De elektronische lengtebepaling

j 1

De elektronische lengtebepaling

F. Calberson, Chr. Deroose 1.1 j

Inleiding

Wanneer een wortelkanaalbehandeling voor een tand noodzakelijk is, wordt getracht het wortelkanaalstelsel chemo-mechanische te reinigen. Zo worden de infectieuze agentia, het geı¨nfecteerde pulpaweefsel en de smeerlaag samen met het dentinedebris dat ontstaat tijdens de kanaalpreparatie, verwijderd. Door een zo goed mogelijk afdichtende wortelkanaalvulling te plaatsen en een goede coronale restauratie wordt herinfectie van het endodontium zo veel mogelijk voorkomen. Een van de stappen tijdens het uitvoeren van een endodontische behandeling is het bepalen van de werklengte. Het is met name van belang om te weten tot hoe diep de kanalen gereinigd, geprepareerd en gevuld dienen te worden. Men kan de werklengte inschatten of berekenen aan de hand van ro¨ntgenfoto’s, of afleiden via tactiele gevoeligheid bij het traceren van het kanaal met een wortelkanaalinstrumentje. Een andere, meer gangbare manier om een lengte te bepalen is het gebruik van een elektronische apex-locator. Deze apparaten bestaan reeds lang, en worden nog steeds verder ontwikkeld. Ze zorgen voor een betrouwbare meting van de kanaallengte, mits ze op de juiste manier worden gehanteerd. In die zin zijn ze onmisbaar geworden bij het uitvoeren van een endodontische behandeling. Vele tandartsen hebben een dergelijk apparaat aangeschaft, maar al te vaak wordt dit na enige tijd aan de kant geschoven vanwege onbetrouwbare of afwijkende waarden. Meer kennis van de werking, het overbruggen van een leercurve, de ervaring die men opbouwt door de omgang met het toestel, en het in acht nemen van enkele cruciale aandachtspunten tijdens het gebruik, kunnen ervoor zorgen dat de apex-locator eerder als iets noodzakelijks wordt beschouwd dan als een waardeloos gadget.

BSL - ACA_BK_1KZM - 3283r3_9789031390915

015

8

Het tandheelkundig jaar 2013 1.2 j

Belang van een juiste werklengte

De endodontische werklengte is de door de tandarts vastgestelde afstand tussen een coronaal referentiepunt en het apicale eindpunt van de preparatie en vulling van het wortelkanaal. Een juiste werklengte kan problemen tijdens en na de behandeling voorkomen. Is de werklengte te kort (afb. 1.1), dan worden wellicht niet alle infectieuze agentia, pulparestanten of oud vulmateriaal verwijderd. De diepere, meer apicale zones van het wortelkanaalstelsel worden onvoldoende gedesinfecteerd of zijn onbehandeld gebleven. Dit kan een persisterende infectie tot gevolg hebben.

Afbeelding 1.1 a) Premolaar met ondervuld gevuld kanaal. b) Na herbehandeling kon het kanaal op diepte gevuld worden. c) Een wortelkanaalbehandeling kon de pijnklachten niet verhelpen. De kanalen werden niet op diepte gevuld. Vermoedelijk werden de kanalen dan ook niet op diepte gedesinfecteerd en geprepareerd, met persisterende infectie tot gevolg. d) Tijdens een herbehandeling konden de kanalen wel dieper gereinigd en gevuld worden. Hierdoor verdwenen de pijnklachten.

Is de werklengte te lang, dan kan overmatig prepareren van het kanaal tot voorbij de worteltip een beschadiging van de apex veroorzaken (afb. 1.2). Hierbij vindt verplaatsing van het originele kanaaltraject plaats met uitholling, verbreding of translocatie van het foramen apicale. Dit is zeker het geval bij kanalen met een apicale kromming. Slechts een minderheid van de kanalen verloopt apicaal volledig recht. Meestal mondt het foramen apicale lateraal van de worteltip uit, en zijn de laatste apicale millimeters licht gekromd. Bij overpreparatie ontstaat daarom in veel gevallen een zandlopervormige preparatie aan de tip. Hierdoor is het kanaal niet meer overal taps, en ligt de nauwste kanaaldiameter niet meer helemaal apicaal. Meer apicaalwaarts van het punt met de kleinste kanaaldiameter vergroot de diameter. Geı¨nfecteerd debris dat zich in deze zone ophoopt, is lastig uit te spoelen. Het apicale beschadigde deel van het kanaal is daardoor moeilijk te reinigen, te prepareren, en te vullen. De genezing van reeds bestaande apicale laesies kan hierdoor verhinderd worden. Door spoelnaalden, wortelkanaalinstrumenten en vulmaterialen op een foutieve (te grote) werklengte in te stellen, bestaat er een groter risico op

