DE GEMEENSCHAPPELIJKE SOCIALE DIENST

Dienst voor de Bijzondere Socialezekerheidsstelsels Jozef II-straat, 47 - 1000 Brussel www.dibiss.fgov.be

DE GEMEENSCHAPPELIJKE SOCIALE DIENST Inhoud Inleiding

2

De Gemeenschappelijke Sociale Dienst (GSD)

4

Wie kan een beroep doen op de GSD?

4

De premies

5

■ Geboorte- of adoptiepremie ■ Tegemoetkoming voor een kind met een handicap ■ Huwelijkspremie of premie bij wettelijke samenwoning De sociale tegemoetkomingen

“In tijden van crisis brengt de GSD een oplossing!”

6

■ Farmaceutische, medische en paramedische kosten ■ Hospitalisatiekosten ■ Begrafeniskosten ■ Uitzonderlijke toestand ■ Hoe gaat u te werk om een sociale tegemoetkoming aan te vragen? Collectieve verzekering (bij hospitalisatie of ernstige ziekte)

7

Hoe contacteert u een maatschappelijk assistent?

8

Zitdagen

8

V1.2016

Inleiding “Professionele sociale begeleiding voor alle personeelsleden van de openbare sector!” Jaar in jaar uit is de Gemeenschappelijke Sociale Dienst er getuige van hoe de positie van een deel van zijn begunstigden verzwakt. Daarom heeft de GSD beslist de tegemoetkomingen en financiële hulp te heroriënteren en nog “socialer” te maken. Voortaan worden twee forfaitaire premies die werden toegekend in functie van een gebeurtenis in het leven en dus ongeacht de noden en de sociale moeilijkheden van de begunstigden niet langer toegepast. Zo zal het personeel dat met pensioen gaat vanaf 1 januari 2016 niet langer een pensioenpremie ontvangen. Daar staat tegenover dat een steeds groeiende groep gepensioneerden van de aangesloten besturen, onder bepaalde voorwaarden, de voordelen van de GSD zal kunnen blijven genieten. De vakantiedienst Pollen biedt ook dit jaar verblijven aan tegen zeer gunstige tarieven. Ontdek snel de nieuwe brochure voor 2016 op de website: www.pollen.be. Houd er evenwel rekening mee dat voor reservaties vanaf 2016 de vakantiepremie Pollen niet langer wordt toegekend. Vanuit administratief oogpunt, is er nog een belangrijke verandering vanaf 1 januari 2016: alle premies (huwelijk/wettelijk samenwonen, geboorte/adoptie, kind met een beperking) moeten vanaf die datum worden aangevraagd via een standaardformulier dat u terugvindt op onze website: www. dibiss.fgov.be. Met andere woorden, de premie voor een geboorte of voor een kind met een beperking zal niet langer automatisch worden uitbetaald. Dit is het gevolg van de regionalisering van de kinderbijslag, waardoor de toegang tot de databank van de dienst kinderbijslag niet langer mogelijk is. Buiten deze beperkte wijzigingen, zult u bij het lezen van deze brochure merken dat de GSD zijn sociale rol met veel toewijding blijft vervullen. Het programma steunt namelijk nog steeds op individueel maatschappelijk werk, financiële tegemoetkomingen en premies. De hoofdactiviteit van de GSD heeft er steeds in bestaan om de situatie van werknemers in moeilijkheden te benaderen vanuit een globale aanpak (advies, heroriëntatie, sociale begeleiding)! Zo onderzoeken onze maatschappelijke assistenten steeds alle aanvragen die u hen toestuurt. Ongeacht of u gebruik maakt van een zitdag bij een aangesloten bestuur of een huisbezoek, en of u uw aanvraag per brief, per mail of per telefoon indient, onze maatschappelijke assistenten verlenen u graag hun luisterend oor en staan steeds voor u klaar!

