DE EERSTE LEVENSDAGEN VAN DE PASGEBORENE 1 Naar een vroegtijdiger perinataal ontslag?

Tijdschr. voor Geneeskunde, 57, nr. 13, 2001

DE EERSTE LEVENSDAGEN VAN DE PASGEBORENE 1 Naar een vroegtijdiger perinataal ontslag? P. VANHAESEBROUCK 2, L. GOOSSENS 2, K. SMETS 2, A. ZECIC 2, K. DE COEN 2, 3 The central issue surrounding the controversy of early postpartum discharge should not be the length of hospital stay as measured in units of time, but the quality and appropriateness of care that women and their infants receive. Clin Perinatol June 1998; vol. 25

Inleiding Samenvatting De actuele organisatie van de perinatale gezondheidszorg is in ons land voornamelijk gericht op het verloop van de geboorte in klinische omgeving. Meer dan 99 procent van de baby’s wordt geboren in een kraamkliniek (1). Wij nemen daarom als pragmatisch uitgangspunt de evaluatie van het vroegtijdig ontslag van moeder én kind na een voldragen spontane vaginale partus die plaatsvond in de kraamkliniek. De exclusief maternale postpartale risicofactoren worden buiten beschouwing gelaten. De kraamtijd Vóór de Tweede Wereldoorlog verbleef de kraamvrouw na een vaginale verlossing met haar kind minstens zeven tot tien dagen in de kraamkliniek. Sindsdien is het postpartumverblijf opmerkelijk ingekort in de meeste van de ons omringende landen. In België bedraagt het gemiddeld „kraamverblijf ” nog meer dan zes dagen (Vlaams Gewest: 6,36 dagen in 1996) (1, 2). In de Verenigde Staten is de gemiddelde verblijfsduur

1

2 3

Postgraduaatcursus „De huisarts in de hedendaagse verloskunde” (organisatie: prof. dr. M. Temmerman, Vrouwenkliniek U.Z. Gent), ingericht door de Vereniging der Geneesheren, Oud-Studenten der Universiteit te Gent (maart-mei 2000). Vakgroep Pediatrie, Dienst Neonatale Intensieve Zorgen, Universitair Ziekenhuis Gent. Correspondentieadres: prof. dr. P. Vanhaesebrouck, Dienst Neonatale Intensieve Zorgen 1B1, Kliniek voor Kinderziekten „C. Hooft”, De Pintelaan 185, 9000 Gent; e-mail: [email protected]

928

Meer dan 99 procent van de geboorten in Vlaanderen vindt plaats in een kraamkliniek. Het postnataal verblijf van moeder en kind wordt in vele ons omringende landen korter. Deze trend wordt ook bij ons aangevoeld, hoewel het laatste gegeven nog een gemiddeld „all-in”-kraamverblijf van meer dan 6 dagen aangeeft. In het vooruitzicht van een onafwendbare kostenbeheersing in de zorgverzekering wordt nagedacht over de medische gevolgen van een korter kraamverblijf voor de voldragen pasgeborene. De potentiële – al dan niet bewezen – risico’s verbonden aan een vroegtijdig perinataal ontslag – binnen 48 uur kraamverblijf – worden waar mogelijk „gewogen”. Getracht wordt uit deze analyse selectiecriteria te formuleren waaraan een boreling dient te voldoen om in aanmerking te komen voor dergelijk ontslag met hieraan gekoppeld de noodzakelijke implementatie van vervangende opvolgmogelijkheden. Het moge duidelijk zijn dat de „pletwalsmethode” die de zorgverzekering in het buitenland heeft gebruikt om een korter postpartumverblijf af te dwingen, best kan vermeden worden. Dit belet echter niet dat vanuit neonatologisch standpunt in de toekomst een korter kraamverblijf mogelijk moet zijn, met meer ambulante zorg, op voorwaarde dat de gezondheidstoestand van de moeder en de pasgeborene dit toelaat.

