De cliënt geketend?! Ketenzorg voor cliënten met meervoudige problematiek. Drs. M.M.J. Engelbertink Dr. G.A. Holsbrink- Engels Drs. I.A

Kenniscentrum Gezondheid, Welzijn & Technologie

De cliënt geketend?! Ketenzorg voor cliënten met meervoudige problematiek

Drs. M.M.J. Engelbertink Dr. G.A. Holsbrink- Engels Drs. I.A. Schaap

September 2009

De cliënt geketend?! Ketenzorg voor cliënten met meervoudige problematiek Een onderzoek naar de ervaringen van cliënten, veldregisseurs en ketenpartners omtrent de huidige en gewenste situatie rondom de ketenzorg voor cliënten met meervoudige problematiek

Onderzoeksrapportage

Saxion Enschede Kenniscentrum Gezondheid en Welzijn Programmalijn Community Care and Youth

Drs. M.M.J. Engelbertink Dr. G. A. Holsbrink- Engels Drs. I.A. Schaap

September 2009

De cliënt geketend?! __________________________________________________________________________________________

Voorwoord Dit onderzoek is uitgevoerd in opdracht van RAAK RegiZorg met consortium partners de gemeente Deventer, Salland verzekeringen en Tactus verslavingszorg. Het onderzoek inclusief de rapportage heeft zich voltrokken in de periode januari tot en met september 2009. De dataverzameling heeft plaats gevonden in de maanden januari tot en met mei 2009. Het onderzoek heeft plaatsgevonden onder de verantwoordelijkheid en supervisie van de lector Gezondheid en Welzijn (programmalijn Community Care and Youth) dr. Geralien Holsbrink - Engels. De inhoudelijke en randvoorwaardelijke zaken rondom het onderzoek zijn geregeld en besproken in een stuurgroep bestaande uit: Joop Doornebos; Ely Anindjola; Nico van Mierlo; Peter van Dijk; Sandra Adema; Andries Koning; Wilco Visscher (allen RegiZorg); Roland van Linge (Sciencia); Geralien Holsbrink; Inke Schaap en Monique Engelbertink (allen Saxion). Veel dank gaat uit naar het werk dat studenten AMM en AGZ hebben verzet in het kader van hun bachelorrapport. Verantwoordelijk voor de uitwerking van tool 2 en tool 4 waren Gerdienke Westerveld (AGZ), Leonie Houtman en Linda Vos (beiden AMM); tool 3 gericht op de veldregisseurs heeft Grietje Mesman (AMM) verzorgd en tool 3 gericht op de ketenpartners hebben Annemarie Albers en Lisanne den Heijer (beiden AMM) verzorgd. Monique M.J. Engelbertink Inke A. Schaap Kenniskringleden programma Community Care and Youth Saxion Enschede

Leeswijzer Het rapport begint met een samenvatting. In de inleiding (hoofdstuk 1) staat de aanleiding van het onderzoek en het doel beschreven. Hierin wordt ook ingegaan op de ‘Tien tools voor ketenzorg’. Deze tools zijn ontwikkeld in het leertraject ‘Grensverleggend management van ketenzorg’, een initiatief van het Transmuraal Netwerk Midden-Holland, Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o., het Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO en Stichting Ketennetwerk. Deze tools zijn gebruikt bij de totstandkoming van de deelonderzoeken. In hoofdstuk 2 worden drie theoretische deelvragen behandeld rondom cliënten met meervoudige problematiek en ketenzorg. In hoofdstuk vier tot en met zeven zullen de afzonderlijke deelonderzoeken behandeld worden waarbij ingegaan wordt op de aanleiding en methode van onderzoek, resultaten en conclusies. In hoofdstuk vier is het onderzoek omtrent ‘tool 2: vraaggericht werken’ te lezen. In hoofdstuk vijf en zes is respectievelijk het onderzoek omtrent ‘tool 3: procesanalyse veldregisseurs’ en ‘tool 3: procesanalyse ketenpartners’ te lezen. In hoofdstuk zeven wordt ingegaan op het onderzoek naar ‘tool 4: indicatoren’. In hoofdstuk acht zal een samenvattende conclusie gegeven worden waarin de theorie en praktijk voortkomend uit de drie bachelorrapporten geïntegreerd zijn. Daarnaast zullen er aanbevelingen gedaan worden voor ontwikkeling van het werk door RegiZorg te Deventer. ________________________________________________________________________ September 2009

2


Samenvatting Doel Het in kaart brengen van de huidige en gewenste (keten)zorg voor cliënten met meervoudige problematiek en de (gewenste) rol van RegiZorg hierbij in de keten te definiëren. Methode Er is praktijkgericht onderzoek uitgevoerd onder verschillende groepen respondenten: cliënten, veldregisseurs, ketenpartners en reeds bestaande ketens in Nederland. Daarbij is literatuuronderzoek verricht met betrekking tot de verschillende thema’s. Er is gebruik gemaakt van interviews en enquêtes. Aan de hand van ‘tien tools voor ketenzorg’ (Aa, A. van der, & Minkman, M. (2005)) is de staat van ketenzorg voor RegiZorg onderzocht vanuit het perspectief van verschillende groepen respondenten. Resultaten Een van de kenmerken van de cliënt van Regizorg is dat veel oorzaken ten grondslag liggen aan het feit dat de cliënt lastig te verleiden is tot zorg. Motiverende en oplossingsgerichte technieken kunnen hierbij behulpzaam zijn. De cliënt heeft te maken met een veelheid aan zorg- hulp- en dienstverlenende instanties. Voorwaarden voor een goedlopende keten van deze instanties zijn: ketendenken, ketenafspraken en trajectbeheer. Het belang van ketenzorg wordt in de literatuur benadrukt. Respondenten geven aan dat het belangrijk is en dat ketendenken in de huidige situatie wordt gemist. Als oorzaken worden onder meer genoemd door verschillende partijen de langdurige onduidelijkheid van de invulling van de functie veldregisseur door het ontbreken van een adequate besluitvormingsstructuur in een uiterst complexe omgeving (historisch bepaald, politieke en cultureel diverse omgeving) en de niet transparante of afwezigheid van integrale afspraken. Ook wordt een leemte vastgesteld in de aansluiting van jeugd- naar volwassenzorg. Er zijn prestatie-indicatoren ontwikkeld in de GGZ en OGGZ die van toepassing zijn op Regizorg. De ervaringen van vergelijkbare organisaties in Nederland met deze indicatoren zijn goed. Conclusies Het ontwikkelen van ketendenken is nodig: een aantal respondenten lijkt gemotiveerd om het ketendenken te ontwikkelen. Geadviseerd wordt om de meerwaarde van ketenzorg te bewijzen via de oorspronkelijke invulling van de functie veldregisseur: de monitorfunctie. In verband met de lage respons zou dit idee nog onderzocht moeten worden bij de andere partners in de keten. Ketenafspraken: deze zijn vaak niet geformaliseerd volgens alle groepen respondenten. Er is wel behoefte aan, daarbij is deze behoefte urgent. Het vertrouwen in de keten is nog matig. Er zijn geen prestatie-indicatoren, dat wordt wel aanbevolen in literatuur en dat blijkt ook uit ervaringen van vergelijkbare organisaties. Trajectbeheer: dit kan pas als aan ketendenken en ketenafspraken gerealiseerd zijn. Er zijn geen trajectbeheerders binnen Regizorg. Veldregisseurs vinden dat wel wenselijk maar missen mandaat om dit trajectbeheer vorm te geven. Aanbevelingen Het primaire proces moet de schakels van de keten vormen. Er is draagvlak voor ketendenken bij alle respondenten. Vervolgens moeten ketenafspraken gemaakt worden bij voorkeur in de vorm van prestatie-indicatoren. Prestatie-indicatoren die aanbevolen worden zijn: het percentage cliënten dat afstemming als goed ervaart en in- door- en uitstroomindicatoren. Daarna kan het trajectbeheer gestalte krijgen waarbij verschillende trajecten per cliëntprofiel ontworpen/ inzichtelijk gemaakt worden. Deze trajecten dienen openbaar gemaakt te worden zodat duidelijk is in welk traject welke ketenpartners wanneer actief zijn. Tot slot worden voor de inrichting van de werksystematiek van de veldregie concreet aanbevelingen gedaan.

________________________________________________________________________ September 2009

3


Inhoudsopgave

Voorwoord ................................................................................................................................. 2 Leeswijzer .................................................................................................................................. 2 Samenvatting .............................................................................................................................. 3 Inhoudsopgave ........................................................................................................................... 4 1. Inleiding .............................................................................................................................. 6 1.1 Aanleiding van het onderzoek....................................................................................... 6 1.2 Overall doelstelling en vraagstellingen van het onderzoek........................................... 8 2. Cliënten met meervoudige problematiek en ketenzorg..................................................... 10 2.1 Cliënten met meervoudige problematiek .................................................................... 10 2.1.1 Personen met chronische psychische problemen ................................................. 10 2.1.2 Personen met psychosociale en materiële problemen .......................................... 10 2.1.3 Personen met een verstandelijke beperking ......................................................... 11 2.1.4 Personen met meervoudige beperkingen en problemen....................................... 11 2.1.5 Leefgebieden van cliënten.................................................................................... 12 2.1.6 Na detentie cliënten .............................................................................................. 13 2.1.7 Cliëntprofielen...................................................................................................... 16 2.2 Voorwaarden goedlopende keten ................................................................................ 18 2.2.1 Wat is ketenzorg? ................................................................................................. 18 2.2.2 Motivatie voor ketenzorg ..................................................................................... 18 2.2.3 Ketenvorming....................................................................................................... 19 2.2.4 Succesfactoren...................................................................................................... 19 2.2.5 Valkuilen .............................................................................................................. 20 2.3 Motiveren van cliënten met meervoudige problematiek............................................. 21 2.3.1 Motivatie en stadia van gedragsverandering ........................................................ 21 2.3.2 Dialooggestuurde hulpen dienstverlening.......................................................... 23 2.4 Conclusie..................................................................................................................... 24 3. Tool 2 Vraaggericht werken cliënten ................................................................................ 26 3.1 Doelstelling en hoofd- en deelvragen.......................................................................... 26 3.2 Organisatorische knelpunten voor cliënten ................................................................. 26 3.3 Methode....................................................................................................................... 31 3.3.1 Type onderzoek en respondenten ......................................................................... 31 3.3.2 Instrumenten......................................................................................................... 31 3.3.3 Procedure.............................................................................................................. 32 3.4 Resultaten .................................................................................................................... 32 3.4.1 Persoonsgegevens................................................................................................. 32 3.4.2 Kwalitatieve resultaten ......................................................................................... 34 3.5 Conclusies deelvragen................................................................................................. 36 3.6 Conclusie..................................................................................................................... 39 3.7 Aanbevelingen............................................................................................................. 40 4. Tool 3 Procesevaluatie veldregisseurs .............................................................................. 43 4.1 Doelstelling en hoofd- en deelvragen.......................................................................... 43 4.2 Functie veldregisseur................................................................................................... 43 4.3 Methode....................................................................................................................... 44 4.3.1 Type onderzoek en respondenten ......................................................................... 44 4.3.2 Instrumenten......................................................................................................... 44 4.3.3 Procedure.............................................................................................................. 45 4.4 Resultaten .................................................................................................................... 45 ________________________________________________________________________ September 2009

4


4.4.1 Verantwoordelijkheden en bevoegdheden veldregisseur ..................................... 45 4.4.2 Voor- en nadelen huidige keten ........................................................................... 47 4.4.3 Aanbevelingen door veldregisseurs ..................................................................... 50 4.5 Conclusie..................................................................................................................... 52 4.6 Aanbevelingen............................................................................................................. 54 5. Tool 3 Procesevaluatie ketenpartners................................................................................ 55 5.1 Doelstelling en hoofd- en deelvragen.......................................................................... 55 5.2 Methode van onderzoek .............................................................................................. 55 5.3 Resultaten .................................................................................................................... 56 5.4 Conclusie..................................................................................................................... 59 5.5 Aanbevelingen............................................................................................................. 61 6. Tool 4 Indicatoren ............................................................................................................. 63 6.1 Doelstelling en hoofd- en deelvragen.......................................................................... 63 6.2 Methode van onderzoek .............................................................................................. 64 6.2.1 Type onderzoek en respondenten ......................................................................... 64 6.2.2 Instrumenten......................................................................................................... 65 6.2.3 Procedure.............................................................................................................. 65 6.3 Prestatie-indicatoren en kwaliteitseisen ......................................................................... 65 6.3.1 Prestatie-indicatoren OGGZ................................................................................ 65 6.3.2 Prestatie indicatoren GGZ.................................................................................... 69 6.3.3 Kwaliteitseisen voor ketens.................................................................................. 70 6.4 Resultaten .................................................................................................................... 70 6.5 Conclusie..................................................................................................................... 73 6.6 Aanbevelingen............................................................................................................. 73 7. Conclusies en aanbevelingen............................................................................................. 75 7.1 Conclusies ................................................................................................................... 75 7.2 Aanbevelingen............................................................................................................. 77 Literatuur .................................................................................................................................. 83 Bijlage 1 Tien tools voor ketenzorg ..................................................................................... 87 Bijlage 2 Begripsbepaling .................................................................................................... 89 Bijlage 3 Interviewformat tool 2 vraaggericht werken cliënten........................................... 91 Bijlage 4 Interviewformat tool 3a procesanalyse veldregisseurs ......................................... 93 Bijlage 5 Interviewformat tool 3b procesanalyse ketenpartners .......................................... 95 Bijlage 6 Interviewformat tool 4 prestatie indicatoren......................................................... 97 Bijlage 7 Ketenzorg prestatie-indicator 3.7.......................................................................... 98 Bijlage 8 Functie omschrijving veldregisseur ...................................................................... 99

________________________________________________________________________ September 2009

5


1. Inleiding In deze inleiding wordt de aanleiding van het onderzoek beschreven (1.1) en wordt de doelstelling en de vraagstelling beschreven (1.2). 1.1

Aanleiding van het onderzoek

Sinds 1990 is een verschuiving van traditionele, intramurale zorgvormen naar ambulante zorg en behandeling in de thuissituatie zichtbaar. Verklaringen hiervoor zijn maatschappelijke ontwikkelingen en maatregelen van de overheid om de samenhang van de zorg te bevorderen. De stijging van de kosten van de gezondheidszorg, zorgde ervoor dat de overheid vanaf de jaren ´90 probeerde om muren in de zorg tegen te gaan. De intramurale aanpak zou financieel niet langer haalbaar zijn. Daarnaast verkozen mensen vaak om thuis zorg te ontvangen in plaats van in instellingen. Dit waren dan ook de redenen dat trans- en extramuralisering opgezet werden. AWBZ is een wet die in dit proces zorgde voor zorgvernieuwing, zoals het bieden van zorg op maat. Zorgaanbieders realiseerden een aanbod van zorg dat verder reikte dan de eigen organisatie, ook wel transmuralisering genoemd. Er kwam steeds meer oog voor vraaggericht werken, waarbij de cliënt meer invloed had op het vormgeven van de hulpverlening. Dit groeide in de tweede helft van de jaren ´90 door naar ketenzorg. De bedoeling was om meer samenwerking met andere instellingen te realiseren en één centrale regie over cliënten te hebben. Op deze manier werd er meer en meer cliëntgericht gewerkt. Dit beleid werd gestimuleerd door het Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport (Anès-Vos, van Eijk-de Haas, Moors en van Toorn, 2004). Een volgende stap was de invoering van de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (Wmo) per 1 januari 2007. Dit is een samenvoeging van wetten, namelijk de Welzijnswet, de Wet voorzieningen gehandicapten, de Huishoudelijke Verzorging uit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten, enkele subsidieregelingen uit de AWBZ en Openbare geestelijke gezondheidszorg. De Wmo regelt dat de beleidsverantwoordelijkheid voor het inrichten van maatschappelijke ondersteuning bij gemeenten ligt en dat verantwoording daarover aan de burger moet worden afgelegd. Gemeenten krijgen daardoor de mogelijkheid een samenhangend beleid te ontwikkelen op het gebied van maatschappelijke ondersteuning, wonen en welzijn. Door de bundeling van wetten en regelingen worden schotten geslecht die in het verleden een gezamenlijke inzet van middelen en een gezamenlijke bediening van cliënten belemmerden. Bovendien bestond het risico van het afschuiven van problemen (Kornalijnslijper, 2007). Daarnaast is het idee achter deze invoering dat alle mensen die ondersteuning nodig hebben, nu bij één loket terecht konden. Dit loket is sinds 1 januari 2007 de gemeente. Als vrienden of familie niet kunnen helpen, regelt tegenwoordig de gemeente hulp (“Wmo: alle zorg bij één loket,” 2007). ‘(…) Ik denk dat zorgvernieuwing nog nooit zo veel in de belangstelling heeft gestaan als de afgelopen tijd. In vaktijdschriften en op symposia worden de meest uiteenlopende projecten gepresenteerd. Veel projecten richten zich daarbij op samenwerking tussen aanbieders van de zorg. Een ieder is ervan overtuigd dat samenwerking de kwaliteit en de doelmatigheid van de Nederlandse gezondheidszorg kan verbeteren. Samenwerking is nodig om samenhang in de zorg te vergroten.’ ‘(…) Van mij mag u in dit kader verwachten dat ik de belemmeringen die er liggen door weten regelgeving wegneem. Ik wil zorgen voor randvoorwaarden, waardoor ________________________________________________________________________ September 2009

6


zorgaanbieders en zorgverzekeraars in staat worden gesteld de verantwoordelijkheid voor een doelmatige zorgverlening en zorg op maat waar te maken.’ (Borst-Eilers, 1999). Sinds januari 2007 heeft ook de gemeente Deventer door de invoering van de Wmo de opdracht, bevoegdheid en middelen gekregen om de problematiek van kwetsbare burgers in Deventer aan te pakken. Medio 2006 zijn gemeente Deventer en Salland Verzekeringen samengekomen om te bekijken hoe ze deze groep het beste konden ondersteunen. Er werd door hen geconstateerd dat de hulpverlening aan mensen met meervoudige problematiek vaak versnipperd is. Er ontbreekt tussen instellingen vaak een gezamenlijke diagnostiek, trajectplanning en – coördinatie. Instellingen hebben hun eigen behandelplannen en er mist soms een aansluiting met andere instellingen om de zorg op elkaar af te stemmen. Om verbetering te realiseren, is RegiZorg opgezet. RegiZorg heeft een samenwerkingsverband met drie verschillende partijen, namelijk de zorgfinanciers, de zorgverleners en de zorgkenners. De zorgfinanciers zijn de gemeente Deventer en Zorgkantoor Salland. Zij brengen kennis in over zorgen ondersteunende programma’s, beleidsdoelstellingen, financieringsstromen, onderlinge samenhang tussen programma’s en hebben beide een uitgebreid netwerk van instellingen waarmee wordt samengewerkt. De zorgverleners, zoals Tactus en Iriszorg zijn betrokken vanuit hun kennis en ervaring op het gebied van zorg. Zij brengen kennis over de inhoud van zorgplannen, zorgmethodieken, casemanagement, cliëntbenadering, aanpak complexe problematiek en nazorgtrajecten. De zorgkenners zijn Saxion en Sciencia. Saxion en Sciencia brengen kennis over zorgprogramma’s, samenwerkingsvormen, competenties, trainingen, uitgevoerd veldonderzoek, implementatiestrategieën en ontwikkelingen in het zorggebied. Zij halen kennis over nieuwe zorgmodellen, zorgintegratie, afstemming, regievormen, cliëntbenadering en aanpak van complexe problematiek (Van der Voort, van Linge en Lakerveld, 2007). In de Wet Collectieve Preventie Volksgezondheid (Wcpv) zijn de taken en verantwoordelijkheden van gemeenten vastgelegd op het gebied van collectieve preventie volksgezondheid. Deze taken worden uitgevoerd door GGD Gelre-IJssel. Daarnaast is in de grondwet opgenomen dat de gemeente medeverantwoordelijk is voor het brede volksgezondheidsterrein. Het gaat hierbij om preventie, cure en care op het gebied van lichamelijke én geestelijke gezondheidszorg. Ook hebben gemeenten taken op terreinen die de gezondheid en het welbevinden van mensen beïnvloeden zoals welzijn, volkshuisvesting, milieu, onderwijs en openbare orde. Met ingang van 2003 is in het kader van de Wcpv besloten dat zowel gemeenten als rijksoverheid elke vier jaar een nota moeten maken, waarin wordt aangegeven welke prioriteiten zij willen stellen op het gebied van collectieve preventie en hoe zij uitvoering willen geven aan de taken van de wet. Bedoeling is dat er op deze manier een betere afstemming komt tussen landelijk en gemeentelijk beleid. De Inspectie Volksgezondheid beoordeelt de nota’s. In de beleidsnota van 2008-2011 is één van de speerpunten het realiseren van ketenzorg in de gemeente Deventer (Gemeente Deventer, 2007). RegiZorg richt zich op inwoners van Deventer met meervoudige problematiek. Hierbij wordt de drie-uit-acht-methode gehanteerd. Cliënten die op drie of meer van de volgende gebieden problemen ondervinden, komen in aanmerking voor zorg en/of dienstverlening via RegiZorg (Van der Voort, van Linge en Lakerveld, 2007): 1. Verslaving; 2. Criminaliteit; 3. Psychiatrie; 4. Schulden; ________________________________________________________________________ September 2009

7


5. Dak- en of thuisloos; 6. Langdurige werkloosheid of – afhankelijkheid van een uitkering; 7. Geweldslachtoffer; 8. Licht Verstandelijk Gehandicapt (LVG). Dit onderzoek vindt plaats in het kader van het RAAK RegiZorg project. Om de kennisuitwisseling met het bedrijfsleven een extra impuls te geven heeft Saxion een groot aantal RAAK-projecten geïnitieerd. Deze projecten worden uitgevoerd met RAAK-gelden die door het ministerie OCW ter beschikking zijn gesteld, de uitvoerende instantie is SIA (Stichting Innovatie Alliantie). RAAK draait om netwerkvorming en kenniscirculatie in projecten met een korte tijdshorizon. De doelstelling van het RAAK RegiZorg project is (Van der Voort, van Linge en Lakerveld, pag. 8, 2007): ‘Het ondersteunen van de ontwikkeling en implementatie van een werksystematiek van de veldregisseurs in het kader van RegiZorg. De werksystematiek dient te leiden tot tevredenheid bij de cliënt en een optimale efficiënte en effectieve inzet van middelen. Hiermee samenhangend betreft het tevens de functieontwikkeling van de veldregisseurs, de organisatorische inbedding van deze groep, de wijze van kennisdeling binnen deze groep en de circulatie van de te ontwikkelen kennis naar andere relevante partijen’. Van der Aa en Minkman (2007) hebben basisprincipes en tools voor het ontwikkelen van optimale ketenzorg beschreven in ‘Tien tools voor ketenzorg’. De inzet van de tools is afhankelijk van de context en de fase waarin de ketenvorming zich bevindt. In bijlage 1 zijn alle tien tools samengevat. RegiZorg bevindt zich in de prilste fase van ketenvorming. Er zijn nog geen formele ketenafspraken op papier gezet en de veldregisseurs zijn werkzaam sinds april 2008. Naar aanleiding van een werkbijeenkomst in het kader van RAAK RegiZorg waarbij de onderzoekers en veldregisseurs bijeen waren zijn alle tien tools voorgelegd aan de veldregisseurs (Mesman, 2009). Aan hen was de keus om te bepalen met welke tool begonnen werd en wat de doelstelling daarvan was. Op basis van die werkbijeenkomst is gekozen om de ontwikkeling van ketenzorg op zowel cliëntniveau, niveau van ketenpartners als macroniveau uit te zetten (tool 2, 3 en 4). Inmiddels was er in het kader van RAAK RegiZorg onderzoek gedaan op het niveau van de veldregisseur (zie tool 3 procesanalyse veldregisseur, hoofdstuk vier). 1.2

Overall doelstelling en vraagstellingen van het onderzoek

Overall doelstelling van het onderzoek is: In kaart brengen van de huidige en gewenste (keten)zorg voor cliënten met meervoudige problematiek en de (gewenste) rol van RegiZorg te definiëren middels praktijkgericht onderzoek onder cliënten, veldregisseurs, ketenpartners en reeds bestaande ketens in Nederland. Allereerst heeft er theoretisch onderzoek plaatsgevonden waarbij ingegaan wordt op de doelgroep cliënten met meervoudige problematiek en het motiveren van deze doelgroep en de voorwaarden voor een goedlopende keten. De hoofdvragen bij het theoretisch onderzoek zijn: Deelvraag 1: Wat wordt verstaan onder de doelgroep cliënten met meervoudige problematiek? Deelvraag 2: Wat zijn voorwaarden voor een goedlopende keten voor cliënten met meervoudige problematiek? ________________________________________________________________________ September 2009 8


Deelvraag 3: Hoe motiveer je cliënten met meervoudige problematiek? Er is vervolgens praktijkonderzoek gedaan naar de visie van enkele cliënten van de gemeente Deventer (tool 2 vraaggericht werken), de veldregisseurs van RegiZorg (tool 3 procesanalyse), de ketenpartners van RegiZorg (tool 3 procesanalyse). Tenslotte zijn de prestatie-indicatoren in kaart gebracht van drie bestaande ketens in Nederland (tool 4 indicatoren). De hoofdvragen bij het praktijkgericht onderzoek zijn: Deelvraag 4: ‘Tool 2 Vraaggericht werken’: Hoe ervaart de cliënt met meervoudige problematiek de organisatie van zorgen dienstverlening die hij heeft gehad in het verleden en welke verbeteringen zou hij hierin willen zien? Deelvraag 5: ‘Tool 3a Procesanalyse veldregisseurs’: Uit welke elementen dient de ketenzorg van RegiZorg volgens de veldregisseurs te bestaan om veldregie efficiënt en effectief uit te voeren? Deelvraag 6: ‘Tool 3b Procesanalyse ketenpartners’: Welk traject doorloopt de cliënt in de huidige keten in Deventer, welke verbeteringen zijn hierin te maken volgens de ketenpartners in de huidige keten en wat is hiervoor nodig op operationeel en bestuurlijk niveau? Deelvraag 7: ‘Tool 4 Indicatoren’: Welke prestatie-indicatoren bestaan er m.b.t. ketenzorg in Nederland voor de doelgroep cliënten met meervoudige problematiek en voor ‘na detentie’ cliënten? In de komende hoofdstukken wordt bovenstaande uitgewerkt (zie ook de leeswijzer).

________________________________________________________________________ September 2009

9


2. Cliënten met meervoudige problematiek en ketenzorg In dit hoofdstuk wordt achtereenvolgens ingegaan op drie theoretische deelvragen. Deelvraag 1 ‘Wat wordt verstaan onder de doelgroep cliënten met meervoudige problematiek’ wordt in paragraaf 2.1 beantwoord. Deelvraag 2 ‘Wat zijn voorwaarden voor een goedlopende keten voor cliënten met meervoudige problematiek’ wordt in paragraaf 2.1 beantwoord. Tenslotte wordt in paragraaf 2.3. deelvraag 3 ‘Hoe motiveer je cliënten met meervoudige problematiek’ beantwoord. In paragraaf 2.4 zijn conclusies te lezen naar aanleiding van het theoretisch onderzoek. 2.1 Cliënten met meervoudige problematiek In deze paragraaf wordt ingegaan op deelvraag 1 ‘Wat wordt verstaan onder de doelgroep cliënten met meervoudige problematiek?’. RegiZorg wil zich richten op ‘dak- en thuislozen, verslaafden, zorgwekkende zorgmijders met of zonder psychiatrische of verstandelijke beperking in de leeftijd van 18 jaar en ouder woonachtig in of de omgeving van Deventer, Midden-IJssel.’ (Van der Voort, Van Linge, Lakerveld, pag. 11, 2007). RegiZorg gaat zoals genoemd in paragraaf 1.1 uit van ´drie-uitacht-criterium´. Bransen et. al. (2003) noemt cliënten met meervoudige problematiek ‘sociaal kwetsbare mensen’. De groep sociaal kwetsbare mensen bestaat volgens de definitie van het Trimbosinstituut (Bransen, et al., 2003) uit mensen die: - Niet of niet voldoende in staat zijn om in de eigen bestaansvoorwaarden te voor zien (dak boven het hoofd, voedsel, inkomen, sociale contacten, zelfverzorging); - Meerdere problemen tegelijkertijd hebben maar in ieder geval ernstige en langdurige psychische en/of verslavingsproblemen; - Vanuit de optiek van professionele hulpverleners niet de zorg krijgen die zij nodig hebben om zich in de samenleving te handhaven; - Geen stabiel contact hebben met de geestelijke gezondheidszorg en/of de verslavingszorg. In de volgende subparagrafen zal ingegaan worden op de aard, omvang en soort problematiek van de cliënten met meervoudige problematiek. Er zal ingegaan worden op personen met chronische psychische problemen, personen met psychosociale en materiële problemen, personen met een licht verstandelijke beperking, personen met meervoudige beperkingen en problemen. 2.1.1

Personen met chronische psychische problemen

Personen met ernstige langdurige psychische stoornissen, al dan niet gepaard gaande met andere problematiek zoals verslavingsproblematiek. Kenmerken zijn het hebben van een psychiatrische stoornis (volgens standaard van DSM-IV-classificatie), actuele stoornissen in het psychisch functioneren, beperkingen in het sociale functioneren, gebruikmaken van de samenleving en een chronisch beloop van de ziekte. Beperkingen in het functioneren kunnen op meer gebieden ervaren worden. Van de 170.000 volwassenen met een chronische psychische handicap, wonen er 120.000 in zelfstandige huisvesting. Naar verwachting zal dit aantal zelfstandig wonende mensen met deze problematiek de komende jaren sterk toenemen als gevolg van vermaatschappelijking van de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) (Kornalijnslijper, 2005). 2.1.2

Personen met psychosociale en materiële problemen

________________________________________________________________________ September 2009

10


Mensen die in hun alledaagse bestaan problemen ondervinden: hoe ze zich voelen, hoe ze met anderen omgaan, hun besteedbare inkomen, het omgaan met de kinderen, huishoudelijke omstandigheden. Er is doorgaans sprake van een tekort aan psychosociale vaardigheden waardoor zij in diverse maatschappelijke verbanden niet naar wens kunnen functioneren. Veelvoorkomende klachten zijn relatieproblemen, depressieve gevoelens, stress, schulden, opvoedingsproblemen, het niet gebruikmaken van publieke rechten en voorzieningen. De hulpvraag bestaat doorgaans uit (een mengeling van) materiële problemen (25 procent), relatieproblemen (25 procent) en psychosociale problemen (50 procent). Per jaar worden 500.000 personen door het Algemeen Maatschappelijk Werk ondersteund, waaronder 50.000 ouderen. Het Sociaal Raadsliedenwerk heeft jaarlijks ongeveer 400.000 contacten met cliënten die problemen hebben op het gebied van sociale zekerheid, belastingen en wonen. Vorig jaar meldden zich 152.000 huishoudens met schulden bij een Kredietbank, de Sociale Dienst of het maatschappelijk werk (Kornalijnslijper, 2005). 2.1.3

Personen met een verstandelijke beperking

Personen met een niveau van intellectueel functioneren lager dan een IQ van 70 met beperkingen in de sociale zelfredzaamheid: communicatie, zelfredzaamheid, wonen, sociale vaardigheden, zelfbepaling, gezondheid, veiligheid, vrije tijd, educatie en werk. Binnen de DSM-IV worden vier classificatieniveaus van psychische stoornissen onderscheiden: licht, matig, ernstig en zeer ernstig. Er zijn allerlei oorzaken voor een verstandelijke handicap: erfelijke factoren, de ontwikkeling van de hersenen voor de geboorte, problemen tijdens de bevalling (bijvoorbeeld zuurstoftekort), door ziekten na de geboorte (bijvoorbeeld hersenvliesontsteking) of als gevolg van een ongeluk met ernstig hersenletsel. Het Downsyndroom is een van de vormen van een verstandelijke beperking. Van de 70.000 volwassenen met een verstandelijke beperking, wonen er 24.000 in min of meer zelfstandige huisvesting en zijn er slechts 3700 ouder dan 65 jaar. Het aantal zelfstandig wonende personen is de afgelopen jaren sterk toegenomen en zal de komende jaren verder toenemen (Kornalijnslijper, 2005). 2.1.4

Personen met meervoudige beperkingen en problemen

Het betreft mensen met meervoudige problematiek, die zelf vaak niet (gericht en expliciet) om ondersteuning vragen, maar deze wel nodig hebben. De vraag om hulp is veelal afkomstig van familie, buren, omstanders of politie. Er kan van alles aan de hand zijn zoals schulden, verslaving, dakloosheid, overlastgevend gedrag en zelfverwaarlozing. Subgroepen zijn marginaal gehuisveste personen, verwaarlozende huishoudens, feitelijk daklozen, residentieel daklozen, zwerfjongeren en alleenstaande hoogbejaarden in een sociaal isolement en met een hartaandoening. De eerste hulp en opvang die geboden worden aan mensen die ook wel zorgwekkende zorgmijders worden genoemd, heet openbare geestelijke gezondheidszorg (OGGZ). Daar kunnen veel instellingen bij betrokken zijn zoals de GGD, de GGZ, de politie, maatschappelijke opvang, verslavingszorg en woningcorporaties. Er zijn 30.000 daklozen en 70.000 van deze zeer kwetsbare huishoudens, die te bestempelen zijn als potentieel daklozen ten gevolge van onder andere grote schulden, zelfverwaarlozing, verslaving of overlastgevend gedrag. Nederland telt circa 30.000 probleemgebruikers van harddrugs (vooral opiaten en cocaïne). En er waren in 2003 bijna 1,2 miljoen probleemgebruikers van alcohol in de bevolking van 16 tot en met 69 jaar. In 2003 waren ruim 25.000 onder behandeling van de verslavingszorg. Verder zijn er naar schatting 5000 zwerfjongeren (jongeren van 15-23 jaar zonder stabiele woon- of verblijfplaats of die verblijven in opvang voor thuisloze jongeren). Het werkelijke aantal personen met meervoudige problemen is nauwelijks vast te stellen door ________________________________________________________________________ September 2009

11


een lastige afbakening van de verschillende subgroepen en doordat vele personen uit deze groepen nauwelijks bij instanties in beeld zijn of juist bij verschillende instanties geregistreerd staan (dubbeltellingen) (Kornalijnslijper, 2005). 2.1.5

Leefgebieden van cliënten

Circa 20 procent van de Nederlandse bevolking heeft door allerlei soorten belemmeringen en problemen een ondersteuningsbehoefte. Die ondersteuningsbehoefte kan zich op uiteenlopende leefgebieden manifesteren. De volgende twaalf leefgebieden (Kornalijnslijper, 2005) worden hier onderscheiden in tabel 2.1: Tabel 2.1 Leefgebieden Leefgebied Huisvesting Zelfverzorging en huishouding Financieel functioneren Dagbesteding/werk/vorming

Vrije tijd Maatschappelijke zelfredzaamheid Maatschappelijke aanpassing

Sociaalrelationeel functioneren Pedagogisch functioneren Veiligheid Lichamelijk functioneren Psychisch functioneren

Toelichting Type huisvesting, soort woonomgeving, woonsituatie, alleen of met anderen De verzorging van lichaam, kleding, voeding, huishouden en klussen Het hebben van een inkomen, het banksaldo, geldvaardigheden, bestedingsruimte Maatschappelijk nuttige activiteiten, betaald of onbetaald. Of bezig zijn met de randvoorwaarden daartoe (vorming, onderwijs, sociale activering) Recreatie binnen en buitenshuis, vakantie, ontspanning, eigen keuze van de tijdsindeling Vervoer, reizen, regelzaken, formulieren, instanties, boodschappen doen Rekening houden met de (directe) leefomgeving, verstandhouding met de leefomgeving, integratie, uitoefening burgerrechten Omgaan met familie, vrienden, collega’s, sociaal netwerk Opvoeden van kinderen, gezinsleven, ontwikkeling van de kinderen Zonder bedreiging of angst kunnen wonen, werken en in het openbaar bewegen Gezondheid, fitheid Denkvermogen, welbevinden, emotionele stabiliteit

Voor elk cliëntprofiel is aan te geven waar de problemen en belemmeringen doorgaans aan de orde zijn, met andere woorden op welk leefgebied er een ondersteuningsbehoefte is. Dit is weergegeven in tabel 2.2. Overzicht van leefgebieden en ondersteuningsbehoeften (Kornalijnslijper, pag. 14, 2005).