2

Tot slot willen wij u graag onze nieuwe website aanbevelen: www.dibiss.fgov.be, waar u nuttige documentatie en formulieren kunt terugvinden. U kunt zich ook inschrijven voor onze driemaandelijkse nieuwsbrief door een e-mail te sturen naar het generieke adres [email protected]. Hartelijke groeten, Het beheerscomité van de Gemeenschappelijke Sociale Dienst P. Chenoy

C. Crohain

G. Crijns

R. Janssens

S. Obeid

D. Petitjean

3

De Gemeenschappelijke Sociale Dienst (GSD) ■ Om welke besturen gaat het? Alle overheidsdiensten die dat willen, kunnen zich aansluiten bij de GSD, zelfs als ze niet aangesloten zijn bij de DIBISS.

■ Wie kan een beroep doen op de Gemeenschappelijke Sociale Dienst? 1. Iedereen die werkt bij een aangesloten bestuur. 2. Personen die fiscaal ten laste zijn van de werknemer van het aangesloten bestuur en die onder hetzelfde dak wonen (bijvoorbeeld: kinderen voor wie kinderbijslag wordt ontvangen, de echtgeno(o)t(e) wiens jaarlijkse nettoinkomen niet meer bedraagt dan een bedrag dat door het beheerscomité van de GSD werd vastgelegd). 3. Gepensioneerde werknemers van een aangesloten bestuur, met uitzondering van contractuele personeelsleden die minder dan 10 jaar anciënniteit hebben. 4. In disponibiliteit gestelde vastbenoemde werknemers. 5. Weduwen of weduwnaren die een overlevingspensioen ontvangen, voor zover het extra inkomen bovenop dit pensioen een grens bepaald door het ministerie van Financiën niet overschrijdt. 6. De weeskinderen uit een begunstigd gezin, op voorwaarde dat er kinderbijslag betaald wordt.

Dienst voor de Bijzondere Socialezekerheidsstelsels Office des régimes particuliers de sécurité sociale Amt für die Sonderregelungen der Sozialversicherung

4

De premies Deze tegemoetkomingen worden toegekend naar aanleiding van bepaalde familiale of professionele gebeurtenissen. Een eenvoudig formulier volstaat om een aanvraag in te dienen. Opmerking: vanaf 2016 geen automatische uitbetaling meer van de geboortepremie en de premie voor een kind met een beperking als gevolg van de regionalisering van de kinderbijslag. Deze tegemoetkomingen worden na een kort administratief onderzoek uitbetaald. De aanvragen moeten binnen een termijn van 18 maanden na de gebeurtenis ingediend zijn.

AANVRAGEN EN OPVOLGEN VAN PREMIES

02/239.12.71 of 02/239.13.03

Het gaat meer bepaald om volgende tegemoetkomingen: ■ Geboorte- of adoptiepremies Bij elke geboorte of adoptie van een kind kent de GSD een forfaitaire premie van 50 euro toe. ■ Tegemoetkoming voor een kind met een handicap Jaarlijks wordt er in de maand juli een tegemoetkoming van 100 euro uitgekeerd aan de begunstigden die in de maand juni recht hadden op verhoogde kinderbijslag voor een kind met een handicap. ■ Huwelijkspremie of premie bij wettelijke samenwoning Wie trouwt, heeft recht op een premie van 100 euro. Als uw partner ook bij een aangesloten bestuur werkt, krijgt u beiden een premie. In geval van wettelijke samenwoning moet u een verklaring van wettelijke samenwoning (wet van 23/11/1998) van de gemeente bij de aanvraag voegen.