na een vaginale partus van 1970 tot 1994 gedaald van 3,9 naar 2 dagen en voor een sectio caesarea van 7,8 naar 3,9 dagen (3). Deze daling nam reeds een aanvang vóór de „druk” uitgeoefend door de zorgverzekeringsindustrie, maar is sindsdien wel opvallend toegenomen. Het ziekenhuis met een langere „case”-gerelateerde gemiddelde ligdag wordt immers gepenaliseerd. De vraag wordt in de VS smalend gesteld hoever men nog af is van een „McBirth” of „Drivethrough delivery” (3). Ook in Europa – zij het dan niet zo drastisch – worden kortere perinatale verblijfstijden vastgesteld. België kent voorlopig een conservatieve strategie die lijkt op die van Duitsland, Zwitserland en Japan: 4 tot 6 dagen na een vaginale partus en 8 tot 10 dagen na sectio. Frankrijk, Engeland en Zweden bijvoorbeeld tellen 2 tot 3 dagen na een vaginale partus en 5 tot 7 dagen na sectio (3). Wij definiëren – naar het voorstel van de American Academy of Pediatrics in 1995 – een vroegtijdig ontslag als een verblijfsduur van 48 uur of minder en een zeer vroegtijdig ontslag als een verblijf van hoogstens 24 uur (4). De belangrijkste „potentiële” risico’s van een vroegtijdig ontslag zijn voor de neonatus een gemiste neonatale metabole screening, hyperbilirubinemie met kernicterus, niet-initiatie of voortijdig staken van borstvoeding, voedingsproblemen die leiden tot dehydratie en malnutritie, gemiste vaststelling van congenitale misvormingen of ernstige vroegtijdige infectie, metabool onevenwicht en een verhoogde kans voor heropname (4). Vroegtijdig ontslag is nochtans volgens velen wellicht veilig op voorwaarde van strenge selectiecriteria, accurate (antepartale) instructie van de ouders en aangepaste vroegtijdige opvolgmogelijkheden. Risicogroepen bij vroegtijdig perinataal ontslag

In België wordt bij alle pasgeborenen een wettelijk verplichte screening verricht naar PKU en hypothyreoïdie. De meeste referentielaboratoria screenen ook naar galactosemie. Bij een positieve bloedtest wordt de patiënt opgeroepen voor verdere evaluatie en biochemische bevestiging (fout-positieven!) in een gespecialiseerd centrum. Voor galactosemie (incidentie 1/60.000) is de leeftijd bij screening onbelangrijk. Het gaat immers om de meting van een enzymatische activiteit. Bij screening naar PKU en congenitale hypothyreoïdie is de leeftijd wel kritisch. Bij een (klassieke) screenings-“cutoff ”-waarde van 4 mg/dl fenylalanine zal één kind op drie met PKU gemist worden bij hielprik op de leeftijd van 12 uur (6). PKU wordt bij de voldragen neonatus best niet gescreend vóór de leeftijd van 48 uur (7). De vroegste optimale leeftijd bedraagt 48 tot 72 uur. Bij “thyroid-stimulating hormone”(TSH)screening voor congenitale hypothyreoïdie wordt de kans op een fout-positieve uitslag groter wanneer de screening plaats heeft binnen de eerste 2 levensdagen (vanwege een fysiologisch hogere TSH-spiegel gedurende de eerste 48 levensuren); de terugroepfrequentie voor functioneel schildklieronderzoek kan dus significant toenemen bij vroegtijdig ontslag en screening vóór de derde levensdag (8). Bij een systematische afname in de postnatale hospitalisatieduur tot minder dan 48 uur zal de screeningsstrategie moeten herdacht worden. Een belangrijke deel van de „gemiste” gevallen houdt rechtstreeks verband met ontoereikende opvolgprocedures van afwijkende resultaten of niet-herhalen van de screening in landen waar zeer vroegtijdig ontslag geregeld wordt toegepast (5).

Gemiste metabole screening

Belangrijke hyperbilirubinemie met gevaar voor kernicterus

Metabole screening startte in de jaren zestig (Guthrie, 1962) (5). Wereldwijd wordt in geïndustrialiseerde landen gescreend naar fenylketonurie (PKU, incidentie 1/20.000) en hypothyreoïdie (incidentie 1/4.000). Andere ziekten (o.a. galactosemie, biotinidasedeficiëntie, congenitale bijnierhyperplasie, „maple syrup urine disease”, homocystinurie, e.a.) die in aanmerking kunnen komen voor screening, worden zeer wisselend nagekeken.

