DE EERSTE LEVENSDAGEN VAN DE PASGEBORENE (1) - Naar een vroegtijdiger perinataal ontslag? -

DE EERSTE LEVENSDAGEN VAN DE PASGEBORENE(1) - Naar een vroegtijdiger perinataal ontslag? -

The central issue surrounding the controversy of early postpartum discharge should not be the length of hospital stay as measured in units of time, but the quality and appropriateness of care that women and their infants receive. Clin Perinatol June 1998; vol. 25

P. Vanhaesebrouck, L. Goossens, K. Smets, A. Zecic en K. De Coen(2) Neonatale Intensieve Zorgen dienst, Universitair Ziekenhuis Gent

1.

Voordracht gehouden op 13 mei 2000 in het kader van de postgraduaat cursus RUG "De huisarts in de hedendaagse verloskunde" in samenwerking met de Huisartsen Navormingsinstituten Oost- & West-Vlaanderen en de Faculteit Geneeskunde RUG. 2.

Correspondentieadres: Piet Vanhaesebrouck, Dienst Neonatale Intensieve Zorgen 1B1, Kliniek voor Kinderziekten 'C. Hooft', De Pintelaan 185, 9000 Gent (e-mail: [email protected])

1

Samenvatting Meer dan 99 procent van de geboorten in Vlaanderen vindt plaats in een kraamkliniek. Het postpartaal kraamverblijf voor moeder en kind wordt in vele ons omringende landen korter. Deze trend wordt ook bij ons aangevoeld, hoewel het laatste cijfer waarover we beschikken nog een gemiddeld 'all-in' kraamverblijf van meer dan 6 dagen aangeeft.

In het vooruitzicht van een onafwendbare kostenbeheersing in de

zorgverzekering wordt nagedacht over de medische gevolgen van een korter kraamverblijf voor de voldragen pasgeborene. De potentiële - al dan niet bewezen risico's verbonden aan een vroegtijdig perinataal ontslag - binnen 48 uur kraamverblijf worden daar waar mogelijk 'gewogen'. Getracht wordt uit deze analyse selectiecriteria te formuleren waaraan een boorling dient te voldoen om in aanmerking te komen voor dergelijk ontslag met hieraan gekoppeld de noodzakelijke implementatie van vervangende opvolgmogelijkheden. Het mag duidelijk zijn dat de "pletwalsmethode" die de zorgverzekering in het buitenland heeft gebruikt om een korter postpartumverblijf af te dwingen best kan vermeden worden. Dit belet echter niet dat vanuit het standpunt van de pasgeborene een ruim toekomstperspectief voor een korter kraamverblijf mogelijk moet zijn met verplaatsing van het zwaartepunt naar de ambulante zorgverstrekking op voorwaarde van een overwogen selectie.

2

Inleiding De actuele organisatie van de perinatale gezondheidszorg is in ons land voornamelijk gericht op de geboorte in klinische omgeving. Meer dan 99 procent wordt geboren in een kraamkliniek (1). Wij nemen daarom als pragmatisch uitgangspunt de evaluatie van het vroegtijdig ontslag van moeder én kind na een voldragen spontane vaginale partus die plaats vond in de kraamkliniek. De exclusief maternale postpartum risicofactoren worden buiten beschouwing gelaten. De kraamtijd Vòòr Wereldoorlog II verbleef de kraamvrouw na een vaginale verlossing met haar kind minstens zeven tot tien dagen in de kraamkliniek.

Sindsdien is er een

opmerkelijke verkorting van het postpartumverblijf ingetreden in de meeste ons omringende landen. In België bedraagt het gemiddeld ‘kraamverblijf’ nog meer dan 6 dagen (Vlaams Gewest: 6,36 dagen in 1996) (1-2).

In de Verenigde Staten is de

gemiddelde verblijfsduur na een vaginale partus van 1970 tot 1994 gedaald van 3,9 naar 2 dagen en voor een sectio caesarea van 7,8 naar 3,9 dagen (3). Deze daling nam een aanvang vóór de ‘druk’ uitgeoefend door de zorgverzekeringsindustrie, maar is sindsdien wel opvallend toegenomen. Het ziekenhuis met langere “case"-gerelateerde gemiddelde ligdag wordt immers gepenaliseerd. De vraag wordt in de VS smalend gesteld hoever

3

men nog af is van een ‘McBirth’ of ‘Drive-through delivery’? (3) Ook in Europa - zij het dan niet zo drastisch - worden kortere perinatale verblijfstijden vastgesteld. België kent voorlopig een conservatieve strategie die lijkt op die van Duitsland, Zwitserland en Japan: 4 - 6 dagen na een vaginale partus en 8 – 10 dagen na sectio. Frankrijk, Engeland, Zweden bijvoorbeeld tellen 2 – 3 dagen na een vaginale partus en 5 – 7 dagen na sectio (3). Wij definiëren - naar het voorstel van de American Academy of Pediatrics in 1995 - een vroegtijdig ontslag als een verblijfsduur van 48 uur of minder en een zeer vroegtijdig ontslag als een verblijf van hoogstens 24 uur (4).