________________________________________________________________________ September 2009

12


Tabel 2.2. Overzicht van leefgebieden en ondersteuningsbehoeften Leefgebied Chronisch Verstandelijke Psychosociale psychische beperking en materiële problemen problemen Huisvesting + ++ + Zelfverzorging en + ++ huishouding Financieel functioneren + + + Dagbesteding / werk / + + ++ vorming Vrije tijd ++ ++ + Maatschappelijke ++ ++ ++ zelfredzaamheid Integratie / + + maatschappelijke aanpassing Sociaalrelationeel ++ ++ ++ functioneren Pedagogisch + + functioneren Veiligheid + ++ Lichamelijk + + + functioneren Psychisch functioneren +++ + ++ +++ = ondersteuningsbehoefte bijna altijd aan de orde ++ = ondersteuningsbehoefte vaak aan de orde + = ondersteuningsbehoefte soms aan de orde

Meervoudige problematiek +++ ++ +++ ++ + ++ ++

++ + ++ ++ ++

Enkele scores toegelicht: Personen met chronische problematiek (verstandelijk, lichamelijk of psychisch) worden eerder gepest of uitgebuit. Veel mensen met chronische psychische problemen hebben lichamelijke klachten die samenhangen met langdurig gebruik van medicatie (bijvoorbeeld anti-psychotica). Er is een duidelijk verband tussen het hebben van psychosociale problemen en het ontbreken van werk (Kornalijnslijper, 2005).

2.1.6

Na detentie cliënten

Uit het onderzoek van het Trimbos-instituut blijkt dat onder sociaal kwetsbare mensen (cliënten met meervoudige problematiek) vooral behoefte is aan meer praktische hulp gericht op het voorzien in de eigen levensvoorwaarden, waaronder woonruimte, dagbesteding, inkomen en sociale contacten. Nodig is zeker ook intensivering van hulp bij de (combinatie van) lichamelijke, psychische en verslavingsproblemen. Dit blijkt ook uit onderzoek gedaan in opdracht van het WODC ‘Opvang ex-gedetineerden. Verslag van een onderzoek naar de maatschappelijke opvang van ex-gedetineerden’ (Braak, et al., 2003). Uit dit onderzoek blijkt dat jaarlijks circa 30.000 mensen in Nederland een Penitentiaire Inrichting verlaten. Zij hebben vaak te kampen met meervoudige problematiek zoals het ontbreken van woonruimte, financiële problemen, werkeloosheid, geen sociaal netwerk en verslavings- en/of psychiatrische problematiek. Het onderzoek van het WODC ________________________________________________________________________ September 2009

13


betreft één aspect van deze meervoudige problematiek: de opvang en huisvesting van mannelijke ex-gedetineerden. Ex-gedetineerden die geen eigen huisvesting hebben als ze vrijkomen en geen beroep kunnen doen op familie, vrienden of ander sociaal netwerk, zijn voor onderdak na detentie vaak aangewezen op maatschappelijke opvangvoorzieningen. Uit het onderzoek van het WODC blijkt verder dat in totaal 31% (n=449) van de gedetineerden geen hulp nodig heeft omdat zij reeds beschikken over woonruimte en daar blijkbaar tevreden mee zijn. Verder zoekt 12% zelf naar woonruimte. Meer dan de helft is of was geïnteresseerd in hulp: - 37% geeft aan hulp te willen maar niet te krijgen; - 16% zegt hulp te krijgen of te hebben gehad bij het zoeken naar woonruimte. De meeste gedetineerden die hulp hebben gehad (62%) geven aan die hulp te ontvangen of te hebben gekregen van de reclassering; 29% krijgt of kreeg hulp van familie en 16% van de geestelijke verzorger. Bijna driekwart (72%) van de van de gedetineerden is tevreden of zeer tevreden over de hulp die zij ontvangen of ontvingen bij het zoeken naar huisvesting. Gedetineerden die meer of minder ontevreden zijn, gaven aan (Braak, et al., 2003): “geen goede persoonlijke hulp” “als je vrijkomt dan sta je dakloos op straat, de Sociale Dienst doet moeilijk zodat je de eerste paar dagen moet stelen om te eten. In de gevangenis is nog niets te regelen” “er zijn een hoop informatie en instellingen zodat je door de bomen het bos niet meer ziet”. Het onderzoek laat een groot aantal knelpunten zien in de (toeleiding naar) huisvesting en opvang van ex-gedetineerden en in de aansluiting tussen vraag en aanbod. Uit de cijfers over de geschatte vraag en het geschatte gebruik van de categorale voorzieningen komt naar voren dat de vraag groter is dan het geschatte gebruik. Het onderzoek levert geen aanwijzingen op dat er wachtlijsten zijn. Wel is duidelijk dat er knelpunten zijn in de doorgeleiding. De voorlichting in de PI’s over de categorale opvang behoeft verbetering. Hierdoor hebben gedetineerden wellicht een onvolledige of onjuiste voorstelling van wat de categorale opvang wel en niet biedt en kunnen potentiële gebruikers alsnog afhaken. Het onderzoek maakt ook duidelijk dat het merendeel van het categorale aanbod slechts onder voorwaarden toegankelijk is en dat de toelatingscriteria van de maatschappelijke opvang contra-indicaties bevatten voor de groep ex-gedetineerden. Mensen met een vraag naar categorale of maatschappelijke opvang komen dus niet altijd ook bij deze voorzieningen binnen. Wellicht wordt een deel van deze groep wel bereikt door de maatschappelijke en/of de categorale opvang als zij wat laagdrempelig worden en hun toelatingscriteria versoepelen. Dit impliceert echter wel dat de deskundigheid om met de complexe psychische problematiek van ex-gedetineerden om te gaan versterkt moet worden. De maatschappelijke opvang signaleert dat het ontbreken van een netwerk, het gebruik van drugs, het verlies van huisvesting door de detentie, het ontbreken van werk en de passiviteit die ontstaan is door het leven in een strak en georganiseerd regime de kans op het vinden van huisvesting verkleint. De samenwerking en afstemming tussen betrokken instanties wordt onvoldoende genoemd: ex-gedetineerden zijn niet of nauwelijks voorbereid op de situatie na detentie, er is nauwelijks afstemming tussen PI’s en opvangvoorzieningen en de directe toegankelijkheid van de maatschappelijke opvang is beperkt. De ernst van de (psychiatrische) ________________________________________________________________________ September 2009

14


problematiek van ex-gedetineerden neemt daarnaast toe terwijl de voorzieningen hier onvoldoende voor toegerust zijn. Verder ontbreekt het aan voldoende begeleiding door de reclassering na detentie en is de totale keten van hulpverlening vanuit de verschillende werkvelden onvoldoende op elkaar afgestemd (Braak, et al., 2003). Inmiddels is sinds januari 2004 nazorg niet langer een taak van de reclassering, maar zijn de gemeenten daarvoor verantwoordelijk en kunnen ze de reclassering inhuren om het werk uit te voeren. Voor goede nazorg heeft een gemeente veel informatie nodig over de gedetineerde die na vrijlating aanklopt. Zoals de precieze datum waarop een gedetineerde vrijkomt, de inschrijving in de gemeentelijke basisadministratie, het al dan niet hebben van een woonen/of briefadres, de inkomens- en/of werksituatie, het mogelijk voorkomen van schulden en afbetalingsregelingen, de zorgcontacten van een gedetineerde voor zijn detentie, het hebben van een zorgverzekering. Hier komen de medewerkers maatschappelijke dienstverlening (mmd’ers) kijken. Zij inventariseren tijdens de detentie de belangrijkste knelpunten in het leven van een gevangene en leggen die vast in een zogeheten basisdocument. Dit basisdocument wordt digitaal verstuurd naar de gemeente waar de gedetineerde woonde voor zijn of haar arrestatie. Acht weken voor het ontslag uit een inrichting gaat er een overdrachtsdocument naar de betreffende gemeente. Hierin staat welke acties zijn ondernomen op de vier deelgebieden. De gemeente weet dus precies wat voor vlees ze in de kuip krijgt en kan de hulptroepen in stelling brengen. Tenminste: in het ideale geval. In de praktijk gaat het meestal al in de penitentiaire instelling mis. Volgens Timmer, directeur van de vereniging Exodus Nederland, een instelling die in tien, binnenkort veertien steden Exodushuizen voor ex-gedetineerden exploiteert en hen begeleidt naar een zelfstandig leven in de maatschappij, gaat de aansluiting van detentie naar vrije samenleving ook vaak fout doordat gedetineerden te maken krijgen met talloos veel instanties. Politie, Officier van Justitie, advocaat, reclassering, MMD, bureau selectie detentie, gemeente, enzovoort. Als het aan Timmer ligt komt er per gedetineerde een centrale case manager die alles in de gaten houdt en voorkomt dat instanties langs elkaar heen werken (Braak, et al., 2003). Niet alleen de Dienst Justitiële Instellingen laat steken vallen. Veel gemeenten kunnen hun handen niet in onschuld wassen. Om goede nazorg mogelijk te maken moeten alle gemeenten een contactpersoon nazorg aanstellen, maar eind augustus 2008 had 18 procent van de 443 gemeenten dit nog niet geregeld. Slechts 163 gemeenten waren aangesloten op het Digitaal Platform Aansluiting Nazorg, waarmee systematisch informatie over gedetineerden wordt ontsloten van de Dienst Justitiële Inrichtingen naar gemeenten en omgekeerd. Dat is niet bevorderlijk voor de informatieoverdracht (Braak, et al., 2003). De gemeente Hoorn onderscheidt zich in positieve zin. De gemeente, Reclassering Nederland en woningcorporatie IntermarisHoeksteen werken sinds twee jaar nauw samen in het nazorgproject, dat een recidive kent van slechts 3 procent op een totaal van 110 gedetineerden die zich jaarlijks (weer) in Hoorn vestigen. Volgens de projectcoördinator van de gemeente kan er een hoge garantie op succes worden gegeven. Door Reclassering Nederland zijn twee uitvoerders van het Nazorgproject gedetacheerd voor de gemeente Hoorn die snel kunnen handelen omdat ze ook kantoor houden op het stadhuis. In het ideale geval weet Hoorn alles voordat iemand aanklopt. In dergelijk geval is er geen wachttijd voor een uitkering en geen wachtlijst voor een woning. Het doel van de nazorg is een naadloze overgang van de detentie ________________________________________________________________________ September 2009

15


naar de maatschappij. Het nazorgproject is de spin in het web en spreekt de taal van justitie, gemeente en de klanten (Wiel, 2009). Hoorn heeft het geluk dat een grote corporatie als IntermarisHoeksteen meedoet. Hoorn heeft lange wachtlijsten voor woningen, maar dat werkt niet bij ex-gedetineerden. IntermarisHoeksteen geeft hen voorrang. Het convenant tussen de gemeente, reclassering en de corporatie spreekt van een wachttijd van een tot twee maanden. Volgens de projectcoördinator moet er niet moeilijk worden gedaan over het project. Er wordt gezegd wat er wordt gedaan en gedaan wat er wordt gezegd. De politieke wil moet er zijn: de raad en de burgemeester steunen de nazorg. Men verplaatst zich in de behoeften van exgedetineerden: wat hebben ze nodig om een normaal leven te kunnen leiden? Het kost veel moeite om op niveau terug te komen als je de weg bent kwijt geraakt. Conform de visie van het kabinet behandelen veel gemeenten ex-gedetineerden als vrije burgers. Maar volgens de projectcoördinator van de gemeente Hoorn hebben ze in de praktijk hebben vaak grote problemen. Op basis van screening van hun problemen biedt Hoorn aan hen te begeleiden. Er wordt dus outreachend gewerkt, in tegenstelling tot veel zorginstellingen die zorgmijdend te werk gaan. De meeste gemeenten wijzen de exgedetineerden op de voorzieningen, maar laten het hen verder zelf uitzoeken. Het geheim van Hoorn is dat de gemeente niet afwacht tot gedetineerden zich melden (Wiel, 2009). 2.1.7

Cliëntprofielen

In deze paragraaf wordt verder ingegaan op het onderscheiden van cliëntprofielen, daarbij worden dak- en thuislozen als voorbeeld genomen. Zoals hiervoor beschreven, bleek uit de deelstudie van het Trimbos-instituut dat er behoefte is aan differentiatie in de zorg voor sociaal kwetsbare mensen, er is behoefte aan een indeling naar vordering. Dit is ook wat wordt beoogd in de ‘handreiking ketenzorg daklozen’, een handreiking die is opgesteld na analyses van de OGGZ-samenwerking in vier regio’s, discussies in de klankbordgroep van het kwaliteitsprogramma Ketenzorg daklozen en een bestuurlijke conferentie die plaatsvond op 23 februari 2006 (Aa, et al., 2006). Het onderscheiden van cliëntprofielen helpt bij:     

Het vaststellen van de juiste hulpvraag / diagnose; Het organiseren van het bij het cliëntprofiel horende programma, met bijbehorende trajectresultaten; De deskundigheidsbevordering en versterking van de benodigde kennis en competenties bij medewerkers; Het vergaren van beleidsinformatie en het signaleren van trends (beleidsmonitoring); Het inkopen van gecombineerde trajecten.

In de handreiking wordt gesteld dat er vooralsnog beperkte aandacht is voor vroegtijdige signalering, met name door inwoners en door anderen dan de traditionele partners. Ook raken er groepen uit beeld: psychiatrische gehandicapten, ex-gedetineerden alsmede mensen met een verstandelijke beperking. Groepen of personen krijgen pas echt aandacht als ze overlast veroorzaken. Door veel hulpverleners wordt nog sterk probleemgericht naar daklozen gekeken. Een meer kansgerichte en activerende attitude die aansluit bij het (gewenste) gedrag van daklozen is nodig. Dat vraagt om andere competenties en nieuwe leeromgevingen voor professionals, gericht op empowerment en zelfredzaamheid van de cliënt (Aa, et al., 2006). ________________________________________________________________________ September 2009

16


Hoofdgroepen daklozen Er zijn vier hoofdgroepen daklozen te onderscheiden. Het onderscheid is bepaald door het gedrag en de (ontwikkel)perspectieven van een cliënt. Dreigend daklozen Inwoners in multiprobleemsituaties die uit huis geplaatst dreigen te worden of dat al zijn en binnen drie maanden zelfstandig geen andere huisvesting hebben gevonden. Zij hebben te maken met gedrag dat hun kansen op het vinden van een woning minimaliseren. Veelal zijn het personen en gezinnen met een huurachterstand, schulden, verwaarloosde huishoudens en veroorzakers van buurtoverlast. Psychische en / of verslavingsproblemen spelen vaak een rol. Kansrijke daklozen Daklozen die zich bewust zijn van de eigen situatie en, eventueel met wat hulp, hun vraag zelf formuleren. Het perspectief en de motivatie om zelfredzaam te worden, is redelijk tot goed aanwezig. De dakloze kan op termijn (de periode kan tamelijk variëren) zijn eigen zorg en hupverlening goed regelen, in sommige gevallen zelf inkopen. Deze daklozen willen hun situatie veranderen. Zorgmijdende daklozen Voor deze daklozen geeft de omgeving aan zich zorgen te maken over of last te hebben van de persoon. Voor deze groep zijn specifieke trajecten nodig om hen ontvankelijk te maken voor hulp. Het gaat om ‘lastige’ daklozen, niet per definitie om ‘kansloze’ daklozen. Met verleiden, drang en dwang zijn deze daklozen te bewegen. Soms betekent dit het aandachtig present zijn en wachten tot het juiste moment zich aandient. Chronische daklozen Daklozen die niet zelfstandig kunnen wonen of hun leefomstandigheden op peil kunnen houden. Het perspectief op herstel is niet groot. Z ja, dan gaat het heel langzaam. Het gaat eerde om het garanderen van een menswaardig verblijf en / of bestaan dan om een zware investering naar zelfstandigheid (Aa, et al., 2006). Trajectresultaten De handreiking ‘Ketenzorg daklozen’ pleit voor integrale trajecten voor groepen daklozen met dezelfde vragen en/of hetzelfde perspectief. Zodoende staan de trajecten in het licht van cliënten in plaats van dat de organisaties richtinggevend zijn en worden samenwerkingspartners gestimuleerd om per groep afspraken te maken. In deze trajecten staan de perspectieven voor daklozen zelf centraal, in de zin van een passende leefsituatie en een hogere kwaliteit van leven. Ketenzorg is in eerste instantie gericht op een volledige participatie en zelfredzaamheid van de cliënt. Ook in geval van chronische problematiek is zelfstandig wonen het streven, waarbij meestal een combinatie van (woon)begeleiding en zorg nodig zal zijn. Bij langdurige en hardnekkige meervoudige problematiek die zelfstandig wonen onmogelijk maakt, is een cliënt aangewezen op (kleinschalig) intramuraal wonen, gericht op een optimale kwaliteit van leven. Soms met min of meer intensieve begeleiding, soms met stabiliserende begeleiding. Op hoofdlijnen gaat het om resultaten op het gebied van wonen en op het gebied van zelfredzaamheid (functioneren met of zonder begeleiding): a. zelfstandig wonen en functioneren, zonder begeleiding; b. zelfstandig wonen en functioneren, met begeleiding; c. niet-zelfstandig wonen en functioneren, met begeleiding; d. niet-zelfstandig wonen en functioneren, stabiliserende begeleiding.

________________________________________________________________________ September 2009

17


Voor dreigend daklozen en kansrijke daklozen zullen over het algemeen de trajectresultaten a en b worden geformuleerd. Bij zorgmijdende daklozen en chronische daklozen zullen de trajectresultaten c en d eerder aan de orde zijn. Gemeenten en zorgkantoren staan voor de opgave de prestatieafspraken te vertalen naar trajectresultaten en deze mee te nemen als opdrachtgever voor het aanbesteden van trajecten voor specifieke cliëntgroepen. Instellingen staan voor de uitdaging hierop gezamenlijk een integraal aan bod te ontwikkelen en de voortgang (succes of terugval) inzichtelijk te maken (Aa, et al., 2006). 2.2 Voorwaarden goedlopende keten RegiZorg wil graag een goedlopende keten vormen met de ketenpartners voor de cliënten met meervoudige problematiek. In deze paragraaf wordt ingegaan op de theoretische deelvraag 2: Wat zijn voorwaarden voor een goedlopende keten voor cliënten met meervoudige problematiek? Achtereenvolgens wordt in diverse subparagrafen ingegaan op: wat ketenzorg is; welke motivatie er kan zijn om ketenzorg op te zetten; wat er nodig is om ketenvorming te ontwikkelen; succesfactoren en valkuilen bij ketenzorg. 2.2.1

Wat is ketenzorg?

In de hulpverlening aan cliënten is er tegenwoordig veel aandacht voor het werken in ketens. Volgens Poorthuis, van der Aa, van Rheenen, Konijn en de Jager (p. 67, 2006) is een keten “een functionele aaneenschakeling van opeenvolgende activiteiten van verschillende partijen”. Ketenzorg is dan zorgen/of hulpverlening waarbij de verschillende onderdelen van hulpverlening goed op elkaar aangesloten en afgestemd worden. Het gaat dan om het totale zorgproces, van begin tot eind (Kok & Wennink, 2004). Een ander kenmerk van ketenzorg is dat de cliënt centraal staat. Van der Aa en Konijn (p. 27, 2004) beschouwen ketens dan ook als “verbonden en afgestemde (deel)processen die leiden tot een voor een eindafnemer bevredigend product of dienst” en stellen ook dat een cliëntgebonden sturing voor ketens een belangrijk punt is. 2.2.2

Motivatie voor ketenzorg

Ketenzorg heeft diverse voordelen. Zo kan er in een keten efficiënter gewerkt worden door bijvoorbeeld dubbel werk in de keten te voorkomen: niet bij elke schakel een nieuwe intake (Van der Aa & Konijn, 2004). RegiZorg ziet drie redenen waarom zij een onderdeel willen zijn in de keten van cliënten met meervoudige problematiek (Van der Voort, Van Linge & Lakerveld, 2007). De cliënt komt centraal te staan. Dit gebeurt doordat cliënten niet meer door allerlei procedures bij diverse instellingen hoeven. De diverse instellingen gaan samenwerken waardoor de cliënt met meervoudige problematiek een afgestemde behandeling krijgt. De zorg wordt hierdoor overzichtelijker en meer vraaggericht. De gewijzigde wetgeving heeft ook invloed op de vormgeving van ketenzorg. In de Wmo ligt de regie over wonen, zorg en maatschappelijke ondersteuning bij de gemeente. Door de invoering van ketenzorg wordt deze wet vormgegeven. Dan zijn er nog financiële en organisatorische redenen, waardoor de werkwijze efficiënter kan. Financieringsstromen gaan samen zodat de kans op ondoelmatige investeringen wordt verkleind. Ook worden samenwerkingsprojecten groter en beter georganiseerd aangegaan, zodat kleine en tijdelijke projecten worden vermeden. Ook een fusie wordt met ketenzorg overbodig. Dit is gunstig omdat een fusie als risico met zich meebrengt dat lokale problematiek een minder hoge prioriteit heeft (Van der Voort, Van Linge & Lakerveld, 2007). ________________________________________________________________________ September 2009

18


2.2.3

Ketenvorming

Tijdens het werken in ketens is het belangrijk om een referentiekader te hanteren. Een referentiekader kan houvast bieden en geeft richting aan het handelen in een keten. Van der Aa en Konijn (2004) beschrijven drie velden waarop een keten ontwikkeld moet worden om te komen tot een volwaardige en blijvende keten: 1. Ontwikkelen van ketendenken bij alle ketenpartners: dit is het besef onderdeel uit te maken van een gezamenlijke keten. De visie op de keten en op de positie van de eigen organisatie moet worden gedeeld door de leidinggevenden van alle partners in de keten. Ook binnen de eigen organisatie zullen interne werkprocessen op deze visie aangepast moeten worden. Mensen in organisaties moeten domeingrenzen willen doorbreken ten behoeve van gezamenlijke ketendoelen. Er moet dus een gezamenlijke visie ontstaan. Deze gezamenlijke visie van de ketenpartners betreft ook het beeld dat er bestaat van de omgang met de cliënt, het beeld dat er is van de cliënt. 2. Ketenafspraken: belangrijke activiteiten zijn het in kaart brengen van het primaire proces in een procesbeschrijving die de gehele keten omvat. Met het primaire proces wordt bedoeld alle activiteiten en/of schakels die waarde toevoegen in de keten. Ook moeten er eenduidige afspraken komen over de bijdragen van partners, over zelfevaluatie en het herzien van de keten. 3. Trajectbeheer: er is actief beheer nodig en er is een duidelijke speelruimte nodig voor degenen die verantwoordelijk zijn voor de uitvoering van een traject van een cliënt om beslissingen te kunnen maken. Het is essentieel dat een actieve beheerder een duidelijke speelruimte krijgt. 2.2.4

Succesfactoren

In het voorgaande zijn drie velden genoemd waarop een keten zich moet ontwikkelen wil deze komen tot een volwaardige en blijvende keten. Een wisselwerking tussen deze drie velden, of bouwstenen, zijn nodig voor een goed functionerende keten. Aan deze drie velden zitten bepaalde voorwaarden die gezien kunnen worden als voorwaarden voor een goedlopende keten (Van der Aa & Konijn, 2004): 1. Ontwikkelen van ketendenken bij alle ketenpartners. Dit kan gerealiseerd worden door de volgende punten: o Het stellen van ketendoelen. o Denken vanuit de cliënt. o Denken in ketens. o Door het primaire proces de schakels te laten bepalen. o Productoriëntatie vanuit de vraag en interfaces in de keten. o Uitwisselen van traject/keten- en beleidsinformatie. o Vervlechting door functionele afspraken op meerdere niveaus. o Bewijs geven van meerwaarde. 2. Ketenafspraken: o Er is inzicht in en zicht op de onderlinge afhankelijkheden. o Er is vertrouwen tussen de partners van de keten. o De keten is beschreven in een procesbeschrijving. o Er zijn op meerdere niveaus afspraken over ieders bijdrage aan de keten. o Er vindt registratie plaats van kwaliteitsbepalende elementen. o Er is een kwaliteitssysteem zodat bevindingen worden gewaardeerd. o Er functioneert een vorm van ketenmanagement zodat ketendekkende verbeteringen worden doorgevoerd. ________________________________________________________________________ September 2009

19


3. Trajectbeheer: o Identificeren van doelgroepen: bundels van vergelijkbare trajecten. o Transparantie van beschikbare deskundigheden in partnerinstellingen. o Afspraken over ketenkwaliteit waaraan men partners in trajecten kan houden. o Afspraken over terugkoppeling van knelpunten ten behoeve van ketenafspraken (evaluatie). 2.2.5

Valkuilen

Uit diverse onderzoeken is gebleken dat strategische samenwerking lang niet altijd succesvol is (Schut & Damen 2005). Zo mislukt grofweg 65% tot 85% van de samenwerkingsverbanden in het bedrijfsleven in die zin dat de beoogde meerwaarde beperkt of zelfs in zijn geheel niet wordt gerealiseerd. In 15% tot 20% van de gevallen wordt zelfs een negatieve meerwaarde gecreëerd. Binnen 10 jaar wordt de helft van de fusies weer ongedaan gemaakt. Dit toont aan dat werken vanuit een keten niet alleen voordelen met zich mee brengt, maar echter ook zorgt voor veel complexiteit die voorzien en overwonnen moet worden om een keten tot een succes te maken. Het uitgangspunt van een keten zou moeten zijn dat alle betrokkenen streven naar kwaliteit van de dienstverlening (Poorthuis, van der Aa, van Rheenen en Konijn, 2003). In de praktijk kan het voorkomen dat iedere individu of schakel vanuit eigen perspectief kwaliteit een andere invulling geeft. Ketens beschouwen zichzelf vaak als onderdeel vanuit de deelnemende organisaties in plaats van als een geheel. Een keten moet daarom een eigen identiteit opbouwen. Er moet eenzelfde professionele taal gesproken worden. Diverse groepen moeten zich ´thuis voelen´ in de keten. Er moeten voldoende wederzijdse belangen zijn en alle partijen moeten overtuigd zijn dat er winst valt te behalen uit een keten, maar er moet wel verder gekeken worden dan de eigen belangen en mogelijkheden. De verschillende schakels moeten op elkaar vertrouwen en normen en waarden moeten duidelijk overeenkomen om de keten optimaal te kunnen ontwikkelen en gebruiken. In het artikel van Schut & Damen (2005) worden de volgende oorzaken van falende samenwerking benoemd:  Allianties roepen veel weerstand op bij medewerkers en managers door onzekerheid over hun functie-inhoud. Bij het management is niet altijd de kennis en vaardigheid aanwezig om met deze weerstand om te gaan.  Wanneer partners qua omvang, kennis, professionaliteit, financiële positie of informatie niet gelijkwaardig zijn, kan er dominantie in gedrag ontstaan. De mindere partner voelt zich dan niet serieus genomen waardoor wantrouwen kan ontstaan.  Verschil in cultuur, visie of levensbeschouwing kan als gevolg hebben dat het zorgaanbod niet op elkaar wordt afgestemd en niet wordt verbreed en vernieuwd.  Tijdsdruk, in combinatie met hectische dagelijkse bezigheden kan leiden tot een onduidelijk beeld van partnerkenmerken. Het partnerkenmerk informatie vormt een belangrijke basis voor het plannen van het implementatieproces.  Door ontbrekende kennis en ervaring met strategievorming kan het ondernemersplan van de gezamenlijke organisatie ontoereikend of incompleet zijn. Gevolg hiervan kan zijn dat de voorbereidingsfase onnodig lang duurt of juist te oppervlakkig is. Hierdoor wordt geen of onvoldoende verbetering qua efficiënt werken bereikt. Ook kan de kwaliteit van zorg ver onder de maat blijven.  De onervarenheid van het management en partners met betrekking tot het organiseren van de implementatiefase kan leiden tot een ingewikkelde overleg- en besluitvormingstructuur. Hierdoor kan er veel tijd verloren gaan aan overleg en vergaderen. Gevolg hiervan kan zijn dat medewerkers afhaken. ________________________________________________________________________ September 2009

20


2.3 Motiveren van cliënten met meervoudige problematiek In deze paragraaf wordt ingegaan op deelvraag 3: Hoe motiveer je cliënten met meervoudige problematiek? Allereerst zal ingegaan worden op motivatie en de stadia van gedragsverandering (par. 2.3.1). Vervolgens wordt ingegaan op dialooggestuurde hulpen dienstverlening waaronder de methoden motiverende gespreksvoering en oplossingsgericht werken (par. 2.3.2). 2.3.1

Motivatie en stadia van gedragsverandering

Motivatie heeft volgens Geen (1995, in Van Dam & Mulder, 2008) een aantal verschillende aspecten. Ten eerste bepaalt motivatie de richting van het gedrag en kan gezien worden als de beweegredenen die iemand heeft om bepaald gedrag ten uitvoer te brengen. Intensiteit is een tweede aspect van motivatie. Voor het bereiken van het ene doel hebben we meer inspanning en moeite over dan voor het andere. Standvastigheid van gedrag is het derde aspect. Soms is de motivatie om te veranderen na een kleine tegenslag weg en soms wordt het gedrag voortgezet ondanks veel tegenslag. Redenen waarom we iets wel of niet willen zijn we bovendien niet altijd bewust, waardoor ons gedrag niet altijd klopt met de bewuste argumentatie die we voor dat gedrag aanvoeren. Prochaska en DiClemente (1984) hebben de verschillende stadia van gedragsverandering weergegeven in vijf stadia (zie tabel 2.3 stadia van gedragsverandering). Voorbeschouwing In het eerste stadium zijn cliënten zich niet bewust van het feit dat ze een probleem hebben en hebben daarom nog niet nagedacht over verandering. Het zijn vaak andere mensen uit hun omgeving die hen vertellen dat er een probleem is. Cliënten hebben in dit stadium de neiging om het gedrag te ontkennen (er is geen mogelijkheid tot een gesprek over het gedrag) of te bagatelliseren (het gedrag is verre van problematisch). Kortom de voordelen wegen zwaarder dan de nadelen. Men noemt deze cliënten onterecht ‘niet gemotiveerd’. Echter deze cliënten hebben wel degelijk motieven om het gedrag vol te houden. Hij heeft echter geen of onvoldoende motieven om het gedrag wat de hulpverlener graag wil zien te tonen. Hiervoor ontbreekt het hen soms aan ervaring, een ondersteunend sociaal netwerk, zelfvertrouwen, geloof in henzelf en/of de hulpverlener. En zoals Geen (1995, in Van Dam & Mulder, 2008) aangaf zijn ze zich niet altijd bewust van hun beweegredenen. Overpeinzing In dit stadium realiseert iemand zich dat er mogelijk problemen zijn. Men begint na te denken over manieren om deze problemen op te lossen. Er is echter nog geen besluit genomen om te veranderen. Aan de ene kant wil hij wel veranderen omdat hij problemen ervaart door het gedrag, aan de andere kant ervaart hij nog veel voordelen aan het gebruik en ziet hij er tegenop deze voordelen op te geven. In dit stadium wil de cliënt dus wel praten over zijn eigen gedrag in relatie tot zijn probleemgedrag. Hij ontkent zijn gedrag niet maar kan het nog wel bagatelliseren. Beslissing Dit is eigenlijk geen afzonderlijk stadium, maar de overgang van overpeinzing naar actieve verandering. In dit stadium slaat de weegschaal dus door naar één kant. Het is mogelijk dat iemand (tijdelijk) besluit om niet te veranderen. De persoon verlaat dan de cirkel van gedragsverandering. Sommigen lopen jaren met het besluit rond dat zij zouden willen veranderen. Zonder ooit een poging te doen om ergens verandering in te brengen. Belangrijk is dat deze beslissing om te veranderen uit de cliënt zelf komt en niet wordt ________________________________________________________________________ September 2009

21


opgedrongen. Dit wil niet zeggen dat hij niet gemotiveerd kan worden tot veranderen. Hierover later meer in paragraaf 2.3.2 dialooggestuurde hulpen dienstverlening. Actieve verandering In dit stadium zijn cliënten actief hun gedrag te wijzigen. Het kan dan gaan om een gedragsverandering die door de omgeving erg belangrijk wordt geacht. Ook kan een cliënt een verandering wensen die door velen als twijfelachtig gezien wordt. Consolidatie De cliënt probeert de veranderingen die hij heeft gemaakt vast te houden. Hij probeert een terugval in het oude gedrag te voorkomen. Daarom is het van belang af en toe eens te checken of alles nog naar wens verloopt. Mensen kunnen lang in dit stadium blijven, op z'n minst zes maanden. Als de kans op een terugval verdwijnt, en de cliënt zich niet langer identificeert met zijn vroegere gedrag, dan verlaat hij de cirkel van gedragsverandering definitief. Terugval (geen apart stadium) Een cliënt kan voor korte of lange tijd terugvallen in zijn oude gedragspatroon. Het kortdurend terugvallen is niet een afzonderlijk stadium maar vindt plaats in het stadium van actieve verandering en consolidatie. Die terugvallen maken deel uit van het veranderingsproces, dat meestal met vallen en opstaan plaatsvindt.

Tabel 2.3 Stadia van gedragsverandering (Prochaska en DiClemente, 1984) Aspecten in de hulpverlening die de motivatie kunnen beïnvloeden zijn onder andere de mate van geloof en hoop bij de cliënt, de houding van de hulpverlener en de mate van verandertaal bij hulpverlener en cliënt. Miller en Rollnick (pag. 27, 2007) vatten samen hoe dit effect heeft op de verandering en de motivatie van de cliënt: - ‘De waarschijnlijkheid dat er verandering zal optreden wordt sterk beïnvloed door interpersoonlijke interacties. Zelfs relatief korte hulpverlening kan verandering in gang zetten, - voor de meeste mensen te kort om nieuwe copingstechnieken aan te leren of veranderingen in hun persoonlijkheid te ondergaan.

________________________________________________________________________ September 2009

22


-

-

-

-

Wanneer er in de loop van een behandeling gedragsverandering optreedt, dan vindt het grootste deel daarvan plaats in de eerste paar sessies, terwijl de totale dosis aan behandeling niet zoveel verschil uitmaakt De behandelaar door wie iemand wordt behandeld, bepaalt in aanzienlijke mate de behandeluitval, het in behandeling blijven, de behandeltrouw en de behandelresultaten. Vooral een empathische stijl van counselen lijkt verandering te faciliteren, terwijl de afwezigheid ervan verandering juist zou kunnen verhinderen. Mensen die geloven dat ze kans maken om te veranderen, doen dat ook. Mensen van wie hulpverleners geloven dat ze kans maken om te veranderen, doen dat ook. Degenen die te horen krijgen dat ze niet hoeven te veranderen, doen dat ook inderdaad niet. Wat mensen over verandering zeggen, is belangrijk. Uitspraken die getuigen van motivatie en inzet om te veranderen, voorspellen toekomstige gedragsveranderingen, terwijl argumenten tegen verandering (weerstand) minder verandering teweegbrengen. Allebei deze manieren van spreken kunnen sterk worden beïnvloed door een interpersoonlijke (hulpverlenings)stijl.’

De psychofysiologische toestand van een individu speelt ook een rol bij het volhouden van de gedragsverandering en zeker bij cliënten met meervoudige problematiek. Als mensen vermoeid zijn maken ze andere keuzes in de manier waarop zij problemen oplossen. Dit blijkt uit onderzoek naar gedrag in relatie tot vermoeidheid (Meijman, 1997 in Van Dam & Mulder, 2008). Een verschijnsel dat hiermee samenhangt is ego-depletion (Muraven & Baumeister, 2000 in Van Dam & Mulder, 2008). Uit onderzoek blijkt dat mensen een beperkte capaciteit hebben om gedrag te onderdrukken. Cliënten met meervoudige problematiek moeten dus goed bepalen waar ze hun energie in willen steken want zowel stoppen met alcohol en je agressie leren onderdrukken is vaak te veel van het goede.