Bij vroegtijdig ontslag is significante icterus de belangrijkste reden (85%) voor heropname in de eerste levensweek (1-4% van de voldragen neonati) (9). Een totaal serumbilirubine van 8 mg/dl bij de leeftijd van 24 uur ligt op percentiel 95 en vraagt derhalve onderzoek naar hemolyse (bloedgroepen van moeder en kind, directe Coombsreactie, …): bij één op drie stijgt het serumbilirubine tot boven de 17 mg/dl; dezelfde waarde (8 mg/dl) ligt op percentiel 50 bij de leeftijd van 48 uur en 929

is dus op dat ogenblik „normaal” zonder vraag naar verdere interventie (10). De vraag kan gesteld worden of systematische bilirubinescreening nuttig is bij vroegtijdig ontslag. Als alternatief kan gekozen worden voor een systematisch ambulant opvolgonderzoek ten laatste 48 uur na ontslag (zie verder). Bij vroegtijdig ontslag is icterus (piek op vierdevijfde levensdag) immers vooral een poliklinisch probleem (9). Borstvoedingsicterus is een tè uitgesproken fysiologische icterus door een tekort aan moedermelk (zg. „starvation jaundice”) en vraagt vooral preventieve maatregelen. Dit betekent optimalisatie van de voedingstechniek zonder onderbreking van de borstvoeding: beter leren aanleggen, hoger aantal voedingen de eerste 2 dagen, afwisselend beide borsten per voeding, geen fopspeen (= vermijden van niet-nutritief zuigen), maternale fysieke en psychische rust (11). Bij ontslag minder dan 72 uren na de geboorte zal een ervaren arts het kind thuis, op consultatie of in het ziekenhuis terugzien voor evaluatie van de icterus binnen de twee tot maximaal drie dagen. In afwezigheid van hemolyse en onderliggende ziekte zijn vooral borelingen met ontoereikende borstvoeding – zij het zelden – slachtoffer van kernicterus na vroegtijdig ontslag (9). Een te belangrijk gewichtsverlies (> 10%) bij borstvoeding zal een essentiële aanwijzer zijn. Andere signalen voor ontoereikende borstvoeding zijn een minder frequente ontlasting (< 4 per dag), nog steeds „meconium” of groenbruine stoelgang op dag 5 en „steengruisurine” (door urinezuurkristalurie) na dag 4. Een aantal „gezonde” neonati zonder bloedgroepantagonisme kunnen van tevoren aangeduid worden als risicogroep voor significante icterus (tabel 1). In tabel 2 wordt een beslissingsdiagram getoond voor indirecte hyperbilirubinemie van de voldragen en gezonde pasgeborene

TABEL 1 Risicogroepen voor significante neonatale icterus Maternale diabetes Icterus bij vorig kind Oost-Aziatische herkomst Milde prematuriteit (36-37 weken) Oxytocine Cefaal hematoom of subgaleale bloeding Jongen (Inadequate) borstvoeding Glucose-6-P-dehydrogenasedeficiëntie Familiale hemolytische ziekte

zoals voorgesteld door de American Academy of Pediatrics in 1997 (12). Deze mildere aanpak kreeg ook op het Europees continent navolging. Aan de huisarts wordt bij twijfel een eerder conservatieve houding aanbevolen na overleg met een kinderarts. Niet-aanleren of voortijdig staken met borstvoeding Aanleren van de borstvoedingstechniek aan jonge moeders is één van de doelstellingen van het postpartumverblijf. Het is de vraag in hoeverre dit niet even efficiënt zou kunnen buiten het ziekenhuis. Meerdere publicaties van evenwel kleine groepen tonen geen negatief effect van vroegtijdig ontslag op de duur van de borstvoeding (13). Meerdere rapporten geven wel een verhoogd risico aan op kernicterus, malnutritie en hypernatriëmische dehydratie tussen de vijfde en veertiende levensdag na borstvoeding, vooral bij vroegtijdig ontslag van primiparae (11, 14). Hypernatriëmische dehydratie kan gepaard gaan met shock en ernstige verwikkelingen zoals convulsies, veralgemeende intravasculaire stolling, nierfalen en focale hersenschade. Naast

TABEL 2 Beslissingsdiagram voor indirecte hyperbilirubinemie bij de gezonde voldragen neonatus (bilirubineserumspiegels in mg/dl) Leeftijd

Fototherapie optioneel

Fototherapie obligaat

Wisseltransfusie bij faling van fototherapie

Wisseltransfusie obligaat

≤ 24 uur 25-48 uur 49-72 uur > 72 uur

(*) ≥ 12 ≥ 15 ≥ 17

(*) ≥ 15 ≥ 18 ≥ 20

(*) ≥ 20 ≥ 25 ≥ 25

(*) ≥ 25 ≥ 30 ≥ 30

(*) Voldragen baby’s die klinisch icterisch zijn bij ≤ 24 uur oud worden niet als „gezond” beschouwd, hun icterus vereist verder pediatrisch onderzoek.