De belangrijkste

“potentiële” risico’s van een vroegtijdig ontslag zijn voor de neonatus een gemiste neonatale metabole screening, hyperbilirubinemie met kernicterus, niet-initiatie of voortijdig staken van borstvoeding, voedingsproblemen die leiden tot dehydratie en malnutritie, gemiste vaststelling van congenitale malformaties of ernstige vroegtijdige infectie, metabool onevenwicht en een verhoogde kans voor heropname (4). Vroegtijdig ontslag is nochtans volgens velen wellicht veilig op voorwaarde van strenge selectiecriteria, accurate ouderlijke (antepartale) instructies en aangepaste vroegtijdige opvolgmogelijkheden.

4

Risicogroepen bij vroegtijdig perinataal ontslag 1. Gemiste metabole screening? Metabole screening startte in de zestiger jaren (1962 Dr. Guthrie)(5). Wereldwijd wordt in geïndustrialiseerde landen gescreend naar fenylketonurie (PKU, incidentie 1/20.000) en hypothyreoïdie (incidentie 1/4.000). Andere ziekten (o.a. galactosemie, biotinidase deficiëntie, congenitale bijnierhyperplasie, ‘maple syrup urine disease’, homocystinurie, e.a.) die in aanmerking kunnen komen voor screening worden zeer wisselend nagekeken. In België wordt wettelijk verplicht bij alle pasgeborenen screening verricht naar fenylketonurie en hypothyreoïdie. De meeste referentielaboratoria screenen ook naar galactosemie. Bij positieve bloedtest wordt de patiënt opgeroepen voor verdere evaluatie en biochemische confirmatie (fout-positieven!) in een gespecialiseerd centrum. Voor galactosemie (incidentie 1/60.000) is de leeftijd bij screening onbelangrijk. Het gaat immers om de meting van een enzymatische activiteit. Bij screening naar PKU en congenitale hypothyreoïdie is de leeftijd wel kritisch. Bij een (klassieke) screening ‘cutoff’ van 4 mg/dL fenylalanine zal één kind op drie met fenylketonurie gemist worden bij hielprik op de leeftijd van 12 uur (6). PKU wordt bij de voldragen neonatus best niet

5

gescreend vòòr de leeftijd van 48 uur (7). De vroegste optimale leeftijd bedraagt 48 tot 72 uur. Bij TSH-screening voor congenitale hypothyreoïdie wordt de kans op foutpositieven groter wanneer de screening plaats heeft binnen de eerste 2 levensdagen (omwille van een fysiologisch hogere TSH-spiegel gedurende de eerste 48 levensuren); de terugroepfrequentie voor functioneel schildklieronderzoek kan dus significant toenemen bij vroegtijdig ontslag en screening vòòr de derde levensdag (8). Bij een systematische afname in de postpartale hospitalisatieduur tot minder dan 48 uur zal de screeningsstrategie moeten herdacht worden.

Een belangrijk deel van de “gemiste”

gevallen houdt rechtstreeks verband met inadequate opvolgprocedures van afwijkende resultaten of niet herhalen van de screening in landen waar zeer vroegtijdig ontslag courant wordt toegepast (5). 2. Belangrijke hyperbilirubinemie met gevaar voor kernicterus? Bij vroegtijdig ontslag is significante icterus de belangrijkste reden (85 %) voor heropname in de eerste levensweek (1 - 4 % van de voldragen neonati) (9). Een totaal serumbilirubine van 8 mg/dL bij 24 uur ligt op percentiele 95 en vraagt derhalve onderzoek naar hemolyse (bloedgroepen van moeder en kind, directe Coombs reactie, …): bij één op drie stijgt het serumbilirubine tot boven de 17 mg/dL; dezelfde waarde (8 mg/dL) ligt op percentiele 50 bij 48 uur en is dus op dat ogenblik ‘normaal’ zonder vraag naar verdere interventie (10).