2.3.2

Dialooggestuurde hulpen dienstverlening

Maatschappelijke veranderingen vragen om nieuwe vormen van hulpen dienstverlening. De huidige ontwikkelingen geven aan dat mensen vooral zelf verantwoordelijk (willen) zijn voor de oplossingen van problemen. Sociale professionals zijn vooral ondersteunend in dit proces. Deze benadering laat zich samenvatten in drie kernbegrippen: betekenisgericht, krachtgericht en dialooggestuurd werken (Ravelli, Van Doorn & Wilken, 2009). De methoden die hierbij passen zijn Eigen Kracht-conferenties, Presentie, Mediation, Rehabilitatie, Motiverende gespreksvoering en Oplossingsgericht werken. Hieronder worden de laatste twee methoden kort besproken. a. Motiverende gespreksvoering Motiverende gespreksvoering is een op interactie gerichte gespreksmethode. Motiverende gespreksvoering heeft de respectvolle bejegening van cliënten (in de lijn van Rogers) als basis. Ze is vernieuwend omdat de gespreksmethode van Miller en Rollnick nadrukkelijk wel directief is, namelijk bewust gericht op verandering. Motivatie en weerstand zien Miller en Rollnick niet zozeer als eigenschappen van de cliënt, maar als een afgeleide van de interactie tussen cliënt en hulpverlener. Dat geeft extra mogelijkheden om cliënten zo te begeleiden dat ze overtuigd kiezen voor verandering en erop vertrouwen dat ze daadwerkelijk zullen veranderen. Vier algemeen leidende principes die aan motiverende gespreksvoering ten grondslag liggen zijn (Miller & Rollnick, 2007): ________________________________________________________________________ September 2009

23


1. Druk empathie uit. Een cliëntgerichte en empathische hulpverleningsstijl is een van de fundamentele en bepalende kenmerken van motiverende gespreksvoering. 2. Ontwikkel discrepantie. Discrepantie kan worden opgeroepen doordat iemand zich bewust wordt van en ontevreden is met de nadelen van zijn huidige gedragslijn, en doordat hij de voordelen van gedragsverandering beseft. Als bepaald gedrag voor het gevoel van de betrokkene in strijd is met belangrijke persoonlijke doelen is de kans op verandering groter. 3. Beweeg mee met weerstand. Ga de weerstand niet direct te lijf maar ga mee met de stroom. Zodra er ‘weerstand’ wordt gesignaleerd moet dat voor de hulpverlener een signaal zijn dat hij van benadering moet wisselen. 4. Ondersteun persoonlijke effectiviteit. Als de cliënt geen hoop heeft op reële verandering dan zal hij niet aan het werk gaan en zullen de pogingen van de hulpverlener vergeefs geweest zijn. Help de cliënt het zelf te doen. b. Oplossingsgericht werken Binnen verschillende methoden staat een probleemgerichte benadering hoog in het vaandel. Hiermee houdt je de cliënt soms langer in behandeling dan nodig omdat je te veel focust op problemen en deze soms onnodig gaat analyseren. Er is niet altijd een verband tussen het probleem en zijn oplossingen (De Jong & Berg, 2006). Oplossingsgericht werken is met name anders kijken naar de cliënt en zijn hulpvraag. Een mens is zoveel meer dan zijn problemen. De vraag die hulpverleners proberen te beantwoorden: Hoe kunnen we aan onze cliënt (en zijn systeem) de mogelijkheid teruggeven om te kiezen, zodat hij ontsnapt aan het keurslijf van de symptomen en terug keuze heeft tussen verschillende wegen (Le Fevere de Ten Hove, 2000). Enkele uitgangspunten van oplossingsgericht werken zijn (De Jong & Berg, 2006): 1. De cliënt is expert. De cliënt heeft de kennis om de oplossing die bij hem (en op dit moment) past te construeren en de hulpverlener ondersteunt hem hierbij. 2. Sterkteperspectief. Ondanks de moeilijkheden in het leven beschikken mensen over sterke kanten die aangesproken kunnen worden om de kwaliteit van leven te verbeteren. De motivatie van cliënten neemt toe door een constante nadruk te leggen op de sterke kanten zoals de cliënt die definieert. De hulpverlener benadrukt, steunt of herwaardeert het zelfoplossend vermogen van cliënten. 3. Aanboren van bronnen. De hulpverlener richt zich op de bronnen die de cliënt heeft maar waar hij zich misschien niet bewust van is. De hulpverlener kan hen helpen die bronnen aan te boren. 2.4 Conclusie In dit hoofdstuk zijn drie deelvragen behandeld. Hieronder volgen de conclusies per deelvraag. Deelvraag 1: Wat wordt verstaan onder de doelgroep cliënten met meervoudige problematiek? RegiZorg omschrijft de cliënt met meervoudige problematiek als de ‘3 uit 8 cliënt’. Het Trimbos-instituut omschrijft deze doelgroep als ‘kwetsbare burgers’. Inhoudelijk overlappen deze definities elkaar. Er is gebleken dat deze groep sociaal kwetsbaren ondersteuningsbehoeften heeft op praktisch alle leefgebieden. De zorgbehoeften van zowel dakloze als niet-dakloze mensen hebben betrekking op met name lichamelijke en psychische zorg en hulp bij het vinden van een dagbesteding. ________________________________________________________________________ September 2009 24


Voor cliënten na detentie geldt dat zij als gevolg van meervoudige problematiek en de passiviteit die ontstaan is door het leven in een strak en georganiseerd regime de kans op het vinden van huisvesting verkleint. Ex-gedetineerden zijn niet of nauwelijks voorbereid op de situatie na detentie. Het ontbreekt aan voldoende begeleiding door de reclassering na detentie en de totale keten van hulpverlening vanuit de verschillende werkvelden is onvoldoende op elkaar afgestemd. De gemeente Hoorn vormt hierin een uitzondering. Daar werken gemeente, Reclassering Nederland en woningcorporatie Intermaris Hoeksteen nauw samen in het nazorgproject, dat een recidive kent van slechts 3 procent op een totaal van 110 gedetineerden die zich jaarlijks (weer) in Hoorn vestigen. De gemeente Hoorn wacht niet af tot de gedetineerde zich meldt, maar werkt, in tegenstelling tot vele zorginstellingen die zorgmijdend te werk gaan, outreachend. Tenslotte is gebleken dat er behoefte is aan er differentiatie in de zorg voor sociaal kwetsbare mensen, aan een indeling naar vordering. Het maken van een onderscheid helpt bij het vaststellen van de diagnose met bijbehorend programma en trajectresultaten. Het leidt tot deskundigheidsbevordering bij medewerkers en draagt bij aan beleidsmonitoring en het inkopen van gecombineerde trajecten. Deelvraag 2: Wat zijn voorwaarden voor een goedlopende keten voor cliënten met meervoudige problematiek? Om tot een volwaardige en blijvende keten te komen zal een keten zich op drie velden moeten ontwikkelen. Deze drie velden zijn: ketendenken, ketenafspraken en trajectbeheer. Deze drie velden bevatten allen kenmerken en voorwaarden die gezien kunnen worden als succesfactoren voor een goedlopende keten. Hierbij moet de cliënt centraal staan. Diverse groepen moeten zich ´thuis voelen´ in de keten. Er moeten voldoende wederzijdse belangen zijn en alle partijen moeten overtuigd zijn dat er winst valt te behalen uit een keten, maar er moet wel verder gekeken worden dan de eigen belangen en mogelijkheden. Het belang van de cliënt moet centraal staan. De verschillende schakels moeten op elkaar vertrouwen en normen en waarden moeten duidelijk overeenkomen om de keten optimaal te kunnen ontwikkelen en gebruiken. Deelvraag 3: Hoe motiveer je cliënten met meervoudige problematiek? Cliënten met meervoudige problematiek moeten vanwege hun complexe problematiek waarschijnlijk veel inspanning plegen om bepaald gedrag ten uitvoer te brengen en zullen standvastig moeten zijn. Juist cliënten met meervoudige problematiek ondervinden vaak vele kleine of grote tegenslagen die ze ondervinden in hun dagelijkse leven. Hierdoor zijn ze vermoeid en dit kan hun manier waarop zij problemen oplossen benadelen. Daarnaast blijkt dat mensen een beperkte capaciteit hebben om gedrag te onderdrukken. Cliënten met meervoudige problematiek moeten dus goed bepalen waar ze hun energie in willen steken want zowel stoppen met alcohol en je agressie leren onderdrukken is vaak te veel van het goede. Cliënten met meervoudige problematiek zullen meer dan andere cliënten voldoende gestimuleerd en gemotiveerd moeten worden door de hulpverlener. Een inter-persoonlijke hulpverlenerstijl is cruciaal hierbij waarbij er gebruik gemaakt kan worden van diverse dialooggestuurde methoden zoals motiverende gespreksvoering en oplossinggericht werken.

________________________________________________________________________ September 2009

25


3. Tool 2 Vraaggericht werken cliënten In dit hoofdstuk wordt ingegaan op tool 2 vraaggericht werken. In paragraaf 3.1 wordt ingegaan op de doelstelling en hoofd en deelvragen van het onderzoek. De aanleiding is te lezen in hoofdstuk 1. In paragraaf 3.2 wordt ingegaan op de organisatorische knelpunten die cliënten kunnen ervaren in de zorgketen volgens de theorie. In paragraaf 3.3. wordt de methode van het onderzoek beschreven. In paragraaf 3.4 worden de resultaten beschreven. In pagraaf 3.5 en 3.6 worden resp. de conclusies op de deelvragen en de hoofdvraag beschreven. Het hoofdstuk wordt met paragraaf 3.7 afgesloten waarin de aanbevelingen te lezen zijn. 3.1

Doelstelling en hoofd- en deelvragen.

Korte termijndoelstelling Het verkrijgen van inzicht in de zorgvraag van cliënten met meervoudige problematiek en het vertalen van hun geprioriteerde behoeften met betrekking tot het zorgproces. Dit door cliënten te vragen naar hun ervaring ten aanzien van de organisatie van zorgen dienstverlening. Lange termijn doelstelling Het ontwikkelen van een sluitende aanpak in de keten van zorg voor cliënten met meervoudige problematiek. Hoofdvraag 4 en deelvragen Hoe ervaart de cliënt met meervoudige problematiek de organisatie van zorgen dienstverlening die hij heeft gehad in het verleden en welke verbeteringen zou hij hierin willen zien? 4a. Welke organisatorische knelpunten kunnen cliënten ervaren in de zorgketen volgens de theorie? 4b. Hoe ervaart de cliënt met meervoudige problematiek de organisatie van zorgen dienstverlening die hij heeft gehad in het verleden op niveau van de hulpverlener, op niveau van de instelling en wat betreft de doorverwijzing en samenwerking naar andere instellingen? 4c. Welke verbeteringen zou de cliënt met meervoudige problematiek hierin willen zien? 3.2 Organisatorische knelpunten voor cliënten In deze paragraaf wordt aangegeven hoe cliënten met meervoudige problematiek de organisatie van zorg ervaren en beoordelen (deelvraag 4a). Om hier inzicht in te krijgen is er gebruik gemaakt van een deelstudie van het Trimbosinstituut uit 2003. Een onderzoek waarin het perspectief van de mensen zelf centraal staat en dat als doel had inzicht verkrijgen in de waardering van sociaal kwetsbare mensen voor de samenhang in de zorg, ofwel voor de kwaliteit van ketenzorg (Bransen, et al., 2003). Probleemlast en zorgbehoeften van dakloze en niet-dakloze mensen Ondanks verschillen in ervaren algemene kwaliteit van leven van sociaal kwetsbare mensen hebben daklozen naar eigen zeggen niet meer last van problemen op verschillende leefgebieden dan niet-dakloze mensen. Zoals blijkt uit tabel 3.1 waarin de zorgbehoeften van dakloze en niet-dakloze mensen zijn weergegeven, ervaren dakloze mensen vooral problemen met hun lichamelijke gezondheid, dagbesteding en druggebruik. Volgens hun score op de General Health Questionnaire (GHQ) heeft 69% psychische problemen en is 59% verslaafd. Ook niet-dakloze mensen rapporteren problemen met de lichamelijke gezondheid en ________________________________________________________________________ September 2009

26


dagbesteding en daarnaast met hun psychische gezondheid. Driekwart heeft psychische problemen (volgens hun GHQ-score) en een derde is verslaafd. De zorgbehoeften van beide groepen zijn identiek en hebben betrekking op lichamelijke en psychische zorg en hulp bij het vinden van een dagbesteding. Over het algemeen ligt het percentage mensen dat aangeeft behoefte te hebben aan zorg op een bepaald terrein (behoorlijk) hoger dan het percentage mensen dat zegt last te hebben van problemen op een betreffend leefgebied. Een uitzondering vormt alcohol- en druggebruik. Het percentage mensen dat aangeeft hier problemen mee te hebben en het percentage dat zegt hierbij hulp te willen is in beide groepen vrijwel gelijk (Bransen, et al., 2003). Tabel 3.1 Leefdomeinen waarop dakloze en niet-dakloze respondenten (tamelijk) veel zorgbehoeften ervaren (Bransen et. al., 2003, p.23). Dakloos Niet dakloos Significantie N range = 89 – 90 N range = 62 – 64 % % Lichamelijke gezondheid 48 42 n.s. Psychische gezondheid 36 42 n.s. Dagbesteding (vrije tijd) 34 34 n.s. Veiligheid 18 21 n.s. Drugs 19 16 n.s. Alcohol 14 9 n.s. Justitie 12 6 n.s.

Zorggebruik Ruim driekwart van de mensen zoekt meestal op eigen initiatief hulp. Tussen dakloze en nietdakloze mensen bestaat een opmerkelijk verschil in zorggebruik. Dakloze mensen krijgen minder en ook minder gevarieerde en gespecialiseerde hulpverlening dan niet-dakloze mensen, terwijl zij net zoveel problemen en zorgbehoeften ervaren. Bovendien is hun ervaren levenskwaliteit lager. Iets meer dan de helft van de dakloze mensen krijgt medische zorg, medicijnen en begeleiding tegenover 80% van de niet-dakloze mensen. Ook krijgen nietdakloze mensen vaker crisisopvang en begeleiding bij dagactiviteiten. Van de dakloze mensen kan slechts een kwart hierop rekenen. De genoemde hulp krijgen dakloze mensen vooral van de dagen of nachtopvang en van overige zorgaanbieders. Afgemeten aan de intensiteit van het contact is de dagen of nachtopvang de belangrijkste voorziening voor dakloze mensen. De GGZ en de verslavingszorg spelen een marginale rol in hun leven. Slechts een (zeer) klein deel van de dakloze mensen heeft vaker dan eens per week contact met de ambulante GGZ of de ambulante verslavingszorg. Niet-dakloze mensen maken vooral gebruik van de intramurale en de ambulante GGZ. Voor de helft van hen vormt de intramurale GGZ de belangrijkste voorziening waarmee zij – vrijwel dagelijks – contact hebben, waarschijnlijk omdat ze op dat moment – voor korte of langere tijd – waren opgenomen. Ook in deze groep speelt de verslavingszorg een kleine rol. In de hulp die sociaal kwetsbare mensen krijgen, zijn de GGD en het AMW nauwelijks van betekenis (Bransen, et al., 2003).

________________________________________________________________________ September 2009

27


Typen hulp (Bransen, et al., 2003, p. 31) 

Crisisopvang Tijdelijke opvang of crisisinterventie door de crisisdienst van de ambulante GGZ, (crisis)opnameafdelingen van de psychische ziekenhuizen, verslavingsklinieken of maatschappelijke opvang inclusief vrouwenopvang.



Medicijnen Psychofarmaca: antipsychotische middelen, tranquillizers, antidepressiva etc.



Methadon



Begeleiding Het geven van steun, het bieden van structuur, het adviseren bij materiële en immateriële problemen.



Praktische hulp Het aanvragen van een uitkering, helpen bij zoeken en houden van huisvesting, assisteren bij schuldsanering, (helpen bij) het op orde houden van financiën, organiseren van nachtopvang, organiseren van medische hulp of begeleiding bij psychische stoornissen.



Begeleiding bij dagactiviteiten Begeleiding naar dagactiviteitencentra, vrijwilligerswerk, beschutte werkplek, opleiding en scholing, betaalde arbeid.



Medische zorg Wondverzorging, bestrijding en behandeling van infectieziekten (antibiotica), tandartsenzorg.



Begeleiding naar instanties Het wegnemen van barrières tussen de cliënt en uitkerings-, huisvestings- of hulpverleningsinstanties, en het behartigen van de belangen van de cliënt bij deze instanties.



Zorg aan huis Hulp in de woonen leefsituatie van de cliënt.

Kwaliteit Van De Zorgketen Het onderzoek van het Trimbos-instituut naar samenhang in de zorg heeft zich wat betreft de kwaliteit van ketenzorg gericht op de volgende vijf aspecten: toegankelijkheid, patiëntgerichtheid, zorginhoud, afbakening van verantwoordelijkheden en kwaliteit. Hierna worden de resultaten van het onderzoek per aspect beschreven, waarna er verbetervoorstellen worden beschreven die vanuit het perspectief van sociaal kwetsbare mensen relevant zijn. Toegankelijkheid Uit de deelstudie van het Trimbos-instituut blijkt dat wat betreft de toegankelijkheid van de zorg tweederde van de kwetsbare mensen zichzelf redelijk tot goed op de hoogte vindt van de mogelijkheden voor hulp. Een zelfde deel is tevreden over de bereikbaarheid van de voorzieningen, maar tweederde is ontevreden over de bereikbaarheid ’s avonds en in de weekenden. Een meerderheid van de sociaal kwetsbare mensen heeft wel eens hulp gevraagd ________________________________________________________________________ September 2009

28


maar die niet gekregen. Zie tabel 3.2 waarin het type hulp is weergegeven dat sociaal kwetsbare mensen ooit wilden, maar niet kregen. Zo heeft bijvoorbeeld 17% van de mensen hulp bij het vinden van huisvesting en of een uitkering – al dan niet na detentie – gemist. Ruim een kwart van de mensen heeft andersoortige hulp gemist, bijvoorbeeld medische zorg. Dit kan ertoe leiden dat mensen ervoor zorgen dat ze in detentie terechtkomen, om zo toch de gevraagde hulp te krijgen (Bransen, et al., 2003, p. 39). Tabel 3.2 Het type hulp dat sociaal kwetsbare mensen ooit wilden maar niet kregen n % Hulp van de GGZ (incl. opname, excl. Andere hulp 26 28 van de GGZ dan huidige) Materiële hulp (uitkering, huisvesting) 16 16 Verslavingszorg (inclusief opname) 15 16 Opvang (plek om te slapen / verblijven) 11 12 Overige (medische zorg, niet gespecificeerde hulp) 26 28 Totaal 94 100 Patiëntgerichtheid De patiëntgerichtheid en ervaren kwaliteit van voorzieningen beïnvloeden het gebruik dat mensen van de zorg (willen) maken. Volgens de gebruikers hapert er nog wel wat aan de patiëntgerichtheid van voorzieningen. Naar de wensen van cliënten wordt niet zo vaak gevraagd. En een behandel- of begeleidingsplan is niet altijd aanwezig. Daarmee in overeenstemming is het gegeven dan 40% van de respondenten aangeeft niet te kunnen meebeslissen over de behandeling of begeleiding die zij krijgen. De redenen waarom mensen bemoeizorg negatief waarderen, omschreven als ‘een hulpverlener die zich teveel tegen u aan bemoeide, u teveel achter de broek zat’ geven een zelfde beeld te zien; de hulpverlener biedt iets anders dan de cliënt wil. Aan de andere kant zijn de respondenten wil in ruime meerderheid tevreden over de manier van werken en van omgaan van hun hulpverleners, inclusief de privacybescherming en de informatie over klachtrecht (Bransen, et al., 2003). Zorginhoud Driekwart van de geïnterviewde mensen mist bepaalde voorzieningen of hulp. Dit gemis kan ingedeeld worden in drie categorieën:  Gemis van bepaalde vormen van hulp, bijvoorbeeld het realiseren van een eigen woonplek, praktische hulp gericht op het voorzien in de eigen levensvoorwaarden en intensieve (gespreks)hulp.  Gemis van bepaalde voorzieningen, met name woon- of verblijfsvoorzieningen zonder al te veel regels of gericht op bepaalde doelgroepen, bijvoorbeeld paren of oudere druggebruikers: “Het zou goed zijn als er meer wordt ingedeeld naar vorderingen; dus verslaafden bij elkaar, mensen die werken aan verbetering bij elkaar enzovoorts.”  Gemis van een bepaalde kwaliteit van hulp. Hierbij gaat het om inhoudelijk betere hulp: vasthoudender hulp of juist ‘hulp met meer vrijheden’ en hulp vanuit inleving in iemands situatie: “Ik ervaar vaak meer hulp van andere patiënten en leer daar meer van, omdat ze zich meer kunnen inleven.” Ook onderling beter afgestemde hulp wordt genoemd en hulp die beschikbaar is op elk moment dat dit nodig is. Voor het merendeel gaat het om voorzieningen en vormen van hulp die wel beschikbaar zijn, maar kennelijk niet in voldoende (toegankelijke) mate. Daarbij valt te denken aan dagen ________________________________________________________________________ September 2009

29


nachtopvang, praktische hulp en hulp bij het realiseren van een eigen woonplek. Voor een ander deel missen de respondenten zorg die voor deze doelgroep nauwelijks beschikbaar is, zoals intensieve gesprekshulp en laagdrempelige woonvoorzieningen voor subgroepen, zoals oudere druggebruikers of (echt-)paren. In tabel 3.3 zijn gemiste vormen van hulp weergegeven (Bransen, et al., 2003, p.48). Tabel 3.3 Door respondenten gemiste (kwaliteit van) hulpverlening of voorzieningen; meerdere antwoorden mogelijk Aantal % (n=138) Geen / weet niet 36 26 Vormen van hulp Hulp bij het realiseren van een eigen woonplek Praktische hulp (huishouden, financiën, omgaan met instanties) Intensieve (gespreks-)hulp Hulp bij (vinden van) dagbesteding Medische zorg Een luisterend oor

26 17

19 12

16 7 6 5 77

12 5 4 4 56

Voorzieningen (Specifieke) voorzieningen voor opvang, wonen of asiel 32 Faciliteiten: gebruikersruimte, kluisjes 5 Inloopcentrum voor informatie over huisvesting, etc. 3 40 Kwaliteit en organisatie Betere hulp (inhoudelijk) 12 Onderling beter afgestemde hulp 7 Onbeperkt toegankelijke / altijd bereikbare hulp 6 Totaal 25

23 4 2 29 9 5 4 18

Afbakening en kwaliteit Een belangrijke vraag voor het RAAK RegiZorg onderzoek is in het onderzoek van het Trimbos voorgelegd aan cliënten. Is er sprake van ketenzorg in de beleving van sociaal kwetsbare mensen en wat is hun oordeel over de kwaliteit ervan? Met uitzondering van de hulp van de intramurale GGZ, vindt een ruime meerderheid van de respondenten (69%) de kwaliteit van hulp redelijk tot prima. Dit betekent echt niet altijd dat de hulp volgens hen aansluit bij hun problemen. Dit vindt namelijk iets meer dan de helft van de mensen. Ook valt op, dat de mensen bij de vraag naar suggesties voor verbeteringen in de samenwerking tussen voorzieningen, zie tabel 3.4, in gelijke mate algemene verbetervoorstellen voor de hulpverlening noemen. Verschillende bevindingen wijzen erop dat de afbakening van taken en verantwoordelijkheden beter kan. Bijna de helft van de respondenten vindt dat de hulpverlening niet voldoende op de hoogte is van contacten die zij met anderen hebben. Eenzelfde percentage van de geïnterviewde mensen is ontevreden over de mate waarin de werkers die hen helpen van elkaar weten wat ze doen. Dat er aan de samenwerking nog wel wat schort, blijkt ook uit het feit dat een vijfde van de mensen wel eens werd doorverwezen maar vervolgens niet bij de voorziening werd toegelaten. Het Trimbos instituut concludeerde dat dit kan wijzen op slechte communicatie en afstemming tussen voorzieningen. ________________________________________________________________________ September 2009

30


Het gegeven dat zoveel mensen op eigen initiatief hulp zoeken, doet vermoeden dat weinig mensen te maken hebben met een netwerk van voorzieningen dat gezamenlijk verantwoordelijkheid neemt voor het in zorg houden van de cliënt. Gezien de ervaringen van deze mensen valt aan de kwaliteit van de ketenzorg nog wel wat te sleutelen (Bransen, et al., 2003, p. 44). Tabel 3.4 Mogelijke verbeteringen in de afstemming en samenwerking tussen de hulpverleners volgens respondenten; meerdere antwoorden mogelijk Genoemde verbeteringen N % Naast samenwerking moet er meer cliëntgericht worden 18 29 gewerkt. Naast samenwerking is een beter aanbod nodig. 13 21 De communicatie tussen werkers en instellingen moet 15 25 verbeteren. Hulpverleners moeten gegevens aan elkaar doorspelen. 15 25 Totaal 61 100

Het blijkt dus dat er tekorten zijn in de zorg, voorzieningen beperkt toegankelijk zijn, er meer aandacht nodig is voor visie en wensen van de cliënt en de afbakening van taken en verantwoordelijkheden niet voldoende is geregeld. 3.3 3.3.1

Methode Type onderzoek en respondenten

Het type onderzoek is diagnostisch onderzoek aangezien er inzicht verkregen wordt in de achtergronden van en samenhangen in de problematiek in kwestie (Verschuren en Doorewaard, 2007). Voor de beantwoording van de onderzoeksvraag is gebruik gemaakt van een kwalitatieve onderzoeksmethode omdat het niet om aantallen of cijfers gaat, maar om ervaringen. Want om recht te doen aan de ervaringen van cliënten is het verzamelen van kwalitatieve data nodig (Migchelbrink, 2004). Er is gekozen voor individuele diepteinterviews omdat dit geschikte methoden zijn wanneer het gaat om opvattingen, houdingen, gevoelens en ervaringen van respondenten. De onderzoeksresultaten moeten in dat licht ook bezien worden. De onderzoekspopulatie bestaat uit potentiële cliënten van RegiZorg. Deze cliënten zouden in aanmerking kunnen komen om bij RegiZorg te kunnen worden begeleid, maar zijn tot nog toe nog niet in behandeling bij hen. Wel zijn deze cliënten eerder in contact geweest met zorgen dienstverlening. De steekproef wordt genomen op basis van beschikbaarheid (Verschuren en Doorewaard, 2005).

3.3.2

Instrumenten

Voor de individuele interviews is gebruik gemaakt van een semi-gestructureerde vragenlijst. In het eerste gedeelte worden algemene vragen gesteld over de situatie waarin de respondent zich bevindt. Er worden vragen gesteld zoals: ‘wat is uw leeftijd?’ en ‘wat is uw woonsituatie?’. Daarna worden twee vragen gesteld over de probleemgebieden die de respondent ondervindt. Een van de twee vragen luidt: ‘Ondervindt u hinder op een van de volgende leefgebieden?’ waarbij een opsomming volgt van leefgebieden. Het derde gedeelte van het interview gaat over de organisatie van de zorg. Er worden vragen gesteld zoals: ‘Wat ________________________________________________________________________ September 2009

31


vindt u van de organisatie van de zorg die u gekregen heeft?’ en ‘Wat vindt u van de doorverwijzing en samenwerking tussen de instellingen?’ Voor de gebruikte vragenlijst wordt verwezen naar bijlage 3 (Vos, Houtman & Westerveld, 2009). 3.3.3

Procedure

Er zullen 12 cliënten worden geworven door twee veldregisseurs van RegiZorg, die zicht hebben op deze groep mensen. Deze cliënten zullen selectief gekozen worden. Dit zodat gewaarborgd is dat bepaalde cliënten in staat zijn mee te werken aan dit onderzoek qua gezondheidstoestand en psychisch en cognitief functioneren. Er is geworven onder cliënten van Tactus, Dimence en Iriszorg. Daarnaast is er een cliënt na-detentie geworven, via het slaaphuis Deventer en via cliëntenbestand Sociale Dienst waarbij de cliënt in het bestand van RegiZorg zou komen. 3.4

Resultaten

In paragraaf 3.4.1 worden de persoonsgegevens weergegeven van de respondenten. In paragraaf 3.4.2. worden de kwalitatieve resultaten weergegeven. 3.4.1

Persoonsgegevens

Er zijn 11 respondenten waarvan drie vrouwen en acht mannen. De leeftijd ligt tussen de 21 en 54 jaar. De gemiddelde leeftijd is 42 jaar. In tabel 3.4 Persoonsgegevens respondenten zijn de volgende persoonsgegevens opgenomen: de leefsituatie; de woonsituatie; het opleidingsniveau; de dagbesteding en de probleemgebieden. Het blijkt dat de meeste respondenten (4) samenwonend zijn. Binnen deze populatie wonen de meesten in een eengezinswoning (7). Van alle ondervraagden is één respondent dakloos, maar overnacht bij zijn ouders. Het niveau van de opleiding die de meerderheid van de respondenten heeft genoten en afgerond is MBO (7). Dit is tevens de hoogst genoten opleiding. Twee andere respondenten hebben LBO- onderwijs gehad. Een van respondenten heeft het Voortgezet Onderwijs afgerond en nog een ander alleen het Basisonderwijs. Voor de meeste respondenten geldt dat ze geen baan hebben. Vier zijn afhankelijk van een uitkering of zijn werkloos. Nog drie anderen hebben een WAO-uitkering. Van de 11 respondenten werken er twee in een sociale werkplaats en een werkt bij Cambio, dit is een uitzendbureau waar hij werkt zodat hij zijn uitkering behoudt. Eén van de 11 respondenten heeft momenteel geen werk, maar voert een taakstraf uit. Tijdens het interview is de volgende vraag gesteld aan de respondenten: “Ondervindt u hinder op een van de volgende leefgebied(en)? En zo ja, welke?” De respondenten konden op een invullijst de verschillende leefgebieden aankruizen, waarop hinder wordt ondervonden. Van de elf respondenten hebben er negen schulden, acht geestelijke gezondheidsproblemen en acht zijn langdurig werkeloos of zijn afhankelijk van een uitkering. Van de zes respondenten die aangeven justitiële problemen te hebben, hebben drie respondenten in detentie gezeten. Anderen geven aan ook openstaande boetes, proces verbalen en taakstraffen te verstaan onder justitiële problemen. Deze definitie wordt dan ook in dit onderzoek gehanteerd.

________________________________________________________________________ September 2009

32


Tabel 3.4 Persoonsgegevens respondenten Aantal respondenten (N = 11) Leefsituatie Samenwonend Gescheiden Alleenstaand Alleenstaand met kinderen Bij ouders Woonsituatie Eengezinswoning Flat Op kamers Dakloos Opleidingsniveau MBO LBO Voortgezet Onderwijs Basisschool Dagbesteding Sociale werkplaats Cambio Taakstraf Werkloos/uitkering WAO Probleemgebieden Schulden Geestelijke gezondheid Langd. werkeloosheid of afhankelijk van uitkering Justitiële problemen Verslaving Dak- thuisloosheid Slachtoffer van geweld

4 2 2 2 1 7 2 1 1 7 2 1 1 2 1 1 4 3 Meerdere antwoorden mogelijk 9 8 8 6 4 2 2

Het gemiddelde cijfer dat de respondenten geven aan hun leven is een 5,6. De gegeven antwoorden op deze vraag, variëren tussen de 1 en de 8. In tabel 3.5 Waardering leven zijn de antwoorden te lezen. Tabel 3.5 Waardering leven Cijfer 1 4 6 7 8

Aantal respondenten (N = 11) 1 2 4 3 1

________________________________________________________________________ September 2009

33


3.4.2

Kwalitatieve resultaten

In deze paragraaf wordt antwoord gegeven op de deelvraag 4b en deelvraag 4c van tool 2 ‘Vraaggericht werken’. Deelvraag 4b luidt: ‘Hoe ervaart de cliënt met meervoudige problematiek de organisatie van de zorgen dienstverlening die hij heeft gehad in het verleden op het niveau van de hulpverlener, op het niveau van de instelling en wat betreft de doorverwijzing en samenwerking naar andere instellingen?’. Deze deelvraag zal in drie delen worden beantwoord. Eerst zal de hulp op niveau van de hulpverlener beantwoord worden (1), daarna de hulpen dienstverlening op niveau van de instelling (2) en als laatste de doorverwijzing en samenwerking tussen de instelling (3). Ondanks dat een drietal respondenten bekend was met RegiZorg, waren er geen aantoonbare bewijzen die erop duiden dat er wenselijke antwoorden gegeven werden. Niveau van de hulpverlener (1) Tijdens het interview met de respondenten, zijn verschillende punten naar voren gekomen, die als negatief ervaren werden. Daar alle informatie van belang is voor het onderzoek, zijn ook de kritiekpunten die geen meerderheid vormen opgenomen in de resultaten. Kritiekpunt: Intensievere begeleiding Vijf van de elf respondenten geven aan dat ze intensievere begeleiding hadden gewild in het verleden qua frequentie van contacten en waarbij de hulpverlener meer tijd en aandacht besteedt aan de levensgebeurtenissen. Een citaat van een van de respondenten: “Wat wil je bereiken als je één keer in de paar weken een uur gepland hebt met de hulpverlener en na een half uurtje sta je weer op de stoep” Kritiekpunt: Afspraken nakomen Vijf van de elf respondenten geven aan dat de hulpverlener waar ze in het verleden mee te maken hebben gehad, niet de afspraken na kwam. Een citaat: “Er werd een mooi beeld geschetst van de doelen en er werd van alles beloofd, maar er is weinig van terecht gekomen.” Kritiekpunt: Luisteren naar het verhaal van de cliënt Vijf van de elf respondenten geven aan dat ze hebben gemist, dat de hulpverlening niet naar het volledige verhaal heeft geluisterd. Een citaat: “Ik heb gezinstherapie gekregen in plaatst daarvan had ik Psycho- Motorische Therapie moeten krijgen, doordat er niet goed naar mij is geluisterd”. Een andere respondent geeft aan: “Ik heb niet mijn verhaal kunnen doen over wat er in het verleden is gebeurd. Ik kan nog steeds niet accepteren wat er in het verleden is gebeurd”. Kritiekpunt: Serieus nemen Drie van de elf respondenten zeggen tijdens het interview dat ze het gevoel kregen dat ze niet serieus genomen werden door de hulpverlener. Een respondent zegt hierover: “En dan word je ook niet geloofd, want dan doen ze net alsof het niet zo is. Dat is ook vervelend hoor!” De respondenten geven aan dat hierdoor het vertrouwen in de hulpverlening verdwijnt. Positief punt: Diversiteit aan hulp Zeven van de elf cliënten hebben in het verleden naast negatieve, ook positieve ervaringen gehad met de hulpverlening. Zij kregen van verschillende instanties hulp, waarbij ze zich gebaat voelden. Een opmerking van een respondent, hierop is: “Het belangrijkste is toch wel dat ik beter inzicht in mezelf heb gekregen. Euh… dat vond ik ook het belangrijkste, ________________________________________________________________________ September 2009

34


bescherming, vond ik heel belangrijk. En dat je tijd heb voor jezelf en rust. Dat zijn de drie punten.....” Niveau van de instelling (2) Kritiekpunt: Zorg na detentie Drie van de elf respondenten hebben in detentie gezeten. Zij geven alle drie aan dat ze geen hulpverlening hebben gekregen binnen detentie. Een citaat van een van de respondenten: “Ze zetten je in de cel en zoek het maar uit. Op het moment dat je einddatum in zicht komt, zeggen ze pak je vuilniszak maar in en laten je op straat staan. Zonder naar huisvesting te hebben gevraagd. Ik stond op straat en was afhankelijk van onderdak van bekenden”. Een andere respondent geeft aan dat hij na detentie geen onderdak had. Daarbij heeft hij schulden en geen uitkering of werk. Hij was daardoor aangewezen op het Leger des Heils, maar zij hebben hem doorgestuurd naar de Crisisopvang van Tactus, daar hebben ze hem doorgestuurd naar de nachtopvang. Nachtopvang was echter helemaal het probleem niet, hij had namelijk wel een plek om te slapen, maar hij had een postadres nodig. Zijn identiteitsbewijs was namelijk verlopen, waardoor hij was uitgeschreven bij de gemeente. En voor het aanvragen van een nieuw bewijs in Zwolle moest hij een postadres opgeven. De nachtopvang kan hem niet helpen aan een postadres en geeft aan dat hij maar naar de gemeente moet gaan. Vervolgens is de respondent doorgestuurd naar stichting de Kij. Stichting de Kij is tot 25 jaar, de respondent is 29 jaar, waardoor hij tussen wal en het schip raakt. De respondent ervaart op verschillende gebieden problemen. Doorverwijzing naar en samenwerking met andere instellingen?(3) Kritiekpunt: Geen overzicht van de hulpverlening Vijf van de elf respondenten geven aan in het interview dat ze geen overzicht hebben in de mogelijkheden van de hulpverlening. Een citaat van een van de respondenten: “Op zich qua hulpverlening vind ik het goed, maar het is een jungle van alles, je weet niet waar je terecht kunt. Je moet alles alleen oplossen. Dat is juist zo moeilijk voor mensen met psychische problemen, want tegen de bult papieren blijf je opkijken”. Een andere respondent van deze vijf, geeft aan dat ze de weg niet weet binnen de hulpverlening. Van deze vijf respondenten geven twee respondenten aan, dat ze meer wegwijs gemaakt willen worden in de financiële mogelijkheden binnen de hulpverlening, zoals subsidies van de gemeente en belastingen. Kritiek punt: Doorverwijzing Vier van de elf respondenten geeft aan dat ze niet adequaat zijn doorverwezen. Een citaat van een respondent over een ervaring de ervaring die hij twee jaar geleden heeft opgedaan: “Ik werd van het kastje naar de muur gestuurd”. Een andere respondent geeft aan veel te zijn doorverwezen in het verleden. Uiteindelijk bij RegiZorg terechtgekomen, kon er over de problemen worden gepraat. Kritiekpunt: Samenwerking Vier van de elf respondenten gaven aan dat ze bij iedere instelling hetzelfde verhaal moesten vertellen. Zij waren bij verschillende instelling tegelijkertijd in behandeling. Een respondent zegt: “Ik heb wel vier keer mijn hele verhaal moeten doen, bij vier verschillende psychiaters”. Positief punt: Samenwerking Twee van de elf respondenten geeft aan goede ervaringen hebben gehad met de samenwerking tussen de instellingen waardoor ze geholpen werden. Een daarvan zegt: “Ik vond dat ze het wel goed deden, want mijn dossier wordt doorgestuurd en die ging gelijk naar ________________________________________________________________________ September 2009

35


reclassering. En heb ik mijn eigen persoonlijke dossier gewoon. Dus ik vind het eigenlijk wel perfect. Ik hoef niets te verantwoorden.” Verbeterpunten in de zorgen dienstverlening Met dit label wordt antwoord geven op deelvraag 4c van tool 2, deze luidt: ‘Welke verbeteringen zou de cliënt met meervoudige problematiek in de zorgen dienstverlening willen zien?’. Een respondent geeft als verbeterpunt aan dat hij het prettig vindt alles onder een dak te hebben met betrekking tot de hulp en dienstverlening, zodat hij weet waar hij terecht kan. Zoals bij gezondheidscentra met meerdere huisartsen, diëtisten en logopedie. Hij zegt hierover: “Het is een grote jungle, je weet niet waar je terecht moet met je problemen. ” Twee van de elf respondenten geven aan dat ze meer wegwijs gemaakt willen worden in de financiële mogelijkheden binnen de hulpverlening, zoals subsidies van de gemeente en belastingen. Een respondent vertelt: “ Er gaat een hele nieuwe wereld voor je open als je in de hulpverlening komt! Doordat je niet weet hoe je dingen moet regelen, of je er niets van snapt, loop je heel veel geld mis. Zo zonde…” Overige opmerkingen Een respondent geeft aan dat hij op de hoogte is van RegiZorg. Op het moment dat de hulpverlening niet goed loopt naar het gevoel van de respondent, is er een contactpersoon waar hij op kan terug vallen. Bij een andere instelling verliep de hulp bij schulden niet goed, waardoor RegiZorg wordt ingeschakeld door de respondent zelf. Dit geeft hem een geruststellend gevoel om op iemand terug te kunnen vallen. 3.5

Conclusies deelvragen

Deelvraag 4a: Welke organisatorische knelpunten kunnen cliënten ervaren in de zorgketen volgens de theorie? Er is vooralsnog beperkte aandacht voor vroegtijdige signalering, met name door inwoners en door anderen dan de traditionele partners. Ook raken er groepen uit beeld: psychiatrische gehandicapten, ex-gedetineerden alsmede mensen met een verstandelijke beperking. Groepen of personen krijgen pas echt aandacht als ze overlast veroorzaken. Verder blijkt uit onderzoek van het Trimbos-instituut waarin het perspectief van de mensen zelf centraal stond dat een meerderheid van de sociaal kwetsbare mensen wel eens hulp heeft gevraagd maar die niet gekregen. 40% van de respondenten geeft aan niet te kunnen meebeslissen over de behandeling of begeleiding die zij krijgen. De respondenten zijn wel in ruime meerderheid tevreden over de manier van werken en omgang met hun hulpverleners. Driekwart van de geïnterviewde mensen mist bepaalde voorzieningen of hulp. Een ruime meerderheid van de respondenten (69%) vindt de kwaliteit van hulp redelijk tot prima. Dit betekent echter niet altijd dat de hulp volgens hen aansluit bij hun problemen. Dit vindt namelijk iets meer dan de helft van de mensen. Verschillende bevindingen wijzen erop dat de afbakening van taken en verantwoordelijkheden beter kan. Door veel hulpverleners wordt nog sterk probleemgericht naar daklozen gekeken. Een meer kansgerichte en activerende attitude die aansluit bij het (gewenste) gedrag van daklozen is nodig. Dat vraagt om andere competenties en nieuwe leeromgevingen voor professionals, gericht op empowerment en zelfredzaamheid van de cliënt. Mensen met meervoudige problematiek zijn gebaat bij werkers die de regie in de hulpverlening hebben en alle betrokken hulpverleners op de hoogte stellen van elkaars bestaan, activiteiten en verantwoordelijkheden. Verder zijn er tussen instellingen en werkers betere afspraken nodig ________________________________________________________________________ September 2009

36


bij doorverwijzing van cliënten, omdat een deel van de mensen na verwijzing niet bij de voorzienig wordt toegelaten. Daarnaast is er behoefte is aan differentiatie in de zorg voor sociaal kwetsbare mensen, er is behoefte aan een indeling naar vordering.