5

De sociale tegemoetkomingen De hoofdactiviteit van de GSD bestaat erin om werknemers te helpen die zich in een moeilijke situatie bevinden. Door de terugwerkende kracht kunnen zij hun aanvraag tot maximaal 18 maanden na de gebeurtenis indienen, op voorwaarde dat de betrokken persoon begunstigde was bij de GSD op het moment dat de kosten werden gemaakt. Deze hulpverlening kan verschillende vormen aannemen: ■ financiële tussenkomsten in medische en farmaceutische kosten, hospitalisatiekosten, kosten voor prothesen of medische apparatuur, kosten voor een bril, kosten voor een bijzonder dieet, begrafeniskosten, financiële moeilijkheden, enz. Het spreekt voor zich dat de GSD slechts in laatste instantie tussenkomt, dat wil zeggen na tussenkomst van bijvoorbeeld de mutualiteit en de verzekering; ■ begeleiding en opvolging in bepaalde situaties, wanneer de begunstigde dit wenst; ■ inlichtingen over de meeste sectoren van de sociale wetgeving, concreet gericht op het samenstellen van een dossier. Om deze hulpverlening mogelijk te maken, staat er bij de GSD een team van maatschappelijke assistenten ter beschikking. Op uw verzoek kunnen zij tijdens de kantooruren met u afspreken op een plaats naar keuze. Samen met u zoeken ze dan naar de beste oplossing voor uw problemen. Bovendien zijn zij gebonden door het beroepsgeheim en behandelen ze elk probleem discreet en vertrouwelijk. ■ Farmaceutische, medische en paramedische kosten Rekening houdend met uw inkomen en met het aantal personen ten laste kan de Gemeenschappelijke Sociale Dienst u een tegemoetkoming uitbetalen indien uw farmaceutische, medische of paramedische kosten erg hoog zouden zijn. Zeer diverse kosten kunnen hierbij in rekening worden gebracht. Zowel gewone consultaties en geneesmiddelen, als kosten voor een bril, orthodontie, prothesen, hoorapparaten, orthopedie, de huur of aankoop van medische apparatuur en andere uitgaven van medisch-sociale aard komen in aanmerking. Het spreekt voor zich dat al deze kosten medisch noodzakelijk moeten zijn, vandaar dat er meestal een officieel bewijs wordt gevraagd van de apotheek of het ziekenfonds. Indien uzelf of een lid van uw gezin voor 66% of meer gehandicapt is, voegt u een kopie van het officieel attest van de handicap bij uw aanvraag zodat wij hier rekening mee kunnen houden bij de berekening van de tegemoetkoming. ■ Hospitalisatiekosten De GSD kan tegemoetkomen in uw hospitalisatiekosten. Deze tussenkomst wordt berekend in verhouding tot uw inkomen en uw gezinssituatie. De GSD houdt natuurlijk ook rekening met de gedeeltelijke terugbetaling door het ziekenfonds en/of door een verzekeringsinstelling. Gewoonlijk komt de GSD niet tussen in de bijkomende kosten voor een éénpersoonskamer indien dit een keuze van de patiënt is. In bepaalde gevallen kunnen ook verplaatsingskosten, kosten voor familiale hulp, een rustkuur (op doktersvoorschrift), of een verblijf in een rust- en verzorgingstehuis (RVT) aanleiding geven tot een tegemoetkoming. ■ Begrafeniskosten Bij het overlijden van een begunstigde of een gezinslid verleent de GSD een tegemoetkoming in de begrafeniskosten. ■ Tegemoetkoming in uitzonderlijke omstandigheden Wanneer u onverwacht in sociale of financiële moeilijkheden raakt, kunt u steeds een aanvraag tot hulp indienen. Enkele voorbeelden waarin de GSD kan tussenkomen, zijn een ernstige ziekte, in-vitrobevruchting, geboorte van meerlingen, familiale hulp, overstroming, brand, diefstal, zeer dure prothesen, aanpassing van een woning aan de noden van een gehandicapte, een rolstoel, sociale of psychologische moeilijkheden, financiële moeilijkheden, uitzonderlijke kosten voor kinderen met ouders in financiële moeilijkheden, huisvestingsproblemen, … Het gaat hierbij niet noodzakelijk steeds om financiële hulp (bijvoorbeeld: in geval van zeer zware schulden, is het vaak nuttiger om contact op te nemen met een dienst voor schuldbemiddeling dan om een financiële tegemoetkoming toe te kennen). Ook valt het geregeld voor dat wij informatie kunnen geven over bepaalde diensten die de belanghebbende nog niet kende, hoewel deze in de buurt van zijn woonplaats gelegen zijn.