De vraag kan gesteld worden of systematische

6

bilirubinescreening nuttig is bij vroegtijdig ontslag. Alternatief kan gekozen worden voor een systematisch ambulant opvolgonderzoek ten laatste 48 uur na ontslag (zie verder). Bij vroegtijdig ontslag is icterus (piek op 4de - 5de levensdag) immers vooral een poliklinisch probleem (9). Borstvoedingsicterus is een tè uitgesproken fysiologische icterus door een tekort aan moedermelk (zg. “starvation jaundice”) en vraagt vooral preventie.

Dit betekent

optimalisatie van de voedingstechniek zonder onderbreking van de borstvoeding: beter leren aanleggen, initieel frequentere voedingen, alternerend beide borsten per voeding, geen fopspeen (= vermijden van niet-nutritief zuigen), maternale fysieke en psychische rust (11). Bij ontslag minder dan 72 uren na de geboorte zal een ‘ervaren’ arts het kind thuis, op consultatie of in het ziekenhuis terugzien voor evaluatie van de icterus binnen de 2 tot maximaal 3 dagen. In afwezigheid van hemolyse en onderliggende ziekte zijn vooral boorlingen met deficiënte borstvoeding - zij het zeldzaam - slachtoffer van kernicterus na vroegtijdig ontslag (9). Een te belangrijk gewichtsverlies (> 10 %) bij borstvoeding zal een essentiële aanwijzer zijn.

Andere signalen voor inadequate

borstvoeding zijn minder frequente ontlasting (< 4 per dag), nog steeds ‘meconium’ of groen-bruine stoelgang op dag 5 en ‘steengruisurine’ (door urinezuurkristalurie) na dag 4. Een aantal ‘gezonde’ neonati zonder bloedgroepantagonisme kunnen we anticiperend aanduiden als risicogroep voor significante icterus (tabel 1).

In tabel 2 wordt een

7

beslissingsdiagram getoond voor indirecte hyperbilirubinemie van de voldragen en gezonde pasgeborene zoals voorgesteld door de American Academy of Pediatrics in 1997 (12). Deze mildere aanpak kreeg ook op het Europees continent navolging. Aan de huisarts wordt bij twijfel een eerder conservatieve houding aanbevolen na overleg met een kinderarts. 3. Niet-initiatie of voortijdig staken met borstvoeding? Aanleren van borstvoedingstechniek aan jonge moeders is één van de doelstellingen van het postpartum verblijf. In hoeverre dit niet even efficiënt zou kunnen buiten het ziekenhuis is controversieel. Meerdere publicaties van evenwel kleine groepen tonen geen negatief effect van vroegtijdig ontslag op de duur van de borstvoeding (13). Er zijn wel meerdere rapporten van een verhoogd risico op kernicterus, malnutritie en hypernatriëmische dehydratie tussen de vijfde en veertiende levensdag na borstvoeding vooral bij vroegtijdig ontslag van primiparae (11, 14). Hypernatriëmische dehydratie kan gepaard gaan met shock en ernstige verwikkelingen zoals convulsies, gedissemineerde intravasculaire stolling, nierfalen en focale hersenschade. Naast primipariteit worden andere risicofactoren voor hypernatriëmische dehydratie bij borstvoeding herkend zoals prematuriteit, een te liberaal voedingsschema, ingetrokken tepels, ouder(s) weigerachtig tegenover bijvoeding of een ‘happy to starve’ baby (14). Borstvoeding kan best starten in de verloskamer of kort nadien. Het vooraf geven van een eerste fles (glucose)water is

8

niet zinvol. Aspiratie van zure maaginhoud niet gebufferd door normale melkvoeding is op zich caustischer voor de long. De vijftigste percentiele voor een Vlaamse boorling ligt op 3.460 gram bij een voldragen zwangerschap van 40 weken (15).