Deelvraag 4b: Hoe ervaart de cliënt met meervoudige problematiek de organisatie van zorgen dienstverlening die hij heeft gehad in het verleden op niveau van de hulpverlener, op niveau van de instelling en wat betreft de doorverwijzing en samenwerking naar andere instellingen? Uit de resultaten blijkt dat vijf van de elf respondenten op het niveau van de hulpverlener ervaren hebben dat de begeleiding die zij hebben gehad niet frequent genoeg was. Vaak zagen ze de hulpverlener 1 keer in de week en maar een korte tijd. Daarnaast gaven ze aan dat de gemaakte afspraken niet werden nagekomen. Ook geven vijf van elf respondenten aan dat er niet goed geluisterd wordt naar het volledige verhaal, met als gevolg dat er doorverwezen wordt naar een verkeerde instelling of behandeling. Naast het luisteren naar het verhaal, is het geloven van de cliënt ook belangrijk. Drie van de elf respondenten geven aan dat doordat hun verhaal niet geloofd werd, of doordat de hulpverlening hun dit gevoel gaf, zij de hulpverlening hebben stop gezet. Dit omdat het vertrouwen was verdwenen. Ook uit het onderzoek van het Trimbos-instituut (Bransen, et al., 2003) blijkt dat driekwart van de geïnterviewde cliënten bepaalde voorzieningen of hulp missen. Het gaat daarbij onder andere om inhoudelijk betere hulp: vasthoudender hulp of juist ‘hulp met meer vrijheden’ en hulp vanuit inleving in iemands situatie. Daarnaast gaat het om vormen van hulp zoals het bieden van een luisterend oor. Drie van de elf respondenten hebben langere tijd in detentie gezeten. Al deze drie respondenten geven aan dat ze geen hulpverlening hebben gekregen binnen detentie. Dit had tot gevolg dat op het moment dat ze weer vrij kwamen, geen verblijfplaats hadden, geen werk en vaak veel schulden hadden door achterstallige rekeningen. Dit heeft tot gevolg dat de kans op recidive wordt vergroot. Deze bevindingen komen overeen met die van het onderzoek gedaan in opdracht van het WODC. Hieruit blijkt dat ex-gedetineerden niet of nauwelijks voorbereid zijn op de situatie na detentie, er nauwelijks afstemming is tussen PI’s en opvangvoorzieningen en de directe toegankelijkheid van de maatschappelijke opvang beperkt is. De ernst van de (psychiatrische) problematiek van ex-gedetineerden neemt daarnaast toe terwijl de voorzieningen hier onvoldoende voor toegerust zijn. Verder ontbreekt het aan voldoende begeleiding door de reclassering na detentie en is de totale keten van hulpverlening vanuit de verschillende werkvelden onvoldoende op elkaar afgestemd (Braak, et al., 2003). De gemeente Hoorn onderscheidt zich in positieve zin met een nazorgproject dat een recidive kent van slechts 3 procent op een totaal van 110 gedetineerden die zich jaarlijks (weer) in Hoorn vestigen. Daarnaast is te concluderen dat drie van de elf respondenten veelvuldig hun verhaal moeten vertellen. Zowel binnen de instellingen, door het wisselen van de hulpverleners, als bij doorverwijzing naar een andere instelling. Twee respondenten geven aan dat ze niet goed zijn doorverwezen. De oorzaak hiervan is dat er door de eerdere hulpverlening niet goed geluisterd is naar hun verhaal en de verkeerde conclusies zijn getrokken. Dit had tot gevolg dat een respondent werd doorverwezen naar een instantie die hem niet kon helpen. Bij de andere respondent werd de verkeerde therapie gestart. De overige zeven respondenten noemden dit niet. Kijkend naar de doorverwijzing en samenwerking tussen de instellingen is te concluderen dat er bij vijf van de elf respondenten geen overzicht is in de mogelijkheden binnen de ________________________________________________________________________ September 2009

37


hulpverlening. Respondenten geven aan dat er veel verschillende hulpverlening is, maar dat zij hierin geen weg weten te vinden. Hetzelfde geldt voor de financiële administratie, betreffende de belastingen en de verschillende aanvragen bij instanties. Ook uit het onderzoek van het Trimbos-instituut blijkt dat de doorverwijzing en samenwerking tussen de instellingen, de kwaliteit van de ketenzorg, beter kan. Bijna de helft van de respondenten vindt dat de hulpverlening niet voldoende op de hoogte is van contacten die zij met anderen hebben. Eenzelfde percentage van de geïnterviewde mensen is ontevreden over de mate waarin de werkers die hen helpen van elkaar weten wat ze doen. Een vijfde van de mensen wel eens werd doorverwezen maar vervolgens niet bij de voorziening werd toegelaten. Verder doet het gegeven dat zoveel mensen op eigen initiatief hulp zoeken, vermoeden dat weinig mensen te maken hebben met een netwerk van voorzieningen dat gezamenlijk verantwoordelijkheid neemt voor het in zorg houden van de cliënt (Bransen, et al., 2003). Naast al deze negatieve punten is het belangrijk om te melden dat de elf respondenten ook aangeven dat zij in het verleden goede ervaringen hebben gehad met verschillende instellingen en bij de ontvangen hulpverlening veel baat hebben gehad. Wel is interessant dat al deze respondenten met positieve ervaringen ook negatieve ervaringen aangeven in het interview. Naar de interpretatie van de onderzoekers, is het mogelijk dat de cliënten met meervoudige problematiek en cliënten na detentie ten eerste negatieve punten zien vanwege hun belastende ervaringen en leefomstandigheden. Wanneer verder doorgevraagd wordt komen ook de positieve ervaringen naar voren. Ook werd duidelijk dat wanneer gevraagd werd naar ervaringen van instellingen, voornamelijk antwoorden werden gegeven over de samenwerking en doorverwijzing. Daar lijken de grootste knelpunten ervaren te worden. Deelvraag 4c: Welke verbeteringen zou de cliënt met meervoudige problematiek in de hulpen dienstverlening willen zien? De resultaten van de interviews geven een aantal verbeteringen die de cliënt met meervoudige problematiek zou willen zien in de hulpverlening. Deze verbeteringen zijn te herleiden tot de volgende punten en tot stand gekomen in een open vraag aan de respondent. Op niveau van de hulpverlener In het contact met de hulpverlener Kijkend naar de resultaten, is te concluderen dat enkele cliënten met meervoudige problematiek de volgende verbeteringen zou willen zien in het contact met de hulpverlener: De begeleiding moet intensiever en frequenter, daar waar wenselijk. Belangrijk voor de cliënten is dat de gemaakte afspraken worden nagekomen en dat er resultaten van de hulpverlening te zien is. Daarnaast moet tijdens de afspraken geluisterd worden naar de cliënt. Het dieper ingaan op het verhaal is daarbij belangrijk, net als geloven van het verhaal dat de cliënt vertelt. Verhaal doen Vier van de elf cliënten met meervoudige problematiek geven aan dat ze regelmatig bij verschillende hulpverleners en instanties hun persoonlijk verhaal moeten vertellen. Dit vinden ze vervelend en zouden ze graag anders zien. Helemaal frustrerend vinden ze het wanneer ze bij instellingen hun verhaal moeten doen en dan blijkt dat de hulpverlening niet geschikt is. Concrete ideeën hoe dit te veranderen zijn niet genoemd. ________________________________________________________________________ September 2009

38


Op niveau van de instelling Hulp in één gebouw Twee respondenten stellen voor om alle hulp in één gebouw te situeren, zodat het duidelijk en overzichtelijk is waar je naar toe moet met je hulpvraag. Nazorg na detentie Alle respondenten die langdurig in detentie hebben gezeten, geven aan graag vooraf aan de vrijlating hulp te ontvangen. Door detentie raken ze alles kwijt. Ze geven aan gebaat te zijn bij vooraf geregelde huisvesting, werk enzovoort. Daarnaast is belangrijk om ook in detentie al te kijken naar de problematiek van de gedetineerde. Dit alles voorkomt recidive. Op niveau van doorverwijzing en samenwerking tussen instellingen Doorverwijzing Uit de resultaten blijkt dat de doorverwijzing naar andere instellingen bij vier van de elf respondenten moeizaam verliep. Doordat er slecht geluisterd wordt naar en niet doorgevraagd wordt in gesprekken komen verkeerde behandelsuggesties naar boven, waardoor naar verkeerde instellingen wordt doorverwezen. Overzicht aanbod instellingen zorg en dienstverlening Vijf van de elf respondenten geven aan geen overzicht te hebben in het hulpverleningsaanbod. Daarnaast geven twee respondenten aan meer inzicht te willen hebben in dienstverlening qua belastingen en subsidies. Het is te overwegen om in samenwerking met alle instanties een handzaam overzicht te maken van alle mogelijke zorg en dienstverleningsmogelijkheden (sociale kaart) ingedeeld op leefgebieden van Van Leeuwen en Heineken (2004). 3.6

Conclusie

Er zal nu antwoord worden gegeven op de hoofdvraag van tool 2 ‘ Vraaggericht werken’. Om tot een antwoord te komen op bovenstaande hoofdvraag is in voorgaande paragraaf antwoord gegeven op de drie deelvragen. De antwoorden op deze deelvragen samen vormen een antwoord op de hoofdvraag. Deze hoofdvraag luidt: ‘Hoe ervaart de cliënt met meervoudige problematiek de organisatie van zorgen dienstverlening die hij heeft gehad in het verleden en welke verbeteringen zou hij hierin willen zien?’ Cliënten met meervoudige problematiek ervaren bij verschillende instellingen positieve ervaringen omtrent de hulpverlening. Daarnaast geven ze ook knelpunten en verbeterpunten aan op meerdere gebieden. Zo is het contact met de hulpverlener niet helemaal naar wens. Er is vaak te weinig en niet intensief genoeg contact met de cliënt. De cliënt ervaart ook dat gemaakte afspraken met de hulpverlener niet altijd worden nagekomen. De cliënt zou het contact met de hulpverlening het liefst zien als een frequent contact, waarin de tijd wordt genomen voor de cliënt en zijn verhaal. Daarnaast is belangrijk dat de gemaakte afspraken worden nagekomen en dat er zichtbare resultaten zijn van de hulpverlening. Verder is het belangrijk dat er geluisterd wordt naar het verhaal van de cliënt en dit ook wordt geloofd. Dit maakt dat de vertrouwensband met de hulpverlener wordt versterkt. Ook uit de literatuur blijkt dat er behoefte is aan onder andere intensieve (gespreks)hulp en een luisterend oor. Respondenten van het onderzoek van het Trimbos-instituut zijn in ruime meerderheid tevreden over de manier van werken en van omgaan van hun hulpverleners. ________________________________________________________________________ September 2009

39


Maar naar de wensen van cliënten wordt niet zo vaak gevraagd, 40% van de respondenten geeft aan niet te kunnen meebeslissen over de behandeling of begeleiding die zij krijgen. In de organisatie van de instellingen zelf geven de cliënten na detentie aan dat ze graag vooraf aan hun vrijlating contact hadden gewild met een hulpverlener. Deze zou ervoor kunnen zorgen dat de essentiële hulp vooraf geregeld word. Dit zou recidive voorkomen. Cliënten hebben dit nu niet ervaren, waardoor er problemen zijn ontstaan op het gebied van huisvesting, werk en administratie. Uit de literatuur blijkt dat met het project nazorg van de gemeente Hoorn goede resultaten worden geboekt. De recidive bedraagt hier slechts 3 procent op een totaal van 110 gedetineerden die zich jaarlijks (weer) in Hoorn vestigen. Op het gebied van doorverwijzing ervaren cliënten dat er niet naar de juiste instellingen wordt doorverwezen. Doordat er niet geluisterd wordt naar de verhalen van de cliënt wordt deze doorverwezen naar een verkeerde instelling of therapie. Hierdoor moeten cliënten onnodig hun verhaal doen. Ook dit is een punt waarop cliënten knelpunten ondervinden. Naast onjuiste doorverwijzing moeten cliënten door wisseling in personele bezetting veelvuldig hun verhaal doen. Deze uitkomsten zijn vergelijkbaar met resultaten van het Trimbos-instituut. Bijna 30% gaf daarbij aan dat er naast samenwerking meer cliëntgericht moet worden gewerkt. 25% van de respondenten gaf aan dat de communicatie tussen werkers en instellingen moet verbeteren en dat hulpverleners gegevens aan elkaar moeten doorspelen. Sommige cliënten met meervoudige problematiek weten niet waar je met je hulpvraag naar toe moet. Eén contactpersoon die alles coördineert is wenselijk zo suggereert een respondent. Zo kunnen alle instellingen worden gemonitord en weet de cliënt waar hij terecht moet. Daarnaast is het ook wenselijk dat deze persoon ook administratieve dingen regelt, zoals de belastingen en aanvragen bij verschillende instanties. Vanuit de literatuur blijkt ook dat sociaal kwetsbare mensen gebaat zijn bij werkers die de regie in de hulpverlening hebben en alle betrokken hulpverleners op de hoogte stellen van elkaars bestaan, activiteiten en verantwoordelijkheden. Verder zijn er volgens de literatuur tussen instellingen en hulpverleners betere afspraken nodig bij doorverwijzing van cliënten, omdat een deel van de mensen na verwijzing niet bij de voorzienig wordt toegelaten. Daarnaast is er behoefte is aan differentiatie in de zorg voor sociaal kwetsbare mensen, er is behoefte aan een indeling naar vordering. De hulpverlening aan cliënten met meervoudige problematiek behoeft intensivering, uitbreiding en differentiatie. Nodig is meer praktische hulp gericht op het voorzien in de eigen levensvoorwaarden, waaronder woonruimte en dagbesteding. 3.7

Aanbevelingen

Op basis van de bevindingen vanuit het literatuuronderzoek (zie hoofdstuk 2 deelvraag 1 en hoofdstuk 3 deelvraag 1) en het praktijkonderzoek onder cliënten kunnen de volgende aanbevelingen worden geformuleerd.  Sociaal kwetsbare mensen zijn gebaat bij werkers die de regie in de hulpverlening hebben en alle betrokken hulpverleners op de hoogte stellen van elkaars bestaan, activiteiten en verantwoordelijkheden.

________________________________________________________________________ September 2009

40


 



  













Tussen instellingen en werkers zijn betere afspraken nodig bij doorverwijzing van cliënten, omdat een deel van de mensen na verwijzing niet bij de voorzienig wordt toegelaten. Als er zorgvuldig wordt gehandeld, hebben sociaal kwetsbare mensen vrijwel geen bezwaar tegen uitwisseling van gegevens tussen hulpverleners en voorzieningen. Sterker nog, velen dringen aan op goede en betere communicatie en uitwisseling van informatie. Hulpverleners die contact hebben met sociaal kwetsbare mensen zouden zich steeds moeten vergewissen wie er in de situatie – zowel professionals als niet-professionals – van betekenis zijn voor het welzijn van de cliënten en in de hulpverlening een rol spelen. Dit kan voorkomen dat betrokkenen van elkaars bestaan en inzet niet weten, en mogelijk langs elkaar heen werken. De bereikbaarheid van de hulpverlening behoeft verbetering, vooral die buiten kantooruren. Werkers zouden standaard na moeten gaan wat de mensen zelf aan hulp willen en meer moeten vragen of de geboden hulp past. Mensen moeten kunnen meebeslissen over de hulp die zij krijgen en over een begeleidingsplan. Versterking van enkele schakels in de zorgketen is nodig en komt de hulpverlening aan sociaal kwetsbare mensen ten goede. Het gaat vooral om ambulante, gespecialiseerde hulpverlening van GGZ en verslavingszorg, maar ook om outreachend maatschappelijk werk. De hulpverlening aan sociaal kwetsbare mensen met complexe, meervoudige problemen behoeft intensivering, uitbreiding en differentiatie. Nodig is meer praktische hulp gericht op het voorzien in de eigen levensvoorwaarden, waaronder woonruimte, dagbesteding, inkomen en sociale contacten. Nodig is zeker ook intensivering van hulp bij de (combinatie van) lichamelijke, psychische en verslavingsproblemen. Sociaal kwetsbare mensen zijn wars van teveel en te indringende bemoeienis van hulpverleners. Als bemoeizorg overgaat in bemoeizucht driegen cliënten af te haken. Cruciaal zijn (herstel van) vertrouwen, respect, en zo groot mogelijke benutting en versterking van eigen redzaamheid. In de verdere methodiekontwikkeling voor deze groep is het van belang dit inzicht te verwerken. In samenspraak met sociaal kwetsbare mensen moet worden verduidelijkt wat in hun leven de concrete gevolgen zijn van de huidige verwaarlozing van de asielfunctie in de zorg, en vooral wat de remedies hiertegen zijn. Dit onderzoek laat dat sociaal kwetsbare mensen vinden dat de GGZ hen weinig te bieden heeft. Laagdrempelige opvang voor sociaal kwetsbare mensen, zoals spreekuren in de dagen of nachtopvang en zorg-op-straat, zijn essentieel voor een goed bereik van deze mensen. Gebrek aan opvangplaatsen belemmert soms de toegang tot noodzakelijke zorg (Bransen, et al., 2003). Van belang is om in de hulpverlening meer aandacht te hebben voor zingevingvragen, en wat een respondent noemt, zielenpijn. Een focus op het verleden en alles wat daarin gebeurde lijkt door sociaal kwetsbare mensen minder op prijs te worden gesteld dan aandacht voor levensvragen in de huidige situatie en perspectieven op de toekomst. Een goede methodiek die hier bij past, is Oplossingsgerichte Therapie. Volgens De Jonge en Berg (2004) gaat Oplossingsgerichte Therapie (OT) bij het uitwerken van de oplossingen uit van de beschrijving die de cliënt geeft van de veranderingen die hij in zijn leven wil bereiken. In feite begint OT met het einde van het verhaal, in plaats van bij de problemen. De meeste mensen zijn bezorgd over wat ze in hun leven zullen kwijtraken en minder over wat ze kunnen opbouwen. Het is daarom helemaal niet verwonderlijk dat zowel clinici als cliënten ervaren dat het formuleren van haalbare doelstellingen vaak moeilijker is dan verwacht. De tweede stap bij het uitwerken van oplossingen is het op zoek gaan naar momenten die erop wijzen dat de cliënt reeds kleine delen ervaart of ervaren heeft van het leven zoals hij zich dat als toekomst heeft

________________________________________________________________________ September 2009

41




voorgesteld. Veel gebruikte technieken in gesprekken zijn het stellen van de wondervraag, schaalvragen en het geven van complimenten. De functie van crisisopvang in de zorgketen verdient nader onderzoek. Nagegaan moet worden hoe het kan dat de politie voor deze mensen een belangrijke ingang tot de hulpverlening is, dat de dagen of nachtopvang en de intramurale GGZ hoofdaanbieders van acute opvang zijn, en de ambulante GGZ nauwelijks aan deze groep crisisopvang lijkt te bieden. Hoe zijn de taken en verantwoordelijkheden van deze schakels in de keten en via welke stromen bewegen mensen in crisissituaties zich door de keten heen? (Bransen, et al., 2003).

________________________________________________________________________ September 2009

42


4. Tool 3 Procesevaluatie veldregisseurs In dit hoofdstuk wordt ingegaan op tool 3 procesevaluatie gericht op de veldregisseurs. In paragraaf 4.1 wordt ingegaan op de doelstelling en hoofd- en deelvragen van het onderzoek. De aanleiding is te lezen in hoofdstuk 1. In paragraaf 4.2 wordt weergegeven hoe de functie van veldregisseur omschreven wordt (deelvraag 5a). In paragraaf 4.3 wordt ingegaan op de methode van het onderzoek. In paragraaf 4.4 worden de resultaten beschreven van deelvraag 5b, 5c, 5d en in paragraaf 4.5 de conclusie op hoofdvraag 5. Het hoofdstuk wordt met paragraaf 4.6 afgesloten waarin de aanbevelingen te lezen zijn. In hoofdstuk 5 is deel 2 te lezen over de tool 3 procesevaluatie gericht op de ketenpartners. 4.1


Doelstelling De doelstelling op korte termijn is aanbevelingen schrijven, gebaseerd op literatuur en op interviews met veldregisseurs, omtrent het vormgeven van ketenzorg bij RegiZorg, zodat veldregie zo efficiënt en effectief mogelijk uitgevoerd wordt. Hoofdvraag 5 en deelvragen Uit welke elementen dient de ketenzorg van RegiZorg volgens de veldregisseurs te bestaan om veldregie efficiënt en effectief uit te voeren? 5a. Hoe wordt de functie veldregisseur omschreven? 5b. Welke verantwoordelijkheden en bevoegdheden heeft een veldregisseur bij RegiZorg volgens de veldregisseurs? 5c. Welke voor- en nadelen zien de veldregisseurs van RegiZorg aan de huidige keten voor de doelgroep meervoudige problematiek? 5d. Welke aanbevelingen hebben de veldregisseurs van RegiZorg met betrekking tot het optimaliseren van de keten voor de doelgroep meervoudige problematiek? 4.2

Functie veldregisseur

In deze paragraaf zal er antwoord gegeven worden op deelvraag 5a. Hoe wordt de functie veldregisseur omschreven? Bij RegiZorg te Deventer werken veldregisseurs. Dit is een nieuwe functie sinds 2008 die in ontwikkeling is. Vanuit RegiZorg wordt de functie als volgt omschreven (Van der Voort, van Linge en Lakerveld, 2007, p. 6): “Veldregisseurs zijn onafhankelijke personen binnen de keten. Ze brengen de problematiek van de cliënten in kaart, gaan na welke instanties hulp verlenen of hulp hebben verleend en helpen de cliënten de juiste zorg te vinden binnen verschillende aangesloten instellingen. De veldregisseur is de intermediair tussen cliënt en de ondersteunende organisaties. Hij stelt op basis van een eigen indicatiestelling, met advies van derden, een behandelplan op en heeft de verantwoordelijkheid dit behandelplan procesmatig en resultaatgericht te managen. Hij voert de behandeling niet zelf uit, maar hij is de procesbegeleider naar de cliënt en de organisaties toe”. In bijlage 8 is de functieomschrijving opgenomen van de veldregisseur.

________________________________________________________________________ September 2009

43


4.3 4.3.1

Methode Type onderzoek en respondenten

Er is gekozen voor een kwalitatief diepteonderzoek, omdat de antwoorden van de veldregisseurs tijdens het interview op deze manier meer diepgang, detaillering en complexiteit bevatten en er sterke onderbouwing van antwoorden mogelijk is. Op deze manier is de informatie verkregen die antwoord geeft op de onderzoeksvragen. Aangezien de onderzoeker zelf het veld in is gegaan om data te verzamelen en te analyseren om hier vervolgens aanbevelingen uit te halen, is dit onderzoek empirisch (Verschuren en Doorewaard, 1998). De onderzoekspopulatie bestaat uit de veldregisseurs van RegiZorg. Alle zes de veldregisseurs zullen benaderd worden om mee te doen aan het interview. Dit zorgt voor een hoge validiteit, omdat de resultaten representatief zijn voor de gehele onderzoekspopulatie (Verschuren en Doorewaard, 1998). 4.3.2

Instrumenten

Het instrument dat gekozen is om antwoord te krijgen op de hoofdvraag is het houden van een RAAK bijeenkomst met daarin de aanwezigheid van de directeur van RegiZorg, vier veldregisseurs en onderzoekers van RAAK RegiZorg. Tijdens deze RAAK bijeenkomst is gevraagd hoe de ontwikkeling van de functie van de veldregisseur het beste voortgezet kan worden. Daarnaast is gekozen voor een individueel halfgestructureerd interview met veldregisseurs. Op deze manier konden via de open vragen de meningen van de veldregisseurs het duidelijkste naar voren komen en de verschillende interviews achteraf, doordat de vraagstelling hetzelfde was, toch met elkaar vergeleken worden. Deze interviews zijn mondeling afgenomen. Het belangrijkste voordeel hiervan was in dit geval dat door de interviewer op de antwoorden doorgevraagd kon worden, om zoveel mogelijk diepgang in het interview te krijgen. Een belangrijk nadeel was dat de veldregisseurs minder tijd hadden om over hun antwoorden na te denken. Dit nadeel is zoveel mogelijk tegengegaan door de veldregisseurs op de hoogte te stellen van het interview en het onderwerp dat in de vragen behandeld zou worden. Er is gekozen voor individuele interviews, omdat de kans op deze manier het grootst was dat de veldregisseurs hun eigen mening gaven en er meer diepgang bereikt kon worden. In bijlage 4 is het interviewformat opgenomen (Mesman, 2009). De behandelde onderwerpen in het interview zijn:  Algemene gegevens Bij dit onderwerp worden enkele algemene gegevens verzameld van de veldregisseurs. Er worden vragen gesteld zoals: ‘wat is uw leeftijd?’ en ‘welke opleiding heeft u gevolgd?’. 

Functieomschrijving veldregisseur Er worden diverse vragen gesteld over de functieomschrijving van de veldregisseur. Een voorbeeld is: ‘Hoe verloopt het traject van zorg vanaf het moment dat de cliënt bij RegiZorg terecht komt? De antwoorden op deze vragen zullen worden gekoppeld aan deelvraag 5b: Welke verantwoordelijkheden en bevoegdheden heeft een veldregisseur bij RegiZorg volgens de veldregisseurs? 

Keten en samenwerking Vervolgens worden er vragen gesteld over ketens en samenwerking, zowel in het algemeen als gericht op de keten van RegiZorg. Bijvoorbeeld: ‘Met welke partijen heeft u op dit moment te maken?’. De antwoorden op deze vragen zijn de resultaten voor deelvraag 5c: ________________________________________________________________________ September 2009

44


Welke voor- en nadelen zien de veldregisseurs van RegiZorg aan de huidige keten voor de doelgroep meervoudige problematiek? 

Voor- en nadelen van de huidige keten De veldregisseurs wordt gevraagd welke voor- en nadelen zij zien aan de huidige keten voor meervoudige problematiek van RegiZorg. Er wordt onder andere gevraagd: ‘Wat vindt u van de organisatie van de huidige keten voor meervoudige problematiek op het niveau van RegiZorg?’ en ‘Wat vindt u van de organisatie van de huidige keten voor meervoudige problematiek op het niveau van de samenwerkende instellingen?’ Ook hiermee wordt deelvraag 5c beantwoordt: Welke voor- en nadelen zien de veldregisseurs van RegiZorg aan de huidige keten voor de doelgroep meervoudige problematiek? 

Aanbevelingen voor het optimaliseren van de keten Tot slot worden er enkele vragen gesteld over de mogelijkheden om de keten te optimaliseren. De antwoorden op deze vragen zijn de resultaten voor deelvraag 5d: Welke aanbevelingen hebben de veldregisseurs van RegiZorg met betrekking tot het optimaliseren van de keten voor de doelgroep meervoudige problematiek? 4.3.3

Procedure

Alle zes veldregisseurs zijn benaderd om een interview mee af te nemen. Vanwege drukke werkzaamheden kon één veldregisseur geen tijd vrij maken. De interviews zijn afgenomen bij RegiZorg te Deventer in een rustige ruimte waar geen invloed van buitenaf was. Alle interviews zijn binnen twee weken afgenomen door een en dezelfde (student)onderzoeker. 4.4 Resultaten Hieronder volgen de resultaten die verzameld zijn vanuit de RAAK bijeenkomst van 10 februari 2009 en vanuit de interviews met de veldregisseurs van RegiZorg. Op de RAAK bijeenkomst waren negen mensen aanwezig, waaronder vier veldregisseurs, directeur RegiZorg en (student)onderzoekers RAAK RegiZorg. De interviews zijn gehouden met vijf van de zes veldregisseurs. De resultaten worden per deelvraag weergegeven. 4.4.1

Verantwoordelijkheden en bevoegdheden veldregisseur

Welke verantwoordelijkheden en bevoegdheden heeft een veldregisseur bij RegiZorg volgens de veldregisseurs? RAAK bijeenkomst Bij de RAAK bijeenkomst van 10 februari wordt door de veldregisseurs aangegeven dat de keten niet loopt zoals het bedoeld is. De vraag is wat de taak van de veldregisseur hierin is. Er wordt besproken of het hun taak is om de keten te organiseren. Eén van de veldregisseurs geeft aan dat hier nu wel sprake van is, terwijl het een taak op managementniveau is. Maar omdat de wensen van het management niet aansluiten op de mogelijkheden in de praktijk, gaan alle veldregisseurs hun eigen weg in het proces van het hulpverlenen aan cliënten. Om tot aansluiting te komen dient er iets tussen het management en de uitvoering geplaatst te worden. Daarnaast geeft een veldregisseur aan dat er op dit moment teveel nadruk ligt op het indicatiestellen, aangezien er nog geen samenwerking is met instellingen. Er is geen tijd om te begeleiden en te monitoren, omdat er eerst informatie over de cliënt bekend moet zijn, wat veel tijd kost. ________________________________________________________________________ September 2009 45


Interviews In de interviews is eerst gevraagd aan de veldregisseurs welke verantwoordelijkheden en bevoegdheden zij op papier hebben, welke ze in de praktijk hebben en welke verantwoordelijkheden en bevoegdheden ze zouden willen hebben. De resultaten zijn hieronder opgenomen in tabel 4.1 Verantwoordelijkheden en bevoegdheden. Tabel 4.1 Verantwoordelijkheden en bevoegdheden Verantwoordelijkheden Resultaten en bevoegdheden Op papier Niet helder (3) Helder (2) In de praktijk Verantwoordelijkheden naar cliënt toe (5) Indicatiebevoegdheden (2) Gewenst Mandaad (3) Meer overzicht over de cliënt (1) Eindverantwoordelijke psychiater of psycholoog (1)

Verantwoordelijkheden en bevoegdheden op papier Zoals hierboven te zien is, is niet voor iedereen helder welke de verantwoordelijkheden en bevoegdheden van veldregisseurs op papier staan. Er wordt door de respondenten aangegeven dat er weinig op papier staat en dat de informatie die wel al op papier staat nog niet officieel is. Twee anderen hebben wel helder welke informatie over de functie op papier staat: ‘Indicatiebevoegdheden en begeleidingsbevoegdheden’. Verantwoordelijkheden en bevoegdheden in de praktijk De mening is minder verdeeld over de verantwoordelijkheden en bevoegdheden die zich in de praktijk voordoen. Alle veldregisseurs geven aan dat ze verantwoordelijkheden naar de cliënten toe hebben: ‘Onze functie is om de cliënten zo goed mogelijk te helpen.’ Daarnaast geven twee veldregisseurs aan hier ontevreden over te zijn: ‘Het accent ligt op uitvoeren, omdat één van de grootste problemen is om indicatie los te krijgen van de cliënt.’ Gewenste verantwoordelijkheden en bevoegdheden Bij de vraag welke verantwoordelijkheden en bevoegdheden de veldregisseurs zouden willen hebben, wordt drie keer mandaad genoemd: ‘We zouden moeten kunnen doorverwijzen voorbij de voordeur van andere instellingen.’ Daarnaast noemt iemand dat hij/zij meer overzicht zou willen hebben over de cliënten en geeft een andere veldregisseur aan dat hij/zij een interne eindverantwoordelijke behandelaar zou willen hebben bij RegiZorg om zicht te houden tijdens het indicatiestellen en bij het begeleiden van de cliënten. Traject na binnenkomst cliënt Vervolgens is gevraagd hoe het traject verloopt vanaf het moment dat een cliënt bij RegiZorg terechtkomt. Alle veldregisseurs geven aan dat er eerst een intakegesprek plaatsvindt. Hierbij wordt bekeken of de cliënt binnen de doelgroep past. Zo niet, dan wordt de cliënt doorverwezen naar een passende instelling. Past de cliënt wel bij de doelgroep, dan wordt er een plan van aanpak opgesteld. De cliënt wordt doorverwezen naar de passende instellingen. De taak van de veldregisseurs is vervolgens om het hulpverleningsproces te monitoren. Over het verloop van het traject waren alle veldregisseurs het eens. Twee veldregisseurs vinden dat alle veldregisseurs een eigen aanpak hebben binnen het werk. Ze vinden dat er niets over de ________________________________________________________________________ September 2009

46


aanpak op papier staat en dat hierdoor ook niet duidelijk is hoe ver de verantwoordelijkheid van de veldregisseurs reikt. 4.4.2

Voor- en nadelen huidige keten

In deze paragraaf worden de resultaten weergegeven van deelvraag 5c: Welke voor- en nadelen zien de veldregisseurs van RegiZorg aan de huidige keten voor meervoudige problematiek? RAAK bijeenkomst Tijdens de RAAK bijeenkomst van 10 februari blijkt nog de vraag te zijn of RegiZorg wel als een keten gezien kan worden. Vier deelnemers vinden van niet. Op dit moment missen de afspraken binnen de keten. RegiZorg bestaat nu uit losse stukjes. Om een keten genoemd te kunnen worden, dient er meer communicatie plaats te vinden tussen de samenwerkende instellingen. Momenteel weten samenwerkingspartners niet van elkaar welke hulp er aan de cliënten geboden wordt. Waarin de keten disfunctioneert, is dat niet alle intakes op dit moment via RegiZorg verlopen. Wanneer een cliënt naar bijvoorbeeld Tactus, een samenwerkende instelling, belt, wordt deze persoon niet doorgestuurd naar RegiZorg, maar doet Tactus het intakegesprek. En wanneer een cliënt eerst bij RegiZorg terechtkomt, wordt de intake vaak dubbel uitgevoerd, zowel door RegiZorg als door de instelling(en) waar de cliënt uiteindelijk terechtkomt. Interviews Kenmerken keten Tijdens de interviews is gevraagd naar de kenmerken die een keten volgens de veldregisseurs heeft. Drie personen zien afspraken maken als een kenmerk, twee zien samenwerken en de eigen rol kennen als een kenmerk en één persoon noemt dat het er in een keten soepel doorverwezen wordt zonder overlappingen in het werk. Tot slot geeft iemand aan dat hij/zij de keten definieert als een aaneenschakeling van netwerken. In tabel 4.2 Kenmerken keten zijn de resultaten weergegeven. Tabel 4.2 Kenmerken keten Kenmerken keten

Resultaten Afspraken maken (3) Samenwerking (2) Eigen rol kennen (2) Soepel kunnen doorverwijzen (1) Aaneenschakeling netwerken (1)

Formele en informele lijnen Vervolgens is er gevraagd naar de formele (besluiten en afspraken) en informele lijnen die er bestaan tussen RegiZorg en samenwerkingspartners. Vier veldregisseurs geven aan dat deze lijnen er niet zijn of niet helder zijn. Eén persoon ziet als formele lijn dat afgesproken is met de instellingen dat iedereen bij zijn of haar eigen rol blijft. Over de informele lijnen zijn alle veldregisseurs het eens. Deze bestaan uit contacten met instellingen via eigen werkervaring of netwerk. ‘Alle contacten verlopen nu op basis van goodwill.’ In tabel 4.3 Lijnen zijn de resultaten weergegeven.