6

■ Hoe gaat u te werk om een sociale tegemoetkoming aan te vragen? De procedure is heel eenvoudig: U vult een inlichtingenformulier in (Z1 genaamd) en vermeldt alle gegevens over uw gezinssamenstelling en uw gezinsinkomen. Op basis van dit document Z1 openen wij vervolgens een dossier. U kunt het document zelf invullen (u vindt een exemplaar van het formulier in de bijlage van deze brochure) of een afspraak maken met een maatschappelijke assistent van de Gemeenschappelijke Sociale Dienst om het document samen in te vullen. Om in de kosten te kunnen tussenkomen, vragen wij u alle bewijsstukken mee te sturen. Deze kunnen verschillende vormen aannemen afhankelijk van de aard van de kosten. Voor medische en farmaceutische kosten bezorgt u ons het terugbetalingattest van het ziekenfonds en het model BVAC van de apotheek. Voor alle andere soorten kosten (vb. kosten voor een bril, tandarts, dieetvoeding) is het noodzakelijk om de volledige facturen en eventuele terugbetalingsbewijzen bij het formulier te voegen. Uiteraard wordt elke situatie apart behandeld volgens bepaalde regels.

Collectieve verzekering (hospitalisatie/ernstige ziekte) De DIBISS is met ETHIAS een verlenging van de huidige verzekeringsovereenkomst overeengekomen vanaf 1 januari 2016. De bedragen van de premies en de garanties zullen dus niet wijzigen ten opzichte van de overeenkomst (met de vroegere RSZPPO) van 2014. De overeenkomst behoudt het onderscheid tussen besturen die de premie voor hun werknemers volledig ten laste nemen, en besturen die de premie niet of slechts gedeeltelijk ten laste nemen. In de tabellen hieronder vindt u een overzicht van de premies per waarborgformule die vanaf 1 januari 2016 van toepassing zijn.

Een gedetailleerde brochure in verband met deze collectieve verzekering kan worden geraadpleegd en gedownload op onze website.

I. Plaatselijke overheidsdiensten die de premie van de hoofdverzekerden volledig ten laste nemen:

Premies ten laste van het bestuur

Het bestuur kiest voor de basisformule

Het bestuur kiest voor de uitgebreide formule

per hoofdverzekerde tot en met 20 jaar

€ 33,00

€ 57,20

per hoofdverzekerde vanaf 21 tot en met 49 jaar

€ 77,00

€ 176,00

per hoofdverzekerde vanaf 50 tot en met 64 jaar

€ 121,00

€ 275,00

Premies ten laste van de verzekerden

Titularis wenst voor alle aangeslotenen van zijn gezin de basisformule

Titularis wenst voor alle aangeslotenen van zijn gezin de uitgebreide formule

Titularis wenst voor alle aangeslotenen van zijn gezin de basisformule

Titularis wenst voor alle aangeslotenen van zijn gezin de uitgebreide formule

per hoofdverzekerde tot en met 20 jaar

-

€ 24,20 (supplement)

-

-

per hoofdverzekerde vanaf 21 tot en met 49 jaar

-

€ 99,00 (supplement)

-

-

per hoofdverzekerde vanaf 50 tot en met 64 jaar

-

€ 154,00 (supplement)