930

primipariteit worden andere risicofactoren voor hypernatriëmische dehydratie bij borstvoeding herkend zoals prematuriteit, een te liberaal voedingsschema, ingetrokken tepels, weigerachtige houding bij ouders tegenover bijvoeding of een „happy to starve”-baby (14). Borstvoeding kan best starten in de verloskamer of kort nadien. Het vooraf geven van een eerste fles (glucose)water is niet zinvol. Aspiratie van de zure, door normale melkvoeding nietgebufferde maaginhoud, is op zich caustischer voor de longen. De vijftigste percentiel voor een Vlaamse boreling ligt op 3460 g bij een voldragen zwangerschap van 40 weken (15). Het normale gewichtsverlies (gemiddeld 4-7% van het geboortegewicht) na de geboorte zal echter niet meer dan 10-12 procent bedragen. Borstvoedingskinderen verliezen gemiddeld iets meer (5-10%) gewicht dan „flesbaby’s” (2-6%). Gewichtstoename vanaf de vierde of vijfde dag is het onrechtstreekse bewijs van een goede (borst)voeding en het geboortegewicht is herwonnen na 10-14 dagen. Na de eerste week zal de normale neonatus ongeveer 20-30 g per dag bijkomen tot de leeftijd van 6 maanden. Bij slecht drinken en onvoldoende gewichtstoename zal het klinisch onderzoek herhaald worden om mondafwijkingen, dyspneu, een onderliggend hartgebrek of bijvoorbeeld een neuromusculaire ziekte uit te sluiten. Hypoglykemie wordt uitgesloten. Verdenking op infectie is altijd de boodschap. Er moet ook gedacht worden aan moederlijke (narcotische) analgesie als oorzaak. Aanhoudend schreien is meestal te wijten aan honger. Zo niet wordt ook gedacht aan „pijnlijke” toestanden zoals een – nogal eens miskende – claviculafractuur, een ingeklemde breuk, een osteïtis of een invaginatie. Gemiste vroegtijdige ernstige infectie De vraag dient hier vooral gesteld naar de „behandelbare” vroegtijdige sepsis en de neonatale herpesinfectie. Het globaal risico voor „early-onset” neonatale sepsis (vnl. groep-Bstreptokokken) is relatief gering (1-3 pro mille): de belangrijkste risicofactoren zijn prematuriteit of laag geboortegewicht, langdurig gebroken vliezen (d.i. > 18 uur vóór de partus) en klinische amnionitis (o.a. maternale t° ≥ 38 °C). Een combinatie van deze drie factoren verhoogt het risico honderdvoudig (van 1‰ naar 10%!) (16). De

vaak aspecifieke symptomen treden meestal op in de eerste twee levensdagen. Minder dan 5% wordt herkend na dag twee. Na adequate maternale intrapartale chemoprofylaxe (d.i. minstens 2 doses penicilline (5.106 E en nadien 2,5.106 E om de 4 uur) of ampicilline i.v./i.m.) ter preventie van neonatale groep-B-streptokokkensepsis zal de pasgeborene op de kraamafdeling geobserveerd worden. Vroegtijdig ontslag gaat niet door (17). Heropname van de pasgeborene na een vroegtijdig ontslag vanwege infectie is eerder zeldzaam indien rekening wordt gehouden met de gemelde risicofactoren. Neonatale herpes-simplexinfectie komt voor met een gemiddelde incidentie van 1 op 7.500 geboorten. Symptomatische maternale genitale herpes (primair of recurrent) op het ogenblik van de partus is de enige herkenbare risicofactor die vroegtijdig ontslag in de weg staat (18). Ouders of bezoekers met herpes labialis (zgn. „koortsblaas”) moeten ten stelligste „intiem contact” met de boreling vermijden. Vooral gedurende de eerste 14 levensdagen kan een verworven herpes-simplexinfectie bij de neonatus een snelverlopende systeemziekte veroorzaken met een hoog risico op sterfte of neurologische sequelen (19). Indien de moeder actieve herpes heeft, kan zij borstvoeding geven (tenzij er pectorale letsels zijn) mits een goede handhygiëne en het dragen van een masker. Gemiste vaststelling van congenitale afwijkingen Studies die hierover uitsluitsel brengen ontbreken. Een aantal toont aan dat ongeveer een derde van de congenitale afwijkingen later dan de eerste levensdagen ontdekt wordt, onder meer wegens de progressieve postnatale fysiologische adaptaties (vnl. congenitaal hartgebrek en obstructief darmlijden). Het is niet ondenkbeeldig dat een aantal van deze afwijkingen ook niet ontdekt wordt, zelfs bij een relatief lang postpartumverblijf. Vooral ductusdependente hartgebreken kunnen zich brutaal aandienen met een cardiovasculaire collaps of plotse uitgesproken cyanose. De vier meest gediagnosticeerde hartgebreken in de eerste levensweek zijn transpositie van de grote vaten, hypoplastischlinkerhartsyndroom (HLHS), tetralogie van Fallot en kritische 931

