Lengtemeting bij de pasgeborene

voor de praktijk

Lengtemeting bij de pasgeborene A.C.Engelberts, B.Koerts, J.J.Waelkens, J.M.Wit en B.J.Burger

– Sinds 1985 wordt in Nederland vrijwel geen lengte meer gemeten van de pasgeborene vanuit het idee dat het kortdurend strekken van knieën en heupen nadelig zou zijn voor de heupontwikkeling van pasgeborenen. Die vrees lijkt ongerechtvaardigd. – De lengtemeting van de pasgeborene geeft informatie over de gezondheidstoestand in het algemeen en heeft een voorspellende waarde voor de volwassen lengte van het individu. – Een disproportie van lengte ten opzichte van het gewicht dan wel een kleine lengte voor de duur van de zwangerschap zonder inhaalgroei kan een indicatie zijn van andere onderliggende pathologische afwijkingen. – Als regel zouden alle kinderen direct na de geboorte moeten worden gemeten en zou de lengtemeting opnieuw in het verpleegplan opgenomen moeten worden. – Met goede instructie kan de meting met voldoende nauwkeurigheid worden uitgevoerd. – Bij baby’s die in onvolkomen stuitligging zijn geboren, dient de lengtemeting circa een week te worden uitgesteld. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:632-6

Sinds 1985 wordt op de Nederlandse kraamafdelingen, door de verloskundigen in ziekenhuizen en bij de thuisbevallingen vrijwel geen lengte meer gemeten van de pasgeborene. Men is destijds van de meting afgestapt omdat men dacht dat die de ontwikkeling van heupdysplasie zou bevorderen.1 De literatuur gaf daartoe wel enige aanleiding, maar causaliteit was nooit aangetoond. Het was wel bekend dat bij stuitligging in utero progressief enige ontwikkelingsachterstand van het heupgewricht kan optreden, waardoor de meting in die situatie riskant zou kunnen zijn. Bovendien is een verband gelegd tussen het vóórkomen van heupdysplasie bij pasgeborenen en het gebruik onder sommige volkeren om de pasgeborene gedurende lange tijd met gestrekte benen en heupen strak in doeken te wikkelen.2 3 Dierexperimenteel onderzoek kwam tot dezelfde afwijkingen na langdurige experimentele extensie van de heupgewrichten.4 Bij de beoordeling van een groeiachterstand van kinderen die prematuur of dysmatuur geboren werden, wordt het ontbreken van de gegevens over de geboortelengte echter door kinderartsen als een gemis ervaren. In veel regio’s worden de meeste kinderen pas bij het eerste bezoek aan

Diaconessenhuis, afd. Kindergeneeskunde, Postbus 9650, 2300 RD Leiden. Mw.dr.A.C.Engelberts, kinderarts; hr.B.Koerts, assistent-geneeskundige (thans: huisarts in opleiding). Catharina Ziekenhuis, afd. Kindergeneeskunde, Eindhoven. Hr.dr.J.J.Waelkens, kinderarts. Leids Universitair Medisch Centrum, Willem Alexander Kinder- en Jeugdcentrum, Leiden. Hr.prof.dr.J.M.Wit, kinderarts. Medisch Centrum Alkmaar, afd. Orthopedie, Alkmaar. Hr.dr.B.J.Burger, orthopedisch chirurg. Correspondentieadres: mw.dr.A.C.Engelberts ([email protected]).

632

het consultatiebureau gemeten. Onderzoek liet zien dat in 2000-2001 op circa 90% van de consultatiebureaus bij kinderen tijdens het eerste bezoek de lengte werd gemeten, hoewel men bij kinderen geboren in stuitligging geneigd was de meting uit te stellen (B.Koerts, schriftelijke mededeling, 2004).5 6 In het basispakket Jeugdgezondheidszorg zijn in 2002 de consultatiebureautaken wettelijk vastgelegd, dus in theorie zouden nu alle bureaus alle zuigelingen, ook die na stuitligging zijn geboren, bij het eerste bezoek moeten meten. In dit artikel bespreken wij systematisch een aantal vragen over de lengtemeting. Waartoe dient de meting? Wanneer en hoe kan men het beste meten? Welke kinderen dient men in het bijzonder te meten? Hoe nauwkeurig is de meting? Zijn er risico’s verbonden aan het meten? het belang van de lengtemeting bij de geboorte Voor een goede beoordeling van de gezondheidstoestand van een pasgeborene is de lengtemaat een belangrijk gegeven. Deze maat dient namelijk als ijkpunt waarmee de verdere groei moet worden vergeleken. Vóór de geboorte nemen het gewicht en de interne organen geometrisch toe, maar lichaamslengte en romplengte volgen een lineair patroon. Om goed geïnformeerd te zijn over de voedingstoestand direct na de geboorte kan men gebruikmaken van de zogenaamde ‘ponderal index’ (PI). Die wordt berekend door: PI = (gewicht in g) × 100/(lengte in cm)3 Een zogenaamd ‘symmetrische’ groeivertraging van zowel lengte als gewicht, schedelomtrek en buikomtrek wordt ge-