BSL - ACA_BK_1KZM - 3283r3_9789031390915

016

1 De elektronische lengtebepaling

9

Afbeelding 1.2 a) Het smalste punt in het kanaallumen ligt aan de apex (rode pijltjes). Een doorgang cree¨ren voorbij dit smalste punt induceert met de fijnste vijltjes (ISO 06-10) weinig of geen apicale verplaatsing. b) Preparatie met bredere instrumenten voorbij de apex, dus met een foutieve, te grote werklengte, zal resulteren in apicale beschadiging met verplaatsing van het oorspronkelijke kanaaltraject en verbreding van het foramen apicale. Het smalste punt in het kanaallumen komt meer coronaalwaarts te liggen. De bredere zone voorbij dit punt is nu moeilijk te reinigen, van debris te ontdoen en te vullen. Geı¨nfecteerd dentinedebris, biofilm en necrotische pulparesten blijven apicaal zitten, waardoor de kans op genezing sterk afneemt.

doorpersen van desinfectantia, gecontamineerde kanaalinhoud en vulmaterialen. Als gevolg hiervan kunnen postoperatieve ongemakken, pijn en flareups frequenter optreden, en kan de genezing van reeds bestaande apicale laesies gecompromitteerd worden. Het nauwkeurig bepalen van de ideale werk- en vullengte komt dus de behandeling, het postoperatieve verloop en het succes van de behandeling ten goede.

1.3 j

Anatomie van de wortelapex

We kunnen over de wortelapex spreken vanuit klinisch, radiografisch of histologisch perspectief. Er kan hierbij een onderscheid gemaakt worden tussen de anatomische apex en de radiografische apex. Histologisch onderscheiden we het apicale foramen, de apicale constrictie en de dentine-cementgrens. De onderlinge relatie tussen de samenstellende componenten is schematisch weergegeven in afbeelding 1.3. Om meer duidelijkheid te scheppen in de terminologie van de wortelapex, worden hierna enkele begrippen nader omschreven en gedefinieerd. De anatomische apex is de werkelijke worteltip, de morfologische worteltip zoals die eruitziet bij een gee¨xtraheerde tand. Het is de wortelpunt dat het verst verwijderd is van de tandkroon. De radiografische apex is de op een ro¨ntgenfoto zichtbare wortelpunt die het verst verwijderd is van de tandkroon. De radiografische apex kan verschillen

BSL - ACA_BK_1KZM - 3283r3_9789031390915

017

10

Het tandheelkundig jaar 2013

Afbeelding 1.3 a) Bij een ro ¨ntgenfoto van een wortel met apicale kromming in buccale of palatale/linguale richting, stemt de radiografische apex (rode ovaal) niet steeds overeen met de anatomische apex (groene ovaal). Dit kan een foutieve radiografische lengteberekening opleveren. b) Detailuitsnede van de onderlinge structuren van de apex met het apicale foramen (AF), de apicale constrictie (AC) en de dentine-cementgrens (rode driehoeken) (D = dentine; C = cement).

van de anatomische apex, afhankelijk van de krommingen van de wortel, en de richting van de ro¨ntgen-conus. Het apicale foramen wordt gevormd door de omtrek van een trechtervormige instulping aan het worteloppervlak die naar binnen toe in het kanaal vernauwt tot aan de apicale constrictie. De apicale constrictie is het punt in het kanaal met de kleinste kanaaldiameter. Globaal gezien ligt de apicale constrictie op 1 mm van de radiografische apex. De afstand van de apicale constrictie tot het apicale foramen kan varie¨ren tussen 0,5 tot 1 mm, en kan door cementafzetting aan de apex toenemen met de leeftijd. Een histologische studie van Dummer et al. (1984) toonde aan dat er een variatie in morfologie van de apicale constrictie bestaat. De constrictie hoeft niet steeds eéń nauwste punt te hebben, maar ze kan taps of parallel verlopen, of er kunnen meerdere constricties aanwezig zijn (afb. 1.4). De dentine-cement grens is de overgang van het wortelkanaaldentine naar het wortelcementum. Hier eindigt het endodontium en gaat het pulpaweefsel over in het parodontale ligament. Dit punt kan, maar dat hoeft niet, samenvallen met de apicale constrictie.