________________________________________________________________________ September 2009

47


Tabel 4.3 Lijnen Lijnen Formele lijnen Informele lijnen

Resultaten Niet helder/geen (4) Helder (1) Contacten met instellingen via bekenden of via de eigen sociale kaart (5)

Missende schakels Bij de vraag welke schakels missen in de keten voor meervoudige problematiek van RegiZorg geven twee personen aan dat er geen sprake is van een keten. Daarnaast worden de volgende personen eenmaal genoemd: een interne jurist, iemand die mensen met een UWV uitkering doorverwijst en iemand die mensen doorverwijst die uit huis dreigen te worden geplaatst. In tabel 4.4 Missende schakels zijn de resultaten weergegeven. Tabel 4.4 Missende schakels Missende schakels

Resultaten Geen sprake van een keten (2) Interne jurist (1) Doorverwijzing UWV uitkering (1) Doorverwijzing uit huis zetting (1)

Afhankelijkheid RegiZorg en samenwerkende instellingen Er zijn in het interview meerdere vragen gesteld over de samenwerking tussen RegiZorg en de samenwerkende instellingen. Ten eerste is er gevraagd naar de manier waarop RegiZorg en de samenwerkingspartners afhankelijk van elkaar zijn. Twee personen geven aan dat de afhankelijkheid terug te zien is in het doorverwijzen. Als RegiZorg een cliënt heeft die na het doorverwijzen niet terecht kan bij de betreffende instelling, dan heeft RegiZorg een probleem. Ook wordt informatie-uitwisseling genoemd, omdat RegiZorg en de instellingen allemaal informatie kunnen hebben over dezelfde cliënt. Het is efficiënt als dat uitgewisseld kan worden. Een andere genoemde vorm van afhankelijkheid is het houden aan de werkwijze van de instelling. RegiZorg heeft geen mandaat en moet zich hierdoor aanpassen aan de bestaande werkwijzen. Nodig van partners voor uitvoeren functie Een andere gestelde vraag is wat de veldregisseurs nodig hebben van de samenwerkingspartners om de functie veldregisseur goed uit te kunnen voeren. Driemaal wordt erkenning en draagvlak genoemd. ‘Erkenning. Dat je als verwijzende instantie voor vol wordt aangezien, dus dat je een medeonderdeel bent van de keten.’ Daarnaast moet er volgens twee personen meerwaarde zijn aan de keten en de functie veldregisseur voor beide partijen, dus voor RegiZorg, maar ook voor de samenwerkingspartners. Wat verder genoemd is, is vertrouwen, inzicht in de werkwijze van de instellingen afspraken met de instellingen en elkaars rol kennen. Samenwerking Wanneer wordt samenwerking effectief en zinvol? Drie veldregisseurs beantwoorden deze vraag met het maken van afspraken. Twee personen denken dat het belangrijk is dat er voor alle partijen winst te behalen is. Daarnaast worden aan de eigen rol houden, het hebben van een gemeenschappelijk doel, een goede aaneensluiting van de verschillende hulpprocessen en het maken van een goede analyse om de cliënten zo goed mogelijk te kunnen helpen. In tabel 4.5 Samenwerking zijn de resultaten opgenomen. ________________________________________________________________________ September 2009

48


Tabel 4.5 Samenwerking Lijnen Afhankelijkheid RegiZorg en partners Nodig van partners voor uitvoeren functie

Samenwerking effectief en zinvol

Resultaten Doorverwijzen (2) Informatie-uitwisseling (1) Houden aan werkwijze instellingen (1) Erkenning/draagvlak (3) Meerwaarde beide kanten (2) Vertrouwen (1) Inzicht in werkwijze (1) Afspraken (1) Elkaars rol kennen (1) Goede afspraken (3) Winst behalen voor alle partijen (2) Aan eigen rol houden (1) Gemeenschappelijk doel (1) Aansluiting hulp (1) Goede analyse en cliënt zo goed mogelijk helpen (1)

Keten Bij de vraag of de keten voor meervoudige problematiek van RegiZorg als een keten gezien wordt, vinden vier personen van niet. ‘Alles mist wat een keten een keten maakt.’ ‘Er zijn geen afspraken en er is geen wisselwerking en aansluiting.’ Eén persoon ziet de keten wel, namelijk wanneer een cliënt zich meldt bij RegiZorg. ‘De cliënt krijgt te maken met één aanspreekpunt wanneer hij bij RegiZorg terechtkomt.’ Rol RegiZorg Met de rol die RegiZorg in de keten inneemt, zijn alle veldregisseurs ontevreden. ‘Er mist duidelijkheid in de rollen en de functie veldregisseur moet door de instellingen erkend worden.’ Voordelen huidige keten Vervolgens is gevraagd naar de voor- en nadelen die de veldregisseurs zien aan de huidige keten voor meervoudige problematiek van RegiZorg. Twee personen geven aan geen voordelen te zien. ‘Voor mijn gevoel is het nu van: ik doe maar wat.’ Twee anderen geven aan dat de contacten op de werkvloer een voordeel zijn. De veldregisseurs hebben allemaal een eigen achtergrond in werkervaring, waardoor ze samen ver kunnen komen bij het doorverwijzen van cliënten. Eén veldregisseur vertelt dat hij/zij het een voordeel vindt dat er genoeg hulpverleningsaanbod is om de cliënten naar door te verwijzen. Nadelen huidige keten Als nadeel wordt twee keer genoemd dat er geen afspraken zijn op dit moment met de samenwerkende instellingen. Daarnaast vinden twee personen de functie van de veldregisseur onduidelijk en merken ze dat deze functie nu ook niet erkend wordt door de samenwerkingspartners. Ook het gemis van samenwerking en de wantrouwen vanuit de verschillende instellingen naar RegiZorg toe zijn genoemde nadelen. Een van de veldregisseurs noemde in het interview een voorbeeld waarin wantrouwen, gemis van samenwerking en niet erkend worden naar voren kwamen: ‘Bij de Sociale Dienst zie ik het bijna als tegenwerking, want ik ben met de cliënt bezig huisvesting te regelen en zij korten hem op de uitkering, zodat de huur niet meer betaald kan worden.’ ________________________________________________________________________ September 2009

49


Tabel 4.6 Voor- en nadelen keten Voor- en nadelen keten Resultaten Voordelen keten Geen (2) Contacten op de werkvloer (2) Genoeg aanbod (1) Nadelen keten Geen afspraken met partners (2) Onduidelijkheid en niet erkend worden functie (2) Geen samenwerking (1) Wantrouwen (1) Organisatie keten RegiZorg Op het niveau van RegiZorg geven vier personen aan er geen zicht op te hebben. Eén persoon vindt de organisatie vanuit RegiZorg slecht: ‘Er missen randvoorwaarden voor het uitvoeren van de functie.’ Organisatie keten samenwerkende instellingen Op het niveau van de samenwerkende instellingen zijn drie personen negatief: ‘Iedereen doet zijn eigen ding. Er is geen overzicht.’ Twee hebben geen zicht op de situatie. Organisatie keten Gemeente Deventer Op het niveau van de gemeente Deventer zijn drie personen negatief: ‘Er zijn teveel potjes met geld, waardoor alles langs elkaar heenloopt.’ Eén persoon is neutraal en één heeft geen mening. Organisatie keten Salland Op het niveau van Salland zeggen drie personen er geen zicht op te hebben. Eén persoon is neutraal. De vijfde is negatief: ‘Die leggen met de Gemeente op en beslissen uiteindelijk, maar volgens mij zijn ze vergeten afspraken te maken met iedereen die het ook aangaat.’ In tabel 4.7 Organisatie keten zijn de resultaten weergegeven. Tabel 4.7 Organisatie keten Organisatie keten RegiZorg Samenwerkende instellingen Gemeente Deventer

Verzekeraar Salland

4.4.3

Resultaten Geen zicht op (4) Slecht (1) Negatief (3) Geen zicht op (2) Negatief (3) Neutraal (1) Geen mening (1) Geen zicht op (3) Negatief (1) Neutraal (1)

Aanbevelingen door veldregisseurs

In deze paragraaf worden de resultaten weergegeven met betrekking tot deelvraag 5d: Welke aanbevelingen hebben de veldregisseurs van RegiZorg met betrekking tot het optimaliseren van de keten voor de doelgroep meervoudige problematiek?

________________________________________________________________________ September 2009

50


RAAK bijeenkomst Tijdens de RAAK bijeenkomst werd de conclusie getrokken dat de keten nog niet volledig is ontwikkeld. Er kan worden gesproken van een beginnende ketenvorming. Het lastige is dat er door sommige personen gekeken wordt naar een startsituatie van een keten, terwijl anderen het idee hebben dat er al sprake is van een keten die alleen hier en daar nog verbeterd moet worden. Hier moet overeenstemming in komen. Daarnaast is een belangrijke stap dat er zicht komt op de organisatie qua financiën. De veldregisseurs kunnen hierin niet het voortouw nemen en zijn daarbij afhankelijk van Salland Verzekeringen en Gemeente Deventer. Is het wettelijk gezien mogelijk dat al het zorggeld van de gemeente Deventer bij RegiZorg terechtkomt? Momenteel hebben de veldregisseurs het idee dat zij de enigen zijn die vinden dat RegiZorg met de samenwerkende instellingen een keten vormt. Het is dus van belang om andere organisaties duidelijk maken wat de bedoeling is. De vraag is of het hierbij slim is om eerst binnen RegiZorg helder te krijgen wat de bedoeling is of dat er samen met de instellingen wordt besproken wat het aandeel van RegiZorg kan zijn. De keuze wordt gemaakt om eerst intern te bekijken wat er wordt verwacht, waarna dit met andere instellingen bekeken kan worden. Op dit moment is er geen eenduidigheid over doelgroep, financiën en werkwijze, waardoor er nog geen gesprek met samenwerkende instellingen aangegaan kan worden. Er kan wel met Salland Verzekeringen en Gemeente Deventer worden besproken wat er van de veldregisseurs wordt verwacht: wanneer de veldregisseurs alle hulp in Deventer zullen regisseren, moeten hier voorwaarden voor gesteld worden. Het plan van RegiZorg is groot begonnen, maar de praktijk, de uitvoering, sluit niet aan op het grote idee. Er is iets tussen nodig om samen te komen. Er wordt aangegeven dat er terugkoppelingen gemaakt moeten worden naar de gemeente Deventer en Salland om tot een goede keten te kunnen komen. De eerste vier tools om tot een goede ketensamenwerking te komen, moeten worden uitgevoerd. Dit zijn: het maken van een netwerkanalyse, het bevragen van cliënten, het maken van een procesanalyse en het benoemen van prestatie-indicatoren. Dit gebeurt met behulp van de onderzoekers van RAAK RegiZorg. Er zullen diverse onderzoeken worden gehouden voor RegiZorg. Twee studenten gaan zich richten op de rol die RegiZorg heeft volgens de instellingen die met hen een keten zouden kunnen vormen en drie studenten gaan cliënten ondervragen over hoe ze de organisatie tussen instellingen hebben ervaren. Daarnaast gaan zij de prestatie indicatoren onderzoeken die zijn vastgesteld in goedlopende zorgketen in Nederland. Interviews Aanbevelingen In de interviews is gevraagd welke aanbevelingen de vijf veldregisseurs hebben voor de huidige keten voor meervoudige problematiek van RegiZorg. Er wordt drie keer genoemd dat de rol van RegiZorg duidelijk moet worden, zowel intern als extern. Twee personen vinden dat de functie van de veldregisseur verduidelijkt moet, ook intern en extern. Verder wordt genoemd dat er beter overleg moet plaatsvinden tussen de gemeente, Salland en RegiZorg, dat er afspraken gemaakt moeten worden met de samenwerkingspartners en dat de doelgroep UWV en uit huiszetting op orde gebracht moeten worden.

________________________________________________________________________ September 2009

51


Wie? Vervolgens is gevraagd wie verantwoordelijk is voor het uitvoeren van deze verbeteringen. De gemeente, RegiZorg en Salland worden genoemd. Daarnaast geeft iemand aan dat dit nu op uitvoeringsniveau gebeurt, terwijl dit op managementniveau moet zijn. Wanneer? Over wanneer de verbeteringen uitgevoerd dienen te worden, zijn alle veldregisseurs het eens: zo snel mogelijk. Hoe? De eerste stap hiervoor is volgens vier veldregisseur de functie helder maken, intern en extern. Drie personen willen het aanbod van RegiZorg duidelijk hebben. Ook geven drie personen aan dat ze afspraken willen maken met partners over de samenwerking in de keten. Daarnaast wil iemand de kennisbank gevuld hebben en noemt een ander dat er eerst zekerheid nodig is over het voortbestaan van RegiZorg na de verkiezingen in Deventer in 2010. Over de stappen die ondernomen moeten worden om de keten te verbeteren, geeft één veldregisseur aan: ‘Even geen cliënten meer zien, eerst alle neuzen dezelfde kant op, de functie helder maken, randvoorwaarden, gevulde kennisbank en als dat helder is, dan de vloer op.’ In tabel 4.8 Aanbevelingen keten zijn de aanbevelingen weergegeven. Tabel 4.8 Aanbevelingen keten Aanbevelingen keten Wat?

Wie?

Wanneer? Hoe?

4.5

Resultaten Rol RegiZorg duidelijk (3) Functie duidelijk (2) Overleg tussen Gemeente, Salland en RegiZorg (1) Met partners afspraken maken (1) UWV en uit huiszetting op orde (1) Gemeente (3) RegiZorg (2) Salland (1) Managementniveau (1) Zo snel mogelijk (5) Functie helder maken (4) Aanbod RegiZorg helder maken (3) Afspraken maken met partners (3) Kennisbank vullen (1) Zekerheid hebben over voortbestaan RegiZorg (1)

Conclusie

Uit welke elementen dient de ketenzorg van RegiZorg volgens de veldregisseurs te bestaan om veldregie efficiënt en effectief uit te voeren? Bij RegiZorg werken veldregisseurs. Dit is een nieuwe functie en deze is nog in ontwikkeling. Vanuit RegiZorg wordt de functie als volgt omschreven (Van der Voort, van Linge en Lakerveld, 2007, p. 6): ‘Veldregisseurs zijn onafhankelijke personen binnen de keten. Ze brengen de problematiek van de cliënten in kaart, gaan na welke instanties hulp verlenen of hulp hebben verleend en helpen de cliënten de juiste zorg te vinden binnen verschillende aangesloten instellingen. De veldregisseur is de intermediair tussen cliënt en de ondersteunende organisaties. Hij stelt op basis van een eigen indicatiestelling, met advies van ________________________________________________________________________ September 2009 52


derden, een behandelplan op en heeft de verantwoordelijkheid dit behandelplan procesmatig en resultaatgericht te managen. Hij voert de behandeling niet zelf uit, maar hij is de procesbegeleider naar de cliënt en de organisaties toe.’ Ketenzorg blijkt diverse voor- en nadelen te hebben. In het projectplan van RegiZorg (Van der Voort, Van Linge en Lakerveld, 2007) wordt onderscheid gemaakt tussen drie verbeterende factoren, namelijk de cliënt, de gewijzigde wetgeving en financiële en organisatorische redenen. Cliënten zitten bij ketenzorg niet meer gevangen tussen verschillende procedures van diverse instellingen. Door de samenwerking binnen de zorg ontvangt de cliënt een afgestemde behandeling die door meerdere instellingen wordt uitgevoerd, maar die door één persoon (de veldregisseur) in de gaten gehouden wordt. De zorg wordt hierdoor overzichtelijker en meer vraaggericht. De Wmo zorgt ervoor dat de regie van zorg en ondersteuning terecht is gekomen bij de gemeente. Door de invoering van ketenzorg wordt deze wet vormgegeven. Tenslotte zijn er nog financiële en organisatorische redenen: financieringsstromen gaan samen, samenwerkingsprojecten worden aangegaan en zorgen ervoor dat zorg meer vraaggericht kan worden aangeboden en tenslotte wordt de cliënt door één persoon gevolgd om van hieruit zo aansluitend mogelijk hulp te kunnen samenstellen voor hem of haar. Er wordt dubbel werk voorkomen, aangezien er maar één intakegesprek gehouden wordt waar één behandelplan uit voortkomt. Dit komt de kwaliteit van de hulpverlening ten goede. In het artikel van Schut en Damen (2005) wordt beschreven dat uit diverse onderzoeken is gebleken dat strategische samenwerking lang niet altijd succesvol is. 65% tot 85% van de fusies in het bedrijfsleven mislukt, in die zin dat de beoogde meerwaarde beperkt of zelfs in zijn geheel niet wordt gerealiseerd. In 15% tot 20% van de gevallen wordt zelfs een negatieve meerwaarde gecreëerd. Binnen 10 jaar wordt de helft van de fusies weer ongedaan gemaakt. Dit toont aan dat werken vanuit een keten niet alleen voordelen met zich mee brengt, maar echter ook zorgt voor veel complexiteit die voorzien en overwonnen moet worden om een keten tot een succes te maken. Het uitgangspunt van een keten zou moeten zijn dat alle betrokkenen streven naar kwaliteit van de dienstverlening. In de praktijk kan het voorkomen dat iedere individu of schakel vanuit eigen perspectief kwaliteit een andere invulling geeft. Ketens beschouwen zichzelf vaak als onderdeel vanuit de deelnemende organisaties in plaats van als een geheel. Een keten moet daarom een eigen identiteit opbouwen. Er moet eenzelfde professionele taal gesproken worden. Diverse groepen moeten zich ´thuis voelen´ in de keten. Er moeten voldoende wederzijdse belangen zijn en alle partijen moeten overtuigd zijn dat er winst valt te behalen uit een keten, maar er moet wel verder gekeken worden dan de eigen belangen en mogelijkheden. De verschillende schakels moeten op elkaar vertrouwen en normen en waarden moeten duidelijk overeenkomen om de keten optimaal te kunnen ontwikkelen en gebruiken (Poorthuis, van der Aa, van Rheenen en Konijn, 2003). Uit de RAAK bijeenkomst en de interviewresultaten blijkt dat er twijfel is onder de veldregisseurs of de keten voor meervoudige problematiek van RegiZorg wel een keten genoemd kan worden. Er missen essentiële kenmerken, zoals afspraken met de beoogde samenwerkingspartners en een aaneensluiting van hulpverlening, zonder overlappingen. Wat de veldregisseurs op dit moment voornamelijk missen in hun werk bij RegiZorg is duidelijkheid: Wat is en wordt de rol van RegiZorg en wat is en wordt de functie van de veldregisseur? Het idee van RegiZorg zou zijn dat de veldregisseurs mandaad zouden hebben en de keten konden regisseren. Dit is nu niet aan de orde. ________________________________________________________________________ September 2009

53


Ook is niet voor iedereen helder wat de verantwoordelijkheden en bevoegdheden van de veldregisseur zijn. Er staat weinig over op papier en de informatie die er is, schijnt nog niet officieel te zijn. Er is duidelijk dat de bedoeling is om er voor de cliënt te zijn en hem/haar zo goed mogelijk te begeleiden, maar er is niet bekend hoe ver de verantwoordelijkheid van de veldregisseur loopt en sommige veldregisseurs hebben het idee dat er geen eenduidigheid in werken is tussen veldregisseurs onderling. De vraag is hoe de ketenzorg bij RegiZorg verder ontwikkeld moet worden om het beoogde plan, namelijk het vormen van een keten die geregisseerd wordt vanuit RegiZorg goed op te zetten, zodat de keten ook daadwerkelijk als keten erkend wordt. De belangrijkste stappen voor verbetering van de keten voor meervoudige problematiek bij RegiZorg die door de veldregisseurs genoemd zijn, zijn:  De rol van RegiZorg duidelijk krijgen (eerst intern, later naar instellingen toe);  De functie veldregisseur duidelijk krijgen (eerst intern, later naar instellingen toe);  Overleg tussen Gemeente, Salland en RegiZorg;  Met de samenwerkingspartners afspraken maken;  De verwijzingen voor mensen met een UWV uitkering goed regelen:  De verwijzingen voor mensen die uit huis geplaatst dreigen te worden goed regelen;  Kennisbank vullen;  Zekerheid over het voortbestaan van RegiZorg na de verkiezingen in 2010. Door de tools, de kenmerken van een keten en de aanbevelingen die de veldregisseurs geven samen te voegen, zal de keten worden verbeterd, waardoor de veldregie efficiënter en effectiever uitgevoerd kan worden. Door telkens te blijven reflecteren op de huidige keten kunnen verbeteringen worden gerealiseerd. 4.6

Aanbevelingen

Op basis van de bevindingen kunnen de volgende aanbevelingen worden geformuleerd.  De functie van veldregisseur moet intern helder uitgewerkt zijn, in overeenstemming met de veldregisseurs en/of de beoogde ketenpartners. De rol die RegiZorg gaat innemen binnen de keten moet duidelijk zijn. Hier zal eerst overeenstemming in moeten zijn, alvorens de rol van de veldregisseur uit te werken in een werksystematiek.  RegiZorg kan de keten het beste opzetten en verbeteren door te werken via de tien tools voor ketenzorg van Van der Aa en Minkman (2007). Dit zijn praktische stappen die houvast kunnen bieden tijdens het proces. Door telkens te blijven reflecteren op de huidige keten kunnen verbeteringen worden gerealiseerd.

________________________________________________________________________ September 2009

54


5. Tool 3 Procesevaluatie ketenpartners In dit hoofdstuk wordt ingegaan op tool 3 procesevaluatie gericht op de ketenpartners. In paragraaf 5.1 wordt ingegaan op de doelstelling en hoofd- en deelvragen van het onderzoek. De aanleiding wordt uitgewerkt in 5.1. De methode van het onderzoek wordt beschreven in paragraaf 5.2. In paragraaf 5.3 worden de resultaten beschreven en in paragraaf 5.4 de conclusies. Het hoofdstuk wordt met paragraaf 5.5 afgesloten waarin de aanbevelingen uiteengezet zijn. Tool 3 in ‘Tien tools voor ketenzorg’ houdt ‘procesanalyse’ in. Aan de hand van deze ‘tool’ wordt de keten in kaart gebracht (Van der Aa, Minkman, 2007). Het proces dat de cliënt doorloopt wordt geanalyseerd waardoor de bijdrage van de ketenpartners zichtbaar wordt. Aan de hand hiervan kunnen verbeterpunten worden geïdentificeerd. Deze procesevaluatie is verricht aan de hand van interviews met ketenpartners. 5.1


Korte termijn doelstelling procesevaluatie ketenpartners Inzicht krijgen in de bijdragen van ketenpartners en hierin verbeterpunten noemen door het bepalen van het begin- en eindpunt en de stappen van het huidige en het gewenste dominante ketenproces dat cliënten doorlopen. Lange termijn doelstelling procesevaluatie ketenpartners Aanbevelingen formuleren voor RegiZorg met betrekking tot de wenselijke inrichting van de keten. Hoofdvraag 6 en deelvragen ‘Welk traject doorloopt de cliënt in de huidige keten in Deventer, welke verbeteringen zijn hierin te maken volgens de ketenpartners in de huidige keten en wat is hiervoor nodig op operationeel en bestuurlijk niveau?’ 6a. Hoe zit de huidige keten in elkaar volgens de ketenpartners en welke positie nemen zij in de keten in? 6b. Hoe zou de huidige keten in Deventer verbeterd kunnen worden volgens de ketenpartners? 6c. Wat is volgens de ketenpartners nodig voor de te nemen stappen uit vraag 3 op operationeel en bestuurlijk niveau? 6d. Welke rol zou RegiZorg kunnen hebben in de huidige keten? 5.2

Methode van onderzoek

Type onderzoek Voor dit onderzoek is gekozen voor een kwalitatief onderzoek teneinde de ervaring en beleving van de ketenpartners inzichtelijk te maken. Er is gebruik gemaakt van literatuuronderzoek en diepte-interviews.

Procedure ________________________________________________________________________ September 2009

55


Er is een selecte steekproef getrokken onder de ketenpartners van Regizorg. Deze mensen zijn geïnterviewd. Voordat is begonnen met het afnemen van de interviews onder de ketenpartners is literatuurstudie verricht. Voor het verzamelen van deze kwalitatieve onderzoeksgegevens is gebruik gemaakt van face-to-face interviews. Deze face-to-face interviews waren halfgestructureerd van aard.

Steekproef De populatie in dit onderzoek waren de ketenpartners van Regizorg in de huidige keten van Deventer. De steekproef die hieruit getrokken is, waren de uiteindelijke personen die geïnterviewd zijn; dit waren professionals uit het middenmanagement van de organisaties. Er is gestreefd naar het interviewen van 12 tot 16 ketenpartners. Er is een selecte steekproef getrokken. Aan de ketenpartners op managementniveau is gevraagd professionals te leveren op niveau van middelmanagement. Elke ketenpartner leverde één professional die zitting neemt in een klankbordgroep van Regizorg waarin de functie van veldregisseur vorm gegeven wordt met input van alle ketenpartners. Deze professionals werden parallel hieraan uitgenodigd door Saxion om mee te doen aan individuele interviews. Meetinstrument Er is gebruik gemaakt van halfgestructureerde interviews die face- to- face werden afgenomen. De deelvragen van dit deelonderzoek zijn gebruikt als interviewvragen (paragraaf 5.1). In de eerste vraag van het interview werd gevraagd naar de positie van de geïnterviewde in de organisatie. De interviews zijn afgenomen door de onderzoekers die daarbij geassisteerd werden door de studenten. De interviews vonden plaats in de werkomgeving van de geïnterviewde. De interviews werden opgenomen, uitgetypt en geanalyseerd. Data-analyse De interviews zijn opgenomen en geanalyseerd aan de hand van de deelvragen. De geïnterviewden hebben deze opname gecontroleerd op juistheid van weergave waarna de gegevens werden bijgesteld. 5.3

Resultaten

Respons De respons was minder dan 50%. Van de 11 beoogde ketenpartners zijn uiteindelijk 5 geïnterviewd. Geïnterviewd zijn professionals uit de volgende organisaties: Coach (jeugdzorg voor jongeren met meervoudige problematiek), Iriszorg (maatschappelijke opvang en verslavingszorg), Dimence (GGZ), Tactus (verslavingszorg), en de afdeling Werk en Inkomen van de Gemeente Deventer.

6 a. Hoe zit de huidige keten in elkaar volgens de ketenpartners en welke positie nemen zij in de keten in? Samenwerking Een vraag die de respondenten gesteld is, gaat over welke formele en informele lijnen er bestaan tussen de organisatie van de desbetreffende respondent en andere organisaties. Door het stellen van deze vraag komt naar voren dat de respondenten handelen in verschillende ________________________________________________________________________ September 2009

56


ketens waarbij er soms formele samenwerkingsverbanden en prestatie-indicatoren zijn vastgelegd en soms is er informele samenwerking waarbij niets is vastgelegd. Huidige keten volgens respondenten De respondenten beschrijven verschillende netwerken als bijvoorbeeld ZAT, Zorg Adviesteam, Vangnet Zorg en het Jeugd Netwerkoverleg. Afspraken in de keten Er is gevraagd wie de eindverantwoordelijkheid voor een cliënt heeft in de keten. Drie van de vijf respondenten geven aan dat dit verschilt per casus. Per cliënt wordt bekeken welke organisaties betrokken moeten worden bij de hulpverlening. Daarna wordt bekeken welke organisatie eindverantwoordelijk is. Twee van de vijf respondenten geven aan uitsluitend verantwoordelijk te zijn voor de eigen hulpverlening. Rol eigen organisatie in de keten De respondenten is gevraagd naar de rol die zij innemen in de huidige keten. Vier van de vijf respondenten zijn tevreden met hun eigen rol in de huidige keten. Van één respondent is niet bekend hoe er over de eigen rol in de huidige keten wordt gedacht. Van een andere respondent is niet bekend wat de rol van de organisatie is in de keten. Traject cliënt Vier respondenten geven aan dat er wordt gestreefd naar eigen regie in het traject door de cliënt. Ook wordt er door twee respondenten aangegeven dat waar nodig, sturend zal worden opgetreden tijdens het traject van de cliënt. Belemmeringen Aan de respondenten is gevraagd of zij belemmeringen in de huidige keten ervaren en zo ja, welke belemmeringen dit zijn. Twee van de vijf respondenten geven aan onduidelijkheden over de rol van RegiZorg en het feit dat de dooren uitstroomcriteria niet duidelijk zijn als belemmeringen te ervaren in de keten. Door onduidelijke taken en rol van RegiZorg geeft een respondent aan niet te weten wat te verwachten van RegiZorg. Een andere belemmering die wordt genoemd door drie respondenten is de wachttijd bij verschillende instellingen. Andere belemmeringen die worden genoemd in de keten zijn: een gat tussen jeugd- en volwassen hulpverlening, financieringsstromen, onduidelijkheid van het CIZ (Centrum Indicatiestelling Zorg), beoordeling op financiën in plaats van op zorg, slecht afgestemde taken en communicatie, het bestaan van nieuwe organisaties die al bestaande zorg willen uitvoeren, zwakke schakels in de zorgketen voor mensen die zorg mijden en het afschuiven van de verantwoordelijkheid op een ander in de keten wanneer er sprake is van meerdere trajecten. 6 b. Hoe zou de huidige keten in Deventer verbeterd kunnen worden volgens de ketenpartners? 6 c. Wat is volgens de ketenpartners nodig voor de te nemen stappen uit vraag 6 b op operationeel en bestuurlijk niveau?

Voor een aantal van deze belemmeringen zijn mogelijke oplossingen gegeven door de respondenten. Niet voor alle belemmeringen zijn oplossingen genoemd. Voor de onduidelijkheid over de rol van RegiZorg is door één van de vijf respondenten genoemd als oplossing voor RegiZorg om de rol duidelijk op papier te zetten. De in-, dooren uitstroom moet transparant worden. Een respondent geeft aan dat een duidelijke omschrijving ________________________________________________________________________ September 2009

57


van de producten van alle organisaties gemaakt moet worden zodat deze ook beter op elkaar aan zullen sluiten. Algemeen moet er meer actie ondernomen worden over dat wat men weet en moet men meer van elkaar op de hoogte zijn volgens één van de respondenten, als oplossing voor de slecht afgestemde taken en communicatie onderling. Als laatste is de genoemd om de keten meer sluitend te maken voor mensen die de zorg mijden, om zodoende zwakke schakels in de zorgketen voor deze mensen te verbeteren. De door de respondenten genoemde verbeterpunten zijn: vraaggericht werken en het hebben van een dossierhouder voor elke cliënt. Twee respondenten geven aan dat het hebben van een dossierhouder duidelijker maakt voor een cliënt waar hij naartoe moet. Deze dossierhouder zou dan ook moeten nagaan welke hulp nog meer nodig is naast de aangeboden hulp. De oplossing ‘meer inhoud geven aan begeleidingsplannen’ is ook genoemd door één respondent. ‘Een stappenplan voor cliënten’ is een oplossing die genoemd is met als doel duidelijkheid te scheppen in het zorgaanbod. Een lagere caseload, een centraal moment waarop instellingen afspraken maken en casussen bespreken, en terugkoppeling van organisaties in de keten over cliënten die zijn doorverwezen worden als laatste genoemd als verbeterpunten. 6 d. Welke rol zou RegiZorg kunnen hebben in de huidige keten? Veldregisseurs Als onderdeel van deze deelvraag is de respondenten gevraagd naar de rol die zij zien weggelegd voor de functie veldregisseur van RegiZorg. Vier van de vijf respondenten geven aan monitoren te zien als functie, begeleiden en/of behandelen zien zij niet als functie van een veldregisseur. Van één respondent is over de rol van veldregisseur geen mening bekend. Onderling hebben de respondenten een verschillend beeld van de invulling van deze functie. De respondenten zien de veldregisseur als:  Een regisseur die een eerste inventaris maakt op de acht leefgebieden van een cliënt;  Iemand die cliënten vanuit verschillende partijen filtert en vervolgens partijen benaderd voor verdere begeleiding/behandeling van de cliënt;  Iemand die knelpunten signaleert;  Iemand die van buitenaf mee kan kijken wanneer hulpverlening stagneert en zich weer terugtrekt wanneer hulpverlening weer op de rit is. Verder kwam in de interviews naar voren dat RegiZorg met hun veldregisseurs niet gezien wordt als begeleider of behandelaar. Eén van de respondenten vindt dat de veldregisseurs geen meerwaarde hebben voor de eigen organisatie. De respondent geeft aan de taken van een veldregisseur, zoals zij die begrepen hebben, al zelf uit te voeren. Belang van RegiZorg in de keten Aan de respondenten is gevraagd wat het belang van RegiZorg in de keten is volgens hen. De respondenten hebben de volgende antwoorden gegeven:  Wanneer RegiZorg hun doelstelling duidelijk maakt en draagvlak creëert onder de ketenpartners kunnen zij een rol van betekenis spelen door complementair te zijn aan andere organisaties in de keten.  Zoals in tabel 9A getoond is, zijn de meeste respondenten het er over eens dat monitoren de rol en functie van RegiZorg is. Eén respondent geeft onderstaande belangen van deze rol aan: o Cliënten komen bij de juiste instellingen terecht; o Knelpunten in de hulpverlening en keten worden gesignaleerd; ________________________________________________________________________ September 2009 58




o Processen duren niet langer of korter dan nodig is. Een cliënt wordt wegwijs gemaakt in de keten.

Rol van RegiZorg in de keten Aan de respondenten is gevraagd welke rol zij zien weggelegd voor RegiZorg in de huidige keten. Onderstaande antwoorden zijn afkomstig van de geïnterviewde respondenten en allemaal één keer genoemd:  Het voorkomen van doublures in de keten.  Mensen opzoeken die zorg mijden of die niet weten welke zorg mogelijk is, door middel van een bemoeizorgteam;  Het bieden van een plek waar bemoeizorgers kunnen samenkomen om zaken af te stemmen met elkaar;  De cliënt en de hulpverlener gemotiveerd houden wanneer de hulpverlening stagneert;  Het regelen van geldstromen;  Cliënten aansturen;  Zwakke of niet aanwezige schakels in de keten verbeteren c.q. aanvullen;  Het bieden van een meldpunt waar allerlei organisaties probleemgevallen kunnen melden. Eén van de vijf respondenten vindt RegiZorg een geslaagde invulling in de keten maar als iedereen in de gemeente Deventer weet dat hij of zij bij RegiZorg terecht kan. Aanbevelingen voor RegiZorg Drie van de respondenten geven aan dat RegiZorg haar doelstelling, functie en taken duidelijk moet maken naar de ketenpartners toe. Twee van deze respondenten geven tevens aan dat hiermee draagvlak onder de ketenpartners ontstaat. Twee respondenten zijn van mening dat RegiZorg moet waken voor doublures. Andere aanbevelingen die gedaan worden zijn dat RegiZorg moet aansluiten op bestaande zorg/hulpverlening in de keten, dat gesignaleerde knelpunten teruggekoppeld moeten worden naar de desbetreffende organisaties, dat RegiZorg meer inzage moet geven en meer af moet leggen over financiële stromen en dat cliënten gestimuleerd moeten worden in hun zelfredzaamheid. Effecten van Regizorg op de keten Over de effecten van Regizorg op de wachttijden, de in- en doorstroom van cliënten en de uitval van cliënten wordt door de geïnterviewden wisselend gedacht. Enkele respondenten zijn positief waar anderen negatief zijn. Drie respondenten hebben nog geen positieve ervaringen met Regizorg gehad met betrekking tot voornoemde onderwerpen.