Ned Tijdschr Geneeskd 2005 19 maart;149(12)

kenmerkt door een normale ponderal index, hetgeen wijst op een vroege groeiremming, bijvoorbeeld door een chromosomale afwijking of een vroege virale infectie. Komen de schadelijke invloeden pas in de 30e week van de zwangerschap, dan ontstaat een gedisproportioneerde groeiachterstand.7 Soms zal een combinatie van vroege en laattijdige oorzaken aanleiding zijn tot zeer ernstige achterstand in lengte en gewicht. Het volgen van lengte- en gewichtstoename in de eerste weken na de geboorte van een kind met kleine gestalte of een laag gewicht kan nuttige informatie opleveren over de oorzaak van de groeiachterstand. Zo zullen kinderen met het syndroom van Turner vrijwel zeker geen inhaalgroei in lengte vertonen, terwijl een kind wiens moeder een ernstige toxicose had eerder in gewicht dan in lengte zal aankomen. Neonaten met een symmetrische groeiachterstand als gevolg van langdurige en zeer ongunstige intra-uteriene omstandigheden zullen in de eerste week mogelijk minder snel in lengte groeien. In een Zweedse cohortstudie gaf een geboortelengte onder –2 × SD een relatief risico van 7,1 om op de leeftijd van 18 jaar nog steeds kleiner te zijn dan –2 × SD.8 Bij de multipele-regressieanalyse bleek dat de geboortelengte en de gemiddelde ouderlengte significant gecorreleerd waren met de mate van inhaalgroei. Noch graviditeitsduur, noch geboortegewicht vertoonde zo een sterk verband. Het grootste deel van de kinderen met intra-uteriene groeiachterstand (87%) vertoonde reeds in het eerste jaar inhaalgroei. Hierbij dient vermeld te worden dat 21% van de prepuberale kleine kinderen reeds bij de geboorte een kleine lengte had en nog klein was op de leeftijd van 18 jaar. Het geboortegewicht voorspelde slechts bij 14% van de kinderen een lengte onder –2 × SD op de leeftijd van 18 jaar. Een vergelijkbaar Nederlands onderzoek bevestigde dit.9 Premature kinderen met een laag gewicht vóór de zwangerschapsduur en een zeer geringe lengte (< –3,5 × SD) hadden 36% kans om op de leeftijd van 2 jaar nog kleiner te zijn dan het derde percentiel. Bij de logistische-regressieanalyse bleek voor de prematuren geboortelengte een betere voorspeller van inhaalgroei en voor de aterme geborenen gewicht. Omdat dysmature kinderen die 2 jaar na de geboorte onvoldoende inhaalgroei vertonen thans met groeihormoontherapie een deel van die achterstand kunnen inhalen,10 is het van belang hun lengte vanaf de geboorte nauwkeurig te blijven volgen.