Het normale

gewichtsverlies (gemiddeld 4 - 7 % van het geboortegewicht) na de geboorte zal echter niet meer dan 10 - 12 procent bedragen. Borstvoedingskinderen verliezen gemiddeld iets meer (5 - 10 %) gewicht dan ‘flesbaby’s’ (2 - 6 %). Gewichtstoename vanaf de 4de of 5 de dag is het onrechtstreekse bewijs van een adequate (borst)voeding en het geboortegewicht is herwonnen na 10 - 14 dagen. Na de eerste week zal de normale neonatus ongeveer 20 - 30 gram per dag bijkomen tot de leeftijd van 6 maand. Bij slecht drinken en onvoldoende gewichtstoename zal het klinisch onderzoek herhaald worden ter exclusie van mondafwijkingen, dyspnoe, een onderliggend hartgebrek of bijvoorbeeld een neuromusculaire ziekte. Hypoglycemie wordt uitgesloten. Verdenking op infectie is altijd de boodschap. Er moet ook gedacht worden aan moederlijke (narcotische) analgesie als oorzaak. Persisterend schreien is meestal te wijten aan honger. Zoniet wordt ook gedacht aan ‘pijnlijke’ condities zoals een - nogal eens miskende - claviculafractuur, een ingeklemde breuk, een osteitis of invaginatie. 4. Gemiste vroegtijdige ernstige infectie? De vraag dient hier vooral gesteld naar de ‘behandelbare’ vroegtijdige sepsis en de neonatale herpesinfectie. Het globaal risico voor ‘early-onset’ neonatale sepsis (vnl.

9

Groep B Streptococcus) is relatief gering (1 - 3 pro mille): de belangrijkste risicofactoren zijn prematuriteit of laag geboortegewicht, langdurig gebroken vliezen (d.i. > 18 uur vòòr de partus) en klinische amnionitis (o.a. maternale t° ≥ 38 °C). Combinatie van deze 3 factoren verhoogt het risico honderdvoudig (van 1 ‰ naar 10 %!) (16).

De vaak

aspecifieke symptomen treden meestal op in de eerste twee levensdagen. Minder dan 5% worden herkend na dag twee. Na adequate maternale intrapartum chemoprofylaxie [d.i. minstens 2 doses penicilline (5.106 E en nadien 2,5.106 E om de 4 uur) of ampicilline i.v. / i.m.] ter preventie van neonatale groep B streptokokken sepsis zal de pasgeborene op de kraamafdeling geobserveerd worden.

Vroegtijdig ontslag gaat niet door (17).

Heropname van de pasgeborene na een vroegtijdig ontslag omwille van infectie is eerder zeldzaam indien rekening wordt gehouden met de gemelde risicofactoren. Neonatale herpes simplex infectie komt voor met een gemiddelde incidentie van 1 op 7.500 geboorten. Symptomatische maternale genitale herpes (primair of recurrent) op het ogenblik van de partus is de enige herkenbare risicofactor die vroegtijdig ontslag in de weg staat (18). Ouders of bezoekers met herpes labialis (zg. ‘koortsblaas’) moeten ten stelligste ‘intiem contact’ met de boorling vermijden. Vooral gedurende de eerste 14 levensdagen kan verworven herpes simplex een fulminante systemische ziekte veroorzaken bij de neonatus met hoog risico op sterfte of neurologische sequelen (19).

10

Indien de moeder actieve herpes heeft kan zij borstvoeding geven (tenzij pectorale letsels) mits goede handhygiëne en dragen van een masker. 5. Gemiste vaststelling van congenitale afwijkingen? Er zijn geen studies voorhanden die hierover uitsluitsel brengen. Een aantal toont aan dat ongeveer éénderde van de congenitale afwijkingen later dan de eerste levensdagen ontdekt wordt onder meer omwille van de progressieve postnatale fysiologische adaptaties (vnl. congenitaal hartgebrek en obstructief darmlijden).

Het is evenmin

denkbeeldig dat een aantal van deze afwijkingen ook niet ontdekt wordt, zelfs bij een relatief lang postpartumverblijf. Vooral ductusdependente hartgebreken kunnen zich brutaal presenteren met een cardiovasculaire

collaps

of

plotse

uitgesproken

cyanose.

De

vier

meest

gediagnosticeerde hartgebreken in de eerste levensweek zijn transpositie van de grote vaten, hypoplastisch linker hart syndroom (HLHS), tetralogie van Fallot en kritische coarctatio aortae (20). De piek voor diagnosestelling van HLHS ligt op dag vier. Uitstel van defecatie na 24 - 48 uur doet denken aan een Hirschsprung's ziekte, een meconium plug syndroom (na maternale magnesiumtherapie, mucoviscidose) of een ‘Small Left Colon Syndrome' (SLCS) zoals vaker gezien bij kinderen van moeders met diabetes mellitus. Vanaf dag 2 - 3 is er ‘overgangsontlasting'. Galbraken nà 48 uren wijst op een proximale darmobstructie. Een maagaspiraat bij geboorte met een volume

11

boven de 20 milliliter is bijzonder suggestief voor een congenitale darmobstructie (zowel hoog als laag) (21).