5.4

Conclusie

Welk traject doorloopt de cliënt in de huidige keten in Deventer, welke verbeteringen zijn hierin te maken volgens de ketenpartners in de huidige keten en wat is hiervoor nodig op operationeel en bestuurlijk niveau? De huidige keten in Deventer bevat vele kleinere ketens waar verschillende organisaties in samenwerken. Tussen de organisaties bestaan vele formele lijnen, waarbij prestatieindicatoren zijn vastgelegd en informele lijnen, waarbij niets is vastgelegd. Eén van de conclusies die valt te trekken uit de interviews met de ketenpartners is dat het ketendenken op instellingsniveau en niet op niveau van het primaire proces van de cliënt leeft onder de ________________________________________________________________________ September 2009

59


ketenpartners. Dit ketendenken is namelijk één van de drie velden waarop een keten ontwikkeld moet worden, wil het komen tot een volwaardige en blijvende keten (van der Aa en Konijn, 2004). Het gezamenlijke beeld dat ketenpartners hebben van de cliënt en de omgang met deze cliënt is hier ook een onderdeel van, dit is wel aanwezig. Aan de andere kant is er een aantal ketenpartners dat niet heeft gereageerd op het verzoek van RegiZorg om professionals te leveren voor een klankbordgroep. Mogelijk is dit een indicatie dat het ketendenken slechts deels aanwezig is onder de ketenpartners (Van der Aa & Konijn, 2004). In het artikel van Schut en Damen (2005) wordt beschreven dat allianties veel weerstand kunnen oproepen bij medewerkers door onzekerheid over hun functie-inhoud. Het lijkt erop dat hier bij de ketenpartners enigszins sprake van is. De geïnterviewde ketenpartners denken actief mee aan verbeteringen die gemaakt kunnen worden in de huidige keten. Alle vijf ketenpartners hebben verbeterpunten genoemd voor de huidige keten op operationeel en op bestuurlijk niveau. De te ondernemen stappen op operationeel niveau, genoemd door de ketenpartners zijn:  Er moet meer actie ondernomen worden over dat wat men weet en men moet meer van elkaar op de hoogte zijn.  Er moet vraaggericht gewerkt worden.  Er moet een dossierhouder komen voor iedere cliënt.  Aan begeleidingsplannen moet meer inhoud gegeven worden door middel van het stellen van doelen en subdoelen en deze ook bereiken.  Over cliënten die zijn doorverwezen is een betere terugkoppeling nodig van organisaties.  Er moet een stappenplan voor cliënten gerealiseerd worden. De te ondernemen stappen op bestuurlijk niveau, genoemd door de ketenpartners zijn:  De functie, doelstelling en taken van RegiZorg duidelijk maken naar ketenpartners, eventueel in samenspraak met deze ketenpartners.  De criteria van in- door- en uitstroom moet duidelijk zijn zodat diensten beter op elkaar aansluiten.  De keten moet sluitend gemaakt worden voor mensen die zorg mijden.  Er is meer geld nodig voor een lagere caseload van hulpverleners. De ketenpartners zijn van mening dat er voor RegiZorg, als onderdeel van de keten, ook aanbevelingen en verbeterpunten waren te noemen zodat deze zou kunnen uitgroeien naar een duurzame ontwikkeling in de keten. De ketenpartners hebben de volgende aanbevelingen genoemd:  Kwaliteit waarborgen.  Doelstelling, functie en taken duidelijk maken.  Aansluiten op bestaande zorg/hulpverlening in de keten.  Waken voor doublures.  Gesignaleerde knelpunten terugkoppelen naar desbetreffende organisatie(s).  Meer inzage geven en meer verantwoording afleggen over financiële stromen.  Meer tijd nemen om te ontwikkelen.  Cliënten stimuleren in hun zelfredzaamheid. Ook de veldregisseurs van RegiZorg hebben aanbevelingen gegeven voor de huidige keten van meervoudige problematiek van RegiZorg (Mesman, 2009):  De rol van RegiZorg verduidelijken;  De functie veldregisseur verduidelijken;  Overleg tussen Gemeente, Salland en RegiZorg; ________________________________________________________________________ September 2009 60


    

5.5

Met de samenwerkingspartners afspraken maken; De verwijzingen voor mensen met een UWV uitkering goed regelen: De verwijzingen voor mensen die uit huis geplaatst dreigen te worden goed regelen; Kennisbank vullen; Zekerheid krijgen over het voortbestaan van RegiZorg na de verkiezingen in 2010.

Aanbevelingen

Op basis van de bevindingen kunnen de volgende aanbevelingen worden geformuleerd met als doel de bestaande keten te verbeteren. Functie, taken en doelstelling op papier zetten en deze duidelijk maken naar de ketenpartners Deze aanbeveling is genoemd door de ketenpartners in de interviews en door de veldregisseurs in het onderzoek van Mesman (2009). In dit onderzoek en in het onderzoek van Mesman is namelijk naar voren gekomen dat de rol van RegiZorg in de huidige keten in Deventer door de ketenpartners als onduidelijk wordt ervaren. Ketenpartners betrekken bij de ontwikkeling van RegiZorg Ketendenken is één van de drie velden waarop een keten ontwikkeld moet worden wil deze komen tot een volwaardige en blijvende keten (Van der Aa, Konijn, 2007). In dit onderzoek is naar voren gekomen dat dit ketendenken nog meer ontwikkeld kan worden, de bereidheid tot samenwerken is er maar er wordt vooral gedacht op instellingsniveau en minder vanuit het cliëntperspectief. Dit ketendenken kan onder andere bereikt worden door de ketenpartners te betrekken bij de ontwikkeling van RegiZorg aangezien er, vandaar de eerste aanbeveling, veel onduidelijkheid bestaat onder de ketenpartners over de rol van RegiZorg. Door de ketenpartners te betrekken bij de ontwikkeling van RegiZorg kunnen zullen zij zich naar alle waarschijnlijkheid meer betrokken voelen bij het gehele ketenproces en zal ketendenken, het besef onderdeel uit te maken van een gezamenlijke keten, ontwikkeld kunnen worden (Van der Aa & Konijn, 2004). Ketenafspraken maken Deze aanbeveling bestaat uit drie kleinere aanbevelingen die vallen onder het maken van ketenafspraken. Ook dit is één van de drie velden waarop een keten ontwikkeld moet worden wil deze komen tot een volwaardige en blijvende keten. Ketenafspraken maken bevat het in kaart brengen van alle activiteiten en of schakels die waarde toevoegen in de keten. Eenduidige afspraken maken over de bijdragen van partners valt hier ook onder. Vandaar dat deze aanbeveling is opgedeeld in drie kleinere aanbevelingen die hieronder verantwoord zullen worden (Van der Aa & Konijn, 2004). Het in kaart brengen van het aanbod en de processen in de keten Tot deze aanbeveling is mede gekomen door een ondervonden knelpunt in de keten jeugdzorg (Baecke, Bremmer & Glas, 2006), namelijk dat er onvoldoende zicht is op behandelmogelijkheden. Het in kaart brengen van het aanbod en de processen in de keten zal kunnen helpen dit te voorkomen. Afspraken maken over de bijdragen van organisaties in de keten Er bestaan veel informele lijnen tussen de verschillende ketenpartners. Binnen deze informele lijnen is niets vastgelegd. Er is tevredenheid over deze informele lijnen maar respondenten geven ook aan dat het formaliseren van afspraken de samenwerking zou vergemakkelijken. ________________________________________________________________________ September 2009 61


De bijdragen van de ketenpartners op elkaar laten aansluiten voor een sluitend aanbod van zorg- /hulpverlening Er wordt onvoldoende aansluiting ervaren tussen jeugdzorg en volwassenenzorg in de huidige keten in Deventer. Ook geven de respondenten aan dat er onvoldoende samenwerking is tussen partijen. Door de verschillende bijdragen van de ketenpartners op elkaar aan te laten sluiten en de keten te organiseren vanuit het cliëntperspectief, zullen deze knelpunten verbeterd kunnen worden.

________________________________________________________________________ September 2009

62


6. Tool 4 Indicatoren In dit hoofdstuk wordt ingegaan op ‘tool 4, Indicatoren’. In paragraaf 6.1 wordt ingegaan op de doelstelling en hoofd- en deelvragen van het onderzoek. De aanleiding is te lezen in paragraaf 6.1. In paragraaf 6.2 worden de theoretische deelvragen 7a en 7b besproken. In paragraaf 6.3 wordt ingegaan op de methode van het onderzoek. In paragraaf 6.4 worden de resultaten beschreven van deelvraag 7c en in paragraaf 6.5 de conclusie op hoofdvraag 7. Het hoofdstuk wordt met paragraaf 6.6 afgesloten waarin de aanbevelingen te lezen zijn. 6.1


Korte termijn doelstelling Het inventariseren van bestaande prestatie-indicatoren m.b.t. ketenzorg in Nederland wat betreft de doelgroep na detentie en meervoudige problematiek, zodat dit gebruikt kan worden om in de toekomst prestatie-indicatoren op te stellen ten behoeve van de keten waarin RegiZorg participeert te Deventer. Lange termijn doelstelling Op lange termijn kunnen met bestaande prestatie-indicatoren, prestatie-indicatoren opgesteld worden voor de keten waarin RegiZorg Deventer participeert zodat resultaten in maat en getal zichtbaar worden en de doelen gemonitord kunnen worden. Hoofdvraag 7 en deelvragen Welke prestatie-indicatoren bestaan er m.b.t. ketenzorg in Nederland voor de doelgroep cliënten met meervoudige problematiek en voor ‘na detentie’ cliënten? 7a. Welke prestatie-indicatoren bestaan er voor de OGGZ en GGZ en hoe zijn ze ontstaan? 7b. Welke kwaliteitseisen voor ketens zijn er? 7c. Wat is de ervaring elders in Nederland met betrekking tot het operationaliseren van prestatie-indicatoren met betrekking tot ketenzorg, gekeken naar de twee doelgroepen? 6.2 6.2.1

Methode van onderzoek Type onderzoek en respondenten

Er is sprake van een diagnostisch onderzoek omdat er inzicht verkregen wordt in de achtergronden van en samenhangen in de problematiek in kwestie (Verschuren en Doorewaard, 2005). Daarbij is eerst literatuuronderzoek verricht. De onderzoekspopulatie bestaat uit professionals van landelijke organisaties door heel Nederland die deel uitmaken van ketenzorg voor cliënten met meervoudige problematiek en/of cliënten na detentie. Deze zullen allemaal gekozen worden door een enkelvoudige selecte steekproef. De organisaties zullen worden gekozen op basis van succes. De meest succesvolle instellingen worden gekozen, op inschatting van de onderzoekers. Daarnaast zal in de enquête gevraagd worden naar suggesties voor andere goedlopende ketens in Nederland. Deze wijze van het selecteren van een steekproef heet ‘snowballsampling’. Hierbij maak je gebruik van de kennis van anderen die je verwijzen, in de hoop dat zij je weer verwijzen naar een ander (Verschuren en Doorewaard, 2005). Er zal contact worden gelegd met de projectleiders van de ketens. ________________________________________________________________________ September 2009

63


6.2.2

Instrumenten

Er zal gebruik worden gemaakt van een schriftelijke enquête (per email). Daarnaast zal gevraagd worden om relevante documenten te mailen waaruit de ketenaanpak en samenwerking zal blijken. Voor de enquêtevragen wordt verwezen naar het originele bachelorrapport (Vos, Houtman, Westerveld, 2009). 6.2.3

Procedure

Via informatie van de veldregisseurs en de onderzoekers hebben de studentonderzoekers contact gezocht met goedlopende ketens Mozaïk te Rotterdam, Breakpoint te Lelystad en Na Detentie te Hoorn. Vervolgens is via media-onderzoek contact opgenomen met Ketenzorg te Utrecht. Uiteindelijk heeft de projectleider van het Mozaïk te Rotterdam geen informatie toegezonden waardoor die keten niet meegenomen is in het onderzoek. De drie respondenten zijn de projectleiders van de ketens. 6.3

Resultaten literatuuronderzoek

Prestatie-indicatoren en kwaliteitseisen In deze paragraaf wordt allereerst ingegaan op deelvraag 7a en vervolgens deelvraag 7b behandeld. In 6.3.1 en 6.3.2 wordt beschreven welke prestatie-indicatoren gehanteerd worden in de GGZ en in de OGGZ en hoe deze ontstaan zijn. Vervolgens wordt ingegaan op de kwaliteitseisen met betrekking tot ketenzorg (6.3.3). 6.3.1

Prestatie-indicatoren OGGZ

Voor het maken van gezondheidsbeleid is het belangrijk niet alleen de gezondheidstoestand van burgers, maar ook de prestaties van gezondheids(zorg)systemen te kennen. In het recente verleden werd vooral gestuurd op het volume aan activiteiten van verschillende diensten en aanbieders; tegenwoordig is het van toenemend belang te sturen op uitkomsten en prestaties die beantwoorden aan de vraag van de burgers in het algemeen en specifieke groepen die continue zorg nodig hebben in het bijzonder. Waar vroeger de resultaten van de zorg werden gerapporteerd in brancherapporten waarin omvang van de geleverde zorg werd beschreven (bijvoorbeeld Ministerie van VWS: Brancherapport GGZ-MZ) worden momenteel op basis van de Volksgezondheid Toekomstverkenning (VTV) en de zorgbalans, zowel de gezondheid als de zorg in onderlinge relatie beschreven. Deze ontwikkeling doet zich ook voor bij de openbare gezondheidszorg in de grote steden. In het Grote Steden Beleid van de G4 en in het kabinet is binnen de openbare gezondheidszorg de openbare geestelijke gezondheidszorg (OGGZ) geprioriteerd en zijn extra financiële middelen hiervoor vrijgemaakt. Op landelijk niveau zijn er de afgelopen jaren twee belangrijke beleidsontwikkelingen geweest. De financiering van de eerste- en tweedelijns GGZ-zorg gaat over van de publieke sector (AWBZ) naar de private sector (ziektekostenverzekeraars). Deze financiering wordt gebaseerd op Diagnose Behandel Combinaties (DBC’s). Daarnaast is de OGGZ met ingang van 1 januari 2007 overgeheveld van de Wet Collectieve Preventie Volksgezondheid (WCPV) naar de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo). Parallel hieraan zijn de AWBZmiddelen voor OGGZ-activiteiten op het gebied van toeleiding en subsidieregeling ‘Initiatieven OGGZ’ overgeheveld naar de centrumgemeenten. De gemeenten hebben daarmee de centrale verantwoordelijkheid gekregen bij de financiering, coördinatie, toeleiding en uitvoering van de OGGZ. Daarmee is ook de informatiebehoefte van gemeenten over de OGGZ als systeem toegenomen. ________________________________________________________________________ September 2009

64


Minkman (Minkman, et al., 2008) noemt als laatste aandachtsgebied binnen de ketenontwikkeling het benoemen van prestatie-indicatoren. Een prestatie-indicator is een meetbaar aspect van de zorg dat een aanwijzing geeft over de kwaliteit van die zorg. Dit alles onderbouwd door wetenschappelijk onderzoek of consensus. Een indicator werkt als een stoplicht; als het op groen staat is er niets aan de hand, bij oranje moet je opletten en bij rood sta je op de rem. Een indicator geeft geen informatie over het waarom (Stoop, 2008). In reeds bestaande sets van nationale prestatie-indicatoren voor de openbare gezondheidszorg wordt getracht een verband te leggen tussen gezondheid enerzijds en het functioneren van het geheel aan gezondheidszorg anderzijds. Juist bij de openbare gezondheidszorg is het volksgezondheid perspectief van belang. Om aan de informatiebehoefte van gemeenten te voldoen ontwikkelt de academische werkplaats GGD Amsterdam / AMC-UvA een set van prestatie-indicatoren die de prestaties meet van de OGGZ in Amsterdam. De te ontwikkelen prestatie-indicatoren dienen niet alleen inzicht te geven in aard, omvang en trends van doelgroepen en zorgactiviteiten, maar ook in de kwaliteit en integratie van de geleverde activiteiten als geheel. Deze informatie kan als instrument worden gebruikt voor de overstijgende functie binnen de OGGZ, namelijk die van de ketenregie. De set van prestatie-indicatoren voor de OGGZ is de eerste stap op weg naar een stelsel van prestatie-indicatoren voor de gehele openbare gezondheidszorg, één van de einddoelen van de academische werkplaats GGD Amsterdam / AMC UvA. Door Lauriks (Lauriks, et al., 2008) is een conceptueel kader voorgesteld voor de ontwikkeling van prestatie-indicatoren (Lauriks, et al., 2008). Doelgroep OGGZ De doelgroep van de OGGZ, zoals die wordt gedefinieerd door Bransen (Bransen, et al., 2003) kan worden verdeeld in drie groepen met daarmee samenhangende zorgniveaus:  sociaal kwetsbare mensen (hulpverlening aan het individu);  risicogroepen voor sociale kwetsbaarheid (zorg voor risicogroepen);  de samenleving als geheel (collectieve openbare geestelijke gezondheidszorg). Het door Lauriks et al. ontwikkelde conceptueel kader voor prestatie-indicatoren voor de OGGZ is gericht op de directe hulpverlening aan het individu. Zorg voor risicogroepen en collectieve openbare geestelijke gezondheidszorg worden buiten beschouwing gelaten. Deze afbakening is gebaseerd op de beleidsverschuiving van een collectieve benadering van openbare geestelijke gezondheidszorg naar ‘verkommering & verloedering’ en overlastbestrijding. De centrumgemeenten krijgen hierbij o.a. extra gelden voor de toeleidingsfunctie en de samenhang tussen maatschappelijke opvang en verslavingszorg wordt gestimuleerd. De OGGZ wordt hiermee toegespitst op de meest kwetsbare groepen. De complexe problematiek van deze groep vereist een proces waarin alle actoren samen kunnen werken aan het uitvoeren en ontwikkelen van een passende kennisinfrastructuur en een aanpak die maatwerk mogelijk maakt. Het tot stand brengen van de afspraken tussen betrokken organisaties over de uitvoering van de OGGZ, het ondersteunen en bevorderen van de ontwikkeling van initiatieven en de samenwerking tussen de lokale partijen van de OGGZ, ook wel de ketenregie genoemd, is een belangrijke taak van de gemeente. De verschuiving van het accent van de OGGZ naar de meest kwetsbare groepen en deze (nieuwe) verantwoordelijkheid van de gemeente voor het bevorderen van de OGGZ heeft tot gevolg dat de gemeentelijke beleidsmakers informatie behoeven met betrekking tot a) groepen met (relatief) ernstige problematiek en b) (het resultaat van) de samenwerking tussen partners die dezelfde functie (signalering, toeleiding, uitvoering) hebben in de OGGZ-keten. ________________________________________________________________________ September 2009

65


Het conceptueel kader ontwikkeld door Lauriks et al. kan worden beschouwd als het informatiepakket waarop de ketenregie kan worden gebaseerd. Bij de ontwikkeling van een conceptueel kader voor prestatie-indicatoren voor de OGGZ is uitgegaan van het standpunt dat een gezondheidszorgsysteem moet worden beoordeeld op de mate waarin het systeem de beoogde functies vervult voor de gedefinieerde doelgroepen. Vanuit een systeembenadering is gekozen voor een matrix van functies en doelgroepen, weergegeven in figuur 6.1. Dit resulteert in 36 indicatorgebieden: vijf functies voor zeven doelgroepen. Plus één functie voor één doelgroep (de veldregie), waarvoor individuele prestatie-indicatoren moeten worden ontwikkeld (Lauriks, et al., 2008). Figuur 6.1 Matrix OGGZ (Lauriks, et al., pag. 331, 2008) Verslaving & Psychiatrie Alcohol Drugs Psychiatrie

Leefomstandigheden Dak- en Personen Thuislozen zonder formele gemeentelijke binding

Schadelijk netwerk Probleem Relatie & Geweld gezinnen

Epidemiologie Signalering Melding Toeleiding Uitvoering Veldregie

Rijen: functies van de OGGZ De rijen van de matrix representeren de functie van het OGGZ-systeem, namelijk het monitoren van omvang en ontwikkeling van de doelgroep en de aard van de problematiek (epidemiologie), het signaleren van de (deels) verborgen doelgroep, het melden aan de voorziening die verantwoordelijk is voor de toeleiding naar zorg, het daadwerkelijk toeleiden van de gemelde groep naar de zorg en vervolgens de uitvoering van de zorg. Bovendien is veldregie een specifieke functie voor een specifieke doelgroep. Personen kunnen op verschillende rijen en kolommen instromen, afhankelijk van de primaire problematiek, zorgverleden of doorstroom naar reguliere gezondheidszorg (Lauriks, et al., 2008). Hieronder wordt alleen ingegaan op de rij Veldregie. Veldregie Voor een specifieke doelgroep met ernstige OGGZ problematiek is een langdurige en integrale aanpak nodig waarbij zorg, sociale zekerheid en justitie / politie vanuit hun eigen verantwoordelijkheid rond de specifieke cliënt moeten samenwerken. Binnen de veldregiefunctie wordt het overzicht en de coördinatie bewaakt over de mensen die meestal met meerder voorzieningen contact hebben. De kwaliteit van veldregie wordt onder andere afgemeten aan het vermogen de langdurig zorgafhankelijke groep continu te begeleiden (Lauriks, et al., 2008). Kolommen: doelgroepen Op basis van specifieke problematiek is een aantal subgroepen aan te wijzen die elkaar ________________________________________________________________________ September 2009 66


gedeeltelijk overlappen. Deze groepen worden gedefinieerd omdat zij doelgroepen zijn van de verschillende vormen van hulpverlening (verslavingszorg, geestelijke gezondheidszorg, maatschappelijke opvang, jeugdzorg, vrouwenopvang) en in meer of mindere mate concrete groepen zijn waarvan de omvang meetbaar is. De doelgroep van de OGGZ wordt echter gekenmerkt door multi-problematiek waardoor een grote overlap tussen de subgroepen zal bestaan. Door deze subgroepen en de overlap tussen deze groepen te beschrijven zal de totale OGGZgroep in kaart worden gebracht. Bij al deze subgroepen geldt dat de OGGZ-groep beperkt is tot dat deel dat aan alle criteria voor sociale kwetsbaarheid voldoet (Lauriks, et al., 2008). Een voorbeeld van hoe het conceptueel kader ingevuld kan worden voor de doelgroep drugsverslaafden met betrekking tot veldregie (Lauriks, et.al., pag 333, 2008) is te lezen in tabel 6.2: Tabel 6.2 Veldregie indicator (Lauriks, et.al., pag 333, 2008) Functie Indicator Verslaving en psychiatrie drugsgebruikers Veldregie

Effectiviteit veldregie (+)

Effectiviteit veldregie (-)

% Mensen met OGGZproblematiek met trajectplan op vorig meetmoment dat in zorg is op het huidige meetmoment en in de tussenliggende periode niet uit beeld is geweest. % Mensen met OGGZ-problematiek dat na detentie of GGZ-opname dakloos wordt.

De informatie voor het invullen van de indicatoren zal worden verzameld bij diverse partners van de OGGZ-keten. In tabel 6.3 is voor de functie veldregie een aantal bronnen van informatie in de Amsterdamse zorgketen opgenomen. Hierbij wordt niet gepretendeerd een volledig overzicht van alle partners in de keten of mogelijke informatiebronnen weer te geven (Lauriks, et al., pag. 334, 2008). Tabel 6.3 Bronnen veldregie (Lauriks, et.al., pag 334, 2008) Functies OGGZ Bronnen/ partners OGGZ

Veldregie

GGD veldregie veldregistratie Politieregistraties APV en drugsgerelateerde arrestaties Registraties Meldpunten Zorg & Overlast

In het conceptueel kader wordt de nadruk gelegd op die doelgroepen die reeds als OGGZcliënt aangemerkt zouden kunnen worden en niet op personen of groepen die een verhoogd risico hebben om OGGZ-cliënt te worden. In de toekomst kan het kader nog uitgebreid worden om ook de preventie en zorg voor risicogroepen en de collectieve OGGZ te omvatten. Hoewel ‘OGGZ-cliënten’ duidelijk kunnen worden onderscheiden van de ‘OGGZ________________________________________________________________________ September 2009

67


risicogroep’, is inkadering van de doelgroep afhankelijk van de perceptie en normen van hulpverleners en samenleving en daardoor van plaats en tijd. Wat beoordeeld wordt als “voorzien in de eigen bestaansvoorwaarden” en “de zorg die zij nodig hebben” is afhankelijk van de norm die de maatschappij stelt. Tevens moet rekening worden gehouden met de dynamiek van de doelgroep. De OGGZ-doelgroep is geen statische groep. De variatie in zorgbehoefte heeft voor de ontwikkeling van prestatie-indicatoren tot gevolg dat de effectiviteit van de uitvoering van de zorg slechts beperkt uitgedrukt kan worden in de mate waarin de zorg leidt tot door- of uistroom van cliënten. Indicatorgebieden die mogelijk een beter en meer valide inzicht geven in de kwaliteit van de uitvoering zijn dan bijvoorbeeld de mate waarin de zorg aansluit bij de zorgbehoefte van cliënten of de mate waarin een maximaal haalbare levenskwaliteit of zelfredzaamheid wordt bereikt. De indicatoren zijn op dit moment slechts globaal aangegeven. Concrete definities en invulling ontbreken nog. In de volgende fase van ontwikkeling zullen de indicatoren verder worden geoperationaliseerd en getest in de praktijk. Of registraties en databases de gewenste data kunnen vrijgeven is daarbij een belangrijke vraag. Daar waar dat niet het geval is, zal advies worden uitgebracht over het zij alternatieve informatiebronnen, het zij aan passing van de bestaande. In deze fase zal de samenwerking met veldpartijen een belangrijk onderdeel van het ontwikkeltraject zijn. De prestatie-indicatoren worden in eerste instantie ontwikkeld en toegepast om de kwaliteit van de Amsterdamse OGGZ in kaart te brengen. Wanneer het conceptueel kader en de prestatie-indicatoren in de Amsterdamse situatie betrouwbaar, valide en bruikbaar blijken kunnen ze ook in andere gemeenten geïmplementeerd worden. Het instrument zal aan kracht winnen indien het vergelijking van de kwaliteit van OGGZ tussen gemeenten mogelijk maakt. De ontwikkeling van prestatie-indicatoren sluit aan bij de verandering in het OGGZ-beleid in Nederland, en voorziet in een daardoor ontstane informatiebehoefte bij gemeenten. Door deze ontwikkeling vorm te geven in een academische werkplaats waarbij beleidsmakers en –ondersteuners actief betrokken zijn, ontstaat een informatie-instrument dat is ontwikkeld voor en door beleidsmakers, met een grote praktische bruikbaarheid en een degelijke wetenschappelijke onderbouwing. Voorbeeld: uit de omvangindicator komt naar voren dat bij een groot aantal druggebruikers psychiatrische zorgbehoeften bestaan. Uit de indicator ‘effectiviteit van domeinspecifieke zorgtoeleiding’ blijkt dat slechts een klein percentage druggebruikers psychiatrische zorg ontvangt. De gemeente kan vervolgens, vanuit zijn ketenregiefunctie, beleid gericht aanpassen / maken om de samenwerking tussen de verslavingszorg en GGZ te verbeteren (Lauriks, et al., 2008). 6.3.2

Prestatie indicatoren GGZ

De geestelijke gezondheids- en verslavingszorg (GGZ/VZ) is, na de sectoren verpleging & verzorging en de thuiszorg, de volgende sector die een breed gedragen set prestatieindicatoren heeft ontwikkeld. De inmiddels tweede, herziene versie van de basisset 2007-2008 schept een kader zodat instellingen uit de geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg hun effectiviteit, cliëntgerichtheid en veiligheid van behandeling en begeleiding kunnen meten. De uitkomsten leggen ze vast in het Jaardocument Maatschappelijke Verantwoording. De basisset prestatie-indicatoren GGZ/VZ is het resultaat van samenwerking tussen de inspectie, zorgaanbieders, cliënten, professionals en zorgverzekeraars. De indicatoren zorgen ervoor dat de manier waarop informatie wordt opgevraagd bij de zorgaanbieders uniform en daardoor verglijkbaar is. De zorgaanbieders en de professionals gebruiken de prestatieindicatoren om de kwaliteit van de zorg te verbeteren. De inspectie zal de indicatoren gebruiken voor scherper toezicht. Zorgverzekeraars gebruiken ze voor hun inkoopbeleid en cliënten kunnen dankzij de set een betere keuze maken uit het zorgaanbod (Zorg Voor Beter, 2006). ________________________________________________________________________ September 2009

68


De Basisset Prestatie-indicatoren voor de GGZ en verslavingszorg bevat 32 indicatoren verdeeld over drie thema’s: 1. effectiviteit van behandeling en / of begeleiding 2. veiligheid 3. cliëntgerichtheid Voor wat betreft ketenzorg in de GGZ is de volgende prestatie-indicator ontwikkeld: ‘3.7 continuïteit van zorg: goede samenwerking en afstemming met ketenpartners’ die valt onder onderdeel 3 ‘cliëntgerichtheid’ en is weergegeven in bijlage 3 ‘Ketenzorg prestatie-indicator 3.7.’ 6.3.3

Kwaliteitseisen voor ketens

In deze paragraaf wordt besproken welke kwaliteitseisen voor ketens er zijn. Twee modellen om de kwaliteit van een zorgketen te meten zijn de HKZ-ketenrichtlijnen en het uit Amerika afkomstige Chronic Care Model. De HKZ-ketenrichtlijnen zijn inmiddels beschikbaar voor diabeteszorg, chronisch zieken en multidisciplinaire eerstelijns samenwerkingsverbanden. Deze richtlijnen bevatten drie niveaus: 1. normen gericht op de centrale positie van de cliënt, onderwerpen van deze normen zijn: multidisciplinaire ketenafspraken, procesbeschrijving, risico-inventarisatie, toegankelijkheid van de keten en van gegevens, afstemming van de zorginhoud, het inzetten van een casemanager, 2. normen gericht op de organisatie van de keten, onderwerpen zijn: de taken van de ketenpartners, ketenregie, een gezamenlijke zorgvisie, uitkomstindicatoren, gebruik van faciliteiten, een samenwerkingsconvenant en 3. de HKZ/ISO 9001:2000 ketennorm, met onderwerpen als cyclisch verbeteren en een kwaliteitsmanagementsysteem van de keten. Op elk van de niveaus kan een erkenning worden verkregen. Het uit Amerika afkomstige Chronic Care Model geeft zes elementen die bewezen bijdragen aan betere uitkomsten voor chronisch zieke patiënten: de ‘community’ die kan voorzien in educatie, het gezondheidszorgsysteem daarbinnen, de ondersteuning bij het zelfmanagement van de cliënt met routinetests, de wijze om de zorg te leveren met vaste bezoeken en followup, beslissingsondersteuning door stroomdiagrammen, richtlijnen en feedback en klinische informatiesystemen (Ahaus, 2008). 6.4

Resultaten enquêtes

In deze paragraaf staan de resultaten uitgewerkt van deelvraag 7c, deze luidt: ‘Wat is de ervaring in Nederland met betrekking tot het operationaliseren van prestatie-indicatoren op de drie niveaus met betrekking tot ketenzorg gekeken naar de twee doelgroepen?’. Voor deze tool hebben de onderzoekers drie organisaties benaderd, namelijk Breakpoint (Almere), nazorg na detentie gemeente Hoorn, Ketenzorg gemeente Utrecht. Partners in de keten Breakpoint: Breakpoint vormt een formele keten met Bureau HALT. “Met lokale instellingen hebben we per samenwerkende instellingen afspraken op papier gezet. Dit zijn te veel instellingen om zo even op te noemen. Maar het betreffen hulpen dienstverlenende instellingen” zegt de projectleider van Breakpoint hierover. Hoorn: Nazorg is een samenwerking tussen de Gemeente Hoorn, Reclassering Nederland en IntermarisHoeksteen (woningbouwvereniging). ________________________________________________________________________ September 2009

69


Utrecht:

Wij hebben veel samenwerkingpartners. Deze zijn opgenomen in het volgende overzicht: Utrechtse Woningcorporaties (STUW) - SSH Utrecht - Portaal - Mitros - Bo-Ex - Groenrand Wonen Organisaties voor de Openbare Geestelijke GezondheidsZorg (OGGZ) - Centrum Maliebaan - SBWU - Altrecht - Abrona Maatschappelijke Opvang - Leger des Heils - Tussenvoorziening - Stichting Weerdsingel - Centrum Vaartserijn Gemeente Utrecht - GG&GD - Dienst Maatschappelijke Ontwikkeling - Dienst Stadsontwikkeling Zorgkantoor - Agis Zorgkantoor Utrecht De gebruikers van zorg en wonen - GGZ Platform Utrecht - Stichting GOUD - Straatadvocaten Utrecht Doelgroep Breakpoint: Hoorn: Utrecht:

Onze doelgroep zijn risico jongeren. De doelgroep waar we mee werken zijn ex-gedetineerden. OGGZ populatie, dus de sociaal kwetsbare burgers. Ze moeten voldoen aan de criteria: Zorgmijdend en op meerdere leefdomeinen hinder ondervinden.

Formele of informele keten Breakpoint: Met Bureau Halt vormen we een formele keten, vastgelegd in de Kalfsbeeknorm. Met de lokale instellingen hebben we verschillende samenwerkingsconvenanten waarin de samenwerking staat vastgelegd. Hoorn: Het betreft een formele keten, vastgelegd in een convenant, sinds 2006. Utrecht: We hebben een formele keten, vastgelegd in convenanten. Gezamenlijk doel in de keten, voor de gehele doelgroep Breakpoint: Geen gezamenlijke doelstellingen, wel prestatie-indicatoren. Hoorn: Het verminderen van recidive en vermindering van de totale criminaliteit in Hoorn. Utrecht: De ketensamenwerking van de gemeente Utrecht is voortgekomen uit het Plan van Aanpak Maatschappelijke ondersteuning. Het kabinet en de vier grote steden (de 4-G) willen de leefsituatie van mensen die dak- of thuisloos zijn (of dat dreigen te worden) verbeteren en zodoende de vaak met hun gedrag gepaard gaande overlast en criminaliteit sterk verminderen. ________________________________________________________________________ September 2009

70


Formele lijnen tussen samenwerkende organisatie en de zorgketen Breakpoint: Convenanten en de Kalfsbeeknorm (van der Hoeven, 2003) van het ministerie van Justitie. Hoorn: Convenanten en de gemeente Hoorn heeft 1 FTE inkocht bij de reclassering. De medewerkers van de reclassering zijn werkzaam op het stadhuis. Utrecht: Diverse convenanten, subsidieverstrekkende afspraken, stuurgroepen, per leefdomein, verschillende instellingen afspraken en overkoepelend; directie, raadsleden, wethouder. De verkregen convenanten, zijn ter inzage op te vragen bij de onderzoekers. Prestatie-indicatoren Breakpoint: Doorlooptijden, hierover leggen we verantwoording af aan de minister van Justitie. Hoorn: We maken gebruik van de indicator: Recidivecijfer. Vanaf de start in 2006 moet er binnen drie jaar een vermindering van 50% van het recidivecijfer zijn onder alle deelnemers van de nazorg. Het recidivecijfer in Hoorn moet, gerekend vanaf 2006, over vijf jaar met 25% zijn gedaald. Utrecht: Indicator: dakloosheid en de stabiliteitsindex (stabiele huisvesting, geregeld inkomen, stabiel contact met de hulpverlening en vorm van dagbesteding). Indicator: aantal gevallen van dakloosheid na detentie Indicator: aantal gevallen van dakloosheid na uitval uit zorginstellingen. Indicator: aantal strafbare feiten en aantal meldingen van overlast Behalen van Prestatie-indicatoren Breakpoint: Niet ieder jaar worden de prestatie indicator gehaald, door omstandigheden. Hoorn: Ja, aangezien de gestelde doelen vermoedelijk ruimschoots zullen worden behaald is eenieder tevreden. Utrecht: Nee, in 2008 is begonnen met het evalueren van de prestatie-indicatoren van 2007. Deze zijn niet allemaal behaald, maar registratie verloopt nog niet vlekkeloos. Prestatie-indicator in samenwerking met andere organisaties Breakpoint: We werken volgens de Kalfsbeeknorm, waarin door het ministerie van Justitie een norm gesteld is waaraan de politie, bureau HALT en dus Breakpoint aan moet voldoen. Dit is een formele keten Hoorn: Nee. Alle informele ketenpartners zijn nodig om de doelen te behalen, maar dit is niet vastgesteld op basis van Prestatie-indicatoren. Utrecht: De prestatie-indicatoren voor de G4, komen overeen met de indicatoren voor de instellingen, alleen zijn ze voor de gemeente verder geoperationaliseerd. Voor de samenwerkende instellingen zijn er geen concrete prestatieindicatoren. Samen werken we aan de prestatie-indicatoren van de Gemeente Utrecht (deze zijn eerder al beantwoordt). 6.5

Conclusies

Welke prestatie-indicatoren bestaan er m.b.t. ketenzorg in Nederland voor de doelgroep cliënten met meervoudige problematiek en voor ‘na detentie’ cliënten? De volgende prestatie-indicatoren werden genoemd door de ondervraagde ketens: ________________________________________________________________________ September 2009

71


Breakpoint: Hoorn:

Utrecht:

Indicator: Doorlooptijden. Hierover leggen ze verantwoording af aan de minister van Justitie. Indicator: Recidivecijfer. Vanaf de start in 2006 moet er binnen drie jaar een vermindering van 50% van het recidivecijfer zijn onder alle deelnemers van de nazorg. Het recidivecijfer in Hoorn moet, gerekend vanaf 2006, over vijf jaar met 25% zijn gedaald. Indicator: dakloosheid en de stabiliteitsindex (stabiele huisvesting, geregeld inkomen, stabiel contact met de hulpverlening en vorm van dagbesteding). Indicator: aantal gevallen van dakloosheid na detentie Indicator: aantal gevallen van dakloosheid na uitval uit zorginstellingen. Indicator: aantal strafbare feiten en aantal meldingen van overlast.