borenen reeds vóór de geboorte is geprogrammeerd en die doorgaat ondanks een negatieve energiebalans in de eerste week. Omdat direct na de geboorte al hoge groeisnelheden gemeten kunnen worden, is het goed om bij alle pasgeborenen – zeker ook bij prematuren en dysmaturen – de lengte zo vroeg mogelijk, liefst nog op de dag van de geboorte, te meten. In een grote referentiestudie van Usher en McLean werden de kinderen bij een zwangerschapsduur van 25-44 weken binnen 36 h na de geboorte gemeten.11 In geval van moulage van de schedel, cefaal hematoom of caput succedaneum zal het hoofd met een zachte druk tegen het hoofdplankje van de meetlat gedrukt worden. Mocht het hoofd pijnlijk zijn, dan zal de meting 1 of 2 dagen uitgesteld moeten worden. De CBO-consensus ‘Diagnostiek kleine lichaamslengte bij kinderen’ uit 1997 stelt dat bij kinderen bij wie een klinische partus geïndiceerd is, de geboortelengte bepaald moet worden.12 welke kinderen moeten gemeten worden? De natuurlijke flexiehouding van de pasgeborene in de heup varieert naar gelang de ligging vóór de geboorte tussen 30 en 120°. Bij flexiehoudingen < 45° zullen de heupen gemakkelijk zonder pijn direct na de geboorte gestrekt kunnen worden, en dan is er in feite geen contra-indicatie voor de lengtemeting. Daarom kan men als regel direct na de geboorte meten en deze handeling dient standaard in het verpleegplan te worden opgenomen. Aangezien prematuren, dysmaturen en andere kinderen met afwijkend geboortegewicht meestal in het ziekenhuis geboren worden, zal op deze wijze ook voor deze categorie kinderen, die extra aandacht behoeft, een standaardlengtemeting gewaarborgd zijn. Bij kinderen die in onvolkomen stuitligging lagen, zal men de meting ongeveer een week uitstellen omdat zowel de flexiecontractuur als de laxiteit ten gevolge van de maternale oestrogenen op dat moment in het algemeen verdwenen is. Deze kinderen hebben een verhoogd risico op congenitale heupdysplasie omdat het acetabulum door de ligging tijdens de zwangerschap een craniodorsaal gerichte druk opving en daardoor in zijn normale ontwikkeling werd gehinderd. Omdat kinderen geboren in stuitligging ook een verhoogd risico hebben op hypofysaire aanlegstoornissen,13 waaronder ook een groeihormoondeficiëntie, is de geboortelengte juist bij hen een belangrijk gegeven.

wanneer dient men de lengte te meten? hoe dient de meting uitgevoerd te worden? In een onderzoek naar de lengtetoename per maand in de eerste 6 maanden na de geboorte bleek dat de lengtegroei onafhankelijk was van de gewichtstoename.9 De lengtetoename bedroeg 1,5 cm in de eerste week; de snelheid van de lengtegroei was op latere tijdstippen nooit zo hoog. Deze groei is de voortzetting van de groei die bij gezonde pasge-

Een gedetailleerde beschrijving van de ideale meetmethode en afbeeldingen van het gebruikte instrumentarium zijn te vinden in de informatie van de Nederlandse Groeistichting (www.growthanalyser.org).14 Daar worden de infantometer en de neonatometer als eerste keus voorgesteld. De precisie


633

van beide apparaten is 1 mm. Hierbij wordt het kind in rugligging met het hoofd tegen een vast opstaand plankje gepositioneerd; de lengte wordt afgelezen op een overlangs aangebrachte teller die door het verschuifbaar voetenplankje in beweging wordt gebracht. Sommige meettoestellen hebben een grendel die bij een bepaalde voetdruk op slot gaat en de gemeten waarde vasthoudt. Dit toestel is minder nauwkeurig omdat hier compressie mogelijk is. Nadeel van de infantometer is dat men vaak met 2 of 3 personen moet zijn om nauwkeurig te kunnen meten. In de praktijk wordt op consultatiebureaus in de regel gemeten door een assistent samen met een ouder. Mag men het kind meten met één gestrekt beentje? Dit lijkt een redelijk alternatief wanneer het kind gespannen is of zich krachtig verzet wanneer beide benen gestrekt worden. Op deze manier echter zal het kind niet meer symmetrisch loodrecht op de meetrichting liggen en kan het bekken door het bewegen van het vrije been scheef komen te liggen, waardoor de lengte groter of kleiner kan uitvallen. Extra aandacht voor het rechtliggen is dan dus op zijn plaats. Deze methode wordt nochtans op veel kraam- en zuigelingenafdelingen toegepast. Meestal gebruikt men daarbij een zelfgemaakte meetplank. Minder geschikte methoden zijn: – Rugliggingmethode: hierbij wordt de lengte gemeten met het kind in rugligging op een uitgerold meetlint; de kruin aan het begin van het lint en het rechter beentje passief gestrekt aan het andere einde. – Papier-afgrensmethode: kind ligt op een vel papier; de onderzoeker tekent de afstand tussen kruin en hakken af met een stift en meet het daarna met een centimeter. – Kruin-hielmethode: hierbij wordt een meetlint langs het kind gelegd terwijl het met gestrekte beentjes in rechter zijligging wordt gehouden.