-

-

per nevenverzekerde tot en met 20 jaar

€ 33,00

€ 57,20

€ 33,00

€ 57,20

per nevenverzekerde vanaf 21 tot en met 49 jaar

€ 77,00

€ 176,00

€ 77,00

€ 176,00

per nevenverzekerde vanaf 50 tot en met 64 jaar

€ 121,00

€ 275,00

€ 121,00

€ 275,00

per nevenverzekerde vanaf 65 tot en met 69 jaar

€ 374,00

€ 550,00

€ 374,00

€ 550,00

per nevenverzekerde vanaf 70 jaar

€ 429,00

€ 726,00

€ 429,00

€ 726,00

7

II. Andere plaatselijke overheidsdiensten die de premie van de hoofdverzekerden niet of niet volledig ten laste nemen: Jaarlijkse premies

Basisformule

Uitgebreide formule

per hoofd- of nevenverzekerde tot en met 20 jaar

€ 33,00

€ 77,00

per hoofd- of nevenverzekerde vanaf 21 tot en met 49 jaar

€ 121,00

€ 297,00

per hoofd- of nevenverzekerde vanaf 50 tot en met 64 jaar

€ 154,00

€ 370,00

per nevenverzekerde vanaf 65 tot en met 69 jaar

€ 374,00

€ 650,00

per nevenverzekerde vanaf 70 jaar

€ 429,00

€ 920,00

Procedure ETHIAS: Eerst en vooral moet de Raad van uw bestuur beslist hebben om deze gemeenschappelijke polis te sluiten. Naar aanleiding van deze beslissing kunt u verzekerd worden vanaf de eerste dag van de maand volgend op de inschrijving. U vraagt een inschrijvingsformulier aan uw personeelsdienst dat u invult en teruggeeft aan de personeelsdienst. De personeelsdienst verzamelt alle inschrijvingsformulieren en deelt u mee hoe de premie te betalen. Alle inlichtingen daarover worden verkregen bij de bevoegde persoon in uw bestuur alsook bij ETHIAS zelf op volgend nummer: 04/220.81.00. Voor inlichtingen met betrekking tot de aansluiting van uw bestuur (bv. beslissing van de Raad) kunt u terecht bij MarieFrançoise Rappe, diensthoofd (02/239.13.66), of Sébastien Schmit, attaché - adjunct van de directie (02/239.12.87).

Hoe contacteert u een maatschappelijk assistent? Schriftelijk op volgend adres: Gemeenschappelijke Sociale Dienst, Jozef II-straat 47, 1000 BRUSSEL Met een bezoek op afspraak met de maatschappelijke assistente van uw sector: ■ Per fax op het nummer 02/239.12.69 ■ Per e-mail via het adres: [email protected] ■ Per telefoon: Diensthoofd: Marie-Françoise RAPPE – GSM 0473/67.15.56 – BUREAU 02/239.13.66 – [email protected] Attaché - adjunct van de directie: Sébastien SCHMIT – GSM 0473/63.72.57 – BUREAU 02/239.12.87 – [email protected] Hoofd van de maatschappelijk assistenten: Martine BEGUIN (Namur & Hainaut) GSM 0473/63.72.01 – BUREAU 02/239.12.81 – [email protected] Linda BOITEN (Nederlandstalig - Brussel) GSM 0473/63.72.61 – BUREAU 02/239.13.01 – [email protected] Kirsten BRECKX (Nederlandstalig - Brussel) GSM 0471/63.62.56 – BUREAU 02/239.19.43 – [email protected]

Zitdagen BRUSSEL-HOOFDSTAD

8

Bestuur

Plaats

Data en uren

Anderlecht - Gemeentebestuur

De Fiennesstraat 75

1e dinsdag van de laatste maand van elk trimester (10u. - 12u.)

Brussel - DIBISS

Jozef II-straat 47

Elke werkdag (8.30u. - 16u.) op afspraak

Vorst - Gemeentebestuur

Pastoorsstraat 2

3e dinsdag van de maand (10u. - 11u.)