Uit het literatuuronderzoek blijkt dat de geestelijke gezondheids- en verslavingszorg (GGZ/VZ) een breed gedragen set prestatie-indicatoren hebben ontwikkeld. Deze basisset prestatie-indicatoren GGZ/VZ is het resultaat van samenwerking tussen de inspectie, zorgaanbieders, cliënten, professionals en zorgverzekeraars. Het bevat 32 indicatoren verdeeld over drie thema’s:  Effectiviteit van behandeling en / of begeleiding  Veiligheid  Cliëntgerichtheid De Academische werkplaats GGD Amsterdam / AMC-UvA ontwikkelt prestatie-indicatoren voor de openbare geestelijke gezondheidszorg (OGGZ). In het door Lauriks et al. voorgestelde conceptueel kader voor de ontwikkeling van prestatie-indicatoren wordt het gezondheidszorgsysteem beoordeeld op de mate waarin het systeem de beoogde functies vervult voor de gedefinieerde doelgroepen. 6.6

Aanbevelingen

Onderzoek toont aan dat de volgende prestatie-indicatoren worden gehanteerd binnen ketenzorg. -

Doorlooptijden. Een percentage van cliënten dat binnen een gestelde tijd de verschillende fasen van de hulpverlening heeft doorlopen. Bijvoorbeeld de tijd tussen aanmelding en eerste gesprek. Recidivecijfer. Vanaf de start moet er binnen een x-aantal jaren een vermindering van een bepaald percentage van het recidivecijfer zijn onder alle deelnemers van de nazorg. Dakloosheid en de stabiliteitsindex (stabiele huisvesting, geregeld inkomen, stabiel contact met de hulpverlening en vorm van dagbesteding). Aantal gevallen van dakloosheid na detentie. Aantal gevallen van dakloosheid na uitval uit zorginstellingen. Aantal strafbare feiten en aantal meldingen van overlast.

Deze indicatoren sluiten aan op bij de werkzaamheden van RegiZorg en zouden geïnterpreteerd kunnen worden binnen RegiZorg. De prestatie-indicator 3.7 ‘continuïteit van zorg: goede samenwerking en afstemming met ketenpartners’ (bijlage 3) van de basisset is specifiek ontwikkeld voor ketenzorg in de GGZ/VZ en schept een kader zodat instellingen uit de geestelijke gezondheidszorg en ________________________________________________________________________ September 2009 72


verslavingszorg hun effectiviteit, cliëntgerichtheid en veiligheid van behandeling en begeleiding kunnen meten. De indicator zorgt ervoor dat de manier waarop informatie wordt opgevraagd bij de zorgaanbieders uniform en daardoor verglijkbaar is. Het is dus een zeer geschikt instrument / prestatie-indicator voor de voor ketenverbanden als RegiZorg. Hoewel de indicatoren voor veldregie OGGZ op dit moment nog in de beginfase van ontwikkeling zijn, kunnen ze wanneer ze betrouwbaar, valide en bruikbaar blijken ook in andere gemeenten geïmplementeerd worden. Omdat RegiZorg met veldregisseurs werkt, zullen deze indicatoren voor hen geschikt zijn.

________________________________________________________________________ September 2009

73


7. Conclusies en aanbevelingen In dit hoofdstuk zullen de conclusies en aanbevelingen van de deelonderzoeken samengevoegd worden. De overall doelstelling van het onderzoek is: In kaart brengen van de huidige en gewenste (keten)zorg voor cliënten met meervoudige problematiek en de (gewenste) rol van RegiZorg te definiëren middels praktijkgericht onderzoek onder cliënten, veldregisseurs, ketenpartners en reeds bestaande ketens in Nederland. In onderstaande conclusies wordt gebruik gemaakt van de drie velden die Van der Aa en Konijn (2004) beschrijven om te komen tot een volwaardige en blijvende keten om de huidige situatie te vergelijken met de theoretisch meest wenselijke situatie. Er is een kanttekening te plaatsen wat betreft het aantal ketenpartners die zijn geïnterviewd. Er is maximale inspanning gepleegd om meer ketenpartners te interviewen maar dat heeft niet tot het gewenste aantal respondenten geleid. Vandaar dat de resultaten en daarmee de conclusies trends aangeven van de huidige en de gewenste situatie te Deventer wat betreft de visie van ketenpartners. 7.1 Conclusies Van der Aa en Konijn (2004) beschrijven drie velden waarop een keten ontwikkeld moet worden om te komen tot een volwaardige en blijvende keten. 1. Ontwikkelen van ketendenken bij alle ketenpartners: dit is het besef onderdeel uit te maken van een gezamenlijke keten. Er moet een gezamenlijke visie ontstaan (Van der Aa & Konijn, 2004). Uit het onderzoek met de ketenpartners blijkt dat de geïnterviewde ketenpartners open staan om met RegiZorg mee te denken over een gezamenlijke keten voor de cliënt met meervoudige problematiek. Echter er zijn twaalf ketenpartners uitgenodigd vanaf november 2008 voor een klankbordgroep en tot april 2009 hebben slechts vijf gehoor gegeven aan deze uitnodiging. Gesprekken met de niet geïnterviewde ketenpartners zijn nodig om inzicht te krijgen in de redenen voor het niet participeren in de klankbordgroep. 2. Van der Aa en Konijn (2004) geven aan dat er een bewijs gegeven moet worden van meerwaarde van ketenzorg. Drie ketenpartners geven aan dat RegiZorg dit het beste kan bewijzen door allereerst de oorspronkelijke functie van de veldregisseur naar voldoening uit te voeren: het monitoren. In de functieomschrijving van de veldregisseur wordt het als volgt omschreven (Van der Voort, Van Linge, Lakerveld, pag. 2, 2007): “De veldregisseur is de intermediair tussen cliënt en de ondersteunende organisaties, zoals gemeente (t.b.v. WMO, uitkering, re-integratie), GGZ, verslavingszorg, woningbouwcoöperaties en maatschappelijk werk. Uw taak is om op basis van een eigen indicatiestelling, met advies van derden zoals CIZ, een behandelplan op te stellen en dit behandelplan procesmatig en resultaatgericht te managen. U voert de behandeling niet zelf uit, die koopt u in, u bent de procesbegeleider naar de cliënt en de organisaties toe”. Een van de vijf geïnterviewden geeft aan dat RegiZorg in de monitorfunctie ook het voorportaal zou kunnen zijn van de keten waarbij zij inventariseren op alle leefgebieden. Uitspraken van de respondent: ‘De veldregisseur maakt een analyse en is regisseur….Volgens mij is het de frontoffice. Voor mij staat RegiZorg heel dicht bij de mensen, middels de veldregisseur.’ 3. RegiZorg geeft met het onderzoek naar de ervaringen van de cliënten aan het belangrijk te vinden om te denken vanuit de cliënt. Van de Aa en Konijn (2004) geven aan dat dit een voorwaarde is voor een goedlopende keten. Het primair proces bepaalt de schakels ________________________________________________________________________ September 2009 74


4.

5.

van de keten. Uit de literatuur (Branssen et. al., 2004) blijkt dat dit op het niveau van de cliënten niet geheel vanzelfsprekend is waarin 40% van de respondenten aangeeft niet te kunnen meebeslissen over de behandeling of begeleiding die zij krijgen. Uit het onderzoek met de cliënten (tool 2) blijkt dat op het gebied van doorverwijzing bijna de helft van de cliënten ervaart dat er niet naar de juiste instelling wordt doorverwezen. Doordat er onvoldoende wordt geluisterd naar de verhalen van de cliënt wordt deze verkeerd doorgewezen naar een instelling of behandeling met een verkeerd indicatiegebied dat niet past bij de behoefte van de cliënt. Hierdoor moeten cliënten soms onnodig opnieuw een intakegesprek voeren. Ook dit is een punt waar sommige cliënten hinder van ondervinden. Deze uitkomsten zijn vergelijkbaar met de resultaten van het Trimbos-institituut (Branssen et.al., 2004). Bijna 30% van de ondervraagde cliënten van het onderzoek van Branssen gaf daarbij aan dat er naast samenwerking meer cliëntgericht moet worden gewerkt. 25% van de respondenten gaf aan dat de communicatie tussen werkers en instellingen moet verbeteren en dat hulpverleners gegevens aan elkaar moeten doorspelen. Ketenafspraken: belangrijke activiteiten zijn het in kaart brengen van het primaire proces in een procesbeschrijving die de gehele keten omvat. Met het primaire proces wordt bedoeld alle activiteiten en/of schakels die waarde toevoegen in de keten. Ook moeten er eenduidige afspraken komen over de bijdragen van partners, over zelfevaluatie en het herzien van de keten (Van der Aa & Konijn, 2004). Zowel uit de interviews met de veldregisseurs als uit de interviews met de ketenpartners blijkt dat zij in samenwerking met RegiZorg geen formele keten ervaren voor cliënten met meervoudige problematiek. Er missen essentiële kenmerken, zoals afspraken met de beoogde ketenpartners en een aaneensluiting van hulpverlening, zonder overlappingen. ‘Op bestuurlijk niveau zouden er afspraken gemaakt moeten worden’ geeft een ketenpartner aan, ‘zodat op operationeel niveau minder onduidelijkheden zijn over de rol van RegiZorg’. Alle overige voorwaarden met betrekking tot ketenafspraken die Van der Aa & Konijn noemen voor een goedlopende keten zijn nog niet bereikt binnen de beoogde keten voor cliënten met meervoudige problematiek. Het vertrouwen tussen de partners van de keten is wisselend per ketenpartner en varieert van weinig vertrouwen tot voldoende vertrouwen. Registratie zou plaats moeten vinden op kwaliteitsbepalende elementen geven (Van der Aa en Konijn). Regizorg heeft geen prestatie-indicatoren ontwikkeld. In het onderzoek naar de indicatoren (tool 4) zijn drie ketens onderzocht (Hoorn, Utrecht en Lelystad). Deze drie ketens gebruiken indicatoren zoals: doorlooptijden, recidivecijfers en dakloosheid en stabiliteitsindex gecombineerd met absolute aantallen. Deze ketens gebruiken niet de ontwikkelde indicatoren uit de GGZ (basisset prestatie-indicatoren) en uit de OGGZ (Lauriks et. al.). Trajectbeheer: er is actief beheer nodig en er is een duidelijke speelruimte nodig voor degenen die verantwoordelijk zijn voor de uitvoering van een traject van een cliënt om beslissingen te kunnen maken. Het is essentieel dat een actieve beheerder een duidelijke speelruimte krijgt (Van der Aa & Konijn, 2004). Binnen RegiZorg zijn nog geen bundels ontwikkeld van vergelijkbare trajecten. De veldregisseurs gaven aan dat het wenselijk is dat dit ontwikkeld wordt. Daarnaast missen de veldregisseurs mandaat zodat zij de keten kunnen regisseren. De fase van trajectbeheer kan pas gerealiseerd worden als het ketendenken en de ketenafspraken naar voldoening van alle spelers in de keten bereikt is.

De ontwikkelingen in het werkveld gaan erg snel. Tijdens de interviews gaven de vijf ketenpartners aan dat zij continue bezig zijn om vraag en aanbod op elkaar af te stemmen. Op deze wijze proberen zij de keten voor de cliënt met meervoudige problematiek sluitend te maken en hiaten in de hulpen dienstverlening te voorkomen en/of op te heffen. Omdat de ________________________________________________________________________ September 2009

75


ontwikkelingen zo snel gaan is het niet altijd mogelijk om de belemmeringen die de cliënten noemen op juiste waarde te schatten. Een voorbeeld volgt hieronder om dit te illustreren. Zowel uit het literatuuronderzoek als uit de interviews met cliënten blijkt dat de onderzochte ex-gedetineerden niet of nauwelijks voorbereid zijn op de situatie na detentie. Er lijkt nauwelijks afstemming te zijn tussen PI’s en opvangvoorzieningen en de directe toegankelijkheid van de maatschappelijke opvang is beperkt. Vanuit het interview met de ketenpartners blijkt dat de gemeente Deventer dit knelpunt gesignaleerd heeft en zich sinds een jaar richt op de zorg en dienstverlening van deze doelgroep. Resultaten hopen zij binnenkort te presenteren. Duidelijk is dat de situatie zoals die door de cliënten geschetst worden ongewenst zijn en ook zo worden ervaren door de gemeente Deventer. Uit het onderzoek naar de prestatie-indicatoren blijkt dat met het project nazorg van de gemeente Hoorn goede resultaten worden geboekt. Hierin richten zij zich op de na-detentie cliënten. De recidive bedraagt hier slechts 3 procent op een totaal van 110 gedetineerden die zich jaarlijks (weer) in Hoorn vestigen. 7.2 Aanbevelingen Er worden vier aanbevelingen gedaan betreffende respectievelijk ketendenken (1), ketenafspraken (2), trajectbeheer (3) en werksystematiek veldregisseur (4). Laatstgenoemde aanbeveling valt buiten het gebied van dit onderzoek maar vanuit andere deelprojecten is deze kennis gegenereerd en passend bij het onderliggende onderzoek. Vandaar dat er voor gekozen is deze aanbeveling toe te voegen. 1. Ketendenken Allereerst zal er gewerkt moeten worden aan het ontwikkelen van ketendenken. In hoeverre willen alle ketenpartners of enkele ketenpartners een formele keten ontwikkelen rondom de doelgroep cliënten met meervoudige problematiek in Deventer. Op het niveau van het bestuur zullen hier beslissingen over moeten worden gemaakt. Indien men een keten wil vormen zal er besloten moeten worden of dit informeel of formeel opgezet dient te worden. Uit het onderzoek naar drie goedlopende ketens in Nederland (Hoorn, Utrecht en Lelystad) bleek dat zij alle drie een convenant hebben opgesteld om de samenwerking vast te leggen. Het opzetten van een klankbordgroep met die partijen die mee willen denken in Deventer is een eerste stap in de richting om te kijken welke motivatie er al is om tot een samenwerking te komen. Het primaire proces zou de schakels van de keten moeten vormen. In de klankbord zal voldoende expertise zijn om op operationeel niveau te beoordelen hoe ver alle ketenpartners daar nu mee zijn met het huidige hulpen dienstverleningsaanbod. De meerwaarde van RegiZorg lijkt nog niet bewezen in de praktijk volgens de geïnterviewde ketenpartners. Echter de meerwaarde van de monitorfunctie in de betekenis van ‘regie houden op de gehele keten door procesbegeleider te zijn naar de cliënt en de organisaties toe’ krijgt steun van de meerderheid van de ondervraagde ketenpartners. Zowel veldregisseurs en ketenpartners zouden willen dat de functie van veldregisseur eenduidig op papier wordt gezet en dat daar uitvoer aan wordt gegeven. Indien bij alle ketenpartners en bij RegiZorg zelf de functie van veldregisseur duidelijk is, kan de functie tot zijn recht komen in de loop der jaren. 2. Ketenafspraken Na het bereiken van ketendenken kunnen de ketenpartners zich richten op ketenafspraken en kiezen van juiste kwaliteitsbepalende elementen. De ketenpartners kunnen samen met de gemeente Deventer beslissen welke indicatoren zij willen hanteren om de kwaliteit te bewaken. Afhankelijk van het werkveld OGGZ of GGZ kan er gebruik worden gemaakt van de prestatie indicatoren OGGZ (Lauriks et. al, 2008) en de basisset prestatie indicatoren GGZ/Verslavingszorg (GGZ Nederland, 2006). Binnen de OGGZ spreekt men van de functie ________________________________________________________________________ September 2009 76


veldregie. Binnen de veldregiefunctie wordt het overzicht en de coördinatie bewaakt voor de mensen die meestal met meerdere voorzieningen contact hebben. De kwaliteit van veldregie wordt onder andere afgemeten aan het vermogen de langdurig zorgafhankelijke groep continu te begeleiden (Lauriks, et al., 2008). Binnen de GGZ richt men zich op de samenwerking. Van hulpverleners wordt verwacht dat zij een goed lopend ketentraject voor de cliënt organiseren. De indicator is het percentage cliënten dat een goede afstemming ervaart tussen de bij de behandeling/begeleiding betrokken hulpverleners. De ketenpartners kunnen naast deze indicatoren ook indicatoren maken wat betreft in- dooren uitstroom qua tijden en aantallen. Twee van de vijf ketenpartners gaven namelijk aan dat zij onduidelijkheden in de huidige in- door- en uitstroomcriteria ervaren. En drie van de vijf ketenpartners ervaren belemmeringen in de huidige wachttijden. Een indicator kan de kwaliteit van zorg inzichtelijk maken. Indien de gestelde indicatoren herhaaldelijk niet behaald worden kan dat aanleiding geven om kritisch met elkaar om tafel te gaan zitten en te bedenken hoe het primaire proces van de cliënt nog beter gestroomlijnd kan worden zodat de indicatoren wel behaald kunnen worden. In het geval van justitiële zorg kan de Kalfsbeeknorm gehanteerd worden. Wat betreft de nadetentie doelgroep kan de gemeente Deventer zijn voordeel doen met de succeservaringen van de gemeente Hoorn. Daarbij moet gekeken worden in hoeverre de inspanningen van het afgelopen jaar van de gemeente Deventer al succesvol waren zodat indien mogelijk de werkzaamheden gewoon doorgezet kunnen worden. 3. Trajectbeheer Vijf van de elf respondenten geven aan geen overzicht te hebben in de mogelijkheden van de hulpverlening. Van deze vijf respondenten geven twee respondenten aan dat ze meer wegwijs gemaakt willen worden in de financiële mogelijkheden binnen de dienstverlening zoals subsidies en belastingen. Een van de geïnterviewde ketenpartners geeft aan dat het handig zou zijn voor de cliënt wanneer er een stappenplan ontworpen wordt waarmee de cliënt kan checken welke stappen/processen hij moet doorlopen om een bepaald doel te behalen (wat betreft alle leefgebieden van Van Leeuwen & Heineken, 2004). Er blijkt dus behoefte aan een overzicht van hulpen dienstverlening. Daarbij kan een stappenplan ontworpen worden van alle handelingen die de cliënt en/of de hulpen dienstverlener moet verrichten om in aanmerking te komen voor een woning, subsidie e.d. en krijgt men inzicht in de typen hulpverlening binnen Deventer. De praktijk moet uitwijzen hoe gedetailleerd dit is op te zetten zodat de bruikbaarheid voor de doelgroep gewaarborgd blijft. Met dit stappenplan kan de huidige situatie in kaart gebracht worden. En op basis daarvan kunnen de ketenpartners gezamenlijk bepalen hoe de gewenste situatie eruit ziet per cliëntprofiel. Welke lacunes of overlap zit er in de huidige handelingen die verricht moeten worden om in aanmerking te komen voor bepaalde procedures, voorzieningen en/of zorg? Wordt een bepaalde doelgroep niet genoeg gezien in de keten en moet daar een nieuw zorgaanbod voor worden gecreëerd? Of zijn er bepaalde handelingen die geclusterd zouden kunnen worden? Het moment lijkt nu gekomen om gehoor te geven aan het model van RegiZorg zoals omschreven in het projectplan van RAAK RegiZorg (Van der Voort, Van Linge, Lakerveld, pag. 10, 2007): ‘De veldregisseur kan niet voorkomen dat de heer Pietersen uit het eerdere voorbeeld verschillende gesprekken moet voeren, noch dat hij formulieren moet invullen. Wel kan de veldregisseur ervoor zorgen dat de inhoud op elkaar wordt afgestemd, dat de heer Pietersen daar waar wenslijk zorg sequentieel krijgt en niet parallel, dat bepaalde zorg versneld wordt ten opzichte van andere. Inhoudelijke, dwingende afspraken tussen organisaties, over de zorgkolommen heen, is uniek in zorgland.’

________________________________________________________________________ September 2009

77


Het stappenplan zal zich moeten richten op verschillende cliëntprofielen. Hierbij kan er gekeken worden naar de soort 3 uit 8 problematiek waarbij er twee hoofdgroepen te onderscheiden zijn:  Cliëntprofiel 1 Zorgwekkende zorgmijders (‘ongemotiveerde’ cliënten die zich bevinden in het stadium van voorbeschouwing waaronder: ongemotiveerde verslaafden/ psychiatrische cliënten/ dubbel diagnose cliënten; zorgmijdende daklozen; chronische daklozen);  Cliëntprofiel 2 Kansrijke cliënten (cliënten in het stadium van overpeinzing of gemotiveerde cliënten waaronder: dreigend daklozen, kansrijke daklozen, gemotiveerde verslaafden/ psychiatrische cliënten/ dubbeldiagnose cliënten); Onder deze twee cliëntprofielen kan men registeren of er sprake is van: a. Na detentie cliënt b. Licht Verstandelijk Gehandicapten (LVG) c. Slachtoffer van huiselijk geweld

Het bovengenoemde stappenplan is bedoeld om elke kleine handeling in kaart te brengen per cliëntprofiel. Om grofmazig een beeld te krijgen van hun vorderingen op woongebied en werk/ dagbestedingsgebied kan de participatie- en woonladder gebruikt worden (zie tabel 7.1 participatie- en woonladder gemeente Leeuwarden). Deze participatie en woonladder heeft de gemeente Leeuwarden ontworpen voor dak- en thuislozen op basis van de OGGZ-ladder. Stap 1 deconcentratie en stap 1 Skrep zijn methoden die gehanteerd worden binnen Leeuwarden en zullen vervangen moeten worden door plaatselijke methoden. De dossierhouder van een cliënt kan met deze ladder in woord en beeld inzichtelijk maken waar de cliënt zich bevindt gedurende het zorgtraject. Om spraakverwarring te voorkomen en afstemming van vakjargon te bevorderen dient deze ladder door alle ketenpartners gebruikt te worden. Indien niet alle ketenpartners hier achter staan is het beter om het achterwege te laten. Tabel 7.1 Participatie- en woonladder gemeente Leeuwarden

________________________________________________________________________ September 2009

78


4. Werksystematiek Deze vierde en laatste aanbeveling richt zich op de werksystematiek van de veldregisseur. In het RAAK RegiZorg project KP7 is in een conceptdocument ‘De werksystematiek van veldregisseurs te Deventer’ (versie januari 2009) de doelstelling beschreven van de veldregisseur (Engelbertink & Schaap (red.), 2009): Indiceren van, toe leiden naar, coördineren van en langdurig monitoren van zorg voor mensen met een meervoudige problematiek (3 uit 8) door het samenstellen en ontwikkelen van zorg(pakketten) over instellingen heen zodat effectieve, efficiënte en gestroomlijnde zorg verleend wordt die aansluit bij de hulpbehoefte van de cliënt. In deze doelstelling van de werksystematiek is vastgesteld dat de veldregisseur de zorg op maat indiceert (1), toegankelijk maakt voor de cliënt (2) deze zorg coördineert (3) en dat hij verantwoordelijk is voor het langdurig monitoren van de cliënt (4). Daarbij evalueert de veldregisseur zijn handelen voortdurend. Hieronder wordt uitleg gegeven over wat er verstaan wordt onder deze termen (Engelbertink & Schaap (red.), 2009). Ad 1. Onder indiceren van zorg wordt samenvattend verstaan dat de veldregisseur een passend zorgaanbod vaststelt, gebaseerd op de hulpbehoefte en de competenties van de cliënt. Ad 2. Onder toe leiden naar zorg wordt allereerst verstaan dat de veldregisseur na de aanmeldfase, de intakefase en diagnosefase het traject uitzet voor de cliënt. Hij ondersteunt de cliënt bij het zoeken naar het aanbod dat aan zijn hulpvraag zo goed mogelijk tegemoet komt. Hij organiseert adequate zorg en dienstverlening op de vier hoofdgebieden: wonen, financiën, arbeid en werk. De cliënt wordt hierbij waar nodig met ‘warme hand’ overgedragen naar andere zorginstellingen. Dat wil zeggen dat de veldregisseur indien nodig en op inschatting van de veldregisseur samen met de cliënt naar de toegewezen zorginstelling gaat. RegiZorg heeft de bevoegdheid om hulp te verlenen via CIZ. Ad 3. Onder coördineren van zorg wordt samenvattend verstaan dat de veldregisseur alle activiteiten die in het kader van het trajectplan plaatsvinden afstemt op elkaar zodat een samenhangend en transparant hulpaanbod tot stand komt en behouden blijft. Hierbij houdt de veldregisseur overzicht over deze verschillende activiteiten. Daarbij spreekt de veldregisseur ketenpartners aan op hun verantwoordelijkheid met betrekking tot hun inbreng in de keten rondom de cliënt. Ad 4. De veldregisseur zal op persoonsniveau de voortgang van de zorg langdurig monitoren zodat de continuïteit van het hulpaanbod gegarandeerd is en op tijd knelpunten en tekorten gesignaleerd kunnen worden. In tabel 7.2 Werksystematiek veldregisseur fase 1 zijn de taken weergegeven.

________________________________________________________________________ September 2009

79


Tabel 7.2 Werksystematiek veldregisseur fase 1 De veldregisseur zou zich in de eerste drie à vier maanden zich kunnen richten op: - bed, bad, brood (eerst basisdienstverlening en basisbegeleiding omtrent uitkering, woning, eten daarna de dienstverlening op alle 8 levensgebieden) - indiceren - toe leiden Daarna: - coördineren - monitoren Op het niveau van de keten: - stroomlijnen van de keten

Aanbevolen wordt om de functie van veldregisseur in twee fasen in te voeren. In de eerste fase wordt enkel en alleen de bovenstaande vier taken door de veldregisseurs uitgevoerd. De veldregisseurs werken op systematische wijze aan het consequent en eenduidig uitvoeren van bovenstaande taken. De meeste ketenpartners die geïnterviewd zijn zien meerwaarde aan deze ‘monitorfunctie’ van de veldregisseur. In deze monitorfunctie zal de veldregisseur zich ook bezig moeten houden met het stroomlijnen van de keten. Bij deze laatste taak houdt hij zich bezig met het opsporen van lacunes in de keten voor cliënten met meervoudige problematiek en het optimaliseren van de in- door- en uitstroom van deze cliënten in het hulp-en dienstverleningsproces op mesoniveau. Wanneer deze monitorfunctie goed uitgevoerd wordt door de veldregisseurs zullen zij vertrouwen winnen van de ketenpartners. Indien na verloop van tijd daar vraag naar is in de gehele keten zouden de taken uitgebouwd worden naar een intensiever takenpakket wat onder fase 2 valt. Tabel 7.3 Werksystematiek veldregisseur fase 2 De veldregisseur zou zich in de eerste drie à vier maanden zich kunnen richten op: - bed, bad, brood (eerst basisdienstverlening en basisbegeleiding omtrent uitkering, woning, eten daarna de dienstverlening en basisbegeleiding op alle 8 levensgebieden) - motiveren van de cliënt (via motiverende gespreksvoering en CTI) - zelfhulp (via oplossingsgericht werken en CTI) - gebruik en/of versterken van informele netwerken (via EKC, maatjesprojecten, FSNA etc.) - toe leiden Daarna: - coördineren - monitoren Op het niveau van de keten: - stroomlijnen van de keten

De werksystematiek van de veldregisseur zou zich in fase 2 kunnen vormen rondom het ‘strenghts based’ model. Dit model richt zich op zelfhulp en het gebruik van informele netwerken (Schaap, 2009). Daarnaast zou Critical Time Intervention (CTI) toegepast kunnen ________________________________________________________________________ September 2009 80


worden. CTI brengt de wensen van de cliënt in kaart met een assessment van concrete wensen en met een assessment van psychologische wensen. Daarnaast brengen ze met een assessment de kwaliteiten van de cliënt in kaart. De houding van de CTI hulpverlener lijkt uit te gaan van motiverende gespreksvoering en oplossingsgericht werken. Met behulp van methoden als motiverende gesprekstechnieken, oplossingsgericht werken en sociaal netwerkmethoden, zoals Eigen Kracht Conferenties (EKC) en Forensisch Sociale Netwerk Analyse (FSNA) kan de dialooggestuurde zorgmanager zoals de veldregisseur is, aan de slag. De intensiteit neemt af gedurende het traject en de veldregisseur richt zich meer en meer op het coördineren, monitoren en het stroomlijnen van de keten. Als de cliënt op de juiste plek zit worden de contacten met de cliënten minder frequent. Aangezien er veel tijd in motiveren en zelfhulp gelegd moet worden zal het lijken alsof er minder efficiënt gewerkt wordt maar het rendement zal op lange termijn merkbaar moeten zijn. In tabel 7.3 Werksystematiek veldregisseur fase 2 is deze fase schematisch weergegeven.

________________________________________________________________________ September 2009

81


Literatuur Aa, A. van der, & Konijn, T. (2004). Keten, ketenregisseurs en ketenontwikkeling. Utrecht: Lemma. Aa, A. van der, Heineke, D. en Putten, B. van (2006). Ketenzorg daklozen, kwaliteitscriteria, verbetermogelijkheden, prestatieafspraken. Utrecht: NIZW. Aa, A. van der. en Konijn, T. (2002). Keten, ketenregisseurs en ketenontwikkeling. Utrecht: Lemma. Aa, A. van der. en Minkman, M. (2007). Tools voor ketenzorg. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO & Stichting Ketennetwerk. Baarda, D.B., de Goede, M.P.M., Teunissen, J. (2005). Basisboek Kwalitatief onderzoek. Handleiding voor het opzetten en uitvoeren van kwalitatief onderzoek. Groningen/Houten: Wolters-Noordhoff. Baarda, D.B., de Goede, M.P.M. (2001). Basisboek Methoden en technieken Handleiding voor het opzetten en uitvoeren van kwalitatief onderzoek. Groningen/Houten: WoltersNoordhoff. Baecke, J.H.A., Bremmer, P., Glas, M.H. (2006). Evaluatieonderzoek Wet op de jeugdzorg. Eindrapport. Den Haag: Ministerie van VWS en Justitie. Bassant, J., & Roos, S. de (2003). Methoden voor Sociaal Pedagogisch Hulpverleners. Bussum: Coutinho. Bransen, E., Hulsbosch, L., Nicholas, S., & Wolf, J. (2003). Kwetsbare mensen over samenhang in de zorg. Utrecht : Trimbos-instituut. Boeije, H. (2006). Analyseren in kwalitatief onderzoek. Den Haag: Boom Onderwijs. Borst-Eilers, E. Minister van VWS. (1999). Innovatie in de Zorgsector. Dam, A. & Mulder, N. (red) (2008). Motivatie en mogelijkheden van moeilijke mensen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Hout, T. van den & Steenbergen, B. (2004). Sturing vanuit de zorgvraag: casemanagement. ZM/ Zorg Management, nr. 7/8, pag. 2-6. Jong, P. de, & Berg, I.K. (2006). De kracht van oplossingen: Handwijzer voor oplossingsgerichte gesprekstherapie. Amsterdam: Harcourt Book Publishers. Kok, I., & Wennink, H. (2004). Ketenkwaliteit in de GGZ. Verslag van een ontwikkelen implementatieproject. Utrecht: Trimbos-instituut. Lauriks, S. et al. (2008). Prestatie-indicatoren voor de Openbare Geestelijke Gezondheidszorg: een conceptueel kader. TSG : tijdschrift voor gezondheidswetenschappen. 6,328. ________________________________________________________________________ September 2009

82


Le Fevere de Ten Hove, M. (2000). Korte therapie, handleiding bij het ‘Brugse model’ voor psychotherapie met een toepassing op kinderen en jongeren. Leuven: Garant. Mesman, G. (2009). Zorgen om ketenzorg. Onderzoek naar de mogelijkheden en verbeterpunten van ketenzorg bij de organisatie RegiZorg in Deventer. Enschede: Saxion. Miedema, F. (2005). Verslaafde justitiabelen op hun plaats? Evaluatie van de pilots Justitiele Verslavingszorg. Nijmegen: ITS. Miller, W.R. & Rollnick, S. (2007). Motiverende gespreksvoering. Gorinchem: Ekklesia. Minkman, M. (2005). Tien lessen voor zinvolle ketenzorg. Sigma: tijdschrift voor excellent Ondernemen, 5, 18-22. Ministerie van VWS (2005). Informatiebrochure: Wet op de jeugdzorg. Den Haag: Ministerie van VWS Poorthuis, A. Aa, A. van der. Rheenen, T. van. en Konijn, T. (2003). Ketens en netwerken. Utrecht: Lemma. Prochaska, J.O. & DiClemente, C.C. (1984). The transtheoretical approach. Homewood, IL: Down Jones Irwin. Oijen, K.W.M. van, et. al. (2009). RIBW-woonvoorzieningen. Jeugd als schakel binnen diverse zorgketens. Enschede: Saxion. Oost, H. (2002). Een onderzoek uitvoeren. Baarn: HB uitgevers. Ravelli, A., Van Doorn, L. & Wilken, J. (red.) (2009). Werk(en) met betekenis, dialooggestuurde hulpen dienstverlening. Bussum: Coutinho. Verhoeven, N. (2004). Wat is onderzoek? Praktijkboek methoden en technieken voor het hoger beroepsonderwijs. Boom onderwijs. Verschuren, P., & Doorewaard, H., (2005). Het ontwerpen van een onderzoek. Utrecht: Lemma. Wijngaarden, B. van, Kok,I., & Sixma, H.(2008) De bruikbaarheid van een CQ-index voor de ggz, verslavingszorg en gehandicaptenzorg: eerste bevindingen TSG : tijdschrift voor gezondheidswetenschappen. 8,463-470. Internet Aa, A. van der. Ketennetwerk. [Online]. Beschikbaar via: http://www.ketennetwerk.nl. [2008, 14 november]. Aa, A. van der, & Minkman, M. (2005). Tools voor ketenzorg, Naar actie en reactie. Verkregen in maart 2009 via http://www.ketensnetwerken.nl/resources/ uploads/files/documenten/Toolsvoorketenzorg.pdf.

________________________________________________________________________ September 2009

83


Aa, A. van der, Heineke, D., & Putten, B. van. (2006) Handreiking Ketenzorg daklozen [Online] Verkregen in maart 2009 via http://www.ketensnetwerken.nl/resources/uploads/files/documenten/KetenzorgDaklozen.pdf. Ahaus, K. (2008). Publicaties [Online]. Verkregen op 1 mei 2009 via www.tnomanagementconsultants.nl/Library/Assets/essay_ketenzorg_kees_ahaus_2025_december2008 .pdf Algemeen Dagblad (2007, 22 juli). Wmo: alle zorg bij één loket. [Elektronische versie]. Verkregen op 9 december 2008 via: http://www.ad.nl/binnenland/1529201/Het_ basisidee_achter_de_WMO_alle_zorg_bij_n_loket.html. Anès-Vos, M. van Eijk-de Haas, E. Moors, T. en Toorn, C. van (2004). Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg – afstudeerscriptie. [Elektronische versie]. Verkregen op 14 november 2008 via: www.uvt.nl/faculteiten/fsw/departementen/ tranzo/leergangen/scripties/Eijk.pdf Braak, J. van den, et al. (2003). Opvang ex-gedetineerden - Verslag van een onderzoek naar de maatschappelijke opvang van ex-gedetineerden. Verkregen in maart 2009 via http://www.wodc.nl/onderzoeksdatabase/behoefte-opvangvoorzieningenexgedetineerden.aspx. Bouwmans, H. Sonnenschein, L. Loon, R. van en Aa, A. van der. (2003). Ketens en netwerken. [Online]. Beschikbaar via: http://www.ketens-netwerken.nl. [2008, 14 november]. Dale, van (2009). Online woordenboek [online]. Beschikbaar via: http://www.vandale.nl/vandale/ [2009, februari-maart]. Kornalijnslijper, N., (2005). Handreiking ketensamenwerking in de Wmo. [Online] Verkregen in maart 2009 via http://www.invoeringwmo.nl/NR/rdonlyres/31BDFEB2-A200-4024-BF31AD52542EEA4A/0/wmo_handr_ketensamenw.pdf. Loosveldt, G. (2002). Handleiding voor interviewers. [Elektronische versie]. Verkregen op 26 januari 2009 via www2.vlaanderen.be/personeelsbeleid/nk/bijlagen/ interviewerhandleiding.pdf RegiZorg stuurgroep (2006) RegiZorg, een nieuw model voor Deventer e.o. [Online]. Verkregen in maart 2009 via http://www.vilans.nl/Site_Ketenfact/bestanden/RegiZorg%20Salland%20(Deventer).doc. Schut, H. & Damen, J. (2005). Gezondheidszorg: samen sterker in de ketenzorg. [Elektronische versie]. Verkregen op 20 maart 2009 via http://www. managementkennisbank.nl/NL/zorg-verandermanagement/gezondheidszorg-ketenzorgsamenwerking. Stoop, T. (2008) Verslagen en Rapporten [Online] verkregen op 1 mei 2009 via http://www.platformggz.nl/lpggz/download/common/verslag-4_juli_2008werkconferentie_prestatie_indicatoren.pdf. Zorg Voor Beter. (2006) Bemoeizorg [Online]. Verkregen op 1 mei 2009 via: http://www.zorgvoorbeter.nl/onderwerpen/over/bemoeizorg/nieuwsberichten/prestatieindicatoren-in-de-ggz-en-verslavingszorg/. ________________________________________________________________________ September 2009

84


Publicaties Instellingen Engelbertink, M.M.J. & Schaap, I.A. (red.), 2009. RAAK RegiZorg KP7, de werksystematiek van de veldregisseur te Deventer (concept januari 2009). Enschede: Saxion. Gemeente Deventer, Vitaal Deventer, Kadernota Lokaal Gezondheidsbeleid 2008 – 2011. Delnoij, D., & Hendriks, M. (2008). De CQ-index: het meten van klantervaringen in de zorg. TSG : tijdschrift voor gezondheidswetenschappen. 8,440-446 Hoeven, J.C. van der. (2003). Verticale visitatieverslagen van de verschillende ketenpartners door de deelprojectleiders van het project "Verkorting Doorlooptijden in de Jeugdstrafrechtsketen". Den Haag; Ministerie van Justitie. RAAK-RegiZorg (2008). Kick-off bijeenkomst. Deventer: Saxion. Schaap, I.A. (2009). Casemanagement effecten. Deventer: Saxion. Voort, S. van der. Linge, R. van & Lakerveld, P. (2007). RAAK, publiek programma projectplan RegiZorg. Deventer: Saxion, Scienca, Salland Zorgverzekeringen.