1.4 j

De ideale werklengte

In theorie stemt de ideale therapeutische werklengte overeen met het punt waar de pulpakamer en kanalen bacterieel nog gecontamineerd zijn. Bij een irreversibele pulpitis (met nog steeds vitale pulpastreng) hebben bacterie¨n nog niet het volledige wortelkanaalstelsel tot apicaal gekoloniseerd, zoals dit

BSL - ACA_BK_1KZM - 3283r3_9789031390915

018


11

Afbeelding 1.4 Classificatie van de apicale constricties volgens Dummer et al. (1984) a) klassieke constrictie; b) tapse constrictie; c) parallelle constrictie; d) multi-constrictie.

wel het geval is bij een necrose met apicale opklaring. De werklengte die nodig is om alle micro-organismen te verwijderen, zou bij een pulpitis dus niet heel diep moeten zijn. De diepte wordt dan eerder bepaald door de inflammatiegraad van het pulpaweefsel, de kans dat resterende pulpastrengen in het diepere gedeelte vitaal blijven, en de omvang van het contactoppervlak tussen vulmateriaal en vitale pulpa. Bij een parodontitis apicalis dient het volledige wortelkanaalstelsel tot apicaal gedesinfecteerd en gevuld te worden. Niet alleen om alle micro-organismen te verwijderen, maar ook omdat er vanuit de apex geen pulparegeneratie meer te verwachten is tot in de kanalen. Zowel ondervulling als doorpersen van materiaal heeft een negatief effect op de prognose van het behandelde element. Twee meta-analyses rapporteerden dat het hoogste succespercentage van een wortelkanaalbehandeling te vinden was bij elementen met een wortelkanaalvulling die 0-2 mm korter is dan de radiografische apex (Kojima et al., 2004; Schaeffer et al., 2005). De apicale constrictie ligt op ongeveer 1 mm van de radiografische apex, dus in principe binnen de 0-2 mm zone waarbinnen een wortelkanaalbehandeling de beste resultaten geeft. In de literatuur en in de handboeken wordt de apicale constrictie dan ook als een geschikt eindpunt beschouwd van de endodontische behandeling. Dit smalste punt in het kanaallumen is als het ware een natuurlijke barrie`re om tegenaan te prepareren en te vullen. Het is ook de overgang van het pulpaweefsel naar het parodontale ligament. In tegenstelling tot het pulpaweefsel, is het parodontale ligament wel tot volledige heling in staat (bijv. genezing van de apicale opklaring met herstel van het ligament en de lamina dura) (Tronstad, 1991). De pulpastreng kan dan ook het best helemaal weggehaald worden tot aan deze overgang. Bij korter prepareren blijven er mogelijk (geı¨nfecteerde) pulparesten achter. Met de huidige instrumentatietechnieken is het niet mogelijk voorbij de apicale constrictie veilig te prepareren zonder schade te berokkenen aan de periradiculaire structuren. Door de preparatiegrens te laten samenvallen met de constrictie wordt trauma, destructie of beschadiging aan het parodontale ligament of de periapicale weefsels voorkomen, en blijft de oppervlakte van de wond beperkt (Ricucci en Langeland, 1998). Er is ook minder kans op doorpersen van spoelmiddel, debris of vulmateriaal. De apicale constrictie houdt het contactoppervlak tussen vulling en weefsels klein, en biedt genoeg weerstand om de vulling tegenaan te prepareren.

BSL - ACA_BK_1KZM - 3283r3_9789031390915

019

12


De ideale werklengte is dus de afstand tussen een coronaal referentiepunt en de apicale constrictie. Niet alle apicale structuren, met inbegrip van de constrictie, zijn direct zichtbaar tijdens de behandeling. De tandarts past dan ook indirecte meettechnieken toe om de apicale constrictie te lokaliseren.