Vroegtijdig ontslag veronderstelt minstens 2 opeenvolgende

‘succesvolle’ voedingen met een goede zuig-slik coördinatie en stoelgang/urinepassage (4). 6. Verhoogde kans tot heropname? De meeste studies met een ruime studiepopulatie wijzen inderdaad op een significant verhoogd risico. Typisch wordt 20 – 25 per duizend levendgeborenen gerapporteerd in plaats van 10 per duizend, vooral voor neonati van primiparae. De frequentste oorzaken zijn icterus, (hypernatriëmische) dehydratie en aanslepende voedingsmoeilijkheden (3).

7. Risico voor metabole ontregeling? De bloedglucosespiegel bereikt een dieptepunt 1 tot 2 uur na de geboorte. Tien procent van de normale pasgeborenen bereikt een glycemie lager dan 35 mg/dL gedurende de eerste drie levensuren. De glycemie bedraagt normaal meer dan 40 mg/dL nà het derde levensuur.

Het is bijzonder nuttig bevorderende factoren vooraf te

onderkennen zoals foetaal hyperinsulinisme [bv. kind van een moeder met diabetes, macrosomie, langdurige bètamimetische tocolyse (welke overigens best vermeden wordt na de 34ste zwangerschapsweek)] en foetale groeivertraging. Gezien de infauste prognose na symptomatische hypoglycemie wordt ten stelligste aanbevolen de glycemie te

12

controleren bij hoogrisicogroepen (zie tabel 3) nà het derde levensuur. De meesten onder hen komen ook niet in aanmerking voor vroegtijdig perinataal ontslag. De calcemie daalt bij de gezonde voldragen pasgeborene over de eerste levensdagen tot een drempel van 8 mg/dL bij 48 uur om nadien gradueel te stijgen over de volgende vijf dagen. Het risico op vroegtijdige hypocalcemie (< 8 mg/dL in de eerste 2 dagen) is verhoogd bij kinderen van diabetische moeders, na peripartale asfyxie, bij moederlijk anti-epileptica gebruik zoals fenobarbital, difenylhydantoïne (door inductie van hepatisch vitamine D catabolisme), bij foetale groeivertraging, maternale hypercalcemie (bv. maternale hyperparathyreoïdie). Het wordt meestal vastgesteld de tweede levensdag (overprikkelbare baby).

Voordelen van een vroegtijdig perinataal ontslag? De voordelen van een vroegtijdig perinataal ontslag worden door de ‘gebruiker’ vertaald naar een demedicalisering en een globaal positievere ervaring van het verlossingsgebeuren. De zorgverzekering houdt er in vele geïndustrialiseerde landen meer en meer een eenvoudige 'koele' redenering op na. Geboorte is de belangrijkste reden tot hospitalisatie

13

(22). Elke postpartale maternale hospitalisatiedag1 minder vertegenwoordigt derhalve een belangrijke financiële besparing. Dat hierbij de keuze van de ouders of de verzorgers beperkt wordt, wordt niet in aanmerking genomen. Deze redenering kan echter al te simplistisch uitvallen, wanneer geen rekening wordt gehouden met de heropnamen voor bijvoorbeeld dehydratie of icterus en de hieruit voortvloeiende morbiditeit. Het effect van

vroegtijdig

ontslag

bij

socio-economisch

zwakkere

en

laaggeschoolde

bevolkingsgroepen is niet bestudeerd. Feit is dat in Noord-Amerika bijvoorbeeld de meeste deelstaten sinds kort een wettelijk geregelde kostenverzekering voorzien van 48 uur na vaginale verlossing en (minstens) 96 uur na sectio caesarea (‘Mothers and Newborns Protection Act’, 1996).

Een beperkt aantal Staten stipuleert dat de

verantwoordelijke arts de "medisch aangepaste ontslagtijd" (sic) dient te bepalen.

Minimale voorwaarden voor vroegtijdig ontslag van de pasgeborene? Uit wat voorafgaat kan een voorstel worden geformuleerd van selectiecriteria waaraan een pasgeborene dient te voldoen om in aanmerking te kunnen komen voor vroegtijdig ontslag (tabel 4) (4).