Vorst - OCMW

Pastoorsstraat 35

3e dinsdag van de maand (11u. - 12u.)

Vorst - Val des Roses

Rosendaelstraat 175

3e dinsdag van de maand (13u. - 15u.)

Sint-Gillis - OCMW (vanaf oktober 2015)

Fernand Bernierstraat 40 (zaal J.Franck)

1e donderdag van de maand (12.30u. - 16u.)

Rusthuis, Arthur Diderichstraat 32

3e dinsdag van de maand (9u. - 12.30u.)

Elsene - OCMW

Jean Paquotstraat 63B

3e donderdag van de maand (9u. - 12u.)

Sint-Joost-ten-Noode Gemeentebestuur

Sterrekundelaan 13, 1e verdiep (lokaal 1.7)

2e donderdag van de maand (9.30u. - 13u.)

Schaarbeek - Gemeentebestuur

Vifquinstraat 2 (lokaal 14)

1e vrijdag van de maand (9.30u. - 12.30u.)

Watermaal-Bosvoorde Gemeentebestuur

Hertogendreef 2

2e dinsdag van de maand (9.30u. - 13u.)

Dienst voor de Bijzondere Socialezekerheidsstelsels Jozef II-straat, 47 - 1000 Brussel www.dibiss.fgov.be

GEMEENSCHAPPELIJKE SOCIALE DIENST

Stamnummer GSD:

VOLLEDIG INGEVULD, GEDATEERD EN ONDERTEKEND TERUG TE STUREN NAAR : Gemeenschappelijke Sociale Dienst, Jozef II-straat 47, 1000 BRUSSEL Tel.: (02) 239.13.01 - 12.71 - 12.72 • Fax: (02) 239.12.69 • [email protected]

INLICHTINGENFORMULIER - Z1 (in drukletters invullen a.u.b.) A. INLICHTINGEN VAN ALGEMENE AARD 1. BETREFFENDE HET PERSONEELSLID DAT IN DIENST IS (WAS) BIJ EEN AANGESLOTEN BESTUUR

Naam (1): Geboren op

Voornaam: /

/

te

Rijksregisternummer: Ι Ι Ι Ι Ι Ι Ι Ι Ι Ι Ι Ι

Adres:

nr

Tel:

Plaats

postnr

e-mailadres:

Nummer van Bankrekening (2): IBAN-code: Ι Ι Ι Ι Ι Ι Ι Ι Ι Ι Ι Ι Ι Ι Ι Ι Ι Ι Ι Ι BIC-code: Ι Ι Ι Ι Ι Ι Ι Ι Ι Ι Ι Ι Ι (1) Een gehuwde vrouw vermeldt haar meisjesnaam. (2) Vanaf 1/1/2009 wordt het gebruik van de IBAN- en de BIC-code verplicht : u vindt deze codes op de uittreksels van uw bankrekening.

2. BETREFFENDE HET BESTUUR - DE WERKGEVER

Benaming en adres van de werkgever: Met betrekking tot de werknemer: Datum van indiensttreding

/

/

Datum van uitdiensttreding

/

/

(eventueel)

Ambt of graad: Statuut van de werknemer: benoemd / bepaalde / onbepaalde duur (schrappen wat niet van toepassing is). Indien bepaalde duur, vermeld hier de aard van contract en de begin- en einddatum: Arbeidsregeling (voltijds, halftijds, aantal uren per maand, enz...): Indien de werknemer langdurig ziek is en hij/zij is niet vastbenoemd, gelieve te vermelden sinds wanneer hij/zij een uitkering krijgt van het ziekenfonds: / / 3. SAMENSTELLING VAN HET GEZIN (3)

Naam

Voornaam

Geboortedatum /

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

Hoedanigheid (4)

(3) Een afschrift van de gezinssamenstelling kan u gevraagd worden. (4) Beroep en benaming van de werkgever, schoolgaand, leerling, mindervalide. Indien uzelf of iemand van uw gezin mindervalide is, voeg dan een copie van een officieel attest bij deze aanvraag.