1.5 j

Methoden voor lengtebepaling

De klinische bepaling van de apicale constrictie, en dus de endodontische werklengte, kan op het gevoel, radiografisch of elektronisch gebeuren. Ervaren practici kunnen veelal met een fijne vijl de apicale constrictie opsporen, vertrouwend op hun tactiele gevoeligheid. In goed doorgankelijke of rechte kanalen kan een fijn vijltje herhaaldelijk tijdens de preparatie door de apicale constrictie heen geschoven worden. Dit is bedoeld om doorgang of patency van het hele kanaal tot voorbij de constrictie te behouden tijdens en na de preparatie. Deze tactiele methode is echter de minst betrouwbare. Een vijltje kan vroegtijdig vastlopen of klemmen in een gescleroseerd of zeer smal kanaal, een vernauwing, een isthmus, een lateraal kanaal of kanaalkromming. Op die manier kan men ten onrechte de indruk krijgen dat de constrictie al is bereikt. Ook bij een multi-constrictie kan een te korte inschatting gemaakt worden. Het blindelings vertrouwen op de tactiele gevoeligheid bij het traceren van het kanaal is mogelijk, maar is op zichzelf onvoldoende betrouwbaar om met zekerheid de juiste lengte te kunnen inschatten. Een combinatie met een andere techniek ter ondersteuning of verificatie zou beter zijn. De radiografische lengtebepaling werd tot voor kort veruit het meest gebruikt. In tegenstelling tot de tactiele en elektronische techniek, kan men de apex radiografisch wel waarnemen. Veel tandartsen vinden dit betrouwbaarder en zekerder. Wanneer met een paralleltechniek een analoge ro¨ntgenopname wordt gemaakt, is op de preoperatieve ro¨ntgenfoto al een goede inschatting van de wortellengte te maken. Bij een lengtebepalingsfoto met een vijl in het kanaal, kan zelfs een nauwkeurige berekening gemaakt worden (aan de hand van een formule, of via een raster) van de afstand van de vijltip tot de radiografische apex. Ook bij gebruik van digitale ro¨ntgenfoto’s kan de lengte, na kalibratie, gemeten worden met allerlei tools in de software. De radiografische techniek heeft echter enkele tekortkomingen (afb. 1.5). Allereerst is de ro¨ntgenfoto een tweedimensionale weergave van een driedimensionale situatie. De anatomische apex correspondeert daarom niet steeds met de radiografische apex. Indien bijvoorbeeld een wortelapex naar buccaal of palataal is geı¨nclineerd, dan zal de afstand tussen de kroon en anatomische apex groter zijn dan gemeten bij de radiografische apex. Ook indien het kanaal palataal of lateraal van de worteltip zou uitmonden, dus op een lager niveau dan de anatomische apex, dan kan het bij radiografische lengtebepaling lijken alsof de volledige lengte tot de tip nog niet werd bereikt, terwijl dit in werkelijkheid wel het geval is. Het gevolg is een verkeerde werklengte. Behalve dat de apex zelf soms niet zichtbaar is op een

BSL - ACA_BK_1KZM - 3283r3_9789031390915

020


13

ro¨ntgenfoto vanwege overlappende anatomische structuren, is een ander nadeel dat het niet mogelijk is de apicale constrictie radiografisch waar te nemen. Er moet dus een schatting gemaakt worden, in de wetenschap dat de constrictie bij benadering op 1 mm van de radiografische apex ligt. Wanneer men dan in de berekening de werklengte instelt op 1 mm korter van de radiografische apex, kan dit resulteren in een lichte over- of onderinstrumentatie. De reden is, zoals eerder aangegeven, dat de anatomische apex niet steeds correspondeert met de radiografische, en de afstand tussen het apicale foramen en de radiografische apex varieert. De 1 mm wordt dus op het worteluiteinde (de radiografische apex), en niet op het wortelkanaaluiteinde (apicale foramen) in mindering gebracht.

Afbeelding 1.5 a) De beperkingen van radiografische lengtebepaling: de apex is niet steeds duidelijk zichtbaar vanwege overlappende anatomische structuren. In dit geval betrof het element 27 met een extra distopalatale wortel. Door overlapping van het zygoma is de radiografische apex niet duidelijk zichtbaar. b) Een tweede opname uit een andere richting is nodig om het distobuccale en distopalatale kanaal te ontdubbelen, en om minder overlappende structuren te hebben. Het blijft moeilijk om de radiografische apex nauwkeurig te bepalen.

Bijkomend nadeel is dat soms meerdere ro¨ntgenfoto’s nodig zijn, vanuit verschillende richtingen, om kanalen te ontdubbelen. Dit brengt uiteraard een grotere stralenbelasting met zich mee. De radiografische lengtebepaling is betrouwbaar, maar kent in bepaalde gevallen zijn beperkingen. Het is en blijft een berekende benadering van de locatie van de apicale constrictie. Op dit moment is de elektronische lengtebepaling met behulp van een apex-locator de accuraatste manier om de werklengte te bepalen (Vieyra en Acosta, 2011). Een apex-locator detecteert niet meteen de apicale constrictie, maar wel het punt voorbij de apicale constrictie waar het kanaal weer verbreedt. Met andere woorden, het gebied tussen de apicale constrictie en het foramen apicale. Een van de voordelen is dat de metingen herhaaldelijk uitgevoerd kunnen worden, in tegenstelling tot de omslachtigere radiografische lengtebepaling. De elektronische lengtebepaling is ook zeker te ver-

BSL - ACA_BK_1KZM - 3283r3_9789031390915

021

14


kiezen bij zwangere vrouwen en mensen met kokhalsneigingen bij intraorale ro¨ntgenopname.