Dankzij het Studiecentrum voor Perinatale

Epidemiologie

we

(SPE)

beschikken

nu

ook

over

bevolkingssspecifieke

gewichtspercentielen die in deze criteria zijn opgenomen (Tabel 5) (15).

1

De pasgeborene is - zolang de moeder in de kraamkliniek verblijft - een quasi kosteloze “appendix” naar

14

Voorgestelde richtlijnen voor het opvolgonderzoek na vroegtijdig ontslag Literatuurgegevens rondom opvolgonderzoek na vroegtijdig perinataal ontslag zijn schaars: Hoe of waar: telefonisch, kliniek, thuis? meermalig?

Wanneer: tijdstip, één- of

Wie: verpleegkundige, huisarts, kinderarts en gynecoloog?

Bijzondere

training voor de gezondheidszorger? Communicatiemiddelen? Moederboekje? Vast perinataal ontslagdocument? Dit zijn meestal onbeantwoorde vragen. De ‘American Academy of Pediatrics’ stelt een opvolgonderzoek voor ten laatste 48 uur na vroegtijdig ontslag door een gezondheidszorger met de nodige 'competentie' in de pasgeborenenzorg (4). Een tweede (facultatief) huisbezoek zal plaatsvinden twee of drie dagen later indien nog ondersteuning nodig is. Zoniet wordt een consultatie bij de primair verantwoordelijke arts voorgesteld op de leeftijd van twee weken bij goede voedingstoestand, voldoende gezinsondersteuning en afwezigheid van belangrijke icterus. Er zijn ook modellen met variabele huisbezoeken van de pasgeborene (en/of kraamvrouw) door een getraind arts of verpleegkundige bijvoorbeeld op dag 2, 3 en 4 afgerond met een ambulant praktijk- of poliklinisch bezoek bij een pediater op de vijfde levensdag (23). De beschikbare gegevens rond financieel-economische aspecten van postpartaal opvolgonderzoek komen van de Verenigde Staten. Eén baby op vier (!) wordt er geboren

Belgische ZIV-normering.

15

via keizersnede. De studies die conventionele postpartum hospitalisatie van moeder en kind (4 - 6 dagen) vergelijken met vroegtijdig ontslag (< 48 u) en variabele procedures van opvolgonderzoek tonen bijna alle een duidelijke kostenbesparing aan (22). Sommige studies wijzen er op dat die besparingen afhankelijk zijn van de bezetting van de ‘lege’ bedden of van het aantal postpartale huisbezoeken. Grondige kosten-batenanalyse van vastgelegde vroegtijdige ontslagproceduren zijn echter niet voorhanden.

Het is niet

duidelijk wie van de betrokken partijen uit de besparingen voordeel haalt, de zorgverzekering, het ziekenhuis, de moeders en hun kinderen, de artsen of anderen. In tabel 6 wordt een praktisch model van aandachtspunten voorgesteld voor de opvolgconsultatie van de pasgeborene na vroegtijdig perinataal ontslag. Onmiddellijke communicatie met de kinderarts zal noodzakelijk zijn indien één van de symptomen of tekens weergegeven in tabel 7 aanwezig is. Tijdsverlies in de grootteorde van ‘uren’ kan hier voor de neonatus het verschil tussen leven en dood of handicap betekenen.

Literatuur (1) Nationaal Instituut voor de Statistiek. Gezondheidsindicatoren 1996.

16

(2) Perinatale activiteiten in Vlaanderen 1999. Uitgave van het Studiecentrum voor Perinatale Epidemiologie, Hallepoortlaan 27, 1000 Brussel (SPE). (3) THILO EH, TOWNSEND SF, MERENSTEIN GB. The history of policy and practice related to the perinatal hospital stay. Clinics in Perinatology 1998; 25: 257 - 270. (4) American Academy of Pediatrics Committee on Fetus and Newborn: Hospital stay for healthy term newborns. Pediatrics 1995; 96: 788 - 785. (5) ALLEN DB, FARRELL PM. Newborn screening: Principles and practice. Adv Pediatr 1996; 43: 231 - 239. (6) SINAI L, KIM S, CASEY R et al. Phenylketonuria screening: Effect of early newborn discharge. Pediatrics 1995; 96: 605 - 610. (7) Mc COBE E, Mc COBE L, MOSHER G et al. Newborn screening for phenylketonuria: predictive value as a function of age. Pediatrics 1983; 72: 390 - 396. (8) AAP section on endocrinology and committee on genetics, and American thyroid association

committee

on

public

health:

newborn

screening

of

congenital

hypothyroidism: recommended guidelines. Pediatrics 1993; 91: 1203 - 1207. (9) MAISELS MJ, NEWMAN TB. Jaundice in full-term and near-term babies who leave the hospital within 36 hours. The pediatrician's nemesis. Clin Perinatol 1998; 25: 295 302.