Maakt u gebruik van een schuldbemiddeling of hebt u een collectieve schuldenregeling? Zo ja, gegevens van uw bemiddelaar:

□ ja

□ neen

Dienst voor de Bijzondere Socialezekerheidsstelsels Jozef II-straat, 47 - 1000 Brussel www.dibiss.fgov.be B. INKOMSTEN EN UITGAVEN VAN ALLE GEZINSLEDEN 4. MAANDELIJKSE INKOMSTEN ■ Aanvrager: - netto maandloon :

€ / maand

- andere (nader te verklaren a.u.b.) : (vb.: arbeidsongeval, mutualiteit, aanvullende werkloosheidsuitkering)

€ / maand

■ Echtgeno(o)t(e) of gelijkgestelde:

□ ja □ neen

- heeft hij/zij eigen inkomsten? - zo ja, vermeld hier aard en bedrag (6):

€ / maand

■ Kinderbijslag:

€ / maand

■ Alimentatiegeld (+ naam van het kind):

€ / maand

■ Kinderen (met eigen inkomsten, te preciseren a.u.b.): - Naam en bedrag:

€ / maand

- Naam en bedrag:

€ / maand

■ Geniet u andere inkomsten? (vb.: huurinkomsten, andere sociale uitkeringen, enz...) Met deze inlichtingen zullen wij uw financiële situatie beter kunnen inschatten.

□ ja □ neen

Zo ja, gelieve hieronder de aard en het maandelijkse bedrag te vermelden: -

€ / maand

-

€ / maand Totaal:

€ / maand

(5) Een fotokopie van de laatste belastingsaanslag kan u gevraagd worden. (6) Voor de zelfstandigen, vermeld de laatste belastingsheffing.

5. MAANDELIJKSE UITGAVEN ■ Woning: - Huurwoning of eigen woning? - Indien u een woning huurt, vermeld hier de huishuur:

€ / maand

- Indien u eigenaar bent van uw woning, vermeld hier de termijn en het maandelijkse bedrag van uw hypothecaire lening: van / / tot / /

€ / maand

■ Lasten (water, gas, elektriciteit, verwarming):

€ / maand

■ Andere uitgaven (die u belangrijk genoeg vindt om te vermelden): - Aard en bedrag:

€ / maand

- Aard en bedrag:

€ / maand

- Aard en bedrag:

€ / maand

■ Alimentatiegeld:

€ / maand Totaal:

€ / maand

6. VERZEKERING HOSPITALISATIE EN TANDHEELKUNDIGE VERZORGING 1. Werd voor uzelf, of voor één of meerdere gezinsleden een verzekering afgesloten betreffende verzorgingskosten bij hospitalisatie of ernstige ziekte? Zo ja, bij welke maatschappij:

□ ja □ neen

Wie is de begunstigde: 2. Werd voor uzelf, of voor één of meerdere gezinsleden een aanvullende verzekering afgesloten betreffende tandheelkundige verzorging via de mutualiteit of een andere maatschappij? Zo ja, bij welke maatschappij:

□ ja □ neen

Wie is de begunstigde: Indien er voor de huidige aanvraag terugbetalingen werden bekomen, gelieve een fotokopie van de beslissing(en) bij te voegen.

Ik, ondergetekende (naam en voornaam)

,

verklaar op mijn eer dat deze aangifte oprecht en volledig is. Te

de

/

/

Handtekening

De gegevens die u op dit formulier invult worden verzameld voor de vestiging van uw hoedanigheid van begunstigde van de GSD en om een eventuele financiële tegemoetkoming te bepalen. Ze worden beschermd door de wet verwerking persoonsgegevens van 8 december 1992. Voor inzage of verbetering van uw gegevens kunt u terecht bij de GSD op bovenstaand adres.