1.6 j

Soorten apparaten

Een elektronische methode om de wortellengte te meten werd voor het eerst onderzocht door Custer in 1918. Het idee werd nieuw leven ingeblazen door Suzuki in 1942. Hij registreerde constante waarden bij de elektrische weerstand tussen een instrument in het wortelkanaal en een elektrode op het mondslijmvlies. Gebaseerd op het principe dat de elektrische weerstand tussen het mondslijmvlies en het parodontale ligament een meetbare constante was, vervaardigde Sunada in 1962 een eerste elektronisch lengtebepalingstoestel. Gebruik van gelijkstroom zorgde echter voor instabiele metingen. Een eerste generatie apparaten (vanaf 1969) deed eveneens weerstandsmetingen, maar maakte gebruik van wisselstroom. Pijnklachten tijdens de metingen, en onnauwkeurige resultaten stimuleerden de zoektocht naar verbeteringen. De apparaten van de tweede generatie (vanaf 1971) waren gebaseerd op impedantiemetingen bij enkelvoudige frequentie. Impedantie is een frequentieafhankelijke weerstand. Het is de verhouding tussen twee signalen: enerzijds een toestand (spanning), anderzijds een hoeveelheid (elektrische stroom). De impedantiewaarde is afhankelijk van de frequentie van het signaal. Sommige apparaten van deze generatie konden metingen uitvoeren bij aanwezigheid van geleidende vloeistoffen (bijv. natriumhypochloriet) in het kanaal. Nog steeds gaven veel toestellen niet altijd nauwkeurige waarden aan. Een derde generatie van apex-locators (vanaf 1993) deed eveneens impedantiemetingen, maar deze maakten gebruik van meervoudige frequenties om de afstand tot de apex te meten. Hierdoor kunnen metingen gedaan worden bij verschillende kanaalcondities. Met behulp van krachtigere microprocessoren konden betere berekeningen gemaakt worden, met nauwkeurigere resultaten. Sommige toestellen vereisten een kalibratie voor elk kanaal, maar met de komst van zelfkalibrerende toestellen (zoals de Root ZX1) werd dit verleden tijd. Deze toestellen meten impedantieverhoudingen (ratio’s). Een vierde generatie apparaten (vanaf 2003) (Ray-Pex1 (VDW), Elements Diagnostic Unit1 en Mini Apex Locator1 (SybronEndo)) geeft nog consistentere meetwaarden. De toestellen zijn er in alle maten en gewichten (afb. 1.6). Er zijn tafelmodellen die vrij robuust zijn, met veel kabels, toeters en bellen, maar ook kleinere lichtgewichttoestellen met kortere kabels. Doordat ze zo compact zijn, zijn ze gebruiksvriendelijk, zonder al te veel rommelige kabeltjes die in een knoop raken. Ze zijn handig en snel in te zetten tijdens een behandeling. Ze kunnen op de borstkas van de patie¨nt worden gelegd om de dieptemeting

BSL - ACA_BK_1KZM - 3283r3_9789031390915

022


15

eenvoudiger af te lezen. Vroeger waren er alleen stand-alone modellen, terwijl er nu ook apparaten verschijnen met meervoudige functies, zoals de combinatie elektronische lengtebepaling en vitaliteitstester (Elements Diagnostic Unit (SybronEndo)). Ook de combinatie van elektronische lengtebepaling en machinaal aangedreven nikkel-titaan instrumenten is niet meer weg te denken. Het principe is dat er steeds controle is over de preparatiediepte tijdens de kanaalpreparatie. Dit is mogelijk door een mini-lengtebepaler op het handstuk vast te klikken (Rider1 (SybronEndo)), door een endo-motor aan te sluiten aan een stand-alone lengtebepalingstoestel (Root ZX-mini1 + draadloze endo-motor (Morita)), of door een modulair systeem, waarbij een apex-locator is uit te breiden tot preparatiemotor door aanhechten van een endo-module (Root ZX II1 (Morita). Er zijn ook endo-motoren met ingebouwde lengtebepaling (XSmart Dual1 (Dentsply), Tri-Auto ZX1 (Morita), Gold-Reciproc1 (VDW)). Deze geavanceerde motoren gekoppeld aan een apparaat voor lengtebepaling regelen niet alleen de torque en rotatiesnelheid, maar meten tijdens preparatie van het kanaal continu de afstand tot de apex. Bij het naderen of bereiken van de apex wordt de lengte weergegeven en kan de motor zich aanpassen. Zo kan de rotatiesnelheid verminderen of volledig stilvallen, of de motor kan terugdraaien. Dit levert extra veiligheid op om overpreparatie te voorkomen.

Afbeelding 1.6 Enkele voorbeelden van apex-locators: a) Elements Diagnostic Unit (SybronEndo): apex-locator en vitaliteitstester in één; De meetwaarden kunnen op het grafische display van de unit worden afgelezen en ook op een satelliet-module die op de borstkas van de patie¨nt kan worden geplaatst. b) Mini Apex Locator (SybronEndo): zeer compact en licht. c) Tri-Auto ZX (Morita): snoerloze endo-motor met ingebouwde apex-locator. d) X-Smart Dual (Dentsply): endo-motor met ingebouwde apex-locator.