caput femoris

a

vooraanzicht os ilium

posterosuperieure rand

anteroinferieure rand

hoe nauwkeurig is de meting? Verscheidene studies laten zien dat voor aterme neonaten in de eerste dagen na de geboorte een betrouwbare lengtemeting goed mogelijk is. Men vond zelfs een grotere standaarddeviatie van de metingen op de leeftijd van 6 weken en 8 maanden dan bij de geboorte, waarschijnlijk door de grotere beweeglijkheid van oudere kinderen.15 Literatuur over de betrouwbaarheid van lengtemetingen bij prematuren laat uitkomsten zien die vergelijkbaar zijn met die bij voldragen pasgeborenen.16 17 De nauwkeurigheid van de meting kan voor elke onderzoeker aangeduid worden met de technische meetfout (‘technical error of measurement’ (TEM)). Deze kan men berekenen door de vierkantswortel van het quotiënt van de verschillen (D; verschil tussen 2 metingen in cm) in het kwadraat en 2 maal het aantal kinderen (N; dient tenminste 10 te bedragen):

os pubis

b

zijaanzicht

De instabiele heup van de pasgeborene: (a) de femurkop schuift bij luxatie over de posterosuperieure rand van het acetabulum; (b) het labrum van het acetabulum is vlak in het posterosuperieure segment, maar is juist goed verstevigd aan de antero-inferieure rand, waar druk van het caput femoris plaatsvindt tijdens de lengtemeting (naar een eerdere illustratie).27

TEM (in cm) = (∑ D2/2N)0,5

634

labrum acetabulare


Men dient zoveel mogelijk naar een nauwkeurigheid te streven die kleiner is dan 2 maal de precisie van het instrument waarmee men meet.14 Dat betekent dat de personen die onnauwkeurig meten betere richtlijnen moeten ontvangen of meer gemotiveerd moeten worden.18 Op deze wijze is relatief makkelijk de lokale werkwijze te toetsen. Grotere nauwkeurigheid is vereist wanneer de gegevens, behalve voor routinescreening, gebruikt worden voor het bepalen van de individuele groeisnelheid. Immers, dan maakt men gebruik van een korter interval en extrapoleert het gegeven naar een maat uitgedrukt in cm/jaar. De Nederlandse Groeistichting verwacht van experts een TEM < 0,35 cm en van werkers in het veld een TEM < 0,6 cm.14 De neonatale lengte wordt op de afdeling van een van de auteurs (J.J.W.) al jaren gemeten op een meetplank waarbij slechts één beentje gestrekt wordt. Omdat bekend was dat dit niet ideaal is, maar wel zeer vaak wordt toegepast in Nederlandse ziekenhuizen, werd dit geëvalueerd: 3 personen verrichtten als 3 koppels de metingen bij 45 pasgeborenen. De TEM-uitslagen voor elke persoon waren 0,43 cm, 0,25 cm en 0,16 cm. In de praktijk kan deze op vele afdelingen toegepaste methode kwalitatief dus voldoende zijn (J.J.Waelkens, schriftelijke mededeling, 2004). wat zijn de risico’s van de meting? Meerdere onderzoekers hebben aangetoond dat de heup van de pasgeborene niet zo gemakkelijk luxeert als eerder werd verondersteld.19 Er is vooraf een beschadiging van het kapsel of van het ligamentum teres nodig om de heup te ontwrichten, en hierbij moet grote kracht uitgeoefend worden.20 Men vond bij dierexperimenten ook dat voor luxatie naast de hormonale invloed van oestrogenen die bekkenlaxiteit veroorzaakt nog andere factoren als stuitligging of een neuromusculaire aandoening aanwezig moesten zijn.21 Elke factor afzonderlijk leidde niet tot luxatie.22 Daarnaast is gebleken dat deze laxiteit en daarmee ook de luxeerbaarheid meestal binnen één week spontaan verdwijnen.23-25 Voor prematuren lijkt op grond van de gunstigere anatomische verhoudingen van heupkop en -kom26 en de nog niet volledig ontwikkelde hormonale laxiteit20-22 het heupgewricht stabieler en minder kwetsbaar te zijn voor manipulaties dan bij een voldragen kind. Vanuit biomechanisch oogpunt bezien zal bij een liggende lengtemeting eerder een druk op het acetabulum ontstaan in distale richting. Dit is niet de richting in welke luxaties meestal optreden. Op de figuur is goed te zien dat de ring van het acetabulum het zwakst is in het posterosuperieure kwadrant. Bij het strekken van de heup tijdens het meten van de lichaamslengte wordt een druk uitgeoefend in tegengestelde richting, tegen het antero-inferieure kwadrant, daar waar de acetabulumrand juist wel goed ontwikkeld is.