coarctatio aortae (20). De piek voor diagnosestelling van HLHS ligt op dag vier. Uitstel van defecatie na 24-48 uur doet denken aan de ziekte van Hirschsprung, een meconiumplugsyndroom (na maternale magnesiumtherapie, mucoviscidose) of een „small left colon syndrome” (SLCS) zoals vaker gezien bij kinderen van moeders met diabetes mellitus. Vanaf dag 2-3 is er „overgangsontlasting”. Galbraken nà 48 uren wijst op een proximale darmobstructie. Een maagaspiraat bij de geboorte met een volume boven de 20 ml is bijzonder kenmerkend voor een congenitale darmobstructie (zowel hoog als laag) (21). Vroegtijdig ontslag veronderstelt minstens twee opeenvolgende „succesvolle” voedingen met een goede zuig-slikcoördinatie en stoelgang/urinepassage (4). Verhoogde kans tot heropname De meeste studies met een ruime studiepopulatie wijzen op een significant verhoogd risico. Typisch wordt 20-25 per duizend levendgeborenen gemeld in plaats van 10 per duizend, vooral voor neonati van primiparae. De vaakst voorkomende oorzaken zijn icterus, (hypernatriëmische) dehydratie en aanslepende voedingsmoeilijkheden (3). Risico voor metabole ontregeling De bloedglucosespiegel bereikt een dieptepunt 1 tot 2 uur na de geboorte. Bij tien procent van de normale pasgeborenen daalt de glykemie lager dan 35 mg/dl gedurende de eerste drie levensuren, waar zij normaal meer dan 40 mg/dl bedraagt nà het derde levensuur. Het is bijzonder nuttig oorzakelijke factoren vooraf te onderkennen zoals foetaal hyperinsulinisme (bv. kind van een moeder met diabetes, macrosomie, langdurige ß-mimetische tocolyse (die overigens best vermeden wordt na de 34ste zwangerschapsweek)) en foetale groeivertraging. Gezien de ongunstige prognose na symptomatische hypoglykemie wordt ten stelligste aanbevolen de glykemie te controleren bij hoogrisicogroepen (zie tabel 3) nà het derde levensuur. De meesten onder hen komen ook niet in aanmerking voor vroegtijdig perinataal ontslag. De eerste levensdagen daalt de calciëmie bij de gezonde voldragen pasgeborene tot een 932

TABEL 3 Risicogroepen voor neonatale hypoglykemie Maternale diabetes Maternale glucosetoevoer per partum > 25 gram/uur i.v. ß2-mimetische therapie (Prepar®, Partusisten®, Berotec®) Intra-uteriene groeiachterstand of laag geboortegewicht. (< 2500 g) Macrosome baby (> 4250 g) Asfyxie (Apgar < 6 na 5 minuten) Hypothermie Hyperviscositeit en/of polycythemie (dag 1-2) Infectie

drempel van 8 mg/dl over 48 uur, om over de volgende vijf dagen gradueel te stijgen. Het risico op vroegtijdige hypocalciëmie (< 8 mg/dl in de eerste 2 dagen) is verhoogd bij kinderen van diabetische moeders, na peripartale asfyxie, bij moederlijk gebruik van anti-epileptica zoals fenobarbital, difenylhydantoïne (door inductie van hepatisch vitamine-D-katabolisme), bij foetale groeivertraging, maternale hypercalciëmie (bv. hyperparathyreoïdie). Het wordt meestal vastgesteld de tweede levensdag (overprikkelbare baby). Voordelen van een vroegtijdig perinataal ontslag De voordelen van een vroegtijdig perinataal ontslag worden door de „gebruiker” vertaald naar een globaal positievere ervaring van het verlossingsgebeuren en minder „bemoeienis” van de artsen. De zorgverzekering houdt er in vele geïndustrialiseerde landen meer en meer een eenvoudige „koele” redenering op na. De belangrijkste reden tot hospitalisatie is de geboorte (22). Elke postpartale maternale hospitalisatiedag1 minder vertegenwoordigt derhalve een belangrijke financiële besparing. Met de hierbij beperkte keuze van de ouders of de verzorgers wordt geen rekening gehouden. Deze redenering valt al te simpel uit, vermits de heropnamen voor bijvoorbeeld dehydratie of icterus en de hieruit voortvloeiende morbiditeit, niet meetellen. Het effect van vroegtijdig ontslag bij socio-economisch zwakkere en

