halcion bekend in Avro´s televisieprogramma ‘Televizier Magazine’. Hij
5
liet de kijkers weten dat meerdere patiënten die Halcion slikten, onverklaarbare negatieve psychiatrische ervaringen rapporteerden, van gevoelens van malaise, angst, agressie tot en met amnesie, hallucinaties, en suicidepogingen. Volgens Van der Kroef waren in sommige gevallen de verschijnselen zo ernstig dat ‘het leven tot een hel werd’ en stoppen met de medicatie ‘werd ervaren als een verlossing’. De uitzending miste haar uitwerking niet. De redactie van het programma werd overstelpt met reacties van verontruste slikkers die meenden de kwalijke gevolgen aan den lijve te ondervinden. Of zoals presentator Jaap van Meekeren de overweldigende respons later beeldend samenvatte: ‘Heel veel mensen blijken ten gevolge van Halcion door een poel van ellende te zijn gegaan’. De televisie-uitzendingen vormden de opmaat voor een fel publiek debat over de vermeende onveiligheid van Halcion. De uitgezonden beelden van psychisch ontspoorde gebruikers van een benzodiazepine, die niet zozeer rationeel argumenteerden als wel emotioneel poneerden, sloten aan op een publieke behoefte om af te rekenen met een vertegenwoordiger van een groep geneesmiddelen die al langer negatief in het nieuws was. Begin 1980 werd onder druk van de publieke opinie Halcion van de Nederlandse markt gehaald. Met het publieke imago van de benzo´s zou het in Nederland niet meer goed komen. Zeker toen vanaf midden jaren tachtig met de regelmaat van de klok alarmerende berichten in de media verschenen over het probleem van geneesmiddelafhankelijkheid, leek het doek te vallen voor de benzodiazepinen. Dit is echter schijn. Als we kijken naar het gebruik van benzodiazepinen in de jaren tachtig zien we echter geen significante daling maar veeleer een stabilisatie van het gebruik. Bovendien blijkt in de jaren negentig - terwijl Prozac en in haar kielzog andere SSRIgeneesmiddelen naam maakten als panacee tegen angst, spanning en depressie - zelfs weer sprake te zijn van een significante stijging van het langdurig gebruik van benzo´s, vooral onder vrouwen.
Naar een anti-verslavingsplatform voor geneesmiddelen? Vijf en veertig jaar na introductie van de eerste benzodiazepine wordt in het Pharmaceutisch Weekblad van 10 juni j.l. onder het kopje ‘wetenschapsnieuws’ gewag gemaakt van een effectieve interventie strategie bij chronisch benzodiazepinegebruik. Net zo min als bij recente berichten over onttrekkingsverschijnselen bij psychoactieve geneesmiddelen uit de groep van SSRI´s valt het woord verslaving. Toch lijkt de tijd rijp te zijn voor de maatschappelijke erkenning van het verschijnsel van geneesmiddelverslaving. Niet voor niets is het toekomstscenario voor psychoactieve stoffen van de Gezondheidsraad uit 2002 hoopvol 6
gestemd. Consumenten van de toekomst zullen samen met een anti-verslavingsplatform en de farmaceutische industrie de verantwoordelijkheid op zich nemen voor veiligheid, betrouwbaarheid en het omgaan met het risico van verslaving aan nieuwe toverballen voor de geest, zo verwachte men. Deze vergelijkende speurtocht door het farmaceutisch verleden heeft laten zien dat het besef van historische samenhang in de glijdende schaal van geneesmiddel naar genotmiddel met een verslavende werking bij psychoactieve stoffen geen overbodige luxe is.
Gebruikte literatuur: Dit artikel is grotendeels gebaseerd op: Pieters T, Snelders S. Antidepressiva van 1950 tot heden. Een halve eeuw op chemische wolken. Maandblad Geestelijke volksgezondheid 2005, 60: 207-222; Pieters T., Historische trajecten in de farmacie: medicijnen tussen confectie en maatwerk. Hilversum: Verloren, 2004;; Lintelo, J. te, Pieters T. Halcion: de lotgevallen van de ‘Dutch Hysteria’. Pharmaceutisch Weekblad 2002, 41: 1600-5; Hodgson, B. In the arms of Morpheus: The tragic history of Laudanum, morphine and patent medicines. New York: Firefly book, 2001.
7