Een elektronisch lengtebepalingsapparaat geeft als resultaat niet de (werk)lengte van het kanaal, zoals soms wordt gedacht door tandartsen die het voor het eerst gebruiken, maar geeft de positie of afstand van de tip van de vijl tot het apicale foramen weer. Dit gebeurt op een grafische display met schaalverdeling, waarvan de afstand van de vijl tot de apex duidelijk is af te leiden.

BSL - ACA_BK_1KZM - 3283r3_9789031390915

023

16


Naarmate de vijl de apex nadert, lichten de balkjes op de schaal evenredig op. De afstand tot de apex kan ook in cijfers uitgedrukt worden (in mm of tienden van een mm) of via lampjes die gaan flikkeren of oplichten. Behalve visuele weergave van de meting, bieden bijna alle apparaten een auditieve ondersteuning tijdens de meting. Allerhande geluidssignalen weerklinken en kunnen van intensiteit veranderen bij het naderen van de apex. Vindt men deze geluiden irritant of storend, dan kan het volume lager gezet of volledig uitgeschakeld worden. De meting kan dus visueel, auditief of via een combinatie van beide plaatsvinden.

1.7 j

Richtlijnen voor gebruik

Een apex-locator heeft enerzijds een lipclip, anderzijds een vijlclip. De gebogen metalen lipclip wordt als een haakje aan de lip gehangen, de vijlclip (of sonde) wordt in contact gebracht met de vijl die het kanaal in gaat. Sommige toestellen worden via een druktoets vooraf ingeschakeld, andere springen automatisch aan wanneer alle clips in contact staan met elkaar. Vooral bij veelvuldig en intensief gebruik kan dit laatste handig zijn. De initie¨le lengtebepaling kan het best met een vijl ISO 10 of 15 gebeuren. Bij veel toestellen geeft de display slechts een nauwkeurige meetwaarde of uitwijking op de grafische schaal wanneer de vijltip zich op een afstand van minder dan 2-3 mm van de apex bevindt (afb. 1.7). Bij sommige toestellen moet de apicale constrictie eerst met de vijl worden gepasseerd, om daarna bij zachtjes terugtrekken een accurate meting van de apicale constrictie te verkrijgen. Is de juiste lengte eenmaal bereikt, dan kan de siliconenstop van de vijl op een vast referentiepunt op de tandkroon worden ingesteld, en kan de werklengte worden afgelezen in een meetblok of met behulp van een schuifmaat. Het is uiteraard van belang deze lengte juist over te brengen op preparatie-instrumenten en vulmaterialen. De diameter van het apicale foramen, het type en de maat van de vijl waarmee de meting gebeurt, het irrigans en de elektrogeleiding van de pulpa zijn factoren die de nauwkeurigheid van een elektronisch lengtebepalingstoestel kunnen beı¨nvloeden. Bij sommige apparaten vermindert de nauwkeurigheid van de meting bij een diameter van het apicale foramen groter dan 0,3 mm (vijl ISO 30), bij andere vanaf ISO 60 (Herrera et al., 2011). De waarde is ook minder nauwkeurig wanneer door apicale inflammatoire resorptie de constrictie deels is verdwenen, en de diameter groter is dan ISO 40. Meestal wordt aangeraden in brede kanalen een vijl te gebruiken waarvan de diameter die van het foramen benadert. De verkregen meetwaarde dient reproduceerbaar te zijn. Het is dus aan te bevelen de meting in ieder geval minstens eéń keer te herhalen om te zien of het resultaat hetzelfde is. Dan pas is de meting als accuraat te beschouwen. De kanaallengte verandert echter tijdens de preparatie. Beı¨nvloedende factoren zijn de krommingsgraad van het kanaal en de coronale flaring. Hoe groter de krommingsgraad, hoe meer de kanaallengte kan afwijken van de werklengte. Dit komt doordat bij preparatie van de kanalen krommingen

BSL - ACA_BK_1KZM - 3283r3_9789031390915

024


17

Afbeelding 1.7 Werkwijze: na plaatsen van de lipclip en vijlclip kan de meting starten. Naarmate men de vijl dieper in het kanaal inbrengt, zal het grafische display uitslaan. Een correcte weergave van de afstand tot de apex wordt pas weergegeven als de vijltip zich op minder dan 2 mm van de apex bevindt. Wanneer het toestel aangeeft dat de apex bereikt is, betekent dit bij veel apparaten dat de apicale constrictie werd gepasseerd, en dient men de vijl ongeveer 0,5 mm terug te trekken.