17

(10) BHUTANI VK, JOHNSON LH, SIVIERI EM et al. Universal newborn bilirubin screening (abstract). Pediatr Res 1997; 41: 191A. (11) MAISELS MJ, NEWMAN TB. Kernicterus in otherwise healthy, breast-fed term newborns. Pediatrics 1995; 96: 730 - 733. (12) American Academy of Pediatrics, Provisional Committee for Quality Improvement and Subcommittee for Hyperbilirubinemia: Practice parameter: Management of hyperbilirubinemia in the healthy term newborn. Pediatrics 1994; 94: 558 - 562. (13) KATAGAL UR, TSANG RC: Impact of early discharge on newborns. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1996; 22: 402 - 407. (14) COOPER WO, ATHERTON HD, KAHANA M et al. Increased incidence of severe breastfeeding malnutrition and hypernatremia in a metropolitan area. Pediatrics 1995; 96: 957 - 962. (15) DEVLIEGER H, MARTENS G, BEKAERT A, EECKELS R. Standaarden van geboortegewicht-voor-zwangerschapsduur voor de Vlaamse boorling. Tijdschr Gen 2000; 56: 1 - 14. (16) SCHUCHAT A, WENGER JD. Epidemiology of group B streptococcal disease: risk factors, prevention strategies, and vaccine development. Epidemiol Rev 1994; 16: 374 382.

18

(17) HALSEY NA, SCHUCHAT A, OH W, BAKER CJ. The 1997 AAP guidelines for prevention of early-onset group B streptococcal disease. American Academy of Pediatrics. Pediatrics 1997, 100: 383 – 384. (18) RADETSKY M. The newborn at risk for serious infections. Early perinatal hospital discharge. Issues and concerns. Clin Perinatol 1998; 25: 327 - 334. (19) ACOG practice bulletin. Management of herpes in pregnancy. Int J Gynaecol Obstet 2000; 68: 165 - 174. (20) MOLLER JH, MOODIE DS, BLEES et al. Symptomatic heart disease in infants: comparison of three studies performed during 1969 - 1987. Pediatr Cardiol 1995; 16: 216 - 222. (21) BRITTON JR, BRITTON HL. Gastric aspirate volume at birth as an indicator of congenital intestinal obstruction. Acta Paediatr 1995; 84:945 - 947. (22) GAZMARARIAN JA, KOPLAN JP. Economic aspects of the perinatal hospital stay. Clin Perinatol 1998; 25: 483 - 498. (23) EGERTER SA, BRAVERMAN PA, MARCHI KS. Follow-up of newborns and their mothers after early discharge. Clin Perinatol 1998; 25: 471 - 481. ________________________________________________________

19

Tabel 1. Risicogroepen voor significante neonatale icterus

Maternale diabetes Icterus bij vorig kind Oost-aziatische herkomst Milde prematuriteit (36 – 37 weken) Oxytocine Cefaalhematoom of subgaleale bloeding Jongen (Inadequate) borstvoeding Glucose-6-P-dehydrogenase deficiëntie Familiale hemolytische ziekte

20

Tabel 2. Beslissingsdiagram voor indirecte hyperbilirubinemie bij de gezonde voldragen neonatus (bilirubine serumspiegels in mg/dL) Leeftijd

fototherapie optioneel

fototherapie obligaat

wisseltransfusie bij FT faling

Wisseltransfusie obligaat

≤ 24 uur 25 - 48 uur 49 - 72 uur > 72 uur

(*) ≥ 12 ≥ 15 ≥ 17

(*) ≥ 15 ≥ 18 ≥ 20

(*) ≥ 20 ≥ 25 ≥ 25

(*) ≥ 25 ≥ 30 ≥ 30

(*) voldragen baby’s die klinisch icterisch zijn bij ≤ 24 uur oud worden niet als ‘gezond’ beschouwd en de icterus vereist verder pediatrisch onderzoek.