1

De pasgeborene is – zolang de moeder in de kraamkliniek verblijft – een quasi kosteloze „appendix” naar Belgische ZIV-normering.

laaggeschoolde bevolkingsgroepen werd niet bestudeerd. In Noord-Amerika hebben de meeste deelstaten sinds kort een wettelijk geregelde kostenverzekering voorzien van 48 uur na vaginale verlossing en (minstens) 96 uur na sectio caesarea („Mothers and Newborns Protection Act”, 1996). Een beperkt aantal staten bepaalt dat de verantwoordelijke arts de „medisch aangepaste ontslagtijd” (sic) dient voor te schrijven. Minimale voorwaarden voor vroegtijdig ontslag van de pasgeborene Uit wat voorafgaat kan een voorstel worden geformuleerd van minimale selectievoorwaarden waaraan een pasgeborene dient te voldoen om in aanmerking te kunnen komen voor vroegtijdig ontslag (tabel 4) (4). Dankzij het Studiecentrum voor Perinatale Epidemiologie (SPE) beschikken we nu in Vlaanderen over bevolkingsspecifieke gewichtspercentielen die in deze criteria zijn opgenomen (tabel 5) (15).

Voorgestelde richtlijnen voor het opvolgonderzoek na vroegtijdig ontslag Literatuurgegevens omtrent opvolgonderzoek na vroegtijdig perinataal ontslag zijn schaars en dikwijls onvolledig. De meest gestelde vragen handelen over: het tijdstip (wanneer? hoe dikwijls?), de methode (per telefoon? in het ziekenhuis? aan huis?), de bevoegdheid van de onderzoeker (verpleegkundige, huisarts, kinderarts, gynaecoloog), communicatiemiddelen (moederboekje, perinataal ontslagdocument) en bijzondere opleiding voor gezondheidswerkers. Deze vragen blijven meestal onbeantwoord. De „American Academy of Pediatrics” stelt een opvolgonderzoek voor ten laatste 48 uur na vroegtijdig ontslag door een gezondheidswerker met de nodige „competentie” in de pasgeborenenzorg (4). Een tweede (facultatief) huisbezoek zal plaatsvinden twee of drie dagen later indien nog ondersteuning nodig is. Zo niet wordt een consultatie bij de aanvankelijk verantwoordelijke arts voorgesteld op de leeftijd van twee weken bij goede voedingstoestand, voldoende

TABEL 4 Minimale voorwaarden voor vroegtijdig ontslag van de pasgeborene ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

Geen perinatale verwikkelingen bij moeder en kind Vaginale partus Eenling Zwangerschapsleeftijd 38-42 weken Geboortegewicht ligt tussen P10 en P90 (zie tabel 5) Vitale tekens stabiel sinds minstens 12 uur Urine en stoelgang gehad Minstens 2 succesvolle voedingen Normaal klinisch onderzoek Niet zichtbaar geel eerste 24 uur

¡ Moeder ingelicht over voeding, huid- en navelverzorging, icterus, slaapritme ¡ Oplossing voorzien voor sociale risicofactoren: drugs, kindermishandeling, tienermoeder, enz… ¡ Familie, gezondheidswerkers beschikbaar na ontslag met kennis over voeding, icterus en dehydratie ¡ Hepatitis-B-status en/of -vaccinatie, bloedgroepen met directe Coombs bekend ¡ Metabole screening gebeurd of gepland ¡ Medisch opvolgonderzoek geregeld ten laatste 48 uur na ontslag zo ≤ 48 uur oud

TABEL 5 Standaard van geboortegewicht-voor-zwangerschapsduur voor de Vlaamse boreling (15) Zwangerschapsduur