worden rechtgetrokken. Bij molaren bevindt een eerste kromming zich bijvoorbeeld in het coronale kanaalderde. Veelal is er overhangend dentine, waardoor de initie¨le vijl krom en geklemd het kanaal binnenglijdt. Tijdens het prepareren van de kanalen wordt een rechte toegangsweg gecreeërd door die initie¨le krommingen en het overhangende dentine weg te prepareren (coronale flaring). Door het uitvlakken van de krommingen verkort de lengte van het kanaal. Wordt echter dezelfde werklengte aangehouden, dan kan overpreparatie optreden. Daarom wordt aanbevolen de lengte pas te meten na preparatie van het coronale twee derde van het kanaal. Een bijkomende reden is dat de vijl na coronale flaring weinig of niet klemt of spant in het coronale twee derde. Er is dus een gemakkelijkere toegang tot, en betere controle over het apicale derde van het kanaal (Stabholz et al., 1995). De betere tactiele gevoeligheid die men hierdoor verkrijgt bij het opsporen en passeren van de apicale constrictie, werkt synergistisch in combinatie met de elektronische bepaling van de constrictie. In principe kan de kanaallengte tijdens de preparatie nog iets wijzigen (Davis et al., 2002; Berutti et al., 2011). De werklengte is dus een dynamisch gegeven en wordt bij voorkeur enkele keren geverifieerd tussen insertie van de verschillende preparatie-instrumenten of -sequenties. Nog beter is voor machinale preparatie gebruik te maken van een motor met ingebouwde lengtebepaling. Deze verifieert de lengte continu tijdens het prepareren.

BSL - ACA_BK_1KZM - 3283r3_9789031390915

025

18

Het tandheelkundig jaar 2013 1.8 j

Afwijkende waarden en problemen verhelpen

In sommige gevallen kan het toestel afwijkende, onduidelijke of onjuiste resultaten geven. Meetfouten kunnen het gevolg zijn van kortsluiting of van het niet-sluiten van het circuit. Het toestel kan de vals-positieve melding geven dat de vijltip de apex reeds bereikt heeft, terwijl dit in werkelijkheid nog niet het geval is. Dit gebeurt wanneer het circuit vroegtijdig sluit door kortsluiting. Deze kan veroorzaakt worden door: – contact van de vijl met een metalen vulling, parapulpaire pinnen of metalen delen van kroon- en brugwerk; – contact van de vijl met de lippen, wangen of tong (in de zeldzame gevallen dat geen rubberdam kan worden gebruikt); – contact van de vijl met speeksel dat de pulpakamer binnensijpelt via randlekkage of randcarie¨s langs een oude of tijdelijke vulling; – contact van de vijl met gingiva die de caviteit is ingegroeid; – overvloedig spoelmiddel of vocht in de pulpakamer, voornamelijk wanneer er meerdere kanalen zijn; de verschillende kanalen kunnen dan interfereren en het meetresultaat beı¨nvloeden; – laterale kanalen, perforaties en verticale of horizontale wortelfracturen. Vals-positieve meldingen kunnen vermeden worden door: – het gebruik van rubberdam; – het verwijderen van lekkende en metalen vullingen, randcarie¨s of proliferatieve gingiva en de tandkroon weer op te bouwen met (voorlopig) vulmateriaal; – overtollig spoelmiddel, bloed of vocht weg te halen uit de pulpakamer, zodat alleen de kanalen vochtig zijn. Het apparaat geeft vals-negatieve meldingen wanneer het circuit niet gesloten kan worden. De vijl zit al in het kanaal of aan de apex, maar het toestel geeft dit niet aan, of geeft geen signaal. Mogelijke oorzaken zijn: – gescleroseerde kanalen of apicale blokkade van het kanaal met opeengepakt dentinedebris; – een droog kanaal; – achtergebleven vulmateriaal apicaal bij een herbehandeling. Indien er geen signaal komt, of het toestel schakelt niet aan: – de batterijen zijn volledig leeg of leeggelopen (het toestel is te lang niet gebruikt); – de lipclip of vijlconnector is niet of niet correct aangesloten; – de kabel is los of slecht gekoppeld; – de kabel of unit is stuk. Vals-negatieve meldingen kunnen worden verholpen door: – voldoende irrigans in het kanaal aan te brengen; – met fijne vijlen een doorgang te cree¨ren langs scleroses of apicale plugs; – vulmateriaal trachten te verwijderen of te passeren;