Het blijft belangrijk om met behulp van de screeningstest volgens Barlow-Ortolani luxeerbare heupen op te sporen. Deze heupen zijn het kwetsbaarst in de eerste levensweek, wanneer door de fysiologische flexiecontractuur spontane repositie kan optreden en er nog hormonale laxiteit is. Echter, naar onze inschatting is het gevaar voor ontwrichting gering wanneer de lengtemeting met zorg en zonder krachtsinspanning uitgevoerd wordt. conclusie De geboortelengte is een essentiële parameter in het bepalen van de postnatale groei en in de diagnostiek bij het bepalen van de oorzaak van een te kleine lichaamslengte. In andere westerse landen is het meten van de geboortelengte onderdeel van het standaardonderzoek van de pasgeborene. In Nederland is dit in onbruik geraakt uit vrees voor nadelige invloed op de ontwikkeling van de heupfunctie. De lengte kan bij zowel premature als voldragen neonaten op een veilige, eenvoudige en betrouwbare wijze gemeten worden. Bij kinderen geboren in onvolkomen stuitligging is het veiliger om de meting uit te stellen tot de hormonaal bepaalde gewrichtslaxiteit en de soms pijnlijke flexiecontractuur verdwenen zijn. Conform de landelijke richtlijnen6 zouden ook gezonde poliklinisch of thuisgeboren kinderen bij de geboorte gemeten kunnen worden in plaats van dit uit te stellen tot het eerste consultatiebureaubezoek. In een ziekenhuis moet deze vroege meting te realiseren zijn, maar in de thuissituatie stuit het gebruik van een infantometer op praktische bezwaren: hierbij zal men moeten uitwijken naar een deugdelijke meting bij het eerste bezoek aan het consultatiebureau. Aan de TEM-meting werd bijgedragen door dr.D.J.M.T.Janssen, dr.F.C.A.M.te Nijenhuis en de ouders van alle betrokken neonaten. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Aanvaard op 14 september 2004

Literatuur 1 2

3

4

5

Jonge GA de. Primaire en secundaire preventie van congenitale heupluxatie. Tijdschr Jeugdgezondheidszorg 1985;17:12-3. Yamamuro T, Ishida K. Recent advances in the prevention, early diagnosis, and treatment of congenital dislocation of the hip in Japan. Clin Orthop 1984;184:34-40. Kutlu A, Memik R, Mutlu M, Kutlu R, Arslan A. Congenital dislocation of the hip and its relation to swaddling used in Turkey. J Pediatr Orthop 1992;12:598-602. Sijbrandij S. Dislocation of the hip in young rats produced experimentally by prolonged extension. J Bone Joint Surg Br 1965;47: 792-5. Platform Jeugdgezondheidszorg. Richtlijn contactmomenten. Basistakenpakket JGZ 0-19 jaar. Richtlijn 1. Den Haag: Platform Jeugdgezondheidszorg; 2003.