Percentiel 10

Percentiel 50

Percentiel 90

37 weken 38 weken 39 weken 40 weken 41 weken 42 weken

2460 2690 2850 2960 3060 3100

2980 3190 3340 3460 3580 3650

3520 3720 3875 4000 4150 4250

933

gezinsondersteuning en afwezigheid van belangrijke icterus. Er zijn ook modellen met wisselende huisbezoeken aan de pasgeborene (en/of kraamvrouw) door een getraind arts of verpleegkundige bijvoorbeeld op dag 2, 3 en 4, afgerond met een ambulant praktijk- of poliklinisch bezoek bij een pediater op de vijfde levensdag (23). De beschikbare gegevens rond financieeleconomische aspecten van een postnataal opvolgonderzoek komen van de Verenigde Staten. Eén baby op vier (!) wordt er geboren via keizersnede. De studies die een conventionele postpartumhospitalisatie van moeder en kind (4-6 dagen) vergelijken met vroegtijdig ontslag (< 48 u) en verschillende manieren van opvolgonderzoek tonen bijna allemaal een duidelijke kostenbesparing aan (22). Sommige studies wijzen erop dat die besparingen afhankelijk zijn van de bezetting van de „lege” bedden of van het aantal postnatale huisbezoeken. Een grondige kosten-batenanalyse van vastgelegde vroegtijdige ontslagprocedures zijn echter niet voorhanden. Het is niet duidelijk wie van de betrokken partijen voordeel haalt uit de besparingen: de zorgverzekering, het ziekenhuis, de moeders en hun kinderen, de artsen of anderen. In tabel 6 wordt een praktisch model van aandachtspunten voorgesteld voor de opvolgconsultatie van de pasgeborene na vroegtijdig perinataal ontslag. Onmiddellijke communicatie met de kinderarts is noodzakelijk indien één van de symptomen of alarmtekens weergegeven in tabel 7 voorkomt. Tijdverlies in de grootteorde van „uren” kan voor de neonatus het verschil tussen leven en dood of handicap betekenen.

TABEL 6 Praktische richtlijnen voor het neonataal opvolgonderzoek 48 uur na vroegtijdig perinataal ontslag Anamnese ø ritmisch zuigen en slikken voor minstens 10 minuten bij elke voeding ø wakker en hongerig om de 2-3 uur ø initieel minstens 8 voedingen dagelijks bij borstvoeding ø minstens 6 natte luiers per dag ø minstens 4 keer „gele” stoelgang per dag (geen meconium meer) Klinisch onderzoek ø gewicht (ongekleed) niet lager dan 10% onder het geboortegewicht ø uitgebreidheid van de icterus (cefalocaudale progressie) ø hydratietoestand ø alertheid ø geruis en femoralispolsen ø rustige ademhaling (max. 60/minuut) zonder dyspneu Laboratoriumonderzoek ø eventueel totaal bilirubine bij significante (vroegtijdige) icterus ø screening doen of herhalen zo nodig (zie aldaar)

Besluit Vanuit zuiver neonatologisch standpunt lijkt een korter kraamverblijf voor de meeste voldragen pasgeborenen medisch haalbaar wanneer aan strenge medisch-sociale voorwaarden is voldaan. Een – nog te regelen – ambulante nazorg moet wel in de plaats komen. Bij deze overweging is uiteraard de obstetrische invalshoek even belangrijk met betrekking tot de gezondheidstoestand van de moeder.

TABEL 7 Neonatale alarmtekens of symptomen die onmiddellijk overleg met de kinderarts vereisen gewichtsverlies van meer dan 8-10% geen gewichtstoename na 7 dagen dehydratie: minder stoelgang, „steengruis”-urine baby vroegtijdig of significant geel („van kop tot teen”) hartgeruis of zwakke femoralispolsen blijvend slecht zuigen abnormaal „hoge schrei” uitgesproken prikkelbaarheid, tremoren „starende blik” abnormale houding (opisthotonus, obligate duimflexie) veralgemeende hypertonie hypotonie („kikvorshouding”) apathie of opvallende immobiliteit asymmetrisch bewegingspatroon convulsies (smakbewegingen, fietsen, geeuwen, …) algemeen onwel („off-colour”) gestoorde thermoregulatie (< 36° of ≥ 38 °C)

934

apneu, tachypneu cyanose, kreunen, intercostale tirage persisterend (> 24-36 uur) braken, galbraken verslikken diarree, constipatie (pijnlijke) buikopzetting vergrote lever, milt of nieren induratie of verkleuring van de flanken bleek, cyanose, gebloemd vertraagde capillaire „refill” tachycardie, bradycardie, aritmie koude, klamme huid, oedemen petechieën, purpura pustels, paronychia omfalitis pseudo-paralyse ongewone lidmaatpositionering