BSL - ACA_BK_1KZM - 3283r3_9789031390915

026


19

– indien er een mankement aan het toestel vermoed wordt: . alle kabelaansluitingen controleren; . de lipclip en vijlconnector correct plaatsen; . de batterijen controleren; . indien voorgaande acties geen oplossing bieden, alle kabeltjes vervangen. Het is aan te raden bij twijfel, bij foutieve of verdachte meetwaarden ook radiografisch te controleren. Indien de apex-locator aangaf dat de lengte reeds was bereikt, en de vijl op de ro¨ntgenfoto meer dan 3 mm van de apex zit, dan is er vermoedelijk een vals-positieve melding geweest, en kan de lengtebepaling het best opnieuw worden gedaan. Zit de vijl tussen 0 en 3 mm van de radiografische apex, dan kunnen we aannemen dat er een correcte waarde werd weergegeven. Zit de vijl zichtbaar door de apex, en werd er reeds over de apex geprepareerd, dan kunnen papierpunten op die lengte in het kanaal gebracht worden. Het aantal millimeters op de tip van de papierpunt die vochtig of bebloed zijn, komt dan overeen met het aantal millimeters dat de werkelijke lengte korter moet zijn.

1.9 j

Conclusie

De lengtebepaling is een belangrijke stap in de uitvoering van een endodontische behandeling. Een nauwkeurige werk- en vullengte kan het verdere verloop van de behandeling in goede banen leiden, en zal het resultaat en de prognose positief beı¨nvloeden. Het bepalen van de apex of apicale structuren aan de hand van ro¨ntgenfoto’s of op gevoel is meer een inschatting of gissing van de werkelijkheid. Het gebruik van elektronische lengtebepaling levert veruit de accuraatste waarden op. De procedure is eenvoudig, reproduceerbaar en kan veelvuldig uitgevoerd worden zonder de patie¨nt extra te belasten. Bovendien is de werklengte een dynamisch gegeven: de lengte kan wijzigen tijdens de kanaalpreparatie en dient daarom meerdere keren gecontroleerd te worden. Hiertoe leent de apex-locator zich perfect. Het toestel is als het ware onmisbaar geworden bij het uitvoeren van een endodontische behandeling.

Literatuur Altenburger MJ, Cenik Y, Schirrmeister JF, Wrbas KT, Hellwig E. Combination of apex locator and endodontic motor for continuous length control during root canal treatment. Int Endod J 2009 Apr;42(4):368-74. Berutti E, Chiandussi G, Paolino DS, Scotti N, Cantatore G, Castellucci A, Pasqualini D. Effect of canal length and curvature on working length alteration with WaveOne reciprocating files. J Endod 2011 Dec;37(12):1687-90.

BSL - ACA_BK_1KZM - 3283r3_9789031390915

027

20

Het tandheelkundig jaar 2013 Davis RD, Marshall JG, Baumgartner JC. Effect of early coronal flaring on working length change in curved canals using rotary nickel-titanium versus stainless steel instruments. J Endod 2002 Jun;28(6):438-42. Dummer PM, McGinn JH, Rees DG. The position and topography of the apical canal constriction and apical foramen. Int Endod J 1984 Oct;17(4):192-8. Gordon MPJ, Chandler NP. Electronic apex locators. Int Endod J 2004;37;425-37. Gutierrez JH, Aguayo P. Apical foraminal openings in human teeth. Number and location. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1995 Jun;79(6):769-77. Herrera M, A´balos C, Lucena C, Jimeńez-Planas A, Llamas R. Critical diameter of apical foramen and of file size using the Root ZX apex locator: an in vitro study. J Endod 2011 Sep;37(9):1306-9. Ho¨r D, Ro¨dig T, Hu¨lsmann M. Problems in determining endodontic working length. In: Hulsman M, Schafer E. Problems in endodontics: etiology, diagnosis and treatment. New Malden (VK): Quintessence Publishing. Kojima K, Inamoto K, Nagamatsu K, Hara A, Nakata K, Morita I, Nakagaki H, Nakamura H. Success rate of endodontic treatment of teeth with vital and nonvital pulps. A metaanalysis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004 Jan;97(1):95-9. Nekoofar MH, Ghandi MM, Hayes SJ, Dummer PM. The fundamental operating principles of electronic root canal length measurement devices. Review. Int Endod J 2006 Aug; 39(8):595-609. Ricucci D, Langeland K. Apical limit of root canal instrumentation and obturation, part 2. A histological study. Int Endod J 1998 Nov;31(6):394-409. Schaeffer MA, White RR, Walton RE. Determining the optimal obturation length: a metaanalysis of literature. J Endod 2005 Apr;31(4):271-4. Stabholz A, Rotstein I, Torabinejad M. Effect of preflaring on tactile detection of the apical constriction. J Endod 1995 Feb;21(2):92-4. Tronstad L. Clinical endodontics. Stuttgart: Thieme, 1991:32-51. Vieyra JP, Acosta J. Comparison of working length determination with radiographs and four electronic apex locators. Int Endod J 2011 Jun;44(6):510-8.

BSL - ACA_BK_1KZM - 3283r3_9789031390915

028

De elektronische lengtebepaling

Recommend Documents