635

6

7

8

9

10

11

12 13

14

15 16 17

18

19 20

Freriks AM, Buuren S van, Burgmeijer RJF, Verloove-Vanhorick SP, Wit JM. Groeidiagrammen. Handleiding bij het meten en wegen van kinderen en het invullen van groeidiagrammen. 2e dr. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2002. Villar J, Belizan JM. The timing factor in the pathophysiology of the intrauterine growth retardation syndrome. Obstet Gynecol Surv 1982;37:499-506. Karlberg J, Albertsson-Wikland K. Growth in full-term smallfor-gestational-age infants: from birth to final height. Pediatr Res 1995;38:733-9. Hokken-Koelega ACS, Ridder MAJ de, Lemmen RJ, Hartog H den, Muinck Keizer-Schrama SMPF de, Drop SLS. Children born small for gestational age: do they catch up? Pediatr Res 1995;38:267-71. Guo SH, Roche AF, Fomon SJ, Nelson SE, Cameron Chumlea W, Rogers RR, et al. Reference data on gains in weight and length during the first two years of life. J Pediatr 1991;119:355-62. Usher R, McLean F. Intrauterine growth of live-born Caucasian infants at sea level: standards obtained from measurements in 7 dimensions of infants born between 25 and 44 weeks of gestation. J Pediatr 1969;74:901-10. Consensus Diagnostiek kleine lichaamslengte bij kinderen. Utrecht: CBO; 1997. Zegher F de, Kaplan SL, Grumbach MM, Berghe G van den, Francois I, Vanhole C, et al. The foetal pituitary, postmaturity and breech presentation. Acta Paediatr 1995;84:1201-3. Broeck J van den. Reliability of measurements. In: Growth analyser. Version 3.0. Application. Rotterdam: Dutch Growth Foundation; 2004. Doull IJM, McCaughey ES, Bailey BJR, Betts PR. Reliability of infant length measurement. Arch Dis Child 1995;72:520-1. Smith RA, Newcombe RG, Coggins AM, Gray OP. Length measurements in small neonates. Arch Dis Child 1985;60:837-9. Rosenberg SN, Verzo B, Engstrom JL, Kavanaugh K, Meier PP. Reliability of length measurements for preterm infants. Neonatal Netw 1992;11:23-7. Vegelin AL, Brukx LJ, Waelkens JJ, Broeck J van den. Influence of knowledge, training and experience of observers on the reliability of anthropometric measurements in children. Ann Hum Biol 2003; 30:65-79. Sommerville EW. Development of congenital dislocation of the hip. J Bone Joint Surg Br 1953;35:568-77. Dunn PM. Congenital dislocation of the hip (CDH): necropsy studies at birth. Proc R Soc Med 1969;62:1035-7.

636

21 Dunn PM. Perinatal observations on the etiology of congenital dislocation of the hip. Clin Orthop 1976;119:11-22. 22 Wilkinson JA. Prime factors in the etiology of congenital dislocation of the hip. J Bone Joint Surg Br 1963;45:268-83. 23 Barlow TG. Congenital dislocation of the hip in the newborn. Proc R Soc Med 1966;59(11 Part 1):1103-6. 24 Thieme WT, Wynne-Davies R. Clinical examination and urinary oestrogen assays in newborn children with congenital dislocation of the hip. J Bone Joint Surg Br 1968;50:546-50. 25 Dwyer NS. Congenital dislocation of the hip: to screen or not to screen. Arch Dis Child 1987;62:635-7. 26 Ralis Z, McKibbin B. Changes in shape of the human hip joint during its development and their relation to its stability. J Bone Joint Surg Br 1973;55:780-5. 27 Herring JA. Congenital dislocation of the hip. In: Morrissy RT, editor. Lovell and Winter’s Pediatric orthopaedics. Vol 2. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1990. p. 820.

Abstract Measuring the length of newborn infants – Since 1985, measurement of the length of neonates has been practically abandoned in the Netherlands because it was thought that stretching the legs and knees briefly in order to measure the length immediately after birth could be harmful for the development of the hip joint. However, this fear seems unjustified. – Measuring the length of the neonate provides useful information regarding the general condition and has predictive value for the final adult height. – If an infant is disproportionately small in comparison with its weight or small for its gestational age with insufficient catch-up growth, this may be an indication of underlying pathology. – As a rule, the length of all neonates should be measured immediately after birth and length measurement should be re-introduced as part of standard care. – Length measurement can be done with sufficient accuracy after proper instruction. – For babies born after incomplete breech presentation, length measurement should be postponed for about a week. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:632-6


Lengtemeting bij de pasgeborene

Recommend Documents