________________________________________________________________________ September 2009

85


Bijlage 1 Tien tools voor ketenzorg Voor het ontwikkelen van ketenzorg zijn er tien tools, soort van handvatten. Deze tien tools zijn de kernbegrippen, waaraan moet worden gedacht bij het opzetten van ketenzorg. In deze bijlage worden alle tools, met hun doel beschreven (Van der Aa & Minkman, 2007). Tool 1: Netwerkanalyse. Vaak wordt naar de belangen van organisaties gekeken om hun bijdrage aan de keten te bepalen. Deze belangen kunnen strijdig zijn. Het is constructiever om de eventuele meerwaarde te vertalen naar rollen. Doel Het verkrijgen van inzicht in het netwerk van de keten om de diverse rollen helder te krijgen. Een netwerkanalyse kan een beeld geven van bijvoorbeeld: hoeveel relaties er tussen de partners zijn en hoe dynamisch het netwerk is; of een partner teveel rollen heeft en daardoor te dominant is; welke partner een rol kan oppakken als een andere partij het vertrouwen verliest. Tool 2: Vraaggericht werken Ketens beogen het verbeteren van dienstverlening. Mensen zijn geen producten. Daarom gelden voor ketenontwikkeling specifieke eisen: krijg de niet gekende vraag van patiënten helder, erken de ervaringsdeskundigheid van patiënten en dus ook hun rol als gesprekspartners of ketenpartner en begrijp en accepteer dat (een deel van de) patiënten zelf goed kunnen aangeven wat vanuit patiëntperspectief goede zorg is. Doel Het verkrijgen van inzicht in de vraag van een specifieke doelgroep en het doorvertalen van hun geprioriteerde behoeften naar het zorgproces. Het verbeteren van de zorg vanuit patiëntperspectief is geen eenmalige activiteit. Tool 3: Procesanalyse Bij het beginnen van een ketensamenwerking, maar ook bij een ‘doorstart’ is het van belang helder te hebben wat de keten is. Met een procesanalyse is dit goed in kaart te brengen. Deze analyse van het traject dat de patiënt doorloopt weerspiegelt de stappen in het ketenproces en maakt duidelijk welke ketenspelers waar hun bijdrage leveren. Doel Bepalen van begin- en eindpunt en de volg- of gelijktijdige stappen van het dominante ketenproces, om inzicht te krijgen in de bijdragen van ketenpartners en de volumes die horen bij dit proces. Het maken van een procesanalyse helpt ook om verbeterpunten te identificeren. Tool 4: Indicatoren Blijven leren is een belangrijk uitgangspunt voor het organiseren van verbeteringen in een keten. Leren vereist inzicht in het huidige kwaliteitsniveau en zicht op de verbeterpunten. Prestatie-indicatoren zijn daarbij onmisbaar. Een prestatie-indicator is te omschrijven als ‘een van doelstellingen afgeleide parameter, die voor alle betrokkenen aanvaardbaar is, in de zorgpraktijk meetbaar is en waarlangs de resultaten van zorg zichtbaar zijn’.

Doel ________________________________________________________________________ September 2009

86


Het benoemen van prestatie-indicatoren per keten, zodat resultaten in maat en getal zichtbaar zijn en de doelen gemonitord kunnen worden. Indicatoren zijn een noodzakelijk ingrediënt voor borging, sturing en innovatie in een keten. Tool 5: Zakelijke arrangementen Veel ketens en netwerken komen nog tot stand met projectsubsidies en los van de reguliere financiële kaders. Houdt de subsidie op dan staat vaak ook meteen het bestaansrecht van de keten ter discussie. Het is goed om tijdig naar de zakelijke aspecten van ketens te kijken en deze vast te leggen in een zakelijk arrangement. Doel Continuïteit van de keten borgen. In een zakelijk arrangement is de dienstverlening van de keten uitgangspunt, niet (meer) het domein van organisaties of sectoren. Tool 6: Inter-persoonlijke communicatie Communicatie in ketens en netwerken is belangrijk om vertrouwen en beweging te organiseren. Hieronder gaan we niet zozeer in op communicatie-instrumenten, maar op het vasthouden van een gemeenschappelijke focus en het onderhouden van duurzame relaties. Bij de keuze voor concrete communicatie-instrumenten is het belangrijk aan te sluiten bij de behoeften in de keten. Doel Komen tot een effectieve communicatie in ketens en netwerken, tussen alle betrokkenen. Tool 7: Netwerkbijeenkomsten Verbinding en vertrouwen tussen partners in de keten is essentieel. Daarvoor moeten partners elkaar kennen en een ’positief gevoel’ hebben bij de samenwerking. Ketens zorgen in principe voor minder overleg en een betere informatie- uitwisseling en communicatie door ICT, maar daarmee worden meer informele en inspirerende ontmoetingen tussen betrokken personen nog belangrijker. Doel Het revitaliseren van de ‘spirit’ en bezieling in de keten door het organiseren van een leuke en energieke ontmoeting voor beslissers, doeners en denkers. Dus nadrukkelijk niet alleen voor professionals. Tool 8: Verstoringen verhelpen Iedereen kent de situatie dat er iets niet meer lekker loopt binnen de keten: patiënten kunnen niet binnen de afgesproken termijn overgeplaatst worden, of het multidisciplinair overleg is al een aantal keren door onduidelijke redenen niet doorgegaan. Oftewel, de keten heeft een ongewenste gebeurtenis of optredend effect. Een risico is dat de situatie wel besproken wordt, maar niet krachtig genoeg opgepakt. Bijvoorbeeld doordat niet helder is wie nu eigenlijk aan zet is. Het goed oplossen van verstoringen heeft ook te maken met de coördinatie tussen diverse professionals en met afstemming en regie tussen de schakels. Een verstoring is vaak op het spoor te komen door metingen met indicatoren: bijvoorbeeld ‘de wachttijd voor de intake van de trajectbegeleider loopt op van 1 naar 3 weken en schuift nu al richting een maand’.

Doel ________________________________________________________________________ September 2009

87


Door systematisch een aantal vragen te bespreken zicht krijgen op verstoringen in de keten. Hieronder valt wie in dergelijke situaties aan zet is en monitoring of er ook daadwerkelijk wat gebeurt. Borging geschiedt door de discussie te voeren en afspraken te maken over het managen van dergelijke situaties in het vervolg. Tool 9: Keteninformatie Het delen van informatie in ketens door middel van ICT staat nog in de kinderschoenen, maar is onmisbaar. Vraagstimulering, transparantie, digitalisering van informatie en communicatie tussen professionals zijn de belangrijkste motieven bij keteninformatisering. Deze motieven willen nog wel eens door elkaar lopen. Doel Het doel van keteninformatisering is het met moderne ICT-middelen faciliteren van een optimale en actuele uitwisseling van gegevens van de patiënt en diens traject en communicatie tussen zorgverleners onderling en met de patiënt. Let wel, het invoeren van keteninformatisering is een geleidelijk proces. Tool 10: Concurrentieanalyse Momenteel is zowel samenwerken als bezinning op de eigen rol en ‘markt’ van een zorgorganisatie van belang. Samenwerken als het kan, concurreren als het moet is het credo. Om te bepalen hoe groot of bedreigend de concurrentie is, kan met behulp van een concurrentieanalyse een aantal vragen gesteld worden over de aanwezigheid van vijf fundamentele concurrerende krachten. Deze tool is gebaseerd op het Vijf Krachten model van strateeg Michael Porter en komt oorspronkelijk uit het bedrijfsleven. Porters analyse heeft zijn fundamenten in het bedrijfsleven. Belangrijk is om de sterke punten van de organisatie niet te onderschatten. Nadeel van het model is dat het model zich richt op individuele organisatiestrategieën, terwijl organisaties veel verschillende onderdelen en producten/diensten aanbieden. Soms is het ook noodzakelijk hele nieuwe markten te creëren. Doel Aan de hand van het Vijf Krachten model een analyse uitwerken van aanwezige concurrerende krachten rondom de eigen organisatie. Het model van Porter helpt om ‘outside in’ te denken, in plaats van te vertrekken vanuit de eigen organisatie. Het draagt bij aan een SWOT analyse (Strengths – Weaknesses - Opportunities - Treats).

________________________________________________________________________ September 2009

88


Bijlage 2 Begripsbepaling Ketenzorg:

Het organiseren van een geïntegreerd aanbod van activiteiten voor een bepaalde doelgroep van verschillende organisaties en/of professionals op het gebied van behandeling, zorg of welzijn, gericht op het gezamenlijk bereiken van een vastgesteld resultaat (Van de Aa & Minkman, 2005).

Tools ketenzorg:

Voor het ontwikkelen van ketenzorg zijn 10 tools (handvatten) opgesteld. Deze 10 tools, zijn de kernbegrippen voor ketenzorg (Van de Aa & Minkman, 2005).

Vraaggericht werken: Door middel van schaalvergroting en het integreren van organisatie, de cliënt een breed scala aan zorg, hulp en diensten te bieden. Belangrijke begrippen zijn hierbij: centrale intake; gestandaardiseerde instelling; en verschillende soorten dienstverlening (Bassant & de Roos, 2003). Meervoudige problematiek:

Prestatie-indicator:

RegiZorg richt zich tot de doelgroep die op meerdere gebieden problemen ervaren. Hierbij moeten ze voldoen aan het ´drie-uit acht-criterium´. Dat wil zeggen dat zij op ten minste drie van de onderstaande leefgebieden problemen moeten ondervinden: 1. Verslaving; 2. Criminaliteit; 3. Psychiatrie; 4. Schulden; 5. Dak- en of thuisloos; 6. Langdurige werkloosheid of – afhankelijkheid van een uitkering; 7. Geweldslachtoffer; 8. Licht Verstandelijk Gehandicapt (LVG) (Van de Voort, Van Linge & Lakerveld, 2007). Een prestatie-indicator is een getal dat informatie geeft of een indicatie vormt voor een prestatie op een belangrijk geacht kwaliteitsaspect. Die afgesproken aspecten die toetsen of de dienstverlening de beoogde doelen, kwaliteit en veiligheid haalt (SIGMA Nummer 5 (2005), Verbeteren met prestatie-indicatoren).

________________________________________________________________________ September 2009

89


Bijlage 3 Interviewformat tool 2 vraaggericht werken cliënten

Voorstellen en introductie Ik ben ……. (naam student). We doen namens Saxion een onderzoek naar de tevredenheid over de organisatie van de hulpverlening binnen de gemeente Deventer. We doen dit door middel van een interview. Het interview zal ongeveer een uur in beslag nemen. Het doel van het onderzoek is om in kaart te brengen wat goed en minder goed loopt wat betreft de organisatie van de hulpverlening binnen de gemeente Deventer, voornamelijk op het gebied van doorverwijzing en samenwerking. We nemen in totaal 12 interviews af met burgers van de Gemeente Deventer. Met de uitkomsten van de interviews, schrijven we verbeterpunten voor de gemeente Deventer. De gegevens die we verzamelen zijn anoniem. Graag nemen we het interview op een voicerecorder, zodat de aandacht van ons gaat naar de vragen en niet naar het meeschrijven. Na het uitwerken van de resultaten vernietigen we de opname. 1. Algemeen a. Wat is uw leeftijd? b. Wat is uw leefsituatie; alleenstaand, samenwonende etc.? c. Wat is uw laatste opleiding die u hebt gevolgd? d. Wat is uw beroep? e. Wat is uw woonsituatie? 2. Problematiek a. Ondervindt u hinder op een van de volgende leefgebied(en)? En zo ja, welke? : Zie ook invulformulier!  Verslaving;  Justitiële problemen;  Geestelijke gezondheid;  Schulden;  Dak- of thuisloosheid;  Langdurige werkloosheid of afhankelijkheid van een uitkering;  Slachtoffer van geweld;  (Lichte) verstandelijke handicap b. Als u uw leven een cijfer moet geven, welke cijfer krijgt het dan, op schaal van 1 tot 10?

________________________________________________________________________ September 2009

90


Deelvraag 2: Hoe ervaart de cliënt met meervoudige problematiek de organisatie van zorgen dienstverlening die hij heeft gehad in het verleden op niveau van de hulpverlener, op niveau van de instelling en wat betreft de doorverwijzing en samenwerking naar andere instellingen? Deelvraag 3: Welke verbeteringen zou de cliënt met meervoudige problematiek hierin willen zien? 3. Organisatie van Zorg- en Dienstverlening a. Bent u nu of in het verleden in behandeling geweest bij een zorg- of dienstverlenende instelling? En zo ja, welke? Door doorvragen splitsen in zorginstelling en hulp-of dienstverlenende instelling. b. Hoe bent u met de betreffende instanties in contact gekomen? c. Welk soort hulp heeft u gekregen? d. Hoe vaak had u contact en hoe verliep dat? e. Wat vindt u van de organisatie van de zorg die u gekregen heeft? (doorvragen per verschillende instelling). Wat zijn de voor- en nadelen? f. Wat vindt u van de doorverwijzing en samenwerking tussen de instellingen? Wat zijn de voor- en nadelen? g. Zijn er punten die beter hadden gekund bij de betreffende instelling, wat betreft de organisatie? h. Zijn er punten die beter hadden gekund bij de betreffende instelling, wat betreft de doorverwijzing en samenwerking tussen de instellingen?

________________________________________________________________________ September 2009

91


Bijlage 4 Interviewformat tool 3a procesanalyse veldregisseurs

Voorstellen Ik ben (naam), studente van de Saxion en ik studeer aan de Academie Mens en Maatschappij aan de opleiding Sociaal Pedagogische Hulpverlening. Allereerst wil ik u graag bedanken voor uw medewerking aan dit onderzoek. Zoals ik heb aangegeven, wil ik een interview afnemen door middel van een vragenlijst. Dit interview zal maximaal 60 minuten duren. Korte uitleg van het doel van het interview Mijn onderzoek is gericht op de vraag vanuit RegiZorg: Uit welke elementen dient de ketenzorg van RegiZorg volgens de veldregisseurs te bestaan om veldregie efficiënt en effectief uit te voeren? Hierbij maak ik gebruik van de volgende deelvragen:  Wat is ketenzorg? (beantwoord met literatuur)  Hoe wordt de functie veldregisseur omschreven? (beantwoord met documenten RegiZorg en literatuur)  Welke verantwoordelijkheden en bevoegdheden heeft een veldregisseur bij RegiZorg? (interviewvragen functieomschrijving veldregisseur)  Welke voor- en nadelen zien de veldregisseurs van RegiZorg aan de huidige keten voor de doelgroep meervoudige problematiek? (interviewvragen keten en samenwerking en voor- en nadelen huidige keten)  Welke aanbevelingen hebben de veldregisseurs van RegiZorg met betrekking tot het optimaliseren van de keten voor de doelgroep meervoudige problematiek? (interviewvragen aanbevelingen voor het optimaliseren van de keten) Uw antwoorden zullen vertrouwelijk gebruikt worden en uw naam wordt niet bekend gemaakt. Het gesprek wordt opgenomen op geluidsband, zodat ik het nogmaals kan beluisteren om de antwoorden zo letterlijk mogelijk te kunnen gebruiken om resultaten uit te halen. Deze opgenomen informatie wordt na goedkeuring van het onderzoeksrapport vernietigd. Het interview bestaat uit 21 vragen, die onderverdeeld zijn in vijf thema’s. De resultaten van dit onderzoek zullen gepresenteerd worden bij RegiZorg.

Algemene gegevens 1. Wat is uw leeftijd? 2. Welke opleiding heeft u gevolgd? 3. Welke werkervaring heeft u opgedaan? 4. Hoe lang bent u in dienst bij RegiZorg? Functieomschrijving veldregisseur 5. Welke verantwoordelijkheden en bevoegdheden heeft een veldregisseur bij RegiZorg op papier? 5a. welke verantwoordelijkheden en bevoegdheden ervaart u in de praktijk? 5b. Welke verantwoordelijkheden en bevoegdheden zou u willen hebben? 6. Hoe verloopt het traject van zorg vanaf het moment dat de cliënt bij RegiZorg terechtkomt? Keten en samenwerking ________________________________________________________________________ September 2009

92


7. Welke kenmerken heeft een keten volgens u? 8. Welke formele lijnen (in de vorm van besluiten en afspraken) bestaan er tussen uw organisatie en samenwerkingspartners? 9. Welke informele lijnen (in de vorm van inter-persoonlijke communicatie) bestaan er tussen uw organisatie en samenwerkingspartners? 10. Met welke partners heeft u op dit moment te maken? 10a. Op welke manier zijn jullie afhankelijk van elkaar? 10b. Wat hebben jullie van deze samenwerkingspartners nodig om de functie van veldregisseur goed uit te kunnen voeren? 11. Wanneer is/wordt samenwerking effectief en zinvol? 12. Hoe kunnen de afzonderlijke activiteiten in Deventer op het gebied van zorg en welzijn voor de cliënten van RegiZorg worden verbonden? Voor- en nadelen van de huidige keten 13. Ziet u de keten voor cliënten met meervoudige problematiek van RegiZorg als een keten? Waarom wel/niet? 14. Bent u tevreden met de rol die RegiZorg binnen de keten inneemt? Waarom wel/ niet? 15. Welke voordelen ziet u aan de huidige keten voor meervoudige problematiek? 16. Welke nadelen ziet u aan de huidige keten voor meervoudige problematiek? 17. Wat vindt u van de organisatie van de huidige keten voor meervoudige problematiek op het niveau van RegiZorg? 18. Wat vindt u van de organisatie van de huidige keten voor meervoudige problematiek op het niveau van de samenwerkende instellingen? 19. Wat vindt u van de organisatie van de huidige keten voor meervoudige problematiek op het niveau van de gemeente? 20. Wat vindt u van de organisatie van de huidige keten voor meervoudige problematiek op het niveau van Zorgverkeraar Salland? Aanbevelingen voor het optimaliseren van de keten 21. Hoe zou de huidige keten voor meervoudige problematiek bij RegiZorg volgens u verbeterd kunnen worden? 21a. waarom kan het verbeterd worden? 21b. wie is er verantwoordelijk voor? 21c. wanneer zou de verbetering moeten worden uitgevoerd? 21d. welke stappen moeten hiervoor ondernomen worden? Afsluiting interview

________________________________________________________________________ September 2009

93


Bijlage 5 Interviewformat tool 3b procesanalyse ketenpartners Voorstellen en introductie Ik ben (naam onderzoeker RAAK RegiZorg) en ik ben verbonden aan het kenniscentrum van Saxion, gelinkt aan de SPH en MWD opleidingen. Dit is (naam studente). Zij is studente van de opleiding SPH aan het Saxion in Enschede. Zij houdt tijdens dit interview de tijd in de gaten, controleert of alle vragen gesteld worden en vraagt door waar nodig. Allereerst willen we u graag bedanken voor uw medewerking aan dit onderzoek. Zoals we hebben aangegeven, willen we een interview afnemen door middel van een vragenlijst. Dit interview zal ongeveer 60 minuten duren. Uw antwoorden zullen vertrouwelijk gebruikt worden en uw naam wordt niet bekend gemaakt. Het gesprek wordt opgenomen op geluidsband, zodat het interview nogmaals beluisterd kan worden om de antwoorden zo letterlijk mogelijk te kunnen gebruiken om resultaten uit te halen. Deze opgenomen informatie wordt na goedkeuring van het onderzoeksrapport vernietigd. Het interview bestaat uit 25 vragen, die onderverdeeld zijn in vier thema’s. De resultaten van dit onderzoek zullen gepresenteerd worden bij RegiZorg.

Wij doen dit onderzoek in het kader van RAAK RegiZorg en worden gesubsidieerd om twee jaar lang onderzoek te doen naar RegiZorg en hen te ondersteunen met methodiekontwikkeling. Met dit onderzoek stellen wij ons de vraag: in welke mate is er behoefte aan verandering in de keten die er nu is voor cliënten met meervoudige problematiek, in hoeverre is die formeel of informeel en welke rol is mogelijk weggelegd voor RegiZorg in de keten? Het doel van dit interview is dus inzicht te krijgen in het huidige en het gewenste ketenproces. Interviewvragen Deelvraag: Hoe zit de huidige keten in elkaar volgens de ketenpartners en welke positie nemen zij in de keten in? 1. Welke formele lijnen (in termen van afspraken en besluiten) bestaan er tussen uw organisatie en andere partners binnen de zorgketen? 2. Welke informele lijnen (in de vorm van inter-persoonlijke communicatie) bestaan er tussen uw organisatie en andere partners binnen de zorgketen? 3. Hoe zit de huidige keten in elkaar volgens u? 4. Welke positie neemt uw organisatie in de huidige keten in? 5. Wie is er eindverantwoordelijk voor het traject van de cliënt? 6. Wie bepaalt welke taken een instelling heeft in de keten? 7. In hoeverre is jullie beleid er op gericht om cliënten zelf stappen te laten ondernemen (ook gericht op terugval)? 8. Hoe gaat de instelling om met cliënten die telkens terugkomen met dezelfde hulpvraag? 9. Bent u tevreden met de rol die uw organisatie binnen de zorgketen inneemt? o Zo ja: kunt u dit toelichten? o Zo nee: kunt u dit toelichten? 10. Ervaart u op dit moment belemmeringen in de zorgketen? o Zo ja: welke belemmeringen zijn er volgens u?

________________________________________________________________________ September 2009

94


Deelvraag: Welke stappen zouden cliënten moeten nemen in de gehele keten volgens de ketenpartners? 11. Hoe zou volgens u de huidige keten verbeterd kunnen worden? 12. Welke stappen zouden cliënten moeten nemen in de gehele keten? Deelvraag: Wat is volgens de ketenpartners nodig voor de te nemen stappen uit de vorige deelvraag op operationeel en bestuurlijk niveau? 13. Wat zou er moeten veranderen om de cliënt de juiste stappen in het hulpverleningstraject te kunnen laten nemen? 14. Hoe kunnen deze veranderingen van managementniveau naar de werkvloer doorgevoerd worden? 15. Hoe kunnen deze aanpassingen/veranderingen gecommuniceerd worden naar de cliënt? Deelvraag: Welke rol zou RegiZorg kunnen hebben in de huidige keten? 16. Welke rol ziet u weggelegd voor de functie van veldregisseurs (monitoren/ begeleiden/ behandelen)? 17. Wat is volgens u het belang van RegiZorg in de keten? 18. Welke rol zou RegiZorg moeten of kunnen hebben? 19. Heeft u nog aanbevelingen voor de ontwikkeling van RegiZorg om te kunnen uitgroeien naar een duurzame ontwikkeling in de zorgketen? 20. Wanneer is een dergelijk innovatief project als de ontwikkeling van RegiZorg voor u geslaagd en een adequate invulling in de keten? 21. Welke effecten verwacht u van RegiZorg voor de zorgketen ten opzichte van de wachtlijsten? 22. Welke effecten verwacht u van RegiZorg voor de zorgketen ten opzichte van de in-, dooren uitstroom? 23. Welke effecten verwacht u van RegiZorg voor de zorgketen ten opzichte van uitval van cliënten? 24. Zijn er andere effecten die u van RegiZorg voor de zorgketen verwacht? 25. Heeft u tot nu toe effecten van RegiZorg op de zorgketen ervaren? o Zo ja: welke effecten heeft u ervaren? Afsluiting

________________________________________________________________________ September 2009

95


Bijlage 6 Interviewformat tool 4 prestatie indicatoren

1. Wie zijn de partners waar u de keten mee vormt? 2. Hoe omschrijft u de doelgroep waar u zorg en/of dienstverlening aan verleent? 3. Is het een formele of informele keten? (wel/niet vastgelegd via samenwerkingsovereenkomsten of protocollen) 4. Sinds wanneer vormt u deze formele of informele keten? 5. Welke formele lijnen bestaan er tussen uw organisatie en andere partners binnen de zorgketen (van cliënten met meervoudige problematiek)? 6. Indien het geen formele keten is (niet vastgelegd via samenwerkingsovereenkomsten of protocollen) welke informele lijnen kent uw organisatie (noteer de opsomming)? 7. Zijn er in de keten gezamenlijk doelen gesteld voor de gehele doelgroep (cliënten met meervoudige problematiek of cliënten na detentie)? Indien ja, welke doelen zijn dat? In hoeverre zijn de instellingen tevreden met de gestelde doelen? 8. Welke prestatie-indicatoren kent uw organisatie? (en sinds wanneer zijn ze ingesteld)? 9. Worden deze prestatie-indicatoren ieder jaar behaald? 10. Zijn er ook prestatie-indicatoren in uw organisatie die u samen met andere organisaties wilt behalen? Zo ja welke zijn dat en welke organisaties zijn betrokken? 11. Wat is over de keten op instellingsniveau en op ketenniveau vastgelegd op papier en kunnen wij deze documenten inzien of per mail ontvangen? 12. Kent u andere goedlopende ketens in Nederland die zich bezig houden met zorg en dienstverlening in een sluitende keten voor cliënten met meervoudige problematiek of cliënten na detentie? Wie zijn de contactpersonen?

________________________________________________________________________ September 2009

96


Bijlage 7

Ketenzorg prestatie-indicator 3.7

September 2009

97


Bijlage 8 Functie omschrijving veldregisseur Voort, S. van der. Linge, R. van en Lakerveld, P. (2007). RAAK, publiek programma projectplan RegiZorg. Deventer: Saxion, Sciencia, Salland Zorgverzekeringen. Functiekarakteristiek: Draagt op klantniveau zorg voor een efficiënte en resultaatgerichte afstemming van alle activiteiten gericht op het zelfstandig deelnemen aan en functioneren in de maatschappij. Wijst daartoe op de persoon gericht hulpverlening, zorg en inkomen toe. Taken veldregisseur Intake – diagnose - indicatiestelling: 1. Het bij aangemelde c.q. zich aanmeldende burgers primair vaststellen of de drie uit de zeven methode van toepassing is. 2. Het inventariseren van problemen, beperkingen en wensen van de klant (geïndiceerd burger). Het duidelijk krijgen van de zorgvraag/-noodzaak. 3. Het verwerven van informatie van eerdere behandelaars; 4. Het stellen van c.q. het organiseren van diagnosen. 5. Opstellen en vaststellen van het individuele trajectplan. 6. Organiseren en vastleggen van de noodzakelijke hulpverlening. 7. Coördineren van alle activiteiten die in het kader van het trajectplan moeten plaatsvinden. Veldregie: 1. Het ondersteunen van de klanten bij het zoeken naar het aanbod dat aan hun hulpvraag zo goed mogelijk tegemoet komt. 2. Het organiseren van adequate zorg en dienstverlening (huisvesting, financiën, dagritme, arbeid, etc.) 3. Het monitoren van de voortgang van activiteiten door cliënt en zorgen/of dienstenaanbieders. 4. Initiëren van noodzakelijke acties als informatie, hulpverlening, onderzoeken, opleidingen, stages en eventueel andere activiteiten. 5. Bewaken van de kwaliteit, voortgang, onderlinge afstemming en effectiviteit van de uitvoering en communiceert hierover met de uitvoerende organisatie(s). 6. Signaleren van knelpunten en tekorten in de uitvoering en het basis hiervan komen tot bijstellingen in het trajectplan. 7. Maandelijks rapporteren aan de Integraal veldregisseur over voortgang, knelpunten en bijstellingen. 8. Beheren van het digitale dossier van de cliënt en de monitoring van de richtwijzer BOPZ. Kennis en ervaring: 1. Heeft een werk en denkniveau op HBO plus niveau c.q. vergelijkbaar met SPV en minimaal 2 jaar ervaring met de doelgroep; 2. Heeft kennis van de DSM IV 3. Heeft kennis van en ervaring met psychiatrische ziektebeelden en de mogelijke consequenties daarvan in het dagelijks leven 4. Heeft kennis en ervaring met psychiatrie, verslavingszorg en met langdurige GGZ problematiek 5. Heeft een brede kennis van de sociale kaart 6. Kan goed en gestructureerd in geformaliseerde zorgketens werken 7. Heeft kennis van relevante weten regelgeving 8. Heeft kennis van het zorgaanbod binnen de regio 9. Kan schakelen tussen zorg, gemeente, zorgverzekeraar, politie en justitie

September 2009

98

De cliënt geketend?! __________________________________________________________________________________________ Attitude: klantgericht, initiatiefrijk, resultaatgericht, empathisch, zelfsturend, vasthoudend, stressbestendig Vaardigheden: communiceren, overtuigen, delegeren, analyseren, organiseren, reflecteren, confronteren Kennis: sociale kaart (Deventer), weten regelgeving, automatisering, projectmanagement Kernkwaliteiten  Goede tactische en communicatieve vaardigheden.  Inlevingsvermogen.  Goede organisatorische vaardigheden.  Grote dosis creativiteit.  Kennis van de mogelijkheden en beschikbare instrumenten. Visie veldregie Van de regisseur wordt verwacht dat hij het aanspreekpunt voor de klant is en bewaker van het proces. De primaire verantwoordelijkheid voor behalen van de resultaten en het welslagen van het afgesproken traject ligt bij de klant zelf. De veldregisseur ondersteunt de klant daarbij, afgestemd op de capaciteiten en behoeften van de klant. Missie veldregie De veldregisseur heeft overzicht over het plan van aanpak, bewaakt het proces, is beslissingsbevoegd en is primair verantwoordelijk voor de adequate, op elkaar afgestemde hulpen zorgverlening aan de klant. De veldregisseur is inventief en is oplossings- en samenwerkingsgericht. De regie betreft met name de coördinatie m.b.t. acties buiten eigen organisatie. De regierol beëindigd wanneer het geplande resultaat is behaald ( en evt. nazorgtraject is afgesloten) danwel door omstandigheden het resultaat niet behaald kan worden. Beëindiging is eerst definitief nadat evaluatie van het traject heeft plaatsgevonden met de klant en instelling(en) en dit is vastgelegd. De regisseur moet tijd en aandacht hebben om een beoordeling naar aanleiding van de (beschikbare) informatie te maken of er noodzakelijke actie(s) of interventie moet plaatsvinden. Op basis van beschikbare informatie wordt voortdurend gewaakt over de voortgang en resultaten van alle acties. Vragen die elders horen, sluist hij door naar de bestemde persoon of instantie en let er op hoe dat de gevraagde informatie ook daadwerkelijk verstrekt wordt. Indien acties niet volgens plan verlopen en daarmee de gestelde doelen niet gehaald kunnen worden, bespreekt de regisseur dit in eerste instantie met de betrokken uitvoerder. Werkwijze veldregisseur Het contact leggen met en het opsporen van klanten is ‘vindplaats’ gericht via:  Politie  Justitie (OM en gevangeniswezen)  Gemeentelijke diensten  Ketenpartners. De veldregisseur / intaker verricht binnen een week de intake van de aan hem toegewezen cliënten met behulp van het Aanmeldings- en diagnose formulier. Legt op

September 2009

99

De cliënt geketend?! __________________________________________________________________________________________ basis van de intake het digitale dossier aan, stelt vast welke nadere informatie in de vorm van diagnosestellingen en verder informatieverzameling nodig is en zet acties daarvoor zonodig uit bij de ketenpartners onder verlening van toegang tot het digitale dossier van deze cliënt en maakt met de ketenpartners afspraken over de verstrekking van de nadere informatie (in principe binnen twee weken). 1. De veldregisseur stelt vast of er sprake is van een crisissituatie en neemt zelfstandig besluiten ten aanzien van de toekenning van voorlopige voorzieningen. Voorzover de voorlopige voorzieningen afwijken van de vastgestelde kaders, maakt hij – zo spoedig mogelijk – melding hiervan aan de Integraal veldregisseur. 2. Binnen twee weken na ontvangst van de nadere informatie en – zo nodig – na en in overleg met de ketenpartners stelt de veldregisseur het individuele trajectplan op (anamnese, heteroanamnese, diagnostiek, doelbepaling, interventie en evaluatie) en bespreekt dat met de klant en maakt met deze een bindende afspraak (vast te leggen in een overeenkomst). 3. De veldregisseur draagt er zorg voor dat er bindende afspraken gemaakt worden met die ketenpartners die een rol vervullen in het te volgen traject. 4. Vervolgens draagt hij er met behulp van zijn bevoegdheden zorg voor dat het trajectplan wordt uitgevoerd respectievelijk grijpt hij in als de uitvoering stokt en stelt hij zonodig het trajectplan bij. 5. Maandelijks rapporteert hij over de voortgang van de individuele behandeltrajecten aan de Integraal veldregisseur. RegiZorg stelt hiervoor een standaard digitaal formulier beschikbaar. Verplichtingen in verband met de privacy wetgeving 1. De veldregisseur die het aanmeldings- en diagnoseformulier of het individueel trajectplan gaat vullen moet voor hij daaraan begint de inleiding op deze formulieren laten lezen aan de klant. Hij verstrekt een kopie van het volledig ingevulde formulier aan de klant. 2. De veldregisseur en alle andere functionarissen in de keten die contact hebben met c.q. over de klant, hebben met betrekking tot individuele gegevens van de klant geheimhoudingsplicht tegenover iedereen (incl. collega’s en chefs). 3. Als de klant om inzage verzoekt in zijn gegevens moet de veldregisseur de klant er op wijzen dat alle gegevens waarop hij recht heeft zijn opgenomen in het ADF respectievelijk het individueel trajectplan waarvan de klant afschriften heeft. Eventueel moet hij hem een nieuw afschrift verstrekken. 4. Als de cliënt verzoekt om wijziging van zijn gegevens moet de veldregisseur, namens de verantwoordelijke, eventueel na overleg met andere betrokken functionarissen in de keten, binnen 14 dagen een met redenen omklede beslissing schriftelijk aan betrokkene doen toekomen. 5. Als de cliënt verzoekt om staking van de verwerking van de gegevens moet de veldregisseur, binnen 4 weken een met redenen omklede beslissing schriftelijk aan betrokkene doen toekomen. 6. De veldregisseur moet het dossier van de klant beheren en daarbij ook de termijn waarop gegevens bewaard mogen blijven uit hoofde van de privacywetgeving, bewaken en voor het verlopen van deze termijn zorgdragen voor vernietiging van deze gegevens. Verantwoordelijkheden en bevoegdheden 1. De veldregisseur is verantwoordelijk voor het opstellen en vaststellen van een, op basis van een goede diagnose door hem zelf gesteld dan wel mede door anderen gesteld, trajectplan vast te stellen voor elke aan hem toegewezen klant. De zorgtoewijzing binnen het trajectplan valt binnen de door RegiZorg vast te stellen kaders. 2. De veldregisseur is verantwoordelijk voor de vastlegging van alle afspraken met de klant en de ketenpartners, die een bijdrage leveren in het uitgezette traject. De veldregisseur is bevoegd om zelfstandig vast te stellen of er sprake is van een crisissituatie en de daarvoor passende maatregelen en voorzieningen te treffen en/of September 2009

100

De cliënt geketend?! __________________________________________________________________________________________ toe te kennen. De kaders waarbinnen sprake is van crisis, wat passende maatregelen en voorzieningen zijn, worden nader vastgesteld. 3. De veldregisseur is verantwoordelijk de juistheid en volledigheid van de gegevens in het digitale dossier. Meerwaarde Voordelen regisseursfunctie  Alle klanten zijn en alle zorg is in beeld - meer klanten actief.  Prioritering in geval van crisis is mogelijk – Directe sturing.  Onafhankelijke regie op voortgang plan van aanpak.  Begeleiding van begin tot einde voor klant. Einde rondpompen klanten.  Versnelde processen door samenwerking. Valkuil(en)  Ontbreken gezamenlijke verantwoordelijkheid bij instellingen.  Vasthouden aan ‘oude’ patronen en instellingen, die toch zelf diagnose gaan stellen of eigen interpretatie geven aan taakopdracht  Onvoldoende in- en externe communicatie over inhoud en consequenties regievoering.  Afvalbakfunctie.

September 2009

101

De cliënt geketend?! Ketenzorg voor cliënten met meervoudige problematiek. Drs. M.M.J. Engelbertink Dr. G.A. Holsbrink- Engels Drs. I.A

Recommend Documents