LITERATUUR 1. AELVOET W, CAPET F, VANOVERLOOP J. Gezondheidsindicatoren 1996. Brussel: Ministerie van Vlaamse Gemeenschap. Departement Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur (D/1998/3241/019), 1998: 1-150. 2. Perinatale activiteiten in Vlaanderen 1999. Brussel: Studiecentrum voor Perinatale Epidemiologie, 1999. 3. THILO EH, TOWNSEND SF, MERENSTEIN GB. The history of policy and practice related to the perinatal hospital stay. Clin Perinatol 1998; 25: 257-270. 4. American Academy of Pediatrics Committee on Fetus and Newborn. Hospital stay for healthy term newborns. Pediatrics 1995; 96: 788-790. 5. ALLEN DB, FARRELL PM. Newborn screening: principles and practice. Adv Pediatr 1996; 43: 231-239. 6. SINAI LN, KIM SC, CASEY R, PINTO-MARTIN JA. Phenylketonuria screening: effect of early newborn discharge. Pediatrics 1995; 96: 605-608. 7. MCCABE ER, MCCABE L, MOSHER G, ALLEN RJ, BERMAN JL. Newborn screening for phenylketonuria: predictive validity as a function of age. Pediatrics 1983; 72: 390-398. 8. American Academy of Pediatrics AAP Section on Endocrinology and Committee on Genetics, and American Thyroid Association Committee on Public Health: Newborn screening of congenital hypothyroidism: recommended guidelines. Pediatrics 1993; 91: 1203-1209. 9. MAISELS MJ, NEWMAN TB. Jaundice in full-term and nearterm babies who leave the hospital within 36 hours. The pediatrician’s nemesis. Clin Perinatol 1998; 25: 295-302. 10. BHUTANI VK, JOHNSON LH, SIVIERI EM, et al. Universal newborn bilirubin screening (abstract). Pediatr Res 1997; 41: 191A. 11. MAISELS MJ, NEWMAN TB. Kernicterus in otherwise healthy, breast-fed term newborns. Pediatrics 1995; 96: 730-733. 12. American Academy of Pediatrics. Provisional Committee for Quality Improvement and Subcommittee for Hyperbilirubinemia. Practice parameter: management of hyperbilirubinemia in the healthy term newborn. Pedi-

atrics 1994; 94: 558-565. 13. KOTAGAL UR, TSANG RC. Impact of early discharge on newborns. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1996; 22: 402-404. 14. COOPER WO, ATHERTON HD, KAHANA M, KOTAGAL UR. Increased incidence of severe breastfeeding malnutrition and hypernatremia in a metropolitan area. Pediatrics 1995; 96: 957-960. 15. DEVLIEGER H, MARTENS G, BEKAERT A, EECKELS R. Standaarden van geboortegewicht-voor-zwangerschapsduur voor de Vlaamse boreling. Tijdschr Geneesk 2000; 56: 1-14. 16. SCHUCHAT A, WENGER JD. Epidemiology of group B streptococcal disease. Risk factors, prevention strategies, and vaccine development. Epidemiol Rev 1994; 16: 374402. 17. HALSEY NA, SCHUCHAT A, OH W, BAKER CJ. The 1997 AAP guidelines for prevention of early-onset group B streptococcal disease. American Academy of Pediatrics. Pediatrics 1997; 100: 383-384. 18. RADETSKY M. The newborn at risk for serious infections. Clin Perinatol 1998; 25: 327-334. 19. ACOG pratice bulletin. Management of herpes in pregnancy. Number 8 October 1999. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Int J Gynaecol Obstet 2000; 68: 165-173. 20. MOLLER JH, MOODIE DS, BLEES M, NORTON JB, NOURI S. Symptomatic heart disease in infants: comparison of three studies performed during 1969-1987. Pediatr Cardiol 1995; 16: 216-222. 21. BRITTON JR, BRITTON HL. Gastric aspirate volume at birth as an indicator of congenital intestinal obstruction. Acta Paediatr 1995; 84: 945-946. 22. GAZMARARIAN JA, KOPLAN JP. Economic aspects of the perinatal hospital stay. Clin Perinatol 1998; 25: 483-498. 23. EGERTER SA, BRAVEMAN PA, MARCHI KS. Follow-up of newborns and their mothers after early hospital discharge. Clin Perinatol 1998; 25: 471-481.

935