21

Tabel 3. Risicogroepen voor neonatale hypoglycemie

Maternale diabetes Maternale glucosetoevoer perpartum > 25 gram/uur i.v. ß2-mimetische therapie (Prepar®, Partusisten®, Berotec®, …) Intra-uteriene groeiachterstand of laag geboortegewicht (< 2500 g) Macrosome baby (> 4250 g) Asfyxie (Apgar < 6 na 5 minuten) Hypothermie Hyperviscositeit en/of polycythemie (dag 1 – 2) Infectie

22

Tabel 4. Minimale voorwaarden voor vroegtijdig ontslag van de pasgeborene

❏ Geen perinatale verwikkelingen bij moeder en kind ❏ Vaginale partus ❏ Eénling ❏ Zwangerschapsleeftijd 38 – 42 weken ❏ Geboortegewicht ligt tussen p10 en p90 (zie tabel 5)

❏ Moeder ingelicht over voeding, huid- en navelverzorging, icterus, slaapritme ❏ Oplossing voorzien voor sociale risicofactoren: drugs, kindermishandeling, tienermoeder, enz …

❏ Vitale tekens stabiel sinds minstens 12 uur

❏ Familie, gezondheidszorgers beschikbaar na ontslag met kennis over voeding, icterus en dehydratie

❏ Urine en stoelgang gehad ❏ Minstens 2 succesvolle voedingen

❏ Hepatitis B status en/of vaccinatie, bloedgroepen met directe Coombs bekend

❏ Normaal klinisch onderzoek ❏ Niet zichtbaar geel eerste 24 uur

❏ Metabole screening gebeurd of gepland ❏ Medisch opvolgonderzoek geregeld ten laatste 48 uur na ontslag zo ≤ 48 uur oud

23

Tabel 5. Standaarden van geboortegewicht-voor-zwangerschapsduur voor de Vlaamse boorling (naar H. Devlieger et al.) (15)

Zwangerschapsduur

Percentiel 10

Percentiel 50

Percentiel 90

37 weken 38 weken 39 weken 40 weken 41 weken 42 weken

2460 gram 2690 gram 2850 gram 2960 gram 3060 gram 3100 gram

2980 gram 3190 gram 3340 gram 3460 gram 3580 gram 3650 gram

3520 gram 3720 gram 3875 gram 4000 gram 4150 gram 4250 gram

24

Tabel 6. Praktische richtlijnen voor het neonataal opvolgonderzoek 48 uur na vroegtijdig perinataal ontslag

Anamnese ° ritmisch zuigen en slikken voor minstens 10 minuten bij elke voeding ° wakker en hongerig om de 2 – 3 uur ° initieel minstens 8 voedingen dagelijks bij borstvoeding ° minstens 6 natte luiers per dag ° minstens 4 'gele' stoelgangen per dag (geen meconium meer) Klinisch onderzoek ° gewicht (ongekleed) niet lager dan 10 % onder het geboortegewicht ° uitgebreidheid van de icterus (cefalocaudale progressie) ° hydratietoestand ° alertheid ° geruis en femoralispolsen ° rustige ademhaling (max 60/’) zonder dyspnoe Laboratorium-onderzoek ° eventueel totaal bilirubine bij significante (vroegtijdige) icterus ° screening doen of herhalen zonodig (zie aldaar)

25

Tabel 7. Neonatale alarmtekens of symptomen die onmiddellijk overleg met de kinderarts vereisen

gewichtsverlies van meer dan 8 - 10 % geen gewichtstoename na 7 dagen dehydratie: minder stoelgang, ‘steengruis’urine baby vroegtijdig of significant geel (‘van kop tot teen’) hartgeruis of zwakke femoralispolsen blijvend slecht zuigen abnormaal ‘hoge schrei’ uitgesproken prikkelbaarheid, tremoren ‘starende blik’ abnormale houding (opisthotonus, obligate duimflexie) veralgemeende hypertonie hypotonie (‘kikvorshouding’) apathie of opvallende immobiliteit asymmetrisch bewegingspatroon convulsies (smakbewegingen, fietsen, geeuwen, ...) algemeen onwel (‘off-colour’) gestoorde thermoregulatie (< 36° of ≥ 38 °C)

apnoe, tachypnoe cyanose, kreunen, intercostale tirage persisterend (> 24-36 uur) braken, galbraken verslikken diarree, constipatie (pijnlijke) buikopzetting vergrote lever, milt of nieren induratie of verkleuring van de flanken bleek, cyanose, gebloemd vertraagde capillaire ‘refill’ tachycardie, bradycardie, aritmie koude, klamme huid, oedemen petechiën, purpura pustels, paronychia omfalitis pseudoparalyse ongewone lidmaatpositionering

26

27